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METODOLOGIA PARA UN ANALISIS EPIDEMIOLOGICO DE SALUD

Chuit, Roberto1; Eiman Grossi, Mirtha1; Lawrynowicz, Alicia1; Verdejo, Guadalupe2 RESUMEN Los análisis de tendencias del estado de salud han sido presentados tradicionalmente a nivel nacional y en pocas oportunidades, desagregados a nivel provincia, ocultando las posibles diferencias entre ellos. Una observación más detallada, revela una diversidad en los índices de las condiciones de salud que se encuentran enmascarados en los promedios. Un abordaje metodológico diferente ofrece la posibilidad de efectuar un diagnóstico rápido y sencillo que pone al descubierto espacios y/o poblaciones en las cuales se deberían reorientar determinadas acciones. La metodología propuesta se basa en un modelo conformado por cuatro etapas donde se trabajan indicadores de condiciones de vida, estratificando espacios geográficos homogéneos, indicadores de utilización de servicios, e indicadores de condiciones de salud. En esta última, el modelo utiliza además las brechas de mortalidad reducibles como herramientas para profundizar el estudio del espacio y/o población, donde la frecuencia de los procesos de salud/enfermedad es relativamente más alta. La cuarta etapa corresponde a la presentación de los resultados y su interpretación. Aquí se presenta la metodologia, su aplicación y los resultados a nivel nacional. Es de destacar, que la aplicacion de la metodologia permitio detectar 5411 muertes en exceso, de las cuales el 26.32% corresponden a menores de 1 año y el 23.68% a menores de 5 años. SUMMARY Trend analyses of health status have been traditionally presented at the national level but rarely at smaller province levels shadowing the possible differences among the last ones. A more detailed observation reveals a variability in the health condition indicators that are normally masked by averages. A rapid and simple assessment and diagnosis that leads to expose spaces/population where actions should be reoriented is possible when using a different methodological approach. The proposed methodology is based on a model conformed by four stages Through the utilization of certain indicators that represent the living conditions of the population, geographical strata that are homogeneous can be obtained, furthermore the analysis of certain health service production indicators shows the way health services are used by people, and some selected morbidity and mortality indicators are reflecting the population's health conditions. In this stage mortality reducible gaps are included as a tool that allows a deeper study of the space and/or population where the frequency of the health/disease processes is relatively higher. In the fourth stage results and their interpretation are presented. In this paper the methodology, its application and the national level results are described . It should be emphasized that 5411 deaths in excess were detected following the proposed methodology. Among them 26.32% occurred in children under age 1and 23.68% in children under age 5. INTRODUCCION Con el objeto de determinar la Situación de Salud en el País, son realizados estudios en forma periódica1, los mismos, posibilitan tener la información necesaria para efectuar los ajustes programáticos que permitan lograr en el corto y largo plazo la eficiencia y efectividad por las acciones que se realizan. Una de las metodologías más utilizadas en estos estudios es efectuar el análisis de las tasas de mortalidad y las variaciones que se producen (Gráfico Nº 1). En Argentina, durante el período 1989 -

1 Ministerio de Salud Pública y Acción Social de la Nación. 2 Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud

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1994 las tasas de mortalidad por grupos de edad tienen una tendencia ligeramente descendente o presentan pocas variaciones. La observación de los indicadores de mortalidad infantil, mortalidad neonatal y posneonatales reducibles como muchos otros son medidas de resúmen nacionales que reflejan una situación macro produciendo por lo tanto una homogeneización de la observación. De la misma manera, si analizáramos los promedios a nivel de provincias, éstos enmascararían bolsones de inequidad en el interior de cada una de ellas. Si la unidad de observación, y por lo tanto de análisis, es más pequeña y acotada, sería posible reconocer y poner al descubierto los espacios y/o poblaciones a riesgo. Asimismo la reducción de un factor de riesgo o enfermedad será más factible si se interviene en áreas seleccionadas redirigiendo las acciones e intervenciones. Por lo expuesto surge como necesario contar con un método que permita establecer el diagnóstico rápido de la situación epidemiológica (tiempo real), que documente aspectos relevantes de condiciones de vida / salud y al mismo tiempo sea lo suficientemente sensible y sencillo para ser utilizado periódicamente. El objetivo del presente trabajo fue elaborar y validar una guía metodológica que permitiera realizar el análisis epidemiológico periódico y descentralizado, identificar grupos de riesgo, focalizar áreas problemas y al mismo tiempo, sirviera de herramienta para el monitoreo y medición de impacto de las acciones de salud, utilizando la representación geográfica y espacial para visualizar los espacios homogéneos que reflejen condiciones similares. MATERIAL Y METODO 1.- DISEÑO Se trata de un diseño de corte transversal, con búsqueda retrospectiva de datos. El País, para los fines de este trabajo, fue dividido en 35 jurisdicciones3. Como unidad de observación se trabajó en las 524 divisiones político administrativas existentes, las que genéricamente llamaremos: departamentos2, 3. 2.- SELECCIÓN DE INDICADORES4 Se los clasificó en tres grandes categorías:

• Indicadores determinantes o predisponentes de las condiciones de vida (señalan el mayor o menor riesgo para la salud del individuo5)

• Indicadores de utilización de servicios (orientan hacia el comportamiento de la población en el uso de los servicios – confiabilidad / accesibilidad)6.

