Microalbuminuria como factor de riesgo de las complicaciones de la

11

MicroalbuminuriaMicroalbuminuria como factor de riesgo de las como factor de riesgo de las complicaciones de la diabetes mellituscomplicaciones de la diabetes mellitus

Dr. Manuel E. Licea PuigDr. Manuel E. Licea Puig

Especialista de 2do. Grado en Endocrinología. Investigador Especialista de 2do. Grado en Endocrinología. Investigador Titular. Instituto Nacional de Endocrinología. Titular. Instituto Nacional de Endocrinología.

Profesor Auxiliar. instituto Superior de Ciencias Médicas. Profesor Auxiliar. instituto Superior de Ciencias Médicas. Facultad de Medicina Comandante Manuel Fajardo.Facultad de Medicina Comandante Manuel Fajardo.

La Habana.La Habana.

XIII Congreso de la Asociación Latinoamericana de Diabetes, VII XIII Congreso de la Asociación Latinoamericana de Diabetes, VII Congreso Cubano de Diabetes. La Habana, Cuba. 12Congreso Cubano de Diabetes. La Habana, Cuba. 12--16 de noviembre del 16 de noviembre del

2007.2007.

22

MicroalbuminuriaMicroalbuminuria: Condiciones asociadas: Condiciones asociadas

Mal control Mal control glucémicoglucémico

Elevación de la presión arterial Elevación de la presión arterial

Perfil Perfil lipídicolipídico aterogénicoaterogénico

Resistencia Resistencia insulínicainsulínica disminuídadisminuídaMicroangiopatía (Retinopatía, Nefropatía yMicroangiopatía (Retinopatía, Nefropatía yNeuropatía)Neuropatía)

Enfermedad vascular periféricaEnfermedad vascular periférica

Disfunción endotelialDisfunción endotelial

33

MicroalbuminuriaMicroalbuminuria: Condiciones asociadas: Condiciones asociadas

Hipertrofia ventricular izquierdaHipertrofia ventricular izquierda

Disfunción ventricularDisfunción ventricular

Enfermedad isquémica cardiaca silenteEnfermedad isquémica cardiaca silente

PredictorPredictor de riesgo en la embarazada de riesgo en la embarazada

diabética diabética

Permeabilidad vascular aumentada Permeabilidad vascular aumentada

Alteraciones Alteraciones reológicasreológicas

Estrés Estrés oxidativooxidativo

Mortalidad tempranaMortalidad temprana

44

Limites diagnóstico de normoalbuminuria, microalbuminuria y macroalbuminuria

< 30< 30

3030--300300

> 300> 300

NormoalbuminuriaNormoalbuminuria

MicroalbuminuriaMicroalbuminuria

MacroalbuminuriaMacroalbuminuria

Índice de EUAÍndice de EUA((mgmg/24 h)/24 h)

CondicionesCondiciones

EUA: Excreción urinaria de albúmina.

55

Limites diagnóstico de normoalbuminuria, microalbuminuria y macroalbuminuria

< 2,5 (H)< 2,5 (H)<3,5 (M)<3,5 (M)

2,52,5--25 (H)25 (H)3,53,5--25 (M)25 (M)

>25>25

NormoalbuminuriaNormoalbuminuria

MicroalbuminuriaMicroalbuminuria

MacroalbuminuriaMacroalbuminuria

Índice de A/CÍndice de A/C((mgmg/24 h)/24 h)

CondicionesCondiciones

A/C: Albúmina/Creatinina, H: Hombres, M: Mujeres

66

Microalbuminuria y enfermedad vascular

La microalbuminúria elevada es un marcador de daño endotelial:

* Riesgo de macro y microangiopatía

* Riesgo de eventos vasculares.

Dinnean SF, Gerstein MC. Arch Inter Med 1997; 157:1413-1418.

77

Microalbuminuria y presión arterial

Estudios de seguimiento (2 años) enpersonas con diabetes, han confirmado:

Un incremento anual de la presión arterial de2,7 mmHg / año lo que se relacionósignificativamente con los valores de EUA.

