1

REPUBLIKA E SHQIPËRISË

UNIVERSITETI "ALEKSANDËR MOISIU" DURRËS

FAKULTETI I STUDIMEVE PROFESIONALE

DEPARTAMENTI I MJEKËSISË

PROGRAMI I STUDIMIT :MASTER PROFESIONAL KIRURGJIKAL

MIKROTEZA

KUJDESI INFERMIEROR NË

PACIENTËT ME PLAGË

PUNOI: UDHËHEQËS SHKENCOR :

S.MA.SELVI MUHAMETAJ M.Ph. SC:VIOLETA ZANAJ

2

PËRMBAJTJA

Hyrja

Objektiva dhe qëllimi i punimit

KAPITULLI I 1

Përkufizimi i plagëve

Vlerësimi i plagëve

Karakteristikat dhe llojet e tyre

KAPITULLI I 2

Fazat e shërimit te plagëve

LLojet e shërimit te plagëve

Faktorët

Parimet e menaxhimit te plagëve

KAPITULLI I 3

Trajtimet e plagëve

Mjetet dhe procedurat e përdorura per trajtmin e plagëve

Dekubituset

Ndjekia e pacientit me plagë

KAPITULLI I 4

Materjalet dhe metodat e studimit

Statistika

Referenca

3

Objekti dhe qëllimi i punimit

1-Prezantimin e plagëve si nocione e objekte të punës së rutinës infermieristike në

reparte kirurgjikale, në ambulanca apo kudo tjetër. Përgjegjësitë dhe detyrimet

infermierore gjate procedurave kirurgjikale e pas tyre në trajtimin e plagëve.

2- Të nxjerë në pah nivelin infermierior si bagazh dhe shkallë të mjaftueshme njohurishë

dhe garanci për asistencë apo mjekime e trajtime të pavarura të plagëve.

3-Të vlerësojë plagët duke njohur indikacionet e kondraindikacionet për trajtimin e tyre,

mundësitë potenciale të infektimit dytësor dhe të marre masat e duhura në parandalimin

e mjekimin e tyre ne nivelin infermieror

4

HYRJA

Plagët në sistemin e urgjencës kirurgjikale spitalore dhe ambulatore zënë mbi 50 % të punës infermieristike. Kjo

ka një domethënie të madhe si në kuptimin profilaktik ashtu edhe në atë mjekues dhe ana tjetër e problemit

është se me shumicën dërmuese të tyre merren infermierët. Lidhur më këto arsye dhe me ndërgjegjësimin e

formimin tonë teoriko-praktik, më lindi idea që në këtë fund viti shkollor të paraqitem me kete temë studimore

Fjala plagë, ka një kuptim të gjërë për të treguar një mangësi, e cila ndeshet në praktikën e përditshme, ka

kuptimin e një situate jo normale në raport me gjëndjen normale që duhet të ishte në fushën për të cilën

diskutojmë.

Epidemia e plagëve ndeshet në kohë lufte të çdo natyre qoftë, e kohëve primitive me heshta e shpata apo e

kohëve moderne me armë zjarri. Shumë infermierë u formuan në këto kushte dhe shumë të tjerë ë ngritën

infermierinë në nivele shkencore, autoritare dhe të pazëvëndësueshme.

Do të ishte e pafalshme po të mos përmëndej në këtë studim përpjekjet dhe meritat e shumë infermierëve të

cilët vunë bazat e infermierisë moderne në këtë kuadër edhe mbi plagët. Më e ndritura prej tyre është Florence

Nightingale (bilbili i natës) e cila vuri themelet e infermierisë moderne.

5

12 maj 1820-13 gusht 1910)

Ishte një infermiere angleze e njohur si zonjusha me llambë. Konsiderohet si pionierja e profesionit modern të

infermieres dhe organizatorja e spitaleve ne fushën e luftës.

“ PLAGË” !!!

Në kuptimin e përgjithshëm ; është një term me përdorim të gjëre në letërsi, në mjeksi,ekonomi,etj., për të

treguar mangësitë aktuale të krahasuara me gjëndjen normale që duhet të jetë situata në fushën përkatëse

Plaget e shoqerise , si droga , prostitucioni, kusaria,kriminaliteti, trafikimi i njerezve, veshtiresite ekonomike,

papunesia etj.Eposi i kreshnikeve Mujit dhe Halilit, i quan plaget dekorata qe zbukurojne gjokset e trimave e

herojve legjendare “Qe nantë vara në trup i ka e prap,në lufte kundër bajlozit asht çue.Te gjitha keto kuptime

per nje element qe ne gjuhen e perditeshme mjeksore quhet

P L A G Ë, V A R R Ë, L ENDIM

6

Përkufizimi dhe klasifikimi i plagëve

• Plagë quajme prishjen e vijushmerise strukturore indore te lekures dhe mukozave si rezultat I

demtimeve traumatike qe bejne te mundur komunikimin me mjedisin e jashtem.

• Plagë ose vulnus,vulneris,vulnero,vulnificus Inferre, confectus vulneribilis, janë terma latinë për të

përshkruar nocionin kirurgjikal plagë.

• Në kuptimin që ne perdorim sot plaga është dëmtimi apo prishja e tërësisë së lëkurës dhe elementëve

anatomikë rreth saj.

Plagët janë te ndryshme te varësi:

Te llojit te agjentit demtues -

përbërja e agjentit

-madhësia shpejtësia goditëse

-forca goditëse .

Vecorite e indit te dëmtuar -

anatomike

-fiziologjike.

7

Vlerësimi i plagës :

Njohja e mekanizmit te shkaktimit te dëmtimit është shumë e rëndesishme për të bërë vlerësimin e rrezikut per nderlikime.

vendi Koha /pastërtia trajtimi Ekstremitete <12 orë dhe e" pastër" Qepje mbylllje (parësore) ekstremitete >12 orë dhe e "pisët" Plagët më te vjetra ose të

infektuara duhet te lihen me mirë te hapura per tu shëruar me nderhyrje dytësore ose tretësore (mbyllen disa ditë me vonë).Zakonisht trajtohen me sapune saline si dhe antibiotikë.nëse mund te ketë probleme kozmetike ose funksionale ia dergojmë pacientin nje kirurgu plastik.

