Embed Size (px)
Citation preview
STATUS PASIEN MINI-CEX
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BEKASI
FK TRISAKTI
PERIODE Oktober – Desember 2013
Nama : Made Ayu IntanWinayati Oka
NIM : 030.09.140
Dokter Pembimbing : dr. Anthony D. Tulak, SpP, FCCP
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M Rifqi
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jalan Cempaka 4 Blok F10 Rt.002/ Rw. 014 no 22 KP, Bekasi Timur
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan pembuatan alat musik YAMAHA
Pendidikan terakhir : SMK
Status : Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Tanggal Masuk RS : 11November 2013 pukul 20.30 WIB
NO.RM : 03400789
Ruang : Mawar
II. ANAMNESIS
Dilakukan anamnesis secara Autoanamnesis pada tanggal 11 November 2013 pukul
22.00 WIB.
KELUHAN UTAMA
Batuk darah sejak 1 hari sebelum masuk RS
KELUHAN TAMBAHAN
Sesak napas, nyeri dada dan lemas
1
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengeluh batuk berdarah sejak kemarin. Darah ketika batuk berwarna merah
segar sebanyak 4x dan setiap kali batuk banyaknya sekitar ¼ gelas aqua. Selain itu pasien
juga mengatakan dadanya terasa nyeri sejak kemarin. Nyeri dada dirasakan di dada sebelah
kanan dan kadang-kadang menjalar ke punggung kanan. Nyeri dada dirasakan pasien ketika
sedang batuk atau ketika menarik napas dalam. Pasien juga mengeluh lemas belakangan ini.
Pasien menyatakan bahwa tidak ada penurunan berat badan dan nafsu makannya juga baik.
Riwayat demam disangkal, riwayat keringat malam disangkal, riwayat mual diakui
pasien dan muntah disangkal. Riwayat penurunan kesadaran dan patah tulang disangkal.
Selama ini pasien mengaku bahwa setiap buang air besar dan buang air kecil selalu lancar.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien mengaku pernah dirawat di RS karena terkena penyakit TB paru tahun 2011
lalu. Pasien juga mengatakan memiliki penyakit maag.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat kontak TB dengan keluarga saat ini negatif. Tetapi tahun 2011 ia terkena TB
paru setelah kontak dengan ayah mertuanya.
RIWAYAT KEBIASAAN DAN KEHIDUPAN PRIBADI
Pasien memiliki kebiasaan merokok kira-kira 2 batang perhari. Pertama kali pasien
merokok semenjak di SMK, tetapi sekarang ia sudah berhenti semenjak tahun 2012. Index
Brinkman: (28-17) x 2 = 11 x2 = 22 (perokok ringan).
RIWAYAT PENGOBATAN
Riwayat pengobatan TB putus obat (tahun 2011). Sebelum ke rumah sakit pasien
sempat berobat ke klinik dan diberi obat cefixime, salbutamol, kortikosteroid, dan stoblea
tetapi keluhan tidak dirasa membaik..
RIWAYAT LINGKUNGAN
Pasien mengaku ditempat kerjanya banyak debu. Pasien tinggal di lingkungan yang
cukup padat dan sinar matahari sulit masuk ke dalam rumah. Riwayat kontak dengan tetangga
dan rekan kerja tidak diketahui.
