1

REPUBLIQUE DU BURUNDI

MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE ET

DE LA LUTTE CONTRE LE SIDA

DIRECTION GENERALE DES SERVICES DE SANTE ET DE LA LUTTE

CONTRE LE SIDA

Direction des Programmes et Projets de Santeacute

PNILT PNLSIST

DIRECTIVES NATIONALES POUR LA PRISE EN

CHARGE DE LA COINFECTION TBVIH AU

BURUNDI

BUJUMBURA NOVEMBRE 2016

i

TABLE DES MATIERES

TABLE DES MATIERES i

LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES ii

LISTE DES ACRONYMES iii

EQUIPE DE REDACTION v

PREFACE 1

I INTRODUCTION 2

II RAPPELS SUR LA TUBERCULOSE 3 II1 Epideacutemiologie 3 II2 Diagnostic de la tuberculose 3 II3 Deacutefinitions opeacuterationnelles 4 II4 Classification des cas 4 II5 Deacutefinitions selon les reacutesultats theacuterapeutiques 6

III RAPPELS SUR LE VIH 8 III1Epideacutemiologie 8 III2 Pathogeacutenie 8 III3 Les modes de transmission 8 III4 Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH 9

IV Gestion de la Coinfection TBVIH 9 IV1 Introduction 9 IV 2 Epideacutemiologie 10 IV 3 Activiteacutes collaboratives entre les programmes VIH et Tuberculose 11 IV4 Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) 28

VI LE SUIVI DU PATIENT 29 V1 Suivi du patient tuberculeux 29 V2 Suivi du patient VIH+ 29 V3 Suivi du patient coiumlnfecteacutes TBVIH 29

V CADRE INSTITUTIONNEL DE LUTTE LA COINFECTION TBVIH 29

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES DONNEES COINFECTION TBVIH 31 VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national 31 VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel 32 VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH 33

VII ANNEXES 34

VIII REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 51

ii

LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES

Tableau I Reacutesultats theacuterapeutiques pour les patients tuberculeux (exclusion faite des patients

suivant un traitement contre la tuberculose RR ou contre la tuberculose MR)

Tableau II Reacutesultats theacuterapeutiques pour les patients atteints de tuberculose RRde tuberculose

MR ou de tuberculose UR et suivant un traitement de deuxiegraveme intention

Tableau III Aspects agrave la radiographie thoracique

Tableau IV de reacuteduction du risque de TB avec TPI TAR et la combinaison de TPI et de

TAR

Tableau V Reacutepartition de la dose de INH selon la cateacutegorie de poids

Tableau VI Critegraveres de mise en route et drsquoarrecirct de la prophylaxie au cotrimoxazole

Tableau VII Scheacutemas de traitement ARV recommandeacute chez lrsquoenfant et le nourrisson en cas de

coiumlnfection tuberculoseVIH

Tableau VIII Scheacutemas de traitement ARV chez lrsquoadulte en cas de coiumlnfection avec la

tuberculose

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

Figure 1 Questionnaire de suspicion de la TB chez les PVVIH

Figure 2 Conduite agrave tenir pour le diagnostic de la tuberculose chez les patients gravement

malades qui preacutesentent des signes drsquoalerte TB

Figure 3 Algorithme de mise sous prophylaxie agrave lrsquoINH

iii

LISTE DES ACRONYMES

ABC Abacavir

ARV Anti Reacutetroviral

BAAR Bacille acido-alcoolo reacutesistant

BCG Bacille Calmette-Gueacuterin

BDS Bureau du District Sanitaire

BK Bacille de Koch

BPS Bureau Provincial de Santeacute

CD4 Lymphocytes CD4

CdS Centre de Santeacute

CDT Centre de deacutepistage et de traitement

CDV Conseil pour le deacutepistage volontaire

CT Centre de traitement

CTX Cotrimoxazole

CV Charge Virale

DGSP Direction Geacuteneacuterale de la Santeacute Publique

DOTS Directly Observed Treatment Short course

DSNIS Direction du Systegraveme National drsquoinformation Sanitaire

IDR Intradermo-reacuteaction

IECEPS Information eacuteducation communicationEducation pour la santeacute

IST Infection Sexuellement Transmissibles

Km Kanamycine

LCR Liquide Ceacutephalo-rachidien

LNR Laboratoire National de Reacutefeacuterence

NC Nouveau Cas

NFS Numeacuteration Formule Sanguine

Oflx Ofloxacine

OMS Organisation Mondiale de la Santeacute

ONG Organisation Non Gouvernementale

ONUSIDA Organisation des Nations Unies contre le Sida

PCR Polymerase Chain Reaction

PEC Prise en charge

iv

PNILT Programme National Inteacutegreacute Legravepre et Tuberculose

PNLSIST Programme National de la Lutte contre le Sida et les infections sexuellement

transmissibles

PTME Preacutevention de la Transmission du VIH de la megravere agrave lrsquoenfant

Pto Prothionamide

PVVIH Personne vivant avec le Virus de lrsquoImmunodeacuteficience Humaine

RH Rifampicine Isoniazide

RHZ Rifampicine Isoniazide Pyrazinamide

RHZE Rifampicine Isoniazide Pyrazinamide Ethambutol

SEPCNLS Secreacutetariat Exeacutecutif Permanent du Conseil National de Lutte contre le Sida

SIDA Syndrome de lrsquoImmunodeacuteficience humaine Acquise

SMXTMP Sulphamethoxazole Thrimetroprime

SNIS Systegraveme National drsquoInformation Sanitaire

SRI Syndrome de Reconstitution Immune (IRIS en Anglais)

TAR Traitement anti reacutetroviral

TB Tuberculose

TBc Tuberculose diagnostiqueacute cliniquement

TBVIH TuberculoseVirus de lrsquoImmunodeacuteficience Humaine

TDO Traitement Directement Observeacute

TEP Tuberculose extra ndash pulmonaire

TPI Traitement preacuteventive agrave lrsquoIsoniazide

TP Tuberculose Pulmonaire

TPB - Tuberculose pulmonaire bacteacuteriologiquement neacutegative

TPB+ Tuberculose pulmonaire agrave bacteacuteriologiquement positive

TTF Tuberculose toutes formes confondues

VHB Virus de lrsquoHeacutepatite B

VHC Virus de lrsquoHeacutepatite C

VIH Virus de lrsquoImmunodeacuteficience Humaine

Z Pyrazinamide

v

EQUIPE DE REDACTION

1 Dr Leacuteocadie NININAHAZWE Directeur des Programmes et Projets de Santeacute

2 Dr Alphonse NKUZIMANA Directeur du PNILSIST

3 Dr Thaddeacutee NDIKUMANA Directeur du PNILT

4 Dr Euphrasie NDIHOKUBWAYO Responsable Technique TBFM

5 Dr Adeline MANIRMBONA Directeur Adjoint u PNILT

6 Dr Michel Sawadogo Repreacutesentant Leacutegal de lrsquoONG Action Damien

7 Pr Gaspard KAMAMFU Professeur agrave la faculteacute de Meacutedecine

8 Dr Janviegravere NZORIJANA Coordinatrice meacutedicale SWAA Burundi

9 Dr Evode Nimbona PF VIHTB au PNLSIST

10 Dr Begravede MATITUYE Conseiller Technique principal au projet

ASSISTURC

11 Dr Denise NKEZIMANA Point Focal TBLegravepre OMS

12 Dr NZEYIMANA Senya Diane Point Focal TBVIH PNILT

13 Dr Pelagie NIMBONA Responsable Meacutedicale agrave lrsquoANSS

14 Dr Louise Bellejoie IRIWACU Responsible S-E au PNLSIST

15 Mr Fulgence NDAYIKENGURUKIYE Service Statistique PNILT

1

2

I INTRODUCTION

Le nombre des cas de tuberculose (TB) a augmenteacute durant les dix derniegraveres deacutecennies Les

principaux facteurs de risque sont la pauvreteacute et le virus drsquoimmunodeacuteficience humaine (VIH) En

effet la tuberculose et le VIH srsquoinfluencent mutuellement Lrsquoeacutepideacutemie agrave VIH a entraineacute

lrsquoaugmentation du nombre des cas de tuberculose dans le monde et constitue un deacutefi majeur pour les

programmes nationaux de lutte contre la tuberculose De son cocircteacute la tuberculose est lrsquoune des

principales causes de morbiditeacute et de mortaliteacute chez les personnes vivant avec le VIH et le sida

(PVVIH)

Le VIH et la TB qui acceacutelegraverent mutuellement leur progression forment une association meurtriegravere

La TB est une cause majeure de deacutecegraves chez les PVVIH Au niveau mondial selon le rapport OMS

2015 11 des 104 millions de nouveaux cas de tuberculose enregistreacutes en 2015 concernaient des

personnes VIH-positives Selon le rapport OMS 2015 79 des patients tuberculeux en Afrique

connaissent leur statut VIH en 2014

Face agrave lrsquoeacutemergence de la probleacutematique de la coiumlnfection TBVIH lOrganisation Mondiale de la

Santeacute propose une politique applicable aux activiteacutes conjointes TBVIH appeleacutee agrave aider les

gouvernements et les administrateurs des programmes de lutte contre la tuberculose et ceux de lutte

contre le VIH et le sida agrave faire face agrave la double eacutepideacutemie de tuberculose et dinfection agrave VIH

Cette politique indique les activiteacutes agrave mener et dans quelles circonstances pour reacuteduire la charge de

la TB chez les PVVIH et celles pour reacuteduire la charge du VIH chez les tuberculeux Elle preacuteconise

une plus grande collaboration entre les programmes de lutte contre la tuberculose et ceux de lutte

contre le VIH afin doffrir au niveau de la prestation de services une gamme complegravete de soins de

qualiteacute aux personnes atteintes de tuberculose ou agrave risque de tuberculose et aux personnes vivant

avec le VIH Ces activiteacutes viennent compleacuteter les activiteacutes essentielles des deux programmes

Depuis lrsquoavegravenement de lrsquoinfection agrave VIH le Burundi a noteacute une recrudescence des cas de

tuberculose Le rapport drsquoactiviteacute 2015 du PNILT montre que 6969 cas de TTF ont eacuteteacute deacutepisteacutes

Les cas coiumlnfecteacutes TBVIH sont au nombre de 907 soit 13

Concernant le VIH lrsquoEnquecircte Deacutemographique et de Santeacute reacutealiseacutee en 2010 montre une preacutevalence

globale du VIH dans la population acircgeacutee de 15 agrave 49 ans est de 14 elle est de 1 chez les hommes

et de 17 chez les femmes

Les preacutesentes directives font suite agrave celles eacutelaboreacutees en 2010 Les deux programmes possegravedent des

guides et directives techniques sur la prise en charge de deux maladies

Crsquoest dans ce contexte que les deux programmes de lutte contre la TB et le VIH avec lrsquoappui

techniques du comiteacute national de lutte contre la coiumlnfection TBVIH lrsquoOMS lrsquoONG Action Damien

ont eacutelaboreacute ces directives destineacutees aux prestataires de santeacute (infirmier et meacutedecin) et aux

gestionnaires des structures de santeacute pour offrir un paquet complet et continue des soins pour lutter

contre la coiumlnfection TBVIH

3

II RAPPELS SUR LA TUBERCULOSE

II1 Epideacutemiologie

Selon le Rapport Global sur la tuberculose de 2016 lrsquoOMS estime agrave 104 millions les nouveaux cas

de tuberculose dans le monde en 2015 dont 5 9 millions drsquohommes soit 56 35 millions de

femmes soit 34 et 10 million drsquoenfants soit 10 Le mecircme rapport fait eacutetat de 14 million de

deacutecegraves TB en 2015 avec 04 million de deacutecegraves dus agrave la coiumlnfection TBVIH dont la plupart

surviennent dans les pays en deacuteveloppement

Cependant le taux de mortaliteacute ducirc agrave la tuberculose a chuteacute de 22 entre 2000 et 2015 La

tuberculose figure deacutesormais au mecircme titre que le VIH parmi les dix principales causes de deacutecegraves

dans le monde en 2015

Lrsquoincidence de la tuberculose toutes formes confondues (TTF) est estimeacutee agrave 280 [251-311] cas

pour 100 000 habitants en Afrique

En 2015 le nombre de nouveaux patients TBMR est estimeacute agrave 480 000 Parmi les 6 pays au niveau

mondial agrave forte incidence de tuberculose figurent 2 pays africains qui sont lrsquoAfrique du Sud (410

000 agrave 520 000 cas) et le Nigeria (340 000 agrave 880 000 cas)

Au Burundi en 2015 on a enregistreacute 6969 nouveaux patients TB toutes formes confondues dont

4068 nouveaux patients TPB+ soit un taux de notification de 41 cas pour 100 000 habitants pour

les TPB+ et 71 cas pour 100 000 habitants pour les TTF

Les strateacutegies de lutte contre la tuberculose retenues commencent neacuteanmoins agrave porter des fruits

Au Burundi le taux de succegraves theacuterapeutique pour les nouveaux patients est de 92 pour la

cohorte de 2014 (TTF)

II2 Diagnostic de la tuberculose

Le Diagnostic de la TB est fait sur base des arguments cliniques bacteacuteriologique et radiologiques

11 Deacutefinitions

Pour les malades avec une toux de plus de 2 semaines lrsquoexamen bacteacuteriologique direct des crachats

est le seul moyen de certitude pour confirmer le diagnostic de tuberculose pulmonaire en mettant en

eacutevidence des BAAR Chaque structure de prise en charge du VIH doit disposer des formulaires de

demande drsquoexamen de crachat

Moyen Mneacutemotechnique pour le diagnostic clinique de la TB 3T et 3A

Toux ge 2 semaines Anorexie

Tempeacuterature Amaigrissement

Transpiration Astheacutenie

TOUTE PERSONNE PRESENTANT UNE TOUX DE 2 SEMAINES OU PLUS

MEME EN LrsquoABSENCE DrsquoAUTRES SYMPTOMES DOIT ETRE PRESUMEE DE

TUBERCULOSE ET DOIT DONC ETRE SOUMISE A UN EXAMEN DE

CRACHATS ET AU TEST VIH

4

II3 Deacutefinitions opeacuterationnelles

La tuberculose (TB) est une maladie infectieuse de caractegravere endeacutemo-eacutepideacutemique agrave transmission

essentiellement interhumaine Il existe plusieurs formes de tuberculose selon le statut

bacteacuteriologique du malade et la localisation de la maladie

Deacutefinition des cas

Cas preacutesumeacute de tuberculose deacutesigne un patient qui preacutesente des symptocircmes ou des signes

eacutevocateurs de la tuberculose (on parlait auparavant de laquo cas suspect raquo)

Cas de tuberculose confirmeacute bacteacuteriologiquement (TB+) cas dont la positiviteacute de

lrsquoeacutechantillon biologique a eacuteteacute eacutetablie soit par lrsquoexamen microscopique de frottis ou soit par

la mise en culture ou le Xpert MTBRIF Ces cas devraient agrave chaque fois ecirctre notifieacutes que

le traitement ait commenceacute ou non

NB cas index de tuberculose est un cas de tuberculose confirmeacute bacteacuteriologiquement

Cas de tuberculose diagnostiqueacute cliniquement (TBc) un sujet qui ne remplit pas les

critegraveres de confirmation bacteacuteriologique mais chez qui la forme eacutevolutive a eacuteteacute

diagnostiqueacutee par un clinicien ou un autre praticien meacutedical lequel a deacutecideacute de mettre en

place un traitement antituberculeux complet

Cette deacutefinition englobe les cas diagnostiqueacutes sur la base drsquoanomalies radiographiques ou drsquoune

histologie eacutevocatrice et les cas extrapulmonaires non confirmeacutes en laboratoire Les cas

diagnostiqueacutes cliniquement dont la positiviteacute bacteacuteriologique est eacutetablie par la suite (avant ou apregraves

la mise en route du traitement) doivent ecirctre reclasseacutes avec les cas confirmeacutes bacteacuteriologiquement

II4 Classification des cas

Les cas confirmeacutes bacteacuteriologiquement ou diagnostiqueacutes cliniquement sont eacutegalement classeacutes en

fonction

bull du site anatomique de la maladie

bull des anteacuteceacutedents theacuterapeutiques

bull du statut par rapport au VIH

bull de la reacutesistance aux meacutedicaments

a Classification fondeacutee sur le site anatomique de la maladie

Tuberculose pulmonaire tout cas de tuberculose confirmeacute bacteacuteriologiquement ou diagnostiqueacute

cliniquement dans lequel le parenchyme pulmonaire ou lrsquoarbre tracheacuteo bronchique est toucheacute

La tuberculose miliaire est consideacutereacutee comme une forme pulmonaire car elle entraicircne des

leacutesions sur les poumons

Un patient preacutesentant agrave la fois une forme pulmonaire et une forme extrapulmonaire devrait

ecirctre classeacute avec les cas de tuberculose pulmonaire

5

Tuberculose extra pulmonaire

Parmi les formes extra-pulmonaires on distingue

la tuberculose extra-pulmonaire respiratoire dont la plus freacutequente est la pleureacutesie

la tuberculose extra-pulmonaire non respiratoire dont la tuberculose ganglionnaire ou

adeacutenite tuberculeuse la tuberculose peacutericardique la tuberculose meacuteningeacutee la tuberculose

osteacuteo-articulaire qursquoon peut reacutepartir en tuberculose du rachis ou mal de pott la tuberculose

des articulations la tuberculose des os longs la tuberculose abdominale (peacuteritonite adeacutenite

meacutesenteacuterique) et la tuberculose urogeacutenitale

b Classification selon les anteacuteceacutedents de traitement antituberculeux (utiliseacutee lors de

lrsquoenregistrement des patients)

1 Nouveau patient patient qui nrsquoa jamais eacuteteacute traiteacute pour TB ou qui a pris des meacutedicaments

contre la TB pendant moins drsquoun mois

2 Patients deacutejagrave traiteacutes ont reccedilu dans le passeacute un traitement antituberculeux pendant un mois

ou plus Ils sont classeacutes selon le reacutesultat theacuterapeutique de leur derniegravere cure comme suit

Patients en rechute ont deacutejagrave reccedilu un traitement antituberculeux ont eacuteteacute agrave la fin de leur

derniegravere cure classeacutes dans la cateacutegorie gueacuterison ou traitement termineacute et sont

aujourdrsquohui diagnostiqueacutes comme preacutesentant une tuberculose

Patients traiteacutes apregraves un eacutechec theacuterapeutique sont ceux qui ont deacutejagrave eacuteteacute traiteacutes pour

la tuberculose et chez qui la derniegravere cure nrsquoa pas reacutepondu (eacutechec theacuterapeutique)

Patients traiteacutes apregraves avoir eacuteteacute perdus de vue ont deacutejagrave reccedilu un traitement

antituberculeux et ont eacuteteacute deacuteclareacutes perdus de vue agrave lrsquoissue de leur derniegravere cure

Autres patients deacutejagrave traiteacutes sont ceux qui ont deacutejagrave reccedilu un traitement antituberculeux

mais chez qui les reacutesultats de la derniegravere cure sont soit inconnus soit non documenteacutes

c Classification selon le statut VIH

Patient tuberculeux VIH-positif tout cas de tuberculose ayant une seacuterologie VIH confirmeacutee soit

avant le deacutepistage de la TB soit au moment du deacutepistage de la TB

Patient tuberculeux VIH-neacutegatif tout cas de tuberculose ayant un reacutesultat neacutegatif au deacutepistage du

VIH reacutealiseacute au moment du diagnostic de la tuberculose si le statut VIH change il faut reclasser le

patient

Patient tuberculeux agrave statut inconnu pour le VIH tout cas de tuberculose pour lequel on ne

possegravede pas de reacutesultat de deacutepistage du VIH et pas non plus de donneacutees probantes indiquant qursquoil

suit des soins contre le VIH Ce patient est encourageacute agrave faire le test VIH le plutocirct possible Si le

statut par rapport au VIH est deacutetermineacute par la suite il convient de le reclasser en conseacutequence

d Classification selon la reacutesistance aux meacutedicaments

Les cas sont classeacutes dans les cateacutegories en fonction de tests de sensibiliteacute aux meacutedicaments meneacutes

sur des isolements cliniques confirmeacutes de M tuberculosis

bull Mono reacutesistance reacutesistance agrave un seul antituberculeux de premiegravere intention

bull Poly reacutesistance reacutesistance agrave plus drsquoun antituberculeux de premiegravere intention autre que

lrsquoisoniazide et la rifampicine

bull Multireacutesistance reacutesistance agrave au moins lrsquoisoniazide et la rifampicine

6

bull Ultra reacutesistance reacutesistance agrave une fluoroquinolone et agrave au moins un des trois meacutedicaments

injectables de deuxiegraveme intention (amikacine capreacuteomycine et kanamycine) en plus de la

multireacutesistance

bull Reacutesistance agrave la rifampicine reacutesistance agrave la rifampicine deacutetecteacutee au moyen de meacutethodes

pheacutenotypiques ou geacutenotypiques avec ou sans reacutesistance aux autres antituberculeux Cette notion

inclut toutes les formes de reacutesistance agrave la rifampicine (mono reacutesistance multireacutesistance poly

reacutesistance ou ultra reacutesistance)

II5 Deacutefinitions selon les reacutesultats theacuterapeutiques

Deux types de patients sont clairement distingueacutes dans les nouvelles deacutefinitions des reacutesultats

theacuterapeutiques

1) les patients qui suivent un traitement contre la tuberculose sensible aux meacutedicaments

2) les patients qui suivent un traitement de deuxiegraveme intention contre la tuberculose reacutesistante aux

meacutedicaments (polychimiotheacuterapie incluant des meacutedicaments autres que ceux du groupe 1)

Tableau I Reacutesultats theacuterapeutiques pour les patients tuberculeux (exclusion faite des patients

suivant un traitement contre la tuberculose RR ou contre la tuberculose MR)

Reacutesultat

Theacuterapeutique Deacutefinition

Gueacuterison

Un patient atteint de tuberculose pulmonaire chez qui lrsquoaffection a eacuteteacute

confirmeacutee bacteacuteriologiquement en deacutebut de traitement preacutesente des reacutesultats

neacutegatifs (selon lrsquoexamen des frottis ou la mise en culture) au cours du dernier

mois de traitement et au moins une fois auparavant

Traitement

termineacute

Le patient tuberculeux a termineacute le traitement sans signe drsquoeacutechec mais on ne

dispose pas de donneacutees indiquant que les reacutesultats de lrsquoexamen des frottis ou de

la mise en culture ont eacuteteacute neacutegatifs au cours du dernier mois de traitement et au

moins une fois auparavant soit parce que les tests ne sont pas indiqueacutes soit

parce que les reacutesultats ne sont pas disponibles

Eacutechec

theacuterapeutique

Le patient tuberculeux continue de preacutesenter des reacutesultats positifs (selon

lrsquoexamen des frottis ou la mise en culture) apregraves cinq mois de traitement ou

plus

Deacutecegraves Le patient tuberculeux meurt pour une raison quelconque au cours du traitement

ou avant de lrsquoavoir commenceacute

Perdu de vue Le patient tuberculeux nrsquoa pas entameacute de traitement ou celui-ci a eacuteteacute interrompu

pendant deux mois conseacutecutifs ou plus

Non eacutevalueacute

Patient tuberculeux transfeacutereacutes agrave lrsquoexteacuterieur du pays agrave qui aucun reacutesultat

theacuterapeutique nrsquoa eacuteteacute attribueacute

Succegraves

theacuterapeutique

Nombre total des patients gueacuteris et des patients ayant termineacute leur traitement

7

Tableau II Reacutesultats theacuterapeutiques pour les patients atteints de tuberculose RR de tuberculose

MR ou de tuberculose UR et suivant un traitement de deuxiegraveme intention

Reacutesultat theacuterapeutique

Deacutefinition

Gueacuterison

Le traitement a eacuteteacute bien conduit jusqursquoagrave son terme sans signe drsquoeacutechec

et apregraves la phase intensive trois cultures ou plus ont eacuteteacute reacutealiseacutees agrave au

moins 30 jours drsquointervalle et sont neacutegatives

Traitement termineacute

Le traitement a eacuteteacute conduit jusqursquoagrave son terme sans signe drsquoeacutechec mais

rien nrsquoindique qursquoapregraves la phase intensive trois cultures ou plus aient

eacuteteacute reacutealiseacutees agrave au moins 30 jours drsquointervalle et qursquoelles sont neacutegatives

Eacutechec theacuterapeutiques

Le traitement a eacuteteacute arrecircteacute ou le scheacutema doit ecirctre modifieacute pour deux

antituberculeux au moins en raison

drsquoune absence de conversion avant la fin de la phase intensive

ou

drsquoune reacuteversion bacteacuteriologique survenant durant la phase

drsquoentretien qui suit la conversion au statut neacutegatif ou

de signes drsquoacquisition drsquoune reacutesistance suppleacutementaire aux

fluoroquinolones ou aux meacutedicaments injectables de deuxiegraveme

intention ou

des reacuteactions indeacutesirables

Deacutecegraves Le patient meurt pour une raison quelconque au cours du traitement

Perdu de vue Patient dont le traitement a eacuteteacute interrompu pendant deux mois

conseacutecutifs ou plus

Non eacutevalueacute Patient agrave qui aucun reacutesultat theacuterapeutique nrsquoa eacuteteacute enregistreacute (cas

transfeacutereacutes agrave lrsquoexteacuterieur du pays)

Succegraves theacuterapeutiques Nombre total des patients gueacuteris et des patients ayant termineacute leur

traitement

Un reacutesultat theacuterapeutique issu de cette liste doit ecirctre associe a chaque cas de tuberculose confirme

bacteriologiquement ou diagnostique cliniquement sauf aux cas de tuberculose RR ou de

tuberculose MR qui sont places sous traitement de deuxiegraveme intention

LA TUBERCULOSE PULMONAIRE BACTERIOLOGIQUEMENT CONFIRMEE

(TPB+) EST RESPONSABLE DE LA TRANSMISSION DE LA MALADIE

8

III RAPPELS SUR LE VIH

III1Epideacutemiologie

Au Burundi Selon lrsquoEnquecircte Deacutemographique et de Santeacute reacutealiseacutee en 2010 la preacutevalence globale du

VIH dans la population acircgeacutee de 15 agrave 49 ans est de 14 elle est de 1 chez les hommes et de 17

chez les femmes

Avec la mise en place en 1987 drsquoun programme national de lutte contre les ISTVIHSIDA

plusieurs actions ont eacuteteacute meneacutees baseacutees essentiellement sur la preacutevention et la prise en charge des

infections opportunistes chez les personnes vivant avec le VIHSIDA Grace aux efforts deacuteployeacutes

par le gouvernement du Burundi avec lrsquoappui de ses partenaires des progregraves remarquables ont eacuteteacute

reacutealiseacutes dans le cadre de lrsquoaccegraves aux services de preacutevention et de traitement des infections agrave VIH

III2 Pathogeacutenie

Le virus de lrsquoimmunodeacuteficience humaine laquo VIH raquo est le virus responsable du SIDA chez lrsquoecirctre

humain Le VIH appartient agrave la famille des reacutetrovirus et se reproduit principalement dans certaines

cellules du sang humain appeleacutees CD4 Le VIH peut rester latent agrave lrsquointeacuterieur de la cellule hocircte

pendant une peacuteriode plus ou moins longue rendant ainsi lrsquoinfection permanente Actuellement deux

types de VIH sont connus le VIH-1 et le VIH-2

Le VIH-1 est plus freacutequent et virulent que le VIH-2 Ces deux types de VIH sont responsables de

manifestations cliniques identiques Lrsquoinfection concomitante par les deux types de virus est

possible

Le VIH est tregraves fragile en dehors de lrsquoorganisme humain Il est deacutetruit apregraves exposition agrave la chaleur

(60 degreacutes centigrades) et au contact de deacutesinfectants tels que le formol lrsquoeau oxygeacuteneacutee lrsquoalcool

lrsquoaceacutetone le pheacutenol lrsquoeau de Javel etc

III3 Les modes de transmission

Trois modes de transmission du VIH sont deacutecrits

a La transmission sexuelle lors des rapports sexuels non proteacutegeacutes avec un partenaire infecteacute

est le mode de transmission le plus courant de lrsquoinfection agrave VIH

b La transmission sanguine est la transmission du virus lors des transfusions de sang ou de

ses deacuteriveacutes contamineacutes des injections au moyen de seringues et drsquoaiguilles contamineacutees par

lrsquoutilisation drsquoinstruments non steacuteriliseacutes pour percer la peau accidents drsquoexposition au sang

et autres liquides biologiques contamineacutes

c La transmission de la megravere agrave lrsquoenfant est la transmission de lrsquoinfection agrave VIH drsquoune megravere

infecteacutee agrave son enfant durant la grossesse au moment de lrsquoaccouchement ou au cours de

lrsquoallaitement

9

III4 Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH

a Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoenfant (cfr Annexe 8)

b Diagnostic biologique

Le diagnostic de certitude de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoenfant reste uniquement baseacute sur un test

virologique (pour les enfants de moins de 18 mois) et un test seacuterologique (pour les enfants de plus

de 18 mois) pour confirmer un diagnostic suspecteacute

Pour les nourrissons exposeacutes les algorithmes de deacutepistage sont proposeacutes dans les annexes

c Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoadulte et lrsquoadolescent (cfr Annexe 11)

Dlsquoune part srsquoil est vrai qursquoune infection agrave VIH doit ecirctre suspecteacutee devant lrsquoexistence des signes

majeurs et des signes mineurs de la classification de lrsquoOMS cette preacutesomption clinique doit ecirctre

confirmeacutee biologiquement par une seacuterologie VIH avant drsquoentreprendre toute action

theacuterapeutique Drsquoautre part il est essentiel de proposer un test VIH de faccedilon beaucoup plus

large surtout que lrsquoeacutepideacutemie au Burundi est une eacutepideacutemie geacuteneacuteraliseacutee chez des personnes

asymptomatiques car la reacuteponse au traitement est meilleure agrave ce stade et la reacuteduction de la

transmission beaucoup plus preacutecoce

Le diagnostic de certitude de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoadulte lrsquoadolescent et lrsquoenfant de plus de 18

mois est baseacute essentiellement sur la positiviteacute drsquoune seacuterologie VIH suivant lrsquoalgorithme en

(annexes 9 et 10 )

IV Gestion de la Coinfection TBVIH

IV1 Introduction

Chez un patient vivant avec le VIH et infecteacute par Mycobacterium tuberculosis le risque drsquoeacutevolution

de la Tuberculose infection vers la tuberculose maladie est accrue avec lrsquoaggravation de

lrsquoimmunodeacuteficience

Le risque de deacutevelopper la TB maladie est de 10 agrave 30 alors que pour un individu VIH neacutegatif ce

risque est de 5 agrave 10 pendant toute sa vie Plus de 30 de personnes infecteacutees par le VIH

deacutevelopperont la tuberculose au cours de leur existence (en lrsquoabsence de traitement par ARV) alors

que ce pourcentage est infeacuterieur agrave 10 dans la population geacuteneacuterale

La conseacutequence est lrsquoaugmentation du nombre de cas de TB dans la population avec un impact sur

les activiteacutes et les performances du programme de lutte contre la TB

Avec un tiers environ des deacutecegraves par le sida attribuable agrave la tuberculose cette derniegravere est devenue la

premiegravere cause de deacutecegraves chez les personnes infecteacutees par le VIH Elle entraine une eacutevolution plus

rapide vers le sida et donc vers le deacutecegraves car la tuberculose contribue agrave abaisser lrsquoimmuniteacute chez un

sujet infecteacute par le VIH La TB diminue lrsquoespeacuterance de vie des PVVIH

10

IV 2 Epideacutemiologie

Selon le rapport global de lrsquoOMS de 2016 104 millions de cas de TB ont eacuteteacute notifieacutes dans le

monde dont 12 million soit 11 de nouveaux patients tuberculose enregistreacutes en 2015 eacutetaient co-

infecteacutes TB VIH

Au Burundi le rapport drsquoactiviteacute 2015 du PNILT montre que 6969 cas de TTF ont eacuteteacute deacutepisteacutes dont

6534 connaissaient leur statut seacuterologique VIH Parmi ces derniers 907 eacutetaient co-infecteacutes

TBVIH soit 13 dont 851 soit 94 sous theacuterapie preacuteventive au Cotrimoxazole et 728 soit 80

sous ARV

Graphique 1 Evolution de la coiumlnfection TBVIH de 2009-2015

EVOLUTION DE LA COINFECTION TBVIH DE 2009-2015

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

0

1000

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3000

4000

5000

6000

7000

8000

2009 7323 3840 59 2837 43 1305 18 617 47 423 32

2010 7719 5790 83 4733 82 1260 16 1196 95 509 40

2011 6828 5696 93 4123 72 1036 15 984 95 502 48

2012 7016 6133 96 5101 83 1076 15 1009 94 588 55

2013 7547 6699 97 5937 89 977 13 931 95 626 64

2014 7309 6499 97 6059 93 901 12 873 97 611 68

2015 6969 6182 98 5858 95 907 13 851 94 728 80

TTF Conseilleacutes Proportion Testeacutes VIH Proportion VIH+ Proportion Sous Cotri Proportion Sous ARV Proportion

Selon le rapport OMS 2016 un total de 910000 PVVIH dont 87000 enfants ont beacuteneacuteficieacute drsquoun

traitement preacuteventif contre la tuberculose

Le Burundi nrsquoeacutechappe pas agrave cette situation Depuis lrsquoavegravenement de lrsquoinfection agrave VIH on a noteacute une

recrudescence des cas de tuberculose Depuis 2009 les activiteacutes de prise en charge de la coiumlnfection

ont eacuteteacute mises en place notamment le test et deacutepistage du VIH chez les tuberculeux le traitement anti

reacutetroviral chez les tuberculeux coiumlnfecteacutes TBVIH le traitement preacuteventif au Cotrimoxazole au

niveau national ainsi que lrsquoinitiation du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH dans deux sites pilotes (ANSS

et SWAA)

Devant la recrudescence de cette probleacutematique de coiumlnfection TBVIH lrsquoOMS a proposeacute une seacuterie

drsquoactiviteacutes collaboratives entre les programmes VIH et Tuberculose

Ces activiteacutes srsquoarticule autour de 3 axes agrave savoir (1) la mise en place des meacutecanismes de

collaboration entre les 2 programmes (2) la reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez

les personnes vivant avec le VIHSida (3)la reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave

VIH chez les patients tuberculeux

11

IV 3 Activiteacutes collaboratives entre les programmes VIH et Tuberculose

1 Mise en place des meacutecanismes de collaboration

Sur ce point le Burundi a mis en place un comiteacute national de coordination des activiteacutes de

coinfection TBVIH et a amorceacute des planifications et suivi conjoint

2 Reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez les personnes vivant avec le

VIHSida

Ce volet comprend trois points importants agrave savoir

lrsquointensification du deacutepistage des cas de tuberculose chez les PVVIH

La mise en place de la preacutevention agrave lrsquoIsoniazide

Controcircle de lrsquoinfection tuberculeuse dans les services de santeacute et les eacutetablissements collectifs

3 Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les patients

tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

A Reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez les personnes vivant avec le

VIHSida

La tuberculose est la cause la plus freacutequente de morbiditeacute et de mortaliteacute chez les sujets infecteacutes par

le VIH Elle peut se deacutevelopper agrave nrsquoimporte quelle phase de lrsquoeacutevolution du VIH mecircme quand le

patient est deacutejagrave sous ARV Notez toutefois que la freacutequence est plus eacuteleveacutee quand le nombre de

CD4 est tregraves bas cest-agrave-dire au stade avanceacute de la maladie agrave VIH

Le VIH constitue un facteur important pour deacutevelopper la TB maladie lorsque la personne infecteacutee

entre en contact avec le BK Il est un facteur important de reacuteactivation drsquoune TB latente Lrsquoeacutepideacutemie

agrave VIH creacutee dans la communauteacute un grand nombre de sujets agrave tregraves grand risque de deacutevelopper la TB

Tous ces facteurs montrent que le deacutepistage preacutecoce et intensifieacute suivi par une prise en charge

approprieacutee de la TB chez les PVVIH reste une impeacuterative neacutecessiteacute pour reacuteduire les nouvelles

contaminations par le BK et arriver au controcircle de la TB dans le pays

A 1 Intensification du deacutepistage des cas de tuberculose chez les PVVIH

Recherche active (sreening) de la tuberculose

Toutes les personnes vivant avec le VIH doivent ecirctre reacuteguliegraverement deacutepistage de la tuberculose en

utilisant un algorithme de deacutepistage

a Objectifs de la recherche active de la TB chez les PVVIH

Les agents de santeacute travaillant dans les centres de PEC du VIH sont appeleacutes agrave mettre en œuvre une

recherche active de la TB afin de

12

Reacuteduire la mortaliteacute des PVVIH en traitant la TB principal facteur de mortaliteacute

Assurer une prise en charge et un suivi approprieacute des PVVIH tuberculeux

Identifier preacutecocement les PVVIH qui deacuteveloppent une TB active pour reacuteduire la

transmission de la maladie dans la communauteacute

Identifier preacutecocement les PVVIH eacuteligibles agrave la prophylaxie agrave lrsquoINH

b Deacutemarche pour reacutealiser la recherche active de la TB chez le PVVIH

Le prestataire de soins dans le service de prise en charge des PVVIH joue un rocircle central dans la

reacuteussite de cette deacutemarche Il doit clairement expliquer aux patients le lien eacutetroit qui existe entre le

VIH et la TB Il expliquera eacutegalement au patient que si en plus du VIH la TB eacutetait diagnostiqueacutee

le traitement de la TB est disponible et qursquoil peut en gueacuterir sans aucune difficulteacute Il informera le

patient de la possibiliteacute drsquoacceacuteder agrave un TAR gratuitement

La suspicion de la TB chez un PVVIH peut ecirctre faite dans deux situations

lors de la recherche active de la TB par lrsquoapplication du questionnaire pour suspicion de la

TB dans une structure de prise en charge des PVVIH

lorsque le malade se preacutesente spontaneacutement avec des signes et symptocircmes eacutevocateurs drsquoune

tuberculose

A chaque visite du sujet VIH positif au centre de prise en charge il faut lui administrer le

questionnaire pour le diagnostic preacutecoce de la tuberculose ci-dessous

Questionnaire pour la suspicion de la TB chez les PVVIH

Questions oui non 1 Le patient tousse depuis gt 2semaines

2 Le patient a des sueurs nocturnes depuis gt 2semaines

3 Le patient a perdu gt 3kg de poids pendant les 4derniegraveres semaines

4 Le malade a eu de la fiegravevre depuis gt 2semaines

5 Le patient a eu un contact eacutetroit avec un malade tuberculeux

Si laquo oui raquo agrave la question1 faire un examen des crachats agrave la recherche des BAAR et faire une eacutevaluation

complegravete suivant les Directives Nationales pour le diagnostic de la TB

Si modaliteacute laquoNonraquo agrave la question 1 et laquoOuiraquo agrave nrsquoimporte laquelle des autres questions poursuivre

lrsquoinvestigation de la TB sur base des signes cliniques Reacutefeacuterer pour avis si neacutecessaire

Si modaliteacute laquoNonraquo agrave toutes les questions initier Prophylaxie agrave INH

Figure 1 Questionnaire de suspicion de la TB chez les PVVI

NB Les personnes PVVIH qui signalent un quelconque de ces symptocircmes peuvent avoir une

tuberculose active et devrait ecirctre eacutevalueacute pour la tuberculose et dautres maladies

Rechercher reacuteguliegraverement TB agrave chaque rencontre avec un agent de santeacute ou agrave chaque visite de

dispensaire

13

La Suspicion de TB est deacutefinie par la preacutesence de lun quelconque des symptocircmes suivants

Pour les adultes et les adolescents vivant avec le VIH la toux actuelle la fiegravevre la perte de

poids ou des sueurs nocturnes

Pour les enfants vivant avec le VIH faible gain de poids la fiegravevre la toux actuelle ou

anteacuteceacutedents de contact avec un cas de tuberculose

c Examens compleacutementaires agrave la recherche de tuberculose chez les PVVHIH

1 Examen bacteacuteriologique

Le moyen le plus simple de confirmer le diagnostic de TP est de mettre en eacutevidence les BAAR par

lrsquoexamen microscopique direct des crachats

Toutefois le diagnostic de la tuberculose associeacutee au VIH en utilisant la microscopie des frottis

une meacutethode largement disponible est tregraves difficile chez les personnes vivant avec le VIH ce qui

entraicircne des diagnostics soit erroneacutes ou retardeacutes Crsquoest ainsi que lOMS recommande lrsquoutilisation

des tests moleacuteculaires agrave base dacide nucleacuteique ( Xpert MTB RIF) pour ameacuteliorer le rendement et

la vitesse du diagnostic Xpert MTB RIF devrait ecirctre utiliseacute plutocirct que la microscopie

conventionnelle la culture et les tests de sensibiliteacute aux meacutedicaments (DST) en tant que test de

diagnostic initial chez les adultes et les enfants soupccedilonneacutes davoir la tuberculose multi reacutesistante

(MDR-TB) ou associeacutee au VIH

Ces moyens doivent alors ecirctre eacutelargis dans tous les diffeacuterentes structures de prise en charge du

VIH Des meacutecanismes de collecte et de transport des eacutechantillons devront eacutegalement ecirctre renforceacutes

pour assurer la liaison entre les structures ayant les Genxpert et ceux qui nrsquoen ont

NB Pour le diagnostic et le traitement preacutesomptif de la tuberculose pour les personnes vivant avec

le VIH qui sont agrave un stade avanceacute de lrsquoimmunodeacutepression il est recommandeacute lutilisation du test

de lantigegravene sur lrsquourine lipoarabinomannan (LAM) (Ce test nrsquoest pas encore disponible au

Burundi)

En lrsquoabsence de GenXpert on peut recourir agrave la microscopie simple

Ou microscopie agrave fluorescence mais aussi agrave

la culture

Xpert MTB RIF devrait ecirctre preacutefeacutereacute agrave la microscopie conventionnelle la culture et le test de

sensibiliteacute en tant que test de diagnostic initial chez les adultes et les enfants avec preacutesomption de TB-

MR ou TB associeacutee au VIH (pulmonaire et certains types de tuberculose extra-pulmonaire)

14

2 Radiologique

La radiographie pulmonaire ne permet pas de diagnostiquer la tuberculose pulmonaire avec

certitude Elle ne montre pas drsquoimages speacutecifiques seulement des leacutesions eacutevocatrices Cependant la

radiographie pulmonaire concourt au diagnostic des TPB- dont la proportion devient de plus en plus

importante en rapport avec la co-infection TBVIH Chez les PVVIH les aspects radiologiques sont

moins typiques surtout chez les patients avec une immunodeacutepression grave Elle est aussi indiqueacutee

en cas de complications pneumothorax pleureacutesie ou eacutepanchement peacutericardique

Tableau III Aspects agrave la radiographie thoracique

ASPECTS CLASSIQUES

VIH neacutegatif ou stade de lrsquoinfection par le VIH preacutecoce

ASPECTS ATYPIQUES

Stade de lrsquoinfection par le VIH tardif

infiltrats dans le lobe supeacuterieur

- caviteacutes

- fibrose pulmonaire et reacutetraction

-infiltrats interstitiels (notamment infiltrats

bilateacuteraux dans la zone infeacuterieure des

poumons)

- adeacutenopathie intra thoracique

- absence de caviteacutes

- aucune anomalie

ON NE DOIT JAMAIS POSER LE DIAGNOSTIC DE TB PULMONAIRE SUR LE

SEUL ASPECT RADIOLOGIQUE

15

Figure 2 Conduite agrave tenir pour le diagnostic de la tuberculose chez les patients gravement

malades qui preacutesentent des signes drsquoalerte TB

On entend par patient gravement malade un patient avec un ou plusieurs lrsquoun des signes

suivants freacutequence respiratoire gt30min fiegravevre gt39 degC freacutequence des pulsations gt120min et

impossibiliteacute de marcher sans aide

Patient gravement malade VIH positif ou inconnu avec preacutesomption TB

Reacutefeacuterence immeacutediate non possible bull Xpert MTBRIF bull Antibiotiques voie parenteacuterale pour infections bacteacuteriennes bull Consideacuterer traitement pour pneumonie agrave pneumocystis bull Radiographie si disponible

Reacutefeacuterence immeacutediate au niveau supeacuterieur

XpertMTBRIF-positif

Xpert MTBRIF-neacutegatif ou test non disponible

Traiter TB TAR CTX

Etat clinique srsquoaggrave ou pas drsquoameacutelioration apregraves 3-5 jours Ameacutelioration

apregraves 3-5 jours

Pas TB

Reacuteeacutevaluer pour dautres maladies lieacutees au VIH Eacutevaluation TAR TPI CTX Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie parenteacuterale

Deacutebuter traitement de preacutesomption TB TAR CTX Investigations compleacutementaires pour TB and

autres pathologies Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie

parenteacuterale

16

Tuberculose chez lrsquoenfant VIH+

a Diagnostic clinique

Le diagnostic de la TB chez lrsquoenfant VIH+ reste souvent difficile tout comme chez un enfant non

infecteacute par le VIH

Le diagnostic drsquoune tuberculose eacutevolutive est eacutevoqueacute devant un enfant porteur drsquoune malnutrition

ou infecteacute par le VIH et qui preacutesente des signes drsquoappel drsquoune tuberculose

Plusieurs caracteacuteristiques sont communes agrave la tuberculose et agrave lrsquoinfection par le VIH Elles

comprennent

le retard de croissance et du deacuteveloppement psychomoteur

la perte de poids

la fiegravevre intermittente

la toux chronique

lrsquoaugmentation de volume de foie ou de la rate

les anteacuteceacutedents de maladies reacutecurrentes

Le diagnostic de la tuberculose de lrsquoenfant repose essentiellement sur arguments anamnestiques

cliniques et para-cliniques

Les formes de TEP les plus freacutequentes sont

pleureacutesie

adeacutenite

peacutericardite

meacuteningite

TB disseacutemineacutee

Les anteacuteceacutedents meacutedicaux de la famille sont tregraves importants Il est neacutecessaire drsquointerroger

attentivement la megravere ou la tutrice agrave la recherche drsquoun cas de TP dans lrsquoentourage de lrsquoenfant Lors

drsquoun diagnostic de tuberculose maladie chez un adulte il faut rechercher systeacutematiquement dans

son entourage les enfants en contact et eacutevaluer lrsquoeacutetat de santeacute

Lrsquoexamen physique permet drsquoeacutevaluer la preacutesence des symptocircmes respiratoires et geacuteneacuteraux des

signes caracteacuteristiques drsquoune localisation extra pulmonaire (gibbositeacute ganglion cervical etc) et un

retard de croissance ou une perte de poids

b Diagnostic paraclinique

La recherche de BAAR dans les expectorations doit ecirctre faite si lrsquoenfant est suffisamment grand

pour produire un crachat de bonne qualiteacute

Le crachat est difficile agrave obtenir chez les enfants de moins de 7 ans dans ce cas on peut recourir agrave

un tubage gastrique deux jours de suite pour recueillir les seacutecreacutetions bronchiques deacutegluties au cours

de la nuit

La reacutealisation du test de lrsquointradermoreacuteaction agrave la tuberculine chez lrsquoenfant nrsquoest pas obligatoire

pour le diagnostic de la tuberculose

17

Les moyens utiliseacutes pour le diagnostic paraclinique des formes de TEP chez lrsquoadulte sont valables

pour lrsquoenfant

Mise en route du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH

Apregraves la recherche active de la tuberculose les adultes et les adolescents vivant avec le VIH et

nrsquoayant aucun signe eacutevocateur drsquoune tuberculose nrsquoactive comme (la toux actuelle

Fiegravevre perte de poids ou de sueurs nocturnes) sont peu susceptibles davoir une tuberculose active

et devraient recevoir la preacutevention agrave lrsquoINH De mecircme si les examens compleacutementaires

nrsquoaboutissent pas au diagnostic de la tuberculose la personne devrait recevoir la preacutevention agrave

lrsquoINH

Les indications du TPI (Traitement Preacuteventif agrave lrsquoIsoniazide)

La prophylaxie agrave lrsquoINH chez les PVVIH est recommandeacutee en lrsquoabsence de toute contre-indication

(tuberculose eacutevolutive alcoolisme chronique neuropathies peacuteripheacuteriques heacutepatite active aigueuml ou

chronique) Un seul screening neacutegatif suffit pour deacutemarrer la prophylaxie

Algorithme pour la gestion des PVVIH avec suscription de la tuberculose ( Screening et mise en

route de la prophylaxie agrave lrsquoINH)

Les avantages du TPI

Diminue le risque drsquoun premier eacutepisode de TB

Empecircche le deacuteveloppement de la TB dans 60 agrave 70 des cas chez les PVVIH

Reacuteduit le risque individuel de deacutevelopper la TB de 70 agrave 90 chez les patients sous ARV

Reacuteduit la survenue de rechute de 50

Administreacutes ensemble (ARV et INH) le TPI reacuteduit lrsquoincidence de la TB de 50 agrave 80

UN TEST IDR NEGATIF NrsquoELIMINE PAS FORCEMENT LE DIAGNOSTIC

DrsquoUNE TUBERCULOSE EVOLUTIVE SURTOUT EN CAS DE COIumlNFECTION

TBVIH

18

Tableau IV de reacuteduction du risque de TB avec TPI TAR et la combinaison de TPI et de TAR

Etudes TPI seul TAR seul TPI et TAR

Breacutesil 68 52 80

Afrique du Sud 13 64 89

Botswana 65 67 97

Lrsquoinitiation preacutecoce du TPI diminue le risque de morbiditeacute grave et Le TAR seul ne suffit pas

pour proteacuteger contre la TB

Dosage INH

Au moins six mois de preacutevention agrave lrsquoINH dans le cadre dun ensemble complet de soins du VIH

LrsquoINH devrait ecirctre accordeacutee agrave ces personnes quel que soit le degreacute de drsquoimmunosuppression mecircme

ceux sous ARV et ceux ayant deacutejagrave eacuteteacute traiteacutes pour la tuberculose et les femmes enceintes

LrsquoIsoniazide 300 mg administreacutee quotidiennement empecircche la progression de linfection

tuberculeuse latente agrave leacutetat actif

Tableau V Reacutepartition de la dose de INH selon la cateacutegorie de poids

Cateacutegorie de poids

(en kg)

Nombre de comprimeacutes de 100 mg

dINH agrave administrer par dose

(10mgkgjr)

Dose administreacutee (mg)

lt 5 12 comprimeacute 50

51 - 99 1 comprimeacute 100

10 - 139 1 12 comprimeacute 150

14 - 199 2 comprimeacutes 200

20 -249 2 12 comprimeacutes 250

gt 25 3 comprimeacutes 300

Une fois eacuteligible lrsquoINH est donneacute pendant 6 mois pour la preacutevention primaire ou secondaire de la

tuberculose

NB LrsquoIDR ne devrait pas ecirctre une exigence pour initier la preacutevention agrave lrsquoINH pour les personnes

vivant avec le VIH En effet les personnes vivant avec le VIH dont le statut est inconnu pour lrsquoIDR

devraient ecirctre mises sous INH apregraves la recherche active de la tuberculose Toutefois eacutetant donneacute

les patients avec IDR positifs qui ne reccediloivent pas drsquoARV beacuteneacuteficient plus de IPT que ceux qui

sont IDR neacutegatif le test est encourageacutee lorsque cela est possible

Les enfants vivant avec le VIH qui ne preacutesentent pas de toux de fiegravevre ou de stagnation pondeacuterale

poids de la fiegravevre sont peu susceptibles davoir une tuberculose active et donc sont eacuteligibles au TPI

19

La tuberculose agrave bacilles multi ou ultra-reacutesistants associeacutee au VIH

Les strateacutegies de deacutepistage vont ecirctre consideacuterablement ameacutelioreacutees avec les nouvelles techniques

rapides Xpert MTB RIF et DST qui contribuent agrave identifier plus tocirct les patients (avec ou sans

VIH) de TB pharmaco-reacutesistante pouvant ecirctre isoleacutes et commencer le traitement

La TB-UR est consideacutereacutee comme une complication ultime de la reacutesistance aux anti- tuberculeux

Il existe deux facteurs de risque majeurs de TB-UR il srsquoagit notamment de

eacutechec dun reacutegime de traitement de TBMR

le contact eacutetroit drsquoune personne avec la tuberculose-UR documenteacutee

Une approche du traitement de la TB-UR est deacuteveloppeacutee et inteacutegreacutee dans les Directives Nationales

TBMR

Traitement de la tuberculose

Si les investigations aboutissent au diagnostic de la tuberculose un traitement anti tuberculeux doit

ecirctre initieacute rapidement Srsquoil srsquoagit drsquoune personne qui nrsquoest pas encore sous ARV mecircme si le

traitement ARV est une indication le traitement Anti T est drsquoabord initieacute suivi du traitement ARV

en 2- 8 semaines qui suivent

Notez que le traitement de la tuberculose chez une personne seacuteropositive au VIH reste le mecircme que

pour la personne seacuteroneacutegative

Nouveau cas de Tuberculose chez un patient VIH positif

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol

Dans cette formule

Le chiffre 2 signifie le nombre de mois de la premiegravere phase (2 mois)

(R H Z E) sont les codes des meacutedicaments utiliseacutes pour un traitement pris 7 jours sur 7

La parenthegravese indique qursquoil srsquoagit drsquoune forme combineacutee

Le chiffre 4 indique la dureacutee de la seconde phase soit 4 mois pris 7 jours sur 7

On entend laquo mois tuberculeux raquo 28 jours

2 (RHZE) 4 (RH) La reacutesistance aux antituberculeux est un problegraveme en grande partie creacuteeacute par lrsquohomme

Quand un patient VIH + ou VIH- reccediloit un traitement antituberculeux incorrect avec

un nombre insuffisant des meacutedicaments une dureacutee trop courte et des doses

insuffisantes les souches mutantes reacutesistantes sont seacutelectionneacutees et se multiplient

Tous les individus VIH+ ou VIH- preacutesumeacutes avoir la TB-UR doivent faire lrsquoobjet de

lantibiogramme de 2egraveme ligne (aminoglycoside et fluoroquinolone) ou par les tests moleacuteculaires

2 (RHZE) 4 (RH)

20

Il est recommandeacute une phase initiale de 2 mois (RHZE) et une phase drsquoentretien de 10 mois avec

prise quotidienne drsquoisoniazide et rifampicine (10RH) pour les malades souffrant de TB meacuteningeacutee

Mal de Pott avec atteintes neurologiques

NB Pour un adulte pesant moins de 30 Kg donner 15 comprimeacute de RHZE en phase intensive et 15 comprimeacute de RH pendant la phase de continuation Il faut surveiller le poids mensuellement pour reacuteajuster la dose

a Reacutegime de retraitement (patients deacutejagrave traites) en mecircme temps VIH positif

Pour les patients VIH+ en indication de retraitement il faut faire le preacutelegravevement de lrsquoeacutechantillon

pour le Xpert MTBRIF et attendre le reacutesultat avant la mise sous retraitement

Si rifampicine sensible (RIF neacutegatif) deacutebuter le scheacutema de retraitement de 8 mois

Si rifampicine reacutesistant (RIF positif) transfeacuterer le patient au CNPEC TBMR

Kibumbu pour la prise en charge

Ce reacutegime de retraitement comprend

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol S = streptomycine

Une phase intensive de 2 mois avec 5 antibiotiques incluant la streptomycine en IM et 4

antibiotiques (7 jours sur 7) puis un (1) mois avec 4 antibiotiques sans streptomycine

Une phase de continuation de 5 mois avec 3 antibiotiques pris 7 jours sur 7

Les patients acircgeacutes de 45 ans et plus devraient recevoir 075 g de streptomycine ce produit ne devrait

pas ecirctre administreacute aux femmes enceintes

b Traitement de la TB-multireacutesisitante chez les patients VIH positif

Le PNILT propose de mettre sous traitement au Centre national de prise en charge de TBMR de

Kibumbu tous les malades rifampicine reacutesistant deacutepisteacutes Xpert MTBRIF puis confirmeacutes par apregraves

par la culture et test de sensibiliteacute

Afin de deacutepister preacutecocement les patients preacutesumeacutes TBMR le Xpert MTBRIF est reacutealiseacute selon

lrsquoalgorithme et les indications citeacutees preacuteceacutedemment

Un traitement de deuxiegraveme intention est alors deacutebuteacute pour les patients rifampicine reacutesistant Les

malades sont hospitaliseacutes jusqursquoagrave la neacutegativation des frottis

Ce scheacutema combine

2 (RHZE) 10(RH)

2 S (RHZE) 1 (RHZE) 5 (RHE)

21

7 antibiotiques en phase initiale de 4 mois Kanamycine (Km) Moxifloxacine (Mfx)

Prothionamide (Pto) Isoniazide (H) Clofazimine (Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide

(Z)

4 antibiotiques en phase de continuation de 5 mois Moxifloxacine (Mfx) Clofazimine

(Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide (Z)

c Traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant VIH positif

Les principes theacuterapeutiques sont identiques chez lrsquoenfant et chez lrsquoadulte Pour les enfants de plus

de trente (30) kg les reacutegimes theacuterapeutiques sont identiques agrave ceux de lrsquoadulte et les posologies

adapteacutees selon le poids

Lrsquoeacutethambutol de par le passeacute eacutetait eacuteviteacute chez les enfants mais de plus en plus il est associeacute au

reacutegime Le reacutegime de traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant est le suivant

d La femme enceinte VIH positif

Srsquoil srsquoagit drsquoune nouvelle patiente de tuberculose le reacutegime appliqueacute est celui des nouveaux

patients classiques (2 (RHZE) 4 (RH))

Par contre srsquoil srsquoagit drsquoune patiente en retraitement il est essentiel de proteacuteger le fœtus des risques

drsquoatteinte cochleacuteo-vestibulaire en excluant la streptomycine du reacutegime qui devient le suivant

e La femme allaitante VIH positif

Il ny a pas de changement de reacutegime Une femme en traitement antituberculeux peut allaiter son

enfant

f La femme sous contraception orale VIH positif

La Rifampicine diminue lrsquoeffet des contraceptifs oraux Du fait drsquoun risque drsquoinefficaciteacute de la

contraception orale en cours de traitement une autre forme de contraception doit ecirctre proposeacutee

4KmMfxPtoHCfzEZ5MfxCfzEZ

2 (RHZE) 4 (RH)

3 (RHZE) 5 (RHE)

22

CONTROLE DE LrsquoINFECTION TUBERCULEUSE DANS LES SERVICES

DE SANTE ET LrsquoETABLISSEMENT COLLECTIF

Mesures de preacutevention de la tuberculose en milieu de soins

Les moyens de protection contre lrsquoexposition agrave la tuberculose dans les eacutetablissements de soins sont

a les mesures drsquoordre administratif

b le controcircle environnemental

c la protection individuelle

Liste de controcircle pour leacutevaluation du controcircle de lrsquoinfection de la TB dans les eacutetablissements de

soins- 5 normes minimales

1 Plan de controcircle de lrsquoinfection dans les formations sanitaires

2 Deacutesigner un responsable pour le controcircle de lrsquoinfection

3 Les symptocircmes de la TB chez les membres du personnel sont examineacutes et les

patients TB traiteacutes enregistreacutes et rapporteacutes dans les dossiers ou registre confidentiel

de TB de la meacutedecine de travail

4 Les patients atteints de toux sont identifieacutes agrave larriveacutee au centre instruits sur

lrsquohygiegravene de la toux seacutepareacutes des autres patients et rechercheacutes rapidement dans toutes

les salles dattente accueil

5 Les salles drsquoattente sont bien aeacutereacutees avec un affichage clair des messages sur

lrsquohygiegravene de la toux dans tous les endroits freacutequenteacutes par les patients

a Mesures drsquoordre administratif

Pour lutter efficacement contre lrsquoinfection tuberculeuse il est recommandeacute agrave chaque structure de

santeacute ou structure associative de

identifier une personne responsable pour la lutte anti-infectieuse au niveau du service Le

responsable doit veiller au respect des normes qui sont eacutetablies pour le controcircle de la

transmission des BK aux autres patients et aussi aux personnels soignant Il doit aussi

organiser la formation du personnel sur le controcircle de lrsquoinfection

eacutelaborer un plan pour le controcircle de la transmission de la tuberculose Le plan sera baseacute sur

les principes suivants

i identification rapide des cas preacutesumeacutes de TB (tousseurs) qui se preacutesentent en

consultation

ii organisation drsquoun espace adeacutequat pour les cas preacutesumeacutes de TB qui attendent

drsquoecirctre reccedilus en consultation

iii seacuteparation des cas de tuberculose confirmeacutee bacteacuteriologiquement des autres

malades notamment les VIH positifs ou agrave statut inconnu (y compris dans les

salles drsquoattente)

23

iv reacuteduction de la dureacutee de seacutejour agrave lhocircpital qui comporte un risque accru de

transmission nosocomiale

v enseignement aux malades tuberculeux des mesures essentielles (se couvrir

le nez et la bouche pour tousser ou eacuteternuer utiliser un crachoir ou un pot

rempli de sable le refermer apregraves usage et eacuteliminer le contenu chaque jour)

vi collecte des crachats en plein air

Organiser des formations pour lrsquoensemble du personnel de la structure (personnel meacutedical

parameacutedical et personnel de soutien) en collaboration avec le PNILT Cette formation doit

ecirctre organiseacutee au moins 1 fois par an pour tout le personnel exerccedilant dans la structure

Eviter drsquoenvoyer le patient TB au service VIH pour se faire deacutepister ou recevoir des ARV

De mecircme eacuteviter drsquoenvoyer le PVVIH agrave la consultation TB pour un examen de crachats

b Mesures de controcircle environnemental

Le but du controcircle environnemental est de reacuteduire le risque provenant de lrsquoexpectoration des

malades contagieux non diagnostiqueacutes dans les eacutetablissements de santeacute Les mesures de controcircle

environnemental visent agrave assurer une bonne ventilation naturelle des salles drsquohospitalisation

chambres drsquoisolement laboratoire urgences salles drsquoattente de radiologie et de bronchoscopie Il

srsquoagira drsquoorganiser le travail de diagnostic et de traitement des patients de faccedilon agrave diminuer la

circulation des BK la collecte des eacutechantillons de crachats se fera uniquement agrave lrsquoair libre et

lrsquoadministration de traitement antituberculeux se fera dans un endroit bien aeacutereacute

c Mesures de controcircle individuel

Les mesures de controcircle individuelles doivent ecirctre mises en place concomitamment aux mesures

administratives et environnementales Le port de masque en tissue ou chirurgical ne protegravege pas le

porteur vis-agrave-vis de lrsquoinfection TB Les masques en tissue peuvent ecirctre donneacutes aux patients

tousseurs pour reacuteduire le nombre de bacilles eacutemis Il faut cependant eacuteviter que les malades se

sentent stigmatiseacutes

Le personnel de santeacute est encourageacute agrave connaicirctre son propre statut VIH le test VIH est recommandeacute

au moins 1 fois par an pour tous les prestataires de santeacute Ceux qui connaissent leur seacuteropositiviteacute

au VIH doivent eacuteviter autant que possible le contact avec des patients tuberculeux contagieux et par

conseacutequent eacuteviter de travailler dans les services assurant la prise en charge de la tuberculose

Le responsable de la structure doit prendre toutes les dispositions neacutecessaires pour permettre agrave tout

prestataire seacuteropositif de changer de structure de travail en respectant strictement la confidentialiteacute

Dans les structures de soins il est recommandeacute que les malades infecteacutes par le VIH

soient seacutepareacutes des cas preacutesumeacutes et des cas de tuberculose confirmeacutes

bacteacuteriologiquement y compris dans les salles drsquoattente

24

B Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les

patients tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

B1 conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

a Deacutepistage du VIH initieacute par le prestataire des soins

Le conseil et le deacutepistage du VIH pour tout patient tuberculeux sont un point drsquoaccegraves pour toutes les

activiteacutes de preacutevention de prise en charge drsquoaccompagnement et de traitement du VIHSida et de la

tuberculose Tous en tirent un beacuteneacutefice le patient sa famille ou la collectiviteacute

Nb Le test de VIH doit ecirctre proposeacute eacutegalement chez les suspects de Tuberculose

b Deacutemarche pour reacutealiser le deacutepistage initieacute par le prestataire des soins

Au cours drsquoune seacuteance plus courte que celle drsquoun conseil preacute-test habituel le prestataire donne au

malade toute lrsquoinformation lui permettant de comprendre la neacutecessiteacute du test Ces informations vont

porter sur

lrsquointeacuterecirct du test pour la suite de la preacutevention et de la prise en charge

les services et soins disponibles en cas de reacutesultat positif notamment la gratuiteacute du traitement

anti tuberculeux et ARV

la confidentialiteacute entre le prestataire de soins et son patient

Le conseil post test vise lrsquoacceptabiliteacute et lrsquoengagement par rapport u reacutesultat du test Lrsquoobjet du

deacutepistage eacutetant de lier la personne seacuteropositive aux soins et la personne seacuteroneacutegative aux services de

preacutevention il faut srsquoassurer qursquoun malade tuberculeux chez qui on deacutecouvre le VIH reccediloit une prise

en charge approprieacute comprenant la preacutevention au Cotrimoxazole mais aussi le traitement ARV Les

personnes seacuteroneacutegatives sont

Conseilleacutees pour la preacutevention

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Si le reacutesultat du VIH est neacutegatif il faut proposer des meacutethodes de preacutevention

B2 Preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La preacutevention constitue la pierre angulaire de la lutte contre le VIH et le sida et sa contribution pour

inverser la tendance de la pandeacutemie est primordiale La preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La reacutealisation du test VIH est systeacutematique pour tout patient tuberculeux

(Deacutepistage agrave lrsquoinitiative du prestataire et agrave viseacutee diagnostic)

25

ainsi que chez toute la population repose essentiellement sur la promotion de comportements agrave

moindre risque

Lrsquoagent de santeacute travaillant dans les CDS doit informer les patients tuberculeux sur le VIH et le sida

et lrsquoinformer sur les mesures geacuteneacuterales de preacutevention de la transmission agrave savoir

- la fideacuteliteacute des couples

- lrsquousage du preacuteservatif (masculin ou feacuteminin)

- lrsquoabstinence

- les preacutecautions universelles de preacutevention de la transmission du VIH en milieu de soins

- la Preacutevention de la Transmission du VIH de la Megravere agrave lrsquoenfant (PTME) en preacutesence drsquoune

femme enceinte seacuteropositive suivie dans un CDS

Les CDS doivent ecirctre en mesure de fournir des preacuteservatifs aux patients tuberculeux et de prendre

en charge le patient en cas drsquoIST

Le diagnostic preacutecoce des IST doit ecirctre inteacutegreacute dans le paquet drsquoactiviteacute du CDS

Les principes de prise en charge des patients avec IST restent les mecircmes pour les malades

tuberculeux

le traitement preacutecoce (au premier contact)

des conseils et une eacuteducation du patient pour un changement de comportement

le traitement de tous les partenaires (sujets contacts) pour rompre la chaicircne de transmission

Le traitement de ces infections se fera selon lrsquoapproche syndromique telle que appliqueacutee dans les

directives nationales de traitement des IST de PNLSIST

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Le cotrimoxazole (CTX) est la prophylaxie primaire la plus rentable accessible et qui preacutevient

plusieurs infections opportunistes la Toxoplasmose la Pneumocystose et lrsquoIsosporose

Le Cotrimoxazole a aussi deacutemontreacute son efficaciteacute sur la preacutevention de certaines diarrheacutees

parasitaires du paludisme des pneumopathies bacteacuteriennes (pneumocoque)

La chimio prophylaxie au CTX srsquoapplique agrave tous les niveaux de la pyramide sanitaire

Tableau VI Critegraveres de mise en route et drsquoarrecirct de la prophylaxie au cotrimoxazole

Acircge Critegraveres pour la mise en route Critegraveres pour lrsquoarrecirct

I Nourrissons exposeacutes au VIH

A partir de 6

semaines de vie

Tous les nourrissons exposeacutes au VIH Jusqursquoagrave lrsquoarrecirct du risque de transmission

du VIH ou lrsquoexclusion drsquoune infection VIH

II Personnes infecteacutees

Enfants et

adultes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

Femmes

enceintes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

26

B3 Le traitement ARV chez les patients TBVIH

Un patient VIH qui deacuteveloppe une tuberculose devient automatiquement eacuteligible pour le TARV

a Traitement ARV chez un adulte tuberculeux deacutecouvert VIH

Le scheacutema de premiegravere intention recommandeacute est Atripla

En cas de contre-indication agrave lrsquoEFV lrsquoautre alternative peut ecirctre constitueacutee par une association de 3

INRT Deux types de reacutegimes associant 3 INRT (TDF ou AZT3TCABC) peuvent ecirctre utiliseacutes avec

la rifampicine Cette association est conseilleacutee pour une courte peacuteriode (pendant le traitement

antituberculeux)

Tableau VII Scheacutemas de traitement ARV recommandeacute chez lrsquoenfant et le nourrisson en cas de

coiumlnfection tuberculoseVIH

Traitement antituberculeux Age Recommandations de traitement ARV

Enfant deacutejagrave sous traitement

antituberculeux qui deacutebute le TARV

Moins de

3 ans

AZT + 3TC + ABC

3 ans agrave 10

ans ABC+3TC+EFV

Alternatif

AZT+3TC+EFV

AZT+3TC+ABC

Enfant qui deacutebute le

traitement anti

Tuberculeux en eacutetant

deacutejagrave sous TARV

Scheacutema ARV

contenant NVP

ou EFV

Moins de

3ans

AZT+3TC+ABC

3 ans agrave 10

ans Continuer le scheacutema contenant EFV

ou substituer NVP par EFV si le scheacutema

contient la NVP et garder les autres moleacutecules

Alternatif

AZT+3TC+ABC

Scheacutema ARV

contenant

LPVr

Moins de

3ans AZT+3TC+ABC

Alternatif

Continuer le scheacutema contenant LPVr en

doublant la dose de LPVr

Le traitement de la TB doit ecirctre initieacute en premier suivi au plus vite par le TAR et cela dans les 4

premiegraveres semaines de traitement si possible

Les patients TB seacuteropositifs au VIH preacutesentant une immunosuppression profonde (par exemple

numeacuteration des CD4 infeacuterieure agrave 50 cellulesmm3) devraient recevoir un TAR dans les 2 premiegraveres

semaines du traitement de la TB eacuteleveacutee)

TDF3TCEFV

27

b) Traitement ARV chez un patient VIH positif deacuteveloppant une tuberculose

Pour un patient VIH positif qui deacuteveloppe une tuberculose et qui est deacutejagrave sous TAR il faut eacutevaluer

la compatibiliteacute du reacutegime antituberculeux avec le reacutegime ARV Il est important de noter sur le

registre de suivi des patients VIH+ la date de deacutebut du traitement antituberculeux et le numeacutero du

registre TB

Tableau VIII Scheacutemas de traitement ARV chez lrsquoadulte en cas de coiumlnfection avec la tuberculose

Premiegravere ligne ou

seconde ligne de

traitement ARV

Traitement ARV au moment

de la survenue de la TB

Les options

Premiegravere ligne TDF3TCEFV Continuer le mecircme traitement

TDF3TC + NVP

AZT3TCNVP

Substituer la NVP par EFV

Deuxiegraveme ligne 2 INRTs en cours Doubler la dose du LPVr et Switch

lrsquoATVr par LPVr

Chez les patients en deuxiegraveme ligne de traitement comportant un IP la rifampicine diminue les

concentrations plasmatiques des IP avec des variations inter et intra-individuelles Il est

recommandeacute dans ces conditions de garder le scheacutema classique de traitement de la tuberculose

incluant la rifampicine mais drsquoaugmenter les doses des IP Ceux qui eacutetaient sous LPVr deux fois

par jour doublent la dose Compte tenu de la mauvaise toleacuterance de lrsquoATV associeacute agrave la

rifampicine ceux qui eacutetaient sous ATVr repassent pendant la peacuteriode de traitement anti

tuberculeux au LPVr

NB La tritheacuterapie avec 3 INRT est donneacutee uniquement pendant la peacuteriode de traitement anti TB

c) Prise en charge de la femme enceinte co-infecteacutee TBVIH

Traitement TB chez les PVVIH deacutejagrave sous TAR

1 Continuer le TAR

2 Veacuterifier si le reacutegime en cours est compatible avec le traitement standard anti TB modifier certains ARV si

neacutecessaire

3 Echec au TAR

ndash Si la TB survient dans les 6 premiers mois de TAR ce nrsquoest pas un eacutechec au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV deacutetectable eacutechec probable au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV indeacutetectable ce nrsquoest pas un eacutechec au

TAR

28

IV4 Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)

Le syndrome de restauration immunitaire peut survenir dans 2 circonstances

1 Le Syndrocircme de reconstitution immunitaire (SRI) est deacutefinie par lrsquoactivation des infections

opportunistes latentes dans les premiers mois drsquointroduction drsquoun TAR geacuteneacuteralement dans les 3

premiers mois de traitement ARV Ce syndrome apparait drsquoautant plus freacutequemment que

lrsquoimmunodeacutepression est avanceacutee Il est particuliegraverement freacutequent avec la TB mais il peut

eacutegalement se rencontrer avec les autres infections opportunistes comme la toxoplasmose la

cryptococcose etc Il ne neacutecessite geacuteneacuteralement aucun traitement particulier autre que le

traitement de lrsquoinfection opportuniste en cause Dans certaines formes seacutevegraveres une

corticotheacuterapie peut ecirctre proposeacutee Le traitement ARV doit ecirctre continueacute

2 Le Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) peut eacutegalement se preacutesenter sous la forme

drsquoaggravation de signes cliniques (fiegravevre adeacutenopathie dyspneacuteehellip) de la maladie TB Il peut

survenir agrave tout moment dans les 10 agrave 18jours qui suivent la mise sous ARV (habituellement

dans les 2 agrave 4 semaines de traitement ARV) Il srsquoobserve plus freacutequemment lorsque lrsquoinitiation

du traitement intervient avec un taux de CD4 bas Les symptocircmes reacutegressent spontaneacutement en

10 agrave 40 jours sans modification du traitement

Le diagnostic diffeacuterentiel du SRI est

bull Effets indeacutesirables lieacutes au TAR

bull Fiegravevre meacutedicamenteuse

bull Tuberculose ne reacutepondant pas au traitement anti-TB standard

bull Autres infections concomitantes

bull Echec de TAR

bull SRI tardif

29

VI LE SUIVI DU PATIENT

V1 Suivi du patient tuberculeux (cfr Directives TB 2015)

V2 Suivi du patient VIH+ (cfr Directives de preacutevention et TAR 2015)

V3 Suivi du patient coiumlnfecteacutes TBVIH

Le suivi des patients tuberculeux coiumlnfecteacutes par le VIH est bien complexe et doit ecirctre reacutegulier

En effet le traitement de la tuberculose est combineacute agrave drsquoautres traitements soit pour les infections

opportunistes notamment la preacutevention au Cotrimoxazole ou au traitement anti reacutetroviral

Les patients sous reacutegime combineacute antituberculeux et ARV doivent ecirctre suivi reacuteguliegraverement agrave la

recherche des effets secondaires lieacutes agrave la toxiciteacute croiseacutee de ces meacutedicaments et qui contribuent agrave la

reacuteduction de lrsquoadheacuterence au traitement

Il faut aussi tenir compte de lrsquoeffet du nombre de comprimeacutes que le patient doit prendre chaque jour

sur lrsquoadheacuterence du patient au traitement

Le suivi du patient pendant le traitement combineacute permettra aussi de diagnostiquer agrave temps un

eacuteventuel syndrome de reconstitution immune et de le prendre en charge

V31 Suivi par rapport aux traitements anti reacutetroviral et antituberculeux

Lrsquoadheacuterence au traitement est un des principaux facteurs de succegraves theacuterapeutique sur le plan

individuel et de succegraves des programmes de traitement ARV et antituberculeux

Un taux drsquoadheacuterence supeacuterieur ou eacutegal agrave 95 srsquoaccompagne drsquoune tregraves bonne reacuteponse theacuterapeutique

agrave la fois clinique bacteacuteriologique immunologique et virologique

Chez les patients tuberculeux qui viennent drsquoecirctre mis sous ARV le suivi recommandeacute est celui des

patients non stable (cfr Directives ARV)

V CADRE INSTITUTIONNEL DE LUTTE LA COINFECTION

TBVIH

Le Burundi a adopteacute la politique actuelle de lrsquoOMS pour la mise en place des activiteacutes de

collaboration TBVIH Cette politique srsquoapplique sur toute lrsquoeacutetendue du pays au niveau des services

publics des services priveacutes et des structures associatives qui prennent en charge la Tuberculose le

VIH et le sida

La lutte contre la TB et le VIH sont respectivement confieacutees au PNILT et PNLSIST

Dans le cadre de la coiumlnfection TBVIH un comiteacute national de coordination de lutte contre la

coiumlnfection TBVIH a eacuteteacute mis en place et fonctionnel depuis 2010 Au niveau opeacuterationnel un

comiteacute provincial est envisageacute

30

Tableau VIII Activiteacutes concerteacutees recenseacutees dans la politique de lutte contre la Tuberculose

et le VIH

31

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES

DONNEES COINFECTION TBVIH

VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

A1 Proportion des patients tuberculeux nouveaux et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A2 Proportion des patients TB nouveaux cas et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique positif vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A3 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH et

preacutesentant une TB active

A4 Proportion des patients tuberculeux nouveaux cas et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

placeacutes sous TAR pendant leur traitement anti TB

A5 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH

commenccedilant un traitement preacuteventif de la TB (TPI)

A6 Mortaliteacute des patients TB nouveaux et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

A7 Risque de deacutevelopper une TB chez les travailleurs de santeacute par comparaison avec la

population geacuteneacuterale en fonction de lacircge et du sexe

A8 Nombre des PVVIH ayant beacuteneacuteficieacute du screening de la TB

A9 Proportion des PVVIH mis sous INH

A10 Proportion des nouveaux cas mis sous INH

32

VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel

Intensification du

deacutepistage de la TB ndash

enchaicircnement des

interventions

Accegraves au test de

diagnostic rapide de la

TB pour les PVVIH

Accegraves agrave un TAR

preacutecoce pour les

patients TB

seacuteropositifs pour le

VIH

Autres indicateurs

importants

Nombre des PVVIH

avec TB rechercheacutee

(deacutepistage)

Patients avec

symptocircmes TB et chez

qui Xpert MTBRIF

est utiliseacute comme test

initial de diagnostic

Patients TBVIH

positifs qui deacutebutent

le TAR dans les 4

premiegraveres semaines agrave compter du

diagnostic de la TB

TB VIH positif

deacutetecteacutes sur le total

des cas incidents

TBVIH+ estimeacutes

Nombre de patients

avec symptocircmes TB

deacutetecteacutes

Patients avec

symptocircmes TB chez qui

la culture en milieu

liquide est utiliseacutee

comme test initial de

diagnostic

Patients TBVIH

positifs profondeacutement

immunodeacuteprimeacutes qui

deacutebutent le TAR dans

les 2 semaines agrave

compter du

diagnostic de la TB

TBVIH positifs qui

beacuteneacuteficient drsquoune

prophylaxie au

Cotrimoxazole

Nombre de patients

avec un test de

deacutepistage de la TB

Etablissements de

soins du VIH qui

appliquent une

politique de controcircle

de lrsquoinfection

Nombre de PVVIH

diagnostiqueacutee TB

active

Les PVVIH qui

arrivent au terme du

traitement preacuteventif

contre la TB

Nombre de PVVIH qui

commence traitement

anti Tuberculeux

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

i

TABLE DES MATIERES

TABLE DES MATIERES i

LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES ii

LISTE DES ACRONYMES iii

EQUIPE DE REDACTION v

PREFACE 1

I INTRODUCTION 2

II RAPPELS SUR LA TUBERCULOSE 3 II1 Epideacutemiologie 3 II2 Diagnostic de la tuberculose 3 II3 Deacutefinitions opeacuterationnelles 4 II4 Classification des cas 4 II5 Deacutefinitions selon les reacutesultats theacuterapeutiques 6

III RAPPELS SUR LE VIH 8 III1Epideacutemiologie 8 III2 Pathogeacutenie 8 III3 Les modes de transmission 8 III4 Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH 9

IV Gestion de la Coinfection TBVIH 9 IV1 Introduction 9 IV 2 Epideacutemiologie 10 IV 3 Activiteacutes collaboratives entre les programmes VIH et Tuberculose 11 IV4 Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) 28

VI LE SUIVI DU PATIENT 29 V1 Suivi du patient tuberculeux 29 V2 Suivi du patient VIH+ 29 V3 Suivi du patient coiumlnfecteacutes TBVIH 29

V CADRE INSTITUTIONNEL DE LUTTE LA COINFECTION TBVIH 29

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES DONNEES COINFECTION TBVIH 31 VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national 31 VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel 32 VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH 33

VII ANNEXES 34

VIII REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 51

ii

LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES

Tableau I Reacutesultats theacuterapeutiques pour les patients tuberculeux (exclusion faite des patients

suivant un traitement contre la tuberculose RR ou contre la tuberculose MR)

Tableau II Reacutesultats theacuterapeutiques pour les patients atteints de tuberculose RRde tuberculose

MR ou de tuberculose UR et suivant un traitement de deuxiegraveme intention

Tableau III Aspects agrave la radiographie thoracique

Tableau IV de reacuteduction du risque de TB avec TPI TAR et la combinaison de TPI et de

TAR

Tableau V Reacutepartition de la dose de INH selon la cateacutegorie de poids

Tableau VI Critegraveres de mise en route et drsquoarrecirct de la prophylaxie au cotrimoxazole

Tableau VII Scheacutemas de traitement ARV recommandeacute chez lrsquoenfant et le nourrisson en cas de

coiumlnfection tuberculoseVIH

Tableau VIII Scheacutemas de traitement ARV chez lrsquoadulte en cas de coiumlnfection avec la

tuberculose

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

Figure 1 Questionnaire de suspicion de la TB chez les PVVIH

Figure 2 Conduite agrave tenir pour le diagnostic de la tuberculose chez les patients gravement

malades qui preacutesentent des signes drsquoalerte TB

Figure 3 Algorithme de mise sous prophylaxie agrave lrsquoINH

iii

LISTE DES ACRONYMES

ABC Abacavir

ARV Anti Reacutetroviral

BAAR Bacille acido-alcoolo reacutesistant

BCG Bacille Calmette-Gueacuterin

BDS Bureau du District Sanitaire

BK Bacille de Koch

BPS Bureau Provincial de Santeacute

CD4 Lymphocytes CD4

CdS Centre de Santeacute

CDT Centre de deacutepistage et de traitement

CDV Conseil pour le deacutepistage volontaire

CT Centre de traitement

CTX Cotrimoxazole

CV Charge Virale

DGSP Direction Geacuteneacuterale de la Santeacute Publique

DOTS Directly Observed Treatment Short course

DSNIS Direction du Systegraveme National drsquoinformation Sanitaire

IDR Intradermo-reacuteaction

IECEPS Information eacuteducation communicationEducation pour la santeacute

IST Infection Sexuellement Transmissibles

Km Kanamycine

LCR Liquide Ceacutephalo-rachidien

LNR Laboratoire National de Reacutefeacuterence

NC Nouveau Cas

NFS Numeacuteration Formule Sanguine

Oflx Ofloxacine

OMS Organisation Mondiale de la Santeacute

ONG Organisation Non Gouvernementale

ONUSIDA Organisation des Nations Unies contre le Sida

PCR Polymerase Chain Reaction

PEC Prise en charge

iv

PNILT Programme National Inteacutegreacute Legravepre et Tuberculose

PNLSIST Programme National de la Lutte contre le Sida et les infections sexuellement

transmissibles

PTME Preacutevention de la Transmission du VIH de la megravere agrave lrsquoenfant

Pto Prothionamide

PVVIH Personne vivant avec le Virus de lrsquoImmunodeacuteficience Humaine

RH Rifampicine Isoniazide

RHZ Rifampicine Isoniazide Pyrazinamide

RHZE Rifampicine Isoniazide Pyrazinamide Ethambutol

SEPCNLS Secreacutetariat Exeacutecutif Permanent du Conseil National de Lutte contre le Sida

SIDA Syndrome de lrsquoImmunodeacuteficience humaine Acquise

SMXTMP Sulphamethoxazole Thrimetroprime

SNIS Systegraveme National drsquoInformation Sanitaire

SRI Syndrome de Reconstitution Immune (IRIS en Anglais)

TAR Traitement anti reacutetroviral

TB Tuberculose

TBc Tuberculose diagnostiqueacute cliniquement

TBVIH TuberculoseVirus de lrsquoImmunodeacuteficience Humaine

TDO Traitement Directement Observeacute

TEP Tuberculose extra ndash pulmonaire

TPI Traitement preacuteventive agrave lrsquoIsoniazide

TP Tuberculose Pulmonaire

TPB - Tuberculose pulmonaire bacteacuteriologiquement neacutegative

TPB+ Tuberculose pulmonaire agrave bacteacuteriologiquement positive

TTF Tuberculose toutes formes confondues

VHB Virus de lrsquoHeacutepatite B

VHC Virus de lrsquoHeacutepatite C

VIH Virus de lrsquoImmunodeacuteficience Humaine

Z Pyrazinamide

v

EQUIPE DE REDACTION

1 Dr Leacuteocadie NININAHAZWE Directeur des Programmes et Projets de Santeacute

2 Dr Alphonse NKUZIMANA Directeur du PNILSIST

3 Dr Thaddeacutee NDIKUMANA Directeur du PNILT

4 Dr Euphrasie NDIHOKUBWAYO Responsable Technique TBFM

5 Dr Adeline MANIRMBONA Directeur Adjoint u PNILT

6 Dr Michel Sawadogo Repreacutesentant Leacutegal de lrsquoONG Action Damien

7 Pr Gaspard KAMAMFU Professeur agrave la faculteacute de Meacutedecine

8 Dr Janviegravere NZORIJANA Coordinatrice meacutedicale SWAA Burundi

9 Dr Evode Nimbona PF VIHTB au PNLSIST

10 Dr Begravede MATITUYE Conseiller Technique principal au projet

ASSISTURC

11 Dr Denise NKEZIMANA Point Focal TBLegravepre OMS

12 Dr NZEYIMANA Senya Diane Point Focal TBVIH PNILT

13 Dr Pelagie NIMBONA Responsable Meacutedicale agrave lrsquoANSS

14 Dr Louise Bellejoie IRIWACU Responsible S-E au PNLSIST

15 Mr Fulgence NDAYIKENGURUKIYE Service Statistique PNILT

1

2

I INTRODUCTION

Le nombre des cas de tuberculose (TB) a augmenteacute durant les dix derniegraveres deacutecennies Les

principaux facteurs de risque sont la pauvreteacute et le virus drsquoimmunodeacuteficience humaine (VIH) En

effet la tuberculose et le VIH srsquoinfluencent mutuellement Lrsquoeacutepideacutemie agrave VIH a entraineacute

lrsquoaugmentation du nombre des cas de tuberculose dans le monde et constitue un deacutefi majeur pour les

programmes nationaux de lutte contre la tuberculose De son cocircteacute la tuberculose est lrsquoune des

principales causes de morbiditeacute et de mortaliteacute chez les personnes vivant avec le VIH et le sida

(PVVIH)

Le VIH et la TB qui acceacutelegraverent mutuellement leur progression forment une association meurtriegravere

La TB est une cause majeure de deacutecegraves chez les PVVIH Au niveau mondial selon le rapport OMS

2015 11 des 104 millions de nouveaux cas de tuberculose enregistreacutes en 2015 concernaient des

personnes VIH-positives Selon le rapport OMS 2015 79 des patients tuberculeux en Afrique

connaissent leur statut VIH en 2014

Face agrave lrsquoeacutemergence de la probleacutematique de la coiumlnfection TBVIH lOrganisation Mondiale de la

Santeacute propose une politique applicable aux activiteacutes conjointes TBVIH appeleacutee agrave aider les

gouvernements et les administrateurs des programmes de lutte contre la tuberculose et ceux de lutte

contre le VIH et le sida agrave faire face agrave la double eacutepideacutemie de tuberculose et dinfection agrave VIH

Cette politique indique les activiteacutes agrave mener et dans quelles circonstances pour reacuteduire la charge de

la TB chez les PVVIH et celles pour reacuteduire la charge du VIH chez les tuberculeux Elle preacuteconise

une plus grande collaboration entre les programmes de lutte contre la tuberculose et ceux de lutte

contre le VIH afin doffrir au niveau de la prestation de services une gamme complegravete de soins de

qualiteacute aux personnes atteintes de tuberculose ou agrave risque de tuberculose et aux personnes vivant

avec le VIH Ces activiteacutes viennent compleacuteter les activiteacutes essentielles des deux programmes

Depuis lrsquoavegravenement de lrsquoinfection agrave VIH le Burundi a noteacute une recrudescence des cas de

tuberculose Le rapport drsquoactiviteacute 2015 du PNILT montre que 6969 cas de TTF ont eacuteteacute deacutepisteacutes

Les cas coiumlnfecteacutes TBVIH sont au nombre de 907 soit 13

Concernant le VIH lrsquoEnquecircte Deacutemographique et de Santeacute reacutealiseacutee en 2010 montre une preacutevalence

globale du VIH dans la population acircgeacutee de 15 agrave 49 ans est de 14 elle est de 1 chez les hommes

et de 17 chez les femmes

Les preacutesentes directives font suite agrave celles eacutelaboreacutees en 2010 Les deux programmes possegravedent des

guides et directives techniques sur la prise en charge de deux maladies

Crsquoest dans ce contexte que les deux programmes de lutte contre la TB et le VIH avec lrsquoappui

techniques du comiteacute national de lutte contre la coiumlnfection TBVIH lrsquoOMS lrsquoONG Action Damien

ont eacutelaboreacute ces directives destineacutees aux prestataires de santeacute (infirmier et meacutedecin) et aux

gestionnaires des structures de santeacute pour offrir un paquet complet et continue des soins pour lutter

contre la coiumlnfection TBVIH

3

II RAPPELS SUR LA TUBERCULOSE

II1 Epideacutemiologie

Selon le Rapport Global sur la tuberculose de 2016 lrsquoOMS estime agrave 104 millions les nouveaux cas

de tuberculose dans le monde en 2015 dont 5 9 millions drsquohommes soit 56 35 millions de

femmes soit 34 et 10 million drsquoenfants soit 10 Le mecircme rapport fait eacutetat de 14 million de

deacutecegraves TB en 2015 avec 04 million de deacutecegraves dus agrave la coiumlnfection TBVIH dont la plupart

surviennent dans les pays en deacuteveloppement

Cependant le taux de mortaliteacute ducirc agrave la tuberculose a chuteacute de 22 entre 2000 et 2015 La

tuberculose figure deacutesormais au mecircme titre que le VIH parmi les dix principales causes de deacutecegraves

dans le monde en 2015

Lrsquoincidence de la tuberculose toutes formes confondues (TTF) est estimeacutee agrave 280 [251-311] cas

pour 100 000 habitants en Afrique

En 2015 le nombre de nouveaux patients TBMR est estimeacute agrave 480 000 Parmi les 6 pays au niveau

mondial agrave forte incidence de tuberculose figurent 2 pays africains qui sont lrsquoAfrique du Sud (410

000 agrave 520 000 cas) et le Nigeria (340 000 agrave 880 000 cas)

Au Burundi en 2015 on a enregistreacute 6969 nouveaux patients TB toutes formes confondues dont

4068 nouveaux patients TPB+ soit un taux de notification de 41 cas pour 100 000 habitants pour

les TPB+ et 71 cas pour 100 000 habitants pour les TTF

Les strateacutegies de lutte contre la tuberculose retenues commencent neacuteanmoins agrave porter des fruits

Au Burundi le taux de succegraves theacuterapeutique pour les nouveaux patients est de 92 pour la

cohorte de 2014 (TTF)

II2 Diagnostic de la tuberculose

Le Diagnostic de la TB est fait sur base des arguments cliniques bacteacuteriologique et radiologiques

11 Deacutefinitions

Pour les malades avec une toux de plus de 2 semaines lrsquoexamen bacteacuteriologique direct des crachats

est le seul moyen de certitude pour confirmer le diagnostic de tuberculose pulmonaire en mettant en

eacutevidence des BAAR Chaque structure de prise en charge du VIH doit disposer des formulaires de

demande drsquoexamen de crachat

Moyen Mneacutemotechnique pour le diagnostic clinique de la TB 3T et 3A

Toux ge 2 semaines Anorexie

Tempeacuterature Amaigrissement

Transpiration Astheacutenie

TOUTE PERSONNE PRESENTANT UNE TOUX DE 2 SEMAINES OU PLUS

MEME EN LrsquoABSENCE DrsquoAUTRES SYMPTOMES DOIT ETRE PRESUMEE DE

TUBERCULOSE ET DOIT DONC ETRE SOUMISE A UN EXAMEN DE

CRACHATS ET AU TEST VIH

4

II3 Deacutefinitions opeacuterationnelles

La tuberculose (TB) est une maladie infectieuse de caractegravere endeacutemo-eacutepideacutemique agrave transmission

essentiellement interhumaine Il existe plusieurs formes de tuberculose selon le statut

bacteacuteriologique du malade et la localisation de la maladie

Deacutefinition des cas

Cas preacutesumeacute de tuberculose deacutesigne un patient qui preacutesente des symptocircmes ou des signes

eacutevocateurs de la tuberculose (on parlait auparavant de laquo cas suspect raquo)

Cas de tuberculose confirmeacute bacteacuteriologiquement (TB+) cas dont la positiviteacute de

lrsquoeacutechantillon biologique a eacuteteacute eacutetablie soit par lrsquoexamen microscopique de frottis ou soit par

la mise en culture ou le Xpert MTBRIF Ces cas devraient agrave chaque fois ecirctre notifieacutes que

le traitement ait commenceacute ou non

NB cas index de tuberculose est un cas de tuberculose confirmeacute bacteacuteriologiquement

Cas de tuberculose diagnostiqueacute cliniquement (TBc) un sujet qui ne remplit pas les

critegraveres de confirmation bacteacuteriologique mais chez qui la forme eacutevolutive a eacuteteacute

diagnostiqueacutee par un clinicien ou un autre praticien meacutedical lequel a deacutecideacute de mettre en

place un traitement antituberculeux complet

Cette deacutefinition englobe les cas diagnostiqueacutes sur la base drsquoanomalies radiographiques ou drsquoune

histologie eacutevocatrice et les cas extrapulmonaires non confirmeacutes en laboratoire Les cas

diagnostiqueacutes cliniquement dont la positiviteacute bacteacuteriologique est eacutetablie par la suite (avant ou apregraves

la mise en route du traitement) doivent ecirctre reclasseacutes avec les cas confirmeacutes bacteacuteriologiquement

II4 Classification des cas

Les cas confirmeacutes bacteacuteriologiquement ou diagnostiqueacutes cliniquement sont eacutegalement classeacutes en

fonction

bull du site anatomique de la maladie

bull des anteacuteceacutedents theacuterapeutiques

bull du statut par rapport au VIH

bull de la reacutesistance aux meacutedicaments

a Classification fondeacutee sur le site anatomique de la maladie

Tuberculose pulmonaire tout cas de tuberculose confirmeacute bacteacuteriologiquement ou diagnostiqueacute

cliniquement dans lequel le parenchyme pulmonaire ou lrsquoarbre tracheacuteo bronchique est toucheacute

La tuberculose miliaire est consideacutereacutee comme une forme pulmonaire car elle entraicircne des

leacutesions sur les poumons

Un patient preacutesentant agrave la fois une forme pulmonaire et une forme extrapulmonaire devrait

ecirctre classeacute avec les cas de tuberculose pulmonaire

5

Tuberculose extra pulmonaire

Parmi les formes extra-pulmonaires on distingue

la tuberculose extra-pulmonaire respiratoire dont la plus freacutequente est la pleureacutesie

la tuberculose extra-pulmonaire non respiratoire dont la tuberculose ganglionnaire ou

adeacutenite tuberculeuse la tuberculose peacutericardique la tuberculose meacuteningeacutee la tuberculose

osteacuteo-articulaire qursquoon peut reacutepartir en tuberculose du rachis ou mal de pott la tuberculose

des articulations la tuberculose des os longs la tuberculose abdominale (peacuteritonite adeacutenite

meacutesenteacuterique) et la tuberculose urogeacutenitale

b Classification selon les anteacuteceacutedents de traitement antituberculeux (utiliseacutee lors de

lrsquoenregistrement des patients)

1 Nouveau patient patient qui nrsquoa jamais eacuteteacute traiteacute pour TB ou qui a pris des meacutedicaments

contre la TB pendant moins drsquoun mois

2 Patients deacutejagrave traiteacutes ont reccedilu dans le passeacute un traitement antituberculeux pendant un mois

ou plus Ils sont classeacutes selon le reacutesultat theacuterapeutique de leur derniegravere cure comme suit

Patients en rechute ont deacutejagrave reccedilu un traitement antituberculeux ont eacuteteacute agrave la fin de leur

derniegravere cure classeacutes dans la cateacutegorie gueacuterison ou traitement termineacute et sont

aujourdrsquohui diagnostiqueacutes comme preacutesentant une tuberculose

Patients traiteacutes apregraves un eacutechec theacuterapeutique sont ceux qui ont deacutejagrave eacuteteacute traiteacutes pour

la tuberculose et chez qui la derniegravere cure nrsquoa pas reacutepondu (eacutechec theacuterapeutique)

Patients traiteacutes apregraves avoir eacuteteacute perdus de vue ont deacutejagrave reccedilu un traitement

antituberculeux et ont eacuteteacute deacuteclareacutes perdus de vue agrave lrsquoissue de leur derniegravere cure

Autres patients deacutejagrave traiteacutes sont ceux qui ont deacutejagrave reccedilu un traitement antituberculeux

mais chez qui les reacutesultats de la derniegravere cure sont soit inconnus soit non documenteacutes

c Classification selon le statut VIH

Patient tuberculeux VIH-positif tout cas de tuberculose ayant une seacuterologie VIH confirmeacutee soit

avant le deacutepistage de la TB soit au moment du deacutepistage de la TB

Patient tuberculeux VIH-neacutegatif tout cas de tuberculose ayant un reacutesultat neacutegatif au deacutepistage du

VIH reacutealiseacute au moment du diagnostic de la tuberculose si le statut VIH change il faut reclasser le

patient

Patient tuberculeux agrave statut inconnu pour le VIH tout cas de tuberculose pour lequel on ne

possegravede pas de reacutesultat de deacutepistage du VIH et pas non plus de donneacutees probantes indiquant qursquoil

suit des soins contre le VIH Ce patient est encourageacute agrave faire le test VIH le plutocirct possible Si le

statut par rapport au VIH est deacutetermineacute par la suite il convient de le reclasser en conseacutequence

d Classification selon la reacutesistance aux meacutedicaments

Les cas sont classeacutes dans les cateacutegories en fonction de tests de sensibiliteacute aux meacutedicaments meneacutes

sur des isolements cliniques confirmeacutes de M tuberculosis

bull Mono reacutesistance reacutesistance agrave un seul antituberculeux de premiegravere intention

bull Poly reacutesistance reacutesistance agrave plus drsquoun antituberculeux de premiegravere intention autre que

lrsquoisoniazide et la rifampicine

bull Multireacutesistance reacutesistance agrave au moins lrsquoisoniazide et la rifampicine

6

bull Ultra reacutesistance reacutesistance agrave une fluoroquinolone et agrave au moins un des trois meacutedicaments

injectables de deuxiegraveme intention (amikacine capreacuteomycine et kanamycine) en plus de la

multireacutesistance

bull Reacutesistance agrave la rifampicine reacutesistance agrave la rifampicine deacutetecteacutee au moyen de meacutethodes

pheacutenotypiques ou geacutenotypiques avec ou sans reacutesistance aux autres antituberculeux Cette notion

inclut toutes les formes de reacutesistance agrave la rifampicine (mono reacutesistance multireacutesistance poly

reacutesistance ou ultra reacutesistance)

II5 Deacutefinitions selon les reacutesultats theacuterapeutiques

Deux types de patients sont clairement distingueacutes dans les nouvelles deacutefinitions des reacutesultats

theacuterapeutiques

1) les patients qui suivent un traitement contre la tuberculose sensible aux meacutedicaments

2) les patients qui suivent un traitement de deuxiegraveme intention contre la tuberculose reacutesistante aux

meacutedicaments (polychimiotheacuterapie incluant des meacutedicaments autres que ceux du groupe 1)

Tableau I Reacutesultats theacuterapeutiques pour les patients tuberculeux (exclusion faite des patients

suivant un traitement contre la tuberculose RR ou contre la tuberculose MR)

Reacutesultat

Theacuterapeutique Deacutefinition

Gueacuterison

Un patient atteint de tuberculose pulmonaire chez qui lrsquoaffection a eacuteteacute

confirmeacutee bacteacuteriologiquement en deacutebut de traitement preacutesente des reacutesultats

neacutegatifs (selon lrsquoexamen des frottis ou la mise en culture) au cours du dernier

mois de traitement et au moins une fois auparavant

Traitement

termineacute

Le patient tuberculeux a termineacute le traitement sans signe drsquoeacutechec mais on ne

dispose pas de donneacutees indiquant que les reacutesultats de lrsquoexamen des frottis ou de

la mise en culture ont eacuteteacute neacutegatifs au cours du dernier mois de traitement et au

moins une fois auparavant soit parce que les tests ne sont pas indiqueacutes soit

parce que les reacutesultats ne sont pas disponibles

Eacutechec

theacuterapeutique

Le patient tuberculeux continue de preacutesenter des reacutesultats positifs (selon

lrsquoexamen des frottis ou la mise en culture) apregraves cinq mois de traitement ou

plus

Deacutecegraves Le patient tuberculeux meurt pour une raison quelconque au cours du traitement

ou avant de lrsquoavoir commenceacute

Perdu de vue Le patient tuberculeux nrsquoa pas entameacute de traitement ou celui-ci a eacuteteacute interrompu

pendant deux mois conseacutecutifs ou plus

Non eacutevalueacute

Patient tuberculeux transfeacutereacutes agrave lrsquoexteacuterieur du pays agrave qui aucun reacutesultat

theacuterapeutique nrsquoa eacuteteacute attribueacute

Succegraves

theacuterapeutique

Nombre total des patients gueacuteris et des patients ayant termineacute leur traitement

7

Tableau II Reacutesultats theacuterapeutiques pour les patients atteints de tuberculose RR de tuberculose

MR ou de tuberculose UR et suivant un traitement de deuxiegraveme intention

Reacutesultat theacuterapeutique

Deacutefinition

Gueacuterison

Le traitement a eacuteteacute bien conduit jusqursquoagrave son terme sans signe drsquoeacutechec

et apregraves la phase intensive trois cultures ou plus ont eacuteteacute reacutealiseacutees agrave au

moins 30 jours drsquointervalle et sont neacutegatives

Traitement termineacute

Le traitement a eacuteteacute conduit jusqursquoagrave son terme sans signe drsquoeacutechec mais

rien nrsquoindique qursquoapregraves la phase intensive trois cultures ou plus aient

eacuteteacute reacutealiseacutees agrave au moins 30 jours drsquointervalle et qursquoelles sont neacutegatives

Eacutechec theacuterapeutiques

Le traitement a eacuteteacute arrecircteacute ou le scheacutema doit ecirctre modifieacute pour deux

antituberculeux au moins en raison

drsquoune absence de conversion avant la fin de la phase intensive

ou

drsquoune reacuteversion bacteacuteriologique survenant durant la phase

drsquoentretien qui suit la conversion au statut neacutegatif ou

de signes drsquoacquisition drsquoune reacutesistance suppleacutementaire aux

fluoroquinolones ou aux meacutedicaments injectables de deuxiegraveme

intention ou

des reacuteactions indeacutesirables

Deacutecegraves Le patient meurt pour une raison quelconque au cours du traitement

Perdu de vue Patient dont le traitement a eacuteteacute interrompu pendant deux mois

conseacutecutifs ou plus

Non eacutevalueacute Patient agrave qui aucun reacutesultat theacuterapeutique nrsquoa eacuteteacute enregistreacute (cas

transfeacutereacutes agrave lrsquoexteacuterieur du pays)

Succegraves theacuterapeutiques Nombre total des patients gueacuteris et des patients ayant termineacute leur

traitement

Un reacutesultat theacuterapeutique issu de cette liste doit ecirctre associe a chaque cas de tuberculose confirme

bacteriologiquement ou diagnostique cliniquement sauf aux cas de tuberculose RR ou de

tuberculose MR qui sont places sous traitement de deuxiegraveme intention

LA TUBERCULOSE PULMONAIRE BACTERIOLOGIQUEMENT CONFIRMEE

(TPB+) EST RESPONSABLE DE LA TRANSMISSION DE LA MALADIE

8

III RAPPELS SUR LE VIH

III1Epideacutemiologie

Au Burundi Selon lrsquoEnquecircte Deacutemographique et de Santeacute reacutealiseacutee en 2010 la preacutevalence globale du

VIH dans la population acircgeacutee de 15 agrave 49 ans est de 14 elle est de 1 chez les hommes et de 17

chez les femmes

Avec la mise en place en 1987 drsquoun programme national de lutte contre les ISTVIHSIDA

plusieurs actions ont eacuteteacute meneacutees baseacutees essentiellement sur la preacutevention et la prise en charge des

infections opportunistes chez les personnes vivant avec le VIHSIDA Grace aux efforts deacuteployeacutes

par le gouvernement du Burundi avec lrsquoappui de ses partenaires des progregraves remarquables ont eacuteteacute

reacutealiseacutes dans le cadre de lrsquoaccegraves aux services de preacutevention et de traitement des infections agrave VIH

III2 Pathogeacutenie

Le virus de lrsquoimmunodeacuteficience humaine laquo VIH raquo est le virus responsable du SIDA chez lrsquoecirctre

humain Le VIH appartient agrave la famille des reacutetrovirus et se reproduit principalement dans certaines

cellules du sang humain appeleacutees CD4 Le VIH peut rester latent agrave lrsquointeacuterieur de la cellule hocircte

pendant une peacuteriode plus ou moins longue rendant ainsi lrsquoinfection permanente Actuellement deux

types de VIH sont connus le VIH-1 et le VIH-2

Le VIH-1 est plus freacutequent et virulent que le VIH-2 Ces deux types de VIH sont responsables de

manifestations cliniques identiques Lrsquoinfection concomitante par les deux types de virus est

possible

Le VIH est tregraves fragile en dehors de lrsquoorganisme humain Il est deacutetruit apregraves exposition agrave la chaleur

(60 degreacutes centigrades) et au contact de deacutesinfectants tels que le formol lrsquoeau oxygeacuteneacutee lrsquoalcool

lrsquoaceacutetone le pheacutenol lrsquoeau de Javel etc

III3 Les modes de transmission

Trois modes de transmission du VIH sont deacutecrits

a La transmission sexuelle lors des rapports sexuels non proteacutegeacutes avec un partenaire infecteacute

est le mode de transmission le plus courant de lrsquoinfection agrave VIH

b La transmission sanguine est la transmission du virus lors des transfusions de sang ou de

ses deacuteriveacutes contamineacutes des injections au moyen de seringues et drsquoaiguilles contamineacutees par

lrsquoutilisation drsquoinstruments non steacuteriliseacutes pour percer la peau accidents drsquoexposition au sang

et autres liquides biologiques contamineacutes

c La transmission de la megravere agrave lrsquoenfant est la transmission de lrsquoinfection agrave VIH drsquoune megravere

infecteacutee agrave son enfant durant la grossesse au moment de lrsquoaccouchement ou au cours de

lrsquoallaitement

9

III4 Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH

a Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoenfant (cfr Annexe 8)

b Diagnostic biologique

Le diagnostic de certitude de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoenfant reste uniquement baseacute sur un test

virologique (pour les enfants de moins de 18 mois) et un test seacuterologique (pour les enfants de plus

de 18 mois) pour confirmer un diagnostic suspecteacute

Pour les nourrissons exposeacutes les algorithmes de deacutepistage sont proposeacutes dans les annexes

c Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoadulte et lrsquoadolescent (cfr Annexe 11)

Dlsquoune part srsquoil est vrai qursquoune infection agrave VIH doit ecirctre suspecteacutee devant lrsquoexistence des signes

majeurs et des signes mineurs de la classification de lrsquoOMS cette preacutesomption clinique doit ecirctre

confirmeacutee biologiquement par une seacuterologie VIH avant drsquoentreprendre toute action

theacuterapeutique Drsquoautre part il est essentiel de proposer un test VIH de faccedilon beaucoup plus

large surtout que lrsquoeacutepideacutemie au Burundi est une eacutepideacutemie geacuteneacuteraliseacutee chez des personnes

asymptomatiques car la reacuteponse au traitement est meilleure agrave ce stade et la reacuteduction de la

transmission beaucoup plus preacutecoce

Le diagnostic de certitude de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoadulte lrsquoadolescent et lrsquoenfant de plus de 18

mois est baseacute essentiellement sur la positiviteacute drsquoune seacuterologie VIH suivant lrsquoalgorithme en

(annexes 9 et 10 )

IV Gestion de la Coinfection TBVIH

IV1 Introduction

Chez un patient vivant avec le VIH et infecteacute par Mycobacterium tuberculosis le risque drsquoeacutevolution

de la Tuberculose infection vers la tuberculose maladie est accrue avec lrsquoaggravation de

lrsquoimmunodeacuteficience

Le risque de deacutevelopper la TB maladie est de 10 agrave 30 alors que pour un individu VIH neacutegatif ce

risque est de 5 agrave 10 pendant toute sa vie Plus de 30 de personnes infecteacutees par le VIH

deacutevelopperont la tuberculose au cours de leur existence (en lrsquoabsence de traitement par ARV) alors

que ce pourcentage est infeacuterieur agrave 10 dans la population geacuteneacuterale

La conseacutequence est lrsquoaugmentation du nombre de cas de TB dans la population avec un impact sur

les activiteacutes et les performances du programme de lutte contre la TB

Avec un tiers environ des deacutecegraves par le sida attribuable agrave la tuberculose cette derniegravere est devenue la

premiegravere cause de deacutecegraves chez les personnes infecteacutees par le VIH Elle entraine une eacutevolution plus

rapide vers le sida et donc vers le deacutecegraves car la tuberculose contribue agrave abaisser lrsquoimmuniteacute chez un

sujet infecteacute par le VIH La TB diminue lrsquoespeacuterance de vie des PVVIH

10

IV 2 Epideacutemiologie

Selon le rapport global de lrsquoOMS de 2016 104 millions de cas de TB ont eacuteteacute notifieacutes dans le

monde dont 12 million soit 11 de nouveaux patients tuberculose enregistreacutes en 2015 eacutetaient co-

infecteacutes TB VIH

Au Burundi le rapport drsquoactiviteacute 2015 du PNILT montre que 6969 cas de TTF ont eacuteteacute deacutepisteacutes dont

6534 connaissaient leur statut seacuterologique VIH Parmi ces derniers 907 eacutetaient co-infecteacutes

TBVIH soit 13 dont 851 soit 94 sous theacuterapie preacuteventive au Cotrimoxazole et 728 soit 80

sous ARV

Graphique 1 Evolution de la coiumlnfection TBVIH de 2009-2015

EVOLUTION DE LA COINFECTION TBVIH DE 2009-2015

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

2009 7323 3840 59 2837 43 1305 18 617 47 423 32

2010 7719 5790 83 4733 82 1260 16 1196 95 509 40

2011 6828 5696 93 4123 72 1036 15 984 95 502 48

2012 7016 6133 96 5101 83 1076 15 1009 94 588 55

2013 7547 6699 97 5937 89 977 13 931 95 626 64

2014 7309 6499 97 6059 93 901 12 873 97 611 68

2015 6969 6182 98 5858 95 907 13 851 94 728 80

TTF Conseilleacutes Proportion Testeacutes VIH Proportion VIH+ Proportion Sous Cotri Proportion Sous ARV Proportion

Selon le rapport OMS 2016 un total de 910000 PVVIH dont 87000 enfants ont beacuteneacuteficieacute drsquoun

traitement preacuteventif contre la tuberculose

Le Burundi nrsquoeacutechappe pas agrave cette situation Depuis lrsquoavegravenement de lrsquoinfection agrave VIH on a noteacute une

recrudescence des cas de tuberculose Depuis 2009 les activiteacutes de prise en charge de la coiumlnfection

ont eacuteteacute mises en place notamment le test et deacutepistage du VIH chez les tuberculeux le traitement anti

reacutetroviral chez les tuberculeux coiumlnfecteacutes TBVIH le traitement preacuteventif au Cotrimoxazole au

niveau national ainsi que lrsquoinitiation du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH dans deux sites pilotes (ANSS

et SWAA)

Devant la recrudescence de cette probleacutematique de coiumlnfection TBVIH lrsquoOMS a proposeacute une seacuterie

drsquoactiviteacutes collaboratives entre les programmes VIH et Tuberculose

Ces activiteacutes srsquoarticule autour de 3 axes agrave savoir (1) la mise en place des meacutecanismes de

collaboration entre les 2 programmes (2) la reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez

les personnes vivant avec le VIHSida (3)la reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave

VIH chez les patients tuberculeux

11

IV 3 Activiteacutes collaboratives entre les programmes VIH et Tuberculose

1 Mise en place des meacutecanismes de collaboration

Sur ce point le Burundi a mis en place un comiteacute national de coordination des activiteacutes de

coinfection TBVIH et a amorceacute des planifications et suivi conjoint

2 Reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez les personnes vivant avec le

VIHSida

Ce volet comprend trois points importants agrave savoir

lrsquointensification du deacutepistage des cas de tuberculose chez les PVVIH

La mise en place de la preacutevention agrave lrsquoIsoniazide

Controcircle de lrsquoinfection tuberculeuse dans les services de santeacute et les eacutetablissements collectifs

3 Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les patients

tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

A Reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez les personnes vivant avec le

VIHSida

La tuberculose est la cause la plus freacutequente de morbiditeacute et de mortaliteacute chez les sujets infecteacutes par

le VIH Elle peut se deacutevelopper agrave nrsquoimporte quelle phase de lrsquoeacutevolution du VIH mecircme quand le

patient est deacutejagrave sous ARV Notez toutefois que la freacutequence est plus eacuteleveacutee quand le nombre de

CD4 est tregraves bas cest-agrave-dire au stade avanceacute de la maladie agrave VIH

Le VIH constitue un facteur important pour deacutevelopper la TB maladie lorsque la personne infecteacutee

entre en contact avec le BK Il est un facteur important de reacuteactivation drsquoune TB latente Lrsquoeacutepideacutemie

agrave VIH creacutee dans la communauteacute un grand nombre de sujets agrave tregraves grand risque de deacutevelopper la TB

Tous ces facteurs montrent que le deacutepistage preacutecoce et intensifieacute suivi par une prise en charge

approprieacutee de la TB chez les PVVIH reste une impeacuterative neacutecessiteacute pour reacuteduire les nouvelles

contaminations par le BK et arriver au controcircle de la TB dans le pays

A 1 Intensification du deacutepistage des cas de tuberculose chez les PVVIH

Recherche active (sreening) de la tuberculose

Toutes les personnes vivant avec le VIH doivent ecirctre reacuteguliegraverement deacutepistage de la tuberculose en

utilisant un algorithme de deacutepistage

a Objectifs de la recherche active de la TB chez les PVVIH

Les agents de santeacute travaillant dans les centres de PEC du VIH sont appeleacutes agrave mettre en œuvre une

recherche active de la TB afin de

12

Reacuteduire la mortaliteacute des PVVIH en traitant la TB principal facteur de mortaliteacute

Assurer une prise en charge et un suivi approprieacute des PVVIH tuberculeux

Identifier preacutecocement les PVVIH qui deacuteveloppent une TB active pour reacuteduire la

transmission de la maladie dans la communauteacute

Identifier preacutecocement les PVVIH eacuteligibles agrave la prophylaxie agrave lrsquoINH

b Deacutemarche pour reacutealiser la recherche active de la TB chez le PVVIH

Le prestataire de soins dans le service de prise en charge des PVVIH joue un rocircle central dans la

reacuteussite de cette deacutemarche Il doit clairement expliquer aux patients le lien eacutetroit qui existe entre le

VIH et la TB Il expliquera eacutegalement au patient que si en plus du VIH la TB eacutetait diagnostiqueacutee

le traitement de la TB est disponible et qursquoil peut en gueacuterir sans aucune difficulteacute Il informera le

patient de la possibiliteacute drsquoacceacuteder agrave un TAR gratuitement

La suspicion de la TB chez un PVVIH peut ecirctre faite dans deux situations

lors de la recherche active de la TB par lrsquoapplication du questionnaire pour suspicion de la

TB dans une structure de prise en charge des PVVIH

lorsque le malade se preacutesente spontaneacutement avec des signes et symptocircmes eacutevocateurs drsquoune

tuberculose

A chaque visite du sujet VIH positif au centre de prise en charge il faut lui administrer le

questionnaire pour le diagnostic preacutecoce de la tuberculose ci-dessous

Questionnaire pour la suspicion de la TB chez les PVVIH

Questions oui non 1 Le patient tousse depuis gt 2semaines

2 Le patient a des sueurs nocturnes depuis gt 2semaines

3 Le patient a perdu gt 3kg de poids pendant les 4derniegraveres semaines

4 Le malade a eu de la fiegravevre depuis gt 2semaines

5 Le patient a eu un contact eacutetroit avec un malade tuberculeux

Si laquo oui raquo agrave la question1 faire un examen des crachats agrave la recherche des BAAR et faire une eacutevaluation

complegravete suivant les Directives Nationales pour le diagnostic de la TB

Si modaliteacute laquoNonraquo agrave la question 1 et laquoOuiraquo agrave nrsquoimporte laquelle des autres questions poursuivre

lrsquoinvestigation de la TB sur base des signes cliniques Reacutefeacuterer pour avis si neacutecessaire

Si modaliteacute laquoNonraquo agrave toutes les questions initier Prophylaxie agrave INH

Figure 1 Questionnaire de suspicion de la TB chez les PVVI

NB Les personnes PVVIH qui signalent un quelconque de ces symptocircmes peuvent avoir une

tuberculose active et devrait ecirctre eacutevalueacute pour la tuberculose et dautres maladies

Rechercher reacuteguliegraverement TB agrave chaque rencontre avec un agent de santeacute ou agrave chaque visite de

dispensaire

13

La Suspicion de TB est deacutefinie par la preacutesence de lun quelconque des symptocircmes suivants

Pour les adultes et les adolescents vivant avec le VIH la toux actuelle la fiegravevre la perte de

poids ou des sueurs nocturnes

Pour les enfants vivant avec le VIH faible gain de poids la fiegravevre la toux actuelle ou

anteacuteceacutedents de contact avec un cas de tuberculose

c Examens compleacutementaires agrave la recherche de tuberculose chez les PVVHIH

1 Examen bacteacuteriologique

Le moyen le plus simple de confirmer le diagnostic de TP est de mettre en eacutevidence les BAAR par

lrsquoexamen microscopique direct des crachats

Toutefois le diagnostic de la tuberculose associeacutee au VIH en utilisant la microscopie des frottis

une meacutethode largement disponible est tregraves difficile chez les personnes vivant avec le VIH ce qui

entraicircne des diagnostics soit erroneacutes ou retardeacutes Crsquoest ainsi que lOMS recommande lrsquoutilisation

des tests moleacuteculaires agrave base dacide nucleacuteique ( Xpert MTB RIF) pour ameacuteliorer le rendement et

la vitesse du diagnostic Xpert MTB RIF devrait ecirctre utiliseacute plutocirct que la microscopie

conventionnelle la culture et les tests de sensibiliteacute aux meacutedicaments (DST) en tant que test de

diagnostic initial chez les adultes et les enfants soupccedilonneacutes davoir la tuberculose multi reacutesistante

(MDR-TB) ou associeacutee au VIH

Ces moyens doivent alors ecirctre eacutelargis dans tous les diffeacuterentes structures de prise en charge du

VIH Des meacutecanismes de collecte et de transport des eacutechantillons devront eacutegalement ecirctre renforceacutes

pour assurer la liaison entre les structures ayant les Genxpert et ceux qui nrsquoen ont

NB Pour le diagnostic et le traitement preacutesomptif de la tuberculose pour les personnes vivant avec

le VIH qui sont agrave un stade avanceacute de lrsquoimmunodeacutepression il est recommandeacute lutilisation du test

de lantigegravene sur lrsquourine lipoarabinomannan (LAM) (Ce test nrsquoest pas encore disponible au

Burundi)

En lrsquoabsence de GenXpert on peut recourir agrave la microscopie simple

Ou microscopie agrave fluorescence mais aussi agrave

la culture

Xpert MTB RIF devrait ecirctre preacutefeacutereacute agrave la microscopie conventionnelle la culture et le test de

sensibiliteacute en tant que test de diagnostic initial chez les adultes et les enfants avec preacutesomption de TB-

MR ou TB associeacutee au VIH (pulmonaire et certains types de tuberculose extra-pulmonaire)

14

2 Radiologique

La radiographie pulmonaire ne permet pas de diagnostiquer la tuberculose pulmonaire avec

certitude Elle ne montre pas drsquoimages speacutecifiques seulement des leacutesions eacutevocatrices Cependant la

radiographie pulmonaire concourt au diagnostic des TPB- dont la proportion devient de plus en plus

importante en rapport avec la co-infection TBVIH Chez les PVVIH les aspects radiologiques sont

moins typiques surtout chez les patients avec une immunodeacutepression grave Elle est aussi indiqueacutee

en cas de complications pneumothorax pleureacutesie ou eacutepanchement peacutericardique

Tableau III Aspects agrave la radiographie thoracique

ASPECTS CLASSIQUES

VIH neacutegatif ou stade de lrsquoinfection par le VIH preacutecoce

ASPECTS ATYPIQUES

Stade de lrsquoinfection par le VIH tardif

infiltrats dans le lobe supeacuterieur

- caviteacutes

- fibrose pulmonaire et reacutetraction

-infiltrats interstitiels (notamment infiltrats

bilateacuteraux dans la zone infeacuterieure des

poumons)

- adeacutenopathie intra thoracique

- absence de caviteacutes

- aucune anomalie

ON NE DOIT JAMAIS POSER LE DIAGNOSTIC DE TB PULMONAIRE SUR LE

SEUL ASPECT RADIOLOGIQUE

15

Figure 2 Conduite agrave tenir pour le diagnostic de la tuberculose chez les patients gravement

malades qui preacutesentent des signes drsquoalerte TB

On entend par patient gravement malade un patient avec un ou plusieurs lrsquoun des signes

suivants freacutequence respiratoire gt30min fiegravevre gt39 degC freacutequence des pulsations gt120min et

impossibiliteacute de marcher sans aide

Patient gravement malade VIH positif ou inconnu avec preacutesomption TB

Reacutefeacuterence immeacutediate non possible bull Xpert MTBRIF bull Antibiotiques voie parenteacuterale pour infections bacteacuteriennes bull Consideacuterer traitement pour pneumonie agrave pneumocystis bull Radiographie si disponible

Reacutefeacuterence immeacutediate au niveau supeacuterieur

XpertMTBRIF-positif

Xpert MTBRIF-neacutegatif ou test non disponible

Traiter TB TAR CTX

Etat clinique srsquoaggrave ou pas drsquoameacutelioration apregraves 3-5 jours Ameacutelioration

apregraves 3-5 jours

Pas TB

Reacuteeacutevaluer pour dautres maladies lieacutees au VIH Eacutevaluation TAR TPI CTX Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie parenteacuterale

Deacutebuter traitement de preacutesomption TB TAR CTX Investigations compleacutementaires pour TB and

autres pathologies Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie

parenteacuterale

16

Tuberculose chez lrsquoenfant VIH+

a Diagnostic clinique

Le diagnostic de la TB chez lrsquoenfant VIH+ reste souvent difficile tout comme chez un enfant non

infecteacute par le VIH

Le diagnostic drsquoune tuberculose eacutevolutive est eacutevoqueacute devant un enfant porteur drsquoune malnutrition

ou infecteacute par le VIH et qui preacutesente des signes drsquoappel drsquoune tuberculose

Plusieurs caracteacuteristiques sont communes agrave la tuberculose et agrave lrsquoinfection par le VIH Elles

comprennent

le retard de croissance et du deacuteveloppement psychomoteur

la perte de poids

la fiegravevre intermittente

la toux chronique

lrsquoaugmentation de volume de foie ou de la rate

les anteacuteceacutedents de maladies reacutecurrentes

Le diagnostic de la tuberculose de lrsquoenfant repose essentiellement sur arguments anamnestiques

cliniques et para-cliniques

Les formes de TEP les plus freacutequentes sont

pleureacutesie

adeacutenite

peacutericardite

meacuteningite

TB disseacutemineacutee

Les anteacuteceacutedents meacutedicaux de la famille sont tregraves importants Il est neacutecessaire drsquointerroger

attentivement la megravere ou la tutrice agrave la recherche drsquoun cas de TP dans lrsquoentourage de lrsquoenfant Lors

drsquoun diagnostic de tuberculose maladie chez un adulte il faut rechercher systeacutematiquement dans

son entourage les enfants en contact et eacutevaluer lrsquoeacutetat de santeacute

Lrsquoexamen physique permet drsquoeacutevaluer la preacutesence des symptocircmes respiratoires et geacuteneacuteraux des

signes caracteacuteristiques drsquoune localisation extra pulmonaire (gibbositeacute ganglion cervical etc) et un

retard de croissance ou une perte de poids

b Diagnostic paraclinique

La recherche de BAAR dans les expectorations doit ecirctre faite si lrsquoenfant est suffisamment grand

pour produire un crachat de bonne qualiteacute

Le crachat est difficile agrave obtenir chez les enfants de moins de 7 ans dans ce cas on peut recourir agrave

un tubage gastrique deux jours de suite pour recueillir les seacutecreacutetions bronchiques deacutegluties au cours

de la nuit

La reacutealisation du test de lrsquointradermoreacuteaction agrave la tuberculine chez lrsquoenfant nrsquoest pas obligatoire

pour le diagnostic de la tuberculose

17

Les moyens utiliseacutes pour le diagnostic paraclinique des formes de TEP chez lrsquoadulte sont valables

pour lrsquoenfant

Mise en route du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH

Apregraves la recherche active de la tuberculose les adultes et les adolescents vivant avec le VIH et

nrsquoayant aucun signe eacutevocateur drsquoune tuberculose nrsquoactive comme (la toux actuelle

Fiegravevre perte de poids ou de sueurs nocturnes) sont peu susceptibles davoir une tuberculose active

et devraient recevoir la preacutevention agrave lrsquoINH De mecircme si les examens compleacutementaires

nrsquoaboutissent pas au diagnostic de la tuberculose la personne devrait recevoir la preacutevention agrave

lrsquoINH

Les indications du TPI (Traitement Preacuteventif agrave lrsquoIsoniazide)

La prophylaxie agrave lrsquoINH chez les PVVIH est recommandeacutee en lrsquoabsence de toute contre-indication

(tuberculose eacutevolutive alcoolisme chronique neuropathies peacuteripheacuteriques heacutepatite active aigueuml ou

chronique) Un seul screening neacutegatif suffit pour deacutemarrer la prophylaxie

Algorithme pour la gestion des PVVIH avec suscription de la tuberculose ( Screening et mise en

route de la prophylaxie agrave lrsquoINH)

Les avantages du TPI

Diminue le risque drsquoun premier eacutepisode de TB

Empecircche le deacuteveloppement de la TB dans 60 agrave 70 des cas chez les PVVIH

Reacuteduit le risque individuel de deacutevelopper la TB de 70 agrave 90 chez les patients sous ARV

Reacuteduit la survenue de rechute de 50

Administreacutes ensemble (ARV et INH) le TPI reacuteduit lrsquoincidence de la TB de 50 agrave 80

UN TEST IDR NEGATIF NrsquoELIMINE PAS FORCEMENT LE DIAGNOSTIC

DrsquoUNE TUBERCULOSE EVOLUTIVE SURTOUT EN CAS DE COIumlNFECTION

TBVIH

18

Tableau IV de reacuteduction du risque de TB avec TPI TAR et la combinaison de TPI et de TAR

Etudes TPI seul TAR seul TPI et TAR

Breacutesil 68 52 80

Afrique du Sud 13 64 89

Botswana 65 67 97

Lrsquoinitiation preacutecoce du TPI diminue le risque de morbiditeacute grave et Le TAR seul ne suffit pas

pour proteacuteger contre la TB

Dosage INH

Au moins six mois de preacutevention agrave lrsquoINH dans le cadre dun ensemble complet de soins du VIH

LrsquoINH devrait ecirctre accordeacutee agrave ces personnes quel que soit le degreacute de drsquoimmunosuppression mecircme

ceux sous ARV et ceux ayant deacutejagrave eacuteteacute traiteacutes pour la tuberculose et les femmes enceintes

LrsquoIsoniazide 300 mg administreacutee quotidiennement empecircche la progression de linfection

tuberculeuse latente agrave leacutetat actif

Tableau V Reacutepartition de la dose de INH selon la cateacutegorie de poids

Cateacutegorie de poids

(en kg)

Nombre de comprimeacutes de 100 mg

dINH agrave administrer par dose

(10mgkgjr)

Dose administreacutee (mg)

lt 5 12 comprimeacute 50

51 - 99 1 comprimeacute 100

10 - 139 1 12 comprimeacute 150

14 - 199 2 comprimeacutes 200

20 -249 2 12 comprimeacutes 250

gt 25 3 comprimeacutes 300

Une fois eacuteligible lrsquoINH est donneacute pendant 6 mois pour la preacutevention primaire ou secondaire de la

tuberculose

NB LrsquoIDR ne devrait pas ecirctre une exigence pour initier la preacutevention agrave lrsquoINH pour les personnes

vivant avec le VIH En effet les personnes vivant avec le VIH dont le statut est inconnu pour lrsquoIDR

devraient ecirctre mises sous INH apregraves la recherche active de la tuberculose Toutefois eacutetant donneacute

les patients avec IDR positifs qui ne reccediloivent pas drsquoARV beacuteneacuteficient plus de IPT que ceux qui

sont IDR neacutegatif le test est encourageacutee lorsque cela est possible

Les enfants vivant avec le VIH qui ne preacutesentent pas de toux de fiegravevre ou de stagnation pondeacuterale

poids de la fiegravevre sont peu susceptibles davoir une tuberculose active et donc sont eacuteligibles au TPI

19

La tuberculose agrave bacilles multi ou ultra-reacutesistants associeacutee au VIH

Les strateacutegies de deacutepistage vont ecirctre consideacuterablement ameacutelioreacutees avec les nouvelles techniques

rapides Xpert MTB RIF et DST qui contribuent agrave identifier plus tocirct les patients (avec ou sans

VIH) de TB pharmaco-reacutesistante pouvant ecirctre isoleacutes et commencer le traitement

La TB-UR est consideacutereacutee comme une complication ultime de la reacutesistance aux anti- tuberculeux

Il existe deux facteurs de risque majeurs de TB-UR il srsquoagit notamment de

eacutechec dun reacutegime de traitement de TBMR

le contact eacutetroit drsquoune personne avec la tuberculose-UR documenteacutee

Une approche du traitement de la TB-UR est deacuteveloppeacutee et inteacutegreacutee dans les Directives Nationales

TBMR

Traitement de la tuberculose

Si les investigations aboutissent au diagnostic de la tuberculose un traitement anti tuberculeux doit

ecirctre initieacute rapidement Srsquoil srsquoagit drsquoune personne qui nrsquoest pas encore sous ARV mecircme si le

traitement ARV est une indication le traitement Anti T est drsquoabord initieacute suivi du traitement ARV

en 2- 8 semaines qui suivent

Notez que le traitement de la tuberculose chez une personne seacuteropositive au VIH reste le mecircme que

pour la personne seacuteroneacutegative

Nouveau cas de Tuberculose chez un patient VIH positif

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol

Dans cette formule

Le chiffre 2 signifie le nombre de mois de la premiegravere phase (2 mois)

(R H Z E) sont les codes des meacutedicaments utiliseacutes pour un traitement pris 7 jours sur 7

La parenthegravese indique qursquoil srsquoagit drsquoune forme combineacutee

Le chiffre 4 indique la dureacutee de la seconde phase soit 4 mois pris 7 jours sur 7

On entend laquo mois tuberculeux raquo 28 jours

2 (RHZE) 4 (RH) La reacutesistance aux antituberculeux est un problegraveme en grande partie creacuteeacute par lrsquohomme

Quand un patient VIH + ou VIH- reccediloit un traitement antituberculeux incorrect avec

un nombre insuffisant des meacutedicaments une dureacutee trop courte et des doses

insuffisantes les souches mutantes reacutesistantes sont seacutelectionneacutees et se multiplient

Tous les individus VIH+ ou VIH- preacutesumeacutes avoir la TB-UR doivent faire lrsquoobjet de

lantibiogramme de 2egraveme ligne (aminoglycoside et fluoroquinolone) ou par les tests moleacuteculaires

2 (RHZE) 4 (RH)

20

Il est recommandeacute une phase initiale de 2 mois (RHZE) et une phase drsquoentretien de 10 mois avec

prise quotidienne drsquoisoniazide et rifampicine (10RH) pour les malades souffrant de TB meacuteningeacutee

Mal de Pott avec atteintes neurologiques

NB Pour un adulte pesant moins de 30 Kg donner 15 comprimeacute de RHZE en phase intensive et 15 comprimeacute de RH pendant la phase de continuation Il faut surveiller le poids mensuellement pour reacuteajuster la dose

a Reacutegime de retraitement (patients deacutejagrave traites) en mecircme temps VIH positif

Pour les patients VIH+ en indication de retraitement il faut faire le preacutelegravevement de lrsquoeacutechantillon

pour le Xpert MTBRIF et attendre le reacutesultat avant la mise sous retraitement

Si rifampicine sensible (RIF neacutegatif) deacutebuter le scheacutema de retraitement de 8 mois

Si rifampicine reacutesistant (RIF positif) transfeacuterer le patient au CNPEC TBMR

Kibumbu pour la prise en charge

Ce reacutegime de retraitement comprend

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol S = streptomycine

Une phase intensive de 2 mois avec 5 antibiotiques incluant la streptomycine en IM et 4

antibiotiques (7 jours sur 7) puis un (1) mois avec 4 antibiotiques sans streptomycine

Une phase de continuation de 5 mois avec 3 antibiotiques pris 7 jours sur 7

Les patients acircgeacutes de 45 ans et plus devraient recevoir 075 g de streptomycine ce produit ne devrait

pas ecirctre administreacute aux femmes enceintes

b Traitement de la TB-multireacutesisitante chez les patients VIH positif

Le PNILT propose de mettre sous traitement au Centre national de prise en charge de TBMR de

Kibumbu tous les malades rifampicine reacutesistant deacutepisteacutes Xpert MTBRIF puis confirmeacutes par apregraves

par la culture et test de sensibiliteacute

Afin de deacutepister preacutecocement les patients preacutesumeacutes TBMR le Xpert MTBRIF est reacutealiseacute selon

lrsquoalgorithme et les indications citeacutees preacuteceacutedemment

Un traitement de deuxiegraveme intention est alors deacutebuteacute pour les patients rifampicine reacutesistant Les

malades sont hospitaliseacutes jusqursquoagrave la neacutegativation des frottis

Ce scheacutema combine

2 (RHZE) 10(RH)

2 S (RHZE) 1 (RHZE) 5 (RHE)

21

7 antibiotiques en phase initiale de 4 mois Kanamycine (Km) Moxifloxacine (Mfx)

Prothionamide (Pto) Isoniazide (H) Clofazimine (Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide

(Z)

4 antibiotiques en phase de continuation de 5 mois Moxifloxacine (Mfx) Clofazimine

(Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide (Z)

c Traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant VIH positif

Les principes theacuterapeutiques sont identiques chez lrsquoenfant et chez lrsquoadulte Pour les enfants de plus

de trente (30) kg les reacutegimes theacuterapeutiques sont identiques agrave ceux de lrsquoadulte et les posologies

adapteacutees selon le poids

Lrsquoeacutethambutol de par le passeacute eacutetait eacuteviteacute chez les enfants mais de plus en plus il est associeacute au

reacutegime Le reacutegime de traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant est le suivant

d La femme enceinte VIH positif

Srsquoil srsquoagit drsquoune nouvelle patiente de tuberculose le reacutegime appliqueacute est celui des nouveaux

patients classiques (2 (RHZE) 4 (RH))

Par contre srsquoil srsquoagit drsquoune patiente en retraitement il est essentiel de proteacuteger le fœtus des risques

drsquoatteinte cochleacuteo-vestibulaire en excluant la streptomycine du reacutegime qui devient le suivant

e La femme allaitante VIH positif

Il ny a pas de changement de reacutegime Une femme en traitement antituberculeux peut allaiter son

enfant

f La femme sous contraception orale VIH positif

La Rifampicine diminue lrsquoeffet des contraceptifs oraux Du fait drsquoun risque drsquoinefficaciteacute de la

contraception orale en cours de traitement une autre forme de contraception doit ecirctre proposeacutee

4KmMfxPtoHCfzEZ5MfxCfzEZ

2 (RHZE) 4 (RH)

3 (RHZE) 5 (RHE)

22

CONTROLE DE LrsquoINFECTION TUBERCULEUSE DANS LES SERVICES

DE SANTE ET LrsquoETABLISSEMENT COLLECTIF

Mesures de preacutevention de la tuberculose en milieu de soins

Les moyens de protection contre lrsquoexposition agrave la tuberculose dans les eacutetablissements de soins sont

a les mesures drsquoordre administratif

b le controcircle environnemental

c la protection individuelle

Liste de controcircle pour leacutevaluation du controcircle de lrsquoinfection de la TB dans les eacutetablissements de

soins- 5 normes minimales

1 Plan de controcircle de lrsquoinfection dans les formations sanitaires

2 Deacutesigner un responsable pour le controcircle de lrsquoinfection

3 Les symptocircmes de la TB chez les membres du personnel sont examineacutes et les

patients TB traiteacutes enregistreacutes et rapporteacutes dans les dossiers ou registre confidentiel

de TB de la meacutedecine de travail

4 Les patients atteints de toux sont identifieacutes agrave larriveacutee au centre instruits sur

lrsquohygiegravene de la toux seacutepareacutes des autres patients et rechercheacutes rapidement dans toutes

les salles dattente accueil

5 Les salles drsquoattente sont bien aeacutereacutees avec un affichage clair des messages sur

lrsquohygiegravene de la toux dans tous les endroits freacutequenteacutes par les patients

a Mesures drsquoordre administratif

Pour lutter efficacement contre lrsquoinfection tuberculeuse il est recommandeacute agrave chaque structure de

santeacute ou structure associative de

identifier une personne responsable pour la lutte anti-infectieuse au niveau du service Le

responsable doit veiller au respect des normes qui sont eacutetablies pour le controcircle de la

transmission des BK aux autres patients et aussi aux personnels soignant Il doit aussi

organiser la formation du personnel sur le controcircle de lrsquoinfection

eacutelaborer un plan pour le controcircle de la transmission de la tuberculose Le plan sera baseacute sur

les principes suivants

i identification rapide des cas preacutesumeacutes de TB (tousseurs) qui se preacutesentent en

consultation

ii organisation drsquoun espace adeacutequat pour les cas preacutesumeacutes de TB qui attendent

drsquoecirctre reccedilus en consultation

iii seacuteparation des cas de tuberculose confirmeacutee bacteacuteriologiquement des autres

malades notamment les VIH positifs ou agrave statut inconnu (y compris dans les

salles drsquoattente)

23

iv reacuteduction de la dureacutee de seacutejour agrave lhocircpital qui comporte un risque accru de

transmission nosocomiale

v enseignement aux malades tuberculeux des mesures essentielles (se couvrir

le nez et la bouche pour tousser ou eacuteternuer utiliser un crachoir ou un pot

rempli de sable le refermer apregraves usage et eacuteliminer le contenu chaque jour)

vi collecte des crachats en plein air

Organiser des formations pour lrsquoensemble du personnel de la structure (personnel meacutedical

parameacutedical et personnel de soutien) en collaboration avec le PNILT Cette formation doit

ecirctre organiseacutee au moins 1 fois par an pour tout le personnel exerccedilant dans la structure

Eviter drsquoenvoyer le patient TB au service VIH pour se faire deacutepister ou recevoir des ARV

De mecircme eacuteviter drsquoenvoyer le PVVIH agrave la consultation TB pour un examen de crachats

b Mesures de controcircle environnemental

Le but du controcircle environnemental est de reacuteduire le risque provenant de lrsquoexpectoration des

malades contagieux non diagnostiqueacutes dans les eacutetablissements de santeacute Les mesures de controcircle

environnemental visent agrave assurer une bonne ventilation naturelle des salles drsquohospitalisation

chambres drsquoisolement laboratoire urgences salles drsquoattente de radiologie et de bronchoscopie Il

srsquoagira drsquoorganiser le travail de diagnostic et de traitement des patients de faccedilon agrave diminuer la

circulation des BK la collecte des eacutechantillons de crachats se fera uniquement agrave lrsquoair libre et

lrsquoadministration de traitement antituberculeux se fera dans un endroit bien aeacutereacute

c Mesures de controcircle individuel

Les mesures de controcircle individuelles doivent ecirctre mises en place concomitamment aux mesures

administratives et environnementales Le port de masque en tissue ou chirurgical ne protegravege pas le

porteur vis-agrave-vis de lrsquoinfection TB Les masques en tissue peuvent ecirctre donneacutes aux patients

tousseurs pour reacuteduire le nombre de bacilles eacutemis Il faut cependant eacuteviter que les malades se

sentent stigmatiseacutes

Le personnel de santeacute est encourageacute agrave connaicirctre son propre statut VIH le test VIH est recommandeacute

au moins 1 fois par an pour tous les prestataires de santeacute Ceux qui connaissent leur seacuteropositiviteacute

au VIH doivent eacuteviter autant que possible le contact avec des patients tuberculeux contagieux et par

conseacutequent eacuteviter de travailler dans les services assurant la prise en charge de la tuberculose

Le responsable de la structure doit prendre toutes les dispositions neacutecessaires pour permettre agrave tout

prestataire seacuteropositif de changer de structure de travail en respectant strictement la confidentialiteacute

Dans les structures de soins il est recommandeacute que les malades infecteacutes par le VIH

soient seacutepareacutes des cas preacutesumeacutes et des cas de tuberculose confirmeacutes

bacteacuteriologiquement y compris dans les salles drsquoattente

24

B Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les

patients tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

B1 conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

a Deacutepistage du VIH initieacute par le prestataire des soins

Le conseil et le deacutepistage du VIH pour tout patient tuberculeux sont un point drsquoaccegraves pour toutes les

activiteacutes de preacutevention de prise en charge drsquoaccompagnement et de traitement du VIHSida et de la

tuberculose Tous en tirent un beacuteneacutefice le patient sa famille ou la collectiviteacute

Nb Le test de VIH doit ecirctre proposeacute eacutegalement chez les suspects de Tuberculose

b Deacutemarche pour reacutealiser le deacutepistage initieacute par le prestataire des soins

Au cours drsquoune seacuteance plus courte que celle drsquoun conseil preacute-test habituel le prestataire donne au

malade toute lrsquoinformation lui permettant de comprendre la neacutecessiteacute du test Ces informations vont

porter sur

lrsquointeacuterecirct du test pour la suite de la preacutevention et de la prise en charge

les services et soins disponibles en cas de reacutesultat positif notamment la gratuiteacute du traitement

anti tuberculeux et ARV

la confidentialiteacute entre le prestataire de soins et son patient

Le conseil post test vise lrsquoacceptabiliteacute et lrsquoengagement par rapport u reacutesultat du test Lrsquoobjet du

deacutepistage eacutetant de lier la personne seacuteropositive aux soins et la personne seacuteroneacutegative aux services de

preacutevention il faut srsquoassurer qursquoun malade tuberculeux chez qui on deacutecouvre le VIH reccediloit une prise

en charge approprieacute comprenant la preacutevention au Cotrimoxazole mais aussi le traitement ARV Les

personnes seacuteroneacutegatives sont

Conseilleacutees pour la preacutevention

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Si le reacutesultat du VIH est neacutegatif il faut proposer des meacutethodes de preacutevention

B2 Preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La preacutevention constitue la pierre angulaire de la lutte contre le VIH et le sida et sa contribution pour

inverser la tendance de la pandeacutemie est primordiale La preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La reacutealisation du test VIH est systeacutematique pour tout patient tuberculeux

(Deacutepistage agrave lrsquoinitiative du prestataire et agrave viseacutee diagnostic)

25

ainsi que chez toute la population repose essentiellement sur la promotion de comportements agrave

moindre risque

Lrsquoagent de santeacute travaillant dans les CDS doit informer les patients tuberculeux sur le VIH et le sida

et lrsquoinformer sur les mesures geacuteneacuterales de preacutevention de la transmission agrave savoir

- la fideacuteliteacute des couples

- lrsquousage du preacuteservatif (masculin ou feacuteminin)

- lrsquoabstinence

- les preacutecautions universelles de preacutevention de la transmission du VIH en milieu de soins

- la Preacutevention de la Transmission du VIH de la Megravere agrave lrsquoenfant (PTME) en preacutesence drsquoune

femme enceinte seacuteropositive suivie dans un CDS

Les CDS doivent ecirctre en mesure de fournir des preacuteservatifs aux patients tuberculeux et de prendre

en charge le patient en cas drsquoIST

Le diagnostic preacutecoce des IST doit ecirctre inteacutegreacute dans le paquet drsquoactiviteacute du CDS

Les principes de prise en charge des patients avec IST restent les mecircmes pour les malades

tuberculeux

le traitement preacutecoce (au premier contact)

des conseils et une eacuteducation du patient pour un changement de comportement

le traitement de tous les partenaires (sujets contacts) pour rompre la chaicircne de transmission

Le traitement de ces infections se fera selon lrsquoapproche syndromique telle que appliqueacutee dans les

directives nationales de traitement des IST de PNLSIST

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Le cotrimoxazole (CTX) est la prophylaxie primaire la plus rentable accessible et qui preacutevient

plusieurs infections opportunistes la Toxoplasmose la Pneumocystose et lrsquoIsosporose

Le Cotrimoxazole a aussi deacutemontreacute son efficaciteacute sur la preacutevention de certaines diarrheacutees

parasitaires du paludisme des pneumopathies bacteacuteriennes (pneumocoque)

La chimio prophylaxie au CTX srsquoapplique agrave tous les niveaux de la pyramide sanitaire

Tableau VI Critegraveres de mise en route et drsquoarrecirct de la prophylaxie au cotrimoxazole

Acircge Critegraveres pour la mise en route Critegraveres pour lrsquoarrecirct

I Nourrissons exposeacutes au VIH

A partir de 6

semaines de vie

Tous les nourrissons exposeacutes au VIH Jusqursquoagrave lrsquoarrecirct du risque de transmission

du VIH ou lrsquoexclusion drsquoune infection VIH

II Personnes infecteacutees

Enfants et

adultes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

Femmes

enceintes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

26

B3 Le traitement ARV chez les patients TBVIH

Un patient VIH qui deacuteveloppe une tuberculose devient automatiquement eacuteligible pour le TARV

a Traitement ARV chez un adulte tuberculeux deacutecouvert VIH

Le scheacutema de premiegravere intention recommandeacute est Atripla

En cas de contre-indication agrave lrsquoEFV lrsquoautre alternative peut ecirctre constitueacutee par une association de 3

INRT Deux types de reacutegimes associant 3 INRT (TDF ou AZT3TCABC) peuvent ecirctre utiliseacutes avec

la rifampicine Cette association est conseilleacutee pour une courte peacuteriode (pendant le traitement

antituberculeux)

Tableau VII Scheacutemas de traitement ARV recommandeacute chez lrsquoenfant et le nourrisson en cas de

coiumlnfection tuberculoseVIH

Traitement antituberculeux Age Recommandations de traitement ARV

Enfant deacutejagrave sous traitement

antituberculeux qui deacutebute le TARV

Moins de

3 ans

AZT + 3TC + ABC

3 ans agrave 10

ans ABC+3TC+EFV

Alternatif

AZT+3TC+EFV

AZT+3TC+ABC

Enfant qui deacutebute le

traitement anti

Tuberculeux en eacutetant

deacutejagrave sous TARV

Scheacutema ARV

contenant NVP

ou EFV

Moins de

3ans

AZT+3TC+ABC

3 ans agrave 10

ans Continuer le scheacutema contenant EFV

ou substituer NVP par EFV si le scheacutema

contient la NVP et garder les autres moleacutecules

Alternatif

AZT+3TC+ABC

Scheacutema ARV

contenant

LPVr

Moins de

3ans AZT+3TC+ABC

Alternatif

Continuer le scheacutema contenant LPVr en

doublant la dose de LPVr

Le traitement de la TB doit ecirctre initieacute en premier suivi au plus vite par le TAR et cela dans les 4

premiegraveres semaines de traitement si possible

Les patients TB seacuteropositifs au VIH preacutesentant une immunosuppression profonde (par exemple

numeacuteration des CD4 infeacuterieure agrave 50 cellulesmm3) devraient recevoir un TAR dans les 2 premiegraveres

semaines du traitement de la TB eacuteleveacutee)

TDF3TCEFV

27

b) Traitement ARV chez un patient VIH positif deacuteveloppant une tuberculose

Pour un patient VIH positif qui deacuteveloppe une tuberculose et qui est deacutejagrave sous TAR il faut eacutevaluer

la compatibiliteacute du reacutegime antituberculeux avec le reacutegime ARV Il est important de noter sur le

registre de suivi des patients VIH+ la date de deacutebut du traitement antituberculeux et le numeacutero du

registre TB

Tableau VIII Scheacutemas de traitement ARV chez lrsquoadulte en cas de coiumlnfection avec la tuberculose

Premiegravere ligne ou

seconde ligne de

traitement ARV

Traitement ARV au moment

de la survenue de la TB

Les options

Premiegravere ligne TDF3TCEFV Continuer le mecircme traitement

TDF3TC + NVP

AZT3TCNVP

Substituer la NVP par EFV

Deuxiegraveme ligne 2 INRTs en cours Doubler la dose du LPVr et Switch

lrsquoATVr par LPVr

Chez les patients en deuxiegraveme ligne de traitement comportant un IP la rifampicine diminue les

concentrations plasmatiques des IP avec des variations inter et intra-individuelles Il est

recommandeacute dans ces conditions de garder le scheacutema classique de traitement de la tuberculose

incluant la rifampicine mais drsquoaugmenter les doses des IP Ceux qui eacutetaient sous LPVr deux fois

par jour doublent la dose Compte tenu de la mauvaise toleacuterance de lrsquoATV associeacute agrave la

rifampicine ceux qui eacutetaient sous ATVr repassent pendant la peacuteriode de traitement anti

tuberculeux au LPVr

NB La tritheacuterapie avec 3 INRT est donneacutee uniquement pendant la peacuteriode de traitement anti TB

c) Prise en charge de la femme enceinte co-infecteacutee TBVIH

Traitement TB chez les PVVIH deacutejagrave sous TAR

1 Continuer le TAR

2 Veacuterifier si le reacutegime en cours est compatible avec le traitement standard anti TB modifier certains ARV si

neacutecessaire

3 Echec au TAR

ndash Si la TB survient dans les 6 premiers mois de TAR ce nrsquoest pas un eacutechec au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV deacutetectable eacutechec probable au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV indeacutetectable ce nrsquoest pas un eacutechec au

TAR

28

IV4 Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)

Le syndrome de restauration immunitaire peut survenir dans 2 circonstances

1 Le Syndrocircme de reconstitution immunitaire (SRI) est deacutefinie par lrsquoactivation des infections

opportunistes latentes dans les premiers mois drsquointroduction drsquoun TAR geacuteneacuteralement dans les 3

premiers mois de traitement ARV Ce syndrome apparait drsquoautant plus freacutequemment que

lrsquoimmunodeacutepression est avanceacutee Il est particuliegraverement freacutequent avec la TB mais il peut

eacutegalement se rencontrer avec les autres infections opportunistes comme la toxoplasmose la

cryptococcose etc Il ne neacutecessite geacuteneacuteralement aucun traitement particulier autre que le

traitement de lrsquoinfection opportuniste en cause Dans certaines formes seacutevegraveres une

corticotheacuterapie peut ecirctre proposeacutee Le traitement ARV doit ecirctre continueacute

2 Le Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) peut eacutegalement se preacutesenter sous la forme

drsquoaggravation de signes cliniques (fiegravevre adeacutenopathie dyspneacuteehellip) de la maladie TB Il peut

survenir agrave tout moment dans les 10 agrave 18jours qui suivent la mise sous ARV (habituellement

dans les 2 agrave 4 semaines de traitement ARV) Il srsquoobserve plus freacutequemment lorsque lrsquoinitiation

du traitement intervient avec un taux de CD4 bas Les symptocircmes reacutegressent spontaneacutement en

10 agrave 40 jours sans modification du traitement

Le diagnostic diffeacuterentiel du SRI est

bull Effets indeacutesirables lieacutes au TAR

bull Fiegravevre meacutedicamenteuse

bull Tuberculose ne reacutepondant pas au traitement anti-TB standard

bull Autres infections concomitantes

bull Echec de TAR

bull SRI tardif

29

VI LE SUIVI DU PATIENT

V1 Suivi du patient tuberculeux (cfr Directives TB 2015)

V2 Suivi du patient VIH+ (cfr Directives de preacutevention et TAR 2015)

V3 Suivi du patient coiumlnfecteacutes TBVIH

Le suivi des patients tuberculeux coiumlnfecteacutes par le VIH est bien complexe et doit ecirctre reacutegulier

En effet le traitement de la tuberculose est combineacute agrave drsquoautres traitements soit pour les infections

opportunistes notamment la preacutevention au Cotrimoxazole ou au traitement anti reacutetroviral

Les patients sous reacutegime combineacute antituberculeux et ARV doivent ecirctre suivi reacuteguliegraverement agrave la

recherche des effets secondaires lieacutes agrave la toxiciteacute croiseacutee de ces meacutedicaments et qui contribuent agrave la

reacuteduction de lrsquoadheacuterence au traitement

Il faut aussi tenir compte de lrsquoeffet du nombre de comprimeacutes que le patient doit prendre chaque jour

sur lrsquoadheacuterence du patient au traitement

Le suivi du patient pendant le traitement combineacute permettra aussi de diagnostiquer agrave temps un

eacuteventuel syndrome de reconstitution immune et de le prendre en charge

V31 Suivi par rapport aux traitements anti reacutetroviral et antituberculeux

Lrsquoadheacuterence au traitement est un des principaux facteurs de succegraves theacuterapeutique sur le plan

individuel et de succegraves des programmes de traitement ARV et antituberculeux

Un taux drsquoadheacuterence supeacuterieur ou eacutegal agrave 95 srsquoaccompagne drsquoune tregraves bonne reacuteponse theacuterapeutique

agrave la fois clinique bacteacuteriologique immunologique et virologique

Chez les patients tuberculeux qui viennent drsquoecirctre mis sous ARV le suivi recommandeacute est celui des

patients non stable (cfr Directives ARV)

V CADRE INSTITUTIONNEL DE LUTTE LA COINFECTION

TBVIH

Le Burundi a adopteacute la politique actuelle de lrsquoOMS pour la mise en place des activiteacutes de

collaboration TBVIH Cette politique srsquoapplique sur toute lrsquoeacutetendue du pays au niveau des services

publics des services priveacutes et des structures associatives qui prennent en charge la Tuberculose le

VIH et le sida

La lutte contre la TB et le VIH sont respectivement confieacutees au PNILT et PNLSIST

Dans le cadre de la coiumlnfection TBVIH un comiteacute national de coordination de lutte contre la

coiumlnfection TBVIH a eacuteteacute mis en place et fonctionnel depuis 2010 Au niveau opeacuterationnel un

comiteacute provincial est envisageacute

30

Tableau VIII Activiteacutes concerteacutees recenseacutees dans la politique de lutte contre la Tuberculose

et le VIH

31

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES

DONNEES COINFECTION TBVIH

VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

A1 Proportion des patients tuberculeux nouveaux et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A2 Proportion des patients TB nouveaux cas et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique positif vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A3 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH et

preacutesentant une TB active

A4 Proportion des patients tuberculeux nouveaux cas et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

placeacutes sous TAR pendant leur traitement anti TB

A5 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH

commenccedilant un traitement preacuteventif de la TB (TPI)

A6 Mortaliteacute des patients TB nouveaux et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

A7 Risque de deacutevelopper une TB chez les travailleurs de santeacute par comparaison avec la

population geacuteneacuterale en fonction de lacircge et du sexe

A8 Nombre des PVVIH ayant beacuteneacuteficieacute du screening de la TB

A9 Proportion des PVVIH mis sous INH

A10 Proportion des nouveaux cas mis sous INH

32

VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel

Intensification du

deacutepistage de la TB ndash

enchaicircnement des

interventions

Accegraves au test de

diagnostic rapide de la

TB pour les PVVIH

Accegraves agrave un TAR

preacutecoce pour les

patients TB

seacuteropositifs pour le

VIH

Autres indicateurs

importants

Nombre des PVVIH

avec TB rechercheacutee

(deacutepistage)

Patients avec

symptocircmes TB et chez

qui Xpert MTBRIF

est utiliseacute comme test

initial de diagnostic

Patients TBVIH

positifs qui deacutebutent

le TAR dans les 4

premiegraveres semaines agrave compter du

diagnostic de la TB

TB VIH positif

deacutetecteacutes sur le total

des cas incidents

TBVIH+ estimeacutes

Nombre de patients

avec symptocircmes TB

deacutetecteacutes

Patients avec

symptocircmes TB chez qui

la culture en milieu

liquide est utiliseacutee

comme test initial de

diagnostic

Patients TBVIH

positifs profondeacutement

immunodeacuteprimeacutes qui

deacutebutent le TAR dans

les 2 semaines agrave

compter du

diagnostic de la TB

TBVIH positifs qui

beacuteneacuteficient drsquoune

prophylaxie au

Cotrimoxazole

Nombre de patients

avec un test de

deacutepistage de la TB

Etablissements de

soins du VIH qui

appliquent une

politique de controcircle

de lrsquoinfection

Nombre de PVVIH

diagnostiqueacutee TB

active

Les PVVIH qui

arrivent au terme du

traitement preacuteventif

contre la TB

Nombre de PVVIH qui

commence traitement

anti Tuberculeux

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

ii

LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES

Tableau I Reacutesultats theacuterapeutiques pour les patients tuberculeux (exclusion faite des patients

suivant un traitement contre la tuberculose RR ou contre la tuberculose MR)

Tableau II Reacutesultats theacuterapeutiques pour les patients atteints de tuberculose RRde tuberculose

MR ou de tuberculose UR et suivant un traitement de deuxiegraveme intention

Tableau III Aspects agrave la radiographie thoracique

Tableau IV de reacuteduction du risque de TB avec TPI TAR et la combinaison de TPI et de

TAR

Tableau V Reacutepartition de la dose de INH selon la cateacutegorie de poids

Tableau VI Critegraveres de mise en route et drsquoarrecirct de la prophylaxie au cotrimoxazole

Tableau VII Scheacutemas de traitement ARV recommandeacute chez lrsquoenfant et le nourrisson en cas de

coiumlnfection tuberculoseVIH

Tableau VIII Scheacutemas de traitement ARV chez lrsquoadulte en cas de coiumlnfection avec la

tuberculose

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

Figure 1 Questionnaire de suspicion de la TB chez les PVVIH

Figure 2 Conduite agrave tenir pour le diagnostic de la tuberculose chez les patients gravement

malades qui preacutesentent des signes drsquoalerte TB

Figure 3 Algorithme de mise sous prophylaxie agrave lrsquoINH

iii

LISTE DES ACRONYMES

ABC Abacavir

ARV Anti Reacutetroviral

BAAR Bacille acido-alcoolo reacutesistant

BCG Bacille Calmette-Gueacuterin

BDS Bureau du District Sanitaire

BK Bacille de Koch

BPS Bureau Provincial de Santeacute

CD4 Lymphocytes CD4

CdS Centre de Santeacute

CDT Centre de deacutepistage et de traitement

CDV Conseil pour le deacutepistage volontaire

CT Centre de traitement

CTX Cotrimoxazole

CV Charge Virale

DGSP Direction Geacuteneacuterale de la Santeacute Publique

DOTS Directly Observed Treatment Short course

DSNIS Direction du Systegraveme National drsquoinformation Sanitaire

IDR Intradermo-reacuteaction

IECEPS Information eacuteducation communicationEducation pour la santeacute

IST Infection Sexuellement Transmissibles

Km Kanamycine

LCR Liquide Ceacutephalo-rachidien

LNR Laboratoire National de Reacutefeacuterence

NC Nouveau Cas

NFS Numeacuteration Formule Sanguine

Oflx Ofloxacine

OMS Organisation Mondiale de la Santeacute

ONG Organisation Non Gouvernementale

ONUSIDA Organisation des Nations Unies contre le Sida

PCR Polymerase Chain Reaction

PEC Prise en charge

iv

PNILT Programme National Inteacutegreacute Legravepre et Tuberculose

PNLSIST Programme National de la Lutte contre le Sida et les infections sexuellement

transmissibles

PTME Preacutevention de la Transmission du VIH de la megravere agrave lrsquoenfant

Pto Prothionamide

PVVIH Personne vivant avec le Virus de lrsquoImmunodeacuteficience Humaine

RH Rifampicine Isoniazide

RHZ Rifampicine Isoniazide Pyrazinamide

RHZE Rifampicine Isoniazide Pyrazinamide Ethambutol

SEPCNLS Secreacutetariat Exeacutecutif Permanent du Conseil National de Lutte contre le Sida

SIDA Syndrome de lrsquoImmunodeacuteficience humaine Acquise

SMXTMP Sulphamethoxazole Thrimetroprime

SNIS Systegraveme National drsquoInformation Sanitaire

SRI Syndrome de Reconstitution Immune (IRIS en Anglais)

TAR Traitement anti reacutetroviral

TB Tuberculose

TBc Tuberculose diagnostiqueacute cliniquement

TBVIH TuberculoseVirus de lrsquoImmunodeacuteficience Humaine

TDO Traitement Directement Observeacute

TEP Tuberculose extra ndash pulmonaire

TPI Traitement preacuteventive agrave lrsquoIsoniazide

TP Tuberculose Pulmonaire

TPB - Tuberculose pulmonaire bacteacuteriologiquement neacutegative

TPB+ Tuberculose pulmonaire agrave bacteacuteriologiquement positive

TTF Tuberculose toutes formes confondues

VHB Virus de lrsquoHeacutepatite B

VHC Virus de lrsquoHeacutepatite C

VIH Virus de lrsquoImmunodeacuteficience Humaine

Z Pyrazinamide

v

EQUIPE DE REDACTION

1 Dr Leacuteocadie NININAHAZWE Directeur des Programmes et Projets de Santeacute

2 Dr Alphonse NKUZIMANA Directeur du PNILSIST

3 Dr Thaddeacutee NDIKUMANA Directeur du PNILT

4 Dr Euphrasie NDIHOKUBWAYO Responsable Technique TBFM

5 Dr Adeline MANIRMBONA Directeur Adjoint u PNILT

6 Dr Michel Sawadogo Repreacutesentant Leacutegal de lrsquoONG Action Damien

7 Pr Gaspard KAMAMFU Professeur agrave la faculteacute de Meacutedecine

8 Dr Janviegravere NZORIJANA Coordinatrice meacutedicale SWAA Burundi

9 Dr Evode Nimbona PF VIHTB au PNLSIST

10 Dr Begravede MATITUYE Conseiller Technique principal au projet

ASSISTURC

11 Dr Denise NKEZIMANA Point Focal TBLegravepre OMS

12 Dr NZEYIMANA Senya Diane Point Focal TBVIH PNILT

13 Dr Pelagie NIMBONA Responsable Meacutedicale agrave lrsquoANSS

14 Dr Louise Bellejoie IRIWACU Responsible S-E au PNLSIST

15 Mr Fulgence NDAYIKENGURUKIYE Service Statistique PNILT

1

2

I INTRODUCTION

Le nombre des cas de tuberculose (TB) a augmenteacute durant les dix derniegraveres deacutecennies Les

principaux facteurs de risque sont la pauvreteacute et le virus drsquoimmunodeacuteficience humaine (VIH) En

effet la tuberculose et le VIH srsquoinfluencent mutuellement Lrsquoeacutepideacutemie agrave VIH a entraineacute

lrsquoaugmentation du nombre des cas de tuberculose dans le monde et constitue un deacutefi majeur pour les

programmes nationaux de lutte contre la tuberculose De son cocircteacute la tuberculose est lrsquoune des

principales causes de morbiditeacute et de mortaliteacute chez les personnes vivant avec le VIH et le sida

(PVVIH)

Le VIH et la TB qui acceacutelegraverent mutuellement leur progression forment une association meurtriegravere

La TB est une cause majeure de deacutecegraves chez les PVVIH Au niveau mondial selon le rapport OMS

2015 11 des 104 millions de nouveaux cas de tuberculose enregistreacutes en 2015 concernaient des

personnes VIH-positives Selon le rapport OMS 2015 79 des patients tuberculeux en Afrique

connaissent leur statut VIH en 2014

Face agrave lrsquoeacutemergence de la probleacutematique de la coiumlnfection TBVIH lOrganisation Mondiale de la

Santeacute propose une politique applicable aux activiteacutes conjointes TBVIH appeleacutee agrave aider les

gouvernements et les administrateurs des programmes de lutte contre la tuberculose et ceux de lutte

contre le VIH et le sida agrave faire face agrave la double eacutepideacutemie de tuberculose et dinfection agrave VIH

Cette politique indique les activiteacutes agrave mener et dans quelles circonstances pour reacuteduire la charge de

la TB chez les PVVIH et celles pour reacuteduire la charge du VIH chez les tuberculeux Elle preacuteconise

une plus grande collaboration entre les programmes de lutte contre la tuberculose et ceux de lutte

contre le VIH afin doffrir au niveau de la prestation de services une gamme complegravete de soins de

qualiteacute aux personnes atteintes de tuberculose ou agrave risque de tuberculose et aux personnes vivant

avec le VIH Ces activiteacutes viennent compleacuteter les activiteacutes essentielles des deux programmes

Depuis lrsquoavegravenement de lrsquoinfection agrave VIH le Burundi a noteacute une recrudescence des cas de

tuberculose Le rapport drsquoactiviteacute 2015 du PNILT montre que 6969 cas de TTF ont eacuteteacute deacutepisteacutes

Les cas coiumlnfecteacutes TBVIH sont au nombre de 907 soit 13

Concernant le VIH lrsquoEnquecircte Deacutemographique et de Santeacute reacutealiseacutee en 2010 montre une preacutevalence

globale du VIH dans la population acircgeacutee de 15 agrave 49 ans est de 14 elle est de 1 chez les hommes

et de 17 chez les femmes

Les preacutesentes directives font suite agrave celles eacutelaboreacutees en 2010 Les deux programmes possegravedent des

guides et directives techniques sur la prise en charge de deux maladies

Crsquoest dans ce contexte que les deux programmes de lutte contre la TB et le VIH avec lrsquoappui

techniques du comiteacute national de lutte contre la coiumlnfection TBVIH lrsquoOMS lrsquoONG Action Damien

ont eacutelaboreacute ces directives destineacutees aux prestataires de santeacute (infirmier et meacutedecin) et aux

gestionnaires des structures de santeacute pour offrir un paquet complet et continue des soins pour lutter

contre la coiumlnfection TBVIH

3

II RAPPELS SUR LA TUBERCULOSE

II1 Epideacutemiologie

Selon le Rapport Global sur la tuberculose de 2016 lrsquoOMS estime agrave 104 millions les nouveaux cas

de tuberculose dans le monde en 2015 dont 5 9 millions drsquohommes soit 56 35 millions de

femmes soit 34 et 10 million drsquoenfants soit 10 Le mecircme rapport fait eacutetat de 14 million de

deacutecegraves TB en 2015 avec 04 million de deacutecegraves dus agrave la coiumlnfection TBVIH dont la plupart

surviennent dans les pays en deacuteveloppement

Cependant le taux de mortaliteacute ducirc agrave la tuberculose a chuteacute de 22 entre 2000 et 2015 La

tuberculose figure deacutesormais au mecircme titre que le VIH parmi les dix principales causes de deacutecegraves

dans le monde en 2015

Lrsquoincidence de la tuberculose toutes formes confondues (TTF) est estimeacutee agrave 280 [251-311] cas

pour 100 000 habitants en Afrique

En 2015 le nombre de nouveaux patients TBMR est estimeacute agrave 480 000 Parmi les 6 pays au niveau

mondial agrave forte incidence de tuberculose figurent 2 pays africains qui sont lrsquoAfrique du Sud (410

000 agrave 520 000 cas) et le Nigeria (340 000 agrave 880 000 cas)

Au Burundi en 2015 on a enregistreacute 6969 nouveaux patients TB toutes formes confondues dont

4068 nouveaux patients TPB+ soit un taux de notification de 41 cas pour 100 000 habitants pour

les TPB+ et 71 cas pour 100 000 habitants pour les TTF

Les strateacutegies de lutte contre la tuberculose retenues commencent neacuteanmoins agrave porter des fruits

Au Burundi le taux de succegraves theacuterapeutique pour les nouveaux patients est de 92 pour la

cohorte de 2014 (TTF)

II2 Diagnostic de la tuberculose

Le Diagnostic de la TB est fait sur base des arguments cliniques bacteacuteriologique et radiologiques

11 Deacutefinitions

Pour les malades avec une toux de plus de 2 semaines lrsquoexamen bacteacuteriologique direct des crachats

est le seul moyen de certitude pour confirmer le diagnostic de tuberculose pulmonaire en mettant en

eacutevidence des BAAR Chaque structure de prise en charge du VIH doit disposer des formulaires de

demande drsquoexamen de crachat

Moyen Mneacutemotechnique pour le diagnostic clinique de la TB 3T et 3A

Toux ge 2 semaines Anorexie

Tempeacuterature Amaigrissement

Transpiration Astheacutenie

TOUTE PERSONNE PRESENTANT UNE TOUX DE 2 SEMAINES OU PLUS

MEME EN LrsquoABSENCE DrsquoAUTRES SYMPTOMES DOIT ETRE PRESUMEE DE

TUBERCULOSE ET DOIT DONC ETRE SOUMISE A UN EXAMEN DE

CRACHATS ET AU TEST VIH

4

II3 Deacutefinitions opeacuterationnelles

La tuberculose (TB) est une maladie infectieuse de caractegravere endeacutemo-eacutepideacutemique agrave transmission

essentiellement interhumaine Il existe plusieurs formes de tuberculose selon le statut

bacteacuteriologique du malade et la localisation de la maladie

Deacutefinition des cas

Cas preacutesumeacute de tuberculose deacutesigne un patient qui preacutesente des symptocircmes ou des signes

eacutevocateurs de la tuberculose (on parlait auparavant de laquo cas suspect raquo)

Cas de tuberculose confirmeacute bacteacuteriologiquement (TB+) cas dont la positiviteacute de

lrsquoeacutechantillon biologique a eacuteteacute eacutetablie soit par lrsquoexamen microscopique de frottis ou soit par

la mise en culture ou le Xpert MTBRIF Ces cas devraient agrave chaque fois ecirctre notifieacutes que

le traitement ait commenceacute ou non

NB cas index de tuberculose est un cas de tuberculose confirmeacute bacteacuteriologiquement

Cas de tuberculose diagnostiqueacute cliniquement (TBc) un sujet qui ne remplit pas les

critegraveres de confirmation bacteacuteriologique mais chez qui la forme eacutevolutive a eacuteteacute

diagnostiqueacutee par un clinicien ou un autre praticien meacutedical lequel a deacutecideacute de mettre en

place un traitement antituberculeux complet

Cette deacutefinition englobe les cas diagnostiqueacutes sur la base drsquoanomalies radiographiques ou drsquoune

histologie eacutevocatrice et les cas extrapulmonaires non confirmeacutes en laboratoire Les cas

diagnostiqueacutes cliniquement dont la positiviteacute bacteacuteriologique est eacutetablie par la suite (avant ou apregraves

la mise en route du traitement) doivent ecirctre reclasseacutes avec les cas confirmeacutes bacteacuteriologiquement

II4 Classification des cas

Les cas confirmeacutes bacteacuteriologiquement ou diagnostiqueacutes cliniquement sont eacutegalement classeacutes en

fonction

bull du site anatomique de la maladie

bull des anteacuteceacutedents theacuterapeutiques

bull du statut par rapport au VIH

bull de la reacutesistance aux meacutedicaments

a Classification fondeacutee sur le site anatomique de la maladie

Tuberculose pulmonaire tout cas de tuberculose confirmeacute bacteacuteriologiquement ou diagnostiqueacute

cliniquement dans lequel le parenchyme pulmonaire ou lrsquoarbre tracheacuteo bronchique est toucheacute

La tuberculose miliaire est consideacutereacutee comme une forme pulmonaire car elle entraicircne des

leacutesions sur les poumons

Un patient preacutesentant agrave la fois une forme pulmonaire et une forme extrapulmonaire devrait

ecirctre classeacute avec les cas de tuberculose pulmonaire

5

Tuberculose extra pulmonaire

Parmi les formes extra-pulmonaires on distingue

la tuberculose extra-pulmonaire respiratoire dont la plus freacutequente est la pleureacutesie

la tuberculose extra-pulmonaire non respiratoire dont la tuberculose ganglionnaire ou

adeacutenite tuberculeuse la tuberculose peacutericardique la tuberculose meacuteningeacutee la tuberculose

osteacuteo-articulaire qursquoon peut reacutepartir en tuberculose du rachis ou mal de pott la tuberculose

des articulations la tuberculose des os longs la tuberculose abdominale (peacuteritonite adeacutenite

meacutesenteacuterique) et la tuberculose urogeacutenitale

b Classification selon les anteacuteceacutedents de traitement antituberculeux (utiliseacutee lors de

lrsquoenregistrement des patients)

1 Nouveau patient patient qui nrsquoa jamais eacuteteacute traiteacute pour TB ou qui a pris des meacutedicaments

contre la TB pendant moins drsquoun mois

2 Patients deacutejagrave traiteacutes ont reccedilu dans le passeacute un traitement antituberculeux pendant un mois

ou plus Ils sont classeacutes selon le reacutesultat theacuterapeutique de leur derniegravere cure comme suit

Patients en rechute ont deacutejagrave reccedilu un traitement antituberculeux ont eacuteteacute agrave la fin de leur

derniegravere cure classeacutes dans la cateacutegorie gueacuterison ou traitement termineacute et sont

aujourdrsquohui diagnostiqueacutes comme preacutesentant une tuberculose

Patients traiteacutes apregraves un eacutechec theacuterapeutique sont ceux qui ont deacutejagrave eacuteteacute traiteacutes pour

la tuberculose et chez qui la derniegravere cure nrsquoa pas reacutepondu (eacutechec theacuterapeutique)

Patients traiteacutes apregraves avoir eacuteteacute perdus de vue ont deacutejagrave reccedilu un traitement

antituberculeux et ont eacuteteacute deacuteclareacutes perdus de vue agrave lrsquoissue de leur derniegravere cure

Autres patients deacutejagrave traiteacutes sont ceux qui ont deacutejagrave reccedilu un traitement antituberculeux

mais chez qui les reacutesultats de la derniegravere cure sont soit inconnus soit non documenteacutes

c Classification selon le statut VIH

Patient tuberculeux VIH-positif tout cas de tuberculose ayant une seacuterologie VIH confirmeacutee soit

avant le deacutepistage de la TB soit au moment du deacutepistage de la TB

Patient tuberculeux VIH-neacutegatif tout cas de tuberculose ayant un reacutesultat neacutegatif au deacutepistage du

VIH reacutealiseacute au moment du diagnostic de la tuberculose si le statut VIH change il faut reclasser le

patient

Patient tuberculeux agrave statut inconnu pour le VIH tout cas de tuberculose pour lequel on ne

possegravede pas de reacutesultat de deacutepistage du VIH et pas non plus de donneacutees probantes indiquant qursquoil

suit des soins contre le VIH Ce patient est encourageacute agrave faire le test VIH le plutocirct possible Si le

statut par rapport au VIH est deacutetermineacute par la suite il convient de le reclasser en conseacutequence

d Classification selon la reacutesistance aux meacutedicaments

Les cas sont classeacutes dans les cateacutegories en fonction de tests de sensibiliteacute aux meacutedicaments meneacutes

sur des isolements cliniques confirmeacutes de M tuberculosis

bull Mono reacutesistance reacutesistance agrave un seul antituberculeux de premiegravere intention

bull Poly reacutesistance reacutesistance agrave plus drsquoun antituberculeux de premiegravere intention autre que

lrsquoisoniazide et la rifampicine

bull Multireacutesistance reacutesistance agrave au moins lrsquoisoniazide et la rifampicine

6

bull Ultra reacutesistance reacutesistance agrave une fluoroquinolone et agrave au moins un des trois meacutedicaments

injectables de deuxiegraveme intention (amikacine capreacuteomycine et kanamycine) en plus de la

multireacutesistance

bull Reacutesistance agrave la rifampicine reacutesistance agrave la rifampicine deacutetecteacutee au moyen de meacutethodes

pheacutenotypiques ou geacutenotypiques avec ou sans reacutesistance aux autres antituberculeux Cette notion

inclut toutes les formes de reacutesistance agrave la rifampicine (mono reacutesistance multireacutesistance poly

reacutesistance ou ultra reacutesistance)

II5 Deacutefinitions selon les reacutesultats theacuterapeutiques

Deux types de patients sont clairement distingueacutes dans les nouvelles deacutefinitions des reacutesultats

theacuterapeutiques

1) les patients qui suivent un traitement contre la tuberculose sensible aux meacutedicaments

2) les patients qui suivent un traitement de deuxiegraveme intention contre la tuberculose reacutesistante aux

meacutedicaments (polychimiotheacuterapie incluant des meacutedicaments autres que ceux du groupe 1)

Tableau I Reacutesultats theacuterapeutiques pour les patients tuberculeux (exclusion faite des patients

suivant un traitement contre la tuberculose RR ou contre la tuberculose MR)

Reacutesultat

Theacuterapeutique Deacutefinition

Gueacuterison

Un patient atteint de tuberculose pulmonaire chez qui lrsquoaffection a eacuteteacute

confirmeacutee bacteacuteriologiquement en deacutebut de traitement preacutesente des reacutesultats

neacutegatifs (selon lrsquoexamen des frottis ou la mise en culture) au cours du dernier

mois de traitement et au moins une fois auparavant

Traitement

termineacute

Le patient tuberculeux a termineacute le traitement sans signe drsquoeacutechec mais on ne

dispose pas de donneacutees indiquant que les reacutesultats de lrsquoexamen des frottis ou de

la mise en culture ont eacuteteacute neacutegatifs au cours du dernier mois de traitement et au

moins une fois auparavant soit parce que les tests ne sont pas indiqueacutes soit

parce que les reacutesultats ne sont pas disponibles

Eacutechec

theacuterapeutique

Le patient tuberculeux continue de preacutesenter des reacutesultats positifs (selon

lrsquoexamen des frottis ou la mise en culture) apregraves cinq mois de traitement ou

plus

Deacutecegraves Le patient tuberculeux meurt pour une raison quelconque au cours du traitement

ou avant de lrsquoavoir commenceacute

Perdu de vue Le patient tuberculeux nrsquoa pas entameacute de traitement ou celui-ci a eacuteteacute interrompu

pendant deux mois conseacutecutifs ou plus

Non eacutevalueacute

Patient tuberculeux transfeacutereacutes agrave lrsquoexteacuterieur du pays agrave qui aucun reacutesultat

theacuterapeutique nrsquoa eacuteteacute attribueacute

Succegraves

theacuterapeutique

Nombre total des patients gueacuteris et des patients ayant termineacute leur traitement

7

Tableau II Reacutesultats theacuterapeutiques pour les patients atteints de tuberculose RR de tuberculose

MR ou de tuberculose UR et suivant un traitement de deuxiegraveme intention

Reacutesultat theacuterapeutique

Deacutefinition

Gueacuterison

Le traitement a eacuteteacute bien conduit jusqursquoagrave son terme sans signe drsquoeacutechec

et apregraves la phase intensive trois cultures ou plus ont eacuteteacute reacutealiseacutees agrave au

moins 30 jours drsquointervalle et sont neacutegatives

Traitement termineacute

Le traitement a eacuteteacute conduit jusqursquoagrave son terme sans signe drsquoeacutechec mais

rien nrsquoindique qursquoapregraves la phase intensive trois cultures ou plus aient

eacuteteacute reacutealiseacutees agrave au moins 30 jours drsquointervalle et qursquoelles sont neacutegatives

Eacutechec theacuterapeutiques

Le traitement a eacuteteacute arrecircteacute ou le scheacutema doit ecirctre modifieacute pour deux

antituberculeux au moins en raison

drsquoune absence de conversion avant la fin de la phase intensive

ou

drsquoune reacuteversion bacteacuteriologique survenant durant la phase

drsquoentretien qui suit la conversion au statut neacutegatif ou

de signes drsquoacquisition drsquoune reacutesistance suppleacutementaire aux

fluoroquinolones ou aux meacutedicaments injectables de deuxiegraveme

intention ou

des reacuteactions indeacutesirables

Deacutecegraves Le patient meurt pour une raison quelconque au cours du traitement

Perdu de vue Patient dont le traitement a eacuteteacute interrompu pendant deux mois

conseacutecutifs ou plus

Non eacutevalueacute Patient agrave qui aucun reacutesultat theacuterapeutique nrsquoa eacuteteacute enregistreacute (cas

transfeacutereacutes agrave lrsquoexteacuterieur du pays)

Succegraves theacuterapeutiques Nombre total des patients gueacuteris et des patients ayant termineacute leur

traitement

Un reacutesultat theacuterapeutique issu de cette liste doit ecirctre associe a chaque cas de tuberculose confirme

bacteriologiquement ou diagnostique cliniquement sauf aux cas de tuberculose RR ou de

tuberculose MR qui sont places sous traitement de deuxiegraveme intention

LA TUBERCULOSE PULMONAIRE BACTERIOLOGIQUEMENT CONFIRMEE

(TPB+) EST RESPONSABLE DE LA TRANSMISSION DE LA MALADIE

8

III RAPPELS SUR LE VIH

III1Epideacutemiologie

Au Burundi Selon lrsquoEnquecircte Deacutemographique et de Santeacute reacutealiseacutee en 2010 la preacutevalence globale du

VIH dans la population acircgeacutee de 15 agrave 49 ans est de 14 elle est de 1 chez les hommes et de 17

chez les femmes

Avec la mise en place en 1987 drsquoun programme national de lutte contre les ISTVIHSIDA

plusieurs actions ont eacuteteacute meneacutees baseacutees essentiellement sur la preacutevention et la prise en charge des

infections opportunistes chez les personnes vivant avec le VIHSIDA Grace aux efforts deacuteployeacutes

par le gouvernement du Burundi avec lrsquoappui de ses partenaires des progregraves remarquables ont eacuteteacute

reacutealiseacutes dans le cadre de lrsquoaccegraves aux services de preacutevention et de traitement des infections agrave VIH

III2 Pathogeacutenie

Le virus de lrsquoimmunodeacuteficience humaine laquo VIH raquo est le virus responsable du SIDA chez lrsquoecirctre

humain Le VIH appartient agrave la famille des reacutetrovirus et se reproduit principalement dans certaines

cellules du sang humain appeleacutees CD4 Le VIH peut rester latent agrave lrsquointeacuterieur de la cellule hocircte

pendant une peacuteriode plus ou moins longue rendant ainsi lrsquoinfection permanente Actuellement deux

types de VIH sont connus le VIH-1 et le VIH-2

Le VIH-1 est plus freacutequent et virulent que le VIH-2 Ces deux types de VIH sont responsables de

manifestations cliniques identiques Lrsquoinfection concomitante par les deux types de virus est

possible

Le VIH est tregraves fragile en dehors de lrsquoorganisme humain Il est deacutetruit apregraves exposition agrave la chaleur

(60 degreacutes centigrades) et au contact de deacutesinfectants tels que le formol lrsquoeau oxygeacuteneacutee lrsquoalcool

lrsquoaceacutetone le pheacutenol lrsquoeau de Javel etc

III3 Les modes de transmission

Trois modes de transmission du VIH sont deacutecrits

a La transmission sexuelle lors des rapports sexuels non proteacutegeacutes avec un partenaire infecteacute

est le mode de transmission le plus courant de lrsquoinfection agrave VIH

b La transmission sanguine est la transmission du virus lors des transfusions de sang ou de

ses deacuteriveacutes contamineacutes des injections au moyen de seringues et drsquoaiguilles contamineacutees par

lrsquoutilisation drsquoinstruments non steacuteriliseacutes pour percer la peau accidents drsquoexposition au sang

et autres liquides biologiques contamineacutes

c La transmission de la megravere agrave lrsquoenfant est la transmission de lrsquoinfection agrave VIH drsquoune megravere

infecteacutee agrave son enfant durant la grossesse au moment de lrsquoaccouchement ou au cours de

lrsquoallaitement

9

III4 Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH

a Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoenfant (cfr Annexe 8)

b Diagnostic biologique

Le diagnostic de certitude de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoenfant reste uniquement baseacute sur un test

virologique (pour les enfants de moins de 18 mois) et un test seacuterologique (pour les enfants de plus

de 18 mois) pour confirmer un diagnostic suspecteacute

Pour les nourrissons exposeacutes les algorithmes de deacutepistage sont proposeacutes dans les annexes

c Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoadulte et lrsquoadolescent (cfr Annexe 11)

Dlsquoune part srsquoil est vrai qursquoune infection agrave VIH doit ecirctre suspecteacutee devant lrsquoexistence des signes

majeurs et des signes mineurs de la classification de lrsquoOMS cette preacutesomption clinique doit ecirctre

confirmeacutee biologiquement par une seacuterologie VIH avant drsquoentreprendre toute action

theacuterapeutique Drsquoautre part il est essentiel de proposer un test VIH de faccedilon beaucoup plus

large surtout que lrsquoeacutepideacutemie au Burundi est une eacutepideacutemie geacuteneacuteraliseacutee chez des personnes

asymptomatiques car la reacuteponse au traitement est meilleure agrave ce stade et la reacuteduction de la

transmission beaucoup plus preacutecoce

Le diagnostic de certitude de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoadulte lrsquoadolescent et lrsquoenfant de plus de 18

mois est baseacute essentiellement sur la positiviteacute drsquoune seacuterologie VIH suivant lrsquoalgorithme en

(annexes 9 et 10 )

IV Gestion de la Coinfection TBVIH

IV1 Introduction

Chez un patient vivant avec le VIH et infecteacute par Mycobacterium tuberculosis le risque drsquoeacutevolution

de la Tuberculose infection vers la tuberculose maladie est accrue avec lrsquoaggravation de

lrsquoimmunodeacuteficience

Le risque de deacutevelopper la TB maladie est de 10 agrave 30 alors que pour un individu VIH neacutegatif ce

risque est de 5 agrave 10 pendant toute sa vie Plus de 30 de personnes infecteacutees par le VIH

deacutevelopperont la tuberculose au cours de leur existence (en lrsquoabsence de traitement par ARV) alors

que ce pourcentage est infeacuterieur agrave 10 dans la population geacuteneacuterale

La conseacutequence est lrsquoaugmentation du nombre de cas de TB dans la population avec un impact sur

les activiteacutes et les performances du programme de lutte contre la TB

Avec un tiers environ des deacutecegraves par le sida attribuable agrave la tuberculose cette derniegravere est devenue la

premiegravere cause de deacutecegraves chez les personnes infecteacutees par le VIH Elle entraine une eacutevolution plus

rapide vers le sida et donc vers le deacutecegraves car la tuberculose contribue agrave abaisser lrsquoimmuniteacute chez un

sujet infecteacute par le VIH La TB diminue lrsquoespeacuterance de vie des PVVIH

10

IV 2 Epideacutemiologie

Selon le rapport global de lrsquoOMS de 2016 104 millions de cas de TB ont eacuteteacute notifieacutes dans le

monde dont 12 million soit 11 de nouveaux patients tuberculose enregistreacutes en 2015 eacutetaient co-

infecteacutes TB VIH

Au Burundi le rapport drsquoactiviteacute 2015 du PNILT montre que 6969 cas de TTF ont eacuteteacute deacutepisteacutes dont

6534 connaissaient leur statut seacuterologique VIH Parmi ces derniers 907 eacutetaient co-infecteacutes

TBVIH soit 13 dont 851 soit 94 sous theacuterapie preacuteventive au Cotrimoxazole et 728 soit 80

sous ARV

Graphique 1 Evolution de la coiumlnfection TBVIH de 2009-2015

EVOLUTION DE LA COINFECTION TBVIH DE 2009-2015

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

2009 7323 3840 59 2837 43 1305 18 617 47 423 32

2010 7719 5790 83 4733 82 1260 16 1196 95 509 40

2011 6828 5696 93 4123 72 1036 15 984 95 502 48

2012 7016 6133 96 5101 83 1076 15 1009 94 588 55

2013 7547 6699 97 5937 89 977 13 931 95 626 64

2014 7309 6499 97 6059 93 901 12 873 97 611 68

2015 6969 6182 98 5858 95 907 13 851 94 728 80

TTF Conseilleacutes Proportion Testeacutes VIH Proportion VIH+ Proportion Sous Cotri Proportion Sous ARV Proportion

Selon le rapport OMS 2016 un total de 910000 PVVIH dont 87000 enfants ont beacuteneacuteficieacute drsquoun

traitement preacuteventif contre la tuberculose

Le Burundi nrsquoeacutechappe pas agrave cette situation Depuis lrsquoavegravenement de lrsquoinfection agrave VIH on a noteacute une

recrudescence des cas de tuberculose Depuis 2009 les activiteacutes de prise en charge de la coiumlnfection

ont eacuteteacute mises en place notamment le test et deacutepistage du VIH chez les tuberculeux le traitement anti

reacutetroviral chez les tuberculeux coiumlnfecteacutes TBVIH le traitement preacuteventif au Cotrimoxazole au

niveau national ainsi que lrsquoinitiation du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH dans deux sites pilotes (ANSS

et SWAA)

Devant la recrudescence de cette probleacutematique de coiumlnfection TBVIH lrsquoOMS a proposeacute une seacuterie

drsquoactiviteacutes collaboratives entre les programmes VIH et Tuberculose

Ces activiteacutes srsquoarticule autour de 3 axes agrave savoir (1) la mise en place des meacutecanismes de

collaboration entre les 2 programmes (2) la reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez

les personnes vivant avec le VIHSida (3)la reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave

VIH chez les patients tuberculeux

11

IV 3 Activiteacutes collaboratives entre les programmes VIH et Tuberculose

1 Mise en place des meacutecanismes de collaboration

Sur ce point le Burundi a mis en place un comiteacute national de coordination des activiteacutes de

coinfection TBVIH et a amorceacute des planifications et suivi conjoint

2 Reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez les personnes vivant avec le

VIHSida

Ce volet comprend trois points importants agrave savoir

lrsquointensification du deacutepistage des cas de tuberculose chez les PVVIH

La mise en place de la preacutevention agrave lrsquoIsoniazide

Controcircle de lrsquoinfection tuberculeuse dans les services de santeacute et les eacutetablissements collectifs

3 Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les patients

tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

A Reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez les personnes vivant avec le

VIHSida

La tuberculose est la cause la plus freacutequente de morbiditeacute et de mortaliteacute chez les sujets infecteacutes par

le VIH Elle peut se deacutevelopper agrave nrsquoimporte quelle phase de lrsquoeacutevolution du VIH mecircme quand le

patient est deacutejagrave sous ARV Notez toutefois que la freacutequence est plus eacuteleveacutee quand le nombre de

CD4 est tregraves bas cest-agrave-dire au stade avanceacute de la maladie agrave VIH

Le VIH constitue un facteur important pour deacutevelopper la TB maladie lorsque la personne infecteacutee

entre en contact avec le BK Il est un facteur important de reacuteactivation drsquoune TB latente Lrsquoeacutepideacutemie

agrave VIH creacutee dans la communauteacute un grand nombre de sujets agrave tregraves grand risque de deacutevelopper la TB

Tous ces facteurs montrent que le deacutepistage preacutecoce et intensifieacute suivi par une prise en charge

approprieacutee de la TB chez les PVVIH reste une impeacuterative neacutecessiteacute pour reacuteduire les nouvelles

contaminations par le BK et arriver au controcircle de la TB dans le pays

A 1 Intensification du deacutepistage des cas de tuberculose chez les PVVIH

Recherche active (sreening) de la tuberculose

Toutes les personnes vivant avec le VIH doivent ecirctre reacuteguliegraverement deacutepistage de la tuberculose en

utilisant un algorithme de deacutepistage

a Objectifs de la recherche active de la TB chez les PVVIH

Les agents de santeacute travaillant dans les centres de PEC du VIH sont appeleacutes agrave mettre en œuvre une

recherche active de la TB afin de

12

Reacuteduire la mortaliteacute des PVVIH en traitant la TB principal facteur de mortaliteacute

Assurer une prise en charge et un suivi approprieacute des PVVIH tuberculeux

Identifier preacutecocement les PVVIH qui deacuteveloppent une TB active pour reacuteduire la

transmission de la maladie dans la communauteacute

Identifier preacutecocement les PVVIH eacuteligibles agrave la prophylaxie agrave lrsquoINH

b Deacutemarche pour reacutealiser la recherche active de la TB chez le PVVIH

Le prestataire de soins dans le service de prise en charge des PVVIH joue un rocircle central dans la

reacuteussite de cette deacutemarche Il doit clairement expliquer aux patients le lien eacutetroit qui existe entre le

VIH et la TB Il expliquera eacutegalement au patient que si en plus du VIH la TB eacutetait diagnostiqueacutee

le traitement de la TB est disponible et qursquoil peut en gueacuterir sans aucune difficulteacute Il informera le

patient de la possibiliteacute drsquoacceacuteder agrave un TAR gratuitement

La suspicion de la TB chez un PVVIH peut ecirctre faite dans deux situations

lors de la recherche active de la TB par lrsquoapplication du questionnaire pour suspicion de la

TB dans une structure de prise en charge des PVVIH

lorsque le malade se preacutesente spontaneacutement avec des signes et symptocircmes eacutevocateurs drsquoune

tuberculose

A chaque visite du sujet VIH positif au centre de prise en charge il faut lui administrer le

questionnaire pour le diagnostic preacutecoce de la tuberculose ci-dessous

Questionnaire pour la suspicion de la TB chez les PVVIH

Questions oui non 1 Le patient tousse depuis gt 2semaines

2 Le patient a des sueurs nocturnes depuis gt 2semaines

3 Le patient a perdu gt 3kg de poids pendant les 4derniegraveres semaines

4 Le malade a eu de la fiegravevre depuis gt 2semaines

5 Le patient a eu un contact eacutetroit avec un malade tuberculeux

Si laquo oui raquo agrave la question1 faire un examen des crachats agrave la recherche des BAAR et faire une eacutevaluation

complegravete suivant les Directives Nationales pour le diagnostic de la TB

Si modaliteacute laquoNonraquo agrave la question 1 et laquoOuiraquo agrave nrsquoimporte laquelle des autres questions poursuivre

lrsquoinvestigation de la TB sur base des signes cliniques Reacutefeacuterer pour avis si neacutecessaire

Si modaliteacute laquoNonraquo agrave toutes les questions initier Prophylaxie agrave INH

Figure 1 Questionnaire de suspicion de la TB chez les PVVI

NB Les personnes PVVIH qui signalent un quelconque de ces symptocircmes peuvent avoir une

tuberculose active et devrait ecirctre eacutevalueacute pour la tuberculose et dautres maladies

Rechercher reacuteguliegraverement TB agrave chaque rencontre avec un agent de santeacute ou agrave chaque visite de

dispensaire

13

La Suspicion de TB est deacutefinie par la preacutesence de lun quelconque des symptocircmes suivants

Pour les adultes et les adolescents vivant avec le VIH la toux actuelle la fiegravevre la perte de

poids ou des sueurs nocturnes

Pour les enfants vivant avec le VIH faible gain de poids la fiegravevre la toux actuelle ou

anteacuteceacutedents de contact avec un cas de tuberculose

c Examens compleacutementaires agrave la recherche de tuberculose chez les PVVHIH