Fytyrë <24 ore Qepje (mbyllje parësore ) parësore përvecse ne rastet kur dukshëm është infektuar.

koha e dëmtimit :kohëzgjatja duke nisur nga momenti kur është shkaktuar plaga është nje faktor i rëndesishëm në përcaktimin e kohës kur duhet te mbyllet (qepet) plaga.Një studim i bëre ne plagët e parakrahut tregoi se plagët qe qepen jo me vonë se 4 orë nga shkaktimi i tyre kanë më pak shanse për infektim se ato qe mbyllen deri ne 6 orë nga dështimi.

Vlerësimi i funksionit dhe rëndësia e ekzaminimit te plagës. Plaga duhet te ekzaminohet nën nje ndricim te mjaftueshëm me sa me pak gjakrrjedhje që të jetë e mundur.Struktura te rëndësishme që ndodhen në dëmtim duhet te konsiderohen te shkëputura përderisa nuk eshte provuar e kundërta.Duhet te vlerësohen gjithmonë me kujdes funksionet motore,te ndjeshmërise dhe vaskulare.Nuk duhet te mbështetemi vetëm te testet funksionale për funksionet motore dhe te ndjeshmërisë për të përjashtuar dëmtimin e një nervi ose tendini.Mjafton vetëm një pjesë e tendinit te gishtit që të ngelet i paprekur funksioni.Por nëse pacienti dërgohet në shtëpi me nje dëmtim te pjesshëm te tendinit mund te ndodhë rupture e plotë e tij gjatë një sforcimi te vogël.Duhet te kihet parasysh që nuk ka teste te mjaftueshme për të vlerësuar dëmtimet e muskujve mbledhës dhe shtrirës te dorës per arsye se ka me shumë se nga nje muskul qe i kryen këto funksione.Për këtë arsye plagët pranë strukturave te rëndësishme

8

duhet të ekzaminohen me kujdes.Dëmtimet e tendinace,nervave ose vazave mund të mos vihen re nëse nuk kihet kujdes i vecantë gjatë ekzaminimit

Karaktersistikat e plagëve :

1.Forma dhe shtrirja

trajektore linera të rregullt dhe buzë gjithashtu te rregullta

trajektore e buzë të crregullta si e shqyer apo e grisur

2.Thellësia dhe madhësia

e cekët kur preket vetëm lëkura apo mukoza

e thellë kur preken indet nën lëkurë dhe mukozë

3.Lokalizimi

vecoritë anatomo_fiziologjike të indeve në vatrën e plagës

4.Pastërtia

prania ose jo e mikroorganizmave

NJIHEN DY KLASIFIKIME TE MËDHA PLAGËSH QE JANË :

1-ANATOMOPATOLOGJIK

2-KLINIK

KLASIFIKIMI ANATOMOPATOLOGJIK

9

Plagët lineare jane plagë te prera me brisk xham etj.këto plagë kanë trajektore lineare me buzë të rregullta dhe te përputhshme.Lëkura përreth është e dëmtuar.

Plagët e shqyera kanë një trajektore te crregullt,buzë te crregullta që nuk përputhen dhe lëkurë të shqyer Plagët e ngrira këtu hyjnë ato plagë te cilat shkaktohen nga nje agjent traumatik I fortë me sipërfaqe te ashpër që ka nje efekt gërryes dhe grirës te ashpër Plagët e shembura vijnë si rezultat I goditjes nga një object I fortë dhe ka një sipërfaqe të lëmuar. Plagët e dërrmuara kanë një lëkurë të dërrmuar të shkatërruar si rezultat I agjentit traumatic të fortë,te ashpër dhe masiv. Plagët e shpuara shkaktohen nga agjentë të ndryshëm shpuese janë mjaft te rrezikshme sepse nuk lejojnë të gjykosh shkallën e dëmtimit dhe thellësinë e tij Plagët me armë zjarri shkaktohen nga armët luftarake dhe ato te gjahut që kanë një fuqi të madhe shkatërruese

10

Plagë nga kafshimi

Plagë te helmatisura

shkaktohen nga insektet,kafshët helmuese dhe helmet ushtarake

11

Plagë të përziera

12

Plagë perforuese

janë plagë që komunikojnë apo dëmtojnë një organ kapital sic janë zorra,stomaku, e fshikëza e urinës

Plagë depërtuese

ku plaga komunikon me nje kavitet si ai torakal,abdominal.

Vulnus Combustionoru

Plagët nga djegia janë masive dhe me rrezikshmëri për jetën

Kanë përqindje infeksioni të lartë

Kërkojnë mjekim të kombinuar në vartësi të madhësisë së tyre

13

KLASIFIKIMI KLINIK :

I cili bazohet ne shkallën e ndotjes se plagës nga bakteriet përmendim : Plagët e pastra ose aseptike plagët operatore që konsiderohen te pandotura dhe kanë një mundësi shërimi pa infeksion

Plagët e kontaminuara ose plagët e ndotura nga mikrobet.Që të zhvillohet infekisioni duhet një kohë prej 6-8 orësh ne te cilin mikrobet shumohen dhe pushtojnë indet përreth.

Plagët e infektuara një plagë quhet e infektuar kur në të janë shumuar mikrobet dhe kanë pushtuar indet përreth.Në një plagë të tillë kemi ndryshime lokale inflamatore si:skuqja,ënjtja,dhimbja,temperaturë,humbje funksioni.

Dëmtimet e gishtave.

Dëmtimet e gishtave dhe te duarve në përgjithesi përbejnë rastet më të shpeshta.Dëmtimi i tendinit shtrirës te gishtave: shtrirja e gishtit bëhet nëpërmjet veprimit te muskujve te shtirë (ekstensor)të gishtit,muskujve ndërkockore (interosseues)dhe ato lumbrikale.Prekja transversale ose shqyerja (shkëputja me forcë) e "rripit" që nga baza e phalanx-it mund ti lejojë tufës anësore (laterale) që të rrëshqasë në drejtimin volar dhe të marrë formën e nje fleksioni ne formë PiP_i.kjo jep një deformim karakteristik të njohur si :"gishti i butonjeres".Pacienti megjithatë mund të ketë ruajtur nje spekte të plotë lëvizjesh,përfshi dhe shtrirjen (ekstensionin )e gishtit.Dëmtimet e tendinit mbledhës (fleksor) të gishtave :Një dëmtim i tendinit mbledhës të secilit gisht mund te rezultojë ne paaftësi për një kohë të gjatë.Tendini i thellë përshkon gjatesinë e gishtit dhe kapet (inserohet )ne falangen distale te tij.Nëse nuk është i dëmtuar gishti leviz normalisht edhe nëse tendini siperfaqësor mund te jetë shkëputur.Testimi i tendinit sipërfaqesor mund te kryhet vetëm nëse gishterinjtë e tjerë mbahen te shtrirë.Për më tepër nuk është plotësisht i besueshëm për gishtin tregues .Testet funksional si per tendinin sipërfaqësor dhe për tendinin e thellë nuk e zevendesojnë plotësisht ekzaminimin me anë te shikimit direkt në plagë.Dëmtimet e nervave te gishtërinjve:nervat digitale dalin nga dora në regjionin e hapësirave të rrjetës volare,duke vazhduar në anën mediale ose laterale të gishtit .Nervi digital shkon ngjitur me tendinin mbledhës

