TUTORDott.ssa Francesca Santamaria

AIFDott.ssa Sara De Stefano

Università degli studi di Napoli Federico IIScuola di Specializzazione in Pediatria

Direttore: Prof. R. Troncone

La gestione del bambino con asma acuto

British Thoracic Society

Global Initiative for Asthma

Linee guida Cincinnati

Le riacutizzazioni asmatiche possono comparire in pazienti con qualsiasi livello di gravità dell’asma

In generale, le riacutizzazioni sono più frequenti nei soggetti con asma più grave, e in particolare

– Nel sesso femminile– Nei pazienti con ostruzione non completamente reversibile– Nei soggetti con rino-sinusite cronica– Nei pazienti con disturbi psichici

FENOTIPO ASMATICO E RIACUTIZZAZIONI

• Infezioni delle vie respiratorie– Virus (rhinovirus, RSV, metapneumovirus)

– Germi atipici (Micoplasma pn., Clamidia pn.)

• Allergeni• Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..)

ed esterni (urbani, industriali, ecc..)

• Esercizio fisico• Fattori meteorologici• Farmaci• Alimenti• Variazioni ormonali• Stress psico-fisico

FATTORI IN GRADO DI INDURRE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE

• Storia di asma acuto ad evoluzione rapida

• Precedenti ricoveri in Terapia Intensiva

• ≥ 2 ricoveri per asma/anno

• ≥ 3 visite in Pronto Soccorso per asma acuto/anno

• Un ricovero o visita in PS per asma nell'ultimo mese

• Uso abituale e/o recente di steroidi per via sistemica

• Recente aumentato fabbisogno di broncodilatatori

• Situazione sociale deteriorata

ELEMENTI ANAMNESTICO-CLINICI PER IDENTIFICARE PAZIENTI A RISCHIO DI ASMA GRAVE

CLASSIFICAZIONE GRAVITÀ ASMA ACUTO

Linee Guida SIP 2008

VALUTAZIONE CLINICA

-Saturazione

- Rx torace

- EAB

- Spirometria

Misurare subito e dare O2 in ospedale se SatO2 <95% in aria

specie se dopo β2

Eseguire solo nel sospetto di complicanze (enfisema sottocutaneo,

pneumotorace, collasso lobare, consolidazione)

Da eseguire in presenza di asma moderato-severo e/o condizioni

pericolose per la vita e/o non risposta alla terapia

FEV1 <50% pred è predittiva di attacco d'asma prolungato (difficilmente

eseguibile per tempo, collaborazione,se 1°attacco)

DECISIONI OPERATIVE NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA

Subito Salbutamolo spray con distanziatore o

nebulizzazione ripetibile ogni 20 min fino a max 3 dosi

RISPOSTA

Ricovero non necessario

Salbutamolo + Cortisone x os

trattare come

attacco moderato

Soddisfacente e stabile per 1 h

Insoddisfacente e ricaduta in 1 h

- continua Salbutamolo ogni 4-6 h, riducendolo progressivamente

- Per i pz in terapia con steroidi continuare CSI alle dosi abituali

continuare Salbutamolo + Cortisone x os per 3-5 gg

MIGLIORA NON MIGLIORA

DECISIONI OPERATIVE NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA

Salbutamolo spray con distanziatore o nebulizzazione ogni 20 min per max 3 dosi

se non risponde + Cortisone x os + Ipratropio

RISPOSTA

Soddisfacente e stabile per 1 h

Insoddisfacente e ricaduta in 1 h

- ↓ gradualmente la frequenza di somministrazione di Salbutamolo + Ipratropio

- continuare Cortisone

Eventualmente

- continuare solo Salbutamolo e Cortisone x os

Ricovero

Ripetere Salbutamolo + Ipratropio

(ogni 20 minuti per 3 dosi)- continuare Cortisone

- O2 se SaO2 < 95%

trattare come

attacco grave

Ridurre in base alla risposta

MIGLIORA NON MIGLIORA

DECISIONI OPERATIVE NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA

Salbutamolo + Ipratropio spray con distanziatore o

nebulizzazione ogni 20 minuti per max 3 dosi

Steroide per os o im o ev + O2

RICOVERO

Soddisfacente e stabile per 1 h

Insoddisfacente Ricaduta in 1 h

- ↓ la frequenza di somministrazione di Salbutamolo + Ipratropio

- continuare Cortisone e O2 se Sa O2 <95%

RISPOSTA

- Ripetere Salbutamolo + Ipratropio (ogni

20 minuti per 3 dosi)- continuare Cortisone e O2

Aminofillina ev Ricovero in TIP

(Salbutamolo ev )

SE NON MIGLIORA

Cannule nasali: Ben tollerate, non erogano grandi quantità di O2 (max 6 L/min)

L/min FIO2

1-2 24-28%

3-4 30-35%

5-6 38-44%

Maschera di Venturi:

Non ricircolo di CO2, maggiori flussi di O2

L/min FIO2

3-15 24%-60%

FARMACI NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA: OSSIGENO

- pMDI (Ventolin) + distanziatore: 2-4 (200-400 ) spruzzi, fino a 10 nelle forme più gravi, ripetuti se necessario ogni 20-30 minuti nella prima ora, poi ogni 1-4 ore secondo le necessità

- Nebulizzazione (Broncovaleas) 0.15 mg/Kg/dose (1 goccia= 0.25 mg) → 0,6 gtt/kg

dose minima = 5 gocce (1,25 mg) dose massima = 20 gocce (5 mg)

