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MICRONODULO TIROIDEOSERENDIPITY o WANTED ?
René Magritte, Souvenir de vojage, 1961.
Collezione di B. e V. Salik
Dott.ssa Margherita RIZZATOPoliambulatorio ULSS N. 9 Treviso-Mogliano-Villorba
VISITA ENDOCRINOLOGICA
Donna 59 anni astenia e incremento ponderale (+ 5 kg in un
anno senza variazioni dello stile di vita) TSH 10.2 – 8.6 mU/l, fT4 e fT3 nella norma Ac-TPO > 1000 routine nella norma
ANAMNESI
Familiaritàtireopatia nodulare benignak mammella e utero
Remotaisterectomia-annessiectomia (patologia benigna) a 40
anni HRT in corsoipertensione arteriosa ben controllata dalla terapia
(Calcio-antagonisti)
ESAME OBIETTIVO
BMI 25.6 PAO 130/80 mmHg FC 72 bpm Tiroide: volume normale; non noduli palpabili;
non punti dolenti Non linfoadenomegalie al collo Non segni distiroidei
ELEMENTI CLINICI
Ac TPO alto titolo
TSH elevato
CHIEDIAMO ALTRE INDAGINI ?
PERCHE’ L’ECOTIROIDEA ?
IL GRADO DI IPOECOGENICITÀ È CORRELATO AIFENOMENI AUTOIMMUNI (INFILTRAZIONE
LINFOCITARIA, TASSO AC-TPO)
L’ENTITÀ DELLA VASCOLARIZZAZIONE PARENCHIMALEÈ CORRELATA ALLO STATO FUNZIONALE TIROIDEO
RICERCARE UNA LESIONE NODULARE SOSPETTA(RISCHIO DI LINFOMA PRIMARIO NELLA TIROIDITE
HASHIMOTO E DI K PAPILLARE NELLE TIREOPATIE A.I…)
TIROIDITE HASHIMOTO E PTC
Non è nota la reale incidenza di PTC nella Tiroidite Hashimoto
ASSOCIAZIONE ACCIDENTALE O CAUSALE?
Studi di biologia molecolare hanno messo in evidenza possibili link trainfiammazione cronica e sviluppo di carcinoma tiroideo
“Increased incidence of well-differentiated thyroid cancer associated with Hashimoto’s thyroiditis and the role ofthe PI3K/AKT pathway” LARSON SD (2007) J Am Coll Surg“RET/PTC-1 expression alters the immunoprofile of thyroid follicular cells”SHEILS O (2008) Molecular Cancer“RET/PTC rearrangement in nonneoplastic thyrocytes: follicular cells of Hashimoto’s thyroiditisshare low-level recombination events with a subset of papillary carcinoma”RHODEN KJ…TALLINI G (2006) JCEM
ECOGRAFIA TIROIDEA
Volume regolare Struttura finemente disomogenea, nodulo ipo-ecogeno alla base Dx Ø 0.6 cm con qualche calcificazione limiti netti vascolarizzazione periferica
TIROIDITE AUTOIMMUNE IPOTIROIDISMO MICRONODULO
COSA FARE ?
LT4 dose soppressiva
+Calcitonina
+Follow-up US 6 mesi
LT4 dose sostitutiva
+CalcitoninaUS-FNAC
LT4 dose sostitutiva
+Calcitonina
+Follow-up US 6 mesi
MICRONODULO e US-FNAINDICAZIONI
“micronoduli < 1 cm devono essere sottoposti a FNACsolo in caso di sospetto US (solido, ipoecogeno,
microcalcificazioni)” [European thyroid cancer consensus EJE 2006 ]
“ la presenza di almeno due criteri US di sospetta malignitàidentifica la maggior parte delle lesioni neoplastiche della tiroide
(87 % – 97 % dei casi) ”[AACE/AME guidelines Endocrine Practice2006]
CRITERI US di SOSPETTA MALIGNITA’
MICROCALCIFICAZIONI MARGINI IRREGOLARI IPOECOGENICITA’ SOLIDO VASCOLARIZZAZIONE INTRANODULARE
(Rago T. Eur J Endocrinol 1998 – Papini E. JCEM 2002 – MandelSJ. Endocrine Practice 2004)
DOSAGGIO CALCITONINA
CT = marker più sensibile del FNAC per diagnosticare MTC
SI routine CONSENSUS EUROPEO [Pacini F. EJE 2006]
SI solo se fam. MTC AACE/AME[Endocrine Practice2006 ]
Posizione Neutrale ATA guidelines [Cooper D.S.Thyroid 2006]
Impact of Routine Measurement of Serum Calcitonin on the Diagnosis and Outcome ofMedullary Thyroid Cancer: Experience in 10,864 Patients with Nodular Thyroid DisordersElisei R., Bottici V.,…(JCEM 2004)
Editorial: Calcitonin Determination in Patients with Nodular Thyroid DiseaI.Borget, G. De Pouvourville, and M. Schlumberger (2007 JCEM)Departments of Health Economics (I.B., G.D.P.) and Nuclear Medicine and Endocrine Oncology (M.S.), Institut Gustave Roussy, 94805 Villejuif Cedex, Francese
SCELTA SEGUITA
Terapia con LT 4 a dosi SOSTITUTIVE
Dosaggio Calcitonina
FNAC ecoguidato del micronodulo
FNAC ECOGUIDATO
“…LEMBI DI TIREOCITI IN ATTEGGIAMENTO PAPILLARE (THY 4)”
categoria diagnostica THY 4 = sospetto, ma non diagnostico, KPapillare (guidelines II edition 2007 British Thyroid Association – Royal College of
Physicians)
CALCITONINA 4 ng/dl
QUALE TERAPIA ?
TIROIDECTOMIA TOTALE CON LINFOADENECTOMIA PROFILATTICA
“CENTRALE” (LIVELLO VI)
LOBECTOMIA ED ESAME ESTEMPORANEO DEL NODULO SOSPETTO
TT rispetto a LOBECTOMIA
Tumore multifocale (ATA e ETA) Ø > 1.5 cm (ATA) > 1 cm (ETA) Metastasi RT pregressa Familiarità per k tiroideo (ATA) Età > 45 anni (ATA)
LINFOADENECTOMIA PROFILATTICA Livello VI(ATA)
PAZIENTE
GLI ATTORI DELLA DECISIONE
ENDOCRINOLOGOCHIRURGO
SCELTA CONDIVISA
TIROIDECTOMIA TOTALE CON LINFOADENECTOMIA CENTRALE
(dopo uno studio US accurato delle stazioni linfonodali del collo)
Istologia: “due focolai di carcinoma papillare, variante classica, di 0.2 e 0.6 cm lobo dx tiroideo. Infiltrazione linfocitaria diffusa bilaterale. 3 linfonodi esenti da metastasi”
pT1 Nx Mx
MESSAGGI DA PORTARE A CASA
Il nodulo tiroideo di riscontro occasionale non è una patologia IATROGENA
La manifestazione del tumore tiroideo è spesso una lesione NODULARE
Considerare quelle condizioni che possono essere più frequentemente associate o seguite dallo sviluppo di un carcinoma tiroideo (Tireopatie A.I., terapie radianti al capo-collo,…)
COMPITO DEL MEDICO
“RICERCARE, ANALIZZARE, OSSERVARE, INFERIRE“ (MURRI A. “Lezione di apertura al corso di Clinica
Medica aa 1906-1907”)
Attenti al costo-beneficio del nostro atto medico, senza sacrificare per questo l’esigenza diagnostica,
prognostica, terapeutica dell’uomo malato e la ricerca clinica