14

(fleksor).Edhe pas shkëputjes se plotë te tij nuk është e thënë që pacienti të ndjejë menjëher mpirje ose humbje të plotë te ndjeshmërisë.Një ndjesi e pazakontë në pjesën e inervuar nga nervi repsketiv mund të jetë e vetmja simptomë që mund te raportojë pacienti.Nëse ka gjakrrjedhje arteriale,atëher ka shumë mundësi të jetë dëmtuar dhe nervi i gishtit.Bërja e teseteve te ndjeshmërise duhet te shoqërohet me krahasimin e gishtave respektive te dorës së shëndoshë.Nëse historia e dëmtimit dhe shenjat fizike sugjerojnë mundësinë e një dëmtimi të nervit të gishtit,atëher duhet të bëhet shikimi direkt i tij në plagë

DËMTIMET E VAZAVE

Shumica e dëmtimeve të venave dhe arterieve ndodhin në gjymtyrët e traumatizuar.Në këto raste dagnostikimi i shpejtë është shumë i rëndesishëm.Duhet të merret me vëmendje afërsia e plagës me strukturat vazale.Të dhënat e një hemorragjie me gjak me ngjyrë te kuqe e fortë tregojnë për dëmtim të një arterie.Shpesh,me kalimin e kohës,përpara vlerësimit të kësaj hemorragjie,kjo hemorragji mund të ketë ndaluar nga spazma e vazave(ose më rradhë nga shoku hipovolemik).Prania e ndjenjës së djegies ose te rrënqethjes (drithërimes)tregon për një dëmtim vaskular te rëndësishem.Gjashtë simptomat e rëndësishme në pjesët distale te gjymtyrëve janë:

• dhimbje • zbehje • mungesë pulsi,parestezi,(ndjenjë jo normale e te djegurit) • parezë(paralizë e pjeshme ose e plotë kryesisht motore) • përshtatje e temperaturës së pjesës distale me atë të ambientit

Pulsi mund të mungojë ose jo ne varësi nga shkalla e dëmtimit. dëmtimet e rëndesishme janë të vështira per tu diagnostikuar.Këto zakonisht bashkëekzistojnë me dëmtimet arteriale dhe/ose nervore.mund të ndodhin edhe fistula arterio-venoze. Sindroma e "dhomëzës":duhet te shikoni me vëmendje :Për shtrirje passive te muskujve brenda një kompartamenti (dhome). ënjtjen e një "dhomëze" "Dhomëza"e perfshirë duhet të clirohet menjëher!

15

Trupat e huaj "Tatuazhet"aksidentale:asfalti,pisllëqet,grasoja,dhe copëra(materiale)të tjera mund të ndotin një gërryerje të lëkurës.Aplikimi i një anestetiku lokal si lidokaina prej 2% mund të lehtësojë pastrimin e plagës.Copëzat e ndërfutura duhet të nxirren jashtë.Për tretjen e asfaltit përdoren POLIPOSPORINA ose VAZOLINA.Plagët me shpim :Në këto raste trupat e huaj janë të vështirë për tu gjetur dhe për tu hequr.Duhet të merret një anamnezë e kujdesshme.Ndjenja e të paturit "e një trupi te huaj "brenda ,duhet të merret në konsideratë seriozisht.Po ashu ndjenja e një dhimbje të lokalizuar mirë gjatë prekjes mbi shpim është një shenjë e një trupi te huaj të mundshëm në brendësi të plagës.

Rrexe x Një radigrafi mund të jetë e vlefshme në shumë raste.Copëzat e metalit dhe të xhamit <2mm mund të shihen me anë të saj.Druri kapet me vështirësi me anë të radigrafisë së zakonshme.

ultratinguj Ekzaminimi me ultratinguj rrallherë është i vlefshëm

skaner Materialet prej druri ose ato bimore si gjembat mund të shihen me anë të skanerit.Gjithesesi edhe me Skaner mund të mos kapen disa prej trupave të huaj.

Rezonanca magnetike RM nuk përdoret gjerësisht për zbulimin e trupave të huaj në indet e buta.

Edhe pse imazheria është e vlefshme për gjetjen e trupave të huaj gjithmonë është e nevojshme që të shihet direkt në plagë. Në pergjithësi nëse një trup i huaj shihet lirshëm nga plaga,ai mund të hiqet që në repartin e urgjencës.Nëse heqja është e vështirë ose ka dhe dëmtime delikate,mund tja drejtojmë të sëmurin

16

një kirurgu plastik.Duhen konsulta të vecanta për rastet kur nevojitet kirurgji eksploruese për lokalizimin e saktë dhe heqjen e trupave të huaj që nuk shihen me eksplorim të lirë. Dëmtimet nga injeksionet me presion të lartë janë të rrezikshme.Injektimi bojërave,vajrave,ose grasos në duar mund të sjellë përhapjen e këtyre substancave gjatë fascieve muskulare deri në bërryl.Hyrja e plagës mund te dukekt e pastër.Zakonisht kërkohet një pastrim i zgjeruar.Shpesh duhet bërë amputim.

FAZAT E SHËRIMIT TE PLAGËS

Faza inflamatore. Kjo fazë fillon në momentin kur ndodh dëmtimi i indit dhe, në mungesë të faktorëve, të cilët zgjasin inflamimin, zgjat 3-5 ditë. Ajo ka dy nën faza: • Faza vaskulare

aktivizohet me fillimin e inflamacionit me vazokontriksion inicial të vazave të shkëputura si rezultat i tonusit vaskular normal. Vazokontriksioni ngadalëson rrjedhjen e gjakut në zonën e dëmtimit, duke nxitur koagulimin. Brenda pak minutash, histaminat dhe prostaglandinat El dhe E2, të prodhuara nga qelizat e bardha të gjakut, shkaktojnë vazodilatacion dhe krijojnë hapësira të vogla ndërmjet qelizave.Reagimet vaskulare të hershme ndaj dëmtimit. Vazokonstriksioni i përkohshëm fillestar ndiqet menjeherë nga vazodilatacioni . Vazodilatacioni shkaktohet nga veprimi i histaminës, prostaglandinave dhe substanca të tjera vasodilatatuese. Dilatacioni shkakton formimin e boshllëqeve intercelulare, që lejon daljen e plazmës dhe emigrimin e leukociteve ndahen në tre nëngrupe kryesore: (1) qelizat T helper, të cilat stimulojnë proliferimin dhe diferencimin e qelizave B; (2) qelizat T supresore, që ndihmojnë në rregullimin e funksionit të qelizave T helper dhe, (3) qelizat T citotoksike (vrasëse), te cilat lizojnë qelizat që prodhojnë antigenet e huaj.

