MILIARIA

I. PENDAHULUAN

Miliaria adalah gangguan umum pada kelenjar ekrin yang sering terjadi pada kondisi di

mana terjadi peningkatan panas dan kelembaban.1,3. Miliaria disebabkan terjadinya sumbatan dari

bagian intraepidermal saluran keringat sehingga cairan kelenjar ekrin tertahan di dalam

epidermis atau dermis yang terjadi secara mendadak dan menyebar alami 1,2,3,5,6,7. Miliaria

ditandai dengan adanya papul vesikuler atau pustul yang bersifat milier dan gatal. 1,3,5. Sinonim

dari penyakit ini adalah biang keringat, keringat buntet, liken tropikus, prickly heat, sweating

fever, heat scaling, dermatitis hidrotica, hydroa, heat rash dan sweat blisters. 2,3,4,5

II. EPIDEMIOLOGI

Umumnya, miliaria terdapat pada bayi-bayi dengan kondisi yang tidak layak. Namun,

seiring dengan pertumbuhan anak, kemungkinannya berkurang sehingga hanya sekitar 40 %

dewasa yang mempunyai kecenderungan untuk terkena miliaria. Hal ini tampaknya

mencerminkan peningkatan kekuatan stuktur dari saluran ekrin berdasarkan umur, sehingga

disamping perkembangan dari penutupan pori dan anhidrosis, ruptur saluran gagal terjadi dan

tidak terdapat bentuk vesikel dari miliaria. Di dalam kondisi tropis yang ekstrim dan kronik,

jumlah dari orang dewasa yang kemungkinan terkena miliaria terbukti meningkat dari 70 %

menjadi 90 %, dan lebih dari 40 % pada kondisi panas yang sedang. Tidak ada predisposisi

berdasarkan jenis kelamin ataupun ras dan kondisi ini didapatkan pada semua umur. Paparan

panas dalam jangka waktu lama, lingkungan yang lembab, seperti terdapat pada daerah tropis

dan pekerjaan yang berhubungan dengan hal itu, memungkinkan untuk terkena miliaria. Miliaria

kristalina biasanya diperlihatkan pada umur tua, pasien lemah yang relatif berbaring tidak

bergerak di tempat tidur, keadaan yang meminimalkan kemungkinan rupturnya vesikel-vesikel

ini. Tidak ada keadaan penyakit yang diketahui memungkinkan sebagai penyebab miliaria.1,2,3,5

Data terbaik mengenai insidens miliaria pada bayi baru lahir adalah hasil survey di Jepang

pada lebih dari 5000 bayi. Survei ini mengatakan bahwa Miliaria Kristalina didapatkan 4,5 %

dari neonatus, dengan usia rata-rata 1 minggu. Miliaria Rubra didapatkan 4 % dari neonatus

4

dengan usia rata-rata 11 – 14 hari. Di seluruh dunia, miliaria paling banyak di lingkungan tropis,

utamanya orang-orang yang baru saja pindah dari lingkungan tropis yang temperaturnya lebih

panas. Miliaria telah menjadi masalah penting bagi personil tentara Amerika dan Eropa yang

bertugas di Asia Tenggara dan Pasifik. 5

III. ETIOLOGI

Miliaria terjadi ketika aliran keringat ekrin terhambat karena terhalangnya bagian

kalenjar keringat intraepidermal. Ketidakmatangan saluran keringat mungkin merupakan faktor

predisposisi penting pada awal usia bayi, sebagaimana kecenderungan bagi bayi untuk dirawat

dalam kondisi hangat dan lembab.1,2,3,5

Miliaria crystallina terjadi disebabkan obstruksi kalenjar keringat pada stratum korneum.