2
RIWAYAT SOSIOEKONOMI
Pasien golongan sosioekonomi menengah ke bawah.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesan Sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda vital
- Tekanan darah : 150/70 mmHg
- Nadi : 120 x/menit
- Suhu : 37,3°C
- Pernafasan : 24x/menit
Status gizi
- TB : 165 cm
- BB : 60kg
- BMI : 60 kg/m2 22,03 (Gizi baik BMI: 18,5 – 23,9)
2,7225
STATUS GENERALIS
Kepala : Normocephali, tidak terdapat deformitas, rambut hitam, distribusi merata,
dan tidak mudah dicabut
Mata : Pupil bulat isokor, konjungtiva palpebra pucat -/- , sclera ikterik -/-, Refleks
cahaya langsung +/+, Refleks cahaya tidak langsung +/+
Hidung : Simetris, deviasi septum (-), deformitas (-), sekret (-)
Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-), serumen (-)
Mulut : Bibir simetris, sianosis (-), mukosa bibir tampak kering, mukosa lidah merah
muda, tonsil T1-T1, kripta tidak melebar, detritus (-), faring tidak hiperemis
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP 5+2 cmH2O, deviasi trakea (-)
3
Thorax:
a. Paru:
- Inspeksi : Gerakan dada simetris kanan dan kiri
- Palpasi : Vocal fremitus melemah pada lapang paru kanan
- Perkusi : Redup di basal paru kanan, sonor pada lapang paru kiri
- Auskultasi: Suara nafas vesikuler melemah pada basal paru kanan, ronkhi basah kasar +/+
, wheezing -/-, pleural friction rub +
b. Jantung:
- Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat jelas
- Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial dari linea midclavicularis
sinistra, thrill (-)
- Perkusi:
Batas kanan jantung: setinggi ICS III – ICS V linea sternalis kanan
Batas atas jantung : setinggi ICS III linea parasternalis kanan
Batas kiri jantung: setinggi ICS V 1 cm medial dari linea midclavicularis sinistra
- Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
- Inspeksi : Datar
- Auskultasi: Bising usus (+) normal, arterial bruit (-), venous hum (-)
- Perkusi: Timpani pada seluruh kuadran abdomen, batas bawah hepar setinggi ICS VII
linea midclavicularis kanan, batas atas hepar setinggi ICS V linea midclavicularis kanan,
shifting dullness (-)
- Palpasi: Supel di seluruh kuadran abdomen, turgor kulit baik, nyeri tekan (+) di
epigastrium, hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba membesar, ballottement (-),
tes undulasi (-)
Ekstremitas:
I. Superior:
- Inspeksi: Simetris, deformitas (-), edema (-), efloresensi bermakna (-), ikterik (-)
- Palpasi: hangat, tonus otot baik, edema (-)
II. Inferior:
- Inspeksi: Simetris, deformitas (-), edema (-), efloresensi bermakna (-), ikterik (-)
4
- Palpasi: hangat, tonus otot baik, edema (-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM
Hasil laboratorium tanggal 11/11/2013
5
Hasil Unit Nilai Rujukan
Darah Lengkap
Laju endap
darah
60 Mm 0-15
Hemoglobin 9,2 g/dL 12-14
Hematokrit 28.1 % 37-47
Leukosit 15.2 ribu/uL 5-10
Trombosit 451 ribu/uL 150-400
Eritrosit 5.40 juta/uL 4-6
Index eritrosit
MCV 52 fL 82-92
MCH 17 Pg 27-32
MCHC 32.7 % 32-37
Fungsi Hepar
SGOT 15 U/L < 37
SGPT 11 U/L < 41
Fungsi Ginjal
Ureum 16 Mg/dL 20-40
Kreatinin 0.45 Mg/dL 0.5-1.5
GDS 105 Mg/dL 60-110
Elektrolit
Natrium 139 Mmol/L 135-145
Kalium 4.0 Mmol/L 3.5-5.0
Clorida 98 Mmol/L 94-111
Rontgen Thorax
Jenis foto : Foto Thorax PA
Deskripsi :
- CTR <50%
- Tampak bercak infiltrat pada apex paru dextra
- Tampak bercak kesuraman homogen pada basal paru kanan
- Tampak gambaran garis ellis damoiseau
Kesan : Efusi Pleura dextra dengan TB paru aktif
RESUME
Pasien laki-laki berusia 28 tahun datang ke IGD RSUD Kota Bekasi dengan keluhan
batuk darah sebanyak ± 200 cc, nyeri dada dirasakan di dada kanan seperti ditusuk ketika
menarik napas, sesak napas dan lemas. Pasien memiliki riwayat maag dan TB paru putus
berobat (3 minggu). Riwayat merokok aktif positif dengan index brinkman 22 (perokok
ringan). Pasien jarang menggunakan masker saat bekerja. Pasien tinggal di lingkungan padat
dan memilii keadaan sosioekonomi golongan menengah ke bawah.
Pemeriksaan fisik didapatkan takipnoe, vocak fremitus melemah pada lapang paru
kanan, redup pada perkusi pada basal paru kanan dan suara napas vesikuler melemah pada
basal paru kanan, ronchi basah kasar +/+, pleural friction rub +. Pemeriksaan abdomen
didapatkan nyeri tekan epigastrium +.
Pemeriksaan penunjang didapatkan LED , leukositosis, anemia hipokrom mikrositer.
