EVY SHAVILLAM. SYAH MIRZA S.Microbiology of Respiratory and Cardiac Infections

Saluran Pernafasan Bagian AtasPada umumnya penyebab infeksi saluran nafas bagian atas adalah virus

Rhinitis Demam, bersin-bersinInflamasi dari mukosa hidungPeningkatan sekresi mukosaHidung tersumbatKeluar cairan dari hidung(cairan bening/purulen)

Faringitis & TonsillitisNyeri tenggorokan (sore throat)Gambaran klinis : bengkak dan kemerahan pada tenggorokanInfeksi bakteri : bengkak yang disertai eksudat dan kadang disertai perdarahan ringanVirus(seperti herpes simplex): terdapat vesikel pada mukosa mudah ruptur ulkus

Kandidiasis pada faring: menyerang mukosaDifteri : pseudomembran (jaringan nekrotik,sel inflamasi, bakteri) dapat menyerupai Vincent angina (spirochetes borrelia vincentii), dan infeksi dari mononukleosis

Abses peritonsilerKomplikasi dari tonsilitisNyeri lokal, tonsil asimetris (salah satu tonsil terdorong ke tengah oleh abses)Anak-anak > 5 tahun, dewasa muda

Abses Faring Retro/lateral BAYI & Anak < 5 tahunBerawal dari faringitis atau perforasi dari dinding faring karena benda asingNyeri, sulit menelan, adanya perubahan phonasi/suaraBengkak pada dinding faring bagian anterior Abses meluas ke cervical spine (posterior) osteomyelitis atau inferior mediastinitis akut

EtiologiPenyebab paling sering : S. pyogenes, Corynebacterium diphteriaeNeisseria gonorrhoeae symptomatic pharyngitis yang berasal dari kontak oro-genital Bakteri lain penyebab faringitis akut Corynebacterium ulcerans, Arcanobacterium haemolyticum, Francisella tularensis, streptococci (group B, C, and G)

DiagnostikDapat menjelaskan bakteri yang membutuhkan penanganan khusus Apus tenggorokan kulturKultur umumnya dibuat untuk mendeteksi ada tidaknya streptokokus grup ADirect antigen test untuk deteksi cepat S.pyogenes sering di pakai beberapa tahun ke belakang (enzyme immunoassay atau latex agglutination-based methods)Deteksi langsung ini mempunyai sensitifitas rendah hasil false-negatif

C.diphteriae atau N.gonorrhoeae: dibuat bila ada tanda klinis yang mengarah pada difteri atau faringeal gonorrheaCandida, fusospirochetal bacteria, Pseudomonas sp, dan organisme gram negatif lainya dapat juga ditemukan pada orang sehatKemungkinan signifikansi patogenisitasnya dihubungkan dengan penyakit, sebagian besar didasari oleh munculnya lesi dan keberadaan organisme dalam jumlah besar, dapat diketahui oleh gambaran histologis invasi jaringan oleh organisme

Catatan: bakteri patogen lainya seperti Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, dan bahkan Neisseria meningitidis dapat ditemukan juga pada faringOrganisme ini bukan etiologi utama pada rhinitis, faringitis, dan tonsillitis

Penyebab dari peritonsiler dan retrofaringeal abses: berdasarkan pewarnaan gram dan kultur dari materi/sampel purulen dapat diambil secara langsung dari lesi, termasuk kultur anaerobik

PenatalaksanaanInfeksi virus: diobati secara simptomatikS.pyogenes: Penicillin, cephalosporin, makrolidesC.diphteriae: antitoxin, antibiotikN.gonorrheae: antibiotikCandida: antifungi topikal/sistemikVincents angina: sistemik penicillinPeritonsillar & retropharingeal abses: antibiotik & surgical drainage

Saluran Nafas Bagian Tengah

Epiglotis, Jaringan ariepiglotis , Larynx, Trachea, dan Bronchus

Epiglotitisonset mendadak demam,sakit tenggorokan dan leher, stridor inspirasiInflamasi dan edema pada epiglotis, supraglotikKesulitan dalam fonasi, sulit menelanObstruksi jalan nafas akutLaringitis (Croup)Onset mendadak / perlahan selama jam atau hari sebagai akibat dari penyebaran infeksi saluran pernapasan atas

Demam, stridor inspirasi, fonasi serak, batuk keras dan menggonggongPeradangan struktur laring subglotic termasuk pita suaraMeluas ke trakea (laryngotracheitis) dan pernafasan (laryngotracheobronchitis) lebih dalam, batuk lebih parah (memprovokasi nyeri dada) dan derajat variabel produksi dahakRadang pita suara aphonia berat/transien

