TUBERCULOSIS

นายแพทยเจรญ ชโชตถาวร

ผทรงคณวฒ

สถาบนโรคทรวงอก

กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข

ประวตศาสตรของวณโรคทนาร •พบวา มมม มวณโรคในกระดกสนหลงอายยอนหลงไป 4,000 ป •ในอดต วณโรคเปนโรคของคนทอาศยอยในทอากาศเสยหรอ โรคของคนจนทอยในสงแวดลอมทไมด •Villeman เชอวาจะตองมสงมชวตในรางกายของผปวยทจะตดตอ

ผอนได •พ.ศ. 2425 นายแพทย Robert Koch ไดคนพบเชอวณโรค •พ.ศ. 2495 นายแพทย Waksman คนพบวายา streptomycin สามารถจะใชรกษาวณโรค •ยารกษาวณโรคตวสดทายทคนพบคอ rifampicin ในป พ.ศ. 2509

บกเตรวทยาของเชอวณโรค •เชอวณโรค “Mycobacterium tuberculosis” •เชอ Mycobacterium ประกอบดวย - M. tuberculosis complex (TB complex) - M. leprae - Nontuberculous mycobacterium (NTM) •เชอวณโรค ตองการ oxygen ไมสามารถเคลอนไหวได ตองการ อณหภมในชวงแคบ 35-37 .C •เชอวณโรคตองการอาหารธรรมดาในการเจรญเตบโต •ในภาวะทไมเหมาะสม เชอจะสามารถอย ในลกษณะคลายสปอรซง อยในรางกายไดนานถง 50 ป

บกเตรวทยาของเชอวณโรค •เชอสามารถจะอยในทชนและมดไดนาน 6 เดอน •เชอจะไวตอ Ultraviolet •เชอจะไวตอ alcohol , halagen compound , hypochlorite , glutaraldehyde •เชอจะไวตอความแหงแลง •เชอจะดอยาเมอมการเปลยนแปลงของยน (gene) ทเปน เปาหมายของยา

ปญหาของวณโรคในประเทศไทย • การปฏรประบบสาธารณสข

• การปฏรปการบรการ - เนนความสะดวกสบาย

• อตราการครอบคลมการรกษาและการรกษาหายยงไมสงเพยงพอ

• การระบาดของการตดเชอไวรสโรคเอดสทาใหมผปวยมากขนและ

ความไมสมาเสมอในการรกษา

• การดอยาวณโรคเรมมปญหาในบางพนท

• การขยาย DOTS ยงไมครอบคลมทงประเทศ

• ปญหาของการตดเชอมยโคแบททเรยอน ๆ พบมากขน

• บคลากรสาธารณสขตดเชอวณโรคมากขน

รปแบบของวณโรค • วณโรคปอด ( pulmonary tuberculosis )

– เปนวณโรคทเปนปญหาทางดานสาธารณสขทสาคญ

เพราะเปนโรคตดตอ • วณโรคนอกปอด ( extra-pulmonary tuberculosis )

– ไมเปนวณโรคทตดตอ ยกเวน มแผลเปด หรอ ละออง

ของสารคดหลง – เปนวณโรคทวนจฉยและรกษายาก

การวนจฉยวณโรค •อาการและอาการแสดงจะไมจาเพาะ •อาการและอาการแสดงทสมพนธกบการปวยเปนวณโรค - ไอเปนเลอด - ไอนานเกน 3 สปดาห •การถายภาพรงสทรวงอกจะมความไวดทสด แตไมจาเพาะ •การมภาพรงสทรวงอกทมความผดปกตเขาไดกบวณโรค อาจจะ ไมไดปวยเปนวณโรค (inactive TB)

การวนจฉยวณโรค •การตรวจเสมหะโดยการยอมส (Smear - staining) เปนวธทดทสดเพราะราคาถก มความจาเพาะสงและเรว •การตรวจโดยการยอมสสามารถจะทากบสงสงตรวจทกชนด •ขอเสย มความไวตา •ผปวยรอยละ 50-80 ทรกษาวณโรคจะมเสมหะตรวจไมพบ เชอวณโรค •การตรวจเสมหะเปนวธมาตรฐานในแผนงานควบคมวณโรค แหงชาต •เสมหะทตรวจพบเชอวณโรค 2 ครงใหการวนจฉยวณโรคไดโดย ไมตองมภาพรงสทรวงอก