• Indicadores de condiciones de salud (incluyendo mortalidad7 y morbilidad)8, 9 Criterio de selección de los indicadores: ser poco numerosos, encontrarse desagregados a nivel de departamentos y estar disponibles de manera inmediata en cada área10. Se enumeran, a continuación, la totalidad de los datos e indicadores utilizados en el trabajo:

• Población por grupos de edad: menores de 1 año, de 1 a 4, de 5 a 14, de 15 a 49, de 50a 64, de 65 y mas años.

• Porcentaje de hogares con necesidades básicas insatisfechas (NBI): Para todos los departamentos se estimó el % de hogares con Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) a partir de los datos recogidos por el Censo Nacional de Población y Vivienda de 1991. Por definición se consideró hogar con necesidades básicas insatisfechas, aquel en el cual estaba presente al menos uno de los siguientes indicadores de privación: .- que habiten la vivienda más de tres personas por cuarto (hacinamiento crítico) .- que habiten en una vivienda de tipo inconveniente (pieza de inquilinato, vivienda precaria u otro tipo)

3 El país cuenta con un Distrito Federal y 23 estados provinciales, uno de cuales (Provincia de Buenos Aires) por su magnitud y a los efectos del diseño del método, se lo dividió en 12 disitritos, totalizando 35 jurisdicciones.

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.- que habiten en viviendas que no tienen retrete o tienen retrete sin descarga de agua.

.- que hubiere algún niño en edad escolar que no asistiera a la escuela

.- que hubiera cuatro o mas personas por miembro ocupado y en los cuales el jefe tuviera bajo nivel de educación (con dos años o menos del nivel primario)

• Porcentaje de analfabetismo • Porcentaje de población sin cobertura de Obra Social y/o Plan Médico: proporción de

población desprotegida, con bajo poder adquisitivo, subocupados o desocupados. • Porcentaje de población mayor de 60 años • Años de vida potencialmente perdidos (AVPP)11,12 . Señala mortalidad prematura. Este

indicador varía según aspectos como sexo, estado socioeconómico, causas de muertes, áreas geográficas. Al ser considerado como un indicador socioeconómico, se fijó el límite superior de edad en 65 años y como límite inferior, 1 año.

• Densidad de población: Número de habitantes por kilómetro cuadrado en cada Departamento. • Tasa de egresos hospitalarios por residencia. • Tasa de consultas4 • Razón consulta/egresos por residencia. • Porcentaje de certificados mal definidos según lugar de registro: Total de certificados mal

definidos, incoherentes o inconsistentes de un período determinado, como también los que incluyen el “paro cardiorespiratorio o disrritmia cardíaca” código 427.5 de la CIE 9º Revisión sobre el total de certificados de defunción registrados en ese período.

• Tasa específica de mortalidad según grupos de edad. • Mortalidad proporcional por grupo de edad • Causas de egresos y de mortalidad según departamento de residencia y de acuerdo a cada grupo

de edad13 • Causas de morbilidad (egresos) según residencia • Notificaciones al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE)14,15 evaluación de

la sensibilidad mediante dos enfermedades marcadoras: meningitis - neumonías.

3.- ETAPAS DEL METODO Se presentan a continuación las 4 etapas que son: 1º ETAPA: ESTRATIFICACIÓN SEGÚN CONDICIONES DE VIDA Para la estratificación se utilizaron cinco indicadores:

• Porcentaje de hogares con NBI • Porcentaje de población sin cobertura de Obra Social o Plan médico • Porcentaje de Analfabetos • AVPP • Porcentaje de población de 60 y más años

Para establecer los estratos se utilizó la técnica de “índices resumidos”16 (Tabla Nº1). Se promedian los datos transformándolos en una medida de resumen (dato, media / desvío estándar - DS, con resultado redondeado). Si bien es conocido que una medida de resúmen provoca pérdida de detalles esenciales, su utilización se fundamenta en que los índices únicos permiten mejor comparabilidad entre las unidades de observación. Para establecer un resultado final se observó que los signos guarden la correspondencia a la cualidad de cada variable. Finalmente los valores se ordenan en orden creciente17 y se establecen los estratos de 4 Se considera que la población consulta en el lugar más cercano a su domicilio, por lo que se asume que el dato “consulta” es por residencia.

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acuerdo a la distribución de los DS con respecto a la media: entre - 1 DS a + 1 DS (Estratos Intermedios); entre - 1 DS y - 2 DS (favorables); entre - 2 DS y -3 DS (atípicos). entre + 1 DS y + 2 DS (desfavorables) y entre + 2 DS y + 3 DS (precarios). Cada estrato fue subdividido a su vez en subestratos (niveles) de acuerdo a las diferencias de la densidad de su población (alta: más de 50 hab./km2, media: entre 5,1 y 50hab./km2 y baja: 5 hab./km2 y menos). Los estrato y subestratos son representados en mapas para visualizar geográficamente las diferencias18, 19 y posibilitar el manejo de la dimensión espacial de la información. 2º ETAPA: UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS Distribuidos los departamentos en los estratos y subestratos correspondientes, se describe el comportamiento de la población con respecto a los servicios de salud utilizando los siguientes indicadores:

• Razón de consulta / egreso • Tasa de consultas • Porcentaje de certificados de defunción “mal definidos”

