Upload
others
View
5
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
PRİMER BAŞAĞRILARI ve
TEDAVİSİ
Prof. Dr. SABAHATTİN SAİP İ.Ü.CERRAHPAŞA T.F. NÖROLOJİ ABD
TND BAŞAĞRISI ÇALIŞMA GRUBU
2
BAŞAĞRILARI SINIFLAMA IHS 2004
A-Primer başağrıları (Semptomatoloji) %90
1--4
B-Sekonder başağrıları (Etyoloji) %10
5—12
C-Kraniyal nevraljiler, santral ve primer
yüz ağrısı ve diğer başağrıları
13--14
SINIFLAMA IHS 2004
A-Primer Başağrıları %90
• 1-Migren • 2-Gerilim tipi BA • 3-Küme BA ve diğer Trigemino-Otonomik Sefaljiler • 4-Diğer primer başağrıları
B-Sekonder Başağrıları %10
• 5-Baş ve/veya boyun travmasına bağlı BA’ları • 6-Kraniyal ve servikal vasküler bozukluklara
bağlı BA’ları • 7-Non-vasküler intrakranial hastalıklara bağlı
BA’ları • 8-Madde kullanımı veya bırakılmalarına bağlı
BA’ları • 9-İnfeksiyonlara bağlı BA’ları • 10-Homeostazis bozukluklarına bağlı BA’ları • 11-Kranium,boyun,göz,kulak,burun, diş, sinüs,
ağız veya diğer yüz ve kranial yapılara bağlı baş ve yüz ağrıları
• 12-Psikyatrik hastalıklara bağlı BA’ları
4
• 1-Migren
• 2-Gerilim tipi BA
• 3-Küme BA ve diğer Trigemino-
Otonomik Sefaljiler
• 4-Diğer primer başağrıları
A-PRİMER BAŞAĞRILARI (1-4) IHS 2004
A.1- MİGREN IHS 2004
• 1.1 Aurasız migren
• 1.2 Auralı migren
• 1.3 Migren öncüsü olan yada
migrene eşlik eden çocukluğun
periyodik sendr.
• 1.4 Retinal migren
• 1.5 Migren komplikasyonları
• 1.6 Olası migren
5
MİGREN
• 1-Auralı Migren %15
• 2-Aurasız Migren %80
• 3-Diğer (Baziler,Hemiplejik,Retinal..)
MİGREN
• Sıklık: %10-15
• Yaş : 20-40
• Cinsiyet: K/E 3/2-3/1
• Irk: Özellik yok
• Aile: %60
Migren Atağının Dönemleri
• 1-Prodrom dönemi
• 2-Aura (varsa)
• 3-Ağrının başlama dönemi
• 4-Ağrı dönemi
• 5-Ağrının sonlanma dönemi
• 6-Postdrom dönemi
Migren atakları
BAŞAĞRISI
İŞTAH
UYKU
IŞIK
SES
KOKU
SIVI
ARTMA
YORGUNLUK
ARTMIŞ DUYARLILIK
SIVI TUTULMASI
BULANTI-KUSMA
UYUKLAMA
FOTOFOBİ
FONOFOBİ
OSMOFOBİ
YORGUNLUK
DİÜREZ
NORMAL PRODROM
AĞRI
İYİLEŞME POSTDROM
NORMAL
TETİK
Migren atakları
BAŞAĞRISI
İŞTAH
UYKU
IŞIK
SES
KOKU
SIVI
ARTMA
YORGUNLUK
ARTMIŞ DUYARLILIK
SIVI TUTULMASI
BULANTI-KUSMA
UYUKLAMA
FOTOFOBİ
FONOFOBİ
OSMOFOBİ
YORGUNLUK
DİÜREZ
NORMAL PRODROM
AĞRI
İYİLEŞME POSTDROM
NORMAL * 2gün ile bir kaç saat önce
* Esneme/uyku isteği, halsizlik
*Konsantrasyon güçlüğü
* Açlık-tatlı yeme isteği –
çikolata? / iştahsızlık
*Sık idrara çıkma, kabızlık,
karında şişlik hissi
*Ensede sertlik!
