METODOLOGÍA DEL ANÁLISIS DE CASOS EN ÉTICA CLÍNICA

Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud

Unidad 3. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria.

- 1 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

METODOLOGÍA DEL ANÁLISIS DE CASOS

EN ÉTICA CLÍNICA

Mª Nieves Martín Espíldora

Médico Pediatra. Centro de Salud Actur Sur. Zaragoza.

Master en Bioética.


TABLA DE CONTENIDOS

1. OBJETIVOS.......................................................................................................................................2

2. CLARIFIQUEMOS IDEAS..............................................................................................................3 ¿PARA QUÉ SIRVE UN MÉTODO? ................................................................................................................3 MODOS DE ENFOCAR LA BIOÉTICA CLÍNICA...............................................................................................4

3. LO QUE DEBEMOS SABER.........................................................................................................10 PROPUESTA METODOLÓGICA PARA LA TOMA DE DECISIONES ..................................................................10 A) MARCO DE REFERENCIA:.....................................................................................................................12 B) PRINCIPIOS ÉTICOS:.............................................................................................................................12 FASES EN EL ANÁLISIS DE UN CASO .........................................................................................................17

4. ALGUNAS CUESTIONES PRÁCTICAS .....................................................................................22

5. RECAPITULANDO ........................................................................................................................28



- 2 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

1. Objetivos

Al terminar esta sección, además de desarrollar una actitud reflexiva

ante las cuestiones éticas que surgen en atención primaria en relación con

este tema, usted debe ser capaz de adquirir los siguientes conocimientos y

habilidades:

1. Enunciar los principales problemas éticos que presenta un caso

práctico.

2. Plantear distintas posibilidades de actuación.

3. Justificar la elección de una decisión apoyada en principios éticos.



- 3 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

2. Clarifiquemos ideas

¿Para qué sirve un método?

En la práctica clínica diaria surgen a menudo interrogantes sobre cómo

debemos comportarnos en una situación determinada, o dudas sobre si

hemos actuado del mejor modo posible o, al menos, de forma correcta. La

mayoría de los casos se solucionan con sentido común, al que se unen la

intuición y la experiencia. Pero en otras ocasiones aparecen problemas más

serios, ante los cuales no se sabe cómo actuar, o se llegan a plantear

auténticos dilemas, es decir, situaciones en las que parecen entrar en

contradicción dos o más deberes morales. Un ejemplo es el siguiente caso:

Javier Núñez, residente de Medicina de Familia (2º año) que está de guardia en

Urgencias del Hospital, recibe a un paciente de 23 años que ha sufrido un accidente de moto

con aplastamiento de extremidad inferior derecha a nivel proximal. A pesar de la cuantiosa

pérdida de sangre por la dificultad para controlar la hemorragia en la zona afectada, aún está

consciente y, sujetando al Dr. Núñez por el brazo, le murmura con expresión angustiada:

¡Por favor, no me pongan sangre; soy testigo de Jehová! Mientras explora a su paciente,

Javier ordena sustituir el suero salino por expansores del plasma y avisa al traumatólogo de

guardia. En los escasos minutos que éste tarda en llegar, el joven pierde la conciencia; aún

no se ha podido localizar a su familia. Ante la situación clínica, el especialista de

traumatología comienza a hablar de transfusión e intervención quirúrgica. Javier le intenta

transmitir lo que le ha indicado el paciente (y que había manifestado previamente en la

ambulancia) pero, como médico, no sabe realmente qué debe hacer en esta situación.

Ante un caso similar, que plantea un serio problema moral, puede

ocurrir: 1) Que se elija la actuación más indicada desde el punto de vista

clínico, aunque genere otros problemas. 2) Que se decida bajo la presión de

las circunstancias del momento. 3) Que se haga un análisis

(necesariamente rápido) de la situación, teniendo en cuenta las

características médicas del caso y, a la vez, sus aspectos éticos. La primera

opción podría ser correcta (y probablemente lo será en un paciente

incapaz), pero puede pasar por alto aspectos importantes en sí mismos o

para el paciente. La segunda puede llevar a tomar decisiones equivocadas,



- 4 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

al hacerlo sin base suficiente. La tercera opción no garantiza una solución

correcta, pero intenta poner los medios para tomarla.

En Atención Primaria de Salud (APS) rara vez se dan estas situaciones

de urgencia vital, aunque también se puede actuar ante los dilemas según

las opciones mencionadas. Los problemas que se presentan con más

frecuencia son los relativos a temas de confidencialidad, información y

consentimiento informado. En general, cuando se detecta un problema ético

la toma de decisiones no debe ser apresurada, lo que no equivale a

prolongarla innecesariamente. La precipitación hace que las circunstancias

del momento ejerzan una influencia inadecuada en la decisión, que también

se ve afectada por el estado físico y psíquico del profesional. En estos casos

resulta útil manejar algún método que ayude a considerar de forma

sistemática todos los elementos de carácter moral que intervienen en esa

actuación.

Modos de enfocar la bioética clínica

Una cuestión previa a tener en cuenta es la particularidad de estas

decisiones en APS, puesto que el trato habitual con el paciente mejora su

conocimiento y el de su entorno familiar, ayudando a percibir las

circunstancias y lo sustancial del problema. Además, las decisiones no

suelen ser urgentes, tanto por el tipo de procesos como por la relación

prolongada que posibilita ver al paciente en otras ocasiones. Esta

continuidad permite variar el juicio a lo largo de un proceso si se presentan

nuevos datos relevantes.

Existen diversos métodos descritos para analizar casos con problemas

éticos, correspondientes a distintos autores y escuelas, muchos de los

cuales han ido sufriendo modificaciones a lo largo de los últimos años.

Ninguno se plantea como si se tratara de una “receta” prefabricada para

proporcionar soluciones, sino como una aproximación al problema que tiene

en cuenta los aspectos que su autor considera relevantes para proponer una

solución. El uso de un método ayuda a identificar los factores implicados en

la decisión a tomar, garantiza una reflexión previa y establece cierto orden

de prioridades. Aunque ningún procedimiento asegura la infalibilidad,



- 5 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

contribuyen a evitar los peores errores morales, garantizando que las

decisiones importantes no se tomen siguiendo el impulso de un momento.