Al igual que en la etapa anterior, se utiliza la técnica de “índices resumidos”. Al resultado obtenido se lo positiviza, de tal manera que el 1 y el 2 son considerados como “utilización aceptable” y los que resultan 3 o más como “no aceptable”. Es posible que algunos departamentos no tengan con quién compararse por ser únicos en su estrato y subestrato, luego los resultados se vuelcan sobre un mapa para obtener una representación espacial del comportamiento descripto. 3º ETAPA: DESCRIPCIÓN DE LAS CONDICIONES DE SALUD En este capítulo se consideran los datos de morbilidad y mortalidad para lo cual se elaboró20 un agrupamiento de las causas de Morbilidad y Mortalidad realizado en conjunto entre la Comisión Asesora Nacional de Epidemiología, representantes de Estadísticas Sanitarias Priovinciales y la Dirección de Estadísticas del Ministerio de Salud de la Nación. (Tabla Nº 2 y Nº 3) 1.- MORBILIDAD: Para el análisis de morbilidad se trabajó con causas de egreso hospitalario como las informadas al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Análisis de causas de egresos por residencia y grupos etáreo del paciente (Tabla Nº 4) Correlación de Sistemas de registro. Para establecer la correlación de los sistemas de registros se trabajó con las causas específicas de enfermedad (defunciones y egresos hospitalarios) por departamento, y los datos del SINAVE seleccionando para ello dos patologías: MENINGITIS y NEUMONIA realizando la Tabla Nº 5 2.- MORTALIDAD. Para efectuar el análisis de la mortalidad se utilizó las Brechas de Mortalidad Reducible (BMR) Se presentan las tasas de mortalidad por grupo de edad, distribuídos por los departamentos, estratos y subestratos, se realiza la Razón de Mortalidad Estandarizada (RME)13,21, (Tabla Nº 6), En caso que los números observados fueran pequeños se utilizan valores de 3 años. Una vez efectuada la RME se calcula el Error Estándar (EE) según el número de muertes de cada grupo y los Intervalos de Confianza (IC). Se grafican sólo las RME que muestran diferencia significativa en sus IC, con la referencia de base. Los resultados se grafican obteniéndose las Brechas de Mortalidad Reducibles (BMR) (Gráfico Nº2)3,6,22 Los BMR3,6 se construyen de acuerdo a cada estrato, subestrato y nivel lo que posibilita la identificación de áreas y focalización inmediata de grupos de edad con excesos de tasa de mortalidad. Cuantificacion de las Brechas Se realiza de acuerdo a Tabla Nº 7 El resultado se representa en un gráfico, por cada estrato y por grupos de edad a los menores de 50 años

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Causas de Muerte según residencia, al igual que con las causas de Morbilidad, las causas de Mortalidad también fueron trabajadas de acuerdo al agrupamiento de Tabla Nº 3. En base a esta agrupación se obtienen las 5 primeras causas de mortalidad, ya que las mismas representan casi el 80% de la totalidad de las causas de muerte, por cada grupo de edad , y cada departamento repitiendo el procedimiento de Tabla Nº 4. Se presenta la primera causa de muerte de cada departamento por grupo de edad seleccionado. Esta representación muestra la extensión de las diferentes causas y no la magnitud numérica. 4 ETAPA: RESULTADOS E INTERPRETACIÓN Estratificación según condiciones de vida Para realizar la estratificación del país según condiciones de vida, se confrontaron por el método de índices resumidos los 524 departamentos del país. Se conformaron 5 estratos: atípico, favorable, intermedio, desfavorable y precario; se ajustaron los subestratos por densidad de población en los diferentes niveles (1-alta, 2-media y 3-baja). Los estratos favorables e intermedios dividen al país en dos produciendo una franja central que se corresponde al estrato favorable e intermedio Nivel 1, quedando una franja al norte y otra por debajo (sudoeste) con condiciones de vida intermedias (nivel 2 y 3), desfavorables y precarias. Los estratos favorables e intermedios de densidad alta (nivel 1) se localizan en las zonas más pobladas y con menos accidentes geográficos, mientras que los estratos con condiciones de vida intermedias de densidad media y baja, desfavorables y precarias se corresponden a las áreas menos pobladas, de difícil acceso por la existencia accidentes geográficos. Distribuídos los departamentos y la población por estratos y subestratos el 21% de los departamentos se encuentran en el estrato favorable y habita en ellos el 34% de la población del país. El 61% de los departamentos se encuentran en el estrato intermedio (subestrato de densidad alta y media) concentrando el 61% de la población del país. Los estratos desfavorables y precarios totalizan el 17.8% (15,1 y 2,7% respectivamente) con el 5% de la población (Gráfico Nº 3) . Utilización de los servicios En este análisis se utilizan datos de egresos y consultas según lugar de residencia, y certificados de defunción mal definidos según lugar de registro. El propósito es buscar diferencias o similitudes del comportamiento de la población en base a las consultas resolutivas o no y a la calidad del servicio de salud en su lugar de residencia. Según datos de egreso en el país, 371 (70,8%) de los 524 departamentos presentan datos consolidados por residencia (gráfico Nº4). A este porcentual le corresponde el 80% de la población. Condiciones de Salud 1. Brechas de mortalidad. El estudio de la mortalidad a través de las Brechas de Mortalidad Reducibles ( BMR), para cada estrato de condición de vida y subestratos permitió visualizar y focalizar rápidamente los grupos de edad con el exceso de tasa de mortalidad más relevante, así como identificar las áreas donde esos excesos tienen lugar. Nuestros resultados demostraron como hecho impactante, que a excepción del estrato de condiciones de vidas atípicos (más que favorables), donde sólo existen brechas en los grupos de mayores de 50 años, el exceso de tasa de mortalidad en el grupo de 1 a 4 años está presente y se repite constantemente en todos los estratos y subestratos sin importar el nivel analizado. 2. Cuantificación de las BMR Se cuantificó el exceso de tasa de mortalidad en los menores de 50 años, reconociendo que el mayor peso corresponde a las muertes en personas de 50 y más años, pero trabajar en las brechas de los grupos