Migren atakları
BAŞAĞRISI
İŞTAH
UYKU
IŞIK
SES
KOKU
SIVI
ARTMA
YORGUNLUK
ARTMIŞ DUYARLILIK
SIVI TUTULMASI
BULANTI-KUSMA
UYUKLAMA
FOTOFOBİ
FONOFOBİ
OSMOFOBİ
YORGUNLUK
DİÜREZ
NORMAL PRODROM
AĞRI
İYİLEŞME POSTDROM
NORMAL
*Kortikal/beyinsapı disfonksiyonu gösteren bir veya daha fazla semptom. *Auranın 4 dk.dan uzun sürede gelişmesi *Hiç bir auranın 60 dk.dan uzun sürmemesi *Auradan sonra 60 dk.içinde ağrının başlaması
*Homonim görsel semptomlar;Tek taraflı parestezi /
uyuşukluk;Tek taraflı güç kaybı; Afazi vd
sınıflandırılamayan konuşma bozuklukları
Migren atakları
BAŞAĞRISI
İŞTAH
UYKU
IŞIK
SES
KOKU
SIVI
ARTMA
YORGUNLUK
ARTMIŞ DUYARLILIK
SIVI TUTULMASI
BULANTI-KUSMA
UYUKLAMA
FOTOFOBİ
FONOFOBİ
OSMOFOBİ
YORGUNLUK
DİÜREZ
NORMAL PRODROM
AĞRI
İYİLEŞME POSTDROM
NORMAL
*Genellikle tek taraflı *Fronto-orbital ağırlıklı
*Zonklayıcı *Orta,şiddetli(VAS:7-8)
*Hareketle artar *Kusma,uyku ile hafifler
Migren atakları
BAŞAĞRISI
İŞTAH
UYKU
IŞIK
SES
KOKU
SIVI
ARTMA
YORGUNLUK
ARTMIŞ DUYARLILIK
SIVI TUTULMASI
BULANTI-KUSMA
UYUKLAMA
FOTOFOBİ
FONOFOBİ
OSMOFOBİ
YORGUNLUK
DİÜREZ
NORMAL PRODROM
AĞRI
İYİLEŞME POSTDROM
NORMAL
*Rahatlama *Konsantrasyon güçlüğü *Yeniden doğmuş hissi
AZALMA
Migren atakları
BAŞAĞRISI
İŞTAH
UYKU
IŞIK
SES
KOKU
SIVI
ARTMA
YORGUNLUK
ARTMIŞ DUYARLILIK
SIVI TUTULMASI
BULANTI-KUSMA
UYUKLAMA
FOTOFOBİ
FONOFOBİ
OSMOFOBİ
YORGUNLUK
DİÜREZ
NORMAL PRODROM
AĞRI
İYİLEŞME POSTDROM
NORMAL
Migren atakları
BAŞAĞRISI
İŞTAH
UYKU
IŞIK
SES
KOKU
SIVI
ARTMA
YORGUNLUK
ARTMIŞ DUYARLILIK
SIVI TUTULMASI
BULANTI-KUSMA
UYUKLAMA
FOTOFOBİ
FONOFOBİ
OSMOFOBİ
YORGUNLUK
DİÜREZ
NORMAL PRODROM
AĞRI
İYİLEŞME POSTDROM
NORMAL
TETİK
ÜST MERKEZLER
TALAMUS
AĞRI
FOTOFOBİ FONOFOBİ
AĞRININ İLETİLMESİ
TRİGEMİNAL NUKLEUS (KAUDAL)
BULANTI / KUSMA
OTONOM AKTİVASYON
TRİGEMİNAL GANGLİON
MENİNGİAL KAN DAMARI
TRİGEMİNAL DUYSAL SİNİR
SİNİR AKTİVASYONU NÖROPEPTİT SALINIMI
NÖROPEPTİTLER
NÖROKİNİN A P MADDESİ
C G R P
NNÖROPEPTİT NEDENLİ VAZODİLATASYON
Aurasız Migren Tanı Kriterleri
• A. B-D’yi karşılayan en az 5 atak • B. 4-72 saat süreli başağrısı • C.Başağrısı aşağıdaki özelliklerden en az ikisine sahip olmalı. 1-Tek taraflı yerleşim, 2-Zonklayıcı, 3-Orta veya şiddetli ağrı, 4-Günlük fiziksel aktiviteyle, eforla artış göstermeli . • D.Başağrısına en az birisi eşlik etmeli. 1-Bulantı ve/veya kusma, 2-fonofob ve fotofobi • E. Başağrısı başka bir bozukluğa bağlı olmamalı.
