Klinički priručnik

Minimalno invazivno, za pacijenta ugodno uklanjanje karijesa

GALAKSIJA, d.o.o. Informacije na telefone: 064/50-200-78 i 063/872-44-28

Sadržaj

Minimalno invazivno i za pacijenta ugodno uklanjanje karijesa 3

Carisolv® 3

Zubni karijes 4

Lečenje karioznih lezija 5

Bušilice 5

Laseri 5

Vazdušna abrazija 5

Atraumatski restorativni tretman 5

Hemijsko-mehaničko uklanjanje karijesa 5

Opis Carisolv® -a 6

Uputstvo za upotrebu – Carisolv® gel 8

Carisolv® instrumenti za uklanjanje karijesa 9

Slučajevi – tretman ”korak po korak” 10

Lečenje dece 12

Karijes na ivici krune 12

Vaši prvi slučajevi 13

Ocena površine zdravog dentina posle uklanjanja karijesa 13

Uklanjanje karijesa bušilicom i Carisolv®-om - poređenje 14

Naučne publikacije o Carisolv®-u 15

Pitanja i odgovori 16

Rezime hemijsko-mehaničkih karakteristika 17

Očuvanje tkiva u lečenju karijesa - knjiga 18

Lista referenci 18

Minimalno invazivno, za pacijenta ugodno uklanjanje karijesa

U svakoj oblasti stomatologije, svest o važnosti očuvanja zubnog tkiva, zajedno sa za pacijenta ugodnim pristupom, postaje evidentna sama po sebi. Pokazalo se da operativni tretman često u velikoj meri vodi daljem operativnom i invazivnijem lečenju. Gde god je to moguće, tkivo treba da se sačuva; invazivno lečenje treba minimalno primenjivati i prirodno tkivo zamenjivati veštačkim samo kad je to apsolutno neizbežno. Najbolji način da se obezbedi maksimalno dug život prirodnih zuba je da se čuva zdravo tkivo i štiti od oštećenja upotrebom minimalno invazivnih tehnika u restorativnoj stomatologiji.

Carisolv®

Ovaj sažet pregled je o Carisolv®-u, metodu za minimalno invazivno, nežno uklanjanje karioznog dentina, baziranom na biološkim principima. Metod podrazumeva primenu gela i specijalnih instrumenata koji čuvaju zdravo tkivo. Ugodnost pacijenta je značajno uvećana. Carisolv® gel se nanosi na kariozni dentin. On razmekšava oboleli deo zuba, a čuva zdravo tkivo. Razmekšani kariozni dentin se uklanja specijalnim Carisolv® instrumentima. Tretman je tih i efikasan. Mnogi pacijenti i stomatolozi ga zovu “tiha revolucija”.

Koliko vremena je potrebno za uklanjanje karijesa Carisolv®-om? Kao i u svakom tretmanu, to prirodno zavisi od vrste pacijenta i lezije koju lečite. Nedavno istraživanje je pokazalo da je vreme tretmana Carisolv®-om često približno vremenu tretmana bušilicom. To je značajno poboljšanje u poređenju sa prvim istraživanjem iz 1998. godine kada je ovaj tretman trajao skoro duplo duže. Carisolv® se može koristiti samostalno ili u kombinaciji sa bušilicom ili nekim drugim metodom ekskavacije karijesa, zavisno od kliničke situacije. Preostala površina zdravog dentina je pogodna za radiranje i vezivanje modernim athezivnim restorativnim materijalima. Jedan letimični pregled karioznog dentina će razjasniti potrebu za efikasnim, hemijsko-mehaničkim sistemom uklanjanja karijesa.

Gel se nanosi na kariozni dentin pomoću Carisolv® instrumenta

3

Zubni karijes

Dentin je vitalno, mineralizovano tkivo koje opkoljava pulpu. Tkivo je formirano kao mreža kolagena i sadrži dentinske tubule radijalno postavljene od pulpe ka gleđi. Za razliku od gleđi, samo polovinu tkiva dentina čini hidroksiapatit. Kristali su manji i sadrže više karbonata1. Kako bakterijska kiselina dolazi u dodir sa vitalnim dentinom, odontoblastni proces u dentinskim tubulima počinje da taloži mineral. Novi dentin se takođe formira na zidovima pulpe.2 Bakterijska kiselina postepeno rastvara mineral, kolagena mreža joj je izložena i dentin se razmekšava. Kristali postaju manji tokom procesa rastvaranja i formiraju se porozne zone. Re- i demineralizacija takođe vode taloženju nepravilnih kristala u tubulima. U ovoj fazi, dublji sloj karijesa je neznatno demineralizovan, ali sadrži intaktni organski matriks sa zdravim kolagenim vlaknima i nešto kristala apatita vezanih za vlakna. Taj intaktni kolagen unutrašnjeg sloja ima sposobnost

reorganizacije i remineralizacije ako se prekine dejstvo kiseline,1,3 dok se rekalcifikacija ne javlja u spoljašnjem karioznom sloju. Ako se proces nastavi, kolagen izložen bakterijskoj kiselini postaje manje otporan na enzimsku razgradnju i demineralizacija je nepovratna. Kako se mineral rastvara, enzimi kidaju kolagen4 i na kraju se gubi struktura dentina u nekrotičnom delu lezije. Nastavak procesa dovodi do destrukcije pulpe i apikalnog periodontitisa. Jasno je dakle da efikasan, hemijsko-mehanički sistem uklanjanja zubnog karijesa treba da prepozna granicu između remineralizovanog i neremineralizovanog dentina i da deluje samo na bolesni dentin, kako bi stekao titulu minimalno invazivnog tretmana. Površina zuba koja ostaje posle uklanjanja karijesa treba da bude tvrda i pogodna za punjenje.

Poprečni presek kariozne lezije

Zona 1 Spoljašnji sloj karioznog dentina je nekrotičan.On je zaražen, mrtav i neosetljiv. Kolagen je ireverzibilno denaturisan. Kiseline i enzimi su poremetili strukturu i uništili poprečne veze. Elektronska mikrografija pokazuje da su karakteristične poprečne veze kolagena potpuno nestale5. Dentin je mek na dodir i ne može reorganizovati originalnu strukturu.