Feld-Rasmussen y cols. J Human Hypertens 1991; 5:255-263.

88


Estudios de seguimiento (media: 4,9 años) [ rango 1,7-8,8 años] en personas con diabetes, han confirmado:

Un incremento anual de la EUA de 19% lo que secorrelacionó significativamente con los valores depresión arterial.

Christensen CE y cols. Diabet Med 1995; 2:97-102.

99


Estudio de cohorte. N= 174 diabéticos tipo 1

Los diabéticos con EUA > 25 mg/Lpresentanniveles de presión arterial (sistólica y diastólica)mayores.

Licea ME y cols. Rev Cubana Med 1991; 2:44-53.

1010

Microalbuminuria y enfermedad cardiaca

* Metaanálisis (11 Estudios). N= 2.188 diabéticostipo 2. (Seguimiento 6,4 años).

Concluyó:

* La microalbuminuria elevada se asocia a mayor riesgo de morbi-mortalidad CV.

* El mayor riesgo de mortalidad global semantuvo en los microalbuminúricos, despuésde ajustarlo a otros factores de riesgo.

Dinnean SF, Gerstein MC. Arch Inter Med 1997; 157:1413-1418.

1111

Microalbuminuria y enfermedad cardiovascular

Los diabéticos tienen un riesgo cardiovascular 2-4veces mayor que los no diabéticos.

La microalbuminuria es un marcador de dañoorgánico comprobado.

El riesgo de eventos cardiovasculares se estima en2-8 veces más alto cuando la microalbuminuriaestá presente en diabéticos con hipertensión.

Hayley Y y cols. Pharmacother 2004.Calvo A y cols. SEMERGEN 2004; 30-03:110-113.

1212

Detección de isquemia miocárdica en diabéticos asintomáticos (Test no invasivos)

Enfermedad arterial periférica.Enfermedad cerebrovascular.Alteraciones en el ECG basal.Sedentarios > 35 años que deseen realizar ejercicios intensos.Presencia de 2 o más factores de riesgo:

* Colesterol total > 160 mg% o HDL < 35 mg%.* Presión arterial > 140/90.* Tabaquismo.* Historia familiar de enfermedad coronariaprematura.

* Microalbuminuria o proteinuria.

Consenso de Diabetes y Enfermedades Cardiovasculares – 1998.Asociación Americana de Diabetes (ADA ) / Colegio Americano de Cardiología(ACC). ADA. Diabetes Care 1998; 21:1551-1559.

1313

Métodos de detección de isquemia miocárdica

Prueba ergométrica.Estudios de perfusión miocárdica por cámara gamma.

Ecocardiografía de estrés

1414

Neuropatía periférica de los miembros inferiores en diabéticos tipo 2 de diagnóstico

reciente

Confirmamos NDP en el 75%.

Predominio de la sensitivomotora y lesión

axomielínica.

Más del 50% eran asintomáticos.

Licea ME, Roldós D y cols. Av Diabetol 2006; 22:159-156

1515

Factores de riesgo asociados a neuropatía diabética periférica de los miembros inferiores, en 100 diabéticos tipo 2

de diagnóstico reciente

0,6450,6450,4650,4650,6250,6250,0210,0210,0590,0590,3280,3280,2810,2810,2280,2280,0100,0100.8860.8860,0050,005

0,2580,258--2,3172,3170,1450,145--2,4202,4200,2670,267--2,2112,2111,1121,112--4,3444,3440,3970,397--1,0171,0170,5740,574--5,2595,2590,5450,545--8,0648,0640,5650,565--11,02711,0270,0000,000--0,1080,1080,4080,408--2,1692,1691,0821,082--1,5531,553

