Michele Iafusco

AORN Santobono-Pausilipon-AnnunziataDipartimento di Pediatria

Direttore Dott. Rocco DinardoReparto di Pediatria SistematicaDirettore Dott. Luigi Martemucci

Latti antireflusso… quale, ma soprattutto quando usare

Il rigurgito è il reflusso di contenuto gastrico nell’orofaringe; si verifica quando un rilassamento dello sfintere esofageo inferiore consente il passaggio retrogrado del contenuto dello stomaco nell’esofago.

Nei lattanti il rigurgito è comune e spesso fisiologico, raggiunge la massima espressione al quarto mese di vita e tende a risolversi entro il compimento del primo anno.

Il reflusso gastroesofageo ha uguale prevalenza sia nel sesso maschile che in quello femminile.

Nel reflusso c’è una predisposizione familiare

Nel nostro paese questa “malattia” colpisce 1 persona su 3, nel mondo occidentale incide sul 40 % della popolazione.

Il rigurgito, come il pianto inconsolabile del lattante, è una fonte di angoscia per i genitori, che si rivolgono al pediatra temendo la presenza di una patologia importante, ma, nella maggior parte dei casi, è un fenomeno fisiologico.

Come dobbiamo comportarci?

Prof. Giudo Tersilli e Totò Furio

Il rigurgito abbondante angoscia …

… la lavatrice!

… il bambino

… la mamma

… ma più spesso …

Non sempre il reflusso è una vera e propria malattia, nella maggior parte dei casi è solo un sintomo…

Criteri per la diagnosi di reflusso in un lattante sano di età compresa tra 3 e 12 mesi

- assenza di conati, ematemesi, aspirazione, apnea, ritardo di crescita, difficoltà di alimentazione o deglutizione, postura anomala.

-presenza di rigurgito almeno due volte al giorno per almeno tre settimane

Il rigurgito ed il vomito, sebbene siano dei sintomi fastidiosi per bambino e mamma, non sono indicativi di malattia da reflusso, a meno che essi non incidano sulla crescita del lattante.

Si parla di "malattia da reflusso gastroesofageo" (MRGE) quando il reflusso causa sintomi o quando, con la gastroscopia, si evidenziano lesioni infiammatorie a carico dell'esofago

Sintomi e segni che possono associarsi a malattia da reflusso gastroesofageo

SintomiRigurgito ricorrente con/senza vomitoPerdita di peso o scarso incremento ponderaleIrritabilità nel neonatoDisturbo di ruminazioneBruciore di stomaco o dolore toracicoEmatemesiDisfagia, odinofagiaWheezingStridoreTosseRaucedine

SegniEsofagiteStenosi esofageaEsofago di BarrettInfiammazione laringea/faringeaPolmoniti ricorrentiAnemiaErosione dentaleRifiuto del ciboInarcamento del collo (sindrome di Sandifer)Apnea affettivaEventi apparentemente rischiosi per la vita

Campanelli di allarme che necessitano di un approfondimento diagnostico in lattanti con vomito

• Vomito biliare• Sanguinamento gastrointestinale• Ematemesi• Ematochezia• Vomito continuo e di forte intensità• Vomito improvviso dopo iniziale benessere• Ritardo di crescita• Diarrea• Febbre• Letargia• Epatosplenomegalia• Fontanella tesa• Macro/microcefalia• Crisi epilettiche• Sindrome genetica/metabolica documentata

E’ fondamentale una comunicazione adeguata con i genitori e con chi si occupa del lattante, per accertare eventuali errori nelle modalità di preparazione e somministrazione dell’alimento

Iperalimentazione nell’allattato artificialmentePossibili errori

Somministrazione troppo precoce del latte vaccino

Sbagliata preparazione del latte in polvere (troppi o pochi misurini nella quantità di acqua prevista)

Cosa fare?

Ridurre la quantità dei pasti, aumentandone la frequenza

maggiore è la quantità, maggiori sono il tempo di svuotamento gastrico e la pressione intragastrica, con un aumento della possibilità che lo sfintere gastroesofageo inferiore vada incontro a rilassamento, predisponendo il lattante a reflusso gastroesofageo.

Però la riduzione del volume dei pasti, pur associata ad un aumento della loro frequenza, può creare disagio in un lattante affamato, con incremento delle manifestazioni di pianto, e non sempre può risultare efficace; dovrebbe invece essere evitata la sovralimentazione del lattante.

