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MIASTENIA GRAVIS
Sheila Covelly
Cod. 102101018
Universidad Libre
DEFINICIÓN
“Es Una Enfermedad Neuromuscular Autoinmune Crónica, Caracterizada Por Una Debilidad Muscular Y Una Fatigabilidad Muscular Aumentada, De Causa Desconocida Y Que Presenta Un Bloqueo De Los Receptores De Acetilcolina De La Placa Neuromuscular”.
Historia
Descrita inicialmente por el fisiólogo Thomas Willis, en 1672
Considerada grave, ”gravis”, por la posibilidad de muerte debida a insuficiencia respiratoria por una debilidad
extrema de los músculos respiratorios
Mary Walker en la década de los treinta, de la utilidad de losanticolinérgicos, como la fisostigmina, y la relación de la timectomía con la mejoría de los pacientes, descubrimiento que fue hecho por Blalock en 1939.
Epidemiologia
Prevalencia población estadounidense es de 2 -7 casos en 10.000 personas
Mujeres entre los 21 y 39 años, y en los varones entre los 50 y 69
Proporcion 3:2 Mujeres
Placa motoraes la sinapsis entre axones de motoneuronas y fibras
musculares esqueléticas.
Cuando llega un impulso nervioso a través de la fibra del nervio motor
hasta la terminal sináptica, la entrada de
Calcio produce la exocitosis de las
vesículas sinápticas
Esta difunde por la hendidura sináptica y va
a unirse a receptores específicos unidos a la
membrana de la fibra. La unión del
neurotransmisor produce una señal eléctrica en la
fibra muscular que se propaga por la
membrana y penetra al interior de la fibra por los
túbulos T
El neurotransmisor liberado es la acetilcolina
Hidrólisis de la acetilcolina,
acetilcolinestarasa (AChE)
FISIOPATOLOGIA
La miastenia gravis es causada por un defecto en la transmisión de los impulsos nerviosos a los músculos. Ocurre cuando la comunicación normal entre el nervio y el músculo se interrumpe en la unión neuromuscular, el lugar en donde las células nerviosas se conectan con los músculos que controlan.
FISIOPATOLOGÍA
National Institute Of Neurological Disorders And Stroke.
Mecanismos mediante los cuales ocurre la entidad
1
• Por una degradación acelerada de los receptores de acetilcolina.
2
•Por un bloqueo de los receptores mediado por anticuerpos.
3
•Por un daño secundario de la unión neuromuscular (Drachman 1994).
Manifestaciones
clinicasLas alteraciones clínicas características de la MG son debilidad y fatigabilidad musculares.
La debilidad aumenta durante la actividad repetida (fatiga), y puede mejorar tras el reposo o el sueño.
• En la miastenia grave, la debilidad muscular aparece con frecuencia primero en los músculos de la cara, el cuello y la mandíbula. Los músculos de los brazos y piernas son afectados después.
• Los músculos craneales, en especial los de los labios y los extraoculares, suelen ser los primeros afectados, y a menudo los síntomas iniciales son:
Diplopía Ptosis
Dificultad de la masticación y la deglución
Falta de fuerza en brazos y
piernas
Afección en la musculatura respiratoria
• La debilidad en la masticación es más evidente tras un esfuerzo prolongado, como después de masticar carne.
• Es posible la dificultad para la deglución secundaria o debilidad del paladar, la lengua la faringe, lo que produce regurgitación nasal o aspiración de líquidos o alimentos sólidos.
La voz puede tener un timbre nasal producido por la debilidad del
paladar, o una calidad disártica "pastosa" secundaria a la debilidad
de la lengua.
Falta de fuerza en brazos y piernas
Dificultad para subir escaleras
Dificultad para levantar
objetos
La clasificación de Osserman ha sido modificaday adaptada en un consenso para estandarizar losestudios clínicos. Es importante clasificar al paciente al inicio de los síntomas y en las posteriores consultas para evaluar la progresiónde la enfermedad y su respuesta al tratamiento
INDICACIONES DIAGNOSTICOS
3-9 meses después del comienzo de los síntomas
Dx clínico se basa en fatiga precoz parálisis de los músculos contracción sostenida o repetitiva
Vern C. Juel and Janice M. Massey. Myasthenia gravis. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:44.Herrera O, Infante J, Casares F, Varela A. Miastenia Gravis: Diagnostico y tratamiento. AMC, V. 13, No 5, Camaguey, Sept-Oct. 2009
Signos y exámenes
El examen puede resultar normal o mostrar debilidad muscular que empeora progresivamente a medida que se usa el músculo. En muchos pacientes los músculos del ojo se afectan primero. Los reflejos y la sensibilidad son normales.