1 Examen bacteacuteriologique

Le moyen le plus simple de confirmer le diagnostic de TP est de mettre en eacutevidence les BAAR par

lrsquoexamen microscopique direct des crachats

Toutefois le diagnostic de la tuberculose associeacutee au VIH en utilisant la microscopie des frottis

une meacutethode largement disponible est tregraves difficile chez les personnes vivant avec le VIH ce qui

entraicircne des diagnostics soit erroneacutes ou retardeacutes Crsquoest ainsi que lOMS recommande lrsquoutilisation

des tests moleacuteculaires agrave base dacide nucleacuteique ( Xpert MTB RIF) pour ameacuteliorer le rendement et

la vitesse du diagnostic Xpert MTB RIF devrait ecirctre utiliseacute plutocirct que la microscopie

conventionnelle la culture et les tests de sensibiliteacute aux meacutedicaments (DST) en tant que test de

diagnostic initial chez les adultes et les enfants soupccedilonneacutes davoir la tuberculose multi reacutesistante

(MDR-TB) ou associeacutee au VIH

Ces moyens doivent alors ecirctre eacutelargis dans tous les diffeacuterentes structures de prise en charge du

VIH Des meacutecanismes de collecte et de transport des eacutechantillons devront eacutegalement ecirctre renforceacutes

pour assurer la liaison entre les structures ayant les Genxpert et ceux qui nrsquoen ont

NB Pour le diagnostic et le traitement preacutesomptif de la tuberculose pour les personnes vivant avec

le VIH qui sont agrave un stade avanceacute de lrsquoimmunodeacutepression il est recommandeacute lutilisation du test

de lantigegravene sur lrsquourine lipoarabinomannan (LAM) (Ce test nrsquoest pas encore disponible au

Burundi)

En lrsquoabsence de GenXpert on peut recourir agrave la microscopie simple

Ou microscopie agrave fluorescence mais aussi agrave

la culture

Xpert MTB RIF devrait ecirctre preacutefeacutereacute agrave la microscopie conventionnelle la culture et le test de

sensibiliteacute en tant que test de diagnostic initial chez les adultes et les enfants avec preacutesomption de TB-

MR ou TB associeacutee au VIH (pulmonaire et certains types de tuberculose extra-pulmonaire)

14

2 Radiologique

La radiographie pulmonaire ne permet pas de diagnostiquer la tuberculose pulmonaire avec

certitude Elle ne montre pas drsquoimages speacutecifiques seulement des leacutesions eacutevocatrices Cependant la

radiographie pulmonaire concourt au diagnostic des TPB- dont la proportion devient de plus en plus

importante en rapport avec la co-infection TBVIH Chez les PVVIH les aspects radiologiques sont

moins typiques surtout chez les patients avec une immunodeacutepression grave Elle est aussi indiqueacutee

en cas de complications pneumothorax pleureacutesie ou eacutepanchement peacutericardique

Tableau III Aspects agrave la radiographie thoracique

ASPECTS CLASSIQUES

VIH neacutegatif ou stade de lrsquoinfection par le VIH preacutecoce

ASPECTS ATYPIQUES

Stade de lrsquoinfection par le VIH tardif

infiltrats dans le lobe supeacuterieur

- caviteacutes

- fibrose pulmonaire et reacutetraction

-infiltrats interstitiels (notamment infiltrats

bilateacuteraux dans la zone infeacuterieure des

poumons)

- adeacutenopathie intra thoracique

- absence de caviteacutes

- aucune anomalie

ON NE DOIT JAMAIS POSER LE DIAGNOSTIC DE TB PULMONAIRE SUR LE

SEUL ASPECT RADIOLOGIQUE

15

Figure 2 Conduite agrave tenir pour le diagnostic de la tuberculose chez les patients gravement

malades qui preacutesentent des signes drsquoalerte TB

On entend par patient gravement malade un patient avec un ou plusieurs lrsquoun des signes

suivants freacutequence respiratoire gt30min fiegravevre gt39 degC freacutequence des pulsations gt120min et

impossibiliteacute de marcher sans aide

Patient gravement malade VIH positif ou inconnu avec preacutesomption TB

Reacutefeacuterence immeacutediate non possible bull Xpert MTBRIF bull Antibiotiques voie parenteacuterale pour infections bacteacuteriennes bull Consideacuterer traitement pour pneumonie agrave pneumocystis bull Radiographie si disponible

Reacutefeacuterence immeacutediate au niveau supeacuterieur

XpertMTBRIF-positif

Xpert MTBRIF-neacutegatif ou test non disponible

Traiter TB TAR CTX

Etat clinique srsquoaggrave ou pas drsquoameacutelioration apregraves 3-5 jours Ameacutelioration

apregraves 3-5 jours

Pas TB

Reacuteeacutevaluer pour dautres maladies lieacutees au VIH Eacutevaluation TAR TPI CTX Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie parenteacuterale

Deacutebuter traitement de preacutesomption TB TAR CTX Investigations compleacutementaires pour TB and

autres pathologies Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie

parenteacuterale

16

Tuberculose chez lrsquoenfant VIH+

a Diagnostic clinique

Le diagnostic de la TB chez lrsquoenfant VIH+ reste souvent difficile tout comme chez un enfant non

infecteacute par le VIH

Le diagnostic drsquoune tuberculose eacutevolutive est eacutevoqueacute devant un enfant porteur drsquoune malnutrition

ou infecteacute par le VIH et qui preacutesente des signes drsquoappel drsquoune tuberculose

Plusieurs caracteacuteristiques sont communes agrave la tuberculose et agrave lrsquoinfection par le VIH Elles

comprennent

le retard de croissance et du deacuteveloppement psychomoteur

la perte de poids

la fiegravevre intermittente

la toux chronique

lrsquoaugmentation de volume de foie ou de la rate

les anteacuteceacutedents de maladies reacutecurrentes

Le diagnostic de la tuberculose de lrsquoenfant repose essentiellement sur arguments anamnestiques

cliniques et para-cliniques

Les formes de TEP les plus freacutequentes sont

pleureacutesie

adeacutenite

peacutericardite

meacuteningite

TB disseacutemineacutee

Les anteacuteceacutedents meacutedicaux de la famille sont tregraves importants Il est neacutecessaire drsquointerroger

attentivement la megravere ou la tutrice agrave la recherche drsquoun cas de TP dans lrsquoentourage de lrsquoenfant Lors

drsquoun diagnostic de tuberculose maladie chez un adulte il faut rechercher systeacutematiquement dans

son entourage les enfants en contact et eacutevaluer lrsquoeacutetat de santeacute

Lrsquoexamen physique permet drsquoeacutevaluer la preacutesence des symptocircmes respiratoires et geacuteneacuteraux des

signes caracteacuteristiques drsquoune localisation extra pulmonaire (gibbositeacute ganglion cervical etc) et un

retard de croissance ou une perte de poids

b Diagnostic paraclinique

La recherche de BAAR dans les expectorations doit ecirctre faite si lrsquoenfant est suffisamment grand

pour produire un crachat de bonne qualiteacute

Le crachat est difficile agrave obtenir chez les enfants de moins de 7 ans dans ce cas on peut recourir agrave

un tubage gastrique deux jours de suite pour recueillir les seacutecreacutetions bronchiques deacutegluties au cours

de la nuit

La reacutealisation du test de lrsquointradermoreacuteaction agrave la tuberculine chez lrsquoenfant nrsquoest pas obligatoire

pour le diagnostic de la tuberculose

17

Les moyens utiliseacutes pour le diagnostic paraclinique des formes de TEP chez lrsquoadulte sont valables

pour lrsquoenfant

Mise en route du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH

Apregraves la recherche active de la tuberculose les adultes et les adolescents vivant avec le VIH et

nrsquoayant aucun signe eacutevocateur drsquoune tuberculose nrsquoactive comme (la toux actuelle

Fiegravevre perte de poids ou de sueurs nocturnes) sont peu susceptibles davoir une tuberculose active

et devraient recevoir la preacutevention agrave lrsquoINH De mecircme si les examens compleacutementaires

nrsquoaboutissent pas au diagnostic de la tuberculose la personne devrait recevoir la preacutevention agrave

lrsquoINH

Les indications du TPI (Traitement Preacuteventif agrave lrsquoIsoniazide)

La prophylaxie agrave lrsquoINH chez les PVVIH est recommandeacutee en lrsquoabsence de toute contre-indication

(tuberculose eacutevolutive alcoolisme chronique neuropathies peacuteripheacuteriques heacutepatite active aigueuml ou

chronique) Un seul screening neacutegatif suffit pour deacutemarrer la prophylaxie

Algorithme pour la gestion des PVVIH avec suscription de la tuberculose ( Screening et mise en

route de la prophylaxie agrave lrsquoINH)

Les avantages du TPI

Diminue le risque drsquoun premier eacutepisode de TB

Empecircche le deacuteveloppement de la TB dans 60 agrave 70 des cas chez les PVVIH

Reacuteduit le risque individuel de deacutevelopper la TB de 70 agrave 90 chez les patients sous ARV

Reacuteduit la survenue de rechute de 50

Administreacutes ensemble (ARV et INH) le TPI reacuteduit lrsquoincidence de la TB de 50 agrave 80

UN TEST IDR NEGATIF NrsquoELIMINE PAS FORCEMENT LE DIAGNOSTIC

DrsquoUNE TUBERCULOSE EVOLUTIVE SURTOUT EN CAS DE COIumlNFECTION

TBVIH

18

Tableau IV de reacuteduction du risque de TB avec TPI TAR et la combinaison de TPI et de TAR

Etudes TPI seul TAR seul TPI et TAR

Breacutesil 68 52 80

Afrique du Sud 13 64 89

Botswana 65 67 97

Lrsquoinitiation preacutecoce du TPI diminue le risque de morbiditeacute grave et Le TAR seul ne suffit pas

pour proteacuteger contre la TB

Dosage INH

Au moins six mois de preacutevention agrave lrsquoINH dans le cadre dun ensemble complet de soins du VIH

LrsquoINH devrait ecirctre accordeacutee agrave ces personnes quel que soit le degreacute de drsquoimmunosuppression mecircme

ceux sous ARV et ceux ayant deacutejagrave eacuteteacute traiteacutes pour la tuberculose et les femmes enceintes

LrsquoIsoniazide 300 mg administreacutee quotidiennement empecircche la progression de linfection

tuberculeuse latente agrave leacutetat actif

Tableau V Reacutepartition de la dose de INH selon la cateacutegorie de poids

Cateacutegorie de poids

(en kg)

Nombre de comprimeacutes de 100 mg

dINH agrave administrer par dose

(10mgkgjr)

Dose administreacutee (mg)

lt 5 12 comprimeacute 50

51 - 99 1 comprimeacute 100

10 - 139 1 12 comprimeacute 150

14 - 199 2 comprimeacutes 200

20 -249 2 12 comprimeacutes 250

gt 25 3 comprimeacutes 300

Une fois eacuteligible lrsquoINH est donneacute pendant 6 mois pour la preacutevention primaire ou secondaire de la

tuberculose

NB LrsquoIDR ne devrait pas ecirctre une exigence pour initier la preacutevention agrave lrsquoINH pour les personnes

vivant avec le VIH En effet les personnes vivant avec le VIH dont le statut est inconnu pour lrsquoIDR

devraient ecirctre mises sous INH apregraves la recherche active de la tuberculose Toutefois eacutetant donneacute

les patients avec IDR positifs qui ne reccediloivent pas drsquoARV beacuteneacuteficient plus de IPT que ceux qui

sont IDR neacutegatif le test est encourageacutee lorsque cela est possible

Les enfants vivant avec le VIH qui ne preacutesentent pas de toux de fiegravevre ou de stagnation pondeacuterale

poids de la fiegravevre sont peu susceptibles davoir une tuberculose active et donc sont eacuteligibles au TPI

19

La tuberculose agrave bacilles multi ou ultra-reacutesistants associeacutee au VIH

Les strateacutegies de deacutepistage vont ecirctre consideacuterablement ameacutelioreacutees avec les nouvelles techniques

rapides Xpert MTB RIF et DST qui contribuent agrave identifier plus tocirct les patients (avec ou sans

VIH) de TB pharmaco-reacutesistante pouvant ecirctre isoleacutes et commencer le traitement

La TB-UR est consideacutereacutee comme une complication ultime de la reacutesistance aux anti- tuberculeux

Il existe deux facteurs de risque majeurs de TB-UR il srsquoagit notamment de

eacutechec dun reacutegime de traitement de TBMR

le contact eacutetroit drsquoune personne avec la tuberculose-UR documenteacutee

Une approche du traitement de la TB-UR est deacuteveloppeacutee et inteacutegreacutee dans les Directives Nationales

TBMR

Traitement de la tuberculose

Si les investigations aboutissent au diagnostic de la tuberculose un traitement anti tuberculeux doit

ecirctre initieacute rapidement Srsquoil srsquoagit drsquoune personne qui nrsquoest pas encore sous ARV mecircme si le

traitement ARV est une indication le traitement Anti T est drsquoabord initieacute suivi du traitement ARV

en 2- 8 semaines qui suivent

Notez que le traitement de la tuberculose chez une personne seacuteropositive au VIH reste le mecircme que

pour la personne seacuteroneacutegative

Nouveau cas de Tuberculose chez un patient VIH positif

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol

Dans cette formule

Le chiffre 2 signifie le nombre de mois de la premiegravere phase (2 mois)

(R H Z E) sont les codes des meacutedicaments utiliseacutes pour un traitement pris 7 jours sur 7

La parenthegravese indique qursquoil srsquoagit drsquoune forme combineacutee

Le chiffre 4 indique la dureacutee de la seconde phase soit 4 mois pris 7 jours sur 7

On entend laquo mois tuberculeux raquo 28 jours

2 (RHZE) 4 (RH) La reacutesistance aux antituberculeux est un problegraveme en grande partie creacuteeacute par lrsquohomme

Quand un patient VIH + ou VIH- reccediloit un traitement antituberculeux incorrect avec

un nombre insuffisant des meacutedicaments une dureacutee trop courte et des doses

insuffisantes les souches mutantes reacutesistantes sont seacutelectionneacutees et se multiplient

Tous les individus VIH+ ou VIH- preacutesumeacutes avoir la TB-UR doivent faire lrsquoobjet de

lantibiogramme de 2egraveme ligne (aminoglycoside et fluoroquinolone) ou par les tests moleacuteculaires

2 (RHZE) 4 (RH)

20

Il est recommandeacute une phase initiale de 2 mois (RHZE) et une phase drsquoentretien de 10 mois avec

prise quotidienne drsquoisoniazide et rifampicine (10RH) pour les malades souffrant de TB meacuteningeacutee

Mal de Pott avec atteintes neurologiques

NB Pour un adulte pesant moins de 30 Kg donner 15 comprimeacute de RHZE en phase intensive et 15 comprimeacute de RH pendant la phase de continuation Il faut surveiller le poids mensuellement pour reacuteajuster la dose

a Reacutegime de retraitement (patients deacutejagrave traites) en mecircme temps VIH positif

Pour les patients VIH+ en indication de retraitement il faut faire le preacutelegravevement de lrsquoeacutechantillon

pour le Xpert MTBRIF et attendre le reacutesultat avant la mise sous retraitement

Si rifampicine sensible (RIF neacutegatif) deacutebuter le scheacutema de retraitement de 8 mois

Si rifampicine reacutesistant (RIF positif) transfeacuterer le patient au CNPEC TBMR

Kibumbu pour la prise en charge

Ce reacutegime de retraitement comprend

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol S = streptomycine

Une phase intensive de 2 mois avec 5 antibiotiques incluant la streptomycine en IM et 4

antibiotiques (7 jours sur 7) puis un (1) mois avec 4 antibiotiques sans streptomycine

Une phase de continuation de 5 mois avec 3 antibiotiques pris 7 jours sur 7

Les patients acircgeacutes de 45 ans et plus devraient recevoir 075 g de streptomycine ce produit ne devrait

pas ecirctre administreacute aux femmes enceintes

b Traitement de la TB-multireacutesisitante chez les patients VIH positif

Le PNILT propose de mettre sous traitement au Centre national de prise en charge de TBMR de

Kibumbu tous les malades rifampicine reacutesistant deacutepisteacutes Xpert MTBRIF puis confirmeacutes par apregraves

par la culture et test de sensibiliteacute

Afin de deacutepister preacutecocement les patients preacutesumeacutes TBMR le Xpert MTBRIF est reacutealiseacute selon

lrsquoalgorithme et les indications citeacutees preacuteceacutedemment

Un traitement de deuxiegraveme intention est alors deacutebuteacute pour les patients rifampicine reacutesistant Les

malades sont hospitaliseacutes jusqursquoagrave la neacutegativation des frottis

Ce scheacutema combine

2 (RHZE) 10(RH)

2 S (RHZE) 1 (RHZE) 5 (RHE)

21

7 antibiotiques en phase initiale de 4 mois Kanamycine (Km) Moxifloxacine (Mfx)

Prothionamide (Pto) Isoniazide (H) Clofazimine (Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide

(Z)

4 antibiotiques en phase de continuation de 5 mois Moxifloxacine (Mfx) Clofazimine

(Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide (Z)

c Traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant VIH positif

Les principes theacuterapeutiques sont identiques chez lrsquoenfant et chez lrsquoadulte Pour les enfants de plus

de trente (30) kg les reacutegimes theacuterapeutiques sont identiques agrave ceux de lrsquoadulte et les posologies

adapteacutees selon le poids

Lrsquoeacutethambutol de par le passeacute eacutetait eacuteviteacute chez les enfants mais de plus en plus il est associeacute au

reacutegime Le reacutegime de traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant est le suivant

d La femme enceinte VIH positif

Srsquoil srsquoagit drsquoune nouvelle patiente de tuberculose le reacutegime appliqueacute est celui des nouveaux

patients classiques (2 (RHZE) 4 (RH))

Par contre srsquoil srsquoagit drsquoune patiente en retraitement il est essentiel de proteacuteger le fœtus des risques

drsquoatteinte cochleacuteo-vestibulaire en excluant la streptomycine du reacutegime qui devient le suivant

e La femme allaitante VIH positif

Il ny a pas de changement de reacutegime Une femme en traitement antituberculeux peut allaiter son

enfant

f La femme sous contraception orale VIH positif

La Rifampicine diminue lrsquoeffet des contraceptifs oraux Du fait drsquoun risque drsquoinefficaciteacute de la

contraception orale en cours de traitement une autre forme de contraception doit ecirctre proposeacutee

4KmMfxPtoHCfzEZ5MfxCfzEZ

2 (RHZE) 4 (RH)

3 (RHZE) 5 (RHE)

22

CONTROLE DE LrsquoINFECTION TUBERCULEUSE DANS LES SERVICES

DE SANTE ET LrsquoETABLISSEMENT COLLECTIF

Mesures de preacutevention de la tuberculose en milieu de soins

Les moyens de protection contre lrsquoexposition agrave la tuberculose dans les eacutetablissements de soins sont

a les mesures drsquoordre administratif

b le controcircle environnemental

c la protection individuelle

Liste de controcircle pour leacutevaluation du controcircle de lrsquoinfection de la TB dans les eacutetablissements de

soins- 5 normes minimales

1 Plan de controcircle de lrsquoinfection dans les formations sanitaires

2 Deacutesigner un responsable pour le controcircle de lrsquoinfection

3 Les symptocircmes de la TB chez les membres du personnel sont examineacutes et les

patients TB traiteacutes enregistreacutes et rapporteacutes dans les dossiers ou registre confidentiel

de TB de la meacutedecine de travail

4 Les patients atteints de toux sont identifieacutes agrave larriveacutee au centre instruits sur

lrsquohygiegravene de la toux seacutepareacutes des autres patients et rechercheacutes rapidement dans toutes

les salles dattente accueil

5 Les salles drsquoattente sont bien aeacutereacutees avec un affichage clair des messages sur

lrsquohygiegravene de la toux dans tous les endroits freacutequenteacutes par les patients

a Mesures drsquoordre administratif

Pour lutter efficacement contre lrsquoinfection tuberculeuse il est recommandeacute agrave chaque structure de

santeacute ou structure associative de

identifier une personne responsable pour la lutte anti-infectieuse au niveau du service Le

responsable doit veiller au respect des normes qui sont eacutetablies pour le controcircle de la

transmission des BK aux autres patients et aussi aux personnels soignant Il doit aussi

organiser la formation du personnel sur le controcircle de lrsquoinfection

eacutelaborer un plan pour le controcircle de la transmission de la tuberculose Le plan sera baseacute sur

les principes suivants

i identification rapide des cas preacutesumeacutes de TB (tousseurs) qui se preacutesentent en

consultation

ii organisation drsquoun espace adeacutequat pour les cas preacutesumeacutes de TB qui attendent

drsquoecirctre reccedilus en consultation

iii seacuteparation des cas de tuberculose confirmeacutee bacteacuteriologiquement des autres

malades notamment les VIH positifs ou agrave statut inconnu (y compris dans les

salles drsquoattente)

23

iv reacuteduction de la dureacutee de seacutejour agrave lhocircpital qui comporte un risque accru de

transmission nosocomiale

v enseignement aux malades tuberculeux des mesures essentielles (se couvrir

le nez et la bouche pour tousser ou eacuteternuer utiliser un crachoir ou un pot

rempli de sable le refermer apregraves usage et eacuteliminer le contenu chaque jour)

vi collecte des crachats en plein air

Organiser des formations pour lrsquoensemble du personnel de la structure (personnel meacutedical

parameacutedical et personnel de soutien) en collaboration avec le PNILT Cette formation doit

ecirctre organiseacutee au moins 1 fois par an pour tout le personnel exerccedilant dans la structure

Eviter drsquoenvoyer le patient TB au service VIH pour se faire deacutepister ou recevoir des ARV

De mecircme eacuteviter drsquoenvoyer le PVVIH agrave la consultation TB pour un examen de crachats

b Mesures de controcircle environnemental

Le but du controcircle environnemental est de reacuteduire le risque provenant de lrsquoexpectoration des

malades contagieux non diagnostiqueacutes dans les eacutetablissements de santeacute Les mesures de controcircle

environnemental visent agrave assurer une bonne ventilation naturelle des salles drsquohospitalisation

chambres drsquoisolement laboratoire urgences salles drsquoattente de radiologie et de bronchoscopie Il

srsquoagira drsquoorganiser le travail de diagnostic et de traitement des patients de faccedilon agrave diminuer la

circulation des BK la collecte des eacutechantillons de crachats se fera uniquement agrave lrsquoair libre et

lrsquoadministration de traitement antituberculeux se fera dans un endroit bien aeacutereacute

c Mesures de controcircle individuel

Les mesures de controcircle individuelles doivent ecirctre mises en place concomitamment aux mesures

administratives et environnementales Le port de masque en tissue ou chirurgical ne protegravege pas le

porteur vis-agrave-vis de lrsquoinfection TB Les masques en tissue peuvent ecirctre donneacutes aux patients

tousseurs pour reacuteduire le nombre de bacilles eacutemis Il faut cependant eacuteviter que les malades se

sentent stigmatiseacutes

Le personnel de santeacute est encourageacute agrave connaicirctre son propre statut VIH le test VIH est recommandeacute

au moins 1 fois par an pour tous les prestataires de santeacute Ceux qui connaissent leur seacuteropositiviteacute

au VIH doivent eacuteviter autant que possible le contact avec des patients tuberculeux contagieux et par

conseacutequent eacuteviter de travailler dans les services assurant la prise en charge de la tuberculose

Le responsable de la structure doit prendre toutes les dispositions neacutecessaires pour permettre agrave tout

prestataire seacuteropositif de changer de structure de travail en respectant strictement la confidentialiteacute

Dans les structures de soins il est recommandeacute que les malades infecteacutes par le VIH

soient seacutepareacutes des cas preacutesumeacutes et des cas de tuberculose confirmeacutes

bacteacuteriologiquement y compris dans les salles drsquoattente

24

B Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les

patients tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

B1 conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

a Deacutepistage du VIH initieacute par le prestataire des soins

Le conseil et le deacutepistage du VIH pour tout patient tuberculeux sont un point drsquoaccegraves pour toutes les

activiteacutes de preacutevention de prise en charge drsquoaccompagnement et de traitement du VIHSida et de la

tuberculose Tous en tirent un beacuteneacutefice le patient sa famille ou la collectiviteacute

Nb Le test de VIH doit ecirctre proposeacute eacutegalement chez les suspects de Tuberculose

b Deacutemarche pour reacutealiser le deacutepistage initieacute par le prestataire des soins

Au cours drsquoune seacuteance plus courte que celle drsquoun conseil preacute-test habituel le prestataire donne au

malade toute lrsquoinformation lui permettant de comprendre la neacutecessiteacute du test Ces informations vont

porter sur

lrsquointeacuterecirct du test pour la suite de la preacutevention et de la prise en charge

les services et soins disponibles en cas de reacutesultat positif notamment la gratuiteacute du traitement

anti tuberculeux et ARV

la confidentialiteacute entre le prestataire de soins et son patient

Le conseil post test vise lrsquoacceptabiliteacute et lrsquoengagement par rapport u reacutesultat du test Lrsquoobjet du

deacutepistage eacutetant de lier la personne seacuteropositive aux soins et la personne seacuteroneacutegative aux services de

preacutevention il faut srsquoassurer qursquoun malade tuberculeux chez qui on deacutecouvre le VIH reccediloit une prise

en charge approprieacute comprenant la preacutevention au Cotrimoxazole mais aussi le traitement ARV Les

personnes seacuteroneacutegatives sont

Conseilleacutees pour la preacutevention

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Si le reacutesultat du VIH est neacutegatif il faut proposer des meacutethodes de preacutevention

B2 Preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La preacutevention constitue la pierre angulaire de la lutte contre le VIH et le sida et sa contribution pour

inverser la tendance de la pandeacutemie est primordiale La preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La reacutealisation du test VIH est systeacutematique pour tout patient tuberculeux

(Deacutepistage agrave lrsquoinitiative du prestataire et agrave viseacutee diagnostic)

25

ainsi que chez toute la population repose essentiellement sur la promotion de comportements agrave

moindre risque

Lrsquoagent de santeacute travaillant dans les CDS doit informer les patients tuberculeux sur le VIH et le sida

et lrsquoinformer sur les mesures geacuteneacuterales de preacutevention de la transmission agrave savoir

- la fideacuteliteacute des couples

- lrsquousage du preacuteservatif (masculin ou feacuteminin)

- lrsquoabstinence

- les preacutecautions universelles de preacutevention de la transmission du VIH en milieu de soins

- la Preacutevention de la Transmission du VIH de la Megravere agrave lrsquoenfant (PTME) en preacutesence drsquoune

femme enceinte seacuteropositive suivie dans un CDS

Les CDS doivent ecirctre en mesure de fournir des preacuteservatifs aux patients tuberculeux et de prendre

en charge le patient en cas drsquoIST

Le diagnostic preacutecoce des IST doit ecirctre inteacutegreacute dans le paquet drsquoactiviteacute du CDS

Les principes de prise en charge des patients avec IST restent les mecircmes pour les malades

tuberculeux

le traitement preacutecoce (au premier contact)

des conseils et une eacuteducation du patient pour un changement de comportement

le traitement de tous les partenaires (sujets contacts) pour rompre la chaicircne de transmission

Le traitement de ces infections se fera selon lrsquoapproche syndromique telle que appliqueacutee dans les

directives nationales de traitement des IST de PNLSIST

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Le cotrimoxazole (CTX) est la prophylaxie primaire la plus rentable accessible et qui preacutevient

plusieurs infections opportunistes la Toxoplasmose la Pneumocystose et lrsquoIsosporose

Le Cotrimoxazole a aussi deacutemontreacute son efficaciteacute sur la preacutevention de certaines diarrheacutees

parasitaires du paludisme des pneumopathies bacteacuteriennes (pneumocoque)

La chimio prophylaxie au CTX srsquoapplique agrave tous les niveaux de la pyramide sanitaire

Tableau VI Critegraveres de mise en route et drsquoarrecirct de la prophylaxie au cotrimoxazole

Acircge Critegraveres pour la mise en route Critegraveres pour lrsquoarrecirct

I Nourrissons exposeacutes au VIH

A partir de 6

semaines de vie

Tous les nourrissons exposeacutes au VIH Jusqursquoagrave lrsquoarrecirct du risque de transmission

du VIH ou lrsquoexclusion drsquoune infection VIH

II Personnes infecteacutees

Enfants et

adultes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

Femmes

enceintes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

26

B3 Le traitement ARV chez les patients TBVIH

Un patient VIH qui deacuteveloppe une tuberculose devient automatiquement eacuteligible pour le TARV

a Traitement ARV chez un adulte tuberculeux deacutecouvert VIH

Le scheacutema de premiegravere intention recommandeacute est Atripla

En cas de contre-indication agrave lrsquoEFV lrsquoautre alternative peut ecirctre constitueacutee par une association de 3

INRT Deux types de reacutegimes associant 3 INRT (TDF ou AZT3TCABC) peuvent ecirctre utiliseacutes avec

la rifampicine Cette association est conseilleacutee pour une courte peacuteriode (pendant le traitement

antituberculeux)

Tableau VII Scheacutemas de traitement ARV recommandeacute chez lrsquoenfant et le nourrisson en cas de

coiumlnfection tuberculoseVIH

Traitement antituberculeux Age Recommandations de traitement ARV

Enfant deacutejagrave sous traitement

antituberculeux qui deacutebute le TARV

Moins de

3 ans

AZT + 3TC + ABC

3 ans agrave 10

ans ABC+3TC+EFV

Alternatif

AZT+3TC+EFV

AZT+3TC+ABC

Enfant qui deacutebute le

traitement anti

Tuberculeux en eacutetant

deacutejagrave sous TARV

Scheacutema ARV

contenant NVP

ou EFV

Moins de

3ans

AZT+3TC+ABC

3 ans agrave 10

ans Continuer le scheacutema contenant EFV

ou substituer NVP par EFV si le scheacutema

contient la NVP et garder les autres moleacutecules

Alternatif

AZT+3TC+ABC

Scheacutema ARV

contenant

LPVr

Moins de

3ans AZT+3TC+ABC

Alternatif

Continuer le scheacutema contenant LPVr en

doublant la dose de LPVr

Le traitement de la TB doit ecirctre initieacute en premier suivi au plus vite par le TAR et cela dans les 4

premiegraveres semaines de traitement si possible

Les patients TB seacuteropositifs au VIH preacutesentant une immunosuppression profonde (par exemple

numeacuteration des CD4 infeacuterieure agrave 50 cellulesmm3) devraient recevoir un TAR dans les 2 premiegraveres

semaines du traitement de la TB eacuteleveacutee)

TDF3TCEFV

27

b) Traitement ARV chez un patient VIH positif deacuteveloppant une tuberculose

Pour un patient VIH positif qui deacuteveloppe une tuberculose et qui est deacutejagrave sous TAR il faut eacutevaluer

la compatibiliteacute du reacutegime antituberculeux avec le reacutegime ARV Il est important de noter sur le

registre de suivi des patients VIH+ la date de deacutebut du traitement antituberculeux et le numeacutero du

registre TB

Tableau VIII Scheacutemas de traitement ARV chez lrsquoadulte en cas de coiumlnfection avec la tuberculose

Premiegravere ligne ou

seconde ligne de

traitement ARV

Traitement ARV au moment

de la survenue de la TB

Les options

Premiegravere ligne TDF3TCEFV Continuer le mecircme traitement

TDF3TC + NVP

AZT3TCNVP

Substituer la NVP par EFV

Deuxiegraveme ligne 2 INRTs en cours Doubler la dose du LPVr et Switch

lrsquoATVr par LPVr

Chez les patients en deuxiegraveme ligne de traitement comportant un IP la rifampicine diminue les

concentrations plasmatiques des IP avec des variations inter et intra-individuelles Il est

recommandeacute dans ces conditions de garder le scheacutema classique de traitement de la tuberculose

incluant la rifampicine mais drsquoaugmenter les doses des IP Ceux qui eacutetaient sous LPVr deux fois

par jour doublent la dose Compte tenu de la mauvaise toleacuterance de lrsquoATV associeacute agrave la

rifampicine ceux qui eacutetaient sous ATVr repassent pendant la peacuteriode de traitement anti

tuberculeux au LPVr

NB La tritheacuterapie avec 3 INRT est donneacutee uniquement pendant la peacuteriode de traitement anti TB

c) Prise en charge de la femme enceinte co-infecteacutee TBVIH

Traitement TB chez les PVVIH deacutejagrave sous TAR

1 Continuer le TAR

2 Veacuterifier si le reacutegime en cours est compatible avec le traitement standard anti TB modifier certains ARV si

neacutecessaire

3 Echec au TAR

ndash Si la TB survient dans les 6 premiers mois de TAR ce nrsquoest pas un eacutechec au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV deacutetectable eacutechec probable au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV indeacutetectable ce nrsquoest pas un eacutechec au

TAR

28

IV4 Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)

Le syndrome de restauration immunitaire peut survenir dans 2 circonstances

1 Le Syndrocircme de reconstitution immunitaire (SRI) est deacutefinie par lrsquoactivation des infections

opportunistes latentes dans les premiers mois drsquointroduction drsquoun TAR geacuteneacuteralement dans les 3

premiers mois de traitement ARV Ce syndrome apparait drsquoautant plus freacutequemment que

lrsquoimmunodeacutepression est avanceacutee Il est particuliegraverement freacutequent avec la TB mais il peut

eacutegalement se rencontrer avec les autres infections opportunistes comme la toxoplasmose la

cryptococcose etc Il ne neacutecessite geacuteneacuteralement aucun traitement particulier autre que le

traitement de lrsquoinfection opportuniste en cause Dans certaines formes seacutevegraveres une

corticotheacuterapie peut ecirctre proposeacutee Le traitement ARV doit ecirctre continueacute

2 Le Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) peut eacutegalement se preacutesenter sous la forme

drsquoaggravation de signes cliniques (fiegravevre adeacutenopathie dyspneacuteehellip) de la maladie TB Il peut

survenir agrave tout moment dans les 10 agrave 18jours qui suivent la mise sous ARV (habituellement

dans les 2 agrave 4 semaines de traitement ARV) Il srsquoobserve plus freacutequemment lorsque lrsquoinitiation

du traitement intervient avec un taux de CD4 bas Les symptocircmes reacutegressent spontaneacutement en

10 agrave 40 jours sans modification du traitement

Le diagnostic diffeacuterentiel du SRI est

bull Effets indeacutesirables lieacutes au TAR

bull Fiegravevre meacutedicamenteuse

bull Tuberculose ne reacutepondant pas au traitement anti-TB standard

bull Autres infections concomitantes

bull Echec de TAR

bull SRI tardif

29

VI LE SUIVI DU PATIENT

V1 Suivi du patient tuberculeux (cfr Directives TB 2015)

V2 Suivi du patient VIH+ (cfr Directives de preacutevention et TAR 2015)

V3 Suivi du patient coiumlnfecteacutes TBVIH

Le suivi des patients tuberculeux coiumlnfecteacutes par le VIH est bien complexe et doit ecirctre reacutegulier

En effet le traitement de la tuberculose est combineacute agrave drsquoautres traitements soit pour les infections

opportunistes notamment la preacutevention au Cotrimoxazole ou au traitement anti reacutetroviral

Les patients sous reacutegime combineacute antituberculeux et ARV doivent ecirctre suivi reacuteguliegraverement agrave la

recherche des effets secondaires lieacutes agrave la toxiciteacute croiseacutee de ces meacutedicaments et qui contribuent agrave la

reacuteduction de lrsquoadheacuterence au traitement

Il faut aussi tenir compte de lrsquoeffet du nombre de comprimeacutes que le patient doit prendre chaque jour

sur lrsquoadheacuterence du patient au traitement

Le suivi du patient pendant le traitement combineacute permettra aussi de diagnostiquer agrave temps un

eacuteventuel syndrome de reconstitution immune et de le prendre en charge

V31 Suivi par rapport aux traitements anti reacutetroviral et antituberculeux

Lrsquoadheacuterence au traitement est un des principaux facteurs de succegraves theacuterapeutique sur le plan

individuel et de succegraves des programmes de traitement ARV et antituberculeux

Un taux drsquoadheacuterence supeacuterieur ou eacutegal agrave 95 srsquoaccompagne drsquoune tregraves bonne reacuteponse theacuterapeutique

agrave la fois clinique bacteacuteriologique immunologique et virologique

Chez les patients tuberculeux qui viennent drsquoecirctre mis sous ARV le suivi recommandeacute est celui des

patients non stable (cfr Directives ARV)

V CADRE INSTITUTIONNEL DE LUTTE LA COINFECTION

TBVIH

Le Burundi a adopteacute la politique actuelle de lrsquoOMS pour la mise en place des activiteacutes de

collaboration TBVIH Cette politique srsquoapplique sur toute lrsquoeacutetendue du pays au niveau des services

publics des services priveacutes et des structures associatives qui prennent en charge la Tuberculose le

VIH et le sida

La lutte contre la TB et le VIH sont respectivement confieacutees au PNILT et PNLSIST

Dans le cadre de la coiumlnfection TBVIH un comiteacute national de coordination de lutte contre la

coiumlnfection TBVIH a eacuteteacute mis en place et fonctionnel depuis 2010 Au niveau opeacuterationnel un

comiteacute provincial est envisageacute

30

Tableau VIII Activiteacutes concerteacutees recenseacutees dans la politique de lutte contre la Tuberculose

et le VIH

31

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES

DONNEES COINFECTION TBVIH

VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

A1 Proportion des patients tuberculeux nouveaux et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A2 Proportion des patients TB nouveaux cas et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique positif vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A3 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH et

preacutesentant une TB active

A4 Proportion des patients tuberculeux nouveaux cas et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

placeacutes sous TAR pendant leur traitement anti TB

A5 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH

commenccedilant un traitement preacuteventif de la TB (TPI)

A6 Mortaliteacute des patients TB nouveaux et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

A7 Risque de deacutevelopper une TB chez les travailleurs de santeacute par comparaison avec la

population geacuteneacuterale en fonction de lacircge et du sexe

A8 Nombre des PVVIH ayant beacuteneacuteficieacute du screening de la TB

A9 Proportion des PVVIH mis sous INH

A10 Proportion des nouveaux cas mis sous INH

32

VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel

Intensification du

deacutepistage de la TB ndash

enchaicircnement des

interventions

Accegraves au test de

diagnostic rapide de la

TB pour les PVVIH

Accegraves agrave un TAR

preacutecoce pour les

patients TB

seacuteropositifs pour le

VIH

Autres indicateurs

importants

Nombre des PVVIH

avec TB rechercheacutee

(deacutepistage)

Patients avec

symptocircmes TB et chez

qui Xpert MTBRIF

est utiliseacute comme test

initial de diagnostic

Patients TBVIH

positifs qui deacutebutent

le TAR dans les 4

premiegraveres semaines agrave compter du

diagnostic de la TB

TB VIH positif

deacutetecteacutes sur le total

des cas incidents

TBVIH+ estimeacutes

Nombre de patients

avec symptocircmes TB

deacutetecteacutes

Patients avec

symptocircmes TB chez qui

la culture en milieu

liquide est utiliseacutee

comme test initial de

diagnostic

Patients TBVIH

positifs profondeacutement

immunodeacuteprimeacutes qui

deacutebutent le TAR dans

les 2 semaines agrave

compter du

diagnostic de la TB

TBVIH positifs qui

beacuteneacuteficient drsquoune

prophylaxie au

Cotrimoxazole

Nombre de patients

avec un test de

deacutepistage de la TB

Etablissements de

soins du VIH qui

appliquent une

politique de controcircle

de lrsquoinfection

Nombre de PVVIH

diagnostiqueacutee TB

active

Les PVVIH qui

arrivent au terme du

traitement preacuteventif

contre la TB

Nombre de PVVIH qui

commence traitement

anti Tuberculeux

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

iii

LISTE DES ACRONYMES

ABC Abacavir

ARV Anti Reacutetroviral

BAAR Bacille acido-alcoolo reacutesistant

BCG Bacille Calmette-Gueacuterin

BDS Bureau du District Sanitaire

BK Bacille de Koch

BPS Bureau Provincial de Santeacute

CD4 Lymphocytes CD4

CdS Centre de Santeacute

CDT Centre de deacutepistage et de traitement

CDV Conseil pour le deacutepistage volontaire

CT Centre de traitement

CTX Cotrimoxazole

CV Charge Virale

DGSP Direction Geacuteneacuterale de la Santeacute Publique

DOTS Directly Observed Treatment Short course

DSNIS Direction du Systegraveme National drsquoinformation Sanitaire

IDR Intradermo-reacuteaction

IECEPS Information eacuteducation communicationEducation pour la santeacute

IST Infection Sexuellement Transmissibles

Km Kanamycine

LCR Liquide Ceacutephalo-rachidien

LNR Laboratoire National de Reacutefeacuterence

NC Nouveau Cas

NFS Numeacuteration Formule Sanguine

Oflx Ofloxacine

OMS Organisation Mondiale de la Santeacute

ONG Organisation Non Gouvernementale

ONUSIDA Organisation des Nations Unies contre le Sida

PCR Polymerase Chain Reaction

PEC Prise en charge

iv

PNILT Programme National Inteacutegreacute Legravepre et Tuberculose

PNLSIST Programme National de la Lutte contre le Sida et les infections sexuellement

transmissibles

PTME Preacutevention de la Transmission du VIH de la megravere agrave lrsquoenfant

Pto Prothionamide

PVVIH Personne vivant avec le Virus de lrsquoImmunodeacuteficience Humaine

RH Rifampicine Isoniazide

RHZ Rifampicine Isoniazide Pyrazinamide

RHZE Rifampicine Isoniazide Pyrazinamide Ethambutol

SEPCNLS Secreacutetariat Exeacutecutif Permanent du Conseil National de Lutte contre le Sida

SIDA Syndrome de lrsquoImmunodeacuteficience humaine Acquise

SMXTMP Sulphamethoxazole Thrimetroprime

SNIS Systegraveme National drsquoInformation Sanitaire

SRI Syndrome de Reconstitution Immune (IRIS en Anglais)

TAR Traitement anti reacutetroviral

TB Tuberculose

TBc Tuberculose diagnostiqueacute cliniquement

TBVIH TuberculoseVirus de lrsquoImmunodeacuteficience Humaine

TDO Traitement Directement Observeacute

TEP Tuberculose extra ndash pulmonaire

TPI Traitement preacuteventive agrave lrsquoIsoniazide

TP Tuberculose Pulmonaire

TPB - Tuberculose pulmonaire bacteacuteriologiquement neacutegative

TPB+ Tuberculose pulmonaire agrave bacteacuteriologiquement positive

TTF Tuberculose toutes formes confondues

VHB Virus de lrsquoHeacutepatite B

VHC Virus de lrsquoHeacutepatite C

VIH Virus de lrsquoImmunodeacuteficience Humaine

Z Pyrazinamide

v

EQUIPE DE REDACTION

1 Dr Leacuteocadie NININAHAZWE Directeur des Programmes et Projets de Santeacute

2 Dr Alphonse NKUZIMANA Directeur du PNILSIST

3 Dr Thaddeacutee NDIKUMANA Directeur du PNILT

4 Dr Euphrasie NDIHOKUBWAYO Responsable Technique TBFM

5 Dr Adeline MANIRMBONA Directeur Adjoint u PNILT

6 Dr Michel Sawadogo Repreacutesentant Leacutegal de lrsquoONG Action Damien

7 Pr Gaspard KAMAMFU Professeur agrave la faculteacute de Meacutedecine

8 Dr Janviegravere NZORIJANA Coordinatrice meacutedicale SWAA Burundi

9 Dr Evode Nimbona PF VIHTB au PNLSIST

10 Dr Begravede MATITUYE Conseiller Technique principal au projet

ASSISTURC

11 Dr Denise NKEZIMANA Point Focal TBLegravepre OMS

12 Dr NZEYIMANA Senya Diane Point Focal TBVIH PNILT

13 Dr Pelagie NIMBONA Responsable Meacutedicale agrave lrsquoANSS

14 Dr Louise Bellejoie IRIWACU Responsible S-E au PNLSIST

15 Mr Fulgence NDAYIKENGURUKIYE Service Statistique PNILT

1

2

I INTRODUCTION

Le nombre des cas de tuberculose (TB) a augmenteacute durant les dix derniegraveres deacutecennies Les

principaux facteurs de risque sont la pauvreteacute et le virus drsquoimmunodeacuteficience humaine (VIH) En

effet la tuberculose et le VIH srsquoinfluencent mutuellement Lrsquoeacutepideacutemie agrave VIH a entraineacute

lrsquoaugmentation du nombre des cas de tuberculose dans le monde et constitue un deacutefi majeur pour les

programmes nationaux de lutte contre la tuberculose De son cocircteacute la tuberculose est lrsquoune des

principales causes de morbiditeacute et de mortaliteacute chez les personnes vivant avec le VIH et le sida

(PVVIH)

Le VIH et la TB qui acceacutelegraverent mutuellement leur progression forment une association meurtriegravere

La TB est une cause majeure de deacutecegraves chez les PVVIH Au niveau mondial selon le rapport OMS

2015 11 des 104 millions de nouveaux cas de tuberculose enregistreacutes en 2015 concernaient des

personnes VIH-positives Selon le rapport OMS 2015 79 des patients tuberculeux en Afrique

connaissent leur statut VIH en 2014

Face agrave lrsquoeacutemergence de la probleacutematique de la coiumlnfection TBVIH lOrganisation Mondiale de la

Santeacute propose une politique applicable aux activiteacutes conjointes TBVIH appeleacutee agrave aider les

gouvernements et les administrateurs des programmes de lutte contre la tuberculose et ceux de lutte

contre le VIH et le sida agrave faire face agrave la double eacutepideacutemie de tuberculose et dinfection agrave VIH

Cette politique indique les activiteacutes agrave mener et dans quelles circonstances pour reacuteduire la charge de

la TB chez les PVVIH et celles pour reacuteduire la charge du VIH chez les tuberculeux Elle preacuteconise

une plus grande collaboration entre les programmes de lutte contre la tuberculose et ceux de lutte

contre le VIH afin doffrir au niveau de la prestation de services une gamme complegravete de soins de

qualiteacute aux personnes atteintes de tuberculose ou agrave risque de tuberculose et aux personnes vivant

avec le VIH Ces activiteacutes viennent compleacuteter les activiteacutes essentielles des deux programmes

Depuis lrsquoavegravenement de lrsquoinfection agrave VIH le Burundi a noteacute une recrudescence des cas de

tuberculose Le rapport drsquoactiviteacute 2015 du PNILT montre que 6969 cas de TTF ont eacuteteacute deacutepisteacutes

Les cas coiumlnfecteacutes TBVIH sont au nombre de 907 soit 13

Concernant le VIH lrsquoEnquecircte Deacutemographique et de Santeacute reacutealiseacutee en 2010 montre une preacutevalence

globale du VIH dans la population acircgeacutee de 15 agrave 49 ans est de 14 elle est de 1 chez les hommes

et de 17 chez les femmes

Les preacutesentes directives font suite agrave celles eacutelaboreacutees en 2010 Les deux programmes possegravedent des

guides et directives techniques sur la prise en charge de deux maladies

Crsquoest dans ce contexte que les deux programmes de lutte contre la TB et le VIH avec lrsquoappui

techniques du comiteacute national de lutte contre la coiumlnfection TBVIH lrsquoOMS lrsquoONG Action Damien

ont eacutelaboreacute ces directives destineacutees aux prestataires de santeacute (infirmier et meacutedecin) et aux

gestionnaires des structures de santeacute pour offrir un paquet complet et continue des soins pour lutter

contre la coiumlnfection TBVIH

3

II RAPPELS SUR LA TUBERCULOSE

II1 Epideacutemiologie

Selon le Rapport Global sur la tuberculose de 2016 lrsquoOMS estime agrave 104 millions les nouveaux cas

de tuberculose dans le monde en 2015 dont 5 9 millions drsquohommes soit 56 35 millions de

femmes soit 34 et 10 million drsquoenfants soit 10 Le mecircme rapport fait eacutetat de 14 million de

deacutecegraves TB en 2015 avec 04 million de deacutecegraves dus agrave la coiumlnfection TBVIH dont la plupart

surviennent dans les pays en deacuteveloppement

Cependant le taux de mortaliteacute ducirc agrave la tuberculose a chuteacute de 22 entre 2000 et 2015 La

tuberculose figure deacutesormais au mecircme titre que le VIH parmi les dix principales causes de deacutecegraves

dans le monde en 2015

Lrsquoincidence de la tuberculose toutes formes confondues (TTF) est estimeacutee agrave 280 [251-311] cas

pour 100 000 habitants en Afrique

En 2015 le nombre de nouveaux patients TBMR est estimeacute agrave 480 000 Parmi les 6 pays au niveau

mondial agrave forte incidence de tuberculose figurent 2 pays africains qui sont lrsquoAfrique du Sud (410

000 agrave 520 000 cas) et le Nigeria (340 000 agrave 880 000 cas)

Au Burundi en 2015 on a enregistreacute 6969 nouveaux patients TB toutes formes confondues dont

4068 nouveaux patients TPB+ soit un taux de notification de 41 cas pour 100 000 habitants pour

les TPB+ et 71 cas pour 100 000 habitants pour les TTF

Les strateacutegies de lutte contre la tuberculose retenues commencent neacuteanmoins agrave porter des fruits

Au Burundi le taux de succegraves theacuterapeutique pour les nouveaux patients est de 92 pour la

cohorte de 2014 (TTF)

II2 Diagnostic de la tuberculose

Le Diagnostic de la TB est fait sur base des arguments cliniques bacteacuteriologique et radiologiques

11 Deacutefinitions

Pour les malades avec une toux de plus de 2 semaines lrsquoexamen bacteacuteriologique direct des crachats

est le seul moyen de certitude pour confirmer le diagnostic de tuberculose pulmonaire en mettant en

eacutevidence des BAAR Chaque structure de prise en charge du VIH doit disposer des formulaires de

demande drsquoexamen de crachat

Moyen Mneacutemotechnique pour le diagnostic clinique de la TB 3T et 3A

Toux ge 2 semaines Anorexie

Tempeacuterature Amaigrissement

Transpiration Astheacutenie

TOUTE PERSONNE PRESENTANT UNE TOUX DE 2 SEMAINES OU PLUS

MEME EN LrsquoABSENCE DrsquoAUTRES SYMPTOMES DOIT ETRE PRESUMEE DE

TUBERCULOSE ET DOIT DONC ETRE SOUMISE A UN EXAMEN DE

CRACHATS ET AU TEST VIH

4

II3 Deacutefinitions opeacuterationnelles

La tuberculose (TB) est une maladie infectieuse de caractegravere endeacutemo-eacutepideacutemique agrave transmission

essentiellement interhumaine Il existe plusieurs formes de tuberculose selon le statut

bacteacuteriologique du malade et la localisation de la maladie

Deacutefinition des cas

Cas preacutesumeacute de tuberculose deacutesigne un patient qui preacutesente des symptocircmes ou des signes

eacutevocateurs de la tuberculose (on parlait auparavant de laquo cas suspect raquo)

Cas de tuberculose confirmeacute bacteacuteriologiquement (TB+) cas dont la positiviteacute de

lrsquoeacutechantillon biologique a eacuteteacute eacutetablie soit par lrsquoexamen microscopique de frottis ou soit par

la mise en culture ou le Xpert MTBRIF Ces cas devraient agrave chaque fois ecirctre notifieacutes que

le traitement ait commenceacute ou non

NB cas index de tuberculose est un cas de tuberculose confirmeacute bacteacuteriologiquement

Cas de tuberculose diagnostiqueacute cliniquement (TBc) un sujet qui ne remplit pas les

critegraveres de confirmation bacteacuteriologique mais chez qui la forme eacutevolutive a eacuteteacute

diagnostiqueacutee par un clinicien ou un autre praticien meacutedical lequel a deacutecideacute de mettre en

place un traitement antituberculeux complet

Cette deacutefinition englobe les cas diagnostiqueacutes sur la base drsquoanomalies radiographiques ou drsquoune

histologie eacutevocatrice et les cas extrapulmonaires non confirmeacutes en laboratoire Les cas

diagnostiqueacutes cliniquement dont la positiviteacute bacteacuteriologique est eacutetablie par la suite (avant ou apregraves

la mise en route du traitement) doivent ecirctre reclasseacutes avec les cas confirmeacutes bacteacuteriologiquement

II4 Classification des cas

Les cas confirmeacutes bacteacuteriologiquement ou diagnostiqueacutes cliniquement sont eacutegalement classeacutes en

fonction

bull du site anatomique de la maladie

bull des anteacuteceacutedents theacuterapeutiques

bull du statut par rapport au VIH

bull de la reacutesistance aux meacutedicaments

a Classification fondeacutee sur le site anatomique de la maladie

Tuberculose pulmonaire tout cas de tuberculose confirmeacute bacteacuteriologiquement ou diagnostiqueacute

cliniquement dans lequel le parenchyme pulmonaire ou lrsquoarbre tracheacuteo bronchique est toucheacute

La tuberculose miliaire est consideacutereacutee comme une forme pulmonaire car elle entraicircne des

leacutesions sur les poumons

Un patient preacutesentant agrave la fois une forme pulmonaire et une forme extrapulmonaire devrait

ecirctre classeacute avec les cas de tuberculose pulmonaire

5

Tuberculose extra pulmonaire

Parmi les formes extra-pulmonaires on distingue

la tuberculose extra-pulmonaire respiratoire dont la plus freacutequente est la pleureacutesie

la tuberculose extra-pulmonaire non respiratoire dont la tuberculose ganglionnaire ou

adeacutenite tuberculeuse la tuberculose peacutericardique la tuberculose meacuteningeacutee la tuberculose

osteacuteo-articulaire qursquoon peut reacutepartir en tuberculose du rachis ou mal de pott la tuberculose

des articulations la tuberculose des os longs la tuberculose abdominale (peacuteritonite adeacutenite

meacutesenteacuterique) et la tuberculose urogeacutenitale

b Classification selon les anteacuteceacutedents de traitement antituberculeux (utiliseacutee lors de

lrsquoenregistrement des patients)

1 Nouveau patient patient qui nrsquoa jamais eacuteteacute traiteacute pour TB ou qui a pris des meacutedicaments

contre la TB pendant moins drsquoun mois

2 Patients deacutejagrave traiteacutes ont reccedilu dans le passeacute un traitement antituberculeux pendant un mois

ou plus Ils sont classeacutes selon le reacutesultat theacuterapeutique de leur derniegravere cure comme suit

Patients en rechute ont deacutejagrave reccedilu un traitement antituberculeux ont eacuteteacute agrave la fin de leur

derniegravere cure classeacutes dans la cateacutegorie gueacuterison ou traitement termineacute et sont

aujourdrsquohui diagnostiqueacutes comme preacutesentant une tuberculose

Patients traiteacutes apregraves un eacutechec theacuterapeutique sont ceux qui ont deacutejagrave eacuteteacute traiteacutes pour

la tuberculose et chez qui la derniegravere cure nrsquoa pas reacutepondu (eacutechec theacuterapeutique)

Patients traiteacutes apregraves avoir eacuteteacute perdus de vue ont deacutejagrave reccedilu un traitement

antituberculeux et ont eacuteteacute deacuteclareacutes perdus de vue agrave lrsquoissue de leur derniegravere cure

Autres patients deacutejagrave traiteacutes sont ceux qui ont deacutejagrave reccedilu un traitement antituberculeux

mais chez qui les reacutesultats de la derniegravere cure sont soit inconnus soit non documenteacutes

c Classification selon le statut VIH

Patient tuberculeux VIH-positif tout cas de tuberculose ayant une seacuterologie VIH confirmeacutee soit

avant le deacutepistage de la TB soit au moment du deacutepistage de la TB

Patient tuberculeux VIH-neacutegatif tout cas de tuberculose ayant un reacutesultat neacutegatif au deacutepistage du

VIH reacutealiseacute au moment du diagnostic de la tuberculose si le statut VIH change il faut reclasser le

patient

Patient tuberculeux agrave statut inconnu pour le VIH tout cas de tuberculose pour lequel on ne

possegravede pas de reacutesultat de deacutepistage du VIH et pas non plus de donneacutees probantes indiquant qursquoil

suit des soins contre le VIH Ce patient est encourageacute agrave faire le test VIH le plutocirct possible Si le

statut par rapport au VIH est deacutetermineacute par la suite il convient de le reclasser en conseacutequence

d Classification selon la reacutesistance aux meacutedicaments

Les cas sont classeacutes dans les cateacutegories en fonction de tests de sensibiliteacute aux meacutedicaments meneacutes

sur des isolements cliniques confirmeacutes de M tuberculosis

bull Mono reacutesistance reacutesistance agrave un seul antituberculeux de premiegravere intention

bull Poly reacutesistance reacutesistance agrave plus drsquoun antituberculeux de premiegravere intention autre que

lrsquoisoniazide et la rifampicine

bull Multireacutesistance reacutesistance agrave au moins lrsquoisoniazide et la rifampicine

6

bull Ultra reacutesistance reacutesistance agrave une fluoroquinolone et agrave au moins un des trois meacutedicaments

injectables de deuxiegraveme intention (amikacine capreacuteomycine et kanamycine) en plus de la

multireacutesistance

bull Reacutesistance agrave la rifampicine reacutesistance agrave la rifampicine deacutetecteacutee au moyen de meacutethodes

pheacutenotypiques ou geacutenotypiques avec ou sans reacutesistance aux autres antituberculeux Cette notion

inclut toutes les formes de reacutesistance agrave la rifampicine (mono reacutesistance multireacutesistance poly

reacutesistance ou ultra reacutesistance)

II5 Deacutefinitions selon les reacutesultats theacuterapeutiques

Deux types de patients sont clairement distingueacutes dans les nouvelles deacutefinitions des reacutesultats

theacuterapeutiques

1) les patients qui suivent un traitement contre la tuberculose sensible aux meacutedicaments

2) les patients qui suivent un traitement de deuxiegraveme intention contre la tuberculose reacutesistante aux

meacutedicaments (polychimiotheacuterapie incluant des meacutedicaments autres que ceux du groupe 1)

Tableau I Reacutesultats theacuterapeutiques pour les patients tuberculeux (exclusion faite des patients

suivant un traitement contre la tuberculose RR ou contre la tuberculose MR)

Reacutesultat

Theacuterapeutique Deacutefinition

Gueacuterison

Un patient atteint de tuberculose pulmonaire chez qui lrsquoaffection a eacuteteacute

confirmeacutee bacteacuteriologiquement en deacutebut de traitement preacutesente des reacutesultats

neacutegatifs (selon lrsquoexamen des frottis ou la mise en culture) au cours du dernier

mois de traitement et au moins une fois auparavant

Traitement

termineacute

Le patient tuberculeux a termineacute le traitement sans signe drsquoeacutechec mais on ne

dispose pas de donneacutees indiquant que les reacutesultats de lrsquoexamen des frottis ou de

la mise en culture ont eacuteteacute neacutegatifs au cours du dernier mois de traitement et au

moins une fois auparavant soit parce que les tests ne sont pas indiqueacutes soit

parce que les reacutesultats ne sont pas disponibles

Eacutechec

theacuterapeutique

Le patient tuberculeux continue de preacutesenter des reacutesultats positifs (selon

lrsquoexamen des frottis ou la mise en culture) apregraves cinq mois de traitement ou

plus

Deacutecegraves Le patient tuberculeux meurt pour une raison quelconque au cours du traitement

ou avant de lrsquoavoir commenceacute

Perdu de vue Le patient tuberculeux nrsquoa pas entameacute de traitement ou celui-ci a eacuteteacute interrompu

pendant deux mois conseacutecutifs ou plus

Non eacutevalueacute

Patient tuberculeux transfeacutereacutes agrave lrsquoexteacuterieur du pays agrave qui aucun reacutesultat

theacuterapeutique nrsquoa eacuteteacute attribueacute

Succegraves

theacuterapeutique

Nombre total des patients gueacuteris et des patients ayant termineacute leur traitement

7

Tableau II Reacutesultats theacuterapeutiques pour les patients atteints de tuberculose RR de tuberculose

MR ou de tuberculose UR et suivant un traitement de deuxiegraveme intention

Reacutesultat theacuterapeutique

Deacutefinition

Gueacuterison

Le traitement a eacuteteacute bien conduit jusqursquoagrave son terme sans signe drsquoeacutechec

et apregraves la phase intensive trois cultures ou plus ont eacuteteacute reacutealiseacutees agrave au

moins 30 jours drsquointervalle et sont neacutegatives

Traitement termineacute

Le traitement a eacuteteacute conduit jusqursquoagrave son terme sans signe drsquoeacutechec mais

rien nrsquoindique qursquoapregraves la phase intensive trois cultures ou plus aient

eacuteteacute reacutealiseacutees agrave au moins 30 jours drsquointervalle et qursquoelles sont neacutegatives

Eacutechec theacuterapeutiques

Le traitement a eacuteteacute arrecircteacute ou le scheacutema doit ecirctre modifieacute pour deux

antituberculeux au moins en raison

drsquoune absence de conversion avant la fin de la phase intensive

ou

drsquoune reacuteversion bacteacuteriologique survenant durant la phase

drsquoentretien qui suit la conversion au statut neacutegatif ou

de signes drsquoacquisition drsquoune reacutesistance suppleacutementaire aux

fluoroquinolones ou aux meacutedicaments injectables de deuxiegraveme

intention ou

des reacuteactions indeacutesirables

Deacutecegraves Le patient meurt pour une raison quelconque au cours du traitement

Perdu de vue Patient dont le traitement a eacuteteacute interrompu pendant deux mois

conseacutecutifs ou plus

Non eacutevalueacute Patient agrave qui aucun reacutesultat theacuterapeutique nrsquoa eacuteteacute enregistreacute (cas

transfeacutereacutes agrave lrsquoexteacuterieur du pays)

Succegraves theacuterapeutiques Nombre total des patients gueacuteris et des patients ayant termineacute leur

traitement

Un reacutesultat theacuterapeutique issu de cette liste doit ecirctre associe a chaque cas de tuberculose confirme

bacteriologiquement ou diagnostique cliniquement sauf aux cas de tuberculose RR ou de

tuberculose MR qui sont places sous traitement de deuxiegraveme intention

LA TUBERCULOSE PULMONAIRE BACTERIOLOGIQUEMENT CONFIRMEE

(TPB+) EST RESPONSABLE DE LA TRANSMISSION DE LA MALADIE

8

III RAPPELS SUR LE VIH

III1Epideacutemiologie

Au Burundi Selon lrsquoEnquecircte Deacutemographique et de Santeacute reacutealiseacutee en 2010 la preacutevalence globale du

VIH dans la population acircgeacutee de 15 agrave 49 ans est de 14 elle est de 1 chez les hommes et de 17

chez les femmes

Avec la mise en place en 1987 drsquoun programme national de lutte contre les ISTVIHSIDA

plusieurs actions ont eacuteteacute meneacutees baseacutees essentiellement sur la preacutevention et la prise en charge des

infections opportunistes chez les personnes vivant avec le VIHSIDA Grace aux efforts deacuteployeacutes

par le gouvernement du Burundi avec lrsquoappui de ses partenaires des progregraves remarquables ont eacuteteacute

reacutealiseacutes dans le cadre de lrsquoaccegraves aux services de preacutevention et de traitement des infections agrave VIH

III2 Pathogeacutenie

Le virus de lrsquoimmunodeacuteficience humaine laquo VIH raquo est le virus responsable du SIDA chez lrsquoecirctre

humain Le VIH appartient agrave la famille des reacutetrovirus et se reproduit principalement dans certaines

cellules du sang humain appeleacutees CD4 Le VIH peut rester latent agrave lrsquointeacuterieur de la cellule hocircte

pendant une peacuteriode plus ou moins longue rendant ainsi lrsquoinfection permanente Actuellement deux

types de VIH sont connus le VIH-1 et le VIH-2

Le VIH-1 est plus freacutequent et virulent que le VIH-2 Ces deux types de VIH sont responsables de

manifestations cliniques identiques Lrsquoinfection concomitante par les deux types de virus est

possible

Le VIH est tregraves fragile en dehors de lrsquoorganisme humain Il est deacutetruit apregraves exposition agrave la chaleur

(60 degreacutes centigrades) et au contact de deacutesinfectants tels que le formol lrsquoeau oxygeacuteneacutee lrsquoalcool

lrsquoaceacutetone le pheacutenol lrsquoeau de Javel etc

III3 Les modes de transmission

Trois modes de transmission du VIH sont deacutecrits

a La transmission sexuelle lors des rapports sexuels non proteacutegeacutes avec un partenaire infecteacute

est le mode de transmission le plus courant de lrsquoinfection agrave VIH

b La transmission sanguine est la transmission du virus lors des transfusions de sang ou de

ses deacuteriveacutes contamineacutes des injections au moyen de seringues et drsquoaiguilles contamineacutees par

lrsquoutilisation drsquoinstruments non steacuteriliseacutes pour percer la peau accidents drsquoexposition au sang

et autres liquides biologiques contamineacutes

c La transmission de la megravere agrave lrsquoenfant est la transmission de lrsquoinfection agrave VIH drsquoune megravere

infecteacutee agrave son enfant durant la grossesse au moment de lrsquoaccouchement ou au cours de

lrsquoallaitement

9

III4 Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH

a Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoenfant (cfr Annexe 8)

b Diagnostic biologique

Le diagnostic de certitude de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoenfant reste uniquement baseacute sur un test

virologique (pour les enfants de moins de 18 mois) et un test seacuterologique (pour les enfants de plus

de 18 mois) pour confirmer un diagnostic suspecteacute

Pour les nourrissons exposeacutes les algorithmes de deacutepistage sont proposeacutes dans les annexes

c Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoadulte et lrsquoadolescent (cfr Annexe 11)

Dlsquoune part srsquoil est vrai qursquoune infection agrave VIH doit ecirctre suspecteacutee devant lrsquoexistence des signes

majeurs et des signes mineurs de la classification de lrsquoOMS cette preacutesomption clinique doit ecirctre

confirmeacutee biologiquement par une seacuterologie VIH avant drsquoentreprendre toute action

theacuterapeutique Drsquoautre part il est essentiel de proposer un test VIH de faccedilon beaucoup plus

large surtout que lrsquoeacutepideacutemie au Burundi est une eacutepideacutemie geacuteneacuteraliseacutee chez des personnes

asymptomatiques car la reacuteponse au traitement est meilleure agrave ce stade et la reacuteduction de la

transmission beaucoup plus preacutecoce

Le diagnostic de certitude de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoadulte lrsquoadolescent et lrsquoenfant de plus de 18

mois est baseacute essentiellement sur la positiviteacute drsquoune seacuterologie VIH suivant lrsquoalgorithme en

(annexes 9 et 10 )

IV Gestion de la Coinfection TBVIH

IV1 Introduction

Chez un patient vivant avec le VIH et infecteacute par Mycobacterium tuberculosis le risque drsquoeacutevolution

de la Tuberculose infection vers la tuberculose maladie est accrue avec lrsquoaggravation de

lrsquoimmunodeacuteficience

Le risque de deacutevelopper la TB maladie est de 10 agrave 30 alors que pour un individu VIH neacutegatif ce

risque est de 5 agrave 10 pendant toute sa vie Plus de 30 de personnes infecteacutees par le VIH

deacutevelopperont la tuberculose au cours de leur existence (en lrsquoabsence de traitement par ARV) alors

que ce pourcentage est infeacuterieur agrave 10 dans la population geacuteneacuterale

La conseacutequence est lrsquoaugmentation du nombre de cas de TB dans la population avec un impact sur

les activiteacutes et les performances du programme de lutte contre la TB

Avec un tiers environ des deacutecegraves par le sida attribuable agrave la tuberculose cette derniegravere est devenue la

premiegravere cause de deacutecegraves chez les personnes infecteacutees par le VIH Elle entraine une eacutevolution plus

rapide vers le sida et donc vers le deacutecegraves car la tuberculose contribue agrave abaisser lrsquoimmuniteacute chez un

sujet infecteacute par le VIH La TB diminue lrsquoespeacuterance de vie des PVVIH

10

IV 2 Epideacutemiologie

Selon le rapport global de lrsquoOMS de 2016 104 millions de cas de TB ont eacuteteacute notifieacutes dans le

monde dont 12 million soit 11 de nouveaux patients tuberculose enregistreacutes en 2015 eacutetaient co-

infecteacutes TB VIH

Au Burundi le rapport drsquoactiviteacute 2015 du PNILT montre que 6969 cas de TTF ont eacuteteacute deacutepisteacutes dont

6534 connaissaient leur statut seacuterologique VIH Parmi ces derniers 907 eacutetaient co-infecteacutes

TBVIH soit 13 dont 851 soit 94 sous theacuterapie preacuteventive au Cotrimoxazole et 728 soit 80

sous ARV

Graphique 1 Evolution de la coiumlnfection TBVIH de 2009-2015

EVOLUTION DE LA COINFECTION TBVIH DE 2009-2015

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

2009 7323 3840 59 2837 43 1305 18 617 47 423 32

2010 7719 5790 83 4733 82 1260 16 1196 95 509 40

2011 6828 5696 93 4123 72 1036 15 984 95 502 48

2012 7016 6133 96 5101 83 1076 15 1009 94 588 55

2013 7547 6699 97 5937 89 977 13 931 95 626 64

2014 7309 6499 97 6059 93 901 12 873 97 611 68

2015 6969 6182 98 5858 95 907 13 851 94 728 80

TTF Conseilleacutes Proportion Testeacutes VIH Proportion VIH+ Proportion Sous Cotri Proportion Sous ARV Proportion

Selon le rapport OMS 2016 un total de 910000 PVVIH dont 87000 enfants ont beacuteneacuteficieacute drsquoun

traitement preacuteventif contre la tuberculose

Le Burundi nrsquoeacutechappe pas agrave cette situation Depuis lrsquoavegravenement de lrsquoinfection agrave VIH on a noteacute une

recrudescence des cas de tuberculose Depuis 2009 les activiteacutes de prise en charge de la coiumlnfection

ont eacuteteacute mises en place notamment le test et deacutepistage du VIH chez les tuberculeux le traitement anti

reacutetroviral chez les tuberculeux coiumlnfecteacutes TBVIH le traitement preacuteventif au Cotrimoxazole au

niveau national ainsi que lrsquoinitiation du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH dans deux sites pilotes (ANSS

et SWAA)

Devant la recrudescence de cette probleacutematique de coiumlnfection TBVIH lrsquoOMS a proposeacute une seacuterie

drsquoactiviteacutes collaboratives entre les programmes VIH et Tuberculose

Ces activiteacutes srsquoarticule autour de 3 axes agrave savoir (1) la mise en place des meacutecanismes de

collaboration entre les 2 programmes (2) la reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez

les personnes vivant avec le VIHSida (3)la reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave

VIH chez les patients tuberculeux

11

IV 3 Activiteacutes collaboratives entre les programmes VIH et Tuberculose

1 Mise en place des meacutecanismes de collaboration

Sur ce point le Burundi a mis en place un comiteacute national de coordination des activiteacutes de

coinfection TBVIH et a amorceacute des planifications et suivi conjoint

2 Reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez les personnes vivant avec le

VIHSida

Ce volet comprend trois points importants agrave savoir

lrsquointensification du deacutepistage des cas de tuberculose chez les PVVIH

La mise en place de la preacutevention agrave lrsquoIsoniazide

Controcircle de lrsquoinfection tuberculeuse dans les services de santeacute et les eacutetablissements collectifs

3 Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les patients

tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

A Reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez les personnes vivant avec le

VIHSida

La tuberculose est la cause la plus freacutequente de morbiditeacute et de mortaliteacute chez les sujets infecteacutes par

le VIH Elle peut se deacutevelopper agrave nrsquoimporte quelle phase de lrsquoeacutevolution du VIH mecircme quand le

patient est deacutejagrave sous ARV Notez toutefois que la freacutequence est plus eacuteleveacutee quand le nombre de

CD4 est tregraves bas cest-agrave-dire au stade avanceacute de la maladie agrave VIH

Le VIH constitue un facteur important pour deacutevelopper la TB maladie lorsque la personne infecteacutee

entre en contact avec le BK Il est un facteur important de reacuteactivation drsquoune TB latente Lrsquoeacutepideacutemie

agrave VIH creacutee dans la communauteacute un grand nombre de sujets agrave tregraves grand risque de deacutevelopper la TB

Tous ces facteurs montrent que le deacutepistage preacutecoce et intensifieacute suivi par une prise en charge

approprieacutee de la TB chez les PVVIH reste une impeacuterative neacutecessiteacute pour reacuteduire les nouvelles

contaminations par le BK et arriver au controcircle de la TB dans le pays

A 1 Intensification du deacutepistage des cas de tuberculose chez les PVVIH

Recherche active (sreening) de la tuberculose

Toutes les personnes vivant avec le VIH doivent ecirctre reacuteguliegraverement deacutepistage de la tuberculose en

utilisant un algorithme de deacutepistage

a Objectifs de la recherche active de la TB chez les PVVIH

Les agents de santeacute travaillant dans les centres de PEC du VIH sont appeleacutes agrave mettre en œuvre une

recherche active de la TB afin de

12

Reacuteduire la mortaliteacute des PVVIH en traitant la TB principal facteur de mortaliteacute

Assurer une prise en charge et un suivi approprieacute des PVVIH tuberculeux

Identifier preacutecocement les PVVIH qui deacuteveloppent une TB active pour reacuteduire la

transmission de la maladie dans la communauteacute

Identifier preacutecocement les PVVIH eacuteligibles agrave la prophylaxie agrave lrsquoINH

b Deacutemarche pour reacutealiser la recherche active de la TB chez le PVVIH

Le prestataire de soins dans le service de prise en charge des PVVIH joue un rocircle central dans la

reacuteussite de cette deacutemarche Il doit clairement expliquer aux patients le lien eacutetroit qui existe entre le

VIH et la TB Il expliquera eacutegalement au patient que si en plus du VIH la TB eacutetait diagnostiqueacutee

le traitement de la TB est disponible et qursquoil peut en gueacuterir sans aucune difficulteacute Il informera le

patient de la possibiliteacute drsquoacceacuteder agrave un TAR gratuitement

La suspicion de la TB chez un PVVIH peut ecirctre faite dans deux situations

lors de la recherche active de la TB par lrsquoapplication du questionnaire pour suspicion de la

TB dans une structure de prise en charge des PVVIH

lorsque le malade se preacutesente spontaneacutement avec des signes et symptocircmes eacutevocateurs drsquoune

tuberculose

A chaque visite du sujet VIH positif au centre de prise en charge il faut lui administrer le

questionnaire pour le diagnostic preacutecoce de la tuberculose ci-dessous

Questionnaire pour la suspicion de la TB chez les PVVIH

Questions oui non 1 Le patient tousse depuis gt 2semaines

2 Le patient a des sueurs nocturnes depuis gt 2semaines

3 Le patient a perdu gt 3kg de poids pendant les 4derniegraveres semaines

4 Le malade a eu de la fiegravevre depuis gt 2semaines

5 Le patient a eu un contact eacutetroit avec un malade tuberculeux

Si laquo oui raquo agrave la question1 faire un examen des crachats agrave la recherche des BAAR et faire une eacutevaluation

complegravete suivant les Directives Nationales pour le diagnostic de la TB

Si modaliteacute laquoNonraquo agrave la question 1 et laquoOuiraquo agrave nrsquoimporte laquelle des autres questions poursuivre

lrsquoinvestigation de la TB sur base des signes cliniques Reacutefeacuterer pour avis si neacutecessaire

Si modaliteacute laquoNonraquo agrave toutes les questions initier Prophylaxie agrave INH

Figure 1 Questionnaire de suspicion de la TB chez les PVVI

NB Les personnes PVVIH qui signalent un quelconque de ces symptocircmes peuvent avoir une

tuberculose active et devrait ecirctre eacutevalueacute pour la tuberculose et dautres maladies

Rechercher reacuteguliegraverement TB agrave chaque rencontre avec un agent de santeacute ou agrave chaque visite de

dispensaire

13

La Suspicion de TB est deacutefinie par la preacutesence de lun quelconque des symptocircmes suivants

Pour les adultes et les adolescents vivant avec le VIH la toux actuelle la fiegravevre la perte de

poids ou des sueurs nocturnes

Pour les enfants vivant avec le VIH faible gain de poids la fiegravevre la toux actuelle ou

anteacuteceacutedents de contact avec un cas de tuberculose

c Examens compleacutementaires agrave la recherche de tuberculose chez les PVVHIH

1 Examen bacteacuteriologique

Le moyen le plus simple de confirmer le diagnostic de TP est de mettre en eacutevidence les BAAR par

lrsquoexamen microscopique direct des crachats

Toutefois le diagnostic de la tuberculose associeacutee au VIH en utilisant la microscopie des frottis

une meacutethode largement disponible est tregraves difficile chez les personnes vivant avec le VIH ce qui

entraicircne des diagnostics soit erroneacutes ou retardeacutes Crsquoest ainsi que lOMS recommande lrsquoutilisation

des tests moleacuteculaires agrave base dacide nucleacuteique ( Xpert MTB RIF) pour ameacuteliorer le rendement et

la vitesse du diagnostic Xpert MTB RIF devrait ecirctre utiliseacute plutocirct que la microscopie

conventionnelle la culture et les tests de sensibiliteacute aux meacutedicaments (DST) en tant que test de

diagnostic initial chez les adultes et les enfants soupccedilonneacutes davoir la tuberculose multi reacutesistante

(MDR-TB) ou associeacutee au VIH

Ces moyens doivent alors ecirctre eacutelargis dans tous les diffeacuterentes structures de prise en charge du

VIH Des meacutecanismes de collecte et de transport des eacutechantillons devront eacutegalement ecirctre renforceacutes

pour assurer la liaison entre les structures ayant les Genxpert et ceux qui nrsquoen ont

NB Pour le diagnostic et le traitement preacutesomptif de la tuberculose pour les personnes vivant avec

le VIH qui sont agrave un stade avanceacute de lrsquoimmunodeacutepression il est recommandeacute lutilisation du test

de lantigegravene sur lrsquourine lipoarabinomannan (LAM) (Ce test nrsquoest pas encore disponible au

Burundi)

En lrsquoabsence de GenXpert on peut recourir agrave la microscopie simple

Ou microscopie agrave fluorescence mais aussi agrave

la culture

Xpert MTB RIF devrait ecirctre preacutefeacutereacute agrave la microscopie conventionnelle la culture et le test de

sensibiliteacute en tant que test de diagnostic initial chez les adultes et les enfants avec preacutesomption de TB-

MR ou TB associeacutee au VIH (pulmonaire et certains types de tuberculose extra-pulmonaire)

14

2 Radiologique

La radiographie pulmonaire ne permet pas de diagnostiquer la tuberculose pulmonaire avec

certitude Elle ne montre pas drsquoimages speacutecifiques seulement des leacutesions eacutevocatrices Cependant la

radiographie pulmonaire concourt au diagnostic des TPB- dont la proportion devient de plus en plus

importante en rapport avec la co-infection TBVIH Chez les PVVIH les aspects radiologiques sont

moins typiques surtout chez les patients avec une immunodeacutepression grave Elle est aussi indiqueacutee

en cas de complications pneumothorax pleureacutesie ou eacutepanchement peacutericardique

Tableau III Aspects agrave la radiographie thoracique

ASPECTS CLASSIQUES

VIH neacutegatif ou stade de lrsquoinfection par le VIH preacutecoce

ASPECTS ATYPIQUES

Stade de lrsquoinfection par le VIH tardif

infiltrats dans le lobe supeacuterieur

- caviteacutes

- fibrose pulmonaire et reacutetraction

-infiltrats interstitiels (notamment infiltrats

bilateacuteraux dans la zone infeacuterieure des

poumons)

- adeacutenopathie intra thoracique

- absence de caviteacutes

- aucune anomalie

ON NE DOIT JAMAIS POSER LE DIAGNOSTIC DE TB PULMONAIRE SUR LE

SEUL ASPECT RADIOLOGIQUE

15

Figure 2 Conduite agrave tenir pour le diagnostic de la tuberculose chez les patients gravement

malades qui preacutesentent des signes drsquoalerte TB

On entend par patient gravement malade un patient avec un ou plusieurs lrsquoun des signes

suivants freacutequence respiratoire gt30min fiegravevre gt39 degC freacutequence des pulsations gt120min et

impossibiliteacute de marcher sans aide

Patient gravement malade VIH positif ou inconnu avec preacutesomption TB

Reacutefeacuterence immeacutediate non possible bull Xpert MTBRIF bull Antibiotiques voie parenteacuterale pour infections bacteacuteriennes bull Consideacuterer traitement pour pneumonie agrave pneumocystis bull Radiographie si disponible

Reacutefeacuterence immeacutediate au niveau supeacuterieur

XpertMTBRIF-positif

Xpert MTBRIF-neacutegatif ou test non disponible

Traiter TB TAR CTX

Etat clinique srsquoaggrave ou pas drsquoameacutelioration apregraves 3-5 jours Ameacutelioration

apregraves 3-5 jours

Pas TB

Reacuteeacutevaluer pour dautres maladies lieacutees au VIH Eacutevaluation TAR TPI CTX Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie parenteacuterale

Deacutebuter traitement de preacutesomption TB TAR CTX Investigations compleacutementaires pour TB and

autres pathologies Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie

parenteacuterale

16

Tuberculose chez lrsquoenfant VIH+

a Diagnostic clinique

Le diagnostic de la TB chez lrsquoenfant VIH+ reste souvent difficile tout comme chez un enfant non

infecteacute par le VIH

Le diagnostic drsquoune tuberculose eacutevolutive est eacutevoqueacute devant un enfant porteur drsquoune malnutrition

ou infecteacute par le VIH et qui preacutesente des signes drsquoappel drsquoune tuberculose

Plusieurs caracteacuteristiques sont communes agrave la tuberculose et agrave lrsquoinfection par le VIH Elles

comprennent

le retard de croissance et du deacuteveloppement psychomoteur

la perte de poids

la fiegravevre intermittente

la toux chronique

lrsquoaugmentation de volume de foie ou de la rate

les anteacuteceacutedents de maladies reacutecurrentes

Le diagnostic de la tuberculose de lrsquoenfant repose essentiellement sur arguments anamnestiques

cliniques et para-cliniques

Les formes de TEP les plus freacutequentes sont

pleureacutesie

adeacutenite

peacutericardite

meacuteningite

TB disseacutemineacutee

Les anteacuteceacutedents meacutedicaux de la famille sont tregraves importants Il est neacutecessaire drsquointerroger

attentivement la megravere ou la tutrice agrave la recherche drsquoun cas de TP dans lrsquoentourage de lrsquoenfant Lors

drsquoun diagnostic de tuberculose maladie chez un adulte il faut rechercher systeacutematiquement dans

son entourage les enfants en contact et eacutevaluer lrsquoeacutetat de santeacute

Lrsquoexamen physique permet drsquoeacutevaluer la preacutesence des symptocircmes respiratoires et geacuteneacuteraux des

signes caracteacuteristiques drsquoune localisation extra pulmonaire (gibbositeacute ganglion cervical etc) et un

retard de croissance ou une perte de poids

b Diagnostic paraclinique

La recherche de BAAR dans les expectorations doit ecirctre faite si lrsquoenfant est suffisamment grand

pour produire un crachat de bonne qualiteacute

Le crachat est difficile agrave obtenir chez les enfants de moins de 7 ans dans ce cas on peut recourir agrave

un tubage gastrique deux jours de suite pour recueillir les seacutecreacutetions bronchiques deacutegluties au cours

de la nuit

La reacutealisation du test de lrsquointradermoreacuteaction agrave la tuberculine chez lrsquoenfant nrsquoest pas obligatoire

pour le diagnostic de la tuberculose

17

Les moyens utiliseacutes pour le diagnostic paraclinique des formes de TEP chez lrsquoadulte sont valables

pour lrsquoenfant

Mise en route du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH

Apregraves la recherche active de la tuberculose les adultes et les adolescents vivant avec le VIH et

nrsquoayant aucun signe eacutevocateur drsquoune tuberculose nrsquoactive comme (la toux actuelle

Fiegravevre perte de poids ou de sueurs nocturnes) sont peu susceptibles davoir une tuberculose active

et devraient recevoir la preacutevention agrave lrsquoINH De mecircme si les examens compleacutementaires

nrsquoaboutissent pas au diagnostic de la tuberculose la personne devrait recevoir la preacutevention agrave

lrsquoINH

Les indications du TPI (Traitement Preacuteventif agrave lrsquoIsoniazide)

La prophylaxie agrave lrsquoINH chez les PVVIH est recommandeacutee en lrsquoabsence de toute contre-indication

(tuberculose eacutevolutive alcoolisme chronique neuropathies peacuteripheacuteriques heacutepatite active aigueuml ou

chronique) Un seul screening neacutegatif suffit pour deacutemarrer la prophylaxie

Algorithme pour la gestion des PVVIH avec suscription de la tuberculose ( Screening et mise en

route de la prophylaxie agrave lrsquoINH)

Les avantages du TPI

Diminue le risque drsquoun premier eacutepisode de TB

Empecircche le deacuteveloppement de la TB dans 60 agrave 70 des cas chez les PVVIH

Reacuteduit le risque individuel de deacutevelopper la TB de 70 agrave 90 chez les patients sous ARV

Reacuteduit la survenue de rechute de 50

Administreacutes ensemble (ARV et INH) le TPI reacuteduit lrsquoincidence de la TB de 50 agrave 80

UN TEST IDR NEGATIF NrsquoELIMINE PAS FORCEMENT LE DIAGNOSTIC

DrsquoUNE TUBERCULOSE EVOLUTIVE SURTOUT EN CAS DE COIumlNFECTION

TBVIH

18

Tableau IV de reacuteduction du risque de TB avec TPI TAR et la combinaison de TPI et de TAR

Etudes TPI seul TAR seul TPI et TAR

Breacutesil 68 52 80

Afrique du Sud 13 64 89

Botswana 65 67 97

Lrsquoinitiation preacutecoce du TPI diminue le risque de morbiditeacute grave et Le TAR seul ne suffit pas

pour proteacuteger contre la TB

Dosage INH

Au moins six mois de preacutevention agrave lrsquoINH dans le cadre dun ensemble complet de soins du VIH

LrsquoINH devrait ecirctre accordeacutee agrave ces personnes quel que soit le degreacute de drsquoimmunosuppression mecircme

ceux sous ARV et ceux ayant deacutejagrave eacuteteacute traiteacutes pour la tuberculose et les femmes enceintes

LrsquoIsoniazide 300 mg administreacutee quotidiennement empecircche la progression de linfection

tuberculeuse latente agrave leacutetat actif

Tableau V Reacutepartition de la dose de INH selon la cateacutegorie de poids

Cateacutegorie de poids

(en kg)

Nombre de comprimeacutes de 100 mg

dINH agrave administrer par dose

(10mgkgjr)

Dose administreacutee (mg)

lt 5 12 comprimeacute 50

51 - 99 1 comprimeacute 100

10 - 139 1 12 comprimeacute 150

14 - 199 2 comprimeacutes 200

20 -249 2 12 comprimeacutes 250

gt 25 3 comprimeacutes 300

Une fois eacuteligible lrsquoINH est donneacute pendant 6 mois pour la preacutevention primaire ou secondaire de la

tuberculose

NB LrsquoIDR ne devrait pas ecirctre une exigence pour initier la preacutevention agrave lrsquoINH pour les personnes

vivant avec le VIH En effet les personnes vivant avec le VIH dont le statut est inconnu pour lrsquoIDR

devraient ecirctre mises sous INH apregraves la recherche active de la tuberculose Toutefois eacutetant donneacute

les patients avec IDR positifs qui ne reccediloivent pas drsquoARV beacuteneacuteficient plus de IPT que ceux qui

sont IDR neacutegatif le test est encourageacutee lorsque cela est possible

Les enfants vivant avec le VIH qui ne preacutesentent pas de toux de fiegravevre ou de stagnation pondeacuterale

poids de la fiegravevre sont peu susceptibles davoir une tuberculose active et donc sont eacuteligibles au TPI

19

La tuberculose agrave bacilles multi ou ultra-reacutesistants associeacutee au VIH

Les strateacutegies de deacutepistage vont ecirctre consideacuterablement ameacutelioreacutees avec les nouvelles techniques

rapides Xpert MTB RIF et DST qui contribuent agrave identifier plus tocirct les patients (avec ou sans

VIH) de TB pharmaco-reacutesistante pouvant ecirctre isoleacutes et commencer le traitement

La TB-UR est consideacutereacutee comme une complication ultime de la reacutesistance aux anti- tuberculeux

Il existe deux facteurs de risque majeurs de TB-UR il srsquoagit notamment de

eacutechec dun reacutegime de traitement de TBMR

le contact eacutetroit drsquoune personne avec la tuberculose-UR documenteacutee

Une approche du traitement de la TB-UR est deacuteveloppeacutee et inteacutegreacutee dans les Directives Nationales

TBMR

Traitement de la tuberculose

Si les investigations aboutissent au diagnostic de la tuberculose un traitement anti tuberculeux doit

ecirctre initieacute rapidement Srsquoil srsquoagit drsquoune personne qui nrsquoest pas encore sous ARV mecircme si le

traitement ARV est une indication le traitement Anti T est drsquoabord initieacute suivi du traitement ARV

en 2- 8 semaines qui suivent

Notez que le traitement de la tuberculose chez une personne seacuteropositive au VIH reste le mecircme que

pour la personne seacuteroneacutegative

Nouveau cas de Tuberculose chez un patient VIH positif

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol

Dans cette formule

Le chiffre 2 signifie le nombre de mois de la premiegravere phase (2 mois)

(R H Z E) sont les codes des meacutedicaments utiliseacutes pour un traitement pris 7 jours sur 7

La parenthegravese indique qursquoil srsquoagit drsquoune forme combineacutee

Le chiffre 4 indique la dureacutee de la seconde phase soit 4 mois pris 7 jours sur 7

On entend laquo mois tuberculeux raquo 28 jours

2 (RHZE) 4 (RH) La reacutesistance aux antituberculeux est un problegraveme en grande partie creacuteeacute par lrsquohomme

Quand un patient VIH + ou VIH- reccediloit un traitement antituberculeux incorrect avec

un nombre insuffisant des meacutedicaments une dureacutee trop courte et des doses

insuffisantes les souches mutantes reacutesistantes sont seacutelectionneacutees et se multiplient

Tous les individus VIH+ ou VIH- preacutesumeacutes avoir la TB-UR doivent faire lrsquoobjet de

lantibiogramme de 2egraveme ligne (aminoglycoside et fluoroquinolone) ou par les tests moleacuteculaires

2 (RHZE) 4 (RH)

20

Il est recommandeacute une phase initiale de 2 mois (RHZE) et une phase drsquoentretien de 10 mois avec

prise quotidienne drsquoisoniazide et rifampicine (10RH) pour les malades souffrant de TB meacuteningeacutee

Mal de Pott avec atteintes neurologiques

NB Pour un adulte pesant moins de 30 Kg donner 15 comprimeacute de RHZE en phase intensive et 15 comprimeacute de RH pendant la phase de continuation Il faut surveiller le poids mensuellement pour reacuteajuster la dose

a Reacutegime de retraitement (patients deacutejagrave traites) en mecircme temps VIH positif

Pour les patients VIH+ en indication de retraitement il faut faire le preacutelegravevement de lrsquoeacutechantillon

pour le Xpert MTBRIF et attendre le reacutesultat avant la mise sous retraitement

Si rifampicine sensible (RIF neacutegatif) deacutebuter le scheacutema de retraitement de 8 mois

Si rifampicine reacutesistant (RIF positif) transfeacuterer le patient au CNPEC TBMR

Kibumbu pour la prise en charge

Ce reacutegime de retraitement comprend

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol S = streptomycine

Une phase intensive de 2 mois avec 5 antibiotiques incluant la streptomycine en IM et 4

antibiotiques (7 jours sur 7) puis un (1) mois avec 4 antibiotiques sans streptomycine

Une phase de continuation de 5 mois avec 3 antibiotiques pris 7 jours sur 7

Les patients acircgeacutes de 45 ans et plus devraient recevoir 075 g de streptomycine ce produit ne devrait

pas ecirctre administreacute aux femmes enceintes

b Traitement de la TB-multireacutesisitante chez les patients VIH positif

Le PNILT propose de mettre sous traitement au Centre national de prise en charge de TBMR de

Kibumbu tous les malades rifampicine reacutesistant deacutepisteacutes Xpert MTBRIF puis confirmeacutes par apregraves

par la culture et test de sensibiliteacute

Afin de deacutepister preacutecocement les patients preacutesumeacutes TBMR le Xpert MTBRIF est reacutealiseacute selon

lrsquoalgorithme et les indications citeacutees preacuteceacutedemment

Un traitement de deuxiegraveme intention est alors deacutebuteacute pour les patients rifampicine reacutesistant Les

malades sont hospitaliseacutes jusqursquoagrave la neacutegativation des frottis

Ce scheacutema combine

2 (RHZE) 10(RH)

2 S (RHZE) 1 (RHZE) 5 (RHE)

21

7 antibiotiques en phase initiale de 4 mois Kanamycine (Km) Moxifloxacine (Mfx)

Prothionamide (Pto) Isoniazide (H) Clofazimine (Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide

(Z)

4 antibiotiques en phase de continuation de 5 mois Moxifloxacine (Mfx) Clofazimine

(Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide (Z)

c Traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant VIH positif

Les principes theacuterapeutiques sont identiques chez lrsquoenfant et chez lrsquoadulte Pour les enfants de plus

de trente (30) kg les reacutegimes theacuterapeutiques sont identiques agrave ceux de lrsquoadulte et les posologies

adapteacutees selon le poids

Lrsquoeacutethambutol de par le passeacute eacutetait eacuteviteacute chez les enfants mais de plus en plus il est associeacute au

reacutegime Le reacutegime de traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant est le suivant

d La femme enceinte VIH positif

Srsquoil srsquoagit drsquoune nouvelle patiente de tuberculose le reacutegime appliqueacute est celui des nouveaux

patients classiques (2 (RHZE) 4 (RH))

Par contre srsquoil srsquoagit drsquoune patiente en retraitement il est essentiel de proteacuteger le fœtus des risques

drsquoatteinte cochleacuteo-vestibulaire en excluant la streptomycine du reacutegime qui devient le suivant

e La femme allaitante VIH positif

Il ny a pas de changement de reacutegime Une femme en traitement antituberculeux peut allaiter son

enfant

f La femme sous contraception orale VIH positif

La Rifampicine diminue lrsquoeffet des contraceptifs oraux Du fait drsquoun risque drsquoinefficaciteacute de la

contraception orale en cours de traitement une autre forme de contraception doit ecirctre proposeacutee

4KmMfxPtoHCfzEZ5MfxCfzEZ

2 (RHZE) 4 (RH)

3 (RHZE) 5 (RHE)

22

CONTROLE DE LrsquoINFECTION TUBERCULEUSE DANS LES SERVICES

DE SANTE ET LrsquoETABLISSEMENT COLLECTIF

Mesures de preacutevention de la tuberculose en milieu de soins

Les moyens de protection contre lrsquoexposition agrave la tuberculose dans les eacutetablissements de soins sont

a les mesures drsquoordre administratif

b le controcircle environnemental

c la protection individuelle

Liste de controcircle pour leacutevaluation du controcircle de lrsquoinfection de la TB dans les eacutetablissements de

soins- 5 normes minimales

1 Plan de controcircle de lrsquoinfection dans les formations sanitaires

2 Deacutesigner un responsable pour le controcircle de lrsquoinfection

3 Les symptocircmes de la TB chez les membres du personnel sont examineacutes et les

patients TB traiteacutes enregistreacutes et rapporteacutes dans les dossiers ou registre confidentiel

de TB de la meacutedecine de travail

4 Les patients atteints de toux sont identifieacutes agrave larriveacutee au centre instruits sur

lrsquohygiegravene de la toux seacutepareacutes des autres patients et rechercheacutes rapidement dans toutes

les salles dattente accueil

5 Les salles drsquoattente sont bien aeacutereacutees avec un affichage clair des messages sur

lrsquohygiegravene de la toux dans tous les endroits freacutequenteacutes par les patients

a Mesures drsquoordre administratif

Pour lutter efficacement contre lrsquoinfection tuberculeuse il est recommandeacute agrave chaque structure de

santeacute ou structure associative de

identifier une personne responsable pour la lutte anti-infectieuse au niveau du service Le

responsable doit veiller au respect des normes qui sont eacutetablies pour le controcircle de la

transmission des BK aux autres patients et aussi aux personnels soignant Il doit aussi

organiser la formation du personnel sur le controcircle de lrsquoinfection

eacutelaborer un plan pour le controcircle de la transmission de la tuberculose Le plan sera baseacute sur

les principes suivants

i identification rapide des cas preacutesumeacutes de TB (tousseurs) qui se preacutesentent en

consultation

ii organisation drsquoun espace adeacutequat pour les cas preacutesumeacutes de TB qui attendent

drsquoecirctre reccedilus en consultation

iii seacuteparation des cas de tuberculose confirmeacutee bacteacuteriologiquement des autres

malades notamment les VIH positifs ou agrave statut inconnu (y compris dans les

salles drsquoattente)

23

iv reacuteduction de la dureacutee de seacutejour agrave lhocircpital qui comporte un risque accru de

transmission nosocomiale

v enseignement aux malades tuberculeux des mesures essentielles (se couvrir

le nez et la bouche pour tousser ou eacuteternuer utiliser un crachoir ou un pot

rempli de sable le refermer apregraves usage et eacuteliminer le contenu chaque jour)

vi collecte des crachats en plein air

Organiser des formations pour lrsquoensemble du personnel de la structure (personnel meacutedical

parameacutedical et personnel de soutien) en collaboration avec le PNILT Cette formation doit

ecirctre organiseacutee au moins 1 fois par an pour tout le personnel exerccedilant dans la structure

Eviter drsquoenvoyer le patient TB au service VIH pour se faire deacutepister ou recevoir des ARV

De mecircme eacuteviter drsquoenvoyer le PVVIH agrave la consultation TB pour un examen de crachats

b Mesures de controcircle environnemental

Le but du controcircle environnemental est de reacuteduire le risque provenant de lrsquoexpectoration des

malades contagieux non diagnostiqueacutes dans les eacutetablissements de santeacute Les mesures de controcircle

environnemental visent agrave assurer une bonne ventilation naturelle des salles drsquohospitalisation

chambres drsquoisolement laboratoire urgences salles drsquoattente de radiologie et de bronchoscopie Il

srsquoagira drsquoorganiser le travail de diagnostic et de traitement des patients de faccedilon agrave diminuer la

circulation des BK la collecte des eacutechantillons de crachats se fera uniquement agrave lrsquoair libre et

lrsquoadministration de traitement antituberculeux se fera dans un endroit bien aeacutereacute

c Mesures de controcircle individuel

Les mesures de controcircle individuelles doivent ecirctre mises en place concomitamment aux mesures

administratives et environnementales Le port de masque en tissue ou chirurgical ne protegravege pas le

porteur vis-agrave-vis de lrsquoinfection TB Les masques en tissue peuvent ecirctre donneacutes aux patients

tousseurs pour reacuteduire le nombre de bacilles eacutemis Il faut cependant eacuteviter que les malades se

sentent stigmatiseacutes

Le personnel de santeacute est encourageacute agrave connaicirctre son propre statut VIH le test VIH est recommandeacute

au moins 1 fois par an pour tous les prestataires de santeacute Ceux qui connaissent leur seacuteropositiviteacute

au VIH doivent eacuteviter autant que possible le contact avec des patients tuberculeux contagieux et par

conseacutequent eacuteviter de travailler dans les services assurant la prise en charge de la tuberculose

Le responsable de la structure doit prendre toutes les dispositions neacutecessaires pour permettre agrave tout

prestataire seacuteropositif de changer de structure de travail en respectant strictement la confidentialiteacute

Dans les structures de soins il est recommandeacute que les malades infecteacutes par le VIH

soient seacutepareacutes des cas preacutesumeacutes et des cas de tuberculose confirmeacutes

bacteacuteriologiquement y compris dans les salles drsquoattente

24

B Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les

patients tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

B1 conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

a Deacutepistage du VIH initieacute par le prestataire des soins

Le conseil et le deacutepistage du VIH pour tout patient tuberculeux sont un point drsquoaccegraves pour toutes les

activiteacutes de preacutevention de prise en charge drsquoaccompagnement et de traitement du VIHSida et de la

tuberculose Tous en tirent un beacuteneacutefice le patient sa famille ou la collectiviteacute

Nb Le test de VIH doit ecirctre proposeacute eacutegalement chez les suspects de Tuberculose

b Deacutemarche pour reacutealiser le deacutepistage initieacute par le prestataire des soins

Au cours drsquoune seacuteance plus courte que celle drsquoun conseil preacute-test habituel le prestataire donne au

malade toute lrsquoinformation lui permettant de comprendre la neacutecessiteacute du test Ces informations vont

porter sur

lrsquointeacuterecirct du test pour la suite de la preacutevention et de la prise en charge

les services et soins disponibles en cas de reacutesultat positif notamment la gratuiteacute du traitement

anti tuberculeux et ARV

la confidentialiteacute entre le prestataire de soins et son patient

Le conseil post test vise lrsquoacceptabiliteacute et lrsquoengagement par rapport u reacutesultat du test Lrsquoobjet du

deacutepistage eacutetant de lier la personne seacuteropositive aux soins et la personne seacuteroneacutegative aux services de

preacutevention il faut srsquoassurer qursquoun malade tuberculeux chez qui on deacutecouvre le VIH reccediloit une prise

en charge approprieacute comprenant la preacutevention au Cotrimoxazole mais aussi le traitement ARV Les

personnes seacuteroneacutegatives sont

Conseilleacutees pour la preacutevention

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Si le reacutesultat du VIH est neacutegatif il faut proposer des meacutethodes de preacutevention

B2 Preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La preacutevention constitue la pierre angulaire de la lutte contre le VIH et le sida et sa contribution pour

inverser la tendance de la pandeacutemie est primordiale La preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La reacutealisation du test VIH est systeacutematique pour tout patient tuberculeux

(Deacutepistage agrave lrsquoinitiative du prestataire et agrave viseacutee diagnostic)

25

ainsi que chez toute la population repose essentiellement sur la promotion de comportements agrave

moindre risque

Lrsquoagent de santeacute travaillant dans les CDS doit informer les patients tuberculeux sur le VIH et le sida

et lrsquoinformer sur les mesures geacuteneacuterales de preacutevention de la transmission agrave savoir

- la fideacuteliteacute des couples

- lrsquousage du preacuteservatif (masculin ou feacuteminin)

- lrsquoabstinence

- les preacutecautions universelles de preacutevention de la transmission du VIH en milieu de soins

- la Preacutevention de la Transmission du VIH de la Megravere agrave lrsquoenfant (PTME) en preacutesence drsquoune

femme enceinte seacuteropositive suivie dans un CDS

Les CDS doivent ecirctre en mesure de fournir des preacuteservatifs aux patients tuberculeux et de prendre

en charge le patient en cas drsquoIST

Le diagnostic preacutecoce des IST doit ecirctre inteacutegreacute dans le paquet drsquoactiviteacute du CDS

Les principes de prise en charge des patients avec IST restent les mecircmes pour les malades

tuberculeux

le traitement preacutecoce (au premier contact)

des conseils et une eacuteducation du patient pour un changement de comportement

le traitement de tous les partenaires (sujets contacts) pour rompre la chaicircne de transmission

Le traitement de ces infections se fera selon lrsquoapproche syndromique telle que appliqueacutee dans les

directives nationales de traitement des IST de PNLSIST

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Le cotrimoxazole (CTX) est la prophylaxie primaire la plus rentable accessible et qui preacutevient

plusieurs infections opportunistes la Toxoplasmose la Pneumocystose et lrsquoIsosporose

Le Cotrimoxazole a aussi deacutemontreacute son efficaciteacute sur la preacutevention de certaines diarrheacutees

parasitaires du paludisme des pneumopathies bacteacuteriennes (pneumocoque)

La chimio prophylaxie au CTX srsquoapplique agrave tous les niveaux de la pyramide sanitaire

Tableau VI Critegraveres de mise en route et drsquoarrecirct de la prophylaxie au cotrimoxazole

Acircge Critegraveres pour la mise en route Critegraveres pour lrsquoarrecirct

I Nourrissons exposeacutes au VIH

A partir de 6

semaines de vie

Tous les nourrissons exposeacutes au VIH Jusqursquoagrave lrsquoarrecirct du risque de transmission

du VIH ou lrsquoexclusion drsquoune infection VIH

II Personnes infecteacutees

Enfants et

adultes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

Femmes

enceintes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

26

B3 Le traitement ARV chez les patients TBVIH

Un patient VIH qui deacuteveloppe une tuberculose devient automatiquement eacuteligible pour le TARV

a Traitement ARV chez un adulte tuberculeux deacutecouvert VIH

Le scheacutema de premiegravere intention recommandeacute est Atripla

En cas de contre-indication agrave lrsquoEFV lrsquoautre alternative peut ecirctre constitueacutee par une association de 3

INRT Deux types de reacutegimes associant 3 INRT (TDF ou AZT3TCABC) peuvent ecirctre utiliseacutes avec

la rifampicine Cette association est conseilleacutee pour une courte peacuteriode (pendant le traitement

antituberculeux)

Tableau VII Scheacutemas de traitement ARV recommandeacute chez lrsquoenfant et le nourrisson en cas de

coiumlnfection tuberculoseVIH

Traitement antituberculeux Age Recommandations de traitement ARV

Enfant deacutejagrave sous traitement

antituberculeux qui deacutebute le TARV

Moins de

3 ans

AZT + 3TC + ABC

3 ans agrave 10

ans ABC+3TC+EFV

Alternatif

AZT+3TC+EFV

AZT+3TC+ABC

Enfant qui deacutebute le

traitement anti

Tuberculeux en eacutetant

deacutejagrave sous TARV

Scheacutema ARV

contenant NVP

ou EFV

Moins de

3ans

AZT+3TC+ABC

3 ans agrave 10

ans Continuer le scheacutema contenant EFV

ou substituer NVP par EFV si le scheacutema

contient la NVP et garder les autres moleacutecules

Alternatif

AZT+3TC+ABC

Scheacutema ARV

contenant

LPVr

Moins de

3ans AZT+3TC+ABC

Alternatif

Continuer le scheacutema contenant LPVr en

doublant la dose de LPVr

Le traitement de la TB doit ecirctre initieacute en premier suivi au plus vite par le TAR et cela dans les 4

premiegraveres semaines de traitement si possible

Les patients TB seacuteropositifs au VIH preacutesentant une immunosuppression profonde (par exemple

numeacuteration des CD4 infeacuterieure agrave 50 cellulesmm3) devraient recevoir un TAR dans les 2 premiegraveres

semaines du traitement de la TB eacuteleveacutee)

TDF3TCEFV

27

b) Traitement ARV chez un patient VIH positif deacuteveloppant une tuberculose

Pour un patient VIH positif qui deacuteveloppe une tuberculose et qui est deacutejagrave sous TAR il faut eacutevaluer

la compatibiliteacute du reacutegime antituberculeux avec le reacutegime ARV Il est important de noter sur le

registre de suivi des patients VIH+ la date de deacutebut du traitement antituberculeux et le numeacutero du

registre TB

Tableau VIII Scheacutemas de traitement ARV chez lrsquoadulte en cas de coiumlnfection avec la tuberculose

Premiegravere ligne ou

seconde ligne de

traitement ARV

Traitement ARV au moment

de la survenue de la TB

Les options

Premiegravere ligne TDF3TCEFV Continuer le mecircme traitement

TDF3TC + NVP

AZT3TCNVP

Substituer la NVP par EFV

Deuxiegraveme ligne 2 INRTs en cours Doubler la dose du LPVr et Switch

lrsquoATVr par LPVr

Chez les patients en deuxiegraveme ligne de traitement comportant un IP la rifampicine diminue les

concentrations plasmatiques des IP avec des variations inter et intra-individuelles Il est

recommandeacute dans ces conditions de garder le scheacutema classique de traitement de la tuberculose

incluant la rifampicine mais drsquoaugmenter les doses des IP Ceux qui eacutetaient sous LPVr deux fois

par jour doublent la dose Compte tenu de la mauvaise toleacuterance de lrsquoATV associeacute agrave la

rifampicine ceux qui eacutetaient sous ATVr repassent pendant la peacuteriode de traitement anti

tuberculeux au LPVr

NB La tritheacuterapie avec 3 INRT est donneacutee uniquement pendant la peacuteriode de traitement anti TB

c) Prise en charge de la femme enceinte co-infecteacutee TBVIH

Traitement TB chez les PVVIH deacutejagrave sous TAR

1 Continuer le TAR

2 Veacuterifier si le reacutegime en cours est compatible avec le traitement standard anti TB modifier certains ARV si

neacutecessaire

3 Echec au TAR

ndash Si la TB survient dans les 6 premiers mois de TAR ce nrsquoest pas un eacutechec au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV deacutetectable eacutechec probable au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV indeacutetectable ce nrsquoest pas un eacutechec au

TAR

28

IV4 Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)

Le syndrome de restauration immunitaire peut survenir dans 2 circonstances

1 Le Syndrocircme de reconstitution immunitaire (SRI) est deacutefinie par lrsquoactivation des infections

opportunistes latentes dans les premiers mois drsquointroduction drsquoun TAR geacuteneacuteralement dans les 3

premiers mois de traitement ARV Ce syndrome apparait drsquoautant plus freacutequemment que

lrsquoimmunodeacutepression est avanceacutee Il est particuliegraverement freacutequent avec la TB mais il peut

eacutegalement se rencontrer avec les autres infections opportunistes comme la toxoplasmose la

cryptococcose etc Il ne neacutecessite geacuteneacuteralement aucun traitement particulier autre que le

traitement de lrsquoinfection opportuniste en cause Dans certaines formes seacutevegraveres une

corticotheacuterapie peut ecirctre proposeacutee Le traitement ARV doit ecirctre continueacute

2 Le Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) peut eacutegalement se preacutesenter sous la forme

drsquoaggravation de signes cliniques (fiegravevre adeacutenopathie dyspneacuteehellip) de la maladie TB Il peut

survenir agrave tout moment dans les 10 agrave 18jours qui suivent la mise sous ARV (habituellement

dans les 2 agrave 4 semaines de traitement ARV) Il srsquoobserve plus freacutequemment lorsque lrsquoinitiation

du traitement intervient avec un taux de CD4 bas Les symptocircmes reacutegressent spontaneacutement en

10 agrave 40 jours sans modification du traitement

Le diagnostic diffeacuterentiel du SRI est

bull Effets indeacutesirables lieacutes au TAR

bull Fiegravevre meacutedicamenteuse

bull Tuberculose ne reacutepondant pas au traitement anti-TB standard

bull Autres infections concomitantes

bull Echec de TAR

bull SRI tardif

29

VI LE SUIVI DU PATIENT

V1 Suivi du patient tuberculeux (cfr Directives TB 2015)

V2 Suivi du patient VIH+ (cfr Directives de preacutevention et TAR 2015)

V3 Suivi du patient coiumlnfecteacutes TBVIH

Le suivi des patients tuberculeux coiumlnfecteacutes par le VIH est bien complexe et doit ecirctre reacutegulier

En effet le traitement de la tuberculose est combineacute agrave drsquoautres traitements soit pour les infections

opportunistes notamment la preacutevention au Cotrimoxazole ou au traitement anti reacutetroviral

Les patients sous reacutegime combineacute antituberculeux et ARV doivent ecirctre suivi reacuteguliegraverement agrave la

recherche des effets secondaires lieacutes agrave la toxiciteacute croiseacutee de ces meacutedicaments et qui contribuent agrave la

reacuteduction de lrsquoadheacuterence au traitement

Il faut aussi tenir compte de lrsquoeffet du nombre de comprimeacutes que le patient doit prendre chaque jour

sur lrsquoadheacuterence du patient au traitement

Le suivi du patient pendant le traitement combineacute permettra aussi de diagnostiquer agrave temps un

eacuteventuel syndrome de reconstitution immune et de le prendre en charge

V31 Suivi par rapport aux traitements anti reacutetroviral et antituberculeux

Lrsquoadheacuterence au traitement est un des principaux facteurs de succegraves theacuterapeutique sur le plan

individuel et de succegraves des programmes de traitement ARV et antituberculeux

Un taux drsquoadheacuterence supeacuterieur ou eacutegal agrave 95 srsquoaccompagne drsquoune tregraves bonne reacuteponse theacuterapeutique

agrave la fois clinique bacteacuteriologique immunologique et virologique

Chez les patients tuberculeux qui viennent drsquoecirctre mis sous ARV le suivi recommandeacute est celui des

patients non stable (cfr Directives ARV)

V CADRE INSTITUTIONNEL DE LUTTE LA COINFECTION

TBVIH

Le Burundi a adopteacute la politique actuelle de lrsquoOMS pour la mise en place des activiteacutes de

collaboration TBVIH Cette politique srsquoapplique sur toute lrsquoeacutetendue du pays au niveau des services

publics des services priveacutes et des structures associatives qui prennent en charge la Tuberculose le

VIH et le sida

La lutte contre la TB et le VIH sont respectivement confieacutees au PNILT et PNLSIST

Dans le cadre de la coiumlnfection TBVIH un comiteacute national de coordination de lutte contre la

coiumlnfection TBVIH a eacuteteacute mis en place et fonctionnel depuis 2010 Au niveau opeacuterationnel un

comiteacute provincial est envisageacute

30

Tableau VIII Activiteacutes concerteacutees recenseacutees dans la politique de lutte contre la Tuberculose

et le VIH

31

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES

DONNEES COINFECTION TBVIH

VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

A1 Proportion des patients tuberculeux nouveaux et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A2 Proportion des patients TB nouveaux cas et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique positif vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A3 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH et

preacutesentant une TB active

A4 Proportion des patients tuberculeux nouveaux cas et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

placeacutes sous TAR pendant leur traitement anti TB

A5 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH

commenccedilant un traitement preacuteventif de la TB (TPI)

A6 Mortaliteacute des patients TB nouveaux et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

A7 Risque de deacutevelopper une TB chez les travailleurs de santeacute par comparaison avec la

population geacuteneacuterale en fonction de lacircge et du sexe

A8 Nombre des PVVIH ayant beacuteneacuteficieacute du screening de la TB

A9 Proportion des PVVIH mis sous INH

A10 Proportion des nouveaux cas mis sous INH

32

VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel

Intensification du

deacutepistage de la TB ndash

enchaicircnement des

interventions

Accegraves au test de

diagnostic rapide de la

TB pour les PVVIH

Accegraves agrave un TAR

preacutecoce pour les

patients TB

seacuteropositifs pour le

VIH

Autres indicateurs

importants

Nombre des PVVIH

avec TB rechercheacutee

(deacutepistage)

Patients avec

symptocircmes TB et chez

qui Xpert MTBRIF

est utiliseacute comme test

initial de diagnostic

Patients TBVIH

positifs qui deacutebutent

le TAR dans les 4

premiegraveres semaines agrave compter du

diagnostic de la TB

TB VIH positif

deacutetecteacutes sur le total

des cas incidents

TBVIH+ estimeacutes

Nombre de patients

avec symptocircmes TB

deacutetecteacutes

Patients avec

symptocircmes TB chez qui

la culture en milieu

liquide est utiliseacutee

comme test initial de

diagnostic

Patients TBVIH

positifs profondeacutement

immunodeacuteprimeacutes qui

deacutebutent le TAR dans

les 2 semaines agrave

compter du

diagnostic de la TB

TBVIH positifs qui

beacuteneacuteficient drsquoune

prophylaxie au

Cotrimoxazole

Nombre de patients

avec un test de

deacutepistage de la TB

Etablissements de

soins du VIH qui

appliquent une

politique de controcircle

de lrsquoinfection

Nombre de PVVIH

diagnostiqueacutee TB

active

Les PVVIH qui

arrivent au terme du

traitement preacuteventif

contre la TB

Nombre de PVVIH qui

commence traitement

anti Tuberculeux

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

iv

PNILT Programme National Inteacutegreacute Legravepre et Tuberculose

PNLSIST Programme National de la Lutte contre le Sida et les infections sexuellement

transmissibles

PTME Preacutevention de la Transmission du VIH de la megravere agrave lrsquoenfant

Pto Prothionamide

PVVIH Personne vivant avec le Virus de lrsquoImmunodeacuteficience Humaine

RH Rifampicine Isoniazide

RHZ Rifampicine Isoniazide Pyrazinamide

RHZE Rifampicine Isoniazide Pyrazinamide Ethambutol

SEPCNLS Secreacutetariat Exeacutecutif Permanent du Conseil National de Lutte contre le Sida

SIDA Syndrome de lrsquoImmunodeacuteficience humaine Acquise

SMXTMP Sulphamethoxazole Thrimetroprime

SNIS Systegraveme National drsquoInformation Sanitaire

SRI Syndrome de Reconstitution Immune (IRIS en Anglais)

TAR Traitement anti reacutetroviral

TB Tuberculose

TBc Tuberculose diagnostiqueacute cliniquement

TBVIH TuberculoseVirus de lrsquoImmunodeacuteficience Humaine

TDO Traitement Directement Observeacute

TEP Tuberculose extra ndash pulmonaire

TPI Traitement preacuteventive agrave lrsquoIsoniazide

TP Tuberculose Pulmonaire

TPB - Tuberculose pulmonaire bacteacuteriologiquement neacutegative

TPB+ Tuberculose pulmonaire agrave bacteacuteriologiquement positive

TTF Tuberculose toutes formes confondues

VHB Virus de lrsquoHeacutepatite B

VHC Virus de lrsquoHeacutepatite C

VIH Virus de lrsquoImmunodeacuteficience Humaine

Z Pyrazinamide

v

EQUIPE DE REDACTION

1 Dr Leacuteocadie NININAHAZWE Directeur des Programmes et Projets de Santeacute

2 Dr Alphonse NKUZIMANA Directeur du PNILSIST

3 Dr Thaddeacutee NDIKUMANA Directeur du PNILT

4 Dr Euphrasie NDIHOKUBWAYO Responsable Technique TBFM

5 Dr Adeline MANIRMBONA Directeur Adjoint u PNILT

6 Dr Michel Sawadogo Repreacutesentant Leacutegal de lrsquoONG Action Damien

7 Pr Gaspard KAMAMFU Professeur agrave la faculteacute de Meacutedecine

8 Dr Janviegravere NZORIJANA Coordinatrice meacutedicale SWAA Burundi

9 Dr Evode Nimbona PF VIHTB au PNLSIST

10 Dr Begravede MATITUYE Conseiller Technique principal au projet

ASSISTURC

11 Dr Denise NKEZIMANA Point Focal TBLegravepre OMS

12 Dr NZEYIMANA Senya Diane Point Focal TBVIH PNILT

13 Dr Pelagie NIMBONA Responsable Meacutedicale agrave lrsquoANSS

14 Dr Louise Bellejoie IRIWACU Responsible S-E au PNLSIST

15 Mr Fulgence NDAYIKENGURUKIYE Service Statistique PNILT

1

2

I INTRODUCTION

Le nombre des cas de tuberculose (TB) a augmenteacute durant les dix derniegraveres deacutecennies Les

principaux facteurs de risque sont la pauvreteacute et le virus drsquoimmunodeacuteficience humaine (VIH) En

effet la tuberculose et le VIH srsquoinfluencent mutuellement Lrsquoeacutepideacutemie agrave VIH a entraineacute

lrsquoaugmentation du nombre des cas de tuberculose dans le monde et constitue un deacutefi majeur pour les

programmes nationaux de lutte contre la tuberculose De son cocircteacute la tuberculose est lrsquoune des

principales causes de morbiditeacute et de mortaliteacute chez les personnes vivant avec le VIH et le sida

(PVVIH)

Le VIH et la TB qui acceacutelegraverent mutuellement leur progression forment une association meurtriegravere

La TB est une cause majeure de deacutecegraves chez les PVVIH Au niveau mondial selon le rapport OMS

2015 11 des 104 millions de nouveaux cas de tuberculose enregistreacutes en 2015 concernaient des

personnes VIH-positives Selon le rapport OMS 2015 79 des patients tuberculeux en Afrique

connaissent leur statut VIH en 2014

Face agrave lrsquoeacutemergence de la probleacutematique de la coiumlnfection TBVIH lOrganisation Mondiale de la

Santeacute propose une politique applicable aux activiteacutes conjointes TBVIH appeleacutee agrave aider les

gouvernements et les administrateurs des programmes de lutte contre la tuberculose et ceux de lutte

contre le VIH et le sida agrave faire face agrave la double eacutepideacutemie de tuberculose et dinfection agrave VIH

Cette politique indique les activiteacutes agrave mener et dans quelles circonstances pour reacuteduire la charge de

la TB chez les PVVIH et celles pour reacuteduire la charge du VIH chez les tuberculeux Elle preacuteconise

une plus grande collaboration entre les programmes de lutte contre la tuberculose et ceux de lutte

contre le VIH afin doffrir au niveau de la prestation de services une gamme complegravete de soins de

qualiteacute aux personnes atteintes de tuberculose ou agrave risque de tuberculose et aux personnes vivant

avec le VIH Ces activiteacutes viennent compleacuteter les activiteacutes essentielles des deux programmes

Depuis lrsquoavegravenement de lrsquoinfection agrave VIH le Burundi a noteacute une recrudescence des cas de

tuberculose Le rapport drsquoactiviteacute 2015 du PNILT montre que 6969 cas de TTF ont eacuteteacute deacutepisteacutes

Les cas coiumlnfecteacutes TBVIH sont au nombre de 907 soit 13

Concernant le VIH lrsquoEnquecircte Deacutemographique et de Santeacute reacutealiseacutee en 2010 montre une preacutevalence

globale du VIH dans la population acircgeacutee de 15 agrave 49 ans est de 14 elle est de 1 chez les hommes

et de 17 chez les femmes

Les preacutesentes directives font suite agrave celles eacutelaboreacutees en 2010 Les deux programmes possegravedent des

guides et directives techniques sur la prise en charge de deux maladies

Crsquoest dans ce contexte que les deux programmes de lutte contre la TB et le VIH avec lrsquoappui

techniques du comiteacute national de lutte contre la coiumlnfection TBVIH lrsquoOMS lrsquoONG Action Damien

ont eacutelaboreacute ces directives destineacutees aux prestataires de santeacute (infirmier et meacutedecin) et aux

gestionnaires des structures de santeacute pour offrir un paquet complet et continue des soins pour lutter

contre la coiumlnfection TBVIH

3

II RAPPELS SUR LA TUBERCULOSE

II1 Epideacutemiologie

Selon le Rapport Global sur la tuberculose de 2016 lrsquoOMS estime agrave 104 millions les nouveaux cas

de tuberculose dans le monde en 2015 dont 5 9 millions drsquohommes soit 56 35 millions de

femmes soit 34 et 10 million drsquoenfants soit 10 Le mecircme rapport fait eacutetat de 14 million de

deacutecegraves TB en 2015 avec 04 million de deacutecegraves dus agrave la coiumlnfection TBVIH dont la plupart

surviennent dans les pays en deacuteveloppement

Cependant le taux de mortaliteacute ducirc agrave la tuberculose a chuteacute de 22 entre 2000 et 2015 La

tuberculose figure deacutesormais au mecircme titre que le VIH parmi les dix principales causes de deacutecegraves

dans le monde en 2015

Lrsquoincidence de la tuberculose toutes formes confondues (TTF) est estimeacutee agrave 280 [251-311] cas

pour 100 000 habitants en Afrique

En 2015 le nombre de nouveaux patients TBMR est estimeacute agrave 480 000 Parmi les 6 pays au niveau

mondial agrave forte incidence de tuberculose figurent 2 pays africains qui sont lrsquoAfrique du Sud (410

000 agrave 520 000 cas) et le Nigeria (340 000 agrave 880 000 cas)

Au Burundi en 2015 on a enregistreacute 6969 nouveaux patients TB toutes formes confondues dont

4068 nouveaux patients TPB+ soit un taux de notification de 41 cas pour 100 000 habitants pour

les TPB+ et 71 cas pour 100 000 habitants pour les TTF

Les strateacutegies de lutte contre la tuberculose retenues commencent neacuteanmoins agrave porter des fruits

Au Burundi le taux de succegraves theacuterapeutique pour les nouveaux patients est de 92 pour la

cohorte de 2014 (TTF)

II2 Diagnostic de la tuberculose

Le Diagnostic de la TB est fait sur base des arguments cliniques bacteacuteriologique et radiologiques

11 Deacutefinitions

Pour les malades avec une toux de plus de 2 semaines lrsquoexamen bacteacuteriologique direct des crachats

est le seul moyen de certitude pour confirmer le diagnostic de tuberculose pulmonaire en mettant en

eacutevidence des BAAR Chaque structure de prise en charge du VIH doit disposer des formulaires de

demande drsquoexamen de crachat

Moyen Mneacutemotechnique pour le diagnostic clinique de la TB 3T et 3A

Toux ge 2 semaines Anorexie

Tempeacuterature Amaigrissement

Transpiration Astheacutenie

TOUTE PERSONNE PRESENTANT UNE TOUX DE 2 SEMAINES OU PLUS

MEME EN LrsquoABSENCE DrsquoAUTRES SYMPTOMES DOIT ETRE PRESUMEE DE

TUBERCULOSE ET DOIT DONC ETRE SOUMISE A UN EXAMEN DE

CRACHATS ET AU TEST VIH

4

II3 Deacutefinitions opeacuterationnelles

La tuberculose (TB) est une maladie infectieuse de caractegravere endeacutemo-eacutepideacutemique agrave transmission

essentiellement interhumaine Il existe plusieurs formes de tuberculose selon le statut

bacteacuteriologique du malade et la localisation de la maladie

Deacutefinition des cas

Cas preacutesumeacute de tuberculose deacutesigne un patient qui preacutesente des symptocircmes ou des signes

eacutevocateurs de la tuberculose (on parlait auparavant de laquo cas suspect raquo)

Cas de tuberculose confirmeacute bacteacuteriologiquement (TB+) cas dont la positiviteacute de

lrsquoeacutechantillon biologique a eacuteteacute eacutetablie soit par lrsquoexamen microscopique de frottis ou soit par

la mise en culture ou le Xpert MTBRIF Ces cas devraient agrave chaque fois ecirctre notifieacutes que

le traitement ait commenceacute ou non

NB cas index de tuberculose est un cas de tuberculose confirmeacute bacteacuteriologiquement

Cas de tuberculose diagnostiqueacute cliniquement (TBc) un sujet qui ne remplit pas les

critegraveres de confirmation bacteacuteriologique mais chez qui la forme eacutevolutive a eacuteteacute

diagnostiqueacutee par un clinicien ou un autre praticien meacutedical lequel a deacutecideacute de mettre en

place un traitement antituberculeux complet

Cette deacutefinition englobe les cas diagnostiqueacutes sur la base drsquoanomalies radiographiques ou drsquoune

histologie eacutevocatrice et les cas extrapulmonaires non confirmeacutes en laboratoire Les cas

diagnostiqueacutes cliniquement dont la positiviteacute bacteacuteriologique est eacutetablie par la suite (avant ou apregraves

la mise en route du traitement) doivent ecirctre reclasseacutes avec les cas confirmeacutes bacteacuteriologiquement

II4 Classification des cas

Les cas confirmeacutes bacteacuteriologiquement ou diagnostiqueacutes cliniquement sont eacutegalement classeacutes en

fonction

bull du site anatomique de la maladie

bull des anteacuteceacutedents theacuterapeutiques

bull du statut par rapport au VIH

bull de la reacutesistance aux meacutedicaments

a Classification fondeacutee sur le site anatomique de la maladie

Tuberculose pulmonaire tout cas de tuberculose confirmeacute bacteacuteriologiquement ou diagnostiqueacute

cliniquement dans lequel le parenchyme pulmonaire ou lrsquoarbre tracheacuteo bronchique est toucheacute

La tuberculose miliaire est consideacutereacutee comme une forme pulmonaire car elle entraicircne des

leacutesions sur les poumons

Un patient preacutesentant agrave la fois une forme pulmonaire et une forme extrapulmonaire devrait

ecirctre classeacute avec les cas de tuberculose pulmonaire

5

Tuberculose extra pulmonaire

Parmi les formes extra-pulmonaires on distingue

la tuberculose extra-pulmonaire respiratoire dont la plus freacutequente est la pleureacutesie

la tuberculose extra-pulmonaire non respiratoire dont la tuberculose ganglionnaire ou

adeacutenite tuberculeuse la tuberculose peacutericardique la tuberculose meacuteningeacutee la tuberculose

osteacuteo-articulaire qursquoon peut reacutepartir en tuberculose du rachis ou mal de pott la tuberculose

des articulations la tuberculose des os longs la tuberculose abdominale (peacuteritonite adeacutenite

meacutesenteacuterique) et la tuberculose urogeacutenitale

b Classification selon les anteacuteceacutedents de traitement antituberculeux (utiliseacutee lors de

lrsquoenregistrement des patients)

1 Nouveau patient patient qui nrsquoa jamais eacuteteacute traiteacute pour TB ou qui a pris des meacutedicaments

contre la TB pendant moins drsquoun mois

2 Patients deacutejagrave traiteacutes ont reccedilu dans le passeacute un traitement antituberculeux pendant un mois

ou plus Ils sont classeacutes selon le reacutesultat theacuterapeutique de leur derniegravere cure comme suit

Patients en rechute ont deacutejagrave reccedilu un traitement antituberculeux ont eacuteteacute agrave la fin de leur

derniegravere cure classeacutes dans la cateacutegorie gueacuterison ou traitement termineacute et sont

aujourdrsquohui diagnostiqueacutes comme preacutesentant une tuberculose

Patients traiteacutes apregraves un eacutechec theacuterapeutique sont ceux qui ont deacutejagrave eacuteteacute traiteacutes pour

la tuberculose et chez qui la derniegravere cure nrsquoa pas reacutepondu (eacutechec theacuterapeutique)

Patients traiteacutes apregraves avoir eacuteteacute perdus de vue ont deacutejagrave reccedilu un traitement

antituberculeux et ont eacuteteacute deacuteclareacutes perdus de vue agrave lrsquoissue de leur derniegravere cure

Autres patients deacutejagrave traiteacutes sont ceux qui ont deacutejagrave reccedilu un traitement antituberculeux

mais chez qui les reacutesultats de la derniegravere cure sont soit inconnus soit non documenteacutes

c Classification selon le statut VIH

Patient tuberculeux VIH-positif tout cas de tuberculose ayant une seacuterologie VIH confirmeacutee soit

avant le deacutepistage de la TB soit au moment du deacutepistage de la TB

Patient tuberculeux VIH-neacutegatif tout cas de tuberculose ayant un reacutesultat neacutegatif au deacutepistage du

VIH reacutealiseacute au moment du diagnostic de la tuberculose si le statut VIH change il faut reclasser le

patient

Patient tuberculeux agrave statut inconnu pour le VIH tout cas de tuberculose pour lequel on ne

possegravede pas de reacutesultat de deacutepistage du VIH et pas non plus de donneacutees probantes indiquant qursquoil

suit des soins contre le VIH Ce patient est encourageacute agrave faire le test VIH le plutocirct possible Si le

statut par rapport au VIH est deacutetermineacute par la suite il convient de le reclasser en conseacutequence

d Classification selon la reacutesistance aux meacutedicaments

Les cas sont classeacutes dans les cateacutegories en fonction de tests de sensibiliteacute aux meacutedicaments meneacutes

sur des isolements cliniques confirmeacutes de M tuberculosis

bull Mono reacutesistance reacutesistance agrave un seul antituberculeux de premiegravere intention

bull Poly reacutesistance reacutesistance agrave plus drsquoun antituberculeux de premiegravere intention autre que

lrsquoisoniazide et la rifampicine

bull Multireacutesistance reacutesistance agrave au moins lrsquoisoniazide et la rifampicine

6

bull Ultra reacutesistance reacutesistance agrave une fluoroquinolone et agrave au moins un des trois meacutedicaments

injectables de deuxiegraveme intention (amikacine capreacuteomycine et kanamycine) en plus de la

multireacutesistance

bull Reacutesistance agrave la rifampicine reacutesistance agrave la rifampicine deacutetecteacutee au moyen de meacutethodes

pheacutenotypiques ou geacutenotypiques avec ou sans reacutesistance aux autres antituberculeux Cette notion

inclut toutes les formes de reacutesistance agrave la rifampicine (mono reacutesistance multireacutesistance poly

reacutesistance ou ultra reacutesistance)

II5 Deacutefinitions selon les reacutesultats theacuterapeutiques

Deux types de patients sont clairement distingueacutes dans les nouvelles deacutefinitions des reacutesultats

theacuterapeutiques

1) les patients qui suivent un traitement contre la tuberculose sensible aux meacutedicaments

2) les patients qui suivent un traitement de deuxiegraveme intention contre la tuberculose reacutesistante aux

meacutedicaments (polychimiotheacuterapie incluant des meacutedicaments autres que ceux du groupe 1)

Tableau I Reacutesultats theacuterapeutiques pour les patients tuberculeux (exclusion faite des patients

suivant un traitement contre la tuberculose RR ou contre la tuberculose MR)

Reacutesultat

Theacuterapeutique Deacutefinition

Gueacuterison

Un patient atteint de tuberculose pulmonaire chez qui lrsquoaffection a eacuteteacute

confirmeacutee bacteacuteriologiquement en deacutebut de traitement preacutesente des reacutesultats

neacutegatifs (selon lrsquoexamen des frottis ou la mise en culture) au cours du dernier

mois de traitement et au moins une fois auparavant

Traitement

termineacute

Le patient tuberculeux a termineacute le traitement sans signe drsquoeacutechec mais on ne

dispose pas de donneacutees indiquant que les reacutesultats de lrsquoexamen des frottis ou de

la mise en culture ont eacuteteacute neacutegatifs au cours du dernier mois de traitement et au

moins une fois auparavant soit parce que les tests ne sont pas indiqueacutes soit

parce que les reacutesultats ne sont pas disponibles

Eacutechec

theacuterapeutique

Le patient tuberculeux continue de preacutesenter des reacutesultats positifs (selon

lrsquoexamen des frottis ou la mise en culture) apregraves cinq mois de traitement ou

plus

Deacutecegraves Le patient tuberculeux meurt pour une raison quelconque au cours du traitement

ou avant de lrsquoavoir commenceacute

Perdu de vue Le patient tuberculeux nrsquoa pas entameacute de traitement ou celui-ci a eacuteteacute interrompu

pendant deux mois conseacutecutifs ou plus

Non eacutevalueacute

Patient tuberculeux transfeacutereacutes agrave lrsquoexteacuterieur du pays agrave qui aucun reacutesultat

theacuterapeutique nrsquoa eacuteteacute attribueacute

Succegraves

theacuterapeutique

Nombre total des patients gueacuteris et des patients ayant termineacute leur traitement

7

Tableau II Reacutesultats theacuterapeutiques pour les patients atteints de tuberculose RR de tuberculose

MR ou de tuberculose UR et suivant un traitement de deuxiegraveme intention

Reacutesultat theacuterapeutique

Deacutefinition

Gueacuterison

Le traitement a eacuteteacute bien conduit jusqursquoagrave son terme sans signe drsquoeacutechec

et apregraves la phase intensive trois cultures ou plus ont eacuteteacute reacutealiseacutees agrave au

moins 30 jours drsquointervalle et sont neacutegatives

Traitement termineacute

Le traitement a eacuteteacute conduit jusqursquoagrave son terme sans signe drsquoeacutechec mais

rien nrsquoindique qursquoapregraves la phase intensive trois cultures ou plus aient

eacuteteacute reacutealiseacutees agrave au moins 30 jours drsquointervalle et qursquoelles sont neacutegatives

Eacutechec theacuterapeutiques

Le traitement a eacuteteacute arrecircteacute ou le scheacutema doit ecirctre modifieacute pour deux

antituberculeux au moins en raison

drsquoune absence de conversion avant la fin de la phase intensive

ou

drsquoune reacuteversion bacteacuteriologique survenant durant la phase

drsquoentretien qui suit la conversion au statut neacutegatif ou

de signes drsquoacquisition drsquoune reacutesistance suppleacutementaire aux

fluoroquinolones ou aux meacutedicaments injectables de deuxiegraveme

intention ou

des reacuteactions indeacutesirables

Deacutecegraves Le patient meurt pour une raison quelconque au cours du traitement

Perdu de vue Patient dont le traitement a eacuteteacute interrompu pendant deux mois

conseacutecutifs ou plus

Non eacutevalueacute Patient agrave qui aucun reacutesultat theacuterapeutique nrsquoa eacuteteacute enregistreacute (cas

transfeacutereacutes agrave lrsquoexteacuterieur du pays)

Succegraves theacuterapeutiques Nombre total des patients gueacuteris et des patients ayant termineacute leur

traitement

Un reacutesultat theacuterapeutique issu de cette liste doit ecirctre associe a chaque cas de tuberculose confirme

bacteriologiquement ou diagnostique cliniquement sauf aux cas de tuberculose RR ou de

tuberculose MR qui sont places sous traitement de deuxiegraveme intention

LA TUBERCULOSE PULMONAIRE BACTERIOLOGIQUEMENT CONFIRMEE

(TPB+) EST RESPONSABLE DE LA TRANSMISSION DE LA MALADIE

8

III RAPPELS SUR LE VIH

III1Epideacutemiologie

Au Burundi Selon lrsquoEnquecircte Deacutemographique et de Santeacute reacutealiseacutee en 2010 la preacutevalence globale du

VIH dans la population acircgeacutee de 15 agrave 49 ans est de 14 elle est de 1 chez les hommes et de 17

chez les femmes

Avec la mise en place en 1987 drsquoun programme national de lutte contre les ISTVIHSIDA

plusieurs actions ont eacuteteacute meneacutees baseacutees essentiellement sur la preacutevention et la prise en charge des

infections opportunistes chez les personnes vivant avec le VIHSIDA Grace aux efforts deacuteployeacutes

par le gouvernement du Burundi avec lrsquoappui de ses partenaires des progregraves remarquables ont eacuteteacute

reacutealiseacutes dans le cadre de lrsquoaccegraves aux services de preacutevention et de traitement des infections agrave VIH

III2 Pathogeacutenie

Le virus de lrsquoimmunodeacuteficience humaine laquo VIH raquo est le virus responsable du SIDA chez lrsquoecirctre

humain Le VIH appartient agrave la famille des reacutetrovirus et se reproduit principalement dans certaines

cellules du sang humain appeleacutees CD4 Le VIH peut rester latent agrave lrsquointeacuterieur de la cellule hocircte

pendant une peacuteriode plus ou moins longue rendant ainsi lrsquoinfection permanente Actuellement deux

types de VIH sont connus le VIH-1 et le VIH-2

Le VIH-1 est plus freacutequent et virulent que le VIH-2 Ces deux types de VIH sont responsables de

manifestations cliniques identiques Lrsquoinfection concomitante par les deux types de virus est

possible

Le VIH est tregraves fragile en dehors de lrsquoorganisme humain Il est deacutetruit apregraves exposition agrave la chaleur

(60 degreacutes centigrades) et au contact de deacutesinfectants tels que le formol lrsquoeau oxygeacuteneacutee lrsquoalcool

lrsquoaceacutetone le pheacutenol lrsquoeau de Javel etc

III3 Les modes de transmission

Trois modes de transmission du VIH sont deacutecrits

a La transmission sexuelle lors des rapports sexuels non proteacutegeacutes avec un partenaire infecteacute

est le mode de transmission le plus courant de lrsquoinfection agrave VIH

b La transmission sanguine est la transmission du virus lors des transfusions de sang ou de

ses deacuteriveacutes contamineacutes des injections au moyen de seringues et drsquoaiguilles contamineacutees par

lrsquoutilisation drsquoinstruments non steacuteriliseacutes pour percer la peau accidents drsquoexposition au sang

et autres liquides biologiques contamineacutes

c La transmission de la megravere agrave lrsquoenfant est la transmission de lrsquoinfection agrave VIH drsquoune megravere

infecteacutee agrave son enfant durant la grossesse au moment de lrsquoaccouchement ou au cours de

lrsquoallaitement

9

III4 Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH

a Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoenfant (cfr Annexe 8)

b Diagnostic biologique

Le diagnostic de certitude de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoenfant reste uniquement baseacute sur un test

virologique (pour les enfants de moins de 18 mois) et un test seacuterologique (pour les enfants de plus

de 18 mois) pour confirmer un diagnostic suspecteacute

Pour les nourrissons exposeacutes les algorithmes de deacutepistage sont proposeacutes dans les annexes

c Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoadulte et lrsquoadolescent (cfr Annexe 11)

Dlsquoune part srsquoil est vrai qursquoune infection agrave VIH doit ecirctre suspecteacutee devant lrsquoexistence des signes

majeurs et des signes mineurs de la classification de lrsquoOMS cette preacutesomption clinique doit ecirctre

confirmeacutee biologiquement par une seacuterologie VIH avant drsquoentreprendre toute action

theacuterapeutique Drsquoautre part il est essentiel de proposer un test VIH de faccedilon beaucoup plus

large surtout que lrsquoeacutepideacutemie au Burundi est une eacutepideacutemie geacuteneacuteraliseacutee chez des personnes

asymptomatiques car la reacuteponse au traitement est meilleure agrave ce stade et la reacuteduction de la

transmission beaucoup plus preacutecoce

Le diagnostic de certitude de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoadulte lrsquoadolescent et lrsquoenfant de plus de 18

mois est baseacute essentiellement sur la positiviteacute drsquoune seacuterologie VIH suivant lrsquoalgorithme en

(annexes 9 et 10 )

IV Gestion de la Coinfection TBVIH

IV1 Introduction

Chez un patient vivant avec le VIH et infecteacute par Mycobacterium tuberculosis le risque drsquoeacutevolution

de la Tuberculose infection vers la tuberculose maladie est accrue avec lrsquoaggravation de

lrsquoimmunodeacuteficience

Le risque de deacutevelopper la TB maladie est de 10 agrave 30 alors que pour un individu VIH neacutegatif ce

risque est de 5 agrave 10 pendant toute sa vie Plus de 30 de personnes infecteacutees par le VIH

deacutevelopperont la tuberculose au cours de leur existence (en lrsquoabsence de traitement par ARV) alors

que ce pourcentage est infeacuterieur agrave 10 dans la population geacuteneacuterale

La conseacutequence est lrsquoaugmentation du nombre de cas de TB dans la population avec un impact sur

les activiteacutes et les performances du programme de lutte contre la TB

Avec un tiers environ des deacutecegraves par le sida attribuable agrave la tuberculose cette derniegravere est devenue la

premiegravere cause de deacutecegraves chez les personnes infecteacutees par le VIH Elle entraine une eacutevolution plus

rapide vers le sida et donc vers le deacutecegraves car la tuberculose contribue agrave abaisser lrsquoimmuniteacute chez un

sujet infecteacute par le VIH La TB diminue lrsquoespeacuterance de vie des PVVIH

10

IV 2 Epideacutemiologie

Selon le rapport global de lrsquoOMS de 2016 104 millions de cas de TB ont eacuteteacute notifieacutes dans le

monde dont 12 million soit 11 de nouveaux patients tuberculose enregistreacutes en 2015 eacutetaient co-

infecteacutes TB VIH

Au Burundi le rapport drsquoactiviteacute 2015 du PNILT montre que 6969 cas de TTF ont eacuteteacute deacutepisteacutes dont

6534 connaissaient leur statut seacuterologique VIH Parmi ces derniers 907 eacutetaient co-infecteacutes

TBVIH soit 13 dont 851 soit 94 sous theacuterapie preacuteventive au Cotrimoxazole et 728 soit 80

sous ARV

Graphique 1 Evolution de la coiumlnfection TBVIH de 2009-2015

EVOLUTION DE LA COINFECTION TBVIH DE 2009-2015

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

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5000

6000

7000

8000

2009 7323 3840 59 2837 43 1305 18 617 47 423 32

2010 7719 5790 83 4733 82 1260 16 1196 95 509 40

2011 6828 5696 93 4123 72 1036 15 984 95 502 48

2012 7016 6133 96 5101 83 1076 15 1009 94 588 55

2013 7547 6699 97 5937 89 977 13 931 95 626 64

2014 7309 6499 97 6059 93 901 12 873 97 611 68

2015 6969 6182 98 5858 95 907 13 851 94 728 80

TTF Conseilleacutes Proportion Testeacutes VIH Proportion VIH+ Proportion Sous Cotri Proportion Sous ARV Proportion

Selon le rapport OMS 2016 un total de 910000 PVVIH dont 87000 enfants ont beacuteneacuteficieacute drsquoun

traitement preacuteventif contre la tuberculose

Le Burundi nrsquoeacutechappe pas agrave cette situation Depuis lrsquoavegravenement de lrsquoinfection agrave VIH on a noteacute une

recrudescence des cas de tuberculose Depuis 2009 les activiteacutes de prise en charge de la coiumlnfection

ont eacuteteacute mises en place notamment le test et deacutepistage du VIH chez les tuberculeux le traitement anti

reacutetroviral chez les tuberculeux coiumlnfecteacutes TBVIH le traitement preacuteventif au Cotrimoxazole au

niveau national ainsi que lrsquoinitiation du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH dans deux sites pilotes (ANSS

et SWAA)

Devant la recrudescence de cette probleacutematique de coiumlnfection TBVIH lrsquoOMS a proposeacute une seacuterie

drsquoactiviteacutes collaboratives entre les programmes VIH et Tuberculose

Ces activiteacutes srsquoarticule autour de 3 axes agrave savoir (1) la mise en place des meacutecanismes de

collaboration entre les 2 programmes (2) la reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez

les personnes vivant avec le VIHSida (3)la reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave

VIH chez les patients tuberculeux

11

IV 3 Activiteacutes collaboratives entre les programmes VIH et Tuberculose

1 Mise en place des meacutecanismes de collaboration

Sur ce point le Burundi a mis en place un comiteacute national de coordination des activiteacutes de

coinfection TBVIH et a amorceacute des planifications et suivi conjoint

2 Reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez les personnes vivant avec le

VIHSida

Ce volet comprend trois points importants agrave savoir

lrsquointensification du deacutepistage des cas de tuberculose chez les PVVIH

La mise en place de la preacutevention agrave lrsquoIsoniazide

Controcircle de lrsquoinfection tuberculeuse dans les services de santeacute et les eacutetablissements collectifs

3 Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les patients

tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

A Reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez les personnes vivant avec le

VIHSida

La tuberculose est la cause la plus freacutequente de morbiditeacute et de mortaliteacute chez les sujets infecteacutes par

le VIH Elle peut se deacutevelopper agrave nrsquoimporte quelle phase de lrsquoeacutevolution du VIH mecircme quand le

patient est deacutejagrave sous ARV Notez toutefois que la freacutequence est plus eacuteleveacutee quand le nombre de

CD4 est tregraves bas cest-agrave-dire au stade avanceacute de la maladie agrave VIH

Le VIH constitue un facteur important pour deacutevelopper la TB maladie lorsque la personne infecteacutee

entre en contact avec le BK Il est un facteur important de reacuteactivation drsquoune TB latente Lrsquoeacutepideacutemie

agrave VIH creacutee dans la communauteacute un grand nombre de sujets agrave tregraves grand risque de deacutevelopper la TB

Tous ces facteurs montrent que le deacutepistage preacutecoce et intensifieacute suivi par une prise en charge

approprieacutee de la TB chez les PVVIH reste une impeacuterative neacutecessiteacute pour reacuteduire les nouvelles

contaminations par le BK et arriver au controcircle de la TB dans le pays

A 1 Intensification du deacutepistage des cas de tuberculose chez les PVVIH

Recherche active (sreening) de la tuberculose

Toutes les personnes vivant avec le VIH doivent ecirctre reacuteguliegraverement deacutepistage de la tuberculose en

utilisant un algorithme de deacutepistage

a Objectifs de la recherche active de la TB chez les PVVIH

Les agents de santeacute travaillant dans les centres de PEC du VIH sont appeleacutes agrave mettre en œuvre une

recherche active de la TB afin de

12

Reacuteduire la mortaliteacute des PVVIH en traitant la TB principal facteur de mortaliteacute

Assurer une prise en charge et un suivi approprieacute des PVVIH tuberculeux

Identifier preacutecocement les PVVIH qui deacuteveloppent une TB active pour reacuteduire la

transmission de la maladie dans la communauteacute

Identifier preacutecocement les PVVIH eacuteligibles agrave la prophylaxie agrave lrsquoINH

b Deacutemarche pour reacutealiser la recherche active de la TB chez le PVVIH

Le prestataire de soins dans le service de prise en charge des PVVIH joue un rocircle central dans la

reacuteussite de cette deacutemarche Il doit clairement expliquer aux patients le lien eacutetroit qui existe entre le

VIH et la TB Il expliquera eacutegalement au patient que si en plus du VIH la TB eacutetait diagnostiqueacutee

le traitement de la TB est disponible et qursquoil peut en gueacuterir sans aucune difficulteacute Il informera le

patient de la possibiliteacute drsquoacceacuteder agrave un TAR gratuitement

La suspicion de la TB chez un PVVIH peut ecirctre faite dans deux situations

lors de la recherche active de la TB par lrsquoapplication du questionnaire pour suspicion de la

TB dans une structure de prise en charge des PVVIH

lorsque le malade se preacutesente spontaneacutement avec des signes et symptocircmes eacutevocateurs drsquoune

tuberculose

A chaque visite du sujet VIH positif au centre de prise en charge il faut lui administrer le

questionnaire pour le diagnostic preacutecoce de la tuberculose ci-dessous

Questionnaire pour la suspicion de la TB chez les PVVIH

Questions oui non 1 Le patient tousse depuis gt 2semaines

2 Le patient a des sueurs nocturnes depuis gt 2semaines

3 Le patient a perdu gt 3kg de poids pendant les 4derniegraveres semaines

4 Le malade a eu de la fiegravevre depuis gt 2semaines

5 Le patient a eu un contact eacutetroit avec un malade tuberculeux

Si laquo oui raquo agrave la question1 faire un examen des crachats agrave la recherche des BAAR et faire une eacutevaluation

complegravete suivant les Directives Nationales pour le diagnostic de la TB

Si modaliteacute laquoNonraquo agrave la question 1 et laquoOuiraquo agrave nrsquoimporte laquelle des autres questions poursuivre

lrsquoinvestigation de la TB sur base des signes cliniques Reacutefeacuterer pour avis si neacutecessaire

Si modaliteacute laquoNonraquo agrave toutes les questions initier Prophylaxie agrave INH

Figure 1 Questionnaire de suspicion de la TB chez les PVVI

NB Les personnes PVVIH qui signalent un quelconque de ces symptocircmes peuvent avoir une

tuberculose active et devrait ecirctre eacutevalueacute pour la tuberculose et dautres maladies

Rechercher reacuteguliegraverement TB agrave chaque rencontre avec un agent de santeacute ou agrave chaque visite de

dispensaire

13

La Suspicion de TB est deacutefinie par la preacutesence de lun quelconque des symptocircmes suivants

Pour les adultes et les adolescents vivant avec le VIH la toux actuelle la fiegravevre la perte de

poids ou des sueurs nocturnes

Pour les enfants vivant avec le VIH faible gain de poids la fiegravevre la toux actuelle ou

anteacuteceacutedents de contact avec un cas de tuberculose

c Examens compleacutementaires agrave la recherche de tuberculose chez les PVVHIH

1 Examen bacteacuteriologique

Le moyen le plus simple de confirmer le diagnostic de TP est de mettre en eacutevidence les BAAR par

lrsquoexamen microscopique direct des crachats

Toutefois le diagnostic de la tuberculose associeacutee au VIH en utilisant la microscopie des frottis

une meacutethode largement disponible est tregraves difficile chez les personnes vivant avec le VIH ce qui

entraicircne des diagnostics soit erroneacutes ou retardeacutes Crsquoest ainsi que lOMS recommande lrsquoutilisation

des tests moleacuteculaires agrave base dacide nucleacuteique ( Xpert MTB RIF) pour ameacuteliorer le rendement et

la vitesse du diagnostic Xpert MTB RIF devrait ecirctre utiliseacute plutocirct que la microscopie

conventionnelle la culture et les tests de sensibiliteacute aux meacutedicaments (DST) en tant que test de

diagnostic initial chez les adultes et les enfants soupccedilonneacutes davoir la tuberculose multi reacutesistante

(MDR-TB) ou associeacutee au VIH

Ces moyens doivent alors ecirctre eacutelargis dans tous les diffeacuterentes structures de prise en charge du

VIH Des meacutecanismes de collecte et de transport des eacutechantillons devront eacutegalement ecirctre renforceacutes

pour assurer la liaison entre les structures ayant les Genxpert et ceux qui nrsquoen ont

NB Pour le diagnostic et le traitement preacutesomptif de la tuberculose pour les personnes vivant avec

le VIH qui sont agrave un stade avanceacute de lrsquoimmunodeacutepression il est recommandeacute lutilisation du test

de lantigegravene sur lrsquourine lipoarabinomannan (LAM) (Ce test nrsquoest pas encore disponible au

Burundi)

En lrsquoabsence de GenXpert on peut recourir agrave la microscopie simple

Ou microscopie agrave fluorescence mais aussi agrave

la culture

Xpert MTB RIF devrait ecirctre preacutefeacutereacute agrave la microscopie conventionnelle la culture et le test de

sensibiliteacute en tant que test de diagnostic initial chez les adultes et les enfants avec preacutesomption de TB-

MR ou TB associeacutee au VIH (pulmonaire et certains types de tuberculose extra-pulmonaire)

14

2 Radiologique

La radiographie pulmonaire ne permet pas de diagnostiquer la tuberculose pulmonaire avec

certitude Elle ne montre pas drsquoimages speacutecifiques seulement des leacutesions eacutevocatrices Cependant la

radiographie pulmonaire concourt au diagnostic des TPB- dont la proportion devient de plus en plus

importante en rapport avec la co-infection TBVIH Chez les PVVIH les aspects radiologiques sont

moins typiques surtout chez les patients avec une immunodeacutepression grave Elle est aussi indiqueacutee

en cas de complications pneumothorax pleureacutesie ou eacutepanchement peacutericardique

Tableau III Aspects agrave la radiographie thoracique

ASPECTS CLASSIQUES

VIH neacutegatif ou stade de lrsquoinfection par le VIH preacutecoce

ASPECTS ATYPIQUES

Stade de lrsquoinfection par le VIH tardif

infiltrats dans le lobe supeacuterieur

- caviteacutes

- fibrose pulmonaire et reacutetraction

-infiltrats interstitiels (notamment infiltrats

bilateacuteraux dans la zone infeacuterieure des

poumons)

- adeacutenopathie intra thoracique

- absence de caviteacutes

- aucune anomalie

ON NE DOIT JAMAIS POSER LE DIAGNOSTIC DE TB PULMONAIRE SUR LE

SEUL ASPECT RADIOLOGIQUE

15

Figure 2 Conduite agrave tenir pour le diagnostic de la tuberculose chez les patients gravement

malades qui preacutesentent des signes drsquoalerte TB

On entend par patient gravement malade un patient avec un ou plusieurs lrsquoun des signes

suivants freacutequence respiratoire gt30min fiegravevre gt39 degC freacutequence des pulsations gt120min et

impossibiliteacute de marcher sans aide

Patient gravement malade VIH positif ou inconnu avec preacutesomption TB

Reacutefeacuterence immeacutediate non possible bull Xpert MTBRIF bull Antibiotiques voie parenteacuterale pour infections bacteacuteriennes bull Consideacuterer traitement pour pneumonie agrave pneumocystis bull Radiographie si disponible

Reacutefeacuterence immeacutediate au niveau supeacuterieur

XpertMTBRIF-positif

Xpert MTBRIF-neacutegatif ou test non disponible

Traiter TB TAR CTX

Etat clinique srsquoaggrave ou pas drsquoameacutelioration apregraves 3-5 jours Ameacutelioration

apregraves 3-5 jours

Pas TB

Reacuteeacutevaluer pour dautres maladies lieacutees au VIH Eacutevaluation TAR TPI CTX Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie parenteacuterale

Deacutebuter traitement de preacutesomption TB TAR CTX Investigations compleacutementaires pour TB and

autres pathologies Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie

parenteacuterale

16

Tuberculose chez lrsquoenfant VIH+

a Diagnostic clinique

Le diagnostic de la TB chez lrsquoenfant VIH+ reste souvent difficile tout comme chez un enfant non

infecteacute par le VIH

Le diagnostic drsquoune tuberculose eacutevolutive est eacutevoqueacute devant un enfant porteur drsquoune malnutrition

ou infecteacute par le VIH et qui preacutesente des signes drsquoappel drsquoune tuberculose

Plusieurs caracteacuteristiques sont communes agrave la tuberculose et agrave lrsquoinfection par le VIH Elles

comprennent

le retard de croissance et du deacuteveloppement psychomoteur

la perte de poids

la fiegravevre intermittente

la toux chronique

lrsquoaugmentation de volume de foie ou de la rate

les anteacuteceacutedents de maladies reacutecurrentes

Le diagnostic de la tuberculose de lrsquoenfant repose essentiellement sur arguments anamnestiques

cliniques et para-cliniques

Les formes de TEP les plus freacutequentes sont

pleureacutesie

adeacutenite

peacutericardite

meacuteningite

TB disseacutemineacutee

Les anteacuteceacutedents meacutedicaux de la famille sont tregraves importants Il est neacutecessaire drsquointerroger

attentivement la megravere ou la tutrice agrave la recherche drsquoun cas de TP dans lrsquoentourage de lrsquoenfant Lors

drsquoun diagnostic de tuberculose maladie chez un adulte il faut rechercher systeacutematiquement dans

son entourage les enfants en contact et eacutevaluer lrsquoeacutetat de santeacute

Lrsquoexamen physique permet drsquoeacutevaluer la preacutesence des symptocircmes respiratoires et geacuteneacuteraux des

signes caracteacuteristiques drsquoune localisation extra pulmonaire (gibbositeacute ganglion cervical etc) et un

retard de croissance ou une perte de poids

b Diagnostic paraclinique

La recherche de BAAR dans les expectorations doit ecirctre faite si lrsquoenfant est suffisamment grand

pour produire un crachat de bonne qualiteacute

Le crachat est difficile agrave obtenir chez les enfants de moins de 7 ans dans ce cas on peut recourir agrave

un tubage gastrique deux jours de suite pour recueillir les seacutecreacutetions bronchiques deacutegluties au cours

de la nuit

La reacutealisation du test de lrsquointradermoreacuteaction agrave la tuberculine chez lrsquoenfant nrsquoest pas obligatoire

pour le diagnostic de la tuberculose

17

Les moyens utiliseacutes pour le diagnostic paraclinique des formes de TEP chez lrsquoadulte sont valables

pour lrsquoenfant

Mise en route du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH

Apregraves la recherche active de la tuberculose les adultes et les adolescents vivant avec le VIH et

nrsquoayant aucun signe eacutevocateur drsquoune tuberculose nrsquoactive comme (la toux actuelle

Fiegravevre perte de poids ou de sueurs nocturnes) sont peu susceptibles davoir une tuberculose active

et devraient recevoir la preacutevention agrave lrsquoINH De mecircme si les examens compleacutementaires

nrsquoaboutissent pas au diagnostic de la tuberculose la personne devrait recevoir la preacutevention agrave

lrsquoINH

Les indications du TPI (Traitement Preacuteventif agrave lrsquoIsoniazide)

La prophylaxie agrave lrsquoINH chez les PVVIH est recommandeacutee en lrsquoabsence de toute contre-indication

(tuberculose eacutevolutive alcoolisme chronique neuropathies peacuteripheacuteriques heacutepatite active aigueuml ou

chronique) Un seul screening neacutegatif suffit pour deacutemarrer la prophylaxie

Algorithme pour la gestion des PVVIH avec suscription de la tuberculose ( Screening et mise en

route de la prophylaxie agrave lrsquoINH)

Les avantages du TPI

Diminue le risque drsquoun premier eacutepisode de TB

Empecircche le deacuteveloppement de la TB dans 60 agrave 70 des cas chez les PVVIH

Reacuteduit le risque individuel de deacutevelopper la TB de 70 agrave 90 chez les patients sous ARV

Reacuteduit la survenue de rechute de 50

Administreacutes ensemble (ARV et INH) le TPI reacuteduit lrsquoincidence de la TB de 50 agrave 80

UN TEST IDR NEGATIF NrsquoELIMINE PAS FORCEMENT LE DIAGNOSTIC

DrsquoUNE TUBERCULOSE EVOLUTIVE SURTOUT EN CAS DE COIumlNFECTION

TBVIH

18

Tableau IV de reacuteduction du risque de TB avec TPI TAR et la combinaison de TPI et de TAR

Etudes TPI seul TAR seul TPI et TAR

Breacutesil 68 52 80

Afrique du Sud 13 64 89

Botswana 65 67 97

Lrsquoinitiation preacutecoce du TPI diminue le risque de morbiditeacute grave et Le TAR seul ne suffit pas

pour proteacuteger contre la TB

Dosage INH

Au moins six mois de preacutevention agrave lrsquoINH dans le cadre dun ensemble complet de soins du VIH

LrsquoINH devrait ecirctre accordeacutee agrave ces personnes quel que soit le degreacute de drsquoimmunosuppression mecircme

ceux sous ARV et ceux ayant deacutejagrave eacuteteacute traiteacutes pour la tuberculose et les femmes enceintes

LrsquoIsoniazide 300 mg administreacutee quotidiennement empecircche la progression de linfection

tuberculeuse latente agrave leacutetat actif

Tableau V Reacutepartition de la dose de INH selon la cateacutegorie de poids

Cateacutegorie de poids

(en kg)

Nombre de comprimeacutes de 100 mg

dINH agrave administrer par dose

(10mgkgjr)

Dose administreacutee (mg)

lt 5 12 comprimeacute 50

51 - 99 1 comprimeacute 100

10 - 139 1 12 comprimeacute 150

14 - 199 2 comprimeacutes 200

20 -249 2 12 comprimeacutes 250

gt 25 3 comprimeacutes 300

Une fois eacuteligible lrsquoINH est donneacute pendant 6 mois pour la preacutevention primaire ou secondaire de la

tuberculose

NB LrsquoIDR ne devrait pas ecirctre une exigence pour initier la preacutevention agrave lrsquoINH pour les personnes

vivant avec le VIH En effet les personnes vivant avec le VIH dont le statut est inconnu pour lrsquoIDR

devraient ecirctre mises sous INH apregraves la recherche active de la tuberculose Toutefois eacutetant donneacute

les patients avec IDR positifs qui ne reccediloivent pas drsquoARV beacuteneacuteficient plus de IPT que ceux qui

sont IDR neacutegatif le test est encourageacutee lorsque cela est possible

Les enfants vivant avec le VIH qui ne preacutesentent pas de toux de fiegravevre ou de stagnation pondeacuterale

poids de la fiegravevre sont peu susceptibles davoir une tuberculose active et donc sont eacuteligibles au TPI

19

La tuberculose agrave bacilles multi ou ultra-reacutesistants associeacutee au VIH

Les strateacutegies de deacutepistage vont ecirctre consideacuterablement ameacutelioreacutees avec les nouvelles techniques

rapides Xpert MTB RIF et DST qui contribuent agrave identifier plus tocirct les patients (avec ou sans

VIH) de TB pharmaco-reacutesistante pouvant ecirctre isoleacutes et commencer le traitement

La TB-UR est consideacutereacutee comme une complication ultime de la reacutesistance aux anti- tuberculeux

Il existe deux facteurs de risque majeurs de TB-UR il srsquoagit notamment de

eacutechec dun reacutegime de traitement de TBMR

le contact eacutetroit drsquoune personne avec la tuberculose-UR documenteacutee

Une approche du traitement de la TB-UR est deacuteveloppeacutee et inteacutegreacutee dans les Directives Nationales

TBMR

Traitement de la tuberculose

Si les investigations aboutissent au diagnostic de la tuberculose un traitement anti tuberculeux doit

ecirctre initieacute rapidement Srsquoil srsquoagit drsquoune personne qui nrsquoest pas encore sous ARV mecircme si le

traitement ARV est une indication le traitement Anti T est drsquoabord initieacute suivi du traitement ARV

en 2- 8 semaines qui suivent

Notez que le traitement de la tuberculose chez une personne seacuteropositive au VIH reste le mecircme que

pour la personne seacuteroneacutegative

Nouveau cas de Tuberculose chez un patient VIH positif

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol

Dans cette formule

Le chiffre 2 signifie le nombre de mois de la premiegravere phase (2 mois)

(R H Z E) sont les codes des meacutedicaments utiliseacutes pour un traitement pris 7 jours sur 7

La parenthegravese indique qursquoil srsquoagit drsquoune forme combineacutee

Le chiffre 4 indique la dureacutee de la seconde phase soit 4 mois pris 7 jours sur 7

On entend laquo mois tuberculeux raquo 28 jours

2 (RHZE) 4 (RH) La reacutesistance aux antituberculeux est un problegraveme en grande partie creacuteeacute par lrsquohomme

Quand un patient VIH + ou VIH- reccediloit un traitement antituberculeux incorrect avec

un nombre insuffisant des meacutedicaments une dureacutee trop courte et des doses

insuffisantes les souches mutantes reacutesistantes sont seacutelectionneacutees et se multiplient

Tous les individus VIH+ ou VIH- preacutesumeacutes avoir la TB-UR doivent faire lrsquoobjet de

lantibiogramme de 2egraveme ligne (aminoglycoside et fluoroquinolone) ou par les tests moleacuteculaires

2 (RHZE) 4 (RH)

20

Il est recommandeacute une phase initiale de 2 mois (RHZE) et une phase drsquoentretien de 10 mois avec

prise quotidienne drsquoisoniazide et rifampicine (10RH) pour les malades souffrant de TB meacuteningeacutee

Mal de Pott avec atteintes neurologiques

NB Pour un adulte pesant moins de 30 Kg donner 15 comprimeacute de RHZE en phase intensive et 15 comprimeacute de RH pendant la phase de continuation Il faut surveiller le poids mensuellement pour reacuteajuster la dose

a Reacutegime de retraitement (patients deacutejagrave traites) en mecircme temps VIH positif

Pour les patients VIH+ en indication de retraitement il faut faire le preacutelegravevement de lrsquoeacutechantillon

pour le Xpert MTBRIF et attendre le reacutesultat avant la mise sous retraitement

Si rifampicine sensible (RIF neacutegatif) deacutebuter le scheacutema de retraitement de 8 mois

Si rifampicine reacutesistant (RIF positif) transfeacuterer le patient au CNPEC TBMR

Kibumbu pour la prise en charge

Ce reacutegime de retraitement comprend

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol S = streptomycine

Une phase intensive de 2 mois avec 5 antibiotiques incluant la streptomycine en IM et 4

antibiotiques (7 jours sur 7) puis un (1) mois avec 4 antibiotiques sans streptomycine

Une phase de continuation de 5 mois avec 3 antibiotiques pris 7 jours sur 7

Les patients acircgeacutes de 45 ans et plus devraient recevoir 075 g de streptomycine ce produit ne devrait

pas ecirctre administreacute aux femmes enceintes

b Traitement de la TB-multireacutesisitante chez les patients VIH positif

Le PNILT propose de mettre sous traitement au Centre national de prise en charge de TBMR de

Kibumbu tous les malades rifampicine reacutesistant deacutepisteacutes Xpert MTBRIF puis confirmeacutes par apregraves

par la culture et test de sensibiliteacute

Afin de deacutepister preacutecocement les patients preacutesumeacutes TBMR le Xpert MTBRIF est reacutealiseacute selon

lrsquoalgorithme et les indications citeacutees preacuteceacutedemment

Un traitement de deuxiegraveme intention est alors deacutebuteacute pour les patients rifampicine reacutesistant Les

malades sont hospitaliseacutes jusqursquoagrave la neacutegativation des frottis

Ce scheacutema combine

2 (RHZE) 10(RH)

2 S (RHZE) 1 (RHZE) 5 (RHE)

21

7 antibiotiques en phase initiale de 4 mois Kanamycine (Km) Moxifloxacine (Mfx)

Prothionamide (Pto) Isoniazide (H) Clofazimine (Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide

(Z)

4 antibiotiques en phase de continuation de 5 mois Moxifloxacine (Mfx) Clofazimine

(Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide (Z)

c Traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant VIH positif

Les principes theacuterapeutiques sont identiques chez lrsquoenfant et chez lrsquoadulte Pour les enfants de plus

de trente (30) kg les reacutegimes theacuterapeutiques sont identiques agrave ceux de lrsquoadulte et les posologies

adapteacutees selon le poids

Lrsquoeacutethambutol de par le passeacute eacutetait eacuteviteacute chez les enfants mais de plus en plus il est associeacute au

reacutegime Le reacutegime de traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant est le suivant

d La femme enceinte VIH positif

Srsquoil srsquoagit drsquoune nouvelle patiente de tuberculose le reacutegime appliqueacute est celui des nouveaux

patients classiques (2 (RHZE) 4 (RH))

Par contre srsquoil srsquoagit drsquoune patiente en retraitement il est essentiel de proteacuteger le fœtus des risques

drsquoatteinte cochleacuteo-vestibulaire en excluant la streptomycine du reacutegime qui devient le suivant

e La femme allaitante VIH positif

Il ny a pas de changement de reacutegime Une femme en traitement antituberculeux peut allaiter son

enfant

f La femme sous contraception orale VIH positif

La Rifampicine diminue lrsquoeffet des contraceptifs oraux Du fait drsquoun risque drsquoinefficaciteacute de la

contraception orale en cours de traitement une autre forme de contraception doit ecirctre proposeacutee

4KmMfxPtoHCfzEZ5MfxCfzEZ

2 (RHZE) 4 (RH)

3 (RHZE) 5 (RHE)

22

CONTROLE DE LrsquoINFECTION TUBERCULEUSE DANS LES SERVICES

DE SANTE ET LrsquoETABLISSEMENT COLLECTIF

Mesures de preacutevention de la tuberculose en milieu de soins

Les moyens de protection contre lrsquoexposition agrave la tuberculose dans les eacutetablissements de soins sont

a les mesures drsquoordre administratif

b le controcircle environnemental

c la protection individuelle

Liste de controcircle pour leacutevaluation du controcircle de lrsquoinfection de la TB dans les eacutetablissements de

soins- 5 normes minimales

1 Plan de controcircle de lrsquoinfection dans les formations sanitaires

2 Deacutesigner un responsable pour le controcircle de lrsquoinfection

3 Les symptocircmes de la TB chez les membres du personnel sont examineacutes et les

patients TB traiteacutes enregistreacutes et rapporteacutes dans les dossiers ou registre confidentiel

de TB de la meacutedecine de travail

4 Les patients atteints de toux sont identifieacutes agrave larriveacutee au centre instruits sur

lrsquohygiegravene de la toux seacutepareacutes des autres patients et rechercheacutes rapidement dans toutes

les salles dattente accueil

5 Les salles drsquoattente sont bien aeacutereacutees avec un affichage clair des messages sur

lrsquohygiegravene de la toux dans tous les endroits freacutequenteacutes par les patients

a Mesures drsquoordre administratif

Pour lutter efficacement contre lrsquoinfection tuberculeuse il est recommandeacute agrave chaque structure de

santeacute ou structure associative de

identifier une personne responsable pour la lutte anti-infectieuse au niveau du service Le

responsable doit veiller au respect des normes qui sont eacutetablies pour le controcircle de la

transmission des BK aux autres patients et aussi aux personnels soignant Il doit aussi

organiser la formation du personnel sur le controcircle de lrsquoinfection

eacutelaborer un plan pour le controcircle de la transmission de la tuberculose Le plan sera baseacute sur

les principes suivants

i identification rapide des cas preacutesumeacutes de TB (tousseurs) qui se preacutesentent en

consultation

ii organisation drsquoun espace adeacutequat pour les cas preacutesumeacutes de TB qui attendent

drsquoecirctre reccedilus en consultation

iii seacuteparation des cas de tuberculose confirmeacutee bacteacuteriologiquement des autres

malades notamment les VIH positifs ou agrave statut inconnu (y compris dans les

salles drsquoattente)

23

iv reacuteduction de la dureacutee de seacutejour agrave lhocircpital qui comporte un risque accru de

transmission nosocomiale

v enseignement aux malades tuberculeux des mesures essentielles (se couvrir

le nez et la bouche pour tousser ou eacuteternuer utiliser un crachoir ou un pot

rempli de sable le refermer apregraves usage et eacuteliminer le contenu chaque jour)

vi collecte des crachats en plein air

Organiser des formations pour lrsquoensemble du personnel de la structure (personnel meacutedical

parameacutedical et personnel de soutien) en collaboration avec le PNILT Cette formation doit

ecirctre organiseacutee au moins 1 fois par an pour tout le personnel exerccedilant dans la structure

Eviter drsquoenvoyer le patient TB au service VIH pour se faire deacutepister ou recevoir des ARV

De mecircme eacuteviter drsquoenvoyer le PVVIH agrave la consultation TB pour un examen de crachats

b Mesures de controcircle environnemental

Le but du controcircle environnemental est de reacuteduire le risque provenant de lrsquoexpectoration des

malades contagieux non diagnostiqueacutes dans les eacutetablissements de santeacute Les mesures de controcircle

environnemental visent agrave assurer une bonne ventilation naturelle des salles drsquohospitalisation

chambres drsquoisolement laboratoire urgences salles drsquoattente de radiologie et de bronchoscopie Il

srsquoagira drsquoorganiser le travail de diagnostic et de traitement des patients de faccedilon agrave diminuer la

circulation des BK la collecte des eacutechantillons de crachats se fera uniquement agrave lrsquoair libre et

lrsquoadministration de traitement antituberculeux se fera dans un endroit bien aeacutereacute

c Mesures de controcircle individuel

Les mesures de controcircle individuelles doivent ecirctre mises en place concomitamment aux mesures

administratives et environnementales Le port de masque en tissue ou chirurgical ne protegravege pas le

porteur vis-agrave-vis de lrsquoinfection TB Les masques en tissue peuvent ecirctre donneacutes aux patients

tousseurs pour reacuteduire le nombre de bacilles eacutemis Il faut cependant eacuteviter que les malades se

sentent stigmatiseacutes

Le personnel de santeacute est encourageacute agrave connaicirctre son propre statut VIH le test VIH est recommandeacute

au moins 1 fois par an pour tous les prestataires de santeacute Ceux qui connaissent leur seacuteropositiviteacute

au VIH doivent eacuteviter autant que possible le contact avec des patients tuberculeux contagieux et par

conseacutequent eacuteviter de travailler dans les services assurant la prise en charge de la tuberculose

Le responsable de la structure doit prendre toutes les dispositions neacutecessaires pour permettre agrave tout

prestataire seacuteropositif de changer de structure de travail en respectant strictement la confidentialiteacute

Dans les structures de soins il est recommandeacute que les malades infecteacutes par le VIH

soient seacutepareacutes des cas preacutesumeacutes et des cas de tuberculose confirmeacutes

bacteacuteriologiquement y compris dans les salles drsquoattente

24

B Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les

patients tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

B1 conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

a Deacutepistage du VIH initieacute par le prestataire des soins

Le conseil et le deacutepistage du VIH pour tout patient tuberculeux sont un point drsquoaccegraves pour toutes les

activiteacutes de preacutevention de prise en charge drsquoaccompagnement et de traitement du VIHSida et de la

tuberculose Tous en tirent un beacuteneacutefice le patient sa famille ou la collectiviteacute

Nb Le test de VIH doit ecirctre proposeacute eacutegalement chez les suspects de Tuberculose

b Deacutemarche pour reacutealiser le deacutepistage initieacute par le prestataire des soins

Au cours drsquoune seacuteance plus courte que celle drsquoun conseil preacute-test habituel le prestataire donne au

malade toute lrsquoinformation lui permettant de comprendre la neacutecessiteacute du test Ces informations vont

porter sur

lrsquointeacuterecirct du test pour la suite de la preacutevention et de la prise en charge

les services et soins disponibles en cas de reacutesultat positif notamment la gratuiteacute du traitement

anti tuberculeux et ARV

la confidentialiteacute entre le prestataire de soins et son patient

Le conseil post test vise lrsquoacceptabiliteacute et lrsquoengagement par rapport u reacutesultat du test Lrsquoobjet du

deacutepistage eacutetant de lier la personne seacuteropositive aux soins et la personne seacuteroneacutegative aux services de

preacutevention il faut srsquoassurer qursquoun malade tuberculeux chez qui on deacutecouvre le VIH reccediloit une prise

en charge approprieacute comprenant la preacutevention au Cotrimoxazole mais aussi le traitement ARV Les

personnes seacuteroneacutegatives sont

Conseilleacutees pour la preacutevention

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Si le reacutesultat du VIH est neacutegatif il faut proposer des meacutethodes de preacutevention

B2 Preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La preacutevention constitue la pierre angulaire de la lutte contre le VIH et le sida et sa contribution pour

inverser la tendance de la pandeacutemie est primordiale La preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La reacutealisation du test VIH est systeacutematique pour tout patient tuberculeux

(Deacutepistage agrave lrsquoinitiative du prestataire et agrave viseacutee diagnostic)

25

ainsi que chez toute la population repose essentiellement sur la promotion de comportements agrave

moindre risque

Lrsquoagent de santeacute travaillant dans les CDS doit informer les patients tuberculeux sur le VIH et le sida

et lrsquoinformer sur les mesures geacuteneacuterales de preacutevention de la transmission agrave savoir

- la fideacuteliteacute des couples

- lrsquousage du preacuteservatif (masculin ou feacuteminin)

- lrsquoabstinence

- les preacutecautions universelles de preacutevention de la transmission du VIH en milieu de soins

- la Preacutevention de la Transmission du VIH de la Megravere agrave lrsquoenfant (PTME) en preacutesence drsquoune

femme enceinte seacuteropositive suivie dans un CDS

Les CDS doivent ecirctre en mesure de fournir des preacuteservatifs aux patients tuberculeux et de prendre

en charge le patient en cas drsquoIST

Le diagnostic preacutecoce des IST doit ecirctre inteacutegreacute dans le paquet drsquoactiviteacute du CDS

Les principes de prise en charge des patients avec IST restent les mecircmes pour les malades

tuberculeux

le traitement preacutecoce (au premier contact)

des conseils et une eacuteducation du patient pour un changement de comportement

le traitement de tous les partenaires (sujets contacts) pour rompre la chaicircne de transmission

Le traitement de ces infections se fera selon lrsquoapproche syndromique telle que appliqueacutee dans les

directives nationales de traitement des IST de PNLSIST

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Le cotrimoxazole (CTX) est la prophylaxie primaire la plus rentable accessible et qui preacutevient

plusieurs infections opportunistes la Toxoplasmose la Pneumocystose et lrsquoIsosporose

Le Cotrimoxazole a aussi deacutemontreacute son efficaciteacute sur la preacutevention de certaines diarrheacutees

parasitaires du paludisme des pneumopathies bacteacuteriennes (pneumocoque)

La chimio prophylaxie au CTX srsquoapplique agrave tous les niveaux de la pyramide sanitaire

Tableau VI Critegraveres de mise en route et drsquoarrecirct de la prophylaxie au cotrimoxazole

Acircge Critegraveres pour la mise en route Critegraveres pour lrsquoarrecirct

I Nourrissons exposeacutes au VIH

A partir de 6

semaines de vie

Tous les nourrissons exposeacutes au VIH Jusqursquoagrave lrsquoarrecirct du risque de transmission

du VIH ou lrsquoexclusion drsquoune infection VIH

II Personnes infecteacutees

Enfants et

adultes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

Femmes

enceintes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

26

B3 Le traitement ARV chez les patients TBVIH

Un patient VIH qui deacuteveloppe une tuberculose devient automatiquement eacuteligible pour le TARV

a Traitement ARV chez un adulte tuberculeux deacutecouvert VIH

Le scheacutema de premiegravere intention recommandeacute est Atripla

En cas de contre-indication agrave lrsquoEFV lrsquoautre alternative peut ecirctre constitueacutee par une association de 3

INRT Deux types de reacutegimes associant 3 INRT (TDF ou AZT3TCABC) peuvent ecirctre utiliseacutes avec

la rifampicine Cette association est conseilleacutee pour une courte peacuteriode (pendant le traitement

antituberculeux)

Tableau VII Scheacutemas de traitement ARV recommandeacute chez lrsquoenfant et le nourrisson en cas de

coiumlnfection tuberculoseVIH

Traitement antituberculeux Age Recommandations de traitement ARV

Enfant deacutejagrave sous traitement

antituberculeux qui deacutebute le TARV

Moins de

3 ans

AZT + 3TC + ABC

3 ans agrave 10

ans ABC+3TC+EFV

Alternatif

AZT+3TC+EFV

AZT+3TC+ABC

Enfant qui deacutebute le

traitement anti

Tuberculeux en eacutetant

deacutejagrave sous TARV

Scheacutema ARV

contenant NVP

ou EFV

Moins de

3ans

AZT+3TC+ABC

3 ans agrave 10

ans Continuer le scheacutema contenant EFV

ou substituer NVP par EFV si le scheacutema

contient la NVP et garder les autres moleacutecules

Alternatif

AZT+3TC+ABC

Scheacutema ARV

contenant

LPVr

Moins de

3ans AZT+3TC+ABC

Alternatif

Continuer le scheacutema contenant LPVr en

doublant la dose de LPVr

Le traitement de la TB doit ecirctre initieacute en premier suivi au plus vite par le TAR et cela dans les 4

premiegraveres semaines de traitement si possible

Les patients TB seacuteropositifs au VIH preacutesentant une immunosuppression profonde (par exemple

numeacuteration des CD4 infeacuterieure agrave 50 cellulesmm3) devraient recevoir un TAR dans les 2 premiegraveres

semaines du traitement de la TB eacuteleveacutee)

TDF3TCEFV

27

b) Traitement ARV chez un patient VIH positif deacuteveloppant une tuberculose

Pour un patient VIH positif qui deacuteveloppe une tuberculose et qui est deacutejagrave sous TAR il faut eacutevaluer

la compatibiliteacute du reacutegime antituberculeux avec le reacutegime ARV Il est important de noter sur le

registre de suivi des patients VIH+ la date de deacutebut du traitement antituberculeux et le numeacutero du

registre TB

Tableau VIII Scheacutemas de traitement ARV chez lrsquoadulte en cas de coiumlnfection avec la tuberculose

Premiegravere ligne ou

seconde ligne de

traitement ARV

Traitement ARV au moment

de la survenue de la TB

Les options

Premiegravere ligne TDF3TCEFV Continuer le mecircme traitement

TDF3TC + NVP

AZT3TCNVP

Substituer la NVP par EFV

Deuxiegraveme ligne 2 INRTs en cours Doubler la dose du LPVr et Switch

lrsquoATVr par LPVr

Chez les patients en deuxiegraveme ligne de traitement comportant un IP la rifampicine diminue les

concentrations plasmatiques des IP avec des variations inter et intra-individuelles Il est

recommandeacute dans ces conditions de garder le scheacutema classique de traitement de la tuberculose

incluant la rifampicine mais drsquoaugmenter les doses des IP Ceux qui eacutetaient sous LPVr deux fois

par jour doublent la dose Compte tenu de la mauvaise toleacuterance de lrsquoATV associeacute agrave la

rifampicine ceux qui eacutetaient sous ATVr repassent pendant la peacuteriode de traitement anti

tuberculeux au LPVr

NB La tritheacuterapie avec 3 INRT est donneacutee uniquement pendant la peacuteriode de traitement anti TB

c) Prise en charge de la femme enceinte co-infecteacutee TBVIH

Traitement TB chez les PVVIH deacutejagrave sous TAR

1 Continuer le TAR

2 Veacuterifier si le reacutegime en cours est compatible avec le traitement standard anti TB modifier certains ARV si

neacutecessaire

3 Echec au TAR

ndash Si la TB survient dans les 6 premiers mois de TAR ce nrsquoest pas un eacutechec au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV deacutetectable eacutechec probable au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV indeacutetectable ce nrsquoest pas un eacutechec au

TAR

28

IV4 Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)

Le syndrome de restauration immunitaire peut survenir dans 2 circonstances

1 Le Syndrocircme de reconstitution immunitaire (SRI) est deacutefinie par lrsquoactivation des infections

opportunistes latentes dans les premiers mois drsquointroduction drsquoun TAR geacuteneacuteralement dans les 3

premiers mois de traitement ARV Ce syndrome apparait drsquoautant plus freacutequemment que

lrsquoimmunodeacutepression est avanceacutee Il est particuliegraverement freacutequent avec la TB mais il peut

eacutegalement se rencontrer avec les autres infections opportunistes comme la toxoplasmose la

cryptococcose etc Il ne neacutecessite geacuteneacuteralement aucun traitement particulier autre que le

traitement de lrsquoinfection opportuniste en cause Dans certaines formes seacutevegraveres une

corticotheacuterapie peut ecirctre proposeacutee Le traitement ARV doit ecirctre continueacute

2 Le Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) peut eacutegalement se preacutesenter sous la forme

drsquoaggravation de signes cliniques (fiegravevre adeacutenopathie dyspneacuteehellip) de la maladie TB Il peut

survenir agrave tout moment dans les 10 agrave 18jours qui suivent la mise sous ARV (habituellement

dans les 2 agrave 4 semaines de traitement ARV) Il srsquoobserve plus freacutequemment lorsque lrsquoinitiation

du traitement intervient avec un taux de CD4 bas Les symptocircmes reacutegressent spontaneacutement en

10 agrave 40 jours sans modification du traitement

Le diagnostic diffeacuterentiel du SRI est

bull Effets indeacutesirables lieacutes au TAR

bull Fiegravevre meacutedicamenteuse

bull Tuberculose ne reacutepondant pas au traitement anti-TB standard

bull Autres infections concomitantes

bull Echec de TAR

bull SRI tardif

29

VI LE SUIVI DU PATIENT

V1 Suivi du patient tuberculeux (cfr Directives TB 2015)

V2 Suivi du patient VIH+ (cfr Directives de preacutevention et TAR 2015)

V3 Suivi du patient coiumlnfecteacutes TBVIH

Le suivi des patients tuberculeux coiumlnfecteacutes par le VIH est bien complexe et doit ecirctre reacutegulier

En effet le traitement de la tuberculose est combineacute agrave drsquoautres traitements soit pour les infections

opportunistes notamment la preacutevention au Cotrimoxazole ou au traitement anti reacutetroviral

Les patients sous reacutegime combineacute antituberculeux et ARV doivent ecirctre suivi reacuteguliegraverement agrave la

recherche des effets secondaires lieacutes agrave la toxiciteacute croiseacutee de ces meacutedicaments et qui contribuent agrave la

reacuteduction de lrsquoadheacuterence au traitement

Il faut aussi tenir compte de lrsquoeffet du nombre de comprimeacutes que le patient doit prendre chaque jour

sur lrsquoadheacuterence du patient au traitement

Le suivi du patient pendant le traitement combineacute permettra aussi de diagnostiquer agrave temps un

eacuteventuel syndrome de reconstitution immune et de le prendre en charge

V31 Suivi par rapport aux traitements anti reacutetroviral et antituberculeux

Lrsquoadheacuterence au traitement est un des principaux facteurs de succegraves theacuterapeutique sur le plan

individuel et de succegraves des programmes de traitement ARV et antituberculeux

Un taux drsquoadheacuterence supeacuterieur ou eacutegal agrave 95 srsquoaccompagne drsquoune tregraves bonne reacuteponse theacuterapeutique

agrave la fois clinique bacteacuteriologique immunologique et virologique

Chez les patients tuberculeux qui viennent drsquoecirctre mis sous ARV le suivi recommandeacute est celui des

patients non stable (cfr Directives ARV)

V CADRE INSTITUTIONNEL DE LUTTE LA COINFECTION

TBVIH

Le Burundi a adopteacute la politique actuelle de lrsquoOMS pour la mise en place des activiteacutes de

collaboration TBVIH Cette politique srsquoapplique sur toute lrsquoeacutetendue du pays au niveau des services

publics des services priveacutes et des structures associatives qui prennent en charge la Tuberculose le

VIH et le sida

La lutte contre la TB et le VIH sont respectivement confieacutees au PNILT et PNLSIST

Dans le cadre de la coiumlnfection TBVIH un comiteacute national de coordination de lutte contre la

coiumlnfection TBVIH a eacuteteacute mis en place et fonctionnel depuis 2010 Au niveau opeacuterationnel un

comiteacute provincial est envisageacute

30

Tableau VIII Activiteacutes concerteacutees recenseacutees dans la politique de lutte contre la Tuberculose

et le VIH

31

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES

DONNEES COINFECTION TBVIH

VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

A1 Proportion des patients tuberculeux nouveaux et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A2 Proportion des patients TB nouveaux cas et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique positif vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A3 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH et

preacutesentant une TB active

A4 Proportion des patients tuberculeux nouveaux cas et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

placeacutes sous TAR pendant leur traitement anti TB

A5 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH

commenccedilant un traitement preacuteventif de la TB (TPI)

A6 Mortaliteacute des patients TB nouveaux et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

A7 Risque de deacutevelopper une TB chez les travailleurs de santeacute par comparaison avec la

population geacuteneacuterale en fonction de lacircge et du sexe

A8 Nombre des PVVIH ayant beacuteneacuteficieacute du screening de la TB

A9 Proportion des PVVIH mis sous INH

A10 Proportion des nouveaux cas mis sous INH

32

VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel

Intensification du

deacutepistage de la TB ndash

enchaicircnement des

interventions

Accegraves au test de

diagnostic rapide de la

TB pour les PVVIH

Accegraves agrave un TAR

preacutecoce pour les

patients TB

seacuteropositifs pour le

VIH

Autres indicateurs

importants

Nombre des PVVIH

avec TB rechercheacutee

(deacutepistage)

Patients avec

symptocircmes TB et chez

qui Xpert MTBRIF

est utiliseacute comme test

initial de diagnostic

Patients TBVIH

positifs qui deacutebutent

le TAR dans les 4

premiegraveres semaines agrave compter du

diagnostic de la TB

TB VIH positif

deacutetecteacutes sur le total

des cas incidents

TBVIH+ estimeacutes

Nombre de patients

avec symptocircmes TB

deacutetecteacutes

Patients avec

symptocircmes TB chez qui

la culture en milieu

liquide est utiliseacutee

comme test initial de

diagnostic

Patients TBVIH

positifs profondeacutement

immunodeacuteprimeacutes qui

deacutebutent le TAR dans

les 2 semaines agrave

compter du

diagnostic de la TB

TBVIH positifs qui

beacuteneacuteficient drsquoune

prophylaxie au

Cotrimoxazole

Nombre de patients

avec un test de

deacutepistage de la TB

Etablissements de

soins du VIH qui

appliquent une

politique de controcircle

de lrsquoinfection

Nombre de PVVIH

diagnostiqueacutee TB

active

Les PVVIH qui

arrivent au terme du

traitement preacuteventif

contre la TB

Nombre de PVVIH qui

commence traitement

anti Tuberculeux

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

v

EQUIPE DE REDACTION

1 Dr Leacuteocadie NININAHAZWE Directeur des Programmes et Projets de Santeacute

2 Dr Alphonse NKUZIMANA Directeur du PNILSIST

3 Dr Thaddeacutee NDIKUMANA Directeur du PNILT

4 Dr Euphrasie NDIHOKUBWAYO Responsable Technique TBFM

5 Dr Adeline MANIRMBONA Directeur Adjoint u PNILT

6 Dr Michel Sawadogo Repreacutesentant Leacutegal de lrsquoONG Action Damien

7 Pr Gaspard KAMAMFU Professeur agrave la faculteacute de Meacutedecine

8 Dr Janviegravere NZORIJANA Coordinatrice meacutedicale SWAA Burundi

9 Dr Evode Nimbona PF VIHTB au PNLSIST

10 Dr Begravede MATITUYE Conseiller Technique principal au projet

ASSISTURC

11 Dr Denise NKEZIMANA Point Focal TBLegravepre OMS

12 Dr NZEYIMANA Senya Diane Point Focal TBVIH PNILT

13 Dr Pelagie NIMBONA Responsable Meacutedicale agrave lrsquoANSS

14 Dr Louise Bellejoie IRIWACU Responsible S-E au PNLSIST

15 Mr Fulgence NDAYIKENGURUKIYE Service Statistique PNILT

1

2

I INTRODUCTION

Le nombre des cas de tuberculose (TB) a augmenteacute durant les dix derniegraveres deacutecennies Les

principaux facteurs de risque sont la pauvreteacute et le virus drsquoimmunodeacuteficience humaine (VIH) En

effet la tuberculose et le VIH srsquoinfluencent mutuellement Lrsquoeacutepideacutemie agrave VIH a entraineacute

lrsquoaugmentation du nombre des cas de tuberculose dans le monde et constitue un deacutefi majeur pour les

programmes nationaux de lutte contre la tuberculose De son cocircteacute la tuberculose est lrsquoune des

principales causes de morbiditeacute et de mortaliteacute chez les personnes vivant avec le VIH et le sida

(PVVIH)

Le VIH et la TB qui acceacutelegraverent mutuellement leur progression forment une association meurtriegravere

La TB est une cause majeure de deacutecegraves chez les PVVIH Au niveau mondial selon le rapport OMS

2015 11 des 104 millions de nouveaux cas de tuberculose enregistreacutes en 2015 concernaient des

personnes VIH-positives Selon le rapport OMS 2015 79 des patients tuberculeux en Afrique

connaissent leur statut VIH en 2014

Face agrave lrsquoeacutemergence de la probleacutematique de la coiumlnfection TBVIH lOrganisation Mondiale de la

Santeacute propose une politique applicable aux activiteacutes conjointes TBVIH appeleacutee agrave aider les

gouvernements et les administrateurs des programmes de lutte contre la tuberculose et ceux de lutte

contre le VIH et le sida agrave faire face agrave la double eacutepideacutemie de tuberculose et dinfection agrave VIH

Cette politique indique les activiteacutes agrave mener et dans quelles circonstances pour reacuteduire la charge de

la TB chez les PVVIH et celles pour reacuteduire la charge du VIH chez les tuberculeux Elle preacuteconise

une plus grande collaboration entre les programmes de lutte contre la tuberculose et ceux de lutte

contre le VIH afin doffrir au niveau de la prestation de services une gamme complegravete de soins de

qualiteacute aux personnes atteintes de tuberculose ou agrave risque de tuberculose et aux personnes vivant

avec le VIH Ces activiteacutes viennent compleacuteter les activiteacutes essentielles des deux programmes

Depuis lrsquoavegravenement de lrsquoinfection agrave VIH le Burundi a noteacute une recrudescence des cas de

tuberculose Le rapport drsquoactiviteacute 2015 du PNILT montre que 6969 cas de TTF ont eacuteteacute deacutepisteacutes

Les cas coiumlnfecteacutes TBVIH sont au nombre de 907 soit 13

Concernant le VIH lrsquoEnquecircte Deacutemographique et de Santeacute reacutealiseacutee en 2010 montre une preacutevalence

globale du VIH dans la population acircgeacutee de 15 agrave 49 ans est de 14 elle est de 1 chez les hommes

et de 17 chez les femmes

Les preacutesentes directives font suite agrave celles eacutelaboreacutees en 2010 Les deux programmes possegravedent des

guides et directives techniques sur la prise en charge de deux maladies

Crsquoest dans ce contexte que les deux programmes de lutte contre la TB et le VIH avec lrsquoappui

techniques du comiteacute national de lutte contre la coiumlnfection TBVIH lrsquoOMS lrsquoONG Action Damien

ont eacutelaboreacute ces directives destineacutees aux prestataires de santeacute (infirmier et meacutedecin) et aux

gestionnaires des structures de santeacute pour offrir un paquet complet et continue des soins pour lutter

contre la coiumlnfection TBVIH

3

II RAPPELS SUR LA TUBERCULOSE

II1 Epideacutemiologie

Selon le Rapport Global sur la tuberculose de 2016 lrsquoOMS estime agrave 104 millions les nouveaux cas

de tuberculose dans le monde en 2015 dont 5 9 millions drsquohommes soit 56 35 millions de

femmes soit 34 et 10 million drsquoenfants soit 10 Le mecircme rapport fait eacutetat de 14 million de

deacutecegraves TB en 2015 avec 04 million de deacutecegraves dus agrave la coiumlnfection TBVIH dont la plupart

surviennent dans les pays en deacuteveloppement

Cependant le taux de mortaliteacute ducirc agrave la tuberculose a chuteacute de 22 entre 2000 et 2015 La

tuberculose figure deacutesormais au mecircme titre que le VIH parmi les dix principales causes de deacutecegraves

dans le monde en 2015

Lrsquoincidence de la tuberculose toutes formes confondues (TTF) est estimeacutee agrave 280 [251-311] cas

pour 100 000 habitants en Afrique

En 2015 le nombre de nouveaux patients TBMR est estimeacute agrave 480 000 Parmi les 6 pays au niveau

mondial agrave forte incidence de tuberculose figurent 2 pays africains qui sont lrsquoAfrique du Sud (410