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de menor edad se sustenta en la hipótesis de que estas muertes en exceso, son efectivamente reducibles por la reorganización de las acciones y por lo tanto se podría revertir la situación a breve y/o mediano plazo con un impacto mucho mayor que si se adecuan acciones para reducir mortalidad en mayores de 50 años. Al profundizar el analisis de los resultados obtenidos con esta metodologia, se observo que alrededor del 50% de las muertes en exceso corresponden a los grupos de edad de menores de 5 años. La cuantificacion de las BMR consistio en traducir las tasas a numeros absolutos. Este procedimiento permitio detectar un total de 5411 muertes en exceso en todos los estratos y subestratos analizados. Cuando se estudiaron los diferentes grupos de edad, se comprobo que para los menores de 1 año, estas defunciones en exceso representan el 26.32% de todas aquellas detectadas. Las mismas son relevantes en los estratos intermedios, donde se observa que sobre un total de 3712 muertes en exceso, 1249 (33.65%) corresponden a ese grupo de edad. Si bien los excesos de muerte de 1 a 4 años representan el 23.68% sobre todos los encontrados, llama la atencion la uniformidad de su distribucion, aunque es en los estratos de condiciones de vida desfavorables donde adquieren su peso fundamental (36.89%), denotando claramente cómo a medida que nos acercamos al estrato de condiciones precarias de vida, la magnitud de estos excesos para el grupo de edad mencionado se incrementa. Desde el punto de vista practico, esta cuantificacion permite inferir el impacto que tendria su reduccion sobre las tasas de mortalidad especificas por edades. Asi, por ejemplo, si analizamos el grupo de menores de 1 año, es facil comprobar que previniendo las 1424 muertes en exceso descriptas, la Tasa de Mortalidad Infantil para el pais se veria reducida en 2 puntos. Causas de muerte: mapas por causa (Anexo I y Anexo II). De acuerdo a la agrupación propuesta en la metodología, se realizó la representación grafica en mapas de la primera causa de muerte en cada departamento y por cada grupo de edad. Esta causa puede corresponder a la primera entre varias o ser la única . El objetivo de representar en un mapa la 1º causa de muerte de cada departamento fue señalar la distribucion y la extensión del daño y no su magnitud. Se respetaron los agrupamientos de edad, confeccionando a tal efecto un mapa por cada grupo. De este modo se pudo apreciar que Prematurez y Perinatales, como primeras causas de muerte en el grupo de menores de 1año, predominan en la imagen del pais.Su distribucion y extension se corresponde en general con la distribucion de los estratos de condiciones de vida favorables e intermedios. En las edades de 1 a 4 años se destacan los Accidentes. Dado el grupo de edad analizado, es probable que los mismos sean de ocurrencia dentro del hogar. Tambien en el grupo de 5 a 14 años predomina la imagen de los Accidentes, aunque a los ocurridos en el hogar seguramente en este grupo comienzan a sumarse aquellos por accidentes viales. Cuando se observa el mapa correspondiente al grupo de 15 a 49 años, la primera causa en distribucion y extension se reparte de manera casi uniforme entre Accidentes y Tumores Malignos. Es de destacar que este grupo comprende poblaciones de edades economicamente activas similares, pero que se encuentra distribuido de manera muy disimil en cuanto a la cronologia de desarrollo fisiologico y reproductivo, por lo que surge claramente la necesidad de ampliar su analisis, desagregando en etapas futuras tanto los intervalos de clase como la distribucion por sexo, de manera tal de encontrar un punto de corte entre estas primeras causas. En el grupo de 50 a 64 años los Tumores Malignos y las causas Cardiovasculares predominan repartidas de manera casi uniforme en los 524 departamentos. Las Enfermedades Cardiovasculares como primera causa de muerte en este grupo de edad podrian estar señalando una mortalidad precoz, por causas que corresponden a edades más avanzadas.