17

• Faza inflamatore shpesh njihet si faza lag, për shkak se kjo është periudha gjatë së cilës plaga nuk fortësohet shumë (pasi ndodh depozitim minimal i kolagenit). Materiali kryesor qe e mban plagën te bashkuar gjatë fazes inflamatore është fibrina, e cila zotëron forcë të vogël elastike

FAZA FIBRO-PLAZIKE

Fijet e fibrinës, të cilat e kanë prejardhjen nga koagulimi i gjakut, përshkojnë plagën për të formuar rrjete në të cilën fibroblastet mund të fillojnë të vendosin substancën bazë dhe tropokolagenin. Ky është stadi fribroplazik i shërimit te plagës. Substanca bazë përbëhet nga disa mukopolisaharide, të cilat bashkojnë fibrat e kolagenit. Fibroblastet transformojnë qelizat mezenkimale pluripotenciale lokale dhe qarkulluese, të cilat fillojnë prodhimin e tropokolagenit në ditën e tretë ose te katërt të dëmtimit indor. Fibroblastet sekretojnë edhe fi-bronektinën proteinë me funksione të ndryshme. Fibronektina ndihmon në stabilizimin e fibrinës, ndihmon në njohjen e materialeve të huaja, që duhet të largohen nga sistemi imun, vepron si faktor kemotaktik për fibroblastet, dhe ndihmon në drejtimin e makrofagëve përgjatë fijeve fibrinoze për fagocitozë të mundshme të fibrinës nga makrofagët. Rrjeti i fibrinës përdoret nga kapilarët e rinj, të cilat e marrin fillesën nga enët ekzistuese përgjatë buzëve të plagës dhe, bashkë me fijet e fibrinës, përshkojnë plagën. Ndërkohë që fibroplazia vazhdon me rritje të brëndshme të qelizave të reja, ndodh fibrinoliza, e cila shkaktohet nga plasmina e kapilarëve të rinj, për të larguar fijet e panevojshme të fibrinës Fibroblastet depozitojnë tropokolagen, i cili i nënshtrohet lidhjes së kryqëzuar për prodhimin e kolagenit. Fillimisht kolageni prodhohet në sasi të mëdha dhe vendoset ne mënyrë të pa regullt. Orientimi jo i mirë i fibrave, ul efektivitetin e një sasie të dhënë kolageni, përgjegjës për fortësinë e plagës.

FAZA E RIMODELIMIT

Faza përfundimtare e shërimit të plagës, që vazhdon për shumë kohë, njihet si faza e rimodelimit. Megjithatë, disa përdorin termin maturimi i plagës. Gjatë kësaj faze, shumë nga fibrat e kolagenit të vendosura në mënyrë të rregullt më parë, shkaktërrohen duke u zëvendesuar nga fibrat e reja të kolagenit, të cilat orientohen në mënyrë të tillë që t'i rezistojnë më mirë tensionit të ushtruar mbi plagë. Për më tepër, fortësia e plagës rritet ngadalë, por jo më të njëjtën shpejtësi të rritjes që vihet re gjatë fazës fibroplazike. Fortësia e plagës asnjëherë nuk arrin me shume se 80-85% të fortësise së indit të padëmtuar. Teprica largohet, duke bërë që cikatricja të zbutet. Me reduktimin e metabolizmit të plagës, ulet vaskularizimi. Kjo shkakton uljen e eritemës. Elastina e lëkurës dhe e ligamenteve, nuk zëvendësohet gjatë shërimit të plagës, prandaj dëmtimet në këto inde shkaktojnë humbje të fleksibilitetit përgjatë zonës me cikatricë .

18

Një proces final, i cili fillon nga fundi i fazës fibroplazike dhe vazhdon gjatë pjesës fillestare të fazës së rimodelimit është kontraktimi i plagës. Në shumicën e rasteve kontraktimi i plagës luan rol të dobishëm në riparimin e plagës, megjithatë mekanizmi i saktë që kontrakton plagën është akoma i paqartë. Gjatë kontraktimit te plagës, buzët e plagës migrojnë drejt njëra-tjetrës. Në një plagë, buzët e të cilës nuk janë ose nuk do të vendosen afër njëra-tjetrës, kontraktimi i plagës redukton përmasat e saj. Sidoqoftë, kontraktimi mund të shkaktojë probleme, si p.sh., tek pacientët me djegie të gradës së tretë (te të gjithë trashesisë) së lekurës, te cilat zhvillojnë kontraktura deformuese dhe dobësuese, nëse plagët nuk mbulohen me lëkurë të transplanmar dhe nuk kryhet terapi fizike agresive.

Llojet e shërimit të plagëve

Shërimi parësor : plagë prerëse.buzët e plagës ruajnë plotësisht vitalitetin e tyre .plaga nuk është e infektuar.nuk ka hematoma.plaga është e pastër.

Shërimi dytësor :buzët e plagës janë të larguara.plaga është e infektuar.zona është e dëmtuar.plagët pasi janë qepur rihapen për shkak të shfaqes së nekrozës pranisë së qelbit apo hematomës.

Shërimi me suturë dytësore :rigjenerimi terciar.

plaget lihen për një kohë të shërohen nëpërmjet granulimit dhe më pas suturohen.

Shërimi me suturë parësore të vonuar në disa plagë të kontaminuara kur suturimi i hershëm nuk mund të kryhet për shkak të rrezikut të zhvillimit të infeksionit dhe kur brenda 3_10 ditësh ky rrezik kalon bëhet suturimi i vonuar.

PARIMET E MENAXHIMIT TE PLAGËVE

Përcaktimi I etiologjisë së plagës dhe trajtimi I shkakut themelor

Indetifikohen faktorët që ndikojnë në shërimin

Vlerësimi I plagës dhe dokumentacioni (lokalizimi,faza dhe madhësia,kufizimi,rrjedhja,ngjyrimi I shtratit të plagës,prania e indeve nekrotike,prania e indeve të granulacionit,efektiviteti I trajtimit).

