Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások

Mintav ételi technik ák; preanalitikaimegfontolások gyermekkorban

Vásárhelyi BarnaSemmelweis Egyetem Laboratóriumi

Medicina Intézet

Vérvétel, vérminták kezelése és feldolgozása – stratégiák a preanalitikai hiba csökkentésére gyermekeknél

Orvosi ellátás

Annak a valószínűsége, hogy valaki rossz egészségügyi ellátás miatt meghal, nagyobb, mint hogy

- baleset miatt- emlőrák következtében- HIV fertőzés miatt (az USA-ban is) hal meg.Becslések szerint: évi 50 – 100ezer az áldozat.Esetek döntő hányada: diagnosztikus tévedés.Diagnosztikus vizsgálatok 70%-át a laboratórium végzi.Hibás laboreredmények gyakorisága:1/ 164 - 1/330 mérésHibákért az esetek 84,5%-ában a preanalitikai szak a felelős.

GYERMEKEK ESETÉBEN MÉG NAGYOBB LEHET ENNEK AZ ARÁNYA

Preanalitikai szakasz a laboron kívül

Preanalitikai szakasz a

laboron belül

Analitikai fázis

Posztanalitikai fázis

Eredményközlés

PREANALITIKA, ANALITIKA ÉS POSZTANALITIKA IDŐTARTAMA

Laboratóriumi eredményközlés folyamata

1. Biológiai variabilitás

2. környezeti tényezők

3. Beteg előkészítése

4. Mintavétel

5. Mintakezelés

6. Betegazonosítás kérdése

7. Feldolgozás

Preanalitikai eltérésekért felelős tényezők

Biológiai variabilitás és környezeti tényezőkkülönös tekintettel a gyermekekre

• Életkor• Nem • Napszaki ingadozás • Testhelyzet és megelőző testmozgás• Táplálkozás

életkor- és nem specifikus referenciaértékek– v.ö előző előadás

(KEVÉS LEHET AZ EGÉSZSÉGES KONTROLL)

Napi ingadozás

100%CK50%TSH

200%Savas foszfatáz50%Húgysav

Este a maximális

30%Eozinofilgranulocitaszám

15%Kálium100%Vas

Délben a maximális

20%Bilirubin50%Tesztoszteron

20%Tiroxin (T4)50%Kortizol

20%Fehérje80%Aldoszteron

20%Leukocitaszám100%Prolaktin

20%hematokrit120%Noradrenalin

20%Hemoglobin140%Renin

20%Adrenalin200%ACTH

Reggel a maximális

+ kortizol-reguláltcitokinek (pl. IL-6); csontmarkerek stb.

GYERMEKEKNÉL SOKKAL NEHEZEBB ID ŐZÍTENI A VÉRVÉTELT

Diurnális ritmus 3 hónapos kor körül alakul ki

Ülő helyzetben a legtöbb celluláris és nagymolekula (pl. albumin) szintje 5-15%-kal nő;szabad gyógyszerszintek és kismolekulák szintjei nem változnak.

Fekvő helyzetben dilúciós hatás: pl. koleszterin, trigliceridszintek csökkennek (10-12%).

A testhelyzet hatása a plazmatérfogattól függ (vízterek gyermekeknél gyorsan változnak).

Testhelyzet

GYERMEKEKNÉL NEHEZEBB STANDARDIZÁLNI.

adrenalin, renin>50%

hematokrit, vörösvérsejtszám, apolipoproteinek

10 – 20%

hemoglobin, fehérvérsejt-szám, összkalcium, AST, ALAT, tiroxin, IgG, IgA, albumin, össz fehérje, koleszterin, trigliceridek

<10%

Érték emelkedése, ha a fekvő beteg feláll:

Felnőtteknél: 12 órás éhezés javasolt:

Alkalikus foszfatázKoleszterinDopaminVasGlükózHúgysavInzulinKáliumKortizolCRH-stimulációs tesztAnorganikus foszfáttriglicerid

Éhomi mintavétel

(Kis)gyermekeknél: nem mindig kivitelezhető.

Éhomi mintavétel

GYERMEKEKNÉL: ne egyen,

hanem igyon,

de lehet őleg NE tejet /kakaót.

Lipémiás savó – mit lehet tenni???

-Visszaküldeni

-Lipoclear (Glu, BUN, Creat, Alb, Ca++, uric acid, T. Bili, LDH, CPK, Alk

Phos, SGPT, SGOT, GGPT, Amy, Na+, K+, Cl–, CO2, TSH, T4 és CKMB nem

változik, csak az összfehérje)

-centrifugálás nagy fordulatszámon

(pl. 22000 g-vel 2*15 percig)

4-5%Egyéb

1-2%Azonosítás hibája

5%Alvadékos

13%Rossz csőbe vették

21%Nem elegendő mennyiségű

54%Minta hemolizált

PREANALITIKAI ELTÉRÉSEK DÖNT Ő OKA (60%) A VÉRVIZSGÁLATOK ESETÉBEN:

Nem megfelelő minta minőség / mennyiség

Mintavételi probléma

GYERMEKEKNÉL: KOOPERABILITÁS HIÁNYA, ANATÓMIAI ADOTTSÁGOK MIATT MÉG NAGYOBB A JELENT ŐSÉGÜK

Clin Chem Lab Med. 2009;47(5):616-8

Mérésre alkalmatlan minták 40 – 70% hemolizált.8440 hemolizált minta megoszlása az összes mintán belül

8,8%Sürgősségi osztály

8,6%Gyermekosztály

5,4%Intenzív osztály

1,5%Dializált

0,1%Ambuláns betegek

Hemolizált minta

> 3 g/l Hb5%

0,5 – 3 g/l Hb31%

<0,5 g/l Hb64%

Klinikai minták 3,3%-a hemolizált

HEMOLIZÁLT MINTA – DEFINÍCIÓ

> 0,30-0,50 g/lLátható hemolízis: (vörösvérsejtek 0,5%-a hemolizált)

0,05 g/l (szérum)

0,02 g/l (plazma)Szabad hemoglobin felsőhatára

http://www.specimencare.com/resource.aspx?IDX=11331

HEMOLIZÁLT MINTA

1. Intracelluláris analitok szérumszintje nő

2. Fotometriás mérést zavarja a hemoglobin

3. Kémiai reakciókat zavarja a hemolízis

Szabad hemoglobinszint függvényében egyes analitok eltérése Eltérő mértékben hemolizált minták

bilirubin

sejteredet+Karbamid

hígítás-Nátrium

sejteredet+Foszfát

sejteredet+Magnézium

hígítás-Glükóz

lásd erről szóló előadástVéralvadási faktorok

hígítás-Klorid

hígítás-Albumin

sejtekből felszabadul+Kálium

analitikai zavar-Bilirubin (össz)

analitikai zavar+Kreatinin

analitikai zavar+Kreatin kináz

sejtekből felszabadul+ALT, AST

HEMOLIZÁLT MINTA – miért rossz?

HEMOLIZÁLT MINTA

tárolás Időtartama*hőmérséklet

-Hosszú ideig(>3 óra)

tartófeldolgozás,nem hűtöttfuga

túl gyors fugálás*

Transzport-Körülményekfagyás,Hőmérséklet-ingadozás

katéter IVmintavétel,

Kapillárisminta,rossztűméret ,

antisepticumtraumás

vérvétel,leszorításideje,

rossz cső

In vivo(anyagcsere-betegség,gyógyszer,fertőzés)

TárolásElemzésFeldolgozásMintatranszport

VérvételBeteg

Piros: gyermekeknél kifejezettebben lehet vele számolni

*kevés mintából ‘minél többet’ kihozni

HEMOLÍZIS JELE1. Minta megtekintése (56%)2. Hemolízis-index mérése (43%)3. Káliumszint mérése

(391 labor felmérés, döntően USA – olasz adatok)

Sokszor nem észlelhető!!

Interobserver variabilitás (60%-os egyezés)

Icterusszal téveszthető

Savóban felül, plazmában alulbecslik


HEMOLÍZIS FELISMERÉSE

Jellegzetes elnyelési spektrumot mérés előtt ellenőrizni kell (klinikai kémiai automaták egy része erre alkalmas)

HEMOLIZÁLT MINTA: MI LEGYEN A SORSA?

• KIDOBNI? • Megjegyzéssel kiadni az eredményt?• Csak olyan vizsgálatot végezni, amit kevéssé zavar

a hemolízis?• NE KORRIGÁLJANAK a hemolízis mértékére

(inkább ne adjanak ki eredményt)• IRÁNYELVEK kidolgozása


HEMOLIZÁLT MINTA: MEGELŐZÉS

1. Monitorozás (42%nem végzi)

2. Hemolízis hatásának a felmérése

3. Érintett osztályokkal kapcsolatfelvétel.

4. Vérvételi körülm ények standardizálása, atraumatikus vérvétel

5. Mintafeldolgozás körülményeinek standardizálása

6. Analitikai módszerek kiválasztásakor interferencia figyelembe

vétele

VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA

A vérvétel megtervezése:

1. Mennyit

2. Hogyan

3. Honnan

Mikromódszerek vs. ‘szokásos’mennyiségek

Vénás vagy kapilláris?

Beteg előkészítése

• Minta mennyisége különösen kora- és újszülötteknél fontos (80 ml/ttkg vérmennyiség)

• Perinatális transzfúzió leggyakoribb oka a diagnosztikus kivizsgálás

• Komoly hiányosságok: saját felmérés szerint ötödéves hallgatók FELE 5 ml vérből nézne egy újszülöttnél bilirubinszintet. 20% szerint egy 1 kilós gyermeknek legalább 800 ml vére van.

• Speciális odafigyelést igényel.

VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA: MENNYIT

VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA: HONNAN

• Vénás vérminta: kézfej, cubitalis vena.

• Infúziós szerelékből: kerülendő. Ugyanazon az oldalon a szereléktől distalisan.