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Respecto al grupo de 65 y más años las Enfermedades Cardiovasculares cubren practicamente la extension del mapa. Las causas Infecciosas se ven representadas en su mayor extensión en el mapa del grupo de 1 a 4 años, sin embargo pueden observarse en los mapas de todos los grupos de edad, donde su distribucion coincide con los departamentos de estratos de condiciones de vida desfavorables y precarios preferentemente del norte del país. Las causas Mal Definidas surgen como primera causa en casi un 10% de los departamentos en cada grupo de edad, aunque concentrados casi de manera constante en algunas jurisdicciones del Noroeste del pais. Una mencion especial merece la causa Violencias, que si bien no presenta una gran extension , puede observarse en todos los mapas exceptuando el de mayores de 65 años y constituyendo asi un problema de salud publica anteriormente no documentado. Se reafirma entonces que el analisis desagregado a pequeñas unidades de observacion, permite rescatar situaciones que de otra manera quedan enmascaradas cuando el estudio de las causas de mortalidad se realiza en unidades territoriales amplias. Cuando se analizan los seis mapas simultaneamente, es posible apreciar departamentos donde aparentemente no ocurrió ninguna muerte (se destacan por haber quedado en blanco); en estos casos es necesario discernir si el tamaño y la composicion de la población responden a la falta de muertes y por lo tanto tasas de mortalidad especificas de cero, o se debe buscar la existencia de dificultades en los registros. CONCLUSIONES Realizar este trabajo en cada una de las 35 jurisdicciones y obtener la visión nacional de los 524 departamentos con las correspondientes representaciones gráficas y espaciales, consumio 12 meses de trabajo. Es preciso destacar que para llevar adelante este método no es necesario contar con recursos humanos altamente capacitados ni financieros adicionales, pero sí es imprescindible una fuerte conducción centralizada que logre la homogeneidad en la metodología. Cuando las datos basicos requeridos para completar el metodo se encuentran disponibles en los niveles centrales provinciales, la primera, la segunda y parte de la tercera etapa (BMR) del metodo, puede ser realizada en no más de dos jornadas de trabajo lo que posibilita disponer de mayor tiempo para el análisis e interpretación de resultados. Durante el desarrollo y el analisis final del trabajo fue posible distinguir claras ventajas que surgieron de la aplicacion del metodo de manera uniforme en todo el pais. Las mismas comprenden logros obtenidos en los objetivos, en el manejo de los datos, en el proceso mismo de la investigacion , sus resultados, y pueden ser resumidas de la siguiente manera: Se cumplio el objetivo establecido ya que se logro la identificación de grupos de riesgo, la focalización de las áreas problema y la priorización de aspectos de salud fundamentales, ofreciendo entonces los datos necesarios para la reorientación y validación de las acciones, sobre todo a corto y mediano plazo como ha sido demostrado en los resultados. El trabajo realizado en todo el pais, con participacion preponderante de las provincias, permitio generar una única base de datos con diversas categorías y provenientes de diversas fuentes, lo que incrementó el manejo y calidad de la observación en todas las areas de epidemiologia, sin importar su jurisdiccion, pudiendo extender e incorporar fuentes accesorias de información en sus análisis y posibilitando su utilizacion posterior en multiples proyectos, por ejemplo procesos de capacitacion, planificacion, analisis de salud, etc.. Fue posible documentar las diferencias entre las unidades administrativas minimas,no solo a nivel pais, sino tambien dentro de cada provincia. En la practica esto significa que cada jurisdiccion puede

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analizar el valor de los datos logrados y abordar las acciones tendientes a modificar aquellos resultados desfavorables observados a partir de este analisis. El desarrollo de este proceso posibilita la validacion interna de los datos durante el transcurso de compilacion y análisis, fundamentalmente a traves del uso de los datos de mortalidad en localidades pequeñas, porque permite reconocer y detectar inconsistencias que de otra manera pasan desapercibidas. Uno de los aspectos que merece ser epecialmente destacado es la generacion de un proceso de capacitación continua en todas las jurisdicciones donde se ha llevado a cabo la investigacion. El mismo estimulo el uso y desarrollo de sistemas geográficos de información posibilitando intervenciones rápidas en espacios-poblacion identificados. La realización de una revisión permanente, con la posibilidad de mejorar la metodología, es una ventaja general que ofrece este metodo . Al mismo tiempo creo una motivación para la interrelación de diferentes áreas y la conformacion de equipos multidisciplinarios, ya que la riqueza del analisis se incrementa con el aporte de distintos sectores que conforman el area de salud. Resulta interesante su implementacion en grandes ciudades donde la magnitud de poblaciones con características diferentes complejiza la reorientación de las acciones; se puede desagregar el análisis aún más si se cuentan con los datos primarios, hecho factible cuando se comprueba que la Ciudad de Buenos Aires fue analizada por circunscripciones electorales. Al incorporar un agrupamiento de causas de muerte basado en la posibilidad de implementacion de acciones diferenciales, se permite abrir el espectro del estudio de la mortalidad. Se evidencia de esta manera la utilidad que tiene la desagregacion del analisis, cuya puesta en practica seria recomendable sobre todo en aquellos departamentos en que la primera causa corresponde al grupo “Otras Bien Definidas” para poder actuar en consecuencia. Si se procede a su repetición secuencial , tanto a nivel jurisdiccional como nacional, permitirá apreciar y evaluar el alcance y la significación de los cambios . Revisados los resultados, es indudable que permite documentar aspectos relevantes de la heterogeneidad en condiciones de vida , facilitando al mismo tiempo la visualización de similitudes y diferencias en las condiciones de salud y posibilitando la ubicación temporal y espacial de los problemas. Aun durante el analisis parcial permite visualizar situaciones que emergen del análisis mismo y obligan a la intervención inmediata, ya que los resultados preliminares sirven de señal de alerta precoz para la toma de decisiones al detectar áreas prioritarias para acciones conjuntas entre salud y otros sectores. Los resultados influyen en la toma conjunta de decisiones en las áreas de planificación, programación, prevención y promoción, impulsando líneas de investigación. En nuestra conclusion final, deseamos enfatizar que: el desarrollo de los análisis epidemiológicos debe acompañarse de resultados factibles de ser aplicados o aprovechados por todos aquellos sectores que estén involucrados en la evolución de las comunidades en general, y en la mejoria de la calidad de vida de las poblaciones en particular.