Zona 2 Dentin nije zaražen, vitalan je i osetljiv. Mek je ali sposoban da se remineralizuje. Kolagena mreža u ovoj zoni je reverzibilno denaturisana, tj. može se reorganizovati6. Može se pojaviti diskoloracija.

Zona 3 U zoni blizu pulpe, na dentin je delovala kiselina, ali je on živ i može se remineralizovati. Tvrdoća je nešto smanjena. Ova zona je obično odvojena od pulpe providnom zonom.

Dentin odgovara na iritaciju taloženjem minerala u dentinske tubule.4

Intaktan dentin se sreće najbliže pulpi i periferno od lezije. On nije tako tvrd u ovoj zoni zbog povećanog broja dentinskih tubula po jediničnoj površini.

4

Lečenje karioznih lezija Savremeno odontološko doba se kreće ka manje invazivnom lečenju i preventivnoj stomatologiji. Podrazumeva se da očuvanje prirodnog tkiva poboljšava prognozu zuba.

Bušilice Konvencionalni operativni tretman karijesa se obično izvodi bušilicom velike brzine da bi se omogućio pristup leziji i bušilicom male brzine kojom se uklanja karijes. Vodeno hlađenje se često koristi da umanji oštećenje pulpe.

Laseri Laserska tehnologija podrazumeva primenu energetskih impulsa ”bez dodira”. Najnoviji instrumenti mogu uklanjati i tvrdo tkivo laserskim zrakom. Impulsi se prenose direktno do mesta lečenja fleksibilnim vlaknom.

Vazdušna abrazija U toku ovog procesa, vazdušno-praškasti mlaz (aluminijum-oksid) snažno dejstvuje na zub. Mlaz se primenjuje pod visokim pritiskom od 40 do 150 psi. Koristi se kod čišćenja kruna i mostova, kao i da omogući pristup i ukloni karijes do izvesne granice. Oprema je vrlo raznolika, kako po obliku, tako i po ceni

Atraumatsko restorativno lečenje Atraumatski Restorativni Tretman (ART) uključuje i prevenciju i lečenje zubnog karijesa. ART procedura se bazira na ekskavaciji i uklanjanju karijesa samo ručnim instrumentima. Zub se onda puni athezivnim materijalom za punjenje, tj. staklenim jonomerima.7

Hemijsko-mehaničko uklanjanje karijesa Hemijsko-mehaničko uklanjanje karijesa je najbolje potvrđena alternativa tradicionalnom uklanjanju kari- jesa bušilicom. Ukratko, procedura uključuje primenu hemijskog rastvora na kariozni dentin i nežno uklanjanje karijesa ručnim instrumentima. Ovaj metod je jedini koji selektivno uklanja bolesno, a čuva zdravo tkivo.

Relativna sposobnost različitih ekskavacionih tehnika da uklanjaju zubno tkivo Metod Zdrava

gleđ Zdrav dentin

Kariozna gleđ

Kariozni dentin Primedbe

Ručni ekskavatori - - + ++

Rotacioni boreri +++ +++ +++ +++ Vazdušna turbina i bušilica male brzine

Vazdušna abrazija +++ +++ ++ + Zavisi od upotrebljenog abrazivnog agenta

Vazdušno poliranje + + + - Zahteva supstancu tvrde površine za abraziju

Ultrazvuk + + + - Retrogradna priprema punjenja kaviteta korena

Zvučna abrazija - + + ++ Potreban dodatni rad

Carisolv® - - - +++ Potreban konvencionalni pristup dentinu

Laseri + + + + Zavisi od talasne dužine, jačine i trajanja pulsa

Enzimi - - - + Potreban dodatni rad Extracted from Banerjee et al, British Dental Journal 2000;188(9):476-4828

5

Opis Carisolv®-a Carisolv® je minimalno-invazivan, hemijsko-mehanički metod uklanjanja zubnog karijesa, razvijen u bliskoj saradnji univerziteta, naučnika i industrije u Švedskoj. Carisolv® je patentiran sistem sastavljen iz dva dela: gela i specijalno dizajniranih ručnih ili električnih instrumenata.

Carisolv® gel Carisolv® gel je dvokomponentna smeša. Dva jednaka dela se pomešaju i čine aktivni gel. Jedna od komponenata se sastoji od tri amino-kiseline (glutaminska kiselina, leucin i lizin) i natrijum-hidroksida. Druga komponenta sadrži reaktivni natrijum-hipohlorit (NaOCl). Carisolv® gel je dostupan u dva različita pakovanja: Carisolv® gel multimiks i Carisolv® gel singlmiks.

Prva verzija Carisolv® gela je bila crvena. Poslednjih godina, gel je dalje razvijan na univerzitetu u Geteborgu u Švedskoj. Da bi se povećala efikasnost, porast količine slobodnih hloramina, tj. NaOCl, je bio neophodan. Usled toga, uklonjena je crvena boja gela i on je sada bezbojan. Izvršena bazična istraživanja pokazuju da se novi gel ne razlikuje od starog u pogledu površinske topografije, efekta na pulpu i meko tkivo. Dejstvo oba gela je identično.

Način dejstva Kada se komponente Carisolv® gela pomešaju, amino-kiseline vezuju hlor i formiraju hloramine pri visokom pH. Razmekšavajuće dejstvo na kariozno tkivo je rezultat nekoliko reakcija koje udruženo razaraju vlaknastu strukturu kolagena. Tri amino-kiseline (od dvadeset koje normalno formiraju proteine) su različito naelektrisane, pa privlače različite delove proteina u karioznom dentinu. Peptidni lanci svih proteina, uključujući i kolagen, su sačinjeni od hidrofilnih (pozitivno ili negativno naelektrisanih) i hidrofobnih (nenaelektrisanih) delova. Svaka od tri hloro-aminokiseline u Carisolv® gelu elektrostatički privlači jedan od ovih delova, efikasno omogućavajući maksimalno jaku reakciju celom dužinom i površinom kolagenog vlakna, istovremeno minimalizujući neželjena dejstva hipohlorita.9 Formiranje hloramina smanjuje reaktivnost hlora pri tom ne menjajući njegovu hemijsku funkciju. Štaviše, hlorisane amino-kiseline su verovatno u stanju da raskinu nekoliko tipova elektrostatičkih veza koje drže fibroznu strukturu na okupu.