0,7730,773

0,5920,592

0,7680,768

2,2142,214

0,6350,635

1,7381,738

2,0972,097

2,4962,496

0,0000,000

0,9140,914

1,2961,296

Edad (años)Edad (años)SexoSexoTalla (Talla (cmcm))Glucemia ayunas (Glucemia ayunas (mmolmmol/L)/L)Glucemia PP 2 h (Glucemia PP 2 h (mmolmmol/L)/L)HbA1HbA1 (%)(%)Colesterol (Colesterol (mmolmmol/L)/L)Triglicéridos (Triglicéridos (mmolmmol/L)/L)HDLHDL--c (c (mmolmmol/L)/L)LDLLDL--c (c (mmolmmol/L)/L)EUA (EUA (mgmg/L)/L)

PPIC 95%IC 95%ExpExp (B)(B)VariablesVariables

Licea ME, Roldós D y cols. Av Diabetol 2006; 22: 149-156.

1616

Microalbuminuria y neuropatía autonómica cardiovascular (NACV)

Más del 50% los diabéticos tipo 1 con nefropatía incipiente presentan NACV (función vagal).

Dybert T y cols. Diabetología 1981; 20:190-194.

1717


Estudios prospectivos utilizando el índice de variabilidad cardiaca en 24 h, han confirmado que la

EUA se incrementa a medida que disminuye la función vagal.

Romero JC, Licea ME y cols. Rev Esp Cardiol 1996; 49:459-463.

1818


La prevalencia de NACV aumenta significativamente en los diabéticos tipo1 con microalbuminuria

y nefropatía diabética clínica.

Romero JC, Licea ME y cols. Rev Esp Cardio 1996;l49:459-463.

1919

Microalbuminuria y fibrinógeno plasmático

N= 125 diabéticos tipo 1 (59 con EUA < 25 mg/L y 66 con EUA ≥ 25 mg/l y < 300 mg/L).

El fibrinógeno plasmático fue en los microalbuminúricosde 11,2 ±3,1 en los normoalbuminúricos de 10,0±2,8umol/L, (p< 0,05).

Los valores plasmáticos de fibrinógeno aumentantempranamente en la nefropatía diabética incipiente.

Romero JC, Licea ME y cols. Endocrinología 1993; 40:148-152.

2020

Factores asociados a la Excreción urinaria de albúmina en 240 personas con diabetes tipo 1.

0,010,01

0,0000,000

0,0020,002

0,0020,002

0,710,71

0,1140,114

0,0000,000

0,0790,079

0,1630,163

0,3480,348

0,1960,196

0,2020,202

0,230,23

0,840,84

0,3730,373

0,1140,114

Edad (años)Edad (años)

Evolución DM (años)Evolución DM (años)

PAS (PAS (mmHgmmHg))

PAD (PAD (mmHgmmHg))

IMC (IMC (KgKg/m2)/m2)

Glucemia Ayunas (Glucemia Ayunas (mmolmmol/L)/L)

Glucemia Glucemia postprandialpostprandial ((mmolmmol/L)/L)

HbA1HbA1 (%)(%)

ValorValorPP

Coeficiente deCoeficiente deCorrelaciónCorrelación

VariablesVariables

Licea ME, Nina RV, Domínguez E. Rev Cubana Endocrinol 2006; 17:

2121

Excreción urinaria de albúmina (EUA) su relación con la frecuencia y severidad de la retinopatía diabética.

0,00030,000391,7 103,3091,7 103,3075,10 83,0075,10 83,0025,27 53,6025,27 53,60EUA (EUA (mgmg/L)/L)

Valor Valor PP

RDPRDP(n(n=12) =12)

Media DEMedia DE

RDNPRDNP(n(n= 85) = 85)

Media DEMedia DE

Sin RDSin RD(n(n=143)=143)

Media DEMedia DEVariableVariable

Licea ME, Cruz J, Domínguez E, Maciquez E. Rev Cubana Endocrinol 2006; 17:

2222

Frecuencia y tipo de retinopatía diabética (RD) en 1000 Frecuencia y tipo de retinopatía diabética (RD) en 1000 diabéticos tipo 2 atendiendo a los valores de excreción diabéticos tipo 2 atendiendo a los valores de excreción

urinaria de albúmina (EUA)urinaria de albúmina (EUA)