Bronchitis atau tracheobronchitisInfeksi primer atau penyebaran dari saluran nafas bagian atasBatuk, demam, produksi sputum(bening purulen)Auskultasi: ronchi basah kasar (karena peradangan dan peningkatan produksi cairan dalam saluran udara lebih besar

Bronchitis kronisHasil dari kerusakan lama pada epitel bronkialEtiologi : rokok,infeksi kronis, cacat yang menghambat clearance normal sekresi tracheobronchial, bakteriRentan terhadap infeksi kronis virus dan bakteri S.pneumoniae, H. influenzae

EtiologiKecuali epiglottitis, penyakit saluran pernapasan tengah akut biasanya disebabkan oleh virus

Lainya: tidak menular, seperti benda asing, anafilaksis (laryngospasm akut atau bronkospasme)

Pendekatan DiagnostikInokulasi kultur sel dengan bahan dari nasofaring dan tenggorokan

Akut dan konvalesen sera: untuk menentukan respon antibodi terhadap virus pernapasan umum dan Mycoplasma pneumoniae.

EpiglotitisH. influenzae type B adalah penyebab utama

Upaya untuk mendapatkan kultur dari epiglotis atau tenggorokan dapat menyebabkan refleks obstruksi jalan napas akut pada pasien yang tidak menjalani intubasi untuk memastikan ventilasi yang baik, pada gilirannya, hasil lebih rendah dari kultur darah

Selain itu, agen bakteri lain yang sering menyebabkan epiglottitis dapat diisolasi dari darahInfeksi Corynebacterium diphtheriae : diperlukan kultur dari nasopharynx atau pharynx

Laringotrakeitis dan LaringotrakeobronchitisPenyebab pada umumnya: virusproses menjadi bernanah kadang terlihat pada trakheitis bakteri akut

Pewarnaan Gram dan kultur dahak, atau lebih baik lagi, sekret bernanah diperoleh langsungKultur berasal dari dahak, atau lebih baik lagi, sekret bernanah yg diperoleh dari direct laringoskopi dapat membantu menentukan agen penyebabKultur darah lebih berguna dalam bila kita menduga etiologi bakteri

Pewarnaan gram dan pemeriksaan smear dengan metode antibodi fluorescent langsung juga merupakan sarana tambahan yang berguna untuk menegakkan diagnosisSputum purulen: pewarnaan gram dan kulturPemeriksaan serologis dan konvalesen sera (kecuali M. pneumoniae dan infeksi Chlamydia pneumoniae)

Tambahan: bakteri lain yang menyebabkan epiglotitis dapat diisolasi dari darahInfeksi Corynebacterium diphtheriae : kultur dari nasopharing atau pharing diperlukan

Laryngotracheitis dan LaryngotracheobronchitisPenyebab tersering: Virus

Pewarnaan gram dan kultur dari sputum didapatkan dengan direk laringoskopi membantu menegakkan agen penyebabKultur darah berguna pada beberapa kasus dimana jika dicurigai etiologinya adalah bakteriAcute BronchitisPenyebab terbanyak (biasanya pada infant dan anak TK): Bordetella pertussis

Pewarnaan gram dan pemeriksaan dari hapusan nasopharyngeal dengan metode antibodi fluoresen juga berguna untuk menegakkan diagnosisPurulent sputum: Pewarnaan gram dan kultur

Penatalaksanaan Pertahankan patensi dari airwayKelembaban udara yang tinggi dan oksigenTerapi antimikroba spesifikAntitoxin (pada diphteriae)

Saluran Napas Bagian BawahParu, ruang alveolar, interstisium dan bronkiolus terminalInfeksi dapat dengan cara inhalasi, aspirasi dan penyebaran secara hematogenousInhalasi toxic dan rokok: mengganggu dari mukociliar trakeobronchial

Pada pasien yang sehat, penyebab terbanyak dari infeksi saluran napas bawah adalah infeksi dari respiratory tengah Aspirasi dari flora oropharyngeal untuk mencapai traktur bagian bawah dan perkembangan penyakit cepat

Pneumonia AkutInfeksi pada parenkim paru (jam atau hari) hari sampai minggu jika tidak diobatiMalaise, peningkatan demam perlahan, menggigil, respiratory distress, produksi sputum di bronchus dan alveoli, sianosis, sakit dada (peradangan pada pleura)Gejala awal: batuk (karena iritasi bronchial)