Hemijski rezultat ovih procesa je razaranje degradiranog kolagena koji se karakteristično nalazi u demineralizovanom delu kariozne lezije. Gel razmekšava samo kariozni dentin, dok na zdravo tkivo ne deluje.

Carisolv® multimiks gel i ručni instrumenti

Carisolv® singlmiks gel i ručni instrumenti

Degradirani kolagen ima otvorenu strukturu i zbog toga je osetljiviji na dalju razgradnju hloraminima. Porozna priroda demineralizovanog dentina omogućava prodor gela Carisolv®. Intaktni kolagen je otporniji na degradaciju, dok je degradirani kolagen razoren i može se lako sastrugati – zdrav i kariozni dentin se klinički tako lako razdvajaju: kariozni dentin je lakše ukloniti nego zdrav.

6

Vrhovi Carisolv® instrumenata Kada se pristupi leziji i razmekša demineralizovani dentin, instrumenti sa specijalnim vrhovima se koriste da uklone kariozno tkivo, sloj po sloj. Carisolv® instrumenti imaju oštru ivicu, ali tup ugao, što rezultira u širokoj potpornoj zoni nasuprot površine ispod, kao i efikasnim i kontrolisanim uklanjanjem karijesa. Zdravo zubno tkivo se ne oštećuje niti odstranjuje. Boreri i ekskavatori su napravljeni tako da neprecizno prodiru u tkivo, shodno svojim agresivnim oštrim uglovima i malim potpornim zonama.

Carisolv® instrumenti imaju oštre ivice, ali tup ugao. Oni tako omogućuju odličnu kontrolu dubine struganja karioznog dentina razmekšanog Carisolv® gelom.

Instrumenti sa oštricama pod oštrim uglovima neprecizno prodiru u tkivo i njima se teško kontroliše dubina struganja, pa se odstranjuje i zdravo tkivo.

Tupi boreri i ekskavatori sa zaobljenim uglovima sečenja proklizavaju preko ledirane površine i učinak je vrlo skroman.

7

Uputstvo za upotrebu - Carisolv® gel Gel ne deluje na zdrav dentin, meka tkiva. i gleđ. Shodno tome, Carisolv® metod je komplementaran sa bušilicom i drugim tehnikama.

Bušilica se može upotrebiti kada treba otvoriti kavitet, prilagoditi njegovu periferiju ili kod obimnog karijesa i kada je rizik od oštećenja zdravog tkiva minimalan. Carisolv® omogućuje da se izbegne bušenje duboko u kavitet. Što se tiče vremena trajanja tretmana, pogledati stranu broj 17.

Carisolv® gel

1. Izmešati obe komponente Carisolv® gela (NaOCl i rastvor amino-kiselina) shodno uputstvu pridruženom svakom pakovanju. Staviti potrebnu količinu gela u odgovarajuću posudu.

2. Upotrebiti Carisolv® instrument za nanošenje gela na kariozni dentin. Gel se nanosi u potrebnoj količini, ne štedeći ga.

3. Sačekati najmanje 30 sekundi da hemijski proces razmekša karijes.

4. Odabrati Power Drive™ ili Carisolv® ručni instrument da odgovara veličini, položaju i pristupu kavitetu. Sastrugati površinski razmekšani kariozni dentin. Ručni instrument sa ”multistar” (”više-zvezdastim”) vrhom olakšava prodor gela. Raditi pažljivo, praveći stružuće i rotacione pokrete. Ukloniti razmekšani kariozni dentin instrumentom. Izbegavati kvašenje i sušenje kaviteta.

5. Držati leziju natopljenu gelom i nastaviti struganje. Sada više ne treba čekati 30 sekundi. Ponavljati postupak dok gel ne postane bistar i dok se instrumentom ne oseti tvrda površina. Posebno pažljivo proveriti karijes na spoju gleđi i dentina. Ako koristite bušilicu da prilagodite periferiju pre punjenja, to možete uraditi dok je gel još uvek u kavitetu.

6. Kada je kavitet očišćen od karijesa, ukloniti gel i obrisati kavitet navlaženom vatom ili ga isprati mlakom vodom i proveriti ga instrumentom. Ako kavitet nije očišćen od karijesa, staviti još gela i nastaviti struganje. Pažnja: kada se kavitet osuši vazduhom, njegova površina izgleda kao da je smrznuta i zamućena, kao pri ekskavaciji bušilicom.

7. Ako je potrebno, periferija kaviteta se prilagođava ručnim instrumentima ili bušilicom. Napuniti kavitet odgovarajućim materijalom za punjenje u skladu sa uputstvom proizvođača.

Pažnja: Kada se pomešaju komponente gela, njegovo svojstvo da razmekšava karijes se postepeno gubi posle 30 minuta. Ostaci gela, van preostalog u špricu, se bacaju.

Za detaljnu informaciju, pročitati Uputstvo za upotrebu priloženo uz svako pakovanje gela

8

Carisolv® instrumenti za uklanjanje karijesa Ručni instrumenti Ručni instrumenti sa fiksnim ili promenljivim vrhovima su napravljeni za pristup različitim tipovima lezija.

Instrumenti sa fiksnim vrhovima Vrhovi instrumenata su upareni u dvostranim Carisolv® instrumentima.

Instrumenti sa promenljivim vrhovima Jedno te isto držalje se upotrebljava sa više različitih Carisolv® vrhova.

Specijalno dizajnirani vrhovi

Vrhovi instrumenata su dizajnirani da obezbede optimalni pristup različitim tipovimalezija. Za detaljnije informacije o instrumentima, videti poseban proizvođački list.

PowerDrive™

PowerDrive™

je kombinovani elektronski instrument na struju za minimalno invazivno uklanjanje karijesa Carisolv® gelom i za endodontski tretman.