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Tabla Nª 1

PROVINCIA DE .............. ESTRATIFICACION SEGUN CONDICIONES DE VIDA Departamento % de NBI % Cobert. OS % Analfabeti. AVPP/Pobl. %>de 60 años Valor 1 11,5 -1,0 -1 29,7 -1,3 -1 2,0 -1,2 -1 33,2 -1,3 -1 17,6 2,5 3 -3 -7 2 16,6 -0,2 0 53,8 1,0 1 9,1 1,3 1 44,2 1,6 2 13,5 1,1 1 -1 3 3 11,4 -1,0 -1 32,0 -1,1 -1 2,5 -1,0 -1 34,9 -0,8 -1 12,4 0,8 1 -1 -5 4 15,6 -0,3 0 41,2 -0,2 0 3,3 -0,7 -1 41,5 0,9 1 11,4 0,4 0 0 0 5 21,4 0,6 1 45,9 0,2 0 6,7 0,5 0 37,4 -0,2 0 8,1 -0,4 0 0 1 6 28,8 1,9 2 59,0 1,4 1 8,6 1,1 1 37,0 -0,3 0 7,0 -1,1 -1 1 5 Promedio 17,6 43,6 5,4 38,0 10,2 Desv.Estandart 6,1 10,6 2,9 3,7 2,9

Tabla Nº 2

MORBILIDAD - Listas de causas y sus códigos según CIE 9º Revisión Agrupación

epidemiológica Códigos Identific.

Detalle Agrupamiento 999 causas - CIE 9º Rev.

Infecciosas 0INF Infecciosas Sumar INF1,INF2,INF3,INF4 INF1 Inmunoprevenibles 010-018;033;037;055;070;320-322 INF2 Septicemias y Diarreas 001-009; 038 INF3 Infecc.Respit. Agudas 466,480-487 INF4 Otras Infecciosas 020-027;030-032,034-036;039-041;045-049,050-054;056-057;060-066;071-

139 Tumores 02TUM Tumores Malignos 140-208 Metabólicas 03MTB Metabólicas Sumar MTB1 y MTB2 MTB1 Diabetes Mellitus 250 MTB2 Defic.Nutric.-Anemias 260-269;280-285 Trast.Mentales 04TME Trastornos Mentales 290-319 Enf. Cardio-vascul. 05COR Cardiovasculares 390-440 (excepto 427.5) Otras respiratorias 06PUL Pulmonares 490-493 Quirúrjicas agudas 07HER Hernias (Quirúrjicas) 540-543;550-553;560;574-575 Enf.Ap.Urinario 08URI Urinarias 580-589 Compl.Emb.Parto7Puerp 09EPP Compl.Emb.Part.Puerp. 630-676 Anomalias Congén. 10CGN Anomalías congénitas 740-759 Prematurez 11PRE Perinatales 764-765;768-770 Otras Perinatales 12PER1 Resto Perinatales 760-763;766-767;771-779 Traumatismos 13TRA Traumatismos Sumar TRA1 y TRA2 TRA1 Naturaleza de la lesión 800-829;940-949;960-989 TRA2 Otros 830-939;950-959; 990-999 Otras Bien Defin. 14OBD Otras Bien Definidas Resto de Códigos Mal Definidas 15MAL Mal definidas Sumar MAL1 + MAL2 MAL1 Mal Definidas 780-799

códigos inconsitentes.e incoherentes MAL2 De Cardiovasculares 427.5

OBSERVACIONES: Algunos grupos se subdividen para facilitar al epidemiólogo el análisis por separado de ciertos síndromes específicos.

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TABLA Nº3

MORTALIDAD - Listas de causas y sus códigos según CIE 9º Revisión Agrupación

epidemiológica Códigos Identific.

Detalle Agrupamiento 999 causas - CIE 9º Rev.

Infecciosas 0INF Infecciosas Sumar INF1,INF2,INF3,INF4 INF1 Inmunoprevenibles 010-018;033;037;055;070;320-322 INF2 Septicemias y Diarreas 001-009; 038 INF3 Infecc.Respirat.Agudas 466,480-487 INF4 Otras Infecciosas 020-027;030-032,034-036;039-041;045-049,050-054;056-057;060-066;071-

39 Tumores 02TUM Tumores Malignos 140-208 Metabólicas 03MTB Metabólicas Sumar MTB1 y MTB2 MTB1 Diabetes Mellitus 250 MTB2 Defic.Nutric.-Anemias 260-269;280-285 Enf. Cardio-vascul. 04COR Cardiovasculares 390-440 (excepto 427.5) Otras respiratorias 05PUL Pulmonares 490-493 Otras Abdominales 06ABD Hernias Abdomin - Cirrosis 550-553,560;571 Enf.Ap.Urinario 07URI Urinarias 580-589 Comp.Emb.Parto,Puep 08EPP Compl.Emb.Part.Puerp. 630-676 Anomalias Congén. 09CGN Anomalías congénitas 740-759 Prematurez 10PRE Perinatales por prematurez 764-765;768-770 Otras Perinatales 11PER1 Resto Perinatales 760-763;766-767;771-779 Accidentes 12ACC Accidentes Sumar ACC1 y ACC2 ACC1 Accidentes Viales E800-E848 ACC2 Accidentes Efectos

Adversos E850-E849

Otras Violencias 13VIO Violencias E950-E959;E960-E969;E970-E979 Otras Bien Defin. 14OBD Otras Bien Definidas Resto de Códigos Mal Definidas 15MAL Mal definidas Sumar MAL1 + MAL2 MAL1 Mal Definidas 780-799 códigos inconsitentes.e incoherentes MAL2 De Cardiovasculares 427.5

OBSERVACIONES: Algunos grupos se subdividen para facilitar al epidemiólogo el análisis por separado de ciertos síndromes específicos.