000 agrave 520 000 cas) et le Nigeria (340 000 agrave 880 000 cas)

Au Burundi en 2015 on a enregistreacute 6969 nouveaux patients TB toutes formes confondues dont

4068 nouveaux patients TPB+ soit un taux de notification de 41 cas pour 100 000 habitants pour

les TPB+ et 71 cas pour 100 000 habitants pour les TTF

Les strateacutegies de lutte contre la tuberculose retenues commencent neacuteanmoins agrave porter des fruits

Au Burundi le taux de succegraves theacuterapeutique pour les nouveaux patients est de 92 pour la

cohorte de 2014 (TTF)

II2 Diagnostic de la tuberculose

Le Diagnostic de la TB est fait sur base des arguments cliniques bacteacuteriologique et radiologiques

11 Deacutefinitions

Pour les malades avec une toux de plus de 2 semaines lrsquoexamen bacteacuteriologique direct des crachats

est le seul moyen de certitude pour confirmer le diagnostic de tuberculose pulmonaire en mettant en

eacutevidence des BAAR Chaque structure de prise en charge du VIH doit disposer des formulaires de

demande drsquoexamen de crachat

Moyen Mneacutemotechnique pour le diagnostic clinique de la TB 3T et 3A

Toux ge 2 semaines Anorexie

Tempeacuterature Amaigrissement

Transpiration Astheacutenie

TOUTE PERSONNE PRESENTANT UNE TOUX DE 2 SEMAINES OU PLUS

MEME EN LrsquoABSENCE DrsquoAUTRES SYMPTOMES DOIT ETRE PRESUMEE DE

TUBERCULOSE ET DOIT DONC ETRE SOUMISE A UN EXAMEN DE

CRACHATS ET AU TEST VIH

4

II3 Deacutefinitions opeacuterationnelles

La tuberculose (TB) est une maladie infectieuse de caractegravere endeacutemo-eacutepideacutemique agrave transmission

essentiellement interhumaine Il existe plusieurs formes de tuberculose selon le statut

bacteacuteriologique du malade et la localisation de la maladie

Deacutefinition des cas

Cas preacutesumeacute de tuberculose deacutesigne un patient qui preacutesente des symptocircmes ou des signes

eacutevocateurs de la tuberculose (on parlait auparavant de laquo cas suspect raquo)

Cas de tuberculose confirmeacute bacteacuteriologiquement (TB+) cas dont la positiviteacute de

lrsquoeacutechantillon biologique a eacuteteacute eacutetablie soit par lrsquoexamen microscopique de frottis ou soit par

la mise en culture ou le Xpert MTBRIF Ces cas devraient agrave chaque fois ecirctre notifieacutes que

le traitement ait commenceacute ou non

NB cas index de tuberculose est un cas de tuberculose confirmeacute bacteacuteriologiquement

Cas de tuberculose diagnostiqueacute cliniquement (TBc) un sujet qui ne remplit pas les

critegraveres de confirmation bacteacuteriologique mais chez qui la forme eacutevolutive a eacuteteacute

diagnostiqueacutee par un clinicien ou un autre praticien meacutedical lequel a deacutecideacute de mettre en

place un traitement antituberculeux complet

Cette deacutefinition englobe les cas diagnostiqueacutes sur la base drsquoanomalies radiographiques ou drsquoune

histologie eacutevocatrice et les cas extrapulmonaires non confirmeacutes en laboratoire Les cas

diagnostiqueacutes cliniquement dont la positiviteacute bacteacuteriologique est eacutetablie par la suite (avant ou apregraves

la mise en route du traitement) doivent ecirctre reclasseacutes avec les cas confirmeacutes bacteacuteriologiquement

II4 Classification des cas

Les cas confirmeacutes bacteacuteriologiquement ou diagnostiqueacutes cliniquement sont eacutegalement classeacutes en

fonction

bull du site anatomique de la maladie

bull des anteacuteceacutedents theacuterapeutiques

bull du statut par rapport au VIH

bull de la reacutesistance aux meacutedicaments

a Classification fondeacutee sur le site anatomique de la maladie

Tuberculose pulmonaire tout cas de tuberculose confirmeacute bacteacuteriologiquement ou diagnostiqueacute

cliniquement dans lequel le parenchyme pulmonaire ou lrsquoarbre tracheacuteo bronchique est toucheacute

La tuberculose miliaire est consideacutereacutee comme une forme pulmonaire car elle entraicircne des

leacutesions sur les poumons

Un patient preacutesentant agrave la fois une forme pulmonaire et une forme extrapulmonaire devrait

ecirctre classeacute avec les cas de tuberculose pulmonaire

5

Tuberculose extra pulmonaire

Parmi les formes extra-pulmonaires on distingue

la tuberculose extra-pulmonaire respiratoire dont la plus freacutequente est la pleureacutesie

la tuberculose extra-pulmonaire non respiratoire dont la tuberculose ganglionnaire ou

adeacutenite tuberculeuse la tuberculose peacutericardique la tuberculose meacuteningeacutee la tuberculose

osteacuteo-articulaire qursquoon peut reacutepartir en tuberculose du rachis ou mal de pott la tuberculose

des articulations la tuberculose des os longs la tuberculose abdominale (peacuteritonite adeacutenite

meacutesenteacuterique) et la tuberculose urogeacutenitale

b Classification selon les anteacuteceacutedents de traitement antituberculeux (utiliseacutee lors de

lrsquoenregistrement des patients)

1 Nouveau patient patient qui nrsquoa jamais eacuteteacute traiteacute pour TB ou qui a pris des meacutedicaments

contre la TB pendant moins drsquoun mois

2 Patients deacutejagrave traiteacutes ont reccedilu dans le passeacute un traitement antituberculeux pendant un mois

ou plus Ils sont classeacutes selon le reacutesultat theacuterapeutique de leur derniegravere cure comme suit

Patients en rechute ont deacutejagrave reccedilu un traitement antituberculeux ont eacuteteacute agrave la fin de leur

derniegravere cure classeacutes dans la cateacutegorie gueacuterison ou traitement termineacute et sont

aujourdrsquohui diagnostiqueacutes comme preacutesentant une tuberculose

Patients traiteacutes apregraves un eacutechec theacuterapeutique sont ceux qui ont deacutejagrave eacuteteacute traiteacutes pour

la tuberculose et chez qui la derniegravere cure nrsquoa pas reacutepondu (eacutechec theacuterapeutique)

Patients traiteacutes apregraves avoir eacuteteacute perdus de vue ont deacutejagrave reccedilu un traitement

antituberculeux et ont eacuteteacute deacuteclareacutes perdus de vue agrave lrsquoissue de leur derniegravere cure

Autres patients deacutejagrave traiteacutes sont ceux qui ont deacutejagrave reccedilu un traitement antituberculeux

mais chez qui les reacutesultats de la derniegravere cure sont soit inconnus soit non documenteacutes

c Classification selon le statut VIH

Patient tuberculeux VIH-positif tout cas de tuberculose ayant une seacuterologie VIH confirmeacutee soit

avant le deacutepistage de la TB soit au moment du deacutepistage de la TB

Patient tuberculeux VIH-neacutegatif tout cas de tuberculose ayant un reacutesultat neacutegatif au deacutepistage du

VIH reacutealiseacute au moment du diagnostic de la tuberculose si le statut VIH change il faut reclasser le

patient

Patient tuberculeux agrave statut inconnu pour le VIH tout cas de tuberculose pour lequel on ne

possegravede pas de reacutesultat de deacutepistage du VIH et pas non plus de donneacutees probantes indiquant qursquoil

suit des soins contre le VIH Ce patient est encourageacute agrave faire le test VIH le plutocirct possible Si le

statut par rapport au VIH est deacutetermineacute par la suite il convient de le reclasser en conseacutequence

d Classification selon la reacutesistance aux meacutedicaments

Les cas sont classeacutes dans les cateacutegories en fonction de tests de sensibiliteacute aux meacutedicaments meneacutes

sur des isolements cliniques confirmeacutes de M tuberculosis

bull Mono reacutesistance reacutesistance agrave un seul antituberculeux de premiegravere intention

bull Poly reacutesistance reacutesistance agrave plus drsquoun antituberculeux de premiegravere intention autre que

lrsquoisoniazide et la rifampicine

bull Multireacutesistance reacutesistance agrave au moins lrsquoisoniazide et la rifampicine

6

bull Ultra reacutesistance reacutesistance agrave une fluoroquinolone et agrave au moins un des trois meacutedicaments

injectables de deuxiegraveme intention (amikacine capreacuteomycine et kanamycine) en plus de la

multireacutesistance

bull Reacutesistance agrave la rifampicine reacutesistance agrave la rifampicine deacutetecteacutee au moyen de meacutethodes

pheacutenotypiques ou geacutenotypiques avec ou sans reacutesistance aux autres antituberculeux Cette notion

inclut toutes les formes de reacutesistance agrave la rifampicine (mono reacutesistance multireacutesistance poly

reacutesistance ou ultra reacutesistance)

II5 Deacutefinitions selon les reacutesultats theacuterapeutiques

Deux types de patients sont clairement distingueacutes dans les nouvelles deacutefinitions des reacutesultats

theacuterapeutiques

1) les patients qui suivent un traitement contre la tuberculose sensible aux meacutedicaments

2) les patients qui suivent un traitement de deuxiegraveme intention contre la tuberculose reacutesistante aux

meacutedicaments (polychimiotheacuterapie incluant des meacutedicaments autres que ceux du groupe 1)

Tableau I Reacutesultats theacuterapeutiques pour les patients tuberculeux (exclusion faite des patients

suivant un traitement contre la tuberculose RR ou contre la tuberculose MR)

Reacutesultat

Theacuterapeutique Deacutefinition

Gueacuterison

Un patient atteint de tuberculose pulmonaire chez qui lrsquoaffection a eacuteteacute

confirmeacutee bacteacuteriologiquement en deacutebut de traitement preacutesente des reacutesultats

neacutegatifs (selon lrsquoexamen des frottis ou la mise en culture) au cours du dernier

mois de traitement et au moins une fois auparavant

Traitement

termineacute

Le patient tuberculeux a termineacute le traitement sans signe drsquoeacutechec mais on ne

dispose pas de donneacutees indiquant que les reacutesultats de lrsquoexamen des frottis ou de

la mise en culture ont eacuteteacute neacutegatifs au cours du dernier mois de traitement et au

moins une fois auparavant soit parce que les tests ne sont pas indiqueacutes soit

parce que les reacutesultats ne sont pas disponibles

Eacutechec

theacuterapeutique

Le patient tuberculeux continue de preacutesenter des reacutesultats positifs (selon

lrsquoexamen des frottis ou la mise en culture) apregraves cinq mois de traitement ou

plus

Deacutecegraves Le patient tuberculeux meurt pour une raison quelconque au cours du traitement

ou avant de lrsquoavoir commenceacute

Perdu de vue Le patient tuberculeux nrsquoa pas entameacute de traitement ou celui-ci a eacuteteacute interrompu

pendant deux mois conseacutecutifs ou plus

Non eacutevalueacute

Patient tuberculeux transfeacutereacutes agrave lrsquoexteacuterieur du pays agrave qui aucun reacutesultat

theacuterapeutique nrsquoa eacuteteacute attribueacute

Succegraves

theacuterapeutique

Nombre total des patients gueacuteris et des patients ayant termineacute leur traitement

7

Tableau II Reacutesultats theacuterapeutiques pour les patients atteints de tuberculose RR de tuberculose

MR ou de tuberculose UR et suivant un traitement de deuxiegraveme intention

Reacutesultat theacuterapeutique

Deacutefinition

Gueacuterison

Le traitement a eacuteteacute bien conduit jusqursquoagrave son terme sans signe drsquoeacutechec

et apregraves la phase intensive trois cultures ou plus ont eacuteteacute reacutealiseacutees agrave au

moins 30 jours drsquointervalle et sont neacutegatives

Traitement termineacute

Le traitement a eacuteteacute conduit jusqursquoagrave son terme sans signe drsquoeacutechec mais

rien nrsquoindique qursquoapregraves la phase intensive trois cultures ou plus aient

eacuteteacute reacutealiseacutees agrave au moins 30 jours drsquointervalle et qursquoelles sont neacutegatives

Eacutechec theacuterapeutiques

Le traitement a eacuteteacute arrecircteacute ou le scheacutema doit ecirctre modifieacute pour deux

antituberculeux au moins en raison

drsquoune absence de conversion avant la fin de la phase intensive

ou

drsquoune reacuteversion bacteacuteriologique survenant durant la phase

drsquoentretien qui suit la conversion au statut neacutegatif ou

de signes drsquoacquisition drsquoune reacutesistance suppleacutementaire aux

fluoroquinolones ou aux meacutedicaments injectables de deuxiegraveme

intention ou

des reacuteactions indeacutesirables

Deacutecegraves Le patient meurt pour une raison quelconque au cours du traitement

Perdu de vue Patient dont le traitement a eacuteteacute interrompu pendant deux mois

conseacutecutifs ou plus

Non eacutevalueacute Patient agrave qui aucun reacutesultat theacuterapeutique nrsquoa eacuteteacute enregistreacute (cas

transfeacutereacutes agrave lrsquoexteacuterieur du pays)

Succegraves theacuterapeutiques Nombre total des patients gueacuteris et des patients ayant termineacute leur

traitement

Un reacutesultat theacuterapeutique issu de cette liste doit ecirctre associe a chaque cas de tuberculose confirme

bacteriologiquement ou diagnostique cliniquement sauf aux cas de tuberculose RR ou de

tuberculose MR qui sont places sous traitement de deuxiegraveme intention

LA TUBERCULOSE PULMONAIRE BACTERIOLOGIQUEMENT CONFIRMEE

(TPB+) EST RESPONSABLE DE LA TRANSMISSION DE LA MALADIE

8

III RAPPELS SUR LE VIH

III1Epideacutemiologie

Au Burundi Selon lrsquoEnquecircte Deacutemographique et de Santeacute reacutealiseacutee en 2010 la preacutevalence globale du

VIH dans la population acircgeacutee de 15 agrave 49 ans est de 14 elle est de 1 chez les hommes et de 17

chez les femmes

Avec la mise en place en 1987 drsquoun programme national de lutte contre les ISTVIHSIDA

plusieurs actions ont eacuteteacute meneacutees baseacutees essentiellement sur la preacutevention et la prise en charge des

infections opportunistes chez les personnes vivant avec le VIHSIDA Grace aux efforts deacuteployeacutes

par le gouvernement du Burundi avec lrsquoappui de ses partenaires des progregraves remarquables ont eacuteteacute

reacutealiseacutes dans le cadre de lrsquoaccegraves aux services de preacutevention et de traitement des infections agrave VIH

III2 Pathogeacutenie

Le virus de lrsquoimmunodeacuteficience humaine laquo VIH raquo est le virus responsable du SIDA chez lrsquoecirctre

humain Le VIH appartient agrave la famille des reacutetrovirus et se reproduit principalement dans certaines

cellules du sang humain appeleacutees CD4 Le VIH peut rester latent agrave lrsquointeacuterieur de la cellule hocircte

pendant une peacuteriode plus ou moins longue rendant ainsi lrsquoinfection permanente Actuellement deux

types de VIH sont connus le VIH-1 et le VIH-2

Le VIH-1 est plus freacutequent et virulent que le VIH-2 Ces deux types de VIH sont responsables de

manifestations cliniques identiques Lrsquoinfection concomitante par les deux types de virus est

possible

Le VIH est tregraves fragile en dehors de lrsquoorganisme humain Il est deacutetruit apregraves exposition agrave la chaleur

(60 degreacutes centigrades) et au contact de deacutesinfectants tels que le formol lrsquoeau oxygeacuteneacutee lrsquoalcool

lrsquoaceacutetone le pheacutenol lrsquoeau de Javel etc

III3 Les modes de transmission

Trois modes de transmission du VIH sont deacutecrits

a La transmission sexuelle lors des rapports sexuels non proteacutegeacutes avec un partenaire infecteacute

est le mode de transmission le plus courant de lrsquoinfection agrave VIH

b La transmission sanguine est la transmission du virus lors des transfusions de sang ou de

ses deacuteriveacutes contamineacutes des injections au moyen de seringues et drsquoaiguilles contamineacutees par

lrsquoutilisation drsquoinstruments non steacuteriliseacutes pour percer la peau accidents drsquoexposition au sang

et autres liquides biologiques contamineacutes

c La transmission de la megravere agrave lrsquoenfant est la transmission de lrsquoinfection agrave VIH drsquoune megravere

infecteacutee agrave son enfant durant la grossesse au moment de lrsquoaccouchement ou au cours de

lrsquoallaitement

9

III4 Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH

a Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoenfant (cfr Annexe 8)

b Diagnostic biologique

Le diagnostic de certitude de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoenfant reste uniquement baseacute sur un test

virologique (pour les enfants de moins de 18 mois) et un test seacuterologique (pour les enfants de plus

de 18 mois) pour confirmer un diagnostic suspecteacute

Pour les nourrissons exposeacutes les algorithmes de deacutepistage sont proposeacutes dans les annexes

c Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoadulte et lrsquoadolescent (cfr Annexe 11)

Dlsquoune part srsquoil est vrai qursquoune infection agrave VIH doit ecirctre suspecteacutee devant lrsquoexistence des signes

majeurs et des signes mineurs de la classification de lrsquoOMS cette preacutesomption clinique doit ecirctre

confirmeacutee biologiquement par une seacuterologie VIH avant drsquoentreprendre toute action

theacuterapeutique Drsquoautre part il est essentiel de proposer un test VIH de faccedilon beaucoup plus

large surtout que lrsquoeacutepideacutemie au Burundi est une eacutepideacutemie geacuteneacuteraliseacutee chez des personnes

asymptomatiques car la reacuteponse au traitement est meilleure agrave ce stade et la reacuteduction de la

transmission beaucoup plus preacutecoce

Le diagnostic de certitude de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoadulte lrsquoadolescent et lrsquoenfant de plus de 18

mois est baseacute essentiellement sur la positiviteacute drsquoune seacuterologie VIH suivant lrsquoalgorithme en

(annexes 9 et 10 )

IV Gestion de la Coinfection TBVIH

IV1 Introduction

Chez un patient vivant avec le VIH et infecteacute par Mycobacterium tuberculosis le risque drsquoeacutevolution

de la Tuberculose infection vers la tuberculose maladie est accrue avec lrsquoaggravation de

lrsquoimmunodeacuteficience

Le risque de deacutevelopper la TB maladie est de 10 agrave 30 alors que pour un individu VIH neacutegatif ce

risque est de 5 agrave 10 pendant toute sa vie Plus de 30 de personnes infecteacutees par le VIH

deacutevelopperont la tuberculose au cours de leur existence (en lrsquoabsence de traitement par ARV) alors

que ce pourcentage est infeacuterieur agrave 10 dans la population geacuteneacuterale

La conseacutequence est lrsquoaugmentation du nombre de cas de TB dans la population avec un impact sur

les activiteacutes et les performances du programme de lutte contre la TB

Avec un tiers environ des deacutecegraves par le sida attribuable agrave la tuberculose cette derniegravere est devenue la

premiegravere cause de deacutecegraves chez les personnes infecteacutees par le VIH Elle entraine une eacutevolution plus

rapide vers le sida et donc vers le deacutecegraves car la tuberculose contribue agrave abaisser lrsquoimmuniteacute chez un

sujet infecteacute par le VIH La TB diminue lrsquoespeacuterance de vie des PVVIH

10

IV 2 Epideacutemiologie

Selon le rapport global de lrsquoOMS de 2016 104 millions de cas de TB ont eacuteteacute notifieacutes dans le

monde dont 12 million soit 11 de nouveaux patients tuberculose enregistreacutes en 2015 eacutetaient co-

infecteacutes TB VIH

Au Burundi le rapport drsquoactiviteacute 2015 du PNILT montre que 6969 cas de TTF ont eacuteteacute deacutepisteacutes dont

6534 connaissaient leur statut seacuterologique VIH Parmi ces derniers 907 eacutetaient co-infecteacutes

TBVIH soit 13 dont 851 soit 94 sous theacuterapie preacuteventive au Cotrimoxazole et 728 soit 80

sous ARV

Graphique 1 Evolution de la coiumlnfection TBVIH de 2009-2015

EVOLUTION DE LA COINFECTION TBVIH DE 2009-2015

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1000

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3000

4000

5000

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6000

7000

8000

2009 7323 3840 59 2837 43 1305 18 617 47 423 32

2010 7719 5790 83 4733 82 1260 16 1196 95 509 40

2011 6828 5696 93 4123 72 1036 15 984 95 502 48

2012 7016 6133 96 5101 83 1076 15 1009 94 588 55

2013 7547 6699 97 5937 89 977 13 931 95 626 64

2014 7309 6499 97 6059 93 901 12 873 97 611 68

2015 6969 6182 98 5858 95 907 13 851 94 728 80

TTF Conseilleacutes Proportion Testeacutes VIH Proportion VIH+ Proportion Sous Cotri Proportion Sous ARV Proportion

Selon le rapport OMS 2016 un total de 910000 PVVIH dont 87000 enfants ont beacuteneacuteficieacute drsquoun

traitement preacuteventif contre la tuberculose

Le Burundi nrsquoeacutechappe pas agrave cette situation Depuis lrsquoavegravenement de lrsquoinfection agrave VIH on a noteacute une

recrudescence des cas de tuberculose Depuis 2009 les activiteacutes de prise en charge de la coiumlnfection

ont eacuteteacute mises en place notamment le test et deacutepistage du VIH chez les tuberculeux le traitement anti

reacutetroviral chez les tuberculeux coiumlnfecteacutes TBVIH le traitement preacuteventif au Cotrimoxazole au

niveau national ainsi que lrsquoinitiation du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH dans deux sites pilotes (ANSS

et SWAA)

Devant la recrudescence de cette probleacutematique de coiumlnfection TBVIH lrsquoOMS a proposeacute une seacuterie

drsquoactiviteacutes collaboratives entre les programmes VIH et Tuberculose

Ces activiteacutes srsquoarticule autour de 3 axes agrave savoir (1) la mise en place des meacutecanismes de

collaboration entre les 2 programmes (2) la reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez

les personnes vivant avec le VIHSida (3)la reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave

VIH chez les patients tuberculeux

11

IV 3 Activiteacutes collaboratives entre les programmes VIH et Tuberculose

1 Mise en place des meacutecanismes de collaboration

Sur ce point le Burundi a mis en place un comiteacute national de coordination des activiteacutes de

coinfection TBVIH et a amorceacute des planifications et suivi conjoint

2 Reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez les personnes vivant avec le

VIHSida

Ce volet comprend trois points importants agrave savoir

lrsquointensification du deacutepistage des cas de tuberculose chez les PVVIH

La mise en place de la preacutevention agrave lrsquoIsoniazide

Controcircle de lrsquoinfection tuberculeuse dans les services de santeacute et les eacutetablissements collectifs

3 Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les patients

tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

A Reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez les personnes vivant avec le

VIHSida

La tuberculose est la cause la plus freacutequente de morbiditeacute et de mortaliteacute chez les sujets infecteacutes par

le VIH Elle peut se deacutevelopper agrave nrsquoimporte quelle phase de lrsquoeacutevolution du VIH mecircme quand le

patient est deacutejagrave sous ARV Notez toutefois que la freacutequence est plus eacuteleveacutee quand le nombre de

CD4 est tregraves bas cest-agrave-dire au stade avanceacute de la maladie agrave VIH

Le VIH constitue un facteur important pour deacutevelopper la TB maladie lorsque la personne infecteacutee

entre en contact avec le BK Il est un facteur important de reacuteactivation drsquoune TB latente Lrsquoeacutepideacutemie

agrave VIH creacutee dans la communauteacute un grand nombre de sujets agrave tregraves grand risque de deacutevelopper la TB

Tous ces facteurs montrent que le deacutepistage preacutecoce et intensifieacute suivi par une prise en charge

approprieacutee de la TB chez les PVVIH reste une impeacuterative neacutecessiteacute pour reacuteduire les nouvelles

contaminations par le BK et arriver au controcircle de la TB dans le pays

A 1 Intensification du deacutepistage des cas de tuberculose chez les PVVIH

Recherche active (sreening) de la tuberculose

Toutes les personnes vivant avec le VIH doivent ecirctre reacuteguliegraverement deacutepistage de la tuberculose en

utilisant un algorithme de deacutepistage

a Objectifs de la recherche active de la TB chez les PVVIH

Les agents de santeacute travaillant dans les centres de PEC du VIH sont appeleacutes agrave mettre en œuvre une

recherche active de la TB afin de

12

Reacuteduire la mortaliteacute des PVVIH en traitant la TB principal facteur de mortaliteacute

Assurer une prise en charge et un suivi approprieacute des PVVIH tuberculeux

Identifier preacutecocement les PVVIH qui deacuteveloppent une TB active pour reacuteduire la

transmission de la maladie dans la communauteacute

Identifier preacutecocement les PVVIH eacuteligibles agrave la prophylaxie agrave lrsquoINH

b Deacutemarche pour reacutealiser la recherche active de la TB chez le PVVIH

Le prestataire de soins dans le service de prise en charge des PVVIH joue un rocircle central dans la

reacuteussite de cette deacutemarche Il doit clairement expliquer aux patients le lien eacutetroit qui existe entre le

VIH et la TB Il expliquera eacutegalement au patient que si en plus du VIH la TB eacutetait diagnostiqueacutee

le traitement de la TB est disponible et qursquoil peut en gueacuterir sans aucune difficulteacute Il informera le

patient de la possibiliteacute drsquoacceacuteder agrave un TAR gratuitement

La suspicion de la TB chez un PVVIH peut ecirctre faite dans deux situations

lors de la recherche active de la TB par lrsquoapplication du questionnaire pour suspicion de la

TB dans une structure de prise en charge des PVVIH

lorsque le malade se preacutesente spontaneacutement avec des signes et symptocircmes eacutevocateurs drsquoune

tuberculose

A chaque visite du sujet VIH positif au centre de prise en charge il faut lui administrer le

questionnaire pour le diagnostic preacutecoce de la tuberculose ci-dessous

Questionnaire pour la suspicion de la TB chez les PVVIH

Questions oui non 1 Le patient tousse depuis gt 2semaines

2 Le patient a des sueurs nocturnes depuis gt 2semaines

3 Le patient a perdu gt 3kg de poids pendant les 4derniegraveres semaines

4 Le malade a eu de la fiegravevre depuis gt 2semaines

5 Le patient a eu un contact eacutetroit avec un malade tuberculeux

Si laquo oui raquo agrave la question1 faire un examen des crachats agrave la recherche des BAAR et faire une eacutevaluation

complegravete suivant les Directives Nationales pour le diagnostic de la TB

Si modaliteacute laquoNonraquo agrave la question 1 et laquoOuiraquo agrave nrsquoimporte laquelle des autres questions poursuivre

lrsquoinvestigation de la TB sur base des signes cliniques Reacutefeacuterer pour avis si neacutecessaire

Si modaliteacute laquoNonraquo agrave toutes les questions initier Prophylaxie agrave INH

Figure 1 Questionnaire de suspicion de la TB chez les PVVI

NB Les personnes PVVIH qui signalent un quelconque de ces symptocircmes peuvent avoir une

tuberculose active et devrait ecirctre eacutevalueacute pour la tuberculose et dautres maladies

Rechercher reacuteguliegraverement TB agrave chaque rencontre avec un agent de santeacute ou agrave chaque visite de

dispensaire

13

La Suspicion de TB est deacutefinie par la preacutesence de lun quelconque des symptocircmes suivants

Pour les adultes et les adolescents vivant avec le VIH la toux actuelle la fiegravevre la perte de

poids ou des sueurs nocturnes

Pour les enfants vivant avec le VIH faible gain de poids la fiegravevre la toux actuelle ou

anteacuteceacutedents de contact avec un cas de tuberculose

c Examens compleacutementaires agrave la recherche de tuberculose chez les PVVHIH

1 Examen bacteacuteriologique

Le moyen le plus simple de confirmer le diagnostic de TP est de mettre en eacutevidence les BAAR par

lrsquoexamen microscopique direct des crachats

Toutefois le diagnostic de la tuberculose associeacutee au VIH en utilisant la microscopie des frottis

une meacutethode largement disponible est tregraves difficile chez les personnes vivant avec le VIH ce qui

entraicircne des diagnostics soit erroneacutes ou retardeacutes Crsquoest ainsi que lOMS recommande lrsquoutilisation

des tests moleacuteculaires agrave base dacide nucleacuteique ( Xpert MTB RIF) pour ameacuteliorer le rendement et

la vitesse du diagnostic Xpert MTB RIF devrait ecirctre utiliseacute plutocirct que la microscopie

conventionnelle la culture et les tests de sensibiliteacute aux meacutedicaments (DST) en tant que test de

diagnostic initial chez les adultes et les enfants soupccedilonneacutes davoir la tuberculose multi reacutesistante

(MDR-TB) ou associeacutee au VIH

Ces moyens doivent alors ecirctre eacutelargis dans tous les diffeacuterentes structures de prise en charge du

VIH Des meacutecanismes de collecte et de transport des eacutechantillons devront eacutegalement ecirctre renforceacutes

pour assurer la liaison entre les structures ayant les Genxpert et ceux qui nrsquoen ont

NB Pour le diagnostic et le traitement preacutesomptif de la tuberculose pour les personnes vivant avec

le VIH qui sont agrave un stade avanceacute de lrsquoimmunodeacutepression il est recommandeacute lutilisation du test

de lantigegravene sur lrsquourine lipoarabinomannan (LAM) (Ce test nrsquoest pas encore disponible au

Burundi)

En lrsquoabsence de GenXpert on peut recourir agrave la microscopie simple

Ou microscopie agrave fluorescence mais aussi agrave

la culture

Xpert MTB RIF devrait ecirctre preacutefeacutereacute agrave la microscopie conventionnelle la culture et le test de

sensibiliteacute en tant que test de diagnostic initial chez les adultes et les enfants avec preacutesomption de TB-

MR ou TB associeacutee au VIH (pulmonaire et certains types de tuberculose extra-pulmonaire)

14

2 Radiologique

La radiographie pulmonaire ne permet pas de diagnostiquer la tuberculose pulmonaire avec

certitude Elle ne montre pas drsquoimages speacutecifiques seulement des leacutesions eacutevocatrices Cependant la

radiographie pulmonaire concourt au diagnostic des TPB- dont la proportion devient de plus en plus

importante en rapport avec la co-infection TBVIH Chez les PVVIH les aspects radiologiques sont

moins typiques surtout chez les patients avec une immunodeacutepression grave Elle est aussi indiqueacutee

en cas de complications pneumothorax pleureacutesie ou eacutepanchement peacutericardique

Tableau III Aspects agrave la radiographie thoracique

ASPECTS CLASSIQUES

VIH neacutegatif ou stade de lrsquoinfection par le VIH preacutecoce

ASPECTS ATYPIQUES

Stade de lrsquoinfection par le VIH tardif

infiltrats dans le lobe supeacuterieur

- caviteacutes

- fibrose pulmonaire et reacutetraction

-infiltrats interstitiels (notamment infiltrats

bilateacuteraux dans la zone infeacuterieure des

poumons)

- adeacutenopathie intra thoracique

- absence de caviteacutes

- aucune anomalie

ON NE DOIT JAMAIS POSER LE DIAGNOSTIC DE TB PULMONAIRE SUR LE

SEUL ASPECT RADIOLOGIQUE

15

Figure 2 Conduite agrave tenir pour le diagnostic de la tuberculose chez les patients gravement

malades qui preacutesentent des signes drsquoalerte TB

On entend par patient gravement malade un patient avec un ou plusieurs lrsquoun des signes

suivants freacutequence respiratoire gt30min fiegravevre gt39 degC freacutequence des pulsations gt120min et

impossibiliteacute de marcher sans aide

Patient gravement malade VIH positif ou inconnu avec preacutesomption TB

Reacutefeacuterence immeacutediate non possible bull Xpert MTBRIF bull Antibiotiques voie parenteacuterale pour infections bacteacuteriennes bull Consideacuterer traitement pour pneumonie agrave pneumocystis bull Radiographie si disponible

Reacutefeacuterence immeacutediate au niveau supeacuterieur

XpertMTBRIF-positif

Xpert MTBRIF-neacutegatif ou test non disponible

Traiter TB TAR CTX

Etat clinique srsquoaggrave ou pas drsquoameacutelioration apregraves 3-5 jours Ameacutelioration

apregraves 3-5 jours

Pas TB

Reacuteeacutevaluer pour dautres maladies lieacutees au VIH Eacutevaluation TAR TPI CTX Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie parenteacuterale

Deacutebuter traitement de preacutesomption TB TAR CTX Investigations compleacutementaires pour TB and

autres pathologies Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie

parenteacuterale

16

Tuberculose chez lrsquoenfant VIH+

a Diagnostic clinique

Le diagnostic de la TB chez lrsquoenfant VIH+ reste souvent difficile tout comme chez un enfant non

infecteacute par le VIH

Le diagnostic drsquoune tuberculose eacutevolutive est eacutevoqueacute devant un enfant porteur drsquoune malnutrition

ou infecteacute par le VIH et qui preacutesente des signes drsquoappel drsquoune tuberculose

Plusieurs caracteacuteristiques sont communes agrave la tuberculose et agrave lrsquoinfection par le VIH Elles

comprennent

le retard de croissance et du deacuteveloppement psychomoteur

la perte de poids

la fiegravevre intermittente

la toux chronique

lrsquoaugmentation de volume de foie ou de la rate

les anteacuteceacutedents de maladies reacutecurrentes

Le diagnostic de la tuberculose de lrsquoenfant repose essentiellement sur arguments anamnestiques

cliniques et para-cliniques

Les formes de TEP les plus freacutequentes sont

pleureacutesie

adeacutenite

peacutericardite

meacuteningite

TB disseacutemineacutee

Les anteacuteceacutedents meacutedicaux de la famille sont tregraves importants Il est neacutecessaire drsquointerroger

attentivement la megravere ou la tutrice agrave la recherche drsquoun cas de TP dans lrsquoentourage de lrsquoenfant Lors

drsquoun diagnostic de tuberculose maladie chez un adulte il faut rechercher systeacutematiquement dans

son entourage les enfants en contact et eacutevaluer lrsquoeacutetat de santeacute

Lrsquoexamen physique permet drsquoeacutevaluer la preacutesence des symptocircmes respiratoires et geacuteneacuteraux des

signes caracteacuteristiques drsquoune localisation extra pulmonaire (gibbositeacute ganglion cervical etc) et un

retard de croissance ou une perte de poids

b Diagnostic paraclinique

La recherche de BAAR dans les expectorations doit ecirctre faite si lrsquoenfant est suffisamment grand

pour produire un crachat de bonne qualiteacute

Le crachat est difficile agrave obtenir chez les enfants de moins de 7 ans dans ce cas on peut recourir agrave

un tubage gastrique deux jours de suite pour recueillir les seacutecreacutetions bronchiques deacutegluties au cours

de la nuit

La reacutealisation du test de lrsquointradermoreacuteaction agrave la tuberculine chez lrsquoenfant nrsquoest pas obligatoire

pour le diagnostic de la tuberculose

17

Les moyens utiliseacutes pour le diagnostic paraclinique des formes de TEP chez lrsquoadulte sont valables

pour lrsquoenfant

Mise en route du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH

Apregraves la recherche active de la tuberculose les adultes et les adolescents vivant avec le VIH et

nrsquoayant aucun signe eacutevocateur drsquoune tuberculose nrsquoactive comme (la toux actuelle

Fiegravevre perte de poids ou de sueurs nocturnes) sont peu susceptibles davoir une tuberculose active

et devraient recevoir la preacutevention agrave lrsquoINH De mecircme si les examens compleacutementaires

nrsquoaboutissent pas au diagnostic de la tuberculose la personne devrait recevoir la preacutevention agrave

lrsquoINH

Les indications du TPI (Traitement Preacuteventif agrave lrsquoIsoniazide)

La prophylaxie agrave lrsquoINH chez les PVVIH est recommandeacutee en lrsquoabsence de toute contre-indication

(tuberculose eacutevolutive alcoolisme chronique neuropathies peacuteripheacuteriques heacutepatite active aigueuml ou

chronique) Un seul screening neacutegatif suffit pour deacutemarrer la prophylaxie

Algorithme pour la gestion des PVVIH avec suscription de la tuberculose ( Screening et mise en

route de la prophylaxie agrave lrsquoINH)

Les avantages du TPI

Diminue le risque drsquoun premier eacutepisode de TB

Empecircche le deacuteveloppement de la TB dans 60 agrave 70 des cas chez les PVVIH

Reacuteduit le risque individuel de deacutevelopper la TB de 70 agrave 90 chez les patients sous ARV

Reacuteduit la survenue de rechute de 50

Administreacutes ensemble (ARV et INH) le TPI reacuteduit lrsquoincidence de la TB de 50 agrave 80

UN TEST IDR NEGATIF NrsquoELIMINE PAS FORCEMENT LE DIAGNOSTIC

DrsquoUNE TUBERCULOSE EVOLUTIVE SURTOUT EN CAS DE COIumlNFECTION

TBVIH

18

Tableau IV de reacuteduction du risque de TB avec TPI TAR et la combinaison de TPI et de TAR

Etudes TPI seul TAR seul TPI et TAR

Breacutesil 68 52 80

Afrique du Sud 13 64 89

Botswana 65 67 97

Lrsquoinitiation preacutecoce du TPI diminue le risque de morbiditeacute grave et Le TAR seul ne suffit pas

pour proteacuteger contre la TB

Dosage INH

Au moins six mois de preacutevention agrave lrsquoINH dans le cadre dun ensemble complet de soins du VIH

LrsquoINH devrait ecirctre accordeacutee agrave ces personnes quel que soit le degreacute de drsquoimmunosuppression mecircme

ceux sous ARV et ceux ayant deacutejagrave eacuteteacute traiteacutes pour la tuberculose et les femmes enceintes

LrsquoIsoniazide 300 mg administreacutee quotidiennement empecircche la progression de linfection

tuberculeuse latente agrave leacutetat actif

Tableau V Reacutepartition de la dose de INH selon la cateacutegorie de poids

Cateacutegorie de poids

(en kg)

Nombre de comprimeacutes de 100 mg

dINH agrave administrer par dose

(10mgkgjr)

Dose administreacutee (mg)

lt 5 12 comprimeacute 50

51 - 99 1 comprimeacute 100

10 - 139 1 12 comprimeacute 150

14 - 199 2 comprimeacutes 200

20 -249 2 12 comprimeacutes 250

gt 25 3 comprimeacutes 300

Une fois eacuteligible lrsquoINH est donneacute pendant 6 mois pour la preacutevention primaire ou secondaire de la

tuberculose

NB LrsquoIDR ne devrait pas ecirctre une exigence pour initier la preacutevention agrave lrsquoINH pour les personnes

vivant avec le VIH En effet les personnes vivant avec le VIH dont le statut est inconnu pour lrsquoIDR

devraient ecirctre mises sous INH apregraves la recherche active de la tuberculose Toutefois eacutetant donneacute

les patients avec IDR positifs qui ne reccediloivent pas drsquoARV beacuteneacuteficient plus de IPT que ceux qui

sont IDR neacutegatif le test est encourageacutee lorsque cela est possible

Les enfants vivant avec le VIH qui ne preacutesentent pas de toux de fiegravevre ou de stagnation pondeacuterale

poids de la fiegravevre sont peu susceptibles davoir une tuberculose active et donc sont eacuteligibles au TPI

19

La tuberculose agrave bacilles multi ou ultra-reacutesistants associeacutee au VIH

Les strateacutegies de deacutepistage vont ecirctre consideacuterablement ameacutelioreacutees avec les nouvelles techniques

rapides Xpert MTB RIF et DST qui contribuent agrave identifier plus tocirct les patients (avec ou sans

VIH) de TB pharmaco-reacutesistante pouvant ecirctre isoleacutes et commencer le traitement

La TB-UR est consideacutereacutee comme une complication ultime de la reacutesistance aux anti- tuberculeux

Il existe deux facteurs de risque majeurs de TB-UR il srsquoagit notamment de

eacutechec dun reacutegime de traitement de TBMR

le contact eacutetroit drsquoune personne avec la tuberculose-UR documenteacutee

Une approche du traitement de la TB-UR est deacuteveloppeacutee et inteacutegreacutee dans les Directives Nationales

TBMR

Traitement de la tuberculose

Si les investigations aboutissent au diagnostic de la tuberculose un traitement anti tuberculeux doit

ecirctre initieacute rapidement Srsquoil srsquoagit drsquoune personne qui nrsquoest pas encore sous ARV mecircme si le

traitement ARV est une indication le traitement Anti T est drsquoabord initieacute suivi du traitement ARV

en 2- 8 semaines qui suivent

Notez que le traitement de la tuberculose chez une personne seacuteropositive au VIH reste le mecircme que

pour la personne seacuteroneacutegative

Nouveau cas de Tuberculose chez un patient VIH positif

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol

Dans cette formule

Le chiffre 2 signifie le nombre de mois de la premiegravere phase (2 mois)

(R H Z E) sont les codes des meacutedicaments utiliseacutes pour un traitement pris 7 jours sur 7

La parenthegravese indique qursquoil srsquoagit drsquoune forme combineacutee

Le chiffre 4 indique la dureacutee de la seconde phase soit 4 mois pris 7 jours sur 7

On entend laquo mois tuberculeux raquo 28 jours

2 (RHZE) 4 (RH) La reacutesistance aux antituberculeux est un problegraveme en grande partie creacuteeacute par lrsquohomme

Quand un patient VIH + ou VIH- reccediloit un traitement antituberculeux incorrect avec

un nombre insuffisant des meacutedicaments une dureacutee trop courte et des doses

insuffisantes les souches mutantes reacutesistantes sont seacutelectionneacutees et se multiplient

Tous les individus VIH+ ou VIH- preacutesumeacutes avoir la TB-UR doivent faire lrsquoobjet de

lantibiogramme de 2egraveme ligne (aminoglycoside et fluoroquinolone) ou par les tests moleacuteculaires

2 (RHZE) 4 (RH)

20

Il est recommandeacute une phase initiale de 2 mois (RHZE) et une phase drsquoentretien de 10 mois avec

prise quotidienne drsquoisoniazide et rifampicine (10RH) pour les malades souffrant de TB meacuteningeacutee

Mal de Pott avec atteintes neurologiques

NB Pour un adulte pesant moins de 30 Kg donner 15 comprimeacute de RHZE en phase intensive et 15 comprimeacute de RH pendant la phase de continuation Il faut surveiller le poids mensuellement pour reacuteajuster la dose

a Reacutegime de retraitement (patients deacutejagrave traites) en mecircme temps VIH positif

Pour les patients VIH+ en indication de retraitement il faut faire le preacutelegravevement de lrsquoeacutechantillon

pour le Xpert MTBRIF et attendre le reacutesultat avant la mise sous retraitement

Si rifampicine sensible (RIF neacutegatif) deacutebuter le scheacutema de retraitement de 8 mois

Si rifampicine reacutesistant (RIF positif) transfeacuterer le patient au CNPEC TBMR

Kibumbu pour la prise en charge

Ce reacutegime de retraitement comprend

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol S = streptomycine

Une phase intensive de 2 mois avec 5 antibiotiques incluant la streptomycine en IM et 4

antibiotiques (7 jours sur 7) puis un (1) mois avec 4 antibiotiques sans streptomycine

Une phase de continuation de 5 mois avec 3 antibiotiques pris 7 jours sur 7

Les patients acircgeacutes de 45 ans et plus devraient recevoir 075 g de streptomycine ce produit ne devrait

pas ecirctre administreacute aux femmes enceintes

b Traitement de la TB-multireacutesisitante chez les patients VIH positif

Le PNILT propose de mettre sous traitement au Centre national de prise en charge de TBMR de

Kibumbu tous les malades rifampicine reacutesistant deacutepisteacutes Xpert MTBRIF puis confirmeacutes par apregraves

par la culture et test de sensibiliteacute

Afin de deacutepister preacutecocement les patients preacutesumeacutes TBMR le Xpert MTBRIF est reacutealiseacute selon

lrsquoalgorithme et les indications citeacutees preacuteceacutedemment

Un traitement de deuxiegraveme intention est alors deacutebuteacute pour les patients rifampicine reacutesistant Les

malades sont hospitaliseacutes jusqursquoagrave la neacutegativation des frottis

Ce scheacutema combine

2 (RHZE) 10(RH)

2 S (RHZE) 1 (RHZE) 5 (RHE)

21

7 antibiotiques en phase initiale de 4 mois Kanamycine (Km) Moxifloxacine (Mfx)

Prothionamide (Pto) Isoniazide (H) Clofazimine (Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide

(Z)

4 antibiotiques en phase de continuation de 5 mois Moxifloxacine (Mfx) Clofazimine

(Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide (Z)

c Traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant VIH positif

Les principes theacuterapeutiques sont identiques chez lrsquoenfant et chez lrsquoadulte Pour les enfants de plus

de trente (30) kg les reacutegimes theacuterapeutiques sont identiques agrave ceux de lrsquoadulte et les posologies

adapteacutees selon le poids

Lrsquoeacutethambutol de par le passeacute eacutetait eacuteviteacute chez les enfants mais de plus en plus il est associeacute au

reacutegime Le reacutegime de traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant est le suivant

d La femme enceinte VIH positif

Srsquoil srsquoagit drsquoune nouvelle patiente de tuberculose le reacutegime appliqueacute est celui des nouveaux

patients classiques (2 (RHZE) 4 (RH))

Par contre srsquoil srsquoagit drsquoune patiente en retraitement il est essentiel de proteacuteger le fœtus des risques

drsquoatteinte cochleacuteo-vestibulaire en excluant la streptomycine du reacutegime qui devient le suivant

e La femme allaitante VIH positif

Il ny a pas de changement de reacutegime Une femme en traitement antituberculeux peut allaiter son

enfant

f La femme sous contraception orale VIH positif

La Rifampicine diminue lrsquoeffet des contraceptifs oraux Du fait drsquoun risque drsquoinefficaciteacute de la

contraception orale en cours de traitement une autre forme de contraception doit ecirctre proposeacutee

4KmMfxPtoHCfzEZ5MfxCfzEZ

2 (RHZE) 4 (RH)

3 (RHZE) 5 (RHE)

22

CONTROLE DE LrsquoINFECTION TUBERCULEUSE DANS LES SERVICES

DE SANTE ET LrsquoETABLISSEMENT COLLECTIF

Mesures de preacutevention de la tuberculose en milieu de soins

Les moyens de protection contre lrsquoexposition agrave la tuberculose dans les eacutetablissements de soins sont

a les mesures drsquoordre administratif

b le controcircle environnemental

c la protection individuelle

Liste de controcircle pour leacutevaluation du controcircle de lrsquoinfection de la TB dans les eacutetablissements de

soins- 5 normes minimales

1 Plan de controcircle de lrsquoinfection dans les formations sanitaires

2 Deacutesigner un responsable pour le controcircle de lrsquoinfection

3 Les symptocircmes de la TB chez les membres du personnel sont examineacutes et les

patients TB traiteacutes enregistreacutes et rapporteacutes dans les dossiers ou registre confidentiel

de TB de la meacutedecine de travail

4 Les patients atteints de toux sont identifieacutes agrave larriveacutee au centre instruits sur

lrsquohygiegravene de la toux seacutepareacutes des autres patients et rechercheacutes rapidement dans toutes

les salles dattente accueil

5 Les salles drsquoattente sont bien aeacutereacutees avec un affichage clair des messages sur

lrsquohygiegravene de la toux dans tous les endroits freacutequenteacutes par les patients

a Mesures drsquoordre administratif

Pour lutter efficacement contre lrsquoinfection tuberculeuse il est recommandeacute agrave chaque structure de

santeacute ou structure associative de

identifier une personne responsable pour la lutte anti-infectieuse au niveau du service Le

responsable doit veiller au respect des normes qui sont eacutetablies pour le controcircle de la

transmission des BK aux autres patients et aussi aux personnels soignant Il doit aussi

organiser la formation du personnel sur le controcircle de lrsquoinfection

eacutelaborer un plan pour le controcircle de la transmission de la tuberculose Le plan sera baseacute sur

les principes suivants

i identification rapide des cas preacutesumeacutes de TB (tousseurs) qui se preacutesentent en

consultation

ii organisation drsquoun espace adeacutequat pour les cas preacutesumeacutes de TB qui attendent

drsquoecirctre reccedilus en consultation

iii seacuteparation des cas de tuberculose confirmeacutee bacteacuteriologiquement des autres

malades notamment les VIH positifs ou agrave statut inconnu (y compris dans les

salles drsquoattente)

23

iv reacuteduction de la dureacutee de seacutejour agrave lhocircpital qui comporte un risque accru de

transmission nosocomiale

v enseignement aux malades tuberculeux des mesures essentielles (se couvrir

le nez et la bouche pour tousser ou eacuteternuer utiliser un crachoir ou un pot

rempli de sable le refermer apregraves usage et eacuteliminer le contenu chaque jour)

vi collecte des crachats en plein air

Organiser des formations pour lrsquoensemble du personnel de la structure (personnel meacutedical

parameacutedical et personnel de soutien) en collaboration avec le PNILT Cette formation doit

ecirctre organiseacutee au moins 1 fois par an pour tout le personnel exerccedilant dans la structure

Eviter drsquoenvoyer le patient TB au service VIH pour se faire deacutepister ou recevoir des ARV

De mecircme eacuteviter drsquoenvoyer le PVVIH agrave la consultation TB pour un examen de crachats

b Mesures de controcircle environnemental

Le but du controcircle environnemental est de reacuteduire le risque provenant de lrsquoexpectoration des

malades contagieux non diagnostiqueacutes dans les eacutetablissements de santeacute Les mesures de controcircle

environnemental visent agrave assurer une bonne ventilation naturelle des salles drsquohospitalisation

chambres drsquoisolement laboratoire urgences salles drsquoattente de radiologie et de bronchoscopie Il

srsquoagira drsquoorganiser le travail de diagnostic et de traitement des patients de faccedilon agrave diminuer la

circulation des BK la collecte des eacutechantillons de crachats se fera uniquement agrave lrsquoair libre et

lrsquoadministration de traitement antituberculeux se fera dans un endroit bien aeacutereacute

c Mesures de controcircle individuel

Les mesures de controcircle individuelles doivent ecirctre mises en place concomitamment aux mesures

administratives et environnementales Le port de masque en tissue ou chirurgical ne protegravege pas le

porteur vis-agrave-vis de lrsquoinfection TB Les masques en tissue peuvent ecirctre donneacutes aux patients

tousseurs pour reacuteduire le nombre de bacilles eacutemis Il faut cependant eacuteviter que les malades se

sentent stigmatiseacutes

Le personnel de santeacute est encourageacute agrave connaicirctre son propre statut VIH le test VIH est recommandeacute

au moins 1 fois par an pour tous les prestataires de santeacute Ceux qui connaissent leur seacuteropositiviteacute

au VIH doivent eacuteviter autant que possible le contact avec des patients tuberculeux contagieux et par

conseacutequent eacuteviter de travailler dans les services assurant la prise en charge de la tuberculose

Le responsable de la structure doit prendre toutes les dispositions neacutecessaires pour permettre agrave tout

prestataire seacuteropositif de changer de structure de travail en respectant strictement la confidentialiteacute

Dans les structures de soins il est recommandeacute que les malades infecteacutes par le VIH

soient seacutepareacutes des cas preacutesumeacutes et des cas de tuberculose confirmeacutes

bacteacuteriologiquement y compris dans les salles drsquoattente

24

B Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les

patients tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

B1 conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

a Deacutepistage du VIH initieacute par le prestataire des soins

Le conseil et le deacutepistage du VIH pour tout patient tuberculeux sont un point drsquoaccegraves pour toutes les

activiteacutes de preacutevention de prise en charge drsquoaccompagnement et de traitement du VIHSida et de la

tuberculose Tous en tirent un beacuteneacutefice le patient sa famille ou la collectiviteacute

Nb Le test de VIH doit ecirctre proposeacute eacutegalement chez les suspects de Tuberculose

b Deacutemarche pour reacutealiser le deacutepistage initieacute par le prestataire des soins

Au cours drsquoune seacuteance plus courte que celle drsquoun conseil preacute-test habituel le prestataire donne au

malade toute lrsquoinformation lui permettant de comprendre la neacutecessiteacute du test Ces informations vont

porter sur

lrsquointeacuterecirct du test pour la suite de la preacutevention et de la prise en charge

les services et soins disponibles en cas de reacutesultat positif notamment la gratuiteacute du traitement

anti tuberculeux et ARV

la confidentialiteacute entre le prestataire de soins et son patient

Le conseil post test vise lrsquoacceptabiliteacute et lrsquoengagement par rapport u reacutesultat du test Lrsquoobjet du

deacutepistage eacutetant de lier la personne seacuteropositive aux soins et la personne seacuteroneacutegative aux services de

preacutevention il faut srsquoassurer qursquoun malade tuberculeux chez qui on deacutecouvre le VIH reccediloit une prise

en charge approprieacute comprenant la preacutevention au Cotrimoxazole mais aussi le traitement ARV Les

personnes seacuteroneacutegatives sont

Conseilleacutees pour la preacutevention

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Si le reacutesultat du VIH est neacutegatif il faut proposer des meacutethodes de preacutevention

B2 Preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La preacutevention constitue la pierre angulaire de la lutte contre le VIH et le sida et sa contribution pour

inverser la tendance de la pandeacutemie est primordiale La preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La reacutealisation du test VIH est systeacutematique pour tout patient tuberculeux

(Deacutepistage agrave lrsquoinitiative du prestataire et agrave viseacutee diagnostic)

25

ainsi que chez toute la population repose essentiellement sur la promotion de comportements agrave

moindre risque

Lrsquoagent de santeacute travaillant dans les CDS doit informer les patients tuberculeux sur le VIH et le sida

et lrsquoinformer sur les mesures geacuteneacuterales de preacutevention de la transmission agrave savoir

- la fideacuteliteacute des couples

- lrsquousage du preacuteservatif (masculin ou feacuteminin)

- lrsquoabstinence

- les preacutecautions universelles de preacutevention de la transmission du VIH en milieu de soins

- la Preacutevention de la Transmission du VIH de la Megravere agrave lrsquoenfant (PTME) en preacutesence drsquoune

femme enceinte seacuteropositive suivie dans un CDS

Les CDS doivent ecirctre en mesure de fournir des preacuteservatifs aux patients tuberculeux et de prendre

en charge le patient en cas drsquoIST

Le diagnostic preacutecoce des IST doit ecirctre inteacutegreacute dans le paquet drsquoactiviteacute du CDS

Les principes de prise en charge des patients avec IST restent les mecircmes pour les malades

tuberculeux

le traitement preacutecoce (au premier contact)

des conseils et une eacuteducation du patient pour un changement de comportement

le traitement de tous les partenaires (sujets contacts) pour rompre la chaicircne de transmission

Le traitement de ces infections se fera selon lrsquoapproche syndromique telle que appliqueacutee dans les

directives nationales de traitement des IST de PNLSIST

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Le cotrimoxazole (CTX) est la prophylaxie primaire la plus rentable accessible et qui preacutevient

plusieurs infections opportunistes la Toxoplasmose la Pneumocystose et lrsquoIsosporose

Le Cotrimoxazole a aussi deacutemontreacute son efficaciteacute sur la preacutevention de certaines diarrheacutees

parasitaires du paludisme des pneumopathies bacteacuteriennes (pneumocoque)

La chimio prophylaxie au CTX srsquoapplique agrave tous les niveaux de la pyramide sanitaire

Tableau VI Critegraveres de mise en route et drsquoarrecirct de la prophylaxie au cotrimoxazole

Acircge Critegraveres pour la mise en route Critegraveres pour lrsquoarrecirct

I Nourrissons exposeacutes au VIH

A partir de 6

semaines de vie

Tous les nourrissons exposeacutes au VIH Jusqursquoagrave lrsquoarrecirct du risque de transmission

du VIH ou lrsquoexclusion drsquoune infection VIH

II Personnes infecteacutees

Enfants et

adultes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

Femmes

enceintes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

26

B3 Le traitement ARV chez les patients TBVIH

Un patient VIH qui deacuteveloppe une tuberculose devient automatiquement eacuteligible pour le TARV

a Traitement ARV chez un adulte tuberculeux deacutecouvert VIH

Le scheacutema de premiegravere intention recommandeacute est Atripla

En cas de contre-indication agrave lrsquoEFV lrsquoautre alternative peut ecirctre constitueacutee par une association de 3

INRT Deux types de reacutegimes associant 3 INRT (TDF ou AZT3TCABC) peuvent ecirctre utiliseacutes avec

la rifampicine Cette association est conseilleacutee pour une courte peacuteriode (pendant le traitement

antituberculeux)

Tableau VII Scheacutemas de traitement ARV recommandeacute chez lrsquoenfant et le nourrisson en cas de

coiumlnfection tuberculoseVIH

Traitement antituberculeux Age Recommandations de traitement ARV

Enfant deacutejagrave sous traitement

antituberculeux qui deacutebute le TARV

Moins de

3 ans

AZT + 3TC + ABC

3 ans agrave 10

ans ABC+3TC+EFV

Alternatif

AZT+3TC+EFV

AZT+3TC+ABC

Enfant qui deacutebute le

traitement anti

Tuberculeux en eacutetant

deacutejagrave sous TARV

Scheacutema ARV

contenant NVP

ou EFV

Moins de

3ans

AZT+3TC+ABC

3 ans agrave 10

ans Continuer le scheacutema contenant EFV

ou substituer NVP par EFV si le scheacutema

contient la NVP et garder les autres moleacutecules

Alternatif

AZT+3TC+ABC

Scheacutema ARV

contenant

LPVr

Moins de

3ans AZT+3TC+ABC

Alternatif

Continuer le scheacutema contenant LPVr en

doublant la dose de LPVr

Le traitement de la TB doit ecirctre initieacute en premier suivi au plus vite par le TAR et cela dans les 4

premiegraveres semaines de traitement si possible

Les patients TB seacuteropositifs au VIH preacutesentant une immunosuppression profonde (par exemple

numeacuteration des CD4 infeacuterieure agrave 50 cellulesmm3) devraient recevoir un TAR dans les 2 premiegraveres

semaines du traitement de la TB eacuteleveacutee)

TDF3TCEFV

27

b) Traitement ARV chez un patient VIH positif deacuteveloppant une tuberculose

Pour un patient VIH positif qui deacuteveloppe une tuberculose et qui est deacutejagrave sous TAR il faut eacutevaluer

la compatibiliteacute du reacutegime antituberculeux avec le reacutegime ARV Il est important de noter sur le

registre de suivi des patients VIH+ la date de deacutebut du traitement antituberculeux et le numeacutero du

registre TB

Tableau VIII Scheacutemas de traitement ARV chez lrsquoadulte en cas de coiumlnfection avec la tuberculose

Premiegravere ligne ou

seconde ligne de

traitement ARV

Traitement ARV au moment

de la survenue de la TB

Les options

Premiegravere ligne TDF3TCEFV Continuer le mecircme traitement

TDF3TC + NVP

AZT3TCNVP

Substituer la NVP par EFV

Deuxiegraveme ligne 2 INRTs en cours Doubler la dose du LPVr et Switch

lrsquoATVr par LPVr

Chez les patients en deuxiegraveme ligne de traitement comportant un IP la rifampicine diminue les

concentrations plasmatiques des IP avec des variations inter et intra-individuelles Il est

recommandeacute dans ces conditions de garder le scheacutema classique de traitement de la tuberculose

incluant la rifampicine mais drsquoaugmenter les doses des IP Ceux qui eacutetaient sous LPVr deux fois

par jour doublent la dose Compte tenu de la mauvaise toleacuterance de lrsquoATV associeacute agrave la

rifampicine ceux qui eacutetaient sous ATVr repassent pendant la peacuteriode de traitement anti

tuberculeux au LPVr

NB La tritheacuterapie avec 3 INRT est donneacutee uniquement pendant la peacuteriode de traitement anti TB

c) Prise en charge de la femme enceinte co-infecteacutee TBVIH

Traitement TB chez les PVVIH deacutejagrave sous TAR

1 Continuer le TAR

2 Veacuterifier si le reacutegime en cours est compatible avec le traitement standard anti TB modifier certains ARV si

neacutecessaire

3 Echec au TAR

ndash Si la TB survient dans les 6 premiers mois de TAR ce nrsquoest pas un eacutechec au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV deacutetectable eacutechec probable au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV indeacutetectable ce nrsquoest pas un eacutechec au

TAR

28

IV4 Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)

Le syndrome de restauration immunitaire peut survenir dans 2 circonstances

1 Le Syndrocircme de reconstitution immunitaire (SRI) est deacutefinie par lrsquoactivation des infections

opportunistes latentes dans les premiers mois drsquointroduction drsquoun TAR geacuteneacuteralement dans les 3

premiers mois de traitement ARV Ce syndrome apparait drsquoautant plus freacutequemment que

lrsquoimmunodeacutepression est avanceacutee Il est particuliegraverement freacutequent avec la TB mais il peut

eacutegalement se rencontrer avec les autres infections opportunistes comme la toxoplasmose la

cryptococcose etc Il ne neacutecessite geacuteneacuteralement aucun traitement particulier autre que le

traitement de lrsquoinfection opportuniste en cause Dans certaines formes seacutevegraveres une

corticotheacuterapie peut ecirctre proposeacutee Le traitement ARV doit ecirctre continueacute

2 Le Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) peut eacutegalement se preacutesenter sous la forme

drsquoaggravation de signes cliniques (fiegravevre adeacutenopathie dyspneacuteehellip) de la maladie TB Il peut

survenir agrave tout moment dans les 10 agrave 18jours qui suivent la mise sous ARV (habituellement

dans les 2 agrave 4 semaines de traitement ARV) Il srsquoobserve plus freacutequemment lorsque lrsquoinitiation

du traitement intervient avec un taux de CD4 bas Les symptocircmes reacutegressent spontaneacutement en

10 agrave 40 jours sans modification du traitement

Le diagnostic diffeacuterentiel du SRI est

bull Effets indeacutesirables lieacutes au TAR

bull Fiegravevre meacutedicamenteuse

bull Tuberculose ne reacutepondant pas au traitement anti-TB standard

bull Autres infections concomitantes

bull Echec de TAR

bull SRI tardif

29

VI LE SUIVI DU PATIENT

V1 Suivi du patient tuberculeux (cfr Directives TB 2015)

V2 Suivi du patient VIH+ (cfr Directives de preacutevention et TAR 2015)

V3 Suivi du patient coiumlnfecteacutes TBVIH

Le suivi des patients tuberculeux coiumlnfecteacutes par le VIH est bien complexe et doit ecirctre reacutegulier

En effet le traitement de la tuberculose est combineacute agrave drsquoautres traitements soit pour les infections

opportunistes notamment la preacutevention au Cotrimoxazole ou au traitement anti reacutetroviral

Les patients sous reacutegime combineacute antituberculeux et ARV doivent ecirctre suivi reacuteguliegraverement agrave la

recherche des effets secondaires lieacutes agrave la toxiciteacute croiseacutee de ces meacutedicaments et qui contribuent agrave la

reacuteduction de lrsquoadheacuterence au traitement

Il faut aussi tenir compte de lrsquoeffet du nombre de comprimeacutes que le patient doit prendre chaque jour

sur lrsquoadheacuterence du patient au traitement

Le suivi du patient pendant le traitement combineacute permettra aussi de diagnostiquer agrave temps un

eacuteventuel syndrome de reconstitution immune et de le prendre en charge

V31 Suivi par rapport aux traitements anti reacutetroviral et antituberculeux

Lrsquoadheacuterence au traitement est un des principaux facteurs de succegraves theacuterapeutique sur le plan

individuel et de succegraves des programmes de traitement ARV et antituberculeux

Un taux drsquoadheacuterence supeacuterieur ou eacutegal agrave 95 srsquoaccompagne drsquoune tregraves bonne reacuteponse theacuterapeutique

agrave la fois clinique bacteacuteriologique immunologique et virologique

Chez les patients tuberculeux qui viennent drsquoecirctre mis sous ARV le suivi recommandeacute est celui des

patients non stable (cfr Directives ARV)

V CADRE INSTITUTIONNEL DE LUTTE LA COINFECTION

TBVIH

Le Burundi a adopteacute la politique actuelle de lrsquoOMS pour la mise en place des activiteacutes de

collaboration TBVIH Cette politique srsquoapplique sur toute lrsquoeacutetendue du pays au niveau des services

publics des services priveacutes et des structures associatives qui prennent en charge la Tuberculose le

VIH et le sida

La lutte contre la TB et le VIH sont respectivement confieacutees au PNILT et PNLSIST

Dans le cadre de la coiumlnfection TBVIH un comiteacute national de coordination de lutte contre la

coiumlnfection TBVIH a eacuteteacute mis en place et fonctionnel depuis 2010 Au niveau opeacuterationnel un

comiteacute provincial est envisageacute

30

Tableau VIII Activiteacutes concerteacutees recenseacutees dans la politique de lutte contre la Tuberculose

et le VIH

31

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES

DONNEES COINFECTION TBVIH

VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

A1 Proportion des patients tuberculeux nouveaux et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A2 Proportion des patients TB nouveaux cas et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique positif vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A3 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH et

preacutesentant une TB active

A4 Proportion des patients tuberculeux nouveaux cas et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

placeacutes sous TAR pendant leur traitement anti TB

A5 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH

commenccedilant un traitement preacuteventif de la TB (TPI)

A6 Mortaliteacute des patients TB nouveaux et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

A7 Risque de deacutevelopper une TB chez les travailleurs de santeacute par comparaison avec la

population geacuteneacuterale en fonction de lacircge et du sexe

A8 Nombre des PVVIH ayant beacuteneacuteficieacute du screening de la TB

A9 Proportion des PVVIH mis sous INH

A10 Proportion des nouveaux cas mis sous INH

32

VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel

Intensification du

deacutepistage de la TB ndash

enchaicircnement des

interventions

Accegraves au test de

diagnostic rapide de la

TB pour les PVVIH

Accegraves agrave un TAR

preacutecoce pour les

patients TB

seacuteropositifs pour le

VIH

Autres indicateurs

importants

Nombre des PVVIH

avec TB rechercheacutee

(deacutepistage)

Patients avec

symptocircmes TB et chez

qui Xpert MTBRIF

est utiliseacute comme test

initial de diagnostic

Patients TBVIH

positifs qui deacutebutent

le TAR dans les 4

premiegraveres semaines agrave compter du

diagnostic de la TB

TB VIH positif

deacutetecteacutes sur le total

des cas incidents

TBVIH+ estimeacutes

Nombre de patients

avec symptocircmes TB

deacutetecteacutes

Patients avec

symptocircmes TB chez qui

la culture en milieu

liquide est utiliseacutee

comme test initial de

diagnostic

Patients TBVIH

positifs profondeacutement

immunodeacuteprimeacutes qui

deacutebutent le TAR dans

les 2 semaines agrave

compter du

diagnostic de la TB

TBVIH positifs qui

beacuteneacuteficient drsquoune

prophylaxie au

Cotrimoxazole

Nombre de patients

avec un test de

deacutepistage de la TB

Etablissements de

soins du VIH qui

appliquent une

politique de controcircle

de lrsquoinfection

Nombre de PVVIH

diagnostiqueacutee TB

active

Les PVVIH qui

arrivent au terme du

traitement preacuteventif

contre la TB

Nombre de PVVIH qui

commence traitement

anti Tuberculeux

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

1

2

I INTRODUCTION

Le nombre des cas de tuberculose (TB) a augmenteacute durant les dix derniegraveres deacutecennies Les

principaux facteurs de risque sont la pauvreteacute et le virus drsquoimmunodeacuteficience humaine (VIH) En

effet la tuberculose et le VIH srsquoinfluencent mutuellement Lrsquoeacutepideacutemie agrave VIH a entraineacute

lrsquoaugmentation du nombre des cas de tuberculose dans le monde et constitue un deacutefi majeur pour les

programmes nationaux de lutte contre la tuberculose De son cocircteacute la tuberculose est lrsquoune des

principales causes de morbiditeacute et de mortaliteacute chez les personnes vivant avec le VIH et le sida

(PVVIH)

Le VIH et la TB qui acceacutelegraverent mutuellement leur progression forment une association meurtriegravere

La TB est une cause majeure de deacutecegraves chez les PVVIH Au niveau mondial selon le rapport OMS

2015 11 des 104 millions de nouveaux cas de tuberculose enregistreacutes en 2015 concernaient des

personnes VIH-positives Selon le rapport OMS 2015 79 des patients tuberculeux en Afrique

connaissent leur statut VIH en 2014

Face agrave lrsquoeacutemergence de la probleacutematique de la coiumlnfection TBVIH lOrganisation Mondiale de la

Santeacute propose une politique applicable aux activiteacutes conjointes TBVIH appeleacutee agrave aider les

gouvernements et les administrateurs des programmes de lutte contre la tuberculose et ceux de lutte

contre le VIH et le sida agrave faire face agrave la double eacutepideacutemie de tuberculose et dinfection agrave VIH

Cette politique indique les activiteacutes agrave mener et dans quelles circonstances pour reacuteduire la charge de

la TB chez les PVVIH et celles pour reacuteduire la charge du VIH chez les tuberculeux Elle preacuteconise

une plus grande collaboration entre les programmes de lutte contre la tuberculose et ceux de lutte

contre le VIH afin doffrir au niveau de la prestation de services une gamme complegravete de soins de

qualiteacute aux personnes atteintes de tuberculose ou agrave risque de tuberculose et aux personnes vivant

avec le VIH Ces activiteacutes viennent compleacuteter les activiteacutes essentielles des deux programmes

Depuis lrsquoavegravenement de lrsquoinfection agrave VIH le Burundi a noteacute une recrudescence des cas de

tuberculose Le rapport drsquoactiviteacute 2015 du PNILT montre que 6969 cas de TTF ont eacuteteacute deacutepisteacutes

Les cas coiumlnfecteacutes TBVIH sont au nombre de 907 soit 13

Concernant le VIH lrsquoEnquecircte Deacutemographique et de Santeacute reacutealiseacutee en 2010 montre une preacutevalence

globale du VIH dans la population acircgeacutee de 15 agrave 49 ans est de 14 elle est de 1 chez les hommes

et de 17 chez les femmes

Les preacutesentes directives font suite agrave celles eacutelaboreacutees en 2010 Les deux programmes possegravedent des

guides et directives techniques sur la prise en charge de deux maladies

Crsquoest dans ce contexte que les deux programmes de lutte contre la TB et le VIH avec lrsquoappui

techniques du comiteacute national de lutte contre la coiumlnfection TBVIH lrsquoOMS lrsquoONG Action Damien

ont eacutelaboreacute ces directives destineacutees aux prestataires de santeacute (infirmier et meacutedecin) et aux

gestionnaires des structures de santeacute pour offrir un paquet complet et continue des soins pour lutter

contre la coiumlnfection TBVIH

3

II RAPPELS SUR LA TUBERCULOSE

II1 Epideacutemiologie

Selon le Rapport Global sur la tuberculose de 2016 lrsquoOMS estime agrave 104 millions les nouveaux cas

de tuberculose dans le monde en 2015 dont 5 9 millions drsquohommes soit 56 35 millions de

femmes soit 34 et 10 million drsquoenfants soit 10 Le mecircme rapport fait eacutetat de 14 million de

deacutecegraves TB en 2015 avec 04 million de deacutecegraves dus agrave la coiumlnfection TBVIH dont la plupart

surviennent dans les pays en deacuteveloppement

Cependant le taux de mortaliteacute ducirc agrave la tuberculose a chuteacute de 22 entre 2000 et 2015 La

tuberculose figure deacutesormais au mecircme titre que le VIH parmi les dix principales causes de deacutecegraves

dans le monde en 2015

Lrsquoincidence de la tuberculose toutes formes confondues (TTF) est estimeacutee agrave 280 [251-311] cas

pour 100 000 habitants en Afrique

En 2015 le nombre de nouveaux patients TBMR est estimeacute agrave 480 000 Parmi les 6 pays au niveau

mondial agrave forte incidence de tuberculose figurent 2 pays africains qui sont lrsquoAfrique du Sud (410

000 agrave 520 000 cas) et le Nigeria (340 000 agrave 880 000 cas)

Au Burundi en 2015 on a enregistreacute 6969 nouveaux patients TB toutes formes confondues dont

4068 nouveaux patients TPB+ soit un taux de notification de 41 cas pour 100 000 habitants pour

les TPB+ et 71 cas pour 100 000 habitants pour les TTF

Les strateacutegies de lutte contre la tuberculose retenues commencent neacuteanmoins agrave porter des fruits

Au Burundi le taux de succegraves theacuterapeutique pour les nouveaux patients est de 92 pour la

cohorte de 2014 (TTF)

II2 Diagnostic de la tuberculose

Le Diagnostic de la TB est fait sur base des arguments cliniques bacteacuteriologique et radiologiques

11 Deacutefinitions

Pour les malades avec une toux de plus de 2 semaines lrsquoexamen bacteacuteriologique direct des crachats

est le seul moyen de certitude pour confirmer le diagnostic de tuberculose pulmonaire en mettant en

eacutevidence des BAAR Chaque structure de prise en charge du VIH doit disposer des formulaires de

demande drsquoexamen de crachat

Moyen Mneacutemotechnique pour le diagnostic clinique de la TB 3T et 3A

Toux ge 2 semaines Anorexie

Tempeacuterature Amaigrissement

Transpiration Astheacutenie

TOUTE PERSONNE PRESENTANT UNE TOUX DE 2 SEMAINES OU PLUS

MEME EN LrsquoABSENCE DrsquoAUTRES SYMPTOMES DOIT ETRE PRESUMEE DE

TUBERCULOSE ET DOIT DONC ETRE SOUMISE A UN EXAMEN DE

CRACHATS ET AU TEST VIH

4

II3 Deacutefinitions opeacuterationnelles

La tuberculose (TB) est une maladie infectieuse de caractegravere endeacutemo-eacutepideacutemique agrave transmission

essentiellement interhumaine Il existe plusieurs formes de tuberculose selon le statut

bacteacuteriologique du malade et la localisation de la maladie

Deacutefinition des cas

Cas preacutesumeacute de tuberculose deacutesigne un patient qui preacutesente des symptocircmes ou des signes

eacutevocateurs de la tuberculose (on parlait auparavant de laquo cas suspect raquo)

Cas de tuberculose confirmeacute bacteacuteriologiquement (TB+) cas dont la positiviteacute de

lrsquoeacutechantillon biologique a eacuteteacute eacutetablie soit par lrsquoexamen microscopique de frottis ou soit par

la mise en culture ou le Xpert MTBRIF Ces cas devraient agrave chaque fois ecirctre notifieacutes que

le traitement ait commenceacute ou non

NB cas index de tuberculose est un cas de tuberculose confirmeacute bacteacuteriologiquement

Cas de tuberculose diagnostiqueacute cliniquement (TBc) un sujet qui ne remplit pas les

critegraveres de confirmation bacteacuteriologique mais chez qui la forme eacutevolutive a eacuteteacute

diagnostiqueacutee par un clinicien ou un autre praticien meacutedical lequel a deacutecideacute de mettre en

place un traitement antituberculeux complet

Cette deacutefinition englobe les cas diagnostiqueacutes sur la base drsquoanomalies radiographiques ou drsquoune

histologie eacutevocatrice et les cas extrapulmonaires non confirmeacutes en laboratoire Les cas

diagnostiqueacutes cliniquement dont la positiviteacute bacteacuteriologique est eacutetablie par la suite (avant ou apregraves

la mise en route du traitement) doivent ecirctre reclasseacutes avec les cas confirmeacutes bacteacuteriologiquement

II4 Classification des cas

Les cas confirmeacutes bacteacuteriologiquement ou diagnostiqueacutes cliniquement sont eacutegalement classeacutes en

fonction

bull du site anatomique de la maladie

bull des anteacuteceacutedents theacuterapeutiques

bull du statut par rapport au VIH

bull de la reacutesistance aux meacutedicaments

a Classification fondeacutee sur le site anatomique de la maladie

Tuberculose pulmonaire tout cas de tuberculose confirmeacute bacteacuteriologiquement ou diagnostiqueacute

cliniquement dans lequel le parenchyme pulmonaire ou lrsquoarbre tracheacuteo bronchique est toucheacute

La tuberculose miliaire est consideacutereacutee comme une forme pulmonaire car elle entraicircne des

leacutesions sur les poumons

Un patient preacutesentant agrave la fois une forme pulmonaire et une forme extrapulmonaire devrait

ecirctre classeacute avec les cas de tuberculose pulmonaire

5

Tuberculose extra pulmonaire

Parmi les formes extra-pulmonaires on distingue

la tuberculose extra-pulmonaire respiratoire dont la plus freacutequente est la pleureacutesie

la tuberculose extra-pulmonaire non respiratoire dont la tuberculose ganglionnaire ou

adeacutenite tuberculeuse la tuberculose peacutericardique la tuberculose meacuteningeacutee la tuberculose

osteacuteo-articulaire qursquoon peut reacutepartir en tuberculose du rachis ou mal de pott la tuberculose

des articulations la tuberculose des os longs la tuberculose abdominale (peacuteritonite adeacutenite

meacutesenteacuterique) et la tuberculose urogeacutenitale

b Classification selon les anteacuteceacutedents de traitement antituberculeux (utiliseacutee lors de

lrsquoenregistrement des patients)

1 Nouveau patient patient qui nrsquoa jamais eacuteteacute traiteacute pour TB ou qui a pris des meacutedicaments

contre la TB pendant moins drsquoun mois

2 Patients deacutejagrave traiteacutes ont reccedilu dans le passeacute un traitement antituberculeux pendant un mois

ou plus Ils sont classeacutes selon le reacutesultat theacuterapeutique de leur derniegravere cure comme suit

Patients en rechute ont deacutejagrave reccedilu un traitement antituberculeux ont eacuteteacute agrave la fin de leur

derniegravere cure classeacutes dans la cateacutegorie gueacuterison ou traitement termineacute et sont

aujourdrsquohui diagnostiqueacutes comme preacutesentant une tuberculose

Patients traiteacutes apregraves un eacutechec theacuterapeutique sont ceux qui ont deacutejagrave eacuteteacute traiteacutes pour

la tuberculose et chez qui la derniegravere cure nrsquoa pas reacutepondu (eacutechec theacuterapeutique)

Patients traiteacutes apregraves avoir eacuteteacute perdus de vue ont deacutejagrave reccedilu un traitement

antituberculeux et ont eacuteteacute deacuteclareacutes perdus de vue agrave lrsquoissue de leur derniegravere cure

Autres patients deacutejagrave traiteacutes sont ceux qui ont deacutejagrave reccedilu un traitement antituberculeux

mais chez qui les reacutesultats de la derniegravere cure sont soit inconnus soit non documenteacutes

c Classification selon le statut VIH

Patient tuberculeux VIH-positif tout cas de tuberculose ayant une seacuterologie VIH confirmeacutee soit

avant le deacutepistage de la TB soit au moment du deacutepistage de la TB

Patient tuberculeux VIH-neacutegatif tout cas de tuberculose ayant un reacutesultat neacutegatif au deacutepistage du

VIH reacutealiseacute au moment du diagnostic de la tuberculose si le statut VIH change il faut reclasser le

patient

Patient tuberculeux agrave statut inconnu pour le VIH tout cas de tuberculose pour lequel on ne

possegravede pas de reacutesultat de deacutepistage du VIH et pas non plus de donneacutees probantes indiquant qursquoil

suit des soins contre le VIH Ce patient est encourageacute agrave faire le test VIH le plutocirct possible Si le

statut par rapport au VIH est deacutetermineacute par la suite il convient de le reclasser en conseacutequence

d Classification selon la reacutesistance aux meacutedicaments

Les cas sont classeacutes dans les cateacutegories en fonction de tests de sensibiliteacute aux meacutedicaments meneacutes

sur des isolements cliniques confirmeacutes de M tuberculosis

bull Mono reacutesistance reacutesistance agrave un seul antituberculeux de premiegravere intention

bull Poly reacutesistance reacutesistance agrave plus drsquoun antituberculeux de premiegravere intention autre que

lrsquoisoniazide et la rifampicine

bull Multireacutesistance reacutesistance agrave au moins lrsquoisoniazide et la rifampicine

6

bull Ultra reacutesistance reacutesistance agrave une fluoroquinolone et agrave au moins un des trois meacutedicaments

injectables de deuxiegraveme intention (amikacine capreacuteomycine et kanamycine) en plus de la

multireacutesistance

bull Reacutesistance agrave la rifampicine reacutesistance agrave la rifampicine deacutetecteacutee au moyen de meacutethodes

pheacutenotypiques ou geacutenotypiques avec ou sans reacutesistance aux autres antituberculeux Cette notion

inclut toutes les formes de reacutesistance agrave la rifampicine (mono reacutesistance multireacutesistance poly

reacutesistance ou ultra reacutesistance)

II5 Deacutefinitions selon les reacutesultats theacuterapeutiques

Deux types de patients sont clairement distingueacutes dans les nouvelles deacutefinitions des reacutesultats

theacuterapeutiques

1) les patients qui suivent un traitement contre la tuberculose sensible aux meacutedicaments

2) les patients qui suivent un traitement de deuxiegraveme intention contre la tuberculose reacutesistante aux

meacutedicaments (polychimiotheacuterapie incluant des meacutedicaments autres que ceux du groupe 1)

Tableau I Reacutesultats theacuterapeutiques pour les patients tuberculeux (exclusion faite des patients

suivant un traitement contre la tuberculose RR ou contre la tuberculose MR)

Reacutesultat

Theacuterapeutique Deacutefinition

Gueacuterison

Un patient atteint de tuberculose pulmonaire chez qui lrsquoaffection a eacuteteacute

confirmeacutee bacteacuteriologiquement en deacutebut de traitement preacutesente des reacutesultats

neacutegatifs (selon lrsquoexamen des frottis ou la mise en culture) au cours du dernier

mois de traitement et au moins une fois auparavant

Traitement

termineacute

Le patient tuberculeux a termineacute le traitement sans signe drsquoeacutechec mais on ne

dispose pas de donneacutees indiquant que les reacutesultats de lrsquoexamen des frottis ou de

la mise en culture ont eacuteteacute neacutegatifs au cours du dernier mois de traitement et au

moins une fois auparavant soit parce que les tests ne sont pas indiqueacutes soit

parce que les reacutesultats ne sont pas disponibles

Eacutechec

theacuterapeutique

Le patient tuberculeux continue de preacutesenter des reacutesultats positifs (selon

lrsquoexamen des frottis ou la mise en culture) apregraves cinq mois de traitement ou

plus

Deacutecegraves Le patient tuberculeux meurt pour une raison quelconque au cours du traitement

ou avant de lrsquoavoir commenceacute

Perdu de vue Le patient tuberculeux nrsquoa pas entameacute de traitement ou celui-ci a eacuteteacute interrompu

pendant deux mois conseacutecutifs ou plus

Non eacutevalueacute

Patient tuberculeux transfeacutereacutes agrave lrsquoexteacuterieur du pays agrave qui aucun reacutesultat

theacuterapeutique nrsquoa eacuteteacute attribueacute

Succegraves

theacuterapeutique

Nombre total des patients gueacuteris et des patients ayant termineacute leur traitement

7

Tableau II Reacutesultats theacuterapeutiques pour les patients atteints de tuberculose RR de tuberculose

MR ou de tuberculose UR et suivant un traitement de deuxiegraveme intention

Reacutesultat theacuterapeutique

Deacutefinition

Gueacuterison

Le traitement a eacuteteacute bien conduit jusqursquoagrave son terme sans signe drsquoeacutechec

et apregraves la phase intensive trois cultures ou plus ont eacuteteacute reacutealiseacutees agrave au

moins 30 jours drsquointervalle et sont neacutegatives

Traitement termineacute

Le traitement a eacuteteacute conduit jusqursquoagrave son terme sans signe drsquoeacutechec mais

rien nrsquoindique qursquoapregraves la phase intensive trois cultures ou plus aient

eacuteteacute reacutealiseacutees agrave au moins 30 jours drsquointervalle et qursquoelles sont neacutegatives

Eacutechec theacuterapeutiques

Le traitement a eacuteteacute arrecircteacute ou le scheacutema doit ecirctre modifieacute pour deux

antituberculeux au moins en raison

drsquoune absence de conversion avant la fin de la phase intensive

ou

drsquoune reacuteversion bacteacuteriologique survenant durant la phase

drsquoentretien qui suit la conversion au statut neacutegatif ou

de signes drsquoacquisition drsquoune reacutesistance suppleacutementaire aux

fluoroquinolones ou aux meacutedicaments injectables de deuxiegraveme

intention ou

des reacuteactions indeacutesirables

Deacutecegraves Le patient meurt pour une raison quelconque au cours du traitement

Perdu de vue Patient dont le traitement a eacuteteacute interrompu pendant deux mois

conseacutecutifs ou plus

Non eacutevalueacute Patient agrave qui aucun reacutesultat theacuterapeutique nrsquoa eacuteteacute enregistreacute (cas

transfeacutereacutes agrave lrsquoexteacuterieur du pays)

Succegraves theacuterapeutiques Nombre total des patients gueacuteris et des patients ayant termineacute leur

traitement

Un reacutesultat theacuterapeutique issu de cette liste doit ecirctre associe a chaque cas de tuberculose confirme

bacteriologiquement ou diagnostique cliniquement sauf aux cas de tuberculose RR ou de

tuberculose MR qui sont places sous traitement de deuxiegraveme intention

LA TUBERCULOSE PULMONAIRE BACTERIOLOGIQUEMENT CONFIRMEE

(TPB+) EST RESPONSABLE DE LA TRANSMISSION DE LA MALADIE

8

III RAPPELS SUR LE VIH

III1Epideacutemiologie

Au Burundi Selon lrsquoEnquecircte Deacutemographique et de Santeacute reacutealiseacutee en 2010 la preacutevalence globale du

VIH dans la population acircgeacutee de 15 agrave 49 ans est de 14 elle est de 1 chez les hommes et de 17

chez les femmes

Avec la mise en place en 1987 drsquoun programme national de lutte contre les ISTVIHSIDA

plusieurs actions ont eacuteteacute meneacutees baseacutees essentiellement sur la preacutevention et la prise en charge des

infections opportunistes chez les personnes vivant avec le VIHSIDA Grace aux efforts deacuteployeacutes

par le gouvernement du Burundi avec lrsquoappui de ses partenaires des progregraves remarquables ont eacuteteacute

reacutealiseacutes dans le cadre de lrsquoaccegraves aux services de preacutevention et de traitement des infections agrave VIH

III2 Pathogeacutenie

Le virus de lrsquoimmunodeacuteficience humaine laquo VIH raquo est le virus responsable du SIDA chez lrsquoecirctre

humain Le VIH appartient agrave la famille des reacutetrovirus et se reproduit principalement dans certaines

cellules du sang humain appeleacutees CD4 Le VIH peut rester latent agrave lrsquointeacuterieur de la cellule hocircte

pendant une peacuteriode plus ou moins longue rendant ainsi lrsquoinfection permanente Actuellement deux

types de VIH sont connus le VIH-1 et le VIH-2

Le VIH-1 est plus freacutequent et virulent que le VIH-2 Ces deux types de VIH sont responsables de

manifestations cliniques identiques Lrsquoinfection concomitante par les deux types de virus est

possible

Le VIH est tregraves fragile en dehors de lrsquoorganisme humain Il est deacutetruit apregraves exposition agrave la chaleur

(60 degreacutes centigrades) et au contact de deacutesinfectants tels que le formol lrsquoeau oxygeacuteneacutee lrsquoalcool

lrsquoaceacutetone le pheacutenol lrsquoeau de Javel etc

III3 Les modes de transmission

Trois modes de transmission du VIH sont deacutecrits

a La transmission sexuelle lors des rapports sexuels non proteacutegeacutes avec un partenaire infecteacute

est le mode de transmission le plus courant de lrsquoinfection agrave VIH

b La transmission sanguine est la transmission du virus lors des transfusions de sang ou de

ses deacuteriveacutes contamineacutes des injections au moyen de seringues et drsquoaiguilles contamineacutees par

lrsquoutilisation drsquoinstruments non steacuteriliseacutes pour percer la peau accidents drsquoexposition au sang

et autres liquides biologiques contamineacutes

c La transmission de la megravere agrave lrsquoenfant est la transmission de lrsquoinfection agrave VIH drsquoune megravere

infecteacutee agrave son enfant durant la grossesse au moment de lrsquoaccouchement ou au cours de

lrsquoallaitement

9

III4 Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH

a Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoenfant (cfr Annexe 8)

b Diagnostic biologique

Le diagnostic de certitude de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoenfant reste uniquement baseacute sur un test

virologique (pour les enfants de moins de 18 mois) et un test seacuterologique (pour les enfants de plus

de 18 mois) pour confirmer un diagnostic suspecteacute

Pour les nourrissons exposeacutes les algorithmes de deacutepistage sont proposeacutes dans les annexes

c Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoadulte et lrsquoadolescent (cfr Annexe 11)

Dlsquoune part srsquoil est vrai qursquoune infection agrave VIH doit ecirctre suspecteacutee devant lrsquoexistence des signes

majeurs et des signes mineurs de la classification de lrsquoOMS cette preacutesomption clinique doit ecirctre

confirmeacutee biologiquement par une seacuterologie VIH avant drsquoentreprendre toute action

theacuterapeutique Drsquoautre part il est essentiel de proposer un test VIH de faccedilon beaucoup plus

large surtout que lrsquoeacutepideacutemie au Burundi est une eacutepideacutemie geacuteneacuteraliseacutee chez des personnes

asymptomatiques car la reacuteponse au traitement est meilleure agrave ce stade et la reacuteduction de la

transmission beaucoup plus preacutecoce

Le diagnostic de certitude de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoadulte lrsquoadolescent et lrsquoenfant de plus de 18

mois est baseacute essentiellement sur la positiviteacute drsquoune seacuterologie VIH suivant lrsquoalgorithme en

(annexes 9 et 10 )

IV Gestion de la Coinfection TBVIH

IV1 Introduction

Chez un patient vivant avec le VIH et infecteacute par Mycobacterium tuberculosis le risque drsquoeacutevolution

de la Tuberculose infection vers la tuberculose maladie est accrue avec lrsquoaggravation de

lrsquoimmunodeacuteficience

Le risque de deacutevelopper la TB maladie est de 10 agrave 30 alors que pour un individu VIH neacutegatif ce

risque est de 5 agrave 10 pendant toute sa vie Plus de 30 de personnes infecteacutees par le VIH

deacutevelopperont la tuberculose au cours de leur existence (en lrsquoabsence de traitement par ARV) alors

que ce pourcentage est infeacuterieur agrave 10 dans la population geacuteneacuterale

La conseacutequence est lrsquoaugmentation du nombre de cas de TB dans la population avec un impact sur

les activiteacutes et les performances du programme de lutte contre la TB

Avec un tiers environ des deacutecegraves par le sida attribuable agrave la tuberculose cette derniegravere est devenue la

premiegravere cause de deacutecegraves chez les personnes infecteacutees par le VIH Elle entraine une eacutevolution plus

rapide vers le sida et donc vers le deacutecegraves car la tuberculose contribue agrave abaisser lrsquoimmuniteacute chez un

sujet infecteacute par le VIH La TB diminue lrsquoespeacuterance de vie des PVVIH

10

IV 2 Epideacutemiologie

Selon le rapport global de lrsquoOMS de 2016 104 millions de cas de TB ont eacuteteacute notifieacutes dans le

monde dont 12 million soit 11 de nouveaux patients tuberculose enregistreacutes en 2015 eacutetaient co-

infecteacutes TB VIH

Au Burundi le rapport drsquoactiviteacute 2015 du PNILT montre que 6969 cas de TTF ont eacuteteacute deacutepisteacutes dont

6534 connaissaient leur statut seacuterologique VIH Parmi ces derniers 907 eacutetaient co-infecteacutes

TBVIH soit 13 dont 851 soit 94 sous theacuterapie preacuteventive au Cotrimoxazole et 728 soit 80

sous ARV

Graphique 1 Evolution de la coiumlnfection TBVIH de 2009-2015

EVOLUTION DE LA COINFECTION TBVIH DE 2009-2015

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

2009 7323 3840 59 2837 43 1305 18 617 47 423 32

2010 7719 5790 83 4733 82 1260 16 1196 95 509 40

2011 6828 5696 93 4123 72 1036 15 984 95 502 48

2012 7016 6133 96 5101 83 1076 15 1009 94 588 55

2013 7547 6699 97 5937 89 977 13 931 95 626 64

2014 7309 6499 97 6059 93 901 12 873 97 611 68

2015 6969 6182 98 5858 95 907 13 851 94 728 80

TTF Conseilleacutes Proportion Testeacutes VIH Proportion VIH+ Proportion Sous Cotri Proportion Sous ARV Proportion

Selon le rapport OMS 2016 un total de 910000 PVVIH dont 87000 enfants ont beacuteneacuteficieacute drsquoun

traitement preacuteventif contre la tuberculose

Le Burundi nrsquoeacutechappe pas agrave cette situation Depuis lrsquoavegravenement de lrsquoinfection agrave VIH on a noteacute une

recrudescence des cas de tuberculose Depuis 2009 les activiteacutes de prise en charge de la coiumlnfection

ont eacuteteacute mises en place notamment le test et deacutepistage du VIH chez les tuberculeux le traitement anti

reacutetroviral chez les tuberculeux coiumlnfecteacutes TBVIH le traitement preacuteventif au Cotrimoxazole au

niveau national ainsi que lrsquoinitiation du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH dans deux sites pilotes (ANSS

et SWAA)

Devant la recrudescence de cette probleacutematique de coiumlnfection TBVIH lrsquoOMS a proposeacute une seacuterie

drsquoactiviteacutes collaboratives entre les programmes VIH et Tuberculose

Ces activiteacutes srsquoarticule autour de 3 axes agrave savoir (1) la mise en place des meacutecanismes de

collaboration entre les 2 programmes (2) la reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez

les personnes vivant avec le VIHSida (3)la reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave

VIH chez les patients tuberculeux

11

IV 3 Activiteacutes collaboratives entre les programmes VIH et Tuberculose

1 Mise en place des meacutecanismes de collaboration

Sur ce point le Burundi a mis en place un comiteacute national de coordination des activiteacutes de

coinfection TBVIH et a amorceacute des planifications et suivi conjoint

2 Reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez les personnes vivant avec le

VIHSida

Ce volet comprend trois points importants agrave savoir

lrsquointensification du deacutepistage des cas de tuberculose chez les PVVIH

La mise en place de la preacutevention agrave lrsquoIsoniazide

Controcircle de lrsquoinfection tuberculeuse dans les services de santeacute et les eacutetablissements collectifs

3 Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les patients

tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

A Reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez les personnes vivant avec le

VIHSida

La tuberculose est la cause la plus freacutequente de morbiditeacute et de mortaliteacute chez les sujets infecteacutes par

le VIH Elle peut se deacutevelopper agrave nrsquoimporte quelle phase de lrsquoeacutevolution du VIH mecircme quand le

patient est deacutejagrave sous ARV Notez toutefois que la freacutequence est plus eacuteleveacutee quand le nombre de

CD4 est tregraves bas cest-agrave-dire au stade avanceacute de la maladie agrave VIH

Le VIH constitue un facteur important pour deacutevelopper la TB maladie lorsque la personne infecteacutee

entre en contact avec le BK Il est un facteur important de reacuteactivation drsquoune TB latente Lrsquoeacutepideacutemie

agrave VIH creacutee dans la communauteacute un grand nombre de sujets agrave tregraves grand risque de deacutevelopper la TB

Tous ces facteurs montrent que le deacutepistage preacutecoce et intensifieacute suivi par une prise en charge

approprieacutee de la TB chez les PVVIH reste une impeacuterative neacutecessiteacute pour reacuteduire les nouvelles

contaminations par le BK et arriver au controcircle de la TB dans le pays

A 1 Intensification du deacutepistage des cas de tuberculose chez les PVVIH

Recherche active (sreening) de la tuberculose

Toutes les personnes vivant avec le VIH doivent ecirctre reacuteguliegraverement deacutepistage de la tuberculose en

utilisant un algorithme de deacutepistage

a Objectifs de la recherche active de la TB chez les PVVIH

Les agents de santeacute travaillant dans les centres de PEC du VIH sont appeleacutes agrave mettre en œuvre une

recherche active de la TB afin de

12

Reacuteduire la mortaliteacute des PVVIH en traitant la TB principal facteur de mortaliteacute

Assurer une prise en charge et un suivi approprieacute des PVVIH tuberculeux

Identifier preacutecocement les PVVIH qui deacuteveloppent une TB active pour reacuteduire la

transmission de la maladie dans la communauteacute

Identifier preacutecocement les PVVIH eacuteligibles agrave la prophylaxie agrave lrsquoINH

b Deacutemarche pour reacutealiser la recherche active de la TB chez le PVVIH

Le prestataire de soins dans le service de prise en charge des PVVIH joue un rocircle central dans la

reacuteussite de cette deacutemarche Il doit clairement expliquer aux patients le lien eacutetroit qui existe entre le

VIH et la TB Il expliquera eacutegalement au patient que si en plus du VIH la TB eacutetait diagnostiqueacutee

le traitement de la TB est disponible et qursquoil peut en gueacuterir sans aucune difficulteacute Il informera le

patient de la possibiliteacute drsquoacceacuteder agrave un TAR gratuitement

La suspicion de la TB chez un PVVIH peut ecirctre faite dans deux situations

lors de la recherche active de la TB par lrsquoapplication du questionnaire pour suspicion de la

TB dans une structure de prise en charge des PVVIH

lorsque le malade se preacutesente spontaneacutement avec des signes et symptocircmes eacutevocateurs drsquoune

tuberculose

A chaque visite du sujet VIH positif au centre de prise en charge il faut lui administrer le

questionnaire pour le diagnostic preacutecoce de la tuberculose ci-dessous

Questionnaire pour la suspicion de la TB chez les PVVIH

Questions oui non 1 Le patient tousse depuis gt 2semaines

2 Le patient a des sueurs nocturnes depuis gt 2semaines

3 Le patient a perdu gt 3kg de poids pendant les 4derniegraveres semaines

4 Le malade a eu de la fiegravevre depuis gt 2semaines

5 Le patient a eu un contact eacutetroit avec un malade tuberculeux

Si laquo oui raquo agrave la question1 faire un examen des crachats agrave la recherche des BAAR et faire une eacutevaluation

complegravete suivant les Directives Nationales pour le diagnostic de la TB

Si modaliteacute laquoNonraquo agrave la question 1 et laquoOuiraquo agrave nrsquoimporte laquelle des autres questions poursuivre

lrsquoinvestigation de la TB sur base des signes cliniques Reacutefeacuterer pour avis si neacutecessaire

Si modaliteacute laquoNonraquo agrave toutes les questions initier Prophylaxie agrave INH

Figure 1 Questionnaire de suspicion de la TB chez les PVVI

NB Les personnes PVVIH qui signalent un quelconque de ces symptocircmes peuvent avoir une

tuberculose active et devrait ecirctre eacutevalueacute pour la tuberculose et dautres maladies

Rechercher reacuteguliegraverement TB agrave chaque rencontre avec un agent de santeacute ou agrave chaque visite de

dispensaire

13

La Suspicion de TB est deacutefinie par la preacutesence de lun quelconque des symptocircmes suivants

Pour les adultes et les adolescents vivant avec le VIH la toux actuelle la fiegravevre la perte de

poids ou des sueurs nocturnes

Pour les enfants vivant avec le VIH faible gain de poids la fiegravevre la toux actuelle ou

anteacuteceacutedents de contact avec un cas de tuberculose

c Examens compleacutementaires agrave la recherche de tuberculose chez les PVVHIH

1 Examen bacteacuteriologique

Le moyen le plus simple de confirmer le diagnostic de TP est de mettre en eacutevidence les BAAR par

lrsquoexamen microscopique direct des crachats

Toutefois le diagnostic de la tuberculose associeacutee au VIH en utilisant la microscopie des frottis

une meacutethode largement disponible est tregraves difficile chez les personnes vivant avec le VIH ce qui

entraicircne des diagnostics soit erroneacutes ou retardeacutes Crsquoest ainsi que lOMS recommande lrsquoutilisation

des tests moleacuteculaires agrave base dacide nucleacuteique ( Xpert MTB RIF) pour ameacuteliorer le rendement et

la vitesse du diagnostic Xpert MTB RIF devrait ecirctre utiliseacute plutocirct que la microscopie

conventionnelle la culture et les tests de sensibiliteacute aux meacutedicaments (DST) en tant que test de

diagnostic initial chez les adultes et les enfants soupccedilonneacutes davoir la tuberculose multi reacutesistante

(MDR-TB) ou associeacutee au VIH

Ces moyens doivent alors ecirctre eacutelargis dans tous les diffeacuterentes structures de prise en charge du

VIH Des meacutecanismes de collecte et de transport des eacutechantillons devront eacutegalement ecirctre renforceacutes

pour assurer la liaison entre les structures ayant les Genxpert et ceux qui nrsquoen ont

NB Pour le diagnostic et le traitement preacutesomptif de la tuberculose pour les personnes vivant avec

le VIH qui sont agrave un stade avanceacute de lrsquoimmunodeacutepression il est recommandeacute lutilisation du test

de lantigegravene sur lrsquourine lipoarabinomannan (LAM) (Ce test nrsquoest pas encore disponible au

Burundi)

En lrsquoabsence de GenXpert on peut recourir agrave la microscopie simple

Ou microscopie agrave fluorescence mais aussi agrave

la culture

Xpert MTB RIF devrait ecirctre preacutefeacutereacute agrave la microscopie conventionnelle la culture et le test de

sensibiliteacute en tant que test de diagnostic initial chez les adultes et les enfants avec preacutesomption de TB-

MR ou TB associeacutee au VIH (pulmonaire et certains types de tuberculose extra-pulmonaire)

14

2 Radiologique

La radiographie pulmonaire ne permet pas de diagnostiquer la tuberculose pulmonaire avec

certitude Elle ne montre pas drsquoimages speacutecifiques seulement des leacutesions eacutevocatrices Cependant la

radiographie pulmonaire concourt au diagnostic des TPB- dont la proportion devient de plus en plus

importante en rapport avec la co-infection TBVIH Chez les PVVIH les aspects radiologiques sont

moins typiques surtout chez les patients avec une immunodeacutepression grave Elle est aussi indiqueacutee

en cas de complications pneumothorax pleureacutesie ou eacutepanchement peacutericardique

Tableau III Aspects agrave la radiographie thoracique

ASPECTS CLASSIQUES

VIH neacutegatif ou stade de lrsquoinfection par le VIH preacutecoce

ASPECTS ATYPIQUES

Stade de lrsquoinfection par le VIH tardif

infiltrats dans le lobe supeacuterieur

- caviteacutes

- fibrose pulmonaire et reacutetraction

-infiltrats interstitiels (notamment infiltrats

bilateacuteraux dans la zone infeacuterieure des

poumons)

- adeacutenopathie intra thoracique

- absence de caviteacutes

- aucune anomalie

ON NE DOIT JAMAIS POSER LE DIAGNOSTIC DE TB PULMONAIRE SUR LE

SEUL ASPECT RADIOLOGIQUE

15

Figure 2 Conduite agrave tenir pour le diagnostic de la tuberculose chez les patients gravement

malades qui preacutesentent des signes drsquoalerte TB

On entend par patient gravement malade un patient avec un ou plusieurs lrsquoun des signes

suivants freacutequence respiratoire gt30min fiegravevre gt39 degC freacutequence des pulsations gt120min et

impossibiliteacute de marcher sans aide

Patient gravement malade VIH positif ou inconnu avec preacutesomption TB

Reacutefeacuterence immeacutediate non possible bull Xpert MTBRIF bull Antibiotiques voie parenteacuterale pour infections bacteacuteriennes bull Consideacuterer traitement pour pneumonie agrave pneumocystis bull Radiographie si disponible

Reacutefeacuterence immeacutediate au niveau supeacuterieur

XpertMTBRIF-positif

Xpert MTBRIF-neacutegatif ou test non disponible

Traiter TB TAR CTX

Etat clinique srsquoaggrave ou pas drsquoameacutelioration apregraves 3-5 jours Ameacutelioration

apregraves 3-5 jours

Pas TB

Reacuteeacutevaluer pour dautres maladies lieacutees au VIH Eacutevaluation TAR TPI CTX Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie parenteacuterale

Deacutebuter traitement de preacutesomption TB TAR CTX Investigations compleacutementaires pour TB and

autres pathologies Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie

parenteacuterale

16

Tuberculose chez lrsquoenfant VIH+

a Diagnostic clinique

Le diagnostic de la TB chez lrsquoenfant VIH+ reste souvent difficile tout comme chez un enfant non

infecteacute par le VIH

Le diagnostic drsquoune tuberculose eacutevolutive est eacutevoqueacute devant un enfant porteur drsquoune malnutrition

ou infecteacute par le VIH et qui preacutesente des signes drsquoappel drsquoune tuberculose

Plusieurs caracteacuteristiques sont communes agrave la tuberculose et agrave lrsquoinfection par le VIH Elles

comprennent

le retard de croissance et du deacuteveloppement psychomoteur

la perte de poids

la fiegravevre intermittente

la toux chronique

lrsquoaugmentation de volume de foie ou de la rate

les anteacuteceacutedents de maladies reacutecurrentes

Le diagnostic de la tuberculose de lrsquoenfant repose essentiellement sur arguments anamnestiques

cliniques et para-cliniques

Les formes de TEP les plus freacutequentes sont

pleureacutesie

adeacutenite

peacutericardite

meacuteningite

TB disseacutemineacutee

Les anteacuteceacutedents meacutedicaux de la famille sont tregraves importants Il est neacutecessaire drsquointerroger

attentivement la megravere ou la tutrice agrave la recherche drsquoun cas de TP dans lrsquoentourage de lrsquoenfant Lors

drsquoun diagnostic de tuberculose maladie chez un adulte il faut rechercher systeacutematiquement dans

son entourage les enfants en contact et eacutevaluer lrsquoeacutetat de santeacute

Lrsquoexamen physique permet drsquoeacutevaluer la preacutesence des symptocircmes respiratoires et geacuteneacuteraux des

signes caracteacuteristiques drsquoune localisation extra pulmonaire (gibbositeacute ganglion cervical etc) et un

retard de croissance ou une perte de poids

b Diagnostic paraclinique

La recherche de BAAR dans les expectorations doit ecirctre faite si lrsquoenfant est suffisamment grand

pour produire un crachat de bonne qualiteacute

Le crachat est difficile agrave obtenir chez les enfants de moins de 7 ans dans ce cas on peut recourir agrave

un tubage gastrique deux jours de suite pour recueillir les seacutecreacutetions bronchiques deacutegluties au cours

de la nuit

La reacutealisation du test de lrsquointradermoreacuteaction agrave la tuberculine chez lrsquoenfant nrsquoest pas obligatoire

pour le diagnostic de la tuberculose

17

Les moyens utiliseacutes pour le diagnostic paraclinique des formes de TEP chez lrsquoadulte sont valables

pour lrsquoenfant

Mise en route du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH

Apregraves la recherche active de la tuberculose les adultes et les adolescents vivant avec le VIH et

nrsquoayant aucun signe eacutevocateur drsquoune tuberculose nrsquoactive comme (la toux actuelle

Fiegravevre perte de poids ou de sueurs nocturnes) sont peu susceptibles davoir une tuberculose active

et devraient recevoir la preacutevention agrave lrsquoINH De mecircme si les examens compleacutementaires

nrsquoaboutissent pas au diagnostic de la tuberculose la personne devrait recevoir la preacutevention agrave

lrsquoINH

Les indications du TPI (Traitement Preacuteventif agrave lrsquoIsoniazide)

La prophylaxie agrave lrsquoINH chez les PVVIH est recommandeacutee en lrsquoabsence de toute contre-indication

(tuberculose eacutevolutive alcoolisme chronique neuropathies peacuteripheacuteriques heacutepatite active aigueuml ou

chronique) Un seul screening neacutegatif suffit pour deacutemarrer la prophylaxie

Algorithme pour la gestion des PVVIH avec suscription de la tuberculose ( Screening et mise en

route de la prophylaxie agrave lrsquoINH)

Les avantages du TPI

Diminue le risque drsquoun premier eacutepisode de TB

Empecircche le deacuteveloppement de la TB dans 60 agrave 70 des cas chez les PVVIH

Reacuteduit le risque individuel de deacutevelopper la TB de 70 agrave 90 chez les patients sous ARV

Reacuteduit la survenue de rechute de 50

Administreacutes ensemble (ARV et INH) le TPI reacuteduit lrsquoincidence de la TB de 50 agrave 80

UN TEST IDR NEGATIF NrsquoELIMINE PAS FORCEMENT LE DIAGNOSTIC

DrsquoUNE TUBERCULOSE EVOLUTIVE SURTOUT EN CAS DE COIumlNFECTION

TBVIH

18

Tableau IV de reacuteduction du risque de TB avec TPI TAR et la combinaison de TPI et de TAR

Etudes TPI seul TAR seul TPI et TAR

Breacutesil 68 52 80

Afrique du Sud 13 64 89

Botswana 65 67 97

Lrsquoinitiation preacutecoce du TPI diminue le risque de morbiditeacute grave et Le TAR seul ne suffit pas

pour proteacuteger contre la TB

Dosage INH

Au moins six mois de preacutevention agrave lrsquoINH dans le cadre dun ensemble complet de soins du VIH

LrsquoINH devrait ecirctre accordeacutee agrave ces personnes quel que soit le degreacute de drsquoimmunosuppression mecircme

ceux sous ARV et ceux ayant deacutejagrave eacuteteacute traiteacutes pour la tuberculose et les femmes enceintes

LrsquoIsoniazide 300 mg administreacutee quotidiennement empecircche la progression de linfection

tuberculeuse latente agrave leacutetat actif

Tableau V Reacutepartition de la dose de INH selon la cateacutegorie de poids

Cateacutegorie de poids

(en kg)

Nombre de comprimeacutes de 100 mg

dINH agrave administrer par dose

(10mgkgjr)

Dose administreacutee (mg)

lt 5 12 comprimeacute 50

51 - 99 1 comprimeacute 100

10 - 139 1 12 comprimeacute 150

14 - 199 2 comprimeacutes 200

20 -249 2 12 comprimeacutes 250

gt 25 3 comprimeacutes 300

Une fois eacuteligible lrsquoINH est donneacute pendant 6 mois pour la preacutevention primaire ou secondaire de la

tuberculose

NB LrsquoIDR ne devrait pas ecirctre une exigence pour initier la preacutevention agrave lrsquoINH pour les personnes

vivant avec le VIH En effet les personnes vivant avec le VIH dont le statut est inconnu pour lrsquoIDR

devraient ecirctre mises sous INH apregraves la recherche active de la tuberculose Toutefois eacutetant donneacute

les patients avec IDR positifs qui ne reccediloivent pas drsquoARV beacuteneacuteficient plus de IPT que ceux qui

sont IDR neacutegatif le test est encourageacutee lorsque cela est possible

Les enfants vivant avec le VIH qui ne preacutesentent pas de toux de fiegravevre ou de stagnation pondeacuterale

poids de la fiegravevre sont peu susceptibles davoir une tuberculose active et donc sont eacuteligibles au TPI

19

La tuberculose agrave bacilles multi ou ultra-reacutesistants associeacutee au VIH

Les strateacutegies de deacutepistage vont ecirctre consideacuterablement ameacutelioreacutees avec les nouvelles techniques

rapides Xpert MTB RIF et DST qui contribuent agrave identifier plus tocirct les patients (avec ou sans

VIH) de TB pharmaco-reacutesistante pouvant ecirctre isoleacutes et commencer le traitement

La TB-UR est consideacutereacutee comme une complication ultime de la reacutesistance aux anti- tuberculeux

Il existe deux facteurs de risque majeurs de TB-UR il srsquoagit notamment de

eacutechec dun reacutegime de traitement de TBMR

le contact eacutetroit drsquoune personne avec la tuberculose-UR documenteacutee

Une approche du traitement de la TB-UR est deacuteveloppeacutee et inteacutegreacutee dans les Directives Nationales

TBMR

Traitement de la tuberculose

Si les investigations aboutissent au diagnostic de la tuberculose un traitement anti tuberculeux doit

ecirctre initieacute rapidement Srsquoil srsquoagit drsquoune personne qui nrsquoest pas encore sous ARV mecircme si le

traitement ARV est une indication le traitement Anti T est drsquoabord initieacute suivi du traitement ARV

en 2- 8 semaines qui suivent

Notez que le traitement de la tuberculose chez une personne seacuteropositive au VIH reste le mecircme que

pour la personne seacuteroneacutegative

Nouveau cas de Tuberculose chez un patient VIH positif

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol

Dans cette formule

Le chiffre 2 signifie le nombre de mois de la premiegravere phase (2 mois)

(R H Z E) sont les codes des meacutedicaments utiliseacutes pour un traitement pris 7 jours sur 7

La parenthegravese indique qursquoil srsquoagit drsquoune forme combineacutee

Le chiffre 4 indique la dureacutee de la seconde phase soit 4 mois pris 7 jours sur 7

On entend laquo mois tuberculeux raquo 28 jours

2 (RHZE) 4 (RH) La reacutesistance aux antituberculeux est un problegraveme en grande partie creacuteeacute par lrsquohomme

Quand un patient VIH + ou VIH- reccediloit un traitement antituberculeux incorrect avec

un nombre insuffisant des meacutedicaments une dureacutee trop courte et des doses

insuffisantes les souches mutantes reacutesistantes sont seacutelectionneacutees et se multiplient

Tous les individus VIH+ ou VIH- preacutesumeacutes avoir la TB-UR doivent faire lrsquoobjet de

lantibiogramme de 2egraveme ligne (aminoglycoside et fluoroquinolone) ou par les tests moleacuteculaires

2 (RHZE) 4 (RH)

20

Il est recommandeacute une phase initiale de 2 mois (RHZE) et une phase drsquoentretien de 10 mois avec

prise quotidienne drsquoisoniazide et rifampicine (10RH) pour les malades souffrant de TB meacuteningeacutee

Mal de Pott avec atteintes neurologiques

NB Pour un adulte pesant moins de 30 Kg donner 15 comprimeacute de RHZE en phase intensive et 15 comprimeacute de RH pendant la phase de continuation Il faut surveiller le poids mensuellement pour reacuteajuster la dose

a Reacutegime de retraitement (patients deacutejagrave traites) en mecircme temps VIH positif

Pour les patients VIH+ en indication de retraitement il faut faire le preacutelegravevement de lrsquoeacutechantillon

pour le Xpert MTBRIF et attendre le reacutesultat avant la mise sous retraitement

Si rifampicine sensible (RIF neacutegatif) deacutebuter le scheacutema de retraitement de 8 mois

Si rifampicine reacutesistant (RIF positif) transfeacuterer le patient au CNPEC TBMR

Kibumbu pour la prise en charge

Ce reacutegime de retraitement comprend

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol S = streptomycine

Une phase intensive de 2 mois avec 5 antibiotiques incluant la streptomycine en IM et 4

antibiotiques (7 jours sur 7) puis un (1) mois avec 4 antibiotiques sans streptomycine

Une phase de continuation de 5 mois avec 3 antibiotiques pris 7 jours sur 7

Les patients acircgeacutes de 45 ans et plus devraient recevoir 075 g de streptomycine ce produit ne devrait

pas ecirctre administreacute aux femmes enceintes

b Traitement de la TB-multireacutesisitante chez les patients VIH positif

Le PNILT propose de mettre sous traitement au Centre national de prise en charge de TBMR de

Kibumbu tous les malades rifampicine reacutesistant deacutepisteacutes Xpert MTBRIF puis confirmeacutes par apregraves

par la culture et test de sensibiliteacute

Afin de deacutepister preacutecocement les patients preacutesumeacutes TBMR le Xpert MTBRIF est reacutealiseacute selon

lrsquoalgorithme et les indications citeacutees preacuteceacutedemment

Un traitement de deuxiegraveme intention est alors deacutebuteacute pour les patients rifampicine reacutesistant Les

malades sont hospitaliseacutes jusqursquoagrave la neacutegativation des frottis

Ce scheacutema combine

2 (RHZE) 10(RH)

2 S (RHZE) 1 (RHZE) 5 (RHE)

21

7 antibiotiques en phase initiale de 4 mois Kanamycine (Km) Moxifloxacine (Mfx)

Prothionamide (Pto) Isoniazide (H) Clofazimine (Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide

(Z)

4 antibiotiques en phase de continuation de 5 mois Moxifloxacine (Mfx) Clofazimine

(Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide (Z)

c Traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant VIH positif

Les principes theacuterapeutiques sont identiques chez lrsquoenfant et chez lrsquoadulte Pour les enfants de plus

de trente (30) kg les reacutegimes theacuterapeutiques sont identiques agrave ceux de lrsquoadulte et les posologies

adapteacutees selon le poids

Lrsquoeacutethambutol de par le passeacute eacutetait eacuteviteacute chez les enfants mais de plus en plus il est associeacute au

reacutegime Le reacutegime de traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant est le suivant

d La femme enceinte VIH positif

Srsquoil srsquoagit drsquoune nouvelle patiente de tuberculose le reacutegime appliqueacute est celui des nouveaux

patients classiques (2 (RHZE) 4 (RH))

Par contre srsquoil srsquoagit drsquoune patiente en retraitement il est essentiel de proteacuteger le fœtus des risques

drsquoatteinte cochleacuteo-vestibulaire en excluant la streptomycine du reacutegime qui devient le suivant

e La femme allaitante VIH positif

Il ny a pas de changement de reacutegime Une femme en traitement antituberculeux peut allaiter son

enfant

f La femme sous contraception orale VIH positif

La Rifampicine diminue lrsquoeffet des contraceptifs oraux Du fait drsquoun risque drsquoinefficaciteacute de la

contraception orale en cours de traitement une autre forme de contraception doit ecirctre proposeacutee

4KmMfxPtoHCfzEZ5MfxCfzEZ

2 (RHZE) 4 (RH)

3 (RHZE) 5 (RHE)

22

CONTROLE DE LrsquoINFECTION TUBERCULEUSE DANS LES SERVICES

DE SANTE ET LrsquoETABLISSEMENT COLLECTIF

Mesures de preacutevention de la tuberculose en milieu de soins

Les moyens de protection contre lrsquoexposition agrave la tuberculose dans les eacutetablissements de soins sont

a les mesures drsquoordre administratif

b le controcircle environnemental

c la protection individuelle

Liste de controcircle pour leacutevaluation du controcircle de lrsquoinfection de la TB dans les eacutetablissements de

soins- 5 normes minimales

1 Plan de controcircle de lrsquoinfection dans les formations sanitaires

2 Deacutesigner un responsable pour le controcircle de lrsquoinfection

3 Les symptocircmes de la TB chez les membres du personnel sont examineacutes et les

patients TB traiteacutes enregistreacutes et rapporteacutes dans les dossiers ou registre confidentiel

de TB de la meacutedecine de travail

4 Les patients atteints de toux sont identifieacutes agrave larriveacutee au centre instruits sur

lrsquohygiegravene de la toux seacutepareacutes des autres patients et rechercheacutes rapidement dans toutes

les salles dattente accueil

5 Les salles drsquoattente sont bien aeacutereacutees avec un affichage clair des messages sur

lrsquohygiegravene de la toux dans tous les endroits freacutequenteacutes par les patients

a Mesures drsquoordre administratif

Pour lutter efficacement contre lrsquoinfection tuberculeuse il est recommandeacute agrave chaque structure de

santeacute ou structure associative de

identifier une personne responsable pour la lutte anti-infectieuse au niveau du service Le

responsable doit veiller au respect des normes qui sont eacutetablies pour le controcircle de la

transmission des BK aux autres patients et aussi aux personnels soignant Il doit aussi

organiser la formation du personnel sur le controcircle de lrsquoinfection

eacutelaborer un plan pour le controcircle de la transmission de la tuberculose Le plan sera baseacute sur

les principes suivants

i identification rapide des cas preacutesumeacutes de TB (tousseurs) qui se preacutesentent en

consultation

ii organisation drsquoun espace adeacutequat pour les cas preacutesumeacutes de TB qui attendent

drsquoecirctre reccedilus en consultation

iii seacuteparation des cas de tuberculose confirmeacutee bacteacuteriologiquement des autres

malades notamment les VIH positifs ou agrave statut inconnu (y compris dans les

salles drsquoattente)

23

iv reacuteduction de la dureacutee de seacutejour agrave lhocircpital qui comporte un risque accru de

transmission nosocomiale

v enseignement aux malades tuberculeux des mesures essentielles (se couvrir

le nez et la bouche pour tousser ou eacuteternuer utiliser un crachoir ou un pot

rempli de sable le refermer apregraves usage et eacuteliminer le contenu chaque jour)

vi collecte des crachats en plein air

Organiser des formations pour lrsquoensemble du personnel de la structure (personnel meacutedical

parameacutedical et personnel de soutien) en collaboration avec le PNILT Cette formation doit

ecirctre organiseacutee au moins 1 fois par an pour tout le personnel exerccedilant dans la structure

Eviter drsquoenvoyer le patient TB au service VIH pour se faire deacutepister ou recevoir des ARV

De mecircme eacuteviter drsquoenvoyer le PVVIH agrave la consultation TB pour un examen de crachats

b Mesures de controcircle environnemental

Le but du controcircle environnemental est de reacuteduire le risque provenant de lrsquoexpectoration des

malades contagieux non diagnostiqueacutes dans les eacutetablissements de santeacute Les mesures de controcircle

environnemental visent agrave assurer une bonne ventilation naturelle des salles drsquohospitalisation

chambres drsquoisolement laboratoire urgences salles drsquoattente de radiologie et de bronchoscopie Il

srsquoagira drsquoorganiser le travail de diagnostic et de traitement des patients de faccedilon agrave diminuer la

circulation des BK la collecte des eacutechantillons de crachats se fera uniquement agrave lrsquoair libre et

lrsquoadministration de traitement antituberculeux se fera dans un endroit bien aeacutereacute

c Mesures de controcircle individuel

Les mesures de controcircle individuelles doivent ecirctre mises en place concomitamment aux mesures

administratives et environnementales Le port de masque en tissue ou chirurgical ne protegravege pas le

porteur vis-agrave-vis de lrsquoinfection TB Les masques en tissue peuvent ecirctre donneacutes aux patients

tousseurs pour reacuteduire le nombre de bacilles eacutemis Il faut cependant eacuteviter que les malades se

sentent stigmatiseacutes

Le personnel de santeacute est encourageacute agrave connaicirctre son propre statut VIH le test VIH est recommandeacute

au moins 1 fois par an pour tous les prestataires de santeacute Ceux qui connaissent leur seacuteropositiviteacute

au VIH doivent eacuteviter autant que possible le contact avec des patients tuberculeux contagieux et par

conseacutequent eacuteviter de travailler dans les services assurant la prise en charge de la tuberculose

Le responsable de la structure doit prendre toutes les dispositions neacutecessaires pour permettre agrave tout

prestataire seacuteropositif de changer de structure de travail en respectant strictement la confidentialiteacute

Dans les structures de soins il est recommandeacute que les malades infecteacutes par le VIH

soient seacutepareacutes des cas preacutesumeacutes et des cas de tuberculose confirmeacutes

bacteacuteriologiquement y compris dans les salles drsquoattente

24

B Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les

patients tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

B1 conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

a Deacutepistage du VIH initieacute par le prestataire des soins

Le conseil et le deacutepistage du VIH pour tout patient tuberculeux sont un point drsquoaccegraves pour toutes les

activiteacutes de preacutevention de prise en charge drsquoaccompagnement et de traitement du VIHSida et de la

tuberculose Tous en tirent un beacuteneacutefice le patient sa famille ou la collectiviteacute

Nb Le test de VIH doit ecirctre proposeacute eacutegalement chez les suspects de Tuberculose

b Deacutemarche pour reacutealiser le deacutepistage initieacute par le prestataire des soins

Au cours drsquoune seacuteance plus courte que celle drsquoun conseil preacute-test habituel le prestataire donne au

malade toute lrsquoinformation lui permettant de comprendre la neacutecessiteacute du test Ces informations vont

porter sur

lrsquointeacuterecirct du test pour la suite de la preacutevention et de la prise en charge

les services et soins disponibles en cas de reacutesultat positif notamment la gratuiteacute du traitement

anti tuberculeux et ARV

la confidentialiteacute entre le prestataire de soins et son patient

Le conseil post test vise lrsquoacceptabiliteacute et lrsquoengagement par rapport u reacutesultat du test Lrsquoobjet du

deacutepistage eacutetant de lier la personne seacuteropositive aux soins et la personne seacuteroneacutegative aux services de

preacutevention il faut srsquoassurer qursquoun malade tuberculeux chez qui on deacutecouvre le VIH reccediloit une prise

en charge approprieacute comprenant la preacutevention au Cotrimoxazole mais aussi le traitement ARV Les

personnes seacuteroneacutegatives sont

Conseilleacutees pour la preacutevention

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Si le reacutesultat du VIH est neacutegatif il faut proposer des meacutethodes de preacutevention

B2 Preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La preacutevention constitue la pierre angulaire de la lutte contre le VIH et le sida et sa contribution pour

inverser la tendance de la pandeacutemie est primordiale La preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La reacutealisation du test VIH est systeacutematique pour tout patient tuberculeux

(Deacutepistage agrave lrsquoinitiative du prestataire et agrave viseacutee diagnostic)

25

ainsi que chez toute la population repose essentiellement sur la promotion de comportements agrave

moindre risque

Lrsquoagent de santeacute travaillant dans les CDS doit informer les patients tuberculeux sur le VIH et le sida

et lrsquoinformer sur les mesures geacuteneacuterales de preacutevention de la transmission agrave savoir

- la fideacuteliteacute des couples

- lrsquousage du preacuteservatif (masculin ou feacuteminin)

- lrsquoabstinence

- les preacutecautions universelles de preacutevention de la transmission du VIH en milieu de soins

- la Preacutevention de la Transmission du VIH de la Megravere agrave lrsquoenfant (PTME) en preacutesence drsquoune

femme enceinte seacuteropositive suivie dans un CDS

Les CDS doivent ecirctre en mesure de fournir des preacuteservatifs aux patients tuberculeux et de prendre

en charge le patient en cas drsquoIST

Le diagnostic preacutecoce des IST doit ecirctre inteacutegreacute dans le paquet drsquoactiviteacute du CDS

Les principes de prise en charge des patients avec IST restent les mecircmes pour les malades

tuberculeux

le traitement preacutecoce (au premier contact)

des conseils et une eacuteducation du patient pour un changement de comportement

le traitement de tous les partenaires (sujets contacts) pour rompre la chaicircne de transmission

Le traitement de ces infections se fera selon lrsquoapproche syndromique telle que appliqueacutee dans les

directives nationales de traitement des IST de PNLSIST

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Le cotrimoxazole (CTX) est la prophylaxie primaire la plus rentable accessible et qui preacutevient

plusieurs infections opportunistes la Toxoplasmose la Pneumocystose et lrsquoIsosporose

Le Cotrimoxazole a aussi deacutemontreacute son efficaciteacute sur la preacutevention de certaines diarrheacutees

parasitaires du paludisme des pneumopathies bacteacuteriennes (pneumocoque)

La chimio prophylaxie au CTX srsquoapplique agrave tous les niveaux de la pyramide sanitaire

Tableau VI Critegraveres de mise en route et drsquoarrecirct de la prophylaxie au cotrimoxazole

Acircge Critegraveres pour la mise en route Critegraveres pour lrsquoarrecirct

I Nourrissons exposeacutes au VIH

A partir de 6

semaines de vie

Tous les nourrissons exposeacutes au VIH Jusqursquoagrave lrsquoarrecirct du risque de transmission

du VIH ou lrsquoexclusion drsquoune infection VIH

II Personnes infecteacutees

Enfants et

adultes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

Femmes

enceintes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

26

B3 Le traitement ARV chez les patients TBVIH

Un patient VIH qui deacuteveloppe une tuberculose devient automatiquement eacuteligible pour le TARV

a Traitement ARV chez un adulte tuberculeux deacutecouvert VIH

Le scheacutema de premiegravere intention recommandeacute est Atripla

En cas de contre-indication agrave lrsquoEFV lrsquoautre alternative peut ecirctre constitueacutee par une association de 3

INRT Deux types de reacutegimes associant 3 INRT (TDF ou AZT3TCABC) peuvent ecirctre utiliseacutes avec

la rifampicine Cette association est conseilleacutee pour une courte peacuteriode (pendant le traitement

antituberculeux)

Tableau VII Scheacutemas de traitement ARV recommandeacute chez lrsquoenfant et le nourrisson en cas de

coiumlnfection tuberculoseVIH

Traitement antituberculeux Age Recommandations de traitement ARV

Enfant deacutejagrave sous traitement

antituberculeux qui deacutebute le TARV

Moins de

3 ans

AZT + 3TC + ABC

3 ans agrave 10

ans ABC+3TC+EFV

Alternatif

AZT+3TC+EFV

AZT+3TC+ABC

Enfant qui deacutebute le

traitement anti

Tuberculeux en eacutetant

deacutejagrave sous TARV

Scheacutema ARV

contenant NVP

ou EFV

Moins de

3ans

AZT+3TC+ABC

3 ans agrave 10

ans Continuer le scheacutema contenant EFV

ou substituer NVP par EFV si le scheacutema

contient la NVP et garder les autres moleacutecules

Alternatif

AZT+3TC+ABC

Scheacutema ARV

contenant

LPVr

Moins de

3ans AZT+3TC+ABC

Alternatif

Continuer le scheacutema contenant LPVr en

doublant la dose de LPVr

Le traitement de la TB doit ecirctre initieacute en premier suivi au plus vite par le TAR et cela dans les 4

premiegraveres semaines de traitement si possible

Les patients TB seacuteropositifs au VIH preacutesentant une immunosuppression profonde (par exemple

numeacuteration des CD4 infeacuterieure agrave 50 cellulesmm3) devraient recevoir un TAR dans les 2 premiegraveres

semaines du traitement de la TB eacuteleveacutee)

TDF3TCEFV

27

b) Traitement ARV chez un patient VIH positif deacuteveloppant une tuberculose

Pour un patient VIH positif qui deacuteveloppe une tuberculose et qui est deacutejagrave sous TAR il faut eacutevaluer

la compatibiliteacute du reacutegime antituberculeux avec le reacutegime ARV Il est important de noter sur le

registre de suivi des patients VIH+ la date de deacutebut du traitement antituberculeux et le numeacutero du

registre TB

Tableau VIII Scheacutemas de traitement ARV chez lrsquoadulte en cas de coiumlnfection avec la tuberculose

Premiegravere ligne ou

seconde ligne de

traitement ARV

Traitement ARV au moment

de la survenue de la TB

Les options

Premiegravere ligne TDF3TCEFV Continuer le mecircme traitement

TDF3TC + NVP

AZT3TCNVP

Substituer la NVP par EFV

Deuxiegraveme ligne 2 INRTs en cours Doubler la dose du LPVr et Switch

lrsquoATVr par LPVr

Chez les patients en deuxiegraveme ligne de traitement comportant un IP la rifampicine diminue les

concentrations plasmatiques des IP avec des variations inter et intra-individuelles Il est

recommandeacute dans ces conditions de garder le scheacutema classique de traitement de la tuberculose

incluant la rifampicine mais drsquoaugmenter les doses des IP Ceux qui eacutetaient sous LPVr deux fois

par jour doublent la dose Compte tenu de la mauvaise toleacuterance de lrsquoATV associeacute agrave la

rifampicine ceux qui eacutetaient sous ATVr repassent pendant la peacuteriode de traitement anti

tuberculeux au LPVr

NB La tritheacuterapie avec 3 INRT est donneacutee uniquement pendant la peacuteriode de traitement anti TB

c) Prise en charge de la femme enceinte co-infecteacutee TBVIH

Traitement TB chez les PVVIH deacutejagrave sous TAR

1 Continuer le TAR

2 Veacuterifier si le reacutegime en cours est compatible avec le traitement standard anti TB modifier certains ARV si

neacutecessaire

3 Echec au TAR

ndash Si la TB survient dans les 6 premiers mois de TAR ce nrsquoest pas un eacutechec au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV deacutetectable eacutechec probable au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV indeacutetectable ce nrsquoest pas un eacutechec au

TAR

28

IV4 Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)

Le syndrome de restauration immunitaire peut survenir dans 2 circonstances

1 Le Syndrocircme de reconstitution immunitaire (SRI) est deacutefinie par lrsquoactivation des infections

opportunistes latentes dans les premiers mois drsquointroduction drsquoun TAR geacuteneacuteralement dans les 3

premiers mois de traitement ARV Ce syndrome apparait drsquoautant plus freacutequemment que

lrsquoimmunodeacutepression est avanceacutee Il est particuliegraverement freacutequent avec la TB mais il peut

eacutegalement se rencontrer avec les autres infections opportunistes comme la toxoplasmose la

cryptococcose etc Il ne neacutecessite geacuteneacuteralement aucun traitement particulier autre que le

traitement de lrsquoinfection opportuniste en cause Dans certaines formes seacutevegraveres une

corticotheacuterapie peut ecirctre proposeacutee Le traitement ARV doit ecirctre continueacute

2 Le Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) peut eacutegalement se preacutesenter sous la forme

drsquoaggravation de signes cliniques (fiegravevre adeacutenopathie dyspneacuteehellip) de la maladie TB Il peut

survenir agrave tout moment dans les 10 agrave 18jours qui suivent la mise sous ARV (habituellement

dans les 2 agrave 4 semaines de traitement ARV) Il srsquoobserve plus freacutequemment lorsque lrsquoinitiation

du traitement intervient avec un taux de CD4 bas Les symptocircmes reacutegressent spontaneacutement en

10 agrave 40 jours sans modification du traitement

Le diagnostic diffeacuterentiel du SRI est

bull Effets indeacutesirables lieacutes au TAR

bull Fiegravevre meacutedicamenteuse

bull Tuberculose ne reacutepondant pas au traitement anti-TB standard

bull Autres infections concomitantes

bull Echec de TAR

bull SRI tardif

29

VI LE SUIVI DU PATIENT

V1 Suivi du patient tuberculeux (cfr Directives TB 2015)

V2 Suivi du patient VIH+ (cfr Directives de preacutevention et TAR 2015)

V3 Suivi du patient coiumlnfecteacutes TBVIH

Le suivi des patients tuberculeux coiumlnfecteacutes par le VIH est bien complexe et doit ecirctre reacutegulier

En effet le traitement de la tuberculose est combineacute agrave drsquoautres traitements soit pour les infections

opportunistes notamment la preacutevention au Cotrimoxazole ou au traitement anti reacutetroviral

Les patients sous reacutegime combineacute antituberculeux et ARV doivent ecirctre suivi reacuteguliegraverement agrave la

recherche des effets secondaires lieacutes agrave la toxiciteacute croiseacutee de ces meacutedicaments et qui contribuent agrave la

reacuteduction de lrsquoadheacuterence au traitement

Il faut aussi tenir compte de lrsquoeffet du nombre de comprimeacutes que le patient doit prendre chaque jour

sur lrsquoadheacuterence du patient au traitement

Le suivi du patient pendant le traitement combineacute permettra aussi de diagnostiquer agrave temps un

eacuteventuel syndrome de reconstitution immune et de le prendre en charge

V31 Suivi par rapport aux traitements anti reacutetroviral et antituberculeux

Lrsquoadheacuterence au traitement est un des principaux facteurs de succegraves theacuterapeutique sur le plan

individuel et de succegraves des programmes de traitement ARV et antituberculeux

Un taux drsquoadheacuterence supeacuterieur ou eacutegal agrave 95 srsquoaccompagne drsquoune tregraves bonne reacuteponse theacuterapeutique

agrave la fois clinique bacteacuteriologique immunologique et virologique

Chez les patients tuberculeux qui viennent drsquoecirctre mis sous ARV le suivi recommandeacute est celui des

patients non stable (cfr Directives ARV)

V CADRE INSTITUTIONNEL DE LUTTE LA COINFECTION

TBVIH

Le Burundi a adopteacute la politique actuelle de lrsquoOMS pour la mise en place des activiteacutes de

collaboration TBVIH Cette politique srsquoapplique sur toute lrsquoeacutetendue du pays au niveau des services

publics des services priveacutes et des structures associatives qui prennent en charge la Tuberculose le

VIH et le sida

La lutte contre la TB et le VIH sont respectivement confieacutees au PNILT et PNLSIST

Dans le cadre de la coiumlnfection TBVIH un comiteacute national de coordination de lutte contre la

coiumlnfection TBVIH a eacuteteacute mis en place et fonctionnel depuis 2010 Au niveau opeacuterationnel un

comiteacute provincial est envisageacute

30

Tableau VIII Activiteacutes concerteacutees recenseacutees dans la politique de lutte contre la Tuberculose

et le VIH

31

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES

DONNEES COINFECTION TBVIH

VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

A1 Proportion des patients tuberculeux nouveaux et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A2 Proportion des patients TB nouveaux cas et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique positif vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A3 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH et

preacutesentant une TB active

A4 Proportion des patients tuberculeux nouveaux cas et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

placeacutes sous TAR pendant leur traitement anti TB

A5 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH

commenccedilant un traitement preacuteventif de la TB (TPI)

A6 Mortaliteacute des patients TB nouveaux et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

A7 Risque de deacutevelopper une TB chez les travailleurs de santeacute par comparaison avec la

population geacuteneacuterale en fonction de lacircge et du sexe

A8 Nombre des PVVIH ayant beacuteneacuteficieacute du screening de la TB

A9 Proportion des PVVIH mis sous INH

A10 Proportion des nouveaux cas mis sous INH

32

VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel

Intensification du

deacutepistage de la TB ndash

enchaicircnement des

interventions

Accegraves au test de

diagnostic rapide de la

TB pour les PVVIH

Accegraves agrave un TAR

preacutecoce pour les

patients TB

seacuteropositifs pour le

VIH

Autres indicateurs

importants

Nombre des PVVIH

avec TB rechercheacutee

(deacutepistage)

Patients avec

symptocircmes TB et chez

qui Xpert MTBRIF

est utiliseacute comme test

initial de diagnostic

Patients TBVIH

positifs qui deacutebutent

le TAR dans les 4

premiegraveres semaines agrave compter du

diagnostic de la TB

TB VIH positif

deacutetecteacutes sur le total

des cas incidents

TBVIH+ estimeacutes

Nombre de patients

avec symptocircmes TB

deacutetecteacutes

Patients avec

symptocircmes TB chez qui

la culture en milieu

liquide est utiliseacutee

comme test initial de

diagnostic

Patients TBVIH

positifs profondeacutement

immunodeacuteprimeacutes qui

deacutebutent le TAR dans

les 2 semaines agrave

compter du

diagnostic de la TB

TBVIH positifs qui

beacuteneacuteficient drsquoune

prophylaxie au

Cotrimoxazole

Nombre de patients

avec un test de

deacutepistage de la TB

Etablissements de

soins du VIH qui

appliquent une

politique de controcircle

de lrsquoinfection

Nombre de PVVIH

diagnostiqueacutee TB

active

Les PVVIH qui

arrivent au terme du

traitement preacuteventif

contre la TB

Nombre de PVVIH qui

commence traitement

anti Tuberculeux

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

2

I INTRODUCTION

Le nombre des cas de tuberculose (TB) a augmenteacute durant les dix derniegraveres deacutecennies Les

principaux facteurs de risque sont la pauvreteacute et le virus drsquoimmunodeacuteficience humaine (VIH) En

effet la tuberculose et le VIH srsquoinfluencent mutuellement Lrsquoeacutepideacutemie agrave VIH a entraineacute

lrsquoaugmentation du nombre des cas de tuberculose dans le monde et constitue un deacutefi majeur pour les

programmes nationaux de lutte contre la tuberculose De son cocircteacute la tuberculose est lrsquoune des

principales causes de morbiditeacute et de mortaliteacute chez les personnes vivant avec le VIH et le sida

(PVVIH)

Le VIH et la TB qui acceacutelegraverent mutuellement leur progression forment une association meurtriegravere

La TB est une cause majeure de deacutecegraves chez les PVVIH Au niveau mondial selon le rapport OMS

2015 11 des 104 millions de nouveaux cas de tuberculose enregistreacutes en 2015 concernaient des

personnes VIH-positives Selon le rapport OMS 2015 79 des patients tuberculeux en Afrique

connaissent leur statut VIH en 2014

Face agrave lrsquoeacutemergence de la probleacutematique de la coiumlnfection TBVIH lOrganisation Mondiale de la

Santeacute propose une politique applicable aux activiteacutes conjointes TBVIH appeleacutee agrave aider les

gouvernements et les administrateurs des programmes de lutte contre la tuberculose et ceux de lutte

contre le VIH et le sida agrave faire face agrave la double eacutepideacutemie de tuberculose et dinfection agrave VIH

Cette politique indique les activiteacutes agrave mener et dans quelles circonstances pour reacuteduire la charge de

la TB chez les PVVIH et celles pour reacuteduire la charge du VIH chez les tuberculeux Elle preacuteconise

une plus grande collaboration entre les programmes de lutte contre la tuberculose et ceux de lutte

contre le VIH afin doffrir au niveau de la prestation de services une gamme complegravete de soins de

qualiteacute aux personnes atteintes de tuberculose ou agrave risque de tuberculose et aux personnes vivant

avec le VIH Ces activiteacutes viennent compleacuteter les activiteacutes essentielles des deux programmes

Depuis lrsquoavegravenement de lrsquoinfection agrave VIH le Burundi a noteacute une recrudescence des cas de

tuberculose Le rapport drsquoactiviteacute 2015 du PNILT montre que 6969 cas de TTF ont eacuteteacute deacutepisteacutes

Les cas coiumlnfecteacutes TBVIH sont au nombre de 907 soit 13

Concernant le VIH lrsquoEnquecircte Deacutemographique et de Santeacute reacutealiseacutee en 2010 montre une preacutevalence

globale du VIH dans la population acircgeacutee de 15 agrave 49 ans est de 14 elle est de 1 chez les hommes

et de 17 chez les femmes

Les preacutesentes directives font suite agrave celles eacutelaboreacutees en 2010 Les deux programmes possegravedent des

guides et directives techniques sur la prise en charge de deux maladies

Crsquoest dans ce contexte que les deux programmes de lutte contre la TB et le VIH avec lrsquoappui

techniques du comiteacute national de lutte contre la coiumlnfection TBVIH lrsquoOMS lrsquoONG Action Damien

ont eacutelaboreacute ces directives destineacutees aux prestataires de santeacute (infirmier et meacutedecin) et aux

gestionnaires des structures de santeacute pour offrir un paquet complet et continue des soins pour lutter

contre la coiumlnfection TBVIH

3

II RAPPELS SUR LA TUBERCULOSE

II1 Epideacutemiologie

Selon le Rapport Global sur la tuberculose de 2016 lrsquoOMS estime agrave 104 millions les nouveaux cas

de tuberculose dans le monde en 2015 dont 5 9 millions drsquohommes soit 56 35 millions de

femmes soit 34 et 10 million drsquoenfants soit 10 Le mecircme rapport fait eacutetat de 14 million de

deacutecegraves TB en 2015 avec 04 million de deacutecegraves dus agrave la coiumlnfection TBVIH dont la plupart

surviennent dans les pays en deacuteveloppement

Cependant le taux de mortaliteacute ducirc agrave la tuberculose a chuteacute de 22 entre 2000 et 2015 La

tuberculose figure deacutesormais au mecircme titre que le VIH parmi les dix principales causes de deacutecegraves

dans le monde en 2015

Lrsquoincidence de la tuberculose toutes formes confondues (TTF) est estimeacutee agrave 280 [251-311] cas

pour 100 000 habitants en Afrique

En 2015 le nombre de nouveaux patients TBMR est estimeacute agrave 480 000 Parmi les 6 pays au niveau

mondial agrave forte incidence de tuberculose figurent 2 pays africains qui sont lrsquoAfrique du Sud (410

000 agrave 520 000 cas) et le Nigeria (340 000 agrave 880 000 cas)

Au Burundi en 2015 on a enregistreacute 6969 nouveaux patients TB toutes formes confondues dont

4068 nouveaux patients TPB+ soit un taux de notification de 41 cas pour 100 000 habitants pour

les TPB+ et 71 cas pour 100 000 habitants pour les TTF

Les strateacutegies de lutte contre la tuberculose retenues commencent neacuteanmoins agrave porter des fruits

Au Burundi le taux de succegraves theacuterapeutique pour les nouveaux patients est de 92 pour la

cohorte de 2014 (TTF)

II2 Diagnostic de la tuberculose

Le Diagnostic de la TB est fait sur base des arguments cliniques bacteacuteriologique et radiologiques

11 Deacutefinitions

Pour les malades avec une toux de plus de 2 semaines lrsquoexamen bacteacuteriologique direct des crachats

est le seul moyen de certitude pour confirmer le diagnostic de tuberculose pulmonaire en mettant en

eacutevidence des BAAR Chaque structure de prise en charge du VIH doit disposer des formulaires de

demande drsquoexamen de crachat

Moyen Mneacutemotechnique pour le diagnostic clinique de la TB 3T et 3A

Toux ge 2 semaines Anorexie

Tempeacuterature Amaigrissement

Transpiration Astheacutenie

TOUTE PERSONNE PRESENTANT UNE TOUX DE 2 SEMAINES OU PLUS

MEME EN LrsquoABSENCE DrsquoAUTRES SYMPTOMES DOIT ETRE PRESUMEE DE

TUBERCULOSE ET DOIT DONC ETRE SOUMISE A UN EXAMEN DE

CRACHATS ET AU TEST VIH

4

II3 Deacutefinitions opeacuterationnelles

La tuberculose (TB) est une maladie infectieuse de caractegravere endeacutemo-eacutepideacutemique agrave transmission

essentiellement interhumaine Il existe plusieurs formes de tuberculose selon le statut

bacteacuteriologique du malade et la localisation de la maladie

Deacutefinition des cas

Cas preacutesumeacute de tuberculose deacutesigne un patient qui preacutesente des symptocircmes ou des signes

eacutevocateurs de la tuberculose (on parlait auparavant de laquo cas suspect raquo)

Cas de tuberculose confirmeacute bacteacuteriologiquement (TB+) cas dont la positiviteacute de

lrsquoeacutechantillon biologique a eacuteteacute eacutetablie soit par lrsquoexamen microscopique de frottis ou soit par

la mise en culture ou le Xpert MTBRIF Ces cas devraient agrave chaque fois ecirctre notifieacutes que

le traitement ait commenceacute ou non

NB cas index de tuberculose est un cas de tuberculose confirmeacute bacteacuteriologiquement

Cas de tuberculose diagnostiqueacute cliniquement (TBc) un sujet qui ne remplit pas les

critegraveres de confirmation bacteacuteriologique mais chez qui la forme eacutevolutive a eacuteteacute

diagnostiqueacutee par un clinicien ou un autre praticien meacutedical lequel a deacutecideacute de mettre en

place un traitement antituberculeux complet

Cette deacutefinition englobe les cas diagnostiqueacutes sur la base drsquoanomalies radiographiques ou drsquoune

histologie eacutevocatrice et les cas extrapulmonaires non confirmeacutes en laboratoire Les cas

diagnostiqueacutes cliniquement dont la positiviteacute bacteacuteriologique est eacutetablie par la suite (avant ou apregraves

la mise en route du traitement) doivent ecirctre reclasseacutes avec les cas confirmeacutes bacteacuteriologiquement

II4 Classification des cas

Les cas confirmeacutes bacteacuteriologiquement ou diagnostiqueacutes cliniquement sont eacutegalement classeacutes en

fonction

bull du site anatomique de la maladie

bull des anteacuteceacutedents theacuterapeutiques

bull du statut par rapport au VIH

bull de la reacutesistance aux meacutedicaments

a Classification fondeacutee sur le site anatomique de la maladie

Tuberculose pulmonaire tout cas de tuberculose confirmeacute bacteacuteriologiquement ou diagnostiqueacute

cliniquement dans lequel le parenchyme pulmonaire ou lrsquoarbre tracheacuteo bronchique est toucheacute

La tuberculose miliaire est consideacutereacutee comme une forme pulmonaire car elle entraicircne des

leacutesions sur les poumons

Un patient preacutesentant agrave la fois une forme pulmonaire et une forme extrapulmonaire devrait

ecirctre classeacute avec les cas de tuberculose pulmonaire

5

Tuberculose extra pulmonaire

Parmi les formes extra-pulmonaires on distingue

la tuberculose extra-pulmonaire respiratoire dont la plus freacutequente est la pleureacutesie

la tuberculose extra-pulmonaire non respiratoire dont la tuberculose ganglionnaire ou

adeacutenite tuberculeuse la tuberculose peacutericardique la tuberculose meacuteningeacutee la tuberculose

osteacuteo-articulaire qursquoon peut reacutepartir en tuberculose du rachis ou mal de pott la tuberculose

des articulations la tuberculose des os longs la tuberculose abdominale (peacuteritonite adeacutenite

meacutesenteacuterique) et la tuberculose urogeacutenitale

b Classification selon les anteacuteceacutedents de traitement antituberculeux (utiliseacutee lors de

lrsquoenregistrement des patients)

1 Nouveau patient patient qui nrsquoa jamais eacuteteacute traiteacute pour TB ou qui a pris des meacutedicaments

contre la TB pendant moins drsquoun mois

2 Patients deacutejagrave traiteacutes ont reccedilu dans le passeacute un traitement antituberculeux pendant un mois

ou plus Ils sont classeacutes selon le reacutesultat theacuterapeutique de leur derniegravere cure comme suit

Patients en rechute ont deacutejagrave reccedilu un traitement antituberculeux ont eacuteteacute agrave la fin de leur

derniegravere cure classeacutes dans la cateacutegorie gueacuterison ou traitement termineacute et sont

aujourdrsquohui diagnostiqueacutes comme preacutesentant une tuberculose

Patients traiteacutes apregraves un eacutechec theacuterapeutique sont ceux qui ont deacutejagrave eacuteteacute traiteacutes pour

la tuberculose et chez qui la derniegravere cure nrsquoa pas reacutepondu (eacutechec theacuterapeutique)

Patients traiteacutes apregraves avoir eacuteteacute perdus de vue ont deacutejagrave reccedilu un traitement

antituberculeux et ont eacuteteacute deacuteclareacutes perdus de vue agrave lrsquoissue de leur derniegravere cure

Autres patients deacutejagrave traiteacutes sont ceux qui ont deacutejagrave reccedilu un traitement antituberculeux

mais chez qui les reacutesultats de la derniegravere cure sont soit inconnus soit non documenteacutes

c Classification selon le statut VIH

Patient tuberculeux VIH-positif tout cas de tuberculose ayant une seacuterologie VIH confirmeacutee soit

avant le deacutepistage de la TB soit au moment du deacutepistage de la TB

Patient tuberculeux VIH-neacutegatif tout cas de tuberculose ayant un reacutesultat neacutegatif au deacutepistage du

VIH reacutealiseacute au moment du diagnostic de la tuberculose si le statut VIH change il faut reclasser le

patient

Patient tuberculeux agrave statut inconnu pour le VIH tout cas de tuberculose pour lequel on ne

possegravede pas de reacutesultat de deacutepistage du VIH et pas non plus de donneacutees probantes indiquant qursquoil

suit des soins contre le VIH Ce patient est encourageacute agrave faire le test VIH le plutocirct possible Si le

statut par rapport au VIH est deacutetermineacute par la suite il convient de le reclasser en conseacutequence

d Classification selon la reacutesistance aux meacutedicaments

Les cas sont classeacutes dans les cateacutegories en fonction de tests de sensibiliteacute aux meacutedicaments meneacutes

sur des isolements cliniques confirmeacutes de M tuberculosis

bull Mono reacutesistance reacutesistance agrave un seul antituberculeux de premiegravere intention

bull Poly reacutesistance reacutesistance agrave plus drsquoun antituberculeux de premiegravere intention autre que

lrsquoisoniazide et la rifampicine

bull Multireacutesistance reacutesistance agrave au moins lrsquoisoniazide et la rifampicine

6

bull Ultra reacutesistance reacutesistance agrave une fluoroquinolone et agrave au moins un des trois meacutedicaments

injectables de deuxiegraveme intention (amikacine capreacuteomycine et kanamycine) en plus de la

multireacutesistance

bull Reacutesistance agrave la rifampicine reacutesistance agrave la rifampicine deacutetecteacutee au moyen de meacutethodes

pheacutenotypiques ou geacutenotypiques avec ou sans reacutesistance aux autres antituberculeux Cette notion

inclut toutes les formes de reacutesistance agrave la rifampicine (mono reacutesistance multireacutesistance poly

reacutesistance ou ultra reacutesistance)

II5 Deacutefinitions selon les reacutesultats theacuterapeutiques

Deux types de patients sont clairement distingueacutes dans les nouvelles deacutefinitions des reacutesultats

theacuterapeutiques

1) les patients qui suivent un traitement contre la tuberculose sensible aux meacutedicaments

2) les patients qui suivent un traitement de deuxiegraveme intention contre la tuberculose reacutesistante aux

meacutedicaments (polychimiotheacuterapie incluant des meacutedicaments autres que ceux du groupe 1)

Tableau I Reacutesultats theacuterapeutiques pour les patients tuberculeux (exclusion faite des patients

suivant un traitement contre la tuberculose RR ou contre la tuberculose MR)

Reacutesultat

Theacuterapeutique Deacutefinition

Gueacuterison

Un patient atteint de tuberculose pulmonaire chez qui lrsquoaffection a eacuteteacute

confirmeacutee bacteacuteriologiquement en deacutebut de traitement preacutesente des reacutesultats

neacutegatifs (selon lrsquoexamen des frottis ou la mise en culture) au cours du dernier

mois de traitement et au moins une fois auparavant

Traitement

termineacute

Le patient tuberculeux a termineacute le traitement sans signe drsquoeacutechec mais on ne

dispose pas de donneacutees indiquant que les reacutesultats de lrsquoexamen des frottis ou de

la mise en culture ont eacuteteacute neacutegatifs au cours du dernier mois de traitement et au

moins une fois auparavant soit parce que les tests ne sont pas indiqueacutes soit

parce que les reacutesultats ne sont pas disponibles

Eacutechec

theacuterapeutique

Le patient tuberculeux continue de preacutesenter des reacutesultats positifs (selon

lrsquoexamen des frottis ou la mise en culture) apregraves cinq mois de traitement ou

plus

Deacutecegraves Le patient tuberculeux meurt pour une raison quelconque au cours du traitement

ou avant de lrsquoavoir commenceacute

Perdu de vue Le patient tuberculeux nrsquoa pas entameacute de traitement ou celui-ci a eacuteteacute interrompu

pendant deux mois conseacutecutifs ou plus

Non eacutevalueacute

Patient tuberculeux transfeacutereacutes agrave lrsquoexteacuterieur du pays agrave qui aucun reacutesultat

theacuterapeutique nrsquoa eacuteteacute attribueacute

Succegraves

theacuterapeutique

Nombre total des patients gueacuteris et des patients ayant termineacute leur traitement

7

Tableau II Reacutesultats theacuterapeutiques pour les patients atteints de tuberculose RR de tuberculose

MR ou de tuberculose UR et suivant un traitement de deuxiegraveme intention

Reacutesultat theacuterapeutique

Deacutefinition

Gueacuterison

Le traitement a eacuteteacute bien conduit jusqursquoagrave son terme sans signe drsquoeacutechec

et apregraves la phase intensive trois cultures ou plus ont eacuteteacute reacutealiseacutees agrave au

moins 30 jours drsquointervalle et sont neacutegatives

Traitement termineacute

Le traitement a eacuteteacute conduit jusqursquoagrave son terme sans signe drsquoeacutechec mais

rien nrsquoindique qursquoapregraves la phase intensive trois cultures ou plus aient

eacuteteacute reacutealiseacutees agrave au moins 30 jours drsquointervalle et qursquoelles sont neacutegatives

Eacutechec theacuterapeutiques

Le traitement a eacuteteacute arrecircteacute ou le scheacutema doit ecirctre modifieacute pour deux

antituberculeux au moins en raison

drsquoune absence de conversion avant la fin de la phase intensive

ou

drsquoune reacuteversion bacteacuteriologique survenant durant la phase

drsquoentretien qui suit la conversion au statut neacutegatif ou

de signes drsquoacquisition drsquoune reacutesistance suppleacutementaire aux

fluoroquinolones ou aux meacutedicaments injectables de deuxiegraveme

intention ou

des reacuteactions indeacutesirables

Deacutecegraves Le patient meurt pour une raison quelconque au cours du traitement

Perdu de vue Patient dont le traitement a eacuteteacute interrompu pendant deux mois

conseacutecutifs ou plus

Non eacutevalueacute Patient agrave qui aucun reacutesultat theacuterapeutique nrsquoa eacuteteacute enregistreacute (cas

transfeacutereacutes agrave lrsquoexteacuterieur du pays)

Succegraves theacuterapeutiques Nombre total des patients gueacuteris et des patients ayant termineacute leur

traitement

Un reacutesultat theacuterapeutique issu de cette liste doit ecirctre associe a chaque cas de tuberculose confirme

bacteriologiquement ou diagnostique cliniquement sauf aux cas de tuberculose RR ou de

tuberculose MR qui sont places sous traitement de deuxiegraveme intention

LA TUBERCULOSE PULMONAIRE BACTERIOLOGIQUEMENT CONFIRMEE

(TPB+) EST RESPONSABLE DE LA TRANSMISSION DE LA MALADIE

8

III RAPPELS SUR LE VIH

III1Epideacutemiologie

Au Burundi Selon lrsquoEnquecircte Deacutemographique et de Santeacute reacutealiseacutee en 2010 la preacutevalence globale du

VIH dans la population acircgeacutee de 15 agrave 49 ans est de 14 elle est de 1 chez les hommes et de 17

chez les femmes

Avec la mise en place en 1987 drsquoun programme national de lutte contre les ISTVIHSIDA

plusieurs actions ont eacuteteacute meneacutees baseacutees essentiellement sur la preacutevention et la prise en charge des

infections opportunistes chez les personnes vivant avec le VIHSIDA Grace aux efforts deacuteployeacutes

par le gouvernement du Burundi avec lrsquoappui de ses partenaires des progregraves remarquables ont eacuteteacute

reacutealiseacutes dans le cadre de lrsquoaccegraves aux services de preacutevention et de traitement des infections agrave VIH

III2 Pathogeacutenie

Le virus de lrsquoimmunodeacuteficience humaine laquo VIH raquo est le virus responsable du SIDA chez lrsquoecirctre

humain Le VIH appartient agrave la famille des reacutetrovirus et se reproduit principalement dans certaines

cellules du sang humain appeleacutees CD4 Le VIH peut rester latent agrave lrsquointeacuterieur de la cellule hocircte

pendant une peacuteriode plus ou moins longue rendant ainsi lrsquoinfection permanente Actuellement deux

types de VIH sont connus le VIH-1 et le VIH-2

Le VIH-1 est plus freacutequent et virulent que le VIH-2 Ces deux types de VIH sont responsables de

manifestations cliniques identiques Lrsquoinfection concomitante par les deux types de virus est

possible

Le VIH est tregraves fragile en dehors de lrsquoorganisme humain Il est deacutetruit apregraves exposition agrave la chaleur

(60 degreacutes centigrades) et au contact de deacutesinfectants tels que le formol lrsquoeau oxygeacuteneacutee lrsquoalcool

lrsquoaceacutetone le pheacutenol lrsquoeau de Javel etc

III3 Les modes de transmission

Trois modes de transmission du VIH sont deacutecrits

a La transmission sexuelle lors des rapports sexuels non proteacutegeacutes avec un partenaire infecteacute

est le mode de transmission le plus courant de lrsquoinfection agrave VIH

b La transmission sanguine est la transmission du virus lors des transfusions de sang ou de

ses deacuteriveacutes contamineacutes des injections au moyen de seringues et drsquoaiguilles contamineacutees par

lrsquoutilisation drsquoinstruments non steacuteriliseacutes pour percer la peau accidents drsquoexposition au sang

et autres liquides biologiques contamineacutes

c La transmission de la megravere agrave lrsquoenfant est la transmission de lrsquoinfection agrave VIH drsquoune megravere

infecteacutee agrave son enfant durant la grossesse au moment de lrsquoaccouchement ou au cours de

lrsquoallaitement

9

III4 Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH

a Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoenfant (cfr Annexe 8)

b Diagnostic biologique

Le diagnostic de certitude de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoenfant reste uniquement baseacute sur un test

virologique (pour les enfants de moins de 18 mois) et un test seacuterologique (pour les enfants de plus

de 18 mois) pour confirmer un diagnostic suspecteacute

Pour les nourrissons exposeacutes les algorithmes de deacutepistage sont proposeacutes dans les annexes

c Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoadulte et lrsquoadolescent (cfr Annexe 11)

Dlsquoune part srsquoil est vrai qursquoune infection agrave VIH doit ecirctre suspecteacutee devant lrsquoexistence des signes

majeurs et des signes mineurs de la classification de lrsquoOMS cette preacutesomption clinique doit ecirctre

confirmeacutee biologiquement par une seacuterologie VIH avant drsquoentreprendre toute action

theacuterapeutique Drsquoautre part il est essentiel de proposer un test VIH de faccedilon beaucoup plus

large surtout que lrsquoeacutepideacutemie au Burundi est une eacutepideacutemie geacuteneacuteraliseacutee chez des personnes

asymptomatiques car la reacuteponse au traitement est meilleure agrave ce stade et la reacuteduction de la

transmission beaucoup plus preacutecoce

Le diagnostic de certitude de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoadulte lrsquoadolescent et lrsquoenfant de plus de 18

mois est baseacute essentiellement sur la positiviteacute drsquoune seacuterologie VIH suivant lrsquoalgorithme en

(annexes 9 et 10 )

IV Gestion de la Coinfection TBVIH

IV1 Introduction

Chez un patient vivant avec le VIH et infecteacute par Mycobacterium tuberculosis le risque drsquoeacutevolution

de la Tuberculose infection vers la tuberculose maladie est accrue avec lrsquoaggravation de

lrsquoimmunodeacuteficience

Le risque de deacutevelopper la TB maladie est de 10 agrave 30 alors que pour un individu VIH neacutegatif ce

risque est de 5 agrave 10 pendant toute sa vie Plus de 30 de personnes infecteacutees par le VIH

deacutevelopperont la tuberculose au cours de leur existence (en lrsquoabsence de traitement par ARV) alors

que ce pourcentage est infeacuterieur agrave 10 dans la population geacuteneacuterale

La conseacutequence est lrsquoaugmentation du nombre de cas de TB dans la population avec un impact sur

les activiteacutes et les performances du programme de lutte contre la TB

Avec un tiers environ des deacutecegraves par le sida attribuable agrave la tuberculose cette derniegravere est devenue la

premiegravere cause de deacutecegraves chez les personnes infecteacutees par le VIH Elle entraine une eacutevolution plus

rapide vers le sida et donc vers le deacutecegraves car la tuberculose contribue agrave abaisser lrsquoimmuniteacute chez un

sujet infecteacute par le VIH La TB diminue lrsquoespeacuterance de vie des PVVIH

10

IV 2 Epideacutemiologie

Selon le rapport global de lrsquoOMS de 2016 104 millions de cas de TB ont eacuteteacute notifieacutes dans le

monde dont 12 million soit 11 de nouveaux patients tuberculose enregistreacutes en 2015 eacutetaient co-

infecteacutes TB VIH

Au Burundi le rapport drsquoactiviteacute 2015 du PNILT montre que 6969 cas de TTF ont eacuteteacute deacutepisteacutes dont

6534 connaissaient leur statut seacuterologique VIH Parmi ces derniers 907 eacutetaient co-infecteacutes

TBVIH soit 13 dont 851 soit 94 sous theacuterapie preacuteventive au Cotrimoxazole et 728 soit 80

sous ARV

Graphique 1 Evolution de la coiumlnfection TBVIH de 2009-2015

EVOLUTION DE LA COINFECTION TBVIH DE 2009-2015

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

2009 7323 3840 59 2837 43 1305 18 617 47 423 32

2010 7719 5790 83 4733 82 1260 16 1196 95 509 40

2011 6828 5696 93 4123 72 1036 15 984 95 502 48

2012 7016 6133 96 5101 83 1076 15 1009 94 588 55

2013 7547 6699 97 5937 89 977 13 931 95 626 64

2014 7309 6499 97 6059 93 901 12 873 97 611 68

2015 6969 6182 98 5858 95 907 13 851 94 728 80

TTF Conseilleacutes Proportion Testeacutes VIH Proportion VIH+ Proportion Sous Cotri Proportion Sous ARV Proportion

Selon le rapport OMS 2016 un total de 910000 PVVIH dont 87000 enfants ont beacuteneacuteficieacute drsquoun

traitement preacuteventif contre la tuberculose

Le Burundi nrsquoeacutechappe pas agrave cette situation Depuis lrsquoavegravenement de lrsquoinfection agrave VIH on a noteacute une

recrudescence des cas de tuberculose Depuis 2009 les activiteacutes de prise en charge de la coiumlnfection

ont eacuteteacute mises en place notamment le test et deacutepistage du VIH chez les tuberculeux le traitement anti

reacutetroviral chez les tuberculeux coiumlnfecteacutes TBVIH le traitement preacuteventif au Cotrimoxazole au

niveau national ainsi que lrsquoinitiation du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH dans deux sites pilotes (ANSS

et SWAA)

Devant la recrudescence de cette probleacutematique de coiumlnfection TBVIH lrsquoOMS a proposeacute une seacuterie

drsquoactiviteacutes collaboratives entre les programmes VIH et Tuberculose

Ces activiteacutes srsquoarticule autour de 3 axes agrave savoir (1) la mise en place des meacutecanismes de

collaboration entre les 2 programmes (2) la reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez

les personnes vivant avec le VIHSida (3)la reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave

VIH chez les patients tuberculeux

11

IV 3 Activiteacutes collaboratives entre les programmes VIH et Tuberculose

1 Mise en place des meacutecanismes de collaboration

Sur ce point le Burundi a mis en place un comiteacute national de coordination des activiteacutes de

coinfection TBVIH et a amorceacute des planifications et suivi conjoint

2 Reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez les personnes vivant avec le

VIHSida

Ce volet comprend trois points importants agrave savoir

lrsquointensification du deacutepistage des cas de tuberculose chez les PVVIH

La mise en place de la preacutevention agrave lrsquoIsoniazide

Controcircle de lrsquoinfection tuberculeuse dans les services de santeacute et les eacutetablissements collectifs

3 Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les patients

tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

A Reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez les personnes vivant avec le

VIHSida

La tuberculose est la cause la plus freacutequente de morbiditeacute et de mortaliteacute chez les sujets infecteacutes par

le VIH Elle peut se deacutevelopper agrave nrsquoimporte quelle phase de lrsquoeacutevolution du VIH mecircme quand le

patient est deacutejagrave sous ARV Notez toutefois que la freacutequence est plus eacuteleveacutee quand le nombre de

CD4 est tregraves bas cest-agrave-dire au stade avanceacute de la maladie agrave VIH

Le VIH constitue un facteur important pour deacutevelopper la TB maladie lorsque la personne infecteacutee

entre en contact avec le BK Il est un facteur important de reacuteactivation drsquoune TB latente Lrsquoeacutepideacutemie

agrave VIH creacutee dans la communauteacute un grand nombre de sujets agrave tregraves grand risque de deacutevelopper la TB

Tous ces facteurs montrent que le deacutepistage preacutecoce et intensifieacute suivi par une prise en charge

approprieacutee de la TB chez les PVVIH reste une impeacuterative neacutecessiteacute pour reacuteduire les nouvelles

contaminations par le BK et arriver au controcircle de la TB dans le pays

A 1 Intensification du deacutepistage des cas de tuberculose chez les PVVIH

Recherche active (sreening) de la tuberculose

Toutes les personnes vivant avec le VIH doivent ecirctre reacuteguliegraverement deacutepistage de la tuberculose en

utilisant un algorithme de deacutepistage

a Objectifs de la recherche active de la TB chez les PVVIH

Les agents de santeacute travaillant dans les centres de PEC du VIH sont appeleacutes agrave mettre en œuvre une

recherche active de la TB afin de

12

Reacuteduire la mortaliteacute des PVVIH en traitant la TB principal facteur de mortaliteacute

Assurer une prise en charge et un suivi approprieacute des PVVIH tuberculeux

Identifier preacutecocement les PVVIH qui deacuteveloppent une TB active pour reacuteduire la

transmission de la maladie dans la communauteacute

Identifier preacutecocement les PVVIH eacuteligibles agrave la prophylaxie agrave lrsquoINH

b Deacutemarche pour reacutealiser la recherche active de la TB chez le PVVIH

Le prestataire de soins dans le service de prise en charge des PVVIH joue un rocircle central dans la

reacuteussite de cette deacutemarche Il doit clairement expliquer aux patients le lien eacutetroit qui existe entre le

VIH et la TB Il expliquera eacutegalement au patient que si en plus du VIH la TB eacutetait diagnostiqueacutee

le traitement de la TB est disponible et qursquoil peut en gueacuterir sans aucune difficulteacute Il informera le

patient de la possibiliteacute drsquoacceacuteder agrave un TAR gratuitement

La suspicion de la TB chez un PVVIH peut ecirctre faite dans deux situations

lors de la recherche active de la TB par lrsquoapplication du questionnaire pour suspicion de la

TB dans une structure de prise en charge des PVVIH

lorsque le malade se preacutesente spontaneacutement avec des signes et symptocircmes eacutevocateurs drsquoune

tuberculose

A chaque visite du sujet VIH positif au centre de prise en charge il faut lui administrer le

questionnaire pour le diagnostic preacutecoce de la tuberculose ci-dessous

Questionnaire pour la suspicion de la TB chez les PVVIH

Questions oui non 1 Le patient tousse depuis gt 2semaines

2 Le patient a des sueurs nocturnes depuis gt 2semaines

3 Le patient a perdu gt 3kg de poids pendant les 4derniegraveres semaines

4 Le malade a eu de la fiegravevre depuis gt 2semaines

5 Le patient a eu un contact eacutetroit avec un malade tuberculeux

Si laquo oui raquo agrave la question1 faire un examen des crachats agrave la recherche des BAAR et faire une eacutevaluation

complegravete suivant les Directives Nationales pour le diagnostic de la TB

Si modaliteacute laquoNonraquo agrave la question 1 et laquoOuiraquo agrave nrsquoimporte laquelle des autres questions poursuivre

lrsquoinvestigation de la TB sur base des signes cliniques Reacutefeacuterer pour avis si neacutecessaire

Si modaliteacute laquoNonraquo agrave toutes les questions initier Prophylaxie agrave INH

Figure 1 Questionnaire de suspicion de la TB chez les PVVI

NB Les personnes PVVIH qui signalent un quelconque de ces symptocircmes peuvent avoir une

tuberculose active et devrait ecirctre eacutevalueacute pour la tuberculose et dautres maladies

Rechercher reacuteguliegraverement TB agrave chaque rencontre avec un agent de santeacute ou agrave chaque visite de

dispensaire

13

La Suspicion de TB est deacutefinie par la preacutesence de lun quelconque des symptocircmes suivants

Pour les adultes et les adolescents vivant avec le VIH la toux actuelle la fiegravevre la perte de

poids ou des sueurs nocturnes

Pour les enfants vivant avec le VIH faible gain de poids la fiegravevre la toux actuelle ou

anteacuteceacutedents de contact avec un cas de tuberculose

c Examens compleacutementaires agrave la recherche de tuberculose chez les PVVHIH

1 Examen bacteacuteriologique

Le moyen le plus simple de confirmer le diagnostic de TP est de mettre en eacutevidence les BAAR par

lrsquoexamen microscopique direct des crachats

Toutefois le diagnostic de la tuberculose associeacutee au VIH en utilisant la microscopie des frottis

une meacutethode largement disponible est tregraves difficile chez les personnes vivant avec le VIH ce qui

entraicircne des diagnostics soit erroneacutes ou retardeacutes Crsquoest ainsi que lOMS recommande lrsquoutilisation

des tests moleacuteculaires agrave base dacide nucleacuteique ( Xpert MTB RIF) pour ameacuteliorer le rendement et

la vitesse du diagnostic Xpert MTB RIF devrait ecirctre utiliseacute plutocirct que la microscopie

conventionnelle la culture et les tests de sensibiliteacute aux meacutedicaments (DST) en tant que test de

diagnostic initial chez les adultes et les enfants soupccedilonneacutes davoir la tuberculose multi reacutesistante

(MDR-TB) ou associeacutee au VIH

Ces moyens doivent alors ecirctre eacutelargis dans tous les diffeacuterentes structures de prise en charge du

VIH Des meacutecanismes de collecte et de transport des eacutechantillons devront eacutegalement ecirctre renforceacutes

pour assurer la liaison entre les structures ayant les Genxpert et ceux qui nrsquoen ont

NB Pour le diagnostic et le traitement preacutesomptif de la tuberculose pour les personnes vivant avec

le VIH qui sont agrave un stade avanceacute de lrsquoimmunodeacutepression il est recommandeacute lutilisation du test

de lantigegravene sur lrsquourine lipoarabinomannan (LAM) (Ce test nrsquoest pas encore disponible au

Burundi)

En lrsquoabsence de GenXpert on peut recourir agrave la microscopie simple

Ou microscopie agrave fluorescence mais aussi agrave

la culture

Xpert MTB RIF devrait ecirctre preacutefeacutereacute agrave la microscopie conventionnelle la culture et le test de

sensibiliteacute en tant que test de diagnostic initial chez les adultes et les enfants avec preacutesomption de TB-

MR ou TB associeacutee au VIH (pulmonaire et certains types de tuberculose extra-pulmonaire)

14

2 Radiologique

La radiographie pulmonaire ne permet pas de diagnostiquer la tuberculose pulmonaire avec

certitude Elle ne montre pas drsquoimages speacutecifiques seulement des leacutesions eacutevocatrices Cependant la

radiographie pulmonaire concourt au diagnostic des TPB- dont la proportion devient de plus en plus

importante en rapport avec la co-infection TBVIH Chez les PVVIH les aspects radiologiques sont

moins typiques surtout chez les patients avec une immunodeacutepression grave Elle est aussi indiqueacutee

en cas de complications pneumothorax pleureacutesie ou eacutepanchement peacutericardique

Tableau III Aspects agrave la radiographie thoracique

ASPECTS CLASSIQUES

VIH neacutegatif ou stade de lrsquoinfection par le VIH preacutecoce

ASPECTS ATYPIQUES

Stade de lrsquoinfection par le VIH tardif

infiltrats dans le lobe supeacuterieur

- caviteacutes

- fibrose pulmonaire et reacutetraction

-infiltrats interstitiels (notamment infiltrats

bilateacuteraux dans la zone infeacuterieure des

poumons)

- adeacutenopathie intra thoracique

- absence de caviteacutes

- aucune anomalie

ON NE DOIT JAMAIS POSER LE DIAGNOSTIC DE TB PULMONAIRE SUR LE

SEUL ASPECT RADIOLOGIQUE

15

Figure 2 Conduite agrave tenir pour le diagnostic de la tuberculose chez les patients gravement

malades qui preacutesentent des signes drsquoalerte TB

On entend par patient gravement malade un patient avec un ou plusieurs lrsquoun des signes

suivants freacutequence respiratoire gt30min fiegravevre gt39 degC freacutequence des pulsations gt120min et

impossibiliteacute de marcher sans aide

Patient gravement malade VIH positif ou inconnu avec preacutesomption TB

Reacutefeacuterence immeacutediate non possible bull Xpert MTBRIF bull Antibiotiques voie parenteacuterale pour infections bacteacuteriennes bull Consideacuterer traitement pour pneumonie agrave pneumocystis bull Radiographie si disponible

Reacutefeacuterence immeacutediate au niveau supeacuterieur

XpertMTBRIF-positif

Xpert MTBRIF-neacutegatif ou test non disponible

Traiter TB TAR CTX

Etat clinique srsquoaggrave ou pas drsquoameacutelioration apregraves 3-5 jours Ameacutelioration

apregraves 3-5 jours

Pas TB

Reacuteeacutevaluer pour dautres maladies lieacutees au VIH Eacutevaluation TAR TPI CTX Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie parenteacuterale

Deacutebuter traitement de preacutesomption TB TAR CTX Investigations compleacutementaires pour TB and

autres pathologies Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie

parenteacuterale

16

Tuberculose chez lrsquoenfant VIH+

a Diagnostic clinique

Le diagnostic de la TB chez lrsquoenfant VIH+ reste souvent difficile tout comme chez un enfant non

infecteacute par le VIH

Le diagnostic drsquoune tuberculose eacutevolutive est eacutevoqueacute devant un enfant porteur drsquoune malnutrition

ou infecteacute par le VIH et qui preacutesente des signes drsquoappel drsquoune tuberculose

Plusieurs caracteacuteristiques sont communes agrave la tuberculose et agrave lrsquoinfection par le VIH Elles

comprennent

le retard de croissance et du deacuteveloppement psychomoteur

la perte de poids

la fiegravevre intermittente

la toux chronique

lrsquoaugmentation de volume de foie ou de la rate

les anteacuteceacutedents de maladies reacutecurrentes

Le diagnostic de la tuberculose de lrsquoenfant repose essentiellement sur arguments anamnestiques

cliniques et para-cliniques

Les formes de TEP les plus freacutequentes sont

pleureacutesie

adeacutenite

peacutericardite

meacuteningite

TB disseacutemineacutee

Les anteacuteceacutedents meacutedicaux de la famille sont tregraves importants Il est neacutecessaire drsquointerroger

attentivement la megravere ou la tutrice agrave la recherche drsquoun cas de TP dans lrsquoentourage de lrsquoenfant Lors

drsquoun diagnostic de tuberculose maladie chez un adulte il faut rechercher systeacutematiquement dans

son entourage les enfants en contact et eacutevaluer lrsquoeacutetat de santeacute

Lrsquoexamen physique permet drsquoeacutevaluer la preacutesence des symptocircmes respiratoires et geacuteneacuteraux des

signes caracteacuteristiques drsquoune localisation extra pulmonaire (gibbositeacute ganglion cervical etc) et un

retard de croissance ou une perte de poids

b Diagnostic paraclinique

La recherche de BAAR dans les expectorations doit ecirctre faite si lrsquoenfant est suffisamment grand

pour produire un crachat de bonne qualiteacute

Le crachat est difficile agrave obtenir chez les enfants de moins de 7 ans dans ce cas on peut recourir agrave

un tubage gastrique deux jours de suite pour recueillir les seacutecreacutetions bronchiques deacutegluties au cours

de la nuit

La reacutealisation du test de lrsquointradermoreacuteaction agrave la tuberculine chez lrsquoenfant nrsquoest pas obligatoire

pour le diagnostic de la tuberculose

17

Les moyens utiliseacutes pour le diagnostic paraclinique des formes de TEP chez lrsquoadulte sont valables

pour lrsquoenfant

Mise en route du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH

Apregraves la recherche active de la tuberculose les adultes et les adolescents vivant avec le VIH et

nrsquoayant aucun signe eacutevocateur drsquoune tuberculose nrsquoactive comme (la toux actuelle

Fiegravevre perte de poids ou de sueurs nocturnes) sont peu susceptibles davoir une tuberculose active

et devraient recevoir la preacutevention agrave lrsquoINH De mecircme si les examens compleacutementaires

nrsquoaboutissent pas au diagnostic de la tuberculose la personne devrait recevoir la preacutevention agrave

lrsquoINH

Les indications du TPI (Traitement Preacuteventif agrave lrsquoIsoniazide)

La prophylaxie agrave lrsquoINH chez les PVVIH est recommandeacutee en lrsquoabsence de toute contre-indication

(tuberculose eacutevolutive alcoolisme chronique neuropathies peacuteripheacuteriques heacutepatite active aigueuml ou

chronique) Un seul screening neacutegatif suffit pour deacutemarrer la prophylaxie

Algorithme pour la gestion des PVVIH avec suscription de la tuberculose ( Screening et mise en

route de la prophylaxie agrave lrsquoINH)

Les avantages du TPI

Diminue le risque drsquoun premier eacutepisode de TB

Empecircche le deacuteveloppement de la TB dans 60 agrave 70 des cas chez les PVVIH

Reacuteduit le risque individuel de deacutevelopper la TB de 70 agrave 90 chez les patients sous ARV

Reacuteduit la survenue de rechute de 50

Administreacutes ensemble (ARV et INH) le TPI reacuteduit lrsquoincidence de la TB de 50 agrave 80

UN TEST IDR NEGATIF NrsquoELIMINE PAS FORCEMENT LE DIAGNOSTIC

DrsquoUNE TUBERCULOSE EVOLUTIVE SURTOUT EN CAS DE COIumlNFECTION

TBVIH

18

Tableau IV de reacuteduction du risque de TB avec TPI TAR et la combinaison de TPI et de TAR

Etudes TPI seul TAR seul TPI et TAR

Breacutesil 68 52 80

Afrique du Sud 13 64 89

Botswana 65 67 97

Lrsquoinitiation preacutecoce du TPI diminue le risque de morbiditeacute grave et Le TAR seul ne suffit pas

pour proteacuteger contre la TB

Dosage INH

Au moins six mois de preacutevention agrave lrsquoINH dans le cadre dun ensemble complet de soins du VIH

LrsquoINH devrait ecirctre accordeacutee agrave ces personnes quel que soit le degreacute de drsquoimmunosuppression mecircme

ceux sous ARV et ceux ayant deacutejagrave eacuteteacute traiteacutes pour la tuberculose et les femmes enceintes

LrsquoIsoniazide 300 mg administreacutee quotidiennement empecircche la progression de linfection

tuberculeuse latente agrave leacutetat actif

Tableau V Reacutepartition de la dose de INH selon la cateacutegorie de poids

Cateacutegorie de poids

(en kg)

Nombre de comprimeacutes de 100 mg

dINH agrave administrer par dose

(10mgkgjr)

Dose administreacutee (mg)

lt 5 12 comprimeacute 50

51 - 99 1 comprimeacute 100

10 - 139 1 12 comprimeacute 150

14 - 199 2 comprimeacutes 200

20 -249 2 12 comprimeacutes 250

gt 25 3 comprimeacutes 300

Une fois eacuteligible lrsquoINH est donneacute pendant 6 mois pour la preacutevention primaire ou secondaire de la

tuberculose

NB LrsquoIDR ne devrait pas ecirctre une exigence pour initier la preacutevention agrave lrsquoINH pour les personnes

vivant avec le VIH En effet les personnes vivant avec le VIH dont le statut est inconnu pour lrsquoIDR

devraient ecirctre mises sous INH apregraves la recherche active de la tuberculose Toutefois eacutetant donneacute

les patients avec IDR positifs qui ne reccediloivent pas drsquoARV beacuteneacuteficient plus de IPT que ceux qui

sont IDR neacutegatif le test est encourageacutee lorsque cela est possible

Les enfants vivant avec le VIH qui ne preacutesentent pas de toux de fiegravevre ou de stagnation pondeacuterale

poids de la fiegravevre sont peu susceptibles davoir une tuberculose active et donc sont eacuteligibles au TPI

19

La tuberculose agrave bacilles multi ou ultra-reacutesistants associeacutee au VIH

Les strateacutegies de deacutepistage vont ecirctre consideacuterablement ameacutelioreacutees avec les nouvelles techniques

rapides Xpert MTB RIF et DST qui contribuent agrave identifier plus tocirct les patients (avec ou sans

VIH) de TB pharmaco-reacutesistante pouvant ecirctre isoleacutes et commencer le traitement

La TB-UR est consideacutereacutee comme une complication ultime de la reacutesistance aux anti- tuberculeux

Il existe deux facteurs de risque majeurs de TB-UR il srsquoagit notamment de

eacutechec dun reacutegime de traitement de TBMR

le contact eacutetroit drsquoune personne avec la tuberculose-UR documenteacutee

Une approche du traitement de la TB-UR est deacuteveloppeacutee et inteacutegreacutee dans les Directives Nationales

TBMR

Traitement de la tuberculose

Si les investigations aboutissent au diagnostic de la tuberculose un traitement anti tuberculeux doit

ecirctre initieacute rapidement Srsquoil srsquoagit drsquoune personne qui nrsquoest pas encore sous ARV mecircme si le

traitement ARV est une indication le traitement Anti T est drsquoabord initieacute suivi du traitement ARV

en 2- 8 semaines qui suivent

Notez que le traitement de la tuberculose chez une personne seacuteropositive au VIH reste le mecircme que

pour la personne seacuteroneacutegative

Nouveau cas de Tuberculose chez un patient VIH positif

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol

Dans cette formule

Le chiffre 2 signifie le nombre de mois de la premiegravere phase (2 mois)

(R H Z E) sont les codes des meacutedicaments utiliseacutes pour un traitement pris 7 jours sur 7

La parenthegravese indique qursquoil srsquoagit drsquoune forme combineacutee

Le chiffre 4 indique la dureacutee de la seconde phase soit 4 mois pris 7 jours sur 7

On entend laquo mois tuberculeux raquo 28 jours

2 (RHZE) 4 (RH) La reacutesistance aux antituberculeux est un problegraveme en grande partie creacuteeacute par lrsquohomme

Quand un patient VIH + ou VIH- reccediloit un traitement antituberculeux incorrect avec

un nombre insuffisant des meacutedicaments une dureacutee trop courte et des doses

insuffisantes les souches mutantes reacutesistantes sont seacutelectionneacutees et se multiplient

Tous les individus VIH+ ou VIH- preacutesumeacutes avoir la TB-UR doivent faire lrsquoobjet de

lantibiogramme de 2egraveme ligne (aminoglycoside et fluoroquinolone) ou par les tests moleacuteculaires

2 (RHZE) 4 (RH)

20

Il est recommandeacute une phase initiale de 2 mois (RHZE) et une phase drsquoentretien de 10 mois avec

prise quotidienne drsquoisoniazide et rifampicine (10RH) pour les malades souffrant de TB meacuteningeacutee

Mal de Pott avec atteintes neurologiques

NB Pour un adulte pesant moins de 30 Kg donner 15 comprimeacute de RHZE en phase intensive et 15 comprimeacute de RH pendant la phase de continuation Il faut surveiller le poids mensuellement pour reacuteajuster la dose

a Reacutegime de retraitement (patients deacutejagrave traites) en mecircme temps VIH positif

Pour les patients VIH+ en indication de retraitement il faut faire le preacutelegravevement de lrsquoeacutechantillon

pour le Xpert MTBRIF et attendre le reacutesultat avant la mise sous retraitement

Si rifampicine sensible (RIF neacutegatif) deacutebuter le scheacutema de retraitement de 8 mois

Si rifampicine reacutesistant (RIF positif) transfeacuterer le patient au CNPEC TBMR

Kibumbu pour la prise en charge

Ce reacutegime de retraitement comprend

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol S = streptomycine

Une phase intensive de 2 mois avec 5 antibiotiques incluant la streptomycine en IM et 4

antibiotiques (7 jours sur 7) puis un (1) mois avec 4 antibiotiques sans streptomycine

Une phase de continuation de 5 mois avec 3 antibiotiques pris 7 jours sur 7

Les patients acircgeacutes de 45 ans et plus devraient recevoir 075 g de streptomycine ce produit ne devrait

pas ecirctre administreacute aux femmes enceintes

b Traitement de la TB-multireacutesisitante chez les patients VIH positif

Le PNILT propose de mettre sous traitement au Centre national de prise en charge de TBMR de

Kibumbu tous les malades rifampicine reacutesistant deacutepisteacutes Xpert MTBRIF puis confirmeacutes par apregraves

par la culture et test de sensibiliteacute

Afin de deacutepister preacutecocement les patients preacutesumeacutes TBMR le Xpert MTBRIF est reacutealiseacute selon

lrsquoalgorithme et les indications citeacutees preacuteceacutedemment

Un traitement de deuxiegraveme intention est alors deacutebuteacute pour les patients rifampicine reacutesistant Les

malades sont hospitaliseacutes jusqursquoagrave la neacutegativation des frottis

Ce scheacutema combine

2 (RHZE) 10(RH)

2 S (RHZE) 1 (RHZE) 5 (RHE)

21

7 antibiotiques en phase initiale de 4 mois Kanamycine (Km) Moxifloxacine (Mfx)

Prothionamide (Pto) Isoniazide (H) Clofazimine (Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide

(Z)

4 antibiotiques en phase de continuation de 5 mois Moxifloxacine (Mfx) Clofazimine

(Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide (Z)

c Traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant VIH positif

Les principes theacuterapeutiques sont identiques chez lrsquoenfant et chez lrsquoadulte Pour les enfants de plus

de trente (30) kg les reacutegimes theacuterapeutiques sont identiques agrave ceux de lrsquoadulte et les posologies

adapteacutees selon le poids

Lrsquoeacutethambutol de par le passeacute eacutetait eacuteviteacute chez les enfants mais de plus en plus il est associeacute au

reacutegime Le reacutegime de traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant est le suivant

d La femme enceinte VIH positif

Srsquoil srsquoagit drsquoune nouvelle patiente de tuberculose le reacutegime appliqueacute est celui des nouveaux

patients classiques (2 (RHZE) 4 (RH))

Par contre srsquoil srsquoagit drsquoune patiente en retraitement il est essentiel de proteacuteger le fœtus des risques

drsquoatteinte cochleacuteo-vestibulaire en excluant la streptomycine du reacutegime qui devient le suivant

e La femme allaitante VIH positif

Il ny a pas de changement de reacutegime Une femme en traitement antituberculeux peut allaiter son

enfant

f La femme sous contraception orale VIH positif

La Rifampicine diminue lrsquoeffet des contraceptifs oraux Du fait drsquoun risque drsquoinefficaciteacute de la

contraception orale en cours de traitement une autre forme de contraception doit ecirctre proposeacutee

4KmMfxPtoHCfzEZ5MfxCfzEZ

2 (RHZE) 4 (RH)

3 (RHZE) 5 (RHE)

22

CONTROLE DE LrsquoINFECTION TUBERCULEUSE DANS LES SERVICES

DE SANTE ET LrsquoETABLISSEMENT COLLECTIF

Mesures de preacutevention de la tuberculose en milieu de soins

Les moyens de protection contre lrsquoexposition agrave la tuberculose dans les eacutetablissements de soins sont

a les mesures drsquoordre administratif

b le controcircle environnemental

c la protection individuelle

Liste de controcircle pour leacutevaluation du controcircle de lrsquoinfection de la TB dans les eacutetablissements de

soins- 5 normes minimales

1 Plan de controcircle de lrsquoinfection dans les formations sanitaires

2 Deacutesigner un responsable pour le controcircle de lrsquoinfection

3 Les symptocircmes de la TB chez les membres du personnel sont examineacutes et les

patients TB traiteacutes enregistreacutes et rapporteacutes dans les dossiers ou registre confidentiel

de TB de la meacutedecine de travail

4 Les patients atteints de toux sont identifieacutes agrave larriveacutee au centre instruits sur

lrsquohygiegravene de la toux seacutepareacutes des autres patients et rechercheacutes rapidement dans toutes

les salles dattente accueil

5 Les salles drsquoattente sont bien aeacutereacutees avec un affichage clair des messages sur

lrsquohygiegravene de la toux dans tous les endroits freacutequenteacutes par les patients

a Mesures drsquoordre administratif

Pour lutter efficacement contre lrsquoinfection tuberculeuse il est recommandeacute agrave chaque structure de

santeacute ou structure associative de

identifier une personne responsable pour la lutte anti-infectieuse au niveau du service Le

responsable doit veiller au respect des normes qui sont eacutetablies pour le controcircle de la

transmission des BK aux autres patients et aussi aux personnels soignant Il doit aussi

organiser la formation du personnel sur le controcircle de lrsquoinfection

eacutelaborer un plan pour le controcircle de la transmission de la tuberculose Le plan sera baseacute sur

les principes suivants

i identification rapide des cas preacutesumeacutes de TB (tousseurs) qui se preacutesentent en

consultation

ii organisation drsquoun espace adeacutequat pour les cas preacutesumeacutes de TB qui attendent

drsquoecirctre reccedilus en consultation

iii seacuteparation des cas de tuberculose confirmeacutee bacteacuteriologiquement des autres

malades notamment les VIH positifs ou agrave statut inconnu (y compris dans les

salles drsquoattente)

23

iv reacuteduction de la dureacutee de seacutejour agrave lhocircpital qui comporte un risque accru de

transmission nosocomiale

v enseignement aux malades tuberculeux des mesures essentielles (se couvrir

le nez et la bouche pour tousser ou eacuteternuer utiliser un crachoir ou un pot

rempli de sable le refermer apregraves usage et eacuteliminer le contenu chaque jour)

vi collecte des crachats en plein air

Organiser des formations pour lrsquoensemble du personnel de la structure (personnel meacutedical

parameacutedical et personnel de soutien) en collaboration avec le PNILT Cette formation doit

ecirctre organiseacutee au moins 1 fois par an pour tout le personnel exerccedilant dans la structure

Eviter drsquoenvoyer le patient TB au service VIH pour se faire deacutepister ou recevoir des ARV

De mecircme eacuteviter drsquoenvoyer le PVVIH agrave la consultation TB pour un examen de crachats

b Mesures de controcircle environnemental

Le but du controcircle environnemental est de reacuteduire le risque provenant de lrsquoexpectoration des

malades contagieux non diagnostiqueacutes dans les eacutetablissements de santeacute Les mesures de controcircle

environnemental visent agrave assurer une bonne ventilation naturelle des salles drsquohospitalisation

chambres drsquoisolement laboratoire urgences salles drsquoattente de radiologie et de bronchoscopie Il

srsquoagira drsquoorganiser le travail de diagnostic et de traitement des patients de faccedilon agrave diminuer la

circulation des BK la collecte des eacutechantillons de crachats se fera uniquement agrave lrsquoair libre et

lrsquoadministration de traitement antituberculeux se fera dans un endroit bien aeacutereacute

c Mesures de controcircle individuel

Les mesures de controcircle individuelles doivent ecirctre mises en place concomitamment aux mesures

administratives et environnementales Le port de masque en tissue ou chirurgical ne protegravege pas le

porteur vis-agrave-vis de lrsquoinfection TB Les masques en tissue peuvent ecirctre donneacutes aux patients

tousseurs pour reacuteduire le nombre de bacilles eacutemis Il faut cependant eacuteviter que les malades se

sentent stigmatiseacutes

Le personnel de santeacute est encourageacute agrave connaicirctre son propre statut VIH le test VIH est recommandeacute

au moins 1 fois par an pour tous les prestataires de santeacute Ceux qui connaissent leur seacuteropositiviteacute

au VIH doivent eacuteviter autant que possible le contact avec des patients tuberculeux contagieux et par

conseacutequent eacuteviter de travailler dans les services assurant la prise en charge de la tuberculose

Le responsable de la structure doit prendre toutes les dispositions neacutecessaires pour permettre agrave tout

prestataire seacuteropositif de changer de structure de travail en respectant strictement la confidentialiteacute

Dans les structures de soins il est recommandeacute que les malades infecteacutes par le VIH

soient seacutepareacutes des cas preacutesumeacutes et des cas de tuberculose confirmeacutes

bacteacuteriologiquement y compris dans les salles drsquoattente

24

B Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les

patients tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

B1 conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

a Deacutepistage du VIH initieacute par le prestataire des soins

Le conseil et le deacutepistage du VIH pour tout patient tuberculeux sont un point drsquoaccegraves pour toutes les

activiteacutes de preacutevention de prise en charge drsquoaccompagnement et de traitement du VIHSida et de la

tuberculose Tous en tirent un beacuteneacutefice le patient sa famille ou la collectiviteacute

Nb Le test de VIH doit ecirctre proposeacute eacutegalement chez les suspects de Tuberculose

b Deacutemarche pour reacutealiser le deacutepistage initieacute par le prestataire des soins

Au cours drsquoune seacuteance plus courte que celle drsquoun conseil preacute-test habituel le prestataire donne au

malade toute lrsquoinformation lui permettant de comprendre la neacutecessiteacute du test Ces informations vont

porter sur

lrsquointeacuterecirct du test pour la suite de la preacutevention et de la prise en charge

les services et soins disponibles en cas de reacutesultat positif notamment la gratuiteacute du traitement

anti tuberculeux et ARV

la confidentialiteacute entre le prestataire de soins et son patient

Le conseil post test vise lrsquoacceptabiliteacute et lrsquoengagement par rapport u reacutesultat du test Lrsquoobjet du

deacutepistage eacutetant de lier la personne seacuteropositive aux soins et la personne seacuteroneacutegative aux services de

preacutevention il faut srsquoassurer qursquoun malade tuberculeux chez qui on deacutecouvre le VIH reccediloit une prise

en charge approprieacute comprenant la preacutevention au Cotrimoxazole mais aussi le traitement ARV Les

personnes seacuteroneacutegatives sont

Conseilleacutees pour la preacutevention

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Si le reacutesultat du VIH est neacutegatif il faut proposer des meacutethodes de preacutevention