722 72,2722 72,2

278 27,8278 27,8

22 44,022 44,0

28 56,028 56,0**

147 49,7147 49,7

149 50,3149 50,3**

553 84,5553 84,5

121 15,5121 15,5

NormoalbuminúricosNormoalbuminúricos≤≤ 20 mg/L20 mg/L

MicroalbuminMicroalbuminúúricosricos≥≥ 20 a 20 a < 300 mg/L< 300 mg/L

TotalTotal(n=1000(n=1000

))X %X %

RDPRDP(n=50)(n=50)

X %X %

RDNP RDNP (n=296) (n=296) X %X %

Sin RDSin RD(n=654)(n=654)X %X %

EUA (EUA (mgmg/L)/L)

* P <0,05Licea ME, Figueredo E y cols. Av Diabetol 2001; 17:203-213

2323

Factores asociados a la excreción urinaria de albúmina en 1000 diabéticos Tipo 2: Estudio de correlación

0,00060,00060,000010,000010,000010,000010,01620,01620,93920,9392

0,00010,00010,000010,000010,000010,00001

0,120,120,260,260,130,130,080,080,000,00

0,380,380,440,440,290,29

Edad (años)Edad (años)Evolución DM (años)Evolución DM (años)PAS (PAS (mmHgmmHg))PAD (PAD (mmHgmmHg))IMC (IMC (KgKg/m2)/m2)Glucemia (Glucemia (mmolmmol/L):/L):** Glucemia ayunasGlucemia ayunas** PostPost--prandialprandialHbA1HbA1 (%)(%)

SignificaciónSignificaciónCoeficiente Coeficiente dede

correlacióncorrelación

VariablesVariables

Licea ME y cols. Av Diabetol 2001; 17:203-213.

2424

Excreción urinaria de albúmina en 183 diabéticos tipo 2 de diagnóstico reciente

11 0,511 0,525,3 0,525,3 0,5**12 18,8612 18,86EUA (EUA (mgmg/L)/L)

RDPRDPMedia DEMedia DE

RDNPRDNPMedia DEMedia DE

Sin RDSin RDMedia DEMedia DE

VariableVariable

* P < 0,01Licea ME, Hernández H, Bustillo M. Av Diabetol 2001; 17:95-103.

2525

Excreción urinaria de albúmina (EUA) en 500 diabéticos tipo 2 con y sin retinopatía diabética (RD)

500 100,0500 100,015 7,015 7,0128 25,6128 25,6357 357 71,471,4

TotalTotal

367 73,4367 73,4

113 26,6113 26,6

7 1,47 1,4

8 1,68 1,6

57 11,457 11,4

70 70 14,214,2**

303 60,6303 60,6

54 10,854 10,8

NormoalbuminúricosNormoalbuminúricos< 20 mg/L< 20 mg/L

MicroalbuminúricosMicroalbuminúricos≥≥ 20 a 20 a < 300 mg/L< 300 mg/L

TotalTotalNo %No %

RDPRDPNo %No %

RDNPRDNPNo %No %

Sin RDSin RDNo %No %

EUAEUA((mgmg/L)/L)

* X2= 82,94, P <0,001Licea ME, Fernández H, Bustillo M. Av Diabetol 17:95-103.

2626

Excreción urinaria de albúmina (EUA) y presencia de maculopatía

en diabéticos tipo 2

25,1 24,9925,1 24,99**959517,39 28,8217,39 28,82447447EUAEUA((mgmg/L)/L)

Con Con maculopatíamaculopatíaMedia DEMedia DE

No.No.Sin Sin maculopatíamaculopatíaMedia DEMedia DE

No.No.VariableVariable

* P < 0,05 Fernández H, Licea ME, Morales M. Amaro L. Rev Cubana Endocrinol 2003; 13:7-16.