6
PEMERIKSAAN PENUNJANG ANJURAN
1. Pemeriksaan Bakteriologik : Dilakukan dengan pemeriksaan sputum sewaktu, pagi,
sewaktu.
o Mikroskopis (BTA)
o Biakan dan uji resistensi
2. Bronkoskopi
II. DIAGNOSIS KERJA
1. TB paru aktif
2. Pleuritis TB
3. Anemia ec Hemoptoe
4. Dyspepsia
III. PENGKAJIAN MASALAH
1. TB Paru
a. Anamnesis
o Batuk darah
Batuk merupakan respon tubuh karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk
berguna sebagai respon pertahanan tubuh untuk membuang produk-produk
radang ke luar. Pada kasus didapatkan batuk darah kemungkinan karena
terjadi pecahnya pembuluh darah. Umumnya batuk darah pada
tuberculosis terjadi karena adanya kavitas atau adanya ulkus pada dinding
bronkus.
o Sesak napas
Pasien mengeluh sesak napas sejak 1 minggu sebelum masuk RS
Sesak napas terjadi karena adanya efusi pleura. Adanya cairan di rongga
pleura akan mengganggu pengembangan paru, akibatnya volume udara
yang dapat masuk ke dalam alveolus menurun dan terjadilah gangguan
pertukaran oksigen. Selain itu sesak pasien juga dapat disebabkan karena
adanya infiltrate pada apex paru. TB paru pada pasien menyebabkan
gangguan difusi O2 karena akan menurunkan luas permukaan membrane
alveolus serta mempengaruhi ketebalan sawar pada alveolus. Gangguan
7
difusi O2 akan menyebabkan hipoksia dan menyebabkan penurunan
perfusi O2 ke jaringan dan menstimulasi pusat perapasan untuk
meningkatkan frekuensi pernapasan. Selain itu sesak juga dapat
disebabkan oleh clotting yang disebabkan oleh karena batuk darah yang
menyumbat jalan napas.
o Malaise
Pasien mengeluh lemas belakangan ini. Pasien menyatakan bahwa tidak
ada penurunan berat badan dan nafsu makannya juga baik.
Kemungkinan rasa lemas yang dirasakan pasien disebabkan karena
hipoksia jaringan.
o Faktor resiko:
Usia Muda
Pekerjaan: Tukang amplas alat music
Riwayat TB paru putus berobat (tahun 2011)
Riwayat kebiasaan: Merokok kira-kira 2 bungkus perhari, tidak
menggunakan masker saat bekerja
b. Pemeriksaan Fisik
o Pernafasan : 24x/menit
o Paru:
Inspeksi : Gerakan dada simetris kanan dan kiri
Palpasi : Vocal fremitus melemah pada lapang paru kanan
Perkusi : Redup di basal paru kanan, sonor pada lapang paru kiri
Auskultasi: Suara nafas vesikuler melemah pada basal paru kanan,
ronkhi basah kasar +/+ , wheezing -/-
c. Pemeriksaan Penunjang
Lab 11/11/2013
8
Hasil Unit Nilai Rujukan
Darah Lengkap
Laju endap darah 60 Mm 0-15
Leukosit 15.2 ribu/uL 5-10
Foto thorax : Gambaran perselubungan non homogeny pada apex paru
kanan
Kesan: Tb Paru Aktif
d. Pelaksanaan
Non medikamentosa :
Edukasi pasien mengenai penyakit Tuberculosis (terangkan pada pasien bahwa
penyakitnya menular, penularan penyakit ini melalui droplet sehingga pasien
kalau batuk harus menutup mulutnya/ menggunakan masker, tidak boleh
membuang ludah di jalanan, jika batuk darah pasien jangan segan-segan
mengeluarkan darahnya..
Tirah baring
Diet tinggi kalori tinggi protein (TKTP) = 2000 kalori, 15 gram protein
Medikamentosa :
Isoniazid 1x 300 mg
Rifampisin 1x 450 mg
Pirazinamid 1x 1000 mg
Etambutol 1x 1000 mg
Piridoksin 1x 10 mg
2. Pleuritis TB
a. Anamnesis
o Nyeri dada
Nyeri dada dirasakan pasien di dada sebelah kanan dan kadang-kadang
menjalar ke punggung kanan. Nyeri dirasakan ketika pasien menarik napas
dalam. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk.