การวนจฉยวณโรค •การวนจฉยโดยการเพาะเชอจะไมชวยในการตดสนใจรกษา •การเพาะเชอวณโรคใชระยะเวลา 21-56 วน จงจะทราบผล •การเพาะเชอจะมประโยชนเมอสงสยเชอ mycobacterium หรอสงสยเชอดอยา •การทดสอบความไวจะตองใชเวลา 3 เดอน •ผลการทดสอบความไวจะสมพนธกบผลการรกษาแตไมทงหมด

การวนจฉยวณโรค • การตรวจเสมหะอยางนอย 2 ตวอยาง เปนอยางตา หนงในสอง

ตวอยางตองเปนเสมหะเกบตอนเชา วณโรคนอกปอดจะตองมสง

สงตรวจ หรอ ชนเนอ จากอวยวะทสงสย • 50-70 % ของผปวยทไดรบยารกษาวณโรคเสมหะตรวจพบเชอวณ

โรค • การคดกรองทมความไวมากทสดเปนการถายภาพรงสทรวงอก แต

ไมมความจาเพาะ อยาวนจฉยจากภาพรงสทรวงอก • PCR แนะนาใหใชในกรณของ TB meningitis ไมแนะนาใน smear

negative pulmonary TB และTB pleuritis

• แนะนาใหใช ADA ในการวนจฉย TB pleuritis

ขอพจารณาในการรกษาผปวยทม Chest X – ray เขาไดกบวณโรค - อาการและอาการแสดง (ไมจาเพาะ) - ลกษณะของ Chest X- ray (ไมสามารถบอกไดวา active

หรอไม) - Chest X–ray เกา มประโยชนมาก (ตองขอทกราย) - ผลการตรวจเสมหะโดย smear (การ culture ไดผลนาน

เกนไป ใช confirm การวนจฉย)

บทบาทของ Tuberculin Test • บอกไดวามการตดเชอวณโรคหรอไม • ไมใชในการวนจฉยวณโรคในผใหญ • การทดสอบจะตองทาโดยเจาหนาททผานการอบรม • ขนาดของ Tuberculin ไมสามารถบอกวาเปนวณโรคอยหรอไม • ผทมขนาดของ Tuberculin ใหญจะบอกวามโอกาสจะปวยเปนวณโรคใน

อนาคตมากกวาผททมขนาด Tuberculin เลกกวา • Quantiferon TB gold, T spot TB (IGRA) จะม sensitivity สงกวาแตกไม

สามารถบอกไดวาเปนวณโรคหรอไม

Interferon Gamma Release Assay (IGRA) • Two tests are available : Quantiferon Gold Plus (QTF),

T-Spot TB test.

• IGRA uses specific antigen for M.tb (ESAT6, CFP10,

7.7) to stimulate memory T-lymphocytes and then

produce Interferon-γ

• No cross reaction with BCG

• Higher sensitivity (more than 94%) than TST (highest

89%)

• Benefit in child with TB contact

Adenosine Deaminase Acitivities (ADA) for

Diagnosis of TB Pleuritis. • Differential diagnosis of TB pleuritis and metastatic cancer

• Level higher than 60 units ( >24 in commercial kit) suggests

TB pleuritis (sensitivity 96%)

• ADA should be considered only in lymphocytic exudative

effusion only because PMN predomonate exudative effusion

has high ADA due to PMN

• Acute onset effusion with lymphocyte of 15-30% should be

follow effusion study because it could be early TB pleuritis

สมควรจะตองทา Tuberculin Survey ในบคคลากร

สาธารณสขหรอไม • ไมจาเปนตองทา Tuberculin survey ในบคลากรสาธารณสข เพราะ

ไมมประโยชนในแงการให INH prevention • พจารณาทา Tuberculin test ในบคลากรใหม • พจารณาทา Tuberculin test ซาในกรณทสงสยจะตด

เชอวณโรค ในผทมผลการทดสอบเปนลบมากอน

การรกษาวณโรค •หลกของการรกษาวณโรค * จะตองใชยาอยางนอย 2 ตวขนไป (หามใชยาเพยงตวเดยว - monotherapy) * การรกษาสองระยะ intensive และ continuation phase * ตองมการทดลองทางคลนค (clinical trial) * จะตองมอาการขางเคยงตา * จะตองมการกลบเปนซาตา