B2 Preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La preacutevention constitue la pierre angulaire de la lutte contre le VIH et le sida et sa contribution pour

inverser la tendance de la pandeacutemie est primordiale La preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La reacutealisation du test VIH est systeacutematique pour tout patient tuberculeux

(Deacutepistage agrave lrsquoinitiative du prestataire et agrave viseacutee diagnostic)

25

ainsi que chez toute la population repose essentiellement sur la promotion de comportements agrave

moindre risque

Lrsquoagent de santeacute travaillant dans les CDS doit informer les patients tuberculeux sur le VIH et le sida

et lrsquoinformer sur les mesures geacuteneacuterales de preacutevention de la transmission agrave savoir

- la fideacuteliteacute des couples

- lrsquousage du preacuteservatif (masculin ou feacuteminin)

- lrsquoabstinence

- les preacutecautions universelles de preacutevention de la transmission du VIH en milieu de soins

- la Preacutevention de la Transmission du VIH de la Megravere agrave lrsquoenfant (PTME) en preacutesence drsquoune

femme enceinte seacuteropositive suivie dans un CDS

Les CDS doivent ecirctre en mesure de fournir des preacuteservatifs aux patients tuberculeux et de prendre

en charge le patient en cas drsquoIST

Le diagnostic preacutecoce des IST doit ecirctre inteacutegreacute dans le paquet drsquoactiviteacute du CDS

Les principes de prise en charge des patients avec IST restent les mecircmes pour les malades

tuberculeux

le traitement preacutecoce (au premier contact)

des conseils et une eacuteducation du patient pour un changement de comportement

le traitement de tous les partenaires (sujets contacts) pour rompre la chaicircne de transmission

Le traitement de ces infections se fera selon lrsquoapproche syndromique telle que appliqueacutee dans les

directives nationales de traitement des IST de PNLSIST

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Le cotrimoxazole (CTX) est la prophylaxie primaire la plus rentable accessible et qui preacutevient

plusieurs infections opportunistes la Toxoplasmose la Pneumocystose et lrsquoIsosporose

Le Cotrimoxazole a aussi deacutemontreacute son efficaciteacute sur la preacutevention de certaines diarrheacutees

parasitaires du paludisme des pneumopathies bacteacuteriennes (pneumocoque)

La chimio prophylaxie au CTX srsquoapplique agrave tous les niveaux de la pyramide sanitaire

Tableau VI Critegraveres de mise en route et drsquoarrecirct de la prophylaxie au cotrimoxazole

Acircge Critegraveres pour la mise en route Critegraveres pour lrsquoarrecirct

I Nourrissons exposeacutes au VIH

A partir de 6

semaines de vie

Tous les nourrissons exposeacutes au VIH Jusqursquoagrave lrsquoarrecirct du risque de transmission

du VIH ou lrsquoexclusion drsquoune infection VIH

II Personnes infecteacutees

Enfants et

adultes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

Femmes

enceintes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

26

B3 Le traitement ARV chez les patients TBVIH

Un patient VIH qui deacuteveloppe une tuberculose devient automatiquement eacuteligible pour le TARV

a Traitement ARV chez un adulte tuberculeux deacutecouvert VIH

Le scheacutema de premiegravere intention recommandeacute est Atripla

En cas de contre-indication agrave lrsquoEFV lrsquoautre alternative peut ecirctre constitueacutee par une association de 3

INRT Deux types de reacutegimes associant 3 INRT (TDF ou AZT3TCABC) peuvent ecirctre utiliseacutes avec

la rifampicine Cette association est conseilleacutee pour une courte peacuteriode (pendant le traitement

antituberculeux)

Tableau VII Scheacutemas de traitement ARV recommandeacute chez lrsquoenfant et le nourrisson en cas de

coiumlnfection tuberculoseVIH

Traitement antituberculeux Age Recommandations de traitement ARV

Enfant deacutejagrave sous traitement

antituberculeux qui deacutebute le TARV

Moins de

3 ans

AZT + 3TC + ABC

3 ans agrave 10

ans ABC+3TC+EFV

Alternatif

AZT+3TC+EFV

AZT+3TC+ABC

Enfant qui deacutebute le

traitement anti

Tuberculeux en eacutetant

deacutejagrave sous TARV

Scheacutema ARV

contenant NVP

ou EFV

Moins de

3ans

AZT+3TC+ABC

3 ans agrave 10

ans Continuer le scheacutema contenant EFV

ou substituer NVP par EFV si le scheacutema

contient la NVP et garder les autres moleacutecules

Alternatif

AZT+3TC+ABC

Scheacutema ARV

contenant

LPVr

Moins de

3ans AZT+3TC+ABC

Alternatif

Continuer le scheacutema contenant LPVr en

doublant la dose de LPVr

Le traitement de la TB doit ecirctre initieacute en premier suivi au plus vite par le TAR et cela dans les 4

premiegraveres semaines de traitement si possible

Les patients TB seacuteropositifs au VIH preacutesentant une immunosuppression profonde (par exemple

numeacuteration des CD4 infeacuterieure agrave 50 cellulesmm3) devraient recevoir un TAR dans les 2 premiegraveres

semaines du traitement de la TB eacuteleveacutee)

TDF3TCEFV

27

b) Traitement ARV chez un patient VIH positif deacuteveloppant une tuberculose

Pour un patient VIH positif qui deacuteveloppe une tuberculose et qui est deacutejagrave sous TAR il faut eacutevaluer

la compatibiliteacute du reacutegime antituberculeux avec le reacutegime ARV Il est important de noter sur le

registre de suivi des patients VIH+ la date de deacutebut du traitement antituberculeux et le numeacutero du

registre TB

Tableau VIII Scheacutemas de traitement ARV chez lrsquoadulte en cas de coiumlnfection avec la tuberculose

Premiegravere ligne ou

seconde ligne de

traitement ARV

Traitement ARV au moment

de la survenue de la TB

Les options

Premiegravere ligne TDF3TCEFV Continuer le mecircme traitement

TDF3TC + NVP

AZT3TCNVP

Substituer la NVP par EFV

Deuxiegraveme ligne 2 INRTs en cours Doubler la dose du LPVr et Switch

lrsquoATVr par LPVr

Chez les patients en deuxiegraveme ligne de traitement comportant un IP la rifampicine diminue les

concentrations plasmatiques des IP avec des variations inter et intra-individuelles Il est

recommandeacute dans ces conditions de garder le scheacutema classique de traitement de la tuberculose

incluant la rifampicine mais drsquoaugmenter les doses des IP Ceux qui eacutetaient sous LPVr deux fois

par jour doublent la dose Compte tenu de la mauvaise toleacuterance de lrsquoATV associeacute agrave la

rifampicine ceux qui eacutetaient sous ATVr repassent pendant la peacuteriode de traitement anti

tuberculeux au LPVr

NB La tritheacuterapie avec 3 INRT est donneacutee uniquement pendant la peacuteriode de traitement anti TB

c) Prise en charge de la femme enceinte co-infecteacutee TBVIH

Traitement TB chez les PVVIH deacutejagrave sous TAR

1 Continuer le TAR

2 Veacuterifier si le reacutegime en cours est compatible avec le traitement standard anti TB modifier certains ARV si

neacutecessaire

3 Echec au TAR

ndash Si la TB survient dans les 6 premiers mois de TAR ce nrsquoest pas un eacutechec au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV deacutetectable eacutechec probable au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV indeacutetectable ce nrsquoest pas un eacutechec au

TAR

28

IV4 Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)

Le syndrome de restauration immunitaire peut survenir dans 2 circonstances

1 Le Syndrocircme de reconstitution immunitaire (SRI) est deacutefinie par lrsquoactivation des infections

opportunistes latentes dans les premiers mois drsquointroduction drsquoun TAR geacuteneacuteralement dans les 3

premiers mois de traitement ARV Ce syndrome apparait drsquoautant plus freacutequemment que

lrsquoimmunodeacutepression est avanceacutee Il est particuliegraverement freacutequent avec la TB mais il peut

eacutegalement se rencontrer avec les autres infections opportunistes comme la toxoplasmose la

cryptococcose etc Il ne neacutecessite geacuteneacuteralement aucun traitement particulier autre que le

traitement de lrsquoinfection opportuniste en cause Dans certaines formes seacutevegraveres une

corticotheacuterapie peut ecirctre proposeacutee Le traitement ARV doit ecirctre continueacute

2 Le Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) peut eacutegalement se preacutesenter sous la forme

drsquoaggravation de signes cliniques (fiegravevre adeacutenopathie dyspneacuteehellip) de la maladie TB Il peut

survenir agrave tout moment dans les 10 agrave 18jours qui suivent la mise sous ARV (habituellement

dans les 2 agrave 4 semaines de traitement ARV) Il srsquoobserve plus freacutequemment lorsque lrsquoinitiation

du traitement intervient avec un taux de CD4 bas Les symptocircmes reacutegressent spontaneacutement en

10 agrave 40 jours sans modification du traitement

Le diagnostic diffeacuterentiel du SRI est

bull Effets indeacutesirables lieacutes au TAR

bull Fiegravevre meacutedicamenteuse

bull Tuberculose ne reacutepondant pas au traitement anti-TB standard

bull Autres infections concomitantes

bull Echec de TAR

bull SRI tardif

29

VI LE SUIVI DU PATIENT

V1 Suivi du patient tuberculeux (cfr Directives TB 2015)

V2 Suivi du patient VIH+ (cfr Directives de preacutevention et TAR 2015)

V3 Suivi du patient coiumlnfecteacutes TBVIH

Le suivi des patients tuberculeux coiumlnfecteacutes par le VIH est bien complexe et doit ecirctre reacutegulier

En effet le traitement de la tuberculose est combineacute agrave drsquoautres traitements soit pour les infections

opportunistes notamment la preacutevention au Cotrimoxazole ou au traitement anti reacutetroviral

Les patients sous reacutegime combineacute antituberculeux et ARV doivent ecirctre suivi reacuteguliegraverement agrave la

recherche des effets secondaires lieacutes agrave la toxiciteacute croiseacutee de ces meacutedicaments et qui contribuent agrave la

reacuteduction de lrsquoadheacuterence au traitement

Il faut aussi tenir compte de lrsquoeffet du nombre de comprimeacutes que le patient doit prendre chaque jour

sur lrsquoadheacuterence du patient au traitement

Le suivi du patient pendant le traitement combineacute permettra aussi de diagnostiquer agrave temps un

eacuteventuel syndrome de reconstitution immune et de le prendre en charge

V31 Suivi par rapport aux traitements anti reacutetroviral et antituberculeux

Lrsquoadheacuterence au traitement est un des principaux facteurs de succegraves theacuterapeutique sur le plan

individuel et de succegraves des programmes de traitement ARV et antituberculeux

Un taux drsquoadheacuterence supeacuterieur ou eacutegal agrave 95 srsquoaccompagne drsquoune tregraves bonne reacuteponse theacuterapeutique

agrave la fois clinique bacteacuteriologique immunologique et virologique

Chez les patients tuberculeux qui viennent drsquoecirctre mis sous ARV le suivi recommandeacute est celui des

patients non stable (cfr Directives ARV)

V CADRE INSTITUTIONNEL DE LUTTE LA COINFECTION

TBVIH

Le Burundi a adopteacute la politique actuelle de lrsquoOMS pour la mise en place des activiteacutes de

collaboration TBVIH Cette politique srsquoapplique sur toute lrsquoeacutetendue du pays au niveau des services

publics des services priveacutes et des structures associatives qui prennent en charge la Tuberculose le

VIH et le sida

La lutte contre la TB et le VIH sont respectivement confieacutees au PNILT et PNLSIST

Dans le cadre de la coiumlnfection TBVIH un comiteacute national de coordination de lutte contre la

coiumlnfection TBVIH a eacuteteacute mis en place et fonctionnel depuis 2010 Au niveau opeacuterationnel un

comiteacute provincial est envisageacute

30

Tableau VIII Activiteacutes concerteacutees recenseacutees dans la politique de lutte contre la Tuberculose

et le VIH

31

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES

DONNEES COINFECTION TBVIH

VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

A1 Proportion des patients tuberculeux nouveaux et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A2 Proportion des patients TB nouveaux cas et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique positif vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A3 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH et

preacutesentant une TB active

A4 Proportion des patients tuberculeux nouveaux cas et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

placeacutes sous TAR pendant leur traitement anti TB

A5 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH

commenccedilant un traitement preacuteventif de la TB (TPI)

A6 Mortaliteacute des patients TB nouveaux et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

A7 Risque de deacutevelopper une TB chez les travailleurs de santeacute par comparaison avec la

population geacuteneacuterale en fonction de lacircge et du sexe

A8 Nombre des PVVIH ayant beacuteneacuteficieacute du screening de la TB

A9 Proportion des PVVIH mis sous INH

A10 Proportion des nouveaux cas mis sous INH

32

VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel

Intensification du

deacutepistage de la TB ndash

enchaicircnement des

interventions

Accegraves au test de

diagnostic rapide de la

TB pour les PVVIH

Accegraves agrave un TAR

preacutecoce pour les

patients TB

seacuteropositifs pour le

VIH

Autres indicateurs

importants

Nombre des PVVIH

avec TB rechercheacutee

(deacutepistage)

Patients avec

symptocircmes TB et chez

qui Xpert MTBRIF

est utiliseacute comme test

initial de diagnostic

Patients TBVIH

positifs qui deacutebutent

le TAR dans les 4

premiegraveres semaines agrave compter du

diagnostic de la TB

TB VIH positif

deacutetecteacutes sur le total

des cas incidents

TBVIH+ estimeacutes

Nombre de patients

avec symptocircmes TB

deacutetecteacutes

Patients avec

symptocircmes TB chez qui

la culture en milieu

liquide est utiliseacutee

comme test initial de

diagnostic

Patients TBVIH

positifs profondeacutement

immunodeacuteprimeacutes qui

deacutebutent le TAR dans

les 2 semaines agrave

compter du

diagnostic de la TB

TBVIH positifs qui

beacuteneacuteficient drsquoune

prophylaxie au

Cotrimoxazole

Nombre de patients

avec un test de

deacutepistage de la TB

Etablissements de

soins du VIH qui

appliquent une

politique de controcircle

de lrsquoinfection

Nombre de PVVIH

diagnostiqueacutee TB

active

Les PVVIH qui

arrivent au terme du

traitement preacuteventif

contre la TB

Nombre de PVVIH qui

commence traitement

anti Tuberculeux

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

3

II RAPPELS SUR LA TUBERCULOSE

II1 Epideacutemiologie

Selon le Rapport Global sur la tuberculose de 2016 lrsquoOMS estime agrave 104 millions les nouveaux cas

de tuberculose dans le monde en 2015 dont 5 9 millions drsquohommes soit 56 35 millions de

femmes soit 34 et 10 million drsquoenfants soit 10 Le mecircme rapport fait eacutetat de 14 million de

deacutecegraves TB en 2015 avec 04 million de deacutecegraves dus agrave la coiumlnfection TBVIH dont la plupart

surviennent dans les pays en deacuteveloppement

Cependant le taux de mortaliteacute ducirc agrave la tuberculose a chuteacute de 22 entre 2000 et 2015 La

tuberculose figure deacutesormais au mecircme titre que le VIH parmi les dix principales causes de deacutecegraves

dans le monde en 2015

Lrsquoincidence de la tuberculose toutes formes confondues (TTF) est estimeacutee agrave 280 [251-311] cas

pour 100 000 habitants en Afrique

En 2015 le nombre de nouveaux patients TBMR est estimeacute agrave 480 000 Parmi les 6 pays au niveau

mondial agrave forte incidence de tuberculose figurent 2 pays africains qui sont lrsquoAfrique du Sud (410

000 agrave 520 000 cas) et le Nigeria (340 000 agrave 880 000 cas)

Au Burundi en 2015 on a enregistreacute 6969 nouveaux patients TB toutes formes confondues dont

4068 nouveaux patients TPB+ soit un taux de notification de 41 cas pour 100 000 habitants pour

les TPB+ et 71 cas pour 100 000 habitants pour les TTF

Les strateacutegies de lutte contre la tuberculose retenues commencent neacuteanmoins agrave porter des fruits

Au Burundi le taux de succegraves theacuterapeutique pour les nouveaux patients est de 92 pour la

cohorte de 2014 (TTF)

II2 Diagnostic de la tuberculose

Le Diagnostic de la TB est fait sur base des arguments cliniques bacteacuteriologique et radiologiques

11 Deacutefinitions

Pour les malades avec une toux de plus de 2 semaines lrsquoexamen bacteacuteriologique direct des crachats

est le seul moyen de certitude pour confirmer le diagnostic de tuberculose pulmonaire en mettant en

eacutevidence des BAAR Chaque structure de prise en charge du VIH doit disposer des formulaires de

demande drsquoexamen de crachat

Moyen Mneacutemotechnique pour le diagnostic clinique de la TB 3T et 3A

Toux ge 2 semaines Anorexie

Tempeacuterature Amaigrissement

Transpiration Astheacutenie

TOUTE PERSONNE PRESENTANT UNE TOUX DE 2 SEMAINES OU PLUS

MEME EN LrsquoABSENCE DrsquoAUTRES SYMPTOMES DOIT ETRE PRESUMEE DE

TUBERCULOSE ET DOIT DONC ETRE SOUMISE A UN EXAMEN DE

CRACHATS ET AU TEST VIH

4

II3 Deacutefinitions opeacuterationnelles

La tuberculose (TB) est une maladie infectieuse de caractegravere endeacutemo-eacutepideacutemique agrave transmission

essentiellement interhumaine Il existe plusieurs formes de tuberculose selon le statut

bacteacuteriologique du malade et la localisation de la maladie

Deacutefinition des cas

Cas preacutesumeacute de tuberculose deacutesigne un patient qui preacutesente des symptocircmes ou des signes

eacutevocateurs de la tuberculose (on parlait auparavant de laquo cas suspect raquo)

Cas de tuberculose confirmeacute bacteacuteriologiquement (TB+) cas dont la positiviteacute de

lrsquoeacutechantillon biologique a eacuteteacute eacutetablie soit par lrsquoexamen microscopique de frottis ou soit par

la mise en culture ou le Xpert MTBRIF Ces cas devraient agrave chaque fois ecirctre notifieacutes que

le traitement ait commenceacute ou non

NB cas index de tuberculose est un cas de tuberculose confirmeacute bacteacuteriologiquement

Cas de tuberculose diagnostiqueacute cliniquement (TBc) un sujet qui ne remplit pas les

critegraveres de confirmation bacteacuteriologique mais chez qui la forme eacutevolutive a eacuteteacute

diagnostiqueacutee par un clinicien ou un autre praticien meacutedical lequel a deacutecideacute de mettre en

place un traitement antituberculeux complet

Cette deacutefinition englobe les cas diagnostiqueacutes sur la base drsquoanomalies radiographiques ou drsquoune

histologie eacutevocatrice et les cas extrapulmonaires non confirmeacutes en laboratoire Les cas

diagnostiqueacutes cliniquement dont la positiviteacute bacteacuteriologique est eacutetablie par la suite (avant ou apregraves

la mise en route du traitement) doivent ecirctre reclasseacutes avec les cas confirmeacutes bacteacuteriologiquement

II4 Classification des cas

Les cas confirmeacutes bacteacuteriologiquement ou diagnostiqueacutes cliniquement sont eacutegalement classeacutes en

fonction

bull du site anatomique de la maladie

bull des anteacuteceacutedents theacuterapeutiques

bull du statut par rapport au VIH

bull de la reacutesistance aux meacutedicaments

a Classification fondeacutee sur le site anatomique de la maladie

Tuberculose pulmonaire tout cas de tuberculose confirmeacute bacteacuteriologiquement ou diagnostiqueacute

cliniquement dans lequel le parenchyme pulmonaire ou lrsquoarbre tracheacuteo bronchique est toucheacute

La tuberculose miliaire est consideacutereacutee comme une forme pulmonaire car elle entraicircne des

leacutesions sur les poumons

Un patient preacutesentant agrave la fois une forme pulmonaire et une forme extrapulmonaire devrait

ecirctre classeacute avec les cas de tuberculose pulmonaire

5

Tuberculose extra pulmonaire

Parmi les formes extra-pulmonaires on distingue

la tuberculose extra-pulmonaire respiratoire dont la plus freacutequente est la pleureacutesie

la tuberculose extra-pulmonaire non respiratoire dont la tuberculose ganglionnaire ou

adeacutenite tuberculeuse la tuberculose peacutericardique la tuberculose meacuteningeacutee la tuberculose

osteacuteo-articulaire qursquoon peut reacutepartir en tuberculose du rachis ou mal de pott la tuberculose

des articulations la tuberculose des os longs la tuberculose abdominale (peacuteritonite adeacutenite

meacutesenteacuterique) et la tuberculose urogeacutenitale

b Classification selon les anteacuteceacutedents de traitement antituberculeux (utiliseacutee lors de

lrsquoenregistrement des patients)

1 Nouveau patient patient qui nrsquoa jamais eacuteteacute traiteacute pour TB ou qui a pris des meacutedicaments

contre la TB pendant moins drsquoun mois

2 Patients deacutejagrave traiteacutes ont reccedilu dans le passeacute un traitement antituberculeux pendant un mois

ou plus Ils sont classeacutes selon le reacutesultat theacuterapeutique de leur derniegravere cure comme suit

Patients en rechute ont deacutejagrave reccedilu un traitement antituberculeux ont eacuteteacute agrave la fin de leur

derniegravere cure classeacutes dans la cateacutegorie gueacuterison ou traitement termineacute et sont

aujourdrsquohui diagnostiqueacutes comme preacutesentant une tuberculose

Patients traiteacutes apregraves un eacutechec theacuterapeutique sont ceux qui ont deacutejagrave eacuteteacute traiteacutes pour

la tuberculose et chez qui la derniegravere cure nrsquoa pas reacutepondu (eacutechec theacuterapeutique)

Patients traiteacutes apregraves avoir eacuteteacute perdus de vue ont deacutejagrave reccedilu un traitement

antituberculeux et ont eacuteteacute deacuteclareacutes perdus de vue agrave lrsquoissue de leur derniegravere cure

Autres patients deacutejagrave traiteacutes sont ceux qui ont deacutejagrave reccedilu un traitement antituberculeux

mais chez qui les reacutesultats de la derniegravere cure sont soit inconnus soit non documenteacutes

c Classification selon le statut VIH

Patient tuberculeux VIH-positif tout cas de tuberculose ayant une seacuterologie VIH confirmeacutee soit

avant le deacutepistage de la TB soit au moment du deacutepistage de la TB

Patient tuberculeux VIH-neacutegatif tout cas de tuberculose ayant un reacutesultat neacutegatif au deacutepistage du

VIH reacutealiseacute au moment du diagnostic de la tuberculose si le statut VIH change il faut reclasser le

patient

Patient tuberculeux agrave statut inconnu pour le VIH tout cas de tuberculose pour lequel on ne

possegravede pas de reacutesultat de deacutepistage du VIH et pas non plus de donneacutees probantes indiquant qursquoil

suit des soins contre le VIH Ce patient est encourageacute agrave faire le test VIH le plutocirct possible Si le

statut par rapport au VIH est deacutetermineacute par la suite il convient de le reclasser en conseacutequence

d Classification selon la reacutesistance aux meacutedicaments

Les cas sont classeacutes dans les cateacutegories en fonction de tests de sensibiliteacute aux meacutedicaments meneacutes

sur des isolements cliniques confirmeacutes de M tuberculosis

bull Mono reacutesistance reacutesistance agrave un seul antituberculeux de premiegravere intention

bull Poly reacutesistance reacutesistance agrave plus drsquoun antituberculeux de premiegravere intention autre que

lrsquoisoniazide et la rifampicine

bull Multireacutesistance reacutesistance agrave au moins lrsquoisoniazide et la rifampicine

6

bull Ultra reacutesistance reacutesistance agrave une fluoroquinolone et agrave au moins un des trois meacutedicaments

injectables de deuxiegraveme intention (amikacine capreacuteomycine et kanamycine) en plus de la

multireacutesistance

bull Reacutesistance agrave la rifampicine reacutesistance agrave la rifampicine deacutetecteacutee au moyen de meacutethodes

pheacutenotypiques ou geacutenotypiques avec ou sans reacutesistance aux autres antituberculeux Cette notion

inclut toutes les formes de reacutesistance agrave la rifampicine (mono reacutesistance multireacutesistance poly

reacutesistance ou ultra reacutesistance)

II5 Deacutefinitions selon les reacutesultats theacuterapeutiques

Deux types de patients sont clairement distingueacutes dans les nouvelles deacutefinitions des reacutesultats

theacuterapeutiques

1) les patients qui suivent un traitement contre la tuberculose sensible aux meacutedicaments

2) les patients qui suivent un traitement de deuxiegraveme intention contre la tuberculose reacutesistante aux

meacutedicaments (polychimiotheacuterapie incluant des meacutedicaments autres que ceux du groupe 1)

Tableau I Reacutesultats theacuterapeutiques pour les patients tuberculeux (exclusion faite des patients

suivant un traitement contre la tuberculose RR ou contre la tuberculose MR)

Reacutesultat

Theacuterapeutique Deacutefinition

Gueacuterison

Un patient atteint de tuberculose pulmonaire chez qui lrsquoaffection a eacuteteacute

confirmeacutee bacteacuteriologiquement en deacutebut de traitement preacutesente des reacutesultats

neacutegatifs (selon lrsquoexamen des frottis ou la mise en culture) au cours du dernier

mois de traitement et au moins une fois auparavant

Traitement

termineacute

Le patient tuberculeux a termineacute le traitement sans signe drsquoeacutechec mais on ne

dispose pas de donneacutees indiquant que les reacutesultats de lrsquoexamen des frottis ou de

la mise en culture ont eacuteteacute neacutegatifs au cours du dernier mois de traitement et au

moins une fois auparavant soit parce que les tests ne sont pas indiqueacutes soit

parce que les reacutesultats ne sont pas disponibles

Eacutechec

theacuterapeutique

Le patient tuberculeux continue de preacutesenter des reacutesultats positifs (selon

lrsquoexamen des frottis ou la mise en culture) apregraves cinq mois de traitement ou

plus

Deacutecegraves Le patient tuberculeux meurt pour une raison quelconque au cours du traitement

ou avant de lrsquoavoir commenceacute

Perdu de vue Le patient tuberculeux nrsquoa pas entameacute de traitement ou celui-ci a eacuteteacute interrompu

pendant deux mois conseacutecutifs ou plus

Non eacutevalueacute

Patient tuberculeux transfeacutereacutes agrave lrsquoexteacuterieur du pays agrave qui aucun reacutesultat

theacuterapeutique nrsquoa eacuteteacute attribueacute

Succegraves

theacuterapeutique

Nombre total des patients gueacuteris et des patients ayant termineacute leur traitement

7

Tableau II Reacutesultats theacuterapeutiques pour les patients atteints de tuberculose RR de tuberculose

MR ou de tuberculose UR et suivant un traitement de deuxiegraveme intention

Reacutesultat theacuterapeutique

Deacutefinition

Gueacuterison

Le traitement a eacuteteacute bien conduit jusqursquoagrave son terme sans signe drsquoeacutechec

et apregraves la phase intensive trois cultures ou plus ont eacuteteacute reacutealiseacutees agrave au

moins 30 jours drsquointervalle et sont neacutegatives

Traitement termineacute

Le traitement a eacuteteacute conduit jusqursquoagrave son terme sans signe drsquoeacutechec mais

rien nrsquoindique qursquoapregraves la phase intensive trois cultures ou plus aient

eacuteteacute reacutealiseacutees agrave au moins 30 jours drsquointervalle et qursquoelles sont neacutegatives

Eacutechec theacuterapeutiques

Le traitement a eacuteteacute arrecircteacute ou le scheacutema doit ecirctre modifieacute pour deux

antituberculeux au moins en raison

drsquoune absence de conversion avant la fin de la phase intensive

ou

drsquoune reacuteversion bacteacuteriologique survenant durant la phase

drsquoentretien qui suit la conversion au statut neacutegatif ou

de signes drsquoacquisition drsquoune reacutesistance suppleacutementaire aux

fluoroquinolones ou aux meacutedicaments injectables de deuxiegraveme

intention ou

des reacuteactions indeacutesirables

Deacutecegraves Le patient meurt pour une raison quelconque au cours du traitement

Perdu de vue Patient dont le traitement a eacuteteacute interrompu pendant deux mois

conseacutecutifs ou plus

Non eacutevalueacute Patient agrave qui aucun reacutesultat theacuterapeutique nrsquoa eacuteteacute enregistreacute (cas

transfeacutereacutes agrave lrsquoexteacuterieur du pays)

Succegraves theacuterapeutiques Nombre total des patients gueacuteris et des patients ayant termineacute leur

traitement

Un reacutesultat theacuterapeutique issu de cette liste doit ecirctre associe a chaque cas de tuberculose confirme

bacteriologiquement ou diagnostique cliniquement sauf aux cas de tuberculose RR ou de

tuberculose MR qui sont places sous traitement de deuxiegraveme intention

LA TUBERCULOSE PULMONAIRE BACTERIOLOGIQUEMENT CONFIRMEE

(TPB+) EST RESPONSABLE DE LA TRANSMISSION DE LA MALADIE

8

III RAPPELS SUR LE VIH

III1Epideacutemiologie

Au Burundi Selon lrsquoEnquecircte Deacutemographique et de Santeacute reacutealiseacutee en 2010 la preacutevalence globale du

VIH dans la population acircgeacutee de 15 agrave 49 ans est de 14 elle est de 1 chez les hommes et de 17

chez les femmes

Avec la mise en place en 1987 drsquoun programme national de lutte contre les ISTVIHSIDA

plusieurs actions ont eacuteteacute meneacutees baseacutees essentiellement sur la preacutevention et la prise en charge des

infections opportunistes chez les personnes vivant avec le VIHSIDA Grace aux efforts deacuteployeacutes

par le gouvernement du Burundi avec lrsquoappui de ses partenaires des progregraves remarquables ont eacuteteacute

reacutealiseacutes dans le cadre de lrsquoaccegraves aux services de preacutevention et de traitement des infections agrave VIH

III2 Pathogeacutenie

Le virus de lrsquoimmunodeacuteficience humaine laquo VIH raquo est le virus responsable du SIDA chez lrsquoecirctre

humain Le VIH appartient agrave la famille des reacutetrovirus et se reproduit principalement dans certaines

cellules du sang humain appeleacutees CD4 Le VIH peut rester latent agrave lrsquointeacuterieur de la cellule hocircte

pendant une peacuteriode plus ou moins longue rendant ainsi lrsquoinfection permanente Actuellement deux

types de VIH sont connus le VIH-1 et le VIH-2

Le VIH-1 est plus freacutequent et virulent que le VIH-2 Ces deux types de VIH sont responsables de

manifestations cliniques identiques Lrsquoinfection concomitante par les deux types de virus est

possible

Le VIH est tregraves fragile en dehors de lrsquoorganisme humain Il est deacutetruit apregraves exposition agrave la chaleur

(60 degreacutes centigrades) et au contact de deacutesinfectants tels que le formol lrsquoeau oxygeacuteneacutee lrsquoalcool

lrsquoaceacutetone le pheacutenol lrsquoeau de Javel etc

III3 Les modes de transmission

Trois modes de transmission du VIH sont deacutecrits

a La transmission sexuelle lors des rapports sexuels non proteacutegeacutes avec un partenaire infecteacute

est le mode de transmission le plus courant de lrsquoinfection agrave VIH

b La transmission sanguine est la transmission du virus lors des transfusions de sang ou de

ses deacuteriveacutes contamineacutes des injections au moyen de seringues et drsquoaiguilles contamineacutees par

lrsquoutilisation drsquoinstruments non steacuteriliseacutes pour percer la peau accidents drsquoexposition au sang

et autres liquides biologiques contamineacutes

c La transmission de la megravere agrave lrsquoenfant est la transmission de lrsquoinfection agrave VIH drsquoune megravere

infecteacutee agrave son enfant durant la grossesse au moment de lrsquoaccouchement ou au cours de

lrsquoallaitement

9

III4 Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH

a Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoenfant (cfr Annexe 8)

b Diagnostic biologique

Le diagnostic de certitude de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoenfant reste uniquement baseacute sur un test

virologique (pour les enfants de moins de 18 mois) et un test seacuterologique (pour les enfants de plus

de 18 mois) pour confirmer un diagnostic suspecteacute

Pour les nourrissons exposeacutes les algorithmes de deacutepistage sont proposeacutes dans les annexes

c Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoadulte et lrsquoadolescent (cfr Annexe 11)

Dlsquoune part srsquoil est vrai qursquoune infection agrave VIH doit ecirctre suspecteacutee devant lrsquoexistence des signes

majeurs et des signes mineurs de la classification de lrsquoOMS cette preacutesomption clinique doit ecirctre

confirmeacutee biologiquement par une seacuterologie VIH avant drsquoentreprendre toute action

theacuterapeutique Drsquoautre part il est essentiel de proposer un test VIH de faccedilon beaucoup plus

large surtout que lrsquoeacutepideacutemie au Burundi est une eacutepideacutemie geacuteneacuteraliseacutee chez des personnes

asymptomatiques car la reacuteponse au traitement est meilleure agrave ce stade et la reacuteduction de la

transmission beaucoup plus preacutecoce

Le diagnostic de certitude de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoadulte lrsquoadolescent et lrsquoenfant de plus de 18

mois est baseacute essentiellement sur la positiviteacute drsquoune seacuterologie VIH suivant lrsquoalgorithme en

(annexes 9 et 10 )

IV Gestion de la Coinfection TBVIH

IV1 Introduction

Chez un patient vivant avec le VIH et infecteacute par Mycobacterium tuberculosis le risque drsquoeacutevolution

de la Tuberculose infection vers la tuberculose maladie est accrue avec lrsquoaggravation de

lrsquoimmunodeacuteficience

Le risque de deacutevelopper la TB maladie est de 10 agrave 30 alors que pour un individu VIH neacutegatif ce

risque est de 5 agrave 10 pendant toute sa vie Plus de 30 de personnes infecteacutees par le VIH

deacutevelopperont la tuberculose au cours de leur existence (en lrsquoabsence de traitement par ARV) alors

que ce pourcentage est infeacuterieur agrave 10 dans la population geacuteneacuterale

La conseacutequence est lrsquoaugmentation du nombre de cas de TB dans la population avec un impact sur

les activiteacutes et les performances du programme de lutte contre la TB

Avec un tiers environ des deacutecegraves par le sida attribuable agrave la tuberculose cette derniegravere est devenue la

premiegravere cause de deacutecegraves chez les personnes infecteacutees par le VIH Elle entraine une eacutevolution plus

rapide vers le sida et donc vers le deacutecegraves car la tuberculose contribue agrave abaisser lrsquoimmuniteacute chez un

sujet infecteacute par le VIH La TB diminue lrsquoespeacuterance de vie des PVVIH

10

IV 2 Epideacutemiologie

Selon le rapport global de lrsquoOMS de 2016 104 millions de cas de TB ont eacuteteacute notifieacutes dans le

monde dont 12 million soit 11 de nouveaux patients tuberculose enregistreacutes en 2015 eacutetaient co-

infecteacutes TB VIH

Au Burundi le rapport drsquoactiviteacute 2015 du PNILT montre que 6969 cas de TTF ont eacuteteacute deacutepisteacutes dont

6534 connaissaient leur statut seacuterologique VIH Parmi ces derniers 907 eacutetaient co-infecteacutes

TBVIH soit 13 dont 851 soit 94 sous theacuterapie preacuteventive au Cotrimoxazole et 728 soit 80

sous ARV

Graphique 1 Evolution de la coiumlnfection TBVIH de 2009-2015

EVOLUTION DE LA COINFECTION TBVIH DE 2009-2015

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

2009 7323 3840 59 2837 43 1305 18 617 47 423 32

2010 7719 5790 83 4733 82 1260 16 1196 95 509 40

2011 6828 5696 93 4123 72 1036 15 984 95 502 48

2012 7016 6133 96 5101 83 1076 15 1009 94 588 55

2013 7547 6699 97 5937 89 977 13 931 95 626 64

2014 7309 6499 97 6059 93 901 12 873 97 611 68

2015 6969 6182 98 5858 95 907 13 851 94 728 80

TTF Conseilleacutes Proportion Testeacutes VIH Proportion VIH+ Proportion Sous Cotri Proportion Sous ARV Proportion

Selon le rapport OMS 2016 un total de 910000 PVVIH dont 87000 enfants ont beacuteneacuteficieacute drsquoun

traitement preacuteventif contre la tuberculose

Le Burundi nrsquoeacutechappe pas agrave cette situation Depuis lrsquoavegravenement de lrsquoinfection agrave VIH on a noteacute une

recrudescence des cas de tuberculose Depuis 2009 les activiteacutes de prise en charge de la coiumlnfection

ont eacuteteacute mises en place notamment le test et deacutepistage du VIH chez les tuberculeux le traitement anti

reacutetroviral chez les tuberculeux coiumlnfecteacutes TBVIH le traitement preacuteventif au Cotrimoxazole au

niveau national ainsi que lrsquoinitiation du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH dans deux sites pilotes (ANSS

et SWAA)

Devant la recrudescence de cette probleacutematique de coiumlnfection TBVIH lrsquoOMS a proposeacute une seacuterie

drsquoactiviteacutes collaboratives entre les programmes VIH et Tuberculose

Ces activiteacutes srsquoarticule autour de 3 axes agrave savoir (1) la mise en place des meacutecanismes de

collaboration entre les 2 programmes (2) la reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez

les personnes vivant avec le VIHSida (3)la reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave

VIH chez les patients tuberculeux

11

IV 3 Activiteacutes collaboratives entre les programmes VIH et Tuberculose

1 Mise en place des meacutecanismes de collaboration

Sur ce point le Burundi a mis en place un comiteacute national de coordination des activiteacutes de

coinfection TBVIH et a amorceacute des planifications et suivi conjoint

2 Reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez les personnes vivant avec le

VIHSida

Ce volet comprend trois points importants agrave savoir

lrsquointensification du deacutepistage des cas de tuberculose chez les PVVIH

La mise en place de la preacutevention agrave lrsquoIsoniazide

Controcircle de lrsquoinfection tuberculeuse dans les services de santeacute et les eacutetablissements collectifs

3 Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les patients

tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

A Reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez les personnes vivant avec le

VIHSida

La tuberculose est la cause la plus freacutequente de morbiditeacute et de mortaliteacute chez les sujets infecteacutes par

le VIH Elle peut se deacutevelopper agrave nrsquoimporte quelle phase de lrsquoeacutevolution du VIH mecircme quand le

patient est deacutejagrave sous ARV Notez toutefois que la freacutequence est plus eacuteleveacutee quand le nombre de

CD4 est tregraves bas cest-agrave-dire au stade avanceacute de la maladie agrave VIH

Le VIH constitue un facteur important pour deacutevelopper la TB maladie lorsque la personne infecteacutee

entre en contact avec le BK Il est un facteur important de reacuteactivation drsquoune TB latente Lrsquoeacutepideacutemie

agrave VIH creacutee dans la communauteacute un grand nombre de sujets agrave tregraves grand risque de deacutevelopper la TB

Tous ces facteurs montrent que le deacutepistage preacutecoce et intensifieacute suivi par une prise en charge

approprieacutee de la TB chez les PVVIH reste une impeacuterative neacutecessiteacute pour reacuteduire les nouvelles

contaminations par le BK et arriver au controcircle de la TB dans le pays

A 1 Intensification du deacutepistage des cas de tuberculose chez les PVVIH

Recherche active (sreening) de la tuberculose

Toutes les personnes vivant avec le VIH doivent ecirctre reacuteguliegraverement deacutepistage de la tuberculose en

utilisant un algorithme de deacutepistage

a Objectifs de la recherche active de la TB chez les PVVIH

Les agents de santeacute travaillant dans les centres de PEC du VIH sont appeleacutes agrave mettre en œuvre une

recherche active de la TB afin de

12

Reacuteduire la mortaliteacute des PVVIH en traitant la TB principal facteur de mortaliteacute

Assurer une prise en charge et un suivi approprieacute des PVVIH tuberculeux

Identifier preacutecocement les PVVIH qui deacuteveloppent une TB active pour reacuteduire la

transmission de la maladie dans la communauteacute

Identifier preacutecocement les PVVIH eacuteligibles agrave la prophylaxie agrave lrsquoINH

b Deacutemarche pour reacutealiser la recherche active de la TB chez le PVVIH

Le prestataire de soins dans le service de prise en charge des PVVIH joue un rocircle central dans la

reacuteussite de cette deacutemarche Il doit clairement expliquer aux patients le lien eacutetroit qui existe entre le

VIH et la TB Il expliquera eacutegalement au patient que si en plus du VIH la TB eacutetait diagnostiqueacutee

le traitement de la TB est disponible et qursquoil peut en gueacuterir sans aucune difficulteacute Il informera le

patient de la possibiliteacute drsquoacceacuteder agrave un TAR gratuitement

La suspicion de la TB chez un PVVIH peut ecirctre faite dans deux situations

lors de la recherche active de la TB par lrsquoapplication du questionnaire pour suspicion de la

TB dans une structure de prise en charge des PVVIH

lorsque le malade se preacutesente spontaneacutement avec des signes et symptocircmes eacutevocateurs drsquoune

tuberculose

A chaque visite du sujet VIH positif au centre de prise en charge il faut lui administrer le

questionnaire pour le diagnostic preacutecoce de la tuberculose ci-dessous

Questionnaire pour la suspicion de la TB chez les PVVIH

Questions oui non 1 Le patient tousse depuis gt 2semaines

2 Le patient a des sueurs nocturnes depuis gt 2semaines

3 Le patient a perdu gt 3kg de poids pendant les 4derniegraveres semaines

4 Le malade a eu de la fiegravevre depuis gt 2semaines

5 Le patient a eu un contact eacutetroit avec un malade tuberculeux

Si laquo oui raquo agrave la question1 faire un examen des crachats agrave la recherche des BAAR et faire une eacutevaluation

complegravete suivant les Directives Nationales pour le diagnostic de la TB

Si modaliteacute laquoNonraquo agrave la question 1 et laquoOuiraquo agrave nrsquoimporte laquelle des autres questions poursuivre

lrsquoinvestigation de la TB sur base des signes cliniques Reacutefeacuterer pour avis si neacutecessaire

Si modaliteacute laquoNonraquo agrave toutes les questions initier Prophylaxie agrave INH

Figure 1 Questionnaire de suspicion de la TB chez les PVVI

NB Les personnes PVVIH qui signalent un quelconque de ces symptocircmes peuvent avoir une

tuberculose active et devrait ecirctre eacutevalueacute pour la tuberculose et dautres maladies

Rechercher reacuteguliegraverement TB agrave chaque rencontre avec un agent de santeacute ou agrave chaque visite de

dispensaire

13

La Suspicion de TB est deacutefinie par la preacutesence de lun quelconque des symptocircmes suivants

Pour les adultes et les adolescents vivant avec le VIH la toux actuelle la fiegravevre la perte de

poids ou des sueurs nocturnes

Pour les enfants vivant avec le VIH faible gain de poids la fiegravevre la toux actuelle ou

anteacuteceacutedents de contact avec un cas de tuberculose

c Examens compleacutementaires agrave la recherche de tuberculose chez les PVVHIH

1 Examen bacteacuteriologique

Le moyen le plus simple de confirmer le diagnostic de TP est de mettre en eacutevidence les BAAR par

lrsquoexamen microscopique direct des crachats

Toutefois le diagnostic de la tuberculose associeacutee au VIH en utilisant la microscopie des frottis

une meacutethode largement disponible est tregraves difficile chez les personnes vivant avec le VIH ce qui

entraicircne des diagnostics soit erroneacutes ou retardeacutes Crsquoest ainsi que lOMS recommande lrsquoutilisation

des tests moleacuteculaires agrave base dacide nucleacuteique ( Xpert MTB RIF) pour ameacuteliorer le rendement et

la vitesse du diagnostic Xpert MTB RIF devrait ecirctre utiliseacute plutocirct que la microscopie

conventionnelle la culture et les tests de sensibiliteacute aux meacutedicaments (DST) en tant que test de

diagnostic initial chez les adultes et les enfants soupccedilonneacutes davoir la tuberculose multi reacutesistante

(MDR-TB) ou associeacutee au VIH

Ces moyens doivent alors ecirctre eacutelargis dans tous les diffeacuterentes structures de prise en charge du

VIH Des meacutecanismes de collecte et de transport des eacutechantillons devront eacutegalement ecirctre renforceacutes

pour assurer la liaison entre les structures ayant les Genxpert et ceux qui nrsquoen ont

NB Pour le diagnostic et le traitement preacutesomptif de la tuberculose pour les personnes vivant avec

le VIH qui sont agrave un stade avanceacute de lrsquoimmunodeacutepression il est recommandeacute lutilisation du test

de lantigegravene sur lrsquourine lipoarabinomannan (LAM) (Ce test nrsquoest pas encore disponible au

Burundi)

En lrsquoabsence de GenXpert on peut recourir agrave la microscopie simple

Ou microscopie agrave fluorescence mais aussi agrave

la culture

Xpert MTB RIF devrait ecirctre preacutefeacutereacute agrave la microscopie conventionnelle la culture et le test de

sensibiliteacute en tant que test de diagnostic initial chez les adultes et les enfants avec preacutesomption de TB-

MR ou TB associeacutee au VIH (pulmonaire et certains types de tuberculose extra-pulmonaire)

14

2 Radiologique

La radiographie pulmonaire ne permet pas de diagnostiquer la tuberculose pulmonaire avec

certitude Elle ne montre pas drsquoimages speacutecifiques seulement des leacutesions eacutevocatrices Cependant la

radiographie pulmonaire concourt au diagnostic des TPB- dont la proportion devient de plus en plus

importante en rapport avec la co-infection TBVIH Chez les PVVIH les aspects radiologiques sont

moins typiques surtout chez les patients avec une immunodeacutepression grave Elle est aussi indiqueacutee

en cas de complications pneumothorax pleureacutesie ou eacutepanchement peacutericardique

Tableau III Aspects agrave la radiographie thoracique

ASPECTS CLASSIQUES

VIH neacutegatif ou stade de lrsquoinfection par le VIH preacutecoce

ASPECTS ATYPIQUES

Stade de lrsquoinfection par le VIH tardif

infiltrats dans le lobe supeacuterieur

- caviteacutes

- fibrose pulmonaire et reacutetraction

-infiltrats interstitiels (notamment infiltrats

bilateacuteraux dans la zone infeacuterieure des

poumons)

- adeacutenopathie intra thoracique

- absence de caviteacutes

- aucune anomalie

ON NE DOIT JAMAIS POSER LE DIAGNOSTIC DE TB PULMONAIRE SUR LE

SEUL ASPECT RADIOLOGIQUE

15

Figure 2 Conduite agrave tenir pour le diagnostic de la tuberculose chez les patients gravement

malades qui preacutesentent des signes drsquoalerte TB

On entend par patient gravement malade un patient avec un ou plusieurs lrsquoun des signes

suivants freacutequence respiratoire gt30min fiegravevre gt39 degC freacutequence des pulsations gt120min et

impossibiliteacute de marcher sans aide

Patient gravement malade VIH positif ou inconnu avec preacutesomption TB

Reacutefeacuterence immeacutediate non possible bull Xpert MTBRIF bull Antibiotiques voie parenteacuterale pour infections bacteacuteriennes bull Consideacuterer traitement pour pneumonie agrave pneumocystis bull Radiographie si disponible

Reacutefeacuterence immeacutediate au niveau supeacuterieur

XpertMTBRIF-positif

Xpert MTBRIF-neacutegatif ou test non disponible

Traiter TB TAR CTX

Etat clinique srsquoaggrave ou pas drsquoameacutelioration apregraves 3-5 jours Ameacutelioration

apregraves 3-5 jours

Pas TB

Reacuteeacutevaluer pour dautres maladies lieacutees au VIH Eacutevaluation TAR TPI CTX Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie parenteacuterale

Deacutebuter traitement de preacutesomption TB TAR CTX Investigations compleacutementaires pour TB and

autres pathologies Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie

parenteacuterale

16

Tuberculose chez lrsquoenfant VIH+

a Diagnostic clinique

Le diagnostic de la TB chez lrsquoenfant VIH+ reste souvent difficile tout comme chez un enfant non

infecteacute par le VIH

Le diagnostic drsquoune tuberculose eacutevolutive est eacutevoqueacute devant un enfant porteur drsquoune malnutrition

ou infecteacute par le VIH et qui preacutesente des signes drsquoappel drsquoune tuberculose

Plusieurs caracteacuteristiques sont communes agrave la tuberculose et agrave lrsquoinfection par le VIH Elles

comprennent

le retard de croissance et du deacuteveloppement psychomoteur

la perte de poids

la fiegravevre intermittente

la toux chronique

lrsquoaugmentation de volume de foie ou de la rate

les anteacuteceacutedents de maladies reacutecurrentes

Le diagnostic de la tuberculose de lrsquoenfant repose essentiellement sur arguments anamnestiques

cliniques et para-cliniques

Les formes de TEP les plus freacutequentes sont

pleureacutesie

adeacutenite

peacutericardite

meacuteningite

TB disseacutemineacutee

Les anteacuteceacutedents meacutedicaux de la famille sont tregraves importants Il est neacutecessaire drsquointerroger

attentivement la megravere ou la tutrice agrave la recherche drsquoun cas de TP dans lrsquoentourage de lrsquoenfant Lors

drsquoun diagnostic de tuberculose maladie chez un adulte il faut rechercher systeacutematiquement dans

son entourage les enfants en contact et eacutevaluer lrsquoeacutetat de santeacute

Lrsquoexamen physique permet drsquoeacutevaluer la preacutesence des symptocircmes respiratoires et geacuteneacuteraux des

signes caracteacuteristiques drsquoune localisation extra pulmonaire (gibbositeacute ganglion cervical etc) et un

retard de croissance ou une perte de poids

b Diagnostic paraclinique

La recherche de BAAR dans les expectorations doit ecirctre faite si lrsquoenfant est suffisamment grand

pour produire un crachat de bonne qualiteacute

Le crachat est difficile agrave obtenir chez les enfants de moins de 7 ans dans ce cas on peut recourir agrave

un tubage gastrique deux jours de suite pour recueillir les seacutecreacutetions bronchiques deacutegluties au cours

de la nuit

La reacutealisation du test de lrsquointradermoreacuteaction agrave la tuberculine chez lrsquoenfant nrsquoest pas obligatoire

pour le diagnostic de la tuberculose

17

Les moyens utiliseacutes pour le diagnostic paraclinique des formes de TEP chez lrsquoadulte sont valables

pour lrsquoenfant

Mise en route du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH

Apregraves la recherche active de la tuberculose les adultes et les adolescents vivant avec le VIH et

nrsquoayant aucun signe eacutevocateur drsquoune tuberculose nrsquoactive comme (la toux actuelle

Fiegravevre perte de poids ou de sueurs nocturnes) sont peu susceptibles davoir une tuberculose active

et devraient recevoir la preacutevention agrave lrsquoINH De mecircme si les examens compleacutementaires

nrsquoaboutissent pas au diagnostic de la tuberculose la personne devrait recevoir la preacutevention agrave

lrsquoINH

Les indications du TPI (Traitement Preacuteventif agrave lrsquoIsoniazide)

La prophylaxie agrave lrsquoINH chez les PVVIH est recommandeacutee en lrsquoabsence de toute contre-indication

(tuberculose eacutevolutive alcoolisme chronique neuropathies peacuteripheacuteriques heacutepatite active aigueuml ou

chronique) Un seul screening neacutegatif suffit pour deacutemarrer la prophylaxie

Algorithme pour la gestion des PVVIH avec suscription de la tuberculose ( Screening et mise en

route de la prophylaxie agrave lrsquoINH)

Les avantages du TPI

Diminue le risque drsquoun premier eacutepisode de TB

Empecircche le deacuteveloppement de la TB dans 60 agrave 70 des cas chez les PVVIH

Reacuteduit le risque individuel de deacutevelopper la TB de 70 agrave 90 chez les patients sous ARV

Reacuteduit la survenue de rechute de 50

Administreacutes ensemble (ARV et INH) le TPI reacuteduit lrsquoincidence de la TB de 50 agrave 80

UN TEST IDR NEGATIF NrsquoELIMINE PAS FORCEMENT LE DIAGNOSTIC

DrsquoUNE TUBERCULOSE EVOLUTIVE SURTOUT EN CAS DE COIumlNFECTION

TBVIH

18

Tableau IV de reacuteduction du risque de TB avec TPI TAR et la combinaison de TPI et de TAR

Etudes TPI seul TAR seul TPI et TAR

Breacutesil 68 52 80

Afrique du Sud 13 64 89

Botswana 65 67 97

Lrsquoinitiation preacutecoce du TPI diminue le risque de morbiditeacute grave et Le TAR seul ne suffit pas

pour proteacuteger contre la TB

Dosage INH

Au moins six mois de preacutevention agrave lrsquoINH dans le cadre dun ensemble complet de soins du VIH

LrsquoINH devrait ecirctre accordeacutee agrave ces personnes quel que soit le degreacute de drsquoimmunosuppression mecircme

ceux sous ARV et ceux ayant deacutejagrave eacuteteacute traiteacutes pour la tuberculose et les femmes enceintes

LrsquoIsoniazide 300 mg administreacutee quotidiennement empecircche la progression de linfection

tuberculeuse latente agrave leacutetat actif

Tableau V Reacutepartition de la dose de INH selon la cateacutegorie de poids

Cateacutegorie de poids

(en kg)

Nombre de comprimeacutes de 100 mg

dINH agrave administrer par dose

(10mgkgjr)

Dose administreacutee (mg)

lt 5 12 comprimeacute 50

51 - 99 1 comprimeacute 100

10 - 139 1 12 comprimeacute 150

14 - 199 2 comprimeacutes 200

20 -249 2 12 comprimeacutes 250

gt 25 3 comprimeacutes 300

Une fois eacuteligible lrsquoINH est donneacute pendant 6 mois pour la preacutevention primaire ou secondaire de la

tuberculose

NB LrsquoIDR ne devrait pas ecirctre une exigence pour initier la preacutevention agrave lrsquoINH pour les personnes

vivant avec le VIH En effet les personnes vivant avec le VIH dont le statut est inconnu pour lrsquoIDR

devraient ecirctre mises sous INH apregraves la recherche active de la tuberculose Toutefois eacutetant donneacute

les patients avec IDR positifs qui ne reccediloivent pas drsquoARV beacuteneacuteficient plus de IPT que ceux qui

sont IDR neacutegatif le test est encourageacutee lorsque cela est possible

Les enfants vivant avec le VIH qui ne preacutesentent pas de toux de fiegravevre ou de stagnation pondeacuterale

poids de la fiegravevre sont peu susceptibles davoir une tuberculose active et donc sont eacuteligibles au TPI

19

La tuberculose agrave bacilles multi ou ultra-reacutesistants associeacutee au VIH

Les strateacutegies de deacutepistage vont ecirctre consideacuterablement ameacutelioreacutees avec les nouvelles techniques

rapides Xpert MTB RIF et DST qui contribuent agrave identifier plus tocirct les patients (avec ou sans

VIH) de TB pharmaco-reacutesistante pouvant ecirctre isoleacutes et commencer le traitement

La TB-UR est consideacutereacutee comme une complication ultime de la reacutesistance aux anti- tuberculeux

Il existe deux facteurs de risque majeurs de TB-UR il srsquoagit notamment de

eacutechec dun reacutegime de traitement de TBMR

le contact eacutetroit drsquoune personne avec la tuberculose-UR documenteacutee

Une approche du traitement de la TB-UR est deacuteveloppeacutee et inteacutegreacutee dans les Directives Nationales

TBMR

Traitement de la tuberculose

Si les investigations aboutissent au diagnostic de la tuberculose un traitement anti tuberculeux doit

ecirctre initieacute rapidement Srsquoil srsquoagit drsquoune personne qui nrsquoest pas encore sous ARV mecircme si le

traitement ARV est une indication le traitement Anti T est drsquoabord initieacute suivi du traitement ARV

en 2- 8 semaines qui suivent

Notez que le traitement de la tuberculose chez une personne seacuteropositive au VIH reste le mecircme que

pour la personne seacuteroneacutegative

Nouveau cas de Tuberculose chez un patient VIH positif

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol

Dans cette formule

Le chiffre 2 signifie le nombre de mois de la premiegravere phase (2 mois)

(R H Z E) sont les codes des meacutedicaments utiliseacutes pour un traitement pris 7 jours sur 7

La parenthegravese indique qursquoil srsquoagit drsquoune forme combineacutee

Le chiffre 4 indique la dureacutee de la seconde phase soit 4 mois pris 7 jours sur 7

On entend laquo mois tuberculeux raquo 28 jours

2 (RHZE) 4 (RH) La reacutesistance aux antituberculeux est un problegraveme en grande partie creacuteeacute par lrsquohomme

Quand un patient VIH + ou VIH- reccediloit un traitement antituberculeux incorrect avec

un nombre insuffisant des meacutedicaments une dureacutee trop courte et des doses

insuffisantes les souches mutantes reacutesistantes sont seacutelectionneacutees et se multiplient

Tous les individus VIH+ ou VIH- preacutesumeacutes avoir la TB-UR doivent faire lrsquoobjet de

lantibiogramme de 2egraveme ligne (aminoglycoside et fluoroquinolone) ou par les tests moleacuteculaires

2 (RHZE) 4 (RH)

20

Il est recommandeacute une phase initiale de 2 mois (RHZE) et une phase drsquoentretien de 10 mois avec

prise quotidienne drsquoisoniazide et rifampicine (10RH) pour les malades souffrant de TB meacuteningeacutee

Mal de Pott avec atteintes neurologiques

NB Pour un adulte pesant moins de 30 Kg donner 15 comprimeacute de RHZE en phase intensive et 15 comprimeacute de RH pendant la phase de continuation Il faut surveiller le poids mensuellement pour reacuteajuster la dose

a Reacutegime de retraitement (patients deacutejagrave traites) en mecircme temps VIH positif

Pour les patients VIH+ en indication de retraitement il faut faire le preacutelegravevement de lrsquoeacutechantillon

pour le Xpert MTBRIF et attendre le reacutesultat avant la mise sous retraitement

Si rifampicine sensible (RIF neacutegatif) deacutebuter le scheacutema de retraitement de 8 mois

Si rifampicine reacutesistant (RIF positif) transfeacuterer le patient au CNPEC TBMR

Kibumbu pour la prise en charge

Ce reacutegime de retraitement comprend

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol S = streptomycine

Une phase intensive de 2 mois avec 5 antibiotiques incluant la streptomycine en IM et 4

antibiotiques (7 jours sur 7) puis un (1) mois avec 4 antibiotiques sans streptomycine

Une phase de continuation de 5 mois avec 3 antibiotiques pris 7 jours sur 7

Les patients acircgeacutes de 45 ans et plus devraient recevoir 075 g de streptomycine ce produit ne devrait

pas ecirctre administreacute aux femmes enceintes

b Traitement de la TB-multireacutesisitante chez les patients VIH positif

Le PNILT propose de mettre sous traitement au Centre national de prise en charge de TBMR de

Kibumbu tous les malades rifampicine reacutesistant deacutepisteacutes Xpert MTBRIF puis confirmeacutes par apregraves

par la culture et test de sensibiliteacute

Afin de deacutepister preacutecocement les patients preacutesumeacutes TBMR le Xpert MTBRIF est reacutealiseacute selon

lrsquoalgorithme et les indications citeacutees preacuteceacutedemment

Un traitement de deuxiegraveme intention est alors deacutebuteacute pour les patients rifampicine reacutesistant Les

malades sont hospitaliseacutes jusqursquoagrave la neacutegativation des frottis

Ce scheacutema combine

2 (RHZE) 10(RH)

2 S (RHZE) 1 (RHZE) 5 (RHE)

21

7 antibiotiques en phase initiale de 4 mois Kanamycine (Km) Moxifloxacine (Mfx)

Prothionamide (Pto) Isoniazide (H) Clofazimine (Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide

(Z)

4 antibiotiques en phase de continuation de 5 mois Moxifloxacine (Mfx) Clofazimine

(Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide (Z)

c Traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant VIH positif

Les principes theacuterapeutiques sont identiques chez lrsquoenfant et chez lrsquoadulte Pour les enfants de plus

de trente (30) kg les reacutegimes theacuterapeutiques sont identiques agrave ceux de lrsquoadulte et les posologies

adapteacutees selon le poids

Lrsquoeacutethambutol de par le passeacute eacutetait eacuteviteacute chez les enfants mais de plus en plus il est associeacute au

reacutegime Le reacutegime de traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant est le suivant

d La femme enceinte VIH positif

Srsquoil srsquoagit drsquoune nouvelle patiente de tuberculose le reacutegime appliqueacute est celui des nouveaux

patients classiques (2 (RHZE) 4 (RH))

Par contre srsquoil srsquoagit drsquoune patiente en retraitement il est essentiel de proteacuteger le fœtus des risques

drsquoatteinte cochleacuteo-vestibulaire en excluant la streptomycine du reacutegime qui devient le suivant

e La femme allaitante VIH positif

Il ny a pas de changement de reacutegime Une femme en traitement antituberculeux peut allaiter son

enfant

f La femme sous contraception orale VIH positif

La Rifampicine diminue lrsquoeffet des contraceptifs oraux Du fait drsquoun risque drsquoinefficaciteacute de la

contraception orale en cours de traitement une autre forme de contraception doit ecirctre proposeacutee

4KmMfxPtoHCfzEZ5MfxCfzEZ

2 (RHZE) 4 (RH)

3 (RHZE) 5 (RHE)

22

CONTROLE DE LrsquoINFECTION TUBERCULEUSE DANS LES SERVICES

DE SANTE ET LrsquoETABLISSEMENT COLLECTIF

Mesures de preacutevention de la tuberculose en milieu de soins

Les moyens de protection contre lrsquoexposition agrave la tuberculose dans les eacutetablissements de soins sont

a les mesures drsquoordre administratif

b le controcircle environnemental

c la protection individuelle

Liste de controcircle pour leacutevaluation du controcircle de lrsquoinfection de la TB dans les eacutetablissements de

soins- 5 normes minimales

1 Plan de controcircle de lrsquoinfection dans les formations sanitaires

2 Deacutesigner un responsable pour le controcircle de lrsquoinfection

3 Les symptocircmes de la TB chez les membres du personnel sont examineacutes et les

patients TB traiteacutes enregistreacutes et rapporteacutes dans les dossiers ou registre confidentiel

de TB de la meacutedecine de travail

4 Les patients atteints de toux sont identifieacutes agrave larriveacutee au centre instruits sur

lrsquohygiegravene de la toux seacutepareacutes des autres patients et rechercheacutes rapidement dans toutes

les salles dattente accueil

5 Les salles drsquoattente sont bien aeacutereacutees avec un affichage clair des messages sur

lrsquohygiegravene de la toux dans tous les endroits freacutequenteacutes par les patients

a Mesures drsquoordre administratif

Pour lutter efficacement contre lrsquoinfection tuberculeuse il est recommandeacute agrave chaque structure de

santeacute ou structure associative de

identifier une personne responsable pour la lutte anti-infectieuse au niveau du service Le

responsable doit veiller au respect des normes qui sont eacutetablies pour le controcircle de la

transmission des BK aux autres patients et aussi aux personnels soignant Il doit aussi

organiser la formation du personnel sur le controcircle de lrsquoinfection

eacutelaborer un plan pour le controcircle de la transmission de la tuberculose Le plan sera baseacute sur

les principes suivants

i identification rapide des cas preacutesumeacutes de TB (tousseurs) qui se preacutesentent en

consultation

ii organisation drsquoun espace adeacutequat pour les cas preacutesumeacutes de TB qui attendent

drsquoecirctre reccedilus en consultation

iii seacuteparation des cas de tuberculose confirmeacutee bacteacuteriologiquement des autres

malades notamment les VIH positifs ou agrave statut inconnu (y compris dans les

salles drsquoattente)

23

iv reacuteduction de la dureacutee de seacutejour agrave lhocircpital qui comporte un risque accru de

transmission nosocomiale

v enseignement aux malades tuberculeux des mesures essentielles (se couvrir

le nez et la bouche pour tousser ou eacuteternuer utiliser un crachoir ou un pot

rempli de sable le refermer apregraves usage et eacuteliminer le contenu chaque jour)

vi collecte des crachats en plein air

Organiser des formations pour lrsquoensemble du personnel de la structure (personnel meacutedical

parameacutedical et personnel de soutien) en collaboration avec le PNILT Cette formation doit

ecirctre organiseacutee au moins 1 fois par an pour tout le personnel exerccedilant dans la structure

Eviter drsquoenvoyer le patient TB au service VIH pour se faire deacutepister ou recevoir des ARV

De mecircme eacuteviter drsquoenvoyer le PVVIH agrave la consultation TB pour un examen de crachats

b Mesures de controcircle environnemental

Le but du controcircle environnemental est de reacuteduire le risque provenant de lrsquoexpectoration des

malades contagieux non diagnostiqueacutes dans les eacutetablissements de santeacute Les mesures de controcircle

environnemental visent agrave assurer une bonne ventilation naturelle des salles drsquohospitalisation

chambres drsquoisolement laboratoire urgences salles drsquoattente de radiologie et de bronchoscopie Il

srsquoagira drsquoorganiser le travail de diagnostic et de traitement des patients de faccedilon agrave diminuer la

circulation des BK la collecte des eacutechantillons de crachats se fera uniquement agrave lrsquoair libre et

lrsquoadministration de traitement antituberculeux se fera dans un endroit bien aeacutereacute

c Mesures de controcircle individuel

Les mesures de controcircle individuelles doivent ecirctre mises en place concomitamment aux mesures

administratives et environnementales Le port de masque en tissue ou chirurgical ne protegravege pas le

porteur vis-agrave-vis de lrsquoinfection TB Les masques en tissue peuvent ecirctre donneacutes aux patients

tousseurs pour reacuteduire le nombre de bacilles eacutemis Il faut cependant eacuteviter que les malades se

sentent stigmatiseacutes

Le personnel de santeacute est encourageacute agrave connaicirctre son propre statut VIH le test VIH est recommandeacute

au moins 1 fois par an pour tous les prestataires de santeacute Ceux qui connaissent leur seacuteropositiviteacute

au VIH doivent eacuteviter autant que possible le contact avec des patients tuberculeux contagieux et par

conseacutequent eacuteviter de travailler dans les services assurant la prise en charge de la tuberculose

Le responsable de la structure doit prendre toutes les dispositions neacutecessaires pour permettre agrave tout

prestataire seacuteropositif de changer de structure de travail en respectant strictement la confidentialiteacute

Dans les structures de soins il est recommandeacute que les malades infecteacutes par le VIH

soient seacutepareacutes des cas preacutesumeacutes et des cas de tuberculose confirmeacutes

bacteacuteriologiquement y compris dans les salles drsquoattente

24

B Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les

patients tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

B1 conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

a Deacutepistage du VIH initieacute par le prestataire des soins

Le conseil et le deacutepistage du VIH pour tout patient tuberculeux sont un point drsquoaccegraves pour toutes les

activiteacutes de preacutevention de prise en charge drsquoaccompagnement et de traitement du VIHSida et de la

tuberculose Tous en tirent un beacuteneacutefice le patient sa famille ou la collectiviteacute

Nb Le test de VIH doit ecirctre proposeacute eacutegalement chez les suspects de Tuberculose

b Deacutemarche pour reacutealiser le deacutepistage initieacute par le prestataire des soins

Au cours drsquoune seacuteance plus courte que celle drsquoun conseil preacute-test habituel le prestataire donne au

malade toute lrsquoinformation lui permettant de comprendre la neacutecessiteacute du test Ces informations vont

porter sur

lrsquointeacuterecirct du test pour la suite de la preacutevention et de la prise en charge

les services et soins disponibles en cas de reacutesultat positif notamment la gratuiteacute du traitement

anti tuberculeux et ARV

la confidentialiteacute entre le prestataire de soins et son patient

Le conseil post test vise lrsquoacceptabiliteacute et lrsquoengagement par rapport u reacutesultat du test Lrsquoobjet du

deacutepistage eacutetant de lier la personne seacuteropositive aux soins et la personne seacuteroneacutegative aux services de

preacutevention il faut srsquoassurer qursquoun malade tuberculeux chez qui on deacutecouvre le VIH reccediloit une prise

en charge approprieacute comprenant la preacutevention au Cotrimoxazole mais aussi le traitement ARV Les

personnes seacuteroneacutegatives sont

Conseilleacutees pour la preacutevention

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Si le reacutesultat du VIH est neacutegatif il faut proposer des meacutethodes de preacutevention

B2 Preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La preacutevention constitue la pierre angulaire de la lutte contre le VIH et le sida et sa contribution pour

inverser la tendance de la pandeacutemie est primordiale La preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La reacutealisation du test VIH est systeacutematique pour tout patient tuberculeux

(Deacutepistage agrave lrsquoinitiative du prestataire et agrave viseacutee diagnostic)

25

ainsi que chez toute la population repose essentiellement sur la promotion de comportements agrave

moindre risque

Lrsquoagent de santeacute travaillant dans les CDS doit informer les patients tuberculeux sur le VIH et le sida

et lrsquoinformer sur les mesures geacuteneacuterales de preacutevention de la transmission agrave savoir

- la fideacuteliteacute des couples

- lrsquousage du preacuteservatif (masculin ou feacuteminin)

- lrsquoabstinence

- les preacutecautions universelles de preacutevention de la transmission du VIH en milieu de soins

- la Preacutevention de la Transmission du VIH de la Megravere agrave lrsquoenfant (PTME) en preacutesence drsquoune

femme enceinte seacuteropositive suivie dans un CDS

Les CDS doivent ecirctre en mesure de fournir des preacuteservatifs aux patients tuberculeux et de prendre

en charge le patient en cas drsquoIST

Le diagnostic preacutecoce des IST doit ecirctre inteacutegreacute dans le paquet drsquoactiviteacute du CDS

Les principes de prise en charge des patients avec IST restent les mecircmes pour les malades

tuberculeux

le traitement preacutecoce (au premier contact)

des conseils et une eacuteducation du patient pour un changement de comportement

le traitement de tous les partenaires (sujets contacts) pour rompre la chaicircne de transmission

Le traitement de ces infections se fera selon lrsquoapproche syndromique telle que appliqueacutee dans les

directives nationales de traitement des IST de PNLSIST

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Le cotrimoxazole (CTX) est la prophylaxie primaire la plus rentable accessible et qui preacutevient

plusieurs infections opportunistes la Toxoplasmose la Pneumocystose et lrsquoIsosporose

Le Cotrimoxazole a aussi deacutemontreacute son efficaciteacute sur la preacutevention de certaines diarrheacutees

parasitaires du paludisme des pneumopathies bacteacuteriennes (pneumocoque)

La chimio prophylaxie au CTX srsquoapplique agrave tous les niveaux de la pyramide sanitaire

Tableau VI Critegraveres de mise en route et drsquoarrecirct de la prophylaxie au cotrimoxazole

Acircge Critegraveres pour la mise en route Critegraveres pour lrsquoarrecirct

I Nourrissons exposeacutes au VIH

A partir de 6

semaines de vie

Tous les nourrissons exposeacutes au VIH Jusqursquoagrave lrsquoarrecirct du risque de transmission

du VIH ou lrsquoexclusion drsquoune infection VIH

II Personnes infecteacutees

Enfants et

adultes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

Femmes

enceintes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

26

B3 Le traitement ARV chez les patients TBVIH

Un patient VIH qui deacuteveloppe une tuberculose devient automatiquement eacuteligible pour le TARV

a Traitement ARV chez un adulte tuberculeux deacutecouvert VIH

Le scheacutema de premiegravere intention recommandeacute est Atripla

En cas de contre-indication agrave lrsquoEFV lrsquoautre alternative peut ecirctre constitueacutee par une association de 3

INRT Deux types de reacutegimes associant 3 INRT (TDF ou AZT3TCABC) peuvent ecirctre utiliseacutes avec

la rifampicine Cette association est conseilleacutee pour une courte peacuteriode (pendant le traitement

antituberculeux)

Tableau VII Scheacutemas de traitement ARV recommandeacute chez lrsquoenfant et le nourrisson en cas de

coiumlnfection tuberculoseVIH

Traitement antituberculeux Age Recommandations de traitement ARV

Enfant deacutejagrave sous traitement

antituberculeux qui deacutebute le TARV

Moins de

3 ans

AZT + 3TC + ABC

3 ans agrave 10

ans ABC+3TC+EFV

Alternatif

AZT+3TC+EFV

AZT+3TC+ABC

Enfant qui deacutebute le

traitement anti

Tuberculeux en eacutetant

deacutejagrave sous TARV

Scheacutema ARV

contenant NVP

ou EFV

Moins de

3ans

AZT+3TC+ABC

3 ans agrave 10

ans Continuer le scheacutema contenant EFV

ou substituer NVP par EFV si le scheacutema

contient la NVP et garder les autres moleacutecules

Alternatif

AZT+3TC+ABC

Scheacutema ARV

contenant

LPVr

Moins de

3ans AZT+3TC+ABC

Alternatif

Continuer le scheacutema contenant LPVr en

doublant la dose de LPVr

Le traitement de la TB doit ecirctre initieacute en premier suivi au plus vite par le TAR et cela dans les 4

premiegraveres semaines de traitement si possible

Les patients TB seacuteropositifs au VIH preacutesentant une immunosuppression profonde (par exemple

numeacuteration des CD4 infeacuterieure agrave 50 cellulesmm3) devraient recevoir un TAR dans les 2 premiegraveres

semaines du traitement de la TB eacuteleveacutee)

TDF3TCEFV

27

b) Traitement ARV chez un patient VIH positif deacuteveloppant une tuberculose

Pour un patient VIH positif qui deacuteveloppe une tuberculose et qui est deacutejagrave sous TAR il faut eacutevaluer

la compatibiliteacute du reacutegime antituberculeux avec le reacutegime ARV Il est important de noter sur le

registre de suivi des patients VIH+ la date de deacutebut du traitement antituberculeux et le numeacutero du

registre TB

Tableau VIII Scheacutemas de traitement ARV chez lrsquoadulte en cas de coiumlnfection avec la tuberculose

Premiegravere ligne ou

seconde ligne de

traitement ARV

Traitement ARV au moment

de la survenue de la TB

Les options

Premiegravere ligne TDF3TCEFV Continuer le mecircme traitement

TDF3TC + NVP

AZT3TCNVP

Substituer la NVP par EFV

Deuxiegraveme ligne 2 INRTs en cours Doubler la dose du LPVr et Switch

lrsquoATVr par LPVr

Chez les patients en deuxiegraveme ligne de traitement comportant un IP la rifampicine diminue les

concentrations plasmatiques des IP avec des variations inter et intra-individuelles Il est

recommandeacute dans ces conditions de garder le scheacutema classique de traitement de la tuberculose

incluant la rifampicine mais drsquoaugmenter les doses des IP Ceux qui eacutetaient sous LPVr deux fois

par jour doublent la dose Compte tenu de la mauvaise toleacuterance de lrsquoATV associeacute agrave la

rifampicine ceux qui eacutetaient sous ATVr repassent pendant la peacuteriode de traitement anti

tuberculeux au LPVr

NB La tritheacuterapie avec 3 INRT est donneacutee uniquement pendant la peacuteriode de traitement anti TB

c) Prise en charge de la femme enceinte co-infecteacutee TBVIH

Traitement TB chez les PVVIH deacutejagrave sous TAR

1 Continuer le TAR

2 Veacuterifier si le reacutegime en cours est compatible avec le traitement standard anti TB modifier certains ARV si

neacutecessaire

3 Echec au TAR

ndash Si la TB survient dans les 6 premiers mois de TAR ce nrsquoest pas un eacutechec au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV deacutetectable eacutechec probable au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV indeacutetectable ce nrsquoest pas un eacutechec au

TAR

28

IV4 Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)

Le syndrome de restauration immunitaire peut survenir dans 2 circonstances

1 Le Syndrocircme de reconstitution immunitaire (SRI) est deacutefinie par lrsquoactivation des infections

opportunistes latentes dans les premiers mois drsquointroduction drsquoun TAR geacuteneacuteralement dans les 3

premiers mois de traitement ARV Ce syndrome apparait drsquoautant plus freacutequemment que

lrsquoimmunodeacutepression est avanceacutee Il est particuliegraverement freacutequent avec la TB mais il peut

eacutegalement se rencontrer avec les autres infections opportunistes comme la toxoplasmose la

cryptococcose etc Il ne neacutecessite geacuteneacuteralement aucun traitement particulier autre que le

traitement de lrsquoinfection opportuniste en cause Dans certaines formes seacutevegraveres une

corticotheacuterapie peut ecirctre proposeacutee Le traitement ARV doit ecirctre continueacute

2 Le Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) peut eacutegalement se preacutesenter sous la forme

drsquoaggravation de signes cliniques (fiegravevre adeacutenopathie dyspneacuteehellip) de la maladie TB Il peut

survenir agrave tout moment dans les 10 agrave 18jours qui suivent la mise sous ARV (habituellement

dans les 2 agrave 4 semaines de traitement ARV) Il srsquoobserve plus freacutequemment lorsque lrsquoinitiation

du traitement intervient avec un taux de CD4 bas Les symptocircmes reacutegressent spontaneacutement en

10 agrave 40 jours sans modification du traitement

Le diagnostic diffeacuterentiel du SRI est

bull Effets indeacutesirables lieacutes au TAR

bull Fiegravevre meacutedicamenteuse

bull Tuberculose ne reacutepondant pas au traitement anti-TB standard

bull Autres infections concomitantes

bull Echec de TAR

bull SRI tardif

29

VI LE SUIVI DU PATIENT

V1 Suivi du patient tuberculeux (cfr Directives TB 2015)

V2 Suivi du patient VIH+ (cfr Directives de preacutevention et TAR 2015)

V3 Suivi du patient coiumlnfecteacutes TBVIH

Le suivi des patients tuberculeux coiumlnfecteacutes par le VIH est bien complexe et doit ecirctre reacutegulier

En effet le traitement de la tuberculose est combineacute agrave drsquoautres traitements soit pour les infections

opportunistes notamment la preacutevention au Cotrimoxazole ou au traitement anti reacutetroviral

Les patients sous reacutegime combineacute antituberculeux et ARV doivent ecirctre suivi reacuteguliegraverement agrave la

recherche des effets secondaires lieacutes agrave la toxiciteacute croiseacutee de ces meacutedicaments et qui contribuent agrave la

reacuteduction de lrsquoadheacuterence au traitement

Il faut aussi tenir compte de lrsquoeffet du nombre de comprimeacutes que le patient doit prendre chaque jour

sur lrsquoadheacuterence du patient au traitement

Le suivi du patient pendant le traitement combineacute permettra aussi de diagnostiquer agrave temps un

eacuteventuel syndrome de reconstitution immune et de le prendre en charge

V31 Suivi par rapport aux traitements anti reacutetroviral et antituberculeux

Lrsquoadheacuterence au traitement est un des principaux facteurs de succegraves theacuterapeutique sur le plan

individuel et de succegraves des programmes de traitement ARV et antituberculeux

Un taux drsquoadheacuterence supeacuterieur ou eacutegal agrave 95 srsquoaccompagne drsquoune tregraves bonne reacuteponse theacuterapeutique

agrave la fois clinique bacteacuteriologique immunologique et virologique

Chez les patients tuberculeux qui viennent drsquoecirctre mis sous ARV le suivi recommandeacute est celui des

patients non stable (cfr Directives ARV)

V CADRE INSTITUTIONNEL DE LUTTE LA COINFECTION

TBVIH

Le Burundi a adopteacute la politique actuelle de lrsquoOMS pour la mise en place des activiteacutes de

collaboration TBVIH Cette politique srsquoapplique sur toute lrsquoeacutetendue du pays au niveau des services

publics des services priveacutes et des structures associatives qui prennent en charge la Tuberculose le

VIH et le sida

La lutte contre la TB et le VIH sont respectivement confieacutees au PNILT et PNLSIST

Dans le cadre de la coiumlnfection TBVIH un comiteacute national de coordination de lutte contre la

coiumlnfection TBVIH a eacuteteacute mis en place et fonctionnel depuis 2010 Au niveau opeacuterationnel un

comiteacute provincial est envisageacute

30

Tableau VIII Activiteacutes concerteacutees recenseacutees dans la politique de lutte contre la Tuberculose

et le VIH

31

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES

DONNEES COINFECTION TBVIH

VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

A1 Proportion des patients tuberculeux nouveaux et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A2 Proportion des patients TB nouveaux cas et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique positif vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A3 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH et

preacutesentant une TB active

A4 Proportion des patients tuberculeux nouveaux cas et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

placeacutes sous TAR pendant leur traitement anti TB

A5 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH

commenccedilant un traitement preacuteventif de la TB (TPI)

A6 Mortaliteacute des patients TB nouveaux et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

A7 Risque de deacutevelopper une TB chez les travailleurs de santeacute par comparaison avec la

population geacuteneacuterale en fonction de lacircge et du sexe

A8 Nombre des PVVIH ayant beacuteneacuteficieacute du screening de la TB

A9 Proportion des PVVIH mis sous INH

A10 Proportion des nouveaux cas mis sous INH

32

VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel

Intensification du

deacutepistage de la TB ndash

enchaicircnement des

interventions

Accegraves au test de

diagnostic rapide de la

TB pour les PVVIH

Accegraves agrave un TAR

preacutecoce pour les

patients TB

seacuteropositifs pour le

VIH

Autres indicateurs

importants

Nombre des PVVIH

avec TB rechercheacutee

(deacutepistage)

Patients avec

symptocircmes TB et chez

qui Xpert MTBRIF

est utiliseacute comme test

initial de diagnostic

Patients TBVIH

positifs qui deacutebutent

le TAR dans les 4

premiegraveres semaines agrave compter du

diagnostic de la TB

TB VIH positif

deacutetecteacutes sur le total

des cas incidents

TBVIH+ estimeacutes

Nombre de patients

avec symptocircmes TB

deacutetecteacutes

Patients avec

symptocircmes TB chez qui

la culture en milieu

liquide est utiliseacutee

comme test initial de

diagnostic

Patients TBVIH

positifs profondeacutement

immunodeacuteprimeacutes qui

deacutebutent le TAR dans

les 2 semaines agrave

compter du

diagnostic de la TB

TBVIH positifs qui

beacuteneacuteficient drsquoune

prophylaxie au

Cotrimoxazole

Nombre de patients

avec un test de

deacutepistage de la TB

Etablissements de

soins du VIH qui

appliquent une

politique de controcircle

de lrsquoinfection

Nombre de PVVIH

diagnostiqueacutee TB

active

Les PVVIH qui

arrivent au terme du

traitement preacuteventif

contre la TB

Nombre de PVVIH qui

commence traitement

anti Tuberculeux

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

4

II3 Deacutefinitions opeacuterationnelles

La tuberculose (TB) est une maladie infectieuse de caractegravere endeacutemo-eacutepideacutemique agrave transmission

essentiellement interhumaine Il existe plusieurs formes de tuberculose selon le statut

bacteacuteriologique du malade et la localisation de la maladie

Deacutefinition des cas

Cas preacutesumeacute de tuberculose deacutesigne un patient qui preacutesente des symptocircmes ou des signes

eacutevocateurs de la tuberculose (on parlait auparavant de laquo cas suspect raquo)

Cas de tuberculose confirmeacute bacteacuteriologiquement (TB+) cas dont la positiviteacute de

lrsquoeacutechantillon biologique a eacuteteacute eacutetablie soit par lrsquoexamen microscopique de frottis ou soit par

la mise en culture ou le Xpert MTBRIF Ces cas devraient agrave chaque fois ecirctre notifieacutes que

le traitement ait commenceacute ou non

NB cas index de tuberculose est un cas de tuberculose confirmeacute bacteacuteriologiquement

Cas de tuberculose diagnostiqueacute cliniquement (TBc) un sujet qui ne remplit pas les

critegraveres de confirmation bacteacuteriologique mais chez qui la forme eacutevolutive a eacuteteacute

diagnostiqueacutee par un clinicien ou un autre praticien meacutedical lequel a deacutecideacute de mettre en

place un traitement antituberculeux complet

Cette deacutefinition englobe les cas diagnostiqueacutes sur la base drsquoanomalies radiographiques ou drsquoune

histologie eacutevocatrice et les cas extrapulmonaires non confirmeacutes en laboratoire Les cas

diagnostiqueacutes cliniquement dont la positiviteacute bacteacuteriologique est eacutetablie par la suite (avant ou apregraves

la mise en route du traitement) doivent ecirctre reclasseacutes avec les cas confirmeacutes bacteacuteriologiquement

II4 Classification des cas

Les cas confirmeacutes bacteacuteriologiquement ou diagnostiqueacutes cliniquement sont eacutegalement classeacutes en

fonction

bull du site anatomique de la maladie

bull des anteacuteceacutedents theacuterapeutiques

bull du statut par rapport au VIH

bull de la reacutesistance aux meacutedicaments

a Classification fondeacutee sur le site anatomique de la maladie

Tuberculose pulmonaire tout cas de tuberculose confirmeacute bacteacuteriologiquement ou diagnostiqueacute

cliniquement dans lequel le parenchyme pulmonaire ou lrsquoarbre tracheacuteo bronchique est toucheacute

La tuberculose miliaire est consideacutereacutee comme une forme pulmonaire car elle entraicircne des

leacutesions sur les poumons

Un patient preacutesentant agrave la fois une forme pulmonaire et une forme extrapulmonaire devrait

ecirctre classeacute avec les cas de tuberculose pulmonaire

5

Tuberculose extra pulmonaire

Parmi les formes extra-pulmonaires on distingue

la tuberculose extra-pulmonaire respiratoire dont la plus freacutequente est la pleureacutesie

la tuberculose extra-pulmonaire non respiratoire dont la tuberculose ganglionnaire ou

adeacutenite tuberculeuse la tuberculose peacutericardique la tuberculose meacuteningeacutee la tuberculose

osteacuteo-articulaire qursquoon peut reacutepartir en tuberculose du rachis ou mal de pott la tuberculose

des articulations la tuberculose des os longs la tuberculose abdominale (peacuteritonite adeacutenite

meacutesenteacuterique) et la tuberculose urogeacutenitale

b Classification selon les anteacuteceacutedents de traitement antituberculeux (utiliseacutee lors de

lrsquoenregistrement des patients)

1 Nouveau patient patient qui nrsquoa jamais eacuteteacute traiteacute pour TB ou qui a pris des meacutedicaments

contre la TB pendant moins drsquoun mois

2 Patients deacutejagrave traiteacutes ont reccedilu dans le passeacute un traitement antituberculeux pendant un mois

ou plus Ils sont classeacutes selon le reacutesultat theacuterapeutique de leur derniegravere cure comme suit

Patients en rechute ont deacutejagrave reccedilu un traitement antituberculeux ont eacuteteacute agrave la fin de leur

derniegravere cure classeacutes dans la cateacutegorie gueacuterison ou traitement termineacute et sont

aujourdrsquohui diagnostiqueacutes comme preacutesentant une tuberculose

Patients traiteacutes apregraves un eacutechec theacuterapeutique sont ceux qui ont deacutejagrave eacuteteacute traiteacutes pour

la tuberculose et chez qui la derniegravere cure nrsquoa pas reacutepondu (eacutechec theacuterapeutique)

Patients traiteacutes apregraves avoir eacuteteacute perdus de vue ont deacutejagrave reccedilu un traitement

antituberculeux et ont eacuteteacute deacuteclareacutes perdus de vue agrave lrsquoissue de leur derniegravere cure

Autres patients deacutejagrave traiteacutes sont ceux qui ont deacutejagrave reccedilu un traitement antituberculeux

mais chez qui les reacutesultats de la derniegravere cure sont soit inconnus soit non documenteacutes

c Classification selon le statut VIH

Patient tuberculeux VIH-positif tout cas de tuberculose ayant une seacuterologie VIH confirmeacutee soit

avant le deacutepistage de la TB soit au moment du deacutepistage de la TB

Patient tuberculeux VIH-neacutegatif tout cas de tuberculose ayant un reacutesultat neacutegatif au deacutepistage du

VIH reacutealiseacute au moment du diagnostic de la tuberculose si le statut VIH change il faut reclasser le

patient

Patient tuberculeux agrave statut inconnu pour le VIH tout cas de tuberculose pour lequel on ne

possegravede pas de reacutesultat de deacutepistage du VIH et pas non plus de donneacutees probantes indiquant qursquoil

suit des soins contre le VIH Ce patient est encourageacute agrave faire le test VIH le plutocirct possible Si le

statut par rapport au VIH est deacutetermineacute par la suite il convient de le reclasser en conseacutequence

d Classification selon la reacutesistance aux meacutedicaments

Les cas sont classeacutes dans les cateacutegories en fonction de tests de sensibiliteacute aux meacutedicaments meneacutes

sur des isolements cliniques confirmeacutes de M tuberculosis

bull Mono reacutesistance reacutesistance agrave un seul antituberculeux de premiegravere intention

bull Poly reacutesistance reacutesistance agrave plus drsquoun antituberculeux de premiegravere intention autre que

lrsquoisoniazide et la rifampicine

bull Multireacutesistance reacutesistance agrave au moins lrsquoisoniazide et la rifampicine

6

bull Ultra reacutesistance reacutesistance agrave une fluoroquinolone et agrave au moins un des trois meacutedicaments

injectables de deuxiegraveme intention (amikacine capreacuteomycine et kanamycine) en plus de la

multireacutesistance

bull Reacutesistance agrave la rifampicine reacutesistance agrave la rifampicine deacutetecteacutee au moyen de meacutethodes

pheacutenotypiques ou geacutenotypiques avec ou sans reacutesistance aux autres antituberculeux Cette notion

inclut toutes les formes de reacutesistance agrave la rifampicine (mono reacutesistance multireacutesistance poly

reacutesistance ou ultra reacutesistance)

II5 Deacutefinitions selon les reacutesultats theacuterapeutiques

Deux types de patients sont clairement distingueacutes dans les nouvelles deacutefinitions des reacutesultats

theacuterapeutiques

1) les patients qui suivent un traitement contre la tuberculose sensible aux meacutedicaments

2) les patients qui suivent un traitement de deuxiegraveme intention contre la tuberculose reacutesistante aux

meacutedicaments (polychimiotheacuterapie incluant des meacutedicaments autres que ceux du groupe 1)

Tableau I Reacutesultats theacuterapeutiques pour les patients tuberculeux (exclusion faite des patients

suivant un traitement contre la tuberculose RR ou contre la tuberculose MR)

Reacutesultat

Theacuterapeutique Deacutefinition

Gueacuterison

Un patient atteint de tuberculose pulmonaire chez qui lrsquoaffection a eacuteteacute

confirmeacutee bacteacuteriologiquement en deacutebut de traitement preacutesente des reacutesultats

neacutegatifs (selon lrsquoexamen des frottis ou la mise en culture) au cours du dernier

mois de traitement et au moins une fois auparavant

Traitement

termineacute

Le patient tuberculeux a termineacute le traitement sans signe drsquoeacutechec mais on ne

dispose pas de donneacutees indiquant que les reacutesultats de lrsquoexamen des frottis ou de

la mise en culture ont eacuteteacute neacutegatifs au cours du dernier mois de traitement et au

moins une fois auparavant soit parce que les tests ne sont pas indiqueacutes soit

parce que les reacutesultats ne sont pas disponibles

Eacutechec

theacuterapeutique

Le patient tuberculeux continue de preacutesenter des reacutesultats positifs (selon

lrsquoexamen des frottis ou la mise en culture) apregraves cinq mois de traitement ou

plus

Deacutecegraves Le patient tuberculeux meurt pour une raison quelconque au cours du traitement

ou avant de lrsquoavoir commenceacute

Perdu de vue Le patient tuberculeux nrsquoa pas entameacute de traitement ou celui-ci a eacuteteacute interrompu

pendant deux mois conseacutecutifs ou plus

Non eacutevalueacute

Patient tuberculeux transfeacutereacutes agrave lrsquoexteacuterieur du pays agrave qui aucun reacutesultat

theacuterapeutique nrsquoa eacuteteacute attribueacute

Succegraves

theacuterapeutique

Nombre total des patients gueacuteris et des patients ayant termineacute leur traitement

7

Tableau II Reacutesultats theacuterapeutiques pour les patients atteints de tuberculose RR de tuberculose

MR ou de tuberculose UR et suivant un traitement de deuxiegraveme intention

Reacutesultat theacuterapeutique

Deacutefinition

Gueacuterison

Le traitement a eacuteteacute bien conduit jusqursquoagrave son terme sans signe drsquoeacutechec

et apregraves la phase intensive trois cultures ou plus ont eacuteteacute reacutealiseacutees agrave au

moins 30 jours drsquointervalle et sont neacutegatives

Traitement termineacute

Le traitement a eacuteteacute conduit jusqursquoagrave son terme sans signe drsquoeacutechec mais

rien nrsquoindique qursquoapregraves la phase intensive trois cultures ou plus aient

eacuteteacute reacutealiseacutees agrave au moins 30 jours drsquointervalle et qursquoelles sont neacutegatives

Eacutechec theacuterapeutiques

Le traitement a eacuteteacute arrecircteacute ou le scheacutema doit ecirctre modifieacute pour deux

antituberculeux au moins en raison

drsquoune absence de conversion avant la fin de la phase intensive

ou

drsquoune reacuteversion bacteacuteriologique survenant durant la phase

drsquoentretien qui suit la conversion au statut neacutegatif ou

de signes drsquoacquisition drsquoune reacutesistance suppleacutementaire aux

fluoroquinolones ou aux meacutedicaments injectables de deuxiegraveme

intention ou

des reacuteactions indeacutesirables

Deacutecegraves Le patient meurt pour une raison quelconque au cours du traitement

Perdu de vue Patient dont le traitement a eacuteteacute interrompu pendant deux mois

conseacutecutifs ou plus

Non eacutevalueacute Patient agrave qui aucun reacutesultat theacuterapeutique nrsquoa eacuteteacute enregistreacute (cas

transfeacutereacutes agrave lrsquoexteacuterieur du pays)

Succegraves theacuterapeutiques Nombre total des patients gueacuteris et des patients ayant termineacute leur

traitement

Un reacutesultat theacuterapeutique issu de cette liste doit ecirctre associe a chaque cas de tuberculose confirme

bacteriologiquement ou diagnostique cliniquement sauf aux cas de tuberculose RR ou de

tuberculose MR qui sont places sous traitement de deuxiegraveme intention

LA TUBERCULOSE PULMONAIRE BACTERIOLOGIQUEMENT CONFIRMEE

(TPB+) EST RESPONSABLE DE LA TRANSMISSION DE LA MALADIE

8

III RAPPELS SUR LE VIH

III1Epideacutemiologie

Au Burundi Selon lrsquoEnquecircte Deacutemographique et de Santeacute reacutealiseacutee en 2010 la preacutevalence globale du

VIH dans la population acircgeacutee de 15 agrave 49 ans est de 14 elle est de 1 chez les hommes et de 17

chez les femmes

Avec la mise en place en 1987 drsquoun programme national de lutte contre les ISTVIHSIDA

plusieurs actions ont eacuteteacute meneacutees baseacutees essentiellement sur la preacutevention et la prise en charge des

infections opportunistes chez les personnes vivant avec le VIHSIDA Grace aux efforts deacuteployeacutes

par le gouvernement du Burundi avec lrsquoappui de ses partenaires des progregraves remarquables ont eacuteteacute

reacutealiseacutes dans le cadre de lrsquoaccegraves aux services de preacutevention et de traitement des infections agrave VIH

III2 Pathogeacutenie

Le virus de lrsquoimmunodeacuteficience humaine laquo VIH raquo est le virus responsable du SIDA chez lrsquoecirctre

humain Le VIH appartient agrave la famille des reacutetrovirus et se reproduit principalement dans certaines

cellules du sang humain appeleacutees CD4 Le VIH peut rester latent agrave lrsquointeacuterieur de la cellule hocircte

pendant une peacuteriode plus ou moins longue rendant ainsi lrsquoinfection permanente Actuellement deux

types de VIH sont connus le VIH-1 et le VIH-2

Le VIH-1 est plus freacutequent et virulent que le VIH-2 Ces deux types de VIH sont responsables de

manifestations cliniques identiques Lrsquoinfection concomitante par les deux types de virus est

possible

Le VIH est tregraves fragile en dehors de lrsquoorganisme humain Il est deacutetruit apregraves exposition agrave la chaleur

(60 degreacutes centigrades) et au contact de deacutesinfectants tels que le formol lrsquoeau oxygeacuteneacutee lrsquoalcool

lrsquoaceacutetone le pheacutenol lrsquoeau de Javel etc

III3 Les modes de transmission

Trois modes de transmission du VIH sont deacutecrits

a La transmission sexuelle lors des rapports sexuels non proteacutegeacutes avec un partenaire infecteacute

est le mode de transmission le plus courant de lrsquoinfection agrave VIH

b La transmission sanguine est la transmission du virus lors des transfusions de sang ou de

ses deacuteriveacutes contamineacutes des injections au moyen de seringues et drsquoaiguilles contamineacutees par

lrsquoutilisation drsquoinstruments non steacuteriliseacutes pour percer la peau accidents drsquoexposition au sang

et autres liquides biologiques contamineacutes

c La transmission de la megravere agrave lrsquoenfant est la transmission de lrsquoinfection agrave VIH drsquoune megravere

infecteacutee agrave son enfant durant la grossesse au moment de lrsquoaccouchement ou au cours de

lrsquoallaitement

9

III4 Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH

a Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoenfant (cfr Annexe 8)

b Diagnostic biologique

Le diagnostic de certitude de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoenfant reste uniquement baseacute sur un test

virologique (pour les enfants de moins de 18 mois) et un test seacuterologique (pour les enfants de plus

de 18 mois) pour confirmer un diagnostic suspecteacute

Pour les nourrissons exposeacutes les algorithmes de deacutepistage sont proposeacutes dans les annexes

c Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoadulte et lrsquoadolescent (cfr Annexe 11)

Dlsquoune part srsquoil est vrai qursquoune infection agrave VIH doit ecirctre suspecteacutee devant lrsquoexistence des signes

majeurs et des signes mineurs de la classification de lrsquoOMS cette preacutesomption clinique doit ecirctre

confirmeacutee biologiquement par une seacuterologie VIH avant drsquoentreprendre toute action

theacuterapeutique Drsquoautre part il est essentiel de proposer un test VIH de faccedilon beaucoup plus

large surtout que lrsquoeacutepideacutemie au Burundi est une eacutepideacutemie geacuteneacuteraliseacutee chez des personnes

asymptomatiques car la reacuteponse au traitement est meilleure agrave ce stade et la reacuteduction de la

transmission beaucoup plus preacutecoce

Le diagnostic de certitude de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoadulte lrsquoadolescent et lrsquoenfant de plus de 18

mois est baseacute essentiellement sur la positiviteacute drsquoune seacuterologie VIH suivant lrsquoalgorithme en

(annexes 9 et 10 )

IV Gestion de la Coinfection TBVIH

IV1 Introduction

Chez un patient vivant avec le VIH et infecteacute par Mycobacterium tuberculosis le risque drsquoeacutevolution

de la Tuberculose infection vers la tuberculose maladie est accrue avec lrsquoaggravation de

lrsquoimmunodeacuteficience

Le risque de deacutevelopper la TB maladie est de 10 agrave 30 alors que pour un individu VIH neacutegatif ce

risque est de 5 agrave 10 pendant toute sa vie Plus de 30 de personnes infecteacutees par le VIH

deacutevelopperont la tuberculose au cours de leur existence (en lrsquoabsence de traitement par ARV) alors

que ce pourcentage est infeacuterieur agrave 10 dans la population geacuteneacuterale

La conseacutequence est lrsquoaugmentation du nombre de cas de TB dans la population avec un impact sur

les activiteacutes et les performances du programme de lutte contre la TB

Avec un tiers environ des deacutecegraves par le sida attribuable agrave la tuberculose cette derniegravere est devenue la

premiegravere cause de deacutecegraves chez les personnes infecteacutees par le VIH Elle entraine une eacutevolution plus

rapide vers le sida et donc vers le deacutecegraves car la tuberculose contribue agrave abaisser lrsquoimmuniteacute chez un

sujet infecteacute par le VIH La TB diminue lrsquoespeacuterance de vie des PVVIH

10

IV 2 Epideacutemiologie

Selon le rapport global de lrsquoOMS de 2016 104 millions de cas de TB ont eacuteteacute notifieacutes dans le

monde dont 12 million soit 11 de nouveaux patients tuberculose enregistreacutes en 2015 eacutetaient co-

infecteacutes TB VIH

Au Burundi le rapport drsquoactiviteacute 2015 du PNILT montre que 6969 cas de TTF ont eacuteteacute deacutepisteacutes dont

6534 connaissaient leur statut seacuterologique VIH Parmi ces derniers 907 eacutetaient co-infecteacutes

TBVIH soit 13 dont 851 soit 94 sous theacuterapie preacuteventive au Cotrimoxazole et 728 soit 80

sous ARV

Graphique 1 Evolution de la coiumlnfection TBVIH de 2009-2015

EVOLUTION DE LA COINFECTION TBVIH DE 2009-2015

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

2009 7323 3840 59 2837 43 1305 18 617 47 423 32

2010 7719 5790 83 4733 82 1260 16 1196 95 509 40

2011 6828 5696 93 4123 72 1036 15 984 95 502 48

2012 7016 6133 96 5101 83 1076 15 1009 94 588 55

2013 7547 6699 97 5937 89 977 13 931 95 626 64

2014 7309 6499 97 6059 93 901 12 873 97 611 68

2015 6969 6182 98 5858 95 907 13 851 94 728 80

TTF Conseilleacutes Proportion Testeacutes VIH Proportion VIH+ Proportion Sous Cotri Proportion Sous ARV Proportion

Selon le rapport OMS 2016 un total de 910000 PVVIH dont 87000 enfants ont beacuteneacuteficieacute drsquoun

traitement preacuteventif contre la tuberculose

Le Burundi nrsquoeacutechappe pas agrave cette situation Depuis lrsquoavegravenement de lrsquoinfection agrave VIH on a noteacute une

recrudescence des cas de tuberculose Depuis 2009 les activiteacutes de prise en charge de la coiumlnfection

ont eacuteteacute mises en place notamment le test et deacutepistage du VIH chez les tuberculeux le traitement anti

reacutetroviral chez les tuberculeux coiumlnfecteacutes TBVIH le traitement preacuteventif au Cotrimoxazole au

niveau national ainsi que lrsquoinitiation du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH dans deux sites pilotes (ANSS

et SWAA)

Devant la recrudescence de cette probleacutematique de coiumlnfection TBVIH lrsquoOMS a proposeacute une seacuterie

drsquoactiviteacutes collaboratives entre les programmes VIH et Tuberculose

Ces activiteacutes srsquoarticule autour de 3 axes agrave savoir (1) la mise en place des meacutecanismes de

collaboration entre les 2 programmes (2) la reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez

les personnes vivant avec le VIHSida (3)la reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave

VIH chez les patients tuberculeux

11

IV 3 Activiteacutes collaboratives entre les programmes VIH et Tuberculose

1 Mise en place des meacutecanismes de collaboration

Sur ce point le Burundi a mis en place un comiteacute national de coordination des activiteacutes de

coinfection TBVIH et a amorceacute des planifications et suivi conjoint

2 Reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez les personnes vivant avec le

VIHSida

Ce volet comprend trois points importants agrave savoir

lrsquointensification du deacutepistage des cas de tuberculose chez les PVVIH

La mise en place de la preacutevention agrave lrsquoIsoniazide

Controcircle de lrsquoinfection tuberculeuse dans les services de santeacute et les eacutetablissements collectifs

3 Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les patients

tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

A Reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez les personnes vivant avec le

VIHSida

La tuberculose est la cause la plus freacutequente de morbiditeacute et de mortaliteacute chez les sujets infecteacutes par

le VIH Elle peut se deacutevelopper agrave nrsquoimporte quelle phase de lrsquoeacutevolution du VIH mecircme quand le

patient est deacutejagrave sous ARV Notez toutefois que la freacutequence est plus eacuteleveacutee quand le nombre de

CD4 est tregraves bas cest-agrave-dire au stade avanceacute de la maladie agrave VIH

Le VIH constitue un facteur important pour deacutevelopper la TB maladie lorsque la personne infecteacutee

entre en contact avec le BK Il est un facteur important de reacuteactivation drsquoune TB latente Lrsquoeacutepideacutemie

agrave VIH creacutee dans la communauteacute un grand nombre de sujets agrave tregraves grand risque de deacutevelopper la TB

Tous ces facteurs montrent que le deacutepistage preacutecoce et intensifieacute suivi par une prise en charge

approprieacutee de la TB chez les PVVIH reste une impeacuterative neacutecessiteacute pour reacuteduire les nouvelles

contaminations par le BK et arriver au controcircle de la TB dans le pays

A 1 Intensification du deacutepistage des cas de tuberculose chez les PVVIH

Recherche active (sreening) de la tuberculose

Toutes les personnes vivant avec le VIH doivent ecirctre reacuteguliegraverement deacutepistage de la tuberculose en

utilisant un algorithme de deacutepistage

a Objectifs de la recherche active de la TB chez les PVVIH

Les agents de santeacute travaillant dans les centres de PEC du VIH sont appeleacutes agrave mettre en œuvre une

recherche active de la TB afin de

12

Reacuteduire la mortaliteacute des PVVIH en traitant la TB principal facteur de mortaliteacute

Assurer une prise en charge et un suivi approprieacute des PVVIH tuberculeux

Identifier preacutecocement les PVVIH qui deacuteveloppent une TB active pour reacuteduire la

transmission de la maladie dans la communauteacute

Identifier preacutecocement les PVVIH eacuteligibles agrave la prophylaxie agrave lrsquoINH

b Deacutemarche pour reacutealiser la recherche active de la TB chez le PVVIH

Le prestataire de soins dans le service de prise en charge des PVVIH joue un rocircle central dans la

reacuteussite de cette deacutemarche Il doit clairement expliquer aux patients le lien eacutetroit qui existe entre le

VIH et la TB Il expliquera eacutegalement au patient que si en plus du VIH la TB eacutetait diagnostiqueacutee

le traitement de la TB est disponible et qursquoil peut en gueacuterir sans aucune difficulteacute Il informera le

patient de la possibiliteacute drsquoacceacuteder agrave un TAR gratuitement

La suspicion de la TB chez un PVVIH peut ecirctre faite dans deux situations

lors de la recherche active de la TB par lrsquoapplication du questionnaire pour suspicion de la

TB dans une structure de prise en charge des PVVIH

lorsque le malade se preacutesente spontaneacutement avec des signes et symptocircmes eacutevocateurs drsquoune

tuberculose

A chaque visite du sujet VIH positif au centre de prise en charge il faut lui administrer le

questionnaire pour le diagnostic preacutecoce de la tuberculose ci-dessous

Questionnaire pour la suspicion de la TB chez les PVVIH

Questions oui non 1 Le patient tousse depuis gt 2semaines

2 Le patient a des sueurs nocturnes depuis gt 2semaines

3 Le patient a perdu gt 3kg de poids pendant les 4derniegraveres semaines

4 Le malade a eu de la fiegravevre depuis gt 2semaines

5 Le patient a eu un contact eacutetroit avec un malade tuberculeux

Si laquo oui raquo agrave la question1 faire un examen des crachats agrave la recherche des BAAR et faire une eacutevaluation

complegravete suivant les Directives Nationales pour le diagnostic de la TB

Si modaliteacute laquoNonraquo agrave la question 1 et laquoOuiraquo agrave nrsquoimporte laquelle des autres questions poursuivre

lrsquoinvestigation de la TB sur base des signes cliniques Reacutefeacuterer pour avis si neacutecessaire

Si modaliteacute laquoNonraquo agrave toutes les questions initier Prophylaxie agrave INH

Figure 1 Questionnaire de suspicion de la TB chez les PVVI

NB Les personnes PVVIH qui signalent un quelconque de ces symptocircmes peuvent avoir une

tuberculose active et devrait ecirctre eacutevalueacute pour la tuberculose et dautres maladies

Rechercher reacuteguliegraverement TB agrave chaque rencontre avec un agent de santeacute ou agrave chaque visite de

dispensaire

13

La Suspicion de TB est deacutefinie par la preacutesence de lun quelconque des symptocircmes suivants

Pour les adultes et les adolescents vivant avec le VIH la toux actuelle la fiegravevre la perte de

poids ou des sueurs nocturnes

Pour les enfants vivant avec le VIH faible gain de poids la fiegravevre la toux actuelle ou

anteacuteceacutedents de contact avec un cas de tuberculose

c Examens compleacutementaires agrave la recherche de tuberculose chez les PVVHIH

1 Examen bacteacuteriologique

Le moyen le plus simple de confirmer le diagnostic de TP est de mettre en eacutevidence les BAAR par

lrsquoexamen microscopique direct des crachats

Toutefois le diagnostic de la tuberculose associeacutee au VIH en utilisant la microscopie des frottis

une meacutethode largement disponible est tregraves difficile chez les personnes vivant avec le VIH ce qui

entraicircne des diagnostics soit erroneacutes ou retardeacutes Crsquoest ainsi que lOMS recommande lrsquoutilisation

des tests moleacuteculaires agrave base dacide nucleacuteique ( Xpert MTB RIF) pour ameacuteliorer le rendement et

la vitesse du diagnostic Xpert MTB RIF devrait ecirctre utiliseacute plutocirct que la microscopie

conventionnelle la culture et les tests de sensibiliteacute aux meacutedicaments (DST) en tant que test de

diagnostic initial chez les adultes et les enfants soupccedilonneacutes davoir la tuberculose multi reacutesistante

(MDR-TB) ou associeacutee au VIH

Ces moyens doivent alors ecirctre eacutelargis dans tous les diffeacuterentes structures de prise en charge du

VIH Des meacutecanismes de collecte et de transport des eacutechantillons devront eacutegalement ecirctre renforceacutes

pour assurer la liaison entre les structures ayant les Genxpert et ceux qui nrsquoen ont

NB Pour le diagnostic et le traitement preacutesomptif de la tuberculose pour les personnes vivant avec

le VIH qui sont agrave un stade avanceacute de lrsquoimmunodeacutepression il est recommandeacute lutilisation du test

de lantigegravene sur lrsquourine lipoarabinomannan (LAM) (Ce test nrsquoest pas encore disponible au

Burundi)

En lrsquoabsence de GenXpert on peut recourir agrave la microscopie simple

Ou microscopie agrave fluorescence mais aussi agrave

la culture

Xpert MTB RIF devrait ecirctre preacutefeacutereacute agrave la microscopie conventionnelle la culture et le test de

sensibiliteacute en tant que test de diagnostic initial chez les adultes et les enfants avec preacutesomption de TB-

MR ou TB associeacutee au VIH (pulmonaire et certains types de tuberculose extra-pulmonaire)

14

2 Radiologique

La radiographie pulmonaire ne permet pas de diagnostiquer la tuberculose pulmonaire avec

certitude Elle ne montre pas drsquoimages speacutecifiques seulement des leacutesions eacutevocatrices Cependant la

radiographie pulmonaire concourt au diagnostic des TPB- dont la proportion devient de plus en plus

importante en rapport avec la co-infection TBVIH Chez les PVVIH les aspects radiologiques sont

moins typiques surtout chez les patients avec une immunodeacutepression grave Elle est aussi indiqueacutee

en cas de complications pneumothorax pleureacutesie ou eacutepanchement peacutericardique

Tableau III Aspects agrave la radiographie thoracique

ASPECTS CLASSIQUES

VIH neacutegatif ou stade de lrsquoinfection par le VIH preacutecoce

ASPECTS ATYPIQUES

Stade de lrsquoinfection par le VIH tardif

infiltrats dans le lobe supeacuterieur

- caviteacutes

- fibrose pulmonaire et reacutetraction

-infiltrats interstitiels (notamment infiltrats

bilateacuteraux dans la zone infeacuterieure des

poumons)

- adeacutenopathie intra thoracique

- absence de caviteacutes

- aucune anomalie

ON NE DOIT JAMAIS POSER LE DIAGNOSTIC DE TB PULMONAIRE SUR LE

SEUL ASPECT RADIOLOGIQUE

15

Figure 2 Conduite agrave tenir pour le diagnostic de la tuberculose chez les patients gravement

malades qui preacutesentent des signes drsquoalerte TB

On entend par patient gravement malade un patient avec un ou plusieurs lrsquoun des signes

suivants freacutequence respiratoire gt30min fiegravevre gt39 degC freacutequence des pulsations gt120min et

impossibiliteacute de marcher sans aide

Patient gravement malade VIH positif ou inconnu avec preacutesomption TB

Reacutefeacuterence immeacutediate non possible bull Xpert MTBRIF bull Antibiotiques voie parenteacuterale pour infections bacteacuteriennes bull Consideacuterer traitement pour pneumonie agrave pneumocystis bull Radiographie si disponible

Reacutefeacuterence immeacutediate au niveau supeacuterieur

XpertMTBRIF-positif

Xpert MTBRIF-neacutegatif ou test non disponible

Traiter TB TAR CTX

Etat clinique srsquoaggrave ou pas drsquoameacutelioration apregraves 3-5 jours Ameacutelioration

apregraves 3-5 jours

Pas TB

Reacuteeacutevaluer pour dautres maladies lieacutees au VIH Eacutevaluation TAR TPI CTX Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie parenteacuterale

Deacutebuter traitement de preacutesomption TB TAR CTX Investigations compleacutementaires pour TB and

autres pathologies Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie

parenteacuterale

16

Tuberculose chez lrsquoenfant VIH+

a Diagnostic clinique

Le diagnostic de la TB chez lrsquoenfant VIH+ reste souvent difficile tout comme chez un enfant non

infecteacute par le VIH

Le diagnostic drsquoune tuberculose eacutevolutive est eacutevoqueacute devant un enfant porteur drsquoune malnutrition

ou infecteacute par le VIH et qui preacutesente des signes drsquoappel drsquoune tuberculose

Plusieurs caracteacuteristiques sont communes agrave la tuberculose et agrave lrsquoinfection par le VIH Elles

comprennent

le retard de croissance et du deacuteveloppement psychomoteur

la perte de poids

la fiegravevre intermittente

la toux chronique

lrsquoaugmentation de volume de foie ou de la rate

les anteacuteceacutedents de maladies reacutecurrentes

Le diagnostic de la tuberculose de lrsquoenfant repose essentiellement sur arguments anamnestiques

cliniques et para-cliniques

Les formes de TEP les plus freacutequentes sont

pleureacutesie

adeacutenite

peacutericardite

meacuteningite

TB disseacutemineacutee

Les anteacuteceacutedents meacutedicaux de la famille sont tregraves importants Il est neacutecessaire drsquointerroger

attentivement la megravere ou la tutrice agrave la recherche drsquoun cas de TP dans lrsquoentourage de lrsquoenfant Lors

drsquoun diagnostic de tuberculose maladie chez un adulte il faut rechercher systeacutematiquement dans

son entourage les enfants en contact et eacutevaluer lrsquoeacutetat de santeacute

Lrsquoexamen physique permet drsquoeacutevaluer la preacutesence des symptocircmes respiratoires et geacuteneacuteraux des

signes caracteacuteristiques drsquoune localisation extra pulmonaire (gibbositeacute ganglion cervical etc) et un

retard de croissance ou une perte de poids

b Diagnostic paraclinique

La recherche de BAAR dans les expectorations doit ecirctre faite si lrsquoenfant est suffisamment grand

pour produire un crachat de bonne qualiteacute

Le crachat est difficile agrave obtenir chez les enfants de moins de 7 ans dans ce cas on peut recourir agrave

un tubage gastrique deux jours de suite pour recueillir les seacutecreacutetions bronchiques deacutegluties au cours

de la nuit

La reacutealisation du test de lrsquointradermoreacuteaction agrave la tuberculine chez lrsquoenfant nrsquoest pas obligatoire

pour le diagnostic de la tuberculose

17

Les moyens utiliseacutes pour le diagnostic paraclinique des formes de TEP chez lrsquoadulte sont valables

pour lrsquoenfant

Mise en route du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH

Apregraves la recherche active de la tuberculose les adultes et les adolescents vivant avec le VIH et

nrsquoayant aucun signe eacutevocateur drsquoune tuberculose nrsquoactive comme (la toux actuelle

Fiegravevre perte de poids ou de sueurs nocturnes) sont peu susceptibles davoir une tuberculose active

et devraient recevoir la preacutevention agrave lrsquoINH De mecircme si les examens compleacutementaires

nrsquoaboutissent pas au diagnostic de la tuberculose la personne devrait recevoir la preacutevention agrave

lrsquoINH

Les indications du TPI (Traitement Preacuteventif agrave lrsquoIsoniazide)

La prophylaxie agrave lrsquoINH chez les PVVIH est recommandeacutee en lrsquoabsence de toute contre-indication

(tuberculose eacutevolutive alcoolisme chronique neuropathies peacuteripheacuteriques heacutepatite active aigueuml ou

chronique) Un seul screening neacutegatif suffit pour deacutemarrer la prophylaxie

Algorithme pour la gestion des PVVIH avec suscription de la tuberculose ( Screening et mise en

route de la prophylaxie agrave lrsquoINH)

Les avantages du TPI

Diminue le risque drsquoun premier eacutepisode de TB

Empecircche le deacuteveloppement de la TB dans 60 agrave 70 des cas chez les PVVIH

Reacuteduit le risque individuel de deacutevelopper la TB de 70 agrave 90 chez les patients sous ARV

Reacuteduit la survenue de rechute de 50

Administreacutes ensemble (ARV et INH) le TPI reacuteduit lrsquoincidence de la TB de 50 agrave 80

UN TEST IDR NEGATIF NrsquoELIMINE PAS FORCEMENT LE DIAGNOSTIC

DrsquoUNE TUBERCULOSE EVOLUTIVE SURTOUT EN CAS DE COIumlNFECTION

TBVIH

18

Tableau IV de reacuteduction du risque de TB avec TPI TAR et la combinaison de TPI et de TAR

Etudes TPI seul TAR seul TPI et TAR

Breacutesil 68 52 80

Afrique du Sud 13 64 89

Botswana 65 67 97

Lrsquoinitiation preacutecoce du TPI diminue le risque de morbiditeacute grave et Le TAR seul ne suffit pas

pour proteacuteger contre la TB

Dosage INH

Au moins six mois de preacutevention agrave lrsquoINH dans le cadre dun ensemble complet de soins du VIH

LrsquoINH devrait ecirctre accordeacutee agrave ces personnes quel que soit le degreacute de drsquoimmunosuppression mecircme

ceux sous ARV et ceux ayant deacutejagrave eacuteteacute traiteacutes pour la tuberculose et les femmes enceintes

LrsquoIsoniazide 300 mg administreacutee quotidiennement empecircche la progression de linfection

tuberculeuse latente agrave leacutetat actif

Tableau V Reacutepartition de la dose de INH selon la cateacutegorie de poids

Cateacutegorie de poids

(en kg)

Nombre de comprimeacutes de 100 mg

dINH agrave administrer par dose

(10mgkgjr)

Dose administreacutee (mg)

lt 5 12 comprimeacute 50

51 - 99 1 comprimeacute 100

10 - 139 1 12 comprimeacute 150

14 - 199 2 comprimeacutes 200

20 -249 2 12 comprimeacutes 250

gt 25 3 comprimeacutes 300

Une fois eacuteligible lrsquoINH est donneacute pendant 6 mois pour la preacutevention primaire ou secondaire de la

tuberculose

NB LrsquoIDR ne devrait pas ecirctre une exigence pour initier la preacutevention agrave lrsquoINH pour les personnes

vivant avec le VIH En effet les personnes vivant avec le VIH dont le statut est inconnu pour lrsquoIDR

devraient ecirctre mises sous INH apregraves la recherche active de la tuberculose Toutefois eacutetant donneacute

les patients avec IDR positifs qui ne reccediloivent pas drsquoARV beacuteneacuteficient plus de IPT que ceux qui

sont IDR neacutegatif le test est encourageacutee lorsque cela est possible

Les enfants vivant avec le VIH qui ne preacutesentent pas de toux de fiegravevre ou de stagnation pondeacuterale

poids de la fiegravevre sont peu susceptibles davoir une tuberculose active et donc sont eacuteligibles au TPI

19

La tuberculose agrave bacilles multi ou ultra-reacutesistants associeacutee au VIH

Les strateacutegies de deacutepistage vont ecirctre consideacuterablement ameacutelioreacutees avec les nouvelles techniques

rapides Xpert MTB RIF et DST qui contribuent agrave identifier plus tocirct les patients (avec ou sans

VIH) de TB pharmaco-reacutesistante pouvant ecirctre isoleacutes et commencer le traitement

La TB-UR est consideacutereacutee comme une complication ultime de la reacutesistance aux anti- tuberculeux

Il existe deux facteurs de risque majeurs de TB-UR il srsquoagit notamment de

eacutechec dun reacutegime de traitement de TBMR

le contact eacutetroit drsquoune personne avec la tuberculose-UR documenteacutee

Une approche du traitement de la TB-UR est deacuteveloppeacutee et inteacutegreacutee dans les Directives Nationales

TBMR

Traitement de la tuberculose

Si les investigations aboutissent au diagnostic de la tuberculose un traitement anti tuberculeux doit

ecirctre initieacute rapidement Srsquoil srsquoagit drsquoune personne qui nrsquoest pas encore sous ARV mecircme si le

traitement ARV est une indication le traitement Anti T est drsquoabord initieacute suivi du traitement ARV

en 2- 8 semaines qui suivent

Notez que le traitement de la tuberculose chez une personne seacuteropositive au VIH reste le mecircme que

pour la personne seacuteroneacutegative

Nouveau cas de Tuberculose chez un patient VIH positif

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol

Dans cette formule

Le chiffre 2 signifie le nombre de mois de la premiegravere phase (2 mois)

(R H Z E) sont les codes des meacutedicaments utiliseacutes pour un traitement pris 7 jours sur 7

La parenthegravese indique qursquoil srsquoagit drsquoune forme combineacutee

Le chiffre 4 indique la dureacutee de la seconde phase soit 4 mois pris 7 jours sur 7

On entend laquo mois tuberculeux raquo 28 jours

2 (RHZE) 4 (RH) La reacutesistance aux antituberculeux est un problegraveme en grande partie creacuteeacute par lrsquohomme

Quand un patient VIH + ou VIH- reccediloit un traitement antituberculeux incorrect avec

un nombre insuffisant des meacutedicaments une dureacutee trop courte et des doses

insuffisantes les souches mutantes reacutesistantes sont seacutelectionneacutees et se multiplient

Tous les individus VIH+ ou VIH- preacutesumeacutes avoir la TB-UR doivent faire lrsquoobjet de

lantibiogramme de 2egraveme ligne (aminoglycoside et fluoroquinolone) ou par les tests moleacuteculaires

2 (RHZE) 4 (RH)

20

Il est recommandeacute une phase initiale de 2 mois (RHZE) et une phase drsquoentretien de 10 mois avec

prise quotidienne drsquoisoniazide et rifampicine (10RH) pour les malades souffrant de TB meacuteningeacutee

Mal de Pott avec atteintes neurologiques

NB Pour un adulte pesant moins de 30 Kg donner 15 comprimeacute de RHZE en phase intensive et 15 comprimeacute de RH pendant la phase de continuation Il faut surveiller le poids mensuellement pour reacuteajuster la dose

a Reacutegime de retraitement (patients deacutejagrave traites) en mecircme temps VIH positif

Pour les patients VIH+ en indication de retraitement il faut faire le preacutelegravevement de lrsquoeacutechantillon

pour le Xpert MTBRIF et attendre le reacutesultat avant la mise sous retraitement

Si rifampicine sensible (RIF neacutegatif) deacutebuter le scheacutema de retraitement de 8 mois

Si rifampicine reacutesistant (RIF positif) transfeacuterer le patient au CNPEC TBMR

Kibumbu pour la prise en charge

Ce reacutegime de retraitement comprend

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol S = streptomycine

Une phase intensive de 2 mois avec 5 antibiotiques incluant la streptomycine en IM et 4

antibiotiques (7 jours sur 7) puis un (1) mois avec 4 antibiotiques sans streptomycine

Une phase de continuation de 5 mois avec 3 antibiotiques pris 7 jours sur 7

Les patients acircgeacutes de 45 ans et plus devraient recevoir 075 g de streptomycine ce produit ne devrait

pas ecirctre administreacute aux femmes enceintes

b Traitement de la TB-multireacutesisitante chez les patients VIH positif

Le PNILT propose de mettre sous traitement au Centre national de prise en charge de TBMR de

Kibumbu tous les malades rifampicine reacutesistant deacutepisteacutes Xpert MTBRIF puis confirmeacutes par apregraves

par la culture et test de sensibiliteacute

Afin de deacutepister preacutecocement les patients preacutesumeacutes TBMR le Xpert MTBRIF est reacutealiseacute selon

lrsquoalgorithme et les indications citeacutees preacuteceacutedemment

Un traitement de deuxiegraveme intention est alors deacutebuteacute pour les patients rifampicine reacutesistant Les

malades sont hospitaliseacutes jusqursquoagrave la neacutegativation des frottis

Ce scheacutema combine

2 (RHZE) 10(RH)

2 S (RHZE) 1 (RHZE) 5 (RHE)

21

7 antibiotiques en phase initiale de 4 mois Kanamycine (Km) Moxifloxacine (Mfx)

Prothionamide (Pto) Isoniazide (H) Clofazimine (Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide

(Z)

4 antibiotiques en phase de continuation de 5 mois Moxifloxacine (Mfx) Clofazimine

(Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide (Z)

c Traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant VIH positif

Les principes theacuterapeutiques sont identiques chez lrsquoenfant et chez lrsquoadulte Pour les enfants de plus

de trente (30) kg les reacutegimes theacuterapeutiques sont identiques agrave ceux de lrsquoadulte et les posologies

adapteacutees selon le poids

Lrsquoeacutethambutol de par le passeacute eacutetait eacuteviteacute chez les enfants mais de plus en plus il est associeacute au

reacutegime Le reacutegime de traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant est le suivant

d La femme enceinte VIH positif

Srsquoil srsquoagit drsquoune nouvelle patiente de tuberculose le reacutegime appliqueacute est celui des nouveaux

patients classiques (2 (RHZE) 4 (RH))

Par contre srsquoil srsquoagit drsquoune patiente en retraitement il est essentiel de proteacuteger le fœtus des risques

drsquoatteinte cochleacuteo-vestibulaire en excluant la streptomycine du reacutegime qui devient le suivant

e La femme allaitante VIH positif

Il ny a pas de changement de reacutegime Une femme en traitement antituberculeux peut allaiter son

enfant

f La femme sous contraception orale VIH positif

La Rifampicine diminue lrsquoeffet des contraceptifs oraux Du fait drsquoun risque drsquoinefficaciteacute de la

contraception orale en cours de traitement une autre forme de contraception doit ecirctre proposeacutee

4KmMfxPtoHCfzEZ5MfxCfzEZ

2 (RHZE) 4 (RH)

3 (RHZE) 5 (RHE)

22

CONTROLE DE LrsquoINFECTION TUBERCULEUSE DANS LES SERVICES

DE SANTE ET LrsquoETABLISSEMENT COLLECTIF

Mesures de preacutevention de la tuberculose en milieu de soins

Les moyens de protection contre lrsquoexposition agrave la tuberculose dans les eacutetablissements de soins sont

a les mesures drsquoordre administratif

b le controcircle environnemental

c la protection individuelle

Liste de controcircle pour leacutevaluation du controcircle de lrsquoinfection de la TB dans les eacutetablissements de

soins- 5 normes minimales

1 Plan de controcircle de lrsquoinfection dans les formations sanitaires

2 Deacutesigner un responsable pour le controcircle de lrsquoinfection

3 Les symptocircmes de la TB chez les membres du personnel sont examineacutes et les

patients TB traiteacutes enregistreacutes et rapporteacutes dans les dossiers ou registre confidentiel

de TB de la meacutedecine de travail

4 Les patients atteints de toux sont identifieacutes agrave larriveacutee au centre instruits sur

lrsquohygiegravene de la toux seacutepareacutes des autres patients et rechercheacutes rapidement dans toutes

les salles dattente accueil

5 Les salles drsquoattente sont bien aeacutereacutees avec un affichage clair des messages sur

lrsquohygiegravene de la toux dans tous les endroits freacutequenteacutes par les patients

a Mesures drsquoordre administratif

Pour lutter efficacement contre lrsquoinfection tuberculeuse il est recommandeacute agrave chaque structure de

santeacute ou structure associative de

identifier une personne responsable pour la lutte anti-infectieuse au niveau du service Le

responsable doit veiller au respect des normes qui sont eacutetablies pour le controcircle de la

transmission des BK aux autres patients et aussi aux personnels soignant Il doit aussi

organiser la formation du personnel sur le controcircle de lrsquoinfection

eacutelaborer un plan pour le controcircle de la transmission de la tuberculose Le plan sera baseacute sur

les principes suivants

i identification rapide des cas preacutesumeacutes de TB (tousseurs) qui se preacutesentent en

consultation

ii organisation drsquoun espace adeacutequat pour les cas preacutesumeacutes de TB qui attendent

drsquoecirctre reccedilus en consultation

iii seacuteparation des cas de tuberculose confirmeacutee bacteacuteriologiquement des autres

malades notamment les VIH positifs ou agrave statut inconnu (y compris dans les

salles drsquoattente)

23

iv reacuteduction de la dureacutee de seacutejour agrave lhocircpital qui comporte un risque accru de

transmission nosocomiale

v enseignement aux malades tuberculeux des mesures essentielles (se couvrir

le nez et la bouche pour tousser ou eacuteternuer utiliser un crachoir ou un pot

rempli de sable le refermer apregraves usage et eacuteliminer le contenu chaque jour)

vi collecte des crachats en plein air

Organiser des formations pour lrsquoensemble du personnel de la structure (personnel meacutedical

parameacutedical et personnel de soutien) en collaboration avec le PNILT Cette formation doit

ecirctre organiseacutee au moins 1 fois par an pour tout le personnel exerccedilant dans la structure

Eviter drsquoenvoyer le patient TB au service VIH pour se faire deacutepister ou recevoir des ARV

De mecircme eacuteviter drsquoenvoyer le PVVIH agrave la consultation TB pour un examen de crachats

b Mesures de controcircle environnemental

Le but du controcircle environnemental est de reacuteduire le risque provenant de lrsquoexpectoration des

malades contagieux non diagnostiqueacutes dans les eacutetablissements de santeacute Les mesures de controcircle

environnemental visent agrave assurer une bonne ventilation naturelle des salles drsquohospitalisation

chambres drsquoisolement laboratoire urgences salles drsquoattente de radiologie et de bronchoscopie Il

srsquoagira drsquoorganiser le travail de diagnostic et de traitement des patients de faccedilon agrave diminuer la

circulation des BK la collecte des eacutechantillons de crachats se fera uniquement agrave lrsquoair libre et

lrsquoadministration de traitement antituberculeux se fera dans un endroit bien aeacutereacute

c Mesures de controcircle individuel

Les mesures de controcircle individuelles doivent ecirctre mises en place concomitamment aux mesures

administratives et environnementales Le port de masque en tissue ou chirurgical ne protegravege pas le

porteur vis-agrave-vis de lrsquoinfection TB Les masques en tissue peuvent ecirctre donneacutes aux patients

tousseurs pour reacuteduire le nombre de bacilles eacutemis Il faut cependant eacuteviter que les malades se

sentent stigmatiseacutes

Le personnel de santeacute est encourageacute agrave connaicirctre son propre statut VIH le test VIH est recommandeacute

au moins 1 fois par an pour tous les prestataires de santeacute Ceux qui connaissent leur seacuteropositiviteacute

au VIH doivent eacuteviter autant que possible le contact avec des patients tuberculeux contagieux et par

conseacutequent eacuteviter de travailler dans les services assurant la prise en charge de la tuberculose

Le responsable de la structure doit prendre toutes les dispositions neacutecessaires pour permettre agrave tout

prestataire seacuteropositif de changer de structure de travail en respectant strictement la confidentialiteacute

Dans les structures de soins il est recommandeacute que les malades infecteacutes par le VIH

soient seacutepareacutes des cas preacutesumeacutes et des cas de tuberculose confirmeacutes

bacteacuteriologiquement y compris dans les salles drsquoattente

24

B Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les

patients tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

B1 conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

a Deacutepistage du VIH initieacute par le prestataire des soins

Le conseil et le deacutepistage du VIH pour tout patient tuberculeux sont un point drsquoaccegraves pour toutes les

activiteacutes de preacutevention de prise en charge drsquoaccompagnement et de traitement du VIHSida et de la

tuberculose Tous en tirent un beacuteneacutefice le patient sa famille ou la collectiviteacute

Nb Le test de VIH doit ecirctre proposeacute eacutegalement chez les suspects de Tuberculose

b Deacutemarche pour reacutealiser le deacutepistage initieacute par le prestataire des soins

Au cours drsquoune seacuteance plus courte que celle drsquoun conseil preacute-test habituel le prestataire donne au

malade toute lrsquoinformation lui permettant de comprendre la neacutecessiteacute du test Ces informations vont

porter sur

lrsquointeacuterecirct du test pour la suite de la preacutevention et de la prise en charge

les services et soins disponibles en cas de reacutesultat positif notamment la gratuiteacute du traitement

anti tuberculeux et ARV

la confidentialiteacute entre le prestataire de soins et son patient

Le conseil post test vise lrsquoacceptabiliteacute et lrsquoengagement par rapport u reacutesultat du test Lrsquoobjet du

deacutepistage eacutetant de lier la personne seacuteropositive aux soins et la personne seacuteroneacutegative aux services de

preacutevention il faut srsquoassurer qursquoun malade tuberculeux chez qui on deacutecouvre le VIH reccediloit une prise

en charge approprieacute comprenant la preacutevention au Cotrimoxazole mais aussi le traitement ARV Les

personnes seacuteroneacutegatives sont

Conseilleacutees pour la preacutevention

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Si le reacutesultat du VIH est neacutegatif il faut proposer des meacutethodes de preacutevention

B2 Preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La preacutevention constitue la pierre angulaire de la lutte contre le VIH et le sida et sa contribution pour

inverser la tendance de la pandeacutemie est primordiale La preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La reacutealisation du test VIH est systeacutematique pour tout patient tuberculeux

(Deacutepistage agrave lrsquoinitiative du prestataire et agrave viseacutee diagnostic)

25

ainsi que chez toute la population repose essentiellement sur la promotion de comportements agrave

moindre risque

Lrsquoagent de santeacute travaillant dans les CDS doit informer les patients tuberculeux sur le VIH et le sida

et lrsquoinformer sur les mesures geacuteneacuterales de preacutevention de la transmission agrave savoir

- la fideacuteliteacute des couples

- lrsquousage du preacuteservatif (masculin ou feacuteminin)

- lrsquoabstinence

- les preacutecautions universelles de preacutevention de la transmission du VIH en milieu de soins

- la Preacutevention de la Transmission du VIH de la Megravere agrave lrsquoenfant (PTME) en preacutesence drsquoune

femme enceinte seacuteropositive suivie dans un CDS

Les CDS doivent ecirctre en mesure de fournir des preacuteservatifs aux patients tuberculeux et de prendre

en charge le patient en cas drsquoIST

Le diagnostic preacutecoce des IST doit ecirctre inteacutegreacute dans le paquet drsquoactiviteacute du CDS

Les principes de prise en charge des patients avec IST restent les mecircmes pour les malades

tuberculeux

le traitement preacutecoce (au premier contact)

des conseils et une eacuteducation du patient pour un changement de comportement

le traitement de tous les partenaires (sujets contacts) pour rompre la chaicircne de transmission

Le traitement de ces infections se fera selon lrsquoapproche syndromique telle que appliqueacutee dans les

directives nationales de traitement des IST de PNLSIST

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Le cotrimoxazole (CTX) est la prophylaxie primaire la plus rentable accessible et qui preacutevient

plusieurs infections opportunistes la Toxoplasmose la Pneumocystose et lrsquoIsosporose

Le Cotrimoxazole a aussi deacutemontreacute son efficaciteacute sur la preacutevention de certaines diarrheacutees

parasitaires du paludisme des pneumopathies bacteacuteriennes (pneumocoque)

La chimio prophylaxie au CTX srsquoapplique agrave tous les niveaux de la pyramide sanitaire

Tableau VI Critegraveres de mise en route et drsquoarrecirct de la prophylaxie au cotrimoxazole

Acircge Critegraveres pour la mise en route Critegraveres pour lrsquoarrecirct

I Nourrissons exposeacutes au VIH

A partir de 6

semaines de vie

Tous les nourrissons exposeacutes au VIH Jusqursquoagrave lrsquoarrecirct du risque de transmission

du VIH ou lrsquoexclusion drsquoune infection VIH

II Personnes infecteacutees

Enfants et

adultes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

Femmes

enceintes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

26

B3 Le traitement ARV chez les patients TBVIH

Un patient VIH qui deacuteveloppe une tuberculose devient automatiquement eacuteligible pour le TARV

a Traitement ARV chez un adulte tuberculeux deacutecouvert VIH

Le scheacutema de premiegravere intention recommandeacute est Atripla

En cas de contre-indication agrave lrsquoEFV lrsquoautre alternative peut ecirctre constitueacutee par une association de 3

INRT Deux types de reacutegimes associant 3 INRT (TDF ou AZT3TCABC) peuvent ecirctre utiliseacutes avec

la rifampicine Cette association est conseilleacutee pour une courte peacuteriode (pendant le traitement

antituberculeux)

Tableau VII Scheacutemas de traitement ARV recommandeacute chez lrsquoenfant et le nourrisson en cas de

coiumlnfection tuberculoseVIH

Traitement antituberculeux Age Recommandations de traitement ARV

Enfant deacutejagrave sous traitement

antituberculeux qui deacutebute le TARV

Moins de

3 ans

AZT + 3TC + ABC

3 ans agrave 10

ans ABC+3TC+EFV

Alternatif

AZT+3TC+EFV

AZT+3TC+ABC

Enfant qui deacutebute le

traitement anti

Tuberculeux en eacutetant

deacutejagrave sous TARV

Scheacutema ARV

contenant NVP

ou EFV

Moins de

3ans

AZT+3TC+ABC

3 ans agrave 10

ans Continuer le scheacutema contenant EFV

ou substituer NVP par EFV si le scheacutema

contient la NVP et garder les autres moleacutecules

Alternatif

AZT+3TC+ABC

Scheacutema ARV

contenant

LPVr

Moins de

3ans AZT+3TC+ABC

Alternatif

Continuer le scheacutema contenant LPVr en

doublant la dose de LPVr

Le traitement de la TB doit ecirctre initieacute en premier suivi au plus vite par le TAR et cela dans les 4

premiegraveres semaines de traitement si possible

Les patients TB seacuteropositifs au VIH preacutesentant une immunosuppression profonde (par exemple

numeacuteration des CD4 infeacuterieure agrave 50 cellulesmm3) devraient recevoir un TAR dans les 2 premiegraveres

semaines du traitement de la TB eacuteleveacutee)

TDF3TCEFV

27

b) Traitement ARV chez un patient VIH positif deacuteveloppant une tuberculose

Pour un patient VIH positif qui deacuteveloppe une tuberculose et qui est deacutejagrave sous TAR il faut eacutevaluer

la compatibiliteacute du reacutegime antituberculeux avec le reacutegime ARV Il est important de noter sur le

registre de suivi des patients VIH+ la date de deacutebut du traitement antituberculeux et le numeacutero du

registre TB

Tableau VIII Scheacutemas de traitement ARV chez lrsquoadulte en cas de coiumlnfection avec la tuberculose

Premiegravere ligne ou

seconde ligne de

traitement ARV

Traitement ARV au moment

de la survenue de la TB

Les options

Premiegravere ligne TDF3TCEFV Continuer le mecircme traitement

TDF3TC + NVP

AZT3TCNVP

Substituer la NVP par EFV

Deuxiegraveme ligne 2 INRTs en cours Doubler la dose du LPVr et Switch

lrsquoATVr par LPVr

Chez les patients en deuxiegraveme ligne de traitement comportant un IP la rifampicine diminue les

concentrations plasmatiques des IP avec des variations inter et intra-individuelles Il est

recommandeacute dans ces conditions de garder le scheacutema classique de traitement de la tuberculose

incluant la rifampicine mais drsquoaugmenter les doses des IP Ceux qui eacutetaient sous LPVr deux fois

par jour doublent la dose Compte tenu de la mauvaise toleacuterance de lrsquoATV associeacute agrave la

rifampicine ceux qui eacutetaient sous ATVr repassent pendant la peacuteriode de traitement anti

tuberculeux au LPVr

NB La tritheacuterapie avec 3 INRT est donneacutee uniquement pendant la peacuteriode de traitement anti TB

c) Prise en charge de la femme enceinte co-infecteacutee TBVIH

Traitement TB chez les PVVIH deacutejagrave sous TAR

1 Continuer le TAR

2 Veacuterifier si le reacutegime en cours est compatible avec le traitement standard anti TB modifier certains ARV si

neacutecessaire

3 Echec au TAR

ndash Si la TB survient dans les 6 premiers mois de TAR ce nrsquoest pas un eacutechec au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV deacutetectable eacutechec probable au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV indeacutetectable ce nrsquoest pas un eacutechec au

TAR

28

IV4 Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)

Le syndrome de restauration immunitaire peut survenir dans 2 circonstances

1 Le Syndrocircme de reconstitution immunitaire (SRI) est deacutefinie par lrsquoactivation des infections

opportunistes latentes dans les premiers mois drsquointroduction drsquoun TAR geacuteneacuteralement dans les 3

premiers mois de traitement ARV Ce syndrome apparait drsquoautant plus freacutequemment que

lrsquoimmunodeacutepression est avanceacutee Il est particuliegraverement freacutequent avec la TB mais il peut

eacutegalement se rencontrer avec les autres infections opportunistes comme la toxoplasmose la

cryptococcose etc Il ne neacutecessite geacuteneacuteralement aucun traitement particulier autre que le

traitement de lrsquoinfection opportuniste en cause Dans certaines formes seacutevegraveres une

corticotheacuterapie peut ecirctre proposeacutee Le traitement ARV doit ecirctre continueacute

2 Le Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) peut eacutegalement se preacutesenter sous la forme

drsquoaggravation de signes cliniques (fiegravevre adeacutenopathie dyspneacuteehellip) de la maladie TB Il peut

survenir agrave tout moment dans les 10 agrave 18jours qui suivent la mise sous ARV (habituellement

dans les 2 agrave 4 semaines de traitement ARV) Il srsquoobserve plus freacutequemment lorsque lrsquoinitiation

du traitement intervient avec un taux de CD4 bas Les symptocircmes reacutegressent spontaneacutement en

10 agrave 40 jours sans modification du traitement

Le diagnostic diffeacuterentiel du SRI est

bull Effets indeacutesirables lieacutes au TAR

bull Fiegravevre meacutedicamenteuse

bull Tuberculose ne reacutepondant pas au traitement anti-TB standard

bull Autres infections concomitantes

bull Echec de TAR

bull SRI tardif

29

VI LE SUIVI DU PATIENT

V1 Suivi du patient tuberculeux (cfr Directives TB 2015)

V2 Suivi du patient VIH+ (cfr Directives de preacutevention et TAR 2015)

V3 Suivi du patient coiumlnfecteacutes TBVIH

Le suivi des patients tuberculeux coiumlnfecteacutes par le VIH est bien complexe et doit ecirctre reacutegulier

En effet le traitement de la tuberculose est combineacute agrave drsquoautres traitements soit pour les infections

opportunistes notamment la preacutevention au Cotrimoxazole ou au traitement anti reacutetroviral

Les patients sous reacutegime combineacute antituberculeux et ARV doivent ecirctre suivi reacuteguliegraverement agrave la

recherche des effets secondaires lieacutes agrave la toxiciteacute croiseacutee de ces meacutedicaments et qui contribuent agrave la

reacuteduction de lrsquoadheacuterence au traitement

Il faut aussi tenir compte de lrsquoeffet du nombre de comprimeacutes que le patient doit prendre chaque jour

sur lrsquoadheacuterence du patient au traitement

Le suivi du patient pendant le traitement combineacute permettra aussi de diagnostiquer agrave temps un

eacuteventuel syndrome de reconstitution immune et de le prendre en charge

V31 Suivi par rapport aux traitements anti reacutetroviral et antituberculeux

Lrsquoadheacuterence au traitement est un des principaux facteurs de succegraves theacuterapeutique sur le plan

individuel et de succegraves des programmes de traitement ARV et antituberculeux

Un taux drsquoadheacuterence supeacuterieur ou eacutegal agrave 95 srsquoaccompagne drsquoune tregraves bonne reacuteponse theacuterapeutique

agrave la fois clinique bacteacuteriologique immunologique et virologique

Chez les patients tuberculeux qui viennent drsquoecirctre mis sous ARV le suivi recommandeacute est celui des

patients non stable (cfr Directives ARV)

V CADRE INSTITUTIONNEL DE LUTTE LA COINFECTION

TBVIH

Le Burundi a adopteacute la politique actuelle de lrsquoOMS pour la mise en place des activiteacutes de

collaboration TBVIH Cette politique srsquoapplique sur toute lrsquoeacutetendue du pays au niveau des services

publics des services priveacutes et des structures associatives qui prennent en charge la Tuberculose le

VIH et le sida

La lutte contre la TB et le VIH sont respectivement confieacutees au PNILT et PNLSIST

Dans le cadre de la coiumlnfection TBVIH un comiteacute national de coordination de lutte contre la

coiumlnfection TBVIH a eacuteteacute mis en place et fonctionnel depuis 2010 Au niveau opeacuterationnel un

comiteacute provincial est envisageacute

30

Tableau VIII Activiteacutes concerteacutees recenseacutees dans la politique de lutte contre la Tuberculose

et le VIH

31

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES

DONNEES COINFECTION TBVIH

VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

A1 Proportion des patients tuberculeux nouveaux et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A2 Proportion des patients TB nouveaux cas et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique positif vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A3 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH et

preacutesentant une TB active

A4 Proportion des patients tuberculeux nouveaux cas et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

placeacutes sous TAR pendant leur traitement anti TB

A5 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH

commenccedilant un traitement preacuteventif de la TB (TPI)

A6 Mortaliteacute des patients TB nouveaux et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

A7 Risque de deacutevelopper une TB chez les travailleurs de santeacute par comparaison avec la

population geacuteneacuterale en fonction de lacircge et du sexe

A8 Nombre des PVVIH ayant beacuteneacuteficieacute du screening de la TB

A9 Proportion des PVVIH mis sous INH

A10 Proportion des nouveaux cas mis sous INH

32

VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel

Intensification du

deacutepistage de la TB ndash

enchaicircnement des

interventions

Accegraves au test de

diagnostic rapide de la

TB pour les PVVIH

Accegraves agrave un TAR

preacutecoce pour les

patients TB

seacuteropositifs pour le

VIH

Autres indicateurs

importants

Nombre des PVVIH

avec TB rechercheacutee

(deacutepistage)

Patients avec

symptocircmes TB et chez

qui Xpert MTBRIF

est utiliseacute comme test

initial de diagnostic

Patients TBVIH

positifs qui deacutebutent

le TAR dans les 4

premiegraveres semaines agrave compter du

diagnostic de la TB

TB VIH positif

deacutetecteacutes sur le total

des cas incidents

TBVIH+ estimeacutes

Nombre de patients

avec symptocircmes TB

deacutetecteacutes

Patients avec

symptocircmes TB chez qui

la culture en milieu

liquide est utiliseacutee

comme test initial de

diagnostic

Patients TBVIH

positifs profondeacutement

immunodeacuteprimeacutes qui

deacutebutent le TAR dans

les 2 semaines agrave

compter du

diagnostic de la TB

TBVIH positifs qui

beacuteneacuteficient drsquoune

prophylaxie au

Cotrimoxazole

Nombre de patients

avec un test de

deacutepistage de la TB

Etablissements de

soins du VIH qui

appliquent une

politique de controcircle

de lrsquoinfection

Nombre de PVVIH

diagnostiqueacutee TB

active

Les PVVIH qui

arrivent au terme du

traitement preacuteventif

contre la TB

Nombre de PVVIH qui

commence traitement

anti Tuberculeux

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

5

Tuberculose extra pulmonaire

Parmi les formes extra-pulmonaires on distingue

la tuberculose extra-pulmonaire respiratoire dont la plus freacutequente est la pleureacutesie

la tuberculose extra-pulmonaire non respiratoire dont la tuberculose ganglionnaire ou

adeacutenite tuberculeuse la tuberculose peacutericardique la tuberculose meacuteningeacutee la tuberculose

osteacuteo-articulaire qursquoon peut reacutepartir en tuberculose du rachis ou mal de pott la tuberculose

des articulations la tuberculose des os longs la tuberculose abdominale (peacuteritonite adeacutenite

meacutesenteacuterique) et la tuberculose urogeacutenitale

b Classification selon les anteacuteceacutedents de traitement antituberculeux (utiliseacutee lors de

lrsquoenregistrement des patients)

1 Nouveau patient patient qui nrsquoa jamais eacuteteacute traiteacute pour TB ou qui a pris des meacutedicaments

contre la TB pendant moins drsquoun mois

2 Patients deacutejagrave traiteacutes ont reccedilu dans le passeacute un traitement antituberculeux pendant un mois

ou plus Ils sont classeacutes selon le reacutesultat theacuterapeutique de leur derniegravere cure comme suit

Patients en rechute ont deacutejagrave reccedilu un traitement antituberculeux ont eacuteteacute agrave la fin de leur

derniegravere cure classeacutes dans la cateacutegorie gueacuterison ou traitement termineacute et sont

aujourdrsquohui diagnostiqueacutes comme preacutesentant une tuberculose

Patients traiteacutes apregraves un eacutechec theacuterapeutique sont ceux qui ont deacutejagrave eacuteteacute traiteacutes pour

la tuberculose et chez qui la derniegravere cure nrsquoa pas reacutepondu (eacutechec theacuterapeutique)

Patients traiteacutes apregraves avoir eacuteteacute perdus de vue ont deacutejagrave reccedilu un traitement

antituberculeux et ont eacuteteacute deacuteclareacutes perdus de vue agrave lrsquoissue de leur derniegravere cure

Autres patients deacutejagrave traiteacutes sont ceux qui ont deacutejagrave reccedilu un traitement antituberculeux

mais chez qui les reacutesultats de la derniegravere cure sont soit inconnus soit non documenteacutes

c Classification selon le statut VIH

Patient tuberculeux VIH-positif tout cas de tuberculose ayant une seacuterologie VIH confirmeacutee soit

avant le deacutepistage de la TB soit au moment du deacutepistage de la TB

Patient tuberculeux VIH-neacutegatif tout cas de tuberculose ayant un reacutesultat neacutegatif au deacutepistage du

VIH reacutealiseacute au moment du diagnostic de la tuberculose si le statut VIH change il faut reclasser le

patient

Patient tuberculeux agrave statut inconnu pour le VIH tout cas de tuberculose pour lequel on ne

possegravede pas de reacutesultat de deacutepistage du VIH et pas non plus de donneacutees probantes indiquant qursquoil

suit des soins contre le VIH Ce patient est encourageacute agrave faire le test VIH le plutocirct possible Si le

statut par rapport au VIH est deacutetermineacute par la suite il convient de le reclasser en conseacutequence

d Classification selon la reacutesistance aux meacutedicaments

Les cas sont classeacutes dans les cateacutegories en fonction de tests de sensibiliteacute aux meacutedicaments meneacutes

sur des isolements cliniques confirmeacutes de M tuberculosis

bull Mono reacutesistance reacutesistance agrave un seul antituberculeux de premiegravere intention

bull Poly reacutesistance reacutesistance agrave plus drsquoun antituberculeux de premiegravere intention autre que

lrsquoisoniazide et la rifampicine

bull Multireacutesistance reacutesistance agrave au moins lrsquoisoniazide et la rifampicine

6

bull Ultra reacutesistance reacutesistance agrave une fluoroquinolone et agrave au moins un des trois meacutedicaments

injectables de deuxiegraveme intention (amikacine capreacuteomycine et kanamycine) en plus de la

multireacutesistance

bull Reacutesistance agrave la rifampicine reacutesistance agrave la rifampicine deacutetecteacutee au moyen de meacutethodes

pheacutenotypiques ou geacutenotypiques avec ou sans reacutesistance aux autres antituberculeux Cette notion

inclut toutes les formes de reacutesistance agrave la rifampicine (mono reacutesistance multireacutesistance poly

reacutesistance ou ultra reacutesistance)

II5 Deacutefinitions selon les reacutesultats theacuterapeutiques

Deux types de patients sont clairement distingueacutes dans les nouvelles deacutefinitions des reacutesultats

theacuterapeutiques

1) les patients qui suivent un traitement contre la tuberculose sensible aux meacutedicaments

2) les patients qui suivent un traitement de deuxiegraveme intention contre la tuberculose reacutesistante aux

meacutedicaments (polychimiotheacuterapie incluant des meacutedicaments autres que ceux du groupe 1)

Tableau I Reacutesultats theacuterapeutiques pour les patients tuberculeux (exclusion faite des patients

suivant un traitement contre la tuberculose RR ou contre la tuberculose MR)

Reacutesultat

Theacuterapeutique Deacutefinition

Gueacuterison

Un patient atteint de tuberculose pulmonaire chez qui lrsquoaffection a eacuteteacute

confirmeacutee bacteacuteriologiquement en deacutebut de traitement preacutesente des reacutesultats

neacutegatifs (selon lrsquoexamen des frottis ou la mise en culture) au cours du dernier

mois de traitement et au moins une fois auparavant

Traitement

termineacute

Le patient tuberculeux a termineacute le traitement sans signe drsquoeacutechec mais on ne

dispose pas de donneacutees indiquant que les reacutesultats de lrsquoexamen des frottis ou de

la mise en culture ont eacuteteacute neacutegatifs au cours du dernier mois de traitement et au

moins une fois auparavant soit parce que les tests ne sont pas indiqueacutes soit

parce que les reacutesultats ne sont pas disponibles

Eacutechec

theacuterapeutique

Le patient tuberculeux continue de preacutesenter des reacutesultats positifs (selon

lrsquoexamen des frottis ou la mise en culture) apregraves cinq mois de traitement ou

plus

Deacutecegraves Le patient tuberculeux meurt pour une raison quelconque au cours du traitement

ou avant de lrsquoavoir commenceacute

Perdu de vue Le patient tuberculeux nrsquoa pas entameacute de traitement ou celui-ci a eacuteteacute interrompu

pendant deux mois conseacutecutifs ou plus

Non eacutevalueacute

Patient tuberculeux transfeacutereacutes agrave lrsquoexteacuterieur du pays agrave qui aucun reacutesultat

theacuterapeutique nrsquoa eacuteteacute attribueacute

Succegraves

theacuterapeutique

Nombre total des patients gueacuteris et des patients ayant termineacute leur traitement

7

Tableau II Reacutesultats theacuterapeutiques pour les patients atteints de tuberculose RR de tuberculose

MR ou de tuberculose UR et suivant un traitement de deuxiegraveme intention

Reacutesultat theacuterapeutique

Deacutefinition

Gueacuterison

Le traitement a eacuteteacute bien conduit jusqursquoagrave son terme sans signe drsquoeacutechec

et apregraves la phase intensive trois cultures ou plus ont eacuteteacute reacutealiseacutees agrave au

moins 30 jours drsquointervalle et sont neacutegatives

Traitement termineacute

Le traitement a eacuteteacute conduit jusqursquoagrave son terme sans signe drsquoeacutechec mais

rien nrsquoindique qursquoapregraves la phase intensive trois cultures ou plus aient

eacuteteacute reacutealiseacutees agrave au moins 30 jours drsquointervalle et qursquoelles sont neacutegatives

Eacutechec theacuterapeutiques

Le traitement a eacuteteacute arrecircteacute ou le scheacutema doit ecirctre modifieacute pour deux

antituberculeux au moins en raison

drsquoune absence de conversion avant la fin de la phase intensive

ou

drsquoune reacuteversion bacteacuteriologique survenant durant la phase

drsquoentretien qui suit la conversion au statut neacutegatif ou

de signes drsquoacquisition drsquoune reacutesistance suppleacutementaire aux

fluoroquinolones ou aux meacutedicaments injectables de deuxiegraveme

intention ou

des reacuteactions indeacutesirables

Deacutecegraves Le patient meurt pour une raison quelconque au cours du traitement

Perdu de vue Patient dont le traitement a eacuteteacute interrompu pendant deux mois

conseacutecutifs ou plus

Non eacutevalueacute Patient agrave qui aucun reacutesultat theacuterapeutique nrsquoa eacuteteacute enregistreacute (cas

transfeacutereacutes agrave lrsquoexteacuterieur du pays)

Succegraves theacuterapeutiques Nombre total des patients gueacuteris et des patients ayant termineacute leur

traitement

Un reacutesultat theacuterapeutique issu de cette liste doit ecirctre associe a chaque cas de tuberculose confirme

bacteriologiquement ou diagnostique cliniquement sauf aux cas de tuberculose RR ou de

tuberculose MR qui sont places sous traitement de deuxiegraveme intention

LA TUBERCULOSE PULMONAIRE BACTERIOLOGIQUEMENT CONFIRMEE

(TPB+) EST RESPONSABLE DE LA TRANSMISSION DE LA MALADIE

8

III RAPPELS SUR LE VIH

III1Epideacutemiologie

Au Burundi Selon lrsquoEnquecircte Deacutemographique et de Santeacute reacutealiseacutee en 2010 la preacutevalence globale du

VIH dans la population acircgeacutee de 15 agrave 49 ans est de 14 elle est de 1 chez les hommes et de 17

chez les femmes

Avec la mise en place en 1987 drsquoun programme national de lutte contre les ISTVIHSIDA

plusieurs actions ont eacuteteacute meneacutees baseacutees essentiellement sur la preacutevention et la prise en charge des

infections opportunistes chez les personnes vivant avec le VIHSIDA Grace aux efforts deacuteployeacutes

par le gouvernement du Burundi avec lrsquoappui de ses partenaires des progregraves remarquables ont eacuteteacute

reacutealiseacutes dans le cadre de lrsquoaccegraves aux services de preacutevention et de traitement des infections agrave VIH

III2 Pathogeacutenie

Le virus de lrsquoimmunodeacuteficience humaine laquo VIH raquo est le virus responsable du SIDA chez lrsquoecirctre

humain Le VIH appartient agrave la famille des reacutetrovirus et se reproduit principalement dans certaines

cellules du sang humain appeleacutees CD4 Le VIH peut rester latent agrave lrsquointeacuterieur de la cellule hocircte

pendant une peacuteriode plus ou moins longue rendant ainsi lrsquoinfection permanente Actuellement deux

types de VIH sont connus le VIH-1 et le VIH-2

Le VIH-1 est plus freacutequent et virulent que le VIH-2 Ces deux types de VIH sont responsables de

manifestations cliniques identiques Lrsquoinfection concomitante par les deux types de virus est

possible

Le VIH est tregraves fragile en dehors de lrsquoorganisme humain Il est deacutetruit apregraves exposition agrave la chaleur

(60 degreacutes centigrades) et au contact de deacutesinfectants tels que le formol lrsquoeau oxygeacuteneacutee lrsquoalcool

lrsquoaceacutetone le pheacutenol lrsquoeau de Javel etc

III3 Les modes de transmission

Trois modes de transmission du VIH sont deacutecrits

a La transmission sexuelle lors des rapports sexuels non proteacutegeacutes avec un partenaire infecteacute

est le mode de transmission le plus courant de lrsquoinfection agrave VIH

b La transmission sanguine est la transmission du virus lors des transfusions de sang ou de

ses deacuteriveacutes contamineacutes des injections au moyen de seringues et drsquoaiguilles contamineacutees par

lrsquoutilisation drsquoinstruments non steacuteriliseacutes pour percer la peau accidents drsquoexposition au sang

et autres liquides biologiques contamineacutes

c La transmission de la megravere agrave lrsquoenfant est la transmission de lrsquoinfection agrave VIH drsquoune megravere

infecteacutee agrave son enfant durant la grossesse au moment de lrsquoaccouchement ou au cours de

lrsquoallaitement

9

III4 Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH

a Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoenfant (cfr Annexe 8)

b Diagnostic biologique

Le diagnostic de certitude de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoenfant reste uniquement baseacute sur un test

virologique (pour les enfants de moins de 18 mois) et un test seacuterologique (pour les enfants de plus

de 18 mois) pour confirmer un diagnostic suspecteacute

Pour les nourrissons exposeacutes les algorithmes de deacutepistage sont proposeacutes dans les annexes

c Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoadulte et lrsquoadolescent (cfr Annexe 11)

Dlsquoune part srsquoil est vrai qursquoune infection agrave VIH doit ecirctre suspecteacutee devant lrsquoexistence des signes

majeurs et des signes mineurs de la classification de lrsquoOMS cette preacutesomption clinique doit ecirctre

confirmeacutee biologiquement par une seacuterologie VIH avant drsquoentreprendre toute action

theacuterapeutique Drsquoautre part il est essentiel de proposer un test VIH de faccedilon beaucoup plus

large surtout que lrsquoeacutepideacutemie au Burundi est une eacutepideacutemie geacuteneacuteraliseacutee chez des personnes

asymptomatiques car la reacuteponse au traitement est meilleure agrave ce stade et la reacuteduction de la

transmission beaucoup plus preacutecoce

Le diagnostic de certitude de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoadulte lrsquoadolescent et lrsquoenfant de plus de 18

mois est baseacute essentiellement sur la positiviteacute drsquoune seacuterologie VIH suivant lrsquoalgorithme en

(annexes 9 et 10 )

IV Gestion de la Coinfection TBVIH

IV1 Introduction

Chez un patient vivant avec le VIH et infecteacute par Mycobacterium tuberculosis le risque drsquoeacutevolution

de la Tuberculose infection vers la tuberculose maladie est accrue avec lrsquoaggravation de

lrsquoimmunodeacuteficience

Le risque de deacutevelopper la TB maladie est de 10 agrave 30 alors que pour un individu VIH neacutegatif ce

risque est de 5 agrave 10 pendant toute sa vie Plus de 30 de personnes infecteacutees par le VIH

deacutevelopperont la tuberculose au cours de leur existence (en lrsquoabsence de traitement par ARV) alors

que ce pourcentage est infeacuterieur agrave 10 dans la population geacuteneacuterale

La conseacutequence est lrsquoaugmentation du nombre de cas de TB dans la population avec un impact sur

les activiteacutes et les performances du programme de lutte contre la TB

Avec un tiers environ des deacutecegraves par le sida attribuable agrave la tuberculose cette derniegravere est devenue la

premiegravere cause de deacutecegraves chez les personnes infecteacutees par le VIH Elle entraine une eacutevolution plus

rapide vers le sida et donc vers le deacutecegraves car la tuberculose contribue agrave abaisser lrsquoimmuniteacute chez un

sujet infecteacute par le VIH La TB diminue lrsquoespeacuterance de vie des PVVIH

10

IV 2 Epideacutemiologie

Selon le rapport global de lrsquoOMS de 2016 104 millions de cas de TB ont eacuteteacute notifieacutes dans le

monde dont 12 million soit 11 de nouveaux patients tuberculose enregistreacutes en 2015 eacutetaient co-

infecteacutes TB VIH

Au Burundi le rapport drsquoactiviteacute 2015 du PNILT montre que 6969 cas de TTF ont eacuteteacute deacutepisteacutes dont

6534 connaissaient leur statut seacuterologique VIH Parmi ces derniers 907 eacutetaient co-infecteacutes

TBVIH soit 13 dont 851 soit 94 sous theacuterapie preacuteventive au Cotrimoxazole et 728 soit 80

sous ARV

Graphique 1 Evolution de la coiumlnfection TBVIH de 2009-2015

EVOLUTION DE LA COINFECTION TBVIH DE 2009-2015

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

2009 7323 3840 59 2837 43 1305 18 617 47 423 32

2010 7719 5790 83 4733 82 1260 16 1196 95 509 40

2011 6828 5696 93 4123 72 1036 15 984 95 502 48

2012 7016 6133 96 5101 83 1076 15 1009 94 588 55

2013 7547 6699 97 5937 89 977 13 931 95 626 64

2014 7309 6499 97 6059 93 901 12 873 97 611 68

2015 6969 6182 98 5858 95 907 13 851 94 728 80

TTF Conseilleacutes Proportion Testeacutes VIH Proportion VIH+ Proportion Sous Cotri Proportion Sous ARV Proportion

Selon le rapport OMS 2016 un total de 910000 PVVIH dont 87000 enfants ont beacuteneacuteficieacute drsquoun

traitement preacuteventif contre la tuberculose

Le Burundi nrsquoeacutechappe pas agrave cette situation Depuis lrsquoavegravenement de lrsquoinfection agrave VIH on a noteacute une

recrudescence des cas de tuberculose Depuis 2009 les activiteacutes de prise en charge de la coiumlnfection

ont eacuteteacute mises en place notamment le test et deacutepistage du VIH chez les tuberculeux le traitement anti

reacutetroviral chez les tuberculeux coiumlnfecteacutes TBVIH le traitement preacuteventif au Cotrimoxazole au

niveau national ainsi que lrsquoinitiation du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH dans deux sites pilotes (ANSS

et SWAA)

Devant la recrudescence de cette probleacutematique de coiumlnfection TBVIH lrsquoOMS a proposeacute une seacuterie

drsquoactiviteacutes collaboratives entre les programmes VIH et Tuberculose

Ces activiteacutes srsquoarticule autour de 3 axes agrave savoir (1) la mise en place des meacutecanismes de

collaboration entre les 2 programmes (2) la reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez

les personnes vivant avec le VIHSida (3)la reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave

VIH chez les patients tuberculeux

11

IV 3 Activiteacutes collaboratives entre les programmes VIH et Tuberculose

1 Mise en place des meacutecanismes de collaboration

Sur ce point le Burundi a mis en place un comiteacute national de coordination des activiteacutes de

coinfection TBVIH et a amorceacute des planifications et suivi conjoint

2 Reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez les personnes vivant avec le

VIHSida

Ce volet comprend trois points importants agrave savoir

lrsquointensification du deacutepistage des cas de tuberculose chez les PVVIH

La mise en place de la preacutevention agrave lrsquoIsoniazide

Controcircle de lrsquoinfection tuberculeuse dans les services de santeacute et les eacutetablissements collectifs

3 Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les patients

tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

A Reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez les personnes vivant avec le

VIHSida

La tuberculose est la cause la plus freacutequente de morbiditeacute et de mortaliteacute chez les sujets infecteacutes par

le VIH Elle peut se deacutevelopper agrave nrsquoimporte quelle phase de lrsquoeacutevolution du VIH mecircme quand le

patient est deacutejagrave sous ARV Notez toutefois que la freacutequence est plus eacuteleveacutee quand le nombre de

CD4 est tregraves bas cest-agrave-dire au stade avanceacute de la maladie agrave VIH

Le VIH constitue un facteur important pour deacutevelopper la TB maladie lorsque la personne infecteacutee

entre en contact avec le BK Il est un facteur important de reacuteactivation drsquoune TB latente Lrsquoeacutepideacutemie

agrave VIH creacutee dans la communauteacute un grand nombre de sujets agrave tregraves grand risque de deacutevelopper la TB

Tous ces facteurs montrent que le deacutepistage preacutecoce et intensifieacute suivi par une prise en charge

approprieacutee de la TB chez les PVVIH reste une impeacuterative neacutecessiteacute pour reacuteduire les nouvelles

contaminations par le BK et arriver au controcircle de la TB dans le pays

A 1 Intensification du deacutepistage des cas de tuberculose chez les PVVIH

Recherche active (sreening) de la tuberculose

Toutes les personnes vivant avec le VIH doivent ecirctre reacuteguliegraverement deacutepistage de la tuberculose en

utilisant un algorithme de deacutepistage

a Objectifs de la recherche active de la TB chez les PVVIH

Les agents de santeacute travaillant dans les centres de PEC du VIH sont appeleacutes agrave mettre en œuvre une

recherche active de la TB afin de

12

Reacuteduire la mortaliteacute des PVVIH en traitant la TB principal facteur de mortaliteacute

Assurer une prise en charge et un suivi approprieacute des PVVIH tuberculeux

Identifier preacutecocement les PVVIH qui deacuteveloppent une TB active pour reacuteduire la

transmission de la maladie dans la communauteacute

Identifier preacutecocement les PVVIH eacuteligibles agrave la prophylaxie agrave lrsquoINH

b Deacutemarche pour reacutealiser la recherche active de la TB chez le PVVIH

Le prestataire de soins dans le service de prise en charge des PVVIH joue un rocircle central dans la

reacuteussite de cette deacutemarche Il doit clairement expliquer aux patients le lien eacutetroit qui existe entre le

VIH et la TB Il expliquera eacutegalement au patient que si en plus du VIH la TB eacutetait diagnostiqueacutee

le traitement de la TB est disponible et qursquoil peut en gueacuterir sans aucune difficulteacute Il informera le

patient de la possibiliteacute drsquoacceacuteder agrave un TAR gratuitement

La suspicion de la TB chez un PVVIH peut ecirctre faite dans deux situations

lors de la recherche active de la TB par lrsquoapplication du questionnaire pour suspicion de la

TB dans une structure de prise en charge des PVVIH

lorsque le malade se preacutesente spontaneacutement avec des signes et symptocircmes eacutevocateurs drsquoune

tuberculose

A chaque visite du sujet VIH positif au centre de prise en charge il faut lui administrer le

questionnaire pour le diagnostic preacutecoce de la tuberculose ci-dessous

Questionnaire pour la suspicion de la TB chez les PVVIH

Questions oui non 1 Le patient tousse depuis gt 2semaines

2 Le patient a des sueurs nocturnes depuis gt 2semaines

3 Le patient a perdu gt 3kg de poids pendant les 4derniegraveres semaines

4 Le malade a eu de la fiegravevre depuis gt 2semaines

5 Le patient a eu un contact eacutetroit avec un malade tuberculeux

Si laquo oui raquo agrave la question1 faire un examen des crachats agrave la recherche des BAAR et faire une eacutevaluation

complegravete suivant les Directives Nationales pour le diagnostic de la TB

Si modaliteacute laquoNonraquo agrave la question 1 et laquoOuiraquo agrave nrsquoimporte laquelle des autres questions poursuivre

lrsquoinvestigation de la TB sur base des signes cliniques Reacutefeacuterer pour avis si neacutecessaire

Si modaliteacute laquoNonraquo agrave toutes les questions initier Prophylaxie agrave INH

Figure 1 Questionnaire de suspicion de la TB chez les PVVI

NB Les personnes PVVIH qui signalent un quelconque de ces symptocircmes peuvent avoir une

tuberculose active et devrait ecirctre eacutevalueacute pour la tuberculose et dautres maladies

Rechercher reacuteguliegraverement TB agrave chaque rencontre avec un agent de santeacute ou agrave chaque visite de

dispensaire

13

La Suspicion de TB est deacutefinie par la preacutesence de lun quelconque des symptocircmes suivants

Pour les adultes et les adolescents vivant avec le VIH la toux actuelle la fiegravevre la perte de

poids ou des sueurs nocturnes

Pour les enfants vivant avec le VIH faible gain de poids la fiegravevre la toux actuelle ou

anteacuteceacutedents de contact avec un cas de tuberculose

c Examens compleacutementaires agrave la recherche de tuberculose chez les PVVHIH

1 Examen bacteacuteriologique

Le moyen le plus simple de confirmer le diagnostic de TP est de mettre en eacutevidence les BAAR par

lrsquoexamen microscopique direct des crachats

Toutefois le diagnostic de la tuberculose associeacutee au VIH en utilisant la microscopie des frottis

une meacutethode largement disponible est tregraves difficile chez les personnes vivant avec le VIH ce qui

entraicircne des diagnostics soit erroneacutes ou retardeacutes Crsquoest ainsi que lOMS recommande lrsquoutilisation

des tests moleacuteculaires agrave base dacide nucleacuteique ( Xpert MTB RIF) pour ameacuteliorer le rendement et

la vitesse du diagnostic Xpert MTB RIF devrait ecirctre utiliseacute plutocirct que la microscopie

conventionnelle la culture et les tests de sensibiliteacute aux meacutedicaments (DST) en tant que test de

diagnostic initial chez les adultes et les enfants soupccedilonneacutes davoir la tuberculose multi reacutesistante

(MDR-TB) ou associeacutee au VIH

Ces moyens doivent alors ecirctre eacutelargis dans tous les diffeacuterentes structures de prise en charge du

VIH Des meacutecanismes de collecte et de transport des eacutechantillons devront eacutegalement ecirctre renforceacutes

pour assurer la liaison entre les structures ayant les Genxpert et ceux qui nrsquoen ont

NB Pour le diagnostic et le traitement preacutesomptif de la tuberculose pour les personnes vivant avec

le VIH qui sont agrave un stade avanceacute de lrsquoimmunodeacutepression il est recommandeacute lutilisation du test

de lantigegravene sur lrsquourine lipoarabinomannan (LAM) (Ce test nrsquoest pas encore disponible au

Burundi)

En lrsquoabsence de GenXpert on peut recourir agrave la microscopie simple

Ou microscopie agrave fluorescence mais aussi agrave

la culture

Xpert MTB RIF devrait ecirctre preacutefeacutereacute agrave la microscopie conventionnelle la culture et le test de

sensibiliteacute en tant que test de diagnostic initial chez les adultes et les enfants avec preacutesomption de TB-

MR ou TB associeacutee au VIH (pulmonaire et certains types de tuberculose extra-pulmonaire)

14

2 Radiologique

La radiographie pulmonaire ne permet pas de diagnostiquer la tuberculose pulmonaire avec

certitude Elle ne montre pas drsquoimages speacutecifiques seulement des leacutesions eacutevocatrices Cependant la

radiographie pulmonaire concourt au diagnostic des TPB- dont la proportion devient de plus en plus

importante en rapport avec la co-infection TBVIH Chez les PVVIH les aspects radiologiques sont

moins typiques surtout chez les patients avec une immunodeacutepression grave Elle est aussi indiqueacutee

en cas de complications pneumothorax pleureacutesie ou eacutepanchement peacutericardique

Tableau III Aspects agrave la radiographie thoracique

ASPECTS CLASSIQUES

VIH neacutegatif ou stade de lrsquoinfection par le VIH preacutecoce

ASPECTS ATYPIQUES

Stade de lrsquoinfection par le VIH tardif

infiltrats dans le lobe supeacuterieur

- caviteacutes

- fibrose pulmonaire et reacutetraction

-infiltrats interstitiels (notamment infiltrats

bilateacuteraux dans la zone infeacuterieure des

poumons)

- adeacutenopathie intra thoracique

- absence de caviteacutes

- aucune anomalie

ON NE DOIT JAMAIS POSER LE DIAGNOSTIC DE TB PULMONAIRE SUR LE

SEUL ASPECT RADIOLOGIQUE

15

Figure 2 Conduite agrave tenir pour le diagnostic de la tuberculose chez les patients gravement

malades qui preacutesentent des signes drsquoalerte TB

On entend par patient gravement malade un patient avec un ou plusieurs lrsquoun des signes

suivants freacutequence respiratoire gt30min fiegravevre gt39 degC freacutequence des pulsations gt120min et

impossibiliteacute de marcher sans aide

Patient gravement malade VIH positif ou inconnu avec preacutesomption TB

Reacutefeacuterence immeacutediate non possible bull Xpert MTBRIF bull Antibiotiques voie parenteacuterale pour infections bacteacuteriennes bull Consideacuterer traitement pour pneumonie agrave pneumocystis bull Radiographie si disponible

Reacutefeacuterence immeacutediate au niveau supeacuterieur

XpertMTBRIF-positif

Xpert MTBRIF-neacutegatif ou test non disponible

Traiter TB TAR CTX

Etat clinique srsquoaggrave ou pas drsquoameacutelioration apregraves 3-5 jours Ameacutelioration

apregraves 3-5 jours

Pas TB

Reacuteeacutevaluer pour dautres maladies lieacutees au VIH Eacutevaluation TAR TPI CTX Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie parenteacuterale

Deacutebuter traitement de preacutesomption TB TAR CTX Investigations compleacutementaires pour TB and

autres pathologies Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie

parenteacuterale

16

Tuberculose chez lrsquoenfant VIH+

a Diagnostic clinique

Le diagnostic de la TB chez lrsquoenfant VIH+ reste souvent difficile tout comme chez un enfant non

infecteacute par le VIH

Le diagnostic drsquoune tuberculose eacutevolutive est eacutevoqueacute devant un enfant porteur drsquoune malnutrition

ou infecteacute par le VIH et qui preacutesente des signes drsquoappel drsquoune tuberculose

Plusieurs caracteacuteristiques sont communes agrave la tuberculose et agrave lrsquoinfection par le VIH Elles

comprennent

le retard de croissance et du deacuteveloppement psychomoteur

la perte de poids

la fiegravevre intermittente

la toux chronique

lrsquoaugmentation de volume de foie ou de la rate

les anteacuteceacutedents de maladies reacutecurrentes

Le diagnostic de la tuberculose de lrsquoenfant repose essentiellement sur arguments anamnestiques

cliniques et para-cliniques

Les formes de TEP les plus freacutequentes sont

pleureacutesie

adeacutenite

peacutericardite

meacuteningite

TB disseacutemineacutee

Les anteacuteceacutedents meacutedicaux de la famille sont tregraves importants Il est neacutecessaire drsquointerroger

attentivement la megravere ou la tutrice agrave la recherche drsquoun cas de TP dans lrsquoentourage de lrsquoenfant Lors

drsquoun diagnostic de tuberculose maladie chez un adulte il faut rechercher systeacutematiquement dans

son entourage les enfants en contact et eacutevaluer lrsquoeacutetat de santeacute

Lrsquoexamen physique permet drsquoeacutevaluer la preacutesence des symptocircmes respiratoires et geacuteneacuteraux des

signes caracteacuteristiques drsquoune localisation extra pulmonaire (gibbositeacute ganglion cervical etc) et un

retard de croissance ou une perte de poids

b Diagnostic paraclinique

La recherche de BAAR dans les expectorations doit ecirctre faite si lrsquoenfant est suffisamment grand

pour produire un crachat de bonne qualiteacute

Le crachat est difficile agrave obtenir chez les enfants de moins de 7 ans dans ce cas on peut recourir agrave

un tubage gastrique deux jours de suite pour recueillir les seacutecreacutetions bronchiques deacutegluties au cours

de la nuit

La reacutealisation du test de lrsquointradermoreacuteaction agrave la tuberculine chez lrsquoenfant nrsquoest pas obligatoire

pour le diagnostic de la tuberculose

17

Les moyens utiliseacutes pour le diagnostic paraclinique des formes de TEP chez lrsquoadulte sont valables

pour lrsquoenfant

Mise en route du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH

Apregraves la recherche active de la tuberculose les adultes et les adolescents vivant avec le VIH et

nrsquoayant aucun signe eacutevocateur drsquoune tuberculose nrsquoactive comme (la toux actuelle

Fiegravevre perte de poids ou de sueurs nocturnes) sont peu susceptibles davoir une tuberculose active

et devraient recevoir la preacutevention agrave lrsquoINH De mecircme si les examens compleacutementaires

nrsquoaboutissent pas au diagnostic de la tuberculose la personne devrait recevoir la preacutevention agrave

lrsquoINH

Les indications du TPI (Traitement Preacuteventif agrave lrsquoIsoniazide)

La prophylaxie agrave lrsquoINH chez les PVVIH est recommandeacutee en lrsquoabsence de toute contre-indication

(tuberculose eacutevolutive alcoolisme chronique neuropathies peacuteripheacuteriques heacutepatite active aigueuml ou

chronique) Un seul screening neacutegatif suffit pour deacutemarrer la prophylaxie

Algorithme pour la gestion des PVVIH avec suscription de la tuberculose ( Screening et mise en

route de la prophylaxie agrave lrsquoINH)

Les avantages du TPI

Diminue le risque drsquoun premier eacutepisode de TB

Empecircche le deacuteveloppement de la TB dans 60 agrave 70 des cas chez les PVVIH

Reacuteduit le risque individuel de deacutevelopper la TB de 70 agrave 90 chez les patients sous ARV

Reacuteduit la survenue de rechute de 50

Administreacutes ensemble (ARV et INH) le TPI reacuteduit lrsquoincidence de la TB de 50 agrave 80

UN TEST IDR NEGATIF NrsquoELIMINE PAS FORCEMENT LE DIAGNOSTIC

DrsquoUNE TUBERCULOSE EVOLUTIVE SURTOUT EN CAS DE COIumlNFECTION

TBVIH

18

Tableau IV de reacuteduction du risque de TB avec TPI TAR et la combinaison de TPI et de TAR

Etudes TPI seul TAR seul TPI et TAR

Breacutesil 68 52 80

Afrique du Sud 13 64 89

Botswana 65 67 97

Lrsquoinitiation preacutecoce du TPI diminue le risque de morbiditeacute grave et Le TAR seul ne suffit pas

pour proteacuteger contre la TB

Dosage INH

Au moins six mois de preacutevention agrave lrsquoINH dans le cadre dun ensemble complet de soins du VIH

LrsquoINH devrait ecirctre accordeacutee agrave ces personnes quel que soit le degreacute de drsquoimmunosuppression mecircme

ceux sous ARV et ceux ayant deacutejagrave eacuteteacute traiteacutes pour la tuberculose et les femmes enceintes

LrsquoIsoniazide 300 mg administreacutee quotidiennement empecircche la progression de linfection

tuberculeuse latente agrave leacutetat actif

Tableau V Reacutepartition de la dose de INH selon la cateacutegorie de poids

Cateacutegorie de poids

(en kg)

Nombre de comprimeacutes de 100 mg

dINH agrave administrer par dose

(10mgkgjr)

Dose administreacutee (mg)

lt 5 12 comprimeacute 50

51 - 99 1 comprimeacute 100

10 - 139 1 12 comprimeacute 150

14 - 199 2 comprimeacutes 200

20 -249 2 12 comprimeacutes 250

gt 25 3 comprimeacutes 300

Une fois eacuteligible lrsquoINH est donneacute pendant 6 mois pour la preacutevention primaire ou secondaire de la

tuberculose

NB LrsquoIDR ne devrait pas ecirctre une exigence pour initier la preacutevention agrave lrsquoINH pour les personnes

vivant avec le VIH En effet les personnes vivant avec le VIH dont le statut est inconnu pour lrsquoIDR

devraient ecirctre mises sous INH apregraves la recherche active de la tuberculose Toutefois eacutetant donneacute

les patients avec IDR positifs qui ne reccediloivent pas drsquoARV beacuteneacuteficient plus de IPT que ceux qui

sont IDR neacutegatif le test est encourageacutee lorsque cela est possible

Les enfants vivant avec le VIH qui ne preacutesentent pas de toux de fiegravevre ou de stagnation pondeacuterale

poids de la fiegravevre sont peu susceptibles davoir une tuberculose active et donc sont eacuteligibles au TPI

19

La tuberculose agrave bacilles multi ou ultra-reacutesistants associeacutee au VIH

Les strateacutegies de deacutepistage vont ecirctre consideacuterablement ameacutelioreacutees avec les nouvelles techniques

rapides Xpert MTB RIF et DST qui contribuent agrave identifier plus tocirct les patients (avec ou sans

VIH) de TB pharmaco-reacutesistante pouvant ecirctre isoleacutes et commencer le traitement

La TB-UR est consideacutereacutee comme une complication ultime de la reacutesistance aux anti- tuberculeux

Il existe deux facteurs de risque majeurs de TB-UR il srsquoagit notamment de

eacutechec dun reacutegime de traitement de TBMR

le contact eacutetroit drsquoune personne avec la tuberculose-UR documenteacutee

Une approche du traitement de la TB-UR est deacuteveloppeacutee et inteacutegreacutee dans les Directives Nationales

TBMR

Traitement de la tuberculose

Si les investigations aboutissent au diagnostic de la tuberculose un traitement anti tuberculeux doit

ecirctre initieacute rapidement Srsquoil srsquoagit drsquoune personne qui nrsquoest pas encore sous ARV mecircme si le

traitement ARV est une indication le traitement Anti T est drsquoabord initieacute suivi du traitement ARV

en 2- 8 semaines qui suivent

Notez que le traitement de la tuberculose chez une personne seacuteropositive au VIH reste le mecircme que

pour la personne seacuteroneacutegative

Nouveau cas de Tuberculose chez un patient VIH positif

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol

Dans cette formule

Le chiffre 2 signifie le nombre de mois de la premiegravere phase (2 mois)

(R H Z E) sont les codes des meacutedicaments utiliseacutes pour un traitement pris 7 jours sur 7

La parenthegravese indique qursquoil srsquoagit drsquoune forme combineacutee

Le chiffre 4 indique la dureacutee de la seconde phase soit 4 mois pris 7 jours sur 7

On entend laquo mois tuberculeux raquo 28 jours

2 (RHZE) 4 (RH) La reacutesistance aux antituberculeux est un problegraveme en grande partie creacuteeacute par lrsquohomme

Quand un patient VIH + ou VIH- reccediloit un traitement antituberculeux incorrect avec

un nombre insuffisant des meacutedicaments une dureacutee trop courte et des doses

insuffisantes les souches mutantes reacutesistantes sont seacutelectionneacutees et se multiplient

Tous les individus VIH+ ou VIH- preacutesumeacutes avoir la TB-UR doivent faire lrsquoobjet de

lantibiogramme de 2egraveme ligne (aminoglycoside et fluoroquinolone) ou par les tests moleacuteculaires

2 (RHZE) 4 (RH)

20

Il est recommandeacute une phase initiale de 2 mois (RHZE) et une phase drsquoentretien de 10 mois avec

prise quotidienne drsquoisoniazide et rifampicine (10RH) pour les malades souffrant de TB meacuteningeacutee

Mal de Pott avec atteintes neurologiques

NB Pour un adulte pesant moins de 30 Kg donner 15 comprimeacute de RHZE en phase intensive et 15 comprimeacute de RH pendant la phase de continuation Il faut surveiller le poids mensuellement pour reacuteajuster la dose

a Reacutegime de retraitement (patients deacutejagrave traites) en mecircme temps VIH positif

Pour les patients VIH+ en indication de retraitement il faut faire le preacutelegravevement de lrsquoeacutechantillon

pour le Xpert MTBRIF et attendre le reacutesultat avant la mise sous retraitement

Si rifampicine sensible (RIF neacutegatif) deacutebuter le scheacutema de retraitement de 8 mois

Si rifampicine reacutesistant (RIF positif) transfeacuterer le patient au CNPEC TBMR

Kibumbu pour la prise en charge

Ce reacutegime de retraitement comprend

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol S = streptomycine

Une phase intensive de 2 mois avec 5 antibiotiques incluant la streptomycine en IM et 4

antibiotiques (7 jours sur 7) puis un (1) mois avec 4 antibiotiques sans streptomycine

Une phase de continuation de 5 mois avec 3 antibiotiques pris 7 jours sur 7

Les patients acircgeacutes de 45 ans et plus devraient recevoir 075 g de streptomycine ce produit ne devrait

pas ecirctre administreacute aux femmes enceintes

b Traitement de la TB-multireacutesisitante chez les patients VIH positif

Le PNILT propose de mettre sous traitement au Centre national de prise en charge de TBMR de

Kibumbu tous les malades rifampicine reacutesistant deacutepisteacutes Xpert MTBRIF puis confirmeacutes par apregraves

par la culture et test de sensibiliteacute

Afin de deacutepister preacutecocement les patients preacutesumeacutes TBMR le Xpert MTBRIF est reacutealiseacute selon

lrsquoalgorithme et les indications citeacutees preacuteceacutedemment

Un traitement de deuxiegraveme intention est alors deacutebuteacute pour les patients rifampicine reacutesistant Les

malades sont hospitaliseacutes jusqursquoagrave la neacutegativation des frottis

Ce scheacutema combine

2 (RHZE) 10(RH)

2 S (RHZE) 1 (RHZE) 5 (RHE)

21

7 antibiotiques en phase initiale de 4 mois Kanamycine (Km) Moxifloxacine (Mfx)

Prothionamide (Pto) Isoniazide (H) Clofazimine (Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide

(Z)

4 antibiotiques en phase de continuation de 5 mois Moxifloxacine (Mfx) Clofazimine

(Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide (Z)

c Traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant VIH positif

Les principes theacuterapeutiques sont identiques chez lrsquoenfant et chez lrsquoadulte Pour les enfants de plus

de trente (30) kg les reacutegimes theacuterapeutiques sont identiques agrave ceux de lrsquoadulte et les posologies

adapteacutees selon le poids

Lrsquoeacutethambutol de par le passeacute eacutetait eacuteviteacute chez les enfants mais de plus en plus il est associeacute au

reacutegime Le reacutegime de traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant est le suivant

d La femme enceinte VIH positif

Srsquoil srsquoagit drsquoune nouvelle patiente de tuberculose le reacutegime appliqueacute est celui des nouveaux

patients classiques (2 (RHZE) 4 (RH))

Par contre srsquoil srsquoagit drsquoune patiente en retraitement il est essentiel de proteacuteger le fœtus des risques

drsquoatteinte cochleacuteo-vestibulaire en excluant la streptomycine du reacutegime qui devient le suivant

e La femme allaitante VIH positif

Il ny a pas de changement de reacutegime Une femme en traitement antituberculeux peut allaiter son

enfant

f La femme sous contraception orale VIH positif

La Rifampicine diminue lrsquoeffet des contraceptifs oraux Du fait drsquoun risque drsquoinefficaciteacute de la

contraception orale en cours de traitement une autre forme de contraception doit ecirctre proposeacutee

4KmMfxPtoHCfzEZ5MfxCfzEZ

2 (RHZE) 4 (RH)

3 (RHZE) 5 (RHE)

22

CONTROLE DE LrsquoINFECTION TUBERCULEUSE DANS LES SERVICES

DE SANTE ET LrsquoETABLISSEMENT COLLECTIF

Mesures de preacutevention de la tuberculose en milieu de soins

Les moyens de protection contre lrsquoexposition agrave la tuberculose dans les eacutetablissements de soins sont

a les mesures drsquoordre administratif

b le controcircle environnemental

c la protection individuelle

Liste de controcircle pour leacutevaluation du controcircle de lrsquoinfection de la TB dans les eacutetablissements de

soins- 5 normes minimales

1 Plan de controcircle de lrsquoinfection dans les formations sanitaires

2 Deacutesigner un responsable pour le controcircle de lrsquoinfection

3 Les symptocircmes de la TB chez les membres du personnel sont examineacutes et les

patients TB traiteacutes enregistreacutes et rapporteacutes dans les dossiers ou registre confidentiel

de TB de la meacutedecine de travail

4 Les patients atteints de toux sont identifieacutes agrave larriveacutee au centre instruits sur

lrsquohygiegravene de la toux seacutepareacutes des autres patients et rechercheacutes rapidement dans toutes

les salles dattente accueil

5 Les salles drsquoattente sont bien aeacutereacutees avec un affichage clair des messages sur

lrsquohygiegravene de la toux dans tous les endroits freacutequenteacutes par les patients

a Mesures drsquoordre administratif

Pour lutter efficacement contre lrsquoinfection tuberculeuse il est recommandeacute agrave chaque structure de

santeacute ou structure associative de

identifier une personne responsable pour la lutte anti-infectieuse au niveau du service Le

responsable doit veiller au respect des normes qui sont eacutetablies pour le controcircle de la

transmission des BK aux autres patients et aussi aux personnels soignant Il doit aussi

organiser la formation du personnel sur le controcircle de lrsquoinfection

eacutelaborer un plan pour le controcircle de la transmission de la tuberculose Le plan sera baseacute sur

les principes suivants

i identification rapide des cas preacutesumeacutes de TB (tousseurs) qui se preacutesentent en

consultation

ii organisation drsquoun espace adeacutequat pour les cas preacutesumeacutes de TB qui attendent

drsquoecirctre reccedilus en consultation

iii seacuteparation des cas de tuberculose confirmeacutee bacteacuteriologiquement des autres

malades notamment les VIH positifs ou agrave statut inconnu (y compris dans les

salles drsquoattente)

23

iv reacuteduction de la dureacutee de seacutejour agrave lhocircpital qui comporte un risque accru de

transmission nosocomiale

v enseignement aux malades tuberculeux des mesures essentielles (se couvrir

le nez et la bouche pour tousser ou eacuteternuer utiliser un crachoir ou un pot

rempli de sable le refermer apregraves usage et eacuteliminer le contenu chaque jour)

vi collecte des crachats en plein air

Organiser des formations pour lrsquoensemble du personnel de la structure (personnel meacutedical

parameacutedical et personnel de soutien) en collaboration avec le PNILT Cette formation doit

ecirctre organiseacutee au moins 1 fois par an pour tout le personnel exerccedilant dans la structure

Eviter drsquoenvoyer le patient TB au service VIH pour se faire deacutepister ou recevoir des ARV

De mecircme eacuteviter drsquoenvoyer le PVVIH agrave la consultation TB pour un examen de crachats

b Mesures de controcircle environnemental

Le but du controcircle environnemental est de reacuteduire le risque provenant de lrsquoexpectoration des

malades contagieux non diagnostiqueacutes dans les eacutetablissements de santeacute Les mesures de controcircle

environnemental visent agrave assurer une bonne ventilation naturelle des salles drsquohospitalisation

chambres drsquoisolement laboratoire urgences salles drsquoattente de radiologie et de bronchoscopie Il

srsquoagira drsquoorganiser le travail de diagnostic et de traitement des patients de faccedilon agrave diminuer la

circulation des BK la collecte des eacutechantillons de crachats se fera uniquement agrave lrsquoair libre et

lrsquoadministration de traitement antituberculeux se fera dans un endroit bien aeacutereacute

c Mesures de controcircle individuel

Les mesures de controcircle individuelles doivent ecirctre mises en place concomitamment aux mesures

administratives et environnementales Le port de masque en tissue ou chirurgical ne protegravege pas le

porteur vis-agrave-vis de lrsquoinfection TB Les masques en tissue peuvent ecirctre donneacutes aux patients

tousseurs pour reacuteduire le nombre de bacilles eacutemis Il faut cependant eacuteviter que les malades se

sentent stigmatiseacutes

Le personnel de santeacute est encourageacute agrave connaicirctre son propre statut VIH le test VIH est recommandeacute

au moins 1 fois par an pour tous les prestataires de santeacute Ceux qui connaissent leur seacuteropositiviteacute

au VIH doivent eacuteviter autant que possible le contact avec des patients tuberculeux contagieux et par

conseacutequent eacuteviter de travailler dans les services assurant la prise en charge de la tuberculose

Le responsable de la structure doit prendre toutes les dispositions neacutecessaires pour permettre agrave tout

prestataire seacuteropositif de changer de structure de travail en respectant strictement la confidentialiteacute

Dans les structures de soins il est recommandeacute que les malades infecteacutes par le VIH

soient seacutepareacutes des cas preacutesumeacutes et des cas de tuberculose confirmeacutes

bacteacuteriologiquement y compris dans les salles drsquoattente

24

B Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les

patients tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

B1 conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

a Deacutepistage du VIH initieacute par le prestataire des soins

Le conseil et le deacutepistage du VIH pour tout patient tuberculeux sont un point drsquoaccegraves pour toutes les

activiteacutes de preacutevention de prise en charge drsquoaccompagnement et de traitement du VIHSida et de la

tuberculose Tous en tirent un beacuteneacutefice le patient sa famille ou la collectiviteacute

Nb Le test de VIH doit ecirctre proposeacute eacutegalement chez les suspects de Tuberculose

b Deacutemarche pour reacutealiser le deacutepistage initieacute par le prestataire des soins