PowerDrive™

za uklanjanje karijesa Carisolv®-om

• Selektivan i precizan – uklanja samo kariozni dentin • Brz, jednostavan i efikasan u uklanjanju karijesa • PowerDrive™je tih i precizno kontroliše tkivo • Pacijenti mogu sami da upravljaju kontrolnom

jedinicom. • Korisno za pacijente sa velikim strahom od zubara.

Vrhovi za PowerDrive™

Vrhovi, koji se koriste za uklanjanje karijesa Carisolv® gelom, rade u dva pravca – u pravcu kazaljke na satu (crveno) - za energičniju ekskavaciju i u obrnutom pravcu od kazaljke na satu (zeleno) - za sporiju. Uglovi sečenja su više (crveno) ili manje (zeleno) oštri, iako nijedan od njih ustvari ne seče.

Vrhovi se prave u tri različite veličine i i odgovaraju Carisolv® ručnim instrumentima, Star 1, 2 i 3.

N.B. Za detaljniju informaciju o upotrebi PowerDrive™-a pogledati Uputstvo za Upotrebu.

9

Razni slučajevi – tretman «korak po korak» Carisolv® je pogodan metod u svim slučajevima u kojima se zahteva minimalno invazivno lečenje. Sada slede instrukcije za tretman «korak po korak» Carisolv®-om. U svim slučajevima, zdravo tkivo se čuva, a potreba za anestezijom i/ili bušilicom je minimalna.

Kliničko iskustvo takođe pokazuje da su postoperativni problemi veoma retki posle tretmana Carisolv®-om. Ovo je verovatno zbog toga što nema kretanja tečnosti u dentinskim tubulima, kao ni velikih varijacija temperature dentina uzrokovanih bušilicom.

Karijes korena 1. PowerDrive™-om ili ručnim instrumentom Star 2 ili 3, zavisno od veličine, staviti gel na leziju.

2. Pokriti celu leziju Carisolv® gelom.

3. Sačekati 30 sekundi - onda početi rad PowerDrive™-om ili instrumentima sa zvezdastim ili više-zvezdastim (multistar) vrhovima, čineći rotacione / brišuće pokrete. Ako je lezija plitka, činiti pokrete napred-nazad instrumentom sa ravnim vrhom.

4. Kada se koriste ručni instrumenti, čine se brzi, a ne snažni pokreti.

5. Kontinuirano dodavati gel – sada ne mora da se čeka 30 sekundi pre struganja.

6. Kada je gel zamućen, uklanja se PowerDrive™-om ili odgovarajućim Carisolv® instrumentom, zavisno od veličine i pristupačnosti lezije.

7. Kariozne lezije korena se često brzo očiste od karijesa. Proveriti instrumentom pre ispiranja.

8. Ako je karijes još prisutan, dodati još gela posle uklanjanja debrija.

9. Kada instrument prestane da daje osećaj povratnog vučenja, temeljno očistiti kavitet vatom natopljenom mlakom vodom.

10 Po potrebi prilagoditi ivice gleđi ručnim instrumentom ili bušilicom.

11.Napuniti kavitet odgovarajućim materijalom za punjenje u skladu sa preporukom proizvođača.

U slučaju multiplih karijesa korena, efikasnije se radi tretirajući više lezija istovremeno. Naneti gel na dve ili više lezija i nastaviti u skladu sa gornjim uputstvom.

N.B. Slika ilustruje crveni Carisolv® gel. Nastavak je bezbojan, ali je klinička procedura ista.

Tretman ”korak po korak” karijesa korena Carisolv®-om

Naneti gel instrumentom Star 3.

Sačekati 30 sekundi.

Ukloniti razmekšani kariozni dentin instrumentom flat (ravan) 3. Činiti brze, a ne snane pokrete.

Dodati još gela. Sada ne treba čekati 30 sekundi.

Proveriti instrumentom. Bez karijesa. Očistiti.

Napuniti uobičajeno.

10

Duboke kariozne lezije 1. Ako je potrebno, ručnim instrumentom ili bušilicom otvoriti kavitet da bi se dobio dobar pregled lezije.

2. PowerDrive™ vrhom Ø2.0 ili star 3 ručnim instrumentom naneti gel tako da se pokrije njime cela lezija.

3. Sačekati 30 sekundi, a onda masu omekšanog kaijesa ukloniti PowerDrive™ vrhom Ø2.0 star u crvenom pravcu ili ručnim instrumentom star3 čineći rotacione / brišuće pokrete. Ako je lezija tamne boje, započeti rad multistar instrumentom.

4. Kontinuirano dodavati gel, sada ne čekajući 30 sekundi pre početka struganja.

5. Prebaciti na sporiji, manje energičan zeleni pravac dejstva PowerDrive™-a ili upotrebiti ručni flat (ravan) 3 instrument kada se prilazi pulpi.

6. Činiti pažljive, a izbegavati snažne pokrete u blizini pulpe.

7. Ako je potrebno, upotrebiti ručne instrumente ili bušilicu za obradu ivica gleđi da bi se izvela precizna inspekcija. Tokom ove obrade ostaviti kavitet ispunjen gelom.

8. Dok je gel jako zamućen, nastaviti uklanjanje karijesa PowerDrive™-om ili flat 3 ručnim instrumentom. Dodavati još gela i strugati.

9. Upotrebiti specijalni instrument flat 0 kod spoja gleđi i dentina, ispod vrhova i tamo gde je otežan pristup.

10.Tretirati površinu do pulpe kao i posle upotrebe bušilice.

11. Uraditi preostali deo tretmana kao što je opisano u odeljku ”Tretman korak po korak karijesa korena”.

N.B. Važno je držati kavitet napunjen gelom u najvećoj mogućoj meri tokom cele procedure uklanjanja karijesa. To će minimalizovati bol i u najvećem broju slučajeva tretman će biti bezbolan za pacijenta.

• Zapamtiti da je uvek moguć postepen pristup (tj. indirektno zatvaranje pulpe).