ทาไมจงตองรกษาวณโรค 1. เพอปองกนการเสยชวตของผปวย 2. เพอปองกนความพการทจะเกดขน 3. เพอปองกนการตดตอไปยงผอน

บกเตรวทยาเชอวณโรค • โดยธรรมชาตมการกลายพนธ (mutation) และมเชอดอยาวณโรค

เกดขน เมอเชอแบงตวไป

INH ประมาณ 10 7

RMP ประมาณ 10 8

SM ประมาณ 10 6-7

EM ประมาณ 10 6-7

PZA ประมาณ 10 4

•การใชยาหลายอยางจะปองกนการรกษาลมเหลวเพราะโอกาสทจะดอยา

หลายตวเกดไดตา

ประเดนในทางปฏบตในการใหยาวณโรค

• ผปวยทมนาหนกตากวา 30 กโลกรม ควรใหยาตามนาหนกตว • ยาวณโรคควรใหตอนทองวาง • ยาวณโรคหามใหพรอม นม หรอยาลดกรดชนดนา ถาจะใหควรให

หางกนอยางนอย 2 ชวโมง ถามคลนไสใหจบนาสมหรอนามะนาว • หามใหยาวณโรคเปนวนละ 2 หรอ 3 เวลา • ยา ethambutol หามแกะยาออกจากแผงไวกอนรบประทานเปน

เวลานาน • ยา fixed dose combination ใหยาตามนาหนกตว

สงทควรปฏบตเมอเรมรกษาวณโรค • แนะนาใหรกษาวณโรคอยางสมาเสมอ ถามปญหาใหมาปรกษาแพทย

• ปฏบตตวตามปกต ไมตองแยกหอง ( ยกเวนมจดประสงคอน ) • ไอ จาม ใหปดปาก ปดจมก • ใหผสมผสโรครวมบานมาตรวจคดกรองหาวณโรค ***ใหเจาะ base line lab : CBC, BUN, Cr, AST/ALT, TB/DB, FBS

รายงานผปวยไป สปสช. เพอหาเงนใหหนวยบรการ

สตรยามาตรฐานในการรกษาวณโรค • Regimen for new patient

– 2HRZE/4HR

• Retreatment regimen

– 2HRZES/HRZE/5HRE

• MDR treatment regimen – 6KLPEtCs/12LPEtCs

Dose of anti-TB Drugs in mg. Drug Body Weight in Kg.

< 40 40-50 >50

INH 300 300 300

RMP 300 450 600

PZA 1000 1250 1500

EMB 600 800 1000

SM 500 750 1000

สงทควรปฏบตเมอเรมรกษาวณโรค การรกษาจะตองใชเวลารกษา 6-12 เดอน จะรกษาหาย 98% • อธบายอาการขางเคยงของยาวณโรค พบได 30 - 40 %

• คลนไสอาเจยน • ยนกบตามตอ • ตวเหลอง ตาเหลอง • ตามว • ปวดขอ • แนะนาวาอาการอาจจะมากขนหรอแยลงหลงการรกษา • ผปวยหญงตองไดรบการคมกาเนดชนดไมใช hormone

• ยาวณโรคมปฏกรยากบยาตวอนๆมาก

Case notification

25,950

30,516 30,746 30,061 30,067

1,652 1,802 1,808 1,823 1,782

17,13719,808 19,037 18,900 19,165

5,0216,838 7,357 7,678 7,625

-

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

35,000

2544 2545 2546 2547 2548

Year

Nu

mb

er

of

cases

New M+RelapseNewM-EP

Number of TB cases notified in Thailand, 2001-2005

2001 2002 2003 2004 2005

TB Case notification during 2001-2008

49,758

59,138 58,907 59,281 58,433 58,336 56,157 55,252

25,94830,607 30,670 30,437 29,919 29,975 29,092 28,788

0

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

70,000

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

All Types New sm ear positive

DOTS Case detection rate for new SS+

65

77 77 7673 75 73 72

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Det

ecti

on r

ate

(%)