Au cours drsquoune seacuteance plus courte que celle drsquoun conseil preacute-test habituel le prestataire donne au

malade toute lrsquoinformation lui permettant de comprendre la neacutecessiteacute du test Ces informations vont

porter sur

lrsquointeacuterecirct du test pour la suite de la preacutevention et de la prise en charge

les services et soins disponibles en cas de reacutesultat positif notamment la gratuiteacute du traitement

anti tuberculeux et ARV

la confidentialiteacute entre le prestataire de soins et son patient

Le conseil post test vise lrsquoacceptabiliteacute et lrsquoengagement par rapport u reacutesultat du test Lrsquoobjet du

deacutepistage eacutetant de lier la personne seacuteropositive aux soins et la personne seacuteroneacutegative aux services de

preacutevention il faut srsquoassurer qursquoun malade tuberculeux chez qui on deacutecouvre le VIH reccediloit une prise

en charge approprieacute comprenant la preacutevention au Cotrimoxazole mais aussi le traitement ARV Les

personnes seacuteroneacutegatives sont

Conseilleacutees pour la preacutevention

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Si le reacutesultat du VIH est neacutegatif il faut proposer des meacutethodes de preacutevention

B2 Preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La preacutevention constitue la pierre angulaire de la lutte contre le VIH et le sida et sa contribution pour

inverser la tendance de la pandeacutemie est primordiale La preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La reacutealisation du test VIH est systeacutematique pour tout patient tuberculeux

(Deacutepistage agrave lrsquoinitiative du prestataire et agrave viseacutee diagnostic)

25

ainsi que chez toute la population repose essentiellement sur la promotion de comportements agrave

moindre risque

Lrsquoagent de santeacute travaillant dans les CDS doit informer les patients tuberculeux sur le VIH et le sida

et lrsquoinformer sur les mesures geacuteneacuterales de preacutevention de la transmission agrave savoir

- la fideacuteliteacute des couples

- lrsquousage du preacuteservatif (masculin ou feacuteminin)

- lrsquoabstinence

- les preacutecautions universelles de preacutevention de la transmission du VIH en milieu de soins

- la Preacutevention de la Transmission du VIH de la Megravere agrave lrsquoenfant (PTME) en preacutesence drsquoune

femme enceinte seacuteropositive suivie dans un CDS

Les CDS doivent ecirctre en mesure de fournir des preacuteservatifs aux patients tuberculeux et de prendre

en charge le patient en cas drsquoIST

Le diagnostic preacutecoce des IST doit ecirctre inteacutegreacute dans le paquet drsquoactiviteacute du CDS

Les principes de prise en charge des patients avec IST restent les mecircmes pour les malades

tuberculeux

le traitement preacutecoce (au premier contact)

des conseils et une eacuteducation du patient pour un changement de comportement

le traitement de tous les partenaires (sujets contacts) pour rompre la chaicircne de transmission

Le traitement de ces infections se fera selon lrsquoapproche syndromique telle que appliqueacutee dans les

directives nationales de traitement des IST de PNLSIST

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Le cotrimoxazole (CTX) est la prophylaxie primaire la plus rentable accessible et qui preacutevient

plusieurs infections opportunistes la Toxoplasmose la Pneumocystose et lrsquoIsosporose

Le Cotrimoxazole a aussi deacutemontreacute son efficaciteacute sur la preacutevention de certaines diarrheacutees

parasitaires du paludisme des pneumopathies bacteacuteriennes (pneumocoque)

La chimio prophylaxie au CTX srsquoapplique agrave tous les niveaux de la pyramide sanitaire

Tableau VI Critegraveres de mise en route et drsquoarrecirct de la prophylaxie au cotrimoxazole

Acircge Critegraveres pour la mise en route Critegraveres pour lrsquoarrecirct

I Nourrissons exposeacutes au VIH

A partir de 6

semaines de vie

Tous les nourrissons exposeacutes au VIH Jusqursquoagrave lrsquoarrecirct du risque de transmission

du VIH ou lrsquoexclusion drsquoune infection VIH

II Personnes infecteacutees

Enfants et

adultes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

Femmes

enceintes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

26

B3 Le traitement ARV chez les patients TBVIH

Un patient VIH qui deacuteveloppe une tuberculose devient automatiquement eacuteligible pour le TARV

a Traitement ARV chez un adulte tuberculeux deacutecouvert VIH

Le scheacutema de premiegravere intention recommandeacute est Atripla

En cas de contre-indication agrave lrsquoEFV lrsquoautre alternative peut ecirctre constitueacutee par une association de 3

INRT Deux types de reacutegimes associant 3 INRT (TDF ou AZT3TCABC) peuvent ecirctre utiliseacutes avec

la rifampicine Cette association est conseilleacutee pour une courte peacuteriode (pendant le traitement

antituberculeux)

Tableau VII Scheacutemas de traitement ARV recommandeacute chez lrsquoenfant et le nourrisson en cas de

coiumlnfection tuberculoseVIH

Traitement antituberculeux Age Recommandations de traitement ARV

Enfant deacutejagrave sous traitement

antituberculeux qui deacutebute le TARV

Moins de

3 ans

AZT + 3TC + ABC

3 ans agrave 10

ans ABC+3TC+EFV

Alternatif

AZT+3TC+EFV

AZT+3TC+ABC

Enfant qui deacutebute le

traitement anti

Tuberculeux en eacutetant

deacutejagrave sous TARV

Scheacutema ARV

contenant NVP

ou EFV

Moins de

3ans

AZT+3TC+ABC

3 ans agrave 10

ans Continuer le scheacutema contenant EFV

ou substituer NVP par EFV si le scheacutema

contient la NVP et garder les autres moleacutecules

Alternatif

AZT+3TC+ABC

Scheacutema ARV

contenant

LPVr

Moins de

3ans AZT+3TC+ABC

Alternatif

Continuer le scheacutema contenant LPVr en

doublant la dose de LPVr

Le traitement de la TB doit ecirctre initieacute en premier suivi au plus vite par le TAR et cela dans les 4

premiegraveres semaines de traitement si possible

Les patients TB seacuteropositifs au VIH preacutesentant une immunosuppression profonde (par exemple

numeacuteration des CD4 infeacuterieure agrave 50 cellulesmm3) devraient recevoir un TAR dans les 2 premiegraveres

semaines du traitement de la TB eacuteleveacutee)

TDF3TCEFV

27

b) Traitement ARV chez un patient VIH positif deacuteveloppant une tuberculose

Pour un patient VIH positif qui deacuteveloppe une tuberculose et qui est deacutejagrave sous TAR il faut eacutevaluer

la compatibiliteacute du reacutegime antituberculeux avec le reacutegime ARV Il est important de noter sur le

registre de suivi des patients VIH+ la date de deacutebut du traitement antituberculeux et le numeacutero du

registre TB

Tableau VIII Scheacutemas de traitement ARV chez lrsquoadulte en cas de coiumlnfection avec la tuberculose

Premiegravere ligne ou

seconde ligne de

traitement ARV

Traitement ARV au moment

de la survenue de la TB

Les options

Premiegravere ligne TDF3TCEFV Continuer le mecircme traitement

TDF3TC + NVP

AZT3TCNVP

Substituer la NVP par EFV

Deuxiegraveme ligne 2 INRTs en cours Doubler la dose du LPVr et Switch

lrsquoATVr par LPVr

Chez les patients en deuxiegraveme ligne de traitement comportant un IP la rifampicine diminue les

concentrations plasmatiques des IP avec des variations inter et intra-individuelles Il est

recommandeacute dans ces conditions de garder le scheacutema classique de traitement de la tuberculose

incluant la rifampicine mais drsquoaugmenter les doses des IP Ceux qui eacutetaient sous LPVr deux fois

par jour doublent la dose Compte tenu de la mauvaise toleacuterance de lrsquoATV associeacute agrave la

rifampicine ceux qui eacutetaient sous ATVr repassent pendant la peacuteriode de traitement anti

tuberculeux au LPVr

NB La tritheacuterapie avec 3 INRT est donneacutee uniquement pendant la peacuteriode de traitement anti TB

c) Prise en charge de la femme enceinte co-infecteacutee TBVIH

Traitement TB chez les PVVIH deacutejagrave sous TAR

1 Continuer le TAR

2 Veacuterifier si le reacutegime en cours est compatible avec le traitement standard anti TB modifier certains ARV si

neacutecessaire

3 Echec au TAR

ndash Si la TB survient dans les 6 premiers mois de TAR ce nrsquoest pas un eacutechec au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV deacutetectable eacutechec probable au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV indeacutetectable ce nrsquoest pas un eacutechec au

TAR

28

IV4 Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)

Le syndrome de restauration immunitaire peut survenir dans 2 circonstances

1 Le Syndrocircme de reconstitution immunitaire (SRI) est deacutefinie par lrsquoactivation des infections

opportunistes latentes dans les premiers mois drsquointroduction drsquoun TAR geacuteneacuteralement dans les 3

premiers mois de traitement ARV Ce syndrome apparait drsquoautant plus freacutequemment que

lrsquoimmunodeacutepression est avanceacutee Il est particuliegraverement freacutequent avec la TB mais il peut

eacutegalement se rencontrer avec les autres infections opportunistes comme la toxoplasmose la

cryptococcose etc Il ne neacutecessite geacuteneacuteralement aucun traitement particulier autre que le

traitement de lrsquoinfection opportuniste en cause Dans certaines formes seacutevegraveres une

corticotheacuterapie peut ecirctre proposeacutee Le traitement ARV doit ecirctre continueacute

2 Le Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) peut eacutegalement se preacutesenter sous la forme

drsquoaggravation de signes cliniques (fiegravevre adeacutenopathie dyspneacuteehellip) de la maladie TB Il peut

survenir agrave tout moment dans les 10 agrave 18jours qui suivent la mise sous ARV (habituellement

dans les 2 agrave 4 semaines de traitement ARV) Il srsquoobserve plus freacutequemment lorsque lrsquoinitiation

du traitement intervient avec un taux de CD4 bas Les symptocircmes reacutegressent spontaneacutement en

10 agrave 40 jours sans modification du traitement

Le diagnostic diffeacuterentiel du SRI est

bull Effets indeacutesirables lieacutes au TAR

bull Fiegravevre meacutedicamenteuse

bull Tuberculose ne reacutepondant pas au traitement anti-TB standard

bull Autres infections concomitantes

bull Echec de TAR

bull SRI tardif

29

VI LE SUIVI DU PATIENT

V1 Suivi du patient tuberculeux (cfr Directives TB 2015)

V2 Suivi du patient VIH+ (cfr Directives de preacutevention et TAR 2015)

V3 Suivi du patient coiumlnfecteacutes TBVIH

Le suivi des patients tuberculeux coiumlnfecteacutes par le VIH est bien complexe et doit ecirctre reacutegulier

En effet le traitement de la tuberculose est combineacute agrave drsquoautres traitements soit pour les infections

opportunistes notamment la preacutevention au Cotrimoxazole ou au traitement anti reacutetroviral

Les patients sous reacutegime combineacute antituberculeux et ARV doivent ecirctre suivi reacuteguliegraverement agrave la

recherche des effets secondaires lieacutes agrave la toxiciteacute croiseacutee de ces meacutedicaments et qui contribuent agrave la

reacuteduction de lrsquoadheacuterence au traitement

Il faut aussi tenir compte de lrsquoeffet du nombre de comprimeacutes que le patient doit prendre chaque jour

sur lrsquoadheacuterence du patient au traitement

Le suivi du patient pendant le traitement combineacute permettra aussi de diagnostiquer agrave temps un

eacuteventuel syndrome de reconstitution immune et de le prendre en charge

V31 Suivi par rapport aux traitements anti reacutetroviral et antituberculeux

Lrsquoadheacuterence au traitement est un des principaux facteurs de succegraves theacuterapeutique sur le plan

individuel et de succegraves des programmes de traitement ARV et antituberculeux

Un taux drsquoadheacuterence supeacuterieur ou eacutegal agrave 95 srsquoaccompagne drsquoune tregraves bonne reacuteponse theacuterapeutique

agrave la fois clinique bacteacuteriologique immunologique et virologique

Chez les patients tuberculeux qui viennent drsquoecirctre mis sous ARV le suivi recommandeacute est celui des

patients non stable (cfr Directives ARV)

V CADRE INSTITUTIONNEL DE LUTTE LA COINFECTION

TBVIH

Le Burundi a adopteacute la politique actuelle de lrsquoOMS pour la mise en place des activiteacutes de

collaboration TBVIH Cette politique srsquoapplique sur toute lrsquoeacutetendue du pays au niveau des services

publics des services priveacutes et des structures associatives qui prennent en charge la Tuberculose le

VIH et le sida

La lutte contre la TB et le VIH sont respectivement confieacutees au PNILT et PNLSIST

Dans le cadre de la coiumlnfection TBVIH un comiteacute national de coordination de lutte contre la

coiumlnfection TBVIH a eacuteteacute mis en place et fonctionnel depuis 2010 Au niveau opeacuterationnel un

comiteacute provincial est envisageacute

30

Tableau VIII Activiteacutes concerteacutees recenseacutees dans la politique de lutte contre la Tuberculose

et le VIH

31

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES

DONNEES COINFECTION TBVIH

VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

A1 Proportion des patients tuberculeux nouveaux et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A2 Proportion des patients TB nouveaux cas et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique positif vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A3 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH et

preacutesentant une TB active

A4 Proportion des patients tuberculeux nouveaux cas et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

placeacutes sous TAR pendant leur traitement anti TB

A5 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH

commenccedilant un traitement preacuteventif de la TB (TPI)

A6 Mortaliteacute des patients TB nouveaux et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

A7 Risque de deacutevelopper une TB chez les travailleurs de santeacute par comparaison avec la

population geacuteneacuterale en fonction de lacircge et du sexe

A8 Nombre des PVVIH ayant beacuteneacuteficieacute du screening de la TB

A9 Proportion des PVVIH mis sous INH

A10 Proportion des nouveaux cas mis sous INH

32

VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel

Intensification du

deacutepistage de la TB ndash

enchaicircnement des

interventions

Accegraves au test de

diagnostic rapide de la

TB pour les PVVIH

Accegraves agrave un TAR

preacutecoce pour les

patients TB

seacuteropositifs pour le

VIH

Autres indicateurs

importants

Nombre des PVVIH

avec TB rechercheacutee

(deacutepistage)

Patients avec

symptocircmes TB et chez

qui Xpert MTBRIF

est utiliseacute comme test

initial de diagnostic

Patients TBVIH

positifs qui deacutebutent

le TAR dans les 4

premiegraveres semaines agrave compter du

diagnostic de la TB

TB VIH positif

deacutetecteacutes sur le total

des cas incidents

TBVIH+ estimeacutes

Nombre de patients

avec symptocircmes TB

deacutetecteacutes

Patients avec

symptocircmes TB chez qui

la culture en milieu

liquide est utiliseacutee

comme test initial de

diagnostic

Patients TBVIH

positifs profondeacutement

immunodeacuteprimeacutes qui

deacutebutent le TAR dans

les 2 semaines agrave

compter du

diagnostic de la TB

TBVIH positifs qui

beacuteneacuteficient drsquoune

prophylaxie au

Cotrimoxazole

Nombre de patients

avec un test de

deacutepistage de la TB

Etablissements de

soins du VIH qui

appliquent une

politique de controcircle

de lrsquoinfection

Nombre de PVVIH

diagnostiqueacutee TB

active

Les PVVIH qui

arrivent au terme du

traitement preacuteventif

contre la TB

Nombre de PVVIH qui

commence traitement

anti Tuberculeux

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

6

bull Ultra reacutesistance reacutesistance agrave une fluoroquinolone et agrave au moins un des trois meacutedicaments

injectables de deuxiegraveme intention (amikacine capreacuteomycine et kanamycine) en plus de la

multireacutesistance

bull Reacutesistance agrave la rifampicine reacutesistance agrave la rifampicine deacutetecteacutee au moyen de meacutethodes

pheacutenotypiques ou geacutenotypiques avec ou sans reacutesistance aux autres antituberculeux Cette notion

inclut toutes les formes de reacutesistance agrave la rifampicine (mono reacutesistance multireacutesistance poly

reacutesistance ou ultra reacutesistance)

II5 Deacutefinitions selon les reacutesultats theacuterapeutiques

Deux types de patients sont clairement distingueacutes dans les nouvelles deacutefinitions des reacutesultats

theacuterapeutiques

1) les patients qui suivent un traitement contre la tuberculose sensible aux meacutedicaments

2) les patients qui suivent un traitement de deuxiegraveme intention contre la tuberculose reacutesistante aux

meacutedicaments (polychimiotheacuterapie incluant des meacutedicaments autres que ceux du groupe 1)

Tableau I Reacutesultats theacuterapeutiques pour les patients tuberculeux (exclusion faite des patients

suivant un traitement contre la tuberculose RR ou contre la tuberculose MR)

Reacutesultat

Theacuterapeutique Deacutefinition

Gueacuterison

Un patient atteint de tuberculose pulmonaire chez qui lrsquoaffection a eacuteteacute

confirmeacutee bacteacuteriologiquement en deacutebut de traitement preacutesente des reacutesultats

neacutegatifs (selon lrsquoexamen des frottis ou la mise en culture) au cours du dernier

mois de traitement et au moins une fois auparavant

Traitement

termineacute

Le patient tuberculeux a termineacute le traitement sans signe drsquoeacutechec mais on ne

dispose pas de donneacutees indiquant que les reacutesultats de lrsquoexamen des frottis ou de

la mise en culture ont eacuteteacute neacutegatifs au cours du dernier mois de traitement et au

moins une fois auparavant soit parce que les tests ne sont pas indiqueacutes soit

parce que les reacutesultats ne sont pas disponibles

Eacutechec

theacuterapeutique

Le patient tuberculeux continue de preacutesenter des reacutesultats positifs (selon

lrsquoexamen des frottis ou la mise en culture) apregraves cinq mois de traitement ou

plus

Deacutecegraves Le patient tuberculeux meurt pour une raison quelconque au cours du traitement

ou avant de lrsquoavoir commenceacute

Perdu de vue Le patient tuberculeux nrsquoa pas entameacute de traitement ou celui-ci a eacuteteacute interrompu

pendant deux mois conseacutecutifs ou plus

Non eacutevalueacute

Patient tuberculeux transfeacutereacutes agrave lrsquoexteacuterieur du pays agrave qui aucun reacutesultat

theacuterapeutique nrsquoa eacuteteacute attribueacute

Succegraves

theacuterapeutique

Nombre total des patients gueacuteris et des patients ayant termineacute leur traitement

7

Tableau II Reacutesultats theacuterapeutiques pour les patients atteints de tuberculose RR de tuberculose

MR ou de tuberculose UR et suivant un traitement de deuxiegraveme intention

Reacutesultat theacuterapeutique

Deacutefinition

Gueacuterison

Le traitement a eacuteteacute bien conduit jusqursquoagrave son terme sans signe drsquoeacutechec

et apregraves la phase intensive trois cultures ou plus ont eacuteteacute reacutealiseacutees agrave au

moins 30 jours drsquointervalle et sont neacutegatives

Traitement termineacute

Le traitement a eacuteteacute conduit jusqursquoagrave son terme sans signe drsquoeacutechec mais

rien nrsquoindique qursquoapregraves la phase intensive trois cultures ou plus aient

eacuteteacute reacutealiseacutees agrave au moins 30 jours drsquointervalle et qursquoelles sont neacutegatives

Eacutechec theacuterapeutiques

Le traitement a eacuteteacute arrecircteacute ou le scheacutema doit ecirctre modifieacute pour deux

antituberculeux au moins en raison

drsquoune absence de conversion avant la fin de la phase intensive

ou

drsquoune reacuteversion bacteacuteriologique survenant durant la phase

drsquoentretien qui suit la conversion au statut neacutegatif ou

de signes drsquoacquisition drsquoune reacutesistance suppleacutementaire aux

fluoroquinolones ou aux meacutedicaments injectables de deuxiegraveme

intention ou

des reacuteactions indeacutesirables

Deacutecegraves Le patient meurt pour une raison quelconque au cours du traitement

Perdu de vue Patient dont le traitement a eacuteteacute interrompu pendant deux mois

conseacutecutifs ou plus

Non eacutevalueacute Patient agrave qui aucun reacutesultat theacuterapeutique nrsquoa eacuteteacute enregistreacute (cas

transfeacutereacutes agrave lrsquoexteacuterieur du pays)

Succegraves theacuterapeutiques Nombre total des patients gueacuteris et des patients ayant termineacute leur

traitement

Un reacutesultat theacuterapeutique issu de cette liste doit ecirctre associe a chaque cas de tuberculose confirme

bacteriologiquement ou diagnostique cliniquement sauf aux cas de tuberculose RR ou de

tuberculose MR qui sont places sous traitement de deuxiegraveme intention

LA TUBERCULOSE PULMONAIRE BACTERIOLOGIQUEMENT CONFIRMEE

(TPB+) EST RESPONSABLE DE LA TRANSMISSION DE LA MALADIE

8

III RAPPELS SUR LE VIH

III1Epideacutemiologie

Au Burundi Selon lrsquoEnquecircte Deacutemographique et de Santeacute reacutealiseacutee en 2010 la preacutevalence globale du

VIH dans la population acircgeacutee de 15 agrave 49 ans est de 14 elle est de 1 chez les hommes et de 17

chez les femmes

Avec la mise en place en 1987 drsquoun programme national de lutte contre les ISTVIHSIDA

plusieurs actions ont eacuteteacute meneacutees baseacutees essentiellement sur la preacutevention et la prise en charge des

infections opportunistes chez les personnes vivant avec le VIHSIDA Grace aux efforts deacuteployeacutes

par le gouvernement du Burundi avec lrsquoappui de ses partenaires des progregraves remarquables ont eacuteteacute

reacutealiseacutes dans le cadre de lrsquoaccegraves aux services de preacutevention et de traitement des infections agrave VIH

III2 Pathogeacutenie

Le virus de lrsquoimmunodeacuteficience humaine laquo VIH raquo est le virus responsable du SIDA chez lrsquoecirctre

humain Le VIH appartient agrave la famille des reacutetrovirus et se reproduit principalement dans certaines

cellules du sang humain appeleacutees CD4 Le VIH peut rester latent agrave lrsquointeacuterieur de la cellule hocircte

pendant une peacuteriode plus ou moins longue rendant ainsi lrsquoinfection permanente Actuellement deux

types de VIH sont connus le VIH-1 et le VIH-2

Le VIH-1 est plus freacutequent et virulent que le VIH-2 Ces deux types de VIH sont responsables de

manifestations cliniques identiques Lrsquoinfection concomitante par les deux types de virus est

possible

Le VIH est tregraves fragile en dehors de lrsquoorganisme humain Il est deacutetruit apregraves exposition agrave la chaleur

(60 degreacutes centigrades) et au contact de deacutesinfectants tels que le formol lrsquoeau oxygeacuteneacutee lrsquoalcool

lrsquoaceacutetone le pheacutenol lrsquoeau de Javel etc

III3 Les modes de transmission

Trois modes de transmission du VIH sont deacutecrits

a La transmission sexuelle lors des rapports sexuels non proteacutegeacutes avec un partenaire infecteacute

est le mode de transmission le plus courant de lrsquoinfection agrave VIH

b La transmission sanguine est la transmission du virus lors des transfusions de sang ou de

ses deacuteriveacutes contamineacutes des injections au moyen de seringues et drsquoaiguilles contamineacutees par

lrsquoutilisation drsquoinstruments non steacuteriliseacutes pour percer la peau accidents drsquoexposition au sang

et autres liquides biologiques contamineacutes

c La transmission de la megravere agrave lrsquoenfant est la transmission de lrsquoinfection agrave VIH drsquoune megravere

infecteacutee agrave son enfant durant la grossesse au moment de lrsquoaccouchement ou au cours de

lrsquoallaitement

9

III4 Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH

a Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoenfant (cfr Annexe 8)

b Diagnostic biologique

Le diagnostic de certitude de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoenfant reste uniquement baseacute sur un test

virologique (pour les enfants de moins de 18 mois) et un test seacuterologique (pour les enfants de plus

de 18 mois) pour confirmer un diagnostic suspecteacute

Pour les nourrissons exposeacutes les algorithmes de deacutepistage sont proposeacutes dans les annexes

c Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoadulte et lrsquoadolescent (cfr Annexe 11)

Dlsquoune part srsquoil est vrai qursquoune infection agrave VIH doit ecirctre suspecteacutee devant lrsquoexistence des signes

majeurs et des signes mineurs de la classification de lrsquoOMS cette preacutesomption clinique doit ecirctre

confirmeacutee biologiquement par une seacuterologie VIH avant drsquoentreprendre toute action

theacuterapeutique Drsquoautre part il est essentiel de proposer un test VIH de faccedilon beaucoup plus

large surtout que lrsquoeacutepideacutemie au Burundi est une eacutepideacutemie geacuteneacuteraliseacutee chez des personnes

asymptomatiques car la reacuteponse au traitement est meilleure agrave ce stade et la reacuteduction de la

transmission beaucoup plus preacutecoce

Le diagnostic de certitude de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoadulte lrsquoadolescent et lrsquoenfant de plus de 18

mois est baseacute essentiellement sur la positiviteacute drsquoune seacuterologie VIH suivant lrsquoalgorithme en

(annexes 9 et 10 )

IV Gestion de la Coinfection TBVIH

IV1 Introduction

Chez un patient vivant avec le VIH et infecteacute par Mycobacterium tuberculosis le risque drsquoeacutevolution

de la Tuberculose infection vers la tuberculose maladie est accrue avec lrsquoaggravation de

lrsquoimmunodeacuteficience

Le risque de deacutevelopper la TB maladie est de 10 agrave 30 alors que pour un individu VIH neacutegatif ce

risque est de 5 agrave 10 pendant toute sa vie Plus de 30 de personnes infecteacutees par le VIH

deacutevelopperont la tuberculose au cours de leur existence (en lrsquoabsence de traitement par ARV) alors

que ce pourcentage est infeacuterieur agrave 10 dans la population geacuteneacuterale

La conseacutequence est lrsquoaugmentation du nombre de cas de TB dans la population avec un impact sur

les activiteacutes et les performances du programme de lutte contre la TB

Avec un tiers environ des deacutecegraves par le sida attribuable agrave la tuberculose cette derniegravere est devenue la

premiegravere cause de deacutecegraves chez les personnes infecteacutees par le VIH Elle entraine une eacutevolution plus

rapide vers le sida et donc vers le deacutecegraves car la tuberculose contribue agrave abaisser lrsquoimmuniteacute chez un

sujet infecteacute par le VIH La TB diminue lrsquoespeacuterance de vie des PVVIH

10

IV 2 Epideacutemiologie

Selon le rapport global de lrsquoOMS de 2016 104 millions de cas de TB ont eacuteteacute notifieacutes dans le

monde dont 12 million soit 11 de nouveaux patients tuberculose enregistreacutes en 2015 eacutetaient co-

infecteacutes TB VIH

Au Burundi le rapport drsquoactiviteacute 2015 du PNILT montre que 6969 cas de TTF ont eacuteteacute deacutepisteacutes dont

6534 connaissaient leur statut seacuterologique VIH Parmi ces derniers 907 eacutetaient co-infecteacutes

TBVIH soit 13 dont 851 soit 94 sous theacuterapie preacuteventive au Cotrimoxazole et 728 soit 80

sous ARV

Graphique 1 Evolution de la coiumlnfection TBVIH de 2009-2015

EVOLUTION DE LA COINFECTION TBVIH DE 2009-2015

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

2009 7323 3840 59 2837 43 1305 18 617 47 423 32

2010 7719 5790 83 4733 82 1260 16 1196 95 509 40

2011 6828 5696 93 4123 72 1036 15 984 95 502 48

2012 7016 6133 96 5101 83 1076 15 1009 94 588 55

2013 7547 6699 97 5937 89 977 13 931 95 626 64

2014 7309 6499 97 6059 93 901 12 873 97 611 68

2015 6969 6182 98 5858 95 907 13 851 94 728 80

TTF Conseilleacutes Proportion Testeacutes VIH Proportion VIH+ Proportion Sous Cotri Proportion Sous ARV Proportion

Selon le rapport OMS 2016 un total de 910000 PVVIH dont 87000 enfants ont beacuteneacuteficieacute drsquoun

traitement preacuteventif contre la tuberculose

Le Burundi nrsquoeacutechappe pas agrave cette situation Depuis lrsquoavegravenement de lrsquoinfection agrave VIH on a noteacute une

recrudescence des cas de tuberculose Depuis 2009 les activiteacutes de prise en charge de la coiumlnfection

ont eacuteteacute mises en place notamment le test et deacutepistage du VIH chez les tuberculeux le traitement anti

reacutetroviral chez les tuberculeux coiumlnfecteacutes TBVIH le traitement preacuteventif au Cotrimoxazole au

niveau national ainsi que lrsquoinitiation du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH dans deux sites pilotes (ANSS

et SWAA)

Devant la recrudescence de cette probleacutematique de coiumlnfection TBVIH lrsquoOMS a proposeacute une seacuterie

drsquoactiviteacutes collaboratives entre les programmes VIH et Tuberculose

Ces activiteacutes srsquoarticule autour de 3 axes agrave savoir (1) la mise en place des meacutecanismes de

collaboration entre les 2 programmes (2) la reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez

les personnes vivant avec le VIHSida (3)la reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave

VIH chez les patients tuberculeux

11

IV 3 Activiteacutes collaboratives entre les programmes VIH et Tuberculose

1 Mise en place des meacutecanismes de collaboration

Sur ce point le Burundi a mis en place un comiteacute national de coordination des activiteacutes de

coinfection TBVIH et a amorceacute des planifications et suivi conjoint

2 Reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez les personnes vivant avec le

VIHSida

Ce volet comprend trois points importants agrave savoir

lrsquointensification du deacutepistage des cas de tuberculose chez les PVVIH

La mise en place de la preacutevention agrave lrsquoIsoniazide

Controcircle de lrsquoinfection tuberculeuse dans les services de santeacute et les eacutetablissements collectifs

3 Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les patients

tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

A Reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez les personnes vivant avec le

VIHSida

La tuberculose est la cause la plus freacutequente de morbiditeacute et de mortaliteacute chez les sujets infecteacutes par

le VIH Elle peut se deacutevelopper agrave nrsquoimporte quelle phase de lrsquoeacutevolution du VIH mecircme quand le

patient est deacutejagrave sous ARV Notez toutefois que la freacutequence est plus eacuteleveacutee quand le nombre de

CD4 est tregraves bas cest-agrave-dire au stade avanceacute de la maladie agrave VIH

Le VIH constitue un facteur important pour deacutevelopper la TB maladie lorsque la personne infecteacutee

entre en contact avec le BK Il est un facteur important de reacuteactivation drsquoune TB latente Lrsquoeacutepideacutemie

agrave VIH creacutee dans la communauteacute un grand nombre de sujets agrave tregraves grand risque de deacutevelopper la TB

Tous ces facteurs montrent que le deacutepistage preacutecoce et intensifieacute suivi par une prise en charge

approprieacutee de la TB chez les PVVIH reste une impeacuterative neacutecessiteacute pour reacuteduire les nouvelles

contaminations par le BK et arriver au controcircle de la TB dans le pays

A 1 Intensification du deacutepistage des cas de tuberculose chez les PVVIH

Recherche active (sreening) de la tuberculose

Toutes les personnes vivant avec le VIH doivent ecirctre reacuteguliegraverement deacutepistage de la tuberculose en

utilisant un algorithme de deacutepistage

a Objectifs de la recherche active de la TB chez les PVVIH

Les agents de santeacute travaillant dans les centres de PEC du VIH sont appeleacutes agrave mettre en œuvre une

recherche active de la TB afin de

12

Reacuteduire la mortaliteacute des PVVIH en traitant la TB principal facteur de mortaliteacute

Assurer une prise en charge et un suivi approprieacute des PVVIH tuberculeux

Identifier preacutecocement les PVVIH qui deacuteveloppent une TB active pour reacuteduire la

transmission de la maladie dans la communauteacute

Identifier preacutecocement les PVVIH eacuteligibles agrave la prophylaxie agrave lrsquoINH

b Deacutemarche pour reacutealiser la recherche active de la TB chez le PVVIH

Le prestataire de soins dans le service de prise en charge des PVVIH joue un rocircle central dans la

reacuteussite de cette deacutemarche Il doit clairement expliquer aux patients le lien eacutetroit qui existe entre le

VIH et la TB Il expliquera eacutegalement au patient que si en plus du VIH la TB eacutetait diagnostiqueacutee

le traitement de la TB est disponible et qursquoil peut en gueacuterir sans aucune difficulteacute Il informera le

patient de la possibiliteacute drsquoacceacuteder agrave un TAR gratuitement

La suspicion de la TB chez un PVVIH peut ecirctre faite dans deux situations

lors de la recherche active de la TB par lrsquoapplication du questionnaire pour suspicion de la

TB dans une structure de prise en charge des PVVIH

lorsque le malade se preacutesente spontaneacutement avec des signes et symptocircmes eacutevocateurs drsquoune

tuberculose

A chaque visite du sujet VIH positif au centre de prise en charge il faut lui administrer le

questionnaire pour le diagnostic preacutecoce de la tuberculose ci-dessous

Questionnaire pour la suspicion de la TB chez les PVVIH

Questions oui non 1 Le patient tousse depuis gt 2semaines

2 Le patient a des sueurs nocturnes depuis gt 2semaines

3 Le patient a perdu gt 3kg de poids pendant les 4derniegraveres semaines

4 Le malade a eu de la fiegravevre depuis gt 2semaines

5 Le patient a eu un contact eacutetroit avec un malade tuberculeux

Si laquo oui raquo agrave la question1 faire un examen des crachats agrave la recherche des BAAR et faire une eacutevaluation

complegravete suivant les Directives Nationales pour le diagnostic de la TB

Si modaliteacute laquoNonraquo agrave la question 1 et laquoOuiraquo agrave nrsquoimporte laquelle des autres questions poursuivre

lrsquoinvestigation de la TB sur base des signes cliniques Reacutefeacuterer pour avis si neacutecessaire

Si modaliteacute laquoNonraquo agrave toutes les questions initier Prophylaxie agrave INH

Figure 1 Questionnaire de suspicion de la TB chez les PVVI

NB Les personnes PVVIH qui signalent un quelconque de ces symptocircmes peuvent avoir une

tuberculose active et devrait ecirctre eacutevalueacute pour la tuberculose et dautres maladies

Rechercher reacuteguliegraverement TB agrave chaque rencontre avec un agent de santeacute ou agrave chaque visite de

dispensaire

13

La Suspicion de TB est deacutefinie par la preacutesence de lun quelconque des symptocircmes suivants

Pour les adultes et les adolescents vivant avec le VIH la toux actuelle la fiegravevre la perte de

poids ou des sueurs nocturnes

Pour les enfants vivant avec le VIH faible gain de poids la fiegravevre la toux actuelle ou

anteacuteceacutedents de contact avec un cas de tuberculose

c Examens compleacutementaires agrave la recherche de tuberculose chez les PVVHIH

1 Examen bacteacuteriologique

Le moyen le plus simple de confirmer le diagnostic de TP est de mettre en eacutevidence les BAAR par

lrsquoexamen microscopique direct des crachats

Toutefois le diagnostic de la tuberculose associeacutee au VIH en utilisant la microscopie des frottis

une meacutethode largement disponible est tregraves difficile chez les personnes vivant avec le VIH ce qui

entraicircne des diagnostics soit erroneacutes ou retardeacutes Crsquoest ainsi que lOMS recommande lrsquoutilisation

des tests moleacuteculaires agrave base dacide nucleacuteique ( Xpert MTB RIF) pour ameacuteliorer le rendement et

la vitesse du diagnostic Xpert MTB RIF devrait ecirctre utiliseacute plutocirct que la microscopie

conventionnelle la culture et les tests de sensibiliteacute aux meacutedicaments (DST) en tant que test de

diagnostic initial chez les adultes et les enfants soupccedilonneacutes davoir la tuberculose multi reacutesistante

(MDR-TB) ou associeacutee au VIH

Ces moyens doivent alors ecirctre eacutelargis dans tous les diffeacuterentes structures de prise en charge du

VIH Des meacutecanismes de collecte et de transport des eacutechantillons devront eacutegalement ecirctre renforceacutes

pour assurer la liaison entre les structures ayant les Genxpert et ceux qui nrsquoen ont

NB Pour le diagnostic et le traitement preacutesomptif de la tuberculose pour les personnes vivant avec

le VIH qui sont agrave un stade avanceacute de lrsquoimmunodeacutepression il est recommandeacute lutilisation du test

de lantigegravene sur lrsquourine lipoarabinomannan (LAM) (Ce test nrsquoest pas encore disponible au

Burundi)

En lrsquoabsence de GenXpert on peut recourir agrave la microscopie simple

Ou microscopie agrave fluorescence mais aussi agrave

la culture

Xpert MTB RIF devrait ecirctre preacutefeacutereacute agrave la microscopie conventionnelle la culture et le test de

sensibiliteacute en tant que test de diagnostic initial chez les adultes et les enfants avec preacutesomption de TB-

MR ou TB associeacutee au VIH (pulmonaire et certains types de tuberculose extra-pulmonaire)

14

2 Radiologique

La radiographie pulmonaire ne permet pas de diagnostiquer la tuberculose pulmonaire avec

certitude Elle ne montre pas drsquoimages speacutecifiques seulement des leacutesions eacutevocatrices Cependant la

radiographie pulmonaire concourt au diagnostic des TPB- dont la proportion devient de plus en plus

importante en rapport avec la co-infection TBVIH Chez les PVVIH les aspects radiologiques sont

moins typiques surtout chez les patients avec une immunodeacutepression grave Elle est aussi indiqueacutee

en cas de complications pneumothorax pleureacutesie ou eacutepanchement peacutericardique

Tableau III Aspects agrave la radiographie thoracique

ASPECTS CLASSIQUES

VIH neacutegatif ou stade de lrsquoinfection par le VIH preacutecoce

ASPECTS ATYPIQUES

Stade de lrsquoinfection par le VIH tardif

infiltrats dans le lobe supeacuterieur

- caviteacutes

- fibrose pulmonaire et reacutetraction

-infiltrats interstitiels (notamment infiltrats

bilateacuteraux dans la zone infeacuterieure des

poumons)

- adeacutenopathie intra thoracique

- absence de caviteacutes

- aucune anomalie

ON NE DOIT JAMAIS POSER LE DIAGNOSTIC DE TB PULMONAIRE SUR LE

SEUL ASPECT RADIOLOGIQUE

15

Figure 2 Conduite agrave tenir pour le diagnostic de la tuberculose chez les patients gravement

malades qui preacutesentent des signes drsquoalerte TB

On entend par patient gravement malade un patient avec un ou plusieurs lrsquoun des signes

suivants freacutequence respiratoire gt30min fiegravevre gt39 degC freacutequence des pulsations gt120min et

impossibiliteacute de marcher sans aide

Patient gravement malade VIH positif ou inconnu avec preacutesomption TB

Reacutefeacuterence immeacutediate non possible bull Xpert MTBRIF bull Antibiotiques voie parenteacuterale pour infections bacteacuteriennes bull Consideacuterer traitement pour pneumonie agrave pneumocystis bull Radiographie si disponible

Reacutefeacuterence immeacutediate au niveau supeacuterieur

XpertMTBRIF-positif

Xpert MTBRIF-neacutegatif ou test non disponible

Traiter TB TAR CTX

Etat clinique srsquoaggrave ou pas drsquoameacutelioration apregraves 3-5 jours Ameacutelioration

apregraves 3-5 jours

Pas TB

Reacuteeacutevaluer pour dautres maladies lieacutees au VIH Eacutevaluation TAR TPI CTX Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie parenteacuterale

Deacutebuter traitement de preacutesomption TB TAR CTX Investigations compleacutementaires pour TB and

autres pathologies Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie

parenteacuterale

16

Tuberculose chez lrsquoenfant VIH+

a Diagnostic clinique

Le diagnostic de la TB chez lrsquoenfant VIH+ reste souvent difficile tout comme chez un enfant non

infecteacute par le VIH

Le diagnostic drsquoune tuberculose eacutevolutive est eacutevoqueacute devant un enfant porteur drsquoune malnutrition

ou infecteacute par le VIH et qui preacutesente des signes drsquoappel drsquoune tuberculose

Plusieurs caracteacuteristiques sont communes agrave la tuberculose et agrave lrsquoinfection par le VIH Elles

comprennent

le retard de croissance et du deacuteveloppement psychomoteur

la perte de poids

la fiegravevre intermittente

la toux chronique

lrsquoaugmentation de volume de foie ou de la rate

les anteacuteceacutedents de maladies reacutecurrentes

Le diagnostic de la tuberculose de lrsquoenfant repose essentiellement sur arguments anamnestiques

cliniques et para-cliniques

Les formes de TEP les plus freacutequentes sont

pleureacutesie

adeacutenite

peacutericardite

meacuteningite

TB disseacutemineacutee

Les anteacuteceacutedents meacutedicaux de la famille sont tregraves importants Il est neacutecessaire drsquointerroger

attentivement la megravere ou la tutrice agrave la recherche drsquoun cas de TP dans lrsquoentourage de lrsquoenfant Lors

drsquoun diagnostic de tuberculose maladie chez un adulte il faut rechercher systeacutematiquement dans

son entourage les enfants en contact et eacutevaluer lrsquoeacutetat de santeacute

Lrsquoexamen physique permet drsquoeacutevaluer la preacutesence des symptocircmes respiratoires et geacuteneacuteraux des

signes caracteacuteristiques drsquoune localisation extra pulmonaire (gibbositeacute ganglion cervical etc) et un

retard de croissance ou une perte de poids

b Diagnostic paraclinique

La recherche de BAAR dans les expectorations doit ecirctre faite si lrsquoenfant est suffisamment grand

pour produire un crachat de bonne qualiteacute

Le crachat est difficile agrave obtenir chez les enfants de moins de 7 ans dans ce cas on peut recourir agrave

un tubage gastrique deux jours de suite pour recueillir les seacutecreacutetions bronchiques deacutegluties au cours

de la nuit

La reacutealisation du test de lrsquointradermoreacuteaction agrave la tuberculine chez lrsquoenfant nrsquoest pas obligatoire

pour le diagnostic de la tuberculose

17

Les moyens utiliseacutes pour le diagnostic paraclinique des formes de TEP chez lrsquoadulte sont valables

pour lrsquoenfant

Mise en route du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH

Apregraves la recherche active de la tuberculose les adultes et les adolescents vivant avec le VIH et

nrsquoayant aucun signe eacutevocateur drsquoune tuberculose nrsquoactive comme (la toux actuelle

Fiegravevre perte de poids ou de sueurs nocturnes) sont peu susceptibles davoir une tuberculose active

et devraient recevoir la preacutevention agrave lrsquoINH De mecircme si les examens compleacutementaires

nrsquoaboutissent pas au diagnostic de la tuberculose la personne devrait recevoir la preacutevention agrave

lrsquoINH

Les indications du TPI (Traitement Preacuteventif agrave lrsquoIsoniazide)

La prophylaxie agrave lrsquoINH chez les PVVIH est recommandeacutee en lrsquoabsence de toute contre-indication

(tuberculose eacutevolutive alcoolisme chronique neuropathies peacuteripheacuteriques heacutepatite active aigueuml ou

chronique) Un seul screening neacutegatif suffit pour deacutemarrer la prophylaxie

Algorithme pour la gestion des PVVIH avec suscription de la tuberculose ( Screening et mise en

route de la prophylaxie agrave lrsquoINH)

Les avantages du TPI

Diminue le risque drsquoun premier eacutepisode de TB

Empecircche le deacuteveloppement de la TB dans 60 agrave 70 des cas chez les PVVIH

Reacuteduit le risque individuel de deacutevelopper la TB de 70 agrave 90 chez les patients sous ARV

Reacuteduit la survenue de rechute de 50

Administreacutes ensemble (ARV et INH) le TPI reacuteduit lrsquoincidence de la TB de 50 agrave 80

UN TEST IDR NEGATIF NrsquoELIMINE PAS FORCEMENT LE DIAGNOSTIC

DrsquoUNE TUBERCULOSE EVOLUTIVE SURTOUT EN CAS DE COIumlNFECTION

TBVIH

18

Tableau IV de reacuteduction du risque de TB avec TPI TAR et la combinaison de TPI et de TAR

Etudes TPI seul TAR seul TPI et TAR

Breacutesil 68 52 80

Afrique du Sud 13 64 89

Botswana 65 67 97

Lrsquoinitiation preacutecoce du TPI diminue le risque de morbiditeacute grave et Le TAR seul ne suffit pas

pour proteacuteger contre la TB

Dosage INH

Au moins six mois de preacutevention agrave lrsquoINH dans le cadre dun ensemble complet de soins du VIH

LrsquoINH devrait ecirctre accordeacutee agrave ces personnes quel que soit le degreacute de drsquoimmunosuppression mecircme

ceux sous ARV et ceux ayant deacutejagrave eacuteteacute traiteacutes pour la tuberculose et les femmes enceintes

LrsquoIsoniazide 300 mg administreacutee quotidiennement empecircche la progression de linfection

tuberculeuse latente agrave leacutetat actif

Tableau V Reacutepartition de la dose de INH selon la cateacutegorie de poids

Cateacutegorie de poids

(en kg)

Nombre de comprimeacutes de 100 mg

dINH agrave administrer par dose

(10mgkgjr)

Dose administreacutee (mg)

lt 5 12 comprimeacute 50

51 - 99 1 comprimeacute 100

10 - 139 1 12 comprimeacute 150

14 - 199 2 comprimeacutes 200

20 -249 2 12 comprimeacutes 250

gt 25 3 comprimeacutes 300

Une fois eacuteligible lrsquoINH est donneacute pendant 6 mois pour la preacutevention primaire ou secondaire de la

tuberculose

NB LrsquoIDR ne devrait pas ecirctre une exigence pour initier la preacutevention agrave lrsquoINH pour les personnes

vivant avec le VIH En effet les personnes vivant avec le VIH dont le statut est inconnu pour lrsquoIDR

devraient ecirctre mises sous INH apregraves la recherche active de la tuberculose Toutefois eacutetant donneacute

les patients avec IDR positifs qui ne reccediloivent pas drsquoARV beacuteneacuteficient plus de IPT que ceux qui

sont IDR neacutegatif le test est encourageacutee lorsque cela est possible

Les enfants vivant avec le VIH qui ne preacutesentent pas de toux de fiegravevre ou de stagnation pondeacuterale

poids de la fiegravevre sont peu susceptibles davoir une tuberculose active et donc sont eacuteligibles au TPI

19

La tuberculose agrave bacilles multi ou ultra-reacutesistants associeacutee au VIH

Les strateacutegies de deacutepistage vont ecirctre consideacuterablement ameacutelioreacutees avec les nouvelles techniques

rapides Xpert MTB RIF et DST qui contribuent agrave identifier plus tocirct les patients (avec ou sans

VIH) de TB pharmaco-reacutesistante pouvant ecirctre isoleacutes et commencer le traitement

La TB-UR est consideacutereacutee comme une complication ultime de la reacutesistance aux anti- tuberculeux

Il existe deux facteurs de risque majeurs de TB-UR il srsquoagit notamment de

eacutechec dun reacutegime de traitement de TBMR

le contact eacutetroit drsquoune personne avec la tuberculose-UR documenteacutee

Une approche du traitement de la TB-UR est deacuteveloppeacutee et inteacutegreacutee dans les Directives Nationales

TBMR

Traitement de la tuberculose

Si les investigations aboutissent au diagnostic de la tuberculose un traitement anti tuberculeux doit

ecirctre initieacute rapidement Srsquoil srsquoagit drsquoune personne qui nrsquoest pas encore sous ARV mecircme si le

traitement ARV est une indication le traitement Anti T est drsquoabord initieacute suivi du traitement ARV

en 2- 8 semaines qui suivent

Notez que le traitement de la tuberculose chez une personne seacuteropositive au VIH reste le mecircme que

pour la personne seacuteroneacutegative

Nouveau cas de Tuberculose chez un patient VIH positif

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol

Dans cette formule

Le chiffre 2 signifie le nombre de mois de la premiegravere phase (2 mois)

(R H Z E) sont les codes des meacutedicaments utiliseacutes pour un traitement pris 7 jours sur 7

La parenthegravese indique qursquoil srsquoagit drsquoune forme combineacutee

Le chiffre 4 indique la dureacutee de la seconde phase soit 4 mois pris 7 jours sur 7

On entend laquo mois tuberculeux raquo 28 jours

2 (RHZE) 4 (RH) La reacutesistance aux antituberculeux est un problegraveme en grande partie creacuteeacute par lrsquohomme

Quand un patient VIH + ou VIH- reccediloit un traitement antituberculeux incorrect avec

un nombre insuffisant des meacutedicaments une dureacutee trop courte et des doses

insuffisantes les souches mutantes reacutesistantes sont seacutelectionneacutees et se multiplient

Tous les individus VIH+ ou VIH- preacutesumeacutes avoir la TB-UR doivent faire lrsquoobjet de

lantibiogramme de 2egraveme ligne (aminoglycoside et fluoroquinolone) ou par les tests moleacuteculaires

2 (RHZE) 4 (RH)

20

Il est recommandeacute une phase initiale de 2 mois (RHZE) et une phase drsquoentretien de 10 mois avec

prise quotidienne drsquoisoniazide et rifampicine (10RH) pour les malades souffrant de TB meacuteningeacutee

Mal de Pott avec atteintes neurologiques

NB Pour un adulte pesant moins de 30 Kg donner 15 comprimeacute de RHZE en phase intensive et 15 comprimeacute de RH pendant la phase de continuation Il faut surveiller le poids mensuellement pour reacuteajuster la dose

a Reacutegime de retraitement (patients deacutejagrave traites) en mecircme temps VIH positif

Pour les patients VIH+ en indication de retraitement il faut faire le preacutelegravevement de lrsquoeacutechantillon

pour le Xpert MTBRIF et attendre le reacutesultat avant la mise sous retraitement

Si rifampicine sensible (RIF neacutegatif) deacutebuter le scheacutema de retraitement de 8 mois

Si rifampicine reacutesistant (RIF positif) transfeacuterer le patient au CNPEC TBMR

Kibumbu pour la prise en charge

Ce reacutegime de retraitement comprend

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol S = streptomycine

Une phase intensive de 2 mois avec 5 antibiotiques incluant la streptomycine en IM et 4

antibiotiques (7 jours sur 7) puis un (1) mois avec 4 antibiotiques sans streptomycine

Une phase de continuation de 5 mois avec 3 antibiotiques pris 7 jours sur 7

Les patients acircgeacutes de 45 ans et plus devraient recevoir 075 g de streptomycine ce produit ne devrait

pas ecirctre administreacute aux femmes enceintes

b Traitement de la TB-multireacutesisitante chez les patients VIH positif

Le PNILT propose de mettre sous traitement au Centre national de prise en charge de TBMR de

Kibumbu tous les malades rifampicine reacutesistant deacutepisteacutes Xpert MTBRIF puis confirmeacutes par apregraves

par la culture et test de sensibiliteacute

Afin de deacutepister preacutecocement les patients preacutesumeacutes TBMR le Xpert MTBRIF est reacutealiseacute selon

lrsquoalgorithme et les indications citeacutees preacuteceacutedemment

Un traitement de deuxiegraveme intention est alors deacutebuteacute pour les patients rifampicine reacutesistant Les

malades sont hospitaliseacutes jusqursquoagrave la neacutegativation des frottis

Ce scheacutema combine

2 (RHZE) 10(RH)

2 S (RHZE) 1 (RHZE) 5 (RHE)

21

7 antibiotiques en phase initiale de 4 mois Kanamycine (Km) Moxifloxacine (Mfx)

Prothionamide (Pto) Isoniazide (H) Clofazimine (Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide

(Z)

4 antibiotiques en phase de continuation de 5 mois Moxifloxacine (Mfx) Clofazimine

(Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide (Z)

c Traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant VIH positif

Les principes theacuterapeutiques sont identiques chez lrsquoenfant et chez lrsquoadulte Pour les enfants de plus

de trente (30) kg les reacutegimes theacuterapeutiques sont identiques agrave ceux de lrsquoadulte et les posologies

adapteacutees selon le poids

Lrsquoeacutethambutol de par le passeacute eacutetait eacuteviteacute chez les enfants mais de plus en plus il est associeacute au

reacutegime Le reacutegime de traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant est le suivant

d La femme enceinte VIH positif

Srsquoil srsquoagit drsquoune nouvelle patiente de tuberculose le reacutegime appliqueacute est celui des nouveaux

patients classiques (2 (RHZE) 4 (RH))

Par contre srsquoil srsquoagit drsquoune patiente en retraitement il est essentiel de proteacuteger le fœtus des risques

drsquoatteinte cochleacuteo-vestibulaire en excluant la streptomycine du reacutegime qui devient le suivant

e La femme allaitante VIH positif

Il ny a pas de changement de reacutegime Une femme en traitement antituberculeux peut allaiter son

enfant

f La femme sous contraception orale VIH positif

La Rifampicine diminue lrsquoeffet des contraceptifs oraux Du fait drsquoun risque drsquoinefficaciteacute de la

contraception orale en cours de traitement une autre forme de contraception doit ecirctre proposeacutee

4KmMfxPtoHCfzEZ5MfxCfzEZ

2 (RHZE) 4 (RH)

3 (RHZE) 5 (RHE)

22

CONTROLE DE LrsquoINFECTION TUBERCULEUSE DANS LES SERVICES

DE SANTE ET LrsquoETABLISSEMENT COLLECTIF

Mesures de preacutevention de la tuberculose en milieu de soins

Les moyens de protection contre lrsquoexposition agrave la tuberculose dans les eacutetablissements de soins sont

a les mesures drsquoordre administratif

b le controcircle environnemental

c la protection individuelle

Liste de controcircle pour leacutevaluation du controcircle de lrsquoinfection de la TB dans les eacutetablissements de

soins- 5 normes minimales

1 Plan de controcircle de lrsquoinfection dans les formations sanitaires

2 Deacutesigner un responsable pour le controcircle de lrsquoinfection

3 Les symptocircmes de la TB chez les membres du personnel sont examineacutes et les

patients TB traiteacutes enregistreacutes et rapporteacutes dans les dossiers ou registre confidentiel

de TB de la meacutedecine de travail

4 Les patients atteints de toux sont identifieacutes agrave larriveacutee au centre instruits sur

lrsquohygiegravene de la toux seacutepareacutes des autres patients et rechercheacutes rapidement dans toutes

les salles dattente accueil

5 Les salles drsquoattente sont bien aeacutereacutees avec un affichage clair des messages sur

lrsquohygiegravene de la toux dans tous les endroits freacutequenteacutes par les patients

a Mesures drsquoordre administratif

Pour lutter efficacement contre lrsquoinfection tuberculeuse il est recommandeacute agrave chaque structure de

santeacute ou structure associative de

identifier une personne responsable pour la lutte anti-infectieuse au niveau du service Le

responsable doit veiller au respect des normes qui sont eacutetablies pour le controcircle de la

transmission des BK aux autres patients et aussi aux personnels soignant Il doit aussi

organiser la formation du personnel sur le controcircle de lrsquoinfection

eacutelaborer un plan pour le controcircle de la transmission de la tuberculose Le plan sera baseacute sur

les principes suivants

i identification rapide des cas preacutesumeacutes de TB (tousseurs) qui se preacutesentent en

consultation

ii organisation drsquoun espace adeacutequat pour les cas preacutesumeacutes de TB qui attendent

drsquoecirctre reccedilus en consultation

iii seacuteparation des cas de tuberculose confirmeacutee bacteacuteriologiquement des autres

malades notamment les VIH positifs ou agrave statut inconnu (y compris dans les

salles drsquoattente)

23

iv reacuteduction de la dureacutee de seacutejour agrave lhocircpital qui comporte un risque accru de

transmission nosocomiale

v enseignement aux malades tuberculeux des mesures essentielles (se couvrir

le nez et la bouche pour tousser ou eacuteternuer utiliser un crachoir ou un pot

rempli de sable le refermer apregraves usage et eacuteliminer le contenu chaque jour)

vi collecte des crachats en plein air

Organiser des formations pour lrsquoensemble du personnel de la structure (personnel meacutedical

parameacutedical et personnel de soutien) en collaboration avec le PNILT Cette formation doit

ecirctre organiseacutee au moins 1 fois par an pour tout le personnel exerccedilant dans la structure

Eviter drsquoenvoyer le patient TB au service VIH pour se faire deacutepister ou recevoir des ARV

De mecircme eacuteviter drsquoenvoyer le PVVIH agrave la consultation TB pour un examen de crachats

b Mesures de controcircle environnemental

Le but du controcircle environnemental est de reacuteduire le risque provenant de lrsquoexpectoration des

malades contagieux non diagnostiqueacutes dans les eacutetablissements de santeacute Les mesures de controcircle

environnemental visent agrave assurer une bonne ventilation naturelle des salles drsquohospitalisation

chambres drsquoisolement laboratoire urgences salles drsquoattente de radiologie et de bronchoscopie Il

srsquoagira drsquoorganiser le travail de diagnostic et de traitement des patients de faccedilon agrave diminuer la

circulation des BK la collecte des eacutechantillons de crachats se fera uniquement agrave lrsquoair libre et

lrsquoadministration de traitement antituberculeux se fera dans un endroit bien aeacutereacute

c Mesures de controcircle individuel

Les mesures de controcircle individuelles doivent ecirctre mises en place concomitamment aux mesures

administratives et environnementales Le port de masque en tissue ou chirurgical ne protegravege pas le

porteur vis-agrave-vis de lrsquoinfection TB Les masques en tissue peuvent ecirctre donneacutes aux patients

tousseurs pour reacuteduire le nombre de bacilles eacutemis Il faut cependant eacuteviter que les malades se

sentent stigmatiseacutes

Le personnel de santeacute est encourageacute agrave connaicirctre son propre statut VIH le test VIH est recommandeacute

au moins 1 fois par an pour tous les prestataires de santeacute Ceux qui connaissent leur seacuteropositiviteacute

au VIH doivent eacuteviter autant que possible le contact avec des patients tuberculeux contagieux et par

conseacutequent eacuteviter de travailler dans les services assurant la prise en charge de la tuberculose

Le responsable de la structure doit prendre toutes les dispositions neacutecessaires pour permettre agrave tout

prestataire seacuteropositif de changer de structure de travail en respectant strictement la confidentialiteacute

Dans les structures de soins il est recommandeacute que les malades infecteacutes par le VIH

soient seacutepareacutes des cas preacutesumeacutes et des cas de tuberculose confirmeacutes

bacteacuteriologiquement y compris dans les salles drsquoattente

24

B Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les

patients tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

B1 conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

a Deacutepistage du VIH initieacute par le prestataire des soins

Le conseil et le deacutepistage du VIH pour tout patient tuberculeux sont un point drsquoaccegraves pour toutes les

activiteacutes de preacutevention de prise en charge drsquoaccompagnement et de traitement du VIHSida et de la

tuberculose Tous en tirent un beacuteneacutefice le patient sa famille ou la collectiviteacute

Nb Le test de VIH doit ecirctre proposeacute eacutegalement chez les suspects de Tuberculose

b Deacutemarche pour reacutealiser le deacutepistage initieacute par le prestataire des soins

Au cours drsquoune seacuteance plus courte que celle drsquoun conseil preacute-test habituel le prestataire donne au

malade toute lrsquoinformation lui permettant de comprendre la neacutecessiteacute du test Ces informations vont

porter sur

lrsquointeacuterecirct du test pour la suite de la preacutevention et de la prise en charge

les services et soins disponibles en cas de reacutesultat positif notamment la gratuiteacute du traitement

anti tuberculeux et ARV

la confidentialiteacute entre le prestataire de soins et son patient

Le conseil post test vise lrsquoacceptabiliteacute et lrsquoengagement par rapport u reacutesultat du test Lrsquoobjet du

deacutepistage eacutetant de lier la personne seacuteropositive aux soins et la personne seacuteroneacutegative aux services de

preacutevention il faut srsquoassurer qursquoun malade tuberculeux chez qui on deacutecouvre le VIH reccediloit une prise

en charge approprieacute comprenant la preacutevention au Cotrimoxazole mais aussi le traitement ARV Les

personnes seacuteroneacutegatives sont

Conseilleacutees pour la preacutevention

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Si le reacutesultat du VIH est neacutegatif il faut proposer des meacutethodes de preacutevention

B2 Preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La preacutevention constitue la pierre angulaire de la lutte contre le VIH et le sida et sa contribution pour

inverser la tendance de la pandeacutemie est primordiale La preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La reacutealisation du test VIH est systeacutematique pour tout patient tuberculeux

(Deacutepistage agrave lrsquoinitiative du prestataire et agrave viseacutee diagnostic)

25

ainsi que chez toute la population repose essentiellement sur la promotion de comportements agrave

moindre risque

Lrsquoagent de santeacute travaillant dans les CDS doit informer les patients tuberculeux sur le VIH et le sida

et lrsquoinformer sur les mesures geacuteneacuterales de preacutevention de la transmission agrave savoir

- la fideacuteliteacute des couples

- lrsquousage du preacuteservatif (masculin ou feacuteminin)

- lrsquoabstinence

- les preacutecautions universelles de preacutevention de la transmission du VIH en milieu de soins

- la Preacutevention de la Transmission du VIH de la Megravere agrave lrsquoenfant (PTME) en preacutesence drsquoune

femme enceinte seacuteropositive suivie dans un CDS

Les CDS doivent ecirctre en mesure de fournir des preacuteservatifs aux patients tuberculeux et de prendre

en charge le patient en cas drsquoIST

Le diagnostic preacutecoce des IST doit ecirctre inteacutegreacute dans le paquet drsquoactiviteacute du CDS

Les principes de prise en charge des patients avec IST restent les mecircmes pour les malades

tuberculeux

le traitement preacutecoce (au premier contact)

des conseils et une eacuteducation du patient pour un changement de comportement

le traitement de tous les partenaires (sujets contacts) pour rompre la chaicircne de transmission

Le traitement de ces infections se fera selon lrsquoapproche syndromique telle que appliqueacutee dans les

directives nationales de traitement des IST de PNLSIST

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Le cotrimoxazole (CTX) est la prophylaxie primaire la plus rentable accessible et qui preacutevient

plusieurs infections opportunistes la Toxoplasmose la Pneumocystose et lrsquoIsosporose

Le Cotrimoxazole a aussi deacutemontreacute son efficaciteacute sur la preacutevention de certaines diarrheacutees

parasitaires du paludisme des pneumopathies bacteacuteriennes (pneumocoque)

La chimio prophylaxie au CTX srsquoapplique agrave tous les niveaux de la pyramide sanitaire

Tableau VI Critegraveres de mise en route et drsquoarrecirct de la prophylaxie au cotrimoxazole

Acircge Critegraveres pour la mise en route Critegraveres pour lrsquoarrecirct

I Nourrissons exposeacutes au VIH

A partir de 6

semaines de vie

Tous les nourrissons exposeacutes au VIH Jusqursquoagrave lrsquoarrecirct du risque de transmission

du VIH ou lrsquoexclusion drsquoune infection VIH

II Personnes infecteacutees

Enfants et

adultes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

Femmes

enceintes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

26

B3 Le traitement ARV chez les patients TBVIH

Un patient VIH qui deacuteveloppe une tuberculose devient automatiquement eacuteligible pour le TARV

a Traitement ARV chez un adulte tuberculeux deacutecouvert VIH

Le scheacutema de premiegravere intention recommandeacute est Atripla

En cas de contre-indication agrave lrsquoEFV lrsquoautre alternative peut ecirctre constitueacutee par une association de 3

INRT Deux types de reacutegimes associant 3 INRT (TDF ou AZT3TCABC) peuvent ecirctre utiliseacutes avec

la rifampicine Cette association est conseilleacutee pour une courte peacuteriode (pendant le traitement

antituberculeux)

Tableau VII Scheacutemas de traitement ARV recommandeacute chez lrsquoenfant et le nourrisson en cas de

coiumlnfection tuberculoseVIH

Traitement antituberculeux Age Recommandations de traitement ARV

Enfant deacutejagrave sous traitement

antituberculeux qui deacutebute le TARV

Moins de

3 ans

AZT + 3TC + ABC

3 ans agrave 10

ans ABC+3TC+EFV

Alternatif

AZT+3TC+EFV

AZT+3TC+ABC

Enfant qui deacutebute le

traitement anti

Tuberculeux en eacutetant

deacutejagrave sous TARV

Scheacutema ARV

contenant NVP

ou EFV

Moins de

3ans

AZT+3TC+ABC

3 ans agrave 10

ans Continuer le scheacutema contenant EFV

ou substituer NVP par EFV si le scheacutema

contient la NVP et garder les autres moleacutecules

Alternatif

AZT+3TC+ABC

Scheacutema ARV

contenant

LPVr

Moins de

3ans AZT+3TC+ABC

Alternatif

Continuer le scheacutema contenant LPVr en

doublant la dose de LPVr

Le traitement de la TB doit ecirctre initieacute en premier suivi au plus vite par le TAR et cela dans les 4

premiegraveres semaines de traitement si possible

Les patients TB seacuteropositifs au VIH preacutesentant une immunosuppression profonde (par exemple

numeacuteration des CD4 infeacuterieure agrave 50 cellulesmm3) devraient recevoir un TAR dans les 2 premiegraveres

semaines du traitement de la TB eacuteleveacutee)

TDF3TCEFV

27

b) Traitement ARV chez un patient VIH positif deacuteveloppant une tuberculose

Pour un patient VIH positif qui deacuteveloppe une tuberculose et qui est deacutejagrave sous TAR il faut eacutevaluer

la compatibiliteacute du reacutegime antituberculeux avec le reacutegime ARV Il est important de noter sur le

registre de suivi des patients VIH+ la date de deacutebut du traitement antituberculeux et le numeacutero du

registre TB

Tableau VIII Scheacutemas de traitement ARV chez lrsquoadulte en cas de coiumlnfection avec la tuberculose

Premiegravere ligne ou

seconde ligne de

traitement ARV

Traitement ARV au moment

de la survenue de la TB

Les options

Premiegravere ligne TDF3TCEFV Continuer le mecircme traitement

TDF3TC + NVP

AZT3TCNVP

Substituer la NVP par EFV

Deuxiegraveme ligne 2 INRTs en cours Doubler la dose du LPVr et Switch

lrsquoATVr par LPVr

Chez les patients en deuxiegraveme ligne de traitement comportant un IP la rifampicine diminue les

concentrations plasmatiques des IP avec des variations inter et intra-individuelles Il est

recommandeacute dans ces conditions de garder le scheacutema classique de traitement de la tuberculose

incluant la rifampicine mais drsquoaugmenter les doses des IP Ceux qui eacutetaient sous LPVr deux fois

par jour doublent la dose Compte tenu de la mauvaise toleacuterance de lrsquoATV associeacute agrave la

rifampicine ceux qui eacutetaient sous ATVr repassent pendant la peacuteriode de traitement anti

tuberculeux au LPVr

NB La tritheacuterapie avec 3 INRT est donneacutee uniquement pendant la peacuteriode de traitement anti TB

c) Prise en charge de la femme enceinte co-infecteacutee TBVIH

Traitement TB chez les PVVIH deacutejagrave sous TAR

1 Continuer le TAR

2 Veacuterifier si le reacutegime en cours est compatible avec le traitement standard anti TB modifier certains ARV si

neacutecessaire

3 Echec au TAR

ndash Si la TB survient dans les 6 premiers mois de TAR ce nrsquoest pas un eacutechec au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV deacutetectable eacutechec probable au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV indeacutetectable ce nrsquoest pas un eacutechec au

TAR

28

IV4 Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)

Le syndrome de restauration immunitaire peut survenir dans 2 circonstances

1 Le Syndrocircme de reconstitution immunitaire (SRI) est deacutefinie par lrsquoactivation des infections

opportunistes latentes dans les premiers mois drsquointroduction drsquoun TAR geacuteneacuteralement dans les 3

premiers mois de traitement ARV Ce syndrome apparait drsquoautant plus freacutequemment que

lrsquoimmunodeacutepression est avanceacutee Il est particuliegraverement freacutequent avec la TB mais il peut

eacutegalement se rencontrer avec les autres infections opportunistes comme la toxoplasmose la

cryptococcose etc Il ne neacutecessite geacuteneacuteralement aucun traitement particulier autre que le

traitement de lrsquoinfection opportuniste en cause Dans certaines formes seacutevegraveres une

corticotheacuterapie peut ecirctre proposeacutee Le traitement ARV doit ecirctre continueacute

2 Le Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) peut eacutegalement se preacutesenter sous la forme

drsquoaggravation de signes cliniques (fiegravevre adeacutenopathie dyspneacuteehellip) de la maladie TB Il peut

survenir agrave tout moment dans les 10 agrave 18jours qui suivent la mise sous ARV (habituellement

dans les 2 agrave 4 semaines de traitement ARV) Il srsquoobserve plus freacutequemment lorsque lrsquoinitiation

du traitement intervient avec un taux de CD4 bas Les symptocircmes reacutegressent spontaneacutement en

10 agrave 40 jours sans modification du traitement

Le diagnostic diffeacuterentiel du SRI est

bull Effets indeacutesirables lieacutes au TAR

bull Fiegravevre meacutedicamenteuse

bull Tuberculose ne reacutepondant pas au traitement anti-TB standard

bull Autres infections concomitantes

bull Echec de TAR

bull SRI tardif

29

VI LE SUIVI DU PATIENT

V1 Suivi du patient tuberculeux (cfr Directives TB 2015)

V2 Suivi du patient VIH+ (cfr Directives de preacutevention et TAR 2015)

V3 Suivi du patient coiumlnfecteacutes TBVIH

Le suivi des patients tuberculeux coiumlnfecteacutes par le VIH est bien complexe et doit ecirctre reacutegulier

En effet le traitement de la tuberculose est combineacute agrave drsquoautres traitements soit pour les infections

opportunistes notamment la preacutevention au Cotrimoxazole ou au traitement anti reacutetroviral

Les patients sous reacutegime combineacute antituberculeux et ARV doivent ecirctre suivi reacuteguliegraverement agrave la

recherche des effets secondaires lieacutes agrave la toxiciteacute croiseacutee de ces meacutedicaments et qui contribuent agrave la

reacuteduction de lrsquoadheacuterence au traitement

Il faut aussi tenir compte de lrsquoeffet du nombre de comprimeacutes que le patient doit prendre chaque jour

sur lrsquoadheacuterence du patient au traitement

Le suivi du patient pendant le traitement combineacute permettra aussi de diagnostiquer agrave temps un

eacuteventuel syndrome de reconstitution immune et de le prendre en charge

V31 Suivi par rapport aux traitements anti reacutetroviral et antituberculeux

Lrsquoadheacuterence au traitement est un des principaux facteurs de succegraves theacuterapeutique sur le plan

individuel et de succegraves des programmes de traitement ARV et antituberculeux

Un taux drsquoadheacuterence supeacuterieur ou eacutegal agrave 95 srsquoaccompagne drsquoune tregraves bonne reacuteponse theacuterapeutique

agrave la fois clinique bacteacuteriologique immunologique et virologique

Chez les patients tuberculeux qui viennent drsquoecirctre mis sous ARV le suivi recommandeacute est celui des

patients non stable (cfr Directives ARV)

V CADRE INSTITUTIONNEL DE LUTTE LA COINFECTION

TBVIH

Le Burundi a adopteacute la politique actuelle de lrsquoOMS pour la mise en place des activiteacutes de

collaboration TBVIH Cette politique srsquoapplique sur toute lrsquoeacutetendue du pays au niveau des services

publics des services priveacutes et des structures associatives qui prennent en charge la Tuberculose le

VIH et le sida

La lutte contre la TB et le VIH sont respectivement confieacutees au PNILT et PNLSIST

Dans le cadre de la coiumlnfection TBVIH un comiteacute national de coordination de lutte contre la

coiumlnfection TBVIH a eacuteteacute mis en place et fonctionnel depuis 2010 Au niveau opeacuterationnel un

comiteacute provincial est envisageacute

30

Tableau VIII Activiteacutes concerteacutees recenseacutees dans la politique de lutte contre la Tuberculose

et le VIH

31

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES

DONNEES COINFECTION TBVIH

VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

A1 Proportion des patients tuberculeux nouveaux et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A2 Proportion des patients TB nouveaux cas et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique positif vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A3 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH et

preacutesentant une TB active

A4 Proportion des patients tuberculeux nouveaux cas et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

placeacutes sous TAR pendant leur traitement anti TB

A5 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH

commenccedilant un traitement preacuteventif de la TB (TPI)

A6 Mortaliteacute des patients TB nouveaux et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

A7 Risque de deacutevelopper une TB chez les travailleurs de santeacute par comparaison avec la

population geacuteneacuterale en fonction de lacircge et du sexe

A8 Nombre des PVVIH ayant beacuteneacuteficieacute du screening de la TB

A9 Proportion des PVVIH mis sous INH

A10 Proportion des nouveaux cas mis sous INH

32

VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel

Intensification du

deacutepistage de la TB ndash

enchaicircnement des

interventions

Accegraves au test de

diagnostic rapide de la

TB pour les PVVIH

Accegraves agrave un TAR

preacutecoce pour les

patients TB

seacuteropositifs pour le

VIH

Autres indicateurs

importants

Nombre des PVVIH

avec TB rechercheacutee

(deacutepistage)

Patients avec

symptocircmes TB et chez

qui Xpert MTBRIF

est utiliseacute comme test

initial de diagnostic

Patients TBVIH

positifs qui deacutebutent

le TAR dans les 4

premiegraveres semaines agrave compter du

diagnostic de la TB

TB VIH positif

deacutetecteacutes sur le total

des cas incidents

TBVIH+ estimeacutes

Nombre de patients

avec symptocircmes TB

deacutetecteacutes

Patients avec

symptocircmes TB chez qui

la culture en milieu

liquide est utiliseacutee

comme test initial de

diagnostic

Patients TBVIH

positifs profondeacutement

immunodeacuteprimeacutes qui

deacutebutent le TAR dans

les 2 semaines agrave

compter du

diagnostic de la TB

TBVIH positifs qui

beacuteneacuteficient drsquoune

prophylaxie au

Cotrimoxazole

Nombre de patients

avec un test de

deacutepistage de la TB

Etablissements de

soins du VIH qui

appliquent une

politique de controcircle

de lrsquoinfection

Nombre de PVVIH

diagnostiqueacutee TB

active

Les PVVIH qui

arrivent au terme du

traitement preacuteventif

contre la TB

Nombre de PVVIH qui

commence traitement

anti Tuberculeux

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

7

Tableau II Reacutesultats theacuterapeutiques pour les patients atteints de tuberculose RR de tuberculose

MR ou de tuberculose UR et suivant un traitement de deuxiegraveme intention

Reacutesultat theacuterapeutique

Deacutefinition

Gueacuterison

Le traitement a eacuteteacute bien conduit jusqursquoagrave son terme sans signe drsquoeacutechec

et apregraves la phase intensive trois cultures ou plus ont eacuteteacute reacutealiseacutees agrave au

moins 30 jours drsquointervalle et sont neacutegatives

Traitement termineacute

Le traitement a eacuteteacute conduit jusqursquoagrave son terme sans signe drsquoeacutechec mais

rien nrsquoindique qursquoapregraves la phase intensive trois cultures ou plus aient

eacuteteacute reacutealiseacutees agrave au moins 30 jours drsquointervalle et qursquoelles sont neacutegatives

Eacutechec theacuterapeutiques

Le traitement a eacuteteacute arrecircteacute ou le scheacutema doit ecirctre modifieacute pour deux

antituberculeux au moins en raison

drsquoune absence de conversion avant la fin de la phase intensive

ou

drsquoune reacuteversion bacteacuteriologique survenant durant la phase

drsquoentretien qui suit la conversion au statut neacutegatif ou

de signes drsquoacquisition drsquoune reacutesistance suppleacutementaire aux

fluoroquinolones ou aux meacutedicaments injectables de deuxiegraveme

intention ou

des reacuteactions indeacutesirables

Deacutecegraves Le patient meurt pour une raison quelconque au cours du traitement

Perdu de vue Patient dont le traitement a eacuteteacute interrompu pendant deux mois

conseacutecutifs ou plus

Non eacutevalueacute Patient agrave qui aucun reacutesultat theacuterapeutique nrsquoa eacuteteacute enregistreacute (cas

transfeacutereacutes agrave lrsquoexteacuterieur du pays)

Succegraves theacuterapeutiques Nombre total des patients gueacuteris et des patients ayant termineacute leur

traitement

Un reacutesultat theacuterapeutique issu de cette liste doit ecirctre associe a chaque cas de tuberculose confirme

bacteriologiquement ou diagnostique cliniquement sauf aux cas de tuberculose RR ou de

tuberculose MR qui sont places sous traitement de deuxiegraveme intention

LA TUBERCULOSE PULMONAIRE BACTERIOLOGIQUEMENT CONFIRMEE

(TPB+) EST RESPONSABLE DE LA TRANSMISSION DE LA MALADIE

8

III RAPPELS SUR LE VIH

III1Epideacutemiologie

Au Burundi Selon lrsquoEnquecircte Deacutemographique et de Santeacute reacutealiseacutee en 2010 la preacutevalence globale du

VIH dans la population acircgeacutee de 15 agrave 49 ans est de 14 elle est de 1 chez les hommes et de 17

chez les femmes

Avec la mise en place en 1987 drsquoun programme national de lutte contre les ISTVIHSIDA

plusieurs actions ont eacuteteacute meneacutees baseacutees essentiellement sur la preacutevention et la prise en charge des

infections opportunistes chez les personnes vivant avec le VIHSIDA Grace aux efforts deacuteployeacutes

par le gouvernement du Burundi avec lrsquoappui de ses partenaires des progregraves remarquables ont eacuteteacute

reacutealiseacutes dans le cadre de lrsquoaccegraves aux services de preacutevention et de traitement des infections agrave VIH

III2 Pathogeacutenie

Le virus de lrsquoimmunodeacuteficience humaine laquo VIH raquo est le virus responsable du SIDA chez lrsquoecirctre

humain Le VIH appartient agrave la famille des reacutetrovirus et se reproduit principalement dans certaines

cellules du sang humain appeleacutees CD4 Le VIH peut rester latent agrave lrsquointeacuterieur de la cellule hocircte

pendant une peacuteriode plus ou moins longue rendant ainsi lrsquoinfection permanente Actuellement deux

types de VIH sont connus le VIH-1 et le VIH-2

Le VIH-1 est plus freacutequent et virulent que le VIH-2 Ces deux types de VIH sont responsables de

manifestations cliniques identiques Lrsquoinfection concomitante par les deux types de virus est

possible

Le VIH est tregraves fragile en dehors de lrsquoorganisme humain Il est deacutetruit apregraves exposition agrave la chaleur

(60 degreacutes centigrades) et au contact de deacutesinfectants tels que le formol lrsquoeau oxygeacuteneacutee lrsquoalcool

lrsquoaceacutetone le pheacutenol lrsquoeau de Javel etc

III3 Les modes de transmission

Trois modes de transmission du VIH sont deacutecrits

a La transmission sexuelle lors des rapports sexuels non proteacutegeacutes avec un partenaire infecteacute

est le mode de transmission le plus courant de lrsquoinfection agrave VIH

b La transmission sanguine est la transmission du virus lors des transfusions de sang ou de

ses deacuteriveacutes contamineacutes des injections au moyen de seringues et drsquoaiguilles contamineacutees par

lrsquoutilisation drsquoinstruments non steacuteriliseacutes pour percer la peau accidents drsquoexposition au sang

et autres liquides biologiques contamineacutes

c La transmission de la megravere agrave lrsquoenfant est la transmission de lrsquoinfection agrave VIH drsquoune megravere

infecteacutee agrave son enfant durant la grossesse au moment de lrsquoaccouchement ou au cours de

lrsquoallaitement

9

III4 Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH

a Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoenfant (cfr Annexe 8)

b Diagnostic biologique

Le diagnostic de certitude de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoenfant reste uniquement baseacute sur un test

virologique (pour les enfants de moins de 18 mois) et un test seacuterologique (pour les enfants de plus

de 18 mois) pour confirmer un diagnostic suspecteacute

Pour les nourrissons exposeacutes les algorithmes de deacutepistage sont proposeacutes dans les annexes

c Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoadulte et lrsquoadolescent (cfr Annexe 11)

Dlsquoune part srsquoil est vrai qursquoune infection agrave VIH doit ecirctre suspecteacutee devant lrsquoexistence des signes

majeurs et des signes mineurs de la classification de lrsquoOMS cette preacutesomption clinique doit ecirctre

confirmeacutee biologiquement par une seacuterologie VIH avant drsquoentreprendre toute action

theacuterapeutique Drsquoautre part il est essentiel de proposer un test VIH de faccedilon beaucoup plus

large surtout que lrsquoeacutepideacutemie au Burundi est une eacutepideacutemie geacuteneacuteraliseacutee chez des personnes

asymptomatiques car la reacuteponse au traitement est meilleure agrave ce stade et la reacuteduction de la

transmission beaucoup plus preacutecoce

Le diagnostic de certitude de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoadulte lrsquoadolescent et lrsquoenfant de plus de 18

mois est baseacute essentiellement sur la positiviteacute drsquoune seacuterologie VIH suivant lrsquoalgorithme en

(annexes 9 et 10 )

IV Gestion de la Coinfection TBVIH

IV1 Introduction

Chez un patient vivant avec le VIH et infecteacute par Mycobacterium tuberculosis le risque drsquoeacutevolution

de la Tuberculose infection vers la tuberculose maladie est accrue avec lrsquoaggravation de

lrsquoimmunodeacuteficience

Le risque de deacutevelopper la TB maladie est de 10 agrave 30 alors que pour un individu VIH neacutegatif ce

risque est de 5 agrave 10 pendant toute sa vie Plus de 30 de personnes infecteacutees par le VIH

deacutevelopperont la tuberculose au cours de leur existence (en lrsquoabsence de traitement par ARV) alors

que ce pourcentage est infeacuterieur agrave 10 dans la population geacuteneacuterale

La conseacutequence est lrsquoaugmentation du nombre de cas de TB dans la population avec un impact sur

les activiteacutes et les performances du programme de lutte contre la TB

Avec un tiers environ des deacutecegraves par le sida attribuable agrave la tuberculose cette derniegravere est devenue la

premiegravere cause de deacutecegraves chez les personnes infecteacutees par le VIH Elle entraine une eacutevolution plus

rapide vers le sida et donc vers le deacutecegraves car la tuberculose contribue agrave abaisser lrsquoimmuniteacute chez un

sujet infecteacute par le VIH La TB diminue lrsquoespeacuterance de vie des PVVIH

10

IV 2 Epideacutemiologie

Selon le rapport global de lrsquoOMS de 2016 104 millions de cas de TB ont eacuteteacute notifieacutes dans le

monde dont 12 million soit 11 de nouveaux patients tuberculose enregistreacutes en 2015 eacutetaient co-

infecteacutes TB VIH

Au Burundi le rapport drsquoactiviteacute 2015 du PNILT montre que 6969 cas de TTF ont eacuteteacute deacutepisteacutes dont

6534 connaissaient leur statut seacuterologique VIH Parmi ces derniers 907 eacutetaient co-infecteacutes

TBVIH soit 13 dont 851 soit 94 sous theacuterapie preacuteventive au Cotrimoxazole et 728 soit 80

sous ARV

Graphique 1 Evolution de la coiumlnfection TBVIH de 2009-2015

EVOLUTION DE LA COINFECTION TBVIH DE 2009-2015

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

2009 7323 3840 59 2837 43 1305 18 617 47 423 32

2010 7719 5790 83 4733 82 1260 16 1196 95 509 40

2011 6828 5696 93 4123 72 1036 15 984 95 502 48

2012 7016 6133 96 5101 83 1076 15 1009 94 588 55

2013 7547 6699 97 5937 89 977 13 931 95 626 64

2014 7309 6499 97 6059 93 901 12 873 97 611 68

2015 6969 6182 98 5858 95 907 13 851 94 728 80

TTF Conseilleacutes Proportion Testeacutes VIH Proportion VIH+ Proportion Sous Cotri Proportion Sous ARV Proportion

Selon le rapport OMS 2016 un total de 910000 PVVIH dont 87000 enfants ont beacuteneacuteficieacute drsquoun

traitement preacuteventif contre la tuberculose

Le Burundi nrsquoeacutechappe pas agrave cette situation Depuis lrsquoavegravenement de lrsquoinfection agrave VIH on a noteacute une

recrudescence des cas de tuberculose Depuis 2009 les activiteacutes de prise en charge de la coiumlnfection

ont eacuteteacute mises en place notamment le test et deacutepistage du VIH chez les tuberculeux le traitement anti

reacutetroviral chez les tuberculeux coiumlnfecteacutes TBVIH le traitement preacuteventif au Cotrimoxazole au

niveau national ainsi que lrsquoinitiation du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH dans deux sites pilotes (ANSS

et SWAA)

Devant la recrudescence de cette probleacutematique de coiumlnfection TBVIH lrsquoOMS a proposeacute une seacuterie

drsquoactiviteacutes collaboratives entre les programmes VIH et Tuberculose

Ces activiteacutes srsquoarticule autour de 3 axes agrave savoir (1) la mise en place des meacutecanismes de

collaboration entre les 2 programmes (2) la reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez

les personnes vivant avec le VIHSida (3)la reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave

VIH chez les patients tuberculeux

11

IV 3 Activiteacutes collaboratives entre les programmes VIH et Tuberculose

1 Mise en place des meacutecanismes de collaboration

Sur ce point le Burundi a mis en place un comiteacute national de coordination des activiteacutes de

coinfection TBVIH et a amorceacute des planifications et suivi conjoint

2 Reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez les personnes vivant avec le

VIHSida

Ce volet comprend trois points importants agrave savoir

lrsquointensification du deacutepistage des cas de tuberculose chez les PVVIH

La mise en place de la preacutevention agrave lrsquoIsoniazide

Controcircle de lrsquoinfection tuberculeuse dans les services de santeacute et les eacutetablissements collectifs

3 Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les patients

tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

A Reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez les personnes vivant avec le

VIHSida

La tuberculose est la cause la plus freacutequente de morbiditeacute et de mortaliteacute chez les sujets infecteacutes par

le VIH Elle peut se deacutevelopper agrave nrsquoimporte quelle phase de lrsquoeacutevolution du VIH mecircme quand le

patient est deacutejagrave sous ARV Notez toutefois que la freacutequence est plus eacuteleveacutee quand le nombre de

CD4 est tregraves bas cest-agrave-dire au stade avanceacute de la maladie agrave VIH

Le VIH constitue un facteur important pour deacutevelopper la TB maladie lorsque la personne infecteacutee

entre en contact avec le BK Il est un facteur important de reacuteactivation drsquoune TB latente Lrsquoeacutepideacutemie

agrave VIH creacutee dans la communauteacute un grand nombre de sujets agrave tregraves grand risque de deacutevelopper la TB

Tous ces facteurs montrent que le deacutepistage preacutecoce et intensifieacute suivi par une prise en charge

approprieacutee de la TB chez les PVVIH reste une impeacuterative neacutecessiteacute pour reacuteduire les nouvelles

contaminations par le BK et arriver au controcircle de la TB dans le pays

A 1 Intensification du deacutepistage des cas de tuberculose chez les PVVIH

Recherche active (sreening) de la tuberculose

Toutes les personnes vivant avec le VIH doivent ecirctre reacuteguliegraverement deacutepistage de la tuberculose en

utilisant un algorithme de deacutepistage

a Objectifs de la recherche active de la TB chez les PVVIH

Les agents de santeacute travaillant dans les centres de PEC du VIH sont appeleacutes agrave mettre en œuvre une

recherche active de la TB afin de

12

Reacuteduire la mortaliteacute des PVVIH en traitant la TB principal facteur de mortaliteacute

Assurer une prise en charge et un suivi approprieacute des PVVIH tuberculeux

Identifier preacutecocement les PVVIH qui deacuteveloppent une TB active pour reacuteduire la

transmission de la maladie dans la communauteacute

Identifier preacutecocement les PVVIH eacuteligibles agrave la prophylaxie agrave lrsquoINH

b Deacutemarche pour reacutealiser la recherche active de la TB chez le PVVIH

Le prestataire de soins dans le service de prise en charge des PVVIH joue un rocircle central dans la

reacuteussite de cette deacutemarche Il doit clairement expliquer aux patients le lien eacutetroit qui existe entre le

VIH et la TB Il expliquera eacutegalement au patient que si en plus du VIH la TB eacutetait diagnostiqueacutee

le traitement de la TB est disponible et qursquoil peut en gueacuterir sans aucune difficulteacute Il informera le

patient de la possibiliteacute drsquoacceacuteder agrave un TAR gratuitement

La suspicion de la TB chez un PVVIH peut ecirctre faite dans deux situations

lors de la recherche active de la TB par lrsquoapplication du questionnaire pour suspicion de la

TB dans une structure de prise en charge des PVVIH

lorsque le malade se preacutesente spontaneacutement avec des signes et symptocircmes eacutevocateurs drsquoune

tuberculose

A chaque visite du sujet VIH positif au centre de prise en charge il faut lui administrer le

questionnaire pour le diagnostic preacutecoce de la tuberculose ci-dessous

Questionnaire pour la suspicion de la TB chez les PVVIH

Questions oui non 1 Le patient tousse depuis gt 2semaines

2 Le patient a des sueurs nocturnes depuis gt 2semaines

3 Le patient a perdu gt 3kg de poids pendant les 4derniegraveres semaines

4 Le malade a eu de la fiegravevre depuis gt 2semaines

5 Le patient a eu un contact eacutetroit avec un malade tuberculeux

Si laquo oui raquo agrave la question1 faire un examen des crachats agrave la recherche des BAAR et faire une eacutevaluation

complegravete suivant les Directives Nationales pour le diagnostic de la TB

Si modaliteacute laquoNonraquo agrave la question 1 et laquoOuiraquo agrave nrsquoimporte laquelle des autres questions poursuivre

lrsquoinvestigation de la TB sur base des signes cliniques Reacutefeacuterer pour avis si neacutecessaire

Si modaliteacute laquoNonraquo agrave toutes les questions initier Prophylaxie agrave INH

Figure 1 Questionnaire de suspicion de la TB chez les PVVI

NB Les personnes PVVIH qui signalent un quelconque de ces symptocircmes peuvent avoir une

tuberculose active et devrait ecirctre eacutevalueacute pour la tuberculose et dautres maladies

Rechercher reacuteguliegraverement TB agrave chaque rencontre avec un agent de santeacute ou agrave chaque visite de

dispensaire

13

La Suspicion de TB est deacutefinie par la preacutesence de lun quelconque des symptocircmes suivants

Pour les adultes et les adolescents vivant avec le VIH la toux actuelle la fiegravevre la perte de

poids ou des sueurs nocturnes

Pour les enfants vivant avec le VIH faible gain de poids la fiegravevre la toux actuelle ou

anteacuteceacutedents de contact avec un cas de tuberculose

c Examens compleacutementaires agrave la recherche de tuberculose chez les PVVHIH

1 Examen bacteacuteriologique

Le moyen le plus simple de confirmer le diagnostic de TP est de mettre en eacutevidence les BAAR par

lrsquoexamen microscopique direct des crachats

Toutefois le diagnostic de la tuberculose associeacutee au VIH en utilisant la microscopie des frottis

une meacutethode largement disponible est tregraves difficile chez les personnes vivant avec le VIH ce qui

entraicircne des diagnostics soit erroneacutes ou retardeacutes Crsquoest ainsi que lOMS recommande lrsquoutilisation

des tests moleacuteculaires agrave base dacide nucleacuteique ( Xpert MTB RIF) pour ameacuteliorer le rendement et

la vitesse du diagnostic Xpert MTB RIF devrait ecirctre utiliseacute plutocirct que la microscopie

conventionnelle la culture et les tests de sensibiliteacute aux meacutedicaments (DST) en tant que test de

diagnostic initial chez les adultes et les enfants soupccedilonneacutes davoir la tuberculose multi reacutesistante

(MDR-TB) ou associeacutee au VIH

Ces moyens doivent alors ecirctre eacutelargis dans tous les diffeacuterentes structures de prise en charge du

VIH Des meacutecanismes de collecte et de transport des eacutechantillons devront eacutegalement ecirctre renforceacutes

pour assurer la liaison entre les structures ayant les Genxpert et ceux qui nrsquoen ont

NB Pour le diagnostic et le traitement preacutesomptif de la tuberculose pour les personnes vivant avec

le VIH qui sont agrave un stade avanceacute de lrsquoimmunodeacutepression il est recommandeacute lutilisation du test

de lantigegravene sur lrsquourine lipoarabinomannan (LAM) (Ce test nrsquoest pas encore disponible au

Burundi)

En lrsquoabsence de GenXpert on peut recourir agrave la microscopie simple

Ou microscopie agrave fluorescence mais aussi agrave

la culture

Xpert MTB RIF devrait ecirctre preacutefeacutereacute agrave la microscopie conventionnelle la culture et le test de

sensibiliteacute en tant que test de diagnostic initial chez les adultes et les enfants avec preacutesomption de TB-

MR ou TB associeacutee au VIH (pulmonaire et certains types de tuberculose extra-pulmonaire)

14

2 Radiologique

La radiographie pulmonaire ne permet pas de diagnostiquer la tuberculose pulmonaire avec

certitude Elle ne montre pas drsquoimages speacutecifiques seulement des leacutesions eacutevocatrices Cependant la

radiographie pulmonaire concourt au diagnostic des TPB- dont la proportion devient de plus en plus

importante en rapport avec la co-infection TBVIH Chez les PVVIH les aspects radiologiques sont

moins typiques surtout chez les patients avec une immunodeacutepression grave Elle est aussi indiqueacutee

en cas de complications pneumothorax pleureacutesie ou eacutepanchement peacutericardique

Tableau III Aspects agrave la radiographie thoracique

ASPECTS CLASSIQUES

VIH neacutegatif ou stade de lrsquoinfection par le VIH preacutecoce

ASPECTS ATYPIQUES

Stade de lrsquoinfection par le VIH tardif

infiltrats dans le lobe supeacuterieur

- caviteacutes

- fibrose pulmonaire et reacutetraction

-infiltrats interstitiels (notamment infiltrats

bilateacuteraux dans la zone infeacuterieure des

poumons)

- adeacutenopathie intra thoracique

- absence de caviteacutes

- aucune anomalie

ON NE DOIT JAMAIS POSER LE DIAGNOSTIC DE TB PULMONAIRE SUR LE

SEUL ASPECT RADIOLOGIQUE

15

Figure 2 Conduite agrave tenir pour le diagnostic de la tuberculose chez les patients gravement

malades qui preacutesentent des signes drsquoalerte TB

On entend par patient gravement malade un patient avec un ou plusieurs lrsquoun des signes

suivants freacutequence respiratoire gt30min fiegravevre gt39 degC freacutequence des pulsations gt120min et

impossibiliteacute de marcher sans aide

Patient gravement malade VIH positif ou inconnu avec preacutesomption TB

Reacutefeacuterence immeacutediate non possible bull Xpert MTBRIF bull Antibiotiques voie parenteacuterale pour infections bacteacuteriennes bull Consideacuterer traitement pour pneumonie agrave pneumocystis bull Radiographie si disponible

Reacutefeacuterence immeacutediate au niveau supeacuterieur

XpertMTBRIF-positif

Xpert MTBRIF-neacutegatif ou test non disponible

Traiter TB TAR CTX

Etat clinique srsquoaggrave ou pas drsquoameacutelioration apregraves 3-5 jours Ameacutelioration

apregraves 3-5 jours

Pas TB

Reacuteeacutevaluer pour dautres maladies lieacutees au VIH Eacutevaluation TAR TPI CTX Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie parenteacuterale

Deacutebuter traitement de preacutesomption TB TAR CTX Investigations compleacutementaires pour TB and

autres pathologies Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie

parenteacuterale

16

Tuberculose chez lrsquoenfant VIH+

a Diagnostic clinique

Le diagnostic de la TB chez lrsquoenfant VIH+ reste souvent difficile tout comme chez un enfant non

infecteacute par le VIH

Le diagnostic drsquoune tuberculose eacutevolutive est eacutevoqueacute devant un enfant porteur drsquoune malnutrition

ou infecteacute par le VIH et qui preacutesente des signes drsquoappel drsquoune tuberculose

Plusieurs caracteacuteristiques sont communes agrave la tuberculose et agrave lrsquoinfection par le VIH Elles

comprennent

le retard de croissance et du deacuteveloppement psychomoteur

la perte de poids

la fiegravevre intermittente

la toux chronique

lrsquoaugmentation de volume de foie ou de la rate

les anteacuteceacutedents de maladies reacutecurrentes

Le diagnostic de la tuberculose de lrsquoenfant repose essentiellement sur arguments anamnestiques

cliniques et para-cliniques

Les formes de TEP les plus freacutequentes sont

pleureacutesie

adeacutenite

peacutericardite

meacuteningite

TB disseacutemineacutee

Les anteacuteceacutedents meacutedicaux de la famille sont tregraves importants Il est neacutecessaire drsquointerroger

attentivement la megravere ou la tutrice agrave la recherche drsquoun cas de TP dans lrsquoentourage de lrsquoenfant Lors

drsquoun diagnostic de tuberculose maladie chez un adulte il faut rechercher systeacutematiquement dans

son entourage les enfants en contact et eacutevaluer lrsquoeacutetat de santeacute

Lrsquoexamen physique permet drsquoeacutevaluer la preacutesence des symptocircmes respiratoires et geacuteneacuteraux des

signes caracteacuteristiques drsquoune localisation extra pulmonaire (gibbositeacute ganglion cervical etc) et un

retard de croissance ou une perte de poids

b Diagnostic paraclinique

La recherche de BAAR dans les expectorations doit ecirctre faite si lrsquoenfant est suffisamment grand

pour produire un crachat de bonne qualiteacute

Le crachat est difficile agrave obtenir chez les enfants de moins de 7 ans dans ce cas on peut recourir agrave

un tubage gastrique deux jours de suite pour recueillir les seacutecreacutetions bronchiques deacutegluties au cours

de la nuit

La reacutealisation du test de lrsquointradermoreacuteaction agrave la tuberculine chez lrsquoenfant nrsquoest pas obligatoire

pour le diagnostic de la tuberculose

17

Les moyens utiliseacutes pour le diagnostic paraclinique des formes de TEP chez lrsquoadulte sont valables

pour lrsquoenfant

Mise en route du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH

Apregraves la recherche active de la tuberculose les adultes et les adolescents vivant avec le VIH et

nrsquoayant aucun signe eacutevocateur drsquoune tuberculose nrsquoactive comme (la toux actuelle

Fiegravevre perte de poids ou de sueurs nocturnes) sont peu susceptibles davoir une tuberculose active

et devraient recevoir la preacutevention agrave lrsquoINH De mecircme si les examens compleacutementaires

nrsquoaboutissent pas au diagnostic de la tuberculose la personne devrait recevoir la preacutevention agrave

lrsquoINH

Les indications du TPI (Traitement Preacuteventif agrave lrsquoIsoniazide)

La prophylaxie agrave lrsquoINH chez les PVVIH est recommandeacutee en lrsquoabsence de toute contre-indication

(tuberculose eacutevolutive alcoolisme chronique neuropathies peacuteripheacuteriques heacutepatite active aigueuml ou

chronique) Un seul screening neacutegatif suffit pour deacutemarrer la prophylaxie

Algorithme pour la gestion des PVVIH avec suscription de la tuberculose ( Screening et mise en

route de la prophylaxie agrave lrsquoINH)

Les avantages du TPI

Diminue le risque drsquoun premier eacutepisode de TB

Empecircche le deacuteveloppement de la TB dans 60 agrave 70 des cas chez les PVVIH

Reacuteduit le risque individuel de deacutevelopper la TB de 70 agrave 90 chez les patients sous ARV

Reacuteduit la survenue de rechute de 50

Administreacutes ensemble (ARV et INH) le TPI reacuteduit lrsquoincidence de la TB de 50 agrave 80

UN TEST IDR NEGATIF NrsquoELIMINE PAS FORCEMENT LE DIAGNOSTIC

DrsquoUNE TUBERCULOSE EVOLUTIVE SURTOUT EN CAS DE COIumlNFECTION

TBVIH

18

Tableau IV de reacuteduction du risque de TB avec TPI TAR et la combinaison de TPI et de TAR

Etudes TPI seul TAR seul TPI et TAR

Breacutesil 68 52 80

Afrique du Sud 13 64 89

Botswana 65 67 97

Lrsquoinitiation preacutecoce du TPI diminue le risque de morbiditeacute grave et Le TAR seul ne suffit pas

pour proteacuteger contre la TB

Dosage INH

Au moins six mois de preacutevention agrave lrsquoINH dans le cadre dun ensemble complet de soins du VIH

LrsquoINH devrait ecirctre accordeacutee agrave ces personnes quel que soit le degreacute de drsquoimmunosuppression mecircme

ceux sous ARV et ceux ayant deacutejagrave eacuteteacute traiteacutes pour la tuberculose et les femmes enceintes

LrsquoIsoniazide 300 mg administreacutee quotidiennement empecircche la progression de linfection

tuberculeuse latente agrave leacutetat actif

Tableau V Reacutepartition de la dose de INH selon la cateacutegorie de poids

Cateacutegorie de poids

(en kg)

Nombre de comprimeacutes de 100 mg

dINH agrave administrer par dose

(10mgkgjr)

Dose administreacutee (mg)

lt 5 12 comprimeacute 50

51 - 99 1 comprimeacute 100

10 - 139 1 12 comprimeacute 150

14 - 199 2 comprimeacutes 200

20 -249 2 12 comprimeacutes 250

gt 25 3 comprimeacutes 300

Une fois eacuteligible lrsquoINH est donneacute pendant 6 mois pour la preacutevention primaire ou secondaire de la

tuberculose

NB LrsquoIDR ne devrait pas ecirctre une exigence pour initier la preacutevention agrave lrsquoINH pour les personnes

vivant avec le VIH En effet les personnes vivant avec le VIH dont le statut est inconnu pour lrsquoIDR

devraient ecirctre mises sous INH apregraves la recherche active de la tuberculose Toutefois eacutetant donneacute

les patients avec IDR positifs qui ne reccediloivent pas drsquoARV beacuteneacuteficient plus de IPT que ceux qui

sont IDR neacutegatif le test est encourageacutee lorsque cela est possible

Les enfants vivant avec le VIH qui ne preacutesentent pas de toux de fiegravevre ou de stagnation pondeacuterale

poids de la fiegravevre sont peu susceptibles davoir une tuberculose active et donc sont eacuteligibles au TPI

19

La tuberculose agrave bacilles multi ou ultra-reacutesistants associeacutee au VIH

Les strateacutegies de deacutepistage vont ecirctre consideacuterablement ameacutelioreacutees avec les nouvelles techniques

rapides Xpert MTB RIF et DST qui contribuent agrave identifier plus tocirct les patients (avec ou sans

VIH) de TB pharmaco-reacutesistante pouvant ecirctre isoleacutes et commencer le traitement

La TB-UR est consideacutereacutee comme une complication ultime de la reacutesistance aux anti- tuberculeux

Il existe deux facteurs de risque majeurs de TB-UR il srsquoagit notamment de

eacutechec dun reacutegime de traitement de TBMR

le contact eacutetroit drsquoune personne avec la tuberculose-UR documenteacutee

Une approche du traitement de la TB-UR est deacuteveloppeacutee et inteacutegreacutee dans les Directives Nationales

TBMR

Traitement de la tuberculose

Si les investigations aboutissent au diagnostic de la tuberculose un traitement anti tuberculeux doit

ecirctre initieacute rapidement Srsquoil srsquoagit drsquoune personne qui nrsquoest pas encore sous ARV mecircme si le

traitement ARV est une indication le traitement Anti T est drsquoabord initieacute suivi du traitement ARV

en 2- 8 semaines qui suivent

Notez que le traitement de la tuberculose chez une personne seacuteropositive au VIH reste le mecircme que

pour la personne seacuteroneacutegative

Nouveau cas de Tuberculose chez un patient VIH positif

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol

Dans cette formule

Le chiffre 2 signifie le nombre de mois de la premiegravere phase (2 mois)

(R H Z E) sont les codes des meacutedicaments utiliseacutes pour un traitement pris 7 jours sur 7

La parenthegravese indique qursquoil srsquoagit drsquoune forme combineacutee

Le chiffre 4 indique la dureacutee de la seconde phase soit 4 mois pris 7 jours sur 7

On entend laquo mois tuberculeux raquo 28 jours

2 (RHZE) 4 (RH) La reacutesistance aux antituberculeux est un problegraveme en grande partie creacuteeacute par lrsquohomme

Quand un patient VIH + ou VIH- reccediloit un traitement antituberculeux incorrect avec

un nombre insuffisant des meacutedicaments une dureacutee trop courte et des doses

insuffisantes les souches mutantes reacutesistantes sont seacutelectionneacutees et se multiplient

Tous les individus VIH+ ou VIH- preacutesumeacutes avoir la TB-UR doivent faire lrsquoobjet de

lantibiogramme de 2egraveme ligne (aminoglycoside et fluoroquinolone) ou par les tests moleacuteculaires

2 (RHZE) 4 (RH)

20

Il est recommandeacute une phase initiale de 2 mois (RHZE) et une phase drsquoentretien de 10 mois avec

prise quotidienne drsquoisoniazide et rifampicine (10RH) pour les malades souffrant de TB meacuteningeacutee

Mal de Pott avec atteintes neurologiques

NB Pour un adulte pesant moins de 30 Kg donner 15 comprimeacute de RHZE en phase intensive et 15 comprimeacute de RH pendant la phase de continuation Il faut surveiller le poids mensuellement pour reacuteajuster la dose

a Reacutegime de retraitement (patients deacutejagrave traites) en mecircme temps VIH positif

Pour les patients VIH+ en indication de retraitement il faut faire le preacutelegravevement de lrsquoeacutechantillon

pour le Xpert MTBRIF et attendre le reacutesultat avant la mise sous retraitement

Si rifampicine sensible (RIF neacutegatif) deacutebuter le scheacutema de retraitement de 8 mois

Si rifampicine reacutesistant (RIF positif) transfeacuterer le patient au CNPEC TBMR

Kibumbu pour la prise en charge

Ce reacutegime de retraitement comprend

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol S = streptomycine

Une phase intensive de 2 mois avec 5 antibiotiques incluant la streptomycine en IM et 4

antibiotiques (7 jours sur 7) puis un (1) mois avec 4 antibiotiques sans streptomycine

Une phase de continuation de 5 mois avec 3 antibiotiques pris 7 jours sur 7

Les patients acircgeacutes de 45 ans et plus devraient recevoir 075 g de streptomycine ce produit ne devrait

pas ecirctre administreacute aux femmes enceintes

b Traitement de la TB-multireacutesisitante chez les patients VIH positif

Le PNILT propose de mettre sous traitement au Centre national de prise en charge de TBMR de

Kibumbu tous les malades rifampicine reacutesistant deacutepisteacutes Xpert MTBRIF puis confirmeacutes par apregraves

par la culture et test de sensibiliteacute

Afin de deacutepister preacutecocement les patients preacutesumeacutes TBMR le Xpert MTBRIF est reacutealiseacute selon

lrsquoalgorithme et les indications citeacutees preacuteceacutedemment

Un traitement de deuxiegraveme intention est alors deacutebuteacute pour les patients rifampicine reacutesistant Les

malades sont hospitaliseacutes jusqursquoagrave la neacutegativation des frottis

Ce scheacutema combine

2 (RHZE) 10(RH)

2 S (RHZE) 1 (RHZE) 5 (RHE)

21

7 antibiotiques en phase initiale de 4 mois Kanamycine (Km) Moxifloxacine (Mfx)

Prothionamide (Pto) Isoniazide (H) Clofazimine (Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide

(Z)

4 antibiotiques en phase de continuation de 5 mois Moxifloxacine (Mfx) Clofazimine

(Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide (Z)

c Traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant VIH positif

Les principes theacuterapeutiques sont identiques chez lrsquoenfant et chez lrsquoadulte Pour les enfants de plus

de trente (30) kg les reacutegimes theacuterapeutiques sont identiques agrave ceux de lrsquoadulte et les posologies

adapteacutees selon le poids

Lrsquoeacutethambutol de par le passeacute eacutetait eacuteviteacute chez les enfants mais de plus en plus il est associeacute au

reacutegime Le reacutegime de traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant est le suivant

d La femme enceinte VIH positif

Srsquoil srsquoagit drsquoune nouvelle patiente de tuberculose le reacutegime appliqueacute est celui des nouveaux

patients classiques (2 (RHZE) 4 (RH))

Par contre srsquoil srsquoagit drsquoune patiente en retraitement il est essentiel de proteacuteger le fœtus des risques

drsquoatteinte cochleacuteo-vestibulaire en excluant la streptomycine du reacutegime qui devient le suivant

e La femme allaitante VIH positif

Il ny a pas de changement de reacutegime Une femme en traitement antituberculeux peut allaiter son

enfant

f La femme sous contraception orale VIH positif

La Rifampicine diminue lrsquoeffet des contraceptifs oraux Du fait drsquoun risque drsquoinefficaciteacute de la

contraception orale en cours de traitement une autre forme de contraception doit ecirctre proposeacutee

4KmMfxPtoHCfzEZ5MfxCfzEZ

2 (RHZE) 4 (RH)

3 (RHZE) 5 (RHE)

22

CONTROLE DE LrsquoINFECTION TUBERCULEUSE DANS LES SERVICES

DE SANTE ET LrsquoETABLISSEMENT COLLECTIF

Mesures de preacutevention de la tuberculose en milieu de soins

Les moyens de protection contre lrsquoexposition agrave la tuberculose dans les eacutetablissements de soins sont

a les mesures drsquoordre administratif

b le controcircle environnemental

c la protection individuelle

Liste de controcircle pour leacutevaluation du controcircle de lrsquoinfection de la TB dans les eacutetablissements de

soins- 5 normes minimales

1 Plan de controcircle de lrsquoinfection dans les formations sanitaires

2 Deacutesigner un responsable pour le controcircle de lrsquoinfection

3 Les symptocircmes de la TB chez les membres du personnel sont examineacutes et les

patients TB traiteacutes enregistreacutes et rapporteacutes dans les dossiers ou registre confidentiel

de TB de la meacutedecine de travail

4 Les patients atteints de toux sont identifieacutes agrave larriveacutee au centre instruits sur

lrsquohygiegravene de la toux seacutepareacutes des autres patients et rechercheacutes rapidement dans toutes

les salles dattente accueil

5 Les salles drsquoattente sont bien aeacutereacutees avec un affichage clair des messages sur

lrsquohygiegravene de la toux dans tous les endroits freacutequenteacutes par les patients

a Mesures drsquoordre administratif

Pour lutter efficacement contre lrsquoinfection tuberculeuse il est recommandeacute agrave chaque structure de

santeacute ou structure associative de

identifier une personne responsable pour la lutte anti-infectieuse au niveau du service Le

responsable doit veiller au respect des normes qui sont eacutetablies pour le controcircle de la

transmission des BK aux autres patients et aussi aux personnels soignant Il doit aussi

organiser la formation du personnel sur le controcircle de lrsquoinfection

eacutelaborer un plan pour le controcircle de la transmission de la tuberculose Le plan sera baseacute sur

les principes suivants

i identification rapide des cas preacutesumeacutes de TB (tousseurs) qui se preacutesentent en

consultation

ii organisation drsquoun espace adeacutequat pour les cas preacutesumeacutes de TB qui attendent

drsquoecirctre reccedilus en consultation

iii seacuteparation des cas de tuberculose confirmeacutee bacteacuteriologiquement des autres

malades notamment les VIH positifs ou agrave statut inconnu (y compris dans les

salles drsquoattente)

23

iv reacuteduction de la dureacutee de seacutejour agrave lhocircpital qui comporte un risque accru de

transmission nosocomiale

v enseignement aux malades tuberculeux des mesures essentielles (se couvrir

le nez et la bouche pour tousser ou eacuteternuer utiliser un crachoir ou un pot

rempli de sable le refermer apregraves usage et eacuteliminer le contenu chaque jour)

vi collecte des crachats en plein air

Organiser des formations pour lrsquoensemble du personnel de la structure (personnel meacutedical

parameacutedical et personnel de soutien) en collaboration avec le PNILT Cette formation doit

ecirctre organiseacutee au moins 1 fois par an pour tout le personnel exerccedilant dans la structure

Eviter drsquoenvoyer le patient TB au service VIH pour se faire deacutepister ou recevoir des ARV

De mecircme eacuteviter drsquoenvoyer le PVVIH agrave la consultation TB pour un examen de crachats

b Mesures de controcircle environnemental

Le but du controcircle environnemental est de reacuteduire le risque provenant de lrsquoexpectoration des

malades contagieux non diagnostiqueacutes dans les eacutetablissements de santeacute Les mesures de controcircle

environnemental visent agrave assurer une bonne ventilation naturelle des salles drsquohospitalisation

chambres drsquoisolement laboratoire urgences salles drsquoattente de radiologie et de bronchoscopie Il

srsquoagira drsquoorganiser le travail de diagnostic et de traitement des patients de faccedilon agrave diminuer la

circulation des BK la collecte des eacutechantillons de crachats se fera uniquement agrave lrsquoair libre et

lrsquoadministration de traitement antituberculeux se fera dans un endroit bien aeacutereacute

c Mesures de controcircle individuel

Les mesures de controcircle individuelles doivent ecirctre mises en place concomitamment aux mesures

administratives et environnementales Le port de masque en tissue ou chirurgical ne protegravege pas le

porteur vis-agrave-vis de lrsquoinfection TB Les masques en tissue peuvent ecirctre donneacutes aux patients

tousseurs pour reacuteduire le nombre de bacilles eacutemis Il faut cependant eacuteviter que les malades se

sentent stigmatiseacutes

Le personnel de santeacute est encourageacute agrave connaicirctre son propre statut VIH le test VIH est recommandeacute

au moins 1 fois par an pour tous les prestataires de santeacute Ceux qui connaissent leur seacuteropositiviteacute

au VIH doivent eacuteviter autant que possible le contact avec des patients tuberculeux contagieux et par

conseacutequent eacuteviter de travailler dans les services assurant la prise en charge de la tuberculose

Le responsable de la structure doit prendre toutes les dispositions neacutecessaires pour permettre agrave tout

prestataire seacuteropositif de changer de structure de travail en respectant strictement la confidentialiteacute

Dans les structures de soins il est recommandeacute que les malades infecteacutes par le VIH

soient seacutepareacutes des cas preacutesumeacutes et des cas de tuberculose confirmeacutes

bacteacuteriologiquement y compris dans les salles drsquoattente

24

B Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les

patients tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

B1 conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

a Deacutepistage du VIH initieacute par le prestataire des soins

Le conseil et le deacutepistage du VIH pour tout patient tuberculeux sont un point drsquoaccegraves pour toutes les

activiteacutes de preacutevention de prise en charge drsquoaccompagnement et de traitement du VIHSida et de la

tuberculose Tous en tirent un beacuteneacutefice le patient sa famille ou la collectiviteacute

Nb Le test de VIH doit ecirctre proposeacute eacutegalement chez les suspects de Tuberculose

b Deacutemarche pour reacutealiser le deacutepistage initieacute par le prestataire des soins

Au cours drsquoune seacuteance plus courte que celle drsquoun conseil preacute-test habituel le prestataire donne au

malade toute lrsquoinformation lui permettant de comprendre la neacutecessiteacute du test Ces informations vont

porter sur

lrsquointeacuterecirct du test pour la suite de la preacutevention et de la prise en charge

les services et soins disponibles en cas de reacutesultat positif notamment la gratuiteacute du traitement

anti tuberculeux et ARV

la confidentialiteacute entre le prestataire de soins et son patient

Le conseil post test vise lrsquoacceptabiliteacute et lrsquoengagement par rapport u reacutesultat du test Lrsquoobjet du

deacutepistage eacutetant de lier la personne seacuteropositive aux soins et la personne seacuteroneacutegative aux services de

preacutevention il faut srsquoassurer qursquoun malade tuberculeux chez qui on deacutecouvre le VIH reccediloit une prise

en charge approprieacute comprenant la preacutevention au Cotrimoxazole mais aussi le traitement ARV Les

personnes seacuteroneacutegatives sont

Conseilleacutees pour la preacutevention

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Si le reacutesultat du VIH est neacutegatif il faut proposer des meacutethodes de preacutevention

B2 Preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La preacutevention constitue la pierre angulaire de la lutte contre le VIH et le sida et sa contribution pour

inverser la tendance de la pandeacutemie est primordiale La preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La reacutealisation du test VIH est systeacutematique pour tout patient tuberculeux

(Deacutepistage agrave lrsquoinitiative du prestataire et agrave viseacutee diagnostic)

25

ainsi que chez toute la population repose essentiellement sur la promotion de comportements agrave

moindre risque

Lrsquoagent de santeacute travaillant dans les CDS doit informer les patients tuberculeux sur le VIH et le sida

et lrsquoinformer sur les mesures geacuteneacuterales de preacutevention de la transmission agrave savoir

- la fideacuteliteacute des couples

- lrsquousage du preacuteservatif (masculin ou feacuteminin)

- lrsquoabstinence

- les preacutecautions universelles de preacutevention de la transmission du VIH en milieu de soins

- la Preacutevention de la Transmission du VIH de la Megravere agrave lrsquoenfant (PTME) en preacutesence drsquoune

femme enceinte seacuteropositive suivie dans un CDS

Les CDS doivent ecirctre en mesure de fournir des preacuteservatifs aux patients tuberculeux et de prendre

en charge le patient en cas drsquoIST

Le diagnostic preacutecoce des IST doit ecirctre inteacutegreacute dans le paquet drsquoactiviteacute du CDS

Les principes de prise en charge des patients avec IST restent les mecircmes pour les malades

tuberculeux

le traitement preacutecoce (au premier contact)

des conseils et une eacuteducation du patient pour un changement de comportement

le traitement de tous les partenaires (sujets contacts) pour rompre la chaicircne de transmission

Le traitement de ces infections se fera selon lrsquoapproche syndromique telle que appliqueacutee dans les

directives nationales de traitement des IST de PNLSIST

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Le cotrimoxazole (CTX) est la prophylaxie primaire la plus rentable accessible et qui preacutevient

plusieurs infections opportunistes la Toxoplasmose la Pneumocystose et lrsquoIsosporose

Le Cotrimoxazole a aussi deacutemontreacute son efficaciteacute sur la preacutevention de certaines diarrheacutees

parasitaires du paludisme des pneumopathies bacteacuteriennes (pneumocoque)

La chimio prophylaxie au CTX srsquoapplique agrave tous les niveaux de la pyramide sanitaire

Tableau VI Critegraveres de mise en route et drsquoarrecirct de la prophylaxie au cotrimoxazole

Acircge Critegraveres pour la mise en route Critegraveres pour lrsquoarrecirct

I Nourrissons exposeacutes au VIH

A partir de 6

semaines de vie

Tous les nourrissons exposeacutes au VIH Jusqursquoagrave lrsquoarrecirct du risque de transmission

du VIH ou lrsquoexclusion drsquoune infection VIH

II Personnes infecteacutees

Enfants et

adultes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

Femmes

enceintes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

26

B3 Le traitement ARV chez les patients TBVIH

Un patient VIH qui deacuteveloppe une tuberculose devient automatiquement eacuteligible pour le TARV

a Traitement ARV chez un adulte tuberculeux deacutecouvert VIH

Le scheacutema de premiegravere intention recommandeacute est Atripla

En cas de contre-indication agrave lrsquoEFV lrsquoautre alternative peut ecirctre constitueacutee par une association de 3

INRT Deux types de reacutegimes associant 3 INRT (TDF ou AZT3TCABC) peuvent ecirctre utiliseacutes avec

la rifampicine Cette association est conseilleacutee pour une courte peacuteriode (pendant le traitement

antituberculeux)

Tableau VII Scheacutemas de traitement ARV recommandeacute chez lrsquoenfant et le nourrisson en cas de

coiumlnfection tuberculoseVIH

Traitement antituberculeux Age Recommandations de traitement ARV

Enfant deacutejagrave sous traitement

antituberculeux qui deacutebute le TARV

Moins de

3 ans

AZT + 3TC + ABC

3 ans agrave 10

ans ABC+3TC+EFV

Alternatif

AZT+3TC+EFV

AZT+3TC+ABC

Enfant qui deacutebute le

traitement anti

Tuberculeux en eacutetant

deacutejagrave sous TARV

Scheacutema ARV

contenant NVP

ou EFV

Moins de

3ans

AZT+3TC+ABC

3 ans agrave 10

ans Continuer le scheacutema contenant EFV

ou substituer NVP par EFV si le scheacutema

contient la NVP et garder les autres moleacutecules

Alternatif

AZT+3TC+ABC

Scheacutema ARV

contenant

LPVr

Moins de

3ans AZT+3TC+ABC

Alternatif

Continuer le scheacutema contenant LPVr en

doublant la dose de LPVr

Le traitement de la TB doit ecirctre initieacute en premier suivi au plus vite par le TAR et cela dans les 4

premiegraveres semaines de traitement si possible

Les patients TB seacuteropositifs au VIH preacutesentant une immunosuppression profonde (par exemple

numeacuteration des CD4 infeacuterieure agrave 50 cellulesmm3) devraient recevoir un TAR dans les 2 premiegraveres

semaines du traitement de la TB eacuteleveacutee)

TDF3TCEFV

27

b) Traitement ARV chez un patient VIH positif deacuteveloppant une tuberculose

Pour un patient VIH positif qui deacuteveloppe une tuberculose et qui est deacutejagrave sous TAR il faut eacutevaluer

la compatibiliteacute du reacutegime antituberculeux avec le reacutegime ARV Il est important de noter sur le

registre de suivi des patients VIH+ la date de deacutebut du traitement antituberculeux et le numeacutero du

registre TB

Tableau VIII Scheacutemas de traitement ARV chez lrsquoadulte en cas de coiumlnfection avec la tuberculose

Premiegravere ligne ou

seconde ligne de

traitement ARV

Traitement ARV au moment

de la survenue de la TB

Les options

Premiegravere ligne TDF3TCEFV Continuer le mecircme traitement

TDF3TC + NVP

AZT3TCNVP

Substituer la NVP par EFV

Deuxiegraveme ligne 2 INRTs en cours Doubler la dose du LPVr et Switch

lrsquoATVr par LPVr

Chez les patients en deuxiegraveme ligne de traitement comportant un IP la rifampicine diminue les

concentrations plasmatiques des IP avec des variations inter et intra-individuelles Il est

recommandeacute dans ces conditions de garder le scheacutema classique de traitement de la tuberculose

incluant la rifampicine mais drsquoaugmenter les doses des IP Ceux qui eacutetaient sous LPVr deux fois

par jour doublent la dose Compte tenu de la mauvaise toleacuterance de lrsquoATV associeacute agrave la

rifampicine ceux qui eacutetaient sous ATVr repassent pendant la peacuteriode de traitement anti

tuberculeux au LPVr

NB La tritheacuterapie avec 3 INRT est donneacutee uniquement pendant la peacuteriode de traitement anti TB

c) Prise en charge de la femme enceinte co-infecteacutee TBVIH

Traitement TB chez les PVVIH deacutejagrave sous TAR

1 Continuer le TAR

2 Veacuterifier si le reacutegime en cours est compatible avec le traitement standard anti TB modifier certains ARV si

neacutecessaire

3 Echec au TAR

ndash Si la TB survient dans les 6 premiers mois de TAR ce nrsquoest pas un eacutechec au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV deacutetectable eacutechec probable au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV indeacutetectable ce nrsquoest pas un eacutechec au

TAR

28

IV4 Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)

Le syndrome de restauration immunitaire peut survenir dans 2 circonstances

1 Le Syndrocircme de reconstitution immunitaire (SRI) est deacutefinie par lrsquoactivation des infections

opportunistes latentes dans les premiers mois drsquointroduction drsquoun TAR geacuteneacuteralement dans les 3

premiers mois de traitement ARV Ce syndrome apparait drsquoautant plus freacutequemment que

lrsquoimmunodeacutepression est avanceacutee Il est particuliegraverement freacutequent avec la TB mais il peut

eacutegalement se rencontrer avec les autres infections opportunistes comme la toxoplasmose la

cryptococcose etc Il ne neacutecessite geacuteneacuteralement aucun traitement particulier autre que le

traitement de lrsquoinfection opportuniste en cause Dans certaines formes seacutevegraveres une

corticotheacuterapie peut ecirctre proposeacutee Le traitement ARV doit ecirctre continueacute

2 Le Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) peut eacutegalement se preacutesenter sous la forme

drsquoaggravation de signes cliniques (fiegravevre adeacutenopathie dyspneacuteehellip) de la maladie TB Il peut

survenir agrave tout moment dans les 10 agrave 18jours qui suivent la mise sous ARV (habituellement

dans les 2 agrave 4 semaines de traitement ARV) Il srsquoobserve plus freacutequemment lorsque lrsquoinitiation

du traitement intervient avec un taux de CD4 bas Les symptocircmes reacutegressent spontaneacutement en

10 agrave 40 jours sans modification du traitement

Le diagnostic diffeacuterentiel du SRI est

bull Effets indeacutesirables lieacutes au TAR

bull Fiegravevre meacutedicamenteuse

bull Tuberculose ne reacutepondant pas au traitement anti-TB standard

bull Autres infections concomitantes

bull Echec de TAR

bull SRI tardif

29

VI LE SUIVI DU PATIENT

V1 Suivi du patient tuberculeux (cfr Directives TB 2015)

V2 Suivi du patient VIH+ (cfr Directives de preacutevention et TAR 2015)

V3 Suivi du patient coiumlnfecteacutes TBVIH

Le suivi des patients tuberculeux coiumlnfecteacutes par le VIH est bien complexe et doit ecirctre reacutegulier

En effet le traitement de la tuberculose est combineacute agrave drsquoautres traitements soit pour les infections

opportunistes notamment la preacutevention au Cotrimoxazole ou au traitement anti reacutetroviral

Les patients sous reacutegime combineacute antituberculeux et ARV doivent ecirctre suivi reacuteguliegraverement agrave la

recherche des effets secondaires lieacutes agrave la toxiciteacute croiseacutee de ces meacutedicaments et qui contribuent agrave la

reacuteduction de lrsquoadheacuterence au traitement

Il faut aussi tenir compte de lrsquoeffet du nombre de comprimeacutes que le patient doit prendre chaque jour

sur lrsquoadheacuterence du patient au traitement

Le suivi du patient pendant le traitement combineacute permettra aussi de diagnostiquer agrave temps un

eacuteventuel syndrome de reconstitution immune et de le prendre en charge

V31 Suivi par rapport aux traitements anti reacutetroviral et antituberculeux

Lrsquoadheacuterence au traitement est un des principaux facteurs de succegraves theacuterapeutique sur le plan

individuel et de succegraves des programmes de traitement ARV et antituberculeux

Un taux drsquoadheacuterence supeacuterieur ou eacutegal agrave 95 srsquoaccompagne drsquoune tregraves bonne reacuteponse theacuterapeutique

agrave la fois clinique bacteacuteriologique immunologique et virologique

Chez les patients tuberculeux qui viennent drsquoecirctre mis sous ARV le suivi recommandeacute est celui des

patients non stable (cfr Directives ARV)

V CADRE INSTITUTIONNEL DE LUTTE LA COINFECTION

TBVIH

Le Burundi a adopteacute la politique actuelle de lrsquoOMS pour la mise en place des activiteacutes de

collaboration TBVIH Cette politique srsquoapplique sur toute lrsquoeacutetendue du pays au niveau des services

publics des services priveacutes et des structures associatives qui prennent en charge la Tuberculose le

VIH et le sida

La lutte contre la TB et le VIH sont respectivement confieacutees au PNILT et PNLSIST

Dans le cadre de la coiumlnfection TBVIH un comiteacute national de coordination de lutte contre la

coiumlnfection TBVIH a eacuteteacute mis en place et fonctionnel depuis 2010 Au niveau opeacuterationnel un

comiteacute provincial est envisageacute

30

Tableau VIII Activiteacutes concerteacutees recenseacutees dans la politique de lutte contre la Tuberculose

et le VIH

31

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES

DONNEES COINFECTION TBVIH

VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

A1 Proportion des patients tuberculeux nouveaux et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A2 Proportion des patients TB nouveaux cas et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique positif vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A3 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH et

preacutesentant une TB active

A4 Proportion des patients tuberculeux nouveaux cas et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

placeacutes sous TAR pendant leur traitement anti TB

A5 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH

commenccedilant un traitement preacuteventif de la TB (TPI)

A6 Mortaliteacute des patients TB nouveaux et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

A7 Risque de deacutevelopper une TB chez les travailleurs de santeacute par comparaison avec la

population geacuteneacuterale en fonction de lacircge et du sexe

A8 Nombre des PVVIH ayant beacuteneacuteficieacute du screening de la TB

A9 Proportion des PVVIH mis sous INH

A10 Proportion des nouveaux cas mis sous INH

32

VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel

Intensification du

deacutepistage de la TB ndash

enchaicircnement des

interventions

Accegraves au test de

diagnostic rapide de la

TB pour les PVVIH

Accegraves agrave un TAR

preacutecoce pour les

patients TB

seacuteropositifs pour le

VIH

Autres indicateurs

importants

Nombre des PVVIH

avec TB rechercheacutee

(deacutepistage)

Patients avec

symptocircmes TB et chez

qui Xpert MTBRIF

est utiliseacute comme test

initial de diagnostic

Patients TBVIH

positifs qui deacutebutent

le TAR dans les 4

premiegraveres semaines agrave compter du

diagnostic de la TB

TB VIH positif

deacutetecteacutes sur le total

des cas incidents

TBVIH+ estimeacutes

Nombre de patients

avec symptocircmes TB

deacutetecteacutes

Patients avec

symptocircmes TB chez qui

la culture en milieu

liquide est utiliseacutee

comme test initial de

diagnostic

Patients TBVIH

positifs profondeacutement

immunodeacuteprimeacutes qui

deacutebutent le TAR dans

les 2 semaines agrave

compter du

diagnostic de la TB

TBVIH positifs qui

beacuteneacuteficient drsquoune

prophylaxie au

Cotrimoxazole

Nombre de patients

avec un test de

deacutepistage de la TB

Etablissements de

soins du VIH qui

appliquent une

politique de controcircle

de lrsquoinfection

Nombre de PVVIH

diagnostiqueacutee TB

active

Les PVVIH qui

arrivent au terme du

traitement preacuteventif

contre la TB

Nombre de PVVIH qui

commence traitement

anti Tuberculeux

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

8

III RAPPELS SUR LE VIH

III1Epideacutemiologie

Au Burundi Selon lrsquoEnquecircte Deacutemographique et de Santeacute reacutealiseacutee en 2010 la preacutevalence globale du

VIH dans la population acircgeacutee de 15 agrave 49 ans est de 14 elle est de 1 chez les hommes et de 17

chez les femmes

Avec la mise en place en 1987 drsquoun programme national de lutte contre les ISTVIHSIDA

plusieurs actions ont eacuteteacute meneacutees baseacutees essentiellement sur la preacutevention et la prise en charge des

infections opportunistes chez les personnes vivant avec le VIHSIDA Grace aux efforts deacuteployeacutes

par le gouvernement du Burundi avec lrsquoappui de ses partenaires des progregraves remarquables ont eacuteteacute

reacutealiseacutes dans le cadre de lrsquoaccegraves aux services de preacutevention et de traitement des infections agrave VIH

III2 Pathogeacutenie

Le virus de lrsquoimmunodeacuteficience humaine laquo VIH raquo est le virus responsable du SIDA chez lrsquoecirctre

humain Le VIH appartient agrave la famille des reacutetrovirus et se reproduit principalement dans certaines

cellules du sang humain appeleacutees CD4 Le VIH peut rester latent agrave lrsquointeacuterieur de la cellule hocircte

pendant une peacuteriode plus ou moins longue rendant ainsi lrsquoinfection permanente Actuellement deux

types de VIH sont connus le VIH-1 et le VIH-2

Le VIH-1 est plus freacutequent et virulent que le VIH-2 Ces deux types de VIH sont responsables de

manifestations cliniques identiques Lrsquoinfection concomitante par les deux types de virus est

possible

Le VIH est tregraves fragile en dehors de lrsquoorganisme humain Il est deacutetruit apregraves exposition agrave la chaleur

(60 degreacutes centigrades) et au contact de deacutesinfectants tels que le formol lrsquoeau oxygeacuteneacutee lrsquoalcool

lrsquoaceacutetone le pheacutenol lrsquoeau de Javel etc

III3 Les modes de transmission

Trois modes de transmission du VIH sont deacutecrits

a La transmission sexuelle lors des rapports sexuels non proteacutegeacutes avec un partenaire infecteacute

est le mode de transmission le plus courant de lrsquoinfection agrave VIH

b La transmission sanguine est la transmission du virus lors des transfusions de sang ou de

ses deacuteriveacutes contamineacutes des injections au moyen de seringues et drsquoaiguilles contamineacutees par

lrsquoutilisation drsquoinstruments non steacuteriliseacutes pour percer la peau accidents drsquoexposition au sang

et autres liquides biologiques contamineacutes

c La transmission de la megravere agrave lrsquoenfant est la transmission de lrsquoinfection agrave VIH drsquoune megravere

infecteacutee agrave son enfant durant la grossesse au moment de lrsquoaccouchement ou au cours de

lrsquoallaitement

9

III4 Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH

a Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoenfant (cfr Annexe 8)

b Diagnostic biologique

Le diagnostic de certitude de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoenfant reste uniquement baseacute sur un test

virologique (pour les enfants de moins de 18 mois) et un test seacuterologique (pour les enfants de plus

de 18 mois) pour confirmer un diagnostic suspecteacute

Pour les nourrissons exposeacutes les algorithmes de deacutepistage sont proposeacutes dans les annexes

c Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoadulte et lrsquoadolescent (cfr Annexe 11)

Dlsquoune part srsquoil est vrai qursquoune infection agrave VIH doit ecirctre suspecteacutee devant lrsquoexistence des signes

majeurs et des signes mineurs de la classification de lrsquoOMS cette preacutesomption clinique doit ecirctre

confirmeacutee biologiquement par une seacuterologie VIH avant drsquoentreprendre toute action

theacuterapeutique Drsquoautre part il est essentiel de proposer un test VIH de faccedilon beaucoup plus

large surtout que lrsquoeacutepideacutemie au Burundi est une eacutepideacutemie geacuteneacuteraliseacutee chez des personnes

asymptomatiques car la reacuteponse au traitement est meilleure agrave ce stade et la reacuteduction de la

transmission beaucoup plus preacutecoce

Le diagnostic de certitude de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoadulte lrsquoadolescent et lrsquoenfant de plus de 18

mois est baseacute essentiellement sur la positiviteacute drsquoune seacuterologie VIH suivant lrsquoalgorithme en

(annexes 9 et 10 )

IV Gestion de la Coinfection TBVIH

IV1 Introduction

Chez un patient vivant avec le VIH et infecteacute par Mycobacterium tuberculosis le risque drsquoeacutevolution

de la Tuberculose infection vers la tuberculose maladie est accrue avec lrsquoaggravation de

lrsquoimmunodeacuteficience

Le risque de deacutevelopper la TB maladie est de 10 agrave 30 alors que pour un individu VIH neacutegatif ce

risque est de 5 agrave 10 pendant toute sa vie Plus de 30 de personnes infecteacutees par le VIH

deacutevelopperont la tuberculose au cours de leur existence (en lrsquoabsence de traitement par ARV) alors

que ce pourcentage est infeacuterieur agrave 10 dans la population geacuteneacuterale

La conseacutequence est lrsquoaugmentation du nombre de cas de TB dans la population avec un impact sur

les activiteacutes et les performances du programme de lutte contre la TB

Avec un tiers environ des deacutecegraves par le sida attribuable agrave la tuberculose cette derniegravere est devenue la

premiegravere cause de deacutecegraves chez les personnes infecteacutees par le VIH Elle entraine une eacutevolution plus

rapide vers le sida et donc vers le deacutecegraves car la tuberculose contribue agrave abaisser lrsquoimmuniteacute chez un

sujet infecteacute par le VIH La TB diminue lrsquoespeacuterance de vie des PVVIH

10

IV 2 Epideacutemiologie

Selon le rapport global de lrsquoOMS de 2016 104 millions de cas de TB ont eacuteteacute notifieacutes dans le

monde dont 12 million soit 11 de nouveaux patients tuberculose enregistreacutes en 2015 eacutetaient co-

infecteacutes TB VIH

Au Burundi le rapport drsquoactiviteacute 2015 du PNILT montre que 6969 cas de TTF ont eacuteteacute deacutepisteacutes dont

6534 connaissaient leur statut seacuterologique VIH Parmi ces derniers 907 eacutetaient co-infecteacutes

TBVIH soit 13 dont 851 soit 94 sous theacuterapie preacuteventive au Cotrimoxazole et 728 soit 80

sous ARV

Graphique 1 Evolution de la coiumlnfection TBVIH de 2009-2015

EVOLUTION DE LA COINFECTION TBVIH DE 2009-2015

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

2009 7323 3840 59 2837 43 1305 18 617 47 423 32

2010 7719 5790 83 4733 82 1260 16 1196 95 509 40

2011 6828 5696 93 4123 72 1036 15 984 95 502 48

2012 7016 6133 96 5101 83 1076 15 1009 94 588 55

2013 7547 6699 97 5937 89 977 13 931 95 626 64

2014 7309 6499 97 6059 93 901 12 873 97 611 68

2015 6969 6182 98 5858 95 907 13 851 94 728 80

TTF Conseilleacutes Proportion Testeacutes VIH Proportion VIH+ Proportion Sous Cotri Proportion Sous ARV Proportion

Selon le rapport OMS 2016 un total de 910000 PVVIH dont 87000 enfants ont beacuteneacuteficieacute drsquoun

traitement preacuteventif contre la tuberculose

Le Burundi nrsquoeacutechappe pas agrave cette situation Depuis lrsquoavegravenement de lrsquoinfection agrave VIH on a noteacute une

recrudescence des cas de tuberculose Depuis 2009 les activiteacutes de prise en charge de la coiumlnfection

ont eacuteteacute mises en place notamment le test et deacutepistage du VIH chez les tuberculeux le traitement anti

reacutetroviral chez les tuberculeux coiumlnfecteacutes TBVIH le traitement preacuteventif au Cotrimoxazole au

niveau national ainsi que lrsquoinitiation du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH dans deux sites pilotes (ANSS

et SWAA)

Devant la recrudescence de cette probleacutematique de coiumlnfection TBVIH lrsquoOMS a proposeacute une seacuterie

drsquoactiviteacutes collaboratives entre les programmes VIH et Tuberculose

Ces activiteacutes srsquoarticule autour de 3 axes agrave savoir (1) la mise en place des meacutecanismes de

collaboration entre les 2 programmes (2) la reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez

les personnes vivant avec le VIHSida (3)la reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave

VIH chez les patients tuberculeux

11

IV 3 Activiteacutes collaboratives entre les programmes VIH et Tuberculose

1 Mise en place des meacutecanismes de collaboration

Sur ce point le Burundi a mis en place un comiteacute national de coordination des activiteacutes de

coinfection TBVIH et a amorceacute des planifications et suivi conjoint

2 Reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez les personnes vivant avec le

VIHSida

Ce volet comprend trois points importants agrave savoir

lrsquointensification du deacutepistage des cas de tuberculose chez les PVVIH

La mise en place de la preacutevention agrave lrsquoIsoniazide

Controcircle de lrsquoinfection tuberculeuse dans les services de santeacute et les eacutetablissements collectifs

3 Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les patients

tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

A Reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez les personnes vivant avec le

VIHSida

La tuberculose est la cause la plus freacutequente de morbiditeacute et de mortaliteacute chez les sujets infecteacutes par

le VIH Elle peut se deacutevelopper agrave nrsquoimporte quelle phase de lrsquoeacutevolution du VIH mecircme quand le

patient est deacutejagrave sous ARV Notez toutefois que la freacutequence est plus eacuteleveacutee quand le nombre de

CD4 est tregraves bas cest-agrave-dire au stade avanceacute de la maladie agrave VIH

Le VIH constitue un facteur important pour deacutevelopper la TB maladie lorsque la personne infecteacutee

entre en contact avec le BK Il est un facteur important de reacuteactivation drsquoune TB latente Lrsquoeacutepideacutemie

agrave VIH creacutee dans la communauteacute un grand nombre de sujets agrave tregraves grand risque de deacutevelopper la TB

Tous ces facteurs montrent que le deacutepistage preacutecoce et intensifieacute suivi par une prise en charge

approprieacutee de la TB chez les PVVIH reste une impeacuterative neacutecessiteacute pour reacuteduire les nouvelles

contaminations par le BK et arriver au controcircle de la TB dans le pays

A 1 Intensification du deacutepistage des cas de tuberculose chez les PVVIH

Recherche active (sreening) de la tuberculose

Toutes les personnes vivant avec le VIH doivent ecirctre reacuteguliegraverement deacutepistage de la tuberculose en

utilisant un algorithme de deacutepistage

a Objectifs de la recherche active de la TB chez les PVVIH

Les agents de santeacute travaillant dans les centres de PEC du VIH sont appeleacutes agrave mettre en œuvre une

recherche active de la TB afin de

12

Reacuteduire la mortaliteacute des PVVIH en traitant la TB principal facteur de mortaliteacute

Assurer une prise en charge et un suivi approprieacute des PVVIH tuberculeux

Identifier preacutecocement les PVVIH qui deacuteveloppent une TB active pour reacuteduire la

transmission de la maladie dans la communauteacute

Identifier preacutecocement les PVVIH eacuteligibles agrave la prophylaxie agrave lrsquoINH

b Deacutemarche pour reacutealiser la recherche active de la TB chez le PVVIH

Le prestataire de soins dans le service de prise en charge des PVVIH joue un rocircle central dans la

reacuteussite de cette deacutemarche Il doit clairement expliquer aux patients le lien eacutetroit qui existe entre le

VIH et la TB Il expliquera eacutegalement au patient que si en plus du VIH la TB eacutetait diagnostiqueacutee

le traitement de la TB est disponible et qursquoil peut en gueacuterir sans aucune difficulteacute Il informera le

patient de la possibiliteacute drsquoacceacuteder agrave un TAR gratuitement

La suspicion de la TB chez un PVVIH peut ecirctre faite dans deux situations

lors de la recherche active de la TB par lrsquoapplication du questionnaire pour suspicion de la

TB dans une structure de prise en charge des PVVIH

lorsque le malade se preacutesente spontaneacutement avec des signes et symptocircmes eacutevocateurs drsquoune

tuberculose

A chaque visite du sujet VIH positif au centre de prise en charge il faut lui administrer le

questionnaire pour le diagnostic preacutecoce de la tuberculose ci-dessous

Questionnaire pour la suspicion de la TB chez les PVVIH

Questions oui non 1 Le patient tousse depuis gt 2semaines

2 Le patient a des sueurs nocturnes depuis gt 2semaines

3 Le patient a perdu gt 3kg de poids pendant les 4derniegraveres semaines

4 Le malade a eu de la fiegravevre depuis gt 2semaines

5 Le patient a eu un contact eacutetroit avec un malade tuberculeux

Si laquo oui raquo agrave la question1 faire un examen des crachats agrave la recherche des BAAR et faire une eacutevaluation

complegravete suivant les Directives Nationales pour le diagnostic de la TB

Si modaliteacute laquoNonraquo agrave la question 1 et laquoOuiraquo agrave nrsquoimporte laquelle des autres questions poursuivre

lrsquoinvestigation de la TB sur base des signes cliniques Reacutefeacuterer pour avis si neacutecessaire

Si modaliteacute laquoNonraquo agrave toutes les questions initier Prophylaxie agrave INH

Figure 1 Questionnaire de suspicion de la TB chez les PVVI

NB Les personnes PVVIH qui signalent un quelconque de ces symptocircmes peuvent avoir une

tuberculose active et devrait ecirctre eacutevalueacute pour la tuberculose et dautres maladies

Rechercher reacuteguliegraverement TB agrave chaque rencontre avec un agent de santeacute ou agrave chaque visite de

dispensaire

13

La Suspicion de TB est deacutefinie par la preacutesence de lun quelconque des symptocircmes suivants

Pour les adultes et les adolescents vivant avec le VIH la toux actuelle la fiegravevre la perte de

poids ou des sueurs nocturnes

Pour les enfants vivant avec le VIH faible gain de poids la fiegravevre la toux actuelle ou

anteacuteceacutedents de contact avec un cas de tuberculose

c Examens compleacutementaires agrave la recherche de tuberculose chez les PVVHIH

1 Examen bacteacuteriologique

Le moyen le plus simple de confirmer le diagnostic de TP est de mettre en eacutevidence les BAAR par

lrsquoexamen microscopique direct des crachats

Toutefois le diagnostic de la tuberculose associeacutee au VIH en utilisant la microscopie des frottis

une meacutethode largement disponible est tregraves difficile chez les personnes vivant avec le VIH ce qui

entraicircne des diagnostics soit erroneacutes ou retardeacutes Crsquoest ainsi que lOMS recommande lrsquoutilisation

des tests moleacuteculaires agrave base dacide nucleacuteique ( Xpert MTB RIF) pour ameacuteliorer le rendement et

la vitesse du diagnostic Xpert MTB RIF devrait ecirctre utiliseacute plutocirct que la microscopie

conventionnelle la culture et les tests de sensibiliteacute aux meacutedicaments (DST) en tant que test de

diagnostic initial chez les adultes et les enfants soupccedilonneacutes davoir la tuberculose multi reacutesistante

(MDR-TB) ou associeacutee au VIH

Ces moyens doivent alors ecirctre eacutelargis dans tous les diffeacuterentes structures de prise en charge du

VIH Des meacutecanismes de collecte et de transport des eacutechantillons devront eacutegalement ecirctre renforceacutes

pour assurer la liaison entre les structures ayant les Genxpert et ceux qui nrsquoen ont

NB Pour le diagnostic et le traitement preacutesomptif de la tuberculose pour les personnes vivant avec

le VIH qui sont agrave un stade avanceacute de lrsquoimmunodeacutepression il est recommandeacute lutilisation du test

de lantigegravene sur lrsquourine lipoarabinomannan (LAM) (Ce test nrsquoest pas encore disponible au

Burundi)

En lrsquoabsence de GenXpert on peut recourir agrave la microscopie simple

Ou microscopie agrave fluorescence mais aussi agrave

la culture

Xpert MTB RIF devrait ecirctre preacutefeacutereacute agrave la microscopie conventionnelle la culture et le test de

sensibiliteacute en tant que test de diagnostic initial chez les adultes et les enfants avec preacutesomption de TB-

MR ou TB associeacutee au VIH (pulmonaire et certains types de tuberculose extra-pulmonaire)

14

2 Radiologique

La radiographie pulmonaire ne permet pas de diagnostiquer la tuberculose pulmonaire avec

certitude Elle ne montre pas drsquoimages speacutecifiques seulement des leacutesions eacutevocatrices Cependant la

radiographie pulmonaire concourt au diagnostic des TPB- dont la proportion devient de plus en plus

importante en rapport avec la co-infection TBVIH Chez les PVVIH les aspects radiologiques sont

moins typiques surtout chez les patients avec une immunodeacutepression grave Elle est aussi indiqueacutee

en cas de complications pneumothorax pleureacutesie ou eacutepanchement peacutericardique

Tableau III Aspects agrave la radiographie thoracique

ASPECTS CLASSIQUES

VIH neacutegatif ou stade de lrsquoinfection par le VIH preacutecoce

ASPECTS ATYPIQUES

Stade de lrsquoinfection par le VIH tardif

infiltrats dans le lobe supeacuterieur

- caviteacutes

- fibrose pulmonaire et reacutetraction

-infiltrats interstitiels (notamment infiltrats

bilateacuteraux dans la zone infeacuterieure des

poumons)

- adeacutenopathie intra thoracique

- absence de caviteacutes

- aucune anomalie

ON NE DOIT JAMAIS POSER LE DIAGNOSTIC DE TB PULMONAIRE SUR LE

SEUL ASPECT RADIOLOGIQUE

15

Figure 2 Conduite agrave tenir pour le diagnostic de la tuberculose chez les patients gravement

malades qui preacutesentent des signes drsquoalerte TB

On entend par patient gravement malade un patient avec un ou plusieurs lrsquoun des signes

suivants freacutequence respiratoire gt30min fiegravevre gt39 degC freacutequence des pulsations gt120min et

impossibiliteacute de marcher sans aide

Patient gravement malade VIH positif ou inconnu avec preacutesomption TB

Reacutefeacuterence immeacutediate non possible bull Xpert MTBRIF bull Antibiotiques voie parenteacuterale pour infections bacteacuteriennes bull Consideacuterer traitement pour pneumonie agrave pneumocystis bull Radiographie si disponible

Reacutefeacuterence immeacutediate au niveau supeacuterieur

XpertMTBRIF-positif

Xpert MTBRIF-neacutegatif ou test non disponible

Traiter TB TAR CTX

Etat clinique srsquoaggrave ou pas drsquoameacutelioration apregraves 3-5 jours Ameacutelioration

apregraves 3-5 jours

Pas TB

Reacuteeacutevaluer pour dautres maladies lieacutees au VIH Eacutevaluation TAR TPI CTX Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie parenteacuterale

Deacutebuter traitement de preacutesomption TB TAR CTX Investigations compleacutementaires pour TB and

autres pathologies Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie

parenteacuterale

16

Tuberculose chez lrsquoenfant VIH+

a Diagnostic clinique

Le diagnostic de la TB chez lrsquoenfant VIH+ reste souvent difficile tout comme chez un enfant non

infecteacute par le VIH

Le diagnostic drsquoune tuberculose eacutevolutive est eacutevoqueacute devant un enfant porteur drsquoune malnutrition

ou infecteacute par le VIH et qui preacutesente des signes drsquoappel drsquoune tuberculose

Plusieurs caracteacuteristiques sont communes agrave la tuberculose et agrave lrsquoinfection par le VIH Elles

comprennent

le retard de croissance et du deacuteveloppement psychomoteur

la perte de poids

la fiegravevre intermittente

la toux chronique

lrsquoaugmentation de volume de foie ou de la rate

les anteacuteceacutedents de maladies reacutecurrentes

Le diagnostic de la tuberculose de lrsquoenfant repose essentiellement sur arguments anamnestiques

cliniques et para-cliniques

Les formes de TEP les plus freacutequentes sont

pleureacutesie

adeacutenite

peacutericardite

meacuteningite

TB disseacutemineacutee

Les anteacuteceacutedents meacutedicaux de la famille sont tregraves importants Il est neacutecessaire drsquointerroger

attentivement la megravere ou la tutrice agrave la recherche drsquoun cas de TP dans lrsquoentourage de lrsquoenfant Lors

drsquoun diagnostic de tuberculose maladie chez un adulte il faut rechercher systeacutematiquement dans

son entourage les enfants en contact et eacutevaluer lrsquoeacutetat de santeacute

Lrsquoexamen physique permet drsquoeacutevaluer la preacutesence des symptocircmes respiratoires et geacuteneacuteraux des

signes caracteacuteristiques drsquoune localisation extra pulmonaire (gibbositeacute ganglion cervical etc) et un

retard de croissance ou une perte de poids

b Diagnostic paraclinique

La recherche de BAAR dans les expectorations doit ecirctre faite si lrsquoenfant est suffisamment grand

pour produire un crachat de bonne qualiteacute

Le crachat est difficile agrave obtenir chez les enfants de moins de 7 ans dans ce cas on peut recourir agrave

un tubage gastrique deux jours de suite pour recueillir les seacutecreacutetions bronchiques deacutegluties au cours

de la nuit

La reacutealisation du test de lrsquointradermoreacuteaction agrave la tuberculine chez lrsquoenfant nrsquoest pas obligatoire

pour le diagnostic de la tuberculose

17

Les moyens utiliseacutes pour le diagnostic paraclinique des formes de TEP chez lrsquoadulte sont valables

pour lrsquoenfant

Mise en route du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH

Apregraves la recherche active de la tuberculose les adultes et les adolescents vivant avec le VIH et

nrsquoayant aucun signe eacutevocateur drsquoune tuberculose nrsquoactive comme (la toux actuelle

Fiegravevre perte de poids ou de sueurs nocturnes) sont peu susceptibles davoir une tuberculose active

et devraient recevoir la preacutevention agrave lrsquoINH De mecircme si les examens compleacutementaires

nrsquoaboutissent pas au diagnostic de la tuberculose la personne devrait recevoir la preacutevention agrave

lrsquoINH

Les indications du TPI (Traitement Preacuteventif agrave lrsquoIsoniazide)

La prophylaxie agrave lrsquoINH chez les PVVIH est recommandeacutee en lrsquoabsence de toute contre-indication

(tuberculose eacutevolutive alcoolisme chronique neuropathies peacuteripheacuteriques heacutepatite active aigueuml ou

chronique) Un seul screening neacutegatif suffit pour deacutemarrer la prophylaxie

Algorithme pour la gestion des PVVIH avec suscription de la tuberculose ( Screening et mise en

route de la prophylaxie agrave lrsquoINH)

Les avantages du TPI

Diminue le risque drsquoun premier eacutepisode de TB

Empecircche le deacuteveloppement de la TB dans 60 agrave 70 des cas chez les PVVIH

Reacuteduit le risque individuel de deacutevelopper la TB de 70 agrave 90 chez les patients sous ARV

Reacuteduit la survenue de rechute de 50

Administreacutes ensemble (ARV et INH) le TPI reacuteduit lrsquoincidence de la TB de 50 agrave 80

UN TEST IDR NEGATIF NrsquoELIMINE PAS FORCEMENT LE DIAGNOSTIC

DrsquoUNE TUBERCULOSE EVOLUTIVE SURTOUT EN CAS DE COIumlNFECTION

TBVIH

18

Tableau IV de reacuteduction du risque de TB avec TPI TAR et la combinaison de TPI et de TAR

Etudes TPI seul TAR seul TPI et TAR

Breacutesil 68 52 80

Afrique du Sud 13 64 89

Botswana 65 67 97

Lrsquoinitiation preacutecoce du TPI diminue le risque de morbiditeacute grave et Le TAR seul ne suffit pas

pour proteacuteger contre la TB

Dosage INH

Au moins six mois de preacutevention agrave lrsquoINH dans le cadre dun ensemble complet de soins du VIH

LrsquoINH devrait ecirctre accordeacutee agrave ces personnes quel que soit le degreacute de drsquoimmunosuppression mecircme

ceux sous ARV et ceux ayant deacutejagrave eacuteteacute traiteacutes pour la tuberculose et les femmes enceintes

LrsquoIsoniazide 300 mg administreacutee quotidiennement empecircche la progression de linfection

tuberculeuse latente agrave leacutetat actif

Tableau V Reacutepartition de la dose de INH selon la cateacutegorie de poids

Cateacutegorie de poids

(en kg)

Nombre de comprimeacutes de 100 mg

dINH agrave administrer par dose

(10mgkgjr)

Dose administreacutee (mg)

lt 5 12 comprimeacute 50

51 - 99 1 comprimeacute 100

10 - 139 1 12 comprimeacute 150

14 - 199 2 comprimeacutes 200

20 -249 2 12 comprimeacutes 250

gt 25 3 comprimeacutes 300

Une fois eacuteligible lrsquoINH est donneacute pendant 6 mois pour la preacutevention primaire ou secondaire de la

tuberculose

NB LrsquoIDR ne devrait pas ecirctre une exigence pour initier la preacutevention agrave lrsquoINH pour les personnes

vivant avec le VIH En effet les personnes vivant avec le VIH dont le statut est inconnu pour lrsquoIDR

devraient ecirctre mises sous INH apregraves la recherche active de la tuberculose Toutefois eacutetant donneacute

les patients avec IDR positifs qui ne reccediloivent pas drsquoARV beacuteneacuteficient plus de IPT que ceux qui

sont IDR neacutegatif le test est encourageacutee lorsque cela est possible

Les enfants vivant avec le VIH qui ne preacutesentent pas de toux de fiegravevre ou de stagnation pondeacuterale

poids de la fiegravevre sont peu susceptibles davoir une tuberculose active et donc sont eacuteligibles au TPI

19

La tuberculose agrave bacilles multi ou ultra-reacutesistants associeacutee au VIH

Les strateacutegies de deacutepistage vont ecirctre consideacuterablement ameacutelioreacutees avec les nouvelles techniques

rapides Xpert MTB RIF et DST qui contribuent agrave identifier plus tocirct les patients (avec ou sans

VIH) de TB pharmaco-reacutesistante pouvant ecirctre isoleacutes et commencer le traitement

La TB-UR est consideacutereacutee comme une complication ultime de la reacutesistance aux anti- tuberculeux

Il existe deux facteurs de risque majeurs de TB-UR il srsquoagit notamment de

eacutechec dun reacutegime de traitement de TBMR

le contact eacutetroit drsquoune personne avec la tuberculose-UR documenteacutee

Une approche du traitement de la TB-UR est deacuteveloppeacutee et inteacutegreacutee dans les Directives Nationales

TBMR

Traitement de la tuberculose

Si les investigations aboutissent au diagnostic de la tuberculose un traitement anti tuberculeux doit

ecirctre initieacute rapidement Srsquoil srsquoagit drsquoune personne qui nrsquoest pas encore sous ARV mecircme si le

traitement ARV est une indication le traitement Anti T est drsquoabord initieacute suivi du traitement ARV

en 2- 8 semaines qui suivent

Notez que le traitement de la tuberculose chez une personne seacuteropositive au VIH reste le mecircme que

pour la personne seacuteroneacutegative

Nouveau cas de Tuberculose chez un patient VIH positif

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol

Dans cette formule

Le chiffre 2 signifie le nombre de mois de la premiegravere phase (2 mois)

(R H Z E) sont les codes des meacutedicaments utiliseacutes pour un traitement pris 7 jours sur 7

La parenthegravese indique qursquoil srsquoagit drsquoune forme combineacutee

Le chiffre 4 indique la dureacutee de la seconde phase soit 4 mois pris 7 jours sur 7

On entend laquo mois tuberculeux raquo 28 jours

2 (RHZE) 4 (RH) La reacutesistance aux antituberculeux est un problegraveme en grande partie creacuteeacute par lrsquohomme

Quand un patient VIH + ou VIH- reccediloit un traitement antituberculeux incorrect avec

un nombre insuffisant des meacutedicaments une dureacutee trop courte et des doses

insuffisantes les souches mutantes reacutesistantes sont seacutelectionneacutees et se multiplient

Tous les individus VIH+ ou VIH- preacutesumeacutes avoir la TB-UR doivent faire lrsquoobjet de

lantibiogramme de 2egraveme ligne (aminoglycoside et fluoroquinolone) ou par les tests moleacuteculaires

2 (RHZE) 4 (RH)

20

Il est recommandeacute une phase initiale de 2 mois (RHZE) et une phase drsquoentretien de 10 mois avec

prise quotidienne drsquoisoniazide et rifampicine (10RH) pour les malades souffrant de TB meacuteningeacutee

Mal de Pott avec atteintes neurologiques

NB Pour un adulte pesant moins de 30 Kg donner 15 comprimeacute de RHZE en phase intensive et 15 comprimeacute de RH pendant la phase de continuation Il faut surveiller le poids mensuellement pour reacuteajuster la dose

a Reacutegime de retraitement (patients deacutejagrave traites) en mecircme temps VIH positif

Pour les patients VIH+ en indication de retraitement il faut faire le preacutelegravevement de lrsquoeacutechantillon

pour le Xpert MTBRIF et attendre le reacutesultat avant la mise sous retraitement

Si rifampicine sensible (RIF neacutegatif) deacutebuter le scheacutema de retraitement de 8 mois

Si rifampicine reacutesistant (RIF positif) transfeacuterer le patient au CNPEC TBMR

Kibumbu pour la prise en charge

Ce reacutegime de retraitement comprend

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol S = streptomycine

Une phase intensive de 2 mois avec 5 antibiotiques incluant la streptomycine en IM et 4

antibiotiques (7 jours sur 7) puis un (1) mois avec 4 antibiotiques sans streptomycine

Une phase de continuation de 5 mois avec 3 antibiotiques pris 7 jours sur 7

Les patients acircgeacutes de 45 ans et plus devraient recevoir 075 g de streptomycine ce produit ne devrait

pas ecirctre administreacute aux femmes enceintes

b Traitement de la TB-multireacutesisitante chez les patients VIH positif

Le PNILT propose de mettre sous traitement au Centre national de prise en charge de TBMR de

Kibumbu tous les malades rifampicine reacutesistant deacutepisteacutes Xpert MTBRIF puis confirmeacutes par apregraves

par la culture et test de sensibiliteacute

Afin de deacutepister preacutecocement les patients preacutesumeacutes TBMR le Xpert MTBRIF est reacutealiseacute selon

lrsquoalgorithme et les indications citeacutees preacuteceacutedemment

Un traitement de deuxiegraveme intention est alors deacutebuteacute pour les patients rifampicine reacutesistant Les

malades sont hospitaliseacutes jusqursquoagrave la neacutegativation des frottis

Ce scheacutema combine

2 (RHZE) 10(RH)

2 S (RHZE) 1 (RHZE) 5 (RHE)

21

7 antibiotiques en phase initiale de 4 mois Kanamycine (Km) Moxifloxacine (Mfx)

Prothionamide (Pto) Isoniazide (H) Clofazimine (Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide

(Z)

4 antibiotiques en phase de continuation de 5 mois Moxifloxacine (Mfx) Clofazimine

(Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide (Z)

c Traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant VIH positif

Les principes theacuterapeutiques sont identiques chez lrsquoenfant et chez lrsquoadulte Pour les enfants de plus

de trente (30) kg les reacutegimes theacuterapeutiques sont identiques agrave ceux de lrsquoadulte et les posologies

adapteacutees selon le poids

Lrsquoeacutethambutol de par le passeacute eacutetait eacuteviteacute chez les enfants mais de plus en plus il est associeacute au

reacutegime Le reacutegime de traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant est le suivant

d La femme enceinte VIH positif

Srsquoil srsquoagit drsquoune nouvelle patiente de tuberculose le reacutegime appliqueacute est celui des nouveaux

patients classiques (2 (RHZE) 4 (RH))

Par contre srsquoil srsquoagit drsquoune patiente en retraitement il est essentiel de proteacuteger le fœtus des risques

drsquoatteinte cochleacuteo-vestibulaire en excluant la streptomycine du reacutegime qui devient le suivant

e La femme allaitante VIH positif

Il ny a pas de changement de reacutegime Une femme en traitement antituberculeux peut allaiter son

enfant

f La femme sous contraception orale VIH positif

La Rifampicine diminue lrsquoeffet des contraceptifs oraux Du fait drsquoun risque drsquoinefficaciteacute de la

contraception orale en cours de traitement une autre forme de contraception doit ecirctre proposeacutee

4KmMfxPtoHCfzEZ5MfxCfzEZ

2 (RHZE) 4 (RH)

3 (RHZE) 5 (RHE)

22

CONTROLE DE LrsquoINFECTION TUBERCULEUSE DANS LES SERVICES

DE SANTE ET LrsquoETABLISSEMENT COLLECTIF

Mesures de preacutevention de la tuberculose en milieu de soins

Les moyens de protection contre lrsquoexposition agrave la tuberculose dans les eacutetablissements de soins sont

a les mesures drsquoordre administratif

b le controcircle environnemental

c la protection individuelle

Liste de controcircle pour leacutevaluation du controcircle de lrsquoinfection de la TB dans les eacutetablissements de

soins- 5 normes minimales

1 Plan de controcircle de lrsquoinfection dans les formations sanitaires

2 Deacutesigner un responsable pour le controcircle de lrsquoinfection

3 Les symptocircmes de la TB chez les membres du personnel sont examineacutes et les

patients TB traiteacutes enregistreacutes et rapporteacutes dans les dossiers ou registre confidentiel

de TB de la meacutedecine de travail

4 Les patients atteints de toux sont identifieacutes agrave larriveacutee au centre instruits sur

lrsquohygiegravene de la toux seacutepareacutes des autres patients et rechercheacutes rapidement dans toutes

les salles dattente accueil

5 Les salles drsquoattente sont bien aeacutereacutees avec un affichage clair des messages sur

lrsquohygiegravene de la toux dans tous les endroits freacutequenteacutes par les patients

a Mesures drsquoordre administratif

Pour lutter efficacement contre lrsquoinfection tuberculeuse il est recommandeacute agrave chaque structure de

santeacute ou structure associative de

identifier une personne responsable pour la lutte anti-infectieuse au niveau du service Le

responsable doit veiller au respect des normes qui sont eacutetablies pour le controcircle de la

transmission des BK aux autres patients et aussi aux personnels soignant Il doit aussi

organiser la formation du personnel sur le controcircle de lrsquoinfection

eacutelaborer un plan pour le controcircle de la transmission de la tuberculose Le plan sera baseacute sur

les principes suivants

i identification rapide des cas preacutesumeacutes de TB (tousseurs) qui se preacutesentent en

consultation

ii organisation drsquoun espace adeacutequat pour les cas preacutesumeacutes de TB qui attendent

drsquoecirctre reccedilus en consultation

iii seacuteparation des cas de tuberculose confirmeacutee bacteacuteriologiquement des autres

malades notamment les VIH positifs ou agrave statut inconnu (y compris dans les

salles drsquoattente)

23

iv reacuteduction de la dureacutee de seacutejour agrave lhocircpital qui comporte un risque accru de

transmission nosocomiale

v enseignement aux malades tuberculeux des mesures essentielles (se couvrir

le nez et la bouche pour tousser ou eacuteternuer utiliser un crachoir ou un pot

rempli de sable le refermer apregraves usage et eacuteliminer le contenu chaque jour)

vi collecte des crachats en plein air

Organiser des formations pour lrsquoensemble du personnel de la structure (personnel meacutedical

parameacutedical et personnel de soutien) en collaboration avec le PNILT Cette formation doit

ecirctre organiseacutee au moins 1 fois par an pour tout le personnel exerccedilant dans la structure

Eviter drsquoenvoyer le patient TB au service VIH pour se faire deacutepister ou recevoir des ARV

De mecircme eacuteviter drsquoenvoyer le PVVIH agrave la consultation TB pour un examen de crachats

b Mesures de controcircle environnemental

Le but du controcircle environnemental est de reacuteduire le risque provenant de lrsquoexpectoration des

malades contagieux non diagnostiqueacutes dans les eacutetablissements de santeacute Les mesures de controcircle

environnemental visent agrave assurer une bonne ventilation naturelle des salles drsquohospitalisation

chambres drsquoisolement laboratoire urgences salles drsquoattente de radiologie et de bronchoscopie Il

srsquoagira drsquoorganiser le travail de diagnostic et de traitement des patients de faccedilon agrave diminuer la

circulation des BK la collecte des eacutechantillons de crachats se fera uniquement agrave lrsquoair libre et

lrsquoadministration de traitement antituberculeux se fera dans un endroit bien aeacutereacute

c Mesures de controcircle individuel

Les mesures de controcircle individuelles doivent ecirctre mises en place concomitamment aux mesures

administratives et environnementales Le port de masque en tissue ou chirurgical ne protegravege pas le

porteur vis-agrave-vis de lrsquoinfection TB Les masques en tissue peuvent ecirctre donneacutes aux patients

tousseurs pour reacuteduire le nombre de bacilles eacutemis Il faut cependant eacuteviter que les malades se

sentent stigmatiseacutes

Le personnel de santeacute est encourageacute agrave connaicirctre son propre statut VIH le test VIH est recommandeacute

au moins 1 fois par an pour tous les prestataires de santeacute Ceux qui connaissent leur seacuteropositiviteacute

au VIH doivent eacuteviter autant que possible le contact avec des patients tuberculeux contagieux et par

conseacutequent eacuteviter de travailler dans les services assurant la prise en charge de la tuberculose

Le responsable de la structure doit prendre toutes les dispositions neacutecessaires pour permettre agrave tout

prestataire seacuteropositif de changer de structure de travail en respectant strictement la confidentialiteacute

Dans les structures de soins il est recommandeacute que les malades infecteacutes par le VIH

soient seacutepareacutes des cas preacutesumeacutes et des cas de tuberculose confirmeacutes

bacteacuteriologiquement y compris dans les salles drsquoattente

24

B Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les

patients tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

B1 conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

a Deacutepistage du VIH initieacute par le prestataire des soins

Le conseil et le deacutepistage du VIH pour tout patient tuberculeux sont un point drsquoaccegraves pour toutes les

activiteacutes de preacutevention de prise en charge drsquoaccompagnement et de traitement du VIHSida et de la

tuberculose Tous en tirent un beacuteneacutefice le patient sa famille ou la collectiviteacute

Nb Le test de VIH doit ecirctre proposeacute eacutegalement chez les suspects de Tuberculose

b Deacutemarche pour reacutealiser le deacutepistage initieacute par le prestataire des soins

Au cours drsquoune seacuteance plus courte que celle drsquoun conseil preacute-test habituel le prestataire donne au

malade toute lrsquoinformation lui permettant de comprendre la neacutecessiteacute du test Ces informations vont

porter sur

lrsquointeacuterecirct du test pour la suite de la preacutevention et de la prise en charge

les services et soins disponibles en cas de reacutesultat positif notamment la gratuiteacute du traitement

anti tuberculeux et ARV

la confidentialiteacute entre le prestataire de soins et son patient

Le conseil post test vise lrsquoacceptabiliteacute et lrsquoengagement par rapport u reacutesultat du test Lrsquoobjet du

deacutepistage eacutetant de lier la personne seacuteropositive aux soins et la personne seacuteroneacutegative aux services de

preacutevention il faut srsquoassurer qursquoun malade tuberculeux chez qui on deacutecouvre le VIH reccediloit une prise

en charge approprieacute comprenant la preacutevention au Cotrimoxazole mais aussi le traitement ARV Les

personnes seacuteroneacutegatives sont

Conseilleacutees pour la preacutevention

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Si le reacutesultat du VIH est neacutegatif il faut proposer des meacutethodes de preacutevention

B2 Preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La preacutevention constitue la pierre angulaire de la lutte contre le VIH et le sida et sa contribution pour

inverser la tendance de la pandeacutemie est primordiale La preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La reacutealisation du test VIH est systeacutematique pour tout patient tuberculeux

(Deacutepistage agrave lrsquoinitiative du prestataire et agrave viseacutee diagnostic)

25

ainsi que chez toute la population repose essentiellement sur la promotion de comportements agrave

moindre risque

Lrsquoagent de santeacute travaillant dans les CDS doit informer les patients tuberculeux sur le VIH et le sida

et lrsquoinformer sur les mesures geacuteneacuterales de preacutevention de la transmission agrave savoir

- la fideacuteliteacute des couples

- lrsquousage du preacuteservatif (masculin ou feacuteminin)

- lrsquoabstinence

- les preacutecautions universelles de preacutevention de la transmission du VIH en milieu de soins

- la Preacutevention de la Transmission du VIH de la Megravere agrave lrsquoenfant (PTME) en preacutesence drsquoune

femme enceinte seacuteropositive suivie dans un CDS

Les CDS doivent ecirctre en mesure de fournir des preacuteservatifs aux patients tuberculeux et de prendre

en charge le patient en cas drsquoIST

Le diagnostic preacutecoce des IST doit ecirctre inteacutegreacute dans le paquet drsquoactiviteacute du CDS

Les principes de prise en charge des patients avec IST restent les mecircmes pour les malades

tuberculeux

le traitement preacutecoce (au premier contact)

des conseils et une eacuteducation du patient pour un changement de comportement

le traitement de tous les partenaires (sujets contacts) pour rompre la chaicircne de transmission

Le traitement de ces infections se fera selon lrsquoapproche syndromique telle que appliqueacutee dans les

directives nationales de traitement des IST de PNLSIST

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Le cotrimoxazole (CTX) est la prophylaxie primaire la plus rentable accessible et qui preacutevient

plusieurs infections opportunistes la Toxoplasmose la Pneumocystose et lrsquoIsosporose

Le Cotrimoxazole a aussi deacutemontreacute son efficaciteacute sur la preacutevention de certaines diarrheacutees

parasitaires du paludisme des pneumopathies bacteacuteriennes (pneumocoque)

La chimio prophylaxie au CTX srsquoapplique agrave tous les niveaux de la pyramide sanitaire

Tableau VI Critegraveres de mise en route et drsquoarrecirct de la prophylaxie au cotrimoxazole

Acircge Critegraveres pour la mise en route Critegraveres pour lrsquoarrecirct

I Nourrissons exposeacutes au VIH

A partir de 6

semaines de vie

Tous les nourrissons exposeacutes au VIH Jusqursquoagrave lrsquoarrecirct du risque de transmission

du VIH ou lrsquoexclusion drsquoune infection VIH

II Personnes infecteacutees

Enfants et

adultes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

Femmes

enceintes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

26

B3 Le traitement ARV chez les patients TBVIH

Un patient VIH qui deacuteveloppe une tuberculose devient automatiquement eacuteligible pour le TARV

a Traitement ARV chez un adulte tuberculeux deacutecouvert VIH

Le scheacutema de premiegravere intention recommandeacute est Atripla

En cas de contre-indication agrave lrsquoEFV lrsquoautre alternative peut ecirctre constitueacutee par une association de 3

INRT Deux types de reacutegimes associant 3 INRT (TDF ou AZT3TCABC) peuvent ecirctre utiliseacutes avec

la rifampicine Cette association est conseilleacutee pour une courte peacuteriode (pendant le traitement

antituberculeux)

Tableau VII Scheacutemas de traitement ARV recommandeacute chez lrsquoenfant et le nourrisson en cas de

coiumlnfection tuberculoseVIH

Traitement antituberculeux Age Recommandations de traitement ARV

Enfant deacutejagrave sous traitement

antituberculeux qui deacutebute le TARV

Moins de

3 ans

AZT + 3TC + ABC

3 ans agrave 10

ans ABC+3TC+EFV

Alternatif

AZT+3TC+EFV

AZT+3TC+ABC

Enfant qui deacutebute le

traitement anti

Tuberculeux en eacutetant

deacutejagrave sous TARV

Scheacutema ARV

contenant NVP

ou EFV

Moins de

3ans

AZT+3TC+ABC

3 ans agrave 10

ans Continuer le scheacutema contenant EFV

ou substituer NVP par EFV si le scheacutema

contient la NVP et garder les autres moleacutecules

Alternatif

AZT+3TC+ABC

Scheacutema ARV

contenant

LPVr

Moins de

3ans AZT+3TC+ABC

Alternatif

Continuer le scheacutema contenant LPVr en

doublant la dose de LPVr

Le traitement de la TB doit ecirctre initieacute en premier suivi au plus vite par le TAR et cela dans les 4

premiegraveres semaines de traitement si possible

Les patients TB seacuteropositifs au VIH preacutesentant une immunosuppression profonde (par exemple

numeacuteration des CD4 infeacuterieure agrave 50 cellulesmm3) devraient recevoir un TAR dans les 2 premiegraveres

semaines du traitement de la TB eacuteleveacutee)

TDF3TCEFV

27

b) Traitement ARV chez un patient VIH positif deacuteveloppant une tuberculose

Pour un patient VIH positif qui deacuteveloppe une tuberculose et qui est deacutejagrave sous TAR il faut eacutevaluer

la compatibiliteacute du reacutegime antituberculeux avec le reacutegime ARV Il est important de noter sur le

registre de suivi des patients VIH+ la date de deacutebut du traitement antituberculeux et le numeacutero du

registre TB

Tableau VIII Scheacutemas de traitement ARV chez lrsquoadulte en cas de coiumlnfection avec la tuberculose

Premiegravere ligne ou

seconde ligne de

traitement ARV

Traitement ARV au moment

de la survenue de la TB

Les options

Premiegravere ligne TDF3TCEFV Continuer le mecircme traitement

TDF3TC + NVP

AZT3TCNVP

Substituer la NVP par EFV

Deuxiegraveme ligne 2 INRTs en cours Doubler la dose du LPVr et Switch

lrsquoATVr par LPVr

Chez les patients en deuxiegraveme ligne de traitement comportant un IP la rifampicine diminue les

concentrations plasmatiques des IP avec des variations inter et intra-individuelles Il est

recommandeacute dans ces conditions de garder le scheacutema classique de traitement de la tuberculose

incluant la rifampicine mais drsquoaugmenter les doses des IP Ceux qui eacutetaient sous LPVr deux fois

par jour doublent la dose Compte tenu de la mauvaise toleacuterance de lrsquoATV associeacute agrave la

rifampicine ceux qui eacutetaient sous ATVr repassent pendant la peacuteriode de traitement anti

tuberculeux au LPVr

NB La tritheacuterapie avec 3 INRT est donneacutee uniquement pendant la peacuteriode de traitement anti TB

c) Prise en charge de la femme enceinte co-infecteacutee TBVIH

Traitement TB chez les PVVIH deacutejagrave sous TAR

1 Continuer le TAR

2 Veacuterifier si le reacutegime en cours est compatible avec le traitement standard anti TB modifier certains ARV si

neacutecessaire

3 Echec au TAR

ndash Si la TB survient dans les 6 premiers mois de TAR ce nrsquoest pas un eacutechec au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV deacutetectable eacutechec probable au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV indeacutetectable ce nrsquoest pas un eacutechec au

TAR

28

IV4 Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)

Le syndrome de restauration immunitaire peut survenir dans 2 circonstances

1 Le Syndrocircme de reconstitution immunitaire (SRI) est deacutefinie par lrsquoactivation des infections

opportunistes latentes dans les premiers mois drsquointroduction drsquoun TAR geacuteneacuteralement dans les 3

premiers mois de traitement ARV Ce syndrome apparait drsquoautant plus freacutequemment que

lrsquoimmunodeacutepression est avanceacutee Il est particuliegraverement freacutequent avec la TB mais il peut

eacutegalement se rencontrer avec les autres infections opportunistes comme la toxoplasmose la

cryptococcose etc Il ne neacutecessite geacuteneacuteralement aucun traitement particulier autre que le

traitement de lrsquoinfection opportuniste en cause Dans certaines formes seacutevegraveres une

corticotheacuterapie peut ecirctre proposeacutee Le traitement ARV doit ecirctre continueacute

2 Le Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) peut eacutegalement se preacutesenter sous la forme

drsquoaggravation de signes cliniques (fiegravevre adeacutenopathie dyspneacuteehellip) de la maladie TB Il peut

survenir agrave tout moment dans les 10 agrave 18jours qui suivent la mise sous ARV (habituellement

dans les 2 agrave 4 semaines de traitement ARV) Il srsquoobserve plus freacutequemment lorsque lrsquoinitiation

du traitement intervient avec un taux de CD4 bas Les symptocircmes reacutegressent spontaneacutement en

10 agrave 40 jours sans modification du traitement

Le diagnostic diffeacuterentiel du SRI est

bull Effets indeacutesirables lieacutes au TAR

bull Fiegravevre meacutedicamenteuse

bull Tuberculose ne reacutepondant pas au traitement anti-TB standard

bull Autres infections concomitantes

bull Echec de TAR

bull SRI tardif

29

VI LE SUIVI DU PATIENT

V1 Suivi du patient tuberculeux (cfr Directives TB 2015)

V2 Suivi du patient VIH+ (cfr Directives de preacutevention et TAR 2015)

V3 Suivi du patient coiumlnfecteacutes TBVIH

Le suivi des patients tuberculeux coiumlnfecteacutes par le VIH est bien complexe et doit ecirctre reacutegulier

En effet le traitement de la tuberculose est combineacute agrave drsquoautres traitements soit pour les infections

opportunistes notamment la preacutevention au Cotrimoxazole ou au traitement anti reacutetroviral

Les patients sous reacutegime combineacute antituberculeux et ARV doivent ecirctre suivi reacuteguliegraverement agrave la

recherche des effets secondaires lieacutes agrave la toxiciteacute croiseacutee de ces meacutedicaments et qui contribuent agrave la

reacuteduction de lrsquoadheacuterence au traitement

Il faut aussi tenir compte de lrsquoeffet du nombre de comprimeacutes que le patient doit prendre chaque jour

sur lrsquoadheacuterence du patient au traitement

Le suivi du patient pendant le traitement combineacute permettra aussi de diagnostiquer agrave temps un

eacuteventuel syndrome de reconstitution immune et de le prendre en charge

V31 Suivi par rapport aux traitements anti reacutetroviral et antituberculeux

Lrsquoadheacuterence au traitement est un des principaux facteurs de succegraves theacuterapeutique sur le plan

individuel et de succegraves des programmes de traitement ARV et antituberculeux

Un taux drsquoadheacuterence supeacuterieur ou eacutegal agrave 95 srsquoaccompagne drsquoune tregraves bonne reacuteponse theacuterapeutique

agrave la fois clinique bacteacuteriologique immunologique et virologique

Chez les patients tuberculeux qui viennent drsquoecirctre mis sous ARV le suivi recommandeacute est celui des

patients non stable (cfr Directives ARV)

V CADRE INSTITUTIONNEL DE LUTTE LA COINFECTION

TBVIH

Le Burundi a adopteacute la politique actuelle de lrsquoOMS pour la mise en place des activiteacutes de

collaboration TBVIH Cette politique srsquoapplique sur toute lrsquoeacutetendue du pays au niveau des services

publics des services priveacutes et des structures associatives qui prennent en charge la Tuberculose le

VIH et le sida

La lutte contre la TB et le VIH sont respectivement confieacutees au PNILT et PNLSIST

Dans le cadre de la coiumlnfection TBVIH un comiteacute national de coordination de lutte contre la

coiumlnfection TBVIH a eacuteteacute mis en place et fonctionnel depuis 2010 Au niveau opeacuterationnel un

comiteacute provincial est envisageacute

30

Tableau VIII Activiteacutes concerteacutees recenseacutees dans la politique de lutte contre la Tuberculose

et le VIH

31

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES

DONNEES COINFECTION TBVIH

VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

A1 Proportion des patients tuberculeux nouveaux et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A2 Proportion des patients TB nouveaux cas et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique positif vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A3 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH et

preacutesentant une TB active

A4 Proportion des patients tuberculeux nouveaux cas et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

placeacutes sous TAR pendant leur traitement anti TB

A5 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH

commenccedilant un traitement preacuteventif de la TB (TPI)

A6 Mortaliteacute des patients TB nouveaux et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

A7 Risque de deacutevelopper une TB chez les travailleurs de santeacute par comparaison avec la

population geacuteneacuterale en fonction de lacircge et du sexe

A8 Nombre des PVVIH ayant beacuteneacuteficieacute du screening de la TB

A9 Proportion des PVVIH mis sous INH

A10 Proportion des nouveaux cas mis sous INH

32

VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel

Intensification du

deacutepistage de la TB ndash

enchaicircnement des

interventions

Accegraves au test de

diagnostic rapide de la

TB pour les PVVIH

Accegraves agrave un TAR

preacutecoce pour les

patients TB

seacuteropositifs pour le

VIH

Autres indicateurs

importants

Nombre des PVVIH

avec TB rechercheacutee

(deacutepistage)

Patients avec

symptocircmes TB et chez

qui Xpert MTBRIF

est utiliseacute comme test

initial de diagnostic

Patients TBVIH

positifs qui deacutebutent

le TAR dans les 4

premiegraveres semaines agrave compter du

diagnostic de la TB

TB VIH positif

deacutetecteacutes sur le total

des cas incidents

TBVIH+ estimeacutes

Nombre de patients

avec symptocircmes TB

deacutetecteacutes

Patients avec

symptocircmes TB chez qui

la culture en milieu

liquide est utiliseacutee

comme test initial de

diagnostic

Patients TBVIH

positifs profondeacutement

immunodeacuteprimeacutes qui

deacutebutent le TAR dans

les 2 semaines agrave

compter du

diagnostic de la TB

TBVIH positifs qui

beacuteneacuteficient drsquoune

prophylaxie au

Cotrimoxazole

Nombre de patients

avec un test de

deacutepistage de la TB

Etablissements de

soins du VIH qui

appliquent une

politique de controcircle

de lrsquoinfection

Nombre de PVVIH

diagnostiqueacutee TB

active

Les PVVIH qui

arrivent au terme du

traitement preacuteventif

contre la TB

Nombre de PVVIH qui

commence traitement

anti Tuberculeux

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

9

III4 Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH

a Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoenfant (cfr Annexe 8)

b Diagnostic biologique

Le diagnostic de certitude de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoenfant reste uniquement baseacute sur un test

virologique (pour les enfants de moins de 18 mois) et un test seacuterologique (pour les enfants de plus

de 18 mois) pour confirmer un diagnostic suspecteacute

Pour les nourrissons exposeacutes les algorithmes de deacutepistage sont proposeacutes dans les annexes

c Diagnostic de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoadulte et lrsquoadolescent (cfr Annexe 11)

Dlsquoune part srsquoil est vrai qursquoune infection agrave VIH doit ecirctre suspecteacutee devant lrsquoexistence des signes

majeurs et des signes mineurs de la classification de lrsquoOMS cette preacutesomption clinique doit ecirctre

confirmeacutee biologiquement par une seacuterologie VIH avant drsquoentreprendre toute action

theacuterapeutique Drsquoautre part il est essentiel de proposer un test VIH de faccedilon beaucoup plus

large surtout que lrsquoeacutepideacutemie au Burundi est une eacutepideacutemie geacuteneacuteraliseacutee chez des personnes

asymptomatiques car la reacuteponse au traitement est meilleure agrave ce stade et la reacuteduction de la

transmission beaucoup plus preacutecoce

Le diagnostic de certitude de lrsquoinfection agrave VIH chez lrsquoadulte lrsquoadolescent et lrsquoenfant de plus de 18

mois est baseacute essentiellement sur la positiviteacute drsquoune seacuterologie VIH suivant lrsquoalgorithme en

(annexes 9 et 10 )

IV Gestion de la Coinfection TBVIH

IV1 Introduction

Chez un patient vivant avec le VIH et infecteacute par Mycobacterium tuberculosis le risque drsquoeacutevolution

de la Tuberculose infection vers la tuberculose maladie est accrue avec lrsquoaggravation de

lrsquoimmunodeacuteficience

Le risque de deacutevelopper la TB maladie est de 10 agrave 30 alors que pour un individu VIH neacutegatif ce

risque est de 5 agrave 10 pendant toute sa vie Plus de 30 de personnes infecteacutees par le VIH

deacutevelopperont la tuberculose au cours de leur existence (en lrsquoabsence de traitement par ARV) alors

que ce pourcentage est infeacuterieur agrave 10 dans la population geacuteneacuterale

La conseacutequence est lrsquoaugmentation du nombre de cas de TB dans la population avec un impact sur

les activiteacutes et les performances du programme de lutte contre la TB

Avec un tiers environ des deacutecegraves par le sida attribuable agrave la tuberculose cette derniegravere est devenue la

premiegravere cause de deacutecegraves chez les personnes infecteacutees par le VIH Elle entraine une eacutevolution plus

rapide vers le sida et donc vers le deacutecegraves car la tuberculose contribue agrave abaisser lrsquoimmuniteacute chez un

sujet infecteacute par le VIH La TB diminue lrsquoespeacuterance de vie des PVVIH

10

IV 2 Epideacutemiologie

Selon le rapport global de lrsquoOMS de 2016 104 millions de cas de TB ont eacuteteacute notifieacutes dans le

monde dont 12 million soit 11 de nouveaux patients tuberculose enregistreacutes en 2015 eacutetaient co-

infecteacutes TB VIH

Au Burundi le rapport drsquoactiviteacute 2015 du PNILT montre que 6969 cas de TTF ont eacuteteacute deacutepisteacutes dont

6534 connaissaient leur statut seacuterologique VIH Parmi ces derniers 907 eacutetaient co-infecteacutes

TBVIH soit 13 dont 851 soit 94 sous theacuterapie preacuteventive au Cotrimoxazole et 728 soit 80

sous ARV

Graphique 1 Evolution de la coiumlnfection TBVIH de 2009-2015

EVOLUTION DE LA COINFECTION TBVIH DE 2009-2015

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

2009 7323 3840 59 2837 43 1305 18 617 47 423 32

2010 7719 5790 83 4733 82 1260 16 1196 95 509 40

2011 6828 5696 93 4123 72 1036 15 984 95 502 48

2012 7016 6133 96 5101 83 1076 15 1009 94 588 55

2013 7547 6699 97 5937 89 977 13 931 95 626 64

2014 7309 6499 97 6059 93 901 12 873 97 611 68

2015 6969 6182 98 5858 95 907 13 851 94 728 80

TTF Conseilleacutes Proportion Testeacutes VIH Proportion VIH+ Proportion Sous Cotri Proportion Sous ARV Proportion

Selon le rapport OMS 2016 un total de 910000 PVVIH dont 87000 enfants ont beacuteneacuteficieacute drsquoun

traitement preacuteventif contre la tuberculose

Le Burundi nrsquoeacutechappe pas agrave cette situation Depuis lrsquoavegravenement de lrsquoinfection agrave VIH on a noteacute une

recrudescence des cas de tuberculose Depuis 2009 les activiteacutes de prise en charge de la coiumlnfection

ont eacuteteacute mises en place notamment le test et deacutepistage du VIH chez les tuberculeux le traitement anti

reacutetroviral chez les tuberculeux coiumlnfecteacutes TBVIH le traitement preacuteventif au Cotrimoxazole au

niveau national ainsi que lrsquoinitiation du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH dans deux sites pilotes (ANSS

et SWAA)

Devant la recrudescence de cette probleacutematique de coiumlnfection TBVIH lrsquoOMS a proposeacute une seacuterie

drsquoactiviteacutes collaboratives entre les programmes VIH et Tuberculose

Ces activiteacutes srsquoarticule autour de 3 axes agrave savoir (1) la mise en place des meacutecanismes de

collaboration entre les 2 programmes (2) la reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez

les personnes vivant avec le VIHSida (3)la reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave

VIH chez les patients tuberculeux

11

IV 3 Activiteacutes collaboratives entre les programmes VIH et Tuberculose

1 Mise en place des meacutecanismes de collaboration

Sur ce point le Burundi a mis en place un comiteacute national de coordination des activiteacutes de

coinfection TBVIH et a amorceacute des planifications et suivi conjoint

2 Reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez les personnes vivant avec le

VIHSida

Ce volet comprend trois points importants agrave savoir

lrsquointensification du deacutepistage des cas de tuberculose chez les PVVIH

La mise en place de la preacutevention agrave lrsquoIsoniazide

Controcircle de lrsquoinfection tuberculeuse dans les services de santeacute et les eacutetablissements collectifs

3 Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les patients

tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

A Reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez les personnes vivant avec le

VIHSida

La tuberculose est la cause la plus freacutequente de morbiditeacute et de mortaliteacute chez les sujets infecteacutes par

le VIH Elle peut se deacutevelopper agrave nrsquoimporte quelle phase de lrsquoeacutevolution du VIH mecircme quand le

patient est deacutejagrave sous ARV Notez toutefois que la freacutequence est plus eacuteleveacutee quand le nombre de

CD4 est tregraves bas cest-agrave-dire au stade avanceacute de la maladie agrave VIH

Le VIH constitue un facteur important pour deacutevelopper la TB maladie lorsque la personne infecteacutee

entre en contact avec le BK Il est un facteur important de reacuteactivation drsquoune TB latente Lrsquoeacutepideacutemie

agrave VIH creacutee dans la communauteacute un grand nombre de sujets agrave tregraves grand risque de deacutevelopper la TB

Tous ces facteurs montrent que le deacutepistage preacutecoce et intensifieacute suivi par une prise en charge

approprieacutee de la TB chez les PVVIH reste une impeacuterative neacutecessiteacute pour reacuteduire les nouvelles

contaminations par le BK et arriver au controcircle de la TB dans le pays

A 1 Intensification du deacutepistage des cas de tuberculose chez les PVVIH

Recherche active (sreening) de la tuberculose

Toutes les personnes vivant avec le VIH doivent ecirctre reacuteguliegraverement deacutepistage de la tuberculose en

utilisant un algorithme de deacutepistage

a Objectifs de la recherche active de la TB chez les PVVIH

Les agents de santeacute travaillant dans les centres de PEC du VIH sont appeleacutes agrave mettre en œuvre une

recherche active de la TB afin de

12

Reacuteduire la mortaliteacute des PVVIH en traitant la TB principal facteur de mortaliteacute

Assurer une prise en charge et un suivi approprieacute des PVVIH tuberculeux

Identifier preacutecocement les PVVIH qui deacuteveloppent une TB active pour reacuteduire la

transmission de la maladie dans la communauteacute

Identifier preacutecocement les PVVIH eacuteligibles agrave la prophylaxie agrave lrsquoINH

b Deacutemarche pour reacutealiser la recherche active de la TB chez le PVVIH

Le prestataire de soins dans le service de prise en charge des PVVIH joue un rocircle central dans la

reacuteussite de cette deacutemarche Il doit clairement expliquer aux patients le lien eacutetroit qui existe entre le

VIH et la TB Il expliquera eacutegalement au patient que si en plus du VIH la TB eacutetait diagnostiqueacutee

le traitement de la TB est disponible et qursquoil peut en gueacuterir sans aucune difficulteacute Il informera le

patient de la possibiliteacute drsquoacceacuteder agrave un TAR gratuitement

La suspicion de la TB chez un PVVIH peut ecirctre faite dans deux situations

lors de la recherche active de la TB par lrsquoapplication du questionnaire pour suspicion de la

TB dans une structure de prise en charge des PVVIH

lorsque le malade se preacutesente spontaneacutement avec des signes et symptocircmes eacutevocateurs drsquoune

tuberculose

A chaque visite du sujet VIH positif au centre de prise en charge il faut lui administrer le

questionnaire pour le diagnostic preacutecoce de la tuberculose ci-dessous

Questionnaire pour la suspicion de la TB chez les PVVIH

Questions oui non 1 Le patient tousse depuis gt 2semaines

2 Le patient a des sueurs nocturnes depuis gt 2semaines

3 Le patient a perdu gt 3kg de poids pendant les 4derniegraveres semaines

4 Le malade a eu de la fiegravevre depuis gt 2semaines

5 Le patient a eu un contact eacutetroit avec un malade tuberculeux

Si laquo oui raquo agrave la question1 faire un examen des crachats agrave la recherche des BAAR et faire une eacutevaluation

complegravete suivant les Directives Nationales pour le diagnostic de la TB

Si modaliteacute laquoNonraquo agrave la question 1 et laquoOuiraquo agrave nrsquoimporte laquelle des autres questions poursuivre

lrsquoinvestigation de la TB sur base des signes cliniques Reacutefeacuterer pour avis si neacutecessaire

Si modaliteacute laquoNonraquo agrave toutes les questions initier Prophylaxie agrave INH

Figure 1 Questionnaire de suspicion de la TB chez les PVVI

NB Les personnes PVVIH qui signalent un quelconque de ces symptocircmes peuvent avoir une

tuberculose active et devrait ecirctre eacutevalueacute pour la tuberculose et dautres maladies

Rechercher reacuteguliegraverement TB agrave chaque rencontre avec un agent de santeacute ou agrave chaque visite de

dispensaire

13

La Suspicion de TB est deacutefinie par la preacutesence de lun quelconque des symptocircmes suivants

Pour les adultes et les adolescents vivant avec le VIH la toux actuelle la fiegravevre la perte de

poids ou des sueurs nocturnes

Pour les enfants vivant avec le VIH faible gain de poids la fiegravevre la toux actuelle ou

anteacuteceacutedents de contact avec un cas de tuberculose

c Examens compleacutementaires agrave la recherche de tuberculose chez les PVVHIH

1 Examen bacteacuteriologique

Le moyen le plus simple de confirmer le diagnostic de TP est de mettre en eacutevidence les BAAR par

lrsquoexamen microscopique direct des crachats

Toutefois le diagnostic de la tuberculose associeacutee au VIH en utilisant la microscopie des frottis

une meacutethode largement disponible est tregraves difficile chez les personnes vivant avec le VIH ce qui

entraicircne des diagnostics soit erroneacutes ou retardeacutes Crsquoest ainsi que lOMS recommande lrsquoutilisation

des tests moleacuteculaires agrave base dacide nucleacuteique ( Xpert MTB RIF) pour ameacuteliorer le rendement et

la vitesse du diagnostic Xpert MTB RIF devrait ecirctre utiliseacute plutocirct que la microscopie

conventionnelle la culture et les tests de sensibiliteacute aux meacutedicaments (DST) en tant que test de

diagnostic initial chez les adultes et les enfants soupccedilonneacutes davoir la tuberculose multi reacutesistante

(MDR-TB) ou associeacutee au VIH

Ces moyens doivent alors ecirctre eacutelargis dans tous les diffeacuterentes structures de prise en charge du

VIH Des meacutecanismes de collecte et de transport des eacutechantillons devront eacutegalement ecirctre renforceacutes

pour assurer la liaison entre les structures ayant les Genxpert et ceux qui nrsquoen ont