Tabla Nº 4 CAUSAS DE EGRESOS SEGUN DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA Y GRUPOS DE EDAD

GRUPO DE EDAD: MENORES DE 1 AÑO Departam. PRIMERAS CINCO CAUSAS DE EGRESOS Subtotal Resto Tota

l 1º Nº % 2º Nº % 3º Nº % 4º Nº % 5º Nº % Nº % Nº % Nº 1 INF 186 30 PRE 180 29 PER1 76 12 CGN 58 10 ACC 32 5 532 87 78 13 610 2 INF 158 36 PER

1 120 26 PRE 89 19 OBD 34 7 CGN 32 7 433 82 35 18 468

3 INF 339 35 PRE 230 24 PER1 108 11 CGN 86 9 MAL 54 6 817 85 148 15 965 4 INF 639 37 PRE 302 18 PER1 244 14 CGN 155 9 OBD 140 8 1477 86 230 14 1707 5 INF 186 29 PRE 129 22 PER1 100 17 OBD 44 8 CGN 77 13 516 90 59 10 575 6 INF 73 34 PRE 42 19 PER1 36 18 OBD 14 6 CGN 12 6 179 83 36 17 215

Tabla Nº 5 RELACION ENTRE SISTEMAS

Departament

MENINGITIS NOTIF. EGTRESOS DEFUNC.

RAZON NOT/EGR.

RAZON NOT./DEF.

NEUMONIAS NOTIF. EGRESOS

RAZON NOT/EGR.

1 3 2 1 1,5 3,0 414 90 4,6 2 1 0 0 0,0 0,0 46 127 0,4 3 18 13 1 1,4 18,0 785 129 6,1 4 16 15 4 1,1 4,0 1428 276 5,2 5 3 4 0 0,0 0,0 132 167 0,8 6 0 2 0 0,0 0,0 66 84 0,8

Tabla Nº 6 ESTRATOS CON CONDICIONES DE VIDA FAVORABLES

ALTA DENSIDAD DE POBLACION Departamento 0 a 1 RME EE ICinf Icsup 1 a 4 RME EE Icinf Icsup 5a14 RME EE Icinf ICsup 1 14,5 100,0 10,1 80,3 119,7 0,7 100,0 100,0 22,9 55,0 0,4 200,0 43,6 114,5 285,5 2 17,1 117,9 9,1 100,1 135,8 0,9 128,6 128,6 86,0 171,2 0,2 100,0 18,9 43,0 137,0 Departamento 15 a 49 RME EE ICinf Icsup 50-64 RME EE Icinf Icsup 65y+ RME EE Icinf ICsup 1 0,7 100,0 8,9 82,5 117,5 10,0 104,2 4,5 95,4 112,9 54,5 128,8 2,6 123,8 133,9 2 1,2 171,4 69,3 153,2 189,7 9,6 100,0 3,7 92,7 107,3 42,3 100,0 2,2 95,6 104,4

11

Tabla Nº 7 ESTRATOS DE CONDICIONES DE VIDA FAVORABLES

CUANTIFICACION DE LAS BRECHAS DE MORTAIDAD REDUCIBLES A B C D E F G H

Grupo de edad Departamentos Poblacion del Departamento

Número de fallecidos

Tasa Real Tasa de Referencia

Número Fall. Esperados

Cuantificación de brechas

menor de 1 año 2 3.269 56 17,1 14,5 45 11 de 5 a 14 años 1 19.190 11 0,6 0,3 6 5 de 15 a 49 años 1 91.886 113 1,2 0,7 64 49 de 65 y más 1 15.226 829 54,5 42,3 644 185 A: Sólo los grupos de edad que presentaron brechas de mortalidad reducibles B: Sólo Dptos. que poseen brechas (ver gráficos) C: Las poblaciones corresponden al grupo de edad de columna “A” y al Dpto. de columna “B” D: Colocar el número de defunciones observadas en ese Dpto. y grupo de edad. E: La tasa de mortalidad es la correspondiente al grupo de edad del Dpto. (D/C x 1.000). F: La tasa es la que corresponde al Dpto. que figura como “Base” del grupo de edad en el gráfico de brechas G: Para esta columna, aplicar la fórmula F x C / 1.000. H: Son los fallecidos en exceso y se obtiene de la diferencia de D - G.