Target ≥ 70

Detection rate

Treatment outcomes of new smear positive patients in Thailand, 2001 – 2007

69% 71% 70% 73% 75% 77% 81%

10% 10% 10%9% 8%

8%9%9% 9% 8% 6% 7% 6%5%

6 % 4 % 7 % 6 % 6 % 4 % 2 %

25%

40%

55%

70%

85%

100%

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

%

of

tre

atm

en

t o

utc

om

es

Target ≥ 85

Not evaluated & Miss ing

Transferred out

Defaulted

Died

Failed

Success

Incidence of Tuberculosis Infection in HCW

Study Period Location No.Admission TB ARI

per year Workers Gen.PoP

Berman et al. 1971 - 1976 Baltimore 12 1.4 0.05 - 0.2

Craven et al. 1972 - 1973 Virginia 13 1.7 0.25

Vogeler et al. 1972 - 1977 Utah 9 0.11 0.05 - 0.2

Ruben et al. 1973 - 1975 Pittsburgh 25 3.9 0.05 - 0.2

Chan, Tabak 1978 - 1981 Miami 247 4.0 0.03 - 0.1

Price et al. 1980 - 1984 N.Carolina 768 1.1 0.03 - 0.1

Aitken et al. 1982 - 1984 Washington 77 0.09 0.03 - 0.1

Raad et al. 1984 - 1987 N.Florida 4 0.12 0.02 - 0.08

Malasky et al. 1984 - 1987 Pulmonary fellow - 5.5 0.02 - 0.08

Infectious fellow - 1.2 0.02 - 0.08

Condos et al. 1988 - 1992 Hospital (NY) 350 1.0 0.02 - 0.08

Redwood et al. 1990 - 1992 Hospital (NY) 200 10 0.02 - 0.08

Adal et al. 1992 Virginia 11 0.2 0.02 - 0.08

Incidence of Tuberculosis in Health Care Workers

Study Period Location Population Annual incidence

Workers Gen.Pop.

Geiseler 1938 - 1974 Chicago Physician 140 70

Barett. Connor 1946 - 1975 California Physician 3,800 -

Kwan 1957 - 1987 Hong Kong Hospital staff 393 413

Ashley, Wigle 1966 -1969 Ontario HCW 33 25

Burrill 1969 - 1979 British Columbia Nurses 26 11

Bttarrington, Shannon 1971 Britain Laboratory 110 21

Capewell 1978 - 1983 Scotland Health staff 11 20

Lunn, Mayho 1980 - 1984 England Health staff 0.6 - 1.0 (OR)

Loughrey 1982 - 1990 Ireland Health staff 1.25 (OR)

Price 1983 - 1984 North Carolina HCW 9.4 12.6

Sugita 1988 - 1989 Japan Pathology 6 - 11 (OR)

Tuberculosis in Health Care Worker • Questionnaire Survey for whole country of Thailand • 574 hospitals were response to survey, 79.5% were public hospitals • 56.1% hospitals had TB patients less than 6 per day • incidence of TB in health care worker was 324, 234, 235 in 2004, 2005, 2006 respectively • Health care workers with TB worked in medical ward 45.1%, surgical ward 12.4%, emergency room 6.8%, ICU 6.4%, operating room 4.1%, laboratory 3.7% and dental clinic 1.9%

Latent Tuberculosis Infection

* Increase risk to develop active disease

* Target group for searching of new case

* Standard test for diagnose of LTBI is tuberculin

skin test (TST) with sensitivity of 80 – 88%

* New test of LTBI

Quantiferon TB Gold Test, sensitivity 90 – 94%

T spot TB Test, sensitivity 92 – 97%

Risk of Developing Tuberculosis (TB) Disease following Infection

Risk factor TB Cases/1000 Reference Person - Yrs

Recent TB infection < 1 year past 25.4 Sutherland 1 – 2 year past 13.3 2 – 15 year past 0.6 < 1 year past 12.9 Ferebee,1969 1 – 7 year past 1.6 HIV infection 35.0 – 162 Cohn,2000

Risk of Developing Tuberculosis (TB) Disease following Infection

Risk factor TB Cases/1000 Reference Person - Yrs

Intravenous drug use Sebuyn, 1989 HIV pos 76.0 HIV neg or unknown 10.0 Silicosis 68 Hong Kong Chest Service,

1992

Prevalence of TB Infection in 1991 (by Tuberculin Test)

Age (yr) TB Infection rate (%) 0 – 4 2.26 5 – 9 3.61 10 – 14 7.38 15 – 19 14.98 20 – 29 20.09 30 – 39 33.49 40 – 49 50.60 50 – 59 62.27 > 60 62.06 All age 29.47

1924 :

Nurse student 420

Active TB

3 cases(1.5%)

Turn TT +210

Active TB

48 cases(22%)

Arch Intern Med. 1928;41: 336-42.

