Möguleikar og áhrif ICF í

þverfaglegri endurhæfingu

fullorðinna

Hafdís Gunnbjörnsdóttir hjúkrunarfræðingur og Margrét Sigurðardóttir iðjuþjálfi

Tauga-og hæfingarsviði Reykjalundar

Málþing um ICF-flokkunarkerfið 25. apríl 2014

Markmið endurhæfingar

• Auka samfélagsþátttöku

• Auka sjálfsbjargargetu

• Auðvelda þátttöku í þýðingarmiklum

athöfnum/verkefnum á heimili og í

samfélaginu

• Efla skilning á og sátt við afleiðingar

sjúkdóms eða færniskerðingar

• Bæta líðan/auka lífsgæði einstaklings

og hans nánustu

Endurhæfing

• Felst m.a. í að draga úr hömlun í

athöfnum, auka þátttöku og bæta

líkamsstarfsemi skv. ICF

• Leiðir oft til breytinga á umhverfi og

aðstæðum

• Markmiðssetning talin nauðsynleg þegar

unnið er í þverfaglegu teymi

• Skýr markmið auka ábyrgð skjólstæðings

á endurhæfingunni

Ferli endurhæfingar

Upplýsingaöflun• Skilgreina vanda og þarfir, hlutverk og áhugamál

Mat:• meta umfang vanda –skilgreina viðfangsefnin t.d. hvað er hægt að hafa

áhrif á/breyta með aðferðum endurhæfingar• Forsenda markmiðssetningar og árangursríkrar endurhæfingar er

sameiginleg sýn og skilningur teymis á vanda skjólstæðings og lokatakmarki endurhæfingar

Markmiðssetning:• Skilgreina markmið og áhrifavalda – mæliaðferðir/-tæki

Íhlutun/úrræði/meðferð….• Teymisvinna, samþætting

Meta útkomu/árangur Útskrift –finna/skipuleggja úrræði utan Rl.

ICF – Notkunarmöguleikar í endurhæfingu

• Nýtist m.a. við að skilgreina hvar vandinn

liggur:

í umhverfinu í formi hindrana eða fárra hvata

í einstaklingsbundnum þáttum

í takmarkaðri getu einstaklingsins (við

framkvæmd athafna)

Í líkamsstarfsemi (vegna skerðingar)

eða í samspili allra þessara þátta

• Íhlutun/meðferð er beint að þeim vanda sem

hindrar einstaklinginn við athafnir og þátttöku

Flokkun skv. ICF

• Flokkar ICF eru „stigskiptir“ sem þýðir að yfirflokkarnir innihalda nákvæmari undirflokka innan sama sviðs

• Við flokkun vanda notum við „stuttu útgáfuna“ sem nær einungis yfir tvö flokkunarstig á eftir bókstöfunum koma kóð í talnaformi þar sem fyrsti tölustafurinn táknar númer kaflans og næstu tveir annað stig í flokkuninni:

• Dæmi:

1. kafli líkamsstarfsemi: HUGARSTARF

b134 - svefn

b140 - athygli

b144 - minni

5. kafli athafna og þátttöku: EIGIN UMSJÁ

d510 - þvo sér

d540 - klæðast og afklæðast

d570 - hugsa um eigin heilsu

Notkun ICF í teymisvinnu á tauga- og

hæfingarsviði

• Samþætting upplýsinga:

Notaðir ICF kóðar til þess að flokka þann vanda sem hefur komið í ljós í mati og viðtölum:

Upplifun skjólstæðings

Mat/mælingar í tengslum við athafnir, líkamsstarfsemi, umhverfi eða einstaklingsbundna þætti

• Setja markmið og gera áætlun um íhlutun

• Á teymisfundum stýra markmið skjólstæðings umræðu umframvindu endurhæfingar

Rætt um stöðu skjólstæðings og hvernig úrræðin/íhlutunin skilar sér, og hvort gera þarf breytingar þar á