Durante il sonno, dalla nascita ai 12 mesi è raccomandata la posizione supina. La posizione prona o laterale riduce il reflusso acido, ma aumenta di più di 10 volte il rischio di morte improvvisa del lattante pertanto deve assolutamente essere evitata.

Dopo il pasto può essere utile che per venti minuti venga mantenuto in posizione eretta

Decubito, quale?

È importante verificare che la tettarella del biberon sia di dimensioni adeguate e che il foro di uscita del latte non sia né troppo grande, cosa che indurrebbe una eccessiva fuoriuscita dell’alimento, né troppo piccolo, costringendo il lattante ad uno sforzo eccessivo ed alla conseguente ingestione di aria

MRGE – APLV correlato

Se il bambino è allattato al seno, non deve mai essere interrotto l'allattamento materno, ma deve essere suggerito alla mamma di evitare nella propria dieta le PLV

Il vomito potrebbe fare ipotizzare una allergia alle proteine del latte vaccino e la manifestazione clinica potrebbe essere confusa con la malattia da reflusso gastroesofageo, in tal caso si può fare un tentativo eliminando le PLV e facendo, dopo alcune settimane, un TPO.

Il latte antireflusso incrementa il numero di pasti senza rigurgito, riduce il numero di rigurgiti giornalieri, favorisce un maggiore recupero giornaliero di peso.

Latti antireflusso

La crema di riso è il rimedio della nonna, ma funziona bene se non fosse che induce stipsi

Quali sono le sostanze antireflusso?

Amido di mais o di patateFarina di carrubaSe la carruba è precotta, non incide sulla motilità intestinale e non induce sensibilità

Ci sono in commercio latti con doppio complesso addensante (amido e farina di semi di carrube) che posseggono anche proteine sieriche parzialmente o totalmente idrolizzate

MRGE – APLV correlata

Il miglior latte antireflusso è il latte materno

Anche il latte materno può essere ispessito, senza però migliorare la patologia.

Il latte materno è l’alimento più indicato per un lattante “happy spitter” perché è più facilmente digeribile di quello artificiale, e pertanto da una parte richiede una minore produzione di acidi per digerirlo, (rigurgiti meno acidi) e dall’altra permane meno tempo nello stomaco

L’unico vantaggio della somministrazione del latte artificiale rispetto al latte materno è che è possibile cambiare posizione del lattante per assecondare i suoi fastidi

… facendo attenzione a non distrarsi!

Per saperne di più ho sbirciato un po’ su internet nei siti gestiti dalle mamme …

“Lurcking” (sbirciare)

Quello che si dice in giro …

“Nutrire il lattante rigurgitoso col biberon ha i suoi vantaggi, pertanto una soluzione possibile è tirarsi il latte e poi addensarlo aggiungendogli crema di riso oppure mais e tapioca”

COSA NE PERNSANO LE MAMME?

“Purtroppo l’alimentazione direttamente al seno non permette di addensare un bel niente. Esistono prodotti che addensano il latte quando questo arriva nello stomaco e che vanno somministrati prima della poppata. Alleviano i disturbi subito dopo la poppata ma non risolve ovviamente il problema DURANTE la poppata”Una strategia che si può seguire è quella di tenere il lattante in posizione il più verticale possibile e soprattutto avere molta pazienza”

Ostetrica al corso pre-parto  e io prendevo appunti!:- “Vi consiglio di comprare un paio di quei brick di latte artificiale già pronto perché tanto non vi verrà il latte in ospedale e a casa nei primi giorni entrerete in crisi. Senza star lì a dannarvi dategli il biberon e via…”

Consigli dettati da persone “competenti”

- “Ci sono gruppi di sostegno all’allattamento al seno se volete. Ma sono dei fanatici che pretendono di farvi allattare a tutti i costi anche se non avete latte”.

- “A qualcuna di voi potrebbe capitare la sfortuna di avere uno di quei bambini che si attacca poco e spesso. È stressante. Pensate che ci sono bambini che si attaccano anche ogni ora!”.

Pediatra al corso post-parto:

-“Ora è arrivato il momento di staccarsi da lui e abituarlo a fare a meno della presenza costante della mamma.” Detta quando mio figlio aveva 20 giorni.

- “Dopo i primi giorni i bambini vanno separati dalla madre perché così imparano l’autonomia. Se non avete altre stanze in cui mettere il bimbo sistemate un paravento intorno alla culla così il bimbo può avere la sua intimità e anche voi.”

Pediatra del consultorio alla visita dei 7 giorni dopo aver chiesto consigli sullo svezzamento:

“Ma guardi. Io non ne so nulla di svezzamento. Deve chiedere a chi è più competente. Chieda all’ostetrica del consultorio.”