Hal ini sangat sering terjadi selama periode neonatal, mungkin terutama karena patensi pori

keringat yag tertunda.1,2,3,4,5 Miliaria rubra terjadi disebabkan oleh penyumbatan saluran keringat

epidermis yang lebih dalam, mungkin disebabkan dengan peningkatan aktivitas dari intraductal

microflora. 1,2,3,4,5

Immaturitas dari saluran ekrin. Neonatus dipikirkan mempunyai saluran ekrin yang

immatur yang memudahkan terjadinya ruptur ketika keringat keluar. Ruptur ini mengakibatkan

terjadinya miliaria. Kurangnya penyesuaian diri terhadap iklim. Miliaria biasanya terjadi pada

individu yang pindah dari iklim tidak tetap ke iklim tropis. Kondisi ini biasanya berubah setelah

individu tinggal di kondisi panas dan lembab selama beberapa bulan. 1,2,3,4,5

Kondisi panas dan lembab, iklim tropis, perawatan neonatus di inkubator, dan demam

mungkin dapat menyebabkan miliaria. Beberapa stimulus untuk berkeringat dapat menyebabkan

miliaria. Bethanecol, obat yang dapat menyebabkan keringat, isotretinoin, obat yang

menyebabkan diferensiasi folikel dilaporkan dapat menyebabkan miliaria. 1,2,3,4,5

Bakteri Staphylococci berhubungan dengan miliaria, dan antibiotik dapat mencegah

miliaria. Radiasi ultraviolet, beberapa peneliti menemukan bahwa miliaria kristalina terjadi pada

kulit yang terekspos sinar ultraviolet. 1,2,3,4,5

IV. PATOGENESIS

5

Miliaria adalah penyakit obstruksi yang jinak dengan tanda vesikopustula. Penyakit ini

mengkhawatirkan orang tua karena onset dan penyebarannya yang akut. 5 Stimulus primer dari

perkembangan miliaria adalah kondisi panas dan kelembaban yang tinggi yang menyebabkan

pengeluaran keringat yang banyak. Oklusi kulit karena penggunaan pakaian, perban atau seprei

plastik dapat menyebabkan pengumpulan keringat di permukaan kulit dan overhidrasi dari

stratum korneum. Pada orang yang beresiko, termasuk bayi, yang relative mempunyai kelenjar

ekrin immatur, overhidrasi dari stratum korneum kemungkinan sudah bisa menyebabkan

sumbatan acrosyringium. 5

Jika kondisi panas dan lembab masih bertahan, keringat akan banyak diproduksi kembali,

tetapi tidak dapat disekresikan ke permukaan kulit karena adanya penyumbatan saluran.

Sumbatan ini menyebabkan terjadinya kebocoran keringat dalam perjalanannya ke permukaan

kulit, baik di dermis maupun epidermis yang berhubungan dengan anhidrosis. Dengan adanya

kebocoran tersebut, akan menyebabkan inflamasi dan lesi yang sifatnya asimptomatik. 5

Bakteri normal kulit, seperti Staphylococcus epidermidis dan Staphylococcus aureus,

kemungkinan juga berperan dalam patogenesis miliaria. Pasien dengan miliaria mempunyai

bakteri per unit area kulit 3 kali lebih banyak dibanding orang yang sehat. 1,3,5

Pada fase akhir miliaria, bisa ditemukan hiperkeratosis dan parakeratosis dari

acrosyringium. Adanya sumbatan hiperkeratotik bisa menyumbat saluran ekrin. Sumbatan

parakeratotik pada saluran keringat mungkin dihasilkan dari luka sel-sel epidermal yang melapisi

saluran keringat. Pada keadaan yang biasa, luka ini disebabkan maserasi akibat air keringat.