Getur komið upp nýr vandi sem taka þarf á => ný markmið

Dæmi um markmiðsblöð

tauga- og hæfingarsviðs

Ávinningur af notkun ICF

Mætum þörfum/markmiðum skjólstæðinga

betur með því að:

• Beina sjónum okkar að ÞÁTTTÖKU og því

sem skjólstæðingar vilja leggja af mörkum

(vinna/nám/heimili/samfélag)

• Leggja áherslu á möguleika skjólstæðinga til að

framkvæma þær athafnir sem þeir kjósa

• Vera vakandi fyrir hindrunum og hvötum í

umhverfi skjólstæðinga og stuðla að

breytingum þar á.

Ávinningur af notkun ICF

• Eykur samvinnu og samræmingu milli

fagaðila á sviðinu

Sameiginleg sýn allra fagaðila á

vandann – markmið skjólstæðings

• Skýrir verkaskiptinguSkýrt hver gerir hvað

Kemur í veg fyrir að margir séu að gera

það sama

Tryggir vonandi að ekkert gleymist

Ávinningur af notkun ICF

o Varpar skýru ljósi á hvert endurhæfingin stefnir og

að hvaða „vanda“ endurhæfingin beinist

o Unnið með það sem skiptir skjólstæðinginn máli

o Auðveldar samskipti teymisins –allir „tala sama

mál“ og ákvarðanir um meðferð/íhlutun eru

viðeigandi og allir samstíga.

o Gefur möguleika á að skrá og telja t.d. bera saman

hvaða vandamál eru oftast skráð og unnið með hjá

mismunandi skjólstæðingshópum

o Árangur endurhæfingar betur tryggður

Hjúkrun og ICF

Ganga og hreyfa sig úr stað

ICF greining NANDA-greiningar NIC-meðferðir

D450 Ganga

Hreyfa sig fótgangandi eftir fleti, skref

fyrir skref, þannig að annar fóturinn

snertir alltaf jörðina, svo sem í

skemmtigöngu eða rölti og þegar

gengið er áfram, afturábak eða til

hliðar.

088 Skert göngugeta

Takmörk á því að komast sjálfur um

umhverfið gangandi.

085 Skert líkamleg hreyfigeta

Einstaklingur hefur takmarkaða hæfni

til að hreyfa sig án aðstoðar

155 Dettni

Aukin tilhneiging til að detta sem getur

valdið líkamlegum skaða

0140 Efling líkamsbeitingar

0200 Efling líkamsþjálfunar

5612 Fræðsla um ráðlagða

virkni/þjálfun

0221 Gönguæfingar

6480 Umhverfisaðstæðum

stýrt

0910 Ásetning

spelku/hjálpatækis

Dettni, sjá klínískar

leiðbeiningar

framhald

ICF greining NANDA-greiningar NIC-meðferðir

D550 Matast

Framkvæma og samhæfa þá verkþætti

sem felast í því að borða mat sem hefur

verið borinn fram, bera matinn upp í

munninn og neyta hans á viðeigandi máta

og í samræmi við siði viðkomandi

menningar. Einnig að skera eða hluta

matinn í sundur, opna flöskur og dósir,

nota mataráhöld, snæða máltíðar, taka

þátt í matarveislum eða fara út að borða.

102 Skert geta til að matast

Skert geta til að matast eða ljúka

máltíðum

1803 Aðstoð við að borða

1100 Eftirlit með næringu

0840 Hagræða

1050 Mötun

6480 Umhverfisaðstæðum stýrt

6650 Eftirlit

Heimildir

1. Heinen, M.M., van Achterberg, T., Roodbol, G. & Frederiks, C.M.A. (2005).

Applying ICF in nursing practice: classifying elements of nursing diagnoses.

International Council of Nurses, International Nursing Reviews, 52, 304-3012.

2. Rauch, A., Cieza A. & Stucki G. (2008). How to apply the International

classification of functioning, disability and health (ICF) fpr rehabilitation

management in clinical practice. European journal of physical and rehabilitation

medicine, 44, 329-342.

