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Microangiopathies Microangiopathies thrombotiques et thrombotiques et
cancercancer
Lucie Oberic, hématologie Saint-Antoine
Anémie hémolytique mécanique Anémie hémolytique mécanique (< 12 à 13 g/dL)(< 12 à 13 g/dL)
- HELLP Sd- HELLP Sd- MVO- MVO- CAPS- CAPS- TIH type 2TIH type 2- HTA maligneHTA maligne- Cancers+++- Cancers+++
MICROANGIOPATHIES THROMBOTIQUESMICROANGIOPATHIES THROMBOTIQUES
Autres entitésAutres entités
Défaillances d’organe de sévérité variableDéfaillances d’organe de sévérité variableThrombopénie périphérique Thrombopénie périphérique (< 150x10(< 150x1099/L)/L)
PTTPTT SHUSHU
HéréditairHéréditairesesAcquisAcquis
secondairessecondaires
« idiopathiques »« idiopathiques »
post-diarrhéiquespost-diarrhéiques
secondairessecondaires
HéréditairHéréditairesesAcquisAcquis
« idiopathiques »« idiopathiques »
FACTEUR WILLEBRAND et PTT
FW de THPMFW de THPM
FW de BPMFW de BPM
FW de THPMFW de THPM
Normal
Normal
PTTPTT
HyperagrégabilitéHyperagrégabilitéplaquettaireplaquettaire
??
Moake et al., N Engl J Med, Moake et al., N Engl J Med, 19821982
J Clin Invest, 1986J Clin Invest, 1986
500 kDa500 kDa500 à 20000 kDa500 à 20000 kDa
Microcirculation normaleMicrocirculation normale
Conditions physiques dans la Conditions physiques dans la microcirculationmicrocirculation
Microcirculation dans le PTTMicrocirculation dans le PTT
90-18090-180dyn/cmdyn/cm22
20-5020-50dyn/cmdyn/cm22
500 l /sec500 l /sec 200 km/h 200 km/hHauteur: 140 mHauteur: 140 m
41,5 41,5 dyn/cmdyn/cm22
MAT associée au cancerMAT associée au cancer
Fréquence 3 cas pour 1000 cancers Fréquence 3 cas pour 1000 cancers
Estomac (50%) Estomac (50%) >> sein sein >> poumon, colon poumon, colon,, prostate , pancréas , ACUPprostate , pancréas , ACUP
Cas de MAT décrits en cas de lymphome Cas de MAT décrits en cas de lymphome intra vasculaire (atteinte des veinules intra vasculaire (atteinte des veinules post-capillaires)post-capillaires)
CLINIQUECLINIQUE
Le début peut être progressif +++Le début peut être progressif +++
Signes Neurologiques fluctuantsSignes Neurologiques fluctuants: céphalées, : céphalées, confusion, stupeur, plus rarement coma, confusion, stupeur, plus rarement coma, hémiplégie, convulsionshémiplégie, convulsions
FièvreFièvre
Syndrome hémorragiqueSyndrome hémorragique
CLINIQUE (2)CLINIQUE (2)
Insuffisance rénale rare+++Insuffisance rénale rare+++
Atteinte respiratoire avec DRA et Atteinte respiratoire avec DRA et localisations pulmonaireslocalisations pulmonaires
atteinte myocardique, atteinte digestive…atteinte myocardique, atteinte digestive…
Fréquence +++ des microembols à Fréquence +++ des microembols à l’autopsiel’autopsie
SIGNES BIOLOGIQUESSIGNES BIOLOGIQUES
Anémie hémolytique Anémie hémolytique mécanique (càd avec mécanique (càd avec schizocytes)schizocytes)
LDH élevées, LDH élevées, haptoglobine indosable, haptoglobine indosable, bilirubine libre bilirubine libre
Test de coombs négatifTest de coombs négatif
Thrombopénie périphérique Thrombopénie périphérique mixte (envahissement mixte (envahissement médullaire, fibrose) : érythroyélémie évocatricemédullaire, fibrose) : érythroyélémie évocatrice
Insuffisance rénale rare+++Insuffisance rénale rare+++
ADAMTS 13 normale ou diminuée (mais détectable++ADAMTS 13 normale ou diminuée (mais détectable+++)+) Il a été décrit d’authentiques PTT avec taux indosables Il a été décrit d’authentiques PTT avec taux indosables
d’ADAMTS13 en rapport avec des auto-Ac (probablement d’ADAMTS13 en rapport avec des auto-Ac (probablement très rares)très rares)
NB on a trouvé baisse adamts 13 dans cancer sans mat, NB on a trouvé baisse adamts 13 dans cancer sans mat, d’autant plus bas que cancer étendud’autant plus bas que cancer étendu
SIGNES BIOLOGIQUES SPECIFIQUESSIGNES BIOLOGIQUES SPECIFIQUES
CIVD associée dans 50-60% cas (+++)CIVD associée dans 50-60% cas (+++)
TNFTNF
MucinesMucines
FWFW FTFT
ActivationActivationendothélialeendothéliale
CIVDCIVD
MicroembolesMicroemboles(réduction du calibre(réduction du calibrevasculaire)vasculaire)
Dépôts de FW et fibrineDépôts de FW et fibrine
VEGFVEGFTGFTGF
Prolifération fibrocellulaireProlifération fibrocellulaireCIC (?)CIC (?)