• Obezbediti potpuno prekrivanje lezije gelom tokom cele procedure uklanjanja karijesa.

• Ne prskati vodom niti vazduhom za vreme uklanjanja karijesa i gela.

Tretman ”korak po korak” duboke kariozne lezije Carisolv®-om

Nastaviti sa star 3 ili PowerDrive™-om Ø 2.0 u crvenom smeru, uklanjajući omekšanu karioznu masu.

Pažljivo pregledati i proveriti instrumentom. Ako nema karijesa, očistiti vatom natopljenom mlakom vodom. Napuniti kavitet uobičajeno.

Naneti gel instrumentom star 3 ili PowerDrive™-om Ø 2.0 u crvenom smeru. Da bi se smanjio bol prekriti kavitet gelom pre početka uklanjanja gleđi da bi se otvorio kavitet.

Dodati još gela. Činiti brze, a ne snažne pokrete, utrljavajući gel u leziju (sada se ne čeka 30 sekundi).

Sačekati 30 sekundi. Kada se približi pulpi, uzeti flat 3

instrument ili PowerDrive™ u zelenom smeru. Pažljivo sastrugati razmekšani kariozni dentin, bez snažnih pokreta u blizini pulpe.

Upotrebiti flat 0 na spoju gleđi i dentina.

11

Lečenje karijesa kod dece Marija ima osam godina i njeno dosadašnje iskustvo u nezi zuba se svodilo na redovne kontrole i preventivu. Sada se kod nje pojavio duboki karijes na decidualnom molaru, koji mora da se otkloni.

Marija je došla kod stomatologa u pratnji svog vrlo nervoznog tate. Njeno ranije iskustvo sa bušilicom i lokalnom anestezijom nije bilo ugodno. Dete oseća očevu zabrinutost i i samo postaje napeto i nervozno.

Oboma im je laknulo kada im je stomatolog objasnio način rada sa Carisolv®-om, bez bušilice i anestezije.

U ovom slučaju je važno ne žuriti. Budite sigurni da je gel delovao 30 sekundi. Pričajte sa pacijentom o tome kako radite. Ako oseti bol, proverite da li je kavitet potpuno ispunjen gelom. Ako bol ne prestaje, razmislite o lokalnoj anesteziji. Veoma je važno raditi bez snažnih pokreta - činiti brze pokrete bez pritiska Carisolv® instrumentima. Utrljavati gel u karioznu leziju.

Radi kompletnog uputstva, pogledati ”Duboke kariozne lezije”.

Karijes na ivicama krune Jedan od mojih pacijenata, čije sam zube održavao decenijama,došao je kod mene na redovnu godišnju kontrolu. Za vreme pregleda primetio sam karijes tačno ispod ivice novog

tročlanog mosta. Pacijent mi je rekao da je imao neke lične probleme i da je tokom prošle godine uzimao antidepresive. On je primetio da je tokom tog perioda imao manje pljuvačke u ustima, ali da mu to nije mnogo smetalo.

Nije mi se dopala ideja da ovde intervenišem bušilicom, obzirom da sam pripremio zub; naravno, bio sam zabrinut za rekonstrukciju. Pokušao sam da rešim ovaj problem na najmanje traumatičan način koji mi je pao na pamet. Primenom samo nekoliko kapi Carisolv®-a i instrumenta small star (mala zvezda), uspeo sam pažljivo da sastružem razmekšani kariozni dentin, a da ne oštetim most, niti da odstranim zdravo zubno tkivo.

Kada je stavljeno kompozitno punjenje, jedva se primetilo da je izvršena intervencija. Pacijent je bio oduševljen tretmanom, bezbolnim za njega i njegov novčanik. Naravno, pažljivo ću posmatrati njegov slučaj u budućnosti.

Za detaljno izvođenje tretmana, videti “Karijes korena”.

Karijes na mlečnom zubu - tretma “korak po korak”

12

Procena površine zdravog dentina posle uklanjanja karijesa Carisolv®-om Uobičajeni kriterijumi kojima se utvrđuje da li je kavitet očišćen od karijesa su boja i površinska struktura dentina, kao i činjenica da provera instrumentom ne daje osećaj povratnog vučenja.10 To isto se odnosi i na tretman Carisolv®-om, kada se na kraju proverava da li smo došli do zdravog dentina (gel se više ne zamućuje, tj. ostaje bistar, a struganje instrumentom otkriva čvrstu površinu). Treba znati da je posle upotrebe Carisolv®-a

preostala površina zdravog dentina grublja nego posle primene bušilice, upravo zato što Carisolv® štedi zdravo tkivo.

N.B. Različiti tipovi karijesa mogu da menjaju boju čak i zdravog dentina u izvesnoj meri11, posebno kada je površina porozna, tj. blizu pulpe. To može dovesti do preterane ekskavacije.

Vaši prvi slučajevi • Odaberite potpuno vidljivu, vrlo pristupačnu leziju, kao što je bukalni karijes korena ili

okluzalni/aproksimalni kavitet sa otvorom 1-2 mm ili ga otvoriti bušilicom.

• Ne žurite!

• Gel treba da deluje u kavitetu najmanje 30 sekundi pre početka struganja Carisolv® instrumen-tom. Upotrebite PowerDrive™ star Ø2.0 ili multistar ručni instrument da omogućite gelu prodor u leziju i da uklonite karioznu masu iz velikih kaviteta. Nove količine gela se stalno dodaju i tretman se nastavlja bez pauze ili kašnjenja.

• Posmatrajte i proveravajte spoj gleđi i dentina, kao što je opisano u uputstvima ”korak po korak”. Ako je potrebno, ukloniti ivice gleđi radi lakše inspekcije.

• Zapamtite da brzina učenja zavisi od toga koliko efikasno savladate proceduru rada Carisolv® sistemom, kao i kod savladavanja svih ostalih novih postupaka. Potrebno je vežbati (oko 15-20 slučajeva ) pre nego što potpuno shvatite kako i kada da kombinujete tretman Carisolv®-om sa tretmanima borerom/laserom/vazdušnom abrazijom i da prepoznate površinu očišćenu od karije-sa Carisolv® metodom.