3. Snæfríður Þóra Egilson og Guðrún Pálmadóttir (2006). Heilbrigði og fötlun

Alþjóðleg líkön og flokkunarkerfi. Í Rannveig Traustadóttir (ritstjóri). Heilbrigði og

fötlun. Reykjavík: Háskólaútgáfan.

4. Triebel, J. og Ólöf Bjarnadóttir (2007). Hugmyndafræði flokkunarkerfis ICF –

árangursrík nálgun í endurhæfingu ... og víðar? Læknablaðið, 93, 63-66.

5. World Health Organization (2001). International Classification of Functioning,

Disability and Health. Geneva: World Health Organization.

Nám og beiting þekkingar Samskipti og tengsl

Dags x Almenn viðfangefni og kröfur x Meginsvið (vinna/nám)

NafnTjáskipti Samfélgagsþátttaka, félagslíf

Hreyfanleiki og borgaraleg aðild

Kennitala x Eigin umsjá

Sjúkdómsgr.Heimilislíf

Það sem sjúklingur tilgreinir sem vanda í líkamsstarfsemi Það sem sjúklingur tilgreinir sem vanda v/ athafnir og þátttöku Það sem sjúklingur tilgreinir sem hvata eða hindrun v/umhverfi

b410 e570

b455 d849 e310

b780 d230 e360

b235 d630

b164 d920

b152 d330

d570

Persónulegir þættir

Hvatar og hindranir

Vinnumál

Líkamsstarfsemi

Lýsing á vanda

Verkir, þreyta og úthaldsleysi. Höfuðverkur og svimi. Erfitt að hafa yfirsýn og

skipuleggja. Kvíði. Fæ stundum flog (trúlega tengt álagi og áreiti)

Lýsing á vanda

Dagskipulag - vill koma rútínu á hreyfingu og ánægjustundir

Leiðist að elda - langar að prófa að elda nýja rétti

Vantar ráðgjöf um fjölskyldumál

Annað fagfólk

Rata ekki um frumskóga "kerfisins". Þarf oftar að passa barnabörnin

heldur en ég vil og get. Uppkomin börn styðja að vissu marki en gera

líka kröfur til mín.

Saga um hækkaðan bþ. Bþ. mældist hækkaður við komu.

Lítið úthald í daglegt líf, lágur þreytuþröskuldur

Greiningarblað

Lokatakmark endurhæfingar

UmhverfiAthafnir og þátttaka

Er ekki í fastri vinnu. Veit ekki hvort/hvað ég get unnið við. Hef

enga orku í að sinna áhugamálum. Gefst alltaf upp á skipulagðri

hreyfingu eftir smá tíma. Leiðist eldamennska, elda alltaf það

sama. Langar að bjóða börnum í mat en hef mig ekki í það.

Finnst ég ekki gera neitt af viti yfir daginn.

Jósefína Jónsdóttir

Læra hvar mörkin mín liggja og hlýða

þeim. Hafa sjálfstraust í að segja nei.

Auka styrk og komast í rútínu sem ég

er sátt við.

Komist í vinnu við hæfi.

Hugi betur að heilsunni, komi sér upp dagskipulagi og

forgangsraði hlutverkum í lífinu.

Skjó

lstæ

ðin

gur

Teym

i

Væntingar sj. til endurhæf.21.1.2013

Stroke/flogaveiki

Vöðvaverkir, vöðvaspenna í háls og herðum

Svimi og höfuðverkur tengdur höfuðhreyfingum (horfa upp, beygja sig)

Vantar upplýsingar um réttindamál.

Hefur mikinn áhuga á að breyta og bæta stöðu sína.

Tilfinningalíf

Erfiðleikar í hugrænni starfsemi

Orðminniserfiðleikar

Hugað að heilsu: hreyfingu ábótavant

Skortir áhugamál

Nafn: Markmið sett 24.1.2013.

Kennitala Endurskoðun markmiða 7.2.2013.