Plani I menaxhimit të përfshirë fashimin dhe regjimin

19

Vlerësimi I shërimit dhe rregullimi I planit

Mirëmbajtja e shërimit

Pajisjet qe perdoren për mjekimin e plagëve

1.Doreza sterile 2.maske faciale.3 garzë sterile.4.bisturi.5.gërshërë indeve.6.pinca të vogla të indeve.7.NaCl.8.gërshërë të vogla për të hequr flokët(në dëmtimet e zonës së kokës).9.burim I mirë ndricimi.10.kapëse për ndaljen e gjakut(mund të jetë I nevojshëm nëse hemorragjia nuk është nuk e kontrolluar).11.material absorbues.antibiotikë lokal.

Pregatitja e pajisjeve :

a. Pastrojmë tabakane / tavolinën që mbajmë pajisjet dhe materialet e mjekimit b. Mbledhim të gjitha materialet e duhura dhe i vendosim në tabakanë / tavolinën e mjekimit c. Vendosim tabakanë / tavolinën e mjekimit pranë shtratit të pacientit

Procedura e mjekimit

• Pregatitja e pacientit : I shpjegojmë pacientit procedurën për të përfituar bashkëpunimin dhe aprovimin e tij.Sigurojmë privatesinë e pacientit

• Pozicionojmë pacientin në mënyrën më të përshtatshme duke ekspozuar zonën e mjekimit Ekspozojmë vetem zonën që do të mjekojmë për të ruajtur privatesinë dhe dinjitetin e pacientit

20

Teknika e mjekimit : Lajmë duart me ujë te rrjedhshëm dhe sapun për 10-30 sek.Vendosim dorezat për të parandaluar infeksionet .Heqim veshjet e jashtme të plagës.Heqim dorezat jo sterile.Lajme mirë duart.Thajmë duart.Veshim dorezat steril. Kërkojmë asistentit të na hapë instrumentat në mënyrë sterile Sistemojmë instrumentat dhe materialet e mjekimit Heqim veshjet e brendshme të plagës duke përdorur pincete sterileVendosim veshje sterile përreth plagës Pastrojmë plagën me tamponë steril të lyera me lëndë antiseptike Pastrojmë plagën në drejtim nga brenda – jashtë duke përdorur një tampon për çdo herë Nëse është plagë e infektuar pastrohen nga zona e pastër ne drejtim te zonës së papastër

Procedurat e mjekimit Hiqen garzat e ndotura lehtësisht duke mbështetur lekurën përreth.Nëse është e mundur heqja e

tyre bëhet në drejtimin e rritjes se flokëve. Inspektojmë garzat dhe plagën(vlerësohet ngjyra,sasia dhe aroma e drenimit,nëse ka dhe

mbeturina nekrotike. Pastrohet plaga.Me një garzë me antiseptik procedohet nga zona më pak të ndotur në zonën më të

ndotur.E rëndësishme është të përdoret një garzë për cdo lëvizje Lloji I pastrimit dhe agjentët që do të përdoren varen nga lloji I plagës dhe karakteristikat e

saj.Sol fiziologjik është më I përdorshmi pasi siguron një mjedis me lagështi nxit formimin e indeve të granulimit.Antiseptikë të tillë si clorhexidinë,povidon-jod,dhe peroksid hidrogjeni janë të indikuar për të pastruar plagët e infektuara ose të sapo kontaminuara(duhet të jemi të vetëdijshëm se zgjedhja e antiseptikut mund të dëmtojë indet e shëndetshëm dhe të vonojë shërimin e plagës).

Për të pastruar një plagë në formë lineare , të tilla si një prerje , butësisht fshijmë nga lart poshtë, në një lëvizje , duke filluar direkt mbi plagë dhe të lëvizim jashtë .

Për një plagë të hapur , të tilla si një ulçerë, butësisht fshihet në rrathë koncentrikë duke filluar direkt mbi plagë dhe të lëvizim jashtë

Pas procedurës

o Sistemojmë instrumentat dhe pajisjet e përdorura për mjekimin e plagës Shperndajmë materialet e kontaminuara sipas protokolleve përkatëse

o Lajmë duart o Ajrosim dhomën

21

Faktorët që ndikojnë në shërimin e plagës :: • Mosha e pacientit • Pesha • Statusi nutricional • Dehidrimi • Furnizimi i papërshtatshëm me gjak i zonës së plagës • Semundje kronike • Radioterapia

Faktorët kirurgjikale që ndikojnë në shërimin e plagës : : Madhësia e incizionit Teknika e incizionit Indi i prekur Hemostaza Lagështia e indeve Heqja e indeve të nekrotizuara dhe trupave të huaj

Faktorët që vonojnë në shërimin e plagës

Hypoksia indore mungesa e oksigjenit dhe lëndëve ushqyese nga kompresion i plagës

Prezenca e indit nekrotik në plagë.krijon kushte të përshtatshme për shtimin e

mikroorganizmave

Infeksioni lokal prania e mikroorganizmave në plagë

Dëmtimi i gjendjes së përgjitshme të pacientit mosha,deficiti i vitaminave ACDEK,sëmundjet endokrine,imobiliteti i zgjatur.

Kujdesi i plagës i realizuar në mënyrë të gabuar.bandazhimi i shtrënguar i saj,tharja e plagës,suturimi jo i rregullt.

22

Cfarë është suturimi ?