NB Pour le diagnostic et le traitement preacutesomptif de la tuberculose pour les personnes vivant avec

le VIH qui sont agrave un stade avanceacute de lrsquoimmunodeacutepression il est recommandeacute lutilisation du test

de lantigegravene sur lrsquourine lipoarabinomannan (LAM) (Ce test nrsquoest pas encore disponible au

Burundi)

En lrsquoabsence de GenXpert on peut recourir agrave la microscopie simple

Ou microscopie agrave fluorescence mais aussi agrave

la culture

Xpert MTB RIF devrait ecirctre preacutefeacutereacute agrave la microscopie conventionnelle la culture et le test de

sensibiliteacute en tant que test de diagnostic initial chez les adultes et les enfants avec preacutesomption de TB-

MR ou TB associeacutee au VIH (pulmonaire et certains types de tuberculose extra-pulmonaire)

14

2 Radiologique

La radiographie pulmonaire ne permet pas de diagnostiquer la tuberculose pulmonaire avec

certitude Elle ne montre pas drsquoimages speacutecifiques seulement des leacutesions eacutevocatrices Cependant la

radiographie pulmonaire concourt au diagnostic des TPB- dont la proportion devient de plus en plus

importante en rapport avec la co-infection TBVIH Chez les PVVIH les aspects radiologiques sont

moins typiques surtout chez les patients avec une immunodeacutepression grave Elle est aussi indiqueacutee

en cas de complications pneumothorax pleureacutesie ou eacutepanchement peacutericardique

Tableau III Aspects agrave la radiographie thoracique

ASPECTS CLASSIQUES

VIH neacutegatif ou stade de lrsquoinfection par le VIH preacutecoce

ASPECTS ATYPIQUES

Stade de lrsquoinfection par le VIH tardif

infiltrats dans le lobe supeacuterieur

- caviteacutes

- fibrose pulmonaire et reacutetraction

-infiltrats interstitiels (notamment infiltrats

bilateacuteraux dans la zone infeacuterieure des

poumons)

- adeacutenopathie intra thoracique

- absence de caviteacutes

- aucune anomalie

ON NE DOIT JAMAIS POSER LE DIAGNOSTIC DE TB PULMONAIRE SUR LE

SEUL ASPECT RADIOLOGIQUE

15

Figure 2 Conduite agrave tenir pour le diagnostic de la tuberculose chez les patients gravement

malades qui preacutesentent des signes drsquoalerte TB

On entend par patient gravement malade un patient avec un ou plusieurs lrsquoun des signes

suivants freacutequence respiratoire gt30min fiegravevre gt39 degC freacutequence des pulsations gt120min et

impossibiliteacute de marcher sans aide

Patient gravement malade VIH positif ou inconnu avec preacutesomption TB

Reacutefeacuterence immeacutediate non possible bull Xpert MTBRIF bull Antibiotiques voie parenteacuterale pour infections bacteacuteriennes bull Consideacuterer traitement pour pneumonie agrave pneumocystis bull Radiographie si disponible

Reacutefeacuterence immeacutediate au niveau supeacuterieur

XpertMTBRIF-positif

Xpert MTBRIF-neacutegatif ou test non disponible

Traiter TB TAR CTX

Etat clinique srsquoaggrave ou pas drsquoameacutelioration apregraves 3-5 jours Ameacutelioration

apregraves 3-5 jours

Pas TB

Reacuteeacutevaluer pour dautres maladies lieacutees au VIH Eacutevaluation TAR TPI CTX Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie parenteacuterale

Deacutebuter traitement de preacutesomption TB TAR CTX Investigations compleacutementaires pour TB and

autres pathologies Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie

parenteacuterale

16

Tuberculose chez lrsquoenfant VIH+

a Diagnostic clinique

Le diagnostic de la TB chez lrsquoenfant VIH+ reste souvent difficile tout comme chez un enfant non

infecteacute par le VIH

Le diagnostic drsquoune tuberculose eacutevolutive est eacutevoqueacute devant un enfant porteur drsquoune malnutrition

ou infecteacute par le VIH et qui preacutesente des signes drsquoappel drsquoune tuberculose

Plusieurs caracteacuteristiques sont communes agrave la tuberculose et agrave lrsquoinfection par le VIH Elles

comprennent

le retard de croissance et du deacuteveloppement psychomoteur

la perte de poids

la fiegravevre intermittente

la toux chronique

lrsquoaugmentation de volume de foie ou de la rate

les anteacuteceacutedents de maladies reacutecurrentes

Le diagnostic de la tuberculose de lrsquoenfant repose essentiellement sur arguments anamnestiques

cliniques et para-cliniques

Les formes de TEP les plus freacutequentes sont

pleureacutesie

adeacutenite

peacutericardite

meacuteningite

TB disseacutemineacutee

Les anteacuteceacutedents meacutedicaux de la famille sont tregraves importants Il est neacutecessaire drsquointerroger

attentivement la megravere ou la tutrice agrave la recherche drsquoun cas de TP dans lrsquoentourage de lrsquoenfant Lors

drsquoun diagnostic de tuberculose maladie chez un adulte il faut rechercher systeacutematiquement dans

son entourage les enfants en contact et eacutevaluer lrsquoeacutetat de santeacute

Lrsquoexamen physique permet drsquoeacutevaluer la preacutesence des symptocircmes respiratoires et geacuteneacuteraux des

signes caracteacuteristiques drsquoune localisation extra pulmonaire (gibbositeacute ganglion cervical etc) et un

retard de croissance ou une perte de poids

b Diagnostic paraclinique

La recherche de BAAR dans les expectorations doit ecirctre faite si lrsquoenfant est suffisamment grand

pour produire un crachat de bonne qualiteacute

Le crachat est difficile agrave obtenir chez les enfants de moins de 7 ans dans ce cas on peut recourir agrave

un tubage gastrique deux jours de suite pour recueillir les seacutecreacutetions bronchiques deacutegluties au cours

de la nuit

La reacutealisation du test de lrsquointradermoreacuteaction agrave la tuberculine chez lrsquoenfant nrsquoest pas obligatoire

pour le diagnostic de la tuberculose

17

Les moyens utiliseacutes pour le diagnostic paraclinique des formes de TEP chez lrsquoadulte sont valables

pour lrsquoenfant

Mise en route du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH

Apregraves la recherche active de la tuberculose les adultes et les adolescents vivant avec le VIH et

nrsquoayant aucun signe eacutevocateur drsquoune tuberculose nrsquoactive comme (la toux actuelle

Fiegravevre perte de poids ou de sueurs nocturnes) sont peu susceptibles davoir une tuberculose active

et devraient recevoir la preacutevention agrave lrsquoINH De mecircme si les examens compleacutementaires

nrsquoaboutissent pas au diagnostic de la tuberculose la personne devrait recevoir la preacutevention agrave

lrsquoINH

Les indications du TPI (Traitement Preacuteventif agrave lrsquoIsoniazide)

La prophylaxie agrave lrsquoINH chez les PVVIH est recommandeacutee en lrsquoabsence de toute contre-indication

(tuberculose eacutevolutive alcoolisme chronique neuropathies peacuteripheacuteriques heacutepatite active aigueuml ou

chronique) Un seul screening neacutegatif suffit pour deacutemarrer la prophylaxie

Algorithme pour la gestion des PVVIH avec suscription de la tuberculose ( Screening et mise en

route de la prophylaxie agrave lrsquoINH)

Les avantages du TPI

Diminue le risque drsquoun premier eacutepisode de TB

Empecircche le deacuteveloppement de la TB dans 60 agrave 70 des cas chez les PVVIH

Reacuteduit le risque individuel de deacutevelopper la TB de 70 agrave 90 chez les patients sous ARV

Reacuteduit la survenue de rechute de 50

Administreacutes ensemble (ARV et INH) le TPI reacuteduit lrsquoincidence de la TB de 50 agrave 80

UN TEST IDR NEGATIF NrsquoELIMINE PAS FORCEMENT LE DIAGNOSTIC

DrsquoUNE TUBERCULOSE EVOLUTIVE SURTOUT EN CAS DE COIumlNFECTION

TBVIH

18

Tableau IV de reacuteduction du risque de TB avec TPI TAR et la combinaison de TPI et de TAR

Etudes TPI seul TAR seul TPI et TAR

Breacutesil 68 52 80

Afrique du Sud 13 64 89

Botswana 65 67 97

Lrsquoinitiation preacutecoce du TPI diminue le risque de morbiditeacute grave et Le TAR seul ne suffit pas

pour proteacuteger contre la TB

Dosage INH

Au moins six mois de preacutevention agrave lrsquoINH dans le cadre dun ensemble complet de soins du VIH

LrsquoINH devrait ecirctre accordeacutee agrave ces personnes quel que soit le degreacute de drsquoimmunosuppression mecircme

ceux sous ARV et ceux ayant deacutejagrave eacuteteacute traiteacutes pour la tuberculose et les femmes enceintes

LrsquoIsoniazide 300 mg administreacutee quotidiennement empecircche la progression de linfection

tuberculeuse latente agrave leacutetat actif

Tableau V Reacutepartition de la dose de INH selon la cateacutegorie de poids

Cateacutegorie de poids

(en kg)

Nombre de comprimeacutes de 100 mg

dINH agrave administrer par dose

(10mgkgjr)

Dose administreacutee (mg)

lt 5 12 comprimeacute 50

51 - 99 1 comprimeacute 100

10 - 139 1 12 comprimeacute 150

14 - 199 2 comprimeacutes 200

20 -249 2 12 comprimeacutes 250

gt 25 3 comprimeacutes 300

Une fois eacuteligible lrsquoINH est donneacute pendant 6 mois pour la preacutevention primaire ou secondaire de la

tuberculose

NB LrsquoIDR ne devrait pas ecirctre une exigence pour initier la preacutevention agrave lrsquoINH pour les personnes

vivant avec le VIH En effet les personnes vivant avec le VIH dont le statut est inconnu pour lrsquoIDR

devraient ecirctre mises sous INH apregraves la recherche active de la tuberculose Toutefois eacutetant donneacute

les patients avec IDR positifs qui ne reccediloivent pas drsquoARV beacuteneacuteficient plus de IPT que ceux qui

sont IDR neacutegatif le test est encourageacutee lorsque cela est possible

Les enfants vivant avec le VIH qui ne preacutesentent pas de toux de fiegravevre ou de stagnation pondeacuterale

poids de la fiegravevre sont peu susceptibles davoir une tuberculose active et donc sont eacuteligibles au TPI

19

La tuberculose agrave bacilles multi ou ultra-reacutesistants associeacutee au VIH

Les strateacutegies de deacutepistage vont ecirctre consideacuterablement ameacutelioreacutees avec les nouvelles techniques

rapides Xpert MTB RIF et DST qui contribuent agrave identifier plus tocirct les patients (avec ou sans

VIH) de TB pharmaco-reacutesistante pouvant ecirctre isoleacutes et commencer le traitement

La TB-UR est consideacutereacutee comme une complication ultime de la reacutesistance aux anti- tuberculeux

Il existe deux facteurs de risque majeurs de TB-UR il srsquoagit notamment de

eacutechec dun reacutegime de traitement de TBMR

le contact eacutetroit drsquoune personne avec la tuberculose-UR documenteacutee

Une approche du traitement de la TB-UR est deacuteveloppeacutee et inteacutegreacutee dans les Directives Nationales

TBMR

Traitement de la tuberculose

Si les investigations aboutissent au diagnostic de la tuberculose un traitement anti tuberculeux doit

ecirctre initieacute rapidement Srsquoil srsquoagit drsquoune personne qui nrsquoest pas encore sous ARV mecircme si le

traitement ARV est une indication le traitement Anti T est drsquoabord initieacute suivi du traitement ARV

en 2- 8 semaines qui suivent

Notez que le traitement de la tuberculose chez une personne seacuteropositive au VIH reste le mecircme que

pour la personne seacuteroneacutegative

Nouveau cas de Tuberculose chez un patient VIH positif

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol

Dans cette formule

Le chiffre 2 signifie le nombre de mois de la premiegravere phase (2 mois)

(R H Z E) sont les codes des meacutedicaments utiliseacutes pour un traitement pris 7 jours sur 7

La parenthegravese indique qursquoil srsquoagit drsquoune forme combineacutee

Le chiffre 4 indique la dureacutee de la seconde phase soit 4 mois pris 7 jours sur 7

On entend laquo mois tuberculeux raquo 28 jours

2 (RHZE) 4 (RH) La reacutesistance aux antituberculeux est un problegraveme en grande partie creacuteeacute par lrsquohomme

Quand un patient VIH + ou VIH- reccediloit un traitement antituberculeux incorrect avec

un nombre insuffisant des meacutedicaments une dureacutee trop courte et des doses

insuffisantes les souches mutantes reacutesistantes sont seacutelectionneacutees et se multiplient

Tous les individus VIH+ ou VIH- preacutesumeacutes avoir la TB-UR doivent faire lrsquoobjet de

lantibiogramme de 2egraveme ligne (aminoglycoside et fluoroquinolone) ou par les tests moleacuteculaires

2 (RHZE) 4 (RH)

20

Il est recommandeacute une phase initiale de 2 mois (RHZE) et une phase drsquoentretien de 10 mois avec

prise quotidienne drsquoisoniazide et rifampicine (10RH) pour les malades souffrant de TB meacuteningeacutee

Mal de Pott avec atteintes neurologiques

NB Pour un adulte pesant moins de 30 Kg donner 15 comprimeacute de RHZE en phase intensive et 15 comprimeacute de RH pendant la phase de continuation Il faut surveiller le poids mensuellement pour reacuteajuster la dose

a Reacutegime de retraitement (patients deacutejagrave traites) en mecircme temps VIH positif

Pour les patients VIH+ en indication de retraitement il faut faire le preacutelegravevement de lrsquoeacutechantillon

pour le Xpert MTBRIF et attendre le reacutesultat avant la mise sous retraitement

Si rifampicine sensible (RIF neacutegatif) deacutebuter le scheacutema de retraitement de 8 mois

Si rifampicine reacutesistant (RIF positif) transfeacuterer le patient au CNPEC TBMR

Kibumbu pour la prise en charge

Ce reacutegime de retraitement comprend

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol S = streptomycine

Une phase intensive de 2 mois avec 5 antibiotiques incluant la streptomycine en IM et 4

antibiotiques (7 jours sur 7) puis un (1) mois avec 4 antibiotiques sans streptomycine

Une phase de continuation de 5 mois avec 3 antibiotiques pris 7 jours sur 7

Les patients acircgeacutes de 45 ans et plus devraient recevoir 075 g de streptomycine ce produit ne devrait

pas ecirctre administreacute aux femmes enceintes

b Traitement de la TB-multireacutesisitante chez les patients VIH positif

Le PNILT propose de mettre sous traitement au Centre national de prise en charge de TBMR de

Kibumbu tous les malades rifampicine reacutesistant deacutepisteacutes Xpert MTBRIF puis confirmeacutes par apregraves

par la culture et test de sensibiliteacute

Afin de deacutepister preacutecocement les patients preacutesumeacutes TBMR le Xpert MTBRIF est reacutealiseacute selon

lrsquoalgorithme et les indications citeacutees preacuteceacutedemment

Un traitement de deuxiegraveme intention est alors deacutebuteacute pour les patients rifampicine reacutesistant Les

malades sont hospitaliseacutes jusqursquoagrave la neacutegativation des frottis

Ce scheacutema combine

2 (RHZE) 10(RH)

2 S (RHZE) 1 (RHZE) 5 (RHE)

21

7 antibiotiques en phase initiale de 4 mois Kanamycine (Km) Moxifloxacine (Mfx)

Prothionamide (Pto) Isoniazide (H) Clofazimine (Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide

(Z)

4 antibiotiques en phase de continuation de 5 mois Moxifloxacine (Mfx) Clofazimine

(Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide (Z)

c Traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant VIH positif

Les principes theacuterapeutiques sont identiques chez lrsquoenfant et chez lrsquoadulte Pour les enfants de plus

de trente (30) kg les reacutegimes theacuterapeutiques sont identiques agrave ceux de lrsquoadulte et les posologies

adapteacutees selon le poids

Lrsquoeacutethambutol de par le passeacute eacutetait eacuteviteacute chez les enfants mais de plus en plus il est associeacute au

reacutegime Le reacutegime de traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant est le suivant

d La femme enceinte VIH positif

Srsquoil srsquoagit drsquoune nouvelle patiente de tuberculose le reacutegime appliqueacute est celui des nouveaux

patients classiques (2 (RHZE) 4 (RH))

Par contre srsquoil srsquoagit drsquoune patiente en retraitement il est essentiel de proteacuteger le fœtus des risques

drsquoatteinte cochleacuteo-vestibulaire en excluant la streptomycine du reacutegime qui devient le suivant

e La femme allaitante VIH positif

Il ny a pas de changement de reacutegime Une femme en traitement antituberculeux peut allaiter son

enfant

f La femme sous contraception orale VIH positif

La Rifampicine diminue lrsquoeffet des contraceptifs oraux Du fait drsquoun risque drsquoinefficaciteacute de la

contraception orale en cours de traitement une autre forme de contraception doit ecirctre proposeacutee

4KmMfxPtoHCfzEZ5MfxCfzEZ

2 (RHZE) 4 (RH)

3 (RHZE) 5 (RHE)

22

CONTROLE DE LrsquoINFECTION TUBERCULEUSE DANS LES SERVICES

DE SANTE ET LrsquoETABLISSEMENT COLLECTIF

Mesures de preacutevention de la tuberculose en milieu de soins

Les moyens de protection contre lrsquoexposition agrave la tuberculose dans les eacutetablissements de soins sont

a les mesures drsquoordre administratif

b le controcircle environnemental

c la protection individuelle

Liste de controcircle pour leacutevaluation du controcircle de lrsquoinfection de la TB dans les eacutetablissements de

soins- 5 normes minimales

1 Plan de controcircle de lrsquoinfection dans les formations sanitaires

2 Deacutesigner un responsable pour le controcircle de lrsquoinfection

3 Les symptocircmes de la TB chez les membres du personnel sont examineacutes et les

patients TB traiteacutes enregistreacutes et rapporteacutes dans les dossiers ou registre confidentiel

de TB de la meacutedecine de travail

4 Les patients atteints de toux sont identifieacutes agrave larriveacutee au centre instruits sur

lrsquohygiegravene de la toux seacutepareacutes des autres patients et rechercheacutes rapidement dans toutes

les salles dattente accueil

5 Les salles drsquoattente sont bien aeacutereacutees avec un affichage clair des messages sur

lrsquohygiegravene de la toux dans tous les endroits freacutequenteacutes par les patients

a Mesures drsquoordre administratif

Pour lutter efficacement contre lrsquoinfection tuberculeuse il est recommandeacute agrave chaque structure de

santeacute ou structure associative de

identifier une personne responsable pour la lutte anti-infectieuse au niveau du service Le

responsable doit veiller au respect des normes qui sont eacutetablies pour le controcircle de la

transmission des BK aux autres patients et aussi aux personnels soignant Il doit aussi

organiser la formation du personnel sur le controcircle de lrsquoinfection

eacutelaborer un plan pour le controcircle de la transmission de la tuberculose Le plan sera baseacute sur

les principes suivants

i identification rapide des cas preacutesumeacutes de TB (tousseurs) qui se preacutesentent en

consultation

ii organisation drsquoun espace adeacutequat pour les cas preacutesumeacutes de TB qui attendent

drsquoecirctre reccedilus en consultation

iii seacuteparation des cas de tuberculose confirmeacutee bacteacuteriologiquement des autres

malades notamment les VIH positifs ou agrave statut inconnu (y compris dans les

salles drsquoattente)

23

iv reacuteduction de la dureacutee de seacutejour agrave lhocircpital qui comporte un risque accru de

transmission nosocomiale

v enseignement aux malades tuberculeux des mesures essentielles (se couvrir

le nez et la bouche pour tousser ou eacuteternuer utiliser un crachoir ou un pot

rempli de sable le refermer apregraves usage et eacuteliminer le contenu chaque jour)

vi collecte des crachats en plein air

Organiser des formations pour lrsquoensemble du personnel de la structure (personnel meacutedical

parameacutedical et personnel de soutien) en collaboration avec le PNILT Cette formation doit

ecirctre organiseacutee au moins 1 fois par an pour tout le personnel exerccedilant dans la structure

Eviter drsquoenvoyer le patient TB au service VIH pour se faire deacutepister ou recevoir des ARV

De mecircme eacuteviter drsquoenvoyer le PVVIH agrave la consultation TB pour un examen de crachats

b Mesures de controcircle environnemental

Le but du controcircle environnemental est de reacuteduire le risque provenant de lrsquoexpectoration des

malades contagieux non diagnostiqueacutes dans les eacutetablissements de santeacute Les mesures de controcircle

environnemental visent agrave assurer une bonne ventilation naturelle des salles drsquohospitalisation

chambres drsquoisolement laboratoire urgences salles drsquoattente de radiologie et de bronchoscopie Il

srsquoagira drsquoorganiser le travail de diagnostic et de traitement des patients de faccedilon agrave diminuer la

circulation des BK la collecte des eacutechantillons de crachats se fera uniquement agrave lrsquoair libre et

lrsquoadministration de traitement antituberculeux se fera dans un endroit bien aeacutereacute

c Mesures de controcircle individuel

Les mesures de controcircle individuelles doivent ecirctre mises en place concomitamment aux mesures

administratives et environnementales Le port de masque en tissue ou chirurgical ne protegravege pas le

porteur vis-agrave-vis de lrsquoinfection TB Les masques en tissue peuvent ecirctre donneacutes aux patients

tousseurs pour reacuteduire le nombre de bacilles eacutemis Il faut cependant eacuteviter que les malades se

sentent stigmatiseacutes

Le personnel de santeacute est encourageacute agrave connaicirctre son propre statut VIH le test VIH est recommandeacute

au moins 1 fois par an pour tous les prestataires de santeacute Ceux qui connaissent leur seacuteropositiviteacute

au VIH doivent eacuteviter autant que possible le contact avec des patients tuberculeux contagieux et par

conseacutequent eacuteviter de travailler dans les services assurant la prise en charge de la tuberculose

Le responsable de la structure doit prendre toutes les dispositions neacutecessaires pour permettre agrave tout

prestataire seacuteropositif de changer de structure de travail en respectant strictement la confidentialiteacute

Dans les structures de soins il est recommandeacute que les malades infecteacutes par le VIH

soient seacutepareacutes des cas preacutesumeacutes et des cas de tuberculose confirmeacutes

bacteacuteriologiquement y compris dans les salles drsquoattente

24

B Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les

patients tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

B1 conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

a Deacutepistage du VIH initieacute par le prestataire des soins

Le conseil et le deacutepistage du VIH pour tout patient tuberculeux sont un point drsquoaccegraves pour toutes les

activiteacutes de preacutevention de prise en charge drsquoaccompagnement et de traitement du VIHSida et de la

tuberculose Tous en tirent un beacuteneacutefice le patient sa famille ou la collectiviteacute

Nb Le test de VIH doit ecirctre proposeacute eacutegalement chez les suspects de Tuberculose

b Deacutemarche pour reacutealiser le deacutepistage initieacute par le prestataire des soins

Au cours drsquoune seacuteance plus courte que celle drsquoun conseil preacute-test habituel le prestataire donne au

malade toute lrsquoinformation lui permettant de comprendre la neacutecessiteacute du test Ces informations vont

porter sur

lrsquointeacuterecirct du test pour la suite de la preacutevention et de la prise en charge

les services et soins disponibles en cas de reacutesultat positif notamment la gratuiteacute du traitement

anti tuberculeux et ARV

la confidentialiteacute entre le prestataire de soins et son patient

Le conseil post test vise lrsquoacceptabiliteacute et lrsquoengagement par rapport u reacutesultat du test Lrsquoobjet du

deacutepistage eacutetant de lier la personne seacuteropositive aux soins et la personne seacuteroneacutegative aux services de

preacutevention il faut srsquoassurer qursquoun malade tuberculeux chez qui on deacutecouvre le VIH reccediloit une prise

en charge approprieacute comprenant la preacutevention au Cotrimoxazole mais aussi le traitement ARV Les

personnes seacuteroneacutegatives sont

Conseilleacutees pour la preacutevention

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Si le reacutesultat du VIH est neacutegatif il faut proposer des meacutethodes de preacutevention

B2 Preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La preacutevention constitue la pierre angulaire de la lutte contre le VIH et le sida et sa contribution pour

inverser la tendance de la pandeacutemie est primordiale La preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La reacutealisation du test VIH est systeacutematique pour tout patient tuberculeux

(Deacutepistage agrave lrsquoinitiative du prestataire et agrave viseacutee diagnostic)

25

ainsi que chez toute la population repose essentiellement sur la promotion de comportements agrave

moindre risque

Lrsquoagent de santeacute travaillant dans les CDS doit informer les patients tuberculeux sur le VIH et le sida

et lrsquoinformer sur les mesures geacuteneacuterales de preacutevention de la transmission agrave savoir

- la fideacuteliteacute des couples

- lrsquousage du preacuteservatif (masculin ou feacuteminin)

- lrsquoabstinence

- les preacutecautions universelles de preacutevention de la transmission du VIH en milieu de soins

- la Preacutevention de la Transmission du VIH de la Megravere agrave lrsquoenfant (PTME) en preacutesence drsquoune

femme enceinte seacuteropositive suivie dans un CDS

Les CDS doivent ecirctre en mesure de fournir des preacuteservatifs aux patients tuberculeux et de prendre

en charge le patient en cas drsquoIST

Le diagnostic preacutecoce des IST doit ecirctre inteacutegreacute dans le paquet drsquoactiviteacute du CDS

Les principes de prise en charge des patients avec IST restent les mecircmes pour les malades

tuberculeux

le traitement preacutecoce (au premier contact)

des conseils et une eacuteducation du patient pour un changement de comportement

le traitement de tous les partenaires (sujets contacts) pour rompre la chaicircne de transmission

Le traitement de ces infections se fera selon lrsquoapproche syndromique telle que appliqueacutee dans les

directives nationales de traitement des IST de PNLSIST

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Le cotrimoxazole (CTX) est la prophylaxie primaire la plus rentable accessible et qui preacutevient

plusieurs infections opportunistes la Toxoplasmose la Pneumocystose et lrsquoIsosporose

Le Cotrimoxazole a aussi deacutemontreacute son efficaciteacute sur la preacutevention de certaines diarrheacutees

parasitaires du paludisme des pneumopathies bacteacuteriennes (pneumocoque)

La chimio prophylaxie au CTX srsquoapplique agrave tous les niveaux de la pyramide sanitaire

Tableau VI Critegraveres de mise en route et drsquoarrecirct de la prophylaxie au cotrimoxazole

Acircge Critegraveres pour la mise en route Critegraveres pour lrsquoarrecirct

I Nourrissons exposeacutes au VIH

A partir de 6

semaines de vie

Tous les nourrissons exposeacutes au VIH Jusqursquoagrave lrsquoarrecirct du risque de transmission

du VIH ou lrsquoexclusion drsquoune infection VIH

II Personnes infecteacutees

Enfants et

adultes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

Femmes

enceintes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

26

B3 Le traitement ARV chez les patients TBVIH

Un patient VIH qui deacuteveloppe une tuberculose devient automatiquement eacuteligible pour le TARV

a Traitement ARV chez un adulte tuberculeux deacutecouvert VIH

Le scheacutema de premiegravere intention recommandeacute est Atripla

En cas de contre-indication agrave lrsquoEFV lrsquoautre alternative peut ecirctre constitueacutee par une association de 3

INRT Deux types de reacutegimes associant 3 INRT (TDF ou AZT3TCABC) peuvent ecirctre utiliseacutes avec

la rifampicine Cette association est conseilleacutee pour une courte peacuteriode (pendant le traitement

antituberculeux)

Tableau VII Scheacutemas de traitement ARV recommandeacute chez lrsquoenfant et le nourrisson en cas de

coiumlnfection tuberculoseVIH

Traitement antituberculeux Age Recommandations de traitement ARV

Enfant deacutejagrave sous traitement

antituberculeux qui deacutebute le TARV

Moins de

3 ans

AZT + 3TC + ABC

3 ans agrave 10

ans ABC+3TC+EFV

Alternatif

AZT+3TC+EFV

AZT+3TC+ABC

Enfant qui deacutebute le

traitement anti

Tuberculeux en eacutetant

deacutejagrave sous TARV

Scheacutema ARV

contenant NVP

ou EFV

Moins de

3ans

AZT+3TC+ABC

3 ans agrave 10

ans Continuer le scheacutema contenant EFV

ou substituer NVP par EFV si le scheacutema

contient la NVP et garder les autres moleacutecules

Alternatif

AZT+3TC+ABC

Scheacutema ARV

contenant

LPVr

Moins de

3ans AZT+3TC+ABC

Alternatif

Continuer le scheacutema contenant LPVr en

doublant la dose de LPVr

Le traitement de la TB doit ecirctre initieacute en premier suivi au plus vite par le TAR et cela dans les 4

premiegraveres semaines de traitement si possible

Les patients TB seacuteropositifs au VIH preacutesentant une immunosuppression profonde (par exemple

numeacuteration des CD4 infeacuterieure agrave 50 cellulesmm3) devraient recevoir un TAR dans les 2 premiegraveres

semaines du traitement de la TB eacuteleveacutee)

TDF3TCEFV

27

b) Traitement ARV chez un patient VIH positif deacuteveloppant une tuberculose

Pour un patient VIH positif qui deacuteveloppe une tuberculose et qui est deacutejagrave sous TAR il faut eacutevaluer

la compatibiliteacute du reacutegime antituberculeux avec le reacutegime ARV Il est important de noter sur le

registre de suivi des patients VIH+ la date de deacutebut du traitement antituberculeux et le numeacutero du

registre TB

Tableau VIII Scheacutemas de traitement ARV chez lrsquoadulte en cas de coiumlnfection avec la tuberculose

Premiegravere ligne ou

seconde ligne de

traitement ARV

Traitement ARV au moment

de la survenue de la TB

Les options

Premiegravere ligne TDF3TCEFV Continuer le mecircme traitement

TDF3TC + NVP

AZT3TCNVP

Substituer la NVP par EFV

Deuxiegraveme ligne 2 INRTs en cours Doubler la dose du LPVr et Switch

lrsquoATVr par LPVr

Chez les patients en deuxiegraveme ligne de traitement comportant un IP la rifampicine diminue les

concentrations plasmatiques des IP avec des variations inter et intra-individuelles Il est

recommandeacute dans ces conditions de garder le scheacutema classique de traitement de la tuberculose

incluant la rifampicine mais drsquoaugmenter les doses des IP Ceux qui eacutetaient sous LPVr deux fois

par jour doublent la dose Compte tenu de la mauvaise toleacuterance de lrsquoATV associeacute agrave la

rifampicine ceux qui eacutetaient sous ATVr repassent pendant la peacuteriode de traitement anti

tuberculeux au LPVr

NB La tritheacuterapie avec 3 INRT est donneacutee uniquement pendant la peacuteriode de traitement anti TB

c) Prise en charge de la femme enceinte co-infecteacutee TBVIH

Traitement TB chez les PVVIH deacutejagrave sous TAR

1 Continuer le TAR

2 Veacuterifier si le reacutegime en cours est compatible avec le traitement standard anti TB modifier certains ARV si

neacutecessaire

3 Echec au TAR

ndash Si la TB survient dans les 6 premiers mois de TAR ce nrsquoest pas un eacutechec au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV deacutetectable eacutechec probable au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV indeacutetectable ce nrsquoest pas un eacutechec au

TAR

28

IV4 Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)

Le syndrome de restauration immunitaire peut survenir dans 2 circonstances

1 Le Syndrocircme de reconstitution immunitaire (SRI) est deacutefinie par lrsquoactivation des infections

opportunistes latentes dans les premiers mois drsquointroduction drsquoun TAR geacuteneacuteralement dans les 3

premiers mois de traitement ARV Ce syndrome apparait drsquoautant plus freacutequemment que

lrsquoimmunodeacutepression est avanceacutee Il est particuliegraverement freacutequent avec la TB mais il peut

eacutegalement se rencontrer avec les autres infections opportunistes comme la toxoplasmose la

cryptococcose etc Il ne neacutecessite geacuteneacuteralement aucun traitement particulier autre que le

traitement de lrsquoinfection opportuniste en cause Dans certaines formes seacutevegraveres une

corticotheacuterapie peut ecirctre proposeacutee Le traitement ARV doit ecirctre continueacute

2 Le Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) peut eacutegalement se preacutesenter sous la forme

drsquoaggravation de signes cliniques (fiegravevre adeacutenopathie dyspneacuteehellip) de la maladie TB Il peut

survenir agrave tout moment dans les 10 agrave 18jours qui suivent la mise sous ARV (habituellement

dans les 2 agrave 4 semaines de traitement ARV) Il srsquoobserve plus freacutequemment lorsque lrsquoinitiation

du traitement intervient avec un taux de CD4 bas Les symptocircmes reacutegressent spontaneacutement en

10 agrave 40 jours sans modification du traitement

Le diagnostic diffeacuterentiel du SRI est

bull Effets indeacutesirables lieacutes au TAR

bull Fiegravevre meacutedicamenteuse

bull Tuberculose ne reacutepondant pas au traitement anti-TB standard

bull Autres infections concomitantes

bull Echec de TAR

bull SRI tardif

29

VI LE SUIVI DU PATIENT

V1 Suivi du patient tuberculeux (cfr Directives TB 2015)

V2 Suivi du patient VIH+ (cfr Directives de preacutevention et TAR 2015)

V3 Suivi du patient coiumlnfecteacutes TBVIH

Le suivi des patients tuberculeux coiumlnfecteacutes par le VIH est bien complexe et doit ecirctre reacutegulier

En effet le traitement de la tuberculose est combineacute agrave drsquoautres traitements soit pour les infections

opportunistes notamment la preacutevention au Cotrimoxazole ou au traitement anti reacutetroviral

Les patients sous reacutegime combineacute antituberculeux et ARV doivent ecirctre suivi reacuteguliegraverement agrave la

recherche des effets secondaires lieacutes agrave la toxiciteacute croiseacutee de ces meacutedicaments et qui contribuent agrave la

reacuteduction de lrsquoadheacuterence au traitement

Il faut aussi tenir compte de lrsquoeffet du nombre de comprimeacutes que le patient doit prendre chaque jour

sur lrsquoadheacuterence du patient au traitement

Le suivi du patient pendant le traitement combineacute permettra aussi de diagnostiquer agrave temps un

eacuteventuel syndrome de reconstitution immune et de le prendre en charge

V31 Suivi par rapport aux traitements anti reacutetroviral et antituberculeux

Lrsquoadheacuterence au traitement est un des principaux facteurs de succegraves theacuterapeutique sur le plan

individuel et de succegraves des programmes de traitement ARV et antituberculeux

Un taux drsquoadheacuterence supeacuterieur ou eacutegal agrave 95 srsquoaccompagne drsquoune tregraves bonne reacuteponse theacuterapeutique

agrave la fois clinique bacteacuteriologique immunologique et virologique

Chez les patients tuberculeux qui viennent drsquoecirctre mis sous ARV le suivi recommandeacute est celui des

patients non stable (cfr Directives ARV)

V CADRE INSTITUTIONNEL DE LUTTE LA COINFECTION

TBVIH

Le Burundi a adopteacute la politique actuelle de lrsquoOMS pour la mise en place des activiteacutes de

collaboration TBVIH Cette politique srsquoapplique sur toute lrsquoeacutetendue du pays au niveau des services

publics des services priveacutes et des structures associatives qui prennent en charge la Tuberculose le

VIH et le sida

La lutte contre la TB et le VIH sont respectivement confieacutees au PNILT et PNLSIST

Dans le cadre de la coiumlnfection TBVIH un comiteacute national de coordination de lutte contre la

coiumlnfection TBVIH a eacuteteacute mis en place et fonctionnel depuis 2010 Au niveau opeacuterationnel un

comiteacute provincial est envisageacute

30

Tableau VIII Activiteacutes concerteacutees recenseacutees dans la politique de lutte contre la Tuberculose

et le VIH

31

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES

DONNEES COINFECTION TBVIH

VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

A1 Proportion des patients tuberculeux nouveaux et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A2 Proportion des patients TB nouveaux cas et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique positif vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A3 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH et

preacutesentant une TB active

A4 Proportion des patients tuberculeux nouveaux cas et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

placeacutes sous TAR pendant leur traitement anti TB

A5 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH

commenccedilant un traitement preacuteventif de la TB (TPI)

A6 Mortaliteacute des patients TB nouveaux et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

A7 Risque de deacutevelopper une TB chez les travailleurs de santeacute par comparaison avec la

population geacuteneacuterale en fonction de lacircge et du sexe

A8 Nombre des PVVIH ayant beacuteneacuteficieacute du screening de la TB

A9 Proportion des PVVIH mis sous INH

A10 Proportion des nouveaux cas mis sous INH

32

VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel

Intensification du

deacutepistage de la TB ndash

enchaicircnement des

interventions

Accegraves au test de

diagnostic rapide de la

TB pour les PVVIH

Accegraves agrave un TAR

preacutecoce pour les

patients TB

seacuteropositifs pour le

VIH

Autres indicateurs

importants

Nombre des PVVIH

avec TB rechercheacutee

(deacutepistage)

Patients avec

symptocircmes TB et chez

qui Xpert MTBRIF

est utiliseacute comme test

initial de diagnostic

Patients TBVIH

positifs qui deacutebutent

le TAR dans les 4

premiegraveres semaines agrave compter du

diagnostic de la TB

TB VIH positif

deacutetecteacutes sur le total

des cas incidents

TBVIH+ estimeacutes

Nombre de patients

avec symptocircmes TB

deacutetecteacutes

Patients avec

symptocircmes TB chez qui

la culture en milieu

liquide est utiliseacutee

comme test initial de

diagnostic

Patients TBVIH

positifs profondeacutement

immunodeacuteprimeacutes qui

deacutebutent le TAR dans

les 2 semaines agrave

compter du

diagnostic de la TB

TBVIH positifs qui

beacuteneacuteficient drsquoune

prophylaxie au

Cotrimoxazole

Nombre de patients

avec un test de

deacutepistage de la TB

Etablissements de

soins du VIH qui

appliquent une

politique de controcircle

de lrsquoinfection

Nombre de PVVIH

diagnostiqueacutee TB

active

Les PVVIH qui

arrivent au terme du

traitement preacuteventif

contre la TB

Nombre de PVVIH qui

commence traitement

anti Tuberculeux

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

10

IV 2 Epideacutemiologie

Selon le rapport global de lrsquoOMS de 2016 104 millions de cas de TB ont eacuteteacute notifieacutes dans le

monde dont 12 million soit 11 de nouveaux patients tuberculose enregistreacutes en 2015 eacutetaient co-

infecteacutes TB VIH

Au Burundi le rapport drsquoactiviteacute 2015 du PNILT montre que 6969 cas de TTF ont eacuteteacute deacutepisteacutes dont

6534 connaissaient leur statut seacuterologique VIH Parmi ces derniers 907 eacutetaient co-infecteacutes

TBVIH soit 13 dont 851 soit 94 sous theacuterapie preacuteventive au Cotrimoxazole et 728 soit 80

sous ARV

Graphique 1 Evolution de la coiumlnfection TBVIH de 2009-2015

EVOLUTION DE LA COINFECTION TBVIH DE 2009-2015

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

2009 7323 3840 59 2837 43 1305 18 617 47 423 32

2010 7719 5790 83 4733 82 1260 16 1196 95 509 40

2011 6828 5696 93 4123 72 1036 15 984 95 502 48

2012 7016 6133 96 5101 83 1076 15 1009 94 588 55

2013 7547 6699 97 5937 89 977 13 931 95 626 64

2014 7309 6499 97 6059 93 901 12 873 97 611 68

2015 6969 6182 98 5858 95 907 13 851 94 728 80

TTF Conseilleacutes Proportion Testeacutes VIH Proportion VIH+ Proportion Sous Cotri Proportion Sous ARV Proportion

Selon le rapport OMS 2016 un total de 910000 PVVIH dont 87000 enfants ont beacuteneacuteficieacute drsquoun

traitement preacuteventif contre la tuberculose

Le Burundi nrsquoeacutechappe pas agrave cette situation Depuis lrsquoavegravenement de lrsquoinfection agrave VIH on a noteacute une

recrudescence des cas de tuberculose Depuis 2009 les activiteacutes de prise en charge de la coiumlnfection

ont eacuteteacute mises en place notamment le test et deacutepistage du VIH chez les tuberculeux le traitement anti

reacutetroviral chez les tuberculeux coiumlnfecteacutes TBVIH le traitement preacuteventif au Cotrimoxazole au

niveau national ainsi que lrsquoinitiation du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH dans deux sites pilotes (ANSS

et SWAA)

Devant la recrudescence de cette probleacutematique de coiumlnfection TBVIH lrsquoOMS a proposeacute une seacuterie

drsquoactiviteacutes collaboratives entre les programmes VIH et Tuberculose

Ces activiteacutes srsquoarticule autour de 3 axes agrave savoir (1) la mise en place des meacutecanismes de

collaboration entre les 2 programmes (2) la reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez

les personnes vivant avec le VIHSida (3)la reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave

VIH chez les patients tuberculeux

11

IV 3 Activiteacutes collaboratives entre les programmes VIH et Tuberculose

1 Mise en place des meacutecanismes de collaboration

Sur ce point le Burundi a mis en place un comiteacute national de coordination des activiteacutes de

coinfection TBVIH et a amorceacute des planifications et suivi conjoint

2 Reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez les personnes vivant avec le

VIHSida

Ce volet comprend trois points importants agrave savoir

lrsquointensification du deacutepistage des cas de tuberculose chez les PVVIH

La mise en place de la preacutevention agrave lrsquoIsoniazide

Controcircle de lrsquoinfection tuberculeuse dans les services de santeacute et les eacutetablissements collectifs

3 Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les patients

tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

A Reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez les personnes vivant avec le

VIHSida

La tuberculose est la cause la plus freacutequente de morbiditeacute et de mortaliteacute chez les sujets infecteacutes par

le VIH Elle peut se deacutevelopper agrave nrsquoimporte quelle phase de lrsquoeacutevolution du VIH mecircme quand le

patient est deacutejagrave sous ARV Notez toutefois que la freacutequence est plus eacuteleveacutee quand le nombre de

CD4 est tregraves bas cest-agrave-dire au stade avanceacute de la maladie agrave VIH

Le VIH constitue un facteur important pour deacutevelopper la TB maladie lorsque la personne infecteacutee

entre en contact avec le BK Il est un facteur important de reacuteactivation drsquoune TB latente Lrsquoeacutepideacutemie

agrave VIH creacutee dans la communauteacute un grand nombre de sujets agrave tregraves grand risque de deacutevelopper la TB

Tous ces facteurs montrent que le deacutepistage preacutecoce et intensifieacute suivi par une prise en charge

approprieacutee de la TB chez les PVVIH reste une impeacuterative neacutecessiteacute pour reacuteduire les nouvelles

contaminations par le BK et arriver au controcircle de la TB dans le pays

A 1 Intensification du deacutepistage des cas de tuberculose chez les PVVIH

Recherche active (sreening) de la tuberculose

Toutes les personnes vivant avec le VIH doivent ecirctre reacuteguliegraverement deacutepistage de la tuberculose en

utilisant un algorithme de deacutepistage

a Objectifs de la recherche active de la TB chez les PVVIH

Les agents de santeacute travaillant dans les centres de PEC du VIH sont appeleacutes agrave mettre en œuvre une

recherche active de la TB afin de

12

Reacuteduire la mortaliteacute des PVVIH en traitant la TB principal facteur de mortaliteacute

Assurer une prise en charge et un suivi approprieacute des PVVIH tuberculeux

Identifier preacutecocement les PVVIH qui deacuteveloppent une TB active pour reacuteduire la

transmission de la maladie dans la communauteacute

Identifier preacutecocement les PVVIH eacuteligibles agrave la prophylaxie agrave lrsquoINH

b Deacutemarche pour reacutealiser la recherche active de la TB chez le PVVIH

Le prestataire de soins dans le service de prise en charge des PVVIH joue un rocircle central dans la

reacuteussite de cette deacutemarche Il doit clairement expliquer aux patients le lien eacutetroit qui existe entre le

VIH et la TB Il expliquera eacutegalement au patient que si en plus du VIH la TB eacutetait diagnostiqueacutee

le traitement de la TB est disponible et qursquoil peut en gueacuterir sans aucune difficulteacute Il informera le

patient de la possibiliteacute drsquoacceacuteder agrave un TAR gratuitement

La suspicion de la TB chez un PVVIH peut ecirctre faite dans deux situations

lors de la recherche active de la TB par lrsquoapplication du questionnaire pour suspicion de la

TB dans une structure de prise en charge des PVVIH

lorsque le malade se preacutesente spontaneacutement avec des signes et symptocircmes eacutevocateurs drsquoune

tuberculose

A chaque visite du sujet VIH positif au centre de prise en charge il faut lui administrer le

questionnaire pour le diagnostic preacutecoce de la tuberculose ci-dessous

Questionnaire pour la suspicion de la TB chez les PVVIH

Questions oui non 1 Le patient tousse depuis gt 2semaines

2 Le patient a des sueurs nocturnes depuis gt 2semaines

3 Le patient a perdu gt 3kg de poids pendant les 4derniegraveres semaines

4 Le malade a eu de la fiegravevre depuis gt 2semaines

5 Le patient a eu un contact eacutetroit avec un malade tuberculeux

Si laquo oui raquo agrave la question1 faire un examen des crachats agrave la recherche des BAAR et faire une eacutevaluation

complegravete suivant les Directives Nationales pour le diagnostic de la TB

Si modaliteacute laquoNonraquo agrave la question 1 et laquoOuiraquo agrave nrsquoimporte laquelle des autres questions poursuivre

lrsquoinvestigation de la TB sur base des signes cliniques Reacutefeacuterer pour avis si neacutecessaire

Si modaliteacute laquoNonraquo agrave toutes les questions initier Prophylaxie agrave INH

Figure 1 Questionnaire de suspicion de la TB chez les PVVI

NB Les personnes PVVIH qui signalent un quelconque de ces symptocircmes peuvent avoir une

tuberculose active et devrait ecirctre eacutevalueacute pour la tuberculose et dautres maladies

Rechercher reacuteguliegraverement TB agrave chaque rencontre avec un agent de santeacute ou agrave chaque visite de

dispensaire

13

La Suspicion de TB est deacutefinie par la preacutesence de lun quelconque des symptocircmes suivants

Pour les adultes et les adolescents vivant avec le VIH la toux actuelle la fiegravevre la perte de

poids ou des sueurs nocturnes

Pour les enfants vivant avec le VIH faible gain de poids la fiegravevre la toux actuelle ou

anteacuteceacutedents de contact avec un cas de tuberculose

c Examens compleacutementaires agrave la recherche de tuberculose chez les PVVHIH

1 Examen bacteacuteriologique

Le moyen le plus simple de confirmer le diagnostic de TP est de mettre en eacutevidence les BAAR par

lrsquoexamen microscopique direct des crachats

Toutefois le diagnostic de la tuberculose associeacutee au VIH en utilisant la microscopie des frottis

une meacutethode largement disponible est tregraves difficile chez les personnes vivant avec le VIH ce qui

entraicircne des diagnostics soit erroneacutes ou retardeacutes Crsquoest ainsi que lOMS recommande lrsquoutilisation

des tests moleacuteculaires agrave base dacide nucleacuteique ( Xpert MTB RIF) pour ameacuteliorer le rendement et

la vitesse du diagnostic Xpert MTB RIF devrait ecirctre utiliseacute plutocirct que la microscopie

conventionnelle la culture et les tests de sensibiliteacute aux meacutedicaments (DST) en tant que test de

diagnostic initial chez les adultes et les enfants soupccedilonneacutes davoir la tuberculose multi reacutesistante

(MDR-TB) ou associeacutee au VIH

Ces moyens doivent alors ecirctre eacutelargis dans tous les diffeacuterentes structures de prise en charge du

VIH Des meacutecanismes de collecte et de transport des eacutechantillons devront eacutegalement ecirctre renforceacutes

pour assurer la liaison entre les structures ayant les Genxpert et ceux qui nrsquoen ont

NB Pour le diagnostic et le traitement preacutesomptif de la tuberculose pour les personnes vivant avec

le VIH qui sont agrave un stade avanceacute de lrsquoimmunodeacutepression il est recommandeacute lutilisation du test

de lantigegravene sur lrsquourine lipoarabinomannan (LAM) (Ce test nrsquoest pas encore disponible au

Burundi)

En lrsquoabsence de GenXpert on peut recourir agrave la microscopie simple

Ou microscopie agrave fluorescence mais aussi agrave

la culture

Xpert MTB RIF devrait ecirctre preacutefeacutereacute agrave la microscopie conventionnelle la culture et le test de

sensibiliteacute en tant que test de diagnostic initial chez les adultes et les enfants avec preacutesomption de TB-

MR ou TB associeacutee au VIH (pulmonaire et certains types de tuberculose extra-pulmonaire)

14

2 Radiologique

La radiographie pulmonaire ne permet pas de diagnostiquer la tuberculose pulmonaire avec

certitude Elle ne montre pas drsquoimages speacutecifiques seulement des leacutesions eacutevocatrices Cependant la

radiographie pulmonaire concourt au diagnostic des TPB- dont la proportion devient de plus en plus

importante en rapport avec la co-infection TBVIH Chez les PVVIH les aspects radiologiques sont

moins typiques surtout chez les patients avec une immunodeacutepression grave Elle est aussi indiqueacutee

en cas de complications pneumothorax pleureacutesie ou eacutepanchement peacutericardique

Tableau III Aspects agrave la radiographie thoracique

ASPECTS CLASSIQUES

VIH neacutegatif ou stade de lrsquoinfection par le VIH preacutecoce

ASPECTS ATYPIQUES

Stade de lrsquoinfection par le VIH tardif

infiltrats dans le lobe supeacuterieur

- caviteacutes

- fibrose pulmonaire et reacutetraction

-infiltrats interstitiels (notamment infiltrats

bilateacuteraux dans la zone infeacuterieure des

poumons)

- adeacutenopathie intra thoracique

- absence de caviteacutes

- aucune anomalie

ON NE DOIT JAMAIS POSER LE DIAGNOSTIC DE TB PULMONAIRE SUR LE

SEUL ASPECT RADIOLOGIQUE

15

Figure 2 Conduite agrave tenir pour le diagnostic de la tuberculose chez les patients gravement

malades qui preacutesentent des signes drsquoalerte TB

On entend par patient gravement malade un patient avec un ou plusieurs lrsquoun des signes

suivants freacutequence respiratoire gt30min fiegravevre gt39 degC freacutequence des pulsations gt120min et

impossibiliteacute de marcher sans aide

Patient gravement malade VIH positif ou inconnu avec preacutesomption TB

Reacutefeacuterence immeacutediate non possible bull Xpert MTBRIF bull Antibiotiques voie parenteacuterale pour infections bacteacuteriennes bull Consideacuterer traitement pour pneumonie agrave pneumocystis bull Radiographie si disponible

Reacutefeacuterence immeacutediate au niveau supeacuterieur

XpertMTBRIF-positif

Xpert MTBRIF-neacutegatif ou test non disponible

Traiter TB TAR CTX

Etat clinique srsquoaggrave ou pas drsquoameacutelioration apregraves 3-5 jours Ameacutelioration

apregraves 3-5 jours

Pas TB

Reacuteeacutevaluer pour dautres maladies lieacutees au VIH Eacutevaluation TAR TPI CTX Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie parenteacuterale

Deacutebuter traitement de preacutesomption TB TAR CTX Investigations compleacutementaires pour TB and

autres pathologies Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie

parenteacuterale

16

Tuberculose chez lrsquoenfant VIH+

a Diagnostic clinique

Le diagnostic de la TB chez lrsquoenfant VIH+ reste souvent difficile tout comme chez un enfant non

infecteacute par le VIH

Le diagnostic drsquoune tuberculose eacutevolutive est eacutevoqueacute devant un enfant porteur drsquoune malnutrition

ou infecteacute par le VIH et qui preacutesente des signes drsquoappel drsquoune tuberculose

Plusieurs caracteacuteristiques sont communes agrave la tuberculose et agrave lrsquoinfection par le VIH Elles

comprennent

le retard de croissance et du deacuteveloppement psychomoteur

la perte de poids

la fiegravevre intermittente

la toux chronique

lrsquoaugmentation de volume de foie ou de la rate

les anteacuteceacutedents de maladies reacutecurrentes

Le diagnostic de la tuberculose de lrsquoenfant repose essentiellement sur arguments anamnestiques

cliniques et para-cliniques

Les formes de TEP les plus freacutequentes sont

pleureacutesie

adeacutenite

peacutericardite

meacuteningite

TB disseacutemineacutee

Les anteacuteceacutedents meacutedicaux de la famille sont tregraves importants Il est neacutecessaire drsquointerroger

attentivement la megravere ou la tutrice agrave la recherche drsquoun cas de TP dans lrsquoentourage de lrsquoenfant Lors

drsquoun diagnostic de tuberculose maladie chez un adulte il faut rechercher systeacutematiquement dans

son entourage les enfants en contact et eacutevaluer lrsquoeacutetat de santeacute

Lrsquoexamen physique permet drsquoeacutevaluer la preacutesence des symptocircmes respiratoires et geacuteneacuteraux des

signes caracteacuteristiques drsquoune localisation extra pulmonaire (gibbositeacute ganglion cervical etc) et un

retard de croissance ou une perte de poids

b Diagnostic paraclinique

La recherche de BAAR dans les expectorations doit ecirctre faite si lrsquoenfant est suffisamment grand

pour produire un crachat de bonne qualiteacute

Le crachat est difficile agrave obtenir chez les enfants de moins de 7 ans dans ce cas on peut recourir agrave

un tubage gastrique deux jours de suite pour recueillir les seacutecreacutetions bronchiques deacutegluties au cours

de la nuit

La reacutealisation du test de lrsquointradermoreacuteaction agrave la tuberculine chez lrsquoenfant nrsquoest pas obligatoire

pour le diagnostic de la tuberculose

17

Les moyens utiliseacutes pour le diagnostic paraclinique des formes de TEP chez lrsquoadulte sont valables

pour lrsquoenfant

Mise en route du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH

Apregraves la recherche active de la tuberculose les adultes et les adolescents vivant avec le VIH et

nrsquoayant aucun signe eacutevocateur drsquoune tuberculose nrsquoactive comme (la toux actuelle

Fiegravevre perte de poids ou de sueurs nocturnes) sont peu susceptibles davoir une tuberculose active

et devraient recevoir la preacutevention agrave lrsquoINH De mecircme si les examens compleacutementaires

nrsquoaboutissent pas au diagnostic de la tuberculose la personne devrait recevoir la preacutevention agrave

lrsquoINH

Les indications du TPI (Traitement Preacuteventif agrave lrsquoIsoniazide)

La prophylaxie agrave lrsquoINH chez les PVVIH est recommandeacutee en lrsquoabsence de toute contre-indication

(tuberculose eacutevolutive alcoolisme chronique neuropathies peacuteripheacuteriques heacutepatite active aigueuml ou

chronique) Un seul screening neacutegatif suffit pour deacutemarrer la prophylaxie

Algorithme pour la gestion des PVVIH avec suscription de la tuberculose ( Screening et mise en

route de la prophylaxie agrave lrsquoINH)

Les avantages du TPI

Diminue le risque drsquoun premier eacutepisode de TB

Empecircche le deacuteveloppement de la TB dans 60 agrave 70 des cas chez les PVVIH

Reacuteduit le risque individuel de deacutevelopper la TB de 70 agrave 90 chez les patients sous ARV

Reacuteduit la survenue de rechute de 50

Administreacutes ensemble (ARV et INH) le TPI reacuteduit lrsquoincidence de la TB de 50 agrave 80

UN TEST IDR NEGATIF NrsquoELIMINE PAS FORCEMENT LE DIAGNOSTIC

DrsquoUNE TUBERCULOSE EVOLUTIVE SURTOUT EN CAS DE COIumlNFECTION

TBVIH

18

Tableau IV de reacuteduction du risque de TB avec TPI TAR et la combinaison de TPI et de TAR

Etudes TPI seul TAR seul TPI et TAR

Breacutesil 68 52 80

Afrique du Sud 13 64 89

Botswana 65 67 97

Lrsquoinitiation preacutecoce du TPI diminue le risque de morbiditeacute grave et Le TAR seul ne suffit pas

pour proteacuteger contre la TB

Dosage INH

Au moins six mois de preacutevention agrave lrsquoINH dans le cadre dun ensemble complet de soins du VIH

LrsquoINH devrait ecirctre accordeacutee agrave ces personnes quel que soit le degreacute de drsquoimmunosuppression mecircme

ceux sous ARV et ceux ayant deacutejagrave eacuteteacute traiteacutes pour la tuberculose et les femmes enceintes

LrsquoIsoniazide 300 mg administreacutee quotidiennement empecircche la progression de linfection

tuberculeuse latente agrave leacutetat actif

Tableau V Reacutepartition de la dose de INH selon la cateacutegorie de poids

Cateacutegorie de poids

(en kg)

Nombre de comprimeacutes de 100 mg

dINH agrave administrer par dose

(10mgkgjr)

Dose administreacutee (mg)

lt 5 12 comprimeacute 50

51 - 99 1 comprimeacute 100

10 - 139 1 12 comprimeacute 150

14 - 199 2 comprimeacutes 200

20 -249 2 12 comprimeacutes 250

gt 25 3 comprimeacutes 300

Une fois eacuteligible lrsquoINH est donneacute pendant 6 mois pour la preacutevention primaire ou secondaire de la

tuberculose

NB LrsquoIDR ne devrait pas ecirctre une exigence pour initier la preacutevention agrave lrsquoINH pour les personnes

vivant avec le VIH En effet les personnes vivant avec le VIH dont le statut est inconnu pour lrsquoIDR

devraient ecirctre mises sous INH apregraves la recherche active de la tuberculose Toutefois eacutetant donneacute

les patients avec IDR positifs qui ne reccediloivent pas drsquoARV beacuteneacuteficient plus de IPT que ceux qui

sont IDR neacutegatif le test est encourageacutee lorsque cela est possible

Les enfants vivant avec le VIH qui ne preacutesentent pas de toux de fiegravevre ou de stagnation pondeacuterale

poids de la fiegravevre sont peu susceptibles davoir une tuberculose active et donc sont eacuteligibles au TPI

19

La tuberculose agrave bacilles multi ou ultra-reacutesistants associeacutee au VIH

Les strateacutegies de deacutepistage vont ecirctre consideacuterablement ameacutelioreacutees avec les nouvelles techniques

rapides Xpert MTB RIF et DST qui contribuent agrave identifier plus tocirct les patients (avec ou sans

VIH) de TB pharmaco-reacutesistante pouvant ecirctre isoleacutes et commencer le traitement

La TB-UR est consideacutereacutee comme une complication ultime de la reacutesistance aux anti- tuberculeux

Il existe deux facteurs de risque majeurs de TB-UR il srsquoagit notamment de

eacutechec dun reacutegime de traitement de TBMR

le contact eacutetroit drsquoune personne avec la tuberculose-UR documenteacutee

Une approche du traitement de la TB-UR est deacuteveloppeacutee et inteacutegreacutee dans les Directives Nationales

TBMR

Traitement de la tuberculose

Si les investigations aboutissent au diagnostic de la tuberculose un traitement anti tuberculeux doit

ecirctre initieacute rapidement Srsquoil srsquoagit drsquoune personne qui nrsquoest pas encore sous ARV mecircme si le

traitement ARV est une indication le traitement Anti T est drsquoabord initieacute suivi du traitement ARV

en 2- 8 semaines qui suivent

Notez que le traitement de la tuberculose chez une personne seacuteropositive au VIH reste le mecircme que

pour la personne seacuteroneacutegative

Nouveau cas de Tuberculose chez un patient VIH positif

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol

Dans cette formule

Le chiffre 2 signifie le nombre de mois de la premiegravere phase (2 mois)

(R H Z E) sont les codes des meacutedicaments utiliseacutes pour un traitement pris 7 jours sur 7

La parenthegravese indique qursquoil srsquoagit drsquoune forme combineacutee

Le chiffre 4 indique la dureacutee de la seconde phase soit 4 mois pris 7 jours sur 7

On entend laquo mois tuberculeux raquo 28 jours

2 (RHZE) 4 (RH) La reacutesistance aux antituberculeux est un problegraveme en grande partie creacuteeacute par lrsquohomme

Quand un patient VIH + ou VIH- reccediloit un traitement antituberculeux incorrect avec

un nombre insuffisant des meacutedicaments une dureacutee trop courte et des doses

insuffisantes les souches mutantes reacutesistantes sont seacutelectionneacutees et se multiplient

Tous les individus VIH+ ou VIH- preacutesumeacutes avoir la TB-UR doivent faire lrsquoobjet de

lantibiogramme de 2egraveme ligne (aminoglycoside et fluoroquinolone) ou par les tests moleacuteculaires

2 (RHZE) 4 (RH)

20

Il est recommandeacute une phase initiale de 2 mois (RHZE) et une phase drsquoentretien de 10 mois avec

prise quotidienne drsquoisoniazide et rifampicine (10RH) pour les malades souffrant de TB meacuteningeacutee

Mal de Pott avec atteintes neurologiques

NB Pour un adulte pesant moins de 30 Kg donner 15 comprimeacute de RHZE en phase intensive et 15 comprimeacute de RH pendant la phase de continuation Il faut surveiller le poids mensuellement pour reacuteajuster la dose

a Reacutegime de retraitement (patients deacutejagrave traites) en mecircme temps VIH positif

Pour les patients VIH+ en indication de retraitement il faut faire le preacutelegravevement de lrsquoeacutechantillon

pour le Xpert MTBRIF et attendre le reacutesultat avant la mise sous retraitement

Si rifampicine sensible (RIF neacutegatif) deacutebuter le scheacutema de retraitement de 8 mois

Si rifampicine reacutesistant (RIF positif) transfeacuterer le patient au CNPEC TBMR

Kibumbu pour la prise en charge

Ce reacutegime de retraitement comprend

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol S = streptomycine

Une phase intensive de 2 mois avec 5 antibiotiques incluant la streptomycine en IM et 4

antibiotiques (7 jours sur 7) puis un (1) mois avec 4 antibiotiques sans streptomycine

Une phase de continuation de 5 mois avec 3 antibiotiques pris 7 jours sur 7

Les patients acircgeacutes de 45 ans et plus devraient recevoir 075 g de streptomycine ce produit ne devrait

pas ecirctre administreacute aux femmes enceintes

b Traitement de la TB-multireacutesisitante chez les patients VIH positif

Le PNILT propose de mettre sous traitement au Centre national de prise en charge de TBMR de

Kibumbu tous les malades rifampicine reacutesistant deacutepisteacutes Xpert MTBRIF puis confirmeacutes par apregraves

par la culture et test de sensibiliteacute

Afin de deacutepister preacutecocement les patients preacutesumeacutes TBMR le Xpert MTBRIF est reacutealiseacute selon

lrsquoalgorithme et les indications citeacutees preacuteceacutedemment

Un traitement de deuxiegraveme intention est alors deacutebuteacute pour les patients rifampicine reacutesistant Les

malades sont hospitaliseacutes jusqursquoagrave la neacutegativation des frottis

Ce scheacutema combine

2 (RHZE) 10(RH)

2 S (RHZE) 1 (RHZE) 5 (RHE)

21

7 antibiotiques en phase initiale de 4 mois Kanamycine (Km) Moxifloxacine (Mfx)

Prothionamide (Pto) Isoniazide (H) Clofazimine (Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide

(Z)

4 antibiotiques en phase de continuation de 5 mois Moxifloxacine (Mfx) Clofazimine

(Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide (Z)

c Traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant VIH positif

Les principes theacuterapeutiques sont identiques chez lrsquoenfant et chez lrsquoadulte Pour les enfants de plus

de trente (30) kg les reacutegimes theacuterapeutiques sont identiques agrave ceux de lrsquoadulte et les posologies

adapteacutees selon le poids

Lrsquoeacutethambutol de par le passeacute eacutetait eacuteviteacute chez les enfants mais de plus en plus il est associeacute au

reacutegime Le reacutegime de traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant est le suivant

d La femme enceinte VIH positif

Srsquoil srsquoagit drsquoune nouvelle patiente de tuberculose le reacutegime appliqueacute est celui des nouveaux

patients classiques (2 (RHZE) 4 (RH))

Par contre srsquoil srsquoagit drsquoune patiente en retraitement il est essentiel de proteacuteger le fœtus des risques

drsquoatteinte cochleacuteo-vestibulaire en excluant la streptomycine du reacutegime qui devient le suivant

e La femme allaitante VIH positif

Il ny a pas de changement de reacutegime Une femme en traitement antituberculeux peut allaiter son

enfant

f La femme sous contraception orale VIH positif

La Rifampicine diminue lrsquoeffet des contraceptifs oraux Du fait drsquoun risque drsquoinefficaciteacute de la

contraception orale en cours de traitement une autre forme de contraception doit ecirctre proposeacutee

4KmMfxPtoHCfzEZ5MfxCfzEZ

2 (RHZE) 4 (RH)

3 (RHZE) 5 (RHE)

22

CONTROLE DE LrsquoINFECTION TUBERCULEUSE DANS LES SERVICES

DE SANTE ET LrsquoETABLISSEMENT COLLECTIF

Mesures de preacutevention de la tuberculose en milieu de soins

Les moyens de protection contre lrsquoexposition agrave la tuberculose dans les eacutetablissements de soins sont

a les mesures drsquoordre administratif

b le controcircle environnemental

c la protection individuelle

Liste de controcircle pour leacutevaluation du controcircle de lrsquoinfection de la TB dans les eacutetablissements de

soins- 5 normes minimales

1 Plan de controcircle de lrsquoinfection dans les formations sanitaires

2 Deacutesigner un responsable pour le controcircle de lrsquoinfection

3 Les symptocircmes de la TB chez les membres du personnel sont examineacutes et les

patients TB traiteacutes enregistreacutes et rapporteacutes dans les dossiers ou registre confidentiel

de TB de la meacutedecine de travail

4 Les patients atteints de toux sont identifieacutes agrave larriveacutee au centre instruits sur

lrsquohygiegravene de la toux seacutepareacutes des autres patients et rechercheacutes rapidement dans toutes

les salles dattente accueil

5 Les salles drsquoattente sont bien aeacutereacutees avec un affichage clair des messages sur

lrsquohygiegravene de la toux dans tous les endroits freacutequenteacutes par les patients

a Mesures drsquoordre administratif

Pour lutter efficacement contre lrsquoinfection tuberculeuse il est recommandeacute agrave chaque structure de

santeacute ou structure associative de

identifier une personne responsable pour la lutte anti-infectieuse au niveau du service Le

responsable doit veiller au respect des normes qui sont eacutetablies pour le controcircle de la

transmission des BK aux autres patients et aussi aux personnels soignant Il doit aussi

organiser la formation du personnel sur le controcircle de lrsquoinfection

eacutelaborer un plan pour le controcircle de la transmission de la tuberculose Le plan sera baseacute sur

les principes suivants

i identification rapide des cas preacutesumeacutes de TB (tousseurs) qui se preacutesentent en

consultation

ii organisation drsquoun espace adeacutequat pour les cas preacutesumeacutes de TB qui attendent

drsquoecirctre reccedilus en consultation

iii seacuteparation des cas de tuberculose confirmeacutee bacteacuteriologiquement des autres

malades notamment les VIH positifs ou agrave statut inconnu (y compris dans les

salles drsquoattente)

23

iv reacuteduction de la dureacutee de seacutejour agrave lhocircpital qui comporte un risque accru de

transmission nosocomiale

v enseignement aux malades tuberculeux des mesures essentielles (se couvrir

le nez et la bouche pour tousser ou eacuteternuer utiliser un crachoir ou un pot

rempli de sable le refermer apregraves usage et eacuteliminer le contenu chaque jour)

vi collecte des crachats en plein air

Organiser des formations pour lrsquoensemble du personnel de la structure (personnel meacutedical

parameacutedical et personnel de soutien) en collaboration avec le PNILT Cette formation doit

ecirctre organiseacutee au moins 1 fois par an pour tout le personnel exerccedilant dans la structure

Eviter drsquoenvoyer le patient TB au service VIH pour se faire deacutepister ou recevoir des ARV

De mecircme eacuteviter drsquoenvoyer le PVVIH agrave la consultation TB pour un examen de crachats

b Mesures de controcircle environnemental

Le but du controcircle environnemental est de reacuteduire le risque provenant de lrsquoexpectoration des

malades contagieux non diagnostiqueacutes dans les eacutetablissements de santeacute Les mesures de controcircle

environnemental visent agrave assurer une bonne ventilation naturelle des salles drsquohospitalisation

chambres drsquoisolement laboratoire urgences salles drsquoattente de radiologie et de bronchoscopie Il

srsquoagira drsquoorganiser le travail de diagnostic et de traitement des patients de faccedilon agrave diminuer la

circulation des BK la collecte des eacutechantillons de crachats se fera uniquement agrave lrsquoair libre et

lrsquoadministration de traitement antituberculeux se fera dans un endroit bien aeacutereacute

c Mesures de controcircle individuel

Les mesures de controcircle individuelles doivent ecirctre mises en place concomitamment aux mesures

administratives et environnementales Le port de masque en tissue ou chirurgical ne protegravege pas le

porteur vis-agrave-vis de lrsquoinfection TB Les masques en tissue peuvent ecirctre donneacutes aux patients

tousseurs pour reacuteduire le nombre de bacilles eacutemis Il faut cependant eacuteviter que les malades se

sentent stigmatiseacutes

Le personnel de santeacute est encourageacute agrave connaicirctre son propre statut VIH le test VIH est recommandeacute

au moins 1 fois par an pour tous les prestataires de santeacute Ceux qui connaissent leur seacuteropositiviteacute

au VIH doivent eacuteviter autant que possible le contact avec des patients tuberculeux contagieux et par

conseacutequent eacuteviter de travailler dans les services assurant la prise en charge de la tuberculose

Le responsable de la structure doit prendre toutes les dispositions neacutecessaires pour permettre agrave tout

prestataire seacuteropositif de changer de structure de travail en respectant strictement la confidentialiteacute

Dans les structures de soins il est recommandeacute que les malades infecteacutes par le VIH

soient seacutepareacutes des cas preacutesumeacutes et des cas de tuberculose confirmeacutes

bacteacuteriologiquement y compris dans les salles drsquoattente

24

B Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les

patients tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

B1 conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

a Deacutepistage du VIH initieacute par le prestataire des soins

Le conseil et le deacutepistage du VIH pour tout patient tuberculeux sont un point drsquoaccegraves pour toutes les

activiteacutes de preacutevention de prise en charge drsquoaccompagnement et de traitement du VIHSida et de la

tuberculose Tous en tirent un beacuteneacutefice le patient sa famille ou la collectiviteacute

Nb Le test de VIH doit ecirctre proposeacute eacutegalement chez les suspects de Tuberculose

b Deacutemarche pour reacutealiser le deacutepistage initieacute par le prestataire des soins

Au cours drsquoune seacuteance plus courte que celle drsquoun conseil preacute-test habituel le prestataire donne au

malade toute lrsquoinformation lui permettant de comprendre la neacutecessiteacute du test Ces informations vont

porter sur

lrsquointeacuterecirct du test pour la suite de la preacutevention et de la prise en charge

les services et soins disponibles en cas de reacutesultat positif notamment la gratuiteacute du traitement

anti tuberculeux et ARV

la confidentialiteacute entre le prestataire de soins et son patient

Le conseil post test vise lrsquoacceptabiliteacute et lrsquoengagement par rapport u reacutesultat du test Lrsquoobjet du

deacutepistage eacutetant de lier la personne seacuteropositive aux soins et la personne seacuteroneacutegative aux services de

preacutevention il faut srsquoassurer qursquoun malade tuberculeux chez qui on deacutecouvre le VIH reccediloit une prise

en charge approprieacute comprenant la preacutevention au Cotrimoxazole mais aussi le traitement ARV Les

personnes seacuteroneacutegatives sont

Conseilleacutees pour la preacutevention

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Si le reacutesultat du VIH est neacutegatif il faut proposer des meacutethodes de preacutevention

B2 Preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La preacutevention constitue la pierre angulaire de la lutte contre le VIH et le sida et sa contribution pour

inverser la tendance de la pandeacutemie est primordiale La preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La reacutealisation du test VIH est systeacutematique pour tout patient tuberculeux

(Deacutepistage agrave lrsquoinitiative du prestataire et agrave viseacutee diagnostic)

25

ainsi que chez toute la population repose essentiellement sur la promotion de comportements agrave

moindre risque

Lrsquoagent de santeacute travaillant dans les CDS doit informer les patients tuberculeux sur le VIH et le sida

et lrsquoinformer sur les mesures geacuteneacuterales de preacutevention de la transmission agrave savoir

- la fideacuteliteacute des couples

- lrsquousage du preacuteservatif (masculin ou feacuteminin)

- lrsquoabstinence

- les preacutecautions universelles de preacutevention de la transmission du VIH en milieu de soins

- la Preacutevention de la Transmission du VIH de la Megravere agrave lrsquoenfant (PTME) en preacutesence drsquoune

femme enceinte seacuteropositive suivie dans un CDS

Les CDS doivent ecirctre en mesure de fournir des preacuteservatifs aux patients tuberculeux et de prendre

en charge le patient en cas drsquoIST

Le diagnostic preacutecoce des IST doit ecirctre inteacutegreacute dans le paquet drsquoactiviteacute du CDS

Les principes de prise en charge des patients avec IST restent les mecircmes pour les malades

tuberculeux

le traitement preacutecoce (au premier contact)

des conseils et une eacuteducation du patient pour un changement de comportement

le traitement de tous les partenaires (sujets contacts) pour rompre la chaicircne de transmission

Le traitement de ces infections se fera selon lrsquoapproche syndromique telle que appliqueacutee dans les

directives nationales de traitement des IST de PNLSIST

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Le cotrimoxazole (CTX) est la prophylaxie primaire la plus rentable accessible et qui preacutevient

plusieurs infections opportunistes la Toxoplasmose la Pneumocystose et lrsquoIsosporose

Le Cotrimoxazole a aussi deacutemontreacute son efficaciteacute sur la preacutevention de certaines diarrheacutees

parasitaires du paludisme des pneumopathies bacteacuteriennes (pneumocoque)

La chimio prophylaxie au CTX srsquoapplique agrave tous les niveaux de la pyramide sanitaire

Tableau VI Critegraveres de mise en route et drsquoarrecirct de la prophylaxie au cotrimoxazole

Acircge Critegraveres pour la mise en route Critegraveres pour lrsquoarrecirct

I Nourrissons exposeacutes au VIH

A partir de 6

semaines de vie

Tous les nourrissons exposeacutes au VIH Jusqursquoagrave lrsquoarrecirct du risque de transmission

du VIH ou lrsquoexclusion drsquoune infection VIH

II Personnes infecteacutees

Enfants et

adultes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

Femmes

enceintes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

26

B3 Le traitement ARV chez les patients TBVIH

Un patient VIH qui deacuteveloppe une tuberculose devient automatiquement eacuteligible pour le TARV

a Traitement ARV chez un adulte tuberculeux deacutecouvert VIH

Le scheacutema de premiegravere intention recommandeacute est Atripla

En cas de contre-indication agrave lrsquoEFV lrsquoautre alternative peut ecirctre constitueacutee par une association de 3

INRT Deux types de reacutegimes associant 3 INRT (TDF ou AZT3TCABC) peuvent ecirctre utiliseacutes avec

la rifampicine Cette association est conseilleacutee pour une courte peacuteriode (pendant le traitement

antituberculeux)

Tableau VII Scheacutemas de traitement ARV recommandeacute chez lrsquoenfant et le nourrisson en cas de

coiumlnfection tuberculoseVIH

Traitement antituberculeux Age Recommandations de traitement ARV

Enfant deacutejagrave sous traitement

antituberculeux qui deacutebute le TARV

Moins de

3 ans

AZT + 3TC + ABC

3 ans agrave 10

ans ABC+3TC+EFV

Alternatif

AZT+3TC+EFV

AZT+3TC+ABC

Enfant qui deacutebute le

traitement anti

Tuberculeux en eacutetant

deacutejagrave sous TARV

Scheacutema ARV

contenant NVP

ou EFV

Moins de

3ans

AZT+3TC+ABC

3 ans agrave 10

ans Continuer le scheacutema contenant EFV

ou substituer NVP par EFV si le scheacutema

contient la NVP et garder les autres moleacutecules

Alternatif

AZT+3TC+ABC

Scheacutema ARV

contenant

LPVr

Moins de

3ans AZT+3TC+ABC

Alternatif

Continuer le scheacutema contenant LPVr en

doublant la dose de LPVr

Le traitement de la TB doit ecirctre initieacute en premier suivi au plus vite par le TAR et cela dans les 4

premiegraveres semaines de traitement si possible

Les patients TB seacuteropositifs au VIH preacutesentant une immunosuppression profonde (par exemple

numeacuteration des CD4 infeacuterieure agrave 50 cellulesmm3) devraient recevoir un TAR dans les 2 premiegraveres

semaines du traitement de la TB eacuteleveacutee)

TDF3TCEFV

27

b) Traitement ARV chez un patient VIH positif deacuteveloppant une tuberculose

Pour un patient VIH positif qui deacuteveloppe une tuberculose et qui est deacutejagrave sous TAR il faut eacutevaluer

la compatibiliteacute du reacutegime antituberculeux avec le reacutegime ARV Il est important de noter sur le

registre de suivi des patients VIH+ la date de deacutebut du traitement antituberculeux et le numeacutero du

registre TB

Tableau VIII Scheacutemas de traitement ARV chez lrsquoadulte en cas de coiumlnfection avec la tuberculose

Premiegravere ligne ou

seconde ligne de

traitement ARV

Traitement ARV au moment

de la survenue de la TB

Les options

Premiegravere ligne TDF3TCEFV Continuer le mecircme traitement

TDF3TC + NVP

AZT3TCNVP

Substituer la NVP par EFV

Deuxiegraveme ligne 2 INRTs en cours Doubler la dose du LPVr et Switch

lrsquoATVr par LPVr

Chez les patients en deuxiegraveme ligne de traitement comportant un IP la rifampicine diminue les

concentrations plasmatiques des IP avec des variations inter et intra-individuelles Il est

recommandeacute dans ces conditions de garder le scheacutema classique de traitement de la tuberculose

incluant la rifampicine mais drsquoaugmenter les doses des IP Ceux qui eacutetaient sous LPVr deux fois

par jour doublent la dose Compte tenu de la mauvaise toleacuterance de lrsquoATV associeacute agrave la

rifampicine ceux qui eacutetaient sous ATVr repassent pendant la peacuteriode de traitement anti

tuberculeux au LPVr

NB La tritheacuterapie avec 3 INRT est donneacutee uniquement pendant la peacuteriode de traitement anti TB

c) Prise en charge de la femme enceinte co-infecteacutee TBVIH

Traitement TB chez les PVVIH deacutejagrave sous TAR

1 Continuer le TAR

2 Veacuterifier si le reacutegime en cours est compatible avec le traitement standard anti TB modifier certains ARV si

neacutecessaire

3 Echec au TAR

ndash Si la TB survient dans les 6 premiers mois de TAR ce nrsquoest pas un eacutechec au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV deacutetectable eacutechec probable au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV indeacutetectable ce nrsquoest pas un eacutechec au

TAR

28

IV4 Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)

Le syndrome de restauration immunitaire peut survenir dans 2 circonstances

1 Le Syndrocircme de reconstitution immunitaire (SRI) est deacutefinie par lrsquoactivation des infections

opportunistes latentes dans les premiers mois drsquointroduction drsquoun TAR geacuteneacuteralement dans les 3

premiers mois de traitement ARV Ce syndrome apparait drsquoautant plus freacutequemment que

lrsquoimmunodeacutepression est avanceacutee Il est particuliegraverement freacutequent avec la TB mais il peut

eacutegalement se rencontrer avec les autres infections opportunistes comme la toxoplasmose la

cryptococcose etc Il ne neacutecessite geacuteneacuteralement aucun traitement particulier autre que le

traitement de lrsquoinfection opportuniste en cause Dans certaines formes seacutevegraveres une

corticotheacuterapie peut ecirctre proposeacutee Le traitement ARV doit ecirctre continueacute

2 Le Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) peut eacutegalement se preacutesenter sous la forme

drsquoaggravation de signes cliniques (fiegravevre adeacutenopathie dyspneacuteehellip) de la maladie TB Il peut

survenir agrave tout moment dans les 10 agrave 18jours qui suivent la mise sous ARV (habituellement

dans les 2 agrave 4 semaines de traitement ARV) Il srsquoobserve plus freacutequemment lorsque lrsquoinitiation

du traitement intervient avec un taux de CD4 bas Les symptocircmes reacutegressent spontaneacutement en

10 agrave 40 jours sans modification du traitement

Le diagnostic diffeacuterentiel du SRI est

bull Effets indeacutesirables lieacutes au TAR

bull Fiegravevre meacutedicamenteuse

bull Tuberculose ne reacutepondant pas au traitement anti-TB standard

bull Autres infections concomitantes

bull Echec de TAR

bull SRI tardif

29

VI LE SUIVI DU PATIENT

V1 Suivi du patient tuberculeux (cfr Directives TB 2015)

V2 Suivi du patient VIH+ (cfr Directives de preacutevention et TAR 2015)

V3 Suivi du patient coiumlnfecteacutes TBVIH

Le suivi des patients tuberculeux coiumlnfecteacutes par le VIH est bien complexe et doit ecirctre reacutegulier

En effet le traitement de la tuberculose est combineacute agrave drsquoautres traitements soit pour les infections

opportunistes notamment la preacutevention au Cotrimoxazole ou au traitement anti reacutetroviral

Les patients sous reacutegime combineacute antituberculeux et ARV doivent ecirctre suivi reacuteguliegraverement agrave la

recherche des effets secondaires lieacutes agrave la toxiciteacute croiseacutee de ces meacutedicaments et qui contribuent agrave la

reacuteduction de lrsquoadheacuterence au traitement

Il faut aussi tenir compte de lrsquoeffet du nombre de comprimeacutes que le patient doit prendre chaque jour

sur lrsquoadheacuterence du patient au traitement

Le suivi du patient pendant le traitement combineacute permettra aussi de diagnostiquer agrave temps un

eacuteventuel syndrome de reconstitution immune et de le prendre en charge

V31 Suivi par rapport aux traitements anti reacutetroviral et antituberculeux

Lrsquoadheacuterence au traitement est un des principaux facteurs de succegraves theacuterapeutique sur le plan

individuel et de succegraves des programmes de traitement ARV et antituberculeux

Un taux drsquoadheacuterence supeacuterieur ou eacutegal agrave 95 srsquoaccompagne drsquoune tregraves bonne reacuteponse theacuterapeutique

agrave la fois clinique bacteacuteriologique immunologique et virologique

Chez les patients tuberculeux qui viennent drsquoecirctre mis sous ARV le suivi recommandeacute est celui des

patients non stable (cfr Directives ARV)

V CADRE INSTITUTIONNEL DE LUTTE LA COINFECTION

TBVIH

Le Burundi a adopteacute la politique actuelle de lrsquoOMS pour la mise en place des activiteacutes de

collaboration TBVIH Cette politique srsquoapplique sur toute lrsquoeacutetendue du pays au niveau des services

publics des services priveacutes et des structures associatives qui prennent en charge la Tuberculose le

VIH et le sida

La lutte contre la TB et le VIH sont respectivement confieacutees au PNILT et PNLSIST

Dans le cadre de la coiumlnfection TBVIH un comiteacute national de coordination de lutte contre la

coiumlnfection TBVIH a eacuteteacute mis en place et fonctionnel depuis 2010 Au niveau opeacuterationnel un

comiteacute provincial est envisageacute

30

Tableau VIII Activiteacutes concerteacutees recenseacutees dans la politique de lutte contre la Tuberculose

et le VIH

31

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES

DONNEES COINFECTION TBVIH

VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

A1 Proportion des patients tuberculeux nouveaux et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A2 Proportion des patients TB nouveaux cas et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique positif vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A3 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH et

preacutesentant une TB active

A4 Proportion des patients tuberculeux nouveaux cas et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

placeacutes sous TAR pendant leur traitement anti TB

A5 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH

commenccedilant un traitement preacuteventif de la TB (TPI)

A6 Mortaliteacute des patients TB nouveaux et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

A7 Risque de deacutevelopper une TB chez les travailleurs de santeacute par comparaison avec la

population geacuteneacuterale en fonction de lacircge et du sexe

A8 Nombre des PVVIH ayant beacuteneacuteficieacute du screening de la TB

A9 Proportion des PVVIH mis sous INH

A10 Proportion des nouveaux cas mis sous INH

32

VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel

Intensification du

deacutepistage de la TB ndash

enchaicircnement des

interventions

Accegraves au test de

diagnostic rapide de la

TB pour les PVVIH

Accegraves agrave un TAR

preacutecoce pour les

patients TB

seacuteropositifs pour le

VIH

Autres indicateurs

importants

Nombre des PVVIH

avec TB rechercheacutee

(deacutepistage)

Patients avec

symptocircmes TB et chez

qui Xpert MTBRIF

est utiliseacute comme test

initial de diagnostic

Patients TBVIH

positifs qui deacutebutent

le TAR dans les 4

premiegraveres semaines agrave compter du

diagnostic de la TB

TB VIH positif

deacutetecteacutes sur le total

des cas incidents

TBVIH+ estimeacutes

Nombre de patients

avec symptocircmes TB

deacutetecteacutes

Patients avec

symptocircmes TB chez qui

la culture en milieu

liquide est utiliseacutee

comme test initial de

diagnostic

Patients TBVIH

positifs profondeacutement

immunodeacuteprimeacutes qui

deacutebutent le TAR dans

les 2 semaines agrave

compter du

diagnostic de la TB

TBVIH positifs qui

beacuteneacuteficient drsquoune

prophylaxie au

Cotrimoxazole

Nombre de patients

avec un test de

deacutepistage de la TB

Etablissements de

soins du VIH qui

appliquent une

politique de controcircle

de lrsquoinfection

Nombre de PVVIH

diagnostiqueacutee TB

active

Les PVVIH qui

arrivent au terme du

traitement preacuteventif

contre la TB

Nombre de PVVIH qui

commence traitement

anti Tuberculeux

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

11

IV 3 Activiteacutes collaboratives entre les programmes VIH et Tuberculose

1 Mise en place des meacutecanismes de collaboration

Sur ce point le Burundi a mis en place un comiteacute national de coordination des activiteacutes de

coinfection TBVIH et a amorceacute des planifications et suivi conjoint

2 Reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez les personnes vivant avec le

VIHSida

Ce volet comprend trois points importants agrave savoir

lrsquointensification du deacutepistage des cas de tuberculose chez les PVVIH

La mise en place de la preacutevention agrave lrsquoIsoniazide

Controcircle de lrsquoinfection tuberculeuse dans les services de santeacute et les eacutetablissements collectifs

3 Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les patients

tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

A Reacuteduction de la charge de morbiditeacute tuberculeuse chez les personnes vivant avec le

VIHSida

La tuberculose est la cause la plus freacutequente de morbiditeacute et de mortaliteacute chez les sujets infecteacutes par

le VIH Elle peut se deacutevelopper agrave nrsquoimporte quelle phase de lrsquoeacutevolution du VIH mecircme quand le

patient est deacutejagrave sous ARV Notez toutefois que la freacutequence est plus eacuteleveacutee quand le nombre de

CD4 est tregraves bas cest-agrave-dire au stade avanceacute de la maladie agrave VIH

Le VIH constitue un facteur important pour deacutevelopper la TB maladie lorsque la personne infecteacutee

entre en contact avec le BK Il est un facteur important de reacuteactivation drsquoune TB latente Lrsquoeacutepideacutemie

agrave VIH creacutee dans la communauteacute un grand nombre de sujets agrave tregraves grand risque de deacutevelopper la TB

Tous ces facteurs montrent que le deacutepistage preacutecoce et intensifieacute suivi par une prise en charge

approprieacutee de la TB chez les PVVIH reste une impeacuterative neacutecessiteacute pour reacuteduire les nouvelles

contaminations par le BK et arriver au controcircle de la TB dans le pays

A 1 Intensification du deacutepistage des cas de tuberculose chez les PVVIH

Recherche active (sreening) de la tuberculose

Toutes les personnes vivant avec le VIH doivent ecirctre reacuteguliegraverement deacutepistage de la tuberculose en

utilisant un algorithme de deacutepistage

a Objectifs de la recherche active de la TB chez les PVVIH

Les agents de santeacute travaillant dans les centres de PEC du VIH sont appeleacutes agrave mettre en œuvre une

recherche active de la TB afin de

12

Reacuteduire la mortaliteacute des PVVIH en traitant la TB principal facteur de mortaliteacute

Assurer une prise en charge et un suivi approprieacute des PVVIH tuberculeux

Identifier preacutecocement les PVVIH qui deacuteveloppent une TB active pour reacuteduire la

transmission de la maladie dans la communauteacute

Identifier preacutecocement les PVVIH eacuteligibles agrave la prophylaxie agrave lrsquoINH

b Deacutemarche pour reacutealiser la recherche active de la TB chez le PVVIH

Le prestataire de soins dans le service de prise en charge des PVVIH joue un rocircle central dans la

reacuteussite de cette deacutemarche Il doit clairement expliquer aux patients le lien eacutetroit qui existe entre le

VIH et la TB Il expliquera eacutegalement au patient que si en plus du VIH la TB eacutetait diagnostiqueacutee

le traitement de la TB est disponible et qursquoil peut en gueacuterir sans aucune difficulteacute Il informera le

patient de la possibiliteacute drsquoacceacuteder agrave un TAR gratuitement

La suspicion de la TB chez un PVVIH peut ecirctre faite dans deux situations

lors de la recherche active de la TB par lrsquoapplication du questionnaire pour suspicion de la

TB dans une structure de prise en charge des PVVIH

lorsque le malade se preacutesente spontaneacutement avec des signes et symptocircmes eacutevocateurs drsquoune

tuberculose

A chaque visite du sujet VIH positif au centre de prise en charge il faut lui administrer le

questionnaire pour le diagnostic preacutecoce de la tuberculose ci-dessous

Questionnaire pour la suspicion de la TB chez les PVVIH

Questions oui non 1 Le patient tousse depuis gt 2semaines

2 Le patient a des sueurs nocturnes depuis gt 2semaines

3 Le patient a perdu gt 3kg de poids pendant les 4derniegraveres semaines

4 Le malade a eu de la fiegravevre depuis gt 2semaines

5 Le patient a eu un contact eacutetroit avec un malade tuberculeux

Si laquo oui raquo agrave la question1 faire un examen des crachats agrave la recherche des BAAR et faire une eacutevaluation

complegravete suivant les Directives Nationales pour le diagnostic de la TB

Si modaliteacute laquoNonraquo agrave la question 1 et laquoOuiraquo agrave nrsquoimporte laquelle des autres questions poursuivre

lrsquoinvestigation de la TB sur base des signes cliniques Reacutefeacuterer pour avis si neacutecessaire

Si modaliteacute laquoNonraquo agrave toutes les questions initier Prophylaxie agrave INH

Figure 1 Questionnaire de suspicion de la TB chez les PVVI

NB Les personnes PVVIH qui signalent un quelconque de ces symptocircmes peuvent avoir une

tuberculose active et devrait ecirctre eacutevalueacute pour la tuberculose et dautres maladies

Rechercher reacuteguliegraverement TB agrave chaque rencontre avec un agent de santeacute ou agrave chaque visite de

dispensaire

13

La Suspicion de TB est deacutefinie par la preacutesence de lun quelconque des symptocircmes suivants

Pour les adultes et les adolescents vivant avec le VIH la toux actuelle la fiegravevre la perte de

poids ou des sueurs nocturnes

Pour les enfants vivant avec le VIH faible gain de poids la fiegravevre la toux actuelle ou

anteacuteceacutedents de contact avec un cas de tuberculose

c Examens compleacutementaires agrave la recherche de tuberculose chez les PVVHIH

1 Examen bacteacuteriologique

Le moyen le plus simple de confirmer le diagnostic de TP est de mettre en eacutevidence les BAAR par

lrsquoexamen microscopique direct des crachats

Toutefois le diagnostic de la tuberculose associeacutee au VIH en utilisant la microscopie des frottis

une meacutethode largement disponible est tregraves difficile chez les personnes vivant avec le VIH ce qui

entraicircne des diagnostics soit erroneacutes ou retardeacutes Crsquoest ainsi que lOMS recommande lrsquoutilisation

des tests moleacuteculaires agrave base dacide nucleacuteique ( Xpert MTB RIF) pour ameacuteliorer le rendement et

la vitesse du diagnostic Xpert MTB RIF devrait ecirctre utiliseacute plutocirct que la microscopie

conventionnelle la culture et les tests de sensibiliteacute aux meacutedicaments (DST) en tant que test de

diagnostic initial chez les adultes et les enfants soupccedilonneacutes davoir la tuberculose multi reacutesistante

(MDR-TB) ou associeacutee au VIH

Ces moyens doivent alors ecirctre eacutelargis dans tous les diffeacuterentes structures de prise en charge du

VIH Des meacutecanismes de collecte et de transport des eacutechantillons devront eacutegalement ecirctre renforceacutes

pour assurer la liaison entre les structures ayant les Genxpert et ceux qui nrsquoen ont

NB Pour le diagnostic et le traitement preacutesomptif de la tuberculose pour les personnes vivant avec

le VIH qui sont agrave un stade avanceacute de lrsquoimmunodeacutepression il est recommandeacute lutilisation du test

de lantigegravene sur lrsquourine lipoarabinomannan (LAM) (Ce test nrsquoest pas encore disponible au

Burundi)

En lrsquoabsence de GenXpert on peut recourir agrave la microscopie simple

Ou microscopie agrave fluorescence mais aussi agrave

la culture

Xpert MTB RIF devrait ecirctre preacutefeacutereacute agrave la microscopie conventionnelle la culture et le test de

sensibiliteacute en tant que test de diagnostic initial chez les adultes et les enfants avec preacutesomption de TB-

MR ou TB associeacutee au VIH (pulmonaire et certains types de tuberculose extra-pulmonaire)

14

2 Radiologique

La radiographie pulmonaire ne permet pas de diagnostiquer la tuberculose pulmonaire avec

certitude Elle ne montre pas drsquoimages speacutecifiques seulement des leacutesions eacutevocatrices Cependant la

radiographie pulmonaire concourt au diagnostic des TPB- dont la proportion devient de plus en plus

importante en rapport avec la co-infection TBVIH Chez les PVVIH les aspects radiologiques sont

moins typiques surtout chez les patients avec une immunodeacutepression grave Elle est aussi indiqueacutee

en cas de complications pneumothorax pleureacutesie ou eacutepanchement peacutericardique

Tableau III Aspects agrave la radiographie thoracique

ASPECTS CLASSIQUES

VIH neacutegatif ou stade de lrsquoinfection par le VIH preacutecoce

ASPECTS ATYPIQUES

Stade de lrsquoinfection par le VIH tardif

infiltrats dans le lobe supeacuterieur

- caviteacutes

- fibrose pulmonaire et reacutetraction

-infiltrats interstitiels (notamment infiltrats

bilateacuteraux dans la zone infeacuterieure des

poumons)

- adeacutenopathie intra thoracique

- absence de caviteacutes

- aucune anomalie

ON NE DOIT JAMAIS POSER LE DIAGNOSTIC DE TB PULMONAIRE SUR LE

SEUL ASPECT RADIOLOGIQUE

15

Figure 2 Conduite agrave tenir pour le diagnostic de la tuberculose chez les patients gravement

malades qui preacutesentent des signes drsquoalerte TB

On entend par patient gravement malade un patient avec un ou plusieurs lrsquoun des signes

suivants freacutequence respiratoire gt30min fiegravevre gt39 degC freacutequence des pulsations gt120min et

impossibiliteacute de marcher sans aide

Patient gravement malade VIH positif ou inconnu avec preacutesomption TB

Reacutefeacuterence immeacutediate non possible bull Xpert MTBRIF bull Antibiotiques voie parenteacuterale pour infections bacteacuteriennes bull Consideacuterer traitement pour pneumonie agrave pneumocystis bull Radiographie si disponible

Reacutefeacuterence immeacutediate au niveau supeacuterieur

XpertMTBRIF-positif

Xpert MTBRIF-neacutegatif ou test non disponible

Traiter TB TAR CTX

Etat clinique srsquoaggrave ou pas drsquoameacutelioration apregraves 3-5 jours Ameacutelioration

apregraves 3-5 jours

Pas TB

Reacuteeacutevaluer pour dautres maladies lieacutees au VIH Eacutevaluation TAR TPI CTX Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie parenteacuterale

Deacutebuter traitement de preacutesomption TB TAR CTX Investigations compleacutementaires pour TB and

autres pathologies Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie

parenteacuterale

16

Tuberculose chez lrsquoenfant VIH+

a Diagnostic clinique

Le diagnostic de la TB chez lrsquoenfant VIH+ reste souvent difficile tout comme chez un enfant non

infecteacute par le VIH

Le diagnostic drsquoune tuberculose eacutevolutive est eacutevoqueacute devant un enfant porteur drsquoune malnutrition

ou infecteacute par le VIH et qui preacutesente des signes drsquoappel drsquoune tuberculose

Plusieurs caracteacuteristiques sont communes agrave la tuberculose et agrave lrsquoinfection par le VIH Elles

comprennent

le retard de croissance et du deacuteveloppement psychomoteur

la perte de poids

la fiegravevre intermittente

la toux chronique

lrsquoaugmentation de volume de foie ou de la rate

les anteacuteceacutedents de maladies reacutecurrentes

Le diagnostic de la tuberculose de lrsquoenfant repose essentiellement sur arguments anamnestiques

cliniques et para-cliniques

Les formes de TEP les plus freacutequentes sont

pleureacutesie

adeacutenite

peacutericardite

meacuteningite

TB disseacutemineacutee

Les anteacuteceacutedents meacutedicaux de la famille sont tregraves importants Il est neacutecessaire drsquointerroger

attentivement la megravere ou la tutrice agrave la recherche drsquoun cas de TP dans lrsquoentourage de lrsquoenfant Lors

drsquoun diagnostic de tuberculose maladie chez un adulte il faut rechercher systeacutematiquement dans

son entourage les enfants en contact et eacutevaluer lrsquoeacutetat de santeacute

Lrsquoexamen physique permet drsquoeacutevaluer la preacutesence des symptocircmes respiratoires et geacuteneacuteraux des

signes caracteacuteristiques drsquoune localisation extra pulmonaire (gibbositeacute ganglion cervical etc) et un

retard de croissance ou une perte de poids

b Diagnostic paraclinique

La recherche de BAAR dans les expectorations doit ecirctre faite si lrsquoenfant est suffisamment grand

pour produire un crachat de bonne qualiteacute

Le crachat est difficile agrave obtenir chez les enfants de moins de 7 ans dans ce cas on peut recourir agrave

un tubage gastrique deux jours de suite pour recueillir les seacutecreacutetions bronchiques deacutegluties au cours

de la nuit

La reacutealisation du test de lrsquointradermoreacuteaction agrave la tuberculine chez lrsquoenfant nrsquoest pas obligatoire

pour le diagnostic de la tuberculose

17

Les moyens utiliseacutes pour le diagnostic paraclinique des formes de TEP chez lrsquoadulte sont valables

pour lrsquoenfant

Mise en route du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH

Apregraves la recherche active de la tuberculose les adultes et les adolescents vivant avec le VIH et

nrsquoayant aucun signe eacutevocateur drsquoune tuberculose nrsquoactive comme (la toux actuelle

Fiegravevre perte de poids ou de sueurs nocturnes) sont peu susceptibles davoir une tuberculose active

et devraient recevoir la preacutevention agrave lrsquoINH De mecircme si les examens compleacutementaires

nrsquoaboutissent pas au diagnostic de la tuberculose la personne devrait recevoir la preacutevention agrave

lrsquoINH

Les indications du TPI (Traitement Preacuteventif agrave lrsquoIsoniazide)

La prophylaxie agrave lrsquoINH chez les PVVIH est recommandeacutee en lrsquoabsence de toute contre-indication

(tuberculose eacutevolutive alcoolisme chronique neuropathies peacuteripheacuteriques heacutepatite active aigueuml ou

chronique) Un seul screening neacutegatif suffit pour deacutemarrer la prophylaxie

Algorithme pour la gestion des PVVIH avec suscription de la tuberculose ( Screening et mise en

route de la prophylaxie agrave lrsquoINH)

Les avantages du TPI

Diminue le risque drsquoun premier eacutepisode de TB

Empecircche le deacuteveloppement de la TB dans 60 agrave 70 des cas chez les PVVIH

Reacuteduit le risque individuel de deacutevelopper la TB de 70 agrave 90 chez les patients sous ARV

Reacuteduit la survenue de rechute de 50

Administreacutes ensemble (ARV et INH) le TPI reacuteduit lrsquoincidence de la TB de 50 agrave 80

UN TEST IDR NEGATIF NrsquoELIMINE PAS FORCEMENT LE DIAGNOSTIC

DrsquoUNE TUBERCULOSE EVOLUTIVE SURTOUT EN CAS DE COIumlNFECTION

TBVIH

18

Tableau IV de reacuteduction du risque de TB avec TPI TAR et la combinaison de TPI et de TAR

Etudes TPI seul TAR seul TPI et TAR

Breacutesil 68 52 80

Afrique du Sud 13 64 89

Botswana 65 67 97

Lrsquoinitiation preacutecoce du TPI diminue le risque de morbiditeacute grave et Le TAR seul ne suffit pas

pour proteacuteger contre la TB

Dosage INH

Au moins six mois de preacutevention agrave lrsquoINH dans le cadre dun ensemble complet de soins du VIH

LrsquoINH devrait ecirctre accordeacutee agrave ces personnes quel que soit le degreacute de drsquoimmunosuppression mecircme

ceux sous ARV et ceux ayant deacutejagrave eacuteteacute traiteacutes pour la tuberculose et les femmes enceintes

LrsquoIsoniazide 300 mg administreacutee quotidiennement empecircche la progression de linfection

tuberculeuse latente agrave leacutetat actif

Tableau V Reacutepartition de la dose de INH selon la cateacutegorie de poids

Cateacutegorie de poids

(en kg)

Nombre de comprimeacutes de 100 mg

dINH agrave administrer par dose

(10mgkgjr)

Dose administreacutee (mg)

lt 5 12 comprimeacute 50

51 - 99 1 comprimeacute 100

10 - 139 1 12 comprimeacute 150

14 - 199 2 comprimeacutes 200

20 -249 2 12 comprimeacutes 250

gt 25 3 comprimeacutes 300

Une fois eacuteligible lrsquoINH est donneacute pendant 6 mois pour la preacutevention primaire ou secondaire de la

tuberculose

NB LrsquoIDR ne devrait pas ecirctre une exigence pour initier la preacutevention agrave lrsquoINH pour les personnes

vivant avec le VIH En effet les personnes vivant avec le VIH dont le statut est inconnu pour lrsquoIDR

devraient ecirctre mises sous INH apregraves la recherche active de la tuberculose Toutefois eacutetant donneacute

les patients avec IDR positifs qui ne reccediloivent pas drsquoARV beacuteneacuteficient plus de IPT que ceux qui

sont IDR neacutegatif le test est encourageacutee lorsque cela est possible

Les enfants vivant avec le VIH qui ne preacutesentent pas de toux de fiegravevre ou de stagnation pondeacuterale

poids de la fiegravevre sont peu susceptibles davoir une tuberculose active et donc sont eacuteligibles au TPI

19

La tuberculose agrave bacilles multi ou ultra-reacutesistants associeacutee au VIH

Les strateacutegies de deacutepistage vont ecirctre consideacuterablement ameacutelioreacutees avec les nouvelles techniques

rapides Xpert MTB RIF et DST qui contribuent agrave identifier plus tocirct les patients (avec ou sans

VIH) de TB pharmaco-reacutesistante pouvant ecirctre isoleacutes et commencer le traitement

La TB-UR est consideacutereacutee comme une complication ultime de la reacutesistance aux anti- tuberculeux

Il existe deux facteurs de risque majeurs de TB-UR il srsquoagit notamment de

eacutechec dun reacutegime de traitement de TBMR

le contact eacutetroit drsquoune personne avec la tuberculose-UR documenteacutee

Une approche du traitement de la TB-UR est deacuteveloppeacutee et inteacutegreacutee dans les Directives Nationales

TBMR

Traitement de la tuberculose

Si les investigations aboutissent au diagnostic de la tuberculose un traitement anti tuberculeux doit

ecirctre initieacute rapidement Srsquoil srsquoagit drsquoune personne qui nrsquoest pas encore sous ARV mecircme si le

traitement ARV est une indication le traitement Anti T est drsquoabord initieacute suivi du traitement ARV

en 2- 8 semaines qui suivent

Notez que le traitement de la tuberculose chez une personne seacuteropositive au VIH reste le mecircme que

pour la personne seacuteroneacutegative

Nouveau cas de Tuberculose chez un patient VIH positif

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol

Dans cette formule

Le chiffre 2 signifie le nombre de mois de la premiegravere phase (2 mois)

(R H Z E) sont les codes des meacutedicaments utiliseacutes pour un traitement pris 7 jours sur 7

La parenthegravese indique qursquoil srsquoagit drsquoune forme combineacutee

Le chiffre 4 indique la dureacutee de la seconde phase soit 4 mois pris 7 jours sur 7

On entend laquo mois tuberculeux raquo 28 jours

2 (RHZE) 4 (RH) La reacutesistance aux antituberculeux est un problegraveme en grande partie creacuteeacute par lrsquohomme

Quand un patient VIH + ou VIH- reccediloit un traitement antituberculeux incorrect avec

un nombre insuffisant des meacutedicaments une dureacutee trop courte et des doses

insuffisantes les souches mutantes reacutesistantes sont seacutelectionneacutees et se multiplient

Tous les individus VIH+ ou VIH- preacutesumeacutes avoir la TB-UR doivent faire lrsquoobjet de

lantibiogramme de 2egraveme ligne (aminoglycoside et fluoroquinolone) ou par les tests moleacuteculaires

2 (RHZE) 4 (RH)

20

Il est recommandeacute une phase initiale de 2 mois (RHZE) et une phase drsquoentretien de 10 mois avec

prise quotidienne drsquoisoniazide et rifampicine (10RH) pour les malades souffrant de TB meacuteningeacutee

Mal de Pott avec atteintes neurologiques

NB Pour un adulte pesant moins de 30 Kg donner 15 comprimeacute de RHZE en phase intensive et 15 comprimeacute de RH pendant la phase de continuation Il faut surveiller le poids mensuellement pour reacuteajuster la dose

a Reacutegime de retraitement (patients deacutejagrave traites) en mecircme temps VIH positif

Pour les patients VIH+ en indication de retraitement il faut faire le preacutelegravevement de lrsquoeacutechantillon

pour le Xpert MTBRIF et attendre le reacutesultat avant la mise sous retraitement

Si rifampicine sensible (RIF neacutegatif) deacutebuter le scheacutema de retraitement de 8 mois

Si rifampicine reacutesistant (RIF positif) transfeacuterer le patient au CNPEC TBMR

Kibumbu pour la prise en charge

Ce reacutegime de retraitement comprend

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol S = streptomycine

Une phase intensive de 2 mois avec 5 antibiotiques incluant la streptomycine en IM et 4

antibiotiques (7 jours sur 7) puis un (1) mois avec 4 antibiotiques sans streptomycine

Une phase de continuation de 5 mois avec 3 antibiotiques pris 7 jours sur 7

Les patients acircgeacutes de 45 ans et plus devraient recevoir 075 g de streptomycine ce produit ne devrait

pas ecirctre administreacute aux femmes enceintes

b Traitement de la TB-multireacutesisitante chez les patients VIH positif

Le PNILT propose de mettre sous traitement au Centre national de prise en charge de TBMR de

Kibumbu tous les malades rifampicine reacutesistant deacutepisteacutes Xpert MTBRIF puis confirmeacutes par apregraves

par la culture et test de sensibiliteacute

Afin de deacutepister preacutecocement les patients preacutesumeacutes TBMR le Xpert MTBRIF est reacutealiseacute selon

lrsquoalgorithme et les indications citeacutees preacuteceacutedemment

Un traitement de deuxiegraveme intention est alors deacutebuteacute pour les patients rifampicine reacutesistant Les

malades sont hospitaliseacutes jusqursquoagrave la neacutegativation des frottis

Ce scheacutema combine

2 (RHZE) 10(RH)

2 S (RHZE) 1 (RHZE) 5 (RHE)

21

7 antibiotiques en phase initiale de 4 mois Kanamycine (Km) Moxifloxacine (Mfx)

Prothionamide (Pto) Isoniazide (H) Clofazimine (Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide

(Z)

4 antibiotiques en phase de continuation de 5 mois Moxifloxacine (Mfx) Clofazimine

(Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide (Z)

c Traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant VIH positif

Les principes theacuterapeutiques sont identiques chez lrsquoenfant et chez lrsquoadulte Pour les enfants de plus

de trente (30) kg les reacutegimes theacuterapeutiques sont identiques agrave ceux de lrsquoadulte et les posologies

adapteacutees selon le poids

Lrsquoeacutethambutol de par le passeacute eacutetait eacuteviteacute chez les enfants mais de plus en plus il est associeacute au

reacutegime Le reacutegime de traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant est le suivant

d La femme enceinte VIH positif

Srsquoil srsquoagit drsquoune nouvelle patiente de tuberculose le reacutegime appliqueacute est celui des nouveaux

patients classiques (2 (RHZE) 4 (RH))

Par contre srsquoil srsquoagit drsquoune patiente en retraitement il est essentiel de proteacuteger le fœtus des risques

drsquoatteinte cochleacuteo-vestibulaire en excluant la streptomycine du reacutegime qui devient le suivant

e La femme allaitante VIH positif

Il ny a pas de changement de reacutegime Une femme en traitement antituberculeux peut allaiter son

enfant

f La femme sous contraception orale VIH positif

La Rifampicine diminue lrsquoeffet des contraceptifs oraux Du fait drsquoun risque drsquoinefficaciteacute de la

contraception orale en cours de traitement une autre forme de contraception doit ecirctre proposeacutee

4KmMfxPtoHCfzEZ5MfxCfzEZ

2 (RHZE) 4 (RH)

3 (RHZE) 5 (RHE)

22

CONTROLE DE LrsquoINFECTION TUBERCULEUSE DANS LES SERVICES

DE SANTE ET LrsquoETABLISSEMENT COLLECTIF

Mesures de preacutevention de la tuberculose en milieu de soins

Les moyens de protection contre lrsquoexposition agrave la tuberculose dans les eacutetablissements de soins sont

a les mesures drsquoordre administratif

b le controcircle environnemental

c la protection individuelle

Liste de controcircle pour leacutevaluation du controcircle de lrsquoinfection de la TB dans les eacutetablissements de

soins- 5 normes minimales

1 Plan de controcircle de lrsquoinfection dans les formations sanitaires

2 Deacutesigner un responsable pour le controcircle de lrsquoinfection

3 Les symptocircmes de la TB chez les membres du personnel sont examineacutes et les

patients TB traiteacutes enregistreacutes et rapporteacutes dans les dossiers ou registre confidentiel

de TB de la meacutedecine de travail

4 Les patients atteints de toux sont identifieacutes agrave larriveacutee au centre instruits sur

lrsquohygiegravene de la toux seacutepareacutes des autres patients et rechercheacutes rapidement dans toutes

les salles dattente accueil

5 Les salles drsquoattente sont bien aeacutereacutees avec un affichage clair des messages sur

lrsquohygiegravene de la toux dans tous les endroits freacutequenteacutes par les patients

a Mesures drsquoordre administratif

Pour lutter efficacement contre lrsquoinfection tuberculeuse il est recommandeacute agrave chaque structure de

santeacute ou structure associative de

identifier une personne responsable pour la lutte anti-infectieuse au niveau du service Le

responsable doit veiller au respect des normes qui sont eacutetablies pour le controcircle de la

transmission des BK aux autres patients et aussi aux personnels soignant Il doit aussi

organiser la formation du personnel sur le controcircle de lrsquoinfection

eacutelaborer un plan pour le controcircle de la transmission de la tuberculose Le plan sera baseacute sur

les principes suivants

i identification rapide des cas preacutesumeacutes de TB (tousseurs) qui se preacutesentent en

consultation

ii organisation drsquoun espace adeacutequat pour les cas preacutesumeacutes de TB qui attendent

drsquoecirctre reccedilus en consultation

iii seacuteparation des cas de tuberculose confirmeacutee bacteacuteriologiquement des autres

malades notamment les VIH positifs ou agrave statut inconnu (y compris dans les

salles drsquoattente)

23

iv reacuteduction de la dureacutee de seacutejour agrave lhocircpital qui comporte un risque accru de

transmission nosocomiale

v enseignement aux malades tuberculeux des mesures essentielles (se couvrir

le nez et la bouche pour tousser ou eacuteternuer utiliser un crachoir ou un pot

rempli de sable le refermer apregraves usage et eacuteliminer le contenu chaque jour)

vi collecte des crachats en plein air

Organiser des formations pour lrsquoensemble du personnel de la structure (personnel meacutedical

parameacutedical et personnel de soutien) en collaboration avec le PNILT Cette formation doit

ecirctre organiseacutee au moins 1 fois par an pour tout le personnel exerccedilant dans la structure

Eviter drsquoenvoyer le patient TB au service VIH pour se faire deacutepister ou recevoir des ARV

De mecircme eacuteviter drsquoenvoyer le PVVIH agrave la consultation TB pour un examen de crachats

b Mesures de controcircle environnemental

Le but du controcircle environnemental est de reacuteduire le risque provenant de lrsquoexpectoration des

malades contagieux non diagnostiqueacutes dans les eacutetablissements de santeacute Les mesures de controcircle

environnemental visent agrave assurer une bonne ventilation naturelle des salles drsquohospitalisation

chambres drsquoisolement laboratoire urgences salles drsquoattente de radiologie et de bronchoscopie Il

srsquoagira drsquoorganiser le travail de diagnostic et de traitement des patients de faccedilon agrave diminuer la

circulation des BK la collecte des eacutechantillons de crachats se fera uniquement agrave lrsquoair libre et

lrsquoadministration de traitement antituberculeux se fera dans un endroit bien aeacutereacute

c Mesures de controcircle individuel

Les mesures de controcircle individuelles doivent ecirctre mises en place concomitamment aux mesures

administratives et environnementales Le port de masque en tissue ou chirurgical ne protegravege pas le

porteur vis-agrave-vis de lrsquoinfection TB Les masques en tissue peuvent ecirctre donneacutes aux patients

tousseurs pour reacuteduire le nombre de bacilles eacutemis Il faut cependant eacuteviter que les malades se

sentent stigmatiseacutes

Le personnel de santeacute est encourageacute agrave connaicirctre son propre statut VIH le test VIH est recommandeacute

au moins 1 fois par an pour tous les prestataires de santeacute Ceux qui connaissent leur seacuteropositiviteacute

au VIH doivent eacuteviter autant que possible le contact avec des patients tuberculeux contagieux et par

conseacutequent eacuteviter de travailler dans les services assurant la prise en charge de la tuberculose

Le responsable de la structure doit prendre toutes les dispositions neacutecessaires pour permettre agrave tout

prestataire seacuteropositif de changer de structure de travail en respectant strictement la confidentialiteacute

Dans les structures de soins il est recommandeacute que les malades infecteacutes par le VIH

soient seacutepareacutes des cas preacutesumeacutes et des cas de tuberculose confirmeacutes

bacteacuteriologiquement y compris dans les salles drsquoattente

24

B Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les

patients tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

B1 conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

a Deacutepistage du VIH initieacute par le prestataire des soins

Le conseil et le deacutepistage du VIH pour tout patient tuberculeux sont un point drsquoaccegraves pour toutes les

activiteacutes de preacutevention de prise en charge drsquoaccompagnement et de traitement du VIHSida et de la

tuberculose Tous en tirent un beacuteneacutefice le patient sa famille ou la collectiviteacute

Nb Le test de VIH doit ecirctre proposeacute eacutegalement chez les suspects de Tuberculose

b Deacutemarche pour reacutealiser le deacutepistage initieacute par le prestataire des soins

Au cours drsquoune seacuteance plus courte que celle drsquoun conseil preacute-test habituel le prestataire donne au

malade toute lrsquoinformation lui permettant de comprendre la neacutecessiteacute du test Ces informations vont

porter sur

lrsquointeacuterecirct du test pour la suite de la preacutevention et de la prise en charge

les services et soins disponibles en cas de reacutesultat positif notamment la gratuiteacute du traitement

anti tuberculeux et ARV

la confidentialiteacute entre le prestataire de soins et son patient

Le conseil post test vise lrsquoacceptabiliteacute et lrsquoengagement par rapport u reacutesultat du test Lrsquoobjet du

deacutepistage eacutetant de lier la personne seacuteropositive aux soins et la personne seacuteroneacutegative aux services de

preacutevention il faut srsquoassurer qursquoun malade tuberculeux chez qui on deacutecouvre le VIH reccediloit une prise

en charge approprieacute comprenant la preacutevention au Cotrimoxazole mais aussi le traitement ARV Les

personnes seacuteroneacutegatives sont

Conseilleacutees pour la preacutevention

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Si le reacutesultat du VIH est neacutegatif il faut proposer des meacutethodes de preacutevention

B2 Preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La preacutevention constitue la pierre angulaire de la lutte contre le VIH et le sida et sa contribution pour

inverser la tendance de la pandeacutemie est primordiale La preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La reacutealisation du test VIH est systeacutematique pour tout patient tuberculeux

(Deacutepistage agrave lrsquoinitiative du prestataire et agrave viseacutee diagnostic)

25

ainsi que chez toute la population repose essentiellement sur la promotion de comportements agrave

moindre risque

Lrsquoagent de santeacute travaillant dans les CDS doit informer les patients tuberculeux sur le VIH et le sida

et lrsquoinformer sur les mesures geacuteneacuterales de preacutevention de la transmission agrave savoir

- la fideacuteliteacute des couples

- lrsquousage du preacuteservatif (masculin ou feacuteminin)

- lrsquoabstinence

- les preacutecautions universelles de preacutevention de la transmission du VIH en milieu de soins

- la Preacutevention de la Transmission du VIH de la Megravere agrave lrsquoenfant (PTME) en preacutesence drsquoune

femme enceinte seacuteropositive suivie dans un CDS

Les CDS doivent ecirctre en mesure de fournir des preacuteservatifs aux patients tuberculeux et de prendre

en charge le patient en cas drsquoIST

Le diagnostic preacutecoce des IST doit ecirctre inteacutegreacute dans le paquet drsquoactiviteacute du CDS

Les principes de prise en charge des patients avec IST restent les mecircmes pour les malades

tuberculeux

le traitement preacutecoce (au premier contact)

des conseils et une eacuteducation du patient pour un changement de comportement

le traitement de tous les partenaires (sujets contacts) pour rompre la chaicircne de transmission

Le traitement de ces infections se fera selon lrsquoapproche syndromique telle que appliqueacutee dans les

directives nationales de traitement des IST de PNLSIST

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Le cotrimoxazole (CTX) est la prophylaxie primaire la plus rentable accessible et qui preacutevient

plusieurs infections opportunistes la Toxoplasmose la Pneumocystose et lrsquoIsosporose

Le Cotrimoxazole a aussi deacutemontreacute son efficaciteacute sur la preacutevention de certaines diarrheacutees

parasitaires du paludisme des pneumopathies bacteacuteriennes (pneumocoque)

La chimio prophylaxie au CTX srsquoapplique agrave tous les niveaux de la pyramide sanitaire

Tableau VI Critegraveres de mise en route et drsquoarrecirct de la prophylaxie au cotrimoxazole

Acircge Critegraveres pour la mise en route Critegraveres pour lrsquoarrecirct

I Nourrissons exposeacutes au VIH

A partir de 6

semaines de vie

Tous les nourrissons exposeacutes au VIH Jusqursquoagrave lrsquoarrecirct du risque de transmission

du VIH ou lrsquoexclusion drsquoune infection VIH

II Personnes infecteacutees

Enfants et

adultes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

Femmes

enceintes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

26

B3 Le traitement ARV chez les patients TBVIH

Un patient VIH qui deacuteveloppe une tuberculose devient automatiquement eacuteligible pour le TARV

a Traitement ARV chez un adulte tuberculeux deacutecouvert VIH

Le scheacutema de premiegravere intention recommandeacute est Atripla

En cas de contre-indication agrave lrsquoEFV lrsquoautre alternative peut ecirctre constitueacutee par une association de 3

INRT Deux types de reacutegimes associant 3 INRT (TDF ou AZT3TCABC) peuvent ecirctre utiliseacutes avec

la rifampicine Cette association est conseilleacutee pour une courte peacuteriode (pendant le traitement

antituberculeux)

Tableau VII Scheacutemas de traitement ARV recommandeacute chez lrsquoenfant et le nourrisson en cas de

coiumlnfection tuberculoseVIH

Traitement antituberculeux Age Recommandations de traitement ARV

Enfant deacutejagrave sous traitement

antituberculeux qui deacutebute le TARV

Moins de

3 ans

AZT + 3TC + ABC

3 ans agrave 10

ans ABC+3TC+EFV

Alternatif

AZT+3TC+EFV

AZT+3TC+ABC

Enfant qui deacutebute le

traitement anti

Tuberculeux en eacutetant

deacutejagrave sous TARV

Scheacutema ARV

contenant NVP

ou EFV

Moins de

3ans

AZT+3TC+ABC

3 ans agrave 10

ans Continuer le scheacutema contenant EFV

ou substituer NVP par EFV si le scheacutema

contient la NVP et garder les autres moleacutecules

Alternatif

AZT+3TC+ABC

Scheacutema ARV

contenant

LPVr

Moins de

3ans AZT+3TC+ABC

Alternatif

Continuer le scheacutema contenant LPVr en

doublant la dose de LPVr

Le traitement de la TB doit ecirctre initieacute en premier suivi au plus vite par le TAR et cela dans les 4

premiegraveres semaines de traitement si possible

Les patients TB seacuteropositifs au VIH preacutesentant une immunosuppression profonde (par exemple

numeacuteration des CD4 infeacuterieure agrave 50 cellulesmm3) devraient recevoir un TAR dans les 2 premiegraveres

semaines du traitement de la TB eacuteleveacutee)

TDF3TCEFV

27

b) Traitement ARV chez un patient VIH positif deacuteveloppant une tuberculose

Pour un patient VIH positif qui deacuteveloppe une tuberculose et qui est deacutejagrave sous TAR il faut eacutevaluer

la compatibiliteacute du reacutegime antituberculeux avec le reacutegime ARV Il est important de noter sur le

registre de suivi des patients VIH+ la date de deacutebut du traitement antituberculeux et le numeacutero du

registre TB

Tableau VIII Scheacutemas de traitement ARV chez lrsquoadulte en cas de coiumlnfection avec la tuberculose

Premiegravere ligne ou

seconde ligne de

traitement ARV

Traitement ARV au moment

de la survenue de la TB

Les options

Premiegravere ligne TDF3TCEFV Continuer le mecircme traitement

TDF3TC + NVP

AZT3TCNVP

Substituer la NVP par EFV

Deuxiegraveme ligne 2 INRTs en cours Doubler la dose du LPVr et Switch

lrsquoATVr par LPVr

Chez les patients en deuxiegraveme ligne de traitement comportant un IP la rifampicine diminue les

concentrations plasmatiques des IP avec des variations inter et intra-individuelles Il est

recommandeacute dans ces conditions de garder le scheacutema classique de traitement de la tuberculose

incluant la rifampicine mais drsquoaugmenter les doses des IP Ceux qui eacutetaient sous LPVr deux fois

par jour doublent la dose Compte tenu de la mauvaise toleacuterance de lrsquoATV associeacute agrave la

rifampicine ceux qui eacutetaient sous ATVr repassent pendant la peacuteriode de traitement anti

tuberculeux au LPVr

NB La tritheacuterapie avec 3 INRT est donneacutee uniquement pendant la peacuteriode de traitement anti TB

c) Prise en charge de la femme enceinte co-infecteacutee TBVIH

Traitement TB chez les PVVIH deacutejagrave sous TAR

1 Continuer le TAR

2 Veacuterifier si le reacutegime en cours est compatible avec le traitement standard anti TB modifier certains ARV si

neacutecessaire

3 Echec au TAR

ndash Si la TB survient dans les 6 premiers mois de TAR ce nrsquoest pas un eacutechec au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV deacutetectable eacutechec probable au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV indeacutetectable ce nrsquoest pas un eacutechec au

TAR

28

IV4 Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)

Le syndrome de restauration immunitaire peut survenir dans 2 circonstances

1 Le Syndrocircme de reconstitution immunitaire (SRI) est deacutefinie par lrsquoactivation des infections

opportunistes latentes dans les premiers mois drsquointroduction drsquoun TAR geacuteneacuteralement dans les 3

premiers mois de traitement ARV Ce syndrome apparait drsquoautant plus freacutequemment que

lrsquoimmunodeacutepression est avanceacutee Il est particuliegraverement freacutequent avec la TB mais il peut

eacutegalement se rencontrer avec les autres infections opportunistes comme la toxoplasmose la

cryptococcose etc Il ne neacutecessite geacuteneacuteralement aucun traitement particulier autre que le

traitement de lrsquoinfection opportuniste en cause Dans certaines formes seacutevegraveres une

corticotheacuterapie peut ecirctre proposeacutee Le traitement ARV doit ecirctre continueacute

2 Le Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) peut eacutegalement se preacutesenter sous la forme

drsquoaggravation de signes cliniques (fiegravevre adeacutenopathie dyspneacuteehellip) de la maladie TB Il peut

survenir agrave tout moment dans les 10 agrave 18jours qui suivent la mise sous ARV (habituellement

dans les 2 agrave 4 semaines de traitement ARV) Il srsquoobserve plus freacutequemment lorsque lrsquoinitiation

du traitement intervient avec un taux de CD4 bas Les symptocircmes reacutegressent spontaneacutement en

10 agrave 40 jours sans modification du traitement

Le diagnostic diffeacuterentiel du SRI est

bull Effets indeacutesirables lieacutes au TAR

bull Fiegravevre meacutedicamenteuse

bull Tuberculose ne reacutepondant pas au traitement anti-TB standard

bull Autres infections concomitantes

bull Echec de TAR

bull SRI tardif

29

VI LE SUIVI DU PATIENT

V1 Suivi du patient tuberculeux (cfr Directives TB 2015)

V2 Suivi du patient VIH+ (cfr Directives de preacutevention et TAR 2015)

V3 Suivi du patient coiumlnfecteacutes TBVIH

Le suivi des patients tuberculeux coiumlnfecteacutes par le VIH est bien complexe et doit ecirctre reacutegulier

En effet le traitement de la tuberculose est combineacute agrave drsquoautres traitements soit pour les infections

opportunistes notamment la preacutevention au Cotrimoxazole ou au traitement anti reacutetroviral

Les patients sous reacutegime combineacute antituberculeux et ARV doivent ecirctre suivi reacuteguliegraverement agrave la

recherche des effets secondaires lieacutes agrave la toxiciteacute croiseacutee de ces meacutedicaments et qui contribuent agrave la

reacuteduction de lrsquoadheacuterence au traitement

Il faut aussi tenir compte de lrsquoeffet du nombre de comprimeacutes que le patient doit prendre chaque jour

sur lrsquoadheacuterence du patient au traitement

Le suivi du patient pendant le traitement combineacute permettra aussi de diagnostiquer agrave temps un

eacuteventuel syndrome de reconstitution immune et de le prendre en charge

V31 Suivi par rapport aux traitements anti reacutetroviral et antituberculeux

Lrsquoadheacuterence au traitement est un des principaux facteurs de succegraves theacuterapeutique sur le plan

individuel et de succegraves des programmes de traitement ARV et antituberculeux

Un taux drsquoadheacuterence supeacuterieur ou eacutegal agrave 95 srsquoaccompagne drsquoune tregraves bonne reacuteponse theacuterapeutique

agrave la fois clinique bacteacuteriologique immunologique et virologique

Chez les patients tuberculeux qui viennent drsquoecirctre mis sous ARV le suivi recommandeacute est celui des

patients non stable (cfr Directives ARV)

V CADRE INSTITUTIONNEL DE LUTTE LA COINFECTION

TBVIH

Le Burundi a adopteacute la politique actuelle de lrsquoOMS pour la mise en place des activiteacutes de

collaboration TBVIH Cette politique srsquoapplique sur toute lrsquoeacutetendue du pays au niveau des services

publics des services priveacutes et des structures associatives qui prennent en charge la Tuberculose le

VIH et le sida

La lutte contre la TB et le VIH sont respectivement confieacutees au PNILT et PNLSIST

Dans le cadre de la coiumlnfection TBVIH un comiteacute national de coordination de lutte contre la

coiumlnfection TBVIH a eacuteteacute mis en place et fonctionnel depuis 2010 Au niveau opeacuterationnel un

comiteacute provincial est envisageacute

30

Tableau VIII Activiteacutes concerteacutees recenseacutees dans la politique de lutte contre la Tuberculose

et le VIH

31

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES

DONNEES COINFECTION TBVIH

VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

A1 Proportion des patients tuberculeux nouveaux et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A2 Proportion des patients TB nouveaux cas et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique positif vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A3 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH et

preacutesentant une TB active

A4 Proportion des patients tuberculeux nouveaux cas et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

placeacutes sous TAR pendant leur traitement anti TB

A5 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH

commenccedilant un traitement preacuteventif de la TB (TPI)

A6 Mortaliteacute des patients TB nouveaux et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

A7 Risque de deacutevelopper une TB chez les travailleurs de santeacute par comparaison avec la

population geacuteneacuterale en fonction de lacircge et du sexe

A8 Nombre des PVVIH ayant beacuteneacuteficieacute du screening de la TB

A9 Proportion des PVVIH mis sous INH

A10 Proportion des nouveaux cas mis sous INH

32

VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel

Intensification du

deacutepistage de la TB ndash

enchaicircnement des

interventions

Accegraves au test de

diagnostic rapide de la

TB pour les PVVIH

Accegraves agrave un TAR

preacutecoce pour les

patients TB

seacuteropositifs pour le

VIH

Autres indicateurs

importants

Nombre des PVVIH

avec TB rechercheacutee

(deacutepistage)

Patients avec

symptocircmes TB et chez

qui Xpert MTBRIF

est utiliseacute comme test

initial de diagnostic

Patients TBVIH

positifs qui deacutebutent

le TAR dans les 4

premiegraveres semaines agrave compter du

diagnostic de la TB

TB VIH positif

deacutetecteacutes sur le total

des cas incidents

TBVIH+ estimeacutes

Nombre de patients

avec symptocircmes TB

deacutetecteacutes

Patients avec

symptocircmes TB chez qui

la culture en milieu

liquide est utiliseacutee

comme test initial de

diagnostic

Patients TBVIH

positifs profondeacutement

immunodeacuteprimeacutes qui

deacutebutent le TAR dans

les 2 semaines agrave

compter du

diagnostic de la TB

TBVIH positifs qui

beacuteneacuteficient drsquoune

prophylaxie au

Cotrimoxazole

Nombre de patients

avec un test de

deacutepistage de la TB

Etablissements de

soins du VIH qui

appliquent une

politique de controcircle

de lrsquoinfection

Nombre de PVVIH

diagnostiqueacutee TB

active

Les PVVIH qui

arrivent au terme du

traitement preacuteventif

contre la TB

Nombre de PVVIH qui

commence traitement

anti Tuberculeux

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

12

Reacuteduire la mortaliteacute des PVVIH en traitant la TB principal facteur de mortaliteacute

Assurer une prise en charge et un suivi approprieacute des PVVIH tuberculeux

Identifier preacutecocement les PVVIH qui deacuteveloppent une TB active pour reacuteduire la

transmission de la maladie dans la communauteacute

Identifier preacutecocement les PVVIH eacuteligibles agrave la prophylaxie agrave lrsquoINH

b Deacutemarche pour reacutealiser la recherche active de la TB chez le PVVIH

Le prestataire de soins dans le service de prise en charge des PVVIH joue un rocircle central dans la

reacuteussite de cette deacutemarche Il doit clairement expliquer aux patients le lien eacutetroit qui existe entre le

VIH et la TB Il expliquera eacutegalement au patient que si en plus du VIH la TB eacutetait diagnostiqueacutee

le traitement de la TB est disponible et qursquoil peut en gueacuterir sans aucune difficulteacute Il informera le

patient de la possibiliteacute drsquoacceacuteder agrave un TAR gratuitement

La suspicion de la TB chez un PVVIH peut ecirctre faite dans deux situations

lors de la recherche active de la TB par lrsquoapplication du questionnaire pour suspicion de la

TB dans une structure de prise en charge des PVVIH

lorsque le malade se preacutesente spontaneacutement avec des signes et symptocircmes eacutevocateurs drsquoune

tuberculose

A chaque visite du sujet VIH positif au centre de prise en charge il faut lui administrer le

questionnaire pour le diagnostic preacutecoce de la tuberculose ci-dessous

Questionnaire pour la suspicion de la TB chez les PVVIH

Questions oui non 1 Le patient tousse depuis gt 2semaines

2 Le patient a des sueurs nocturnes depuis gt 2semaines

3 Le patient a perdu gt 3kg de poids pendant les 4derniegraveres semaines

4 Le malade a eu de la fiegravevre depuis gt 2semaines

5 Le patient a eu un contact eacutetroit avec un malade tuberculeux

Si laquo oui raquo agrave la question1 faire un examen des crachats agrave la recherche des BAAR et faire une eacutevaluation

complegravete suivant les Directives Nationales pour le diagnostic de la TB

Si modaliteacute laquoNonraquo agrave la question 1 et laquoOuiraquo agrave nrsquoimporte laquelle des autres questions poursuivre

lrsquoinvestigation de la TB sur base des signes cliniques Reacutefeacuterer pour avis si neacutecessaire

Si modaliteacute laquoNonraquo agrave toutes les questions initier Prophylaxie agrave INH

Figure 1 Questionnaire de suspicion de la TB chez les PVVI

NB Les personnes PVVIH qui signalent un quelconque de ces symptocircmes peuvent avoir une

tuberculose active et devrait ecirctre eacutevalueacute pour la tuberculose et dautres maladies

Rechercher reacuteguliegraverement TB agrave chaque rencontre avec un agent de santeacute ou agrave chaque visite de

dispensaire

13

La Suspicion de TB est deacutefinie par la preacutesence de lun quelconque des symptocircmes suivants

Pour les adultes et les adolescents vivant avec le VIH la toux actuelle la fiegravevre la perte de

poids ou des sueurs nocturnes

Pour les enfants vivant avec le VIH faible gain de poids la fiegravevre la toux actuelle ou

anteacuteceacutedents de contact avec un cas de tuberculose

c Examens compleacutementaires agrave la recherche de tuberculose chez les PVVHIH

1 Examen bacteacuteriologique

Le moyen le plus simple de confirmer le diagnostic de TP est de mettre en eacutevidence les BAAR par

lrsquoexamen microscopique direct des crachats

Toutefois le diagnostic de la tuberculose associeacutee au VIH en utilisant la microscopie des frottis

une meacutethode largement disponible est tregraves difficile chez les personnes vivant avec le VIH ce qui

entraicircne des diagnostics soit erroneacutes ou retardeacutes Crsquoest ainsi que lOMS recommande lrsquoutilisation

des tests moleacuteculaires agrave base dacide nucleacuteique ( Xpert MTB RIF) pour ameacuteliorer le rendement et

la vitesse du diagnostic Xpert MTB RIF devrait ecirctre utiliseacute plutocirct que la microscopie

conventionnelle la culture et les tests de sensibiliteacute aux meacutedicaments (DST) en tant que test de

diagnostic initial chez les adultes et les enfants soupccedilonneacutes davoir la tuberculose multi reacutesistante

(MDR-TB) ou associeacutee au VIH

Ces moyens doivent alors ecirctre eacutelargis dans tous les diffeacuterentes structures de prise en charge du

VIH Des meacutecanismes de collecte et de transport des eacutechantillons devront eacutegalement ecirctre renforceacutes

pour assurer la liaison entre les structures ayant les Genxpert et ceux qui nrsquoen ont

NB Pour le diagnostic et le traitement preacutesomptif de la tuberculose pour les personnes vivant avec

le VIH qui sont agrave un stade avanceacute de lrsquoimmunodeacutepression il est recommandeacute lutilisation du test

de lantigegravene sur lrsquourine lipoarabinomannan (LAM) (Ce test nrsquoest pas encore disponible au

Burundi)

En lrsquoabsence de GenXpert on peut recourir agrave la microscopie simple

Ou microscopie agrave fluorescence mais aussi agrave

la culture

Xpert MTB RIF devrait ecirctre preacutefeacutereacute agrave la microscopie conventionnelle la culture et le test de

sensibiliteacute en tant que test de diagnostic initial chez les adultes et les enfants avec preacutesomption de TB-

MR ou TB associeacutee au VIH (pulmonaire et certains types de tuberculose extra-pulmonaire)

14

2 Radiologique

La radiographie pulmonaire ne permet pas de diagnostiquer la tuberculose pulmonaire avec

certitude Elle ne montre pas drsquoimages speacutecifiques seulement des leacutesions eacutevocatrices Cependant la

radiographie pulmonaire concourt au diagnostic des TPB- dont la proportion devient de plus en plus

importante en rapport avec la co-infection TBVIH Chez les PVVIH les aspects radiologiques sont

moins typiques surtout chez les patients avec une immunodeacutepression grave Elle est aussi indiqueacutee

en cas de complications pneumothorax pleureacutesie ou eacutepanchement peacutericardique

Tableau III Aspects agrave la radiographie thoracique

ASPECTS CLASSIQUES

VIH neacutegatif ou stade de lrsquoinfection par le VIH preacutecoce

ASPECTS ATYPIQUES

Stade de lrsquoinfection par le VIH tardif

infiltrats dans le lobe supeacuterieur

- caviteacutes

- fibrose pulmonaire et reacutetraction

-infiltrats interstitiels (notamment infiltrats

bilateacuteraux dans la zone infeacuterieure des

poumons)

- adeacutenopathie intra thoracique

- absence de caviteacutes

- aucune anomalie

ON NE DOIT JAMAIS POSER LE DIAGNOSTIC DE TB PULMONAIRE SUR LE

SEUL ASPECT RADIOLOGIQUE

15

Figure 2 Conduite agrave tenir pour le diagnostic de la tuberculose chez les patients gravement

malades qui preacutesentent des signes drsquoalerte TB

On entend par patient gravement malade un patient avec un ou plusieurs lrsquoun des signes

suivants freacutequence respiratoire gt30min fiegravevre gt39 degC freacutequence des pulsations gt120min et

impossibiliteacute de marcher sans aide

Patient gravement malade VIH positif ou inconnu avec preacutesomption TB

Reacutefeacuterence immeacutediate non possible bull Xpert MTBRIF bull Antibiotiques voie parenteacuterale pour infections bacteacuteriennes bull Consideacuterer traitement pour pneumonie agrave pneumocystis bull Radiographie si disponible

Reacutefeacuterence immeacutediate au niveau supeacuterieur

XpertMTBRIF-positif

Xpert MTBRIF-neacutegatif ou test non disponible

Traiter TB TAR CTX

Etat clinique srsquoaggrave ou pas drsquoameacutelioration apregraves 3-5 jours Ameacutelioration

apregraves 3-5 jours

Pas TB

Reacuteeacutevaluer pour dautres maladies lieacutees au VIH Eacutevaluation TAR TPI CTX Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie parenteacuterale

Deacutebuter traitement de preacutesomption TB TAR CTX Investigations compleacutementaires pour TB and

autres pathologies Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie

parenteacuterale

16

Tuberculose chez lrsquoenfant VIH+

a Diagnostic clinique

Le diagnostic de la TB chez lrsquoenfant VIH+ reste souvent difficile tout comme chez un enfant non

infecteacute par le VIH

Le diagnostic drsquoune tuberculose eacutevolutive est eacutevoqueacute devant un enfant porteur drsquoune malnutrition

ou infecteacute par le VIH et qui preacutesente des signes drsquoappel drsquoune tuberculose

Plusieurs caracteacuteristiques sont communes agrave la tuberculose et agrave lrsquoinfection par le VIH Elles

comprennent

le retard de croissance et du deacuteveloppement psychomoteur

la perte de poids

la fiegravevre intermittente

la toux chronique

lrsquoaugmentation de volume de foie ou de la rate

les anteacuteceacutedents de maladies reacutecurrentes

Le diagnostic de la tuberculose de lrsquoenfant repose essentiellement sur arguments anamnestiques

cliniques et para-cliniques

Les formes de TEP les plus freacutequentes sont

pleureacutesie

adeacutenite

peacutericardite

meacuteningite

TB disseacutemineacutee

Les anteacuteceacutedents meacutedicaux de la famille sont tregraves importants Il est neacutecessaire drsquointerroger

attentivement la megravere ou la tutrice agrave la recherche drsquoun cas de TP dans lrsquoentourage de lrsquoenfant Lors

drsquoun diagnostic de tuberculose maladie chez un adulte il faut rechercher systeacutematiquement dans

son entourage les enfants en contact et eacutevaluer lrsquoeacutetat de santeacute

Lrsquoexamen physique permet drsquoeacutevaluer la preacutesence des symptocircmes respiratoires et geacuteneacuteraux des

signes caracteacuteristiques drsquoune localisation extra pulmonaire (gibbositeacute ganglion cervical etc) et un

retard de croissance ou une perte de poids

b Diagnostic paraclinique

La recherche de BAAR dans les expectorations doit ecirctre faite si lrsquoenfant est suffisamment grand

pour produire un crachat de bonne qualiteacute

Le crachat est difficile agrave obtenir chez les enfants de moins de 7 ans dans ce cas on peut recourir agrave

un tubage gastrique deux jours de suite pour recueillir les seacutecreacutetions bronchiques deacutegluties au cours

de la nuit

La reacutealisation du test de lrsquointradermoreacuteaction agrave la tuberculine chez lrsquoenfant nrsquoest pas obligatoire

pour le diagnostic de la tuberculose

17

Les moyens utiliseacutes pour le diagnostic paraclinique des formes de TEP chez lrsquoadulte sont valables

pour lrsquoenfant

Mise en route du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH

Apregraves la recherche active de la tuberculose les adultes et les adolescents vivant avec le VIH et

nrsquoayant aucun signe eacutevocateur drsquoune tuberculose nrsquoactive comme (la toux actuelle

Fiegravevre perte de poids ou de sueurs nocturnes) sont peu susceptibles davoir une tuberculose active

et devraient recevoir la preacutevention agrave lrsquoINH De mecircme si les examens compleacutementaires

nrsquoaboutissent pas au diagnostic de la tuberculose la personne devrait recevoir la preacutevention agrave

lrsquoINH

Les indications du TPI (Traitement Preacuteventif agrave lrsquoIsoniazide)

La prophylaxie agrave lrsquoINH chez les PVVIH est recommandeacutee en lrsquoabsence de toute contre-indication

(tuberculose eacutevolutive alcoolisme chronique neuropathies peacuteripheacuteriques heacutepatite active aigueuml ou

chronique) Un seul screening neacutegatif suffit pour deacutemarrer la prophylaxie

Algorithme pour la gestion des PVVIH avec suscription de la tuberculose ( Screening et mise en

route de la prophylaxie agrave lrsquoINH)

Les avantages du TPI

Diminue le risque drsquoun premier eacutepisode de TB

Empecircche le deacuteveloppement de la TB dans 60 agrave 70 des cas chez les PVVIH

Reacuteduit le risque individuel de deacutevelopper la TB de 70 agrave 90 chez les patients sous ARV

Reacuteduit la survenue de rechute de 50

Administreacutes ensemble (ARV et INH) le TPI reacuteduit lrsquoincidence de la TB de 50 agrave 80

UN TEST IDR NEGATIF NrsquoELIMINE PAS FORCEMENT LE DIAGNOSTIC

DrsquoUNE TUBERCULOSE EVOLUTIVE SURTOUT EN CAS DE COIumlNFECTION

TBVIH

18

Tableau IV de reacuteduction du risque de TB avec TPI TAR et la combinaison de TPI et de TAR

Etudes TPI seul TAR seul TPI et TAR

Breacutesil 68 52 80

Afrique du Sud 13 64 89

Botswana 65 67 97

Lrsquoinitiation preacutecoce du TPI diminue le risque de morbiditeacute grave et Le TAR seul ne suffit pas

pour proteacuteger contre la TB

Dosage INH

Au moins six mois de preacutevention agrave lrsquoINH dans le cadre dun ensemble complet de soins du VIH

LrsquoINH devrait ecirctre accordeacutee agrave ces personnes quel que soit le degreacute de drsquoimmunosuppression mecircme

ceux sous ARV et ceux ayant deacutejagrave eacuteteacute traiteacutes pour la tuberculose et les femmes enceintes

LrsquoIsoniazide 300 mg administreacutee quotidiennement empecircche la progression de linfection

tuberculeuse latente agrave leacutetat actif

Tableau V Reacutepartition de la dose de INH selon la cateacutegorie de poids

Cateacutegorie de poids

(en kg)

Nombre de comprimeacutes de 100 mg

dINH agrave administrer par dose

(10mgkgjr)

Dose administreacutee (mg)

lt 5 12 comprimeacute 50

51 - 99 1 comprimeacute 100

10 - 139 1 12 comprimeacute 150

14 - 199 2 comprimeacutes 200

20 -249 2 12 comprimeacutes 250

gt 25 3 comprimeacutes 300

Une fois eacuteligible lrsquoINH est donneacute pendant 6 mois pour la preacutevention primaire ou secondaire de la

tuberculose

NB LrsquoIDR ne devrait pas ecirctre une exigence pour initier la preacutevention agrave lrsquoINH pour les personnes

vivant avec le VIH En effet les personnes vivant avec le VIH dont le statut est inconnu pour lrsquoIDR

devraient ecirctre mises sous INH apregraves la recherche active de la tuberculose Toutefois eacutetant donneacute

les patients avec IDR positifs qui ne reccediloivent pas drsquoARV beacuteneacuteficient plus de IPT que ceux qui

sont IDR neacutegatif le test est encourageacutee lorsque cela est possible

Les enfants vivant avec le VIH qui ne preacutesentent pas de toux de fiegravevre ou de stagnation pondeacuterale

poids de la fiegravevre sont peu susceptibles davoir une tuberculose active et donc sont eacuteligibles au TPI

19

La tuberculose agrave bacilles multi ou ultra-reacutesistants associeacutee au VIH

Les strateacutegies de deacutepistage vont ecirctre consideacuterablement ameacutelioreacutees avec les nouvelles techniques

rapides Xpert MTB RIF et DST qui contribuent agrave identifier plus tocirct les patients (avec ou sans

VIH) de TB pharmaco-reacutesistante pouvant ecirctre isoleacutes et commencer le traitement

La TB-UR est consideacutereacutee comme une complication ultime de la reacutesistance aux anti- tuberculeux

Il existe deux facteurs de risque majeurs de TB-UR il srsquoagit notamment de

eacutechec dun reacutegime de traitement de TBMR

le contact eacutetroit drsquoune personne avec la tuberculose-UR documenteacutee

Une approche du traitement de la TB-UR est deacuteveloppeacutee et inteacutegreacutee dans les Directives Nationales

TBMR

Traitement de la tuberculose

Si les investigations aboutissent au diagnostic de la tuberculose un traitement anti tuberculeux doit

ecirctre initieacute rapidement Srsquoil srsquoagit drsquoune personne qui nrsquoest pas encore sous ARV mecircme si le

traitement ARV est une indication le traitement Anti T est drsquoabord initieacute suivi du traitement ARV

en 2- 8 semaines qui suivent

Notez que le traitement de la tuberculose chez une personne seacuteropositive au VIH reste le mecircme que

pour la personne seacuteroneacutegative

Nouveau cas de Tuberculose chez un patient VIH positif

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol

Dans cette formule

Le chiffre 2 signifie le nombre de mois de la premiegravere phase (2 mois)

(R H Z E) sont les codes des meacutedicaments utiliseacutes pour un traitement pris 7 jours sur 7

La parenthegravese indique qursquoil srsquoagit drsquoune forme combineacutee

Le chiffre 4 indique la dureacutee de la seconde phase soit 4 mois pris 7 jours sur 7

On entend laquo mois tuberculeux raquo 28 jours

2 (RHZE) 4 (RH) La reacutesistance aux antituberculeux est un problegraveme en grande partie creacuteeacute par lrsquohomme

Quand un patient VIH + ou VIH- reccediloit un traitement antituberculeux incorrect avec

un nombre insuffisant des meacutedicaments une dureacutee trop courte et des doses

insuffisantes les souches mutantes reacutesistantes sont seacutelectionneacutees et se multiplient

Tous les individus VIH+ ou VIH- preacutesumeacutes avoir la TB-UR doivent faire lrsquoobjet de

lantibiogramme de 2egraveme ligne (aminoglycoside et fluoroquinolone) ou par les tests moleacuteculaires

2 (RHZE) 4 (RH)

20

Il est recommandeacute une phase initiale de 2 mois (RHZE) et une phase drsquoentretien de 10 mois avec

prise quotidienne drsquoisoniazide et rifampicine (10RH) pour les malades souffrant de TB meacuteningeacutee

Mal de Pott avec atteintes neurologiques

NB Pour un adulte pesant moins de 30 Kg donner 15 comprimeacute de RHZE en phase intensive et 15 comprimeacute de RH pendant la phase de continuation Il faut surveiller le poids mensuellement pour reacuteajuster la dose

a Reacutegime de retraitement (patients deacutejagrave traites) en mecircme temps VIH positif

Pour les patients VIH+ en indication de retraitement il faut faire le preacutelegravevement de lrsquoeacutechantillon

pour le Xpert MTBRIF et attendre le reacutesultat avant la mise sous retraitement

Si rifampicine sensible (RIF neacutegatif) deacutebuter le scheacutema de retraitement de 8 mois

Si rifampicine reacutesistant (RIF positif) transfeacuterer le patient au CNPEC TBMR

Kibumbu pour la prise en charge

Ce reacutegime de retraitement comprend

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol S = streptomycine

Une phase intensive de 2 mois avec 5 antibiotiques incluant la streptomycine en IM et 4

antibiotiques (7 jours sur 7) puis un (1) mois avec 4 antibiotiques sans streptomycine

Une phase de continuation de 5 mois avec 3 antibiotiques pris 7 jours sur 7

Les patients acircgeacutes de 45 ans et plus devraient recevoir 075 g de streptomycine ce produit ne devrait

pas ecirctre administreacute aux femmes enceintes

b Traitement de la TB-multireacutesisitante chez les patients VIH positif

Le PNILT propose de mettre sous traitement au Centre national de prise en charge de TBMR de

Kibumbu tous les malades rifampicine reacutesistant deacutepisteacutes Xpert MTBRIF puis confirmeacutes par apregraves

par la culture et test de sensibiliteacute

Afin de deacutepister preacutecocement les patients preacutesumeacutes TBMR le Xpert MTBRIF est reacutealiseacute selon

lrsquoalgorithme et les indications citeacutees preacuteceacutedemment

Un traitement de deuxiegraveme intention est alors deacutebuteacute pour les patients rifampicine reacutesistant Les

malades sont hospitaliseacutes jusqursquoagrave la neacutegativation des frottis

Ce scheacutema combine

2 (RHZE) 10(RH)

2 S (RHZE) 1 (RHZE) 5 (RHE)

21

7 antibiotiques en phase initiale de 4 mois Kanamycine (Km) Moxifloxacine (Mfx)

Prothionamide (Pto) Isoniazide (H) Clofazimine (Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide

(Z)

4 antibiotiques en phase de continuation de 5 mois Moxifloxacine (Mfx) Clofazimine

(Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide (Z)

c Traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant VIH positif

Les principes theacuterapeutiques sont identiques chez lrsquoenfant et chez lrsquoadulte Pour les enfants de plus

de trente (30) kg les reacutegimes theacuterapeutiques sont identiques agrave ceux de lrsquoadulte et les posologies

adapteacutees selon le poids

Lrsquoeacutethambutol de par le passeacute eacutetait eacuteviteacute chez les enfants mais de plus en plus il est associeacute au

reacutegime Le reacutegime de traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant est le suivant

d La femme enceinte VIH positif

Srsquoil srsquoagit drsquoune nouvelle patiente de tuberculose le reacutegime appliqueacute est celui des nouveaux

patients classiques (2 (RHZE) 4 (RH))

Par contre srsquoil srsquoagit drsquoune patiente en retraitement il est essentiel de proteacuteger le fœtus des risques

drsquoatteinte cochleacuteo-vestibulaire en excluant la streptomycine du reacutegime qui devient le suivant

e La femme allaitante VIH positif

Il ny a pas de changement de reacutegime Une femme en traitement antituberculeux peut allaiter son

enfant

f La femme sous contraception orale VIH positif

La Rifampicine diminue lrsquoeffet des contraceptifs oraux Du fait drsquoun risque drsquoinefficaciteacute de la

contraception orale en cours de traitement une autre forme de contraception doit ecirctre proposeacutee

4KmMfxPtoHCfzEZ5MfxCfzEZ

2 (RHZE) 4 (RH)

3 (RHZE) 5 (RHE)

22

CONTROLE DE LrsquoINFECTION TUBERCULEUSE DANS LES SERVICES

DE SANTE ET LrsquoETABLISSEMENT COLLECTIF

Mesures de preacutevention de la tuberculose en milieu de soins

Les moyens de protection contre lrsquoexposition agrave la tuberculose dans les eacutetablissements de soins sont

a les mesures drsquoordre administratif

b le controcircle environnemental

c la protection individuelle

Liste de controcircle pour leacutevaluation du controcircle de lrsquoinfection de la TB dans les eacutetablissements de

soins- 5 normes minimales

1 Plan de controcircle de lrsquoinfection dans les formations sanitaires

2 Deacutesigner un responsable pour le controcircle de lrsquoinfection

3 Les symptocircmes de la TB chez les membres du personnel sont examineacutes et les

patients TB traiteacutes enregistreacutes et rapporteacutes dans les dossiers ou registre confidentiel

de TB de la meacutedecine de travail

4 Les patients atteints de toux sont identifieacutes agrave larriveacutee au centre instruits sur

lrsquohygiegravene de la toux seacutepareacutes des autres patients et rechercheacutes rapidement dans toutes

les salles dattente accueil

5 Les salles drsquoattente sont bien aeacutereacutees avec un affichage clair des messages sur

lrsquohygiegravene de la toux dans tous les endroits freacutequenteacutes par les patients

a Mesures drsquoordre administratif

Pour lutter efficacement contre lrsquoinfection tuberculeuse il est recommandeacute agrave chaque structure de

santeacute ou structure associative de

identifier une personne responsable pour la lutte anti-infectieuse au niveau du service Le

responsable doit veiller au respect des normes qui sont eacutetablies pour le controcircle de la

transmission des BK aux autres patients et aussi aux personnels soignant Il doit aussi

organiser la formation du personnel sur le controcircle de lrsquoinfection

eacutelaborer un plan pour le controcircle de la transmission de la tuberculose Le plan sera baseacute sur

les principes suivants

i identification rapide des cas preacutesumeacutes de TB (tousseurs) qui se preacutesentent en

consultation

ii organisation drsquoun espace adeacutequat pour les cas preacutesumeacutes de TB qui attendent

drsquoecirctre reccedilus en consultation

iii seacuteparation des cas de tuberculose confirmeacutee bacteacuteriologiquement des autres

malades notamment les VIH positifs ou agrave statut inconnu (y compris dans les

salles drsquoattente)

23

iv reacuteduction de la dureacutee de seacutejour agrave lhocircpital qui comporte un risque accru de

transmission nosocomiale

v enseignement aux malades tuberculeux des mesures essentielles (se couvrir

le nez et la bouche pour tousser ou eacuteternuer utiliser un crachoir ou un pot

rempli de sable le refermer apregraves usage et eacuteliminer le contenu chaque jour)

vi collecte des crachats en plein air

Organiser des formations pour lrsquoensemble du personnel de la structure (personnel meacutedical

parameacutedical et personnel de soutien) en collaboration avec le PNILT Cette formation doit

ecirctre organiseacutee au moins 1 fois par an pour tout le personnel exerccedilant dans la structure

Eviter drsquoenvoyer le patient TB au service VIH pour se faire deacutepister ou recevoir des ARV

De mecircme eacuteviter drsquoenvoyer le PVVIH agrave la consultation TB pour un examen de crachats

b Mesures de controcircle environnemental

Le but du controcircle environnemental est de reacuteduire le risque provenant de lrsquoexpectoration des

malades contagieux non diagnostiqueacutes dans les eacutetablissements de santeacute Les mesures de controcircle

environnemental visent agrave assurer une bonne ventilation naturelle des salles drsquohospitalisation

chambres drsquoisolement laboratoire urgences salles drsquoattente de radiologie et de bronchoscopie Il

srsquoagira drsquoorganiser le travail de diagnostic et de traitement des patients de faccedilon agrave diminuer la

circulation des BK la collecte des eacutechantillons de crachats se fera uniquement agrave lrsquoair libre et

lrsquoadministration de traitement antituberculeux se fera dans un endroit bien aeacutereacute

c Mesures de controcircle individuel

Les mesures de controcircle individuelles doivent ecirctre mises en place concomitamment aux mesures

administratives et environnementales Le port de masque en tissue ou chirurgical ne protegravege pas le

porteur vis-agrave-vis de lrsquoinfection TB Les masques en tissue peuvent ecirctre donneacutes aux patients

tousseurs pour reacuteduire le nombre de bacilles eacutemis Il faut cependant eacuteviter que les malades se

sentent stigmatiseacutes

Le personnel de santeacute est encourageacute agrave connaicirctre son propre statut VIH le test VIH est recommandeacute

au moins 1 fois par an pour tous les prestataires de santeacute Ceux qui connaissent leur seacuteropositiviteacute

au VIH doivent eacuteviter autant que possible le contact avec des patients tuberculeux contagieux et par

conseacutequent eacuteviter de travailler dans les services assurant la prise en charge de la tuberculose

Le responsable de la structure doit prendre toutes les dispositions neacutecessaires pour permettre agrave tout

prestataire seacuteropositif de changer de structure de travail en respectant strictement la confidentialiteacute

Dans les structures de soins il est recommandeacute que les malades infecteacutes par le VIH

soient seacutepareacutes des cas preacutesumeacutes et des cas de tuberculose confirmeacutes

bacteacuteriologiquement y compris dans les salles drsquoattente

24

B Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les

patients tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

B1 conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

a Deacutepistage du VIH initieacute par le prestataire des soins

Le conseil et le deacutepistage du VIH pour tout patient tuberculeux sont un point drsquoaccegraves pour toutes les

activiteacutes de preacutevention de prise en charge drsquoaccompagnement et de traitement du VIHSida et de la

tuberculose Tous en tirent un beacuteneacutefice le patient sa famille ou la collectiviteacute

Nb Le test de VIH doit ecirctre proposeacute eacutegalement chez les suspects de Tuberculose

b Deacutemarche pour reacutealiser le deacutepistage initieacute par le prestataire des soins

Au cours drsquoune seacuteance plus courte que celle drsquoun conseil preacute-test habituel le prestataire donne au

malade toute lrsquoinformation lui permettant de comprendre la neacutecessiteacute du test Ces informations vont

porter sur

lrsquointeacuterecirct du test pour la suite de la preacutevention et de la prise en charge

les services et soins disponibles en cas de reacutesultat positif notamment la gratuiteacute du traitement

anti tuberculeux et ARV

la confidentialiteacute entre le prestataire de soins et son patient

Le conseil post test vise lrsquoacceptabiliteacute et lrsquoengagement par rapport u reacutesultat du test Lrsquoobjet du

deacutepistage eacutetant de lier la personne seacuteropositive aux soins et la personne seacuteroneacutegative aux services de

preacutevention il faut srsquoassurer qursquoun malade tuberculeux chez qui on deacutecouvre le VIH reccediloit une prise

en charge approprieacute comprenant la preacutevention au Cotrimoxazole mais aussi le traitement ARV Les

personnes seacuteroneacutegatives sont

Conseilleacutees pour la preacutevention

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Si le reacutesultat du VIH est neacutegatif il faut proposer des meacutethodes de preacutevention

B2 Preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La preacutevention constitue la pierre angulaire de la lutte contre le VIH et le sida et sa contribution pour

inverser la tendance de la pandeacutemie est primordiale La preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La reacutealisation du test VIH est systeacutematique pour tout patient tuberculeux

(Deacutepistage agrave lrsquoinitiative du prestataire et agrave viseacutee diagnostic)

25

ainsi que chez toute la population repose essentiellement sur la promotion de comportements agrave

moindre risque

Lrsquoagent de santeacute travaillant dans les CDS doit informer les patients tuberculeux sur le VIH et le sida

et lrsquoinformer sur les mesures geacuteneacuterales de preacutevention de la transmission agrave savoir

- la fideacuteliteacute des couples

- lrsquousage du preacuteservatif (masculin ou feacuteminin)

- lrsquoabstinence

- les preacutecautions universelles de preacutevention de la transmission du VIH en milieu de soins

- la Preacutevention de la Transmission du VIH de la Megravere agrave lrsquoenfant (PTME) en preacutesence drsquoune

femme enceinte seacuteropositive suivie dans un CDS

Les CDS doivent ecirctre en mesure de fournir des preacuteservatifs aux patients tuberculeux et de prendre

en charge le patient en cas drsquoIST

Le diagnostic preacutecoce des IST doit ecirctre inteacutegreacute dans le paquet drsquoactiviteacute du CDS

Les principes de prise en charge des patients avec IST restent les mecircmes pour les malades

tuberculeux

le traitement preacutecoce (au premier contact)

des conseils et une eacuteducation du patient pour un changement de comportement

le traitement de tous les partenaires (sujets contacts) pour rompre la chaicircne de transmission

Le traitement de ces infections se fera selon lrsquoapproche syndromique telle que appliqueacutee dans les

directives nationales de traitement des IST de PNLSIST

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Le cotrimoxazole (CTX) est la prophylaxie primaire la plus rentable accessible et qui preacutevient

plusieurs infections opportunistes la Toxoplasmose la Pneumocystose et lrsquoIsosporose

Le Cotrimoxazole a aussi deacutemontreacute son efficaciteacute sur la preacutevention de certaines diarrheacutees

parasitaires du paludisme des pneumopathies bacteacuteriennes (pneumocoque)

La chimio prophylaxie au CTX srsquoapplique agrave tous les niveaux de la pyramide sanitaire

Tableau VI Critegraveres de mise en route et drsquoarrecirct de la prophylaxie au cotrimoxazole

Acircge Critegraveres pour la mise en route Critegraveres pour lrsquoarrecirct

I Nourrissons exposeacutes au VIH

A partir de 6

semaines de vie

Tous les nourrissons exposeacutes au VIH Jusqursquoagrave lrsquoarrecirct du risque de transmission

du VIH ou lrsquoexclusion drsquoune infection VIH

II Personnes infecteacutees

Enfants et

adultes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

Femmes

enceintes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

26

B3 Le traitement ARV chez les patients TBVIH

Un patient VIH qui deacuteveloppe une tuberculose devient automatiquement eacuteligible pour le TARV

a Traitement ARV chez un adulte tuberculeux deacutecouvert VIH

Le scheacutema de premiegravere intention recommandeacute est Atripla

En cas de contre-indication agrave lrsquoEFV lrsquoautre alternative peut ecirctre constitueacutee par une association de 3

INRT Deux types de reacutegimes associant 3 INRT (TDF ou AZT3TCABC) peuvent ecirctre utiliseacutes avec

la rifampicine Cette association est conseilleacutee pour une courte peacuteriode (pendant le traitement

antituberculeux)

Tableau VII Scheacutemas de traitement ARV recommandeacute chez lrsquoenfant et le nourrisson en cas de

coiumlnfection tuberculoseVIH

Traitement antituberculeux Age Recommandations de traitement ARV

Enfant deacutejagrave sous traitement

antituberculeux qui deacutebute le TARV

Moins de

3 ans

AZT + 3TC + ABC

3 ans agrave 10

ans ABC+3TC+EFV

Alternatif

AZT+3TC+EFV

AZT+3TC+ABC

Enfant qui deacutebute le

traitement anti

Tuberculeux en eacutetant

deacutejagrave sous TARV

Scheacutema ARV

contenant NVP

ou EFV

Moins de

3ans

AZT+3TC+ABC

3 ans agrave 10

ans Continuer le scheacutema contenant EFV

ou substituer NVP par EFV si le scheacutema

contient la NVP et garder les autres moleacutecules

Alternatif

AZT+3TC+ABC

Scheacutema ARV

contenant

LPVr

Moins de

3ans AZT+3TC+ABC

Alternatif

Continuer le scheacutema contenant LPVr en

doublant la dose de LPVr

Le traitement de la TB doit ecirctre initieacute en premier suivi au plus vite par le TAR et cela dans les 4

premiegraveres semaines de traitement si possible

Les patients TB seacuteropositifs au VIH preacutesentant une immunosuppression profonde (par exemple

numeacuteration des CD4 infeacuterieure agrave 50 cellulesmm3) devraient recevoir un TAR dans les 2 premiegraveres

semaines du traitement de la TB eacuteleveacutee)

TDF3TCEFV

27

b) Traitement ARV chez un patient VIH positif deacuteveloppant une tuberculose

Pour un patient VIH positif qui deacuteveloppe une tuberculose et qui est deacutejagrave sous TAR il faut eacutevaluer

la compatibiliteacute du reacutegime antituberculeux avec le reacutegime ARV Il est important de noter sur le

registre de suivi des patients VIH+ la date de deacutebut du traitement antituberculeux et le numeacutero du

registre TB

Tableau VIII Scheacutemas de traitement ARV chez lrsquoadulte en cas de coiumlnfection avec la tuberculose

Premiegravere ligne ou

seconde ligne de

traitement ARV

Traitement ARV au moment

de la survenue de la TB

Les options

Premiegravere ligne TDF3TCEFV Continuer le mecircme traitement

TDF3TC + NVP

AZT3TCNVP

Substituer la NVP par EFV

Deuxiegraveme ligne 2 INRTs en cours Doubler la dose du LPVr et Switch

lrsquoATVr par LPVr

Chez les patients en deuxiegraveme ligne de traitement comportant un IP la rifampicine diminue les

concentrations plasmatiques des IP avec des variations inter et intra-individuelles Il est

recommandeacute dans ces conditions de garder le scheacutema classique de traitement de la tuberculose

incluant la rifampicine mais drsquoaugmenter les doses des IP Ceux qui eacutetaient sous LPVr deux fois

par jour doublent la dose Compte tenu de la mauvaise toleacuterance de lrsquoATV associeacute agrave la

rifampicine ceux qui eacutetaient sous ATVr repassent pendant la peacuteriode de traitement anti

tuberculeux au LPVr

NB La tritheacuterapie avec 3 INRT est donneacutee uniquement pendant la peacuteriode de traitement anti TB

c) Prise en charge de la femme enceinte co-infecteacutee TBVIH

Traitement TB chez les PVVIH deacutejagrave sous TAR

1 Continuer le TAR

2 Veacuterifier si le reacutegime en cours est compatible avec le traitement standard anti TB modifier certains ARV si

neacutecessaire

3 Echec au TAR

ndash Si la TB survient dans les 6 premiers mois de TAR ce nrsquoest pas un eacutechec au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV deacutetectable eacutechec probable au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV indeacutetectable ce nrsquoest pas un eacutechec au

TAR

28

IV4 Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)

Le syndrome de restauration immunitaire peut survenir dans 2 circonstances

1 Le Syndrocircme de reconstitution immunitaire (SRI) est deacutefinie par lrsquoactivation des infections

opportunistes latentes dans les premiers mois drsquointroduction drsquoun TAR geacuteneacuteralement dans les 3

premiers mois de traitement ARV Ce syndrome apparait drsquoautant plus freacutequemment que

lrsquoimmunodeacutepression est avanceacutee Il est particuliegraverement freacutequent avec la TB mais il peut

eacutegalement se rencontrer avec les autres infections opportunistes comme la toxoplasmose la

cryptococcose etc Il ne neacutecessite geacuteneacuteralement aucun traitement particulier autre que le

traitement de lrsquoinfection opportuniste en cause Dans certaines formes seacutevegraveres une

corticotheacuterapie peut ecirctre proposeacutee Le traitement ARV doit ecirctre continueacute

2 Le Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) peut eacutegalement se preacutesenter sous la forme

drsquoaggravation de signes cliniques (fiegravevre adeacutenopathie dyspneacuteehellip) de la maladie TB Il peut

survenir agrave tout moment dans les 10 agrave 18jours qui suivent la mise sous ARV (habituellement

dans les 2 agrave 4 semaines de traitement ARV) Il srsquoobserve plus freacutequemment lorsque lrsquoinitiation

du traitement intervient avec un taux de CD4 bas Les symptocircmes reacutegressent spontaneacutement en

10 agrave 40 jours sans modification du traitement

Le diagnostic diffeacuterentiel du SRI est

bull Effets indeacutesirables lieacutes au TAR

bull Fiegravevre meacutedicamenteuse

bull Tuberculose ne reacutepondant pas au traitement anti-TB standard

bull Autres infections concomitantes

bull Echec de TAR

bull SRI tardif

29

VI LE SUIVI DU PATIENT

V1 Suivi du patient tuberculeux (cfr Directives TB 2015)

V2 Suivi du patient VIH+ (cfr Directives de preacutevention et TAR 2015)

V3 Suivi du patient coiumlnfecteacutes TBVIH

Le suivi des patients tuberculeux coiumlnfecteacutes par le VIH est bien complexe et doit ecirctre reacutegulier

En effet le traitement de la tuberculose est combineacute agrave drsquoautres traitements soit pour les infections

opportunistes notamment la preacutevention au Cotrimoxazole ou au traitement anti reacutetroviral

Les patients sous reacutegime combineacute antituberculeux et ARV doivent ecirctre suivi reacuteguliegraverement agrave la

recherche des effets secondaires lieacutes agrave la toxiciteacute croiseacutee de ces meacutedicaments et qui contribuent agrave la

reacuteduction de lrsquoadheacuterence au traitement

Il faut aussi tenir compte de lrsquoeffet du nombre de comprimeacutes que le patient doit prendre chaque jour

sur lrsquoadheacuterence du patient au traitement

Le suivi du patient pendant le traitement combineacute permettra aussi de diagnostiquer agrave temps un

eacuteventuel syndrome de reconstitution immune et de le prendre en charge

V31 Suivi par rapport aux traitements anti reacutetroviral et antituberculeux

Lrsquoadheacuterence au traitement est un des principaux facteurs de succegraves theacuterapeutique sur le plan

individuel et de succegraves des programmes de traitement ARV et antituberculeux

Un taux drsquoadheacuterence supeacuterieur ou eacutegal agrave 95 srsquoaccompagne drsquoune tregraves bonne reacuteponse theacuterapeutique

agrave la fois clinique bacteacuteriologique immunologique et virologique

Chez les patients tuberculeux qui viennent drsquoecirctre mis sous ARV le suivi recommandeacute est celui des

patients non stable (cfr Directives ARV)

V CADRE INSTITUTIONNEL DE LUTTE LA COINFECTION

TBVIH

Le Burundi a adopteacute la politique actuelle de lrsquoOMS pour la mise en place des activiteacutes de

collaboration TBVIH Cette politique srsquoapplique sur toute lrsquoeacutetendue du pays au niveau des services

publics des services priveacutes et des structures associatives qui prennent en charge la Tuberculose le

VIH et le sida

La lutte contre la TB et le VIH sont respectivement confieacutees au PNILT et PNLSIST

Dans le cadre de la coiumlnfection TBVIH un comiteacute national de coordination de lutte contre la

coiumlnfection TBVIH a eacuteteacute mis en place et fonctionnel depuis 2010 Au niveau opeacuterationnel un

comiteacute provincial est envisageacute

30

Tableau VIII Activiteacutes concerteacutees recenseacutees dans la politique de lutte contre la Tuberculose

et le VIH

31

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES

DONNEES COINFECTION TBVIH

VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

A1 Proportion des patients tuberculeux nouveaux et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A2 Proportion des patients TB nouveaux cas et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique positif vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A3 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH et

preacutesentant une TB active

A4 Proportion des patients tuberculeux nouveaux cas et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

placeacutes sous TAR pendant leur traitement anti TB

A5 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH

commenccedilant un traitement preacuteventif de la TB (TPI)

A6 Mortaliteacute des patients TB nouveaux et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

A7 Risque de deacutevelopper une TB chez les travailleurs de santeacute par comparaison avec la

population geacuteneacuterale en fonction de lacircge et du sexe

A8 Nombre des PVVIH ayant beacuteneacuteficieacute du screening de la TB

A9 Proportion des PVVIH mis sous INH

A10 Proportion des nouveaux cas mis sous INH

32

VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel

Intensification du

deacutepistage de la TB ndash

enchaicircnement des

interventions

Accegraves au test de

diagnostic rapide de la

TB pour les PVVIH

Accegraves agrave un TAR

preacutecoce pour les

patients TB

seacuteropositifs pour le

VIH

Autres indicateurs

importants

Nombre des PVVIH

avec TB rechercheacutee

(deacutepistage)

Patients avec

symptocircmes TB et chez

qui Xpert MTBRIF

est utiliseacute comme test

initial de diagnostic

Patients TBVIH

positifs qui deacutebutent

le TAR dans les 4

premiegraveres semaines agrave compter du

diagnostic de la TB

TB VIH positif

deacutetecteacutes sur le total

des cas incidents

TBVIH+ estimeacutes

Nombre de patients

avec symptocircmes TB

deacutetecteacutes

Patients avec

symptocircmes TB chez qui

la culture en milieu

liquide est utiliseacutee

comme test initial de

diagnostic

Patients TBVIH

positifs profondeacutement

immunodeacuteprimeacutes qui

deacutebutent le TAR dans

les 2 semaines agrave

compter du

diagnostic de la TB

TBVIH positifs qui

beacuteneacuteficient drsquoune

prophylaxie au

Cotrimoxazole

Nombre de patients

avec un test de

deacutepistage de la TB

Etablissements de

soins du VIH qui

appliquent une

politique de controcircle

de lrsquoinfection

Nombre de PVVIH

diagnostiqueacutee TB

active

Les PVVIH qui

arrivent au terme du

traitement preacuteventif

contre la TB

Nombre de PVVIH qui

commence traitement

anti Tuberculeux

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

13

La Suspicion de TB est deacutefinie par la preacutesence de lun quelconque des symptocircmes suivants

Pour les adultes et les adolescents vivant avec le VIH la toux actuelle la fiegravevre la perte de

poids ou des sueurs nocturnes

Pour les enfants vivant avec le VIH faible gain de poids la fiegravevre la toux actuelle ou

anteacuteceacutedents de contact avec un cas de tuberculose

c Examens compleacutementaires agrave la recherche de tuberculose chez les PVVHIH

1 Examen bacteacuteriologique

Le moyen le plus simple de confirmer le diagnostic de TP est de mettre en eacutevidence les BAAR par

lrsquoexamen microscopique direct des crachats

Toutefois le diagnostic de la tuberculose associeacutee au VIH en utilisant la microscopie des frottis

une meacutethode largement disponible est tregraves difficile chez les personnes vivant avec le VIH ce qui

entraicircne des diagnostics soit erroneacutes ou retardeacutes Crsquoest ainsi que lOMS recommande lrsquoutilisation

des tests moleacuteculaires agrave base dacide nucleacuteique ( Xpert MTB RIF) pour ameacuteliorer le rendement et

la vitesse du diagnostic Xpert MTB RIF devrait ecirctre utiliseacute plutocirct que la microscopie

conventionnelle la culture et les tests de sensibiliteacute aux meacutedicaments (DST) en tant que test de

diagnostic initial chez les adultes et les enfants soupccedilonneacutes davoir la tuberculose multi reacutesistante

(MDR-TB) ou associeacutee au VIH

Ces moyens doivent alors ecirctre eacutelargis dans tous les diffeacuterentes structures de prise en charge du

VIH Des meacutecanismes de collecte et de transport des eacutechantillons devront eacutegalement ecirctre renforceacutes

pour assurer la liaison entre les structures ayant les Genxpert et ceux qui nrsquoen ont

NB Pour le diagnostic et le traitement preacutesomptif de la tuberculose pour les personnes vivant avec

le VIH qui sont agrave un stade avanceacute de lrsquoimmunodeacutepression il est recommandeacute lutilisation du test

de lantigegravene sur lrsquourine lipoarabinomannan (LAM) (Ce test nrsquoest pas encore disponible au

Burundi)

En lrsquoabsence de GenXpert on peut recourir agrave la microscopie simple

Ou microscopie agrave fluorescence mais aussi agrave

la culture

Xpert MTB RIF devrait ecirctre preacutefeacutereacute agrave la microscopie conventionnelle la culture et le test de

sensibiliteacute en tant que test de diagnostic initial chez les adultes et les enfants avec preacutesomption de TB-

MR ou TB associeacutee au VIH (pulmonaire et certains types de tuberculose extra-pulmonaire)

14

2 Radiologique

La radiographie pulmonaire ne permet pas de diagnostiquer la tuberculose pulmonaire avec

certitude Elle ne montre pas drsquoimages speacutecifiques seulement des leacutesions eacutevocatrices Cependant la

radiographie pulmonaire concourt au diagnostic des TPB- dont la proportion devient de plus en plus

importante en rapport avec la co-infection TBVIH Chez les PVVIH les aspects radiologiques sont

moins typiques surtout chez les patients avec une immunodeacutepression grave Elle est aussi indiqueacutee

en cas de complications pneumothorax pleureacutesie ou eacutepanchement peacutericardique

Tableau III Aspects agrave la radiographie thoracique

ASPECTS CLASSIQUES

VIH neacutegatif ou stade de lrsquoinfection par le VIH preacutecoce

ASPECTS ATYPIQUES

Stade de lrsquoinfection par le VIH tardif

infiltrats dans le lobe supeacuterieur

- caviteacutes

- fibrose pulmonaire et reacutetraction

-infiltrats interstitiels (notamment infiltrats

bilateacuteraux dans la zone infeacuterieure des

poumons)

- adeacutenopathie intra thoracique

- absence de caviteacutes

- aucune anomalie

ON NE DOIT JAMAIS POSER LE DIAGNOSTIC DE TB PULMONAIRE SUR LE

SEUL ASPECT RADIOLOGIQUE

15

Figure 2 Conduite agrave tenir pour le diagnostic de la tuberculose chez les patients gravement

malades qui preacutesentent des signes drsquoalerte TB

On entend par patient gravement malade un patient avec un ou plusieurs lrsquoun des signes

suivants freacutequence respiratoire gt30min fiegravevre gt39 degC freacutequence des pulsations gt120min et

impossibiliteacute de marcher sans aide

Patient gravement malade VIH positif ou inconnu avec preacutesomption TB

Reacutefeacuterence immeacutediate non possible bull Xpert MTBRIF bull Antibiotiques voie parenteacuterale pour infections bacteacuteriennes bull Consideacuterer traitement pour pneumonie agrave pneumocystis bull Radiographie si disponible

Reacutefeacuterence immeacutediate au niveau supeacuterieur

XpertMTBRIF-positif

Xpert MTBRIF-neacutegatif ou test non disponible

Traiter TB TAR CTX

Etat clinique srsquoaggrave ou pas drsquoameacutelioration apregraves 3-5 jours Ameacutelioration

apregraves 3-5 jours

Pas TB

Reacuteeacutevaluer pour dautres maladies lieacutees au VIH Eacutevaluation TAR TPI CTX Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie parenteacuterale

Deacutebuter traitement de preacutesomption TB TAR CTX Investigations compleacutementaires pour TB and

autres pathologies Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie

parenteacuterale

16

Tuberculose chez lrsquoenfant VIH+

a Diagnostic clinique

Le diagnostic de la TB chez lrsquoenfant VIH+ reste souvent difficile tout comme chez un enfant non

infecteacute par le VIH

Le diagnostic drsquoune tuberculose eacutevolutive est eacutevoqueacute devant un enfant porteur drsquoune malnutrition

ou infecteacute par le VIH et qui preacutesente des signes drsquoappel drsquoune tuberculose

Plusieurs caracteacuteristiques sont communes agrave la tuberculose et agrave lrsquoinfection par le VIH Elles

comprennent

le retard de croissance et du deacuteveloppement psychomoteur

la perte de poids

la fiegravevre intermittente

la toux chronique

lrsquoaugmentation de volume de foie ou de la rate

les anteacuteceacutedents de maladies reacutecurrentes

Le diagnostic de la tuberculose de lrsquoenfant repose essentiellement sur arguments anamnestiques

cliniques et para-cliniques

Les formes de TEP les plus freacutequentes sont

pleureacutesie

adeacutenite

peacutericardite

meacuteningite

TB disseacutemineacutee

Les anteacuteceacutedents meacutedicaux de la famille sont tregraves importants Il est neacutecessaire drsquointerroger

attentivement la megravere ou la tutrice agrave la recherche drsquoun cas de TP dans lrsquoentourage de lrsquoenfant Lors

drsquoun diagnostic de tuberculose maladie chez un adulte il faut rechercher systeacutematiquement dans

son entourage les enfants en contact et eacutevaluer lrsquoeacutetat de santeacute

Lrsquoexamen physique permet drsquoeacutevaluer la preacutesence des symptocircmes respiratoires et geacuteneacuteraux des

signes caracteacuteristiques drsquoune localisation extra pulmonaire (gibbositeacute ganglion cervical etc) et un

retard de croissance ou une perte de poids

b Diagnostic paraclinique

La recherche de BAAR dans les expectorations doit ecirctre faite si lrsquoenfant est suffisamment grand

pour produire un crachat de bonne qualiteacute

Le crachat est difficile agrave obtenir chez les enfants de moins de 7 ans dans ce cas on peut recourir agrave

un tubage gastrique deux jours de suite pour recueillir les seacutecreacutetions bronchiques deacutegluties au cours

de la nuit

La reacutealisation du test de lrsquointradermoreacuteaction agrave la tuberculine chez lrsquoenfant nrsquoest pas obligatoire

pour le diagnostic de la tuberculose

17

Les moyens utiliseacutes pour le diagnostic paraclinique des formes de TEP chez lrsquoadulte sont valables

pour lrsquoenfant

Mise en route du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH

Apregraves la recherche active de la tuberculose les adultes et les adolescents vivant avec le VIH et

nrsquoayant aucun signe eacutevocateur drsquoune tuberculose nrsquoactive comme (la toux actuelle

Fiegravevre perte de poids ou de sueurs nocturnes) sont peu susceptibles davoir une tuberculose active

et devraient recevoir la preacutevention agrave lrsquoINH De mecircme si les examens compleacutementaires

nrsquoaboutissent pas au diagnostic de la tuberculose la personne devrait recevoir la preacutevention agrave

lrsquoINH

Les indications du TPI (Traitement Preacuteventif agrave lrsquoIsoniazide)

La prophylaxie agrave lrsquoINH chez les PVVIH est recommandeacutee en lrsquoabsence de toute contre-indication

(tuberculose eacutevolutive alcoolisme chronique neuropathies peacuteripheacuteriques heacutepatite active aigueuml ou

chronique) Un seul screening neacutegatif suffit pour deacutemarrer la prophylaxie

Algorithme pour la gestion des PVVIH avec suscription de la tuberculose ( Screening et mise en

route de la prophylaxie agrave lrsquoINH)

Les avantages du TPI

Diminue le risque drsquoun premier eacutepisode de TB

Empecircche le deacuteveloppement de la TB dans 60 agrave 70 des cas chez les PVVIH

Reacuteduit le risque individuel de deacutevelopper la TB de 70 agrave 90 chez les patients sous ARV

Reacuteduit la survenue de rechute de 50

Administreacutes ensemble (ARV et INH) le TPI reacuteduit lrsquoincidence de la TB de 50 agrave 80

UN TEST IDR NEGATIF NrsquoELIMINE PAS FORCEMENT LE DIAGNOSTIC

DrsquoUNE TUBERCULOSE EVOLUTIVE SURTOUT EN CAS DE COIumlNFECTION

TBVIH

18

Tableau IV de reacuteduction du risque de TB avec TPI TAR et la combinaison de TPI et de TAR

Etudes TPI seul TAR seul TPI et TAR

Breacutesil 68 52 80

Afrique du Sud 13 64 89

Botswana 65 67 97

Lrsquoinitiation preacutecoce du TPI diminue le risque de morbiditeacute grave et Le TAR seul ne suffit pas

pour proteacuteger contre la TB

Dosage INH

Au moins six mois de preacutevention agrave lrsquoINH dans le cadre dun ensemble complet de soins du VIH

LrsquoINH devrait ecirctre accordeacutee agrave ces personnes quel que soit le degreacute de drsquoimmunosuppression mecircme

ceux sous ARV et ceux ayant deacutejagrave eacuteteacute traiteacutes pour la tuberculose et les femmes enceintes

LrsquoIsoniazide 300 mg administreacutee quotidiennement empecircche la progression de linfection

tuberculeuse latente agrave leacutetat actif

Tableau V Reacutepartition de la dose de INH selon la cateacutegorie de poids

Cateacutegorie de poids

(en kg)

Nombre de comprimeacutes de 100 mg

dINH agrave administrer par dose

(10mgkgjr)

Dose administreacutee (mg)

lt 5 12 comprimeacute 50

51 - 99 1 comprimeacute 100

10 - 139 1 12 comprimeacute 150

14 - 199 2 comprimeacutes 200

20 -249 2 12 comprimeacutes 250

gt 25 3 comprimeacutes 300

Une fois eacuteligible lrsquoINH est donneacute pendant 6 mois pour la preacutevention primaire ou secondaire de la

tuberculose

NB LrsquoIDR ne devrait pas ecirctre une exigence pour initier la preacutevention agrave lrsquoINH pour les personnes

vivant avec le VIH En effet les personnes vivant avec le VIH dont le statut est inconnu pour lrsquoIDR

devraient ecirctre mises sous INH apregraves la recherche active de la tuberculose Toutefois eacutetant donneacute

les patients avec IDR positifs qui ne reccediloivent pas drsquoARV beacuteneacuteficient plus de IPT que ceux qui

sont IDR neacutegatif le test est encourageacutee lorsque cela est possible

Les enfants vivant avec le VIH qui ne preacutesentent pas de toux de fiegravevre ou de stagnation pondeacuterale

poids de la fiegravevre sont peu susceptibles davoir une tuberculose active et donc sont eacuteligibles au TPI

19

La tuberculose agrave bacilles multi ou ultra-reacutesistants associeacutee au VIH

Les strateacutegies de deacutepistage vont ecirctre consideacuterablement ameacutelioreacutees avec les nouvelles techniques

rapides Xpert MTB RIF et DST qui contribuent agrave identifier plus tocirct les patients (avec ou sans

VIH) de TB pharmaco-reacutesistante pouvant ecirctre isoleacutes et commencer le traitement

La TB-UR est consideacutereacutee comme une complication ultime de la reacutesistance aux anti- tuberculeux

Il existe deux facteurs de risque majeurs de TB-UR il srsquoagit notamment de

eacutechec dun reacutegime de traitement de TBMR

le contact eacutetroit drsquoune personne avec la tuberculose-UR documenteacutee

Une approche du traitement de la TB-UR est deacuteveloppeacutee et inteacutegreacutee dans les Directives Nationales

TBMR

Traitement de la tuberculose

Si les investigations aboutissent au diagnostic de la tuberculose un traitement anti tuberculeux doit

ecirctre initieacute rapidement Srsquoil srsquoagit drsquoune personne qui nrsquoest pas encore sous ARV mecircme si le

traitement ARV est une indication le traitement Anti T est drsquoabord initieacute suivi du traitement ARV

en 2- 8 semaines qui suivent

Notez que le traitement de la tuberculose chez une personne seacuteropositive au VIH reste le mecircme que

pour la personne seacuteroneacutegative

Nouveau cas de Tuberculose chez un patient VIH positif

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol

Dans cette formule

Le chiffre 2 signifie le nombre de mois de la premiegravere phase (2 mois)

(R H Z E) sont les codes des meacutedicaments utiliseacutes pour un traitement pris 7 jours sur 7

La parenthegravese indique qursquoil srsquoagit drsquoune forme combineacutee

Le chiffre 4 indique la dureacutee de la seconde phase soit 4 mois pris 7 jours sur 7

On entend laquo mois tuberculeux raquo 28 jours

2 (RHZE) 4 (RH) La reacutesistance aux antituberculeux est un problegraveme en grande partie creacuteeacute par lrsquohomme

Quand un patient VIH + ou VIH- reccediloit un traitement antituberculeux incorrect avec

un nombre insuffisant des meacutedicaments une dureacutee trop courte et des doses

insuffisantes les souches mutantes reacutesistantes sont seacutelectionneacutees et se multiplient

Tous les individus VIH+ ou VIH- preacutesumeacutes avoir la TB-UR doivent faire lrsquoobjet de

lantibiogramme de 2egraveme ligne (aminoglycoside et fluoroquinolone) ou par les tests moleacuteculaires

2 (RHZE) 4 (RH)

20

Il est recommandeacute une phase initiale de 2 mois (RHZE) et une phase drsquoentretien de 10 mois avec

prise quotidienne drsquoisoniazide et rifampicine (10RH) pour les malades souffrant de TB meacuteningeacutee

Mal de Pott avec atteintes neurologiques

NB Pour un adulte pesant moins de 30 Kg donner 15 comprimeacute de RHZE en phase intensive et 15 comprimeacute de RH pendant la phase de continuation Il faut surveiller le poids mensuellement pour reacuteajuster la dose

a Reacutegime de retraitement (patients deacutejagrave traites) en mecircme temps VIH positif

Pour les patients VIH+ en indication de retraitement il faut faire le preacutelegravevement de lrsquoeacutechantillon

pour le Xpert MTBRIF et attendre le reacutesultat avant la mise sous retraitement

Si rifampicine sensible (RIF neacutegatif) deacutebuter le scheacutema de retraitement de 8 mois

Si rifampicine reacutesistant (RIF positif) transfeacuterer le patient au CNPEC TBMR

Kibumbu pour la prise en charge

Ce reacutegime de retraitement comprend

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol S = streptomycine

Une phase intensive de 2 mois avec 5 antibiotiques incluant la streptomycine en IM et 4

antibiotiques (7 jours sur 7) puis un (1) mois avec 4 antibiotiques sans streptomycine

Une phase de continuation de 5 mois avec 3 antibiotiques pris 7 jours sur 7

Les patients acircgeacutes de 45 ans et plus devraient recevoir 075 g de streptomycine ce produit ne devrait

pas ecirctre administreacute aux femmes enceintes

b Traitement de la TB-multireacutesisitante chez les patients VIH positif

Le PNILT propose de mettre sous traitement au Centre national de prise en charge de TBMR de

Kibumbu tous les malades rifampicine reacutesistant deacutepisteacutes Xpert MTBRIF puis confirmeacutes par apregraves

par la culture et test de sensibiliteacute

Afin de deacutepister preacutecocement les patients preacutesumeacutes TBMR le Xpert MTBRIF est reacutealiseacute selon

lrsquoalgorithme et les indications citeacutees preacuteceacutedemment

Un traitement de deuxiegraveme intention est alors deacutebuteacute pour les patients rifampicine reacutesistant Les

malades sont hospitaliseacutes jusqursquoagrave la neacutegativation des frottis

Ce scheacutema combine

2 (RHZE) 10(RH)

2 S (RHZE) 1 (RHZE) 5 (RHE)

21

7 antibiotiques en phase initiale de 4 mois Kanamycine (Km) Moxifloxacine (Mfx)

Prothionamide (Pto) Isoniazide (H) Clofazimine (Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide

(Z)

4 antibiotiques en phase de continuation de 5 mois Moxifloxacine (Mfx) Clofazimine

(Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide (Z)

c Traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant VIH positif

Les principes theacuterapeutiques sont identiques chez lrsquoenfant et chez lrsquoadulte Pour les enfants de plus

de trente (30) kg les reacutegimes theacuterapeutiques sont identiques agrave ceux de lrsquoadulte et les posologies

adapteacutees selon le poids

Lrsquoeacutethambutol de par le passeacute eacutetait eacuteviteacute chez les enfants mais de plus en plus il est associeacute au

reacutegime Le reacutegime de traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant est le suivant

d La femme enceinte VIH positif

Srsquoil srsquoagit drsquoune nouvelle patiente de tuberculose le reacutegime appliqueacute est celui des nouveaux

patients classiques (2 (RHZE) 4 (RH))

Par contre srsquoil srsquoagit drsquoune patiente en retraitement il est essentiel de proteacuteger le fœtus des risques

drsquoatteinte cochleacuteo-vestibulaire en excluant la streptomycine du reacutegime qui devient le suivant

e La femme allaitante VIH positif

Il ny a pas de changement de reacutegime Une femme en traitement antituberculeux peut allaiter son

enfant

f La femme sous contraception orale VIH positif

La Rifampicine diminue lrsquoeffet des contraceptifs oraux Du fait drsquoun risque drsquoinefficaciteacute de la

contraception orale en cours de traitement une autre forme de contraception doit ecirctre proposeacutee

4KmMfxPtoHCfzEZ5MfxCfzEZ

2 (RHZE) 4 (RH)

3 (RHZE) 5 (RHE)

22

CONTROLE DE LrsquoINFECTION TUBERCULEUSE DANS LES SERVICES

DE SANTE ET LrsquoETABLISSEMENT COLLECTIF

Mesures de preacutevention de la tuberculose en milieu de soins

Les moyens de protection contre lrsquoexposition agrave la tuberculose dans les eacutetablissements de soins sont

a les mesures drsquoordre administratif

b le controcircle environnemental

c la protection individuelle

Liste de controcircle pour leacutevaluation du controcircle de lrsquoinfection de la TB dans les eacutetablissements de

soins- 5 normes minimales

1 Plan de controcircle de lrsquoinfection dans les formations sanitaires

2 Deacutesigner un responsable pour le controcircle de lrsquoinfection

3 Les symptocircmes de la TB chez les membres du personnel sont examineacutes et les

patients TB traiteacutes enregistreacutes et rapporteacutes dans les dossiers ou registre confidentiel

de TB de la meacutedecine de travail

4 Les patients atteints de toux sont identifieacutes agrave larriveacutee au centre instruits sur

lrsquohygiegravene de la toux seacutepareacutes des autres patients et rechercheacutes rapidement dans toutes

les salles dattente accueil

5 Les salles drsquoattente sont bien aeacutereacutees avec un affichage clair des messages sur

lrsquohygiegravene de la toux dans tous les endroits freacutequenteacutes par les patients

a Mesures drsquoordre administratif

Pour lutter efficacement contre lrsquoinfection tuberculeuse il est recommandeacute agrave chaque structure de

santeacute ou structure associative de

identifier une personne responsable pour la lutte anti-infectieuse au niveau du service Le

responsable doit veiller au respect des normes qui sont eacutetablies pour le controcircle de la

transmission des BK aux autres patients et aussi aux personnels soignant Il doit aussi

organiser la formation du personnel sur le controcircle de lrsquoinfection

eacutelaborer un plan pour le controcircle de la transmission de la tuberculose Le plan sera baseacute sur

les principes suivants

i identification rapide des cas preacutesumeacutes de TB (tousseurs) qui se preacutesentent en

consultation

ii organisation drsquoun espace adeacutequat pour les cas preacutesumeacutes de TB qui attendent

drsquoecirctre reccedilus en consultation

iii seacuteparation des cas de tuberculose confirmeacutee bacteacuteriologiquement des autres

malades notamment les VIH positifs ou agrave statut inconnu (y compris dans les

salles drsquoattente)

23

iv reacuteduction de la dureacutee de seacutejour agrave lhocircpital qui comporte un risque accru de

transmission nosocomiale

v enseignement aux malades tuberculeux des mesures essentielles (se couvrir

le nez et la bouche pour tousser ou eacuteternuer utiliser un crachoir ou un pot

rempli de sable le refermer apregraves usage et eacuteliminer le contenu chaque jour)

vi collecte des crachats en plein air

Organiser des formations pour lrsquoensemble du personnel de la structure (personnel meacutedical

parameacutedical et personnel de soutien) en collaboration avec le PNILT Cette formation doit

ecirctre organiseacutee au moins 1 fois par an pour tout le personnel exerccedilant dans la structure

Eviter drsquoenvoyer le patient TB au service VIH pour se faire deacutepister ou recevoir des ARV