TT+ TT -

200 220

Study 1980-1991 6 papers

HCW 412 contact TB

98 Turn + No TB develop

Ann Intern Med. 1995 Jun 15;122(12):906-12.

TT NEG 336 POS 76

INH Prophylaxis

77 Y 19 N Turn TB NO TB

BCG Vaccination for Preventing Health Care Worker from TB

* No clinical control study to evaluate efficicacy in

health care worker

* Controversy in TB expert opinion

* All BCG trials in adult showed no protective eficacy

* Two retrospective questionnaires studies demonstrated lower prevalence of TB in health care worker with BCG

Tuberculin skin test for health care worker

• Not recommend to do a survey • Testing only in worker who did not known

status • Testing in new employee • Health care worker who had large induration

after testing, not necessary to use INH prophylaxis

• New test is more sensitive

Drug Resistant Tuberculosis is a “ Man Made Phenomenon ”

Natural resistant clone

Causes of failure

Selection of resistant clone

Resistant clone multiply

Clinical resistant case

Causes of failure

Causes of failure

Magnitude of MDR/XDR • Approximately 500,000 cases/year • Approximately 100,000 cases/year in

China • Approximately 40,000 cases/year in

Russia • Only 5% were diagnosed and treated • About 3% of all cases were treated with

good quality drugs • Estimated of 3000 cases in Thailand each

year

Classification of Drug Resistant Tuberculosis • Primary or Initial drug resistant • Secondary or Acquired drug resistant • Mono-drug resistant • Poly-drug resistant • Multi-drug drug resistant (MDR) • Extensively drug resistant (XDR) • Totally drug resistant (TDR)

Definition of XDR and TDR

• XDR : strain of MDR-TB which also resisted to any one member of fluoroquinolones and one of injected anti-TB drugs : kanamycin, amikacin, capreomycin

• TDR : strain of MDR-TB which is also resisted to six classes of second line drug (not international definition)

Second Line Drugs (6 classes) * Aminoglycosides : Kanamycin, Amikacin

* Fluoroquinolones : Levofloxacin, Moxifloxacin

* Cyclic polypeptides : Capreomycin

* Serine analog : Cycloserine,Terazidine

• Thioamide : Ethionamide

• Salicylic acid derivatives : PAS

อปสรรคในการควบคมและรกษาวณโรคดอยาใน

ประเทศไทย • ไมทราบระบาดวทยาและขนาดของปญหาทแทจรงในประเทศไทย • ไมมยทธศาสตรทชดเจนในการจดการกบปญหาในระดบนโยบาย • ไมมหนวยงานทรบผดชอบในการตดตามและรบผดชอบในการรกษาใน

หนวยบรการระดบตาง ๆ • แพทยทดแลรกษาผปวยไมมประสบการณและความเขาใจในการดแล

รกษาผปวยวณโรคดอยา • ทศนะคตของเจาหนาททดแลผปวยไมเหมาะสม • หองปฏบตการไมสนบสนนการดแลผปวยวณโรคดอยา • ผปวยไมสามารถเขาถงการรกษาได

DRUG RESISTANCE SURVEILLANCE IN THAILAND. (PRIMARY RESISTANCE)

1997 - 1998 2002 2006 Number 1015 1505 Any resistance (%) 15.0 Mono resistance (%) INH 6.2 5.3 RMP 2.0 0.3 EMB 3.0 0.1 SM 5.6 4.8 MDR - TB 2.0 1.0 1.6

DRUG RESISTANCE SURVEILLANCE IN THAILAND.( SECONDARY RESISTANCE)

1997 – 1998 2002 2006 Number - 170 Any resistance(%) - 39.4 Mono resistance (%) - INH - 4.1 RMP - 1.8 EMB - 0.6 SM - 5.3 MDR - TB (%) - 20.6 34.0

สถานการณวณโรคดอยาในสถานบรการเขตตรวจการ

สาธารณสขท 13 ตงแตป พ.ศ. 2548 - 2550 ผปวยรายใหม ป จานวน sensitive Any resistant MDR-TB

2546 543 85.6 14.4 0.7 2547 435 93.3 6.7 0.5 2548 500 90.4 9.6 1.4 2549 334 92.5 7.5 1.2 2550 501 77.0 23.0 6.0