Ostetrica del consultorio, dopo la doppia pesata:

“Non ha preso nemmeno un grammo di latte. È chiaro che non hai il latte. Senti come piange forte, sta morendo di fame. Devi correre subito in farmacia a prendere questa marca qui di latte in polvere . Non vorrai mica farlo morire di fame?” Peccato che la bilancia avesse le pile scariche e non segnava il peso giusto!

Pediatra di base al telefono parlando di un sospetto reflusso:

“Per risolvere il reflusso deve interrompere l’allattamento e dare il latte artificiale antireflusso” …ed è stata l’unica cosa che mio figlio vomitava regolarmente.

Cosa dice invece la letteratura…

Sebbene i sintomi di reflusso gastro-esofageo diminuiscono nell’80% dei bambini con il loro primo compleanno, questo problema causa nei genitori molta angoscia. Solo però in casi estremi, il RGE determina scarsa crescita e ulcerazione esofagea . I sintomi del RGE non complicato si possono risolvere mediante alimenti che ispessiscono il contenuto gastrico. E’ importante cercare di evitare procedure invasive nei bambini con RGE

J Fam. Health Care. 2002; 12 (6 Suppl): 6.

Reflusso: cause e trattamenti.Thomson M .

Biomed Res Int. 2013; 2013:141967. doi: 10.1155/2013/141967. Epub 2013 1 settembre.

Gestione non farmacologica di reflusso gastroesofageo nei neonati pretermine.Corvaglia L 1 , Martini S , Aceti A , Arcuri S , Rossini R , G Faldella .

Il reflusso gastroesofageo è molto comune tra i neonati prematuri, a causa di diversi meccanismi fisiologici. Un approccio graduale, promuovendo in primo luogo le strategie conservative come il posizionamento del corpo, latte ispessito o cambiamenti di modalità di alimentazione, deve essere considerata la scelta più opportuna in neonati pretermine con RGE. L'uso di farmaci antireflusso dovrebbe essere limitato a casi selezionati di bambini sintomatici.

Circa 70-85% dei bambini hanno rigurgito entro i primi 2 mesi di vita, e questo si risolve senza alcuna terapia nel 95% dei bambini entro 1 annoLa APLV e il RGE possono coesistere nel 42-58% dei neonati In questi bambini, i sintomi diminuiscono in modo significativo entro 2-4 settimane dopo l'eliminazione di PLV dalla dietaLe ultime linee guida di NASPGHAN e ESPGHAN sostengono che non vi sono prove sufficienti per giustificare l'uso di routine dei procinetici. L’Esomeprazolo è approvato negli USA per il trattamento a breve termine della MRGE con esofagite erosiva nei bambini di età compresa da 1 a 12 mesi. La fundoplicatio di Nissen è ormai ben consolidata come opzione al trattamento in casi selezionati di GERD nei bambini, il suo ruolo nei neonati e nei lattanti è chiaro ed è riservata solo per i neonati selettivi che non rispondono alla terapia medica e hanno complicazioni gravi di MRGE

Paediatr droghe. febbraio 2013, 15 (1) :19-27. doi: 10.1007/s40272-012-0004-2.

Malattia da reflusso gastroesofageo nei neonati e nei bambini: quando e come trattare.Czinn SJ 1 , Blanchard S .

Il RGE è auto-limitato nella maggior parte dei neonati, anche se è impossibile prevedere se alcuni di loro continuano ad avere RGE nella vita adulta. Il trattamento non farmacologico, il latte ispessito e la terapia posizionale dovrebbero essere il solo trattamento di prima scelta. I farmaci procinetici non hanno dimostrato la loro efficacia. Tra i farmaci anti-acido, gli inibitori della pompa protonica sono la scelta migliore, ma le loro indicazioni non sono molto chiaramente definite per i neonati

Arch Pediatr. 2009 Maggio; 16 (5) :468-73. doi: 10.1016/j.arcped.2009.02.009. Epub 2009 19 marzo.

[Reflusso gastroesofageo nei neonati: miti e realtà].Baudon JJ .