De mecircme eacuteviter drsquoenvoyer le PVVIH agrave la consultation TB pour un examen de crachats

b Mesures de controcircle environnemental

Le but du controcircle environnemental est de reacuteduire le risque provenant de lrsquoexpectoration des

malades contagieux non diagnostiqueacutes dans les eacutetablissements de santeacute Les mesures de controcircle

environnemental visent agrave assurer une bonne ventilation naturelle des salles drsquohospitalisation

chambres drsquoisolement laboratoire urgences salles drsquoattente de radiologie et de bronchoscopie Il

srsquoagira drsquoorganiser le travail de diagnostic et de traitement des patients de faccedilon agrave diminuer la

circulation des BK la collecte des eacutechantillons de crachats se fera uniquement agrave lrsquoair libre et

lrsquoadministration de traitement antituberculeux se fera dans un endroit bien aeacutereacute

c Mesures de controcircle individuel

Les mesures de controcircle individuelles doivent ecirctre mises en place concomitamment aux mesures

administratives et environnementales Le port de masque en tissue ou chirurgical ne protegravege pas le

porteur vis-agrave-vis de lrsquoinfection TB Les masques en tissue peuvent ecirctre donneacutes aux patients

tousseurs pour reacuteduire le nombre de bacilles eacutemis Il faut cependant eacuteviter que les malades se

sentent stigmatiseacutes

Le personnel de santeacute est encourageacute agrave connaicirctre son propre statut VIH le test VIH est recommandeacute

au moins 1 fois par an pour tous les prestataires de santeacute Ceux qui connaissent leur seacuteropositiviteacute

au VIH doivent eacuteviter autant que possible le contact avec des patients tuberculeux contagieux et par

conseacutequent eacuteviter de travailler dans les services assurant la prise en charge de la tuberculose

Le responsable de la structure doit prendre toutes les dispositions neacutecessaires pour permettre agrave tout

prestataire seacuteropositif de changer de structure de travail en respectant strictement la confidentialiteacute

Dans les structures de soins il est recommandeacute que les malades infecteacutes par le VIH

soient seacutepareacutes des cas preacutesumeacutes et des cas de tuberculose confirmeacutes

bacteacuteriologiquement y compris dans les salles drsquoattente

24

B Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les

patients tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

B1 conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

a Deacutepistage du VIH initieacute par le prestataire des soins

Le conseil et le deacutepistage du VIH pour tout patient tuberculeux sont un point drsquoaccegraves pour toutes les

activiteacutes de preacutevention de prise en charge drsquoaccompagnement et de traitement du VIHSida et de la

tuberculose Tous en tirent un beacuteneacutefice le patient sa famille ou la collectiviteacute

Nb Le test de VIH doit ecirctre proposeacute eacutegalement chez les suspects de Tuberculose

b Deacutemarche pour reacutealiser le deacutepistage initieacute par le prestataire des soins

Au cours drsquoune seacuteance plus courte que celle drsquoun conseil preacute-test habituel le prestataire donne au

malade toute lrsquoinformation lui permettant de comprendre la neacutecessiteacute du test Ces informations vont

porter sur

lrsquointeacuterecirct du test pour la suite de la preacutevention et de la prise en charge

les services et soins disponibles en cas de reacutesultat positif notamment la gratuiteacute du traitement

anti tuberculeux et ARV

la confidentialiteacute entre le prestataire de soins et son patient

Le conseil post test vise lrsquoacceptabiliteacute et lrsquoengagement par rapport u reacutesultat du test Lrsquoobjet du

deacutepistage eacutetant de lier la personne seacuteropositive aux soins et la personne seacuteroneacutegative aux services de

preacutevention il faut srsquoassurer qursquoun malade tuberculeux chez qui on deacutecouvre le VIH reccediloit une prise

en charge approprieacute comprenant la preacutevention au Cotrimoxazole mais aussi le traitement ARV Les

personnes seacuteroneacutegatives sont

Conseilleacutees pour la preacutevention

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Si le reacutesultat du VIH est neacutegatif il faut proposer des meacutethodes de preacutevention

B2 Preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La preacutevention constitue la pierre angulaire de la lutte contre le VIH et le sida et sa contribution pour

inverser la tendance de la pandeacutemie est primordiale La preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La reacutealisation du test VIH est systeacutematique pour tout patient tuberculeux

(Deacutepistage agrave lrsquoinitiative du prestataire et agrave viseacutee diagnostic)

25

ainsi que chez toute la population repose essentiellement sur la promotion de comportements agrave

moindre risque

Lrsquoagent de santeacute travaillant dans les CDS doit informer les patients tuberculeux sur le VIH et le sida

et lrsquoinformer sur les mesures geacuteneacuterales de preacutevention de la transmission agrave savoir

- la fideacuteliteacute des couples

- lrsquousage du preacuteservatif (masculin ou feacuteminin)

- lrsquoabstinence

- les preacutecautions universelles de preacutevention de la transmission du VIH en milieu de soins

- la Preacutevention de la Transmission du VIH de la Megravere agrave lrsquoenfant (PTME) en preacutesence drsquoune

femme enceinte seacuteropositive suivie dans un CDS

Les CDS doivent ecirctre en mesure de fournir des preacuteservatifs aux patients tuberculeux et de prendre

en charge le patient en cas drsquoIST

Le diagnostic preacutecoce des IST doit ecirctre inteacutegreacute dans le paquet drsquoactiviteacute du CDS

Les principes de prise en charge des patients avec IST restent les mecircmes pour les malades

tuberculeux

le traitement preacutecoce (au premier contact)

des conseils et une eacuteducation du patient pour un changement de comportement

le traitement de tous les partenaires (sujets contacts) pour rompre la chaicircne de transmission

Le traitement de ces infections se fera selon lrsquoapproche syndromique telle que appliqueacutee dans les

directives nationales de traitement des IST de PNLSIST

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Le cotrimoxazole (CTX) est la prophylaxie primaire la plus rentable accessible et qui preacutevient

plusieurs infections opportunistes la Toxoplasmose la Pneumocystose et lrsquoIsosporose

Le Cotrimoxazole a aussi deacutemontreacute son efficaciteacute sur la preacutevention de certaines diarrheacutees

parasitaires du paludisme des pneumopathies bacteacuteriennes (pneumocoque)

La chimio prophylaxie au CTX srsquoapplique agrave tous les niveaux de la pyramide sanitaire

Tableau VI Critegraveres de mise en route et drsquoarrecirct de la prophylaxie au cotrimoxazole

Acircge Critegraveres pour la mise en route Critegraveres pour lrsquoarrecirct

I Nourrissons exposeacutes au VIH

A partir de 6

semaines de vie

Tous les nourrissons exposeacutes au VIH Jusqursquoagrave lrsquoarrecirct du risque de transmission

du VIH ou lrsquoexclusion drsquoune infection VIH

II Personnes infecteacutees

Enfants et

adultes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

Femmes

enceintes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

26

B3 Le traitement ARV chez les patients TBVIH

Un patient VIH qui deacuteveloppe une tuberculose devient automatiquement eacuteligible pour le TARV

a Traitement ARV chez un adulte tuberculeux deacutecouvert VIH

Le scheacutema de premiegravere intention recommandeacute est Atripla

En cas de contre-indication agrave lrsquoEFV lrsquoautre alternative peut ecirctre constitueacutee par une association de 3

INRT Deux types de reacutegimes associant 3 INRT (TDF ou AZT3TCABC) peuvent ecirctre utiliseacutes avec

la rifampicine Cette association est conseilleacutee pour une courte peacuteriode (pendant le traitement

antituberculeux)

Tableau VII Scheacutemas de traitement ARV recommandeacute chez lrsquoenfant et le nourrisson en cas de

coiumlnfection tuberculoseVIH

Traitement antituberculeux Age Recommandations de traitement ARV

Enfant deacutejagrave sous traitement

antituberculeux qui deacutebute le TARV

Moins de

3 ans

AZT + 3TC + ABC

3 ans agrave 10

ans ABC+3TC+EFV

Alternatif

AZT+3TC+EFV

AZT+3TC+ABC

Enfant qui deacutebute le

traitement anti

Tuberculeux en eacutetant

deacutejagrave sous TARV

Scheacutema ARV

contenant NVP

ou EFV

Moins de

3ans

AZT+3TC+ABC

3 ans agrave 10

ans Continuer le scheacutema contenant EFV

ou substituer NVP par EFV si le scheacutema

contient la NVP et garder les autres moleacutecules

Alternatif

AZT+3TC+ABC

Scheacutema ARV

contenant

LPVr

Moins de

3ans AZT+3TC+ABC

Alternatif

Continuer le scheacutema contenant LPVr en

doublant la dose de LPVr

Le traitement de la TB doit ecirctre initieacute en premier suivi au plus vite par le TAR et cela dans les 4

premiegraveres semaines de traitement si possible

Les patients TB seacuteropositifs au VIH preacutesentant une immunosuppression profonde (par exemple

numeacuteration des CD4 infeacuterieure agrave 50 cellulesmm3) devraient recevoir un TAR dans les 2 premiegraveres

semaines du traitement de la TB eacuteleveacutee)

TDF3TCEFV

27

b) Traitement ARV chez un patient VIH positif deacuteveloppant une tuberculose

Pour un patient VIH positif qui deacuteveloppe une tuberculose et qui est deacutejagrave sous TAR il faut eacutevaluer

la compatibiliteacute du reacutegime antituberculeux avec le reacutegime ARV Il est important de noter sur le

registre de suivi des patients VIH+ la date de deacutebut du traitement antituberculeux et le numeacutero du

registre TB

Tableau VIII Scheacutemas de traitement ARV chez lrsquoadulte en cas de coiumlnfection avec la tuberculose

Premiegravere ligne ou

seconde ligne de

traitement ARV

Traitement ARV au moment

de la survenue de la TB

Les options

Premiegravere ligne TDF3TCEFV Continuer le mecircme traitement

TDF3TC + NVP

AZT3TCNVP

Substituer la NVP par EFV

Deuxiegraveme ligne 2 INRTs en cours Doubler la dose du LPVr et Switch

lrsquoATVr par LPVr

Chez les patients en deuxiegraveme ligne de traitement comportant un IP la rifampicine diminue les

concentrations plasmatiques des IP avec des variations inter et intra-individuelles Il est

recommandeacute dans ces conditions de garder le scheacutema classique de traitement de la tuberculose

incluant la rifampicine mais drsquoaugmenter les doses des IP Ceux qui eacutetaient sous LPVr deux fois

par jour doublent la dose Compte tenu de la mauvaise toleacuterance de lrsquoATV associeacute agrave la

rifampicine ceux qui eacutetaient sous ATVr repassent pendant la peacuteriode de traitement anti

tuberculeux au LPVr

NB La tritheacuterapie avec 3 INRT est donneacutee uniquement pendant la peacuteriode de traitement anti TB

c) Prise en charge de la femme enceinte co-infecteacutee TBVIH

Traitement TB chez les PVVIH deacutejagrave sous TAR

1 Continuer le TAR

2 Veacuterifier si le reacutegime en cours est compatible avec le traitement standard anti TB modifier certains ARV si

neacutecessaire

3 Echec au TAR

ndash Si la TB survient dans les 6 premiers mois de TAR ce nrsquoest pas un eacutechec au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV deacutetectable eacutechec probable au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV indeacutetectable ce nrsquoest pas un eacutechec au

TAR

28

IV4 Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)

Le syndrome de restauration immunitaire peut survenir dans 2 circonstances

1 Le Syndrocircme de reconstitution immunitaire (SRI) est deacutefinie par lrsquoactivation des infections

opportunistes latentes dans les premiers mois drsquointroduction drsquoun TAR geacuteneacuteralement dans les 3

premiers mois de traitement ARV Ce syndrome apparait drsquoautant plus freacutequemment que

lrsquoimmunodeacutepression est avanceacutee Il est particuliegraverement freacutequent avec la TB mais il peut

eacutegalement se rencontrer avec les autres infections opportunistes comme la toxoplasmose la

cryptococcose etc Il ne neacutecessite geacuteneacuteralement aucun traitement particulier autre que le

traitement de lrsquoinfection opportuniste en cause Dans certaines formes seacutevegraveres une

corticotheacuterapie peut ecirctre proposeacutee Le traitement ARV doit ecirctre continueacute

2 Le Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) peut eacutegalement se preacutesenter sous la forme

drsquoaggravation de signes cliniques (fiegravevre adeacutenopathie dyspneacuteehellip) de la maladie TB Il peut

survenir agrave tout moment dans les 10 agrave 18jours qui suivent la mise sous ARV (habituellement

dans les 2 agrave 4 semaines de traitement ARV) Il srsquoobserve plus freacutequemment lorsque lrsquoinitiation

du traitement intervient avec un taux de CD4 bas Les symptocircmes reacutegressent spontaneacutement en

10 agrave 40 jours sans modification du traitement

Le diagnostic diffeacuterentiel du SRI est

bull Effets indeacutesirables lieacutes au TAR

bull Fiegravevre meacutedicamenteuse

bull Tuberculose ne reacutepondant pas au traitement anti-TB standard

bull Autres infections concomitantes

bull Echec de TAR

bull SRI tardif

29

VI LE SUIVI DU PATIENT

V1 Suivi du patient tuberculeux (cfr Directives TB 2015)

V2 Suivi du patient VIH+ (cfr Directives de preacutevention et TAR 2015)

V3 Suivi du patient coiumlnfecteacutes TBVIH

Le suivi des patients tuberculeux coiumlnfecteacutes par le VIH est bien complexe et doit ecirctre reacutegulier

En effet le traitement de la tuberculose est combineacute agrave drsquoautres traitements soit pour les infections

opportunistes notamment la preacutevention au Cotrimoxazole ou au traitement anti reacutetroviral

Les patients sous reacutegime combineacute antituberculeux et ARV doivent ecirctre suivi reacuteguliegraverement agrave la

recherche des effets secondaires lieacutes agrave la toxiciteacute croiseacutee de ces meacutedicaments et qui contribuent agrave la

reacuteduction de lrsquoadheacuterence au traitement

Il faut aussi tenir compte de lrsquoeffet du nombre de comprimeacutes que le patient doit prendre chaque jour

sur lrsquoadheacuterence du patient au traitement

Le suivi du patient pendant le traitement combineacute permettra aussi de diagnostiquer agrave temps un

eacuteventuel syndrome de reconstitution immune et de le prendre en charge

V31 Suivi par rapport aux traitements anti reacutetroviral et antituberculeux

Lrsquoadheacuterence au traitement est un des principaux facteurs de succegraves theacuterapeutique sur le plan

individuel et de succegraves des programmes de traitement ARV et antituberculeux

Un taux drsquoadheacuterence supeacuterieur ou eacutegal agrave 95 srsquoaccompagne drsquoune tregraves bonne reacuteponse theacuterapeutique

agrave la fois clinique bacteacuteriologique immunologique et virologique

Chez les patients tuberculeux qui viennent drsquoecirctre mis sous ARV le suivi recommandeacute est celui des

patients non stable (cfr Directives ARV)

V CADRE INSTITUTIONNEL DE LUTTE LA COINFECTION

TBVIH

Le Burundi a adopteacute la politique actuelle de lrsquoOMS pour la mise en place des activiteacutes de

collaboration TBVIH Cette politique srsquoapplique sur toute lrsquoeacutetendue du pays au niveau des services

publics des services priveacutes et des structures associatives qui prennent en charge la Tuberculose le

VIH et le sida

La lutte contre la TB et le VIH sont respectivement confieacutees au PNILT et PNLSIST

Dans le cadre de la coiumlnfection TBVIH un comiteacute national de coordination de lutte contre la

coiumlnfection TBVIH a eacuteteacute mis en place et fonctionnel depuis 2010 Au niveau opeacuterationnel un

comiteacute provincial est envisageacute

30

Tableau VIII Activiteacutes concerteacutees recenseacutees dans la politique de lutte contre la Tuberculose

et le VIH

31

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES

DONNEES COINFECTION TBVIH

VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

A1 Proportion des patients tuberculeux nouveaux et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A2 Proportion des patients TB nouveaux cas et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique positif vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A3 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH et

preacutesentant une TB active

A4 Proportion des patients tuberculeux nouveaux cas et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

placeacutes sous TAR pendant leur traitement anti TB

A5 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH

commenccedilant un traitement preacuteventif de la TB (TPI)

A6 Mortaliteacute des patients TB nouveaux et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

A7 Risque de deacutevelopper une TB chez les travailleurs de santeacute par comparaison avec la

population geacuteneacuterale en fonction de lacircge et du sexe

A8 Nombre des PVVIH ayant beacuteneacuteficieacute du screening de la TB

A9 Proportion des PVVIH mis sous INH

A10 Proportion des nouveaux cas mis sous INH

32

VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel

Intensification du

deacutepistage de la TB ndash

enchaicircnement des

interventions

Accegraves au test de

diagnostic rapide de la

TB pour les PVVIH

Accegraves agrave un TAR

preacutecoce pour les

patients TB

seacuteropositifs pour le

VIH

Autres indicateurs

importants

Nombre des PVVIH

avec TB rechercheacutee

(deacutepistage)

Patients avec

symptocircmes TB et chez

qui Xpert MTBRIF

est utiliseacute comme test

initial de diagnostic

Patients TBVIH

positifs qui deacutebutent

le TAR dans les 4

premiegraveres semaines agrave compter du

diagnostic de la TB

TB VIH positif

deacutetecteacutes sur le total

des cas incidents

TBVIH+ estimeacutes

Nombre de patients

avec symptocircmes TB

deacutetecteacutes

Patients avec

symptocircmes TB chez qui

la culture en milieu

liquide est utiliseacutee

comme test initial de

diagnostic

Patients TBVIH

positifs profondeacutement

immunodeacuteprimeacutes qui

deacutebutent le TAR dans

les 2 semaines agrave

compter du

diagnostic de la TB

TBVIH positifs qui

beacuteneacuteficient drsquoune

prophylaxie au

Cotrimoxazole

Nombre de patients

avec un test de

deacutepistage de la TB

Etablissements de

soins du VIH qui

appliquent une

politique de controcircle

de lrsquoinfection

Nombre de PVVIH

diagnostiqueacutee TB

active

Les PVVIH qui

arrivent au terme du

traitement preacuteventif

contre la TB

Nombre de PVVIH qui

commence traitement

anti Tuberculeux

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

14

2 Radiologique

La radiographie pulmonaire ne permet pas de diagnostiquer la tuberculose pulmonaire avec

certitude Elle ne montre pas drsquoimages speacutecifiques seulement des leacutesions eacutevocatrices Cependant la

radiographie pulmonaire concourt au diagnostic des TPB- dont la proportion devient de plus en plus

importante en rapport avec la co-infection TBVIH Chez les PVVIH les aspects radiologiques sont

moins typiques surtout chez les patients avec une immunodeacutepression grave Elle est aussi indiqueacutee

en cas de complications pneumothorax pleureacutesie ou eacutepanchement peacutericardique

Tableau III Aspects agrave la radiographie thoracique

ASPECTS CLASSIQUES

VIH neacutegatif ou stade de lrsquoinfection par le VIH preacutecoce

ASPECTS ATYPIQUES

Stade de lrsquoinfection par le VIH tardif

infiltrats dans le lobe supeacuterieur

- caviteacutes

- fibrose pulmonaire et reacutetraction

-infiltrats interstitiels (notamment infiltrats

bilateacuteraux dans la zone infeacuterieure des

poumons)

- adeacutenopathie intra thoracique

- absence de caviteacutes

- aucune anomalie

ON NE DOIT JAMAIS POSER LE DIAGNOSTIC DE TB PULMONAIRE SUR LE

SEUL ASPECT RADIOLOGIQUE

15

Figure 2 Conduite agrave tenir pour le diagnostic de la tuberculose chez les patients gravement

malades qui preacutesentent des signes drsquoalerte TB

On entend par patient gravement malade un patient avec un ou plusieurs lrsquoun des signes

suivants freacutequence respiratoire gt30min fiegravevre gt39 degC freacutequence des pulsations gt120min et

impossibiliteacute de marcher sans aide

Patient gravement malade VIH positif ou inconnu avec preacutesomption TB

Reacutefeacuterence immeacutediate non possible bull Xpert MTBRIF bull Antibiotiques voie parenteacuterale pour infections bacteacuteriennes bull Consideacuterer traitement pour pneumonie agrave pneumocystis bull Radiographie si disponible

Reacutefeacuterence immeacutediate au niveau supeacuterieur

XpertMTBRIF-positif

Xpert MTBRIF-neacutegatif ou test non disponible

Traiter TB TAR CTX

Etat clinique srsquoaggrave ou pas drsquoameacutelioration apregraves 3-5 jours Ameacutelioration

apregraves 3-5 jours

Pas TB

Reacuteeacutevaluer pour dautres maladies lieacutees au VIH Eacutevaluation TAR TPI CTX Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie parenteacuterale

Deacutebuter traitement de preacutesomption TB TAR CTX Investigations compleacutementaires pour TB and

autres pathologies Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie

parenteacuterale

16

Tuberculose chez lrsquoenfant VIH+

a Diagnostic clinique

Le diagnostic de la TB chez lrsquoenfant VIH+ reste souvent difficile tout comme chez un enfant non

infecteacute par le VIH

Le diagnostic drsquoune tuberculose eacutevolutive est eacutevoqueacute devant un enfant porteur drsquoune malnutrition

ou infecteacute par le VIH et qui preacutesente des signes drsquoappel drsquoune tuberculose

Plusieurs caracteacuteristiques sont communes agrave la tuberculose et agrave lrsquoinfection par le VIH Elles

comprennent

le retard de croissance et du deacuteveloppement psychomoteur

la perte de poids

la fiegravevre intermittente

la toux chronique

lrsquoaugmentation de volume de foie ou de la rate

les anteacuteceacutedents de maladies reacutecurrentes

Le diagnostic de la tuberculose de lrsquoenfant repose essentiellement sur arguments anamnestiques

cliniques et para-cliniques

Les formes de TEP les plus freacutequentes sont

pleureacutesie

adeacutenite

peacutericardite

meacuteningite

TB disseacutemineacutee

Les anteacuteceacutedents meacutedicaux de la famille sont tregraves importants Il est neacutecessaire drsquointerroger

attentivement la megravere ou la tutrice agrave la recherche drsquoun cas de TP dans lrsquoentourage de lrsquoenfant Lors

drsquoun diagnostic de tuberculose maladie chez un adulte il faut rechercher systeacutematiquement dans

son entourage les enfants en contact et eacutevaluer lrsquoeacutetat de santeacute

Lrsquoexamen physique permet drsquoeacutevaluer la preacutesence des symptocircmes respiratoires et geacuteneacuteraux des

signes caracteacuteristiques drsquoune localisation extra pulmonaire (gibbositeacute ganglion cervical etc) et un

retard de croissance ou une perte de poids

b Diagnostic paraclinique

La recherche de BAAR dans les expectorations doit ecirctre faite si lrsquoenfant est suffisamment grand

pour produire un crachat de bonne qualiteacute

Le crachat est difficile agrave obtenir chez les enfants de moins de 7 ans dans ce cas on peut recourir agrave

un tubage gastrique deux jours de suite pour recueillir les seacutecreacutetions bronchiques deacutegluties au cours

de la nuit

La reacutealisation du test de lrsquointradermoreacuteaction agrave la tuberculine chez lrsquoenfant nrsquoest pas obligatoire

pour le diagnostic de la tuberculose

17

Les moyens utiliseacutes pour le diagnostic paraclinique des formes de TEP chez lrsquoadulte sont valables

pour lrsquoenfant

Mise en route du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH

Apregraves la recherche active de la tuberculose les adultes et les adolescents vivant avec le VIH et

nrsquoayant aucun signe eacutevocateur drsquoune tuberculose nrsquoactive comme (la toux actuelle

Fiegravevre perte de poids ou de sueurs nocturnes) sont peu susceptibles davoir une tuberculose active

et devraient recevoir la preacutevention agrave lrsquoINH De mecircme si les examens compleacutementaires

nrsquoaboutissent pas au diagnostic de la tuberculose la personne devrait recevoir la preacutevention agrave

lrsquoINH

Les indications du TPI (Traitement Preacuteventif agrave lrsquoIsoniazide)

La prophylaxie agrave lrsquoINH chez les PVVIH est recommandeacutee en lrsquoabsence de toute contre-indication

(tuberculose eacutevolutive alcoolisme chronique neuropathies peacuteripheacuteriques heacutepatite active aigueuml ou

chronique) Un seul screening neacutegatif suffit pour deacutemarrer la prophylaxie

Algorithme pour la gestion des PVVIH avec suscription de la tuberculose ( Screening et mise en

route de la prophylaxie agrave lrsquoINH)

Les avantages du TPI

Diminue le risque drsquoun premier eacutepisode de TB

Empecircche le deacuteveloppement de la TB dans 60 agrave 70 des cas chez les PVVIH

Reacuteduit le risque individuel de deacutevelopper la TB de 70 agrave 90 chez les patients sous ARV

Reacuteduit la survenue de rechute de 50

Administreacutes ensemble (ARV et INH) le TPI reacuteduit lrsquoincidence de la TB de 50 agrave 80

UN TEST IDR NEGATIF NrsquoELIMINE PAS FORCEMENT LE DIAGNOSTIC

DrsquoUNE TUBERCULOSE EVOLUTIVE SURTOUT EN CAS DE COIumlNFECTION

TBVIH

18

Tableau IV de reacuteduction du risque de TB avec TPI TAR et la combinaison de TPI et de TAR

Etudes TPI seul TAR seul TPI et TAR

Breacutesil 68 52 80

Afrique du Sud 13 64 89

Botswana 65 67 97

Lrsquoinitiation preacutecoce du TPI diminue le risque de morbiditeacute grave et Le TAR seul ne suffit pas

pour proteacuteger contre la TB

Dosage INH

Au moins six mois de preacutevention agrave lrsquoINH dans le cadre dun ensemble complet de soins du VIH

LrsquoINH devrait ecirctre accordeacutee agrave ces personnes quel que soit le degreacute de drsquoimmunosuppression mecircme

ceux sous ARV et ceux ayant deacutejagrave eacuteteacute traiteacutes pour la tuberculose et les femmes enceintes

LrsquoIsoniazide 300 mg administreacutee quotidiennement empecircche la progression de linfection

tuberculeuse latente agrave leacutetat actif

Tableau V Reacutepartition de la dose de INH selon la cateacutegorie de poids

Cateacutegorie de poids

(en kg)

Nombre de comprimeacutes de 100 mg

dINH agrave administrer par dose

(10mgkgjr)

Dose administreacutee (mg)

lt 5 12 comprimeacute 50

51 - 99 1 comprimeacute 100

10 - 139 1 12 comprimeacute 150

14 - 199 2 comprimeacutes 200

20 -249 2 12 comprimeacutes 250

gt 25 3 comprimeacutes 300

Une fois eacuteligible lrsquoINH est donneacute pendant 6 mois pour la preacutevention primaire ou secondaire de la

tuberculose

NB LrsquoIDR ne devrait pas ecirctre une exigence pour initier la preacutevention agrave lrsquoINH pour les personnes

vivant avec le VIH En effet les personnes vivant avec le VIH dont le statut est inconnu pour lrsquoIDR

devraient ecirctre mises sous INH apregraves la recherche active de la tuberculose Toutefois eacutetant donneacute

les patients avec IDR positifs qui ne reccediloivent pas drsquoARV beacuteneacuteficient plus de IPT que ceux qui

sont IDR neacutegatif le test est encourageacutee lorsque cela est possible

Les enfants vivant avec le VIH qui ne preacutesentent pas de toux de fiegravevre ou de stagnation pondeacuterale

poids de la fiegravevre sont peu susceptibles davoir une tuberculose active et donc sont eacuteligibles au TPI

19

La tuberculose agrave bacilles multi ou ultra-reacutesistants associeacutee au VIH

Les strateacutegies de deacutepistage vont ecirctre consideacuterablement ameacutelioreacutees avec les nouvelles techniques

rapides Xpert MTB RIF et DST qui contribuent agrave identifier plus tocirct les patients (avec ou sans

VIH) de TB pharmaco-reacutesistante pouvant ecirctre isoleacutes et commencer le traitement

La TB-UR est consideacutereacutee comme une complication ultime de la reacutesistance aux anti- tuberculeux

Il existe deux facteurs de risque majeurs de TB-UR il srsquoagit notamment de

eacutechec dun reacutegime de traitement de TBMR

le contact eacutetroit drsquoune personne avec la tuberculose-UR documenteacutee

Une approche du traitement de la TB-UR est deacuteveloppeacutee et inteacutegreacutee dans les Directives Nationales

TBMR

Traitement de la tuberculose

Si les investigations aboutissent au diagnostic de la tuberculose un traitement anti tuberculeux doit

ecirctre initieacute rapidement Srsquoil srsquoagit drsquoune personne qui nrsquoest pas encore sous ARV mecircme si le

traitement ARV est une indication le traitement Anti T est drsquoabord initieacute suivi du traitement ARV

en 2- 8 semaines qui suivent

Notez que le traitement de la tuberculose chez une personne seacuteropositive au VIH reste le mecircme que

pour la personne seacuteroneacutegative

Nouveau cas de Tuberculose chez un patient VIH positif

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol

Dans cette formule

Le chiffre 2 signifie le nombre de mois de la premiegravere phase (2 mois)

(R H Z E) sont les codes des meacutedicaments utiliseacutes pour un traitement pris 7 jours sur 7

La parenthegravese indique qursquoil srsquoagit drsquoune forme combineacutee

Le chiffre 4 indique la dureacutee de la seconde phase soit 4 mois pris 7 jours sur 7

On entend laquo mois tuberculeux raquo 28 jours

2 (RHZE) 4 (RH) La reacutesistance aux antituberculeux est un problegraveme en grande partie creacuteeacute par lrsquohomme

Quand un patient VIH + ou VIH- reccediloit un traitement antituberculeux incorrect avec

un nombre insuffisant des meacutedicaments une dureacutee trop courte et des doses

insuffisantes les souches mutantes reacutesistantes sont seacutelectionneacutees et se multiplient

Tous les individus VIH+ ou VIH- preacutesumeacutes avoir la TB-UR doivent faire lrsquoobjet de

lantibiogramme de 2egraveme ligne (aminoglycoside et fluoroquinolone) ou par les tests moleacuteculaires

2 (RHZE) 4 (RH)

20

Il est recommandeacute une phase initiale de 2 mois (RHZE) et une phase drsquoentretien de 10 mois avec

prise quotidienne drsquoisoniazide et rifampicine (10RH) pour les malades souffrant de TB meacuteningeacutee

Mal de Pott avec atteintes neurologiques

NB Pour un adulte pesant moins de 30 Kg donner 15 comprimeacute de RHZE en phase intensive et 15 comprimeacute de RH pendant la phase de continuation Il faut surveiller le poids mensuellement pour reacuteajuster la dose

a Reacutegime de retraitement (patients deacutejagrave traites) en mecircme temps VIH positif

Pour les patients VIH+ en indication de retraitement il faut faire le preacutelegravevement de lrsquoeacutechantillon

pour le Xpert MTBRIF et attendre le reacutesultat avant la mise sous retraitement

Si rifampicine sensible (RIF neacutegatif) deacutebuter le scheacutema de retraitement de 8 mois

Si rifampicine reacutesistant (RIF positif) transfeacuterer le patient au CNPEC TBMR

Kibumbu pour la prise en charge

Ce reacutegime de retraitement comprend

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol S = streptomycine

Une phase intensive de 2 mois avec 5 antibiotiques incluant la streptomycine en IM et 4

antibiotiques (7 jours sur 7) puis un (1) mois avec 4 antibiotiques sans streptomycine

Une phase de continuation de 5 mois avec 3 antibiotiques pris 7 jours sur 7

Les patients acircgeacutes de 45 ans et plus devraient recevoir 075 g de streptomycine ce produit ne devrait

pas ecirctre administreacute aux femmes enceintes

b Traitement de la TB-multireacutesisitante chez les patients VIH positif

Le PNILT propose de mettre sous traitement au Centre national de prise en charge de TBMR de

Kibumbu tous les malades rifampicine reacutesistant deacutepisteacutes Xpert MTBRIF puis confirmeacutes par apregraves

par la culture et test de sensibiliteacute

Afin de deacutepister preacutecocement les patients preacutesumeacutes TBMR le Xpert MTBRIF est reacutealiseacute selon

lrsquoalgorithme et les indications citeacutees preacuteceacutedemment

Un traitement de deuxiegraveme intention est alors deacutebuteacute pour les patients rifampicine reacutesistant Les

malades sont hospitaliseacutes jusqursquoagrave la neacutegativation des frottis

Ce scheacutema combine

2 (RHZE) 10(RH)

2 S (RHZE) 1 (RHZE) 5 (RHE)

21

7 antibiotiques en phase initiale de 4 mois Kanamycine (Km) Moxifloxacine (Mfx)

Prothionamide (Pto) Isoniazide (H) Clofazimine (Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide

(Z)

4 antibiotiques en phase de continuation de 5 mois Moxifloxacine (Mfx) Clofazimine

(Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide (Z)

c Traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant VIH positif

Les principes theacuterapeutiques sont identiques chez lrsquoenfant et chez lrsquoadulte Pour les enfants de plus

de trente (30) kg les reacutegimes theacuterapeutiques sont identiques agrave ceux de lrsquoadulte et les posologies

adapteacutees selon le poids

Lrsquoeacutethambutol de par le passeacute eacutetait eacuteviteacute chez les enfants mais de plus en plus il est associeacute au

reacutegime Le reacutegime de traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant est le suivant

d La femme enceinte VIH positif

Srsquoil srsquoagit drsquoune nouvelle patiente de tuberculose le reacutegime appliqueacute est celui des nouveaux

patients classiques (2 (RHZE) 4 (RH))

Par contre srsquoil srsquoagit drsquoune patiente en retraitement il est essentiel de proteacuteger le fœtus des risques

drsquoatteinte cochleacuteo-vestibulaire en excluant la streptomycine du reacutegime qui devient le suivant

e La femme allaitante VIH positif

Il ny a pas de changement de reacutegime Une femme en traitement antituberculeux peut allaiter son

enfant

f La femme sous contraception orale VIH positif

La Rifampicine diminue lrsquoeffet des contraceptifs oraux Du fait drsquoun risque drsquoinefficaciteacute de la

contraception orale en cours de traitement une autre forme de contraception doit ecirctre proposeacutee

4KmMfxPtoHCfzEZ5MfxCfzEZ

2 (RHZE) 4 (RH)

3 (RHZE) 5 (RHE)

22

CONTROLE DE LrsquoINFECTION TUBERCULEUSE DANS LES SERVICES

DE SANTE ET LrsquoETABLISSEMENT COLLECTIF

Mesures de preacutevention de la tuberculose en milieu de soins

Les moyens de protection contre lrsquoexposition agrave la tuberculose dans les eacutetablissements de soins sont

a les mesures drsquoordre administratif

b le controcircle environnemental

c la protection individuelle

Liste de controcircle pour leacutevaluation du controcircle de lrsquoinfection de la TB dans les eacutetablissements de

soins- 5 normes minimales

1 Plan de controcircle de lrsquoinfection dans les formations sanitaires

2 Deacutesigner un responsable pour le controcircle de lrsquoinfection

3 Les symptocircmes de la TB chez les membres du personnel sont examineacutes et les

patients TB traiteacutes enregistreacutes et rapporteacutes dans les dossiers ou registre confidentiel

de TB de la meacutedecine de travail

4 Les patients atteints de toux sont identifieacutes agrave larriveacutee au centre instruits sur

lrsquohygiegravene de la toux seacutepareacutes des autres patients et rechercheacutes rapidement dans toutes

les salles dattente accueil

5 Les salles drsquoattente sont bien aeacutereacutees avec un affichage clair des messages sur

lrsquohygiegravene de la toux dans tous les endroits freacutequenteacutes par les patients

a Mesures drsquoordre administratif

Pour lutter efficacement contre lrsquoinfection tuberculeuse il est recommandeacute agrave chaque structure de

santeacute ou structure associative de

identifier une personne responsable pour la lutte anti-infectieuse au niveau du service Le

responsable doit veiller au respect des normes qui sont eacutetablies pour le controcircle de la

transmission des BK aux autres patients et aussi aux personnels soignant Il doit aussi

organiser la formation du personnel sur le controcircle de lrsquoinfection

eacutelaborer un plan pour le controcircle de la transmission de la tuberculose Le plan sera baseacute sur

les principes suivants

i identification rapide des cas preacutesumeacutes de TB (tousseurs) qui se preacutesentent en

consultation

ii organisation drsquoun espace adeacutequat pour les cas preacutesumeacutes de TB qui attendent

drsquoecirctre reccedilus en consultation

iii seacuteparation des cas de tuberculose confirmeacutee bacteacuteriologiquement des autres

malades notamment les VIH positifs ou agrave statut inconnu (y compris dans les

salles drsquoattente)

23

iv reacuteduction de la dureacutee de seacutejour agrave lhocircpital qui comporte un risque accru de

transmission nosocomiale

v enseignement aux malades tuberculeux des mesures essentielles (se couvrir

le nez et la bouche pour tousser ou eacuteternuer utiliser un crachoir ou un pot

rempli de sable le refermer apregraves usage et eacuteliminer le contenu chaque jour)

vi collecte des crachats en plein air

Organiser des formations pour lrsquoensemble du personnel de la structure (personnel meacutedical

parameacutedical et personnel de soutien) en collaboration avec le PNILT Cette formation doit

ecirctre organiseacutee au moins 1 fois par an pour tout le personnel exerccedilant dans la structure

Eviter drsquoenvoyer le patient TB au service VIH pour se faire deacutepister ou recevoir des ARV

De mecircme eacuteviter drsquoenvoyer le PVVIH agrave la consultation TB pour un examen de crachats

b Mesures de controcircle environnemental

Le but du controcircle environnemental est de reacuteduire le risque provenant de lrsquoexpectoration des

malades contagieux non diagnostiqueacutes dans les eacutetablissements de santeacute Les mesures de controcircle

environnemental visent agrave assurer une bonne ventilation naturelle des salles drsquohospitalisation

chambres drsquoisolement laboratoire urgences salles drsquoattente de radiologie et de bronchoscopie Il

srsquoagira drsquoorganiser le travail de diagnostic et de traitement des patients de faccedilon agrave diminuer la

circulation des BK la collecte des eacutechantillons de crachats se fera uniquement agrave lrsquoair libre et

lrsquoadministration de traitement antituberculeux se fera dans un endroit bien aeacutereacute

c Mesures de controcircle individuel

Les mesures de controcircle individuelles doivent ecirctre mises en place concomitamment aux mesures

administratives et environnementales Le port de masque en tissue ou chirurgical ne protegravege pas le

porteur vis-agrave-vis de lrsquoinfection TB Les masques en tissue peuvent ecirctre donneacutes aux patients

tousseurs pour reacuteduire le nombre de bacilles eacutemis Il faut cependant eacuteviter que les malades se

sentent stigmatiseacutes

Le personnel de santeacute est encourageacute agrave connaicirctre son propre statut VIH le test VIH est recommandeacute

au moins 1 fois par an pour tous les prestataires de santeacute Ceux qui connaissent leur seacuteropositiviteacute

au VIH doivent eacuteviter autant que possible le contact avec des patients tuberculeux contagieux et par

conseacutequent eacuteviter de travailler dans les services assurant la prise en charge de la tuberculose

Le responsable de la structure doit prendre toutes les dispositions neacutecessaires pour permettre agrave tout

prestataire seacuteropositif de changer de structure de travail en respectant strictement la confidentialiteacute

Dans les structures de soins il est recommandeacute que les malades infecteacutes par le VIH

soient seacutepareacutes des cas preacutesumeacutes et des cas de tuberculose confirmeacutes

bacteacuteriologiquement y compris dans les salles drsquoattente

24

B Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les

patients tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

B1 conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

a Deacutepistage du VIH initieacute par le prestataire des soins

Le conseil et le deacutepistage du VIH pour tout patient tuberculeux sont un point drsquoaccegraves pour toutes les

activiteacutes de preacutevention de prise en charge drsquoaccompagnement et de traitement du VIHSida et de la

tuberculose Tous en tirent un beacuteneacutefice le patient sa famille ou la collectiviteacute

Nb Le test de VIH doit ecirctre proposeacute eacutegalement chez les suspects de Tuberculose

b Deacutemarche pour reacutealiser le deacutepistage initieacute par le prestataire des soins

Au cours drsquoune seacuteance plus courte que celle drsquoun conseil preacute-test habituel le prestataire donne au

malade toute lrsquoinformation lui permettant de comprendre la neacutecessiteacute du test Ces informations vont

porter sur

lrsquointeacuterecirct du test pour la suite de la preacutevention et de la prise en charge

les services et soins disponibles en cas de reacutesultat positif notamment la gratuiteacute du traitement

anti tuberculeux et ARV

la confidentialiteacute entre le prestataire de soins et son patient

Le conseil post test vise lrsquoacceptabiliteacute et lrsquoengagement par rapport u reacutesultat du test Lrsquoobjet du

deacutepistage eacutetant de lier la personne seacuteropositive aux soins et la personne seacuteroneacutegative aux services de

preacutevention il faut srsquoassurer qursquoun malade tuberculeux chez qui on deacutecouvre le VIH reccediloit une prise

en charge approprieacute comprenant la preacutevention au Cotrimoxazole mais aussi le traitement ARV Les

personnes seacuteroneacutegatives sont

Conseilleacutees pour la preacutevention

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Si le reacutesultat du VIH est neacutegatif il faut proposer des meacutethodes de preacutevention

B2 Preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La preacutevention constitue la pierre angulaire de la lutte contre le VIH et le sida et sa contribution pour

inverser la tendance de la pandeacutemie est primordiale La preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La reacutealisation du test VIH est systeacutematique pour tout patient tuberculeux

(Deacutepistage agrave lrsquoinitiative du prestataire et agrave viseacutee diagnostic)

25

ainsi que chez toute la population repose essentiellement sur la promotion de comportements agrave

moindre risque

Lrsquoagent de santeacute travaillant dans les CDS doit informer les patients tuberculeux sur le VIH et le sida

et lrsquoinformer sur les mesures geacuteneacuterales de preacutevention de la transmission agrave savoir

- la fideacuteliteacute des couples

- lrsquousage du preacuteservatif (masculin ou feacuteminin)

- lrsquoabstinence

- les preacutecautions universelles de preacutevention de la transmission du VIH en milieu de soins

- la Preacutevention de la Transmission du VIH de la Megravere agrave lrsquoenfant (PTME) en preacutesence drsquoune

femme enceinte seacuteropositive suivie dans un CDS

Les CDS doivent ecirctre en mesure de fournir des preacuteservatifs aux patients tuberculeux et de prendre

en charge le patient en cas drsquoIST

Le diagnostic preacutecoce des IST doit ecirctre inteacutegreacute dans le paquet drsquoactiviteacute du CDS

Les principes de prise en charge des patients avec IST restent les mecircmes pour les malades

tuberculeux

le traitement preacutecoce (au premier contact)

des conseils et une eacuteducation du patient pour un changement de comportement

le traitement de tous les partenaires (sujets contacts) pour rompre la chaicircne de transmission

Le traitement de ces infections se fera selon lrsquoapproche syndromique telle que appliqueacutee dans les

directives nationales de traitement des IST de PNLSIST

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Le cotrimoxazole (CTX) est la prophylaxie primaire la plus rentable accessible et qui preacutevient

plusieurs infections opportunistes la Toxoplasmose la Pneumocystose et lrsquoIsosporose

Le Cotrimoxazole a aussi deacutemontreacute son efficaciteacute sur la preacutevention de certaines diarrheacutees

parasitaires du paludisme des pneumopathies bacteacuteriennes (pneumocoque)

La chimio prophylaxie au CTX srsquoapplique agrave tous les niveaux de la pyramide sanitaire

Tableau VI Critegraveres de mise en route et drsquoarrecirct de la prophylaxie au cotrimoxazole

Acircge Critegraveres pour la mise en route Critegraveres pour lrsquoarrecirct

I Nourrissons exposeacutes au VIH

A partir de 6

semaines de vie

Tous les nourrissons exposeacutes au VIH Jusqursquoagrave lrsquoarrecirct du risque de transmission

du VIH ou lrsquoexclusion drsquoune infection VIH

II Personnes infecteacutees

Enfants et

adultes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

Femmes

enceintes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

26

B3 Le traitement ARV chez les patients TBVIH

Un patient VIH qui deacuteveloppe une tuberculose devient automatiquement eacuteligible pour le TARV

a Traitement ARV chez un adulte tuberculeux deacutecouvert VIH

Le scheacutema de premiegravere intention recommandeacute est Atripla

En cas de contre-indication agrave lrsquoEFV lrsquoautre alternative peut ecirctre constitueacutee par une association de 3

INRT Deux types de reacutegimes associant 3 INRT (TDF ou AZT3TCABC) peuvent ecirctre utiliseacutes avec

la rifampicine Cette association est conseilleacutee pour une courte peacuteriode (pendant le traitement

antituberculeux)

Tableau VII Scheacutemas de traitement ARV recommandeacute chez lrsquoenfant et le nourrisson en cas de

coiumlnfection tuberculoseVIH

Traitement antituberculeux Age Recommandations de traitement ARV

Enfant deacutejagrave sous traitement

antituberculeux qui deacutebute le TARV

Moins de

3 ans

AZT + 3TC + ABC

3 ans agrave 10

ans ABC+3TC+EFV

Alternatif

AZT+3TC+EFV

AZT+3TC+ABC

Enfant qui deacutebute le

traitement anti

Tuberculeux en eacutetant

deacutejagrave sous TARV

Scheacutema ARV

contenant NVP

ou EFV

Moins de

3ans

AZT+3TC+ABC

3 ans agrave 10

ans Continuer le scheacutema contenant EFV

ou substituer NVP par EFV si le scheacutema

contient la NVP et garder les autres moleacutecules

Alternatif

AZT+3TC+ABC

Scheacutema ARV

contenant

LPVr

Moins de

3ans AZT+3TC+ABC

Alternatif

Continuer le scheacutema contenant LPVr en

doublant la dose de LPVr

Le traitement de la TB doit ecirctre initieacute en premier suivi au plus vite par le TAR et cela dans les 4

premiegraveres semaines de traitement si possible

Les patients TB seacuteropositifs au VIH preacutesentant une immunosuppression profonde (par exemple

numeacuteration des CD4 infeacuterieure agrave 50 cellulesmm3) devraient recevoir un TAR dans les 2 premiegraveres

semaines du traitement de la TB eacuteleveacutee)

TDF3TCEFV

27

b) Traitement ARV chez un patient VIH positif deacuteveloppant une tuberculose

Pour un patient VIH positif qui deacuteveloppe une tuberculose et qui est deacutejagrave sous TAR il faut eacutevaluer

la compatibiliteacute du reacutegime antituberculeux avec le reacutegime ARV Il est important de noter sur le

registre de suivi des patients VIH+ la date de deacutebut du traitement antituberculeux et le numeacutero du

registre TB

Tableau VIII Scheacutemas de traitement ARV chez lrsquoadulte en cas de coiumlnfection avec la tuberculose

Premiegravere ligne ou

seconde ligne de

traitement ARV

Traitement ARV au moment

de la survenue de la TB

Les options

Premiegravere ligne TDF3TCEFV Continuer le mecircme traitement

TDF3TC + NVP

AZT3TCNVP

Substituer la NVP par EFV

Deuxiegraveme ligne 2 INRTs en cours Doubler la dose du LPVr et Switch

lrsquoATVr par LPVr

Chez les patients en deuxiegraveme ligne de traitement comportant un IP la rifampicine diminue les

concentrations plasmatiques des IP avec des variations inter et intra-individuelles Il est

recommandeacute dans ces conditions de garder le scheacutema classique de traitement de la tuberculose

incluant la rifampicine mais drsquoaugmenter les doses des IP Ceux qui eacutetaient sous LPVr deux fois

par jour doublent la dose Compte tenu de la mauvaise toleacuterance de lrsquoATV associeacute agrave la

rifampicine ceux qui eacutetaient sous ATVr repassent pendant la peacuteriode de traitement anti

tuberculeux au LPVr

NB La tritheacuterapie avec 3 INRT est donneacutee uniquement pendant la peacuteriode de traitement anti TB

c) Prise en charge de la femme enceinte co-infecteacutee TBVIH

Traitement TB chez les PVVIH deacutejagrave sous TAR

1 Continuer le TAR

2 Veacuterifier si le reacutegime en cours est compatible avec le traitement standard anti TB modifier certains ARV si

neacutecessaire

3 Echec au TAR

ndash Si la TB survient dans les 6 premiers mois de TAR ce nrsquoest pas un eacutechec au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV deacutetectable eacutechec probable au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV indeacutetectable ce nrsquoest pas un eacutechec au

TAR

28

IV4 Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)

Le syndrome de restauration immunitaire peut survenir dans 2 circonstances

1 Le Syndrocircme de reconstitution immunitaire (SRI) est deacutefinie par lrsquoactivation des infections

opportunistes latentes dans les premiers mois drsquointroduction drsquoun TAR geacuteneacuteralement dans les 3

premiers mois de traitement ARV Ce syndrome apparait drsquoautant plus freacutequemment que

lrsquoimmunodeacutepression est avanceacutee Il est particuliegraverement freacutequent avec la TB mais il peut

eacutegalement se rencontrer avec les autres infections opportunistes comme la toxoplasmose la

cryptococcose etc Il ne neacutecessite geacuteneacuteralement aucun traitement particulier autre que le

traitement de lrsquoinfection opportuniste en cause Dans certaines formes seacutevegraveres une

corticotheacuterapie peut ecirctre proposeacutee Le traitement ARV doit ecirctre continueacute

2 Le Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) peut eacutegalement se preacutesenter sous la forme

drsquoaggravation de signes cliniques (fiegravevre adeacutenopathie dyspneacuteehellip) de la maladie TB Il peut

survenir agrave tout moment dans les 10 agrave 18jours qui suivent la mise sous ARV (habituellement

dans les 2 agrave 4 semaines de traitement ARV) Il srsquoobserve plus freacutequemment lorsque lrsquoinitiation

du traitement intervient avec un taux de CD4 bas Les symptocircmes reacutegressent spontaneacutement en

10 agrave 40 jours sans modification du traitement

Le diagnostic diffeacuterentiel du SRI est

bull Effets indeacutesirables lieacutes au TAR

bull Fiegravevre meacutedicamenteuse

bull Tuberculose ne reacutepondant pas au traitement anti-TB standard

bull Autres infections concomitantes

bull Echec de TAR

bull SRI tardif

29

VI LE SUIVI DU PATIENT

V1 Suivi du patient tuberculeux (cfr Directives TB 2015)

V2 Suivi du patient VIH+ (cfr Directives de preacutevention et TAR 2015)

V3 Suivi du patient coiumlnfecteacutes TBVIH

Le suivi des patients tuberculeux coiumlnfecteacutes par le VIH est bien complexe et doit ecirctre reacutegulier

En effet le traitement de la tuberculose est combineacute agrave drsquoautres traitements soit pour les infections

opportunistes notamment la preacutevention au Cotrimoxazole ou au traitement anti reacutetroviral

Les patients sous reacutegime combineacute antituberculeux et ARV doivent ecirctre suivi reacuteguliegraverement agrave la

recherche des effets secondaires lieacutes agrave la toxiciteacute croiseacutee de ces meacutedicaments et qui contribuent agrave la

reacuteduction de lrsquoadheacuterence au traitement

Il faut aussi tenir compte de lrsquoeffet du nombre de comprimeacutes que le patient doit prendre chaque jour

sur lrsquoadheacuterence du patient au traitement

Le suivi du patient pendant le traitement combineacute permettra aussi de diagnostiquer agrave temps un

eacuteventuel syndrome de reconstitution immune et de le prendre en charge

V31 Suivi par rapport aux traitements anti reacutetroviral et antituberculeux

Lrsquoadheacuterence au traitement est un des principaux facteurs de succegraves theacuterapeutique sur le plan

individuel et de succegraves des programmes de traitement ARV et antituberculeux

Un taux drsquoadheacuterence supeacuterieur ou eacutegal agrave 95 srsquoaccompagne drsquoune tregraves bonne reacuteponse theacuterapeutique

agrave la fois clinique bacteacuteriologique immunologique et virologique

Chez les patients tuberculeux qui viennent drsquoecirctre mis sous ARV le suivi recommandeacute est celui des

patients non stable (cfr Directives ARV)

V CADRE INSTITUTIONNEL DE LUTTE LA COINFECTION

TBVIH

Le Burundi a adopteacute la politique actuelle de lrsquoOMS pour la mise en place des activiteacutes de

collaboration TBVIH Cette politique srsquoapplique sur toute lrsquoeacutetendue du pays au niveau des services

publics des services priveacutes et des structures associatives qui prennent en charge la Tuberculose le

VIH et le sida

La lutte contre la TB et le VIH sont respectivement confieacutees au PNILT et PNLSIST

Dans le cadre de la coiumlnfection TBVIH un comiteacute national de coordination de lutte contre la

coiumlnfection TBVIH a eacuteteacute mis en place et fonctionnel depuis 2010 Au niveau opeacuterationnel un

comiteacute provincial est envisageacute

30

Tableau VIII Activiteacutes concerteacutees recenseacutees dans la politique de lutte contre la Tuberculose

et le VIH

31

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES

DONNEES COINFECTION TBVIH

VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

A1 Proportion des patients tuberculeux nouveaux et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A2 Proportion des patients TB nouveaux cas et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique positif vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A3 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH et

preacutesentant une TB active

A4 Proportion des patients tuberculeux nouveaux cas et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

placeacutes sous TAR pendant leur traitement anti TB

A5 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH

commenccedilant un traitement preacuteventif de la TB (TPI)

A6 Mortaliteacute des patients TB nouveaux et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

A7 Risque de deacutevelopper une TB chez les travailleurs de santeacute par comparaison avec la

population geacuteneacuterale en fonction de lacircge et du sexe

A8 Nombre des PVVIH ayant beacuteneacuteficieacute du screening de la TB

A9 Proportion des PVVIH mis sous INH

A10 Proportion des nouveaux cas mis sous INH

32

VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel

Intensification du

deacutepistage de la TB ndash

enchaicircnement des

interventions

Accegraves au test de

diagnostic rapide de la

TB pour les PVVIH

Accegraves agrave un TAR

preacutecoce pour les

patients TB

seacuteropositifs pour le

VIH

Autres indicateurs

importants

Nombre des PVVIH

avec TB rechercheacutee

(deacutepistage)

Patients avec

symptocircmes TB et chez

qui Xpert MTBRIF

est utiliseacute comme test

initial de diagnostic

Patients TBVIH

positifs qui deacutebutent

le TAR dans les 4

premiegraveres semaines agrave compter du

diagnostic de la TB

TB VIH positif

deacutetecteacutes sur le total

des cas incidents

TBVIH+ estimeacutes

Nombre de patients

avec symptocircmes TB

deacutetecteacutes

Patients avec

symptocircmes TB chez qui

la culture en milieu

liquide est utiliseacutee

comme test initial de

diagnostic

Patients TBVIH

positifs profondeacutement

immunodeacuteprimeacutes qui

deacutebutent le TAR dans

les 2 semaines agrave

compter du

diagnostic de la TB

TBVIH positifs qui

beacuteneacuteficient drsquoune

prophylaxie au

Cotrimoxazole

Nombre de patients

avec un test de

deacutepistage de la TB

Etablissements de

soins du VIH qui

appliquent une

politique de controcircle

de lrsquoinfection

Nombre de PVVIH

diagnostiqueacutee TB

active

Les PVVIH qui

arrivent au terme du

traitement preacuteventif

contre la TB

Nombre de PVVIH qui

commence traitement

anti Tuberculeux

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

15

Figure 2 Conduite agrave tenir pour le diagnostic de la tuberculose chez les patients gravement

malades qui preacutesentent des signes drsquoalerte TB

On entend par patient gravement malade un patient avec un ou plusieurs lrsquoun des signes

suivants freacutequence respiratoire gt30min fiegravevre gt39 degC freacutequence des pulsations gt120min et

impossibiliteacute de marcher sans aide

Patient gravement malade VIH positif ou inconnu avec preacutesomption TB

Reacutefeacuterence immeacutediate non possible bull Xpert MTBRIF bull Antibiotiques voie parenteacuterale pour infections bacteacuteriennes bull Consideacuterer traitement pour pneumonie agrave pneumocystis bull Radiographie si disponible

Reacutefeacuterence immeacutediate au niveau supeacuterieur

XpertMTBRIF-positif

Xpert MTBRIF-neacutegatif ou test non disponible

Traiter TB TAR CTX

Etat clinique srsquoaggrave ou pas drsquoameacutelioration apregraves 3-5 jours Ameacutelioration

apregraves 3-5 jours

Pas TB

Reacuteeacutevaluer pour dautres maladies lieacutees au VIH Eacutevaluation TAR TPI CTX Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie parenteacuterale

Deacutebuter traitement de preacutesomption TB TAR CTX Investigations compleacutementaires pour TB and

autres pathologies Compleacuteter la cure dantibiotiques par voie

parenteacuterale

16

Tuberculose chez lrsquoenfant VIH+

a Diagnostic clinique

Le diagnostic de la TB chez lrsquoenfant VIH+ reste souvent difficile tout comme chez un enfant non

infecteacute par le VIH

Le diagnostic drsquoune tuberculose eacutevolutive est eacutevoqueacute devant un enfant porteur drsquoune malnutrition

ou infecteacute par le VIH et qui preacutesente des signes drsquoappel drsquoune tuberculose

Plusieurs caracteacuteristiques sont communes agrave la tuberculose et agrave lrsquoinfection par le VIH Elles

comprennent

le retard de croissance et du deacuteveloppement psychomoteur

la perte de poids

la fiegravevre intermittente

la toux chronique

lrsquoaugmentation de volume de foie ou de la rate

les anteacuteceacutedents de maladies reacutecurrentes

Le diagnostic de la tuberculose de lrsquoenfant repose essentiellement sur arguments anamnestiques

cliniques et para-cliniques

Les formes de TEP les plus freacutequentes sont

pleureacutesie

adeacutenite

peacutericardite

meacuteningite

TB disseacutemineacutee

Les anteacuteceacutedents meacutedicaux de la famille sont tregraves importants Il est neacutecessaire drsquointerroger

attentivement la megravere ou la tutrice agrave la recherche drsquoun cas de TP dans lrsquoentourage de lrsquoenfant Lors

drsquoun diagnostic de tuberculose maladie chez un adulte il faut rechercher systeacutematiquement dans

son entourage les enfants en contact et eacutevaluer lrsquoeacutetat de santeacute

Lrsquoexamen physique permet drsquoeacutevaluer la preacutesence des symptocircmes respiratoires et geacuteneacuteraux des

signes caracteacuteristiques drsquoune localisation extra pulmonaire (gibbositeacute ganglion cervical etc) et un

retard de croissance ou une perte de poids

b Diagnostic paraclinique

La recherche de BAAR dans les expectorations doit ecirctre faite si lrsquoenfant est suffisamment grand

pour produire un crachat de bonne qualiteacute

Le crachat est difficile agrave obtenir chez les enfants de moins de 7 ans dans ce cas on peut recourir agrave

un tubage gastrique deux jours de suite pour recueillir les seacutecreacutetions bronchiques deacutegluties au cours

de la nuit

La reacutealisation du test de lrsquointradermoreacuteaction agrave la tuberculine chez lrsquoenfant nrsquoest pas obligatoire

pour le diagnostic de la tuberculose

17

Les moyens utiliseacutes pour le diagnostic paraclinique des formes de TEP chez lrsquoadulte sont valables

pour lrsquoenfant

Mise en route du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH

Apregraves la recherche active de la tuberculose les adultes et les adolescents vivant avec le VIH et

nrsquoayant aucun signe eacutevocateur drsquoune tuberculose nrsquoactive comme (la toux actuelle

Fiegravevre perte de poids ou de sueurs nocturnes) sont peu susceptibles davoir une tuberculose active

et devraient recevoir la preacutevention agrave lrsquoINH De mecircme si les examens compleacutementaires

nrsquoaboutissent pas au diagnostic de la tuberculose la personne devrait recevoir la preacutevention agrave

lrsquoINH

Les indications du TPI (Traitement Preacuteventif agrave lrsquoIsoniazide)

La prophylaxie agrave lrsquoINH chez les PVVIH est recommandeacutee en lrsquoabsence de toute contre-indication

(tuberculose eacutevolutive alcoolisme chronique neuropathies peacuteripheacuteriques heacutepatite active aigueuml ou

chronique) Un seul screening neacutegatif suffit pour deacutemarrer la prophylaxie

Algorithme pour la gestion des PVVIH avec suscription de la tuberculose ( Screening et mise en

route de la prophylaxie agrave lrsquoINH)

Les avantages du TPI

Diminue le risque drsquoun premier eacutepisode de TB

Empecircche le deacuteveloppement de la TB dans 60 agrave 70 des cas chez les PVVIH

Reacuteduit le risque individuel de deacutevelopper la TB de 70 agrave 90 chez les patients sous ARV

Reacuteduit la survenue de rechute de 50

Administreacutes ensemble (ARV et INH) le TPI reacuteduit lrsquoincidence de la TB de 50 agrave 80

UN TEST IDR NEGATIF NrsquoELIMINE PAS FORCEMENT LE DIAGNOSTIC

DrsquoUNE TUBERCULOSE EVOLUTIVE SURTOUT EN CAS DE COIumlNFECTION

TBVIH

18

Tableau IV de reacuteduction du risque de TB avec TPI TAR et la combinaison de TPI et de TAR

Etudes TPI seul TAR seul TPI et TAR

Breacutesil 68 52 80

Afrique du Sud 13 64 89

Botswana 65 67 97

Lrsquoinitiation preacutecoce du TPI diminue le risque de morbiditeacute grave et Le TAR seul ne suffit pas

pour proteacuteger contre la TB

Dosage INH

Au moins six mois de preacutevention agrave lrsquoINH dans le cadre dun ensemble complet de soins du VIH

LrsquoINH devrait ecirctre accordeacutee agrave ces personnes quel que soit le degreacute de drsquoimmunosuppression mecircme

ceux sous ARV et ceux ayant deacutejagrave eacuteteacute traiteacutes pour la tuberculose et les femmes enceintes

LrsquoIsoniazide 300 mg administreacutee quotidiennement empecircche la progression de linfection

tuberculeuse latente agrave leacutetat actif

Tableau V Reacutepartition de la dose de INH selon la cateacutegorie de poids

Cateacutegorie de poids

(en kg)

Nombre de comprimeacutes de 100 mg

dINH agrave administrer par dose

(10mgkgjr)

Dose administreacutee (mg)

lt 5 12 comprimeacute 50

51 - 99 1 comprimeacute 100

10 - 139 1 12 comprimeacute 150

14 - 199 2 comprimeacutes 200

20 -249 2 12 comprimeacutes 250

gt 25 3 comprimeacutes 300

Une fois eacuteligible lrsquoINH est donneacute pendant 6 mois pour la preacutevention primaire ou secondaire de la

tuberculose

NB LrsquoIDR ne devrait pas ecirctre une exigence pour initier la preacutevention agrave lrsquoINH pour les personnes

vivant avec le VIH En effet les personnes vivant avec le VIH dont le statut est inconnu pour lrsquoIDR

devraient ecirctre mises sous INH apregraves la recherche active de la tuberculose Toutefois eacutetant donneacute

les patients avec IDR positifs qui ne reccediloivent pas drsquoARV beacuteneacuteficient plus de IPT que ceux qui

sont IDR neacutegatif le test est encourageacutee lorsque cela est possible

Les enfants vivant avec le VIH qui ne preacutesentent pas de toux de fiegravevre ou de stagnation pondeacuterale

poids de la fiegravevre sont peu susceptibles davoir une tuberculose active et donc sont eacuteligibles au TPI

19

La tuberculose agrave bacilles multi ou ultra-reacutesistants associeacutee au VIH

Les strateacutegies de deacutepistage vont ecirctre consideacuterablement ameacutelioreacutees avec les nouvelles techniques

rapides Xpert MTB RIF et DST qui contribuent agrave identifier plus tocirct les patients (avec ou sans

VIH) de TB pharmaco-reacutesistante pouvant ecirctre isoleacutes et commencer le traitement

La TB-UR est consideacutereacutee comme une complication ultime de la reacutesistance aux anti- tuberculeux

Il existe deux facteurs de risque majeurs de TB-UR il srsquoagit notamment de

eacutechec dun reacutegime de traitement de TBMR

le contact eacutetroit drsquoune personne avec la tuberculose-UR documenteacutee

Une approche du traitement de la TB-UR est deacuteveloppeacutee et inteacutegreacutee dans les Directives Nationales

TBMR

Traitement de la tuberculose

Si les investigations aboutissent au diagnostic de la tuberculose un traitement anti tuberculeux doit

ecirctre initieacute rapidement Srsquoil srsquoagit drsquoune personne qui nrsquoest pas encore sous ARV mecircme si le

traitement ARV est une indication le traitement Anti T est drsquoabord initieacute suivi du traitement ARV

en 2- 8 semaines qui suivent

Notez que le traitement de la tuberculose chez une personne seacuteropositive au VIH reste le mecircme que

pour la personne seacuteroneacutegative

Nouveau cas de Tuberculose chez un patient VIH positif

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol

Dans cette formule

Le chiffre 2 signifie le nombre de mois de la premiegravere phase (2 mois)

(R H Z E) sont les codes des meacutedicaments utiliseacutes pour un traitement pris 7 jours sur 7

La parenthegravese indique qursquoil srsquoagit drsquoune forme combineacutee

Le chiffre 4 indique la dureacutee de la seconde phase soit 4 mois pris 7 jours sur 7

On entend laquo mois tuberculeux raquo 28 jours

2 (RHZE) 4 (RH) La reacutesistance aux antituberculeux est un problegraveme en grande partie creacuteeacute par lrsquohomme

Quand un patient VIH + ou VIH- reccediloit un traitement antituberculeux incorrect avec

un nombre insuffisant des meacutedicaments une dureacutee trop courte et des doses

insuffisantes les souches mutantes reacutesistantes sont seacutelectionneacutees et se multiplient

Tous les individus VIH+ ou VIH- preacutesumeacutes avoir la TB-UR doivent faire lrsquoobjet de

lantibiogramme de 2egraveme ligne (aminoglycoside et fluoroquinolone) ou par les tests moleacuteculaires

2 (RHZE) 4 (RH)

20

Il est recommandeacute une phase initiale de 2 mois (RHZE) et une phase drsquoentretien de 10 mois avec

prise quotidienne drsquoisoniazide et rifampicine (10RH) pour les malades souffrant de TB meacuteningeacutee

Mal de Pott avec atteintes neurologiques

NB Pour un adulte pesant moins de 30 Kg donner 15 comprimeacute de RHZE en phase intensive et 15 comprimeacute de RH pendant la phase de continuation Il faut surveiller le poids mensuellement pour reacuteajuster la dose

a Reacutegime de retraitement (patients deacutejagrave traites) en mecircme temps VIH positif

Pour les patients VIH+ en indication de retraitement il faut faire le preacutelegravevement de lrsquoeacutechantillon

pour le Xpert MTBRIF et attendre le reacutesultat avant la mise sous retraitement

Si rifampicine sensible (RIF neacutegatif) deacutebuter le scheacutema de retraitement de 8 mois

Si rifampicine reacutesistant (RIF positif) transfeacuterer le patient au CNPEC TBMR

Kibumbu pour la prise en charge

Ce reacutegime de retraitement comprend

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol S = streptomycine

Une phase intensive de 2 mois avec 5 antibiotiques incluant la streptomycine en IM et 4

antibiotiques (7 jours sur 7) puis un (1) mois avec 4 antibiotiques sans streptomycine

Une phase de continuation de 5 mois avec 3 antibiotiques pris 7 jours sur 7

Les patients acircgeacutes de 45 ans et plus devraient recevoir 075 g de streptomycine ce produit ne devrait

pas ecirctre administreacute aux femmes enceintes

b Traitement de la TB-multireacutesisitante chez les patients VIH positif

Le PNILT propose de mettre sous traitement au Centre national de prise en charge de TBMR de

Kibumbu tous les malades rifampicine reacutesistant deacutepisteacutes Xpert MTBRIF puis confirmeacutes par apregraves

par la culture et test de sensibiliteacute

Afin de deacutepister preacutecocement les patients preacutesumeacutes TBMR le Xpert MTBRIF est reacutealiseacute selon

lrsquoalgorithme et les indications citeacutees preacuteceacutedemment

Un traitement de deuxiegraveme intention est alors deacutebuteacute pour les patients rifampicine reacutesistant Les

malades sont hospitaliseacutes jusqursquoagrave la neacutegativation des frottis

Ce scheacutema combine

2 (RHZE) 10(RH)

2 S (RHZE) 1 (RHZE) 5 (RHE)

21

7 antibiotiques en phase initiale de 4 mois Kanamycine (Km) Moxifloxacine (Mfx)

Prothionamide (Pto) Isoniazide (H) Clofazimine (Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide

(Z)

4 antibiotiques en phase de continuation de 5 mois Moxifloxacine (Mfx) Clofazimine

(Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide (Z)

c Traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant VIH positif

Les principes theacuterapeutiques sont identiques chez lrsquoenfant et chez lrsquoadulte Pour les enfants de plus

de trente (30) kg les reacutegimes theacuterapeutiques sont identiques agrave ceux de lrsquoadulte et les posologies

adapteacutees selon le poids

Lrsquoeacutethambutol de par le passeacute eacutetait eacuteviteacute chez les enfants mais de plus en plus il est associeacute au

reacutegime Le reacutegime de traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant est le suivant

d La femme enceinte VIH positif

Srsquoil srsquoagit drsquoune nouvelle patiente de tuberculose le reacutegime appliqueacute est celui des nouveaux

patients classiques (2 (RHZE) 4 (RH))

Par contre srsquoil srsquoagit drsquoune patiente en retraitement il est essentiel de proteacuteger le fœtus des risques

drsquoatteinte cochleacuteo-vestibulaire en excluant la streptomycine du reacutegime qui devient le suivant

e La femme allaitante VIH positif

Il ny a pas de changement de reacutegime Une femme en traitement antituberculeux peut allaiter son

enfant

f La femme sous contraception orale VIH positif

La Rifampicine diminue lrsquoeffet des contraceptifs oraux Du fait drsquoun risque drsquoinefficaciteacute de la

contraception orale en cours de traitement une autre forme de contraception doit ecirctre proposeacutee

4KmMfxPtoHCfzEZ5MfxCfzEZ

2 (RHZE) 4 (RH)

3 (RHZE) 5 (RHE)

22

CONTROLE DE LrsquoINFECTION TUBERCULEUSE DANS LES SERVICES

DE SANTE ET LrsquoETABLISSEMENT COLLECTIF

Mesures de preacutevention de la tuberculose en milieu de soins

Les moyens de protection contre lrsquoexposition agrave la tuberculose dans les eacutetablissements de soins sont

a les mesures drsquoordre administratif

b le controcircle environnemental

c la protection individuelle

Liste de controcircle pour leacutevaluation du controcircle de lrsquoinfection de la TB dans les eacutetablissements de

soins- 5 normes minimales

1 Plan de controcircle de lrsquoinfection dans les formations sanitaires

2 Deacutesigner un responsable pour le controcircle de lrsquoinfection

3 Les symptocircmes de la TB chez les membres du personnel sont examineacutes et les

patients TB traiteacutes enregistreacutes et rapporteacutes dans les dossiers ou registre confidentiel

de TB de la meacutedecine de travail

4 Les patients atteints de toux sont identifieacutes agrave larriveacutee au centre instruits sur

lrsquohygiegravene de la toux seacutepareacutes des autres patients et rechercheacutes rapidement dans toutes

les salles dattente accueil

5 Les salles drsquoattente sont bien aeacutereacutees avec un affichage clair des messages sur

lrsquohygiegravene de la toux dans tous les endroits freacutequenteacutes par les patients

a Mesures drsquoordre administratif

Pour lutter efficacement contre lrsquoinfection tuberculeuse il est recommandeacute agrave chaque structure de

santeacute ou structure associative de

identifier une personne responsable pour la lutte anti-infectieuse au niveau du service Le

responsable doit veiller au respect des normes qui sont eacutetablies pour le controcircle de la

transmission des BK aux autres patients et aussi aux personnels soignant Il doit aussi

organiser la formation du personnel sur le controcircle de lrsquoinfection

eacutelaborer un plan pour le controcircle de la transmission de la tuberculose Le plan sera baseacute sur

les principes suivants

i identification rapide des cas preacutesumeacutes de TB (tousseurs) qui se preacutesentent en

consultation

ii organisation drsquoun espace adeacutequat pour les cas preacutesumeacutes de TB qui attendent

drsquoecirctre reccedilus en consultation

iii seacuteparation des cas de tuberculose confirmeacutee bacteacuteriologiquement des autres

malades notamment les VIH positifs ou agrave statut inconnu (y compris dans les

salles drsquoattente)

23

iv reacuteduction de la dureacutee de seacutejour agrave lhocircpital qui comporte un risque accru de

transmission nosocomiale

v enseignement aux malades tuberculeux des mesures essentielles (se couvrir

le nez et la bouche pour tousser ou eacuteternuer utiliser un crachoir ou un pot

rempli de sable le refermer apregraves usage et eacuteliminer le contenu chaque jour)

vi collecte des crachats en plein air

Organiser des formations pour lrsquoensemble du personnel de la structure (personnel meacutedical

parameacutedical et personnel de soutien) en collaboration avec le PNILT Cette formation doit

ecirctre organiseacutee au moins 1 fois par an pour tout le personnel exerccedilant dans la structure

Eviter drsquoenvoyer le patient TB au service VIH pour se faire deacutepister ou recevoir des ARV

De mecircme eacuteviter drsquoenvoyer le PVVIH agrave la consultation TB pour un examen de crachats

b Mesures de controcircle environnemental

Le but du controcircle environnemental est de reacuteduire le risque provenant de lrsquoexpectoration des

malades contagieux non diagnostiqueacutes dans les eacutetablissements de santeacute Les mesures de controcircle

environnemental visent agrave assurer une bonne ventilation naturelle des salles drsquohospitalisation

chambres drsquoisolement laboratoire urgences salles drsquoattente de radiologie et de bronchoscopie Il

srsquoagira drsquoorganiser le travail de diagnostic et de traitement des patients de faccedilon agrave diminuer la

circulation des BK la collecte des eacutechantillons de crachats se fera uniquement agrave lrsquoair libre et

lrsquoadministration de traitement antituberculeux se fera dans un endroit bien aeacutereacute

c Mesures de controcircle individuel

Les mesures de controcircle individuelles doivent ecirctre mises en place concomitamment aux mesures

administratives et environnementales Le port de masque en tissue ou chirurgical ne protegravege pas le

porteur vis-agrave-vis de lrsquoinfection TB Les masques en tissue peuvent ecirctre donneacutes aux patients

tousseurs pour reacuteduire le nombre de bacilles eacutemis Il faut cependant eacuteviter que les malades se

sentent stigmatiseacutes

Le personnel de santeacute est encourageacute agrave connaicirctre son propre statut VIH le test VIH est recommandeacute

au moins 1 fois par an pour tous les prestataires de santeacute Ceux qui connaissent leur seacuteropositiviteacute

au VIH doivent eacuteviter autant que possible le contact avec des patients tuberculeux contagieux et par

conseacutequent eacuteviter de travailler dans les services assurant la prise en charge de la tuberculose

Le responsable de la structure doit prendre toutes les dispositions neacutecessaires pour permettre agrave tout

prestataire seacuteropositif de changer de structure de travail en respectant strictement la confidentialiteacute

Dans les structures de soins il est recommandeacute que les malades infecteacutes par le VIH

soient seacutepareacutes des cas preacutesumeacutes et des cas de tuberculose confirmeacutes

bacteacuteriologiquement y compris dans les salles drsquoattente

24

B Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les

patients tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

B1 conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

a Deacutepistage du VIH initieacute par le prestataire des soins

Le conseil et le deacutepistage du VIH pour tout patient tuberculeux sont un point drsquoaccegraves pour toutes les

activiteacutes de preacutevention de prise en charge drsquoaccompagnement et de traitement du VIHSida et de la

tuberculose Tous en tirent un beacuteneacutefice le patient sa famille ou la collectiviteacute

Nb Le test de VIH doit ecirctre proposeacute eacutegalement chez les suspects de Tuberculose

b Deacutemarche pour reacutealiser le deacutepistage initieacute par le prestataire des soins

Au cours drsquoune seacuteance plus courte que celle drsquoun conseil preacute-test habituel le prestataire donne au

malade toute lrsquoinformation lui permettant de comprendre la neacutecessiteacute du test Ces informations vont

porter sur

lrsquointeacuterecirct du test pour la suite de la preacutevention et de la prise en charge

les services et soins disponibles en cas de reacutesultat positif notamment la gratuiteacute du traitement

anti tuberculeux et ARV

la confidentialiteacute entre le prestataire de soins et son patient

Le conseil post test vise lrsquoacceptabiliteacute et lrsquoengagement par rapport u reacutesultat du test Lrsquoobjet du

deacutepistage eacutetant de lier la personne seacuteropositive aux soins et la personne seacuteroneacutegative aux services de

preacutevention il faut srsquoassurer qursquoun malade tuberculeux chez qui on deacutecouvre le VIH reccediloit une prise

en charge approprieacute comprenant la preacutevention au Cotrimoxazole mais aussi le traitement ARV Les

personnes seacuteroneacutegatives sont

Conseilleacutees pour la preacutevention

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Si le reacutesultat du VIH est neacutegatif il faut proposer des meacutethodes de preacutevention

B2 Preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La preacutevention constitue la pierre angulaire de la lutte contre le VIH et le sida et sa contribution pour

inverser la tendance de la pandeacutemie est primordiale La preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La reacutealisation du test VIH est systeacutematique pour tout patient tuberculeux

(Deacutepistage agrave lrsquoinitiative du prestataire et agrave viseacutee diagnostic)

25

ainsi que chez toute la population repose essentiellement sur la promotion de comportements agrave

moindre risque

Lrsquoagent de santeacute travaillant dans les CDS doit informer les patients tuberculeux sur le VIH et le sida

et lrsquoinformer sur les mesures geacuteneacuterales de preacutevention de la transmission agrave savoir

- la fideacuteliteacute des couples

- lrsquousage du preacuteservatif (masculin ou feacuteminin)

- lrsquoabstinence

- les preacutecautions universelles de preacutevention de la transmission du VIH en milieu de soins

- la Preacutevention de la Transmission du VIH de la Megravere agrave lrsquoenfant (PTME) en preacutesence drsquoune

femme enceinte seacuteropositive suivie dans un CDS

Les CDS doivent ecirctre en mesure de fournir des preacuteservatifs aux patients tuberculeux et de prendre

en charge le patient en cas drsquoIST

Le diagnostic preacutecoce des IST doit ecirctre inteacutegreacute dans le paquet drsquoactiviteacute du CDS

Les principes de prise en charge des patients avec IST restent les mecircmes pour les malades

tuberculeux

le traitement preacutecoce (au premier contact)

des conseils et une eacuteducation du patient pour un changement de comportement

le traitement de tous les partenaires (sujets contacts) pour rompre la chaicircne de transmission

Le traitement de ces infections se fera selon lrsquoapproche syndromique telle que appliqueacutee dans les

directives nationales de traitement des IST de PNLSIST

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Le cotrimoxazole (CTX) est la prophylaxie primaire la plus rentable accessible et qui preacutevient

plusieurs infections opportunistes la Toxoplasmose la Pneumocystose et lrsquoIsosporose

Le Cotrimoxazole a aussi deacutemontreacute son efficaciteacute sur la preacutevention de certaines diarrheacutees

parasitaires du paludisme des pneumopathies bacteacuteriennes (pneumocoque)

La chimio prophylaxie au CTX srsquoapplique agrave tous les niveaux de la pyramide sanitaire

Tableau VI Critegraveres de mise en route et drsquoarrecirct de la prophylaxie au cotrimoxazole

Acircge Critegraveres pour la mise en route Critegraveres pour lrsquoarrecirct

I Nourrissons exposeacutes au VIH

A partir de 6

semaines de vie

Tous les nourrissons exposeacutes au VIH Jusqursquoagrave lrsquoarrecirct du risque de transmission

du VIH ou lrsquoexclusion drsquoune infection VIH

II Personnes infecteacutees

Enfants et

adultes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

Femmes

enceintes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

26

B3 Le traitement ARV chez les patients TBVIH

Un patient VIH qui deacuteveloppe une tuberculose devient automatiquement eacuteligible pour le TARV

a Traitement ARV chez un adulte tuberculeux deacutecouvert VIH

Le scheacutema de premiegravere intention recommandeacute est Atripla

En cas de contre-indication agrave lrsquoEFV lrsquoautre alternative peut ecirctre constitueacutee par une association de 3

INRT Deux types de reacutegimes associant 3 INRT (TDF ou AZT3TCABC) peuvent ecirctre utiliseacutes avec

la rifampicine Cette association est conseilleacutee pour une courte peacuteriode (pendant le traitement

antituberculeux)

Tableau VII Scheacutemas de traitement ARV recommandeacute chez lrsquoenfant et le nourrisson en cas de

coiumlnfection tuberculoseVIH

Traitement antituberculeux Age Recommandations de traitement ARV

Enfant deacutejagrave sous traitement

antituberculeux qui deacutebute le TARV

Moins de

3 ans

AZT + 3TC + ABC

3 ans agrave 10

ans ABC+3TC+EFV

Alternatif

AZT+3TC+EFV

AZT+3TC+ABC

Enfant qui deacutebute le

traitement anti

Tuberculeux en eacutetant

deacutejagrave sous TARV

Scheacutema ARV

contenant NVP

ou EFV

Moins de

3ans

AZT+3TC+ABC

3 ans agrave 10

ans Continuer le scheacutema contenant EFV

ou substituer NVP par EFV si le scheacutema

contient la NVP et garder les autres moleacutecules

Alternatif

AZT+3TC+ABC

Scheacutema ARV

contenant

LPVr

Moins de

3ans AZT+3TC+ABC

Alternatif

Continuer le scheacutema contenant LPVr en

doublant la dose de LPVr

Le traitement de la TB doit ecirctre initieacute en premier suivi au plus vite par le TAR et cela dans les 4

premiegraveres semaines de traitement si possible

Les patients TB seacuteropositifs au VIH preacutesentant une immunosuppression profonde (par exemple

numeacuteration des CD4 infeacuterieure agrave 50 cellulesmm3) devraient recevoir un TAR dans les 2 premiegraveres

semaines du traitement de la TB eacuteleveacutee)

TDF3TCEFV

27

b) Traitement ARV chez un patient VIH positif deacuteveloppant une tuberculose

Pour un patient VIH positif qui deacuteveloppe une tuberculose et qui est deacutejagrave sous TAR il faut eacutevaluer

la compatibiliteacute du reacutegime antituberculeux avec le reacutegime ARV Il est important de noter sur le

registre de suivi des patients VIH+ la date de deacutebut du traitement antituberculeux et le numeacutero du

registre TB

Tableau VIII Scheacutemas de traitement ARV chez lrsquoadulte en cas de coiumlnfection avec la tuberculose

Premiegravere ligne ou

seconde ligne de

traitement ARV

Traitement ARV au moment

de la survenue de la TB

Les options

Premiegravere ligne TDF3TCEFV Continuer le mecircme traitement

TDF3TC + NVP

AZT3TCNVP

Substituer la NVP par EFV

Deuxiegraveme ligne 2 INRTs en cours Doubler la dose du LPVr et Switch

lrsquoATVr par LPVr

Chez les patients en deuxiegraveme ligne de traitement comportant un IP la rifampicine diminue les

concentrations plasmatiques des IP avec des variations inter et intra-individuelles Il est

recommandeacute dans ces conditions de garder le scheacutema classique de traitement de la tuberculose

incluant la rifampicine mais drsquoaugmenter les doses des IP Ceux qui eacutetaient sous LPVr deux fois

par jour doublent la dose Compte tenu de la mauvaise toleacuterance de lrsquoATV associeacute agrave la

rifampicine ceux qui eacutetaient sous ATVr repassent pendant la peacuteriode de traitement anti

tuberculeux au LPVr

NB La tritheacuterapie avec 3 INRT est donneacutee uniquement pendant la peacuteriode de traitement anti TB

c) Prise en charge de la femme enceinte co-infecteacutee TBVIH

Traitement TB chez les PVVIH deacutejagrave sous TAR

1 Continuer le TAR

2 Veacuterifier si le reacutegime en cours est compatible avec le traitement standard anti TB modifier certains ARV si

neacutecessaire

3 Echec au TAR

ndash Si la TB survient dans les 6 premiers mois de TAR ce nrsquoest pas un eacutechec au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV deacutetectable eacutechec probable au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV indeacutetectable ce nrsquoest pas un eacutechec au

TAR

28

IV4 Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)

Le syndrome de restauration immunitaire peut survenir dans 2 circonstances

1 Le Syndrocircme de reconstitution immunitaire (SRI) est deacutefinie par lrsquoactivation des infections

opportunistes latentes dans les premiers mois drsquointroduction drsquoun TAR geacuteneacuteralement dans les 3

premiers mois de traitement ARV Ce syndrome apparait drsquoautant plus freacutequemment que

lrsquoimmunodeacutepression est avanceacutee Il est particuliegraverement freacutequent avec la TB mais il peut

eacutegalement se rencontrer avec les autres infections opportunistes comme la toxoplasmose la

cryptococcose etc Il ne neacutecessite geacuteneacuteralement aucun traitement particulier autre que le

traitement de lrsquoinfection opportuniste en cause Dans certaines formes seacutevegraveres une

corticotheacuterapie peut ecirctre proposeacutee Le traitement ARV doit ecirctre continueacute

2 Le Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) peut eacutegalement se preacutesenter sous la forme

drsquoaggravation de signes cliniques (fiegravevre adeacutenopathie dyspneacuteehellip) de la maladie TB Il peut

survenir agrave tout moment dans les 10 agrave 18jours qui suivent la mise sous ARV (habituellement

dans les 2 agrave 4 semaines de traitement ARV) Il srsquoobserve plus freacutequemment lorsque lrsquoinitiation

du traitement intervient avec un taux de CD4 bas Les symptocircmes reacutegressent spontaneacutement en

10 agrave 40 jours sans modification du traitement

Le diagnostic diffeacuterentiel du SRI est

bull Effets indeacutesirables lieacutes au TAR

bull Fiegravevre meacutedicamenteuse

bull Tuberculose ne reacutepondant pas au traitement anti-TB standard

bull Autres infections concomitantes

bull Echec de TAR

bull SRI tardif

29

VI LE SUIVI DU PATIENT

V1 Suivi du patient tuberculeux (cfr Directives TB 2015)

V2 Suivi du patient VIH+ (cfr Directives de preacutevention et TAR 2015)

V3 Suivi du patient coiumlnfecteacutes TBVIH

Le suivi des patients tuberculeux coiumlnfecteacutes par le VIH est bien complexe et doit ecirctre reacutegulier

En effet le traitement de la tuberculose est combineacute agrave drsquoautres traitements soit pour les infections

opportunistes notamment la preacutevention au Cotrimoxazole ou au traitement anti reacutetroviral

Les patients sous reacutegime combineacute antituberculeux et ARV doivent ecirctre suivi reacuteguliegraverement agrave la

recherche des effets secondaires lieacutes agrave la toxiciteacute croiseacutee de ces meacutedicaments et qui contribuent agrave la

reacuteduction de lrsquoadheacuterence au traitement

Il faut aussi tenir compte de lrsquoeffet du nombre de comprimeacutes que le patient doit prendre chaque jour

sur lrsquoadheacuterence du patient au traitement

Le suivi du patient pendant le traitement combineacute permettra aussi de diagnostiquer agrave temps un

eacuteventuel syndrome de reconstitution immune et de le prendre en charge

V31 Suivi par rapport aux traitements anti reacutetroviral et antituberculeux

Lrsquoadheacuterence au traitement est un des principaux facteurs de succegraves theacuterapeutique sur le plan

individuel et de succegraves des programmes de traitement ARV et antituberculeux

Un taux drsquoadheacuterence supeacuterieur ou eacutegal agrave 95 srsquoaccompagne drsquoune tregraves bonne reacuteponse theacuterapeutique

agrave la fois clinique bacteacuteriologique immunologique et virologique

Chez les patients tuberculeux qui viennent drsquoecirctre mis sous ARV le suivi recommandeacute est celui des

patients non stable (cfr Directives ARV)

V CADRE INSTITUTIONNEL DE LUTTE LA COINFECTION

TBVIH

Le Burundi a adopteacute la politique actuelle de lrsquoOMS pour la mise en place des activiteacutes de

collaboration TBVIH Cette politique srsquoapplique sur toute lrsquoeacutetendue du pays au niveau des services

publics des services priveacutes et des structures associatives qui prennent en charge la Tuberculose le

VIH et le sida

La lutte contre la TB et le VIH sont respectivement confieacutees au PNILT et PNLSIST

Dans le cadre de la coiumlnfection TBVIH un comiteacute national de coordination de lutte contre la

coiumlnfection TBVIH a eacuteteacute mis en place et fonctionnel depuis 2010 Au niveau opeacuterationnel un

comiteacute provincial est envisageacute

30

Tableau VIII Activiteacutes concerteacutees recenseacutees dans la politique de lutte contre la Tuberculose

et le VIH

31

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES

DONNEES COINFECTION TBVIH

VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

A1 Proportion des patients tuberculeux nouveaux et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A2 Proportion des patients TB nouveaux cas et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique positif vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A3 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH et

preacutesentant une TB active

A4 Proportion des patients tuberculeux nouveaux cas et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

placeacutes sous TAR pendant leur traitement anti TB

A5 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH

commenccedilant un traitement preacuteventif de la TB (TPI)

A6 Mortaliteacute des patients TB nouveaux et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

A7 Risque de deacutevelopper une TB chez les travailleurs de santeacute par comparaison avec la

population geacuteneacuterale en fonction de lacircge et du sexe

A8 Nombre des PVVIH ayant beacuteneacuteficieacute du screening de la TB

A9 Proportion des PVVIH mis sous INH

A10 Proportion des nouveaux cas mis sous INH

32

VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel

Intensification du

deacutepistage de la TB ndash

enchaicircnement des

interventions

Accegraves au test de

diagnostic rapide de la

TB pour les PVVIH

Accegraves agrave un TAR

preacutecoce pour les

patients TB

seacuteropositifs pour le

VIH

Autres indicateurs

importants

Nombre des PVVIH

avec TB rechercheacutee

(deacutepistage)

Patients avec

symptocircmes TB et chez

qui Xpert MTBRIF

est utiliseacute comme test

initial de diagnostic

Patients TBVIH

positifs qui deacutebutent

le TAR dans les 4

premiegraveres semaines agrave compter du

diagnostic de la TB

TB VIH positif

deacutetecteacutes sur le total

des cas incidents

TBVIH+ estimeacutes

Nombre de patients

avec symptocircmes TB

deacutetecteacutes

Patients avec

symptocircmes TB chez qui

la culture en milieu

liquide est utiliseacutee

comme test initial de

diagnostic

Patients TBVIH

positifs profondeacutement

immunodeacuteprimeacutes qui

deacutebutent le TAR dans

les 2 semaines agrave

compter du

diagnostic de la TB

TBVIH positifs qui

beacuteneacuteficient drsquoune

prophylaxie au

Cotrimoxazole

Nombre de patients

avec un test de

deacutepistage de la TB

Etablissements de

soins du VIH qui

appliquent une

politique de controcircle

de lrsquoinfection

Nombre de PVVIH

diagnostiqueacutee TB

active

Les PVVIH qui

arrivent au terme du

traitement preacuteventif

contre la TB

Nombre de PVVIH qui

commence traitement

anti Tuberculeux

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

16

Tuberculose chez lrsquoenfant VIH+

a Diagnostic clinique

Le diagnostic de la TB chez lrsquoenfant VIH+ reste souvent difficile tout comme chez un enfant non

infecteacute par le VIH

Le diagnostic drsquoune tuberculose eacutevolutive est eacutevoqueacute devant un enfant porteur drsquoune malnutrition

ou infecteacute par le VIH et qui preacutesente des signes drsquoappel drsquoune tuberculose

Plusieurs caracteacuteristiques sont communes agrave la tuberculose et agrave lrsquoinfection par le VIH Elles

comprennent

le retard de croissance et du deacuteveloppement psychomoteur

la perte de poids

la fiegravevre intermittente

la toux chronique

lrsquoaugmentation de volume de foie ou de la rate

les anteacuteceacutedents de maladies reacutecurrentes

Le diagnostic de la tuberculose de lrsquoenfant repose essentiellement sur arguments anamnestiques

cliniques et para-cliniques

Les formes de TEP les plus freacutequentes sont

pleureacutesie

adeacutenite

peacutericardite

meacuteningite

TB disseacutemineacutee

Les anteacuteceacutedents meacutedicaux de la famille sont tregraves importants Il est neacutecessaire drsquointerroger

attentivement la megravere ou la tutrice agrave la recherche drsquoun cas de TP dans lrsquoentourage de lrsquoenfant Lors

drsquoun diagnostic de tuberculose maladie chez un adulte il faut rechercher systeacutematiquement dans

son entourage les enfants en contact et eacutevaluer lrsquoeacutetat de santeacute

Lrsquoexamen physique permet drsquoeacutevaluer la preacutesence des symptocircmes respiratoires et geacuteneacuteraux des

signes caracteacuteristiques drsquoune localisation extra pulmonaire (gibbositeacute ganglion cervical etc) et un

retard de croissance ou une perte de poids

b Diagnostic paraclinique

La recherche de BAAR dans les expectorations doit ecirctre faite si lrsquoenfant est suffisamment grand

pour produire un crachat de bonne qualiteacute

Le crachat est difficile agrave obtenir chez les enfants de moins de 7 ans dans ce cas on peut recourir agrave

un tubage gastrique deux jours de suite pour recueillir les seacutecreacutetions bronchiques deacutegluties au cours

de la nuit

La reacutealisation du test de lrsquointradermoreacuteaction agrave la tuberculine chez lrsquoenfant nrsquoest pas obligatoire

pour le diagnostic de la tuberculose

17

Les moyens utiliseacutes pour le diagnostic paraclinique des formes de TEP chez lrsquoadulte sont valables

pour lrsquoenfant

Mise en route du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH

Apregraves la recherche active de la tuberculose les adultes et les adolescents vivant avec le VIH et

nrsquoayant aucun signe eacutevocateur drsquoune tuberculose nrsquoactive comme (la toux actuelle

Fiegravevre perte de poids ou de sueurs nocturnes) sont peu susceptibles davoir une tuberculose active

et devraient recevoir la preacutevention agrave lrsquoINH De mecircme si les examens compleacutementaires

nrsquoaboutissent pas au diagnostic de la tuberculose la personne devrait recevoir la preacutevention agrave

lrsquoINH

Les indications du TPI (Traitement Preacuteventif agrave lrsquoIsoniazide)

La prophylaxie agrave lrsquoINH chez les PVVIH est recommandeacutee en lrsquoabsence de toute contre-indication

(tuberculose eacutevolutive alcoolisme chronique neuropathies peacuteripheacuteriques heacutepatite active aigueuml ou

chronique) Un seul screening neacutegatif suffit pour deacutemarrer la prophylaxie

Algorithme pour la gestion des PVVIH avec suscription de la tuberculose ( Screening et mise en

route de la prophylaxie agrave lrsquoINH)

Les avantages du TPI

Diminue le risque drsquoun premier eacutepisode de TB

Empecircche le deacuteveloppement de la TB dans 60 agrave 70 des cas chez les PVVIH

Reacuteduit le risque individuel de deacutevelopper la TB de 70 agrave 90 chez les patients sous ARV

Reacuteduit la survenue de rechute de 50

Administreacutes ensemble (ARV et INH) le TPI reacuteduit lrsquoincidence de la TB de 50 agrave 80

UN TEST IDR NEGATIF NrsquoELIMINE PAS FORCEMENT LE DIAGNOSTIC

DrsquoUNE TUBERCULOSE EVOLUTIVE SURTOUT EN CAS DE COIumlNFECTION

TBVIH

18

Tableau IV de reacuteduction du risque de TB avec TPI TAR et la combinaison de TPI et de TAR

Etudes TPI seul TAR seul TPI et TAR

Breacutesil 68 52 80

Afrique du Sud 13 64 89

Botswana 65 67 97

Lrsquoinitiation preacutecoce du TPI diminue le risque de morbiditeacute grave et Le TAR seul ne suffit pas

pour proteacuteger contre la TB

Dosage INH

Au moins six mois de preacutevention agrave lrsquoINH dans le cadre dun ensemble complet de soins du VIH

LrsquoINH devrait ecirctre accordeacutee agrave ces personnes quel que soit le degreacute de drsquoimmunosuppression mecircme

ceux sous ARV et ceux ayant deacutejagrave eacuteteacute traiteacutes pour la tuberculose et les femmes enceintes

LrsquoIsoniazide 300 mg administreacutee quotidiennement empecircche la progression de linfection

tuberculeuse latente agrave leacutetat actif

Tableau V Reacutepartition de la dose de INH selon la cateacutegorie de poids

Cateacutegorie de poids

(en kg)

Nombre de comprimeacutes de 100 mg

dINH agrave administrer par dose

(10mgkgjr)

Dose administreacutee (mg)

lt 5 12 comprimeacute 50

51 - 99 1 comprimeacute 100

10 - 139 1 12 comprimeacute 150

14 - 199 2 comprimeacutes 200

20 -249 2 12 comprimeacutes 250

gt 25 3 comprimeacutes 300

Une fois eacuteligible lrsquoINH est donneacute pendant 6 mois pour la preacutevention primaire ou secondaire de la

tuberculose

NB LrsquoIDR ne devrait pas ecirctre une exigence pour initier la preacutevention agrave lrsquoINH pour les personnes

vivant avec le VIH En effet les personnes vivant avec le VIH dont le statut est inconnu pour lrsquoIDR

devraient ecirctre mises sous INH apregraves la recherche active de la tuberculose Toutefois eacutetant donneacute

les patients avec IDR positifs qui ne reccediloivent pas drsquoARV beacuteneacuteficient plus de IPT que ceux qui

sont IDR neacutegatif le test est encourageacutee lorsque cela est possible

Les enfants vivant avec le VIH qui ne preacutesentent pas de toux de fiegravevre ou de stagnation pondeacuterale

poids de la fiegravevre sont peu susceptibles davoir une tuberculose active et donc sont eacuteligibles au TPI

19

La tuberculose agrave bacilles multi ou ultra-reacutesistants associeacutee au VIH

Les strateacutegies de deacutepistage vont ecirctre consideacuterablement ameacutelioreacutees avec les nouvelles techniques

rapides Xpert MTB RIF et DST qui contribuent agrave identifier plus tocirct les patients (avec ou sans

VIH) de TB pharmaco-reacutesistante pouvant ecirctre isoleacutes et commencer le traitement

La TB-UR est consideacutereacutee comme une complication ultime de la reacutesistance aux anti- tuberculeux

Il existe deux facteurs de risque majeurs de TB-UR il srsquoagit notamment de

eacutechec dun reacutegime de traitement de TBMR

le contact eacutetroit drsquoune personne avec la tuberculose-UR documenteacutee

Une approche du traitement de la TB-UR est deacuteveloppeacutee et inteacutegreacutee dans les Directives Nationales

TBMR

Traitement de la tuberculose

Si les investigations aboutissent au diagnostic de la tuberculose un traitement anti tuberculeux doit

ecirctre initieacute rapidement Srsquoil srsquoagit drsquoune personne qui nrsquoest pas encore sous ARV mecircme si le

traitement ARV est une indication le traitement Anti T est drsquoabord initieacute suivi du traitement ARV

en 2- 8 semaines qui suivent

Notez que le traitement de la tuberculose chez une personne seacuteropositive au VIH reste le mecircme que

pour la personne seacuteroneacutegative

Nouveau cas de Tuberculose chez un patient VIH positif

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol

Dans cette formule

Le chiffre 2 signifie le nombre de mois de la premiegravere phase (2 mois)

(R H Z E) sont les codes des meacutedicaments utiliseacutes pour un traitement pris 7 jours sur 7

La parenthegravese indique qursquoil srsquoagit drsquoune forme combineacutee

Le chiffre 4 indique la dureacutee de la seconde phase soit 4 mois pris 7 jours sur 7

On entend laquo mois tuberculeux raquo 28 jours

2 (RHZE) 4 (RH) La reacutesistance aux antituberculeux est un problegraveme en grande partie creacuteeacute par lrsquohomme

Quand un patient VIH + ou VIH- reccediloit un traitement antituberculeux incorrect avec

un nombre insuffisant des meacutedicaments une dureacutee trop courte et des doses

insuffisantes les souches mutantes reacutesistantes sont seacutelectionneacutees et se multiplient

Tous les individus VIH+ ou VIH- preacutesumeacutes avoir la TB-UR doivent faire lrsquoobjet de

lantibiogramme de 2egraveme ligne (aminoglycoside et fluoroquinolone) ou par les tests moleacuteculaires

2 (RHZE) 4 (RH)

20

Il est recommandeacute une phase initiale de 2 mois (RHZE) et une phase drsquoentretien de 10 mois avec

prise quotidienne drsquoisoniazide et rifampicine (10RH) pour les malades souffrant de TB meacuteningeacutee

Mal de Pott avec atteintes neurologiques

NB Pour un adulte pesant moins de 30 Kg donner 15 comprimeacute de RHZE en phase intensive et 15 comprimeacute de RH pendant la phase de continuation Il faut surveiller le poids mensuellement pour reacuteajuster la dose

a Reacutegime de retraitement (patients deacutejagrave traites) en mecircme temps VIH positif

Pour les patients VIH+ en indication de retraitement il faut faire le preacutelegravevement de lrsquoeacutechantillon

pour le Xpert MTBRIF et attendre le reacutesultat avant la mise sous retraitement

Si rifampicine sensible (RIF neacutegatif) deacutebuter le scheacutema de retraitement de 8 mois

Si rifampicine reacutesistant (RIF positif) transfeacuterer le patient au CNPEC TBMR

Kibumbu pour la prise en charge

Ce reacutegime de retraitement comprend

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol S = streptomycine

Une phase intensive de 2 mois avec 5 antibiotiques incluant la streptomycine en IM et 4

antibiotiques (7 jours sur 7) puis un (1) mois avec 4 antibiotiques sans streptomycine

Une phase de continuation de 5 mois avec 3 antibiotiques pris 7 jours sur 7

Les patients acircgeacutes de 45 ans et plus devraient recevoir 075 g de streptomycine ce produit ne devrait

pas ecirctre administreacute aux femmes enceintes

b Traitement de la TB-multireacutesisitante chez les patients VIH positif

Le PNILT propose de mettre sous traitement au Centre national de prise en charge de TBMR de

Kibumbu tous les malades rifampicine reacutesistant deacutepisteacutes Xpert MTBRIF puis confirmeacutes par apregraves

par la culture et test de sensibiliteacute

Afin de deacutepister preacutecocement les patients preacutesumeacutes TBMR le Xpert MTBRIF est reacutealiseacute selon

lrsquoalgorithme et les indications citeacutees preacuteceacutedemment

Un traitement de deuxiegraveme intention est alors deacutebuteacute pour les patients rifampicine reacutesistant Les

malades sont hospitaliseacutes jusqursquoagrave la neacutegativation des frottis

Ce scheacutema combine

2 (RHZE) 10(RH)

2 S (RHZE) 1 (RHZE) 5 (RHE)

21

7 antibiotiques en phase initiale de 4 mois Kanamycine (Km) Moxifloxacine (Mfx)

Prothionamide (Pto) Isoniazide (H) Clofazimine (Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide

(Z)

4 antibiotiques en phase de continuation de 5 mois Moxifloxacine (Mfx) Clofazimine

(Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide (Z)

c Traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant VIH positif

Les principes theacuterapeutiques sont identiques chez lrsquoenfant et chez lrsquoadulte Pour les enfants de plus

de trente (30) kg les reacutegimes theacuterapeutiques sont identiques agrave ceux de lrsquoadulte et les posologies

adapteacutees selon le poids

Lrsquoeacutethambutol de par le passeacute eacutetait eacuteviteacute chez les enfants mais de plus en plus il est associeacute au

reacutegime Le reacutegime de traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant est le suivant

d La femme enceinte VIH positif

Srsquoil srsquoagit drsquoune nouvelle patiente de tuberculose le reacutegime appliqueacute est celui des nouveaux

patients classiques (2 (RHZE) 4 (RH))

Par contre srsquoil srsquoagit drsquoune patiente en retraitement il est essentiel de proteacuteger le fœtus des risques

drsquoatteinte cochleacuteo-vestibulaire en excluant la streptomycine du reacutegime qui devient le suivant

e La femme allaitante VIH positif

Il ny a pas de changement de reacutegime Une femme en traitement antituberculeux peut allaiter son

enfant

f La femme sous contraception orale VIH positif

La Rifampicine diminue lrsquoeffet des contraceptifs oraux Du fait drsquoun risque drsquoinefficaciteacute de la

contraception orale en cours de traitement une autre forme de contraception doit ecirctre proposeacutee

4KmMfxPtoHCfzEZ5MfxCfzEZ

2 (RHZE) 4 (RH)

3 (RHZE) 5 (RHE)

22

CONTROLE DE LrsquoINFECTION TUBERCULEUSE DANS LES SERVICES

DE SANTE ET LrsquoETABLISSEMENT COLLECTIF

Mesures de preacutevention de la tuberculose en milieu de soins

Les moyens de protection contre lrsquoexposition agrave la tuberculose dans les eacutetablissements de soins sont

a les mesures drsquoordre administratif

b le controcircle environnemental

c la protection individuelle

Liste de controcircle pour leacutevaluation du controcircle de lrsquoinfection de la TB dans les eacutetablissements de

soins- 5 normes minimales

1 Plan de controcircle de lrsquoinfection dans les formations sanitaires

2 Deacutesigner un responsable pour le controcircle de lrsquoinfection

3 Les symptocircmes de la TB chez les membres du personnel sont examineacutes et les

patients TB traiteacutes enregistreacutes et rapporteacutes dans les dossiers ou registre confidentiel

de TB de la meacutedecine de travail

4 Les patients atteints de toux sont identifieacutes agrave larriveacutee au centre instruits sur

lrsquohygiegravene de la toux seacutepareacutes des autres patients et rechercheacutes rapidement dans toutes

les salles dattente accueil

5 Les salles drsquoattente sont bien aeacutereacutees avec un affichage clair des messages sur

lrsquohygiegravene de la toux dans tous les endroits freacutequenteacutes par les patients

a Mesures drsquoordre administratif

Pour lutter efficacement contre lrsquoinfection tuberculeuse il est recommandeacute agrave chaque structure de

santeacute ou structure associative de

identifier une personne responsable pour la lutte anti-infectieuse au niveau du service Le

responsable doit veiller au respect des normes qui sont eacutetablies pour le controcircle de la

transmission des BK aux autres patients et aussi aux personnels soignant Il doit aussi

organiser la formation du personnel sur le controcircle de lrsquoinfection

eacutelaborer un plan pour le controcircle de la transmission de la tuberculose Le plan sera baseacute sur

les principes suivants

i identification rapide des cas preacutesumeacutes de TB (tousseurs) qui se preacutesentent en

consultation

ii organisation drsquoun espace adeacutequat pour les cas preacutesumeacutes de TB qui attendent

drsquoecirctre reccedilus en consultation

iii seacuteparation des cas de tuberculose confirmeacutee bacteacuteriologiquement des autres

malades notamment les VIH positifs ou agrave statut inconnu (y compris dans les

salles drsquoattente)

23

iv reacuteduction de la dureacutee de seacutejour agrave lhocircpital qui comporte un risque accru de

transmission nosocomiale

v enseignement aux malades tuberculeux des mesures essentielles (se couvrir

le nez et la bouche pour tousser ou eacuteternuer utiliser un crachoir ou un pot

rempli de sable le refermer apregraves usage et eacuteliminer le contenu chaque jour)

vi collecte des crachats en plein air

Organiser des formations pour lrsquoensemble du personnel de la structure (personnel meacutedical

parameacutedical et personnel de soutien) en collaboration avec le PNILT Cette formation doit

ecirctre organiseacutee au moins 1 fois par an pour tout le personnel exerccedilant dans la structure

Eviter drsquoenvoyer le patient TB au service VIH pour se faire deacutepister ou recevoir des ARV

De mecircme eacuteviter drsquoenvoyer le PVVIH agrave la consultation TB pour un examen de crachats

b Mesures de controcircle environnemental

Le but du controcircle environnemental est de reacuteduire le risque provenant de lrsquoexpectoration des

malades contagieux non diagnostiqueacutes dans les eacutetablissements de santeacute Les mesures de controcircle

environnemental visent agrave assurer une bonne ventilation naturelle des salles drsquohospitalisation

chambres drsquoisolement laboratoire urgences salles drsquoattente de radiologie et de bronchoscopie Il

srsquoagira drsquoorganiser le travail de diagnostic et de traitement des patients de faccedilon agrave diminuer la

circulation des BK la collecte des eacutechantillons de crachats se fera uniquement agrave lrsquoair libre et

lrsquoadministration de traitement antituberculeux se fera dans un endroit bien aeacutereacute

c Mesures de controcircle individuel

Les mesures de controcircle individuelles doivent ecirctre mises en place concomitamment aux mesures

administratives et environnementales Le port de masque en tissue ou chirurgical ne protegravege pas le

porteur vis-agrave-vis de lrsquoinfection TB Les masques en tissue peuvent ecirctre donneacutes aux patients

tousseurs pour reacuteduire le nombre de bacilles eacutemis Il faut cependant eacuteviter que les malades se

sentent stigmatiseacutes

Le personnel de santeacute est encourageacute agrave connaicirctre son propre statut VIH le test VIH est recommandeacute

au moins 1 fois par an pour tous les prestataires de santeacute Ceux qui connaissent leur seacuteropositiviteacute

au VIH doivent eacuteviter autant que possible le contact avec des patients tuberculeux contagieux et par

conseacutequent eacuteviter de travailler dans les services assurant la prise en charge de la tuberculose

Le responsable de la structure doit prendre toutes les dispositions neacutecessaires pour permettre agrave tout

prestataire seacuteropositif de changer de structure de travail en respectant strictement la confidentialiteacute

Dans les structures de soins il est recommandeacute que les malades infecteacutes par le VIH

soient seacutepareacutes des cas preacutesumeacutes et des cas de tuberculose confirmeacutes

bacteacuteriologiquement y compris dans les salles drsquoattente

24

B Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les

patients tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

B1 conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

a Deacutepistage du VIH initieacute par le prestataire des soins

Le conseil et le deacutepistage du VIH pour tout patient tuberculeux sont un point drsquoaccegraves pour toutes les

activiteacutes de preacutevention de prise en charge drsquoaccompagnement et de traitement du VIHSida et de la

tuberculose Tous en tirent un beacuteneacutefice le patient sa famille ou la collectiviteacute

Nb Le test de VIH doit ecirctre proposeacute eacutegalement chez les suspects de Tuberculose

b Deacutemarche pour reacutealiser le deacutepistage initieacute par le prestataire des soins

Au cours drsquoune seacuteance plus courte que celle drsquoun conseil preacute-test habituel le prestataire donne au

malade toute lrsquoinformation lui permettant de comprendre la neacutecessiteacute du test Ces informations vont

porter sur

lrsquointeacuterecirct du test pour la suite de la preacutevention et de la prise en charge

les services et soins disponibles en cas de reacutesultat positif notamment la gratuiteacute du traitement

anti tuberculeux et ARV

la confidentialiteacute entre le prestataire de soins et son patient

Le conseil post test vise lrsquoacceptabiliteacute et lrsquoengagement par rapport u reacutesultat du test Lrsquoobjet du

deacutepistage eacutetant de lier la personne seacuteropositive aux soins et la personne seacuteroneacutegative aux services de

preacutevention il faut srsquoassurer qursquoun malade tuberculeux chez qui on deacutecouvre le VIH reccediloit une prise

en charge approprieacute comprenant la preacutevention au Cotrimoxazole mais aussi le traitement ARV Les

personnes seacuteroneacutegatives sont

Conseilleacutees pour la preacutevention

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Si le reacutesultat du VIH est neacutegatif il faut proposer des meacutethodes de preacutevention

B2 Preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La preacutevention constitue la pierre angulaire de la lutte contre le VIH et le sida et sa contribution pour

inverser la tendance de la pandeacutemie est primordiale La preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La reacutealisation du test VIH est systeacutematique pour tout patient tuberculeux

(Deacutepistage agrave lrsquoinitiative du prestataire et agrave viseacutee diagnostic)

25

ainsi que chez toute la population repose essentiellement sur la promotion de comportements agrave

moindre risque

Lrsquoagent de santeacute travaillant dans les CDS doit informer les patients tuberculeux sur le VIH et le sida

et lrsquoinformer sur les mesures geacuteneacuterales de preacutevention de la transmission agrave savoir

- la fideacuteliteacute des couples

- lrsquousage du preacuteservatif (masculin ou feacuteminin)

- lrsquoabstinence

- les preacutecautions universelles de preacutevention de la transmission du VIH en milieu de soins

- la Preacutevention de la Transmission du VIH de la Megravere agrave lrsquoenfant (PTME) en preacutesence drsquoune

femme enceinte seacuteropositive suivie dans un CDS

Les CDS doivent ecirctre en mesure de fournir des preacuteservatifs aux patients tuberculeux et de prendre

en charge le patient en cas drsquoIST

Le diagnostic preacutecoce des IST doit ecirctre inteacutegreacute dans le paquet drsquoactiviteacute du CDS

Les principes de prise en charge des patients avec IST restent les mecircmes pour les malades

tuberculeux

le traitement preacutecoce (au premier contact)

des conseils et une eacuteducation du patient pour un changement de comportement

le traitement de tous les partenaires (sujets contacts) pour rompre la chaicircne de transmission

Le traitement de ces infections se fera selon lrsquoapproche syndromique telle que appliqueacutee dans les

directives nationales de traitement des IST de PNLSIST

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Le cotrimoxazole (CTX) est la prophylaxie primaire la plus rentable accessible et qui preacutevient

plusieurs infections opportunistes la Toxoplasmose la Pneumocystose et lrsquoIsosporose

Le Cotrimoxazole a aussi deacutemontreacute son efficaciteacute sur la preacutevention de certaines diarrheacutees

parasitaires du paludisme des pneumopathies bacteacuteriennes (pneumocoque)

La chimio prophylaxie au CTX srsquoapplique agrave tous les niveaux de la pyramide sanitaire

Tableau VI Critegraveres de mise en route et drsquoarrecirct de la prophylaxie au cotrimoxazole

Acircge Critegraveres pour la mise en route Critegraveres pour lrsquoarrecirct

I Nourrissons exposeacutes au VIH

A partir de 6

semaines de vie

Tous les nourrissons exposeacutes au VIH Jusqursquoagrave lrsquoarrecirct du risque de transmission

du VIH ou lrsquoexclusion drsquoune infection VIH

II Personnes infecteacutees

Enfants et

adultes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

Femmes

enceintes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

26

B3 Le traitement ARV chez les patients TBVIH

Un patient VIH qui deacuteveloppe une tuberculose devient automatiquement eacuteligible pour le TARV

a Traitement ARV chez un adulte tuberculeux deacutecouvert VIH

Le scheacutema de premiegravere intention recommandeacute est Atripla

En cas de contre-indication agrave lrsquoEFV lrsquoautre alternative peut ecirctre constitueacutee par une association de 3

INRT Deux types de reacutegimes associant 3 INRT (TDF ou AZT3TCABC) peuvent ecirctre utiliseacutes avec

la rifampicine Cette association est conseilleacutee pour une courte peacuteriode (pendant le traitement

antituberculeux)

Tableau VII Scheacutemas de traitement ARV recommandeacute chez lrsquoenfant et le nourrisson en cas de

coiumlnfection tuberculoseVIH

Traitement antituberculeux Age Recommandations de traitement ARV

Enfant deacutejagrave sous traitement

antituberculeux qui deacutebute le TARV

Moins de

3 ans

AZT + 3TC + ABC

3 ans agrave 10

ans ABC+3TC+EFV

Alternatif

AZT+3TC+EFV

AZT+3TC+ABC

Enfant qui deacutebute le

traitement anti

Tuberculeux en eacutetant

deacutejagrave sous TARV

Scheacutema ARV

contenant NVP

ou EFV

Moins de

3ans

AZT+3TC+ABC

3 ans agrave 10

ans Continuer le scheacutema contenant EFV

ou substituer NVP par EFV si le scheacutema

contient la NVP et garder les autres moleacutecules

Alternatif

AZT+3TC+ABC

Scheacutema ARV

contenant

LPVr

Moins de

3ans AZT+3TC+ABC

Alternatif

Continuer le scheacutema contenant LPVr en

doublant la dose de LPVr

Le traitement de la TB doit ecirctre initieacute en premier suivi au plus vite par le TAR et cela dans les 4

premiegraveres semaines de traitement si possible

Les patients TB seacuteropositifs au VIH preacutesentant une immunosuppression profonde (par exemple

numeacuteration des CD4 infeacuterieure agrave 50 cellulesmm3) devraient recevoir un TAR dans les 2 premiegraveres

semaines du traitement de la TB eacuteleveacutee)

TDF3TCEFV

27

b) Traitement ARV chez un patient VIH positif deacuteveloppant une tuberculose

Pour un patient VIH positif qui deacuteveloppe une tuberculose et qui est deacutejagrave sous TAR il faut eacutevaluer

la compatibiliteacute du reacutegime antituberculeux avec le reacutegime ARV Il est important de noter sur le

registre de suivi des patients VIH+ la date de deacutebut du traitement antituberculeux et le numeacutero du

registre TB

Tableau VIII Scheacutemas de traitement ARV chez lrsquoadulte en cas de coiumlnfection avec la tuberculose

Premiegravere ligne ou

seconde ligne de

traitement ARV

Traitement ARV au moment

de la survenue de la TB

Les options

Premiegravere ligne TDF3TCEFV Continuer le mecircme traitement

TDF3TC + NVP

AZT3TCNVP

Substituer la NVP par EFV

Deuxiegraveme ligne 2 INRTs en cours Doubler la dose du LPVr et Switch

lrsquoATVr par LPVr

Chez les patients en deuxiegraveme ligne de traitement comportant un IP la rifampicine diminue les

concentrations plasmatiques des IP avec des variations inter et intra-individuelles Il est

recommandeacute dans ces conditions de garder le scheacutema classique de traitement de la tuberculose

incluant la rifampicine mais drsquoaugmenter les doses des IP Ceux qui eacutetaient sous LPVr deux fois

par jour doublent la dose Compte tenu de la mauvaise toleacuterance de lrsquoATV associeacute agrave la

rifampicine ceux qui eacutetaient sous ATVr repassent pendant la peacuteriode de traitement anti

tuberculeux au LPVr

NB La tritheacuterapie avec 3 INRT est donneacutee uniquement pendant la peacuteriode de traitement anti TB

c) Prise en charge de la femme enceinte co-infecteacutee TBVIH

Traitement TB chez les PVVIH deacutejagrave sous TAR

1 Continuer le TAR

2 Veacuterifier si le reacutegime en cours est compatible avec le traitement standard anti TB modifier certains ARV si

neacutecessaire

3 Echec au TAR

ndash Si la TB survient dans les 6 premiers mois de TAR ce nrsquoest pas un eacutechec au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV deacutetectable eacutechec probable au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV indeacutetectable ce nrsquoest pas un eacutechec au

TAR

28

IV4 Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)

Le syndrome de restauration immunitaire peut survenir dans 2 circonstances

1 Le Syndrocircme de reconstitution immunitaire (SRI) est deacutefinie par lrsquoactivation des infections

opportunistes latentes dans les premiers mois drsquointroduction drsquoun TAR geacuteneacuteralement dans les 3

premiers mois de traitement ARV Ce syndrome apparait drsquoautant plus freacutequemment que

lrsquoimmunodeacutepression est avanceacutee Il est particuliegraverement freacutequent avec la TB mais il peut

eacutegalement se rencontrer avec les autres infections opportunistes comme la toxoplasmose la

cryptococcose etc Il ne neacutecessite geacuteneacuteralement aucun traitement particulier autre que le

traitement de lrsquoinfection opportuniste en cause Dans certaines formes seacutevegraveres une

corticotheacuterapie peut ecirctre proposeacutee Le traitement ARV doit ecirctre continueacute

2 Le Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) peut eacutegalement se preacutesenter sous la forme

drsquoaggravation de signes cliniques (fiegravevre adeacutenopathie dyspneacuteehellip) de la maladie TB Il peut

survenir agrave tout moment dans les 10 agrave 18jours qui suivent la mise sous ARV (habituellement

dans les 2 agrave 4 semaines de traitement ARV) Il srsquoobserve plus freacutequemment lorsque lrsquoinitiation

du traitement intervient avec un taux de CD4 bas Les symptocircmes reacutegressent spontaneacutement en

10 agrave 40 jours sans modification du traitement

Le diagnostic diffeacuterentiel du SRI est

bull Effets indeacutesirables lieacutes au TAR

bull Fiegravevre meacutedicamenteuse

bull Tuberculose ne reacutepondant pas au traitement anti-TB standard

bull Autres infections concomitantes

bull Echec de TAR

bull SRI tardif

29

VI LE SUIVI DU PATIENT

V1 Suivi du patient tuberculeux (cfr Directives TB 2015)

V2 Suivi du patient VIH+ (cfr Directives de preacutevention et TAR 2015)

V3 Suivi du patient coiumlnfecteacutes TBVIH

Le suivi des patients tuberculeux coiumlnfecteacutes par le VIH est bien complexe et doit ecirctre reacutegulier

En effet le traitement de la tuberculose est combineacute agrave drsquoautres traitements soit pour les infections

opportunistes notamment la preacutevention au Cotrimoxazole ou au traitement anti reacutetroviral

Les patients sous reacutegime combineacute antituberculeux et ARV doivent ecirctre suivi reacuteguliegraverement agrave la

recherche des effets secondaires lieacutes agrave la toxiciteacute croiseacutee de ces meacutedicaments et qui contribuent agrave la

reacuteduction de lrsquoadheacuterence au traitement

Il faut aussi tenir compte de lrsquoeffet du nombre de comprimeacutes que le patient doit prendre chaque jour

sur lrsquoadheacuterence du patient au traitement

Le suivi du patient pendant le traitement combineacute permettra aussi de diagnostiquer agrave temps un

eacuteventuel syndrome de reconstitution immune et de le prendre en charge

V31 Suivi par rapport aux traitements anti reacutetroviral et antituberculeux

Lrsquoadheacuterence au traitement est un des principaux facteurs de succegraves theacuterapeutique sur le plan

individuel et de succegraves des programmes de traitement ARV et antituberculeux

Un taux drsquoadheacuterence supeacuterieur ou eacutegal agrave 95 srsquoaccompagne drsquoune tregraves bonne reacuteponse theacuterapeutique

agrave la fois clinique bacteacuteriologique immunologique et virologique

Chez les patients tuberculeux qui viennent drsquoecirctre mis sous ARV le suivi recommandeacute est celui des

patients non stable (cfr Directives ARV)

V CADRE INSTITUTIONNEL DE LUTTE LA COINFECTION

TBVIH

Le Burundi a adopteacute la politique actuelle de lrsquoOMS pour la mise en place des activiteacutes de

collaboration TBVIH Cette politique srsquoapplique sur toute lrsquoeacutetendue du pays au niveau des services

publics des services priveacutes et des structures associatives qui prennent en charge la Tuberculose le

VIH et le sida

La lutte contre la TB et le VIH sont respectivement confieacutees au PNILT et PNLSIST

Dans le cadre de la coiumlnfection TBVIH un comiteacute national de coordination de lutte contre la

coiumlnfection TBVIH a eacuteteacute mis en place et fonctionnel depuis 2010 Au niveau opeacuterationnel un

comiteacute provincial est envisageacute

30

Tableau VIII Activiteacutes concerteacutees recenseacutees dans la politique de lutte contre la Tuberculose

et le VIH

31

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES

DONNEES COINFECTION TBVIH

VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

A1 Proportion des patients tuberculeux nouveaux et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A2 Proportion des patients TB nouveaux cas et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique positif vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A3 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH et

preacutesentant une TB active

A4 Proportion des patients tuberculeux nouveaux cas et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

placeacutes sous TAR pendant leur traitement anti TB

A5 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH

commenccedilant un traitement preacuteventif de la TB (TPI)

A6 Mortaliteacute des patients TB nouveaux et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

A7 Risque de deacutevelopper une TB chez les travailleurs de santeacute par comparaison avec la

population geacuteneacuterale en fonction de lacircge et du sexe

A8 Nombre des PVVIH ayant beacuteneacuteficieacute du screening de la TB

A9 Proportion des PVVIH mis sous INH

A10 Proportion des nouveaux cas mis sous INH

32

VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel

Intensification du

deacutepistage de la TB ndash

enchaicircnement des

interventions

Accegraves au test de

diagnostic rapide de la

TB pour les PVVIH

Accegraves agrave un TAR

preacutecoce pour les

patients TB

seacuteropositifs pour le

VIH

Autres indicateurs

importants

Nombre des PVVIH

avec TB rechercheacutee

(deacutepistage)

Patients avec

symptocircmes TB et chez

qui Xpert MTBRIF

est utiliseacute comme test

initial de diagnostic

Patients TBVIH

positifs qui deacutebutent

le TAR dans les 4

premiegraveres semaines agrave compter du

diagnostic de la TB

TB VIH positif

deacutetecteacutes sur le total

des cas incidents

TBVIH+ estimeacutes

Nombre de patients

avec symptocircmes TB

deacutetecteacutes

Patients avec

symptocircmes TB chez qui

la culture en milieu

liquide est utiliseacutee

comme test initial de

diagnostic

Patients TBVIH

positifs profondeacutement

immunodeacuteprimeacutes qui

deacutebutent le TAR dans

les 2 semaines agrave

compter du

diagnostic de la TB

TBVIH positifs qui

beacuteneacuteficient drsquoune

prophylaxie au

Cotrimoxazole

Nombre de patients

avec un test de

deacutepistage de la TB

Etablissements de

soins du VIH qui

appliquent une

politique de controcircle

de lrsquoinfection

Nombre de PVVIH

diagnostiqueacutee TB

active

Les PVVIH qui

arrivent au terme du

traitement preacuteventif

contre la TB

Nombre de PVVIH qui

commence traitement

anti Tuberculeux

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

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Les moyens utiliseacutes pour le diagnostic paraclinique des formes de TEP chez lrsquoadulte sont valables

pour lrsquoenfant

Mise en route du traitement preacuteventif agrave lrsquoINH

Apregraves la recherche active de la tuberculose les adultes et les adolescents vivant avec le VIH et

nrsquoayant aucun signe eacutevocateur drsquoune tuberculose nrsquoactive comme (la toux actuelle

Fiegravevre perte de poids ou de sueurs nocturnes) sont peu susceptibles davoir une tuberculose active

et devraient recevoir la preacutevention agrave lrsquoINH De mecircme si les examens compleacutementaires

nrsquoaboutissent pas au diagnostic de la tuberculose la personne devrait recevoir la preacutevention agrave

lrsquoINH

Les indications du TPI (Traitement Preacuteventif agrave lrsquoIsoniazide)

La prophylaxie agrave lrsquoINH chez les PVVIH est recommandeacutee en lrsquoabsence de toute contre-indication

(tuberculose eacutevolutive alcoolisme chronique neuropathies peacuteripheacuteriques heacutepatite active aigueuml ou

chronique) Un seul screening neacutegatif suffit pour deacutemarrer la prophylaxie

Algorithme pour la gestion des PVVIH avec suscription de la tuberculose ( Screening et mise en

route de la prophylaxie agrave lrsquoINH)

Les avantages du TPI

Diminue le risque drsquoun premier eacutepisode de TB

Empecircche le deacuteveloppement de la TB dans 60 agrave 70 des cas chez les PVVIH

Reacuteduit le risque individuel de deacutevelopper la TB de 70 agrave 90 chez les patients sous ARV

Reacuteduit la survenue de rechute de 50

Administreacutes ensemble (ARV et INH) le TPI reacuteduit lrsquoincidence de la TB de 50 agrave 80

UN TEST IDR NEGATIF NrsquoELIMINE PAS FORCEMENT LE DIAGNOSTIC

DrsquoUNE TUBERCULOSE EVOLUTIVE SURTOUT EN CAS DE COIumlNFECTION

TBVIH

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Tableau IV de reacuteduction du risque de TB avec TPI TAR et la combinaison de TPI et de TAR

Etudes TPI seul TAR seul TPI et TAR

Breacutesil 68 52 80

Afrique du Sud 13 64 89

Botswana 65 67 97

Lrsquoinitiation preacutecoce du TPI diminue le risque de morbiditeacute grave et Le TAR seul ne suffit pas

pour proteacuteger contre la TB

Dosage INH

Au moins six mois de preacutevention agrave lrsquoINH dans le cadre dun ensemble complet de soins du VIH

LrsquoINH devrait ecirctre accordeacutee agrave ces personnes quel que soit le degreacute de drsquoimmunosuppression mecircme

ceux sous ARV et ceux ayant deacutejagrave eacuteteacute traiteacutes pour la tuberculose et les femmes enceintes

LrsquoIsoniazide 300 mg administreacutee quotidiennement empecircche la progression de linfection

tuberculeuse latente agrave leacutetat actif

Tableau V Reacutepartition de la dose de INH selon la cateacutegorie de poids

Cateacutegorie de poids

(en kg)

Nombre de comprimeacutes de 100 mg

dINH agrave administrer par dose

(10mgkgjr)

Dose administreacutee (mg)

lt 5 12 comprimeacute 50

51 - 99 1 comprimeacute 100

10 - 139 1 12 comprimeacute 150

14 - 199 2 comprimeacutes 200

20 -249 2 12 comprimeacutes 250

gt 25 3 comprimeacutes 300

Une fois eacuteligible lrsquoINH est donneacute pendant 6 mois pour la preacutevention primaire ou secondaire de la

tuberculose

NB LrsquoIDR ne devrait pas ecirctre une exigence pour initier la preacutevention agrave lrsquoINH pour les personnes

vivant avec le VIH En effet les personnes vivant avec le VIH dont le statut est inconnu pour lrsquoIDR

devraient ecirctre mises sous INH apregraves la recherche active de la tuberculose Toutefois eacutetant donneacute

les patients avec IDR positifs qui ne reccediloivent pas drsquoARV beacuteneacuteficient plus de IPT que ceux qui

sont IDR neacutegatif le test est encourageacutee lorsque cela est possible

Les enfants vivant avec le VIH qui ne preacutesentent pas de toux de fiegravevre ou de stagnation pondeacuterale

poids de la fiegravevre sont peu susceptibles davoir une tuberculose active et donc sont eacuteligibles au TPI

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La tuberculose agrave bacilles multi ou ultra-reacutesistants associeacutee au VIH

Les strateacutegies de deacutepistage vont ecirctre consideacuterablement ameacutelioreacutees avec les nouvelles techniques

rapides Xpert MTB RIF et DST qui contribuent agrave identifier plus tocirct les patients (avec ou sans

VIH) de TB pharmaco-reacutesistante pouvant ecirctre isoleacutes et commencer le traitement

La TB-UR est consideacutereacutee comme une complication ultime de la reacutesistance aux anti- tuberculeux

Il existe deux facteurs de risque majeurs de TB-UR il srsquoagit notamment de

eacutechec dun reacutegime de traitement de TBMR

le contact eacutetroit drsquoune personne avec la tuberculose-UR documenteacutee

Une approche du traitement de la TB-UR est deacuteveloppeacutee et inteacutegreacutee dans les Directives Nationales

TBMR

Traitement de la tuberculose

Si les investigations aboutissent au diagnostic de la tuberculose un traitement anti tuberculeux doit

ecirctre initieacute rapidement Srsquoil srsquoagit drsquoune personne qui nrsquoest pas encore sous ARV mecircme si le

traitement ARV est une indication le traitement Anti T est drsquoabord initieacute suivi du traitement ARV

en 2- 8 semaines qui suivent

Notez que le traitement de la tuberculose chez une personne seacuteropositive au VIH reste le mecircme que

pour la personne seacuteroneacutegative

Nouveau cas de Tuberculose chez un patient VIH positif

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol

Dans cette formule

Le chiffre 2 signifie le nombre de mois de la premiegravere phase (2 mois)

(R H Z E) sont les codes des meacutedicaments utiliseacutes pour un traitement pris 7 jours sur 7

La parenthegravese indique qursquoil srsquoagit drsquoune forme combineacutee

Le chiffre 4 indique la dureacutee de la seconde phase soit 4 mois pris 7 jours sur 7

On entend laquo mois tuberculeux raquo 28 jours

2 (RHZE) 4 (RH) La reacutesistance aux antituberculeux est un problegraveme en grande partie creacuteeacute par lrsquohomme

Quand un patient VIH + ou VIH- reccediloit un traitement antituberculeux incorrect avec

un nombre insuffisant des meacutedicaments une dureacutee trop courte et des doses

insuffisantes les souches mutantes reacutesistantes sont seacutelectionneacutees et se multiplient

Tous les individus VIH+ ou VIH- preacutesumeacutes avoir la TB-UR doivent faire lrsquoobjet de

lantibiogramme de 2egraveme ligne (aminoglycoside et fluoroquinolone) ou par les tests moleacuteculaires

2 (RHZE) 4 (RH)

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Il est recommandeacute une phase initiale de 2 mois (RHZE) et une phase drsquoentretien de 10 mois avec

prise quotidienne drsquoisoniazide et rifampicine (10RH) pour les malades souffrant de TB meacuteningeacutee

Mal de Pott avec atteintes neurologiques

NB Pour un adulte pesant moins de 30 Kg donner 15 comprimeacute de RHZE en phase intensive et 15 comprimeacute de RH pendant la phase de continuation Il faut surveiller le poids mensuellement pour reacuteajuster la dose

a Reacutegime de retraitement (patients deacutejagrave traites) en mecircme temps VIH positif

Pour les patients VIH+ en indication de retraitement il faut faire le preacutelegravevement de lrsquoeacutechantillon

pour le Xpert MTBRIF et attendre le reacutesultat avant la mise sous retraitement

Si rifampicine sensible (RIF neacutegatif) deacutebuter le scheacutema de retraitement de 8 mois

Si rifampicine reacutesistant (RIF positif) transfeacuterer le patient au CNPEC TBMR

Kibumbu pour la prise en charge

Ce reacutegime de retraitement comprend

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol S = streptomycine

Une phase intensive de 2 mois avec 5 antibiotiques incluant la streptomycine en IM et 4

antibiotiques (7 jours sur 7) puis un (1) mois avec 4 antibiotiques sans streptomycine

Une phase de continuation de 5 mois avec 3 antibiotiques pris 7 jours sur 7

Les patients acircgeacutes de 45 ans et plus devraient recevoir 075 g de streptomycine ce produit ne devrait

pas ecirctre administreacute aux femmes enceintes

b Traitement de la TB-multireacutesisitante chez les patients VIH positif

Le PNILT propose de mettre sous traitement au Centre national de prise en charge de TBMR de

Kibumbu tous les malades rifampicine reacutesistant deacutepisteacutes Xpert MTBRIF puis confirmeacutes par apregraves

par la culture et test de sensibiliteacute

Afin de deacutepister preacutecocement les patients preacutesumeacutes TBMR le Xpert MTBRIF est reacutealiseacute selon

lrsquoalgorithme et les indications citeacutees preacuteceacutedemment

Un traitement de deuxiegraveme intention est alors deacutebuteacute pour les patients rifampicine reacutesistant Les

malades sont hospitaliseacutes jusqursquoagrave la neacutegativation des frottis

Ce scheacutema combine

2 (RHZE) 10(RH)

2 S (RHZE) 1 (RHZE) 5 (RHE)

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7 antibiotiques en phase initiale de 4 mois Kanamycine (Km) Moxifloxacine (Mfx)

Prothionamide (Pto) Isoniazide (H) Clofazimine (Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide

(Z)

4 antibiotiques en phase de continuation de 5 mois Moxifloxacine (Mfx) Clofazimine

(Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide (Z)

c Traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant VIH positif

Les principes theacuterapeutiques sont identiques chez lrsquoenfant et chez lrsquoadulte Pour les enfants de plus

de trente (30) kg les reacutegimes theacuterapeutiques sont identiques agrave ceux de lrsquoadulte et les posologies

adapteacutees selon le poids

Lrsquoeacutethambutol de par le passeacute eacutetait eacuteviteacute chez les enfants mais de plus en plus il est associeacute au

reacutegime Le reacutegime de traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant est le suivant

d La femme enceinte VIH positif

Srsquoil srsquoagit drsquoune nouvelle patiente de tuberculose le reacutegime appliqueacute est celui des nouveaux

patients classiques (2 (RHZE) 4 (RH))

Par contre srsquoil srsquoagit drsquoune patiente en retraitement il est essentiel de proteacuteger le fœtus des risques

drsquoatteinte cochleacuteo-vestibulaire en excluant la streptomycine du reacutegime qui devient le suivant

e La femme allaitante VIH positif

Il ny a pas de changement de reacutegime Une femme en traitement antituberculeux peut allaiter son

enfant

f La femme sous contraception orale VIH positif

La Rifampicine diminue lrsquoeffet des contraceptifs oraux Du fait drsquoun risque drsquoinefficaciteacute de la

contraception orale en cours de traitement une autre forme de contraception doit ecirctre proposeacutee

4KmMfxPtoHCfzEZ5MfxCfzEZ

2 (RHZE) 4 (RH)

3 (RHZE) 5 (RHE)

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CONTROLE DE LrsquoINFECTION TUBERCULEUSE DANS LES SERVICES

DE SANTE ET LrsquoETABLISSEMENT COLLECTIF

Mesures de preacutevention de la tuberculose en milieu de soins

Les moyens de protection contre lrsquoexposition agrave la tuberculose dans les eacutetablissements de soins sont

a les mesures drsquoordre administratif

b le controcircle environnemental

c la protection individuelle

Liste de controcircle pour leacutevaluation du controcircle de lrsquoinfection de la TB dans les eacutetablissements de

soins- 5 normes minimales

1 Plan de controcircle de lrsquoinfection dans les formations sanitaires

2 Deacutesigner un responsable pour le controcircle de lrsquoinfection

3 Les symptocircmes de la TB chez les membres du personnel sont examineacutes et les

patients TB traiteacutes enregistreacutes et rapporteacutes dans les dossiers ou registre confidentiel

de TB de la meacutedecine de travail

4 Les patients atteints de toux sont identifieacutes agrave larriveacutee au centre instruits sur

lrsquohygiegravene de la toux seacutepareacutes des autres patients et rechercheacutes rapidement dans toutes

les salles dattente accueil

5 Les salles drsquoattente sont bien aeacutereacutees avec un affichage clair des messages sur

lrsquohygiegravene de la toux dans tous les endroits freacutequenteacutes par les patients

a Mesures drsquoordre administratif

Pour lutter efficacement contre lrsquoinfection tuberculeuse il est recommandeacute agrave chaque structure de

santeacute ou structure associative de

identifier une personne responsable pour la lutte anti-infectieuse au niveau du service Le

responsable doit veiller au respect des normes qui sont eacutetablies pour le controcircle de la

transmission des BK aux autres patients et aussi aux personnels soignant Il doit aussi

organiser la formation du personnel sur le controcircle de lrsquoinfection

eacutelaborer un plan pour le controcircle de la transmission de la tuberculose Le plan sera baseacute sur

les principes suivants

i identification rapide des cas preacutesumeacutes de TB (tousseurs) qui se preacutesentent en

consultation

ii organisation drsquoun espace adeacutequat pour les cas preacutesumeacutes de TB qui attendent

drsquoecirctre reccedilus en consultation

iii seacuteparation des cas de tuberculose confirmeacutee bacteacuteriologiquement des autres

malades notamment les VIH positifs ou agrave statut inconnu (y compris dans les

salles drsquoattente)

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iv reacuteduction de la dureacutee de seacutejour agrave lhocircpital qui comporte un risque accru de

transmission nosocomiale

v enseignement aux malades tuberculeux des mesures essentielles (se couvrir

le nez et la bouche pour tousser ou eacuteternuer utiliser un crachoir ou un pot

rempli de sable le refermer apregraves usage et eacuteliminer le contenu chaque jour)

vi collecte des crachats en plein air

Organiser des formations pour lrsquoensemble du personnel de la structure (personnel meacutedical

parameacutedical et personnel de soutien) en collaboration avec le PNILT Cette formation doit

ecirctre organiseacutee au moins 1 fois par an pour tout le personnel exerccedilant dans la structure

Eviter drsquoenvoyer le patient TB au service VIH pour se faire deacutepister ou recevoir des ARV

De mecircme eacuteviter drsquoenvoyer le PVVIH agrave la consultation TB pour un examen de crachats

b Mesures de controcircle environnemental

Le but du controcircle environnemental est de reacuteduire le risque provenant de lrsquoexpectoration des

malades contagieux non diagnostiqueacutes dans les eacutetablissements de santeacute Les mesures de controcircle

environnemental visent agrave assurer une bonne ventilation naturelle des salles drsquohospitalisation

chambres drsquoisolement laboratoire urgences salles drsquoattente de radiologie et de bronchoscopie Il

srsquoagira drsquoorganiser le travail de diagnostic et de traitement des patients de faccedilon agrave diminuer la

circulation des BK la collecte des eacutechantillons de crachats se fera uniquement agrave lrsquoair libre et

lrsquoadministration de traitement antituberculeux se fera dans un endroit bien aeacutereacute

c Mesures de controcircle individuel

Les mesures de controcircle individuelles doivent ecirctre mises en place concomitamment aux mesures

administratives et environnementales Le port de masque en tissue ou chirurgical ne protegravege pas le

porteur vis-agrave-vis de lrsquoinfection TB Les masques en tissue peuvent ecirctre donneacutes aux patients

tousseurs pour reacuteduire le nombre de bacilles eacutemis Il faut cependant eacuteviter que les malades se

sentent stigmatiseacutes

Le personnel de santeacute est encourageacute agrave connaicirctre son propre statut VIH le test VIH est recommandeacute

au moins 1 fois par an pour tous les prestataires de santeacute Ceux qui connaissent leur seacuteropositiviteacute

au VIH doivent eacuteviter autant que possible le contact avec des patients tuberculeux contagieux et par

conseacutequent eacuteviter de travailler dans les services assurant la prise en charge de la tuberculose

Le responsable de la structure doit prendre toutes les dispositions neacutecessaires pour permettre agrave tout

prestataire seacuteropositif de changer de structure de travail en respectant strictement la confidentialiteacute

Dans les structures de soins il est recommandeacute que les malades infecteacutes par le VIH

soient seacutepareacutes des cas preacutesumeacutes et des cas de tuberculose confirmeacutes

bacteacuteriologiquement y compris dans les salles drsquoattente

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B Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les

patients tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

B1 conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

a Deacutepistage du VIH initieacute par le prestataire des soins

Le conseil et le deacutepistage du VIH pour tout patient tuberculeux sont un point drsquoaccegraves pour toutes les

activiteacutes de preacutevention de prise en charge drsquoaccompagnement et de traitement du VIHSida et de la

tuberculose Tous en tirent un beacuteneacutefice le patient sa famille ou la collectiviteacute

Nb Le test de VIH doit ecirctre proposeacute eacutegalement chez les suspects de Tuberculose

b Deacutemarche pour reacutealiser le deacutepistage initieacute par le prestataire des soins

Au cours drsquoune seacuteance plus courte que celle drsquoun conseil preacute-test habituel le prestataire donne au

malade toute lrsquoinformation lui permettant de comprendre la neacutecessiteacute du test Ces informations vont

porter sur

lrsquointeacuterecirct du test pour la suite de la preacutevention et de la prise en charge

les services et soins disponibles en cas de reacutesultat positif notamment la gratuiteacute du traitement

anti tuberculeux et ARV

la confidentialiteacute entre le prestataire de soins et son patient

Le conseil post test vise lrsquoacceptabiliteacute et lrsquoengagement par rapport u reacutesultat du test Lrsquoobjet du

deacutepistage eacutetant de lier la personne seacuteropositive aux soins et la personne seacuteroneacutegative aux services de

preacutevention il faut srsquoassurer qursquoun malade tuberculeux chez qui on deacutecouvre le VIH reccediloit une prise

en charge approprieacute comprenant la preacutevention au Cotrimoxazole mais aussi le traitement ARV Les

personnes seacuteroneacutegatives sont

Conseilleacutees pour la preacutevention

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Si le reacutesultat du VIH est neacutegatif il faut proposer des meacutethodes de preacutevention

B2 Preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La preacutevention constitue la pierre angulaire de la lutte contre le VIH et le sida et sa contribution pour

inverser la tendance de la pandeacutemie est primordiale La preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La reacutealisation du test VIH est systeacutematique pour tout patient tuberculeux

(Deacutepistage agrave lrsquoinitiative du prestataire et agrave viseacutee diagnostic)

25

ainsi que chez toute la population repose essentiellement sur la promotion de comportements agrave

moindre risque

Lrsquoagent de santeacute travaillant dans les CDS doit informer les patients tuberculeux sur le VIH et le sida

et lrsquoinformer sur les mesures geacuteneacuterales de preacutevention de la transmission agrave savoir

- la fideacuteliteacute des couples

- lrsquousage du preacuteservatif (masculin ou feacuteminin)

- lrsquoabstinence

- les preacutecautions universelles de preacutevention de la transmission du VIH en milieu de soins

- la Preacutevention de la Transmission du VIH de la Megravere agrave lrsquoenfant (PTME) en preacutesence drsquoune

femme enceinte seacuteropositive suivie dans un CDS

Les CDS doivent ecirctre en mesure de fournir des preacuteservatifs aux patients tuberculeux et de prendre

en charge le patient en cas drsquoIST

Le diagnostic preacutecoce des IST doit ecirctre inteacutegreacute dans le paquet drsquoactiviteacute du CDS

Les principes de prise en charge des patients avec IST restent les mecircmes pour les malades

tuberculeux

le traitement preacutecoce (au premier contact)

des conseils et une eacuteducation du patient pour un changement de comportement

le traitement de tous les partenaires (sujets contacts) pour rompre la chaicircne de transmission

Le traitement de ces infections se fera selon lrsquoapproche syndromique telle que appliqueacutee dans les

directives nationales de traitement des IST de PNLSIST

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Le cotrimoxazole (CTX) est la prophylaxie primaire la plus rentable accessible et qui preacutevient

plusieurs infections opportunistes la Toxoplasmose la Pneumocystose et lrsquoIsosporose

Le Cotrimoxazole a aussi deacutemontreacute son efficaciteacute sur la preacutevention de certaines diarrheacutees

parasitaires du paludisme des pneumopathies bacteacuteriennes (pneumocoque)

La chimio prophylaxie au CTX srsquoapplique agrave tous les niveaux de la pyramide sanitaire

Tableau VI Critegraveres de mise en route et drsquoarrecirct de la prophylaxie au cotrimoxazole

Acircge Critegraveres pour la mise en route Critegraveres pour lrsquoarrecirct

I Nourrissons exposeacutes au VIH

A partir de 6

semaines de vie

Tous les nourrissons exposeacutes au VIH Jusqursquoagrave lrsquoarrecirct du risque de transmission

du VIH ou lrsquoexclusion drsquoune infection VIH

II Personnes infecteacutees

Enfants et

adultes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

Femmes

enceintes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

26

B3 Le traitement ARV chez les patients TBVIH

Un patient VIH qui deacuteveloppe une tuberculose devient automatiquement eacuteligible pour le TARV

a Traitement ARV chez un adulte tuberculeux deacutecouvert VIH

Le scheacutema de premiegravere intention recommandeacute est Atripla

En cas de contre-indication agrave lrsquoEFV lrsquoautre alternative peut ecirctre constitueacutee par une association de 3

INRT Deux types de reacutegimes associant 3 INRT (TDF ou AZT3TCABC) peuvent ecirctre utiliseacutes avec

la rifampicine Cette association est conseilleacutee pour une courte peacuteriode (pendant le traitement

antituberculeux)

Tableau VII Scheacutemas de traitement ARV recommandeacute chez lrsquoenfant et le nourrisson en cas de

coiumlnfection tuberculoseVIH

Traitement antituberculeux Age Recommandations de traitement ARV

Enfant deacutejagrave sous traitement

antituberculeux qui deacutebute le TARV

Moins de

3 ans

AZT + 3TC + ABC

3 ans agrave 10

ans ABC+3TC+EFV

Alternatif

AZT+3TC+EFV

AZT+3TC+ABC

Enfant qui deacutebute le

traitement anti

Tuberculeux en eacutetant

deacutejagrave sous TARV

Scheacutema ARV

contenant NVP

ou EFV

Moins de

3ans

AZT+3TC+ABC

3 ans agrave 10

ans Continuer le scheacutema contenant EFV

ou substituer NVP par EFV si le scheacutema

contient la NVP et garder les autres moleacutecules

Alternatif

AZT+3TC+ABC

Scheacutema ARV

contenant

LPVr

Moins de

3ans AZT+3TC+ABC

Alternatif

Continuer le scheacutema contenant LPVr en

doublant la dose de LPVr

Le traitement de la TB doit ecirctre initieacute en premier suivi au plus vite par le TAR et cela dans les 4

premiegraveres semaines de traitement si possible

Les patients TB seacuteropositifs au VIH preacutesentant une immunosuppression profonde (par exemple

numeacuteration des CD4 infeacuterieure agrave 50 cellulesmm3) devraient recevoir un TAR dans les 2 premiegraveres

semaines du traitement de la TB eacuteleveacutee)

TDF3TCEFV

27

b) Traitement ARV chez un patient VIH positif deacuteveloppant une tuberculose

Pour un patient VIH positif qui deacuteveloppe une tuberculose et qui est deacutejagrave sous TAR il faut eacutevaluer

la compatibiliteacute du reacutegime antituberculeux avec le reacutegime ARV Il est important de noter sur le

registre de suivi des patients VIH+ la date de deacutebut du traitement antituberculeux et le numeacutero du

registre TB

Tableau VIII Scheacutemas de traitement ARV chez lrsquoadulte en cas de coiumlnfection avec la tuberculose

Premiegravere ligne ou

seconde ligne de

traitement ARV

Traitement ARV au moment

de la survenue de la TB

Les options

Premiegravere ligne TDF3TCEFV Continuer le mecircme traitement

TDF3TC + NVP

AZT3TCNVP

Substituer la NVP par EFV

Deuxiegraveme ligne 2 INRTs en cours Doubler la dose du LPVr et Switch

lrsquoATVr par LPVr

Chez les patients en deuxiegraveme ligne de traitement comportant un IP la rifampicine diminue les

concentrations plasmatiques des IP avec des variations inter et intra-individuelles Il est

recommandeacute dans ces conditions de garder le scheacutema classique de traitement de la tuberculose

incluant la rifampicine mais drsquoaugmenter les doses des IP Ceux qui eacutetaient sous LPVr deux fois

par jour doublent la dose Compte tenu de la mauvaise toleacuterance de lrsquoATV associeacute agrave la

rifampicine ceux qui eacutetaient sous ATVr repassent pendant la peacuteriode de traitement anti

tuberculeux au LPVr

NB La tritheacuterapie avec 3 INRT est donneacutee uniquement pendant la peacuteriode de traitement anti TB

c) Prise en charge de la femme enceinte co-infecteacutee TBVIH

Traitement TB chez les PVVIH deacutejagrave sous TAR

1 Continuer le TAR

2 Veacuterifier si le reacutegime en cours est compatible avec le traitement standard anti TB modifier certains ARV si

neacutecessaire

3 Echec au TAR

ndash Si la TB survient dans les 6 premiers mois de TAR ce nrsquoest pas un eacutechec au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV deacutetectable eacutechec probable au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV indeacutetectable ce nrsquoest pas un eacutechec au

TAR

28

IV4 Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)

Le syndrome de restauration immunitaire peut survenir dans 2 circonstances

1 Le Syndrocircme de reconstitution immunitaire (SRI) est deacutefinie par lrsquoactivation des infections

opportunistes latentes dans les premiers mois drsquointroduction drsquoun TAR geacuteneacuteralement dans les 3

premiers mois de traitement ARV Ce syndrome apparait drsquoautant plus freacutequemment que

lrsquoimmunodeacutepression est avanceacutee Il est particuliegraverement freacutequent avec la TB mais il peut

eacutegalement se rencontrer avec les autres infections opportunistes comme la toxoplasmose la

cryptococcose etc Il ne neacutecessite geacuteneacuteralement aucun traitement particulier autre que le

traitement de lrsquoinfection opportuniste en cause Dans certaines formes seacutevegraveres une

corticotheacuterapie peut ecirctre proposeacutee Le traitement ARV doit ecirctre continueacute

2 Le Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) peut eacutegalement se preacutesenter sous la forme

drsquoaggravation de signes cliniques (fiegravevre adeacutenopathie dyspneacuteehellip) de la maladie TB Il peut

survenir agrave tout moment dans les 10 agrave 18jours qui suivent la mise sous ARV (habituellement

dans les 2 agrave 4 semaines de traitement ARV) Il srsquoobserve plus freacutequemment lorsque lrsquoinitiation

du traitement intervient avec un taux de CD4 bas Les symptocircmes reacutegressent spontaneacutement en

10 agrave 40 jours sans modification du traitement

Le diagnostic diffeacuterentiel du SRI est

bull Effets indeacutesirables lieacutes au TAR

bull Fiegravevre meacutedicamenteuse

bull Tuberculose ne reacutepondant pas au traitement anti-TB standard

bull Autres infections concomitantes

bull Echec de TAR

bull SRI tardif

29

VI LE SUIVI DU PATIENT

V1 Suivi du patient tuberculeux (cfr Directives TB 2015)

V2 Suivi du patient VIH+ (cfr Directives de preacutevention et TAR 2015)

V3 Suivi du patient coiumlnfecteacutes TBVIH

Le suivi des patients tuberculeux coiumlnfecteacutes par le VIH est bien complexe et doit ecirctre reacutegulier

En effet le traitement de la tuberculose est combineacute agrave drsquoautres traitements soit pour les infections

opportunistes notamment la preacutevention au Cotrimoxazole ou au traitement anti reacutetroviral

Les patients sous reacutegime combineacute antituberculeux et ARV doivent ecirctre suivi reacuteguliegraverement agrave la

recherche des effets secondaires lieacutes agrave la toxiciteacute croiseacutee de ces meacutedicaments et qui contribuent agrave la

reacuteduction de lrsquoadheacuterence au traitement

Il faut aussi tenir compte de lrsquoeffet du nombre de comprimeacutes que le patient doit prendre chaque jour

sur lrsquoadheacuterence du patient au traitement

Le suivi du patient pendant le traitement combineacute permettra aussi de diagnostiquer agrave temps un

eacuteventuel syndrome de reconstitution immune et de le prendre en charge

V31 Suivi par rapport aux traitements anti reacutetroviral et antituberculeux

Lrsquoadheacuterence au traitement est un des principaux facteurs de succegraves theacuterapeutique sur le plan

individuel et de succegraves des programmes de traitement ARV et antituberculeux

Un taux drsquoadheacuterence supeacuterieur ou eacutegal agrave 95 srsquoaccompagne drsquoune tregraves bonne reacuteponse theacuterapeutique

agrave la fois clinique bacteacuteriologique immunologique et virologique

Chez les patients tuberculeux qui viennent drsquoecirctre mis sous ARV le suivi recommandeacute est celui des

patients non stable (cfr Directives ARV)

V CADRE INSTITUTIONNEL DE LUTTE LA COINFECTION

TBVIH

Le Burundi a adopteacute la politique actuelle de lrsquoOMS pour la mise en place des activiteacutes de

collaboration TBVIH Cette politique srsquoapplique sur toute lrsquoeacutetendue du pays au niveau des services

publics des services priveacutes et des structures associatives qui prennent en charge la Tuberculose le

VIH et le sida

La lutte contre la TB et le VIH sont respectivement confieacutees au PNILT et PNLSIST

Dans le cadre de la coiumlnfection TBVIH un comiteacute national de coordination de lutte contre la

coiumlnfection TBVIH a eacuteteacute mis en place et fonctionnel depuis 2010 Au niveau opeacuterationnel un

comiteacute provincial est envisageacute

30

Tableau VIII Activiteacutes concerteacutees recenseacutees dans la politique de lutte contre la Tuberculose

et le VIH

31

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES

DONNEES COINFECTION TBVIH

VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

A1 Proportion des patients tuberculeux nouveaux et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A2 Proportion des patients TB nouveaux cas et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique positif vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A3 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH et

preacutesentant une TB active

A4 Proportion des patients tuberculeux nouveaux cas et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

placeacutes sous TAR pendant leur traitement anti TB

A5 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH

commenccedilant un traitement preacuteventif de la TB (TPI)

A6 Mortaliteacute des patients TB nouveaux et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

A7 Risque de deacutevelopper une TB chez les travailleurs de santeacute par comparaison avec la

population geacuteneacuterale en fonction de lacircge et du sexe

A8 Nombre des PVVIH ayant beacuteneacuteficieacute du screening de la TB

A9 Proportion des PVVIH mis sous INH

A10 Proportion des nouveaux cas mis sous INH

32

VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel

Intensification du

deacutepistage de la TB ndash

enchaicircnement des

interventions

Accegraves au test de

diagnostic rapide de la

TB pour les PVVIH

Accegraves agrave un TAR

preacutecoce pour les

patients TB

seacuteropositifs pour le

VIH

Autres indicateurs

importants

Nombre des PVVIH

avec TB rechercheacutee

(deacutepistage)

Patients avec

symptocircmes TB et chez

qui Xpert MTBRIF

est utiliseacute comme test

initial de diagnostic

Patients TBVIH

positifs qui deacutebutent

le TAR dans les 4

premiegraveres semaines agrave compter du

diagnostic de la TB

TB VIH positif

deacutetecteacutes sur le total

des cas incidents

TBVIH+ estimeacutes

Nombre de patients

avec symptocircmes TB

deacutetecteacutes

Patients avec

symptocircmes TB chez qui

la culture en milieu

liquide est utiliseacutee

comme test initial de

diagnostic

Patients TBVIH

positifs profondeacutement

immunodeacuteprimeacutes qui

deacutebutent le TAR dans

les 2 semaines agrave

compter du

diagnostic de la TB

TBVIH positifs qui

beacuteneacuteficient drsquoune

prophylaxie au

Cotrimoxazole

Nombre de patients

avec un test de

deacutepistage de la TB

Etablissements de

soins du VIH qui

appliquent une

politique de controcircle

de lrsquoinfection

Nombre de PVVIH

diagnostiqueacutee TB

active

Les PVVIH qui

arrivent au terme du

traitement preacuteventif

contre la TB

Nombre de PVVIH qui

commence traitement

anti Tuberculeux

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

18

Tableau IV de reacuteduction du risque de TB avec TPI TAR et la combinaison de TPI et de TAR

Etudes TPI seul TAR seul TPI et TAR

Breacutesil 68 52 80

Afrique du Sud 13 64 89

Botswana 65 67 97

Lrsquoinitiation preacutecoce du TPI diminue le risque de morbiditeacute grave et Le TAR seul ne suffit pas

pour proteacuteger contre la TB

Dosage INH

Au moins six mois de preacutevention agrave lrsquoINH dans le cadre dun ensemble complet de soins du VIH

LrsquoINH devrait ecirctre accordeacutee agrave ces personnes quel que soit le degreacute de drsquoimmunosuppression mecircme

ceux sous ARV et ceux ayant deacutejagrave eacuteteacute traiteacutes pour la tuberculose et les femmes enceintes

LrsquoIsoniazide 300 mg administreacutee quotidiennement empecircche la progression de linfection

tuberculeuse latente agrave leacutetat actif

Tableau V Reacutepartition de la dose de INH selon la cateacutegorie de poids

Cateacutegorie de poids

(en kg)

Nombre de comprimeacutes de 100 mg

dINH agrave administrer par dose

(10mgkgjr)

Dose administreacutee (mg)

lt 5 12 comprimeacute 50

51 - 99 1 comprimeacute 100

10 - 139 1 12 comprimeacute 150

14 - 199 2 comprimeacutes 200

20 -249 2 12 comprimeacutes 250

gt 25 3 comprimeacutes 300

Une fois eacuteligible lrsquoINH est donneacute pendant 6 mois pour la preacutevention primaire ou secondaire de la

tuberculose

NB LrsquoIDR ne devrait pas ecirctre une exigence pour initier la preacutevention agrave lrsquoINH pour les personnes

vivant avec le VIH En effet les personnes vivant avec le VIH dont le statut est inconnu pour lrsquoIDR

devraient ecirctre mises sous INH apregraves la recherche active de la tuberculose Toutefois eacutetant donneacute

les patients avec IDR positifs qui ne reccediloivent pas drsquoARV beacuteneacuteficient plus de IPT que ceux qui

sont IDR neacutegatif le test est encourageacutee lorsque cela est possible

Les enfants vivant avec le VIH qui ne preacutesentent pas de toux de fiegravevre ou de stagnation pondeacuterale

poids de la fiegravevre sont peu susceptibles davoir une tuberculose active et donc sont eacuteligibles au TPI

19

La tuberculose agrave bacilles multi ou ultra-reacutesistants associeacutee au VIH

Les strateacutegies de deacutepistage vont ecirctre consideacuterablement ameacutelioreacutees avec les nouvelles techniques

rapides Xpert MTB RIF et DST qui contribuent agrave identifier plus tocirct les patients (avec ou sans

VIH) de TB pharmaco-reacutesistante pouvant ecirctre isoleacutes et commencer le traitement

La TB-UR est consideacutereacutee comme une complication ultime de la reacutesistance aux anti- tuberculeux

Il existe deux facteurs de risque majeurs de TB-UR il srsquoagit notamment de

eacutechec dun reacutegime de traitement de TBMR

le contact eacutetroit drsquoune personne avec la tuberculose-UR documenteacutee

Une approche du traitement de la TB-UR est deacuteveloppeacutee et inteacutegreacutee dans les Directives Nationales

TBMR

Traitement de la tuberculose

Si les investigations aboutissent au diagnostic de la tuberculose un traitement anti tuberculeux doit

ecirctre initieacute rapidement Srsquoil srsquoagit drsquoune personne qui nrsquoest pas encore sous ARV mecircme si le

traitement ARV est une indication le traitement Anti T est drsquoabord initieacute suivi du traitement ARV

en 2- 8 semaines qui suivent

Notez que le traitement de la tuberculose chez une personne seacuteropositive au VIH reste le mecircme que

pour la personne seacuteroneacutegative

Nouveau cas de Tuberculose chez un patient VIH positif

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol

Dans cette formule

Le chiffre 2 signifie le nombre de mois de la premiegravere phase (2 mois)

(R H Z E) sont les codes des meacutedicaments utiliseacutes pour un traitement pris 7 jours sur 7

La parenthegravese indique qursquoil srsquoagit drsquoune forme combineacutee

Le chiffre 4 indique la dureacutee de la seconde phase soit 4 mois pris 7 jours sur 7

On entend laquo mois tuberculeux raquo 28 jours

2 (RHZE) 4 (RH) La reacutesistance aux antituberculeux est un problegraveme en grande partie creacuteeacute par lrsquohomme

Quand un patient VIH + ou VIH- reccediloit un traitement antituberculeux incorrect avec

un nombre insuffisant des meacutedicaments une dureacutee trop courte et des doses

insuffisantes les souches mutantes reacutesistantes sont seacutelectionneacutees et se multiplient

Tous les individus VIH+ ou VIH- preacutesumeacutes avoir la TB-UR doivent faire lrsquoobjet de

lantibiogramme de 2egraveme ligne (aminoglycoside et fluoroquinolone) ou par les tests moleacuteculaires

2 (RHZE) 4 (RH)

20

Il est recommandeacute une phase initiale de 2 mois (RHZE) et une phase drsquoentretien de 10 mois avec

prise quotidienne drsquoisoniazide et rifampicine (10RH) pour les malades souffrant de TB meacuteningeacutee

Mal de Pott avec atteintes neurologiques

NB Pour un adulte pesant moins de 30 Kg donner 15 comprimeacute de RHZE en phase intensive et 15 comprimeacute de RH pendant la phase de continuation Il faut surveiller le poids mensuellement pour reacuteajuster la dose

a Reacutegime de retraitement (patients deacutejagrave traites) en mecircme temps VIH positif

Pour les patients VIH+ en indication de retraitement il faut faire le preacutelegravevement de lrsquoeacutechantillon

pour le Xpert MTBRIF et attendre le reacutesultat avant la mise sous retraitement

Si rifampicine sensible (RIF neacutegatif) deacutebuter le scheacutema de retraitement de 8 mois

Si rifampicine reacutesistant (RIF positif) transfeacuterer le patient au CNPEC TBMR

Kibumbu pour la prise en charge

Ce reacutegime de retraitement comprend

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol S = streptomycine

Une phase intensive de 2 mois avec 5 antibiotiques incluant la streptomycine en IM et 4

antibiotiques (7 jours sur 7) puis un (1) mois avec 4 antibiotiques sans streptomycine

Une phase de continuation de 5 mois avec 3 antibiotiques pris 7 jours sur 7

Les patients acircgeacutes de 45 ans et plus devraient recevoir 075 g de streptomycine ce produit ne devrait

pas ecirctre administreacute aux femmes enceintes

b Traitement de la TB-multireacutesisitante chez les patients VIH positif

Le PNILT propose de mettre sous traitement au Centre national de prise en charge de TBMR de

Kibumbu tous les malades rifampicine reacutesistant deacutepisteacutes Xpert MTBRIF puis confirmeacutes par apregraves

par la culture et test de sensibiliteacute

Afin de deacutepister preacutecocement les patients preacutesumeacutes TBMR le Xpert MTBRIF est reacutealiseacute selon

lrsquoalgorithme et les indications citeacutees preacuteceacutedemment

Un traitement de deuxiegraveme intention est alors deacutebuteacute pour les patients rifampicine reacutesistant Les

malades sont hospitaliseacutes jusqursquoagrave la neacutegativation des frottis

Ce scheacutema combine

2 (RHZE) 10(RH)

2 S (RHZE) 1 (RHZE) 5 (RHE)

21

7 antibiotiques en phase initiale de 4 mois Kanamycine (Km) Moxifloxacine (Mfx)

Prothionamide (Pto) Isoniazide (H) Clofazimine (Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide

(Z)

4 antibiotiques en phase de continuation de 5 mois Moxifloxacine (Mfx) Clofazimine

(Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide (Z)

c Traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant VIH positif

Les principes theacuterapeutiques sont identiques chez lrsquoenfant et chez lrsquoadulte Pour les enfants de plus

de trente (30) kg les reacutegimes theacuterapeutiques sont identiques agrave ceux de lrsquoadulte et les posologies

adapteacutees selon le poids

Lrsquoeacutethambutol de par le passeacute eacutetait eacuteviteacute chez les enfants mais de plus en plus il est associeacute au

reacutegime Le reacutegime de traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant est le suivant

d La femme enceinte VIH positif

Srsquoil srsquoagit drsquoune nouvelle patiente de tuberculose le reacutegime appliqueacute est celui des nouveaux

patients classiques (2 (RHZE) 4 (RH))

Par contre srsquoil srsquoagit drsquoune patiente en retraitement il est essentiel de proteacuteger le fœtus des risques

drsquoatteinte cochleacuteo-vestibulaire en excluant la streptomycine du reacutegime qui devient le suivant

e La femme allaitante VIH positif

Il ny a pas de changement de reacutegime Une femme en traitement antituberculeux peut allaiter son

enfant

f La femme sous contraception orale VIH positif

La Rifampicine diminue lrsquoeffet des contraceptifs oraux Du fait drsquoun risque drsquoinefficaciteacute de la

contraception orale en cours de traitement une autre forme de contraception doit ecirctre proposeacutee

4KmMfxPtoHCfzEZ5MfxCfzEZ

2 (RHZE) 4 (RH)

3 (RHZE) 5 (RHE)

22

CONTROLE DE LrsquoINFECTION TUBERCULEUSE DANS LES SERVICES

DE SANTE ET LrsquoETABLISSEMENT COLLECTIF

Mesures de preacutevention de la tuberculose en milieu de soins

Les moyens de protection contre lrsquoexposition agrave la tuberculose dans les eacutetablissements de soins sont

a les mesures drsquoordre administratif

b le controcircle environnemental

c la protection individuelle

Liste de controcircle pour leacutevaluation du controcircle de lrsquoinfection de la TB dans les eacutetablissements de

soins- 5 normes minimales

1 Plan de controcircle de lrsquoinfection dans les formations sanitaires

2 Deacutesigner un responsable pour le controcircle de lrsquoinfection

3 Les symptocircmes de la TB chez les membres du personnel sont examineacutes et les

patients TB traiteacutes enregistreacutes et rapporteacutes dans les dossiers ou registre confidentiel

de TB de la meacutedecine de travail

4 Les patients atteints de toux sont identifieacutes agrave larriveacutee au centre instruits sur

lrsquohygiegravene de la toux seacutepareacutes des autres patients et rechercheacutes rapidement dans toutes

les salles dattente accueil

5 Les salles drsquoattente sont bien aeacutereacutees avec un affichage clair des messages sur

lrsquohygiegravene de la toux dans tous les endroits freacutequenteacutes par les patients

a Mesures drsquoordre administratif

Pour lutter efficacement contre lrsquoinfection tuberculeuse il est recommandeacute agrave chaque structure de

santeacute ou structure associative de

identifier une personne responsable pour la lutte anti-infectieuse au niveau du service Le

responsable doit veiller au respect des normes qui sont eacutetablies pour le controcircle de la

transmission des BK aux autres patients et aussi aux personnels soignant Il doit aussi

organiser la formation du personnel sur le controcircle de lrsquoinfection

eacutelaborer un plan pour le controcircle de la transmission de la tuberculose Le plan sera baseacute sur

les principes suivants

i identification rapide des cas preacutesumeacutes de TB (tousseurs) qui se preacutesentent en

consultation

ii organisation drsquoun espace adeacutequat pour les cas preacutesumeacutes de TB qui attendent

drsquoecirctre reccedilus en consultation

iii seacuteparation des cas de tuberculose confirmeacutee bacteacuteriologiquement des autres

malades notamment les VIH positifs ou agrave statut inconnu (y compris dans les

salles drsquoattente)

23

iv reacuteduction de la dureacutee de seacutejour agrave lhocircpital qui comporte un risque accru de

transmission nosocomiale

v enseignement aux malades tuberculeux des mesures essentielles (se couvrir

le nez et la bouche pour tousser ou eacuteternuer utiliser un crachoir ou un pot

rempli de sable le refermer apregraves usage et eacuteliminer le contenu chaque jour)

vi collecte des crachats en plein air

Organiser des formations pour lrsquoensemble du personnel de la structure (personnel meacutedical

parameacutedical et personnel de soutien) en collaboration avec le PNILT Cette formation doit

ecirctre organiseacutee au moins 1 fois par an pour tout le personnel exerccedilant dans la structure

Eviter drsquoenvoyer le patient TB au service VIH pour se faire deacutepister ou recevoir des ARV

De mecircme eacuteviter drsquoenvoyer le PVVIH agrave la consultation TB pour un examen de crachats

b Mesures de controcircle environnemental

Le but du controcircle environnemental est de reacuteduire le risque provenant de lrsquoexpectoration des

malades contagieux non diagnostiqueacutes dans les eacutetablissements de santeacute Les mesures de controcircle

environnemental visent agrave assurer une bonne ventilation naturelle des salles drsquohospitalisation

chambres drsquoisolement laboratoire urgences salles drsquoattente de radiologie et de bronchoscopie Il

srsquoagira drsquoorganiser le travail de diagnostic et de traitement des patients de faccedilon agrave diminuer la

circulation des BK la collecte des eacutechantillons de crachats se fera uniquement agrave lrsquoair libre et

lrsquoadministration de traitement antituberculeux se fera dans un endroit bien aeacutereacute

c Mesures de controcircle individuel

Les mesures de controcircle individuelles doivent ecirctre mises en place concomitamment aux mesures

administratives et environnementales Le port de masque en tissue ou chirurgical ne protegravege pas le

porteur vis-agrave-vis de lrsquoinfection TB Les masques en tissue peuvent ecirctre donneacutes aux patients

tousseurs pour reacuteduire le nombre de bacilles eacutemis Il faut cependant eacuteviter que les malades se

sentent stigmatiseacutes

Le personnel de santeacute est encourageacute agrave connaicirctre son propre statut VIH le test VIH est recommandeacute

au moins 1 fois par an pour tous les prestataires de santeacute Ceux qui connaissent leur seacuteropositiviteacute

au VIH doivent eacuteviter autant que possible le contact avec des patients tuberculeux contagieux et par

conseacutequent eacuteviter de travailler dans les services assurant la prise en charge de la tuberculose

Le responsable de la structure doit prendre toutes les dispositions neacutecessaires pour permettre agrave tout

prestataire seacuteropositif de changer de structure de travail en respectant strictement la confidentialiteacute

Dans les structures de soins il est recommandeacute que les malades infecteacutes par le VIH

soient seacutepareacutes des cas preacutesumeacutes et des cas de tuberculose confirmeacutes

bacteacuteriologiquement y compris dans les salles drsquoattente

24

B Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les

patients tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

B1 conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

a Deacutepistage du VIH initieacute par le prestataire des soins

Le conseil et le deacutepistage du VIH pour tout patient tuberculeux sont un point drsquoaccegraves pour toutes les

activiteacutes de preacutevention de prise en charge drsquoaccompagnement et de traitement du VIHSida et de la

tuberculose Tous en tirent un beacuteneacutefice le patient sa famille ou la collectiviteacute

Nb Le test de VIH doit ecirctre proposeacute eacutegalement chez les suspects de Tuberculose

b Deacutemarche pour reacutealiser le deacutepistage initieacute par le prestataire des soins

Au cours drsquoune seacuteance plus courte que celle drsquoun conseil preacute-test habituel le prestataire donne au

malade toute lrsquoinformation lui permettant de comprendre la neacutecessiteacute du test Ces informations vont

porter sur

lrsquointeacuterecirct du test pour la suite de la preacutevention et de la prise en charge

les services et soins disponibles en cas de reacutesultat positif notamment la gratuiteacute du traitement

anti tuberculeux et ARV

la confidentialiteacute entre le prestataire de soins et son patient

Le conseil post test vise lrsquoacceptabiliteacute et lrsquoengagement par rapport u reacutesultat du test Lrsquoobjet du

deacutepistage eacutetant de lier la personne seacuteropositive aux soins et la personne seacuteroneacutegative aux services de

preacutevention il faut srsquoassurer qursquoun malade tuberculeux chez qui on deacutecouvre le VIH reccediloit une prise

en charge approprieacute comprenant la preacutevention au Cotrimoxazole mais aussi le traitement ARV Les

personnes seacuteroneacutegatives sont

Conseilleacutees pour la preacutevention

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Si le reacutesultat du VIH est neacutegatif il faut proposer des meacutethodes de preacutevention

B2 Preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La preacutevention constitue la pierre angulaire de la lutte contre le VIH et le sida et sa contribution pour

inverser la tendance de la pandeacutemie est primordiale La preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La reacutealisation du test VIH est systeacutematique pour tout patient tuberculeux

(Deacutepistage agrave lrsquoinitiative du prestataire et agrave viseacutee diagnostic)

25

ainsi que chez toute la population repose essentiellement sur la promotion de comportements agrave

moindre risque

Lrsquoagent de santeacute travaillant dans les CDS doit informer les patients tuberculeux sur le VIH et le sida

et lrsquoinformer sur les mesures geacuteneacuterales de preacutevention de la transmission agrave savoir

- la fideacuteliteacute des couples

- lrsquousage du preacuteservatif (masculin ou feacuteminin)

- lrsquoabstinence

- les preacutecautions universelles de preacutevention de la transmission du VIH en milieu de soins

- la Preacutevention de la Transmission du VIH de la Megravere agrave lrsquoenfant (PTME) en preacutesence drsquoune

femme enceinte seacuteropositive suivie dans un CDS

Les CDS doivent ecirctre en mesure de fournir des preacuteservatifs aux patients tuberculeux et de prendre

en charge le patient en cas drsquoIST

Le diagnostic preacutecoce des IST doit ecirctre inteacutegreacute dans le paquet drsquoactiviteacute du CDS

Les principes de prise en charge des patients avec IST restent les mecircmes pour les malades

tuberculeux

le traitement preacutecoce (au premier contact)

des conseils et une eacuteducation du patient pour un changement de comportement

le traitement de tous les partenaires (sujets contacts) pour rompre la chaicircne de transmission

Le traitement de ces infections se fera selon lrsquoapproche syndromique telle que appliqueacutee dans les

directives nationales de traitement des IST de PNLSIST

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Le cotrimoxazole (CTX) est la prophylaxie primaire la plus rentable accessible et qui preacutevient

plusieurs infections opportunistes la Toxoplasmose la Pneumocystose et lrsquoIsosporose

Le Cotrimoxazole a aussi deacutemontreacute son efficaciteacute sur la preacutevention de certaines diarrheacutees

parasitaires du paludisme des pneumopathies bacteacuteriennes (pneumocoque)

La chimio prophylaxie au CTX srsquoapplique agrave tous les niveaux de la pyramide sanitaire

Tableau VI Critegraveres de mise en route et drsquoarrecirct de la prophylaxie au cotrimoxazole

Acircge Critegraveres pour la mise en route Critegraveres pour lrsquoarrecirct

I Nourrissons exposeacutes au VIH

A partir de 6

semaines de vie

Tous les nourrissons exposeacutes au VIH Jusqursquoagrave lrsquoarrecirct du risque de transmission

du VIH ou lrsquoexclusion drsquoune infection VIH

II Personnes infecteacutees

Enfants et

adultes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

Femmes

enceintes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

26

B3 Le traitement ARV chez les patients TBVIH

Un patient VIH qui deacuteveloppe une tuberculose devient automatiquement eacuteligible pour le TARV

a Traitement ARV chez un adulte tuberculeux deacutecouvert VIH

Le scheacutema de premiegravere intention recommandeacute est Atripla

En cas de contre-indication agrave lrsquoEFV lrsquoautre alternative peut ecirctre constitueacutee par une association de 3

INRT Deux types de reacutegimes associant 3 INRT (TDF ou AZT3TCABC) peuvent ecirctre utiliseacutes avec

la rifampicine Cette association est conseilleacutee pour une courte peacuteriode (pendant le traitement

antituberculeux)

Tableau VII Scheacutemas de traitement ARV recommandeacute chez lrsquoenfant et le nourrisson en cas de

coiumlnfection tuberculoseVIH

Traitement antituberculeux Age Recommandations de traitement ARV

Enfant deacutejagrave sous traitement

antituberculeux qui deacutebute le TARV

Moins de

3 ans

AZT + 3TC + ABC

3 ans agrave 10

ans ABC+3TC+EFV

Alternatif

AZT+3TC+EFV

AZT+3TC+ABC

Enfant qui deacutebute le

traitement anti

Tuberculeux en eacutetant

deacutejagrave sous TARV

Scheacutema ARV

contenant NVP

ou EFV

Moins de

3ans

AZT+3TC+ABC

3 ans agrave 10

ans Continuer le scheacutema contenant EFV

ou substituer NVP par EFV si le scheacutema

contient la NVP et garder les autres moleacutecules

Alternatif

AZT+3TC+ABC

Scheacutema ARV

contenant

LPVr

Moins de

3ans AZT+3TC+ABC

Alternatif

Continuer le scheacutema contenant LPVr en

doublant la dose de LPVr

Le traitement de la TB doit ecirctre initieacute en premier suivi au plus vite par le TAR et cela dans les 4

premiegraveres semaines de traitement si possible

Les patients TB seacuteropositifs au VIH preacutesentant une immunosuppression profonde (par exemple

numeacuteration des CD4 infeacuterieure agrave 50 cellulesmm3) devraient recevoir un TAR dans les 2 premiegraveres

semaines du traitement de la TB eacuteleveacutee)

TDF3TCEFV

27

b) Traitement ARV chez un patient VIH positif deacuteveloppant une tuberculose

Pour un patient VIH positif qui deacuteveloppe une tuberculose et qui est deacutejagrave sous TAR il faut eacutevaluer

la compatibiliteacute du reacutegime antituberculeux avec le reacutegime ARV Il est important de noter sur le

registre de suivi des patients VIH+ la date de deacutebut du traitement antituberculeux et le numeacutero du

registre TB

Tableau VIII Scheacutemas de traitement ARV chez lrsquoadulte en cas de coiumlnfection avec la tuberculose

Premiegravere ligne ou

seconde ligne de

traitement ARV

Traitement ARV au moment

de la survenue de la TB

Les options

Premiegravere ligne TDF3TCEFV Continuer le mecircme traitement

TDF3TC + NVP

AZT3TCNVP

Substituer la NVP par EFV

Deuxiegraveme ligne 2 INRTs en cours Doubler la dose du LPVr et Switch

lrsquoATVr par LPVr

Chez les patients en deuxiegraveme ligne de traitement comportant un IP la rifampicine diminue les

concentrations plasmatiques des IP avec des variations inter et intra-individuelles Il est

recommandeacute dans ces conditions de garder le scheacutema classique de traitement de la tuberculose

incluant la rifampicine mais drsquoaugmenter les doses des IP Ceux qui eacutetaient sous LPVr deux fois

par jour doublent la dose Compte tenu de la mauvaise toleacuterance de lrsquoATV associeacute agrave la

rifampicine ceux qui eacutetaient sous ATVr repassent pendant la peacuteriode de traitement anti

tuberculeux au LPVr

NB La tritheacuterapie avec 3 INRT est donneacutee uniquement pendant la peacuteriode de traitement anti TB

c) Prise en charge de la femme enceinte co-infecteacutee TBVIH

Traitement TB chez les PVVIH deacutejagrave sous TAR

1 Continuer le TAR

2 Veacuterifier si le reacutegime en cours est compatible avec le traitement standard anti TB modifier certains ARV si

neacutecessaire

3 Echec au TAR

ndash Si la TB survient dans les 6 premiers mois de TAR ce nrsquoest pas un eacutechec au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV deacutetectable eacutechec probable au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV indeacutetectable ce nrsquoest pas un eacutechec au

TAR

28

IV4 Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)

Le syndrome de restauration immunitaire peut survenir dans 2 circonstances

1 Le Syndrocircme de reconstitution immunitaire (SRI) est deacutefinie par lrsquoactivation des infections

opportunistes latentes dans les premiers mois drsquointroduction drsquoun TAR geacuteneacuteralement dans les 3

premiers mois de traitement ARV Ce syndrome apparait drsquoautant plus freacutequemment que

lrsquoimmunodeacutepression est avanceacutee Il est particuliegraverement freacutequent avec la TB mais il peut

eacutegalement se rencontrer avec les autres infections opportunistes comme la toxoplasmose la

cryptococcose etc Il ne neacutecessite geacuteneacuteralement aucun traitement particulier autre que le

traitement de lrsquoinfection opportuniste en cause Dans certaines formes seacutevegraveres une

corticotheacuterapie peut ecirctre proposeacutee Le traitement ARV doit ecirctre continueacute

2 Le Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) peut eacutegalement se preacutesenter sous la forme

drsquoaggravation de signes cliniques (fiegravevre adeacutenopathie dyspneacuteehellip) de la maladie TB Il peut

survenir agrave tout moment dans les 10 agrave 18jours qui suivent la mise sous ARV (habituellement

dans les 2 agrave 4 semaines de traitement ARV) Il srsquoobserve plus freacutequemment lorsque lrsquoinitiation

du traitement intervient avec un taux de CD4 bas Les symptocircmes reacutegressent spontaneacutement en

10 agrave 40 jours sans modification du traitement

Le diagnostic diffeacuterentiel du SRI est

bull Effets indeacutesirables lieacutes au TAR

bull Fiegravevre meacutedicamenteuse

bull Tuberculose ne reacutepondant pas au traitement anti-TB standard

bull Autres infections concomitantes

bull Echec de TAR

bull SRI tardif

29

VI LE SUIVI DU PATIENT

V1 Suivi du patient tuberculeux (cfr Directives TB 2015)

V2 Suivi du patient VIH+ (cfr Directives de preacutevention et TAR 2015)

V3 Suivi du patient coiumlnfecteacutes TBVIH

Le suivi des patients tuberculeux coiumlnfecteacutes par le VIH est bien complexe et doit ecirctre reacutegulier

En effet le traitement de la tuberculose est combineacute agrave drsquoautres traitements soit pour les infections

opportunistes notamment la preacutevention au Cotrimoxazole ou au traitement anti reacutetroviral

Les patients sous reacutegime combineacute antituberculeux et ARV doivent ecirctre suivi reacuteguliegraverement agrave la

recherche des effets secondaires lieacutes agrave la toxiciteacute croiseacutee de ces meacutedicaments et qui contribuent agrave la

reacuteduction de lrsquoadheacuterence au traitement

Il faut aussi tenir compte de lrsquoeffet du nombre de comprimeacutes que le patient doit prendre chaque jour

sur lrsquoadheacuterence du patient au traitement

Le suivi du patient pendant le traitement combineacute permettra aussi de diagnostiquer agrave temps un

eacuteventuel syndrome de reconstitution immune et de le prendre en charge

V31 Suivi par rapport aux traitements anti reacutetroviral et antituberculeux

Lrsquoadheacuterence au traitement est un des principaux facteurs de succegraves theacuterapeutique sur le plan

individuel et de succegraves des programmes de traitement ARV et antituberculeux

Un taux drsquoadheacuterence supeacuterieur ou eacutegal agrave 95 srsquoaccompagne drsquoune tregraves bonne reacuteponse theacuterapeutique

agrave la fois clinique bacteacuteriologique immunologique et virologique

Chez les patients tuberculeux qui viennent drsquoecirctre mis sous ARV le suivi recommandeacute est celui des

patients non stable (cfr Directives ARV)

V CADRE INSTITUTIONNEL DE LUTTE LA COINFECTION

TBVIH

Le Burundi a adopteacute la politique actuelle de lrsquoOMS pour la mise en place des activiteacutes de

collaboration TBVIH Cette politique srsquoapplique sur toute lrsquoeacutetendue du pays au niveau des services

publics des services priveacutes et des structures associatives qui prennent en charge la Tuberculose le

VIH et le sida

La lutte contre la TB et le VIH sont respectivement confieacutees au PNILT et PNLSIST

Dans le cadre de la coiumlnfection TBVIH un comiteacute national de coordination de lutte contre la

coiumlnfection TBVIH a eacuteteacute mis en place et fonctionnel depuis 2010 Au niveau opeacuterationnel un

comiteacute provincial est envisageacute

30

Tableau VIII Activiteacutes concerteacutees recenseacutees dans la politique de lutte contre la Tuberculose

et le VIH

31

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES

DONNEES COINFECTION TBVIH

VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

A1 Proportion des patients tuberculeux nouveaux et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A2 Proportion des patients TB nouveaux cas et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique positif vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A3 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH et

preacutesentant une TB active

A4 Proportion des patients tuberculeux nouveaux cas et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

placeacutes sous TAR pendant leur traitement anti TB

A5 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH

commenccedilant un traitement preacuteventif de la TB (TPI)

A6 Mortaliteacute des patients TB nouveaux et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

A7 Risque de deacutevelopper une TB chez les travailleurs de santeacute par comparaison avec la

population geacuteneacuterale en fonction de lacircge et du sexe

A8 Nombre des PVVIH ayant beacuteneacuteficieacute du screening de la TB

A9 Proportion des PVVIH mis sous INH

A10 Proportion des nouveaux cas mis sous INH

32

VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel

Intensification du

deacutepistage de la TB ndash

enchaicircnement des

interventions

Accegraves au test de

diagnostic rapide de la

TB pour les PVVIH

Accegraves agrave un TAR

preacutecoce pour les

patients TB

seacuteropositifs pour le

VIH

Autres indicateurs

importants

Nombre des PVVIH

avec TB rechercheacutee

(deacutepistage)

Patients avec

symptocircmes TB et chez

qui Xpert MTBRIF

est utiliseacute comme test

initial de diagnostic

Patients TBVIH

positifs qui deacutebutent

le TAR dans les 4

premiegraveres semaines agrave compter du

diagnostic de la TB

TB VIH positif

deacutetecteacutes sur le total

des cas incidents

TBVIH+ estimeacutes

Nombre de patients

avec symptocircmes TB

deacutetecteacutes

Patients avec

symptocircmes TB chez qui

la culture en milieu

liquide est utiliseacutee

comme test initial de

diagnostic

Patients TBVIH

positifs profondeacutement

immunodeacuteprimeacutes qui

deacutebutent le TAR dans

les 2 semaines agrave

compter du

diagnostic de la TB

TBVIH positifs qui

beacuteneacuteficient drsquoune

prophylaxie au

Cotrimoxazole

Nombre de patients

avec un test de

deacutepistage de la TB

Etablissements de

soins du VIH qui

appliquent une

politique de controcircle

de lrsquoinfection

Nombre de PVVIH

diagnostiqueacutee TB

active

Les PVVIH qui

arrivent au terme du

traitement preacuteventif

contre la TB

Nombre de PVVIH qui

commence traitement

anti Tuberculeux

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

19

La tuberculose agrave bacilles multi ou ultra-reacutesistants associeacutee au VIH

Les strateacutegies de deacutepistage vont ecirctre consideacuterablement ameacutelioreacutees avec les nouvelles techniques

rapides Xpert MTB RIF et DST qui contribuent agrave identifier plus tocirct les patients (avec ou sans

VIH) de TB pharmaco-reacutesistante pouvant ecirctre isoleacutes et commencer le traitement

La TB-UR est consideacutereacutee comme une complication ultime de la reacutesistance aux anti- tuberculeux

Il existe deux facteurs de risque majeurs de TB-UR il srsquoagit notamment de

eacutechec dun reacutegime de traitement de TBMR

le contact eacutetroit drsquoune personne avec la tuberculose-UR documenteacutee

Une approche du traitement de la TB-UR est deacuteveloppeacutee et inteacutegreacutee dans les Directives Nationales

TBMR

Traitement de la tuberculose

Si les investigations aboutissent au diagnostic de la tuberculose un traitement anti tuberculeux doit

ecirctre initieacute rapidement Srsquoil srsquoagit drsquoune personne qui nrsquoest pas encore sous ARV mecircme si le

traitement ARV est une indication le traitement Anti T est drsquoabord initieacute suivi du traitement ARV

en 2- 8 semaines qui suivent

Notez que le traitement de la tuberculose chez une personne seacuteropositive au VIH reste le mecircme que

pour la personne seacuteroneacutegative

Nouveau cas de Tuberculose chez un patient VIH positif

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol

Dans cette formule

Le chiffre 2 signifie le nombre de mois de la premiegravere phase (2 mois)

(R H Z E) sont les codes des meacutedicaments utiliseacutes pour un traitement pris 7 jours sur 7

La parenthegravese indique qursquoil srsquoagit drsquoune forme combineacutee

Le chiffre 4 indique la dureacutee de la seconde phase soit 4 mois pris 7 jours sur 7

On entend laquo mois tuberculeux raquo 28 jours

2 (RHZE) 4 (RH) La reacutesistance aux antituberculeux est un problegraveme en grande partie creacuteeacute par lrsquohomme

Quand un patient VIH + ou VIH- reccediloit un traitement antituberculeux incorrect avec

un nombre insuffisant des meacutedicaments une dureacutee trop courte et des doses

insuffisantes les souches mutantes reacutesistantes sont seacutelectionneacutees et se multiplient

Tous les individus VIH+ ou VIH- preacutesumeacutes avoir la TB-UR doivent faire lrsquoobjet de

lantibiogramme de 2egraveme ligne (aminoglycoside et fluoroquinolone) ou par les tests moleacuteculaires

2 (RHZE) 4 (RH)

20

Il est recommandeacute une phase initiale de 2 mois (RHZE) et une phase drsquoentretien de 10 mois avec

prise quotidienne drsquoisoniazide et rifampicine (10RH) pour les malades souffrant de TB meacuteningeacutee

Mal de Pott avec atteintes neurologiques

NB Pour un adulte pesant moins de 30 Kg donner 15 comprimeacute de RHZE en phase intensive et 15 comprimeacute de RH pendant la phase de continuation Il faut surveiller le poids mensuellement pour reacuteajuster la dose

a Reacutegime de retraitement (patients deacutejagrave traites) en mecircme temps VIH positif

Pour les patients VIH+ en indication de retraitement il faut faire le preacutelegravevement de lrsquoeacutechantillon

pour le Xpert MTBRIF et attendre le reacutesultat avant la mise sous retraitement

Si rifampicine sensible (RIF neacutegatif) deacutebuter le scheacutema de retraitement de 8 mois

Si rifampicine reacutesistant (RIF positif) transfeacuterer le patient au CNPEC TBMR

Kibumbu pour la prise en charge

Ce reacutegime de retraitement comprend

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol S = streptomycine

Une phase intensive de 2 mois avec 5 antibiotiques incluant la streptomycine en IM et 4

antibiotiques (7 jours sur 7) puis un (1) mois avec 4 antibiotiques sans streptomycine

Une phase de continuation de 5 mois avec 3 antibiotiques pris 7 jours sur 7

Les patients acircgeacutes de 45 ans et plus devraient recevoir 075 g de streptomycine ce produit ne devrait

pas ecirctre administreacute aux femmes enceintes

b Traitement de la TB-multireacutesisitante chez les patients VIH positif

Le PNILT propose de mettre sous traitement au Centre national de prise en charge de TBMR de

Kibumbu tous les malades rifampicine reacutesistant deacutepisteacutes Xpert MTBRIF puis confirmeacutes par apregraves

par la culture et test de sensibiliteacute

Afin de deacutepister preacutecocement les patients preacutesumeacutes TBMR le Xpert MTBRIF est reacutealiseacute selon

lrsquoalgorithme et les indications citeacutees preacuteceacutedemment

Un traitement de deuxiegraveme intention est alors deacutebuteacute pour les patients rifampicine reacutesistant Les

malades sont hospitaliseacutes jusqursquoagrave la neacutegativation des frottis

Ce scheacutema combine

2 (RHZE) 10(RH)

2 S (RHZE) 1 (RHZE) 5 (RHE)

21

7 antibiotiques en phase initiale de 4 mois Kanamycine (Km) Moxifloxacine (Mfx)

Prothionamide (Pto) Isoniazide (H) Clofazimine (Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide

(Z)

4 antibiotiques en phase de continuation de 5 mois Moxifloxacine (Mfx) Clofazimine

(Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide (Z)

c Traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant VIH positif

Les principes theacuterapeutiques sont identiques chez lrsquoenfant et chez lrsquoadulte Pour les enfants de plus

de trente (30) kg les reacutegimes theacuterapeutiques sont identiques agrave ceux de lrsquoadulte et les posologies

adapteacutees selon le poids

Lrsquoeacutethambutol de par le passeacute eacutetait eacuteviteacute chez les enfants mais de plus en plus il est associeacute au

reacutegime Le reacutegime de traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant est le suivant

d La femme enceinte VIH positif

Srsquoil srsquoagit drsquoune nouvelle patiente de tuberculose le reacutegime appliqueacute est celui des nouveaux

patients classiques (2 (RHZE) 4 (RH))

Par contre srsquoil srsquoagit drsquoune patiente en retraitement il est essentiel de proteacuteger le fœtus des risques

drsquoatteinte cochleacuteo-vestibulaire en excluant la streptomycine du reacutegime qui devient le suivant

e La femme allaitante VIH positif

Il ny a pas de changement de reacutegime Une femme en traitement antituberculeux peut allaiter son

enfant

f La femme sous contraception orale VIH positif

La Rifampicine diminue lrsquoeffet des contraceptifs oraux Du fait drsquoun risque drsquoinefficaciteacute de la

contraception orale en cours de traitement une autre forme de contraception doit ecirctre proposeacutee

4KmMfxPtoHCfzEZ5MfxCfzEZ

2 (RHZE) 4 (RH)

3 (RHZE) 5 (RHE)