Auralı Migren Tanı Kriterleri
• A. B-D’yi karşılayan en az 2 atak • B. Aşağıdakilerden en az birisini içeren fakat motor kuvetsizliğin olmadığı
aura: 1-Pozitif veya negatif özellikler gösteren geri dönüşlü görsel belirtiler 2-Pozitif veya negatif özellikler gösteren geri dönüşlü duysal belirtiler 3-Tümüyle geri dönüşlü disfazik konuşma bozukluğu. • C. Aşağıdaki özelliklerden en az ikisi olmalı. 1-Homonim görsel ve/veya tek yanlı duysal belirtiler , 2-Aura semptomu 5 dk. gibi bir sürede gelişir ve farklı aura belirtileri 5dk. aralarla gelişir, 3-Her bir belirti 5dk. veya üzerinde ve 60 dk veya daha kısa sürer. • D. Auradan 60dk. sonra yada sırasında başlayan ve aurasız migren
kriterlerini karşılayan başağrısı. • E. Başağrısı başka bir bozukluğa bağlı olmamalı.
ATAK
TEDAVİSİ
ATAK TEDAVİSİNDE GENEL PRENSİPLER
• Uygun zamanda, uygun dozda,
• Hızlı ve en etkili, en az yan etkili,
• Hem ağrıya, hem de eşlik eden semptomlara etkili ilaç.
• Önceki deneyim
• Maliyet
• Sessiz ortam
• *Antiemetik(domperidon,metoklopramid)
• Nonspesifik ilaçlar
• Spesifik migren ilaçları
Migren atak tedavisi
Nonspesifikler
Analjezik
• Metamizol
• Parasetamol
NSAİ
• Salisilat
• Flurbiprofen
• Naproxen sodyum......
Nonspesifikler
Analjezik
• Metamizol
• Parasetamol
NSAİ
• Salisilat
• Flurbiprofen
• Naproxen sodyum......
Spesifikler (5-HT1 agonistleri)
• Nonselektif agonistler
*Ergotamin CAFERGOT, AVMİGRAN, ERGAFEİN
• Selektif agonistler(5 HT1D/1B )
Sumatriptan IMIGRAN
Naratriptan NARAMİG
Zolmitriptan ZOMIG
Eletriptan RELPAX
Frovatriptan MİGREX
Rizatriptan MAXALT
PROFİLAKTİK
TEDAVİ
PROFİLAKTİK TEDAVİDE GENEL PRENSİPLER
• Kesin tanı
• Tetikleyicilerden uzak durma
• En etkili,en az yan etkili ilaç
• Doz yavaş artırılarak etkili doz bulunur
• Kişinin özellikleri dikkate alınmalı
• Etkinliğe 1 ay kullanımdan sonra karar verilmeli,6 ay sürdürülmeli,yavaş yavaş sonlandırılmalı.