สถานการณวณโรคดอยาในสถานบรการเขตตรวจการ

สาธารณสขท 13 ตงแตป พ.ศ. 2548 - 2550 ผปวยรายเกา ป จานวน sensitive Any resistant MDR-TB

2546 55 3.2 96.4 38.2 2547 58 1.7 98.3 22.4 2548 93 18.3 81.7 21,5 2549 78 16.7 83.3 17.9 2550 16 37.5 62.5 37.5

Drug resistant tuberculosis in upper northern 8 provinces of ZTB Center 10 in 2007-2008 Drug resistant rate (%)

2007 2008 Test INH MDR XDR Test INH MDR XDR • Chiangmai 606 13.4 4.1 1 760 11.4 3.8 - • Lumphun 82 11.0 4.9 - 180 12.2 3.3 - • Lampang 251 12.0 2.0 - 290 7.2 1.3 - • Prae 98 11.2 6.1 1 13 30.8 15.4 - • Nan 91 11 6.6 1 138 10,1 2.9 2 • Payao 151 16.6 4.0 - 189 12.7 2.6 - • Chiangrai 75 9.3 2.6 - 66 10.6 3.0 - • Mae hong son 78 7.6 1.3 - 87 10.3 2.3 - • Total 1384 12.8 3.9 2 1723 11.8 3.1 2

Process of Management of MDR-TB

• Searching of MDR-TB in high risk groups • Correct diagnosis of MDR-TB • Correct cause of resistance • Appropriated anti-TB drug regimen • Appropriated adjustment of regimen in

patient with adverse drug reactions • Monitoring of clinical response and

outcome of treatment • Follow up completed treatment patient to

detect early relapse

Risk Factors to Carry Drug Resistant TB

* Previous history of treatment * Failure * Relapse * HIV co-infection * Addictions * Contact with drug resistant patient * Born in high prevalence country

สาเหตของการรกษาลมเหลว •การรกษาไมสมาเสมอ 70-80 %

•เกยวกบยา - คณภาพของยา - ขนาดของยาสงหรอตาเกนไป - สตรยาไมถกตอง •เกยวกบเภสชจลนศาสตร - ยาไมดดซม - ยาดดซมแตไมไปทตาแหนงตดเชอ - เกดปฏกรยาระหวาง ยา - ยา •เกยวกบผปวย - ผปวยมสภาพรางกายทรดโทรม - ผปวยแพยา •เกยวกบเชอ - ผปวยมเชอดอยา

การวนจฉยวณโรคดอยา • วนจฉยจากผลการทดสอบการดอยา (DST) และผลการรกษา

ไมประสพความสาเรจ เสมหะยง positive

• ในกรณ การรกษาลมเหลวและเชอดอยา จะตอง

ประกอบดวยองคประกอบดงน – ผปวยรกษาสมาเสมอ – เสมหะตรวจพบเชอวณโรคโดยการยอม – ระยะเวลาการรกษาตองนานกวา 5 เดอนของการรกษา

Recommendations for MDR-TB Chemotherapy (3) WHO (2003)

* Regimen should consist of at least 4 drugs with either certain, or almost certain, effectiveness.

* Treatment is for a minimum duration of 18 months becond conversion (extension to 24 months in “chronic cases” with extensive pulmonary damage).

RESERVED DRUGS FOR TREATMENT Ofloxacin 400-600 mg/day Levofloxacin 400-600 mg/day Streptomycin 15 mg/kg/day Kanamycin 15 mg/kg/day Amikacin 15 mg/kg/day PAS 200 mg/kg/day Pyrazinamide 1.0-1.5 gm/day Ethambutol 0.8-1.2 gm/day Ethionamide 500-750 mg/day Cycloserine 500-750 my/day Capreomycin 15 mg/kg/day

National MDR-TB Treatment Guideline 2011 (Thai), New Guideline

* Recommended regimen - 6 Months : kanamycin (streptomycin), Levofloxacin, PAS, cycloserine ethionamide - 12 months : Levofloxacin, PAS, cycloserine, ethionamide

EVALUATION OF TREATMENT

* Clinical signs and symptoms are not useful * Sputum examination is the most reliable tool

so smear must be done in every visit * CxR is not useful, should be done every 6 months * Laboratory monitoring must be done at base line and again when side effect is suspected, except with aminoglycoside treatment, renal function should be done every month