Nyeri dada terjadi karena adanya infeksi pada pleura parietalis yang
menimbulkan pleuritis. Pleura merupakan pembungkus paru. Terdapat 2
jenis pleura yaitu, pleura parietal dan visceral. Pleura parietal merupakan
pleura yang sangat sensitif terhadap nyeri karena mendapatkan persyarafan
9
dari serabut syaraf intercosta yang peka terhadap sensori nyeri, Sedangkan
pleura visceral mendapatkan persyarafan dari trunkus simpatik tanpa
sensori rasa nyeri.
b. Pemeriksaan Fisik
o Paru:
Inspeksi : Gerakan dada simetris kanan dan kiri
Palpasi : Vocal fremitus melemah pada lapang paru kanan
Perkusi : Redup di basal paru kanan, sonor pada lapang paru kiri
Auskultasi: Suara nafas vesikuler melemah pada basal paru kanan, ronkhi
basah kasar +/+ , wheezing -/-, pleural friction rub +
c. Pemeriksaan Penunjang
Rontgen Thorax : Perselubungan homogen pada basal paru kanan
Kesan: Efusi Pleura TB
d. Penatalaksanaan
o Non medikamentosa
Tirah baring
Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein
o Medikamentosa
RHZE 300/450/1000/1000
Prednison 3x5 mg
3. Anemia et causa hemoptoe
a. Anamnesis
Lemas akhir-akhir ini.
Batuk darah berwarna merah segar sebanyak 4x dan setiap kali batuk
banyaknya sekita ¼ gelas aqua sejak kemarin.
b. Pemeriksaan Fisik
Tidak ada pemeriksaan fisik yang mendukung.
10
c. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Dari hasil pemeriksaan lab darah, pasien mengalami anemia mikrositik
hipokrom. Secara teori anemia hipokrom mikrositer dapat disebabkan oleh karena
defisiensi besi. Pada pasien kemungkinan disebabkan karena batuk darah yang
dialami pasien.
d. Penatalaksanaan
Non mediamentosa :
Diet tinggi Fe (hati, daging merah, bayam)
Ringer laktat/ 8 jam
Medikamentosa :
Hemobion 1 x 1 kapsul
Injeksi Asam tranexamat 3 x 500 mg
3. Dispepsia
a. Anamnesis
- Pasien merasa mual dan memiliki riwayat maag (+)
b. Pemeriksaan Fisik
- Nyeri tekan epigastrium (+)
11
Jenis
Pemeriksaan
Hasil Satuan Nilai normal
Hemoglobin 9,2 g/dL 12-14
Hematokrit 28,1 % 37-47
Index eritrosit
MCV 52 fL 82-92
MCH 17 Pg 27-32
MCHC 32.7 % 32-37
c. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada pemeriksaan penunjang yang mendukung.
d. Penatalaksanaan
Non medikamentosa :
- Diet lunak 2000 kalori
- Hindari makanan pencetus seperti yang pedas dan yang asam
Medikamentosa :
-Injeksi Rantin 2 x 50 mg suatu histamin antagonis reseptor H2 yang bekerja
dengan cara menghambat kerja histamin secara kompetitif pada reseptor H2
dan mengurangi sekresi asam lambung
IV. PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam
Walaupun pasien sudah mengalami komplikasi dari tuberculosisnya tetapi penyakit
tidak mengancam jiwa. Hal tersebut dilihat dari belum ada gangguan dari tanda
vitalnya.
Ad sanationam : Dubia ad malam
Indonesia merupakan negara endemis sehingga kemungkinan untuk terkena
tuberculosis sangat besar. Selain itu pasien memiliki factor resiko yang
memungkinkan terjadinya tuberculosis kembali.
Ad fungsional : Dubia ad bonam
Pada pasien terdapat bercak infiltrate dan efusi pada pleuraya. Hal ini akan
mengurangi kemampuan paru yang dapat melakukan pertukaran udara. Bercak
infiltrate pada paru pasien dapat berkembang menjadi sembuh sempurna ataupun
sembuh dengan jaringan fibrotic. Apabila nantinya berkembang menjadi jaringan
fibrotic maka pasien akan mengalami gangguan fungsi paru secara permanen. Tetapi
karena usia pasien masih muda maka prognosisnya lebih kearah yang baik.
12