Eshte procesi qepes që bën të mundur bashkimin e indeve , vijueshmëria e të cilëve është prishur Materiali që përdoret për këtë qëllim quhet suturë.Materiali ideal për suturim është ai që mund të përdoret në çdo lloj indi .është i lehtë për tu manovruar Ka nyje të sigurt Ka reaksion minimal indoor. “I papëlqyeshem ” nga bakteret I fortë dhe i vogël.Shkakton traumatizim minimal të indeve .Nuk është i kushtueshëm

• Për çfarë përdoret ?

a. Për të bashkuar buzët e plagës duke përshpejtuar shërimin e saj b. Në kirurgjinë ortopedike ndihmon në stabilizimin e artikulacioneve c. Riparon ligamentet L d. lidh enët e gjakut ose indet

Karakteristikat e materialit suturues :

1. Karakteristikat e materialit suturues : I absorbueshëm / I paabsorbueshëm 2. Monofilament / Multifilament 3. Natyral / Sintetik

1. Suturat e absorbueshme :: a. Suturat e absorbueshme : b. Të brëndshme Intradermale / subcuticulare c. Përdoren rrallë në lëkurë 2.Suturat e paabsorbueshme ::

a. Kryesisht në lëkurë

23

b. Duhen hequr më vonë c. Celik i pandryshkshëm ( raste te rralla )

d. Përdoren në ortopedi e. Mund të lihen për nje kohë të gjatë

3.Përzgjedhja I absorbueshëm vs I paabsorbueshëm:

a. Në varësi të kohës që kërkohet funksionimi i suturës b. Nëse dëshiron ta heqësh apo jo suturën

4.Monofilament Vs. Multifilament:

a. Me pak tërheqje të indeve b. Me shumë tërheqje të indeve c. Cilësi e dobët e nyjes d. Cilësi e mirë e nyjes e. Nuk ka reaksion indor f. Ka reaksion indor

5.Kollagjen and mëndafsh :

a. Kollagjen and mendafsh b. Sutura natyrale c. Shumë reaktive d. të përthithshme

24

Teknikat e suturimit:

a. Suturë e thjeshtë b. e ndërprerë c. e pandërprerë d. Ford Interlocking

Kohëzgjatja e suturave :

a. Suturat e fytyrës hiqen per 3-5 dite b. Suturat në ekstremitete hiqen pas 10 ditësh c. Suturat në artikulacione hiqen pas 10-14 ditësh d. suturat në shpinë hiqen pas 14 ditësh e. Suturat abdominale hiqen pas 7 ditësh P.s ka raste kur kohëzgjatja e tyre ndryshon

Karakteristikat e ages kirurgjikale:

E fortë mjaftueshëm për të parandaluar përkuljen e saj E fortë mjaftueshëm për të mos u thyer E mprehtë mjaftueshëm për të penetruar në inde Të ketë afërsisht të njëjtin diametër me materialin suturues Të mos ndryshket ne mënyrë që të parandalohet infeksioni apo trauma e indeve

Komponentët bazike te ages A:

a. Maja prerëse : Përdoret në rastet kur është e veshtirë të penetrohet në inde si p.sh ; lëkura dhe tendinet

b. Maja prerëse e kundërt (reverse cutting) c. Maja konike : Këto age përdoren në inde te buta si intestini apo peritoneumi d. Maje jo e mprehtë : Përdoret për suturimin e indeve të shkrifeta si hepari apo veshkat

Komponentët bazike të ages B.

a. Trupi i ages: I drejtë 2. I kthyer b. Vrima e ages: Vrima e ages është segmenti ku i bashkangjitet materiali suturues c. Aget me vrimë : Njësoj si gjilpërat qepëse normale d. Aget pa vrimë : Agia dhe materiali suturues janë një njësi

25

Maja e ages:

a. Maja e ages Prerëse Përdoret në lëkurë Eshte traumatike b. Prerëse e kundërt (Reverse Cutting) Përdoret në lëkurë Me pak traumatike se maja

prerëse c. Maja konike

DEKUBITUSET

Dekubitus vjen nga fjala latine decubare që dmth Shtrirje varrë -Plagë. Dekubitus është në forma të shumëta. Dekubitus është një zonë e dëmtuar lokale në lëkurë dhe Indin themelor. Dekubitus është një dëmtim i Lëkurës, e cila është krijuar mbi lëkurë gjatë shtypjes së fortë dhe të gjatë., duke thyer qarkullimin e gjakut dhe të oksigjenit të asaj pjese të trupit dhe lëkurës në të pjesë është e fortë dhe e kuqe apo ngjyra vjollcë-blu dhe të butë. Si për të thyer rrjedhën e gjakut në atë pjesë të veçantë të trupit, ajo gjithashtu redukton rrjedhjen e gjakut në disa organe për shkak të tkurrjes ose bllokimit te enëve të gjakut (ishemi), dhe ku gjaku nuk qarkullon , ka një ndërtimin e baktereve për shkak se një fushë e tillë pa qarkullimin e duhur të gjakut është gjithmonë vend i përshtatshëm për bakteret mbarështimit. Një nga bakteret të cilat zhvillojnë në një fushë të tillë janë Staphylococcus aureus dhe Proteus.

26

Epidemiologjia

Janë të pranishme në shumicën e pacientëve me lëvizshmëri të kufizuar . Gjurmët e ulcerat presion u panë në mumiet egjiptian dhe përshkruar të parë në literaturën mjekësore në shekullin e 19 .Njerëzit të cilët nuk janë në gjendje për të parandaluar presionin pamëshirshme mbi indin firmës sipërfaqe , vazhdimisht në rrezik nga ulcerat presion . Kjo ndodh në pacientët të cilët janë në një moshë të avancuar , në pacientët me probleme neurologjike dhe në ata që kanë një sëmundje akute pranuar në spital . Këta njerëz nuk mund të mbrohet nga pamja e bedsores sepse ose ata nuk mund të ndryshoni pozicionin tuaj apo për shkak se jo të rregullta dhe një vetëm të marrë ndihmë nga dikush tjetër që ata kishin nevojë për të kryer lëvizje të caktuara ose ndryshimet në pozicionin e trupit . Janë më të zakonshme në spitale (60%) , pasuar nga frekuenca e objekteve të mirëqenies sociale ( shtëpi pleqsh ).

Mekanizmi

Dukuri e ulcerat presion është e dominuar nga tre mekanizmave kryesorë .

Presion

Presioni është faktori më i rëndësishëm në zhvillimin e ulcerat presion , sidomos kur ajo ndodh mbi fragmente të kockave . Presioni i jashtëm në indet shkakton compression dhe distoriziju enët e vogla të gjakut . Nëse presioni është më i lartë se presioni kapilar , është formuar si rezultat i okluzion të enëve të gjakut . Të kapilarët janë të mbyllura në qoftë sepresioni rritet mbi 32 mm Hg .

Veprim

Heqja ndodh kur pacienti slides poshtë në krevat ose karrige . Forcat të çojë në heqjen e thyerjes , shtrihen ose vrullshëm e enëve të vogla të gjakut , e cila rezulton në ndërprerjen e fluksit të gjakut nëishemike . Nëse ishemi është zgjatur , ajo shkakton dëme endoteliale , trombozë ndodh dhe të çon në vdekjen e qelizave .