La estimulación repetitiva (tipo de estudios de conducción nerviosa) es más
sensible.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Cloruro de Edrofonio (prueba
de Tensilon)
Pruebas electromiograficas
Estudios radiológicos
Presencia de ACRA
Vern C. Juel and Janice M. Massey. Myasthenia gravis. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:44.Herrera O, Infante J, Casares F, Varela A. Miastenia Gravis: Diagnostico y tratamiento. AMC, V. 13, No 5, Camaguey, Sept-Oct. 2009
BIOPSIA MUSCULAR
Exámenes Enzimáticos(CPK Y CK)
CLORURO DE EDROFONIO (PRUEBA DE TENSILON)
Endovenosa
dosis inicial 1mg, 2,3 y 5 mg, en intervalos de 3 a 5 minutos
Sensibilidad de 80 a 95% en pacientes con MGO
Ayuda a mejorar la fuerza
Vern C. Juel and Janice M. Massey. Myasthenia gravis. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:44.Herrera O, Infante J, Casares F, Varela A. Miastenia Gravis: Diagnostico y tratamiento. AMC, V. 13, No 5, Camaguey, Sept-Oct. 2009
Bindu H. Myasthenia Gravis. Infomed. Agosto, 2011
PRUEBAS ELECTROMIOGRAFICAS
la estimulación repetitiva de distintos nervios
T° del miembro a estudiar > 34°C
Evitar inhibidores de la colinesterasa 12 hrs antes del estudio
4 a 6 estímulos 2 Hz
No es especifica
Vern C. Juel and Janice M. Massey. Myasthenia gravis. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:44.Herrera O, Infante J, Casares F, Varela A. Miastenia Gravis: Diagnostico y tratamiento. AMC, V. 13, No 5, Camaguey, Sept-Oct. 2009
PRESENCIA DE ANTICUERPOS CONTRA RECEPTORES DE
ACETILCOLINA (ACRA)
Prueba (+) mas manifestaciones clínicas confirma el dx.
presentes en un 75-85% de los pacientes con MG generalizada
Vern C. Juel and Janice M. Massey. Myasthenia gravis. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:44.Herrera O, Infante J, Casares F, Varela A. Miastenia Gravis: Diagnostico y tratamiento. AMC, V. 13, No 5, Camaguey, Sept-Oct. 2009
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
10% Pacientes de MG padecen timomas
La mayoría son benignos.
Vern C. Juel and Janice M. Massey. Myasthenia gravis. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:44.Herrera O, Infante J, Casares F, Varela A. Miastenia Gravis: Diagnostico y tratamiento. AMC, V. 13, No 5, Camaguey, Sept-Oct. 2009Federación Española de Enfermedades Neuromusculares. Guía de las Enfermedades Neuromusculares. Información y Apoyo a las Familias.
ECOCARDIOGRAMATAC
RESONANCIA MAGNÉTICA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Los métodos terapéuticos más importantes que se emplean en la MG son fármacos
Anticolinesterásicos
Inmunosupresores
Timectomía
Plasmaféresis
TRATAMIENTO
Algoritmo para el tx de
MG
INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA
Prolonga la acción de la acetilcolina en la unión neuromuscular
Mejora la debilidad muscular
PIRIDOSTIGMINA
•Dosis: 30-60mg 3-6h. No exceder 120mg
•Sobredosis: debilidad muscular
•Efectos secundarios: dolores abdominales, diarrea, aumento de la salivación y secreciones respiratorias, nauseas.
Corado A. Diagnosis and Management of Autoimmune Myasthenia Gravis. Clin Drug Investig 2011:31 (1): 1-14.Instituto mexicano del seguro social. Tratamiento de la miastenia gravis en el adulto. Marzo, 2011.
INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA
NEOSTIGMINA
•Dosis: IM, IV lenta: 0,5-2 mg. Las dosis se deben individualizar.
•SNC. Poca penetración BHE, puede producir ataxia, convulsiones, depresión respiratoria y coma. En este caso administrar atropina IV a dosis de 30-70 mcg/ Kg cada 3-10 minutos, hasta la desaparición de los síntomas.
Cardiovascular. Bradicardia. Vasodilatación. Disminución de la TA.
•Gastrointestinal. Aumento de la motilidad, nauseas y vómitos.
Respiratorio. Contracción del músculo liso bronquial.
Glándulas secretoras. Aumento de actividad sobre glándulas bronquiales, lacrimales, salivares, sudoríparas y pancreática.
•Ocular. Miosis y dificultad de acomodación.
Corado A. Diagnosis and Management of Autoimmune Myasthenia Gravis. Clin Drug Investig 2011:31 (1): 1-14.Instituto mexicano del seguro social. Tratamiento de la miastenia gravis en el adulto. Marzo, 2011.Osasunbidea .Servicio navarro de Salud. Navarra, España.
CORTICOSTEROIDESProducen mejoría de la debilidad miasténica en la gran
mayoría de los enfermos.