Radiologi: Infiltrasi berhubungan dengan multipel focal di bronchus kecil (Bronchopneumonia)Gambaran lain seperti difus atau intertitial juga sering dan biasanya berhubungan dengan pneumonia viral

Pneumonia KronikTerjadi setelah beberapa minggu sampai bulanDemam, menggigil dan malaise lebih lambatBatuk dan produksi sputumSemakin berkembang penyakitnya: kehilangan nafsu makan dan berat badan, insomnia, keringat malam, hemoptisis, dispneu dan sakit dada

Pemeriksaan fisik dan gambaran radiologi dapat sama seperti pneumonia akut kecuali infiltrasi intertitial yang difus dari pneumonia viral adalah jarang. Ada kerusakan parenkim dan abses atau kavitas ada di cabang bronkialDapat dikarenakan dari non infeksius: neoplasma, vaskulitis, alergi, infark, radiasi atau toksik, penyakit yang tidak diketahui asalnya (sarcoidosis)

Pleural effusion: transudasi cairan ke dalam cavum pleural , dapat infeksius atau non infeksiusEmpyema: Infeksi purulent di cavum pleura dikarenakan penyebaran dari paru melewati fistul bronchopleural atau dari infeksi abdominal melewati diafragmaPerkusi: Dullness dan gambaran opak pada x-ray.

Abses ParuAbses paru biasanya karena komplikasi dari akut atau kronik pneumonia, penyebabnya organisme. Menyebabkan destruksi lokal dari parenkim paruBisa timbul sebagai bagian dari proses kronik atau akut, destruktif pneumonia, biasanya setelah aspirasi isi dari oral atau gaster

Demam yang menetap, batuk dan produksi dari sputum yang berbau adalah ciri khasRadiologi: inflamasi setempat dengan simple atau multipel ekskavasasi dengan air fluid levelMultiple abscesses dapat terjadi karena penyebaran dari darah.

EtiologiEtiologi dari pneumonia akut tergantung dari umurLebih dari 80% pneumonia pada bayi dan anak-anak di sebabkan oleh virus, sedangkan pneumonia pada dewasa kurang dari 10-20%.

Infeksi virus merupakan predisposisi untuk terjadi pneumonia bakteria akutBatang gram negatif, Pseudomonas, dan Legionella terjadi pada host yang lemah

Pada umumnya, pneumococcus adalah bakteri yang paling sering penyebab pneumonia akut. Dan infeksi gram negatif jarang pada anak kecuali mereka yang mempunyai kista fibrosis atau penyakit imunodefisiensi.

Pneumonia akut dan subakut dapat disebabkan oleh Chlamydia: C. trachomatis paling sering pada infant kurang dari 7 bulan, dimana C. pneumoniae paling sering mengenai anak usia sekolah dan dewasa muda, menyebabkan bronchitis dan pneumonia

Pendekatan Diagnostik UmumInterpretasi tergantung dari agen yang ditemukan pada flora oropharyngealIsolasi virus dari tenggorokan atau M. tuberculosis dari sputum cukup untuk mendiagnosis influenza atau tuberkulosis karena merupakan organisme yang jarang ditemukanS. pneumoniae dan kebanyakan bakteri patogen dapat ditemukan pada orang yang sehat

Pengambilan Sputum Keuntungan: mudah diambil dan sedikit risikoKerugian: Kontaminasi dengan flora oropharyngeal dan salivaKualitas dari sampel sputum dapat lebih baik dengan pengambilan di pagi hari (sesaat setelah pasien terbangun)

Pemeriksaan mikroscopik sebelum hapusan gramPMN dan jumlah yang banyak dari organisme tipe morfologi tunggal (pada pneumonia bakterial)Saliva: Sel epitel dan populasi bakteri campuran

Hapusan Gram

Diambil langsung dari paruAspirasi transtracheal (pneumonia & abses paru) Bronchoalveolar lavage (BAL) (ex: Pneumocystis carinii)Aspirasi langsung (pneumonia or empyema)Open biopsyDarah (pneumonia akut) dan kultur sputum Kultur Anaerobik : untuk teknik invasif

Penanganan Drainase atau pembedahanAbses paru, empiemaAntimicrobaPenisilin tunggal (S. pneumoniae) sampai obat multipel untuk pasien dengan immunocompromised

Infeksi pada JantungEndocarditisKebanyakan infeksi terjadi pada katup jantung baik yang alami maupun yang buatan.Tapi bisa juga terjadi pada kelainan katup bawaan seperti patent ductus arteriosus.Infeksi yg melibatkan coarctasio aorta juga diklasifikasikan sebagai endocarditis infektif karena mempunyai kelainan klinis dan komplikasi yang mirip.