Cosa dice la letteratura sui latti antireflusso

Sono stati analizzati quattordici studi randomizzati, alcuni con limiti metodologici. L'uso di formule ispessite rispetto a formule standard ha aumentato in modo significativo la percentuale di bambini senza rigurgito, leggermente ridotto il numero di episodi di rigurgito e vomito al giorno e aumentato il peso giornaliero ma non ha avuto effetti sul numero di episodi di reflusso acido all'ora o il numero di episodi di reflusso di durata > 5 minuti, ma ha ridotto significativamente la durata del più lungo episodio reflusso a pH < 4. Dati definitivi hanno mostrato che un particolare agente addensante è più efficace di un altro. Non sono stati osservati effetti avversi gravi.CONCLUSIONI:Questa meta-analisi mostra che il latte ispessito è solo moderatamente efficace nel trattamento del reflusso gastroesofageo nei neonati.

Pediatrics. Aprile 2009, 122 (6): e1268-77. doi: 10.1542/peds.2008-1900.

L'effetto di un latte ispessito sul reflusso gastroesofageo nei neonati: revisione sistematica ed una meta-analisi di studi randomizzati e controllati.Horvath A 1 , Dziechciarz P , Szajewska H .

J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008 Jul;47(1):26-30. doi: 10.1097/MPG.0b013e31815eeae9.

Natural evolution of infantile regurgitation versus the efficacy of thickened formula.Hegar B1, Rantos R, Firmansyah A, De Schepper J, Vandenplas Y.

L’ispessimento della formula diminuisce il rigurgito ma non in modo significativo. Rassicurare i genitori resta la pietra miliare del trattamento del rigurgito infantile.

I risultati hanno mostrato, nel bambino allattato con un latte antireflusso, un miglioramento rapido e duraturo nel ridurre la frequenza del latte rigurgitato del 50% rispetto ad un latte standard. Questi risultati soddisfacenti incoraggiano l'uso della formula antireflusso in caso di rigurgito infantile, in linea con le raccomandazioni dell’ESPGHAN

Arch Pediatr. 2009 Apr;16(4):343-52. doi: 10.1016/j.arcped.2009.01.001. Epub 2009 Feb 25.

Effetti sul rigurgito di una formula antireflussoChevallier B1, Fournier V, Logre B, Beck L, Ceccato F, Hui Bon Hoa G, Lachambre E, Van Egroo LD, Sznajder M.

Clin Pediatr (Phila). 2003 Jul-Aug;42(6):483-95.

Efficacy of a pre-thickened infant formula: a multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled parallel group trial in 104 infants with symptomatic gastroesophageal reflux.Vanderhoof JA1, Moran JR, Harris CL, Merkel KL, Orenstein SR.Author information

La formula antireflusso riduce significativamente i rigurgiti, gli episodi di tosse e migliora il sonno senza causare stipsi.

Una formula ispessita con amilopectina non ha ridotto il numero di apnee GER-correlate soprattutto quelle dovute ai reflussi non acidi.

Neonatologia. 2013; 103 (2) :98-102. doi: 10.1159/000342703. Epub 2012 20 novembre.

Una formula ispessita non riduce le apnee legate al reflusso gastroesofageo nei neonati pretermine.Corvaglia L 1 , Spizzichino M , Aceti A , Legnani E , Mariani E , Martini S , Battistini B , Faldella

Conronto tra formula di latte ispessito e ispessimento “fai da te”

CONCLUSIONE:Formule pre-ispessite e ispessimento domiciliare hanno mostrato la stessa efficacia nel trattamento del reflusso gastroesofageo nei bambini.

J Pediatr (Rio J). 2003 Jan-Feb;79(1):49-54.

[Comparison between pre-thickened and home-thickened formulas in gastroesophageal reflux treatement].[Article in Portuguese]Penna FJ1, Norton RC, Carvalho AS, Pompeu BC, Penna GC, Ferreira MF, Duque CG, Couto J, Maia JX, Flores P, Soares JF.

J Pediatr Gastroenterol Nutr. settembre 2002, 35 (3) :314-9.

La risposta clinica alla formula di aminoacidi nei bambini con danni neurologici con esofagite refrattaria.Miele E 1 , Staiano A , Tozzi A , Auricchio R , Paparo F , Troncone R .

Nei bambini con danni neurologici che non rispondono ai tradizionali trattamenti antireflusso, una dieta con una formula a base di aminoacidi può portare un immediato miglioramento clinico, endoscopico ed istologico.

… Alla fine hanno ragione le mamme con la loro saggezza …

Concludendo …

… o la scienza con la letteratura?

… a volte anche un po’ scontata

… ma forse, come sempre succede … ... in media stat virtus!

Ma poi, per fortuna, dopo tutte queste chiacchiere … … è sempre Lui a decidere!

Grazie per l’attenzione …

… e scusate per il disturbo!