MĠGREN PROFLAKTĠK TEDAVĠ - ANA HEDEFLER
• Uyarılabilme eĢiği düĢük beyin yapıları
• Endojen ağrı kontrol sistemleri
• Perivasküler enflamasyon
• Nöro-vasküler tonus
• Anti-depresanlar
(Trisiklikler, SSRI ve SNRI'lar)
• Anti-hipertansifler
(Beta-blokerler, kalsiyum kanal antagonistleri)
• Anti-epileptikler
(Na Valproat, Topiramat)
Migrende profilaktik tedavi
Trisiklik anti-depresanlar
• Amitriptilin 50 –100 mg/gün
• İmipramin 50 – 150 mg/gün
SSRI ve SNRI'lar
• Fluoxetine 20 – 40 mg/gün
• Sertraline 50 – 100 mg/gün
• Citalopram 20 – 40 mg/gün
• *Venlafaxine 75 – 150 mg/gün
• *Duloksetin 30-60mg/gün
Migrende profilaktik tedavi-antidepresanlar
• Topiramate 100-200mg/gün
• Valproate 500 – 1500 mg/gün
• Gabapentin 900 – 1800 mg/gün
• Vigabatrin 1000 – 2000 mg/gün
Migrende profilaktik tedavi-antiepileptikler
Beta-blokerler
• Propranolol 60 – 180 mg/gün
• Atenolol 50 – 100 mg/gün
• Metoprolol 100 - 200 mg/gün
• Nebivolol 5-10 mg/gün
Kalsiyum kanal antagonistleri
• *Flunarizine 10 mg/gün
• Verapamil 120 – 240 mg/gün
Migrende profilaktik tedavi-antihipertansifler
MĠGREN PROFLAKTĠK TEDAVĠ- Diğer ilaçlar
-Pizotifen -NSAİ ilaçlar -Magnezyum -B2 vitamini -Koenzim Q 10 -ACE inhibitörleri -Anjiyotensin reseptör blokerleri -Botulinum toksini
++++ Beta bloker
++++ Valproat, topiramat
+++ Trisiklikler
++ Verapamil, Flunarizin
++ SSRI
++ Pizotifen
Migren Profilaktik tedavi
Migren Profilaktik tedavi
Beta bloker
Trisiklik AD SSRI/SNRI Antiep. Anti-HT
E. Tremor Çarpıntı
+
Uykusuzluk +
Depresyon +
Epilepsi +
HT +
34
• 1-Migren
• 2-Gerilim tipi BA
• 3-Küme BA ve diğer Trigemino-
Otonomik Sefaljiler
• 4-Diğer primer başağrıları
A-PRİMER BAŞAĞRILARI (1-4) IHS 2004
GERĠLĠM BAġAĞRISI
• En sık görülen baĢağrısı: %25-35
• Yaş:20 ve sonrası
• Cinsiyet:K/E=3/1
• Toplumsal maliyeti en yüksek baĢağrısı
• Ayırıcı tanıda en çok yanlıĢlığın yapıldığı
baĢağrısı
GERĠLĠM BAġAĞRISI
• Ağrının özellikleri:
* künt-basınç-ağırlık Ģeklinde
* hafif veya orta Ģiddette
* yaygın-iki taraflı- lokalizasyon
* günlük aktiviteyi etkilemez
* fiziksel aktiviteden etkilenmez
* bulantı-kusma eĢlik etmez
* ıĢıktan sesten etkilenme (–)veya biri(+)
GERĠLĠM BAġAĞRISI
• Tetikleyici faktörler
* Fiziksel, psikolojik stres
* Uyku – beslenme
düzeninde değiĢiklik
* Menstürasyon
* Postür bozuklukları
* Oromandibülar
bozukluklar
GERĠLĠM BAġAĞRISI
• Tetikleyici faktörler
* Fiziksel, psikolojik stres
* Uyku – beslenme
düzeninde değişiklik
* Menstürasyon
* Postür bozuklukları
* Oromandibülar
bozukluklar
• EĢlik eden özellikler
*BaĢ-boyun kaslarında
hassasiyet
*Uyku bozuklukları
*Denge bozuklukları
*Gözlerin birlikte
hareketlerinde kısıtlılık
*Psikiyatrik bozukluklar
Gerilim başağrısı özellikleri
• A-Ağrı 30 dk ile 7gün sürebilir
• B-a-Ağrı basınç,sıkışma,künt özelliktedir
b-iki taraflı,
c-hafif,orta şiddettedir,
d- eforla artmaz (en azından iki özellik)
• C- a-Bulantı,kusma olmaz,
b-fono-fotofobi olmaz veya bazen biri eşlik edebilir.
GERĠLĠM BAġAĞRISI
• Patogenez
- Periferik mekanizmalar (episodik tip)
(baş – boyun bölgesi kasları )
- Santral mekanizmalar (kronik tip)
(endojen ağrı kontrol sistemleri )
GTBA muhtemelen anormal kas kasılmasının değil,anormal nöron
duyarlılığı ve ağrının kolaylaĢmasının bir klinik yansımasıdır.....
41
A. 2- Gerilim tipi BAŞAĞRISI IHS 2004
• 2.1 Seyrek olan EGBA
• 2.2 Sık olan EGBA
• 2.3 Kronik gerilim tipi başağrısı
• 2.4 Olası gerilim tipi başağrısı
* Perikraniyal duyarlılığın eşlik ettiği GBA
* Perikraniyal duyarlılığın eşlik etmediği GBA
GERĠLĠM BAġAĞRISI
• EPĠSODĠK TĠP
- Ağrılı günler ayda 15 yılda 180 günden az
- Ataklar 30 dak – 7 gün süreli
- Tanı için en az 10 atak tanımlanmalı
• KRONĠK TĠP
- Ağrılı günler ayda 15 yılda 180 günden çok
- Ağrıların 4 saatten fazla sürmesi
- En az 6 aydır devam eden ağrıların olması
GERĠLĠM BAġAĞRISI TEDAVĠ
**Atak tedavisi
**Profilaktik tedavi
Nonspesifikler
Analjezik
• Metamizol
• Parasetamol
NSAİ
• Salisilat
• Flurbiprofen
• Naproxen sodyum......
Spesifikler (5-HT1 agonistleri)
• Nonselektif agonistler
*Ergotamin CAFERGOT, AVMİGRAN, ERGAFEİN
• Selektif agonistler(5 HT1D/1B )
Sumatriptan IMIGRAN
Naratriptan NARAMİG
Zolmitriptan ZOMIG
Eletriptan RELPAX
Frovatriptan MİGREX
Rizatriptan MAXALT
GERĠLĠM BAġAĞRISI-Profilaktik tedavi
1- Antidepresan ilaçlar :
Trisiklik (amitriptilin) 25-75mg
SNRĠ (venlafaksin) 75-150mg
SSRĠ (fluoksetin,sertralin,sitolapram.. )
2- Antiepileptikler:
Na Valproat (Depakin) 500-1000mg
Topiramat (Topamax) 100-200mg
3- NSAĠ ilaçlar ?
4- Kas gevĢeticiler?,Benzodiazepinler??
5- Botilinum toksini?? (Botox)
46
• 1-Migren
• 2-Gerilim tipi BA
• 3-Küme BA ve diğer Trigemino-
Otonomik Sefaljiler
• 4-Diğer primer başağrıları
A-PRİMER BAŞAĞRILARI (1-4) IHS 2004
3-Küme BA ve diğer Trigemino-
Otonomik Sefaljiler
• 3.1 Küme BA
• 3.2 Paroksismal
hemikrania
• 3.3 SUNCT
• 3.4 Diğer olası
TOS’ler
Küme (Cluster) Baş Ağrısı
• Sıklık:%0.1-0.4
• Yaş:20-40
• Cinsiyet: K/E=1/5-1/9
• Ailesel özellik: %3-4
KÜME BAŞ AĞRISI ÖZELLİKLERİ
• Erkeklerde sıktır (%90)
• 30 yaş civarı alkol ve sigara kullanan kişilerdir
• Hastalığın aktif fazı genellikle 1-2 ay sürer
• Yılda 1-2 periyod görülür
• En sık bahar aylarında görülür
• 12 aydan fazla sürerse yada aradaki remisyon süresi 14 günden az sürerse kronik form kabul edilir
KÜME BAŞ AĞRISINDA TETİKLEYİCİ FAKTÖRLER
• Alkol alımı
• Bazı ilaçlar(sublingual nitrogliserin)
• Açlık
• Stress
• İklim değişikleri
• Allerjiler
• Hormonal değişiklikler
Küme başağrısı tanı kriterleri
• A-Tek taraflı,orbital,temporal yerleşimli 15-180 dakika süreli şiddetli ağrı
• B-Konjunktival kızarıklık,kanlanma-göz yaşarması-burun tıkanıklığı,akması-alın ve yüzde terleme-miyozis-ptozis-ödem)
• C-Atak sıklığı gün aşırı 1’den bir günde 8’edeğişebilir
• D-Nörolojik muayene ve incelemeler N.