Sumbatan juga dapat terjadi pada dermatosis yang meradang. Perubahan kimia yang terjadi

sehingga kelembaban merangsang pembentukan luka pada keratin belum diketahui. Akan tetapi,

hal ini sekarang di percaya tidak terlalu berpengaruh dan bukan penyebab utama penyumbatan

keringat. 1,2,3,5

V. KLASIFIKASI

1. Miliaria Kristalina

6

Disebabkan oleh terjadinya penyumbatan di lapisan paling atas epidermis yaitu di stratum

korneum khususnya antara dua lapisan sel tanduk. Karekteristik dengan vesikel superfisial

tanpa inflamasi, kecil, jelas dan self limiting lesion. Vesikel yang mudah pecah, sering pada

bayi.1,2,3,4,5

2. Miliaria Rubra

Disebabkan oleh penyumbatan saluran keringat pada epidermis yang dalam (acrosyringium)

yaitu pada stratum spinosum sehingga keringat keluar dan masuk ke dalam epidermis bagian

bawah. Tersangat gatal dengan eritematous papulovesikel, rasa terbakar, prickling dan

tingling .1,2,3,4,5

3. Miliaria Profunda

Disebabkan oleh penyumbatan pada bagian distal duktus atau pada dermal-epidermal

junction (papilla dermis). Tidak gatal, warna kulit. Banyak terdapat pada trunk dan

ekstremitas. 1,2,3,4,5

4. Miliaria Pustulosa

Merupakan varian dari miliaria rubra yang mengalami respon inflamasi atau terjadi infeksi

sekunder atau setelah terjadi serangan berulang-ulang miliaria rubra. 1,2,3,4,5

VI. DIAGNOSIS

a) Gambaran klinis

1. Miliaria Kristalina

7

Gambar 1 : Miliaria kristalina pada lengan atas bayi 7 hari. 5

Miliaria kristalina terdiri dari vesikel transparan, superficial, intrakorneal atau

subkorneal dan tidak meradang. Vesikel tersebut berukuran 1 – 2 mm dan mudah pecah

ketika tersentuh oleh tangan. Sifat dari vesikelnya asimptomatik dan biasanya diketahui

secara kebetulan pada waktu pemeriksaan fisik serta sembuh dengan deskuamasi halus di

bagian superfisial. Pada bayi, lesi sering terjadi pada kepala, leher, dan bagian atas

badan. Sedangkan pada dewasa, lesi terjadi pada badan. Miliaria tipe ini dapat sembuh

sendiri, cukup dengan menghindari panas, yang berlebihan, mengusahakan ventilasi yang

baik, pakaian yang tipis, dan menyerap keringat. Selain itu, juga terdapat varian dari tipe

ini yang disebut miliaria kristalina alba yang kelihatan berwarna perak akibat adanya

korneosit pada lesi.1,2,3,4,5

2. Miliaria Rubra

Gambar 2 : Miliaria Rubra pada pipi bayi. Dikutip dari . (Courtesy of Dr Richard Logan,Bridgend General Hospital, Bridgend, Mid Glamorgan, UK.) 5

Penyakit ini lebih berat daripada miliaria kristalina, terdapat pada badan dan tempat-

tempat tekanan atau gesekan pakaian. Miliaria rubra meliputi lesi papul yang eritematous

dan papulovesikel berdiameter kurang lebih 1 – 4 mm disertai dengan makula eritem,

gatal yang luar biasa, serta sensasi seperti terbakar, tertusuk atatu perasaan geli. Pada bayi

lesi terjadi pada leher, dan aksilla. Sedangkan pada dewasa, lesi terjadi pada daerah kulit

8

yang tertutup di mana terjadi gesekan, area ini termasuk leher, bagian atas badan, dan

sela-sela tubuh. Terdapat juga pada muka dan area pergelangan, tetapi minimal. Pada

stadium akhir, anhidrosis terjadi pada kulit yang terkena. 1,2,3,4,5

3. Miliaria Profunda

Gambar 3 : Miliaria Profunda

Bentuk ini agak jarang kecuali pada daerah tropis. Miliaria profunda biasanya timbul

setelah miliaria rubra dengan ciri-ciri tidak gatal, berwarna seperti daging, lebih dalam,

dan papul yang putih berukuran 1 – 3 mm . Asimptomatik biasanya kurang dari 1 jam