Las discrepancias formales entre los distintos métodos son numerosas;

quizás la diferencia más profunda proviene de la aceptación o el rechazo de

la búsqueda de la verdad. Cierto es que en Ética hay muchas

incertidumbres y pocas certezas, pero esto no exime a cada profesional de

intentar encontrar la forma mejor de resolver cada caso. Si bien es una

tarea ardua la de buscar la verdad, también es agotador tratar de

construirla en cada momento.

El mayor número de referencias bibliográficas sobre bioética clínica es de

origen norteamericano (no sólo EE.UU., sino también Canadá), aunque en

los últimos años están aumentando las aportaciones europeas e

hispanoamericanas. En general la APS se incluye entre otras cuestiones de

ética médica, pero van apareciendo algunos centros con publicaciones

específicas de ética en medicina de familia incorporadas en el programa

docente de la especialidad1.

• En Norteamérica se han desarrollado varios modelos que también se

siguen en Europa (junto con otros propios), especialmente a partir del

Informe Belmont. Este documento estableció unos principios para dirigir

la investigación con seres humanos en biomedicina: autonomía,

beneficencia y justicia. Simplificando notablemente, se puede decir que a

continuación apareció el enfoque principialista (Beauchamp y

Childress), que intenta resolver los problemas éticos basándose en el

conocimiento de unos principios éticos universales que guían la actuación

del médico (añaden el de no-maleficencia a los tres anteriores)2.

Estos cuatro principios se han difundido ampliamente en Bioética, a

pesar de haber recibido numerosas críticas. La más importante es la que

considera la propuesta de Beauchamp y Childress como carente de

1 http://www.cfpc.ca/communications/ethics/_pdf/guide.pdf 2 Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. New York: Oxford University Press, 4th edition, 1994. En este libro –referencia obligada al hablar de Bioética-, es interesante comprobar cómo los autores han ido incorporando distintas aportaciones a la interpretación de los principios éticos a medida que han ido apareciendo nuevas ediciones.

http://www.cfpc.ca/communications/ethics/_pdf/guide.pdf



- 6 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

contenido, por no apoyarse en ninguna teoría ética definida. Se ha dicho

que los principios están "como suspendidos en el éter" y que por tanto

es un tipo de análisis más consecuencialista que deontologista, aunque

pretenda conjugar ambas posturas. De hecho sus autores los presentan

como principios prima facie, es decir, el ideal moral al que se debe

tender en la actuación que, en la práctica, están condicionados por los

actual duties o deberes que se plantean en los problemas reales,

pudiendo llegar a omitir las directrices marcadas por los principios según

las circunstancias concretas. De este modo los autores parecen plantear

una postura intermedia entre la exigencia en la aplicación de los

principios y el relativismo ético, pero no llegan a evitar las

complicaciones derivadas de utilizar unos principios sin haber establecido

ningún orden jerárquico.

• Un segundo modelo, que en algunos aspectos se contrapone al

anterior, es el casuístico (Jonsen): analiza los casos individuales con sus

circunstancias concretas, sin recurrir a teorías éticas de carácter universal

que resultarían demasiado generales para orientar la actuación de forma

realista. Este autor sostiene que “al movernos de la claridad intelectual

de los principios a la densa oscuridad de los casos con sus múltiples

circunstancias, necesitamos una guía más específica de la que pueden

proporcionar los principios” (Jonsen, 1994). Su obra conjunta con Siegler

y Winslade es ya un clásico en Ética clínica3.

• Otro enfoque, sostenido por varios autores norteamericanos

(MacIntyre, Pellegrino, Thomasma), subraya la importancia de las

cualidades y el carácter del médico para realizar una actuación correcta

desde el punto de vista ético. Así como el principialismo se centra en los

actos y se dirige más a los casos conflictivos, la ética de la virtud

propone fijarse en el profesional que actúa, y atender a sus hábitos y

3Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Clinical Ethics. Mc Graw Hill, Inc. 1992. Todo su primer capítulo es accesible a través de http://eduserv.hscer.washington.edu/bioethics/tools/ceintro.html Además a través de esta página se accede a un texto de Metodología para el Análisis de Casos basado en la propuesta de estos autores, así como a un ejemplo práctico.

http://eduserv.hscer.washington.edu/bioethics/tools/ceintro.html



- 7 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

actitudes en el quehacer diario4. En lugar de analizar casos puntuales

plantea el "método narrativo" como instrumento docente, a través (entre

otros medios) del comportamiento reflejado en los protagonistas de

relatos. Estos autores reconocen que actualmente es muy difícil aplicar

esta teoría a la ética general, ya que es casi imposible alcanzar un

acuerdo sobre la naturaleza del bien para el ser humano. Sin embargo en

la ética profesional sanitaria, centrada en la relación médico-paciente (o

enfermera-paciente), no suele haber discrepancias acerca de que el fin es

el bien del paciente: los actos dirigidos a la curación y ayuda de un

enfermo concreto deben realizarse de un modo técnicamente correcto y

moralmente bueno.

• También la ética narrativa ha tomado auge en los últimos años con

algunos otros autores que, tras haber preconizado la utilización de los

cuatro principios en la práctica, han opinado más tarde que su enfoque es

excesivamente determinado, planteando el diálogo extenso con el

paciente como el mejor modo de llegar a conocer las características del

caso, teniendo en cuenta “la unicidad de los problemas humanos” (Brody,

1994). Incluye la interpretación de los datos particulares del caso dentro

de su contexto específico, acentuando la capacidad de identificarse

emocionalmente con los pacientes, así como la habilidad para relacionar

la situación con casos análogos.

• En bioética existe también una orientación feminista que, en la

actualidad, no se centra sólo en temas relativos a la reproducción y

puede tener un interés especial en medicina de familia. Sostiene que la

utilización de principios y normas regula las relaciones entre extraños,

mientras que la relación entre médico y paciente implica la confianza

mutua. En este sentido Brody apunta que “esto es especialmente cierto

en medicina de atención primaria, donde se puede afirmar que mantener

una relación asistencial positiva a lo largo del tiempo es tan importante

4 Pellegrino ED, Thomasma DC. The virtues in Medical Practice. New York: Oxford University Press, 1993.



- 8 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

como tomar una decisión concreta correctamente”5. Algunas de sus

proposiciones se incluyen en la llamada ética del cuidado (Gilligan) y,

últimamente en la ética de la justicia, que puede considerarse

complementaria (Lebacqz). Estas propuestas se pueden encontrar en

textos de colaboración entre autores de distintas tendencias, como el de

Gillon6.

Hay, además, otros modos de enfocar la Bioética clínica, algunos de

los cuales pueden encontrarse en la Enciclopedia de Bioética.7 En nuestro

país Diego Gracia, uno de los primeros en promover entre nosotros el

desarrollo de la Bioética, comenta diversos métodos antes de exponer su

propia metodología, y observa: "Nada más útil que una buena

fundamentación, y nada más fundamental que un buen procedimiento".8

Tras varios años de controversia sobre la superioridad de los diferentes

modelos, se ha planteado la necesidad de tener en cuenta todos los

elementos que intervienen en la realización de un acto de carácter ético o

moral a la hora de analizar este tipo de problemas. Pellegrino correlaciona

dichos elementos con las principales teorías éticas expuestas anteriormente

y con sus respectivos focos de interés que recogen de forma parcial estos

aspectos, tal y como se resume en la tabla 1.9

5 Brody H. The Four Principles and Narrative Ethics. En: Gillon R, Principles of Health Care Ethics. Chichester: John Wiley & Sons, 1994; pp. 207-216. 6 Gillon R, Ibidem. 7 Reich WT (Ed), Encyclopedia of Bioethics, 2nd edition. 5 vols. New York: Simon & Schuster/ Macmillan, 1995. 8Gracia D. Procedimientos de decisión en ética clínica. Madrid: EUDEMA, 1991. Es de destacar su obra anterior: Gracia D. Fundamentos de bioética. Madrid: EUDEMA, 1989. 9 Modificado de: Pellegrino ED. Toward a virtue-based normative ethics for the health professions. Kennedy Institute of Ethics Journal (special issue), 1995; 5:253-277.



- 9 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

TABLA 1 Elementos que intervienen en las decisiones de carácter ético

Elementos SUJETO ACTO CIRCUNSTANCIAS CONSECUENCIAS

Teorías Ética de la virtud

Principios éticos

Deontología

Casuismo

Relativismo

Consecuencialismo

Proporcionalismo

Puntos centrales

Cualidades

Carácter

Intención

Voluntad

Responsabilidad

Lo correcto

Lo bueno

El deber

Los principios

Las normas

Edad. Sexo

Lugar. Tiempo

Cultura. Raza

Nivel social

Experiencia

Resultados

Riesgo/Beneficio

Dolor/Placer

Cálculo de utilidad

La necesidad de integrar las distintas teorías vuelve a ser subrayada

en los últimos años en una publicación electrónica por varios autores de

gran relieve al hablar del futuro de la ética clínica.10 Así mismo se dedica un

número del prestigioso Journal of Medical Ethics en homenaje a Raanan

Gillon, promotor de la utilización de los cuatro principios en Bioética, a la

comparación de diversos métodos de análisis de casos que pueden

incorporar o no los principios en su esquema.11 Actualmente el recurso a los

principios de la Bioética para justificar la toma de decisiones en ética clínica

pierde fuerza; sin embargo, aunque se les llame de una manera u otra, lo

cierto es que el contenido básico de los principios debe estar presente en las

actuaciones de los profesionales sanitarios, si se quiere que tengan alguna

justificación más allá de la buena intención que se supone a quién actúa.

10 Singer PA, Pellegrino ED, Siegler M. Clinical ethics revisited. BMC Medical Ethics (2001) 2:1. En: http://www.biomedcentral.com/1472-6939/2/1 11 VV.AA. J Med Ethics 2003;29:267-312. BMJ Publishing Group & Institute of Medical Ethics

http://www.biomedcentral.com/1472-6939/2/1



- 10 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

3. Lo que debemos saber

Propuesta metodológica para la toma de decisiones

Un buen procedimiento debería, por lo tanto, ofrecer una metodología

integrada que considere todos los elementos concurrentes en la toma de

decisiones éticas: el sujeto que dictamina y actúa, la naturaleza del acto

decidido, las circunstancias que intervienen en la decisión y las

consecuencias o efectos de la acción. Debido a lo complejo del tema no

existe un procedimiento ideal, ni tampoco debería ser meramente sincrético

para evitar enfrentamientos entre las distintas teorías. Cualquiera que sea

el que se elija, siempre será necesario esforzarse para ejercitarlo con

tenacidad y paciencia, sabiendo que sólo es un instrumento pero que, con la

práctica, resulta de utilidad.

En el método que se presenta a continuación (tabla 2) se tienen en

cuenta los cuatro principios comentados anteriormente y se presta atención

a la teoría ética sobre las virtudes o cualidades necesarias para el buen

profesional, que son aplicables a la relación con el paciente y a otros

ámbitos de la práctica clínica como puede ser la relación de equipo.

También se analizan las circunstancias del paciente concreto en el caso

particular, y se valoran las consecuencias derivadas de la elección.

En realidad, sólo existe un dilema si se contraponen (verdadera o

aparentemente) dos o más principios éticos o normas/recomendaciones

derivadas de ellos. Si no ocurre así, puede haber problemas éticos de

actitud o de ejecución sobre el modo operativo de aplicar una decisión 12,

pero no sobre si es o no correcta, es decir, si está de acuerdo con los

principios éticos.

12 Ver Unidad 2 de este Curso: Altisent R. La ética clínica en el contexto de la Atención Primaria.



- 11 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

Tabla 2 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE CASOS EN

ÉTICA CLÍNICA

I. FASE DE FORMACIÓN

A) Marco de referencia:

- Personalismo ontológico.

- Derechos humanos.

B) Principios o guías generales:

Nivel universal - No-maleficencia

- Justicia

Nivel particular - Beneficencia

- Autonomía

II- FASE DE INFORMACIÓN Y ANÁLISIS

1) Recogida de datos:

- Detección de problemas y definición de los términos.

- Búsqueda de experiencias semejantes. Legislación

- Estudio de las circunstancias más relevantes.

2) Examen de posibles cursos de la acción:

- Sujetos: • Profesional competente

• Paciente capaz / Familiares

- Actuación específica

- Consecuencias

3) Toma de decisión y ejecución:

- Elección de un comportamiento.

- Justificación respecto a los principios.

- Realización, aunque requiera esfuerzo.



- 12 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

a) Marco de referencia:

Se propone el personalismo ontológico: implica que por el mero

hecho de ser, todo miembro de la especie humana tiene la categoría de

persona (sujeto moral y jurídico de derechos), lo que se refleja en el modo

de considerar los principios éticos y aplicarlos en pacientes concretos. El ser

humano en cualquier fase de su vida debe ser respetado y protegido. En

Atención Primaria hay que tenerlo en cuenta especialmente al tratar

pacientes pediátricos o geriátricos, que suelen tener menos capacidad

reivindicativa.

Los derechos humanos son una consecuencia del punto anterior, y

pueden resultar más asequibles como marco de referencia para muchos

profesionales sanitarios. Están basados en la dignidad personal que existe

en todo ser humano, que no se pierde por el estado de enfermedad ni otras

circunstancias. Dicho en otras palabras: la dignidad humana no es un

resultado sino un punto de partida. Los derechos humanos pueden

resumirse en uno: todos los seres humanos, en cuanto tales, deben ser

tratados con igual consideración y respeto. No se refieren sólo a la raza,

sexo o creencias, sino también a la edad, características socio-culturales,

etc. Por tanto, se deben tener en cuenta en la actividad asistencial diaria y

en la planificación de recursos, y no sólo reclamarlos en situaciones

especiales

b) Principios éticos:

Se toman los de autonomía, beneficencia, justicia y no-maleficencia

como guías generales de la actuación. Para llevarlos a la práctica se

deducen normas de comportamiento que incluyen derechos y deberes

relativos al médico y al paciente, como: consentimiento informado,

confidencialidad, veracidad etc. Utilizamos la jerarquización propuesta por

Diego Gracia en dos niveles,13 que resulta interesante para dotar al método

de objetividad a la hora de considerar la importancia de cada uno de los

principios, manteniendo supeditados –siempre que entran en conflicto- los



- 13 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

de nivel particular (autonomía y beneficencia) a los de nivel universal (no-

maleficencia y justicia). En nuestra propuesta los principios no se

consideran sólo como un referente al que hay que tender en condiciones

ideales, sino que se intentan aplicar en las condiciones reales de actuación,

con las limitaciones que siempre se dan en la práctica diaria.

Los principios que se sitúan a nivel universal son presupuestos éticos

de la relación médico-paciente, es decir, previos a ella:

• El principio de no-maleficencia se refiere a la inocuidad que debe

caracterizar a la Medicina ("Primum non nocere"), y tiene carácter

fundamental. Hay que respetar la vida física de cada persona, no

porque agote toda su riqueza, sino porque es el fundamento en que

se realiza. Por su carácter universal, el deber de no causar daño se

refiere a un perjuicio grave (para la vida o la integridad física), y no a

un simple malestar. En Atención Primaria es más fácil la posibilidad

de causar daño grave por omisión, como podría ocurrir en el

siguiente ejemplo:

La Dra Sánchez, que ha sido residente de medicina de familia en el Centro de Salud,

pasa consulta “de refuerzo” un día aislado durante una epidemia de gripe. Mientras

atiende a una mujer joven con un proceso febril descubre varios hematomas en el

brazo izquierdo y en la espalda, en distintos estadios de evolución. Al preguntarle

cómo se los ha hecho responde escuetamente que se ha caído por la escalera; esto

no convence a la profesional que sospecha la existencia de maltrato. Al escribir en la

historia clínica comprueba que la paciente ha venido en ocasiones anteriores a la

consulta, pero no encuentra reflejado este dato por parte de su médico habitual, ni

tampoco antecedentes de interés, planteándose qué debe hacer. Por otra parte en

ese momento ya ha acumulado un considerable retraso.

Entre las distintas opciones de actuación que se le plantean, ¿puede

continuar la Dra Sánchez con la consulta centrándose en el proceso

agudo y olvidarse de los hematomas, puesto que el titular ha podido

detectar lo mismo que ella y –además-, va con mucho retraso?

13 Gracia D. Fundamentos de bioética. Madrid: EUDEMA; 1989.



- 14 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

• El principio de justicia exige tratar a todos con la misma

consideración, sin hacer discriminaciones. Estima que la vida y la

salud son bienes no sólo personales, sino también sociales. Este

principio pretende conseguir el bien social, refiriéndose a la sociedad

en general y a las personas en torno al médico y al paciente (aunque

algunos autores consideran la afectación de terceras personas

incluida en el principio de no-maleficencia). Tiene en cuenta la

equidad, que lleva a proteger más a quien más lo necesita. Para el

médico de familia no sólo se refiere a la distribución de recursos

económicos sino –sobre todo- del tiempo de consulta, que es su

principal recurso. No obstante, al tratarse de un principio de carácter

universal, hay que valorar si es grave el daño que se causa hacia la

sociedad o terceras personas (como los familiares) al elegir una

opción determinada, y no una simple molestia. Por ejemplo, en el

caso anterior, el perjuicio de retrasar más a los pacientes que

esperan no es comparable al de descuidar la oportunidad de aclarar

un posible maltrato en la paciente que se está atendiendo. En un

contexto más general, decidiendo sobre la distribución de recursos

económicos, no es comparable la restricción del presupuesto de

vacunación en la población infantil con el de la ortodoncia, por

ejemplo.

Los otros dos principios se encuentran a nivel particular, y son los

elementos éticos que constituyen la relación médico-paciente. Aunque

algunos autores han intentado jerarquizarlos entre sí, pueden considerarse

relativos uno al otro, teniendo a ambos en cuenta al analizar cada caso.

Como se ha comentado antes, no se deben anteponer a los de justicia y no-

maleficencia:

• El principio de beneficencia pretende que la actuación del médico

sea beneficiosa para su paciente. Este bien no se agota en la mera

corrección técnica del comportamiento profesional; supone también

el respeto a la persona del paciente. En ocasiones el profesional



- 15 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

considera que algo es un bien objetivo para el paciente aunque éste

puede no aceptarlo o rechazarlo.

• El principio de autonomía (o, mas bien, de respeto a la autonomía)

tiene en cuenta la libertad y responsabilidad del paciente, que decide

lo que considera bueno para él. Presupone la capacidad de decisión y,

entre otros factores, influyen el sistema de valores del paciente y el

modo en que es informado de su situación por el profesional. En caso

de conflicto, un profesional no puede hacer bien al paciente en contra

de la voluntad de éste, pero tampoco es posible obligar al médico a

hacerle un mal (o lo que éste considere como tal), pudiendo llegar a

romperse la relación profesional en situaciones límite, que deben

valorarse con enorme prudencia al ser el paciente la parte más débil.

Además del desacuerdo ante pacientes con capacidad de decisión,

pueden surgir problemas cuando falta la plena autonomía, como

ocurre en los niños, pacientes mentalmente incapaces, en coma, etc.

Hay que procurar respetar hasta donde sea factible esa capacidad

reducida, y buscar la persona más adecuada en su entorno para

colaborar en la decisión.

Este principio se tratará de modo más amplio en el módulo

correspondiente a Consentimiento Informado.14 A continuación se

incluye un ejemplo en el que aparece un posible conflicto entre

Beneficencia y Autonomía:

En su primera visita al Dr Fernández, Eva, de 35 años, refiere cansancio, cefalea,

mareos y tristeza. Comenta como de pasada que hace unos años fue diagnosticada

de anorexia nerviosa, sin continuar con apoyo psicoterapéutico en la actualidad, pues

no cree precisarlo. Está soltera, vive sola y tiene un empleo estable como

administrativa. En la anamnesis refiere que suele practicar ejercicio físico, se

alimenta a base de frutas y ensaladas, usa laxantes de forma habitual y tiene ciclos

menstruales irregulares. Al interrogarla con más detenimiento, reconoce que cada día

realiza tres horas de gimnasia y que en los últimos 6 meses no ha tenido

menstruación, algo que ella atribuye al ejercicio intenso. Su peso es de 41 kg, con

14 Ver el tema nº 5 de este Curso: Martín Esipíldora MN. Consentimiento informado en la práctica clínica.



- 16 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

una talla de 168,5 cm. Su médico de familia le recomienda que retome el apoyo de

Salud Mental, ofreciéndole la unidad de referencia del Centro de Salud, pero Eva lo

rechaza pues piensa que “mantiene controlado este problema”, e insiste en los

síntomas que han motivado su visita.

Cuando las preferencias del paciente entran en conflicto con los

objetivos del médico para restaurar la salud en un caso como éste,

¿debería prevalecer el principio de beneficencia o el de respeto a la

autonomía? Los síntomas depresivos que presenta la paciente ¿la

hacen incapaz para rechazar el tratamiento de su anorexia?



- 17 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

Fases en el análisis de un caso

Una vez expuesto el marco de valores y principios morales, pasamos a

comentar cómo se puede abordar un caso con varias alternativas posibles

de actuación. Primero se recogen los datos, después se analizan, se toma

una decisión (justificable) y, por último, se lleva a la práctica. Se puede

resumir en seis pasos, recogidos en el esquema de la tabla 3.

Tabla 3 ESQUEMA PARA EL ANÁLISIS DE UN CASO DE ÉTICA CLÍNICA 1) Detección de problemas (separando lo esencial de lo secundario) y, si es posible, jerarquización. Definición de los términos cuando sea preciso. 2) Búsqueda de experiencias semejantes (propia, literatura científica, colegas) . Consultar Códigos Deontológicos y Legislación. 3) Estudio de las circunstancias más relevantes en relación con el caso.

4) Examen de posibles cursos de la acción: Tener en cuenta las posibilidades de acción más viables y las que solicite el paciente. Considerar estos elementos:

• Sujeto de la acción (con honestidad en la intención): - ¿El profesional es competente en este caso? - ¿El paciente es capaz? ¿Debe intervenir la familia?

• Actuación específica (estudiar en cada posibilidad): - ¿Es correcta? (en relación al marco de referencia y principios éticos universales) - ¿Está dirigida al bien del paciente? - ¿Respeta su autonomía? - ¿Es la más adecuada en esas circunstancias?

• Consecuencias previsibles (deseadas o no): - Positivas. - Negativas.

5) Toma de decisión: Elección de un comportamiento. Justificación respecto al marco de referencia y principios éticos. 6) Ejecución: Realizar lo que se ha visto claro aunque sea costoso. Tener en cuenta las condiciones reales para actuar, no las ideales.



- 18 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

1) Detección de problemas: En la realidad lo esencial y lo

secundario se presentan entremezclados. Si es posible, jerarquizar los

problemas por orden de importancia, destacando lo principal. Cuando sea

preciso hay que separar los aspectos éticos de los técnicos. En ocasiones

habrá que definir términos como, por ejemplo, "enfermo terminal" (se

puede estar discutiendo si un tratamiento es aplicable o no a un paciente

determinado en fase terminal y resultar que no reúne los criterios que lo

definen como tal).

2) Búsqueda de experiencias semejantes, Deontología y

Legislación: Suele ser de notable ayuda la experiencia personal

acumulada, también la consulta con compañeros y, en tercer lugar, la

bibliografía. En las situaciones que se incluyen en el Código Deontológico

conviene consultarlo. La legislación vigente hasta ahora ayudaba marcando,

mas bien, lo que no debía hacerse, pero en pocas ocasiones indicaba lo que

se debía hacer. La nueva Ley de Autonomía y derechos del paciente -

inspirada en criterios éticos además de legales- proporciona una orientación

positiva para la actuación, siendo a veces complicada de interpretar.

3) Estudio de las circunstancias: Deben tenerse en cuenta las más

relevantes en relación con la enfermedad, recogiendo las circunstancias

generales del caso, familiares, personales (edad, cultura, profesión, nivel

socio-económico, creencias, estado anímico, etc.), y también –si son de

interés para el caso- las del profesional responsable. En ocasiones

constituyen por sí mismas un problema (p.e, minoría de edad),

incluyéndose en el primer apartado. Otras veces no influyen

sustancialmente en las decisiones a tomar, pero siempre ayudan a

encontrar la forma más adecuada de llevarlas a la práctica.

4) Examen de posibles cursos de la acción: Es el punto crucial,

junto con la toma de decisión, y el que requiere mayor formación en

bioética. Se estudiarán las posibilidades de acción más viables (con sentido

común) y las que solicite el paciente, considerando los elementos que

configuran la moralidad de los actos libres: el fin subjetivo (intención del



- 19 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

sujeto que actúa) y el objetivo (aquello a lo que se dirige la acción por sí

misma), teniendo también en cuenta las consecuencias derivadas de la

actuación.

• Sujeto, referido tanto al profesional sanitario como al paciente (o

familiares), puesto que los dos llevan a cabo la toma de decisiones.

Se debe actuar con honestidad en la intención, buscando el bien del

paciente, sin dejarse llevar por intereses económicos, comodidad (por

ejemplo, al derivar determinados pacientes o recomendar cambio de

cupo), motivos supuestamente humanitarios, etc. Por parte del

médico entrarían en juego las disposiciones y cualidades que tiene

como persona y como profesional. Aunque aquí sólo lo vamos a

mencionar, es elemental el deber de seguir la propia conciencia y,

por supuesto, preocuparse de adquirir una formación consistente.

Además:

- El médico debe ser competente para resolver el caso, es decir, la

persona idónea, con aptitud para ello, a quien incumbe decidir15.

Habitualmente el responsable de un paciente es su médico de

cabecera, y no el sustituto por unos días (aunque a veces haya que

actuar en el momento de la consulta, sin demorar las decisiones ni

transferir la responsabilidad) o un especialista con el que consulta

esporádicamente.

- El paciente debe ser capaz, es decir, con suficiente discernimiento

para decidir y aptitud legal para hacerlo. Esto incluye la edad,

inteligencia y voluntariedad, supliendo su ausencia con familiares o

tutores (aunque consideramos que en estos casos siempre hay una

corresponsabilidad por parte del médico). Cuando existe cierta

capacidad hay que tenerla en cuenta, especialmente en las decisiones

importantes.

15 Es el significado español del término, distinto al inglés competency (equivalente al nuestro de capacidad).



- 20 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

• Actuación específica. Hay que preguntarse:

- ¿Es correcta?, es decir, ¿está de acuerdo con el marco de

referencia y los principios éticos? ¿Se dirige (en sí misma) al bien del

paciente?

- ¿Es la más adecuada en esas circunstancias? Por ejemplo, si un

médico ha decidido que va a comunicar un mal pronóstico a un

paciente a pesar de la oposición de su familia, tendrá que pensar

cómo le informa, en función de las circunstancias por las que esté

pasando el enfermo y la familia.

• Consecuencias: Toda acción puede traer consigo unos efectos

positivos y otros negativos, deseados o no, previsibles e imprevisibles

(obviamente, éstos no se pueden tener en cuenta). Es una exigencia

de responsabilidad tratar de evitar las consecuencias negativas en lo

que sea posible, pero no se puede supeditar a ellas la opción a

seguir, ya que es imposible conocer todas las consecuencias que

pueden derivarse de una acción, ni hasta qué límite deben

investigarse.

Los efectos previsibles adquieren una singular importancia al llevar a

cabo las actuaciones de medicina preventiva. Éstas tienen una

relevancia ética especial, porque las decisiones que se toman

repercuten en personas generalmente sanas, afectan a un número

mayor de personas que las actuaciones terapéuticas, y los resultados

tardan más en poder evaluarse.

5) Toma de decisión: Se llega a través de los puntos anteriores; si

se han tenido en cuenta se puede justificar la elección de un

comportamiento respecto al marco de referencia y principios éticos,

considerando especialmente los de carácter universal.

6) Ejecución: Se debe realizar lo que se ha visto claro aunque exija

esfuerzo, tanto si las consecuencias son desagradables para el paciente o la

familia como si lo son para el médico. En ocasiones lo que más cuesta es,



- 21 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

precisamente, poner los medios necesarios para ejecutar lo que se ha

decidido.

Como podemos apreciar, la metodología para analizar dilemas éticos

en la práctica clínica no resulta sencilla, y exige un ejercicio intelectual que

puede ser laborioso. Tanto si se discute un caso cerrado (el que presenta

una actuación ya realizada) como abierto (pendiente de tomar las

decisiones), se trata de reflexionar sobre posibles soluciones para ver

cuál/es de ellas se encuadra mejor en el marco de la Ética, teniendo en

cuenta que su ejecución se llevará a cabo en las condiciones reales de

trabajo, no en otras utópicas.

Si los problemas éticos se plantean en un contexto distinto al de la

relación médico-paciente (por ejemplo: conflictos con la gerencia, con otros

miembros del equipo, con medios de comunicación, etc.) el elemento que

intervenga sustituirá al paciente en el esquema anterior, valorando su grado

de implicación y de responsabilidad en el problema. En este caso habrá que

tener en cuenta las repercusiones negativas sobre los profesionales y los

pacientes.



- 22 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

4. Algunas cuestiones prácticas

Al abordar un problema ético hay que evitar las ideas preconcebidas,

es decir, los prejuicios, pero no la formación previa que forma parte del

bagaje cultural y moral de cada persona. No se puede pretender que

alguien parta de cero cuando se enfrenta a un problema ético, sino que el

punto de partida es un sistema de valores (objetivos y subjetivos) en el que

han influido su desarrollo como persona, formación, experiencia y situación.

Este hecho significa que no existe una forma “neutra” de entender la Ética

ni, por tanto, de analizar y resolver los problemas, aunque se quiera encontrar

el método más aséptico, ideal, que permita llegar a un consenso general. Por

este motivo es preciso cultivar ciertos valores indispensables para la convivencia

y, concretamente, para la relación médico-paciente, como el respeto y la

tolerancia, a los que debe unirse la empatía. Una vez hecho este comentario,

pasamos a la aplicación del esquema anterior a un caso práctico (también puede

verse algún otro caso desarrollado en la Revista de Bioética en Atención

Primaria de Salud 16).

Alberto es un paciente de 16 años que acude a la consulta del Dr. Jiménez

por un catarro de vías altas. Al médico le llama la atención el comportamiento

desinhibido del chico y le da la impresión de que “va colocado”. Al interrogarle

sobre hábitos de vida, Alberto reconoce fumar 20 cigarrillos y algún “porro” casi

todos los días, así como tomar “éxtasis” muchos fines de semana y haber probado

cocaína. No considera que con ello perjudique a su salud y, por supuesto, no está

dispuesto a hablar de ello con sus padres “porque no lo entenderían”.

1) Detección de problemas:

• Hábitos perjudiciales: toxicomanía, tabaquismo.

• Ausencia de percepción del daño.

• Paciente menor de edad.

• Negación a comunicárselo a sus padres.

• Probable desconocimiento por parte de sus padres.

Se podrían resumir en un doble enunciado:

16 http://www.bioeticaenaps.com Sección: Analicemos un caso.

http://www.bioeticaenaps.com



- 23 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

1º) Problema de carácter médico-social: Necesidad de ayudar a un

paciente menor de edad por su drogadicción no aceptada como problema.

2º) Problema de carácter ético (confidencialidad)17: Necesidad o

conveniencia de tratar esta situación con sus padres.

2) Búsqueda de experiencias semejantes y legislación:

Muchos adolescentes no son conscientes de los riesgos que entrañan

las conductas adictivas, y a algunos padres les cuesta reconocer que sus

hijos pueden tener problemas de adicción, aunque se lo comunique un

profesional. En este momento el Dr. Jiménez apenas tiene datos de la

familia de Alberto.

Legislación: La nueva “Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía

del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y

documentación clínica”,18 establece los 16 años como la mayoría de edad

con carácter médico (hasta ahora sólo lo era si a esta edad los menores

vivían emancipados). Pero, además, en el mismo artículo (9.3c) introduce la

apreciación sobre la capacidad intelectual y emocional del menor para

comprender el alcance de un acto médico (aunque sea de carácter

preventivo) como criterio importante para solicitar el consentimiento por

representación. Dicha valoración debe ser realizada por el médico

responsable de la atención del paciente. Por otra parte, esta Ley reafirma la

necesidad de informar al adolescente y mantener la confidencialidad.

Recomendaciones deontológicas: En este caso presenta especial interés

el artículo 16 que matiza el artículo 14, ya que si bien “El secreto médico es

inherente al ejercicio de la profesión y se establece como un derecho del

paciente” (art 14), el médico “con discreción, exclusivamente ante quien

tenga que hacerlo en sus justos y restringidos límites (…) podrá revelar el

secreto (…) Si con su silencio diera lugar a un perjuicio al paciente o a otras

personas, o a un peligro colectivo” (art 16.1.d).19

17 Ver la Unidad nº 4 de este Curso: Delgado Marroquín MT. Confidencialidad y secreto profesional. 18 Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. 19 Código de Ética y Deontología Médica. Además del capítulo IV (Secreto profesional), conviene leer el capítulo II (Principios generales).

http://www.institutodebioetica.org/activibs/leyautonomia.pdf

http://www.institutodebioetica.org/activibs/codigoetica.pdf



- 24 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

3) Estudio de las circunstancias:

- Paciente menor de edad penal, pero con mayoría de edad

sanitaria.

- Ha acudido voluntariamente a la consulta.

- El problema detectado por el médico no es el motivo de

consulta.

4) Examen de posibles cursos de la acción:

Las principales preguntas que se plantean son las siguientes:

- ¿Alberto es autónomo para decidir en este caso?

- ¿Debe involucrarse el Dr. Jiménez en el abordaje de los hábitos

de vida de Alberto?

- ¿Es conveniente que se ponga en contacto con sus padres?

En cuanto al sujeto no tenemos datos para afirmar que Alberto no es

una persona autónoma, pero lo cierto es que hay motivos razonables para

dudar de su capacidad de decisión en este tema concreto. La adicción a

drogas, puede perturbar las disposiciones del entendimiento y la voluntad

en lo referente al reconocimiento de la magnitud del problema.

El Dr. Jiménez es el profesional idóneo para abordar el problema, tanto

por ser el médico titular y habitual como por haberlo detectado. Es

irrelevante que no sea ése el motivo de la consulta; este hecho aún dice

más a favor de su sensibilidad ética y su competencia profesional, que

pueden permitirle abordar el problema con el tacto necesario.

Respecto a las posibilidades de actuación consideraremos las

siguientes:

a) Continuar con la consulta centrándose en el motivo principal

(catarro) y anotar en la historia clínica los datos conocidos en la

anamnesis, esperando una oportunidad mejor para considerarlos.



- 25 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

b) Abordar en ese momento el tema de las drogas, procurando

establecer una relación empática con su paciente y citándole para

tratar este problema más a fondo.

c) Tomar contacto con los padres (llamar por teléfono) citándolos

para comentar el problema de su hijo.

d) Hablar con la trabajadora social del Centro de Salud para que

investigue las características familiares del paciente y posibles

recursos sociosanitarios a su alcance.

En cuanto a las consecuencias, las que se derivarían de revelar lo

conocido en la visita a sus padres (opción c), podrían resumirse en:

- Positivas: conocimiento por parte de los responsables (legales

y morales) del chico, que pueden suministrarle medidas de

apoyo y de control.

- Negativas: pérdida de la confianza del paciente en su médico,

con disminución de las posibilidades terapéuticas.

Las consecuencias de no descubrir de entrada el problema del joven

ante sus padres (opciones a, b y d) podrían ser asimismo:

- Positivas: Inicio de una relación de confianza que es

imprescindible para realizar un buen seguimiento posterior.

- Negativas: Pérdida del control del paciente, que quizás tarde

en volver por la consulta, haciéndose cada vez más grave su

problema con el paso del tiempo.

5) Toma de decisión y justificación.

- La opción a podría incurrir en maleficencia, al no acompañarse de

una medida concreta de seguimiento y, por tanto, es incorrecta. Sería una

omisión dejar pasar esa oportunidad aunque se intente justificar por la

elevada frecuencia de este problema, las dificultades para tomar medidas

efectivas o la posible falta de preparación de los profesionales.



- 26 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

Hay una opción que podríamos llamar a´ que voluntariamente no

hemos incluido entre las demás, pero que también es posible, y ha sido

elegida por algunos profesionales al plantearles este caso: la de centrarse

en el episodio catarral dejando pasar el verdaderamente importante, sin

reseñarlo siquiera en la historia clínica. La justificación que se ofrece es la

elevada frecuencia de este problema, que se encuentra en numerosos

jóvenes a nuestro alrededor. Esta actitud no sería admisible si tenemos en

cuenta que en este caso el joven sí es un paciente nuestro y la inhibición

frente a lo que se ha detectado sería directamente maleficente.