KÜME BAŞ AĞRISI TEDAVİ
• Atak tedavisi
• Geçiş tedavisi
• Profilaktik tedavi
Nonspesifikler
Analjezik
• Metamizol
• Parasetamol
NSAİ
• Salisilat
• Flurbiprofen
• Naproxen sodyum......
Spesifikler (5-HT1 agonistleri)
• Nonselektif agonistler
*Ergotamin CAFERGOT, AVMİGRAN, ERGAFEİN
• Selektif agonistler(5 HT1D/1B )
Sumatriptan IMIGRAN
Naratriptan NARAMİG
Zolmitriptan ZOMIG
Eletriptan RELPAX
Frovatriptan MİGREX
Rizatriptan MAXALT
KÜME BAŞ AĞRISI ATAK TEDAVİSİ
• %100’lük oksijen inhalasyonu
+++
• Ergo türevleri
++
• Triptanlar
++++
KÜME BAŞ AĞRISI TEDAVİ
• Atak tedavisi
• Geçiş tedavisi
• Profilaktik tedavi
KÜME BAŞ AĞRISI TEDAVİ
• Atak tedavisi
• Geçiş tedavisi
• Profilaktik tedavi
KÜME BAŞ AĞRISI PROFİLAKTİK TEDAVİ
• İster EKBA, ister KKBA olsun mutlaka uygun bir profilaksi uygulanmalıdır.
• Küme dönemi başlangıcında başlanıp, 2-3 hafta ağrısız dönemden sonra doz azaltılarak sonlandırılan tedavi yaklaşımı
• Yeni bir küme başlangıcında bir önceki etkili tedavi seçeneği tekrarlanır.
• Kronik formda daha uzun,belkide süregen tedavi uygulanır.
KÜME BAŞAĞRISI PROFİLAKTİK TEDAVİ
• **Verapamil
• Lityum karbonat
• Antiepileptikler(Sodyum valproat,
topiramat,gabapentin..)
• Metiserjid
• Melatonin
• Diğer(baklofen,indometasin,beta blokerler, pizotifen,antidepresanlar...)
59
• 1-Migren
• 2-Gerilim tipi BA
• 3-Küme BA ve diğer Trigemino-
Otonomik Sefaljiler
• 4-Diğer primer başağrıları
A-PRİMER BAŞAĞRILARI (1-4) IHS 2004
DİĞER (SEYREK GÖRÜLEN) PRİMER BAŞ AĞRILARI
• 4.1 Saplanma BA
• 4.2 Öksürük BA
• 4.3 Egzersiz BA
• 4.4 Seksüel eylem BA
• 4.5 Hipnik BA
• 4.6 ThunderclapBA
• 4.7 Hemikrania kont.
• 4.8 Yeni günlük-
persistan başağrısı
Başağrısında dikkat dikkat!!!!!
• *10 yaş altı,60 yaş üstü kişiler,
• *Başağrısı yeni başlamış ve sürüyorsa,
• *Varolan ağrının seyrinde ve şiddetinde değişiklik olmuşsa,
• *Başağrısına nörolojik disfonksiyon bulguları eşlik ediyorsa,
• *Tedaviye dirençliyse.