Áætluð útskrift 28.2 2013

Númer Vandi

ICFumsjón lokið

d849 Vinnumál MM/RLG/

HH

d230Dagskipulag - vill koma rútínu á

hreyfingu og ánægjustundirHH

d630Leiðist að elda - langar að prófa að

elda nýja réttiHH

d920 Skortir áhugamál HH

d330 Orðminniserfiðleikar HK/ÞHH

d570Hugað að heilsu: hreyfingu

ábótavantASS/HH

b410Saga um hækkaðan bþ. Bþ.

mældist hækkaður við komu.AA./AB.

b455Lítið úthald í daglegt líf, lágur

þreytuþröskuldurass

b780Vöðvaverkir, vöðvaspenna í háls og

herðumass

b235

Svimi og höfuðverkur tengdur

höfuðhreyfingum (horfa upp,

beygja sig)

ass

b164 Erfiðleikar í hugrænni starfsemi

b152 Tilfinningalíf DH

e570 Vantar upplýsingar um

réttindamál.MM/RLG

e310 Vantar ráðgjöf um fjölskyldumál MM/RLG

e360 Annað fagfólk HH/RLG

8/2 Er að skoða með henni úrræði, sem hún getur

hugsað sér

Læra bjargráð við kvíða/þunglyndi

Að efla sjálfstraust í tjáningu og úrvinnslu flókinna

upplýsinga

Að kynnast hreyfiúrræðum sem henta til áframhaldandi

þjálfunar eftir útskrift

Orðminnis- og kognitíf verkefni, rökstuðningur,

lýsa e-u í þaula, frásagnir

Prófa sig áfram í sjúkraþjálfun, setja inn á

stundaskrá í samráði við iðjuþjálfa

Eftirlit. mæla bþ. daglega til að byrja með, og svo

eftir þörfum. Lyfjabreyting ef þarf. Blóðþrýstingur að mestu eðlilegur 7/2

Aukið úthald, minni þreyta skv. WAIS Þolþjálfun

Markmið Meðferð - úrræði - íhlutun Framvinda

Lokatakmark endurhæfingar

Komist í vinnu við hæfi. Hugi betur að heilsunni, komi sér upp dagskipulagi og forgangsraði

hlutverkum í lífinu.

Jósefína Jónsdóttir

0

Að Jósefína komi sér upp rútínu í daglegu lífi, með áherslu

á hreyfingu og ánægjustundir.

Skipuleggja með henni vikudagskrá. Fræðsla um

jafnvægi í daglegu lífi - slökun- og streitustjórnunByrjuð á slökunar og streitustj.námskeiði.

Að Jósefína finni vinnu við hæfi til að bæta lífsgæði sín og

afkomu.

Viðtöl - ráðgjöf um vinnusamning öryrkja. Aðstoð

við að skoða vinnumöguleika, samskipti við VMST

Æfa sig í eldhúsi í iðjuþjálfun og prófa nýjar

uppskriftir.

Búin að fara í eldhús og elda kjúklingarétt, ætlar að

prófa fleiri uppskriftir hér og elda svo heima um n.k.

helgi.

Að prófa nýja tómsundaiðju/áhugamál Vinnusmiðja. Leggja fyrir áhugalista5/2 Fyllti út áhugalista (sjá í sjúkraskrá) Er byrjuð að

gera mósaík og mála.

Að Jósefína hafi ánægju af því að elda nýja rétti.

Viðtöl-til að breyta hugsun og hegðun, svo J. líði

beturniðurrifsshugsanir - hamla henni ennþá en vinnur vel

Að blóðþrýstingur sé innan eðlilegra marka.

Geta farið örugg inn í bíl, sótt hlut af gólfi og upp í skáp Færniþjálfun í hóp

Upplifi minni verki og vöðvaspennu skv. WAIS Háls og herðahópur, heitir bakstrar Minni spennuhöfuðverkur 7/2

Markmiðsblað

Hafa samband við stjórnendur félagsstarfs í

Gerðubergi og fá að koma í heimsóknMynda tengsl við félagsstarf

Að Jósefína átti sig betur á hlutverki sínu sem móðir

uppkominna barna, geti sett mörk og viti hvar hún getur

leitað ráðgjafar eftir útskrift

Viðtöl - aðstoða Jósefínu með að skoða hlutverk

gagnvart uppkomnum börnum, fræðsla um

ráðgjöf til aðstandanda alkohólista.