setelah kepanasan yang berlebihan, dan terfokus pada ekstremitas. Selain wajah, aksilla,

tangan, dan kaki, dan kemungkinan merupakan kompensasi dari hiperhidrosis, semua

kelenjar keringat tidak berfungsi. Oklusi terdapat pada bagian atas dermis. Pada kasus

yang berat yang memungkinkan terjadinya pengaliran panas, hiperpireksia dan takikardia

dapat ditemukan. 1,2,3,4,

4. Miliaria Pustulosa

9

Gambar 4 : Miliaria Pustulosa

Miliaria pustulosa selalu didahului oleh beberapa dermatitis lainnya yang dihasilkan

oleh suatu luka, kerusakan atau sumbatan saluran keringat. Pustulanya jelas, superficial,

dan terlepas dari folikel rambut. Pustula yang gatal, paling sering pada daerah

intertriginosa, pada permukaan flekso ekstremitas, pada skrotum, atau pada bagian

belakang pasien yang terbaring di tempat tidur. Dermatitis kontak, liken simpleks kronik,

dan intertrigo dari gabungan beberapa penyakit, walalupun miliaria pustulosa dapat

terjadi beberapa minggu setelah penyakit sembuh. Biasanya isi dari pustula bersifat steril,

akan tetapi mengandung coccus non patogenik. 1,2,,3,4,5

b. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Miliaria mempunyai banyak perbedaan secara klinis, oleh karena itu, beberapa tes

laboratorium cukup diperlukan. Pewarnaan positif pada PAS ( periodic acid-Schiff )

untuk mendeteksi amorfus pada miliaria rubra. 5

Pemeriksaan Sitologik

Pada miliaria kristalina, pemeriksaan sitologik untuk kandungan vesikel tidak didapatkan

sel-sel radang atau sel giant multinukleat (seperti yang terdapat pada vesikel dari penyakit

herpes). 5

Pada miliaria pustulosa, pemeriksaan sitologik memperlihatkan adanya kandungan dari sel-

sel radang dan coccus gram positif. Tidak seperti eritema toksik neonatorum, eosinofil

tidak terlalu menonjol pada miliaria pustulosa. 5

Pemeriksaan Histopatologik

Pada miliaria kristalina, terdapat vesikel intrakorneal atau subkorneal yang berhubungan

dengan saluran keringat dan sumbatan keratin. 1,3,4,5

10

Pada miliaria rubra, vesikel spongiotik terdapat di dalam stratum spinosum, di bawah

sumbatan keratin dan infiltrat radang kronis terdapat di sekitarnya dan di dalam vesikel

serta mengelilingi dermis, infiltrasi limfositik perivaskuler dan vasodilatasi terlihat pada

dermis superfisial. Dengan perwarnaan khusus dapat terlihat coccus gram positif di bawah

dan di dalam sumbatan keratin. Pada saluran keringat intraepidermal diisi dengan substansi

amorf yang Periodic Acid Schiff (PAS) positif dan diastase resistant. 1,2,3,4,

Pada miliaria profunda, terlihat sumbatan pada daerah taut dermoepidermal dan pecahnya

saluran keringat pada dermis bagian atas dan juga adanya edema intraseluler periduktal

pada epidermis (spongiosis) serta infiltrat radang kronis 1,2,3,4

Pada miliaria pustulosa, terdapat campuran infiltrat dengan sel-sel mononuklear dan lekosit

polimorfonuklear dan sumbatan ekrin pada taut dermoepidermal dengan gangguan pada

sistem ekrin dermal. 3,5

Pemeriksaan Patologi Klinik

Pada pemeriksaan ini, tidak didapatkan hasil pemeriksaan yang abnormal. 5

VII. PENATALAKSANAAN

Terapi lini pertama

1. Preventif

Usaha-usaha preventif dilaksanakan dengan mengontrol panas dan kelembaban sehingga

keringat tidak distimulasi. Cara-caranya antara lain mengobati demam, tidak

menggunakan pakaian yang tidak menyerap keringat, mencegah evaporasi, aktivitas yang

terbatas, penggunaan air conditioner, atau pindah ke tempat yang iklim lebih dingin2,3,4