22

CONTROLE DE LrsquoINFECTION TUBERCULEUSE DANS LES SERVICES

DE SANTE ET LrsquoETABLISSEMENT COLLECTIF

Mesures de preacutevention de la tuberculose en milieu de soins

Les moyens de protection contre lrsquoexposition agrave la tuberculose dans les eacutetablissements de soins sont

a les mesures drsquoordre administratif

b le controcircle environnemental

c la protection individuelle

Liste de controcircle pour leacutevaluation du controcircle de lrsquoinfection de la TB dans les eacutetablissements de

soins- 5 normes minimales

1 Plan de controcircle de lrsquoinfection dans les formations sanitaires

2 Deacutesigner un responsable pour le controcircle de lrsquoinfection

3 Les symptocircmes de la TB chez les membres du personnel sont examineacutes et les

patients TB traiteacutes enregistreacutes et rapporteacutes dans les dossiers ou registre confidentiel

de TB de la meacutedecine de travail

4 Les patients atteints de toux sont identifieacutes agrave larriveacutee au centre instruits sur

lrsquohygiegravene de la toux seacutepareacutes des autres patients et rechercheacutes rapidement dans toutes

les salles dattente accueil

5 Les salles drsquoattente sont bien aeacutereacutees avec un affichage clair des messages sur

lrsquohygiegravene de la toux dans tous les endroits freacutequenteacutes par les patients

a Mesures drsquoordre administratif

Pour lutter efficacement contre lrsquoinfection tuberculeuse il est recommandeacute agrave chaque structure de

santeacute ou structure associative de

identifier une personne responsable pour la lutte anti-infectieuse au niveau du service Le

responsable doit veiller au respect des normes qui sont eacutetablies pour le controcircle de la

transmission des BK aux autres patients et aussi aux personnels soignant Il doit aussi

organiser la formation du personnel sur le controcircle de lrsquoinfection

eacutelaborer un plan pour le controcircle de la transmission de la tuberculose Le plan sera baseacute sur

les principes suivants

i identification rapide des cas preacutesumeacutes de TB (tousseurs) qui se preacutesentent en

consultation

ii organisation drsquoun espace adeacutequat pour les cas preacutesumeacutes de TB qui attendent

drsquoecirctre reccedilus en consultation

iii seacuteparation des cas de tuberculose confirmeacutee bacteacuteriologiquement des autres

malades notamment les VIH positifs ou agrave statut inconnu (y compris dans les

salles drsquoattente)

23

iv reacuteduction de la dureacutee de seacutejour agrave lhocircpital qui comporte un risque accru de

transmission nosocomiale

v enseignement aux malades tuberculeux des mesures essentielles (se couvrir

le nez et la bouche pour tousser ou eacuteternuer utiliser un crachoir ou un pot

rempli de sable le refermer apregraves usage et eacuteliminer le contenu chaque jour)

vi collecte des crachats en plein air

Organiser des formations pour lrsquoensemble du personnel de la structure (personnel meacutedical

parameacutedical et personnel de soutien) en collaboration avec le PNILT Cette formation doit

ecirctre organiseacutee au moins 1 fois par an pour tout le personnel exerccedilant dans la structure

Eviter drsquoenvoyer le patient TB au service VIH pour se faire deacutepister ou recevoir des ARV

De mecircme eacuteviter drsquoenvoyer le PVVIH agrave la consultation TB pour un examen de crachats

b Mesures de controcircle environnemental

Le but du controcircle environnemental est de reacuteduire le risque provenant de lrsquoexpectoration des

malades contagieux non diagnostiqueacutes dans les eacutetablissements de santeacute Les mesures de controcircle

environnemental visent agrave assurer une bonne ventilation naturelle des salles drsquohospitalisation

chambres drsquoisolement laboratoire urgences salles drsquoattente de radiologie et de bronchoscopie Il

srsquoagira drsquoorganiser le travail de diagnostic et de traitement des patients de faccedilon agrave diminuer la

circulation des BK la collecte des eacutechantillons de crachats se fera uniquement agrave lrsquoair libre et

lrsquoadministration de traitement antituberculeux se fera dans un endroit bien aeacutereacute

c Mesures de controcircle individuel

Les mesures de controcircle individuelles doivent ecirctre mises en place concomitamment aux mesures

administratives et environnementales Le port de masque en tissue ou chirurgical ne protegravege pas le

porteur vis-agrave-vis de lrsquoinfection TB Les masques en tissue peuvent ecirctre donneacutes aux patients

tousseurs pour reacuteduire le nombre de bacilles eacutemis Il faut cependant eacuteviter que les malades se

sentent stigmatiseacutes

Le personnel de santeacute est encourageacute agrave connaicirctre son propre statut VIH le test VIH est recommandeacute

au moins 1 fois par an pour tous les prestataires de santeacute Ceux qui connaissent leur seacuteropositiviteacute

au VIH doivent eacuteviter autant que possible le contact avec des patients tuberculeux contagieux et par

conseacutequent eacuteviter de travailler dans les services assurant la prise en charge de la tuberculose

Le responsable de la structure doit prendre toutes les dispositions neacutecessaires pour permettre agrave tout

prestataire seacuteropositif de changer de structure de travail en respectant strictement la confidentialiteacute

Dans les structures de soins il est recommandeacute que les malades infecteacutes par le VIH

soient seacutepareacutes des cas preacutesumeacutes et des cas de tuberculose confirmeacutes

bacteacuteriologiquement y compris dans les salles drsquoattente

24

B Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les

patients tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

B1 conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

a Deacutepistage du VIH initieacute par le prestataire des soins

Le conseil et le deacutepistage du VIH pour tout patient tuberculeux sont un point drsquoaccegraves pour toutes les

activiteacutes de preacutevention de prise en charge drsquoaccompagnement et de traitement du VIHSida et de la

tuberculose Tous en tirent un beacuteneacutefice le patient sa famille ou la collectiviteacute

Nb Le test de VIH doit ecirctre proposeacute eacutegalement chez les suspects de Tuberculose

b Deacutemarche pour reacutealiser le deacutepistage initieacute par le prestataire des soins

Au cours drsquoune seacuteance plus courte que celle drsquoun conseil preacute-test habituel le prestataire donne au

malade toute lrsquoinformation lui permettant de comprendre la neacutecessiteacute du test Ces informations vont

porter sur

lrsquointeacuterecirct du test pour la suite de la preacutevention et de la prise en charge

les services et soins disponibles en cas de reacutesultat positif notamment la gratuiteacute du traitement

anti tuberculeux et ARV

la confidentialiteacute entre le prestataire de soins et son patient

Le conseil post test vise lrsquoacceptabiliteacute et lrsquoengagement par rapport u reacutesultat du test Lrsquoobjet du

deacutepistage eacutetant de lier la personne seacuteropositive aux soins et la personne seacuteroneacutegative aux services de

preacutevention il faut srsquoassurer qursquoun malade tuberculeux chez qui on deacutecouvre le VIH reccediloit une prise

en charge approprieacute comprenant la preacutevention au Cotrimoxazole mais aussi le traitement ARV Les

personnes seacuteroneacutegatives sont

Conseilleacutees pour la preacutevention

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Si le reacutesultat du VIH est neacutegatif il faut proposer des meacutethodes de preacutevention

B2 Preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La preacutevention constitue la pierre angulaire de la lutte contre le VIH et le sida et sa contribution pour

inverser la tendance de la pandeacutemie est primordiale La preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La reacutealisation du test VIH est systeacutematique pour tout patient tuberculeux

(Deacutepistage agrave lrsquoinitiative du prestataire et agrave viseacutee diagnostic)

25

ainsi que chez toute la population repose essentiellement sur la promotion de comportements agrave

moindre risque

Lrsquoagent de santeacute travaillant dans les CDS doit informer les patients tuberculeux sur le VIH et le sida

et lrsquoinformer sur les mesures geacuteneacuterales de preacutevention de la transmission agrave savoir

- la fideacuteliteacute des couples

- lrsquousage du preacuteservatif (masculin ou feacuteminin)

- lrsquoabstinence

- les preacutecautions universelles de preacutevention de la transmission du VIH en milieu de soins

- la Preacutevention de la Transmission du VIH de la Megravere agrave lrsquoenfant (PTME) en preacutesence drsquoune

femme enceinte seacuteropositive suivie dans un CDS

Les CDS doivent ecirctre en mesure de fournir des preacuteservatifs aux patients tuberculeux et de prendre

en charge le patient en cas drsquoIST

Le diagnostic preacutecoce des IST doit ecirctre inteacutegreacute dans le paquet drsquoactiviteacute du CDS

Les principes de prise en charge des patients avec IST restent les mecircmes pour les malades

tuberculeux

le traitement preacutecoce (au premier contact)

des conseils et une eacuteducation du patient pour un changement de comportement

le traitement de tous les partenaires (sujets contacts) pour rompre la chaicircne de transmission

Le traitement de ces infections se fera selon lrsquoapproche syndromique telle que appliqueacutee dans les

directives nationales de traitement des IST de PNLSIST

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Le cotrimoxazole (CTX) est la prophylaxie primaire la plus rentable accessible et qui preacutevient

plusieurs infections opportunistes la Toxoplasmose la Pneumocystose et lrsquoIsosporose

Le Cotrimoxazole a aussi deacutemontreacute son efficaciteacute sur la preacutevention de certaines diarrheacutees

parasitaires du paludisme des pneumopathies bacteacuteriennes (pneumocoque)

La chimio prophylaxie au CTX srsquoapplique agrave tous les niveaux de la pyramide sanitaire

Tableau VI Critegraveres de mise en route et drsquoarrecirct de la prophylaxie au cotrimoxazole

Acircge Critegraveres pour la mise en route Critegraveres pour lrsquoarrecirct

I Nourrissons exposeacutes au VIH

A partir de 6

semaines de vie

Tous les nourrissons exposeacutes au VIH Jusqursquoagrave lrsquoarrecirct du risque de transmission

du VIH ou lrsquoexclusion drsquoune infection VIH

II Personnes infecteacutees

Enfants et

adultes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

Femmes

enceintes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

26

B3 Le traitement ARV chez les patients TBVIH

Un patient VIH qui deacuteveloppe une tuberculose devient automatiquement eacuteligible pour le TARV

a Traitement ARV chez un adulte tuberculeux deacutecouvert VIH

Le scheacutema de premiegravere intention recommandeacute est Atripla

En cas de contre-indication agrave lrsquoEFV lrsquoautre alternative peut ecirctre constitueacutee par une association de 3

INRT Deux types de reacutegimes associant 3 INRT (TDF ou AZT3TCABC) peuvent ecirctre utiliseacutes avec

la rifampicine Cette association est conseilleacutee pour une courte peacuteriode (pendant le traitement

antituberculeux)

Tableau VII Scheacutemas de traitement ARV recommandeacute chez lrsquoenfant et le nourrisson en cas de

coiumlnfection tuberculoseVIH

Traitement antituberculeux Age Recommandations de traitement ARV

Enfant deacutejagrave sous traitement

antituberculeux qui deacutebute le TARV

Moins de

3 ans

AZT + 3TC + ABC

3 ans agrave 10

ans ABC+3TC+EFV

Alternatif

AZT+3TC+EFV

AZT+3TC+ABC

Enfant qui deacutebute le

traitement anti

Tuberculeux en eacutetant

deacutejagrave sous TARV

Scheacutema ARV

contenant NVP

ou EFV

Moins de

3ans

AZT+3TC+ABC

3 ans agrave 10

ans Continuer le scheacutema contenant EFV

ou substituer NVP par EFV si le scheacutema

contient la NVP et garder les autres moleacutecules

Alternatif

AZT+3TC+ABC

Scheacutema ARV

contenant

LPVr

Moins de

3ans AZT+3TC+ABC

Alternatif

Continuer le scheacutema contenant LPVr en

doublant la dose de LPVr

Le traitement de la TB doit ecirctre initieacute en premier suivi au plus vite par le TAR et cela dans les 4

premiegraveres semaines de traitement si possible

Les patients TB seacuteropositifs au VIH preacutesentant une immunosuppression profonde (par exemple

numeacuteration des CD4 infeacuterieure agrave 50 cellulesmm3) devraient recevoir un TAR dans les 2 premiegraveres

semaines du traitement de la TB eacuteleveacutee)

TDF3TCEFV

27

b) Traitement ARV chez un patient VIH positif deacuteveloppant une tuberculose

Pour un patient VIH positif qui deacuteveloppe une tuberculose et qui est deacutejagrave sous TAR il faut eacutevaluer

la compatibiliteacute du reacutegime antituberculeux avec le reacutegime ARV Il est important de noter sur le

registre de suivi des patients VIH+ la date de deacutebut du traitement antituberculeux et le numeacutero du

registre TB

Tableau VIII Scheacutemas de traitement ARV chez lrsquoadulte en cas de coiumlnfection avec la tuberculose

Premiegravere ligne ou

seconde ligne de

traitement ARV

Traitement ARV au moment

de la survenue de la TB

Les options

Premiegravere ligne TDF3TCEFV Continuer le mecircme traitement

TDF3TC + NVP

AZT3TCNVP

Substituer la NVP par EFV

Deuxiegraveme ligne 2 INRTs en cours Doubler la dose du LPVr et Switch

lrsquoATVr par LPVr

Chez les patients en deuxiegraveme ligne de traitement comportant un IP la rifampicine diminue les

concentrations plasmatiques des IP avec des variations inter et intra-individuelles Il est

recommandeacute dans ces conditions de garder le scheacutema classique de traitement de la tuberculose

incluant la rifampicine mais drsquoaugmenter les doses des IP Ceux qui eacutetaient sous LPVr deux fois

par jour doublent la dose Compte tenu de la mauvaise toleacuterance de lrsquoATV associeacute agrave la

rifampicine ceux qui eacutetaient sous ATVr repassent pendant la peacuteriode de traitement anti

tuberculeux au LPVr

NB La tritheacuterapie avec 3 INRT est donneacutee uniquement pendant la peacuteriode de traitement anti TB

c) Prise en charge de la femme enceinte co-infecteacutee TBVIH

Traitement TB chez les PVVIH deacutejagrave sous TAR

1 Continuer le TAR

2 Veacuterifier si le reacutegime en cours est compatible avec le traitement standard anti TB modifier certains ARV si

neacutecessaire

3 Echec au TAR

ndash Si la TB survient dans les 6 premiers mois de TAR ce nrsquoest pas un eacutechec au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV deacutetectable eacutechec probable au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV indeacutetectable ce nrsquoest pas un eacutechec au

TAR

28

IV4 Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)

Le syndrome de restauration immunitaire peut survenir dans 2 circonstances

1 Le Syndrocircme de reconstitution immunitaire (SRI) est deacutefinie par lrsquoactivation des infections

opportunistes latentes dans les premiers mois drsquointroduction drsquoun TAR geacuteneacuteralement dans les 3

premiers mois de traitement ARV Ce syndrome apparait drsquoautant plus freacutequemment que

lrsquoimmunodeacutepression est avanceacutee Il est particuliegraverement freacutequent avec la TB mais il peut

eacutegalement se rencontrer avec les autres infections opportunistes comme la toxoplasmose la

cryptococcose etc Il ne neacutecessite geacuteneacuteralement aucun traitement particulier autre que le

traitement de lrsquoinfection opportuniste en cause Dans certaines formes seacutevegraveres une

corticotheacuterapie peut ecirctre proposeacutee Le traitement ARV doit ecirctre continueacute

2 Le Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) peut eacutegalement se preacutesenter sous la forme

drsquoaggravation de signes cliniques (fiegravevre adeacutenopathie dyspneacuteehellip) de la maladie TB Il peut

survenir agrave tout moment dans les 10 agrave 18jours qui suivent la mise sous ARV (habituellement

dans les 2 agrave 4 semaines de traitement ARV) Il srsquoobserve plus freacutequemment lorsque lrsquoinitiation

du traitement intervient avec un taux de CD4 bas Les symptocircmes reacutegressent spontaneacutement en

10 agrave 40 jours sans modification du traitement

Le diagnostic diffeacuterentiel du SRI est

bull Effets indeacutesirables lieacutes au TAR

bull Fiegravevre meacutedicamenteuse

bull Tuberculose ne reacutepondant pas au traitement anti-TB standard

bull Autres infections concomitantes

bull Echec de TAR

bull SRI tardif

29

VI LE SUIVI DU PATIENT

V1 Suivi du patient tuberculeux (cfr Directives TB 2015)

V2 Suivi du patient VIH+ (cfr Directives de preacutevention et TAR 2015)

V3 Suivi du patient coiumlnfecteacutes TBVIH

Le suivi des patients tuberculeux coiumlnfecteacutes par le VIH est bien complexe et doit ecirctre reacutegulier

En effet le traitement de la tuberculose est combineacute agrave drsquoautres traitements soit pour les infections

opportunistes notamment la preacutevention au Cotrimoxazole ou au traitement anti reacutetroviral

Les patients sous reacutegime combineacute antituberculeux et ARV doivent ecirctre suivi reacuteguliegraverement agrave la

recherche des effets secondaires lieacutes agrave la toxiciteacute croiseacutee de ces meacutedicaments et qui contribuent agrave la

reacuteduction de lrsquoadheacuterence au traitement

Il faut aussi tenir compte de lrsquoeffet du nombre de comprimeacutes que le patient doit prendre chaque jour

sur lrsquoadheacuterence du patient au traitement

Le suivi du patient pendant le traitement combineacute permettra aussi de diagnostiquer agrave temps un

eacuteventuel syndrome de reconstitution immune et de le prendre en charge

V31 Suivi par rapport aux traitements anti reacutetroviral et antituberculeux

Lrsquoadheacuterence au traitement est un des principaux facteurs de succegraves theacuterapeutique sur le plan

individuel et de succegraves des programmes de traitement ARV et antituberculeux

Un taux drsquoadheacuterence supeacuterieur ou eacutegal agrave 95 srsquoaccompagne drsquoune tregraves bonne reacuteponse theacuterapeutique

agrave la fois clinique bacteacuteriologique immunologique et virologique

Chez les patients tuberculeux qui viennent drsquoecirctre mis sous ARV le suivi recommandeacute est celui des

patients non stable (cfr Directives ARV)

V CADRE INSTITUTIONNEL DE LUTTE LA COINFECTION

TBVIH

Le Burundi a adopteacute la politique actuelle de lrsquoOMS pour la mise en place des activiteacutes de

collaboration TBVIH Cette politique srsquoapplique sur toute lrsquoeacutetendue du pays au niveau des services

publics des services priveacutes et des structures associatives qui prennent en charge la Tuberculose le

VIH et le sida

La lutte contre la TB et le VIH sont respectivement confieacutees au PNILT et PNLSIST

Dans le cadre de la coiumlnfection TBVIH un comiteacute national de coordination de lutte contre la

coiumlnfection TBVIH a eacuteteacute mis en place et fonctionnel depuis 2010 Au niveau opeacuterationnel un

comiteacute provincial est envisageacute

30

Tableau VIII Activiteacutes concerteacutees recenseacutees dans la politique de lutte contre la Tuberculose

et le VIH

31

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES

DONNEES COINFECTION TBVIH

VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

A1 Proportion des patients tuberculeux nouveaux et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A2 Proportion des patients TB nouveaux cas et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique positif vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A3 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH et

preacutesentant une TB active

A4 Proportion des patients tuberculeux nouveaux cas et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

placeacutes sous TAR pendant leur traitement anti TB

A5 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH

commenccedilant un traitement preacuteventif de la TB (TPI)

A6 Mortaliteacute des patients TB nouveaux et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

A7 Risque de deacutevelopper une TB chez les travailleurs de santeacute par comparaison avec la

population geacuteneacuterale en fonction de lacircge et du sexe

A8 Nombre des PVVIH ayant beacuteneacuteficieacute du screening de la TB

A9 Proportion des PVVIH mis sous INH

A10 Proportion des nouveaux cas mis sous INH

32

VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel

Intensification du

deacutepistage de la TB ndash

enchaicircnement des

interventions

Accegraves au test de

diagnostic rapide de la

TB pour les PVVIH

Accegraves agrave un TAR

preacutecoce pour les

patients TB

seacuteropositifs pour le

VIH

Autres indicateurs

importants

Nombre des PVVIH

avec TB rechercheacutee

(deacutepistage)

Patients avec

symptocircmes TB et chez

qui Xpert MTBRIF

est utiliseacute comme test

initial de diagnostic

Patients TBVIH

positifs qui deacutebutent

le TAR dans les 4

premiegraveres semaines agrave compter du

diagnostic de la TB

TB VIH positif

deacutetecteacutes sur le total

des cas incidents

TBVIH+ estimeacutes

Nombre de patients

avec symptocircmes TB

deacutetecteacutes

Patients avec

symptocircmes TB chez qui

la culture en milieu

liquide est utiliseacutee

comme test initial de

diagnostic

Patients TBVIH

positifs profondeacutement

immunodeacuteprimeacutes qui

deacutebutent le TAR dans

les 2 semaines agrave

compter du

diagnostic de la TB

TBVIH positifs qui

beacuteneacuteficient drsquoune

prophylaxie au

Cotrimoxazole

Nombre de patients

avec un test de

deacutepistage de la TB

Etablissements de

soins du VIH qui

appliquent une

politique de controcircle

de lrsquoinfection

Nombre de PVVIH

diagnostiqueacutee TB

active

Les PVVIH qui

arrivent au terme du

traitement preacuteventif

contre la TB

Nombre de PVVIH qui

commence traitement

anti Tuberculeux

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

20

Il est recommandeacute une phase initiale de 2 mois (RHZE) et une phase drsquoentretien de 10 mois avec

prise quotidienne drsquoisoniazide et rifampicine (10RH) pour les malades souffrant de TB meacuteningeacutee

Mal de Pott avec atteintes neurologiques

NB Pour un adulte pesant moins de 30 Kg donner 15 comprimeacute de RHZE en phase intensive et 15 comprimeacute de RH pendant la phase de continuation Il faut surveiller le poids mensuellement pour reacuteajuster la dose

a Reacutegime de retraitement (patients deacutejagrave traites) en mecircme temps VIH positif

Pour les patients VIH+ en indication de retraitement il faut faire le preacutelegravevement de lrsquoeacutechantillon

pour le Xpert MTBRIF et attendre le reacutesultat avant la mise sous retraitement

Si rifampicine sensible (RIF neacutegatif) deacutebuter le scheacutema de retraitement de 8 mois

Si rifampicine reacutesistant (RIF positif) transfeacuterer le patient au CNPEC TBMR

Kibumbu pour la prise en charge

Ce reacutegime de retraitement comprend

H = isoniazide R = rifampicine Z = pyrazinamide E = eacutethambutol S = streptomycine

Une phase intensive de 2 mois avec 5 antibiotiques incluant la streptomycine en IM et 4

antibiotiques (7 jours sur 7) puis un (1) mois avec 4 antibiotiques sans streptomycine

Une phase de continuation de 5 mois avec 3 antibiotiques pris 7 jours sur 7

Les patients acircgeacutes de 45 ans et plus devraient recevoir 075 g de streptomycine ce produit ne devrait

pas ecirctre administreacute aux femmes enceintes

b Traitement de la TB-multireacutesisitante chez les patients VIH positif

Le PNILT propose de mettre sous traitement au Centre national de prise en charge de TBMR de

Kibumbu tous les malades rifampicine reacutesistant deacutepisteacutes Xpert MTBRIF puis confirmeacutes par apregraves

par la culture et test de sensibiliteacute

Afin de deacutepister preacutecocement les patients preacutesumeacutes TBMR le Xpert MTBRIF est reacutealiseacute selon

lrsquoalgorithme et les indications citeacutees preacuteceacutedemment

Un traitement de deuxiegraveme intention est alors deacutebuteacute pour les patients rifampicine reacutesistant Les

malades sont hospitaliseacutes jusqursquoagrave la neacutegativation des frottis

Ce scheacutema combine

2 (RHZE) 10(RH)

2 S (RHZE) 1 (RHZE) 5 (RHE)

21

7 antibiotiques en phase initiale de 4 mois Kanamycine (Km) Moxifloxacine (Mfx)

Prothionamide (Pto) Isoniazide (H) Clofazimine (Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide

(Z)

4 antibiotiques en phase de continuation de 5 mois Moxifloxacine (Mfx) Clofazimine

(Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide (Z)

c Traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant VIH positif

Les principes theacuterapeutiques sont identiques chez lrsquoenfant et chez lrsquoadulte Pour les enfants de plus

de trente (30) kg les reacutegimes theacuterapeutiques sont identiques agrave ceux de lrsquoadulte et les posologies

adapteacutees selon le poids

Lrsquoeacutethambutol de par le passeacute eacutetait eacuteviteacute chez les enfants mais de plus en plus il est associeacute au

reacutegime Le reacutegime de traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant est le suivant

d La femme enceinte VIH positif

Srsquoil srsquoagit drsquoune nouvelle patiente de tuberculose le reacutegime appliqueacute est celui des nouveaux

patients classiques (2 (RHZE) 4 (RH))

Par contre srsquoil srsquoagit drsquoune patiente en retraitement il est essentiel de proteacuteger le fœtus des risques

drsquoatteinte cochleacuteo-vestibulaire en excluant la streptomycine du reacutegime qui devient le suivant

e La femme allaitante VIH positif

Il ny a pas de changement de reacutegime Une femme en traitement antituberculeux peut allaiter son

enfant

f La femme sous contraception orale VIH positif

La Rifampicine diminue lrsquoeffet des contraceptifs oraux Du fait drsquoun risque drsquoinefficaciteacute de la

contraception orale en cours de traitement une autre forme de contraception doit ecirctre proposeacutee

4KmMfxPtoHCfzEZ5MfxCfzEZ

2 (RHZE) 4 (RH)

3 (RHZE) 5 (RHE)

22

CONTROLE DE LrsquoINFECTION TUBERCULEUSE DANS LES SERVICES

DE SANTE ET LrsquoETABLISSEMENT COLLECTIF

Mesures de preacutevention de la tuberculose en milieu de soins

Les moyens de protection contre lrsquoexposition agrave la tuberculose dans les eacutetablissements de soins sont

a les mesures drsquoordre administratif

b le controcircle environnemental

c la protection individuelle

Liste de controcircle pour leacutevaluation du controcircle de lrsquoinfection de la TB dans les eacutetablissements de

soins- 5 normes minimales

1 Plan de controcircle de lrsquoinfection dans les formations sanitaires

2 Deacutesigner un responsable pour le controcircle de lrsquoinfection

3 Les symptocircmes de la TB chez les membres du personnel sont examineacutes et les

patients TB traiteacutes enregistreacutes et rapporteacutes dans les dossiers ou registre confidentiel

de TB de la meacutedecine de travail

4 Les patients atteints de toux sont identifieacutes agrave larriveacutee au centre instruits sur

lrsquohygiegravene de la toux seacutepareacutes des autres patients et rechercheacutes rapidement dans toutes

les salles dattente accueil

5 Les salles drsquoattente sont bien aeacutereacutees avec un affichage clair des messages sur

lrsquohygiegravene de la toux dans tous les endroits freacutequenteacutes par les patients

a Mesures drsquoordre administratif

Pour lutter efficacement contre lrsquoinfection tuberculeuse il est recommandeacute agrave chaque structure de

santeacute ou structure associative de

identifier une personne responsable pour la lutte anti-infectieuse au niveau du service Le

responsable doit veiller au respect des normes qui sont eacutetablies pour le controcircle de la

transmission des BK aux autres patients et aussi aux personnels soignant Il doit aussi

organiser la formation du personnel sur le controcircle de lrsquoinfection

eacutelaborer un plan pour le controcircle de la transmission de la tuberculose Le plan sera baseacute sur

les principes suivants

i identification rapide des cas preacutesumeacutes de TB (tousseurs) qui se preacutesentent en

consultation

ii organisation drsquoun espace adeacutequat pour les cas preacutesumeacutes de TB qui attendent

drsquoecirctre reccedilus en consultation

iii seacuteparation des cas de tuberculose confirmeacutee bacteacuteriologiquement des autres

malades notamment les VIH positifs ou agrave statut inconnu (y compris dans les

salles drsquoattente)

23

iv reacuteduction de la dureacutee de seacutejour agrave lhocircpital qui comporte un risque accru de

transmission nosocomiale

v enseignement aux malades tuberculeux des mesures essentielles (se couvrir

le nez et la bouche pour tousser ou eacuteternuer utiliser un crachoir ou un pot

rempli de sable le refermer apregraves usage et eacuteliminer le contenu chaque jour)

vi collecte des crachats en plein air

Organiser des formations pour lrsquoensemble du personnel de la structure (personnel meacutedical

parameacutedical et personnel de soutien) en collaboration avec le PNILT Cette formation doit

ecirctre organiseacutee au moins 1 fois par an pour tout le personnel exerccedilant dans la structure

Eviter drsquoenvoyer le patient TB au service VIH pour se faire deacutepister ou recevoir des ARV

De mecircme eacuteviter drsquoenvoyer le PVVIH agrave la consultation TB pour un examen de crachats

b Mesures de controcircle environnemental

Le but du controcircle environnemental est de reacuteduire le risque provenant de lrsquoexpectoration des

malades contagieux non diagnostiqueacutes dans les eacutetablissements de santeacute Les mesures de controcircle

environnemental visent agrave assurer une bonne ventilation naturelle des salles drsquohospitalisation

chambres drsquoisolement laboratoire urgences salles drsquoattente de radiologie et de bronchoscopie Il

srsquoagira drsquoorganiser le travail de diagnostic et de traitement des patients de faccedilon agrave diminuer la

circulation des BK la collecte des eacutechantillons de crachats se fera uniquement agrave lrsquoair libre et

lrsquoadministration de traitement antituberculeux se fera dans un endroit bien aeacutereacute

c Mesures de controcircle individuel

Les mesures de controcircle individuelles doivent ecirctre mises en place concomitamment aux mesures

administratives et environnementales Le port de masque en tissue ou chirurgical ne protegravege pas le

porteur vis-agrave-vis de lrsquoinfection TB Les masques en tissue peuvent ecirctre donneacutes aux patients

tousseurs pour reacuteduire le nombre de bacilles eacutemis Il faut cependant eacuteviter que les malades se

sentent stigmatiseacutes

Le personnel de santeacute est encourageacute agrave connaicirctre son propre statut VIH le test VIH est recommandeacute

au moins 1 fois par an pour tous les prestataires de santeacute Ceux qui connaissent leur seacuteropositiviteacute

au VIH doivent eacuteviter autant que possible le contact avec des patients tuberculeux contagieux et par

conseacutequent eacuteviter de travailler dans les services assurant la prise en charge de la tuberculose

Le responsable de la structure doit prendre toutes les dispositions neacutecessaires pour permettre agrave tout

prestataire seacuteropositif de changer de structure de travail en respectant strictement la confidentialiteacute

Dans les structures de soins il est recommandeacute que les malades infecteacutes par le VIH

soient seacutepareacutes des cas preacutesumeacutes et des cas de tuberculose confirmeacutes

bacteacuteriologiquement y compris dans les salles drsquoattente

24

B Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les

patients tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

B1 conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

a Deacutepistage du VIH initieacute par le prestataire des soins

Le conseil et le deacutepistage du VIH pour tout patient tuberculeux sont un point drsquoaccegraves pour toutes les

activiteacutes de preacutevention de prise en charge drsquoaccompagnement et de traitement du VIHSida et de la

tuberculose Tous en tirent un beacuteneacutefice le patient sa famille ou la collectiviteacute

Nb Le test de VIH doit ecirctre proposeacute eacutegalement chez les suspects de Tuberculose

b Deacutemarche pour reacutealiser le deacutepistage initieacute par le prestataire des soins

Au cours drsquoune seacuteance plus courte que celle drsquoun conseil preacute-test habituel le prestataire donne au

malade toute lrsquoinformation lui permettant de comprendre la neacutecessiteacute du test Ces informations vont

porter sur

lrsquointeacuterecirct du test pour la suite de la preacutevention et de la prise en charge

les services et soins disponibles en cas de reacutesultat positif notamment la gratuiteacute du traitement

anti tuberculeux et ARV

la confidentialiteacute entre le prestataire de soins et son patient

Le conseil post test vise lrsquoacceptabiliteacute et lrsquoengagement par rapport u reacutesultat du test Lrsquoobjet du

deacutepistage eacutetant de lier la personne seacuteropositive aux soins et la personne seacuteroneacutegative aux services de

preacutevention il faut srsquoassurer qursquoun malade tuberculeux chez qui on deacutecouvre le VIH reccediloit une prise

en charge approprieacute comprenant la preacutevention au Cotrimoxazole mais aussi le traitement ARV Les

personnes seacuteroneacutegatives sont

Conseilleacutees pour la preacutevention

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Si le reacutesultat du VIH est neacutegatif il faut proposer des meacutethodes de preacutevention

B2 Preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La preacutevention constitue la pierre angulaire de la lutte contre le VIH et le sida et sa contribution pour

inverser la tendance de la pandeacutemie est primordiale La preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La reacutealisation du test VIH est systeacutematique pour tout patient tuberculeux

(Deacutepistage agrave lrsquoinitiative du prestataire et agrave viseacutee diagnostic)

25

ainsi que chez toute la population repose essentiellement sur la promotion de comportements agrave

moindre risque

Lrsquoagent de santeacute travaillant dans les CDS doit informer les patients tuberculeux sur le VIH et le sida

et lrsquoinformer sur les mesures geacuteneacuterales de preacutevention de la transmission agrave savoir

- la fideacuteliteacute des couples

- lrsquousage du preacuteservatif (masculin ou feacuteminin)

- lrsquoabstinence

- les preacutecautions universelles de preacutevention de la transmission du VIH en milieu de soins

- la Preacutevention de la Transmission du VIH de la Megravere agrave lrsquoenfant (PTME) en preacutesence drsquoune

femme enceinte seacuteropositive suivie dans un CDS

Les CDS doivent ecirctre en mesure de fournir des preacuteservatifs aux patients tuberculeux et de prendre

en charge le patient en cas drsquoIST

Le diagnostic preacutecoce des IST doit ecirctre inteacutegreacute dans le paquet drsquoactiviteacute du CDS

Les principes de prise en charge des patients avec IST restent les mecircmes pour les malades

tuberculeux

le traitement preacutecoce (au premier contact)

des conseils et une eacuteducation du patient pour un changement de comportement

le traitement de tous les partenaires (sujets contacts) pour rompre la chaicircne de transmission

Le traitement de ces infections se fera selon lrsquoapproche syndromique telle que appliqueacutee dans les

directives nationales de traitement des IST de PNLSIST

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Le cotrimoxazole (CTX) est la prophylaxie primaire la plus rentable accessible et qui preacutevient

plusieurs infections opportunistes la Toxoplasmose la Pneumocystose et lrsquoIsosporose

Le Cotrimoxazole a aussi deacutemontreacute son efficaciteacute sur la preacutevention de certaines diarrheacutees

parasitaires du paludisme des pneumopathies bacteacuteriennes (pneumocoque)

La chimio prophylaxie au CTX srsquoapplique agrave tous les niveaux de la pyramide sanitaire

Tableau VI Critegraveres de mise en route et drsquoarrecirct de la prophylaxie au cotrimoxazole

Acircge Critegraveres pour la mise en route Critegraveres pour lrsquoarrecirct

I Nourrissons exposeacutes au VIH

A partir de 6

semaines de vie

Tous les nourrissons exposeacutes au VIH Jusqursquoagrave lrsquoarrecirct du risque de transmission

du VIH ou lrsquoexclusion drsquoune infection VIH

II Personnes infecteacutees

Enfants et

adultes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

Femmes

enceintes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

26

B3 Le traitement ARV chez les patients TBVIH

Un patient VIH qui deacuteveloppe une tuberculose devient automatiquement eacuteligible pour le TARV

a Traitement ARV chez un adulte tuberculeux deacutecouvert VIH

Le scheacutema de premiegravere intention recommandeacute est Atripla

En cas de contre-indication agrave lrsquoEFV lrsquoautre alternative peut ecirctre constitueacutee par une association de 3

INRT Deux types de reacutegimes associant 3 INRT (TDF ou AZT3TCABC) peuvent ecirctre utiliseacutes avec

la rifampicine Cette association est conseilleacutee pour une courte peacuteriode (pendant le traitement

antituberculeux)

Tableau VII Scheacutemas de traitement ARV recommandeacute chez lrsquoenfant et le nourrisson en cas de

coiumlnfection tuberculoseVIH

Traitement antituberculeux Age Recommandations de traitement ARV

Enfant deacutejagrave sous traitement

antituberculeux qui deacutebute le TARV

Moins de

3 ans

AZT + 3TC + ABC

3 ans agrave 10

ans ABC+3TC+EFV

Alternatif

AZT+3TC+EFV

AZT+3TC+ABC

Enfant qui deacutebute le

traitement anti

Tuberculeux en eacutetant

deacutejagrave sous TARV

Scheacutema ARV

contenant NVP

ou EFV

Moins de

3ans

AZT+3TC+ABC

3 ans agrave 10

ans Continuer le scheacutema contenant EFV

ou substituer NVP par EFV si le scheacutema

contient la NVP et garder les autres moleacutecules

Alternatif

AZT+3TC+ABC

Scheacutema ARV

contenant

LPVr

Moins de

3ans AZT+3TC+ABC

Alternatif

Continuer le scheacutema contenant LPVr en

doublant la dose de LPVr

Le traitement de la TB doit ecirctre initieacute en premier suivi au plus vite par le TAR et cela dans les 4

premiegraveres semaines de traitement si possible

Les patients TB seacuteropositifs au VIH preacutesentant une immunosuppression profonde (par exemple

numeacuteration des CD4 infeacuterieure agrave 50 cellulesmm3) devraient recevoir un TAR dans les 2 premiegraveres

semaines du traitement de la TB eacuteleveacutee)

TDF3TCEFV

27

b) Traitement ARV chez un patient VIH positif deacuteveloppant une tuberculose

Pour un patient VIH positif qui deacuteveloppe une tuberculose et qui est deacutejagrave sous TAR il faut eacutevaluer

la compatibiliteacute du reacutegime antituberculeux avec le reacutegime ARV Il est important de noter sur le

registre de suivi des patients VIH+ la date de deacutebut du traitement antituberculeux et le numeacutero du

registre TB

Tableau VIII Scheacutemas de traitement ARV chez lrsquoadulte en cas de coiumlnfection avec la tuberculose

Premiegravere ligne ou

seconde ligne de

traitement ARV

Traitement ARV au moment

de la survenue de la TB

Les options

Premiegravere ligne TDF3TCEFV Continuer le mecircme traitement

TDF3TC + NVP

AZT3TCNVP

Substituer la NVP par EFV

Deuxiegraveme ligne 2 INRTs en cours Doubler la dose du LPVr et Switch

lrsquoATVr par LPVr

Chez les patients en deuxiegraveme ligne de traitement comportant un IP la rifampicine diminue les

concentrations plasmatiques des IP avec des variations inter et intra-individuelles Il est

recommandeacute dans ces conditions de garder le scheacutema classique de traitement de la tuberculose

incluant la rifampicine mais drsquoaugmenter les doses des IP Ceux qui eacutetaient sous LPVr deux fois

par jour doublent la dose Compte tenu de la mauvaise toleacuterance de lrsquoATV associeacute agrave la

rifampicine ceux qui eacutetaient sous ATVr repassent pendant la peacuteriode de traitement anti

tuberculeux au LPVr

NB La tritheacuterapie avec 3 INRT est donneacutee uniquement pendant la peacuteriode de traitement anti TB

c) Prise en charge de la femme enceinte co-infecteacutee TBVIH

Traitement TB chez les PVVIH deacutejagrave sous TAR

1 Continuer le TAR

2 Veacuterifier si le reacutegime en cours est compatible avec le traitement standard anti TB modifier certains ARV si

neacutecessaire

3 Echec au TAR

ndash Si la TB survient dans les 6 premiers mois de TAR ce nrsquoest pas un eacutechec au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV deacutetectable eacutechec probable au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV indeacutetectable ce nrsquoest pas un eacutechec au

TAR

28

IV4 Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)

Le syndrome de restauration immunitaire peut survenir dans 2 circonstances

1 Le Syndrocircme de reconstitution immunitaire (SRI) est deacutefinie par lrsquoactivation des infections

opportunistes latentes dans les premiers mois drsquointroduction drsquoun TAR geacuteneacuteralement dans les 3

premiers mois de traitement ARV Ce syndrome apparait drsquoautant plus freacutequemment que

lrsquoimmunodeacutepression est avanceacutee Il est particuliegraverement freacutequent avec la TB mais il peut

eacutegalement se rencontrer avec les autres infections opportunistes comme la toxoplasmose la

cryptococcose etc Il ne neacutecessite geacuteneacuteralement aucun traitement particulier autre que le

traitement de lrsquoinfection opportuniste en cause Dans certaines formes seacutevegraveres une

corticotheacuterapie peut ecirctre proposeacutee Le traitement ARV doit ecirctre continueacute

2 Le Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) peut eacutegalement se preacutesenter sous la forme

drsquoaggravation de signes cliniques (fiegravevre adeacutenopathie dyspneacuteehellip) de la maladie TB Il peut

survenir agrave tout moment dans les 10 agrave 18jours qui suivent la mise sous ARV (habituellement

dans les 2 agrave 4 semaines de traitement ARV) Il srsquoobserve plus freacutequemment lorsque lrsquoinitiation

du traitement intervient avec un taux de CD4 bas Les symptocircmes reacutegressent spontaneacutement en

10 agrave 40 jours sans modification du traitement

Le diagnostic diffeacuterentiel du SRI est

bull Effets indeacutesirables lieacutes au TAR

bull Fiegravevre meacutedicamenteuse

bull Tuberculose ne reacutepondant pas au traitement anti-TB standard

bull Autres infections concomitantes

bull Echec de TAR

bull SRI tardif

29

VI LE SUIVI DU PATIENT

V1 Suivi du patient tuberculeux (cfr Directives TB 2015)

V2 Suivi du patient VIH+ (cfr Directives de preacutevention et TAR 2015)

V3 Suivi du patient coiumlnfecteacutes TBVIH

Le suivi des patients tuberculeux coiumlnfecteacutes par le VIH est bien complexe et doit ecirctre reacutegulier

En effet le traitement de la tuberculose est combineacute agrave drsquoautres traitements soit pour les infections

opportunistes notamment la preacutevention au Cotrimoxazole ou au traitement anti reacutetroviral

Les patients sous reacutegime combineacute antituberculeux et ARV doivent ecirctre suivi reacuteguliegraverement agrave la

recherche des effets secondaires lieacutes agrave la toxiciteacute croiseacutee de ces meacutedicaments et qui contribuent agrave la

reacuteduction de lrsquoadheacuterence au traitement

Il faut aussi tenir compte de lrsquoeffet du nombre de comprimeacutes que le patient doit prendre chaque jour

sur lrsquoadheacuterence du patient au traitement

Le suivi du patient pendant le traitement combineacute permettra aussi de diagnostiquer agrave temps un

eacuteventuel syndrome de reconstitution immune et de le prendre en charge

V31 Suivi par rapport aux traitements anti reacutetroviral et antituberculeux

Lrsquoadheacuterence au traitement est un des principaux facteurs de succegraves theacuterapeutique sur le plan

individuel et de succegraves des programmes de traitement ARV et antituberculeux

Un taux drsquoadheacuterence supeacuterieur ou eacutegal agrave 95 srsquoaccompagne drsquoune tregraves bonne reacuteponse theacuterapeutique

agrave la fois clinique bacteacuteriologique immunologique et virologique

Chez les patients tuberculeux qui viennent drsquoecirctre mis sous ARV le suivi recommandeacute est celui des

patients non stable (cfr Directives ARV)

V CADRE INSTITUTIONNEL DE LUTTE LA COINFECTION

TBVIH

Le Burundi a adopteacute la politique actuelle de lrsquoOMS pour la mise en place des activiteacutes de

collaboration TBVIH Cette politique srsquoapplique sur toute lrsquoeacutetendue du pays au niveau des services

publics des services priveacutes et des structures associatives qui prennent en charge la Tuberculose le

VIH et le sida

La lutte contre la TB et le VIH sont respectivement confieacutees au PNILT et PNLSIST

Dans le cadre de la coiumlnfection TBVIH un comiteacute national de coordination de lutte contre la

coiumlnfection TBVIH a eacuteteacute mis en place et fonctionnel depuis 2010 Au niveau opeacuterationnel un

comiteacute provincial est envisageacute

30

Tableau VIII Activiteacutes concerteacutees recenseacutees dans la politique de lutte contre la Tuberculose

et le VIH

31

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES

DONNEES COINFECTION TBVIH

VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

A1 Proportion des patients tuberculeux nouveaux et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A2 Proportion des patients TB nouveaux cas et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique positif vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A3 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH et

preacutesentant une TB active

A4 Proportion des patients tuberculeux nouveaux cas et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

placeacutes sous TAR pendant leur traitement anti TB

A5 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH

commenccedilant un traitement preacuteventif de la TB (TPI)

A6 Mortaliteacute des patients TB nouveaux et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

A7 Risque de deacutevelopper une TB chez les travailleurs de santeacute par comparaison avec la

population geacuteneacuterale en fonction de lacircge et du sexe

A8 Nombre des PVVIH ayant beacuteneacuteficieacute du screening de la TB

A9 Proportion des PVVIH mis sous INH

A10 Proportion des nouveaux cas mis sous INH

32

VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel

Intensification du

deacutepistage de la TB ndash

enchaicircnement des

interventions

Accegraves au test de

diagnostic rapide de la

TB pour les PVVIH

Accegraves agrave un TAR

preacutecoce pour les

patients TB

seacuteropositifs pour le

VIH

Autres indicateurs

importants

Nombre des PVVIH

avec TB rechercheacutee

(deacutepistage)

Patients avec

symptocircmes TB et chez

qui Xpert MTBRIF

est utiliseacute comme test

initial de diagnostic

Patients TBVIH

positifs qui deacutebutent

le TAR dans les 4

premiegraveres semaines agrave compter du

diagnostic de la TB

TB VIH positif

deacutetecteacutes sur le total

des cas incidents

TBVIH+ estimeacutes

Nombre de patients

avec symptocircmes TB

deacutetecteacutes

Patients avec

symptocircmes TB chez qui

la culture en milieu

liquide est utiliseacutee

comme test initial de

diagnostic

Patients TBVIH

positifs profondeacutement

immunodeacuteprimeacutes qui

deacutebutent le TAR dans

les 2 semaines agrave

compter du

diagnostic de la TB

TBVIH positifs qui

beacuteneacuteficient drsquoune

prophylaxie au

Cotrimoxazole

Nombre de patients

avec un test de

deacutepistage de la TB

Etablissements de

soins du VIH qui

appliquent une

politique de controcircle

de lrsquoinfection

Nombre de PVVIH

diagnostiqueacutee TB

active

Les PVVIH qui

arrivent au terme du

traitement preacuteventif

contre la TB

Nombre de PVVIH qui

commence traitement

anti Tuberculeux

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

21

7 antibiotiques en phase initiale de 4 mois Kanamycine (Km) Moxifloxacine (Mfx)

Prothionamide (Pto) Isoniazide (H) Clofazimine (Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide

(Z)

4 antibiotiques en phase de continuation de 5 mois Moxifloxacine (Mfx) Clofazimine

(Cfz) Ethambutol (E) et Pyrazinamide (Z)

c Traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant VIH positif

Les principes theacuterapeutiques sont identiques chez lrsquoenfant et chez lrsquoadulte Pour les enfants de plus

de trente (30) kg les reacutegimes theacuterapeutiques sont identiques agrave ceux de lrsquoadulte et les posologies

adapteacutees selon le poids

Lrsquoeacutethambutol de par le passeacute eacutetait eacuteviteacute chez les enfants mais de plus en plus il est associeacute au

reacutegime Le reacutegime de traitement de la tuberculose chez lrsquoenfant est le suivant

d La femme enceinte VIH positif

Srsquoil srsquoagit drsquoune nouvelle patiente de tuberculose le reacutegime appliqueacute est celui des nouveaux

patients classiques (2 (RHZE) 4 (RH))

Par contre srsquoil srsquoagit drsquoune patiente en retraitement il est essentiel de proteacuteger le fœtus des risques

drsquoatteinte cochleacuteo-vestibulaire en excluant la streptomycine du reacutegime qui devient le suivant

e La femme allaitante VIH positif

Il ny a pas de changement de reacutegime Une femme en traitement antituberculeux peut allaiter son

enfant

f La femme sous contraception orale VIH positif

La Rifampicine diminue lrsquoeffet des contraceptifs oraux Du fait drsquoun risque drsquoinefficaciteacute de la

contraception orale en cours de traitement une autre forme de contraception doit ecirctre proposeacutee

4KmMfxPtoHCfzEZ5MfxCfzEZ

2 (RHZE) 4 (RH)

3 (RHZE) 5 (RHE)

22

CONTROLE DE LrsquoINFECTION TUBERCULEUSE DANS LES SERVICES

DE SANTE ET LrsquoETABLISSEMENT COLLECTIF

Mesures de preacutevention de la tuberculose en milieu de soins

Les moyens de protection contre lrsquoexposition agrave la tuberculose dans les eacutetablissements de soins sont

a les mesures drsquoordre administratif

b le controcircle environnemental

c la protection individuelle

Liste de controcircle pour leacutevaluation du controcircle de lrsquoinfection de la TB dans les eacutetablissements de

soins- 5 normes minimales

1 Plan de controcircle de lrsquoinfection dans les formations sanitaires

2 Deacutesigner un responsable pour le controcircle de lrsquoinfection

3 Les symptocircmes de la TB chez les membres du personnel sont examineacutes et les

patients TB traiteacutes enregistreacutes et rapporteacutes dans les dossiers ou registre confidentiel

de TB de la meacutedecine de travail

4 Les patients atteints de toux sont identifieacutes agrave larriveacutee au centre instruits sur

lrsquohygiegravene de la toux seacutepareacutes des autres patients et rechercheacutes rapidement dans toutes

les salles dattente accueil

5 Les salles drsquoattente sont bien aeacutereacutees avec un affichage clair des messages sur

lrsquohygiegravene de la toux dans tous les endroits freacutequenteacutes par les patients

a Mesures drsquoordre administratif

Pour lutter efficacement contre lrsquoinfection tuberculeuse il est recommandeacute agrave chaque structure de

santeacute ou structure associative de

identifier une personne responsable pour la lutte anti-infectieuse au niveau du service Le

responsable doit veiller au respect des normes qui sont eacutetablies pour le controcircle de la

transmission des BK aux autres patients et aussi aux personnels soignant Il doit aussi

organiser la formation du personnel sur le controcircle de lrsquoinfection

eacutelaborer un plan pour le controcircle de la transmission de la tuberculose Le plan sera baseacute sur

les principes suivants

i identification rapide des cas preacutesumeacutes de TB (tousseurs) qui se preacutesentent en

consultation

ii organisation drsquoun espace adeacutequat pour les cas preacutesumeacutes de TB qui attendent

drsquoecirctre reccedilus en consultation

iii seacuteparation des cas de tuberculose confirmeacutee bacteacuteriologiquement des autres

malades notamment les VIH positifs ou agrave statut inconnu (y compris dans les

salles drsquoattente)

23

iv reacuteduction de la dureacutee de seacutejour agrave lhocircpital qui comporte un risque accru de

transmission nosocomiale

v enseignement aux malades tuberculeux des mesures essentielles (se couvrir

le nez et la bouche pour tousser ou eacuteternuer utiliser un crachoir ou un pot

rempli de sable le refermer apregraves usage et eacuteliminer le contenu chaque jour)

vi collecte des crachats en plein air

Organiser des formations pour lrsquoensemble du personnel de la structure (personnel meacutedical

parameacutedical et personnel de soutien) en collaboration avec le PNILT Cette formation doit

ecirctre organiseacutee au moins 1 fois par an pour tout le personnel exerccedilant dans la structure

Eviter drsquoenvoyer le patient TB au service VIH pour se faire deacutepister ou recevoir des ARV

De mecircme eacuteviter drsquoenvoyer le PVVIH agrave la consultation TB pour un examen de crachats

b Mesures de controcircle environnemental

Le but du controcircle environnemental est de reacuteduire le risque provenant de lrsquoexpectoration des

malades contagieux non diagnostiqueacutes dans les eacutetablissements de santeacute Les mesures de controcircle

environnemental visent agrave assurer une bonne ventilation naturelle des salles drsquohospitalisation

chambres drsquoisolement laboratoire urgences salles drsquoattente de radiologie et de bronchoscopie Il

srsquoagira drsquoorganiser le travail de diagnostic et de traitement des patients de faccedilon agrave diminuer la

circulation des BK la collecte des eacutechantillons de crachats se fera uniquement agrave lrsquoair libre et

lrsquoadministration de traitement antituberculeux se fera dans un endroit bien aeacutereacute

c Mesures de controcircle individuel

Les mesures de controcircle individuelles doivent ecirctre mises en place concomitamment aux mesures

administratives et environnementales Le port de masque en tissue ou chirurgical ne protegravege pas le

porteur vis-agrave-vis de lrsquoinfection TB Les masques en tissue peuvent ecirctre donneacutes aux patients

tousseurs pour reacuteduire le nombre de bacilles eacutemis Il faut cependant eacuteviter que les malades se

sentent stigmatiseacutes

Le personnel de santeacute est encourageacute agrave connaicirctre son propre statut VIH le test VIH est recommandeacute

au moins 1 fois par an pour tous les prestataires de santeacute Ceux qui connaissent leur seacuteropositiviteacute

au VIH doivent eacuteviter autant que possible le contact avec des patients tuberculeux contagieux et par

conseacutequent eacuteviter de travailler dans les services assurant la prise en charge de la tuberculose

Le responsable de la structure doit prendre toutes les dispositions neacutecessaires pour permettre agrave tout

prestataire seacuteropositif de changer de structure de travail en respectant strictement la confidentialiteacute

Dans les structures de soins il est recommandeacute que les malades infecteacutes par le VIH

soient seacutepareacutes des cas preacutesumeacutes et des cas de tuberculose confirmeacutes

bacteacuteriologiquement y compris dans les salles drsquoattente

24

B Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les

patients tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

B1 conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

a Deacutepistage du VIH initieacute par le prestataire des soins

Le conseil et le deacutepistage du VIH pour tout patient tuberculeux sont un point drsquoaccegraves pour toutes les

activiteacutes de preacutevention de prise en charge drsquoaccompagnement et de traitement du VIHSida et de la

tuberculose Tous en tirent un beacuteneacutefice le patient sa famille ou la collectiviteacute

Nb Le test de VIH doit ecirctre proposeacute eacutegalement chez les suspects de Tuberculose

b Deacutemarche pour reacutealiser le deacutepistage initieacute par le prestataire des soins

Au cours drsquoune seacuteance plus courte que celle drsquoun conseil preacute-test habituel le prestataire donne au

malade toute lrsquoinformation lui permettant de comprendre la neacutecessiteacute du test Ces informations vont

porter sur

lrsquointeacuterecirct du test pour la suite de la preacutevention et de la prise en charge

les services et soins disponibles en cas de reacutesultat positif notamment la gratuiteacute du traitement

anti tuberculeux et ARV

la confidentialiteacute entre le prestataire de soins et son patient

Le conseil post test vise lrsquoacceptabiliteacute et lrsquoengagement par rapport u reacutesultat du test Lrsquoobjet du

deacutepistage eacutetant de lier la personne seacuteropositive aux soins et la personne seacuteroneacutegative aux services de

preacutevention il faut srsquoassurer qursquoun malade tuberculeux chez qui on deacutecouvre le VIH reccediloit une prise

en charge approprieacute comprenant la preacutevention au Cotrimoxazole mais aussi le traitement ARV Les

personnes seacuteroneacutegatives sont

Conseilleacutees pour la preacutevention

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Si le reacutesultat du VIH est neacutegatif il faut proposer des meacutethodes de preacutevention

B2 Preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La preacutevention constitue la pierre angulaire de la lutte contre le VIH et le sida et sa contribution pour

inverser la tendance de la pandeacutemie est primordiale La preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La reacutealisation du test VIH est systeacutematique pour tout patient tuberculeux

(Deacutepistage agrave lrsquoinitiative du prestataire et agrave viseacutee diagnostic)

25

ainsi que chez toute la population repose essentiellement sur la promotion de comportements agrave

moindre risque

Lrsquoagent de santeacute travaillant dans les CDS doit informer les patients tuberculeux sur le VIH et le sida

et lrsquoinformer sur les mesures geacuteneacuterales de preacutevention de la transmission agrave savoir

- la fideacuteliteacute des couples

- lrsquousage du preacuteservatif (masculin ou feacuteminin)

- lrsquoabstinence

- les preacutecautions universelles de preacutevention de la transmission du VIH en milieu de soins

- la Preacutevention de la Transmission du VIH de la Megravere agrave lrsquoenfant (PTME) en preacutesence drsquoune

femme enceinte seacuteropositive suivie dans un CDS

Les CDS doivent ecirctre en mesure de fournir des preacuteservatifs aux patients tuberculeux et de prendre

en charge le patient en cas drsquoIST

Le diagnostic preacutecoce des IST doit ecirctre inteacutegreacute dans le paquet drsquoactiviteacute du CDS

Les principes de prise en charge des patients avec IST restent les mecircmes pour les malades

tuberculeux

le traitement preacutecoce (au premier contact)

des conseils et une eacuteducation du patient pour un changement de comportement

le traitement de tous les partenaires (sujets contacts) pour rompre la chaicircne de transmission

Le traitement de ces infections se fera selon lrsquoapproche syndromique telle que appliqueacutee dans les

directives nationales de traitement des IST de PNLSIST

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Le cotrimoxazole (CTX) est la prophylaxie primaire la plus rentable accessible et qui preacutevient

plusieurs infections opportunistes la Toxoplasmose la Pneumocystose et lrsquoIsosporose

Le Cotrimoxazole a aussi deacutemontreacute son efficaciteacute sur la preacutevention de certaines diarrheacutees

parasitaires du paludisme des pneumopathies bacteacuteriennes (pneumocoque)

La chimio prophylaxie au CTX srsquoapplique agrave tous les niveaux de la pyramide sanitaire

Tableau VI Critegraveres de mise en route et drsquoarrecirct de la prophylaxie au cotrimoxazole

Acircge Critegraveres pour la mise en route Critegraveres pour lrsquoarrecirct

I Nourrissons exposeacutes au VIH

A partir de 6

semaines de vie

Tous les nourrissons exposeacutes au VIH Jusqursquoagrave lrsquoarrecirct du risque de transmission

du VIH ou lrsquoexclusion drsquoune infection VIH

II Personnes infecteacutees

Enfants et

adultes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

Femmes

enceintes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

26

B3 Le traitement ARV chez les patients TBVIH

Un patient VIH qui deacuteveloppe une tuberculose devient automatiquement eacuteligible pour le TARV

a Traitement ARV chez un adulte tuberculeux deacutecouvert VIH

Le scheacutema de premiegravere intention recommandeacute est Atripla

En cas de contre-indication agrave lrsquoEFV lrsquoautre alternative peut ecirctre constitueacutee par une association de 3

INRT Deux types de reacutegimes associant 3 INRT (TDF ou AZT3TCABC) peuvent ecirctre utiliseacutes avec

la rifampicine Cette association est conseilleacutee pour une courte peacuteriode (pendant le traitement

antituberculeux)

Tableau VII Scheacutemas de traitement ARV recommandeacute chez lrsquoenfant et le nourrisson en cas de

coiumlnfection tuberculoseVIH

Traitement antituberculeux Age Recommandations de traitement ARV

Enfant deacutejagrave sous traitement

antituberculeux qui deacutebute le TARV

Moins de

3 ans

AZT + 3TC + ABC

3 ans agrave 10

ans ABC+3TC+EFV

Alternatif

AZT+3TC+EFV

AZT+3TC+ABC

Enfant qui deacutebute le

traitement anti

Tuberculeux en eacutetant

deacutejagrave sous TARV

Scheacutema ARV

contenant NVP

ou EFV

Moins de

3ans

AZT+3TC+ABC

3 ans agrave 10

ans Continuer le scheacutema contenant EFV

ou substituer NVP par EFV si le scheacutema

contient la NVP et garder les autres moleacutecules

Alternatif

AZT+3TC+ABC

Scheacutema ARV

contenant

LPVr

Moins de

3ans AZT+3TC+ABC

Alternatif

Continuer le scheacutema contenant LPVr en

doublant la dose de LPVr

Le traitement de la TB doit ecirctre initieacute en premier suivi au plus vite par le TAR et cela dans les 4

premiegraveres semaines de traitement si possible

Les patients TB seacuteropositifs au VIH preacutesentant une immunosuppression profonde (par exemple

numeacuteration des CD4 infeacuterieure agrave 50 cellulesmm3) devraient recevoir un TAR dans les 2 premiegraveres

semaines du traitement de la TB eacuteleveacutee)

TDF3TCEFV

27

b) Traitement ARV chez un patient VIH positif deacuteveloppant une tuberculose

Pour un patient VIH positif qui deacuteveloppe une tuberculose et qui est deacutejagrave sous TAR il faut eacutevaluer

la compatibiliteacute du reacutegime antituberculeux avec le reacutegime ARV Il est important de noter sur le

registre de suivi des patients VIH+ la date de deacutebut du traitement antituberculeux et le numeacutero du

registre TB

Tableau VIII Scheacutemas de traitement ARV chez lrsquoadulte en cas de coiumlnfection avec la tuberculose

Premiegravere ligne ou

seconde ligne de

traitement ARV

Traitement ARV au moment

de la survenue de la TB

Les options

Premiegravere ligne TDF3TCEFV Continuer le mecircme traitement

TDF3TC + NVP

AZT3TCNVP

Substituer la NVP par EFV

Deuxiegraveme ligne 2 INRTs en cours Doubler la dose du LPVr et Switch

lrsquoATVr par LPVr

Chez les patients en deuxiegraveme ligne de traitement comportant un IP la rifampicine diminue les

concentrations plasmatiques des IP avec des variations inter et intra-individuelles Il est

recommandeacute dans ces conditions de garder le scheacutema classique de traitement de la tuberculose

incluant la rifampicine mais drsquoaugmenter les doses des IP Ceux qui eacutetaient sous LPVr deux fois

par jour doublent la dose Compte tenu de la mauvaise toleacuterance de lrsquoATV associeacute agrave la

rifampicine ceux qui eacutetaient sous ATVr repassent pendant la peacuteriode de traitement anti

tuberculeux au LPVr

NB La tritheacuterapie avec 3 INRT est donneacutee uniquement pendant la peacuteriode de traitement anti TB

c) Prise en charge de la femme enceinte co-infecteacutee TBVIH

Traitement TB chez les PVVIH deacutejagrave sous TAR

1 Continuer le TAR

2 Veacuterifier si le reacutegime en cours est compatible avec le traitement standard anti TB modifier certains ARV si

neacutecessaire

3 Echec au TAR

ndash Si la TB survient dans les 6 premiers mois de TAR ce nrsquoest pas un eacutechec au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV deacutetectable eacutechec probable au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV indeacutetectable ce nrsquoest pas un eacutechec au

TAR

28

IV4 Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)

Le syndrome de restauration immunitaire peut survenir dans 2 circonstances

1 Le Syndrocircme de reconstitution immunitaire (SRI) est deacutefinie par lrsquoactivation des infections

opportunistes latentes dans les premiers mois drsquointroduction drsquoun TAR geacuteneacuteralement dans les 3

premiers mois de traitement ARV Ce syndrome apparait drsquoautant plus freacutequemment que

lrsquoimmunodeacutepression est avanceacutee Il est particuliegraverement freacutequent avec la TB mais il peut

eacutegalement se rencontrer avec les autres infections opportunistes comme la toxoplasmose la

cryptococcose etc Il ne neacutecessite geacuteneacuteralement aucun traitement particulier autre que le

traitement de lrsquoinfection opportuniste en cause Dans certaines formes seacutevegraveres une

corticotheacuterapie peut ecirctre proposeacutee Le traitement ARV doit ecirctre continueacute

2 Le Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) peut eacutegalement se preacutesenter sous la forme

drsquoaggravation de signes cliniques (fiegravevre adeacutenopathie dyspneacuteehellip) de la maladie TB Il peut

survenir agrave tout moment dans les 10 agrave 18jours qui suivent la mise sous ARV (habituellement

dans les 2 agrave 4 semaines de traitement ARV) Il srsquoobserve plus freacutequemment lorsque lrsquoinitiation

du traitement intervient avec un taux de CD4 bas Les symptocircmes reacutegressent spontaneacutement en

10 agrave 40 jours sans modification du traitement

Le diagnostic diffeacuterentiel du SRI est

bull Effets indeacutesirables lieacutes au TAR

bull Fiegravevre meacutedicamenteuse

bull Tuberculose ne reacutepondant pas au traitement anti-TB standard

bull Autres infections concomitantes

bull Echec de TAR

bull SRI tardif

29

VI LE SUIVI DU PATIENT

V1 Suivi du patient tuberculeux (cfr Directives TB 2015)

V2 Suivi du patient VIH+ (cfr Directives de preacutevention et TAR 2015)

V3 Suivi du patient coiumlnfecteacutes TBVIH

Le suivi des patients tuberculeux coiumlnfecteacutes par le VIH est bien complexe et doit ecirctre reacutegulier

En effet le traitement de la tuberculose est combineacute agrave drsquoautres traitements soit pour les infections

opportunistes notamment la preacutevention au Cotrimoxazole ou au traitement anti reacutetroviral

Les patients sous reacutegime combineacute antituberculeux et ARV doivent ecirctre suivi reacuteguliegraverement agrave la

recherche des effets secondaires lieacutes agrave la toxiciteacute croiseacutee de ces meacutedicaments et qui contribuent agrave la

reacuteduction de lrsquoadheacuterence au traitement

Il faut aussi tenir compte de lrsquoeffet du nombre de comprimeacutes que le patient doit prendre chaque jour

sur lrsquoadheacuterence du patient au traitement

Le suivi du patient pendant le traitement combineacute permettra aussi de diagnostiquer agrave temps un

eacuteventuel syndrome de reconstitution immune et de le prendre en charge

V31 Suivi par rapport aux traitements anti reacutetroviral et antituberculeux

Lrsquoadheacuterence au traitement est un des principaux facteurs de succegraves theacuterapeutique sur le plan

individuel et de succegraves des programmes de traitement ARV et antituberculeux

Un taux drsquoadheacuterence supeacuterieur ou eacutegal agrave 95 srsquoaccompagne drsquoune tregraves bonne reacuteponse theacuterapeutique

agrave la fois clinique bacteacuteriologique immunologique et virologique

Chez les patients tuberculeux qui viennent drsquoecirctre mis sous ARV le suivi recommandeacute est celui des

patients non stable (cfr Directives ARV)

V CADRE INSTITUTIONNEL DE LUTTE LA COINFECTION

TBVIH

Le Burundi a adopteacute la politique actuelle de lrsquoOMS pour la mise en place des activiteacutes de

collaboration TBVIH Cette politique srsquoapplique sur toute lrsquoeacutetendue du pays au niveau des services

publics des services priveacutes et des structures associatives qui prennent en charge la Tuberculose le

VIH et le sida

La lutte contre la TB et le VIH sont respectivement confieacutees au PNILT et PNLSIST

Dans le cadre de la coiumlnfection TBVIH un comiteacute national de coordination de lutte contre la

coiumlnfection TBVIH a eacuteteacute mis en place et fonctionnel depuis 2010 Au niveau opeacuterationnel un

comiteacute provincial est envisageacute

30

Tableau VIII Activiteacutes concerteacutees recenseacutees dans la politique de lutte contre la Tuberculose

et le VIH

31

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES

DONNEES COINFECTION TBVIH

VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

A1 Proportion des patients tuberculeux nouveaux et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A2 Proportion des patients TB nouveaux cas et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique positif vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A3 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH et

preacutesentant une TB active

A4 Proportion des patients tuberculeux nouveaux cas et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

placeacutes sous TAR pendant leur traitement anti TB

A5 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH

commenccedilant un traitement preacuteventif de la TB (TPI)

A6 Mortaliteacute des patients TB nouveaux et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

A7 Risque de deacutevelopper une TB chez les travailleurs de santeacute par comparaison avec la

population geacuteneacuterale en fonction de lacircge et du sexe

A8 Nombre des PVVIH ayant beacuteneacuteficieacute du screening de la TB

A9 Proportion des PVVIH mis sous INH

A10 Proportion des nouveaux cas mis sous INH

32

VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel

Intensification du

deacutepistage de la TB ndash

enchaicircnement des

interventions

Accegraves au test de

diagnostic rapide de la

TB pour les PVVIH

Accegraves agrave un TAR

preacutecoce pour les

patients TB

seacuteropositifs pour le

VIH

Autres indicateurs

importants

Nombre des PVVIH

avec TB rechercheacutee

(deacutepistage)

Patients avec

symptocircmes TB et chez

qui Xpert MTBRIF

est utiliseacute comme test

initial de diagnostic

Patients TBVIH

positifs qui deacutebutent

le TAR dans les 4

premiegraveres semaines agrave compter du

diagnostic de la TB

TB VIH positif

deacutetecteacutes sur le total

des cas incidents

TBVIH+ estimeacutes

Nombre de patients

avec symptocircmes TB

deacutetecteacutes

Patients avec

symptocircmes TB chez qui

la culture en milieu

liquide est utiliseacutee

comme test initial de

diagnostic

Patients TBVIH

positifs profondeacutement

immunodeacuteprimeacutes qui

deacutebutent le TAR dans

les 2 semaines agrave

compter du

diagnostic de la TB

TBVIH positifs qui

beacuteneacuteficient drsquoune

prophylaxie au

Cotrimoxazole

Nombre de patients

avec un test de

deacutepistage de la TB

Etablissements de

soins du VIH qui

appliquent une

politique de controcircle

de lrsquoinfection

Nombre de PVVIH

diagnostiqueacutee TB

active

Les PVVIH qui

arrivent au terme du

traitement preacuteventif

contre la TB

Nombre de PVVIH qui

commence traitement

anti Tuberculeux

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

22

CONTROLE DE LrsquoINFECTION TUBERCULEUSE DANS LES SERVICES

DE SANTE ET LrsquoETABLISSEMENT COLLECTIF

Mesures de preacutevention de la tuberculose en milieu de soins

Les moyens de protection contre lrsquoexposition agrave la tuberculose dans les eacutetablissements de soins sont

a les mesures drsquoordre administratif

b le controcircle environnemental

c la protection individuelle

Liste de controcircle pour leacutevaluation du controcircle de lrsquoinfection de la TB dans les eacutetablissements de

soins- 5 normes minimales

1 Plan de controcircle de lrsquoinfection dans les formations sanitaires

2 Deacutesigner un responsable pour le controcircle de lrsquoinfection

3 Les symptocircmes de la TB chez les membres du personnel sont examineacutes et les

patients TB traiteacutes enregistreacutes et rapporteacutes dans les dossiers ou registre confidentiel

de TB de la meacutedecine de travail

4 Les patients atteints de toux sont identifieacutes agrave larriveacutee au centre instruits sur

lrsquohygiegravene de la toux seacutepareacutes des autres patients et rechercheacutes rapidement dans toutes

les salles dattente accueil

5 Les salles drsquoattente sont bien aeacutereacutees avec un affichage clair des messages sur

lrsquohygiegravene de la toux dans tous les endroits freacutequenteacutes par les patients

a Mesures drsquoordre administratif

Pour lutter efficacement contre lrsquoinfection tuberculeuse il est recommandeacute agrave chaque structure de

santeacute ou structure associative de

identifier une personne responsable pour la lutte anti-infectieuse au niveau du service Le

responsable doit veiller au respect des normes qui sont eacutetablies pour le controcircle de la

transmission des BK aux autres patients et aussi aux personnels soignant Il doit aussi

organiser la formation du personnel sur le controcircle de lrsquoinfection

eacutelaborer un plan pour le controcircle de la transmission de la tuberculose Le plan sera baseacute sur

les principes suivants

i identification rapide des cas preacutesumeacutes de TB (tousseurs) qui se preacutesentent en

consultation

ii organisation drsquoun espace adeacutequat pour les cas preacutesumeacutes de TB qui attendent

drsquoecirctre reccedilus en consultation

iii seacuteparation des cas de tuberculose confirmeacutee bacteacuteriologiquement des autres

malades notamment les VIH positifs ou agrave statut inconnu (y compris dans les

salles drsquoattente)

23

iv reacuteduction de la dureacutee de seacutejour agrave lhocircpital qui comporte un risque accru de

transmission nosocomiale

v enseignement aux malades tuberculeux des mesures essentielles (se couvrir

le nez et la bouche pour tousser ou eacuteternuer utiliser un crachoir ou un pot

rempli de sable le refermer apregraves usage et eacuteliminer le contenu chaque jour)

vi collecte des crachats en plein air

Organiser des formations pour lrsquoensemble du personnel de la structure (personnel meacutedical

parameacutedical et personnel de soutien) en collaboration avec le PNILT Cette formation doit

ecirctre organiseacutee au moins 1 fois par an pour tout le personnel exerccedilant dans la structure

Eviter drsquoenvoyer le patient TB au service VIH pour se faire deacutepister ou recevoir des ARV

De mecircme eacuteviter drsquoenvoyer le PVVIH agrave la consultation TB pour un examen de crachats

b Mesures de controcircle environnemental

Le but du controcircle environnemental est de reacuteduire le risque provenant de lrsquoexpectoration des

malades contagieux non diagnostiqueacutes dans les eacutetablissements de santeacute Les mesures de controcircle

environnemental visent agrave assurer une bonne ventilation naturelle des salles drsquohospitalisation

chambres drsquoisolement laboratoire urgences salles drsquoattente de radiologie et de bronchoscopie Il

srsquoagira drsquoorganiser le travail de diagnostic et de traitement des patients de faccedilon agrave diminuer la

circulation des BK la collecte des eacutechantillons de crachats se fera uniquement agrave lrsquoair libre et

lrsquoadministration de traitement antituberculeux se fera dans un endroit bien aeacutereacute

c Mesures de controcircle individuel

Les mesures de controcircle individuelles doivent ecirctre mises en place concomitamment aux mesures

administratives et environnementales Le port de masque en tissue ou chirurgical ne protegravege pas le

porteur vis-agrave-vis de lrsquoinfection TB Les masques en tissue peuvent ecirctre donneacutes aux patients

tousseurs pour reacuteduire le nombre de bacilles eacutemis Il faut cependant eacuteviter que les malades se

sentent stigmatiseacutes

Le personnel de santeacute est encourageacute agrave connaicirctre son propre statut VIH le test VIH est recommandeacute

au moins 1 fois par an pour tous les prestataires de santeacute Ceux qui connaissent leur seacuteropositiviteacute

au VIH doivent eacuteviter autant que possible le contact avec des patients tuberculeux contagieux et par

conseacutequent eacuteviter de travailler dans les services assurant la prise en charge de la tuberculose

Le responsable de la structure doit prendre toutes les dispositions neacutecessaires pour permettre agrave tout

prestataire seacuteropositif de changer de structure de travail en respectant strictement la confidentialiteacute

Dans les structures de soins il est recommandeacute que les malades infecteacutes par le VIH

soient seacutepareacutes des cas preacutesumeacutes et des cas de tuberculose confirmeacutes

bacteacuteriologiquement y compris dans les salles drsquoattente

24

B Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les

patients tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

B1 conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

a Deacutepistage du VIH initieacute par le prestataire des soins

Le conseil et le deacutepistage du VIH pour tout patient tuberculeux sont un point drsquoaccegraves pour toutes les

activiteacutes de preacutevention de prise en charge drsquoaccompagnement et de traitement du VIHSida et de la

tuberculose Tous en tirent un beacuteneacutefice le patient sa famille ou la collectiviteacute

Nb Le test de VIH doit ecirctre proposeacute eacutegalement chez les suspects de Tuberculose

b Deacutemarche pour reacutealiser le deacutepistage initieacute par le prestataire des soins

Au cours drsquoune seacuteance plus courte que celle drsquoun conseil preacute-test habituel le prestataire donne au

malade toute lrsquoinformation lui permettant de comprendre la neacutecessiteacute du test Ces informations vont

porter sur

lrsquointeacuterecirct du test pour la suite de la preacutevention et de la prise en charge

les services et soins disponibles en cas de reacutesultat positif notamment la gratuiteacute du traitement

anti tuberculeux et ARV

la confidentialiteacute entre le prestataire de soins et son patient

Le conseil post test vise lrsquoacceptabiliteacute et lrsquoengagement par rapport u reacutesultat du test Lrsquoobjet du

deacutepistage eacutetant de lier la personne seacuteropositive aux soins et la personne seacuteroneacutegative aux services de

preacutevention il faut srsquoassurer qursquoun malade tuberculeux chez qui on deacutecouvre le VIH reccediloit une prise

en charge approprieacute comprenant la preacutevention au Cotrimoxazole mais aussi le traitement ARV Les

personnes seacuteroneacutegatives sont

Conseilleacutees pour la preacutevention

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Si le reacutesultat du VIH est neacutegatif il faut proposer des meacutethodes de preacutevention

B2 Preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La preacutevention constitue la pierre angulaire de la lutte contre le VIH et le sida et sa contribution pour

inverser la tendance de la pandeacutemie est primordiale La preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La reacutealisation du test VIH est systeacutematique pour tout patient tuberculeux

(Deacutepistage agrave lrsquoinitiative du prestataire et agrave viseacutee diagnostic)

25

ainsi que chez toute la population repose essentiellement sur la promotion de comportements agrave

moindre risque

Lrsquoagent de santeacute travaillant dans les CDS doit informer les patients tuberculeux sur le VIH et le sida

et lrsquoinformer sur les mesures geacuteneacuterales de preacutevention de la transmission agrave savoir

- la fideacuteliteacute des couples

- lrsquousage du preacuteservatif (masculin ou feacuteminin)

- lrsquoabstinence

- les preacutecautions universelles de preacutevention de la transmission du VIH en milieu de soins

- la Preacutevention de la Transmission du VIH de la Megravere agrave lrsquoenfant (PTME) en preacutesence drsquoune

femme enceinte seacuteropositive suivie dans un CDS

Les CDS doivent ecirctre en mesure de fournir des preacuteservatifs aux patients tuberculeux et de prendre

en charge le patient en cas drsquoIST

Le diagnostic preacutecoce des IST doit ecirctre inteacutegreacute dans le paquet drsquoactiviteacute du CDS

Les principes de prise en charge des patients avec IST restent les mecircmes pour les malades

tuberculeux

le traitement preacutecoce (au premier contact)

des conseils et une eacuteducation du patient pour un changement de comportement

le traitement de tous les partenaires (sujets contacts) pour rompre la chaicircne de transmission

Le traitement de ces infections se fera selon lrsquoapproche syndromique telle que appliqueacutee dans les

directives nationales de traitement des IST de PNLSIST

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Le cotrimoxazole (CTX) est la prophylaxie primaire la plus rentable accessible et qui preacutevient

plusieurs infections opportunistes la Toxoplasmose la Pneumocystose et lrsquoIsosporose

Le Cotrimoxazole a aussi deacutemontreacute son efficaciteacute sur la preacutevention de certaines diarrheacutees

parasitaires du paludisme des pneumopathies bacteacuteriennes (pneumocoque)

La chimio prophylaxie au CTX srsquoapplique agrave tous les niveaux de la pyramide sanitaire

Tableau VI Critegraveres de mise en route et drsquoarrecirct de la prophylaxie au cotrimoxazole

Acircge Critegraveres pour la mise en route Critegraveres pour lrsquoarrecirct

I Nourrissons exposeacutes au VIH

A partir de 6

semaines de vie

Tous les nourrissons exposeacutes au VIH Jusqursquoagrave lrsquoarrecirct du risque de transmission

du VIH ou lrsquoexclusion drsquoune infection VIH

II Personnes infecteacutees

Enfants et

adultes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

Femmes

enceintes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

26

B3 Le traitement ARV chez les patients TBVIH

Un patient VIH qui deacuteveloppe une tuberculose devient automatiquement eacuteligible pour le TARV

a Traitement ARV chez un adulte tuberculeux deacutecouvert VIH

Le scheacutema de premiegravere intention recommandeacute est Atripla

En cas de contre-indication agrave lrsquoEFV lrsquoautre alternative peut ecirctre constitueacutee par une association de 3

INRT Deux types de reacutegimes associant 3 INRT (TDF ou AZT3TCABC) peuvent ecirctre utiliseacutes avec

la rifampicine Cette association est conseilleacutee pour une courte peacuteriode (pendant le traitement

antituberculeux)

Tableau VII Scheacutemas de traitement ARV recommandeacute chez lrsquoenfant et le nourrisson en cas de

coiumlnfection tuberculoseVIH

Traitement antituberculeux Age Recommandations de traitement ARV

Enfant deacutejagrave sous traitement

antituberculeux qui deacutebute le TARV

Moins de

3 ans

AZT + 3TC + ABC

3 ans agrave 10

ans ABC+3TC+EFV

Alternatif

AZT+3TC+EFV

AZT+3TC+ABC

Enfant qui deacutebute le

traitement anti

Tuberculeux en eacutetant

deacutejagrave sous TARV

Scheacutema ARV

contenant NVP

ou EFV

Moins de

3ans

AZT+3TC+ABC

3 ans agrave 10

ans Continuer le scheacutema contenant EFV

ou substituer NVP par EFV si le scheacutema

contient la NVP et garder les autres moleacutecules

Alternatif

AZT+3TC+ABC

Scheacutema ARV

contenant

LPVr

Moins de

3ans AZT+3TC+ABC

Alternatif

Continuer le scheacutema contenant LPVr en

doublant la dose de LPVr

Le traitement de la TB doit ecirctre initieacute en premier suivi au plus vite par le TAR et cela dans les 4

premiegraveres semaines de traitement si possible

Les patients TB seacuteropositifs au VIH preacutesentant une immunosuppression profonde (par exemple

numeacuteration des CD4 infeacuterieure agrave 50 cellulesmm3) devraient recevoir un TAR dans les 2 premiegraveres

semaines du traitement de la TB eacuteleveacutee)

TDF3TCEFV

27

b) Traitement ARV chez un patient VIH positif deacuteveloppant une tuberculose

Pour un patient VIH positif qui deacuteveloppe une tuberculose et qui est deacutejagrave sous TAR il faut eacutevaluer

la compatibiliteacute du reacutegime antituberculeux avec le reacutegime ARV Il est important de noter sur le

registre de suivi des patients VIH+ la date de deacutebut du traitement antituberculeux et le numeacutero du

registre TB

Tableau VIII Scheacutemas de traitement ARV chez lrsquoadulte en cas de coiumlnfection avec la tuberculose

Premiegravere ligne ou

seconde ligne de

traitement ARV

Traitement ARV au moment

de la survenue de la TB

Les options

Premiegravere ligne TDF3TCEFV Continuer le mecircme traitement

TDF3TC + NVP

AZT3TCNVP

Substituer la NVP par EFV

Deuxiegraveme ligne 2 INRTs en cours Doubler la dose du LPVr et Switch

lrsquoATVr par LPVr

Chez les patients en deuxiegraveme ligne de traitement comportant un IP la rifampicine diminue les

concentrations plasmatiques des IP avec des variations inter et intra-individuelles Il est

recommandeacute dans ces conditions de garder le scheacutema classique de traitement de la tuberculose

incluant la rifampicine mais drsquoaugmenter les doses des IP Ceux qui eacutetaient sous LPVr deux fois

par jour doublent la dose Compte tenu de la mauvaise toleacuterance de lrsquoATV associeacute agrave la

rifampicine ceux qui eacutetaient sous ATVr repassent pendant la peacuteriode de traitement anti

tuberculeux au LPVr

NB La tritheacuterapie avec 3 INRT est donneacutee uniquement pendant la peacuteriode de traitement anti TB

c) Prise en charge de la femme enceinte co-infecteacutee TBVIH

Traitement TB chez les PVVIH deacutejagrave sous TAR

1 Continuer le TAR

2 Veacuterifier si le reacutegime en cours est compatible avec le traitement standard anti TB modifier certains ARV si

neacutecessaire

3 Echec au TAR

ndash Si la TB survient dans les 6 premiers mois de TAR ce nrsquoest pas un eacutechec au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV deacutetectable eacutechec probable au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV indeacutetectable ce nrsquoest pas un eacutechec au

TAR

28

IV4 Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)

Le syndrome de restauration immunitaire peut survenir dans 2 circonstances

1 Le Syndrocircme de reconstitution immunitaire (SRI) est deacutefinie par lrsquoactivation des infections

opportunistes latentes dans les premiers mois drsquointroduction drsquoun TAR geacuteneacuteralement dans les 3

premiers mois de traitement ARV Ce syndrome apparait drsquoautant plus freacutequemment que

lrsquoimmunodeacutepression est avanceacutee Il est particuliegraverement freacutequent avec la TB mais il peut

eacutegalement se rencontrer avec les autres infections opportunistes comme la toxoplasmose la

cryptococcose etc Il ne neacutecessite geacuteneacuteralement aucun traitement particulier autre que le

traitement de lrsquoinfection opportuniste en cause Dans certaines formes seacutevegraveres une

corticotheacuterapie peut ecirctre proposeacutee Le traitement ARV doit ecirctre continueacute

2 Le Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) peut eacutegalement se preacutesenter sous la forme

drsquoaggravation de signes cliniques (fiegravevre adeacutenopathie dyspneacuteehellip) de la maladie TB Il peut

survenir agrave tout moment dans les 10 agrave 18jours qui suivent la mise sous ARV (habituellement

dans les 2 agrave 4 semaines de traitement ARV) Il srsquoobserve plus freacutequemment lorsque lrsquoinitiation

du traitement intervient avec un taux de CD4 bas Les symptocircmes reacutegressent spontaneacutement en

10 agrave 40 jours sans modification du traitement

Le diagnostic diffeacuterentiel du SRI est

bull Effets indeacutesirables lieacutes au TAR

bull Fiegravevre meacutedicamenteuse

bull Tuberculose ne reacutepondant pas au traitement anti-TB standard

bull Autres infections concomitantes

bull Echec de TAR

bull SRI tardif

29

VI LE SUIVI DU PATIENT

V1 Suivi du patient tuberculeux (cfr Directives TB 2015)

V2 Suivi du patient VIH+ (cfr Directives de preacutevention et TAR 2015)

V3 Suivi du patient coiumlnfecteacutes TBVIH

Le suivi des patients tuberculeux coiumlnfecteacutes par le VIH est bien complexe et doit ecirctre reacutegulier

En effet le traitement de la tuberculose est combineacute agrave drsquoautres traitements soit pour les infections

opportunistes notamment la preacutevention au Cotrimoxazole ou au traitement anti reacutetroviral

Les patients sous reacutegime combineacute antituberculeux et ARV doivent ecirctre suivi reacuteguliegraverement agrave la

recherche des effets secondaires lieacutes agrave la toxiciteacute croiseacutee de ces meacutedicaments et qui contribuent agrave la

reacuteduction de lrsquoadheacuterence au traitement

Il faut aussi tenir compte de lrsquoeffet du nombre de comprimeacutes que le patient doit prendre chaque jour

sur lrsquoadheacuterence du patient au traitement

Le suivi du patient pendant le traitement combineacute permettra aussi de diagnostiquer agrave temps un

eacuteventuel syndrome de reconstitution immune et de le prendre en charge

V31 Suivi par rapport aux traitements anti reacutetroviral et antituberculeux

Lrsquoadheacuterence au traitement est un des principaux facteurs de succegraves theacuterapeutique sur le plan

individuel et de succegraves des programmes de traitement ARV et antituberculeux

Un taux drsquoadheacuterence supeacuterieur ou eacutegal agrave 95 srsquoaccompagne drsquoune tregraves bonne reacuteponse theacuterapeutique

agrave la fois clinique bacteacuteriologique immunologique et virologique

Chez les patients tuberculeux qui viennent drsquoecirctre mis sous ARV le suivi recommandeacute est celui des

patients non stable (cfr Directives ARV)

V CADRE INSTITUTIONNEL DE LUTTE LA COINFECTION

TBVIH

Le Burundi a adopteacute la politique actuelle de lrsquoOMS pour la mise en place des activiteacutes de

collaboration TBVIH Cette politique srsquoapplique sur toute lrsquoeacutetendue du pays au niveau des services

publics des services priveacutes et des structures associatives qui prennent en charge la Tuberculose le

VIH et le sida

La lutte contre la TB et le VIH sont respectivement confieacutees au PNILT et PNLSIST

Dans le cadre de la coiumlnfection TBVIH un comiteacute national de coordination de lutte contre la

coiumlnfection TBVIH a eacuteteacute mis en place et fonctionnel depuis 2010 Au niveau opeacuterationnel un

comiteacute provincial est envisageacute

30

Tableau VIII Activiteacutes concerteacutees recenseacutees dans la politique de lutte contre la Tuberculose

et le VIH

31

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES

DONNEES COINFECTION TBVIH

VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

A1 Proportion des patients tuberculeux nouveaux et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A2 Proportion des patients TB nouveaux cas et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique positif vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A3 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH et

preacutesentant une TB active

A4 Proportion des patients tuberculeux nouveaux cas et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

placeacutes sous TAR pendant leur traitement anti TB

A5 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH

commenccedilant un traitement preacuteventif de la TB (TPI)

A6 Mortaliteacute des patients TB nouveaux et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

A7 Risque de deacutevelopper une TB chez les travailleurs de santeacute par comparaison avec la

population geacuteneacuterale en fonction de lacircge et du sexe

A8 Nombre des PVVIH ayant beacuteneacuteficieacute du screening de la TB

A9 Proportion des PVVIH mis sous INH

A10 Proportion des nouveaux cas mis sous INH

32

VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel

Intensification du

deacutepistage de la TB ndash

enchaicircnement des

interventions

Accegraves au test de

diagnostic rapide de la

TB pour les PVVIH

Accegraves agrave un TAR

preacutecoce pour les

patients TB

seacuteropositifs pour le

VIH

Autres indicateurs

importants

Nombre des PVVIH

avec TB rechercheacutee

(deacutepistage)

Patients avec

symptocircmes TB et chez

qui Xpert MTBRIF

est utiliseacute comme test

initial de diagnostic

Patients TBVIH

positifs qui deacutebutent

le TAR dans les 4

premiegraveres semaines agrave compter du

diagnostic de la TB

TB VIH positif

deacutetecteacutes sur le total

des cas incidents

TBVIH+ estimeacutes

Nombre de patients

avec symptocircmes TB

deacutetecteacutes

Patients avec

symptocircmes TB chez qui

la culture en milieu

liquide est utiliseacutee

comme test initial de

diagnostic

Patients TBVIH

positifs profondeacutement

immunodeacuteprimeacutes qui

deacutebutent le TAR dans

les 2 semaines agrave

compter du

diagnostic de la TB

TBVIH positifs qui

beacuteneacuteficient drsquoune

prophylaxie au

Cotrimoxazole

Nombre de patients

avec un test de

deacutepistage de la TB

Etablissements de

soins du VIH qui

appliquent une

politique de controcircle

de lrsquoinfection

Nombre de PVVIH

diagnostiqueacutee TB

active

Les PVVIH qui

arrivent au terme du

traitement preacuteventif

contre la TB

Nombre de PVVIH qui

commence traitement

anti Tuberculeux

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

23

iv reacuteduction de la dureacutee de seacutejour agrave lhocircpital qui comporte un risque accru de

transmission nosocomiale

v enseignement aux malades tuberculeux des mesures essentielles (se couvrir

le nez et la bouche pour tousser ou eacuteternuer utiliser un crachoir ou un pot

rempli de sable le refermer apregraves usage et eacuteliminer le contenu chaque jour)

vi collecte des crachats en plein air

Organiser des formations pour lrsquoensemble du personnel de la structure (personnel meacutedical

parameacutedical et personnel de soutien) en collaboration avec le PNILT Cette formation doit

ecirctre organiseacutee au moins 1 fois par an pour tout le personnel exerccedilant dans la structure

Eviter drsquoenvoyer le patient TB au service VIH pour se faire deacutepister ou recevoir des ARV

De mecircme eacuteviter drsquoenvoyer le PVVIH agrave la consultation TB pour un examen de crachats

b Mesures de controcircle environnemental

Le but du controcircle environnemental est de reacuteduire le risque provenant de lrsquoexpectoration des

malades contagieux non diagnostiqueacutes dans les eacutetablissements de santeacute Les mesures de controcircle

environnemental visent agrave assurer une bonne ventilation naturelle des salles drsquohospitalisation

chambres drsquoisolement laboratoire urgences salles drsquoattente de radiologie et de bronchoscopie Il

srsquoagira drsquoorganiser le travail de diagnostic et de traitement des patients de faccedilon agrave diminuer la

circulation des BK la collecte des eacutechantillons de crachats se fera uniquement agrave lrsquoair libre et

lrsquoadministration de traitement antituberculeux se fera dans un endroit bien aeacutereacute

c Mesures de controcircle individuel

Les mesures de controcircle individuelles doivent ecirctre mises en place concomitamment aux mesures

administratives et environnementales Le port de masque en tissue ou chirurgical ne protegravege pas le

porteur vis-agrave-vis de lrsquoinfection TB Les masques en tissue peuvent ecirctre donneacutes aux patients

tousseurs pour reacuteduire le nombre de bacilles eacutemis Il faut cependant eacuteviter que les malades se

sentent stigmatiseacutes

Le personnel de santeacute est encourageacute agrave connaicirctre son propre statut VIH le test VIH est recommandeacute

au moins 1 fois par an pour tous les prestataires de santeacute Ceux qui connaissent leur seacuteropositiviteacute

au VIH doivent eacuteviter autant que possible le contact avec des patients tuberculeux contagieux et par

conseacutequent eacuteviter de travailler dans les services assurant la prise en charge de la tuberculose

Le responsable de la structure doit prendre toutes les dispositions neacutecessaires pour permettre agrave tout

prestataire seacuteropositif de changer de structure de travail en respectant strictement la confidentialiteacute

Dans les structures de soins il est recommandeacute que les malades infecteacutes par le VIH

soient seacutepareacutes des cas preacutesumeacutes et des cas de tuberculose confirmeacutes

bacteacuteriologiquement y compris dans les salles drsquoattente

24

B Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les

patients tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

B1 conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

a Deacutepistage du VIH initieacute par le prestataire des soins

Le conseil et le deacutepistage du VIH pour tout patient tuberculeux sont un point drsquoaccegraves pour toutes les

activiteacutes de preacutevention de prise en charge drsquoaccompagnement et de traitement du VIHSida et de la

tuberculose Tous en tirent un beacuteneacutefice le patient sa famille ou la collectiviteacute

Nb Le test de VIH doit ecirctre proposeacute eacutegalement chez les suspects de Tuberculose

b Deacutemarche pour reacutealiser le deacutepistage initieacute par le prestataire des soins

Au cours drsquoune seacuteance plus courte que celle drsquoun conseil preacute-test habituel le prestataire donne au

malade toute lrsquoinformation lui permettant de comprendre la neacutecessiteacute du test Ces informations vont

porter sur

lrsquointeacuterecirct du test pour la suite de la preacutevention et de la prise en charge

les services et soins disponibles en cas de reacutesultat positif notamment la gratuiteacute du traitement

anti tuberculeux et ARV

la confidentialiteacute entre le prestataire de soins et son patient

Le conseil post test vise lrsquoacceptabiliteacute et lrsquoengagement par rapport u reacutesultat du test Lrsquoobjet du

deacutepistage eacutetant de lier la personne seacuteropositive aux soins et la personne seacuteroneacutegative aux services de

preacutevention il faut srsquoassurer qursquoun malade tuberculeux chez qui on deacutecouvre le VIH reccediloit une prise

en charge approprieacute comprenant la preacutevention au Cotrimoxazole mais aussi le traitement ARV Les

personnes seacuteroneacutegatives sont

Conseilleacutees pour la preacutevention

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Si le reacutesultat du VIH est neacutegatif il faut proposer des meacutethodes de preacutevention

B2 Preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La preacutevention constitue la pierre angulaire de la lutte contre le VIH et le sida et sa contribution pour

inverser la tendance de la pandeacutemie est primordiale La preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La reacutealisation du test VIH est systeacutematique pour tout patient tuberculeux

(Deacutepistage agrave lrsquoinitiative du prestataire et agrave viseacutee diagnostic)

25

ainsi que chez toute la population repose essentiellement sur la promotion de comportements agrave

moindre risque

Lrsquoagent de santeacute travaillant dans les CDS doit informer les patients tuberculeux sur le VIH et le sida

et lrsquoinformer sur les mesures geacuteneacuterales de preacutevention de la transmission agrave savoir

- la fideacuteliteacute des couples

- lrsquousage du preacuteservatif (masculin ou feacuteminin)

- lrsquoabstinence

- les preacutecautions universelles de preacutevention de la transmission du VIH en milieu de soins

- la Preacutevention de la Transmission du VIH de la Megravere agrave lrsquoenfant (PTME) en preacutesence drsquoune

femme enceinte seacuteropositive suivie dans un CDS

Les CDS doivent ecirctre en mesure de fournir des preacuteservatifs aux patients tuberculeux et de prendre

en charge le patient en cas drsquoIST

Le diagnostic preacutecoce des IST doit ecirctre inteacutegreacute dans le paquet drsquoactiviteacute du CDS

Les principes de prise en charge des patients avec IST restent les mecircmes pour les malades

tuberculeux

le traitement preacutecoce (au premier contact)

des conseils et une eacuteducation du patient pour un changement de comportement

le traitement de tous les partenaires (sujets contacts) pour rompre la chaicircne de transmission

Le traitement de ces infections se fera selon lrsquoapproche syndromique telle que appliqueacutee dans les

directives nationales de traitement des IST de PNLSIST

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Le cotrimoxazole (CTX) est la prophylaxie primaire la plus rentable accessible et qui preacutevient

plusieurs infections opportunistes la Toxoplasmose la Pneumocystose et lrsquoIsosporose

Le Cotrimoxazole a aussi deacutemontreacute son efficaciteacute sur la preacutevention de certaines diarrheacutees

parasitaires du paludisme des pneumopathies bacteacuteriennes (pneumocoque)

La chimio prophylaxie au CTX srsquoapplique agrave tous les niveaux de la pyramide sanitaire

Tableau VI Critegraveres de mise en route et drsquoarrecirct de la prophylaxie au cotrimoxazole

Acircge Critegraveres pour la mise en route Critegraveres pour lrsquoarrecirct

I Nourrissons exposeacutes au VIH

A partir de 6

semaines de vie

Tous les nourrissons exposeacutes au VIH Jusqursquoagrave lrsquoarrecirct du risque de transmission

du VIH ou lrsquoexclusion drsquoune infection VIH

II Personnes infecteacutees

Enfants et

adultes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

Femmes

enceintes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

26

B3 Le traitement ARV chez les patients TBVIH

Un patient VIH qui deacuteveloppe une tuberculose devient automatiquement eacuteligible pour le TARV

a Traitement ARV chez un adulte tuberculeux deacutecouvert VIH

Le scheacutema de premiegravere intention recommandeacute est Atripla

En cas de contre-indication agrave lrsquoEFV lrsquoautre alternative peut ecirctre constitueacutee par une association de 3

INRT Deux types de reacutegimes associant 3 INRT (TDF ou AZT3TCABC) peuvent ecirctre utiliseacutes avec

la rifampicine Cette association est conseilleacutee pour une courte peacuteriode (pendant le traitement

antituberculeux)

Tableau VII Scheacutemas de traitement ARV recommandeacute chez lrsquoenfant et le nourrisson en cas de

coiumlnfection tuberculoseVIH

Traitement antituberculeux Age Recommandations de traitement ARV

Enfant deacutejagrave sous traitement

antituberculeux qui deacutebute le TARV

Moins de

3 ans

AZT + 3TC + ABC

3 ans agrave 10

ans ABC+3TC+EFV

Alternatif

AZT+3TC+EFV

AZT+3TC+ABC

Enfant qui deacutebute le

traitement anti

Tuberculeux en eacutetant

deacutejagrave sous TARV

Scheacutema ARV

contenant NVP

ou EFV

Moins de

3ans

AZT+3TC+ABC

3 ans agrave 10

ans Continuer le scheacutema contenant EFV

ou substituer NVP par EFV si le scheacutema

contient la NVP et garder les autres moleacutecules

Alternatif

AZT+3TC+ABC

Scheacutema ARV

contenant

LPVr

Moins de

3ans AZT+3TC+ABC

Alternatif

Continuer le scheacutema contenant LPVr en

doublant la dose de LPVr

Le traitement de la TB doit ecirctre initieacute en premier suivi au plus vite par le TAR et cela dans les 4

premiegraveres semaines de traitement si possible

Les patients TB seacuteropositifs au VIH preacutesentant une immunosuppression profonde (par exemple

numeacuteration des CD4 infeacuterieure agrave 50 cellulesmm3) devraient recevoir un TAR dans les 2 premiegraveres

semaines du traitement de la TB eacuteleveacutee)

TDF3TCEFV

27

b) Traitement ARV chez un patient VIH positif deacuteveloppant une tuberculose

Pour un patient VIH positif qui deacuteveloppe une tuberculose et qui est deacutejagrave sous TAR il faut eacutevaluer

la compatibiliteacute du reacutegime antituberculeux avec le reacutegime ARV Il est important de noter sur le

registre de suivi des patients VIH+ la date de deacutebut du traitement antituberculeux et le numeacutero du

registre TB

Tableau VIII Scheacutemas de traitement ARV chez lrsquoadulte en cas de coiumlnfection avec la tuberculose

Premiegravere ligne ou

seconde ligne de

traitement ARV

Traitement ARV au moment

de la survenue de la TB

Les options

Premiegravere ligne TDF3TCEFV Continuer le mecircme traitement

TDF3TC + NVP

AZT3TCNVP

Substituer la NVP par EFV

Deuxiegraveme ligne 2 INRTs en cours Doubler la dose du LPVr et Switch

lrsquoATVr par LPVr

Chez les patients en deuxiegraveme ligne de traitement comportant un IP la rifampicine diminue les

concentrations plasmatiques des IP avec des variations inter et intra-individuelles Il est

recommandeacute dans ces conditions de garder le scheacutema classique de traitement de la tuberculose

incluant la rifampicine mais drsquoaugmenter les doses des IP Ceux qui eacutetaient sous LPVr deux fois

par jour doublent la dose Compte tenu de la mauvaise toleacuterance de lrsquoATV associeacute agrave la

rifampicine ceux qui eacutetaient sous ATVr repassent pendant la peacuteriode de traitement anti

tuberculeux au LPVr

NB La tritheacuterapie avec 3 INRT est donneacutee uniquement pendant la peacuteriode de traitement anti TB

c) Prise en charge de la femme enceinte co-infecteacutee TBVIH

Traitement TB chez les PVVIH deacutejagrave sous TAR

1 Continuer le TAR

2 Veacuterifier si le reacutegime en cours est compatible avec le traitement standard anti TB modifier certains ARV si

neacutecessaire

3 Echec au TAR

ndash Si la TB survient dans les 6 premiers mois de TAR ce nrsquoest pas un eacutechec au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV deacutetectable eacutechec probable au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV indeacutetectable ce nrsquoest pas un eacutechec au

TAR

28

IV4 Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)

Le syndrome de restauration immunitaire peut survenir dans 2 circonstances

1 Le Syndrocircme de reconstitution immunitaire (SRI) est deacutefinie par lrsquoactivation des infections

opportunistes latentes dans les premiers mois drsquointroduction drsquoun TAR geacuteneacuteralement dans les 3

premiers mois de traitement ARV Ce syndrome apparait drsquoautant plus freacutequemment que

lrsquoimmunodeacutepression est avanceacutee Il est particuliegraverement freacutequent avec la TB mais il peut

eacutegalement se rencontrer avec les autres infections opportunistes comme la toxoplasmose la

cryptococcose etc Il ne neacutecessite geacuteneacuteralement aucun traitement particulier autre que le

traitement de lrsquoinfection opportuniste en cause Dans certaines formes seacutevegraveres une

corticotheacuterapie peut ecirctre proposeacutee Le traitement ARV doit ecirctre continueacute

2 Le Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) peut eacutegalement se preacutesenter sous la forme

drsquoaggravation de signes cliniques (fiegravevre adeacutenopathie dyspneacuteehellip) de la maladie TB Il peut

survenir agrave tout moment dans les 10 agrave 18jours qui suivent la mise sous ARV (habituellement

dans les 2 agrave 4 semaines de traitement ARV) Il srsquoobserve plus freacutequemment lorsque lrsquoinitiation

du traitement intervient avec un taux de CD4 bas Les symptocircmes reacutegressent spontaneacutement en

10 agrave 40 jours sans modification du traitement

Le diagnostic diffeacuterentiel du SRI est

bull Effets indeacutesirables lieacutes au TAR

bull Fiegravevre meacutedicamenteuse

bull Tuberculose ne reacutepondant pas au traitement anti-TB standard

bull Autres infections concomitantes

bull Echec de TAR

bull SRI tardif

29

VI LE SUIVI DU PATIENT

V1 Suivi du patient tuberculeux (cfr Directives TB 2015)

V2 Suivi du patient VIH+ (cfr Directives de preacutevention et TAR 2015)

V3 Suivi du patient coiumlnfecteacutes TBVIH

Le suivi des patients tuberculeux coiumlnfecteacutes par le VIH est bien complexe et doit ecirctre reacutegulier

En effet le traitement de la tuberculose est combineacute agrave drsquoautres traitements soit pour les infections

opportunistes notamment la preacutevention au Cotrimoxazole ou au traitement anti reacutetroviral

Les patients sous reacutegime combineacute antituberculeux et ARV doivent ecirctre suivi reacuteguliegraverement agrave la

recherche des effets secondaires lieacutes agrave la toxiciteacute croiseacutee de ces meacutedicaments et qui contribuent agrave la

reacuteduction de lrsquoadheacuterence au traitement

Il faut aussi tenir compte de lrsquoeffet du nombre de comprimeacutes que le patient doit prendre chaque jour

sur lrsquoadheacuterence du patient au traitement

Le suivi du patient pendant le traitement combineacute permettra aussi de diagnostiquer agrave temps un

eacuteventuel syndrome de reconstitution immune et de le prendre en charge

V31 Suivi par rapport aux traitements anti reacutetroviral et antituberculeux

Lrsquoadheacuterence au traitement est un des principaux facteurs de succegraves theacuterapeutique sur le plan

individuel et de succegraves des programmes de traitement ARV et antituberculeux

Un taux drsquoadheacuterence supeacuterieur ou eacutegal agrave 95 srsquoaccompagne drsquoune tregraves bonne reacuteponse theacuterapeutique

agrave la fois clinique bacteacuteriologique immunologique et virologique

Chez les patients tuberculeux qui viennent drsquoecirctre mis sous ARV le suivi recommandeacute est celui des

patients non stable (cfr Directives ARV)

V CADRE INSTITUTIONNEL DE LUTTE LA COINFECTION

TBVIH

Le Burundi a adopteacute la politique actuelle de lrsquoOMS pour la mise en place des activiteacutes de

collaboration TBVIH Cette politique srsquoapplique sur toute lrsquoeacutetendue du pays au niveau des services

publics des services priveacutes et des structures associatives qui prennent en charge la Tuberculose le

VIH et le sida

La lutte contre la TB et le VIH sont respectivement confieacutees au PNILT et PNLSIST

Dans le cadre de la coiumlnfection TBVIH un comiteacute national de coordination de lutte contre la

coiumlnfection TBVIH a eacuteteacute mis en place et fonctionnel depuis 2010 Au niveau opeacuterationnel un

comiteacute provincial est envisageacute

30

Tableau VIII Activiteacutes concerteacutees recenseacutees dans la politique de lutte contre la Tuberculose

et le VIH

31

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES

DONNEES COINFECTION TBVIH

VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

A1 Proportion des patients tuberculeux nouveaux et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A2 Proportion des patients TB nouveaux cas et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique positif vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A3 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH et

preacutesentant une TB active

A4 Proportion des patients tuberculeux nouveaux cas et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

placeacutes sous TAR pendant leur traitement anti TB

A5 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH

commenccedilant un traitement preacuteventif de la TB (TPI)

A6 Mortaliteacute des patients TB nouveaux et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

A7 Risque de deacutevelopper une TB chez les travailleurs de santeacute par comparaison avec la

population geacuteneacuterale en fonction de lacircge et du sexe

A8 Nombre des PVVIH ayant beacuteneacuteficieacute du screening de la TB

A9 Proportion des PVVIH mis sous INH

A10 Proportion des nouveaux cas mis sous INH

32

VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel

Intensification du

deacutepistage de la TB ndash

enchaicircnement des

interventions

Accegraves au test de

diagnostic rapide de la

TB pour les PVVIH

Accegraves agrave un TAR

preacutecoce pour les

patients TB

seacuteropositifs pour le

VIH

Autres indicateurs

importants

Nombre des PVVIH

avec TB rechercheacutee

(deacutepistage)

Patients avec

symptocircmes TB et chez

qui Xpert MTBRIF

est utiliseacute comme test

initial de diagnostic

Patients TBVIH

positifs qui deacutebutent

le TAR dans les 4

premiegraveres semaines agrave compter du

diagnostic de la TB

TB VIH positif

deacutetecteacutes sur le total

des cas incidents

TBVIH+ estimeacutes

Nombre de patients

avec symptocircmes TB

deacutetecteacutes

Patients avec

symptocircmes TB chez qui

la culture en milieu

liquide est utiliseacutee

comme test initial de

diagnostic

Patients TBVIH

positifs profondeacutement

immunodeacuteprimeacutes qui

deacutebutent le TAR dans

les 2 semaines agrave

compter du

diagnostic de la TB

TBVIH positifs qui

beacuteneacuteficient drsquoune

prophylaxie au

Cotrimoxazole

Nombre de patients

avec un test de

deacutepistage de la TB

Etablissements de

soins du VIH qui

appliquent une

politique de controcircle

de lrsquoinfection

Nombre de PVVIH

diagnostiqueacutee TB

active

Les PVVIH qui

arrivent au terme du

traitement preacuteventif

contre la TB

Nombre de PVVIH qui

commence traitement

anti Tuberculeux

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

24

B Reacuteduction de la charge de morbiditeacute due agrave lrsquoinfection agrave VIH chez les

patients tuberculeux

Ce point consiste agrave

Assurer le conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Dispenser des soins et assurer un accompagnement aux personnes toucheacutees par le VIHSida

Mettre en place le traitement ARV

B1 conseil et le deacutepistage du VIH chez les patients tuberculeux

a Deacutepistage du VIH initieacute par le prestataire des soins

Le conseil et le deacutepistage du VIH pour tout patient tuberculeux sont un point drsquoaccegraves pour toutes les

activiteacutes de preacutevention de prise en charge drsquoaccompagnement et de traitement du VIHSida et de la

tuberculose Tous en tirent un beacuteneacutefice le patient sa famille ou la collectiviteacute

Nb Le test de VIH doit ecirctre proposeacute eacutegalement chez les suspects de Tuberculose

b Deacutemarche pour reacutealiser le deacutepistage initieacute par le prestataire des soins

Au cours drsquoune seacuteance plus courte que celle drsquoun conseil preacute-test habituel le prestataire donne au

malade toute lrsquoinformation lui permettant de comprendre la neacutecessiteacute du test Ces informations vont

porter sur

lrsquointeacuterecirct du test pour la suite de la preacutevention et de la prise en charge

les services et soins disponibles en cas de reacutesultat positif notamment la gratuiteacute du traitement

anti tuberculeux et ARV

la confidentialiteacute entre le prestataire de soins et son patient

Le conseil post test vise lrsquoacceptabiliteacute et lrsquoengagement par rapport u reacutesultat du test Lrsquoobjet du

deacutepistage eacutetant de lier la personne seacuteropositive aux soins et la personne seacuteroneacutegative aux services de

preacutevention il faut srsquoassurer qursquoun malade tuberculeux chez qui on deacutecouvre le VIH reccediloit une prise

en charge approprieacute comprenant la preacutevention au Cotrimoxazole mais aussi le traitement ARV Les

personnes seacuteroneacutegatives sont

Conseilleacutees pour la preacutevention

Appliquer des meacutethodes de preacutevention du VIH

Si le reacutesultat du VIH est neacutegatif il faut proposer des meacutethodes de preacutevention

B2 Preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La preacutevention constitue la pierre angulaire de la lutte contre le VIH et le sida et sa contribution pour

inverser la tendance de la pandeacutemie est primordiale La preacutevention du VIH chez les tuberculeux

La reacutealisation du test VIH est systeacutematique pour tout patient tuberculeux

(Deacutepistage agrave lrsquoinitiative du prestataire et agrave viseacutee diagnostic)

25

ainsi que chez toute la population repose essentiellement sur la promotion de comportements agrave

moindre risque

Lrsquoagent de santeacute travaillant dans les CDS doit informer les patients tuberculeux sur le VIH et le sida

et lrsquoinformer sur les mesures geacuteneacuterales de preacutevention de la transmission agrave savoir

- la fideacuteliteacute des couples

- lrsquousage du preacuteservatif (masculin ou feacuteminin)

- lrsquoabstinence

- les preacutecautions universelles de preacutevention de la transmission du VIH en milieu de soins

- la Preacutevention de la Transmission du VIH de la Megravere agrave lrsquoenfant (PTME) en preacutesence drsquoune

femme enceinte seacuteropositive suivie dans un CDS

Les CDS doivent ecirctre en mesure de fournir des preacuteservatifs aux patients tuberculeux et de prendre

en charge le patient en cas drsquoIST

Le diagnostic preacutecoce des IST doit ecirctre inteacutegreacute dans le paquet drsquoactiviteacute du CDS

Les principes de prise en charge des patients avec IST restent les mecircmes pour les malades

tuberculeux

le traitement preacutecoce (au premier contact)

des conseils et une eacuteducation du patient pour un changement de comportement

le traitement de tous les partenaires (sujets contacts) pour rompre la chaicircne de transmission

Le traitement de ces infections se fera selon lrsquoapproche syndromique telle que appliqueacutee dans les

directives nationales de traitement des IST de PNLSIST

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Le cotrimoxazole (CTX) est la prophylaxie primaire la plus rentable accessible et qui preacutevient

plusieurs infections opportunistes la Toxoplasmose la Pneumocystose et lrsquoIsosporose

Le Cotrimoxazole a aussi deacutemontreacute son efficaciteacute sur la preacutevention de certaines diarrheacutees

parasitaires du paludisme des pneumopathies bacteacuteriennes (pneumocoque)

La chimio prophylaxie au CTX srsquoapplique agrave tous les niveaux de la pyramide sanitaire

Tableau VI Critegraveres de mise en route et drsquoarrecirct de la prophylaxie au cotrimoxazole

Acircge Critegraveres pour la mise en route Critegraveres pour lrsquoarrecirct

I Nourrissons exposeacutes au VIH

A partir de 6

semaines de vie

Tous les nourrissons exposeacutes au VIH Jusqursquoagrave lrsquoarrecirct du risque de transmission

du VIH ou lrsquoexclusion drsquoune infection VIH

II Personnes infecteacutees

Enfants et

adultes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

Femmes

enceintes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

26

B3 Le traitement ARV chez les patients TBVIH

Un patient VIH qui deacuteveloppe une tuberculose devient automatiquement eacuteligible pour le TARV

a Traitement ARV chez un adulte tuberculeux deacutecouvert VIH

Le scheacutema de premiegravere intention recommandeacute est Atripla

En cas de contre-indication agrave lrsquoEFV lrsquoautre alternative peut ecirctre constitueacutee par une association de 3

INRT Deux types de reacutegimes associant 3 INRT (TDF ou AZT3TCABC) peuvent ecirctre utiliseacutes avec

la rifampicine Cette association est conseilleacutee pour une courte peacuteriode (pendant le traitement

antituberculeux)

Tableau VII Scheacutemas de traitement ARV recommandeacute chez lrsquoenfant et le nourrisson en cas de

coiumlnfection tuberculoseVIH

Traitement antituberculeux Age Recommandations de traitement ARV

Enfant deacutejagrave sous traitement

antituberculeux qui deacutebute le TARV

Moins de

3 ans

AZT + 3TC + ABC

3 ans agrave 10

ans ABC+3TC+EFV

Alternatif

AZT+3TC+EFV

AZT+3TC+ABC

Enfant qui deacutebute le

traitement anti

Tuberculeux en eacutetant

deacutejagrave sous TARV

Scheacutema ARV

contenant NVP

ou EFV

Moins de

3ans

AZT+3TC+ABC

3 ans agrave 10

ans Continuer le scheacutema contenant EFV

ou substituer NVP par EFV si le scheacutema

contient la NVP et garder les autres moleacutecules

Alternatif

AZT+3TC+ABC

Scheacutema ARV

contenant

LPVr

Moins de

3ans AZT+3TC+ABC

Alternatif

Continuer le scheacutema contenant LPVr en

doublant la dose de LPVr

Le traitement de la TB doit ecirctre initieacute en premier suivi au plus vite par le TAR et cela dans les 4

premiegraveres semaines de traitement si possible

Les patients TB seacuteropositifs au VIH preacutesentant une immunosuppression profonde (par exemple

numeacuteration des CD4 infeacuterieure agrave 50 cellulesmm3) devraient recevoir un TAR dans les 2 premiegraveres

semaines du traitement de la TB eacuteleveacutee)

TDF3TCEFV

27

b) Traitement ARV chez un patient VIH positif deacuteveloppant une tuberculose

Pour un patient VIH positif qui deacuteveloppe une tuberculose et qui est deacutejagrave sous TAR il faut eacutevaluer

la compatibiliteacute du reacutegime antituberculeux avec le reacutegime ARV Il est important de noter sur le

registre de suivi des patients VIH+ la date de deacutebut du traitement antituberculeux et le numeacutero du

registre TB

Tableau VIII Scheacutemas de traitement ARV chez lrsquoadulte en cas de coiumlnfection avec la tuberculose

Premiegravere ligne ou

seconde ligne de

traitement ARV

Traitement ARV au moment

de la survenue de la TB

Les options

Premiegravere ligne TDF3TCEFV Continuer le mecircme traitement

TDF3TC + NVP

AZT3TCNVP

Substituer la NVP par EFV

Deuxiegraveme ligne 2 INRTs en cours Doubler la dose du LPVr et Switch

lrsquoATVr par LPVr

Chez les patients en deuxiegraveme ligne de traitement comportant un IP la rifampicine diminue les

concentrations plasmatiques des IP avec des variations inter et intra-individuelles Il est

recommandeacute dans ces conditions de garder le scheacutema classique de traitement de la tuberculose

incluant la rifampicine mais drsquoaugmenter les doses des IP Ceux qui eacutetaient sous LPVr deux fois

par jour doublent la dose Compte tenu de la mauvaise toleacuterance de lrsquoATV associeacute agrave la

rifampicine ceux qui eacutetaient sous ATVr repassent pendant la peacuteriode de traitement anti

tuberculeux au LPVr

NB La tritheacuterapie avec 3 INRT est donneacutee uniquement pendant la peacuteriode de traitement anti TB

c) Prise en charge de la femme enceinte co-infecteacutee TBVIH

Traitement TB chez les PVVIH deacutejagrave sous TAR

1 Continuer le TAR

2 Veacuterifier si le reacutegime en cours est compatible avec le traitement standard anti TB modifier certains ARV si

neacutecessaire

3 Echec au TAR

ndash Si la TB survient dans les 6 premiers mois de TAR ce nrsquoest pas un eacutechec au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV deacutetectable eacutechec probable au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV indeacutetectable ce nrsquoest pas un eacutechec au

TAR

28

IV4 Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)

Le syndrome de restauration immunitaire peut survenir dans 2 circonstances

1 Le Syndrocircme de reconstitution immunitaire (SRI) est deacutefinie par lrsquoactivation des infections

opportunistes latentes dans les premiers mois drsquointroduction drsquoun TAR geacuteneacuteralement dans les 3

premiers mois de traitement ARV Ce syndrome apparait drsquoautant plus freacutequemment que

lrsquoimmunodeacutepression est avanceacutee Il est particuliegraverement freacutequent avec la TB mais il peut

eacutegalement se rencontrer avec les autres infections opportunistes comme la toxoplasmose la

cryptococcose etc Il ne neacutecessite geacuteneacuteralement aucun traitement particulier autre que le

traitement de lrsquoinfection opportuniste en cause Dans certaines formes seacutevegraveres une

corticotheacuterapie peut ecirctre proposeacutee Le traitement ARV doit ecirctre continueacute

2 Le Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) peut eacutegalement se preacutesenter sous la forme

drsquoaggravation de signes cliniques (fiegravevre adeacutenopathie dyspneacuteehellip) de la maladie TB Il peut

survenir agrave tout moment dans les 10 agrave 18jours qui suivent la mise sous ARV (habituellement

dans les 2 agrave 4 semaines de traitement ARV) Il srsquoobserve plus freacutequemment lorsque lrsquoinitiation

du traitement intervient avec un taux de CD4 bas Les symptocircmes reacutegressent spontaneacutement en

10 agrave 40 jours sans modification du traitement

Le diagnostic diffeacuterentiel du SRI est

bull Effets indeacutesirables lieacutes au TAR

bull Fiegravevre meacutedicamenteuse

bull Tuberculose ne reacutepondant pas au traitement anti-TB standard

bull Autres infections concomitantes

bull Echec de TAR

bull SRI tardif

29

VI LE SUIVI DU PATIENT

V1 Suivi du patient tuberculeux (cfr Directives TB 2015)

V2 Suivi du patient VIH+ (cfr Directives de preacutevention et TAR 2015)

V3 Suivi du patient coiumlnfecteacutes TBVIH

Le suivi des patients tuberculeux coiumlnfecteacutes par le VIH est bien complexe et doit ecirctre reacutegulier

En effet le traitement de la tuberculose est combineacute agrave drsquoautres traitements soit pour les infections

opportunistes notamment la preacutevention au Cotrimoxazole ou au traitement anti reacutetroviral

Les patients sous reacutegime combineacute antituberculeux et ARV doivent ecirctre suivi reacuteguliegraverement agrave la

recherche des effets secondaires lieacutes agrave la toxiciteacute croiseacutee de ces meacutedicaments et qui contribuent agrave la

reacuteduction de lrsquoadheacuterence au traitement

Il faut aussi tenir compte de lrsquoeffet du nombre de comprimeacutes que le patient doit prendre chaque jour

sur lrsquoadheacuterence du patient au traitement

Le suivi du patient pendant le traitement combineacute permettra aussi de diagnostiquer agrave temps un

eacuteventuel syndrome de reconstitution immune et de le prendre en charge

V31 Suivi par rapport aux traitements anti reacutetroviral et antituberculeux

Lrsquoadheacuterence au traitement est un des principaux facteurs de succegraves theacuterapeutique sur le plan

individuel et de succegraves des programmes de traitement ARV et antituberculeux

Un taux drsquoadheacuterence supeacuterieur ou eacutegal agrave 95 srsquoaccompagne drsquoune tregraves bonne reacuteponse theacuterapeutique

agrave la fois clinique bacteacuteriologique immunologique et virologique

Chez les patients tuberculeux qui viennent drsquoecirctre mis sous ARV le suivi recommandeacute est celui des

patients non stable (cfr Directives ARV)

V CADRE INSTITUTIONNEL DE LUTTE LA COINFECTION

TBVIH

Le Burundi a adopteacute la politique actuelle de lrsquoOMS pour la mise en place des activiteacutes de

collaboration TBVIH Cette politique srsquoapplique sur toute lrsquoeacutetendue du pays au niveau des services

publics des services priveacutes et des structures associatives qui prennent en charge la Tuberculose le

VIH et le sida

La lutte contre la TB et le VIH sont respectivement confieacutees au PNILT et PNLSIST

Dans le cadre de la coiumlnfection TBVIH un comiteacute national de coordination de lutte contre la

coiumlnfection TBVIH a eacuteteacute mis en place et fonctionnel depuis 2010 Au niveau opeacuterationnel un

comiteacute provincial est envisageacute

30

Tableau VIII Activiteacutes concerteacutees recenseacutees dans la politique de lutte contre la Tuberculose

et le VIH

31

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES

DONNEES COINFECTION TBVIH

VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

A1 Proportion des patients tuberculeux nouveaux et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A2 Proportion des patients TB nouveaux cas et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique positif vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A3 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH et

preacutesentant une TB active

A4 Proportion des patients tuberculeux nouveaux cas et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

placeacutes sous TAR pendant leur traitement anti TB

A5 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH

commenccedilant un traitement preacuteventif de la TB (TPI)

A6 Mortaliteacute des patients TB nouveaux et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

A7 Risque de deacutevelopper une TB chez les travailleurs de santeacute par comparaison avec la

population geacuteneacuterale en fonction de lacircge et du sexe

A8 Nombre des PVVIH ayant beacuteneacuteficieacute du screening de la TB

A9 Proportion des PVVIH mis sous INH

A10 Proportion des nouveaux cas mis sous INH

32

VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel

Intensification du

deacutepistage de la TB ndash

enchaicircnement des

interventions

Accegraves au test de

diagnostic rapide de la

TB pour les PVVIH

Accegraves agrave un TAR

preacutecoce pour les

patients TB

seacuteropositifs pour le

VIH

Autres indicateurs

importants

Nombre des PVVIH

avec TB rechercheacutee

(deacutepistage)

Patients avec

symptocircmes TB et chez

qui Xpert MTBRIF

est utiliseacute comme test

initial de diagnostic

Patients TBVIH

positifs qui deacutebutent

le TAR dans les 4

premiegraveres semaines agrave compter du

diagnostic de la TB

TB VIH positif

deacutetecteacutes sur le total

des cas incidents

TBVIH+ estimeacutes

Nombre de patients

avec symptocircmes TB

deacutetecteacutes

Patients avec

symptocircmes TB chez qui

la culture en milieu

liquide est utiliseacutee

comme test initial de

diagnostic

Patients TBVIH

positifs profondeacutement

immunodeacuteprimeacutes qui

deacutebutent le TAR dans

les 2 semaines agrave

compter du

diagnostic de la TB

TBVIH positifs qui

beacuteneacuteficient drsquoune

prophylaxie au

Cotrimoxazole

Nombre de patients

avec un test de

deacutepistage de la TB

Etablissements de

soins du VIH qui

appliquent une

politique de controcircle

de lrsquoinfection

Nombre de PVVIH

diagnostiqueacutee TB

active

Les PVVIH qui

arrivent au terme du

traitement preacuteventif

contre la TB

Nombre de PVVIH qui

commence traitement

anti Tuberculeux

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

25

ainsi que chez toute la population repose essentiellement sur la promotion de comportements agrave

moindre risque

Lrsquoagent de santeacute travaillant dans les CDS doit informer les patients tuberculeux sur le VIH et le sida

et lrsquoinformer sur les mesures geacuteneacuterales de preacutevention de la transmission agrave savoir

- la fideacuteliteacute des couples

- lrsquousage du preacuteservatif (masculin ou feacuteminin)

- lrsquoabstinence

- les preacutecautions universelles de preacutevention de la transmission du VIH en milieu de soins

- la Preacutevention de la Transmission du VIH de la Megravere agrave lrsquoenfant (PTME) en preacutesence drsquoune

femme enceinte seacuteropositive suivie dans un CDS

Les CDS doivent ecirctre en mesure de fournir des preacuteservatifs aux patients tuberculeux et de prendre

en charge le patient en cas drsquoIST

Le diagnostic preacutecoce des IST doit ecirctre inteacutegreacute dans le paquet drsquoactiviteacute du CDS

Les principes de prise en charge des patients avec IST restent les mecircmes pour les malades

tuberculeux

le traitement preacutecoce (au premier contact)

des conseils et une eacuteducation du patient pour un changement de comportement

le traitement de tous les partenaires (sujets contacts) pour rompre la chaicircne de transmission

Le traitement de ces infections se fera selon lrsquoapproche syndromique telle que appliqueacutee dans les

directives nationales de traitement des IST de PNLSIST

Mettre en place le traitement preacuteventif au cotrimoxazole

Le cotrimoxazole (CTX) est la prophylaxie primaire la plus rentable accessible et qui preacutevient

plusieurs infections opportunistes la Toxoplasmose la Pneumocystose et lrsquoIsosporose

Le Cotrimoxazole a aussi deacutemontreacute son efficaciteacute sur la preacutevention de certaines diarrheacutees

parasitaires du paludisme des pneumopathies bacteacuteriennes (pneumocoque)

La chimio prophylaxie au CTX srsquoapplique agrave tous les niveaux de la pyramide sanitaire

Tableau VI Critegraveres de mise en route et drsquoarrecirct de la prophylaxie au cotrimoxazole

Acircge Critegraveres pour la mise en route Critegraveres pour lrsquoarrecirct

I Nourrissons exposeacutes au VIH

A partir de 6

semaines de vie

Tous les nourrissons exposeacutes au VIH Jusqursquoagrave lrsquoarrecirct du risque de transmission

du VIH ou lrsquoexclusion drsquoune infection VIH

II Personnes infecteacutees

Enfants et

adultes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

Femmes

enceintes

Quelques soit le taux de CD4 sauf si la

femme enceinte est sous traitement

prophylactique intermittent du paludisme

pendant la grossesse agrave base de Fansidar ou il y

a des effets indeacutesirables agrave ce traitement

A vie

26

B3 Le traitement ARV chez les patients TBVIH

Un patient VIH qui deacuteveloppe une tuberculose devient automatiquement eacuteligible pour le TARV

a Traitement ARV chez un adulte tuberculeux deacutecouvert VIH

Le scheacutema de premiegravere intention recommandeacute est Atripla

En cas de contre-indication agrave lrsquoEFV lrsquoautre alternative peut ecirctre constitueacutee par une association de 3

INRT Deux types de reacutegimes associant 3 INRT (TDF ou AZT3TCABC) peuvent ecirctre utiliseacutes avec

la rifampicine Cette association est conseilleacutee pour une courte peacuteriode (pendant le traitement

antituberculeux)

Tableau VII Scheacutemas de traitement ARV recommandeacute chez lrsquoenfant et le nourrisson en cas de

coiumlnfection tuberculoseVIH

Traitement antituberculeux Age Recommandations de traitement ARV

Enfant deacutejagrave sous traitement

antituberculeux qui deacutebute le TARV

Moins de

3 ans

AZT + 3TC + ABC

3 ans agrave 10

ans ABC+3TC+EFV

Alternatif

AZT+3TC+EFV

AZT+3TC+ABC

Enfant qui deacutebute le

traitement anti

Tuberculeux en eacutetant

deacutejagrave sous TARV

Scheacutema ARV

contenant NVP

ou EFV

Moins de

3ans

AZT+3TC+ABC

3 ans agrave 10

ans Continuer le scheacutema contenant EFV

ou substituer NVP par EFV si le scheacutema

contient la NVP et garder les autres moleacutecules

Alternatif

AZT+3TC+ABC

Scheacutema ARV

contenant

LPVr

Moins de

3ans AZT+3TC+ABC

Alternatif

Continuer le scheacutema contenant LPVr en

doublant la dose de LPVr

Le traitement de la TB doit ecirctre initieacute en premier suivi au plus vite par le TAR et cela dans les 4

premiegraveres semaines de traitement si possible

Les patients TB seacuteropositifs au VIH preacutesentant une immunosuppression profonde (par exemple

numeacuteration des CD4 infeacuterieure agrave 50 cellulesmm3) devraient recevoir un TAR dans les 2 premiegraveres

semaines du traitement de la TB eacuteleveacutee)

TDF3TCEFV

27

b) Traitement ARV chez un patient VIH positif deacuteveloppant une tuberculose

Pour un patient VIH positif qui deacuteveloppe une tuberculose et qui est deacutejagrave sous TAR il faut eacutevaluer

la compatibiliteacute du reacutegime antituberculeux avec le reacutegime ARV Il est important de noter sur le

registre de suivi des patients VIH+ la date de deacutebut du traitement antituberculeux et le numeacutero du

registre TB

Tableau VIII Scheacutemas de traitement ARV chez lrsquoadulte en cas de coiumlnfection avec la tuberculose

Premiegravere ligne ou

seconde ligne de

traitement ARV

Traitement ARV au moment

de la survenue de la TB

Les options

Premiegravere ligne TDF3TCEFV Continuer le mecircme traitement

TDF3TC + NVP

AZT3TCNVP

Substituer la NVP par EFV

Deuxiegraveme ligne 2 INRTs en cours Doubler la dose du LPVr et Switch

lrsquoATVr par LPVr

Chez les patients en deuxiegraveme ligne de traitement comportant un IP la rifampicine diminue les

concentrations plasmatiques des IP avec des variations inter et intra-individuelles Il est

recommandeacute dans ces conditions de garder le scheacutema classique de traitement de la tuberculose

incluant la rifampicine mais drsquoaugmenter les doses des IP Ceux qui eacutetaient sous LPVr deux fois

par jour doublent la dose Compte tenu de la mauvaise toleacuterance de lrsquoATV associeacute agrave la

rifampicine ceux qui eacutetaient sous ATVr repassent pendant la peacuteriode de traitement anti

tuberculeux au LPVr

NB La tritheacuterapie avec 3 INRT est donneacutee uniquement pendant la peacuteriode de traitement anti TB

c) Prise en charge de la femme enceinte co-infecteacutee TBVIH

Traitement TB chez les PVVIH deacutejagrave sous TAR

1 Continuer le TAR

2 Veacuterifier si le reacutegime en cours est compatible avec le traitement standard anti TB modifier certains ARV si

neacutecessaire

3 Echec au TAR

ndash Si la TB survient dans les 6 premiers mois de TAR ce nrsquoest pas un eacutechec au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV deacutetectable eacutechec probable au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV indeacutetectable ce nrsquoest pas un eacutechec au

TAR

28

IV4 Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)

Le syndrome de restauration immunitaire peut survenir dans 2 circonstances

1 Le Syndrocircme de reconstitution immunitaire (SRI) est deacutefinie par lrsquoactivation des infections

opportunistes latentes dans les premiers mois drsquointroduction drsquoun TAR geacuteneacuteralement dans les 3

premiers mois de traitement ARV Ce syndrome apparait drsquoautant plus freacutequemment que

lrsquoimmunodeacutepression est avanceacutee Il est particuliegraverement freacutequent avec la TB mais il peut

eacutegalement se rencontrer avec les autres infections opportunistes comme la toxoplasmose la

cryptococcose etc Il ne neacutecessite geacuteneacuteralement aucun traitement particulier autre que le

traitement de lrsquoinfection opportuniste en cause Dans certaines formes seacutevegraveres une

corticotheacuterapie peut ecirctre proposeacutee Le traitement ARV doit ecirctre continueacute

2 Le Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) peut eacutegalement se preacutesenter sous la forme

drsquoaggravation de signes cliniques (fiegravevre adeacutenopathie dyspneacuteehellip) de la maladie TB Il peut

survenir agrave tout moment dans les 10 agrave 18jours qui suivent la mise sous ARV (habituellement

dans les 2 agrave 4 semaines de traitement ARV) Il srsquoobserve plus freacutequemment lorsque lrsquoinitiation

du traitement intervient avec un taux de CD4 bas Les symptocircmes reacutegressent spontaneacutement en

10 agrave 40 jours sans modification du traitement

Le diagnostic diffeacuterentiel du SRI est

bull Effets indeacutesirables lieacutes au TAR

bull Fiegravevre meacutedicamenteuse

bull Tuberculose ne reacutepondant pas au traitement anti-TB standard

bull Autres infections concomitantes

bull Echec de TAR

bull SRI tardif

29

VI LE SUIVI DU PATIENT

V1 Suivi du patient tuberculeux (cfr Directives TB 2015)

V2 Suivi du patient VIH+ (cfr Directives de preacutevention et TAR 2015)

V3 Suivi du patient coiumlnfecteacutes TBVIH

Le suivi des patients tuberculeux coiumlnfecteacutes par le VIH est bien complexe et doit ecirctre reacutegulier

En effet le traitement de la tuberculose est combineacute agrave drsquoautres traitements soit pour les infections

opportunistes notamment la preacutevention au Cotrimoxazole ou au traitement anti reacutetroviral

Les patients sous reacutegime combineacute antituberculeux et ARV doivent ecirctre suivi reacuteguliegraverement agrave la

recherche des effets secondaires lieacutes agrave la toxiciteacute croiseacutee de ces meacutedicaments et qui contribuent agrave la

reacuteduction de lrsquoadheacuterence au traitement

Il faut aussi tenir compte de lrsquoeffet du nombre de comprimeacutes que le patient doit prendre chaque jour

sur lrsquoadheacuterence du patient au traitement

Le suivi du patient pendant le traitement combineacute permettra aussi de diagnostiquer agrave temps un

eacuteventuel syndrome de reconstitution immune et de le prendre en charge

V31 Suivi par rapport aux traitements anti reacutetroviral et antituberculeux

Lrsquoadheacuterence au traitement est un des principaux facteurs de succegraves theacuterapeutique sur le plan

individuel et de succegraves des programmes de traitement ARV et antituberculeux

Un taux drsquoadheacuterence supeacuterieur ou eacutegal agrave 95 srsquoaccompagne drsquoune tregraves bonne reacuteponse theacuterapeutique

agrave la fois clinique bacteacuteriologique immunologique et virologique

Chez les patients tuberculeux qui viennent drsquoecirctre mis sous ARV le suivi recommandeacute est celui des

patients non stable (cfr Directives ARV)

V CADRE INSTITUTIONNEL DE LUTTE LA COINFECTION

TBVIH

Le Burundi a adopteacute la politique actuelle de lrsquoOMS pour la mise en place des activiteacutes de

collaboration TBVIH Cette politique srsquoapplique sur toute lrsquoeacutetendue du pays au niveau des services

publics des services priveacutes et des structures associatives qui prennent en charge la Tuberculose le

VIH et le sida

La lutte contre la TB et le VIH sont respectivement confieacutees au PNILT et PNLSIST

Dans le cadre de la coiumlnfection TBVIH un comiteacute national de coordination de lutte contre la

coiumlnfection TBVIH a eacuteteacute mis en place et fonctionnel depuis 2010 Au niveau opeacuterationnel un

comiteacute provincial est envisageacute

30

Tableau VIII Activiteacutes concerteacutees recenseacutees dans la politique de lutte contre la Tuberculose

et le VIH

31

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES

DONNEES COINFECTION TBVIH

VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

A1 Proportion des patients tuberculeux nouveaux et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A2 Proportion des patients TB nouveaux cas et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique positif vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A3 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH et

preacutesentant une TB active

A4 Proportion des patients tuberculeux nouveaux cas et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

placeacutes sous TAR pendant leur traitement anti TB

A5 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH

commenccedilant un traitement preacuteventif de la TB (TPI)

A6 Mortaliteacute des patients TB nouveaux et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

A7 Risque de deacutevelopper une TB chez les travailleurs de santeacute par comparaison avec la

population geacuteneacuterale en fonction de lacircge et du sexe

A8 Nombre des PVVIH ayant beacuteneacuteficieacute du screening de la TB

A9 Proportion des PVVIH mis sous INH

A10 Proportion des nouveaux cas mis sous INH

32

VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel

Intensification du

deacutepistage de la TB ndash

enchaicircnement des

interventions

Accegraves au test de

diagnostic rapide de la

TB pour les PVVIH

Accegraves agrave un TAR

preacutecoce pour les

patients TB

seacuteropositifs pour le

VIH

Autres indicateurs

importants

Nombre des PVVIH

avec TB rechercheacutee

(deacutepistage)

Patients avec

symptocircmes TB et chez

qui Xpert MTBRIF

est utiliseacute comme test

initial de diagnostic

Patients TBVIH

positifs qui deacutebutent

le TAR dans les 4

premiegraveres semaines agrave compter du

diagnostic de la TB

TB VIH positif

deacutetecteacutes sur le total

des cas incidents

TBVIH+ estimeacutes

Nombre de patients

avec symptocircmes TB

deacutetecteacutes

Patients avec

symptocircmes TB chez qui

la culture en milieu

liquide est utiliseacutee

comme test initial de

diagnostic

Patients TBVIH

positifs profondeacutement

immunodeacuteprimeacutes qui

deacutebutent le TAR dans

les 2 semaines agrave

compter du

diagnostic de la TB

TBVIH positifs qui

beacuteneacuteficient drsquoune

prophylaxie au

Cotrimoxazole

Nombre de patients

avec un test de

deacutepistage de la TB

Etablissements de

soins du VIH qui

appliquent une

politique de controcircle

de lrsquoinfection

Nombre de PVVIH

diagnostiqueacutee TB

active

Les PVVIH qui

arrivent au terme du

traitement preacuteventif

contre la TB

Nombre de PVVIH qui

commence traitement

anti Tuberculeux

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

26

B3 Le traitement ARV chez les patients TBVIH

Un patient VIH qui deacuteveloppe une tuberculose devient automatiquement eacuteligible pour le TARV

a Traitement ARV chez un adulte tuberculeux deacutecouvert VIH

Le scheacutema de premiegravere intention recommandeacute est Atripla

En cas de contre-indication agrave lrsquoEFV lrsquoautre alternative peut ecirctre constitueacutee par une association de 3

INRT Deux types de reacutegimes associant 3 INRT (TDF ou AZT3TCABC) peuvent ecirctre utiliseacutes avec

la rifampicine Cette association est conseilleacutee pour une courte peacuteriode (pendant le traitement

antituberculeux)

Tableau VII Scheacutemas de traitement ARV recommandeacute chez lrsquoenfant et le nourrisson en cas de

coiumlnfection tuberculoseVIH

Traitement antituberculeux Age Recommandations de traitement ARV

Enfant deacutejagrave sous traitement

antituberculeux qui deacutebute le TARV

Moins de

3 ans

AZT + 3TC + ABC

3 ans agrave 10

ans ABC+3TC+EFV

Alternatif

AZT+3TC+EFV

AZT+3TC+ABC

Enfant qui deacutebute le

traitement anti

Tuberculeux en eacutetant

deacutejagrave sous TARV

Scheacutema ARV

contenant NVP

ou EFV

Moins de

3ans

AZT+3TC+ABC

3 ans agrave 10

ans Continuer le scheacutema contenant EFV

ou substituer NVP par EFV si le scheacutema

contient la NVP et garder les autres moleacutecules

Alternatif

AZT+3TC+ABC

Scheacutema ARV

contenant

LPVr

Moins de

3ans AZT+3TC+ABC

Alternatif

Continuer le scheacutema contenant LPVr en

doublant la dose de LPVr

Le traitement de la TB doit ecirctre initieacute en premier suivi au plus vite par le TAR et cela dans les 4

premiegraveres semaines de traitement si possible

Les patients TB seacuteropositifs au VIH preacutesentant une immunosuppression profonde (par exemple

numeacuteration des CD4 infeacuterieure agrave 50 cellulesmm3) devraient recevoir un TAR dans les 2 premiegraveres

semaines du traitement de la TB eacuteleveacutee)

TDF3TCEFV

27

b) Traitement ARV chez un patient VIH positif deacuteveloppant une tuberculose

Pour un patient VIH positif qui deacuteveloppe une tuberculose et qui est deacutejagrave sous TAR il faut eacutevaluer

la compatibiliteacute du reacutegime antituberculeux avec le reacutegime ARV Il est important de noter sur le

registre de suivi des patients VIH+ la date de deacutebut du traitement antituberculeux et le numeacutero du

registre TB

Tableau VIII Scheacutemas de traitement ARV chez lrsquoadulte en cas de coiumlnfection avec la tuberculose

Premiegravere ligne ou

seconde ligne de

traitement ARV

Traitement ARV au moment

de la survenue de la TB

Les options

Premiegravere ligne TDF3TCEFV Continuer le mecircme traitement

TDF3TC + NVP

AZT3TCNVP

Substituer la NVP par EFV

Deuxiegraveme ligne 2 INRTs en cours Doubler la dose du LPVr et Switch

lrsquoATVr par LPVr

Chez les patients en deuxiegraveme ligne de traitement comportant un IP la rifampicine diminue les

concentrations plasmatiques des IP avec des variations inter et intra-individuelles Il est

recommandeacute dans ces conditions de garder le scheacutema classique de traitement de la tuberculose

incluant la rifampicine mais drsquoaugmenter les doses des IP Ceux qui eacutetaient sous LPVr deux fois

par jour doublent la dose Compte tenu de la mauvaise toleacuterance de lrsquoATV associeacute agrave la

rifampicine ceux qui eacutetaient sous ATVr repassent pendant la peacuteriode de traitement anti

tuberculeux au LPVr

NB La tritheacuterapie avec 3 INRT est donneacutee uniquement pendant la peacuteriode de traitement anti TB

c) Prise en charge de la femme enceinte co-infecteacutee TBVIH

Traitement TB chez les PVVIH deacutejagrave sous TAR

1 Continuer le TAR

2 Veacuterifier si le reacutegime en cours est compatible avec le traitement standard anti TB modifier certains ARV si

neacutecessaire

3 Echec au TAR

ndash Si la TB survient dans les 6 premiers mois de TAR ce nrsquoest pas un eacutechec au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV deacutetectable eacutechec probable au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV indeacutetectable ce nrsquoest pas un eacutechec au

TAR

28

IV4 Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)

Le syndrome de restauration immunitaire peut survenir dans 2 circonstances

1 Le Syndrocircme de reconstitution immunitaire (SRI) est deacutefinie par lrsquoactivation des infections

opportunistes latentes dans les premiers mois drsquointroduction drsquoun TAR geacuteneacuteralement dans les 3

premiers mois de traitement ARV Ce syndrome apparait drsquoautant plus freacutequemment que

lrsquoimmunodeacutepression est avanceacutee Il est particuliegraverement freacutequent avec la TB mais il peut

eacutegalement se rencontrer avec les autres infections opportunistes comme la toxoplasmose la

cryptococcose etc Il ne neacutecessite geacuteneacuteralement aucun traitement particulier autre que le

traitement de lrsquoinfection opportuniste en cause Dans certaines formes seacutevegraveres une

corticotheacuterapie peut ecirctre proposeacutee Le traitement ARV doit ecirctre continueacute

2 Le Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) peut eacutegalement se preacutesenter sous la forme

drsquoaggravation de signes cliniques (fiegravevre adeacutenopathie dyspneacuteehellip) de la maladie TB Il peut

survenir agrave tout moment dans les 10 agrave 18jours qui suivent la mise sous ARV (habituellement

dans les 2 agrave 4 semaines de traitement ARV) Il srsquoobserve plus freacutequemment lorsque lrsquoinitiation

du traitement intervient avec un taux de CD4 bas Les symptocircmes reacutegressent spontaneacutement en

10 agrave 40 jours sans modification du traitement

Le diagnostic diffeacuterentiel du SRI est

bull Effets indeacutesirables lieacutes au TAR

bull Fiegravevre meacutedicamenteuse

bull Tuberculose ne reacutepondant pas au traitement anti-TB standard

bull Autres infections concomitantes

bull Echec de TAR

bull SRI tardif

29

VI LE SUIVI DU PATIENT

V1 Suivi du patient tuberculeux (cfr Directives TB 2015)

V2 Suivi du patient VIH+ (cfr Directives de preacutevention et TAR 2015)

V3 Suivi du patient coiumlnfecteacutes TBVIH

Le suivi des patients tuberculeux coiumlnfecteacutes par le VIH est bien complexe et doit ecirctre reacutegulier

En effet le traitement de la tuberculose est combineacute agrave drsquoautres traitements soit pour les infections

opportunistes notamment la preacutevention au Cotrimoxazole ou au traitement anti reacutetroviral

Les patients sous reacutegime combineacute antituberculeux et ARV doivent ecirctre suivi reacuteguliegraverement agrave la

recherche des effets secondaires lieacutes agrave la toxiciteacute croiseacutee de ces meacutedicaments et qui contribuent agrave la

reacuteduction de lrsquoadheacuterence au traitement

Il faut aussi tenir compte de lrsquoeffet du nombre de comprimeacutes que le patient doit prendre chaque jour

sur lrsquoadheacuterence du patient au traitement

Le suivi du patient pendant le traitement combineacute permettra aussi de diagnostiquer agrave temps un

eacuteventuel syndrome de reconstitution immune et de le prendre en charge

V31 Suivi par rapport aux traitements anti reacutetroviral et antituberculeux

Lrsquoadheacuterence au traitement est un des principaux facteurs de succegraves theacuterapeutique sur le plan

individuel et de succegraves des programmes de traitement ARV et antituberculeux

Un taux drsquoadheacuterence supeacuterieur ou eacutegal agrave 95 srsquoaccompagne drsquoune tregraves bonne reacuteponse theacuterapeutique

agrave la fois clinique bacteacuteriologique immunologique et virologique

Chez les patients tuberculeux qui viennent drsquoecirctre mis sous ARV le suivi recommandeacute est celui des

patients non stable (cfr Directives ARV)

V CADRE INSTITUTIONNEL DE LUTTE LA COINFECTION

TBVIH

Le Burundi a adopteacute la politique actuelle de lrsquoOMS pour la mise en place des activiteacutes de

collaboration TBVIH Cette politique srsquoapplique sur toute lrsquoeacutetendue du pays au niveau des services

publics des services priveacutes et des structures associatives qui prennent en charge la Tuberculose le

VIH et le sida

La lutte contre la TB et le VIH sont respectivement confieacutees au PNILT et PNLSIST

Dans le cadre de la coiumlnfection TBVIH un comiteacute national de coordination de lutte contre la

coiumlnfection TBVIH a eacuteteacute mis en place et fonctionnel depuis 2010 Au niveau opeacuterationnel un

comiteacute provincial est envisageacute

30

Tableau VIII Activiteacutes concerteacutees recenseacutees dans la politique de lutte contre la Tuberculose

et le VIH

31

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES

DONNEES COINFECTION TBVIH

VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

A1 Proportion des patients tuberculeux nouveaux et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A2 Proportion des patients TB nouveaux cas et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique positif vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A3 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH et

preacutesentant une TB active

A4 Proportion des patients tuberculeux nouveaux cas et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

placeacutes sous TAR pendant leur traitement anti TB

A5 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH

commenccedilant un traitement preacuteventif de la TB (TPI)

A6 Mortaliteacute des patients TB nouveaux et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

A7 Risque de deacutevelopper une TB chez les travailleurs de santeacute par comparaison avec la

population geacuteneacuterale en fonction de lacircge et du sexe

A8 Nombre des PVVIH ayant beacuteneacuteficieacute du screening de la TB

A9 Proportion des PVVIH mis sous INH

A10 Proportion des nouveaux cas mis sous INH

32

VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel

Intensification du

deacutepistage de la TB ndash

enchaicircnement des

interventions

Accegraves au test de

diagnostic rapide de la

TB pour les PVVIH

Accegraves agrave un TAR

preacutecoce pour les

patients TB

seacuteropositifs pour le

VIH

Autres indicateurs

importants

Nombre des PVVIH

avec TB rechercheacutee

(deacutepistage)

Patients avec

symptocircmes TB et chez

qui Xpert MTBRIF

est utiliseacute comme test

initial de diagnostic

Patients TBVIH

positifs qui deacutebutent

le TAR dans les 4

premiegraveres semaines agrave compter du

diagnostic de la TB

TB VIH positif

deacutetecteacutes sur le total

des cas incidents

TBVIH+ estimeacutes

Nombre de patients

avec symptocircmes TB

deacutetecteacutes

Patients avec

symptocircmes TB chez qui

la culture en milieu

liquide est utiliseacutee

comme test initial de

diagnostic

Patients TBVIH

positifs profondeacutement

immunodeacuteprimeacutes qui

deacutebutent le TAR dans

les 2 semaines agrave

compter du

diagnostic de la TB

TBVIH positifs qui

beacuteneacuteficient drsquoune

prophylaxie au

Cotrimoxazole

Nombre de patients

avec un test de

deacutepistage de la TB

Etablissements de

soins du VIH qui

appliquent une

politique de controcircle

de lrsquoinfection

Nombre de PVVIH

diagnostiqueacutee TB

active

Les PVVIH qui

arrivent au terme du

traitement preacuteventif

contre la TB

Nombre de PVVIH qui

commence traitement

anti Tuberculeux

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

27

b) Traitement ARV chez un patient VIH positif deacuteveloppant une tuberculose

Pour un patient VIH positif qui deacuteveloppe une tuberculose et qui est deacutejagrave sous TAR il faut eacutevaluer

la compatibiliteacute du reacutegime antituberculeux avec le reacutegime ARV Il est important de noter sur le

registre de suivi des patients VIH+ la date de deacutebut du traitement antituberculeux et le numeacutero du

registre TB

Tableau VIII Scheacutemas de traitement ARV chez lrsquoadulte en cas de coiumlnfection avec la tuberculose

Premiegravere ligne ou

seconde ligne de

traitement ARV

Traitement ARV au moment

de la survenue de la TB

Les options

Premiegravere ligne TDF3TCEFV Continuer le mecircme traitement

TDF3TC + NVP

AZT3TCNVP

Substituer la NVP par EFV

Deuxiegraveme ligne 2 INRTs en cours Doubler la dose du LPVr et Switch

lrsquoATVr par LPVr

Chez les patients en deuxiegraveme ligne de traitement comportant un IP la rifampicine diminue les

concentrations plasmatiques des IP avec des variations inter et intra-individuelles Il est

recommandeacute dans ces conditions de garder le scheacutema classique de traitement de la tuberculose

incluant la rifampicine mais drsquoaugmenter les doses des IP Ceux qui eacutetaient sous LPVr deux fois

par jour doublent la dose Compte tenu de la mauvaise toleacuterance de lrsquoATV associeacute agrave la

rifampicine ceux qui eacutetaient sous ATVr repassent pendant la peacuteriode de traitement anti

tuberculeux au LPVr

NB La tritheacuterapie avec 3 INRT est donneacutee uniquement pendant la peacuteriode de traitement anti TB

c) Prise en charge de la femme enceinte co-infecteacutee TBVIH

Traitement TB chez les PVVIH deacutejagrave sous TAR

1 Continuer le TAR

2 Veacuterifier si le reacutegime en cours est compatible avec le traitement standard anti TB modifier certains ARV si

neacutecessaire

3 Echec au TAR

ndash Si la TB survient dans les 6 premiers mois de TAR ce nrsquoest pas un eacutechec au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV deacutetectable eacutechec probable au TAR

ndash Si la TB survient six mois apregraves le TAR et CV indeacutetectable ce nrsquoest pas un eacutechec au

TAR

28

IV4 Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)

Le syndrome de restauration immunitaire peut survenir dans 2 circonstances

1 Le Syndrocircme de reconstitution immunitaire (SRI) est deacutefinie par lrsquoactivation des infections

opportunistes latentes dans les premiers mois drsquointroduction drsquoun TAR geacuteneacuteralement dans les 3

premiers mois de traitement ARV Ce syndrome apparait drsquoautant plus freacutequemment que

lrsquoimmunodeacutepression est avanceacutee Il est particuliegraverement freacutequent avec la TB mais il peut

eacutegalement se rencontrer avec les autres infections opportunistes comme la toxoplasmose la

cryptococcose etc Il ne neacutecessite geacuteneacuteralement aucun traitement particulier autre que le

traitement de lrsquoinfection opportuniste en cause Dans certaines formes seacutevegraveres une

corticotheacuterapie peut ecirctre proposeacutee Le traitement ARV doit ecirctre continueacute

2 Le Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) peut eacutegalement se preacutesenter sous la forme

drsquoaggravation de signes cliniques (fiegravevre adeacutenopathie dyspneacuteehellip) de la maladie TB Il peut

survenir agrave tout moment dans les 10 agrave 18jours qui suivent la mise sous ARV (habituellement

dans les 2 agrave 4 semaines de traitement ARV) Il srsquoobserve plus freacutequemment lorsque lrsquoinitiation

du traitement intervient avec un taux de CD4 bas Les symptocircmes reacutegressent spontaneacutement en

10 agrave 40 jours sans modification du traitement

Le diagnostic diffeacuterentiel du SRI est

bull Effets indeacutesirables lieacutes au TAR

bull Fiegravevre meacutedicamenteuse

bull Tuberculose ne reacutepondant pas au traitement anti-TB standard

bull Autres infections concomitantes

bull Echec de TAR

bull SRI tardif

29

VI LE SUIVI DU PATIENT

V1 Suivi du patient tuberculeux (cfr Directives TB 2015)

V2 Suivi du patient VIH+ (cfr Directives de preacutevention et TAR 2015)

V3 Suivi du patient coiumlnfecteacutes TBVIH

Le suivi des patients tuberculeux coiumlnfecteacutes par le VIH est bien complexe et doit ecirctre reacutegulier

En effet le traitement de la tuberculose est combineacute agrave drsquoautres traitements soit pour les infections

opportunistes notamment la preacutevention au Cotrimoxazole ou au traitement anti reacutetroviral

Les patients sous reacutegime combineacute antituberculeux et ARV doivent ecirctre suivi reacuteguliegraverement agrave la

recherche des effets secondaires lieacutes agrave la toxiciteacute croiseacutee de ces meacutedicaments et qui contribuent agrave la

reacuteduction de lrsquoadheacuterence au traitement

Il faut aussi tenir compte de lrsquoeffet du nombre de comprimeacutes que le patient doit prendre chaque jour

sur lrsquoadheacuterence du patient au traitement

Le suivi du patient pendant le traitement combineacute permettra aussi de diagnostiquer agrave temps un

eacuteventuel syndrome de reconstitution immune et de le prendre en charge

V31 Suivi par rapport aux traitements anti reacutetroviral et antituberculeux

Lrsquoadheacuterence au traitement est un des principaux facteurs de succegraves theacuterapeutique sur le plan

individuel et de succegraves des programmes de traitement ARV et antituberculeux

Un taux drsquoadheacuterence supeacuterieur ou eacutegal agrave 95 srsquoaccompagne drsquoune tregraves bonne reacuteponse theacuterapeutique

agrave la fois clinique bacteacuteriologique immunologique et virologique

Chez les patients tuberculeux qui viennent drsquoecirctre mis sous ARV le suivi recommandeacute est celui des

patients non stable (cfr Directives ARV)

V CADRE INSTITUTIONNEL DE LUTTE LA COINFECTION

TBVIH

Le Burundi a adopteacute la politique actuelle de lrsquoOMS pour la mise en place des activiteacutes de

collaboration TBVIH Cette politique srsquoapplique sur toute lrsquoeacutetendue du pays au niveau des services

publics des services priveacutes et des structures associatives qui prennent en charge la Tuberculose le

VIH et le sida

La lutte contre la TB et le VIH sont respectivement confieacutees au PNILT et PNLSIST

Dans le cadre de la coiumlnfection TBVIH un comiteacute national de coordination de lutte contre la

coiumlnfection TBVIH a eacuteteacute mis en place et fonctionnel depuis 2010 Au niveau opeacuterationnel un

comiteacute provincial est envisageacute

30

Tableau VIII Activiteacutes concerteacutees recenseacutees dans la politique de lutte contre la Tuberculose

et le VIH

31

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES

DONNEES COINFECTION TBVIH

VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

A1 Proportion des patients tuberculeux nouveaux et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A2 Proportion des patients TB nouveaux cas et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique positif vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A3 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH et

preacutesentant une TB active

A4 Proportion des patients tuberculeux nouveaux cas et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

placeacutes sous TAR pendant leur traitement anti TB

A5 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH

commenccedilant un traitement preacuteventif de la TB (TPI)

A6 Mortaliteacute des patients TB nouveaux et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

A7 Risque de deacutevelopper une TB chez les travailleurs de santeacute par comparaison avec la

population geacuteneacuterale en fonction de lacircge et du sexe

A8 Nombre des PVVIH ayant beacuteneacuteficieacute du screening de la TB

A9 Proportion des PVVIH mis sous INH

A10 Proportion des nouveaux cas mis sous INH

32

VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel

Intensification du

deacutepistage de la TB ndash

enchaicircnement des

interventions

Accegraves au test de

diagnostic rapide de la

TB pour les PVVIH

Accegraves agrave un TAR

preacutecoce pour les

patients TB

seacuteropositifs pour le

VIH

Autres indicateurs

importants

Nombre des PVVIH

avec TB rechercheacutee

(deacutepistage)

Patients avec

symptocircmes TB et chez

qui Xpert MTBRIF

est utiliseacute comme test

initial de diagnostic

Patients TBVIH

positifs qui deacutebutent

le TAR dans les 4

premiegraveres semaines agrave compter du

diagnostic de la TB

TB VIH positif

deacutetecteacutes sur le total

des cas incidents

TBVIH+ estimeacutes

Nombre de patients

avec symptocircmes TB

deacutetecteacutes

Patients avec

symptocircmes TB chez qui

la culture en milieu

liquide est utiliseacutee

comme test initial de

diagnostic

Patients TBVIH

positifs profondeacutement

immunodeacuteprimeacutes qui

deacutebutent le TAR dans

les 2 semaines agrave

compter du

diagnostic de la TB

TBVIH positifs qui

beacuteneacuteficient drsquoune

prophylaxie au

Cotrimoxazole

Nombre de patients

avec un test de

deacutepistage de la TB

Etablissements de

soins du VIH qui

appliquent une

politique de controcircle

de lrsquoinfection

Nombre de PVVIH

diagnostiqueacutee TB

active

Les PVVIH qui

arrivent au terme du

traitement preacuteventif

contre la TB

Nombre de PVVIH qui

commence traitement

anti Tuberculeux

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

28

IV4 Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)

Le syndrome de restauration immunitaire peut survenir dans 2 circonstances

1 Le Syndrocircme de reconstitution immunitaire (SRI) est deacutefinie par lrsquoactivation des infections

opportunistes latentes dans les premiers mois drsquointroduction drsquoun TAR geacuteneacuteralement dans les 3

premiers mois de traitement ARV Ce syndrome apparait drsquoautant plus freacutequemment que

lrsquoimmunodeacutepression est avanceacutee Il est particuliegraverement freacutequent avec la TB mais il peut

eacutegalement se rencontrer avec les autres infections opportunistes comme la toxoplasmose la

cryptococcose etc Il ne neacutecessite geacuteneacuteralement aucun traitement particulier autre que le

traitement de lrsquoinfection opportuniste en cause Dans certaines formes seacutevegraveres une

corticotheacuterapie peut ecirctre proposeacutee Le traitement ARV doit ecirctre continueacute

2 Le Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) peut eacutegalement se preacutesenter sous la forme

drsquoaggravation de signes cliniques (fiegravevre adeacutenopathie dyspneacuteehellip) de la maladie TB Il peut

survenir agrave tout moment dans les 10 agrave 18jours qui suivent la mise sous ARV (habituellement

dans les 2 agrave 4 semaines de traitement ARV) Il srsquoobserve plus freacutequemment lorsque lrsquoinitiation

du traitement intervient avec un taux de CD4 bas Les symptocircmes reacutegressent spontaneacutement en

10 agrave 40 jours sans modification du traitement

Le diagnostic diffeacuterentiel du SRI est

bull Effets indeacutesirables lieacutes au TAR

bull Fiegravevre meacutedicamenteuse

bull Tuberculose ne reacutepondant pas au traitement anti-TB standard

bull Autres infections concomitantes

bull Echec de TAR

bull SRI tardif

29

VI LE SUIVI DU PATIENT

V1 Suivi du patient tuberculeux (cfr Directives TB 2015)

V2 Suivi du patient VIH+ (cfr Directives de preacutevention et TAR 2015)

V3 Suivi du patient coiumlnfecteacutes TBVIH

Le suivi des patients tuberculeux coiumlnfecteacutes par le VIH est bien complexe et doit ecirctre reacutegulier

En effet le traitement de la tuberculose est combineacute agrave drsquoautres traitements soit pour les infections

opportunistes notamment la preacutevention au Cotrimoxazole ou au traitement anti reacutetroviral

Les patients sous reacutegime combineacute antituberculeux et ARV doivent ecirctre suivi reacuteguliegraverement agrave la

recherche des effets secondaires lieacutes agrave la toxiciteacute croiseacutee de ces meacutedicaments et qui contribuent agrave la

reacuteduction de lrsquoadheacuterence au traitement

Il faut aussi tenir compte de lrsquoeffet du nombre de comprimeacutes que le patient doit prendre chaque jour

sur lrsquoadheacuterence du patient au traitement

Le suivi du patient pendant le traitement combineacute permettra aussi de diagnostiquer agrave temps un

eacuteventuel syndrome de reconstitution immune et de le prendre en charge

V31 Suivi par rapport aux traitements anti reacutetroviral et antituberculeux

Lrsquoadheacuterence au traitement est un des principaux facteurs de succegraves theacuterapeutique sur le plan

individuel et de succegraves des programmes de traitement ARV et antituberculeux

Un taux drsquoadheacuterence supeacuterieur ou eacutegal agrave 95 srsquoaccompagne drsquoune tregraves bonne reacuteponse theacuterapeutique

agrave la fois clinique bacteacuteriologique immunologique et virologique

Chez les patients tuberculeux qui viennent drsquoecirctre mis sous ARV le suivi recommandeacute est celui des

patients non stable (cfr Directives ARV)

V CADRE INSTITUTIONNEL DE LUTTE LA COINFECTION

TBVIH

Le Burundi a adopteacute la politique actuelle de lrsquoOMS pour la mise en place des activiteacutes de

collaboration TBVIH Cette politique srsquoapplique sur toute lrsquoeacutetendue du pays au niveau des services

publics des services priveacutes et des structures associatives qui prennent en charge la Tuberculose le

VIH et le sida

La lutte contre la TB et le VIH sont respectivement confieacutees au PNILT et PNLSIST

Dans le cadre de la coiumlnfection TBVIH un comiteacute national de coordination de lutte contre la

coiumlnfection TBVIH a eacuteteacute mis en place et fonctionnel depuis 2010 Au niveau opeacuterationnel un

comiteacute provincial est envisageacute

30

Tableau VIII Activiteacutes concerteacutees recenseacutees dans la politique de lutte contre la Tuberculose

et le VIH

31

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES

DONNEES COINFECTION TBVIH

VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

A1 Proportion des patients tuberculeux nouveaux et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A2 Proportion des patients TB nouveaux cas et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique positif vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A3 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH et

preacutesentant une TB active

A4 Proportion des patients tuberculeux nouveaux cas et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

placeacutes sous TAR pendant leur traitement anti TB

A5 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH

commenccedilant un traitement preacuteventif de la TB (TPI)

A6 Mortaliteacute des patients TB nouveaux et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

A7 Risque de deacutevelopper une TB chez les travailleurs de santeacute par comparaison avec la

population geacuteneacuterale en fonction de lacircge et du sexe

A8 Nombre des PVVIH ayant beacuteneacuteficieacute du screening de la TB

A9 Proportion des PVVIH mis sous INH

A10 Proportion des nouveaux cas mis sous INH

32

VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel

Intensification du

deacutepistage de la TB ndash

enchaicircnement des

interventions

Accegraves au test de

diagnostic rapide de la

TB pour les PVVIH

Accegraves agrave un TAR

preacutecoce pour les

patients TB

seacuteropositifs pour le

VIH

Autres indicateurs

importants

Nombre des PVVIH

avec TB rechercheacutee

(deacutepistage)

Patients avec

symptocircmes TB et chez

qui Xpert MTBRIF

est utiliseacute comme test

initial de diagnostic

Patients TBVIH

positifs qui deacutebutent

le TAR dans les 4

premiegraveres semaines agrave compter du

diagnostic de la TB

TB VIH positif

deacutetecteacutes sur le total

des cas incidents

TBVIH+ estimeacutes

Nombre de patients

avec symptocircmes TB

deacutetecteacutes

Patients avec

symptocircmes TB chez qui

la culture en milieu

liquide est utiliseacutee

comme test initial de

diagnostic

Patients TBVIH

positifs profondeacutement

immunodeacuteprimeacutes qui

deacutebutent le TAR dans

les 2 semaines agrave

compter du

diagnostic de la TB

TBVIH positifs qui

beacuteneacuteficient drsquoune

prophylaxie au

Cotrimoxazole

Nombre de patients

avec un test de

deacutepistage de la TB

Etablissements de

soins du VIH qui

appliquent une

politique de controcircle

de lrsquoinfection

Nombre de PVVIH

diagnostiqueacutee TB

active

Les PVVIH qui

arrivent au terme du

traitement preacuteventif

contre la TB

Nombre de PVVIH qui

commence traitement

anti Tuberculeux

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

29

VI LE SUIVI DU PATIENT

V1 Suivi du patient tuberculeux (cfr Directives TB 2015)

V2 Suivi du patient VIH+ (cfr Directives de preacutevention et TAR 2015)

V3 Suivi du patient coiumlnfecteacutes TBVIH

Le suivi des patients tuberculeux coiumlnfecteacutes par le VIH est bien complexe et doit ecirctre reacutegulier

En effet le traitement de la tuberculose est combineacute agrave drsquoautres traitements soit pour les infections

opportunistes notamment la preacutevention au Cotrimoxazole ou au traitement anti reacutetroviral

Les patients sous reacutegime combineacute antituberculeux et ARV doivent ecirctre suivi reacuteguliegraverement agrave la

recherche des effets secondaires lieacutes agrave la toxiciteacute croiseacutee de ces meacutedicaments et qui contribuent agrave la

reacuteduction de lrsquoadheacuterence au traitement

Il faut aussi tenir compte de lrsquoeffet du nombre de comprimeacutes que le patient doit prendre chaque jour

sur lrsquoadheacuterence du patient au traitement

Le suivi du patient pendant le traitement combineacute permettra aussi de diagnostiquer agrave temps un

eacuteventuel syndrome de reconstitution immune et de le prendre en charge

V31 Suivi par rapport aux traitements anti reacutetroviral et antituberculeux

Lrsquoadheacuterence au traitement est un des principaux facteurs de succegraves theacuterapeutique sur le plan

individuel et de succegraves des programmes de traitement ARV et antituberculeux

Un taux drsquoadheacuterence supeacuterieur ou eacutegal agrave 95 srsquoaccompagne drsquoune tregraves bonne reacuteponse theacuterapeutique

agrave la fois clinique bacteacuteriologique immunologique et virologique

Chez les patients tuberculeux qui viennent drsquoecirctre mis sous ARV le suivi recommandeacute est celui des

patients non stable (cfr Directives ARV)

V CADRE INSTITUTIONNEL DE LUTTE LA COINFECTION

TBVIH

Le Burundi a adopteacute la politique actuelle de lrsquoOMS pour la mise en place des activiteacutes de

collaboration TBVIH Cette politique srsquoapplique sur toute lrsquoeacutetendue du pays au niveau des services

publics des services priveacutes et des structures associatives qui prennent en charge la Tuberculose le

VIH et le sida

La lutte contre la TB et le VIH sont respectivement confieacutees au PNILT et PNLSIST

Dans le cadre de la coiumlnfection TBVIH un comiteacute national de coordination de lutte contre la

coiumlnfection TBVIH a eacuteteacute mis en place et fonctionnel depuis 2010 Au niveau opeacuterationnel un

comiteacute provincial est envisageacute

30

Tableau VIII Activiteacutes concerteacutees recenseacutees dans la politique de lutte contre la Tuberculose

et le VIH

31

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES

DONNEES COINFECTION TBVIH

VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

A1 Proportion des patients tuberculeux nouveaux et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A2 Proportion des patients TB nouveaux cas et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique positif vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A3 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH et

preacutesentant une TB active

A4 Proportion des patients tuberculeux nouveaux cas et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

placeacutes sous TAR pendant leur traitement anti TB

A5 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH

commenccedilant un traitement preacuteventif de la TB (TPI)

A6 Mortaliteacute des patients TB nouveaux et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

A7 Risque de deacutevelopper une TB chez les travailleurs de santeacute par comparaison avec la

population geacuteneacuterale en fonction de lacircge et du sexe

A8 Nombre des PVVIH ayant beacuteneacuteficieacute du screening de la TB

A9 Proportion des PVVIH mis sous INH

A10 Proportion des nouveaux cas mis sous INH

32

VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel

Intensification du

deacutepistage de la TB ndash

enchaicircnement des

interventions

Accegraves au test de

diagnostic rapide de la

TB pour les PVVIH

Accegraves agrave un TAR

preacutecoce pour les

patients TB

seacuteropositifs pour le

VIH

Autres indicateurs

importants

Nombre des PVVIH

avec TB rechercheacutee

(deacutepistage)

Patients avec

symptocircmes TB et chez

qui Xpert MTBRIF

est utiliseacute comme test

initial de diagnostic

Patients TBVIH

positifs qui deacutebutent

le TAR dans les 4

premiegraveres semaines agrave compter du

diagnostic de la TB

TB VIH positif

deacutetecteacutes sur le total

des cas incidents

TBVIH+ estimeacutes

Nombre de patients

avec symptocircmes TB

deacutetecteacutes

Patients avec

symptocircmes TB chez qui

la culture en milieu

liquide est utiliseacutee

comme test initial de

diagnostic

Patients TBVIH

positifs profondeacutement

immunodeacuteprimeacutes qui

deacutebutent le TAR dans

les 2 semaines agrave

compter du

diagnostic de la TB

TBVIH positifs qui

beacuteneacuteficient drsquoune

prophylaxie au

Cotrimoxazole

Nombre de patients

avec un test de

deacutepistage de la TB

Etablissements de

soins du VIH qui

appliquent une

politique de controcircle

de lrsquoinfection

Nombre de PVVIH

diagnostiqueacutee TB

active

Les PVVIH qui

arrivent au terme du

traitement preacuteventif

contre la TB

Nombre de PVVIH qui

commence traitement

anti Tuberculeux

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

30

Tableau VIII Activiteacutes concerteacutees recenseacutees dans la politique de lutte contre la Tuberculose

et le VIH

31

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES

DONNEES COINFECTION TBVIH

VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

A1 Proportion des patients tuberculeux nouveaux et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A2 Proportion des patients TB nouveaux cas et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique positif vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A3 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH et

preacutesentant une TB active

A4 Proportion des patients tuberculeux nouveaux cas et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

placeacutes sous TAR pendant leur traitement anti TB

A5 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH

commenccedilant un traitement preacuteventif de la TB (TPI)

A6 Mortaliteacute des patients TB nouveaux et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

A7 Risque de deacutevelopper une TB chez les travailleurs de santeacute par comparaison avec la

population geacuteneacuterale en fonction de lacircge et du sexe

A8 Nombre des PVVIH ayant beacuteneacuteficieacute du screening de la TB

A9 Proportion des PVVIH mis sous INH

A10 Proportion des nouveaux cas mis sous INH

32

VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel

Intensification du

deacutepistage de la TB ndash

enchaicircnement des

interventions

Accegraves au test de

diagnostic rapide de la

TB pour les PVVIH

Accegraves agrave un TAR

preacutecoce pour les

patients TB

seacuteropositifs pour le

VIH

Autres indicateurs

importants

Nombre des PVVIH

avec TB rechercheacutee

(deacutepistage)

Patients avec

symptocircmes TB et chez

qui Xpert MTBRIF

est utiliseacute comme test

initial de diagnostic

Patients TBVIH

positifs qui deacutebutent

le TAR dans les 4

premiegraveres semaines agrave compter du

diagnostic de la TB

TB VIH positif

deacutetecteacutes sur le total

des cas incidents

TBVIH+ estimeacutes

Nombre de patients

avec symptocircmes TB

deacutetecteacutes

Patients avec

symptocircmes TB chez qui

la culture en milieu

liquide est utiliseacutee

comme test initial de

diagnostic

Patients TBVIH

positifs profondeacutement

immunodeacuteprimeacutes qui

deacutebutent le TAR dans

les 2 semaines agrave

compter du

diagnostic de la TB

TBVIH positifs qui

beacuteneacuteficient drsquoune

prophylaxie au

Cotrimoxazole

Nombre de patients

avec un test de

deacutepistage de la TB

Etablissements de

soins du VIH qui

appliquent une

politique de controcircle

de lrsquoinfection

Nombre de PVVIH

diagnostiqueacutee TB

active

Les PVVIH qui

arrivent au terme du

traitement preacuteventif

contre la TB

Nombre de PVVIH qui

commence traitement

anti Tuberculeux

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

31

VI SYSTEME DrsquoINFORMATION ET DE GESTION DES

DONNEES COINFECTION TBVIH

VI1 Indicateurs cleacutes au niveau national

Tableau IX Indicateurs cleacutes au niveau national

A1 Proportion des patients tuberculeux nouveaux et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A2 Proportion des patients TB nouveaux cas et en rechutes enregistreacutes dont le statut

seacuterologique positif vis-agrave-vis du VIH est documenteacute

A3 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH et

preacutesentant une TB active

A4 Proportion des patients tuberculeux nouveaux cas et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

placeacutes sous TAR pendant leur traitement anti TB

A5 Proportion des PVVIH nouvellement inscrites pour une prise en charge du VIH

commenccedilant un traitement preacuteventif de la TB (TPI)

A6 Mortaliteacute des patients TB nouveaux et en rechutes seacuteropositifs pour le VIH

A7 Risque de deacutevelopper une TB chez les travailleurs de santeacute par comparaison avec la

population geacuteneacuterale en fonction de lacircge et du sexe

A8 Nombre des PVVIH ayant beacuteneacuteficieacute du screening de la TB

A9 Proportion des PVVIH mis sous INH

A10 Proportion des nouveaux cas mis sous INH

32

VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel

Intensification du

deacutepistage de la TB ndash

enchaicircnement des

interventions

Accegraves au test de

diagnostic rapide de la

TB pour les PVVIH

Accegraves agrave un TAR

preacutecoce pour les

patients TB

seacuteropositifs pour le

VIH

Autres indicateurs

importants

Nombre des PVVIH

avec TB rechercheacutee

(deacutepistage)

Patients avec

symptocircmes TB et chez

qui Xpert MTBRIF

est utiliseacute comme test

initial de diagnostic

Patients TBVIH

positifs qui deacutebutent

le TAR dans les 4

premiegraveres semaines agrave compter du

diagnostic de la TB

TB VIH positif

deacutetecteacutes sur le total

des cas incidents

TBVIH+ estimeacutes

Nombre de patients

avec symptocircmes TB

deacutetecteacutes

Patients avec

symptocircmes TB chez qui

la culture en milieu

liquide est utiliseacutee

comme test initial de

diagnostic

Patients TBVIH

positifs profondeacutement

immunodeacuteprimeacutes qui

deacutebutent le TAR dans

les 2 semaines agrave

compter du

diagnostic de la TB

TBVIH positifs qui

beacuteneacuteficient drsquoune

prophylaxie au

Cotrimoxazole

Nombre de patients

avec un test de

deacutepistage de la TB

Etablissements de

soins du VIH qui

appliquent une

politique de controcircle

de lrsquoinfection

Nombre de PVVIH

diagnostiqueacutee TB

active

Les PVVIH qui

arrivent au terme du

traitement preacuteventif

contre la TB

Nombre de PVVIH qui

commence traitement

anti Tuberculeux

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

32

VI2 Indicateurs au niveau opeacuterationnel

Intensification du

deacutepistage de la TB ndash

enchaicircnement des

interventions

Accegraves au test de

diagnostic rapide de la

TB pour les PVVIH

Accegraves agrave un TAR

preacutecoce pour les

patients TB

seacuteropositifs pour le

VIH

Autres indicateurs

importants

Nombre des PVVIH

avec TB rechercheacutee

(deacutepistage)

Patients avec

symptocircmes TB et chez

qui Xpert MTBRIF

est utiliseacute comme test

initial de diagnostic

Patients TBVIH

positifs qui deacutebutent

le TAR dans les 4

premiegraveres semaines agrave compter du

diagnostic de la TB

TB VIH positif

deacutetecteacutes sur le total

des cas incidents

TBVIH+ estimeacutes

Nombre de patients

avec symptocircmes TB

deacutetecteacutes

Patients avec

symptocircmes TB chez qui

la culture en milieu

liquide est utiliseacutee

comme test initial de

diagnostic

Patients TBVIH

positifs profondeacutement

immunodeacuteprimeacutes qui

deacutebutent le TAR dans

les 2 semaines agrave

compter du

diagnostic de la TB

TBVIH positifs qui

beacuteneacuteficient drsquoune

prophylaxie au

Cotrimoxazole

Nombre de patients

avec un test de

deacutepistage de la TB

Etablissements de

soins du VIH qui

appliquent une

politique de controcircle

de lrsquoinfection

Nombre de PVVIH

diagnostiqueacutee TB

active

Les PVVIH qui

arrivent au terme du

traitement preacuteventif

contre la TB

Nombre de PVVIH qui

commence traitement

anti Tuberculeux

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

33

VI3 Circuit et traitement des donneacutees sur la coiumlnfection TBVIH

Leacutegende

Relation de transmission de donneacutees

Relation de retro information

Ce circuit pourra ecirctre sujet de modification en cas mis agrave eacutechelle du DHIS2 piloteacute par la

DSNIS

Bureau du District Sanitaire (chargeacute

du SIS et base de donneacutees TB etou

VIH)

BPS (chargeacute du SIS + Coordonnateur TB et

chargeacute du SampE TBVIH)

Plateforme des parties prenantes (Validation et diffusion

des donneacutees trimestrielles)

DSNIS PNILTPNLSIST

(coordination nationale)

Ministegravere de la Santeacute

Publique et Lutte contre le

sida

Partenaires

Structures de santeacute publiques priveacutees

confessionnelles et associatives

(CDTCTCDVSITES ARV)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

34

VII ANNEXES

ANNEXE 1 FICHE DE COMMANDE DE MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

35

ANNEXE 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DrsquoEXAMEN MICOSCOPIQUEXPERT

MTBRIF

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

36

ANNEXE 3 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DrsquoENREGISTREMENT DES CAS

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

37

ANNEXE 4 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE

TRAITEMENT

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

38

ANNEXE 5 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

39

ANNEXE 6 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH NEGATIFS AVEC UN FAIBLE RISQUE DE TBMR

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

40

ANNEXE 7 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE TB PULMONAIRE CHEZ LES PATIENTS

VIH POSITIFS

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

41

ANNEXE 8 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoENFANT

Stade

clinique 1

bull Asymptomatique

bull Lymphadeacutenopathie persistante geacuteneacuteraliseacutee (LPG)

Stade

clinique 2

bull Heacutepato spleacutenomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Infection au molluscum contagiosum eacutetendue faciale de plus de 5 de la surface

corporelle ou entraicircnant une deacutefiguration

bull Eacuteruptions de papules prurigineuses

bull Mycoses des ongles

bull Eacuterythegraveme gingival lineacuteaire

bull VPH ou molluscum contagiosum eacutetendus (gt 5 de la surface corporellefaciale)

bull Ulceacuterations buccales reacutecurrentes (gt 2 eacutepisodes6 mois)

bull Parotidomeacutegalie persistante inexpliqueacutee

bull Herpegraves zoster

bull Infection reacutecurrente ou chronique des voies respiratoires supeacuterieures Otite moyenne

otorrheacutee sinusite tonsillite (gt 2 eacutepisodes6 mois)

Stade

clinique 3

bull Malnutrition modeacutereacutee inexpliqueacutee (score -2 SD ou score Z) ne reacutepondant pas agrave une

theacuterapie standard

bull Diarrheacutee persistante inexpliqueacutee (ge 14 jours)

bull Fiegravevre persistante inexpliqueacutee (intermittente ou constante gt 1 mois)

bull Candidose buccale persistante (en dehors des six ndash huit premiegraveres semaines de vie)

bull Leucoplasie orale chevelue

bull Adeacutenopathie tuberculeuse

bull Tuberculose pulmonaire

bull Pneumonie seacutevegravere ou reacutecurrente preacutesumeacutee bacteacuterienne (eacutepisode en cours plusmn un autre

eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Gingivite ulceacutero-neacutecrotiqueparodontite aigueuml

bull Pneumopathie lymphoiumlde interstitielle

bull Maladie pulmonaire chronique associeacutee au VIH dont la bronchectasie

bull Eacutepisodes inexpliqueacutes daneacutemie (lt 8 gdl) de neutropeacutenie (lt 1 000mm3) ou de

thrombocytopeacutenie (lt 50 000mm3) pendant gt 1 mois

bull Myocardiopathie lieacutee au VIH

bull Neacutephropathie lieacutee au VIH

Stade

clinique 4

(agrave tout

acircge)

bull Amaigrissement seacutevegravere ou malnutrition seacutevegravere inexpliqueacutes (score - 3DS comme deacutefini

dans les recommandations PCIMNE de lrsquoOMS) ne reacutepondant pas agrave une theacuterapie standard

bull Pneumonie agrave pneumocystis

bull Infections bacteacuteriennes seacutevegraveres reacutecurrentes preacutesumeacutees empyegraveme pyomyosite infection

de lrsquoos ou des articulations meacuteningite mais agrave lexception de la pneumonie (eacutepisode en

cours plusmn un autre eacutepisode dans les six mois preacuteceacutedents)

bull Infection agrave HSV chronique bucco-labiale cutaneacutee ou visceacuterale (gt un mois)

bull Tuberculose extra pulmonaire

bull Sarcome de Kaposi

bull Candidose œsophagienne (ou candidose de la tracheacutee des bronches ou des poumons)

bull Toxoplasmose ceacutereacutebrale (en dehors de la peacuteriode neacuteonatale)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

42

bull Cryptococcose extra pulmonaire dont meacuteningite

bull Toute mycose endeacutemique geacuteneacuteraliseacutee (histoplasmose extra pulmonaire

coccidioidomycose peacutenicilliose )

bull Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrheacutee gt 1 mois)

bull Infection agrave CMV de la reacutetine ou dun autre organe et apparition agrave gt 1 mois drsquoacircge

bull Maladie mycobacteacuterienne geacuteneacuteraliseacutee autre que la tuberculose

bull Fistule veacutesico-rectale acquise associeacutee au VIH

bull Lymphome ceacutereacutebral ou lymphome B non Hodgkinien

bull Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

bull Enceacutephalopathie agrave VIH

Stade

clinique

preacutesomptif

4 (acircge lt 18

mois)

bull Nourrisson symptomatique de lt 18 mois positif pour les anticorps anti-VIH faire un

diagnostic preacutesomptif drsquoinfection agrave VIH seacutevegravere (Stade clinique 4) quand

a) Un ou plusieurs des critegraveres suivants sont preacutesents

- Candidose buccale eacuterythegraveme buccal

- Pneumonie seacutevegravere

- Sepsis

OU

b) Le diagnostic drsquoune maladie classant SIDA peut ecirctre fait (voir ci-dessus)

bull Autre argument deacutecegraves reacutecent de la megravere lieacute au VIH ou infection agrave VIH avanceacutee de la

megravere etou CD4 lt 20

Un diagnostic preacutesomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons lt 18

mois seacuteropositif neacutecessite une confirmation par des tests virologiques de deacutepistage du

VIH autant que possible ou par les tests seacuterologiques apregraves lacircge de 18 mois Il est

recommandeacute de ne pas heacutesiter agrave les mettre sous traitement antireacutetroviral dans le cas ougrave

les tests virologiques ne sont pas disponibles

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

43

ANNEXE 9 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR DISPONIBLE)

Positif

Initier TARV agrave

vie

Arrecirct ARV et ou Suivi

Mensuel

Seacuterologie agrave 9 mois

Neacutegatif

Positive

PCR 3

Positif

Initier TARV agrave vie

Neacutegatif

Si Avant 9 mois

deacutebuter le TARV et

confirmer le

diagnostic

preacutesomptif avec

PCR 2 le plutocirct

possible

Si Apregraves 9 mois

Faire la Seacuterologie et

suivre lrsquoalgorithme

selon les reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Bonne

Santeacute

Deacuteveloppement des

signes ou symptocircmes

Neacutegatif

PCR 2 agrave six semaines

PCR 1 agrave la naissance

Positif Neacutegatif

Continuer ou Initier

TARV agrave vie

Si enfant non allaiteacute Confirmation Seacuterologie agrave 18 mois

Si enfant allaiteacute Confirmation Seacuterologie 3 mois apregraves

sevrage

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

44

ANNEXE 10 ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH CHEZ LE NOURRISSON

(PCR NON-DISPONIBLE)

Bonne Santeacute Deacuteveloppement des signes ou symptocircmes

Neacutegative Positive

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute

refaire seacuterologie agrave 18 mois si

positive deacutebuter le TARV

Si lrsquoenfantnon allaiteacute

confirmation seacuterologie agrave 18

mois

Si lrsquoenfant allaiteacute continuer

le suivi mensuel

Positive Neacutegative

Deacutebuter le

TARVet faire la

confirmation avec

seacuterologie agrave 18

mois

Enfant

VIH ndash mais

continue

lrsquoeacutevaluation

clinique pour

trouver la

cause de

maladie

Suivi clinique mensuel

Continuer le suivi mensuel

et faire seacuterologie agrave 9 mois

Si Avant 9 mois deacutebuter le TARV

et confirmer le diagnostic preacutesomptif

avec seacuterologie agrave 18 mois

Si Apregraves 9 mois Faire la Seacuterologie

et suivre lrsquoalgorithme selon les

reacutesultats

Continuer le

suivi mensuel

Si lrsquoenfant reste en bonne santeacute refaire

seacuterologie agrave 18 mois ou 6 semaines apregraves

sevrage si plus tard si positive deacutebuter le

TARV

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

45

ANNEXE 11 CLASSIFICATION OMS DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ LrsquoADULTE ET

LrsquoADOLESCENT

Classification de linfection et la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (Stades de lrsquoOMS)

Stade clinique I

Asymptomatique

Lymphadeacutenopathie geacuteneacuteraliseacutee

Stade clinique II

Perte de poids modeacutereacutee et inexpliqueacutee lt 10 du poids corporel

Manifestations cutaneacuteo-muqueuses mineures (dermatose seacuteborrheacuteique prurigo infections

fongiques de longle ulceacuterations buccales reacutecurrentes

cheacuteilite angulaire

Zona dans les 5 derniegraveres anneacutees

Infections des voies respiratoires supeacuterieures reacutecurrentes (sinusite otite moyenne

pharyngite)

Stade clinique III

Perte de poids seacutevegravere et inexpliqueacutee gt 10 du poids corporel

Diarrheacutee chronique inexpliqueacutee gt 1 mois

Fiegravevre prolongeacutee non expliqueacutee (intermittente ou constante) gt 1 mois

Candidose buccale persistante (muguet)

Leucoplasie chevelue de la caviteacute buccale

Tuberculose pulmonaire (reacutecurrente)

Infections bacteacuteriennes graves (pneumonie pyomyosites infection osseuse ou articulaire

meacuteningite septiceacutemie infection pelvienne seacutevegravere)

Ulceacuterations aigues neacutecrotiques agrave type de stomatite gingivite ou peacuteriodontite

Aneacutemie inexpliqueacutee (moins de 8gdl) neutropeacutenie (moins de 5000mm3) et ou thrombopeacutenie

(moins de 50000mm3)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

46

Stade clinique IV

Syndrome cachectique ducirc au VIH

Pneumopathie pneumocystiscarinii

Toxoplasmose ceacutereacutebrale

Cryptosporidiose avec diarrheacutee gt 1 mois

Cryptococcose extra pulmonaire

Maladie cytomeacutegalovirus dun organe autre que foie rate ou nodule lymphatique (ex reacutetinite)

Infection au virus Herpegraves simplex mucocutaneacutee (gt 1 mois) ou visceacuterale

Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive

Toute mycose endeacutemique disseacutemineacutee

Candidose de lrsquoœsophage de la tracheacutee des bronches

Mycobacteacuteriose atypique disseacutemineacutee ou pulmonaire

Septiceacutemie agrave salmonelle non-typhoiumldique

Tuberculose extra pulmonaire

Lymphome

Sarcome de Kaposi

Enceacutephalopathie VIH

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

47

ANNEXE 12 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LrsquoINFECTION A VIH CHEZ

LrsquoADULTE ET LrsquoENFANT DE 18 MOIS ET PLUS

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

48

ANNEXE 14 CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS

DrsquoARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU CAHIER

Fin de

traiement

(6 mois)

Volontaire

Effets

secondaire

(preciser le

type)

Tuberculose

sensible

Tuberculose

resistance

NB Tout arret de la TPI a l INH suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

CAHIER DE NOTIFICATIONENREGISTREMENT DES CAS DARRET ET EFFETS SECONDAIRES DE LA TPI

Code

patientDate

Nom

patient

Motifs darret INH

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

49

ANNEXE 15 CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI

CANEVAS DE RAPPORT DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE DU REGSITRE

ANNEE DE RAPPORTAGE

Janv Feacutev Mars Avril Mai Juin Juil Aoucirct Sept Oct Nov Deacutec

1 Nombre total de patients ayant beneficie du

screnning TB au cours du mois [1]

2 Nombre total de nouveaux patients ayant

beneficie du screnning TB au cours du mois

[2]

3 Nombre total de patients chez qui le

screening a ete positif [3]

4 Nombre total de nouveaux cas screenes

positifs a la TB [4]

5 Nombre total de cas mis sous INH au cours

du mois[5]

6 Nombre total de nouveaux cas mis sous INH

au cours du mois [6]

7 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

effets secondaires au cours du mois [7]

8 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose sensible [7]

9 Nombre de patients ayant arrete la TPI pour

tuberculose resistante [8]

10 Nombre de patients ayant complete la TPI au

cours de ce mois [9]

[1] Nombre de patients nouveaux et anciens chez qui on a fait une recherche active de la tuberculose dans le service de prise en charge et PTME au cours du mois (E+ F )

[2] Nombre total de personnes depistees nouvellement positive au VIH chez qui la recherche active de la tuberculose a ete faite (somme de la colonne F du registre)

[3] Nombre total de patients donrsquot le screening a ete positif (somme de la colonne H du registre)

[4] Nombre total de nouveau patients deacutepisteacutes positifs au VIH chez qui le screening TB sest reacuteveacuteleacute positif au cours du mois (somme de la colonne H en prenant la

colonne F)

[5] Nombre total de patients positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I du registre)

[6] Nombre total de patients nouvellement deacutepisteacutes positifs au VIH et mis sous PTIINH au cours du mois (somme de la colonne I en tenant compte de la colonne F)

[7] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par les effets secondaires (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[8] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose sensible (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[9] Nombre total de patients sous INH dont larrecirct a eacuteteacute motive par la deacutecouverte dune tuberculose reacutesistante (voire cahier denregistrement des cas darrecirct)

[10] Nombre total de patient qui sont venus prendre leur 6eme mois de traitement INH au cours du mois de comptage (voire cahier de notificationenregistrement des

arrets)

50

ANNEXE 15 REGISTRE DE SCREENING TB ET DE LA TPI

REGISTRE DE SCREENING TB ET DE LA TPI (THERAPIE PREVENTIVE A LrsquoINH)

DISTRICT SANITAIRE

NOM DU SITE

ANNEE DE DEMARRAGE

Colonnes du registre

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V

Numero dordre

Date denregistrement [1]

Code patien

t[2]

Nom et preacutenom[

3]

Statut patien

t

Activites de screen [6]

Date de

mise sous

INH [7]

Date dapprovisionnement[8]

Statut completude TPI

Motif darret de la

TPI [12]

M1 M2 M3 M4 M5 M6

AC [4] NC [5]

Resultats

Screen

Complete

avec qualite

[9]

Complet pas avec qualite

[10]

Arret

[11]

Volontaire

ES TBe

N P S R

[1] Date du jour du premier screening

[2] Numeacutero du dossier (PTME ou prise en charge) de suivi du patient

[3] Nom et preacutenom du patient

[4]] Patient dont le statut est anciennement connu dans le site ou ailleurs (sous traitement ou non)

[5] Patients nouvellement depistes positifs

[6] Recherche active de la tuberculose chez les anciens et les nouveaux

[7] Date effective au cours duquel le patient a ete mis sous INH (ddmmaaaa)

[8] Ecrire dans chaque colonne le jour mois et anneacutee drsquoapprovisionnement de lrsquoisoniazide(INH)

[9] Cocher ici si le patient sest approvisionne de maniere continue sur les 6 mois

[10] Cocher ici si le patient ne sest pas approvisionne de maniere continue sur les 6 mois (cas de non observance)

[11] Cocher ici si la TPI a ete arrete par le patient ou par le prescripteur Dans ce sens il faut obligatoirement remplir le [12]

[12]Preciser les motifs darret de la TPI par le patient ou par le prescripteur

NB Tout arret de la TPI suite a des effets secondaires doit etre notifies a la DPML

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VIII REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1 Global Tuberculosis Report 2016

2 Rapport annuel drsquoactiviteacutes 2015 du PNILT

3 Le sida en chiffres ONUSIDA 2015

4 Guide de suivi et drsquoeacutevaluation des activiteacutes conjointes TBVIH OMSPEPFARONUSIDA

et le FM Reacutevision 2016

5 Guideline on when to start antiretrovirl therapy and on pre exposure prophylaxis for HIV

OMS septembre 2015

6 Xpert MTBRIF assay for the diagnosis of pulmonary and extra pulmonary TB in adults and

children policy update OMS

7 Directives nationales drsquoutilisation des antiretroviraux pour la prevention et le traitement du

VIH au Burundi

8 Directives nationales pour la prise en charge de la coinfection TBVIH au Burundi Juillet

2010

9 Directives nationales pour la prise en charge de la tuberculose et comorbiditeacutes Edition 2015

10 Enquecircte combineacutee de surveillance des comportements face au VIHSIDAIST et

drsquoestimation de la seacuteropreacutevalence du VIHSIDA au Burundi CNLS 2008

11 OMS Deacutefinitions et cadre de notification pour la tuberculose ndash Reacutevision Genegraveve 2013