2727

Excreción urinaria de albúmina (EUA) en 49 diabéticos tipo 1, Excreción urinaria de albúmina (EUA) en 49 diabéticos tipo 1, ((> 10 > 10 aaññosos evolucievolucióónn), ), con y sin enfermedad del músculo con y sin enfermedad del músculo

cardiaco diabética (EMCD)cardiaco diabética (EMCD)

MedianaMediana29,729,7

Rango Rango Mínimo 1,4Mínimo 1,4Máximo 300Máximo 300

MedianaMediana110110

Rango Rango Mínimo 10Mínimo 10

Máximo 339Máximo 339

EUA (EUA (mgmg/L/L))

Sin EMCDSin EMCD(n(n= 36)= 36)

Con EMCDCon EMCD(n(n= 13)= 13)

VariableVariable

Licea ME, Batista ME, Prohías JA. Av Diabetol 1996; 12:136-146

2828

Relación de la excreción urinaria de albúmina (EUA) con la enfermedad del músculo cardiaco diabética (EMCD) en 32

diabéticos tipo 1

0,06630,0663

0,04950,0495

0,04920,0492

10 41,610 41,6

14 58,414 58,4

0 00 0

1 12,51 12,5

6 75,06 75,0**

1 12,51 12,5**

NormoalbuminúricosNormoalbuminúricos((< 20 mg/L)< 20 mg/L)

MicroalbuminMicroalbuminúúricosricos(> 20 (> 20 -- < 300 mg/L)< 300 mg/L)

MacroalbuminMacroalbuminúúricosricos((≥≥ 300 mg/L)300 mg/L)

ValorValorPP

Con EMCDCon EMCD(n(n=24)=24)

No %No %


No %No %

EUAEUA((mgmg/L)/L)

Licea ME, Singh O y cols. Rev Cubana Endocrinol 2001; 12:35-44

2929

Excreción urinaria de albúmina (EUA) en 32 diabéticos tipo 1, Excreción urinaria de albúmina (EUA) en 32 diabéticos tipo 1, con y sin enfermedad del músculo con y sin enfermedad del músculo

cardiaco diabética (EMCD)cardiaco diabética (EMCD)

0,0010,00166,9 86,966,9 86,9219,5 170,2219,5 170,2**EUA (EUA (mgmg/L/L))

ValorValorPP

Sin EMCD Sin EMCD (n=24)(n=24)

Media DEMedia DE


Media DEMedia DE

VariableVariable

Licea ME, Singh O y cols. Rev Cubana Endocrinol 2001; 12:35-44

3030

Microalbuminuria y Enfermedad del Músculo Cardiaco Diabética (EMCD)

N= 80 Diabéticos tipo 1 con > 10 años de evolución dela DM,comprobamos:

EMCD en el 26,3% y alteraciones estructurales delventrículo izquierdo en el 16,2%.

La frecuencia de nefropatía diabética incipiente fuesignificativamente mayor en el grupo con EMCD (80,9%vs 57,6%).

Los valores de EUA fueron mayores en los afectados deEMCD.

Licea ME, Singh O. 2007. Datos no publicados.

3131

Excreción urinaria de albúmina (EUA) en 80 diabéticos con y sin Enfermedad del Músculo Cardíaco Diabética

(EMCD)

202,2 15,7202,2 15,7**110,1 11,9110,1 11,9

Con EMCDCon EMCDSin EMCDSin EMCD

EUA (EUA (mgmg/L/24 h)/L/24 h)Media DEMedia DE

Excreción urinaria de Excreción urinaria de albúmina (orina 24 h)albúmina (orina 24 h)

*P < 0,02Licea ME, Singh O y cols. 2006. Datos no publicados

3232

Concentraciones de malondihaldeido (MDA) en diabéticos tipo 1 normoalbuminúricos y

microalbuminúricos

240,6 334,3240,6 334,3

870,8 398,0870,8 398,0**

1102,6 385,81102,6 385,8**

Controles (n= 39)Controles (n= 39)

NormoalbuminúricosNormoalbuminúricos (n= 19)(n= 19)

MicroalbuminúricosMicroalbuminúricos (n= 31) (n= 31)

MDA (MDA (nmmolnmmol/L)/L)Media DEMedia DE

GruposGrupos

* P< 0,0001Miguel I, Licea ME y cols. Av diabetol 1999; 15: 99-104.