Fá yfirlit yfir réttindamálin (tengingu launa og lífeyris) svo

hún geti tekið upplýsta ákvörðun um launavinnu.

Viðtöl- fræðsla um lífeyrismál og kennsla á TR

síðuna

Er byrjuð að skoða TR síðuna 7/2, fékk fræðslu um

samtengingu lífeyris og launa, hittumst aftur til þess

að vinna meira í þessu

Taugasálfræðilegt mat verður 13.2Fá kortlagða styrkleika og veikleika

Nafn: Markmið sett 10.01 ´13

Kennitala Endurskoðun markmiða 7.2.

Áætluð útskrift 7.3.

Númer Vandi

ICFumsjón lokið

Athafnir og þátttaka

d570 Er of þung, BMI=34 AA/AÞS

d570 Reykir hálfan pakka á dag. AA

d570

Svefntruflun. Segist eiga mjög vont

með að sofna, og að svefninn sé

mjög lélegur.

AA.

d920hefur ekki stundað tómstundir af

áhugaEO

d415

Hokin líkamsstaða og axlir of

framarlega og ofarlega. Röng

líkamsbeiting.

AÞS

d570Stundar ekki nægilega þjálfun í

daglegu lífiAÞS

d820 Rof í námi vegna veikinda. MM

Líkamsstarfsemi

b152 Tilfinningalíf /kvíði DH

b710Stirðleiki í C1,2,4, Th1-10 og L1-3

og Costa 1 bilat, en meira vi me.AÞS

b749

Stutt/spennt í vöðvum: trapezius,

lev scapulae, scalenii ant, rectus

fem bilat og aðeins í tractus iliotib

vi me.

AÞS

b740 Skert gönguþrek AÞS

Umhverfi

e570 Ótrygg framfærsla MM

Markmiðsblað

Fái örugga framfærslu á meðan hún er að ná fullri færni til

að stund anám/ starf. Fylgja eftir umsókn um endurhæfingarlífeyri 12/ 2 umsókn og áætlun undirrituð

Þrek verði eðlilegt. Gönguþjálfun

Læri háls og herðaæfingar og tonus/vöðvalengd verði

eðlileg.Háls- og herðaþjálfun á einstaklingsbasis

Að KK finni sér tómstundaiðju sem hún er sátt við

Viðtöl

Hreyfingar í hálsi/hrygg verði eðlilegar Mobiliserandi æfingar/Kenna sjálfsliðkun

Læri bjargráð við kvíða

Kanna áhugasvið, koma á verkstæði og vinna

verkefni, viðtöl

Læri rétta líkamsstöðu/-beitingu Fræðsla og æfingar

Lokatakmark endurhæfingar

A) Tileinki sér notkun matardagbókar. B) Hætti að

þyngjast C) Léttist um 300gr./viku. D) Stundi styrk-

/brennsluþjálfun.

Kennsla á matardagbók, vigtun 1-2x í viku,

viðtöl/stuðningur. Þjálfun.

Verði fær um að stunda fullt nám, og sinna heilsunni vel (hreyfing, næring, reykingar,

virkni).

KK

0

Markmið Meðferð - úrræði - íhlutun Framvinda

Hætti 21.jan. 2013.

A) Að hún eigi auðveldara með að sofna á kvöldin. B) Að

bæta gæði svefns. C) Að bæta upplifun KK af svefninum.

Munnlegar og skriflegar leiðbeinngar um

heilbrigðar svefnvenjur. Svefnskrá.

Viðtöl/stuðningur.

Að hætti að reykja.Viðtöl/stuðningur. Reyklaust líf +

Stuðningshópur á þriðjudögum.

