Mette Vagn-HansenSmertesygeplejerske på

Allèvia, Tværfagligt SmertecenterI Kolding og Århus.

Tidligere uddannelser:Uddannet sygeplejerske i Vejle i 1990

Orthopædkirurgisk operations sygeplejerske på Vejle/Give SghPlastikkirurgisk operations og klinik sygeplejerske på Prismet

ÅrhusUddannet Sene-ten behandler.

Ekstra uddannelse i smertebehandling ved CVU i Sønderborg.

Hvad er kroniske smerter og hvilke udrednings og behandlingsmuligheder er der ?

SmerteSmerte er en mester, der gør os små,En ild der brænder os fattigere,Som adskiller os fra vort eget liv,Som blusser omkring os og gør os alene.Klogskab og kærlighed bliver det småt med, Håb og trøst bliver tynd og flygtig;Smerten elsker os vildt og skinsygt,Vi smelter hen og bliver dens.Den jordiske form krummer sig, jeg´et,Og værger og krymper sig i flammerne.Så synker den stille sammen som støvOg overgiver sig til mesteren.

Hermann Hesse(1877-1962)

IASP (international association in the study of pain). Smertedefinition

En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, som er forbundet med aktuel eller truende vævsbeskadigelse eller som beskrives i vendinger svarende til en sådan beskadigelse.

Kronisk smerte

I Danmark er en kronisk smerte defineret som en smerte der har varet længere end forventet og mindst 6 måneder

Fysiske faktorer

Eksistentielle/åndeligefaktorer

Psykiske faktorer

Sociale faktorer

AngstPanik

Nedstemthed

DepressionIrritation

BoligØkonomiArbejdeFamilieVenner

Hvorfor?Livsværdier Mening

Religiøs tro

Smerteanalyse Farmak

a TeknikSpecialist

Total-smerte

Hvis man skal kunne ”skræddersy” den helt rigtige smertebehandling til en patient, skal man se på:

1. Kultur2. Køn3. Moral4. Myter5. Magtbalancen mellem behandler og patient

SMERTER INAKTIVITET FORVENTNINGER BEHANDLING MEDICIN SKUFFELSER DOCTOR-SHOPPING ISOLATION FAMILIE PROBLEMER TAB AF ARBEJDETAB AF SELVFØLELSE OG INTEGRITET DEPRESSION

MINDRE SMERTE ?MINDRE MEDICINMINDRE BEHANDLINGSOCIAL TILPASNINGAKTIVITETERTILPASNING TIL ET LIV MED SMERTETRÆNINGNYORIENTERINGACCEPT AF TILSTANDEN

SYGDOM/ SKADE MOD HELBREDELSE

SELVMORDSTANKER?

KRISE

Faktorer som sænker smertetærsklen

• Angst • Bekymring• Usikkerhed• Sorg• Ensomhed• Isolation• Træthed• Depression

• Vrede• Magtesløshed• Dårlige erfaringer• Forstoppelse• Kvalme• Opkastninger• Vejrtrækningsbesvær• Sengeleje

Faktorer som hæver smertetærsklen

• Medfølelse• Tillid• Tryghed• Forståelse• Medansvar• Håb• Opmuntring• Oplysning

• Hvile• Søvn• Symptomlindring• Familiens nærhed• Fysioterapi• Meningsfuld

beskæftigelse

Medicinforbrug• Mange smertepatienter bliver afhængige af

lægeordineret medicin - ikke det samme som at være narkoman

• Tilvænningen kommer hurtigt.

• Medicinforbruget stiger hurtigt.

• Vi er det land i hele verden, der bruger flest morfinstoffer

• Vigtigt med faste medicin tider, fast klokkeslæt. Medicinen har kun en vis virkningstid.

• Gå ned i dosis når man har en god periode.

• Tro på at man kan komme ud af et misbrug, men det kræver en stor indsats

Jagten pJagten påå den perfekte pille?den perfekte pille?

HVIS SMERTE MEDICIN IKKE HAR NOGEN VIRKNING , SÅ STOP MED AT TAGE DET. Husk at fortælle egen læge om beslutning.

MAN SKAL IKKE FYLDE DIG MED UVIRKSOMT MEDICIN

• Trin 1:– Peroral behandling med:– Acetylsalicylsyre, paracetamol

eller NSAID.– +/- sekundære analgetika– +/- hjælpestoffer

WHO’s smertetrappe

Trin 1

Trin 2:– Peroral behandling med: morfin, acetylsalicylsyre, paracetamol eller NSAID.– +/- sekundære analgetika– +/- hjælpestoffer

WHO’s smertetrappe

Trin 2

Trin 3:- Epidural infusion lokalanalgetikum/opioider- Subcutan infusion af

morfin- Fentanyl-plaster- +/- sekundære analgetika- +/- hjælpestoffer

WHO’s smertetrappe

Trin 3

Trin 4:- Kontinuerlig

intravenøs opioid infusion.

WHO’s smertetrappe

Trin 4

Brug af morfin

Ved kroniske smerter må man aldrig bruge hurtigvirkende morfinpræparater, f.eks Tramadol, Nobligan, Dolol, Mandolgin, Oxynorm, Tradolan o.s.v…..

Hvis man skal bruge morfin skal det være i form af depottabletter, d.v.s langtidsvirkende morfin, f.eks Oxycontin, Tramadol Retard, Contalgin R, Metadon, Palexia o.s.v……..

MedicinMedicin•• ParacetamolParacetamol, , kodymagnylkodymagnyl, , treotreo•• Gigtmedicin Gigtmedicin

–– IbuprofenIbuprofen, , todolactodolac, , voltarenvoltaren

•• ””SvageSvage”” morfinprmorfinprææparaterparater–– FortamolFortamol, , kodiparkodipar–– Tramadol, Tramadol, dololdolol, , mandolginmandolgin

•• Morfin depot tabletter /plastreMorfin depot tabletter /plastre–– ContalginContalgin, oxycontin, metadon og , oxycontin, metadon og

durogesicdurogesic, , norspannorspan, , PalexiaPalexia

•• Medicin mod Medicin mod ””nervenerve”” smertersmerter–– Saroten, noritren, Saroten, noritren, effexoreffexor–– Lyrica, gabapentin, Lyrica, gabapentin, lamictallamictal

•• LokalbedLokalbedøøvende plastrevende plastre–– VersatisVersatis–– QutenzaQutenza

Medicin og kroniske smerterMedicin og kroniske smerter•• Medicin kan vMedicin kan væære godt og re godt og

nnøødvendigdvendig–– Den rigtige medicinDen rigtige medicin–– Effekt i forhold til Effekt i forhold til

bivirkningerbivirkninger•• NNT NNT –– NumbersNumbers NeededNeeded to to

TreatTreat–– Antal patienter der skal Antal patienter der skal

behandles med lbehandles med læægemidlet gemidlet for at opnfor at opnåå één patient med n patient med mindst 50 % smertelindringmindst 50 % smertelindring

Klinisk opdeling af smerter• Akutte smertetilstande

• Smertetilstande på baggrund af cancerlidelse eller anden malign lidelse (f.eks. AIDS) ledsaget af en af lidelsen reduceret livslængde og livskvalitet

• Langvarige/kroniske non-maligne smertetilstande, hvor smertetilstanden medfører en væsentlig reduceret livskvalitet, men ikke nødvendigvis en forkortet levetid.

Disse smerter er ikke nogen der forsvinder igen

Typer af smerter

Hver smertetype har sine egne kendetegn.

Man skal spørge ind til patientens smerte for at kunne vurdere ordentligt hvilken type patienten lider af , samtidig med at lægen naturligvis laver en objektiv undersøgelse.

Smertetyper

• Nociceptive smerter– Somatisk smerte fra hud,

knogler, sener, led, muskler – Visceral smerte fra urinveje,

galdeveje, gastrointestinalkanalen, pankreas, peritoneum, pleura,mm

• Neurogene smerter– udløst af beskadiget nervevæv

perifert (PNS) eller centralt (CNS)

Nociceptive somatiske smertekvaliteter

• Borende• Murrende• Knivagtig

Nociceptive viscerale smertekvaliteter

• Trykkende• Krampagtig• Diffus• Kolikagtig

Neurogene smerter

Neuralgier

- jagende - skærende - elektrisk

Dysæstesier

- brændende - sviende - stikkende - overfladisk

Neurogene smerter (nerveskader)

• Neuralgier – spontane , anfaldsvise smerter i en eller flere nervers udbredningsområder

- jagende - skærende - elektriske

• Dysæstesier – ubehagelig, smertefuld, spontan eller provokeret abnorm overfladisk berøringsfølelse.

- overfladiske - brændende - sviende - stikkende

Smertefysiologi

Plasticitet i nervesystemet

Kommer der en skade i dit nervesystem, kan din smerte sprede sig uhensigtsmæssigt.

Dit nervesystem bliver plastisk. En overskåret nerve danner 25 nye små spirer.

Storm P

Hvis du vågner op en morgen og ikke har ondt nogen steder

- Så er du død!!!

PAUSE 5 MIN

Hvordan møder I hinanden i Familien ?

PARFORHOLD

• Smerterne rammer oftest hele familien

• Ikke nok med kærlighed

• Det kræver tålmodighed, ærlighed, åbenhed, arbejde og energi at bevare balancen i et ligeværdigt forhold

• Den raske part kan også have et stort behov for aflastning

• Den raske part lever ofte med dårlig samvittighed over ikke at kunne fritage fra eller aflaste smerterne.

• Dårlig samvittighed over ikke at gøre nok praktisk

• Den raske skal have lov at være træt af sygdommen så det ikke bliver en spændetrøje og et pligt/medlidenhedsforhold, hvor det man holdt af ved hinanden, forsvinder og overskygges af smerter og elendighed

BØRN

• Reagerer meget forskelligt - men de reagerer

• Behov for forklaring

• Meget kontakt

• Plads til selvstændighed

Samliv og seksualitet

- Smerte er per definition en oplevelse forbundet med ubehag

- Seksualitet forbindes sædvanligvis med lyst.

- Smerte og seksuel lyst synes hermed at være uforenelige størrelser

Den seksuelle drift er et grundlæggende , biologisk behov.

Frustrerer man dette behov søger energien ud på andre måder, der kan være både ubehagelige og uhensigtsmæssige.

Kronisk smerte og seksualitet

• Det antages at op mod 20 % af Danmarks befolkning har kroniske smerter

• Et flertal af patienter med kroniske smerter oplever seksuelle vanskeligheder på grund af smerter (73% ifg. Ambler et al. 2001)

Almene faktorer (patient)

• Generel ulyst• Øget træthed• Depressiv forstemning• Ændret kropsopfattelse og selvværd• Forventning om øgede smerter• Medicinsk reduceret libido og orgasme

Almene faktorer (partner)

• Forventninger om at forårsage smerte• Tidligere negative erfaringer• Forsigtighed • Virkninger af ændret rollefordeling på den

seksuelle• Smertepatientens ulyst/tilbageholdenhed

tolkes som møntet personligt på partneren

Fælles faktorer

• Ønsker og behov forties for ikke at lægge yderligere pres på den anden

• Problemer og dårlige følelser forties for ikke at give den anden dårlig samvittighed

”Hvor jeg før gik i seng med min mand, går jeg nu i seng med min varmedunk” Kvinde med kroniske rygsmerter

”Nogen gange når han vil give mig et klem føles det på mig som om han slår mig med knytnæver”

Birgitte Schantz Laursen, jan 2005

Afslapning/ afspænding• Læg en hånd på armen eller skulderen

• Bed patienten lukke øjnene

• Tal stille og langsomt

• Bed dem fokusere på deres åndedræt

• Hvis det er muligt sæt stille musik på.

70

KroniskeKroniske smertepatienterssmertepatientersproblemerproblemer

For For eksempeleksempel::••ProblemerProblemer medmed udholdenhedudholdenhed, , styrkestyrke, , koordinationkoordination osvosv. . ••FrygtFrygt forfor at at bevbevæægelsegelse kankan medfmedføørere smertesmerte••PatienternePatienterne serser sigsig selvselv i en passiv rollei en passiv rolle••FFøølelselelse af af vredevrede ((hvorforhvorfor migmig), ), hjhjæælpellpeløøshedshed, i , i noglenogle tilftilfæældeldedepressiondepression

••Frustration (Frustration (jegjeg kankan ikkeikke ggøørere detdet, , jegjeg kunnekunne tidligeretidligere))••FrygtFrygt forfor at at taletale medmed andre andre omom deresderes smertersmerter••SocialSocial isolationisolation –– der der medfmedføørerrer yderligereyderligere smertersmerter

Pt case:57 arig falckredder der er faldet i bårerummet under udrykning og har fået 2 prolapser L3-L4 og L4-L5

Får af kirurgen at vide at han vil være rask efter 2 uger. Under operationen laves der en duralæsion .Der benyttes Tissel ved læsionsstedet.

10 dage efter operation får pt dysæstesier i begge ben, ryg baller og hofter.Den opererende læge vil ikke scanne, så pt tager selv til et privat sygehus og får lavet scanning. Tilbage ved operatøren konkluderer lægen, at alt er som det skal være men kan se at der nok er et hæmatom. Dette forklarer lægen forsvinder i løbet af 6 uger. Der gives NSAID og relevant tca behandling.

Efter 4 måneder kommer pt til kontrol og får at vide at hæmatomet stadig er der men nok skal forsvinde med tiden og afsluttes med information om, at det nok er fordi der har været stort rodtryk inden operation eller muligvis irritation fra tissellimen.

Nu henvist til tværfaglig smertecenter.

Pt. møder hos os og regner med at vi kan give ham en forklaring og udrede ham, for han føler ikke, at han har fået en forklaring på sine smerter.

Han er skuffet over at være mødt af en læge er ikke ville høre på hans symptomerHar næsten 1 år gået med håbet om at blive ”rask”, det havde lægen jo lovet.Har ikke begyndt bearbejdning af et evt. liv med konstant smerte før han blev fyret på sin 35 års dag.

Vi forklarer ham direkte at han ikke slipper af med smerterneForklare, at han skal i gang med accept bearbejdning.Psykologisk skal han igennem bl.a sorgbearbejdning af hans tab, få nye tacklingsredskaber, kommunikation o.s.vFysioterapeutisk adfærdsreguleringMedicinsk lindring af smerten hvis muligt.

Da de går fra os , føler de sig velinformerede . Manden udtrykker, at det var rart endelig at høre tingene ligeud og få det spark bagi til at komme videre med sit liv.

Har patienterne ikke brug for at få klar besked altid?

Ineffektiv behandling af svære smerter...

• ... indebærer risiko for kronificering af smerterne

Schulte E, Hermann K, Berghöfer A, et al. Eur J Pain. 2010;14:308.e1-308.

DOLO TESTENDOLO TESTEN•• Valideret op mod SF36Valideret op mod SF36

•• Nemt redskab til kvalitetsmNemt redskab til kvalitetsmåålingling

•• Tager ca. 2Tager ca. 2--3 min at lave.3 min at lave.

•• Visuel; hjVisuel; hjæælper Pt. til at forstlper Pt. til at forståå deres situation deres situation bedre.bedre.

HVOR BEHANDLES KRONISK SMERTE

• De tværfaglige smertecentre

• De monofaglige smerteklinikker

Hvor behandles for kronisk smerte?

Der er offentlige tværfaglige smertecentre i Ålborg, Vejle, Give, Odense, Rigshospitalet, Køge, Holbæk og Herlev.

Smerteklinikken i Århus tager sig kun af patienter med neurogen (nerve) smerte og hovedpine.

Hvor behandles kronisk smerte

Der er private tværfaglige smertecentre i ÅrhusKoldingHorsensSkørpingHaderslevVordingborgHerlev

Hvor behandles kronisk smerte

Udover disse tidligere nævnte centre findes der mange smerteklinikker hvor der kun sidder en læge og behandler patienterne rent medicinsk.

Hvilken type smertecenter skal man vælge?

• I den tværfaglige smertebehandling ser man på patienten fra mange vinkler, medicin er ikke det eneste der hjælper.

• I de monofaglige klinikker behandler man kun med medicin.

Hvordan kan man komme på et tværfaglig smertecenter?

• Egen læge skal henvise patienten til et offentligt smertecenter.

• Der er mellem 5 uger og 2,5 års ventetid.• Ønsker man ikke at vente kan man benytte det

udvidede frie sygehusvalg.Man ringer til patientvejlederen i sin region og ytre ønske om at blive viderehenvist til et privat tværfagligt smertecenter.

Hvem behandler i et tværfaglig smertecenter ?

• For at kalde sig et tværfagligt smertecenter skal følgende faggrupper være tilstede:Lægepsykologfysioterapeutsocialrådgiversygeplejerske

Hvad gør læge og sygeplejerske?

Vi regulerer og omstiller medicinen så det bliver det bedst opnåelige

Sygeplejersken vil være kontaktperson under hele forløbet

Hvad gør psykologen?

Psykologisk smertebehandling er mange ting: bl.a.

- accept, Coping - arbejde med ændringer i dagligdagen - Pacing (arbejde med aktivitetsniveau) få balance mellem aktivitet og hvile - Mindfullness meditation

Fysioterapeutisk smertebehandling

• Pacing ( arbejde med aktivitetsniveau) få balance mellem aktivitet og hvile• Lave individuelle øvelsesprogrammer tilpasset

den enkeltes niveau• Motionsprogrammer så tilstanden ikke bliver

værre og i hvert fald vedligeholdes • Grounding og afslapningsøvelser

Hvad gør socialrådgiveren?

Hun kan hjælpe og rådgive patienten i forhold til det sociale system

Er man socialt uafklaret, kan man ikke lærer nye strategier om smertebehandling og vil ikke få det samme udbytte ud af de forskellige behandlinger.

Får alle samme behandlinger i et tværfagligt smertecenter?

Nej, det er meget forskelligt.Det vurderes på en statusvurdering

Mulighederne er:Medicinsk modulPsykologisk modulfysioterapeutisk modulSmertehåndteringshold.SmerteskoleSocialrådgiveren modul

Guldbogen:Psykolog Annette Skriver:

I løbet af en dag skal patienterne overveje 5 positive ting der er sket i løbet af dagen.Hver aften skal de så dagligt skrive tingene ned i en lille ”guldbog” . Det har vist sig at kunne ændre folks mere negative holdning til en klart med positiv hverdag.

Kan det ikke være anderledes, kan det i det mindste være smukt !

Kan det ikke være anderledes, kan det i det mindste være smukt!

Tak for opmærksomheden