Fërkim

Fërkimi është përshkruar si një forcë që është krijuar kur dy sipërfaqeve të rrëshqas mbi njëri-tjetrin , në këtë rast lëkura e fletë , një shtrat , karrocë , etj Ky mekanizëm ndodh lëndime sipërfaqësore si abrasions të epidermë .Çdo të mekanizmave kryesorë për mbyllje ( bllokim ) të microcirculation shkakton ishemi ( furnizimi i pamjaftueshëm i gjakut në indet ) , inflamacion

27

dhe indeve hipoksi ( mungesa e oksigjenit në inde ) , e cila rezulton në vdekjen e qelizave , nekrozë dhe plagëve kronike ( ulcerat ) .

ETIOLOGJIA

Shumë faktorë ndikojnë në shfaqjen e sores presion , por presioni çuar në ishemi është mekanizmi themelor . Indet ishin në gjendje të përballoj një presion të madh në qoftë se ajo shkon të shkurtër , por presioni i zgjatur pak mbi kapilar fillon proceset që çojnë në ulceration .

Ka disa shkaqe kryesore .

Reduktuar lëvizshmëri si një faktor shumë i rëndësishëm . Pacientët neurologjike , sedated , apo pacientët dementi janë të paaftë për të ndryshuar veten e sjellje dhe për të reduktuar presionet vetëm. Në këto pacientë , paraliza e muskujve zvogëlon peshën e saj , e cila rezulton në humbjen e shtresës mbrojtëse në mes të eshtra dhe lëkurë .Humbje të ndjenjave kontribuon në paraqitjen e ulcerat presion pasi ai përjashton një nga shenjat më të rëndësishme paralajmëruese : dhimbje .Kequshqyerja , anemia

dhe hypoproteinemia rritur ndjeshmërinë e lëkurës dhe të zgjasin kohën e shërimit të plagëve .Ndotje bakteriale për shkak të kujdesit të pamjaftueshëm të lëkurës ( ndër të tjera për shkak të mosmbajtjeje ) dhe uljen e mekanizmave të mbrojtjes ( imun ) në mënyrë indirekte kontribuon në vështirësi në ulcerat presion shërimit .

Tabloja klinike

Tabloja klinike është e dominuar nga ndryshimet e vendndodhjes në rajone të trupit që janë të ekspozuar në presionin e një sipërfaqe të fortë , me lagështi dhe ose të pabarabartë , dmth pjesët spikatur të trupit , i cili krijon një kockë mesit shpinë sedalna , hip , Neni, gjunjë apo bërryla , si dhe në zonat kuind dhjamor më pak të zhvilluara .

Shfaqja dhe zhvillimi i pasqyrës klinike në fazat e mëposhtme të ulcerat presion :

Faza I - Shfaqja e skuqje me edemë . Kjo gjendje zakonisht ndodh pas dy deri tre orë e presionit në të njëjtin vend . Pacienti ndjen dhimbje, kruarje ose ngrohtësi në fushën e presionit .. Temperatura e lëkurës është e ndryshme nga lëkura përreth . Në këtë fazë , ndryshimet janë ende të kthyeshëm .

28

II . Faza - tek pjesa e prekur e lëkurës dhe indit nënlëkuror dhe pjesërisht , ka flluska . Ekziston edhe një ndryshim i qelizave në veshje e guaskës ( shtresa e jashtme e lëkurës ) . Lëkura merr ngjyrë vjollcë - blu . Dëmet ende nuk janë përfundimtare .

III . Faza - kafe dhe nekroza e indeve në zonën e prekur me muskuj të dukshme . Kjo fazë vjen pas shfaqjes detyrueshëm të një infeksioni . Lëkurës merr më të zezë dhe të bëhet shumë e thatë . Klinikisht , kjo fazë karakterizohet me shfaqjen e kraterit , me ose pa indet përreth dhe dëme të mëdha indeve që janë të pakthyeshme .

IV . Faza - karakterizohet nga ulcerat të thellë , me një muskujt grisura tërësisht dhe kockat pjesë të dukshme . Kjo fazë karakterizohet gjithashtu nga infeksioni detyrueshëm , ndodhjen e dëmtimit të dhëmbëve në formën e ndryshimeve sine dhe të pakthyeshme .

V. fazë - faza e kopjimit ulcerat ( ulcerat ), në faza të ndryshme të zhvillimit .

Rreth 75 % e ulcerat presion ne fazen e dyte mund të shërohet brenda tetë javësh ,vetëm 62 % në vitin e katërt . Faza I vetëm në 52% të pacientëve shërimi ndodh brenda një viti .

Komplikimet

Si ndërlikimet më të zakonshme në ulceration dekubitalnih liston çrregullimet e mëposhtme:

a. infeksion, b. dehidratim, c. anemi, d. crregullime hidroelektrolitike e. humbje të bollshme proteina, f. sepsis g. ulceracion

29

Trajtimi

Trajtimi i ulcerat presion është një proces kompleks dhe i gjatë që kërkon një qasje multidisiplinare dhe angazhimin e mjekëve të specialiteteve të ndryshme: dermatology,kirurgët , internists ( kardiologët , Endocrinologists ) , urologists , neurologë dhe stafit ndihmës mjek .Rol veçanërisht të rëndësishëm në trajtimin e pacientëve me ulcerat presion të keni një infermiere , e cila ofron të gjithë kujdesin e nevojshëm pacientit , si dhe zbaton të gjitha masat e parandalimit . Prandaj , trajtimi i ulcerat presion është një nga trajtimet më të shtrenjtë në mjekësi , dhe një nga më të gjatë të qëndrueshme .

• Trajtimi i decubitus mund të jetë edhe konservative dhe kirurgjike .

Trajtim Konservatore - përfshin masat dhe procedurat e mëposhtme :rishpërndarjen e shpeshtë e presionit në fushat kritike të pads foisting , që aplikojnë zakonshëm në zonat e rrezikuara , përdorimi i shtretërve të veçanta antidecubital dhe ripozicionimin e pacientit çdo dy orë ,higjiena e përditshme e trupit , duke ndryshuar rregullisht fletët dhe duke u kujdesur për folds në liri dhe lavanderi personale ,dietë të rregullt dhe të duhur me futje e sasi të mjaftueshme të proteinave , vitaminave (sidomos vitamina A dhe C ), elementeve të përfshira në transportin e oksigjenit ( zink , hekur , bakër ) ,kontrolli i vazhdueshëm i infeksioneve , dezinfektimin e rregullt të plagës antiseptike , si dhe masave të përgjithshme ( me përdorim të rregullt të drogës dhe antibiotikët sipas antibiotikut ), dhe aplikimi i Veshje dhe lokale ilaçe të ndryshme, terapi elektromagnetike , terapi ultrazërit , terapi Vac ( trajtimi i presionit negativ ) , etj

• Trajtimi kirurgjikale - përbërë nga : osteotomy ( duke hequr pjesët inflamator ndryshuar të eshtrave ) ,

Mbyllja e lëkurës defekt lokal ose flaps muskujve .