- La opción c respeta los principios de nivel universal, también el de

beneficencia (si la familia responde de forma adecuada), pero no respeta la

autonomía del joven y por tanto, de entrada, no es la mejor, aunque podría

ser correcta.

- La opción d no es incorrecta, puesto que respeta los principios de

justicia y no-maleficencia, sin atentar contra el de autonomía, pero no

parece que sea beneficente, ya que es claramente insuficiente si se adopta

sola, como medio de traspasar el problema a otro profesional. Sería una

buena medida si se toma de forma complementaria a la opción b.

- La mejor opción en este caso parece b, ya que respeta el principio

universal de no-maleficencia y no va directamente contra el de justicia,

puesto que no se engaña a los padres (que pueden conocer el problema por

sí mismos) y no se perjudica directamente a la sociedad (el joven es

consumidor, no distribuidor). En cuanto al nivel particular, el principio de

autonomía se respeta al mantener la confianza del paciente, y el de

beneficencia también, al iniciar medidas terapéuticas. Ahora bien, si falla el

seguimiento habría que reconsiderar la opción c, puesto que el paciente se

está perjudicando de forma grave.

¿Cuál sería la forma más adecuada de ponerla en práctica? Intentando

conocer el entorno del paciente, identificando los posibles apoyos entre sus

familiares y amigos, así como recurriendo a la trabajadora social para saber

los recursos sociosanitarios disponibles, e involucrando a la enfermera si es

oportuno en este caso. Además es conveniente la adquisición de destrezas

en entrevista clínica enfocada al abordaje de estos problemas. Entre los



- 27 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

apoyos disponibles hay que prestar especial atención a los servicios de

drogo-dependencias y Salud mental Infanto-Juvenil, donde convendría

recabar ayuda si el paciente persiste en su actitud o si se considera el caso

más grave de lo que parecía inicialmente.

6) Ejecución (dificultades).

Son conocidas las dificultades inherentes a este tipo de casos,

especialmente por la negación de que exista un problema por parte del

paciente. La presión asistencial y la irregularidad en la asistencia a las citas

dificulta el seguimiento, siendo precisas grandes dosis de paciencia y

habilidad por parte de los profesionales implicados.

Si los padres se enteran o si se recurre a ellos posteriormente, pueden

reaccionar negativamente hacia el médico, incluso con amenazas de

repercusión legal si la evolución fuera muy desfavorable. Pero si la

actuación del profesional ha sido prudente podrá justificar su postura,

fundamentándola en razones sólidas.



- 28 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

5. Recapitulando

En la tabla 4 se presenta una forma de abordar los problemas éticos

en tres momentos, aplicando la metodología anterior de manera

simplificada. Un resumen de la actuación a seguir ante un dilema ético al

tener que elegir entre varias posibilidades de actuación, podría ser el

siguiente:

1. ¿Qué es lo que no se debe hacer de ninguna manera porque es

seriamente nocivo para el paciente? (P. de No-maleficencia)

2. ¿Qué quiere el paciente (o su representante, si no puede expresar

sus preferencias)? (P. de Autonomía)

3. ¿Qué le parece al profesional lo mejor para este paciente en este

caso? (P. de Beneficencia)

4. ¿Qué no se debe hacer por perjudicar en alto grado a la sociedad o a

terceras personas? (P. de Justicia)

Al considerar las posibles opciones desde esta perspectiva, se

desecharían las que contravengan los puntos 1 y 4, intentando encontrar

una que, siendo respetuosa con los principios universales, sea además

compatible con los puntos 2 y 3 (nivel particular). De este modo, el caso

comentado en el apartado anterior, podría resumirse así:

1. Lo que no se debería hacer de ningún modo es pasar por alto el

problema detectado en la consulta, pues tiene un carácter lo

suficientemente serio como para constituir una omisión

gravemente perjudicial para el paciente.

2. El paciente quiere que no se intervenga, puesto que no había

dicho nada hasta no ser interrogado, pero ¿tiene autonomía

suficiente en este tema como para que su propuesta sea

respetada?

3. Un profesional prudente y responsable consideraría que se debe

intervenir. El “cómo” vendría dado analizando al sujeto y las

circunstancias del caso, especialmente las familiares.

Probablemente sea precisa la ayuda de otros profesionales.



- 29 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

4. A la sociedad no se le perjudica directamente con la actuación

elegida, aunque cualquier toxicómano constituye un riesgo. En

cuanto a los padres, deberían ser capaces de apreciar los

cambios observados en su hijo (si es que lo observan), aunque

pueden ser engañados por su actitud.

Recordamos que los posibles cursos de acción no se plantean

arbitrariamente, sino de una forma realista, incluyendo: los que solicite el

paciente (implícita o explícitamente), los que (en su caso) soliciten los

familiares, los sugeridos por otros colegas y los que el profesional considere

factibles.

TABLA 4 Fases en la resolución de problemas éticos

SUJETOS

TOMA DE DECISIÓN

EJECUCIÓN

Profesional Paciente

Actitud abierta a problemas Competencia adecuada Cualidades (capacidad de empatía…) Honestidad en la intención

Capacidad media (o mínima para ese problema) Familia, si hay incapacidad y médico corresponsable (decidir interlocutor/es válido/s)

1. ¿Qué es lo que no se debe hacer de ningún modo en este caso? NO-MALEFICENCIA 2. ¿Qué quiere el paciente (de forma explícita o teniendo en cuenta sus valores, etc)? AUTONOMÍA 3. ¿Qué me parece lo mejor para él/ella en este caso? BENEFICENCIA 4. ¿Qué perjudicaría de forma grave a la sociedad o a terceras personas (familia, etc)? JUSTICIA

En condiciones reales (escasez de tiempo, espacio físico inadecuado, falta de incentivación, dificultades personales o en el equipo…) Afrontar consecuencias negativas Posibilidad de perjuicios personales

Documents

METODOLOGÍA DEL ANÁLISIS DE CASOS EN ÉTICA CLÍNICA