Tokom vaših prvih slučajeva treba da izbegavate: • Teško pristupačan karijes

• Zbijene i tamno prebojene karijese

• Pacijente koji se plaše zubara i malu decu

”Vežbajte” na tolerantnijim pacijentima dok dobro ne upoznate metod i ne steknete samopouzdanje.

13

Uklanjanje karijesa bušilicom i Carisolv®-om daje različite površine zdravog dentinaPotrebno je malo vremena da se shvati da je posle tretmana Carisolv®-om površina zdravog dentina različita od bušilicom pripremljene površine, koja je tada obično ravna, sjajna i glatka. Posle tretmana Carisolv®-om, površina je mutna i izgleda smrznuto ako se suši. Ona je nejednaka zato što je dubina dejstva gela ograničena isključivo na kariozan dentin.

Gledano elektronskom mikroskopijom, površinska topografija izgleda da prati obrazac karijesa u leziji i daje izgled ”alpskog pejzaža”. Nije uočljiv

zamućeni sloj i površina deluje čisto.12,13 Posle ekskavacije bušilicom, ova površina ima kompaktni zamućeni sloj.

Važno je zapamtiti da kada je dentin tretiran fosfornom ili poliakrilnom kiselinom pre nego što se napuni kavitet, spoljnji sloj površine tretirane hemijsko-mehaničkim uklanjanjem karijesa i zamućeni sloj na mehanički pripremljenoj površini se uklanjaju, tako da površine izgledaju isto posle radiranja .

Bušilica Kariozna lezija pripremljena bušilicom. Kavitet je vrlo simetričan i prati konture napravljene bušilicom tokom uklanja karijesa. Struktura dentina pokazuje da je uklonjeno i zdravo tkivo i da je čak ugrožena i pulpa.

Carisolv® Kariozna lezija pripremljena Carislov®-om. Kavitet je neujednačen i prati širinu lezije. Dentin ima drugačiju strukturu i nema uklanjanja zdravog tkiva.

Kariozna lezija pripremljena bušilicom, viđena pod uvećanjem od 75x. Površina je glatka. Nešto zdravog dentina je uklonjeno.

Kariozna lezija posle tretmana Carislov®-om, viđena pod uvećanjem od 75x. Površina je neujednačena. Uklonjeno je samo kariozno tkivo.

Detalj pod uvećanjem od 1500x površine tretirane Carislov®-om. Neujednačena topografija povećava površinu retencije restorativnog materijala.

Detalj pod uvećanjem od 1500x mehanički pripremljene površine. Površina je glatka i prekrivena zamućenim slojem.

14

Naučne publikacije o Carisolv®-u Veliki broj studija o raznim istraživačkim projektima vezanim za Carisolv® je objavljen. Veze (linkovi) sa apstraktima naučnih publikacija se nalaze na Internetu i mogu se naći u ”Knjizi apstrakta” na sajtu www.mediteam.com .Kompletan listing svih objavljenih istraživanja može se naći na MediTeam-ovom website-u pod ”Lista Referenci”.

Kliničke studije potvrđuju da nema karijesa Do ovog dana, nekoliko studija je urađeno i one pokazuju da tretman dentalnog karijesa Carisolv®-om ostavlja površinu očišćenu od karijesa. I hemijski i mehanički deo tretmana su važni u ovom učinku. Ipak, važno je imati dobar pristup dentalnom karijesu i proveriti da li su sve površine očišćene od karijesa, a posebno spoj gleđi i dentina, pre punjenja kaviteta.

Odlično prihvatanje od strane pacijenata Kliničke studije takođe uključuju odgovore na pitanja o prihvatanju tretmana Carisolv®-om od strane pacijenata. Rezultati pokazuju da većina pacijenata odlično prihvata ovaj metod, tj. da im je ugodnije, manje bolno i da su opušteniji za vreme tretmana, u poređenju sa ostalim tretmanima, kao što su bušilica i ART.

In vitro potvrda da nema karijesa Nekoliko in vitro / pre-kliničkih studija pokazuju da Carisolv® efikasno odstranjuje karijes.

Ne oštećuje zdrav dentin i gleđ Studije potvrđuju da Carisolv® gel razmekšava samo kariozni dentin. Carisolv® gel ne deluje na gleđ i zdrav dentin.

Površinska topografija Površinska topografija zdravog dentina koja ostaje posle kompletnog otklanjanja karijesa Carisolv®-om je grublja nego posle otklanjanja klasičnim metodom - bušilicom. Ne ostaje tipični zamućeni sloj na površini. Takođe, na ovoj površini mogu ostati tanki ostaci ovog sloja, ali mnogo manje prominentni nego posle bušilice.

Dobro vezivanje za dentin Nekoliko studija pokazuje da se moderni materijali za punjenje zuba vezuju isto ili čak i bolje za površinu zdravog dentina ostalu posle tretmana Carisolv®-om nego za onu površinu ostalu posle tretmana bušilicom.

Bez nepovoljnog dejstva na pulpu Dejstvo Carisolv®-a na duboki karijes i direktno na pulpu ne pokazuje negativne efekte ako je vreme kontakta kratko, po kliničkim studijama.

Bez nepovoljnog dejstva na meko tkivo Eksperimentalna, klinička studija pokazuje da Carisolv® gel ne deluje na oralnu sluznicu. Do današnjeg dana veliki broj pacijenata je lečen Carisolv®-om, sa ili bez gumene zaštite (koferdam) i nikakve negativne reakcije nisu primećene.