- Endovena: bolo 10 /kg in 10’ seguito da (solo in TIP) 0.2 /kg/min infusione continua Se mancata risposta, ↑ dose di 0.1 /kg ogni 15

min. fino a un massimo di 2 /kg/min

FARMACI NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA: SALBUTAMOLO

Approvato 0-18 anni

β 2 agonista a rapido inizio d’azione (entro 5 min)

e a breve durata (3-4 ore)

Anticolinergico ad insorgenza azione + lenta (1-2 ore) e + debole azione broncodilatatrice rispetto ai β2 agonisti

β2 agonista + anticolinergico azione broncodilatatrice

maggiore rispetto a quella dei farmaci usati singolarmente

efficace se attacco d’asma severo o

mancata risposta ai β2

no benefici aggiuntivi rispetto a

β2 agonisti se attacco d’asma

di minore entità

FARMACI NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA: IPRATROPIO BROMURO (Atem)

→ 4 anni 125-250 μg/dose (0,5 - 1 mL; 10-20 gtt)

> 4 anni 250-500 μg/dose (1 -2 mL; 20-40 gtt)

Dosaggi Atem

Soluzione per aerosol (fl 2 ml)

ASSOCIAZIONE: Breva  Soluzione 1 gtt = Salb. 187.5 μg + Ipratroprio bromuro μg 37.5            

2 - 4 anni 3 - 6 gtt> 4 anni 6 - 13 gtt

Spray: 1 spruzzo = 20 μg ipratropio + 100 μg Salbutamolo 1-2 spruzzi/dose

Approvato 2-18 anni

Approvato 0-18 anni

Steroide per os: • Betametasone (Bentelan): 0,1-0,2 mg/kg/die (max 4 mg/dose)

in 1-2 somministrazioni• Prednisone (Deltacortene): 1-2 mg/kg/die (max 40 mg/dose)

in 1-2 somministrazioni• Deflazacort (Deflazacort Eg): 1-2 mg/kg/die in 1-2

somministrazioniBetametasone > Prednisone > Deflazacort

Steroide sistemico:

• Metilprednisolone (Urbason): 1-2 mg/kg/6-8 ore (max 40 mg/dose)

• Idrocortisone (Flebocortid): 5-10 mg/Kg/6-8 ore

Metilprednisolone > Idrocortisone

FARMACI NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA: STEROIDI

Approvato 0-18 anni

Effetto antinfiammatorio

FARMACI NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA: STEROIDI

• Da preferire è la via orale ugualmente efficacie della via ev, meno invasiva e meno costosa

• La via ev riservata ai bambini gravi, non in grado di assumere farmaci per os

• Non vi è alcun vantaggio a sospendere gradualmente la terapia alla fine del trattamento

Miglioramento clinico dopo circa 4 h dalla somministrazione

Durata della terapia: 3-5 gg o fino a remissione

- Prescrizione dopo adeguata educazione di bambini e genitori

- Verificare la tecnica di inalazione con regolarità

Età Dispositivo da preferireDispositivo alternativo

< 4 anni

pMDI* con camera di espansione e maschera facciale

Nebulizzatore con maschera o boccaglio

4 - 6 anni

pMDI* con camera di espansione con boccaglio o maschera

facciale

Nebulizzatore con maschera o boccaglio

> 6 anni

pMDI* con camera di espansione con boccaglio o erogatore di

polvere

Nebulizzatore con boccaglio

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SCELTA DEL DISPOSITIVO PER INALAZIONE NEL BAMBINO

* pMDI: aerosol in bombolette pressurizzate

Fino a 2 anni

> 6 anni

Fino a 6 anni

• Insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg)

• Gravità parametri clinici (dispnea, wheezing, cianosi, torace silente, stato mentale alterato)

• SaO2 <92%

• Complicanze (es. pnx, polmonite)

INDICAZIONI PER IL RICOVERO

dopo β2

Criteri più rigidi in caso di

- Sintomi notturni

- Precedente asma grave/instabile

- Ridotta percezione dei sintomi

- Scarso sostegno famiglia

- Distanza dall’ospedale

NON MIGLIORAMENTO

ANESTESISTASalbutamolo e.v. bolo 10-15 /Kg/10’ (max 250 mcg)

mantenimento 0.1-0.4 /Kg/m’

Aminofillina bolo 6-7 mg/Kg/20-30’ in 50 ml di s.f. mantenimento: < 12 aa: 1 mg/Kg/h

> 12 aa: 0.5 mg/Kg/h

ARRESTO RESPIRATORIO IMMINENTE (murmure assente, sensorio obnubilato, bradicardia, Sat, 02 < 80%)

• Adrenalina i.m./e.v. 0.01 mg/Kg soluzione 1:1000 ripetibile dopo 5’• Magnesio Solfato 25-50 mg/Kg in 15-20’ e.v• Intubazione/ Ventilazione meccanica/ Invio in TIP

ASMA GRAVE

In associazione ogni 20’ per 3 dosi

O2 6-8 l/m

Salbutamolo 0,15 mg/Kg

Ipratropio 250 g

Prednisone/Metilprednisolone 1-2 mg/Kg/dose e.v. ogni 6 ore

Liquidi e.v.

• Dimenticare che l’O2 è il farmaco più importante

• Utilizzazione non corretta di ß2 e steroidi

• Ruolo controverso degli steroidi inalatori

• Prescrizione di mucolitici

ERRORI COMUNI NELLA TERAPIA DELL’ASMA ACUTO

ASMA ACUTO: CONCLUSIONI

Evento clinico potenzialmente pericoloso

Necessità di un Piano di Gestione che favorisca l’inizio tempestivo della terapia

Necessità di sorveglianza clinica stretta

Necessità di dosaggio pieno dei farmaci

Necessità di valutazione dell’evoluzione clinica e delle indicazioni al ricovero

Evento che indica la necessità di rivedere la strategia di gestione dell’asma