3333

Concentraciones de malondihaldeido (MDA) en diabéticos tipo 1 microalbuminúricos y

macroalbuminúricos

1023,6 321,81023,6 321,8

1295,9 776,71295,9 776,7**

MicroalbuminúricosMicroalbuminúricos (n= 18) (n= 18)

MacroalbuminúricosMacroalbuminúricos (n= 13)(n= 13)

MDA (MDA (nmmolnmmol/L)/L)Media DEMedia DE

GruposGrupos

* P< 0,03Miguel I, Licea ME y cols. Av Diabetol 1999; 15: 99-104.

3434

Microalbuminuria y lípidos plasmáticos

En diabéticos tipo 1 normoalbuminúricos y microalbuminúricos, confirmamos que la EUA se

correlacionó independientemente con las concentraciones de colesterol plasmático, no así con las de HDL-c y de

triglicéridos.

Romero JC, Licea ME y cols. Endocrinología 1993; 40:148-152.

3535

Microalbuminuria y lípidos plasmáticos

El incremento de los lípidos plasmáticos se haconfirmado en los diabéticos tipo 1.

Sin embargo, estas observaciones son menos claras enlos diabéticos tipo 1 en estadios iniciales de lanefropatía

3636

Excreción urinaria de albúmina en niños con diabetes tipo 1

12,4 1,312,4 1,3

5,65,6* * 2,92,9

129,0 9,8129,0 9,8**

80,0 8,280,0 8,2

11,5 2,211,5 2,2

3,8 3,43,8 3,4

11,3 7,711,3 7,7

69,0 7,469,0 7,4

Edad (años)Edad (años)

Evolución de la DM (años)Evolución de la DM (años)

TAS (TAS (mmHgmmHg))

TAD (TAD (mmHgmmHg))

EUA (EUA (>> 25 25 mgmg/L)/L)Media DEMedia DE

EUA (EUA (≤≤ 25 mg/L)25 mg/L)Media DEMedia DE

CaracterísticasCaracterísticasClínicasClínicas

P= < 0,05 TAS: Tensión arterial sistólica; TAD:Ttensió arterial diastólicaCarbajal F, Márquez Y, Licea ME y cols. Rev Cubana Endocrinol 1996; 7:5-9

3737

Diabetes tipo 2 de debut reciente en adolescentes

(indios Pima)

Microalbuminuria 22%Hipertensión arterial 18%Hipercolesterolemia 7%

Fagot Campagna A y cols. Diabetes 1988; 47 (Suppl1):A155

3838

CONCLUSIONES

La microalbuminuria es un excelente marcador de riesgo de:

Complicaciones microangiopáticas.Complicaciones neuropáticas.Complicaciones macrovasculares.Condiciones asociadas a la diabetes:

Hipertensión arterialDislipidemias

Mortalidad temprana

3939

CONCLUSIONES

Se impone el pesquizaje de la microalbuminuria enlos diabéticos tipo 2 desde el mismo momento deldiagnóstico clínico.

En los diabéticos tipo 1 anualmente.

En aquellos con cifras elevadas EUA lasdeterminaciones serán con mayor periodicidad,independientemente del tipo de diabetes.

4040

CONCLUSIONES

Se deben controlar otros factores de riesgomodificables de las complicaciones diabéticas.

La presencia de microalbuminuria obliga a labúsqueda activa de complicaciones crónicas de ladiabetes.

Se impone en estos casos desarrollar programasde prevención de complicaciones y de intervenciónterapéutica.

4141

MUCHASGRACIAS

Dr. Manuel E. Licea Puig

Documents

Microalbuminuria como factor de riesgo de las complicaciones de la