PREDNISONA
• Dosis: 1mg/kg/día (15-25mg/día)Evitar exacerbación de la debilidad
Efectos secundarios: aumento de peso, cambios en piel, cataratas, úlceras gástricas, infecciones, osteoporosis con necrosis en articulaciones,
cambios psicológicos
Corado A. Diagnosis and Management of Autoimmune Myasthenia Gravis. Clin Drug Investig 2011:31 (1): 1-14.Instituto mexicano del seguro social. Tratamiento de la miastenia gravis en el adulto. Marzo, 2011.
TIMECTOMIA
Necesaria cuando hay la presencia de timoma
Indicaciones
Miastenia gravis generalizada entre 15-60 años de edad
Miastenia gravis moderada a grave
Enfermedad ocular resistente
>60 años de edad que no responden al tratamiento médico y tienen contraindicaciones para la terapia con esteroides
Corado A. Diagnosis and Management of Autoimmune Myasthenia Gravis. Clin Drug Investig 2011:31 (1): 1-14.Instituto mexicano del seguro social. Tratamiento de la miastenia gravis en el adulto. Marzo, 2011.
Procedimiento extracorpóreo, en el cual a partir de la sangre extraída
del paciente se procede a separarla en sus componentes plasma y elementos celulares.
Eliminación de 3.2 L de plasmatres veces por semana
Disminuye en un corto tiempo la concentración de anticuerpos anti-AChR, produciendo mejoría clínica en pacientes
PLASMAFERESIS
Corado A. Diagnosis and Management of Autoimmune Myasthenia Gravis. Clin Drug Investig 2011:31 (1): 1-14.Instituto mexicano del seguro social. Tratamiento de la miastenia gravis en el adulto. Marzo, 2011.
INMUNOGLOBULINASInfusión de inmunoglobulina policlonal humana.
1gr/ Kg en única dosis
Efectiva para el tratamiento de la exacerbación aguda.
Manejo a corto plazo y previo a la realización de la timectomia
Corado A. Diagnosis and Management of Autoimmune Myasthenia Gravis. Clin Drug Investig 2011:31 (1): 1-14.Instituto mexicano del seguro social. Tratamiento de la miastenia gravis en el adulto. Marzo, 2011.
Efectos secundarios: cefalea, meningitis asepticas, fiebre, mialgias, reacciones anafilacticas, hipotension, insuficiencia renal, accidentes
tromboembólicos, transiciones de hepatitis C
• No destruye ni elimina los linfocitos autorreactivos preexistentes
• Inhibe la proliferación de linfocitos• Dosis: 1 - 1.5 g 2 veces al día• Efectos secundarios: diarrea y leucopenia
Mofetil de micofenolato
• Sola o combinada con los corticosteroides• Dosis: 2-3 mg/kg/día• Efectos secundarios más comunes son fiebre,
náuseas y depresión de la MOAzatioprina
INMUNOSUPRESORES
Corado A. Diagnosis and Management of Autoimmune Myasthenia Gravis. Clin Drug Investig 2011:31 (1): 1-14.Instituto mexicano del seguro social. Tratamiento de la miastenia gravis en el adulto. Marzo, 2011.
INMUNOSUPRESORES
Potente inmunosupresor en pacientes que no responden a otras terapias
Dosis: Inducción endovenosa de 200 mg/día por cinco días seguidos de una dosis oral de 3-5 mg/kg
Efectos secundarios : leucopenia, cistitis hemorrágica, síntomas gastrointestinales y anorexia.
Ciclosfosfamida
Corado A. Diagnosis and Management of Autoimmune Myasthenia Gravis. Clin Drug Investig 2011:31 (1): 1-14.Instituto mexicano del seguro social. Tratamiento de la miastenia gravis en el adulto. Marzo, 2011.
Ciclosporina
• En pacientes intolerantes o que no responden a azatioprina o mofetil micofenolato
• Dosis: 4 a 5 mg/kg al día divididos en dos dosis iguales.
• Nefrotoxicidad, hipertensión, cefalea e hirsutismo.
Corado A. Diagnosis and Management of Autoimmune Myasthenia Gravis. Clin Drug Investig 2011:31 (1): 1-14.Instituto mexicano del seguro social. Tratamiento de la miastenia gravis en el adulto. Marzo, 2011.
INMUNOSUPRESORES
Metrotexate
• Antineoplásico e inmunosupresor antagonista del ácido fólico.• Interfiere en síntesis de ADN, reparación y replicación celular.
• Dosis: Depende del tratamiento.
• Embarazo, lactancia, discrasias sanguíneas
Corado A. Diagnosis and Management of Autoimmune Myasthenia Gravis. Clin Drug Investig 2011:31 (1): 1-14.Instituto mexicano del seguro social. Tratamiento de la miastenia gravis en el adulto. Marzo, 2011.
INMUNOSUPRESORES