12/2 Viðtal. skólaumræða. KK horfir til Fjölbr. Árm.

og mun tala við skólameistara fljótlega.

Komist í viðeigandi þjálfunarprógram e útskrift

Að KK fái inngöngi í þann skóla sem hún óskar þegar hún

hefur náð heilsu.

Kanna möguleika í heimabyggð

Viðtöl og samskipti við skólayfirvöld eftir

þörfum

Nafn: Markmið sett 10.01 ´13

Kennitala Endurskoðun markmiða 7.2.

Áætluð útskrift 7.3.

Númer Vandi

ICFumsjón lokið

Athafnir og þátttaka

d570 Er of þung, BMI=34 AA/AÞS

d570 Reykir hálfan pakka á dag. AA

d570

Svefntruflun. Segist eiga mjög vont

með að sofna, og að svefninn sé

mjög lélegur.

AA.

d920hefur ekki stundað tómstundir af

áhugaEO

d415

Hokin líkamsstaða og axlir of

framarlega og ofarlega. Röng

líkamsbeiting.

AÞS

d570Stundar ekki nægilega þjálfun í

daglegu lífiAÞS

d820 Rof í námi vegna veikinda. MM

Líkamsstarfsemi

b152 Tilfinningalíf /kvíði DH

b710Stirðleiki í C1,2,4, Th1-10 og L1-3

og Costa 1 bilat, en meira vi me.AÞS

b749

Stutt/spennt í vöðvum: trapezius,

lev scapulae, scalenii ant, rectus

fem bilat og aðeins í tractus iliotib

vi me.

AÞS

b740 Skert gönguþrek AÞS

Umhverfi

e570 Ótrygg framfærsla MM

Markmiðsblað

Fái örugga framfærslu á meðan hún er að ná fullri færni til

að stund anám/ starf. Fylgja eftir umsókn um endurhæfingarlífeyri 12/ 2 umsókn og áætlun undirrituð

Þrek verði eðlilegt. Gönguþjálfun

Læri háls og herðaæfingar og tonus/vöðvalengd verði

eðlileg.Háls- og herðaþjálfun á einstaklingsbasis

Að KK finni sér tómstundaiðju sem hún er sátt við

Viðtöl

Hreyfingar í hálsi/hrygg verði eðlilegar Mobiliserandi æfingar/Kenna sjálfsliðkun

Læri bjargráð við kvíða

Kanna áhugasvið, koma á verkstæði og vinna

verkefni, viðtöl

Læri rétta líkamsstöðu/-beitingu Fræðsla og æfingar

Lokatakmark endurhæfingar

A) Tileinki sér notkun matardagbókar. B) Hætti að

þyngjast C) Léttist um 300gr./viku. D) Stundi styrk-

/brennsluþjálfun.

Kennsla á matardagbók, vigtun 1-2x í viku,

viðtöl/stuðningur. Þjálfun.

Verði fær um að stunda fullt nám, og sinna heilsunni vel (hreyfing, næring, reykingar,

virkni).

KK

0

Markmið Meðferð - úrræði - íhlutun Framvinda

Hætti 21.jan. 2013.

A) Að hún eigi auðveldara með að sofna á kvöldin. B) Að

bæta gæði svefns. C) Að bæta upplifun KK af svefninum.

Munnlegar og skriflegar leiðbeinngar um

heilbrigðar svefnvenjur. Svefnskrá.

Viðtöl/stuðningur.

Að hætti að reykja.Viðtöl/stuðningur. Reyklaust líf +

Stuðningshópur á þriðjudögum.

12/2 Viðtal. skólaumræða. KK horfir til Fjölbr. Árm.

og mun tala við skólameistara fljótlega.

Komist í viðeigandi þjálfunarprógram e útskrift

Að KK fái inngöngi í þann skóla sem hún óskar þegar hún

hefur náð heilsu.

Kanna möguleika í heimabyggð

Viðtöl og samskipti við skólayfirvöld eftir

þörfum