30

• Parandalimi Derisa të ketë një lloj automatik të ndryshojë pozicionin, kur ajo fillon të ndjehen ndërprerjen e qarkullimit dhe zbutjen e indeve, nuk ka rrezik për ulcers presion, por sepse në rastin e lëndimit të palcës kurrizore të humbur ndjenjën e automatik ndryshuar pozicion, dhe nuk mund të jetë sores presion. Vendet që duhet të jenë veçanërisht të kujdesshëm kur ulur dhe të shtrirë janë spikatur pjesët e trupit, të tilla si kockave ose shtrojë zhardhok, hips dhe këmbë. Ulcerat presion mund të parandalohet dhe shërohet dietë e cila duhet të përbëhet nga kalciumi, albuminës dhe vitaminë C.

NDEKJA E PACIENTIT ME PLAGË

Pacientët zakonisht nuk mbajnë mend më shumë se 20% te instruksioneve të dhëna në dhomat e urgjencave.Kjo edhe për shkakun se ato janë në një situatë stresi.Është e nevojshme që instruksionet të jepen të shkruara.Nëse është e mundur,u duhet dhënë kopje të shkruara edhe familjarëve.

Duhet të paramendohen situata të mundshme që mund të vonojnë në shërimin e plagës.Nëse gjendja e plagës nuk është e përshtatshme për shërimin parësor (me tentativen e parë ),ajo duhet rivlerësuar pas 24 - 48 orësh.Në këtë mënyrë mund te indetifikohen simptomat e para të një infeksioni ose të komplikacioneve se pakët të pacientit me instruksionet dhe mjekimin.Në disa raste mund të rekomandohen edhe vizita të përditshme,ndërsa në raste më të rralla edhe shtrim në spital

31

MATERIALI DHE METODA E STUDIMIT

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

100%

71 vjeç deri 10

vj 20-Oct 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 mbi

Gjith.

Fem.

Mesh.

Mosh

a

deri 10

vj

10-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 mbi 71

vjeç

Mesh.

9 17 42 26 19 8 15 167

Fem. 10 14 14 19 15 8 0 97

Gjith. 19 31 56 45 34 16 15 264

32

Mosha më e ulët 4 vjeç

Mosha mesatare 36 vjeç

Mosha më e lartë 81 vjeç

SIPAS STUDIMEVE:

MOSHA MË E RISKUAR PËR TË PËSUAR PLAGË TË NDRYSHME ËSHTË 81 VJEC.

MOSHA MË PAK E RISKUAR PËR TË PËSUAR PLAGË ËSHTË 4 VJEC

33

Rezultatet

Plagë të shëruara per primam 178 68.30%

Plagë të shëruara per secundam 82 30.70%

Plagë të shëruara spontanisht 4 1.00%

Gjithsej

264 100%

34

Bibliografi : 1. Blessey A, Eubanks A: Hyperbaric oxygen is an important adjunct therapy. Crit Care Nurse; 16(3):14-5, Jun 1996 2. Dimitrijevich SD, Paranjape S, Ëilson JR, Gracy RË, Mills JG: Effect of hyperbaric oxygen on human skin cells in culture and in human dermal and skin equivalents. Ëound Repair Regen; 7(1): 53-64, Jan-Feb 1999 3. Fabian TS, Kaufman HJ, Lett ED, Thomas JB, RaËl DK, LeËis PL, Summitt JB, Merryman JI, Schaeffer TD, Sargent LA, Burns RP: The evaluation of subatmospheric pressure and hyperbaric oxygen in ischemic full-thickness Ëound healing. Am Surg; 66(12): 1136-43, Dec 2000 4. Halm M, Zearley C.Assessment and folloË-up of problem Ëounds in the hyperbaric oxygen setting. Ostomy Ëound Manage; 37 : 51-9, Nov-Dec199 5. Kivisaari J, Niinikoski J. Effects of hyperbaric oxygenation and prolonged hypoxia on the healing of open Ëounds. Acta Chir Scand; 141(1): 14-9, 1975 6. LaVan FB, Hunt TK: Oxygen and Ëound healing. Clin Plast Surg; 17(3):463-72, RevieË, Jul 1990 7. Moon RE: Use of hyperbaric oxygen in the management of selected Ëounds. Adv Ëound Care; 11(7): 332-4, RevieË, Nov-Dec 1998 8. Oriani G: Chronic Hyperbaric Oxygen Therapy Indications, Handbook on Hyperbaric Medicine Springer 110-124,1996 9. Quirinia A, Viidik A: The impact of ischemia on Ëound healing is increased in old age but can be countered by hyperbaric oxygen therapy. Mech Ageing Dev. 25; 91(2): 131-44, Oct 1996 10. Quirinia A, Viidik A:The effect of hyperbaric oxygen on different phases of healing of ischaemic flap Ëounds and incisional Ëounds in skin. Br J Plast Surg; 48(8):583-9, Dec 1995 11. Roth RN, Ëeiss LD: Hyperbaric oxygen and Ëound healing. Clin Dermatol;12(1):141-56 RevieË, Jan-Mar 1994 12. Shafer MR: Use of hyperbaric oxygen as adjunct therapy to surgical debridement of complicated Ëounds. Semin Perioper Nurs; 2 (4):256-62, Oct 1993 13. Shulman AG, Krohn HL: Influence of hyperbaric oxygen and multiple skin allografts on the healing of skin Ëounds. Surgery; 62 (6): 1051-8, Dec 1967 14. Stone A. Hyperbaric oxygen treatment for Ëounds. Plast Reconstr Surg.1998 May; 101(6): 1738-9. Medicine1999; 14:213 –241 15. Uhl E, Sirsjo A, Haapaniemi T, Nilsson G, Nylander G: Hyperbaric oxygen improves Ëound healing in normal and ischemic skin tissue. Plast Reconstr Surg; 93(4): 835-41, Apr 1994 16. Young T: Hyperbaric oxygen therapy in Ëound management. Br J Nurs. 9; 4(14): 796,798-803, RevieË, 27 Jul –Aug 1995

35