Rezultat posle jedne godine Fure, Nevrin, Zimmerman

Kliničke studije potvrđuju da nema karijesa Berakdar, Burke, Chaussain, Ericson, Fure, Haffner, Kavvadia, Kobaslija, Masouras, Munshi, Nadanovsky, Songpaisan

Ne oštećuje zdrav dentin i gleđ Galler, Wennerberg Selektivno razmekšavanje

potvrđeno in vitro Galler, Igarashi, Tonami

Gruba površinska topografija Wennerberg

Čisto od karijesa potvrđeno in vitro Banerjee, Braun, Dammashke, Ericson, Haffner, Hahn, Marković, Moran, Splieth

Dobro vezivanje za dentin Frankenberger, Erhardt, Haak, Harada, Pawlowska, Russo, Suda

Bez nepovoljnog dejstva na meko tkivo Arvidsson, Wennerberg

Bez nepovoljnog dejstva na pulpu Dammashke, Lumbau, Young

Efekat na bakterije Baysan, Kneist, Lager

15

Dejstvo na bakterije Bakterije u dentinu posle uklanjanja karijesa su bile predmet diskusije tokom godina. Savršeno je jasno da konvencionalne metode uklanjanja karijesa, kao što je bušilica, ne ostavljaju sterilan dentin, ali se bak terije mogu naći u malom broju. Carisolv® metod se u tom pogledu ne razlikuje značajno. Nekoliko studija pokazuje delimičan antibakterijski efekat Carisolv®-a i nalaz nešto manje bakterija nego posle tretmana bušilicom.

Carisolv® u kombinaciji sa laserom Carisolv

® se može koristiti u kombinaciji sa

ostalim metodima ekskavacije karijesa. Yamada et. al. je pokazao da kombinovani tretman sa laserom daje dobre rezultate.

Carisolv® bezbojni gel Hemijska kompozicija amino-kiselina i natrijum-hipohlorita je dalje optimalizovana u cilju dobijanja efikasnijeg gela od originalnog crvenog gela. Carisolv® bezbojni gel značajno skraćuje vreme ekskavacije karijesa. Sada se ovo vreme poredi sa vremenom ekskavacije bušilicom.

Pitanja i Odgovori Da li je Carisolv® minimalno invazivan metod? Da, prema Banerjee et al.,8 Carisolv® je selektivan metod koji uklanja samo kariozni dentin.

Kako da znam da je karijes u potpunosti uklonjen? Tradicionalna proba je još uvek najčešća i, kao što je uobičajeno, ne treba da povratno vuče prema preostalom zdravom dentinu. Taktilni osećaj i odstranjivanje debrija tokom procedure će takođe pokazati kada se približavate tvrdoj, od karijesa očišćenoj površini. Uvek probajte površinu pre odstranjivanja Carisolv® gela iz kaviteta i takođe još jednom posle njegovog odstranjivanja.

Zašto je Carisolv® metod manje bolan? • Zdrav dentin se ne uklanja ručnim instrumentima. • Nema vibracija od strane bušilice. • Nema velikih varijacija temperature. • Dentin je prekriven izotoničnim Carisolv® gelom

iste temperature kao i telo. • Visoka pH vrednost. • Psihologija: metod je tih i prijatan. • U mnogim slučajevima dentin između kariozne

lezije i pulpe je sklerotičan. Primećeno je i blago anestetičko dejstvo Carisolv® gela.

Kako se bol minimalizuje tokom tretmana Carisolv®-om? Na percepciju pacijenta utiču faktori kao što je snaga rada instrumentima i ispiranje hladnom vodom. Važno je da kariozna lezija bude temeljno natopljena gelom tokom celog postupka. Nemojte raditi sa polu-punim / polu-praznim kavitetom. Koristite PowerDrive™i Carisolv® ručne instrumente brzim i lakim pokretima,

pre nego snažnim. Ispitajte odstranjenje karijesa prvo dok je gel još u kavitetu. Ako proba ne daje povratni osećaj, isprazniti kavitet od gela Carisolv® instrumentom i očistiti ga mlakom vodom navlaženom vatom. Izbegavajte prskanje vodom i vazduhom. Sledeći važan faktor je pacijentova dobra informisanost o Carisolv® metodu

Zašto da koristim specijalne Carisolv® instrumente? Tokom razvoja gela, potreba za specijalnim instrumentima koji ne seku i čuvaju zdravo tkivo postala je jasna. Oni su bili potrebni da efikasno utrljaju gel u karioznu leziju i da se izbegne razaranje zdravog dentina.

Neki od instrumenata, kao što je multistar (višezvezdasti) takođe povećavaju brzinu uklanjanja karioznog dentina. Različiti instrumenti imaju različitu ulogu, a kombinovani omogućavaju tretman svih vrsta karijesa. Običan ekskavator (videti ilustraciju na strani 7) duboko prodire i seče zdrav dentin, što može da uzrokuje bol pacijentu.

Da li moram da koristim specijalno vezivo? Ne. Radi sažetog pregleda testa jačine veziva, videti stranu 15. Naše preporuka je da se uverite da ste potpuno očistili kavitet od gela i da se pridržavate proizvođačkog uputstva za upotrebu veziva.

Da li mogu da kombinujem bušilicu, vazdušnu abraziju ili laser sa Carisolv®-om? Da, upotrebite bušilicu, vazdušnu abraziju ili laser da omogućite pristup karioznoj leziji i eventualno da odstranite veliku karioznu masu. Onda nastavite Carisolv®-om u skladu sa uputstvom (videti proceduru ”korak po korak”). Uvek uklonite najdublji deo karijesa Carisolv®-om.

16

Da li treba da stavim gumenu zaštitu (koferdam) pre upotrebe Carisolv®-a?

Zavisi od kliničke situacije i restorativnog materijala koji koristite. Ipak, zaštita se preporučuje kod pacijenata sa manjkom pljuvačke.

Da li mogu da koristim Carisolv® kod protetičkih radova? Carisolv® je idealan za uklanjanje karijesa na ivicama krune pošto minimalizuje rizik od pucanja krune / mosta. Takođe, njime se može ”očistiti” dentin posle privremene krune.

Koliko traje uklanjanje karijesa Carisolv®-om? Kao i kod svakog tretmana, to svakako zavisi od vrste pacijenta i lezije koju lečite. U ranim studijama o Carisolv®-u vreme tretmana je bilo deset minuta za koronalni karijes i šest minuta za karijes korena. Vreme tretmana bušilicom je bilo četiri do pet minuta u pomenutim slučajevima. Novije studije pokazuju da stomatolozi koji koriste novi, bezbojni Carisolv® gel, završavaju tretman za oko šest minuta (2/3 koronalnog karijesa, više od 80% srednjih do dubokih karijesa).