TENDENCIA DE INDICADORES DE SALUD

1989 1990 1991 1992 1993 19940

5

10

15

20

25

30

TASA DE NATALIDAD

TASA DE MORT.NEONATALREDUCIBLES

TASA MORT. POSTNEON.REDUCIBLES

TASA MORTALIDAD MATERNA

MADRES ANALFABETAS(PORCENTAJE)

TASAS MORT. INFANTIL

TASAS MORT. GENERAL

ARGENTINA - 1989 A 1994

GRAFICO Nº1

GRAFICO Nº 2

DE 1 A 4 AÑOS

20

20406080

100

MENORES DE 1 AÑO

DE 5 A 14 AÑOS DE 15 A 49 AÑOS

DE 50 A 64 AÑOS DE 65 Y MAS AÑOS

BRECHAS DE MORTALIDAD REDUCIBLES SEGUN GRUPOS DE

1

ANALISIS DEL ESTRATO DE POBLACIONES DE CONDICIONES DE VIDA FAVORABLES (ALTA

020406080

100

10

20406080

100

10

20406080

100

020406080

100

10

20406080

100

2

2 2

GRAFICO Nº 3

DISTRIBUCION DE DEPARTAMENTOS SEGUN ESTRATOS DE CONDICIONES DE VIDA

FUENTE: CENSO 1991 - ESTADISTICAS VITALES

0,6

20,7

60,9

15,5

2,7

ATIPICOS

FAVORABLES

INTERMEDIOS

DESFAVORABLES

PRECARIOS

0 10 20 30 40 50 60 70

1,1

32,7

61,2

4,5

0,5

ATIPICOS

FAVORABLES

INTERMEDIOS

DESFAVORABLES

PRECARIOS

0 10 20 30 40 50 60 70

DISTRIBUCION DE LA POBLACION SEGUN ESTRATOS DE CONDICIONES DE VIDA

GRAFICO Nº 4

Por Ocurrencia29,2%

Por Residencia70,8%

Por Ocurrencia19,9%

Por Residencia80,1%

EGRESOS SEGUN CONSOLIDACION DEL DATO

SEGUN DEPARTAMENTOS SEGUN POBLACION

FUENTE: DATOS POR DPTOS. SUMINISTRADOS POR ESTADISTICAS PROVINCIALES

12

13

14

15

REFERENCIAS 1 OPS - OMS. Argentina. Condiciones de Salud, 1985 - 1988. 1989. Nº18. Pp.79 - 85 2 Metodología para el estudio de desigualdades en la situación de salud. Boletín Epidemiológico OPS,

1993, 14 (2): 5 - 8 3 Robles, SC. Desarrollos Metodológicos en el Análisis de Situación de Salud según Condiciones de

Vida. Programa de Análisis de Situación de Salud. OPS/OMS/HON/HDP/HDA - Abril de 1994 4 Bernier L, Sauvageau Y. Et. Al. User’s guide to 40 community health indicators. Quebec, DSCs,

Canada. 1992 5 OPS/OMS. Manual sobre enfoque de Riesgo en la Atención Materno - infantil. Ediciones PALTEX

Nº7, 1986. 6 Reunión de grupo de trabajo para la elaboración de un programa de apoyo al desarrollo de la

epidemiología. honduras, 9 - 14 Noviembre 1992 7 Castellanos PL. Perfiles de Mortalidad, Nivel de Desarrollo e Inequidades sociales en la Región de las

Américas. Programa de Análisis de Situación de Salud OPS/OMS PAHO/HDP/HDA/94.01. 1994. 8 Murray C, López AD. Cuantificación de la discapacidad: datos, métodos y resultados. Bol. Oficina

Sanitaria Panamericana, 1995, 118 (5): 429 - 447 9 Murray C. López AD, Jamison DT. La carga global de enfermedad en 1990: resumen de los

resultados, análisis de la sensibilidad y orientaciones futuras. Bol. Oficina Sanitaria Panamericana, 1995, 118 (6): 510 - 527

10 OPS. Situaciones de Salud Enfermedad según condiciones de vida - Honduras (versión preliminar sujeta a revisiones) 1994

11 Wall S, Rosen M, Lennarth N. The Swedish Mortality pattern: a basis for health planning? International Journal of Epidemiology, 1985, 14 (2): 285 - 292.

12 Kleinman JC. Age-adjusted mortality indexes for small areas: Applications to Health Planning. Am. J Public Health, 1977, 67: 834 - 840.

13 Murray C, López AD. Patrones de distribución mundial y regional de las causas de defunción en 1990. Bol. Oficina Sanitaria Panamericana, 1995, 118 (4): 307 - 344

i14 Documento Final. Reunión Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud y Acción Social. Argentina, Diciembre, 1993.

15 SI.NA.VE. Manual de Normas y Procedimientos. Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud y Acción Social. Argentina, Diciembre, 1995.

16 OPS/OMS. Módulos de Estratificación Epidemiológica de Riesgo en Malaria. Washington DC, 1989 17 Castillo Salgado C.: Epidemiological Risk Stratification of Malaria in the Americas. Mem. Inst.

Oswaldo Cruz, Río de Janeiro, 1992, 87 (Suppl. III): 115 - 120. 18 Dever AGE. Epidemiología y Administración de Servicios de Salud. OPS/OMS, 1991 19 Donabedian A. La calidad de la atención médica. Definición y métodos de evaluación. La Prensa

Médica Mexicana SA, 1984 20 Situación y Evolución Social. Síntesis Nº 3. Instituto Nacional de Estadísticas y Censo. Argentina

1995 21 Nuñez N. Perfiles de Mortalidad según Condiciones de Vida en Venezuela. NN/UCV/OPS

Venezuela, 1992 22 OPS / OMS. Condiciones de Salud en las Américas. 1994