Patogenesis Endotelium terpicu untuk memfasilitas kolonisasi oleh bakteri dan deposit dari platelet dan fibrinTransient bacteriemia, ex: S. aureus atau variasi dari aerob gram negatif dan bakteri anaerob pada penyalahgunaan obat secara iv; normal flora co, viridans streptococci (oropharynx) virulensi rendah

PatogenesisOrganisme beredar melekat pada permukaan yg rusak, diikuti oleh aktivasi komplemen, fibrin, dan deposisi platelet kerusakan endotel lbh lanjut di tempat kolonisasi emboli.Sindrom endokarditis infektif kompleks antigen-antibodi bersirkulasi aktifkan komplemen manifestasi di perifer (nephritis, arthritis, cutaneus vascular lession)

Stimulus imunitas selular dan humoral yang meluasInfeksi > 2 mgg.Hiperglobulinemia, splenomegali, makrofag di darah perifer.Beberapa pasien terdapat rheumatoid factor yg bersirkulasi (IgM anti-IgG antibody) menghambat aktivitas IgG opsonic kerusakan mikrovaskular.Antinuklear antibody menyebabkan athralgia, demam, dan mialgia.

Singkatnya, endokarditis infektif terlibat dalam kerusakan lapisan endotel karena memfasilitasi kolonisasi dari organisme.Kolonisasi ini menyebabkan inflamasi lokal maupun sistemik, emboli, dan penyakit-penyakit imunologis.

Manifestasi KlinisAkut : demam yg sangat tinggi, bisa terjadi kematian dalam beberapa hari sampai beberapa minggu.Sub akut : demam yg tidak terlalu tinggi, keringat malam, berat badan berkurang, keluhan yang kurang spesifik, kematian bisa terjadi dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan.Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan murmur, splenomegali, kelainan kulit (ptechie, splinter hemorrhages, Oslers nodes, Janeways lesions), dan lesi di retina.

Komplikasi CHFRuptur chorda tendineaKatup perforasiAbses di myocardium atau katupImunologi dan emboliGagal ginjalEmboli arteri coronariaAneurysma mikotikInfark cerebriEmboli dan infark pada paru-paru

Etiologi

DiagnosisKultur DarahPada kasus yang tidak diobati organisme tetap ada dengan jumlah yang rendah (1-20/ml) dalam darah.Jika volume darah yang diperoleh memadai kultur pertama akan positif > 95%Pada endokarditis akut dilakukan kultur terlebih dahulu diberikan terapi antimikroba.

Kultur bisa negatif karena (1) pengobatan antibiotik sebelumnya (2) endokarditis oleh jamur (3) defisiensi nutrisi (4) infeksi yang disebabkan parasit obligat seperti chlamydiae (Chlamydia psittaci), rickettsiae (Coxiella burnetii), Rochalimaea species, atau virus (5) faktor imunologis (6) subakut endokarditis jantung kanan, karena bakteri tersaring di kapiler paruTransthoracic atau transesophageal echocardiography dapat menggambarkan sifat, ukuran dari vegetasi dan progresivitas penyakit. Juga membantu memprediksi beberapa komplikasi seperti emboli.

Pengelolaan PenyakitAntibiotik yang agresifPengobatan dengan antibiotik tunggal jika oraganisme sangat rentan atau kombinasi antibiotik bila mempunyai efek sinergistik (penicillin dan aminoglycosida untuk enterococcal endocarditis).Parenteral.Terapi berlangsung lama dalam banyak kasus > 4 mgg.

Pembedahan : kerusakan katup diganti dengan katup protesis.Keputusan untuk dilakukan pembedahan terkadang sulit diperlukan konsultasi antara ahli jantung dan bedah.Profilaksis dapat mencegah perkembangan endokarditis pada pasien dengan kelainan kongenital maupun yang didapat (predisposisi endokarditis bakteri).

Pemberian antibiotik dosis tinggi dimulai sebelum tindakan dan 6-12 jam setelahnya (pasien dengan kelainan katup reumatik yang ingin melakukan perawatan gigi).Pemberian penicillin atau ampicillin intramuskular 30 menit sebelum tindakan diikuti dengan pemberian dosis tinggi penicillin intramuskular atau amoxicillin oral 6 jam kemudian diharapkan dapat memberikan perlindungan.

Terima Kasih..

--**************************