PHYSIOPATHOLOGIPHYSIOPATHOLOGIEE
Chang et al. The Oncologist 2003Chang et al. The Oncologist 2003
Étude entre janvier 1991 et 2002Étude entre janvier 1991 et 2002
9/93 patients présentant MAT associée à cancer 9/93 patients présentant MAT associée à cancer
Localisation mammaire (4)Localisation mammaire (4) Poumon (2)Poumon (2) Estomac (2)Estomac (2) Primitif indéterminé (1)Primitif indéterminé (1)
Adénocarcinome (7/9)Adénocarcinome (7/9)
Métastase médullaire (7/9)Métastase médullaire (7/9)
Traitement : EP si signes neurologiques, plus ou moins Traitement : EP si signes neurologiques, plus ou moins chimiothérapiechimiothérapie
RésultatsRésultats
traitementtraitement résultatsrésultats Survie (mois)Survie (mois)
EP+CTE (CAP)EP+CTE (CAP) CRCR 3131
EP EP décèsdécès 11
EPEP décèsdécès ‹ ‹ 11
CTE (EC)CTE (EC) CRCR 1010
EPEP décèsdécès ‹ ‹ 11
CTE (TXL)CTE (TXL) CRCR 1111
LocalisationLocalisation MétastaseMétastases osseuses osseuse
ADAMTSADAMTS
1313traitementtraitement surviesurvie
Werner and Werner and alal..
seinsein ++ EP+CSEP+CS décèsdécès
Pirrotta and Pirrotta and alal..
estomacestomac ++ détectabledétectable EPEP Décès 2 Décès 2 semainessemaines
Lee and al.Lee and al. ColonColon BMNBMN détectabledétectable EP+CTEEP+CTE Survie Survie > 4 > 4 moismois
Marcoullis Marcoullis and al.and al.
ACUPACUP ++ EPEP CTE CTE surviesurvie
Gonzales and Gonzales and al.al.
estomacestomac EPEP Décès 1 Décès 1 moismois
Von Bubnoff Von Bubnoff and al.and al.
seinsein EPEP décèsdécès
Chevalet and Chevalet and al.al.
estomacestomac ++ EP+CSEP+CS décèsdécès
Girard and Girard and al.al.
EstomacEstomac EP+ChirurgiEP+Chirurgiee
surviesurvie
TraitementTraitement
Etiologique +++ Symptomatique
Traitement du cancer
Transfusion GR
Plasmathérapie( efficace)
Héparine
FolatesTTT d’une HTA
MAT et chimiothérapieMAT et chimiothérapie
Mitomycine C, gemcitabine, association Mitomycine C, gemcitabine, association bléomycine-cisplatine, daunorubicine, aracytine, bléomycine-cisplatine, daunorubicine, aracytine, vincristinevincristine
Dose dépendantDose dépendant
SHU: atteinte rénale++, avec HTA, hématurie, : atteinte rénale++, avec HTA, hématurie, protéinurie et oedème pulmonaire lésionnelprotéinurie et oedème pulmonaire lésionnel
Tb neurologiques et fièvre raresTb neurologiques et fièvre rares
TraitementTraitement: arrêt du médicament,EP, hémodialyse: arrêt du médicament,EP, hémodialyse
ConclusionConclusionPenser à néoplasie devant tableau clinique de MATPenser à néoplasie devant tableau clinique de MAT
CIVD++CIVD++ évocatrice évocatrice
MyélémieMyélémie:envahissement médullaire:envahissement médullaire
Pronostic péjoratif,dépendant du contrôle de Pronostic péjoratif,dépendant du contrôle de maladie sous jacentemaladie sous jacente
Diagnostic différentiel avec PTT: importance du Diagnostic différentiel avec PTT: importance du dosage dedosage de
activité de protéine ADAMTS 13activité de protéine ADAMTS 13
Rares cas de PTT paranéoplasiquesRares cas de PTT paranéoplasiques