Da li Carisolv® ima neke mane? Ako su očekivanja preterana, stomatolozi i pacijenti će biti razočarani. Važno je ne zaboraviti da su savremene bušilice velike preciznosti odlične u mnogim slučajevima kada treba pristupiti karioznoj leziji ili pri premiti implante ili krune, na primer.

Koje su najveće prednosti Carisolv®-a? Komponente Carisolv® gela deluju samo na kariozni dentin, tako da se on lako i potpuno uklanja, a zdravo tkivo ostaje netaknuto.

Carisolv® smanjuje, a u nekim slučajevima i potpuno eliminiše potrebu za lokalnom anestezijom.

Bilo da se koristi samostalno ili u kombinaciji sa bušilicom, Carisolv® je uvek nežan, pouzdan, precizan i netraumatski izbor koji čuva zdravo tkivo i uvećava komfor za pacijenta - minimalno invazivan metod uklanjanja karijesa.

Skraćeni pregled hemijsko-mehaničkih karakteristika • Samo demineralizovani dentin koji sadrži denaturisani kolagen je afektiran. Tri

amino kiseline reaguju sa NaOCl i formiraju hloramine. Ova reakcija modifikuje reaktivnost hlora, tj. neutrališe njegovo agresivnodejstvo na zdravo tkivo.

• Gel se primenjuje na sobnoj temperaturi, što smanjuje bol nekad uzrokovan hladnom vodom tokom klasične procedure uklanjanja karijesa.

• Konzistencija gela olakšava kontrolu primene i smanjuje rizik od prolivanja.

• Mehaničko uklanjanje razmekšanog karijesa se izvodi PowerDrive™-om - električnim uređajem ili specijalnim Carisolv® ručnim instrumentima. Ručni instrumenti su dostupni u varijantama sa fiksnim i sa promenljivim vrhovima različitih veličina i oblika. Jedinstveni dizajn PowerDrive™-a i Carisolv® ručnih instrumenata omogućava efikasno uklanjanje karijesa i pristup teško dostupnim zonama. Karakteristika ovih instrumenata da ne seku tkivo obezbeđuje vrhunsku prezervaciju zdravog tkiva.

17

Ako želite da saznate više o Carisolv®-u, potražite knjigu:

”Očuvanje Tkiva u Lečenju Karijesa”, u izdanju ”Quintessence Publishing” Knjiga “Očuvanje Tkiva u Lečenju Karijesa”, izdata od T. Albrektsson, D. Bratthall, P-O Glantz i J. Lindhe, je međunarodna knjiga sa učešćem više od 30 autora iz Evrope, Azije, Severne i Južne Amerike i Australije. Tema je očuvanje zdravog tkiva sa posebnim osvrtom na tretman karioznih lezija. Ova nova knjiga ima ”po nešto za svakoga” - studente, postdiplomce, opšte stomatologe i specijaliste.

Lista referenci Sledeći članci su korišćeni u tekstu ovog Kliničkog priručnika:

1. Mjör IA. The morphology of dentin and dentinogenesis. In Linde A (ed): Dentin and dentinogenesis. Boca Raton. CRC Press Inc, 1984;4:351-353.

2. Kato S, Fusayama T. Recalfication of artificially decalcified dentine in vivo. J Dent res 1970;49:1060-1067.

3. Miyauchi H, Iwaku M, Fusayama T.Physiological recalcification of carious dentin. Bull Tokyo Med Dent Univ 1978;25:169-179.

4. Thylstrup A, Fejerskov O. Clinical and pathological features of dental caries. In:Thylstrup A, Fejerskov O (eds): Textbook of clinical cariology, 1994 (2

nd ed), Munksgaard, Copenhagen.

5. Shimizu C, Yamashita T, Ichijo T, Fusayama T. Carious change of dentine observed on longspan ultrathin sections. J Dent Res 1981;60:1826-1831.

6. Kuboki Y, Ohgushi K, Fusayama T. Collagen biochemistry of the two layers of cariousdentin. J Dent Res 1977;56:1233-1237.

7. Atraumatic restorative treatment approach to control dental caries manual, WHOcollaborating centre for oral health services research. Groningen 1997.

8. Banerjee A, Watson T F, Kidd E A M. Dentine caries excavation: a review of current clinical techniques. Br Dent J 2000;188(9): 476-482.

9. Strid L, Hedward C. 1989. Patent SE870483.

10. Kidd EA, Joyston-Bechal S, Beighton D. The use of a carious detector dye during cavity preparation: a microbiological assessment. Br Dent J 1993;174(7):245-248.

11. Yip HK, Stevenson AG, Beeley JA. The specificity of caries detector dyes in cavity preparation. Br Dent J 1994;176(11):417-421.

12. Wennerberg A, Sawase T, Kultje C. The influence of Carisolv™

on enamel and dentin surface topography. Eur J Oral Sci 1999;107(4):297-306.

13. Banerjee A, Kidd EAM, Watson TF. Scanning electron microscopic observations of human dentine after mechanical caries excavation. J Dent 2000; 28(3):179-186.

14. Burke FM, Lynch E. Glasspolyalkenote bond strength to dentine after chemo-mechanical caries removal. J Dent 1994;22:283-291.

18

MediTeam Dental AB je švedska istraživačka dentalna kompanija koja uvodi nove metode širom sveta bazirane na odontološkim istraživanjima.

Za više informacija, molimo vas posetite www.mediteam.com Carisolv® sistem je patentiran. PowerDrive™ i Carisolv® su trgovinske marke u vlasništvu MediTeam Dental AB

©MediTeam Dental AB, 2002

MediTeam Dental AB (publ), Göteborgsvägen 74, SE-433 63 Sävedalen,Sweden Phone +46 31 336 91 00, Fax +46 31 336 82 10

www.mediteam.com

GALAKSIJA, d.o.o. Informacije na telefone: 064/50-200-78 i 063/872-44-28

50008 GB-0 02.08