2. Pengobatan simptomatik dengan pengobatan topikal 5

11

Pengobatan topikal seperti calamine, boric acid atau menthol 0.25-2%, bedak salisilat

2% dan penggunaan sabun pada waktu mandi. 1,4,5

Losio faberi dapat pula diberikan, dengan komposisi :

Acid. Salicylic. 1 %

Talc. venetum 10 %

Oxyd. Zinc. 10 %

Amyl. Oryzae 10 %

Spiritus ad. 200 cc

Untuk memberikan efek antipruritus dapat ditambahkan mentholum atau camphora pada

losio faberi. 4,5

3. Pengobatan agen antibiotik

Pengobatan ini dipercaya dapat mengurangi terjadinya miliaria. Ascorbic acid

2x500mg/hari dapat mengurangi keparahan miliaria5

Terapi lini kedua

1. Pengobatan kortikosteroid topical( hidrokortison salep pada wajah- oles pagi,siang)

(betametason pada badan- oles pagi,siang)

2. Pengobatan sistemik1.3,4.

Profilaksis miliaria dengan antibiotik oral(eritromisin, cefadroxil, doxisiklin) dengan

retinoid oral, vitamin A dan vitamin C dilaporkan sukses. 1,3,4

Terapi lini ketiga

Pengobatan lanolin anhydrous yang dipercaya mencegah penyumbatan saluran, sehingga

keringat dapat mengalir ke permukaan kulit. 1,2,3,4,5

Kategori Lanolin Anhidrous Calamine Lotion

Dosis Dewasa Digunakan pada kulit

yang terkena miliaria

sebelum melakukan

aktivitas di cuaca panas

Digunakan pada kulit

yang terkena miliaria

Dosis Anak Sama seperti dewasa Sama seperti dewasa

Kontraindikasi Hipersensitivitas Hipersensitivitas

Interaksi Tidak dilaporkan Tidak dilaporkan

Pemakaian Pemakaian Luar Pemakaian Luar

12

VIII. DIAGNOSIS BANDING

1. Folikulitis

Folikulitis adalah infeksi bakteri lokal pada single hair follicle. Disertai dengan pustule dan

eritema. Folikulitis pada wajah dikenal sebagai acne vulgaris. Pada tahap lanjut menjadi

furuncle atau carbuncle. Lesi pada kulit bisa terjadi krusta dalam beberapa hari dan kambuh

tanpa scarring pada kebanyakkan kasus.4

Gambar 5 : Staphylococcal folliculitis.1

2. Kandidosis

Kandidosis adalah infeksi pada kulit atau mukosa yang disebabkan oleh jamur genus

candida. Tes KOH (+). Satellite lesion (+). 4

Gambar 5 : Intertriginous with typcal satellite lesions.6

13

IX. KESIMPULAN

1. Miliaria adalah gangguan umum pada kelenjar ekrin yang sering terjadi pada kondisi di mana

terjadi peningkatan panas dan kelembaban. Miliaria disebabkan karena terjadinya sumbatan

dari bagian intraepidermal saluran keringat sehingga cairan kelenjar ekrin tertahan di dalam

epidermis atau dermis yang terjadi secara mendadak dan menyebar alami.

2. Miliaria ditandai dengan adanya papul, vesikuler atau pustul yang bersifat milier dan gatal.

3. Sinonim dari penyakit ini adalah biang keringat, keringat buntet, liken tropikus, prickle heat,

sweating fever, heat scaling, dermatitis hidrotica, hydroa, heat rash dan sweat blisters.

4. Ada 4 bentuk miliaria, antara lain :

a. Miliaria Kristalina

b. Miliaria Rubra

c. Mi/liaria Profunda

d. Miliaria Pustulosa

14