• Ha mégis szerelékből veszik, dokumentáland ó.• Egyszeri vizsgálatokra: kapilláris vérminta


VÉNÁS VÉRVÉTELKOR FONTOS:

-megfelel ő tűméret kiválasztása. -leszorítás : max. 1 percig, 3-4 cm-re a vérvételi h elytől

• Kapilláris vérminta:Előnyösebb: POCT, rettegő betegek, ‘rossz’ vénákSzúrás: monitorozásra, kis mennyiségű vérminta

nyeréséreIncízió: kisebb fájdalom, gyorsabb vérvétel,

atraumatikusabb. Egyszeri vizsgálatokra alkalmasabb.


Fontos: glükózszint nagyobb, kálium, összfehérje, kalcium kisebb, mint a szérumban.


• Kapilláris vérminta:1 éves kor alatt: talp oldaláról.SAROKRÓL és UJJBÓL NE.1 éves kor után: középső és gyűrűs ujj, 3. perc.Kerülendő: fülcimpa, hüvelyk, Mutatóujj

Technikai kérdések

Terület megtisztítása

70%-os izopropil alkohollal. (Etil-alkohol kerülendő, károsítja a bőr integritását újszülöttnél)

NE fújja a területet.

Várja meg, amíg megszárad (kontaminálhat, hemolizálhat)

Vérellátás javítása

Terület 38 °C-on való el őmelegítése. NE dörzsölje

• Gyermek előkészítése, megnyugtatása (szorongás vérvételt nehezíti)


Egy éves kor alattGyermek megnyugtatása: orális glükóz / szacharóz adása a mintavétel előtt[14 vizsgálat metaanalízise: 20%-os fájdalomcsökkenés; 12s-mal csökkent a sírás időtartama]Szoptatás hasonló hatású

1- 3 éves kor közöttHa a szülő alkalmas rá, ő tartsa a gyermeketHatározottság, nyugalom. Az asszisztens feladata a gyermek nyugton és mozdulatlanul tartása és állandó bátorítása.Nehéz kommunikálni4 éves kor utánKommunikáció szerepe egyre nő. Részleteket érdemes elmagyarázni előre, megmutatni a vérvételi eszközt, mi történik utána stb.filmnézés a várakozás ideje alatt. [69 db 7-12 éves gyermek]


Anyák által érzékelt fájdalom Gyermekek által érzékelt fájdalom

Arch Dis Child. 2006;91(12):1015-7.


Mintavételi csövek sorrendje:Vénás vérvételkor // jelig• Hemokultúra

• Koagulációs vizsgálathoz citrátos cső• Natív cső szérumhoz

• Heparinos vér (plazma)

• EDTA-s vér vérképvizsgálathoz• NaF vércukorvizsgálathoz

• Egyebek

Kapilláris vérvételkor // jel +/- 10%• EDTA-s vér

• Egyéb additíveket tartalmazó csövek

• Natív cső szérumhoz

1. Első cseppet le kell törölni (szöveti folyadéktartalma magas)

2. Kapillárist a vércsepphez érinteni, nem szabad a bőrhöz nyomni.

3. Kapillárist tartsa vízszintesen

4. Erős masszírozás kerülendő (hemolízis, szöveti nedv kontamináció)

5. Additívet tartalmazó cső esetén: többször rendszeresen átforgatni.

KAPILLÁRIS VÉR VÉTELE

MINTAAZONOSÍTÁS

1. Beteg / hozzátartozó jelenlétében kell felcímkézni

2. Név, időpont, azonosítószám

3. Erős masszírozás kerülendő (hemolízis, szöveti nedv kontamináció)

4. Additívet tartalmazó cső esetén: többször rendszeresen átforgatni.

5. Címke megfelelő módon legyen felhelyezve.

6. (mintavételt végző személy)

Néhány szempont:• Álló helyzetben szállítsák• Fénytől védeni (bilirubin)• 2 órán belül jusson el a laboratóriumba• Tárolási hőmérséklet

MINTATRANSZPORT ÉS -FELDOLGOZÁS

MINTATRANSZPORT ÉS -FELDOLGOZÁSNéhány szempont:• Centrifugálás időtartama: géles cső esetén 10 perc• Sebessége (g NEM azonos az rpm értékkel): géles cső: 1800 g

• Plazma szeparálás esetén: 2-3000 g, 10-15 perc (leírás szerint)

• Kilendülő rotorral• GYERMEKEKtől származó minta: kis mintatérfogat miatt még

jobban oda kell figyelni. Külön feldolgozást igényelhet.

Sebesség időtartam fix kilendülő

rotor

ÖSSZEFOGLALÁS

• Preanalitikai szakban számos tényezőbefolyásolja a levett vérminta minőségét.

• Ezek a tényezők gyermekkorban hangsúlyozottan vannak jelen / nehezebben kontrollálhatóak.

• Ráadásul a vér mennyisége is korlátozott.• Szoros együttműködés az osztállyal, külön

mintafeldolgozás, standardizálás megoldást jelenthet.

Documents

Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások