Rozwój Neurologii Interwencyjnej

Centra Interwencyjnego Leczenia Udaru Mózgu

Adam Kobayashi

Centrum Interwencyjnego Leczenia Udaru Mózgu

II Klinika Neurologiczna

INSTYTUT PSYCHIATRII I NEUROLOGII, WARSZAWA

Neurologia interwencyjna

• Diagnostyczna angiografia OUN

• Embolizacja tętniaków naczyń mózgowych

• Embolizacja innych malformacji

naczyniowych OUN

• Leczenie ostrego udaru niedokrwiennego

Możliwości endowaskularnego leczenia

ostrego udaru niedokrwiennego

• Tromboliza dotętnicza

• Mechaniczne udrażnianie

• Angioplastyka i stentowanie

Dlaczego terapia endowaskularna?

• Wykroczenie poza 4,5-godzinne okno czasowe

• Pacjenci z przeciwwskazaniem do trombolizy i.v.

• Pacjenci z niedrożnością dużych naczyń i bez

reakcji na rt-PA

• Powikłania innych zabiegów

wewnątrznaczyniowych

Tromboliza dotętnicza

• Prourokinaza (9mg i.a.) - PROACT I i

PROACT II

• Rt-PA i.a.

• Rt-PA i.v. (0,6 mg/kg m.c./30 min. ) + Rt-

PA i.a. (22mg lub 0,3mg/kg m.c.)

Stroke 1998; 29: 4-11 JAMA 1999; 282: 2003-2011 Stroke 2004; 35: 904-912 Stroke 1999; 30: 2598-2605

PROACT I

MRS 0-1

po 90

dniach

Objawowy

krwotok

wewnątrz-

czaszkowy

rekanalizacja

Prourokinaza

i.a.

30,8% 15,4% 57,7%

Kontrola 21,4% 7,1% 14,3%

p 0,72 0,64 0,017

Stroke 1998; 29: 4-11

PROACT II

MRS 0-2

po 90

dniach

Objawowy

krwotok

wewnątrz-

czaszkowy

rekanalizacja

Prourokinaza

i.a.

40% 10% 66%

Kontrola 25% 2% 18%

p 0,04 0,06 <0,001

JAMA 1999; 282: 2003-2011

Mechaniczna trombektomia

• MERCI

• Penumbra

• Solitaire

• Trevo

• Enterprise

• EKOS

• Catch

• Phenox (Bonnet)

• Revive

• ...

FDA

Mechaniczna rewaskularyzacja

• Wysunięcie korkociągu (A)

– Przez mikrocewnik

– Dystalnie w stosunku do zakrzepu

• Cofnięcie mikrocewnika (B)

– Dalsze wysunięcie korkociągu

– Korkociąg fiksuje się w zakrzepie

• Usunięcie zakrzepu (C)

– Balon tamuje przepływ w tętnicy

– Zakrzep i Merci® usunięte przez

cewnik z balonem

Badanie MERCI

Skuteczna rewaskularyzacja 48.2% (68/141)

Komplikacje okołozabiegowe z klinicznym

pogorszeniem 7.1% (10/141)

Objawowy krwotok wewnątrzczaszkowy (SICH)

SICH w rejonie unaczynienia MCA

7.8% (11/141)

3.8% (3/80)

Śmiertelność 90 dniowa 43.5% (60/138)

Dobre rokowanie (mRS ≤ 2) w 90 dniu 27.7% (36/130)

• 141 pacjentów w 25 ośrodkach w USA (rejestracja FDA)

Stroke 2005; 36: 1432-1440

Multi MERCI

Rewaskularyzacja

MERCI same 55%

Łącznie z lekiem litycznym 68%

Krwotok objawowy

Wszyscy 9.8%

Dobre rokowanie (mRS ≤ 2 po 90 dniach)

Wszyscy 36%

Śmiertelność 90 dniowa

Wszyscy 34%

Stroke 2008; 39: 1205-1212

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%45%

2%

35/78

1/52

Rewaskularyzacja Brak

rewaskularyzacji

Badanie MERCI – Korelacja rewaskularyzacji z wynikiem

zmodyfikowanej skali Rankin (90 dni, ≤ 2)

* Analiza post-hoc

p <0.0001*

Stroke 2005; 36: 1432-1440

Chory, L. 67, brak poprawy po trombolizie dożylnej

Cewnik

reperfuzyjny

041

Cewnik

reperfuzyjny

032

Cewnik

reperfuzyjny

026

041 Separator™

032 Separator

026 Separator

Aspiration System Penumbra

Punkty końcowe Penumbra

(N=125)

MERCI

(N=141) P

Rewaskularyzacja 82% 48% < 0.001

Powikłania

okołozabiegowe 3% 7% 0.179

Związane z

systemem 0% 5% 0.016

Stan kliniczny

Zmienna %

Poprawa ≥4 w NIHSS przy

wypisie 58%

Poprawa ≥ 10 NIHSS, lub

NIHSS 0-1 przy wypisie 27%

mRS ≤ 2 po 90 dniach 25%

Zgon po 30 dniach 26%

Zgon po 90 dniach 33%

• 65 lat, M

• Porażenie

połowicze

prawostronne

• NIHSS: 20

• 5:05 godz. od

wystąpienia

objawów do

nakłucia tętnicy

• Czas

rewaskularyzacji:

55 min

• NIHSS przy

wypisie: 5

• 30 dni NIHSS: 1

• 90 dni mRS: 3

SOLITAIRE FR

SOLITAIRE vs MERCI

SOLITAIRE MERCI

Udrożnienie tętnicy 68.5% 30.2%

Dobre rokowanie po 90

dniach* 58.2% 33.3%

Śmiertelność 17.2% 38.2%

* mRS≤2 lub równe mRS sprzed udaru, jeśli było >2, lub poprawa o ≥10 pkt NIHSS

DSA

Solitaire FR

Farmakoekonomika

Kim et al. Stroke 2011 Patil et al. Neurosurg 2009

Sytuacja w Polsce

• Brak refundacji NFZ

• 2011 – procedury w ramach POLKARD

• Zapotrzebowanie: 1 ośrodek na 2-3 mln

mieszkańców

– Obecnie 3 aktywne ośrodki przy

wielospecjalistycznych pododdziałach udarowych

• Brak ustalonej certyfikacji

Ile procedur rocznie w Polsce?

0

10

20

30

40

50

60

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

tromboliza dotętnicza

mechaniczne udrażnianie

ŁĄCZNIE

Wnioski

• Leczenie endowaskularne udaru mózgu daje

możliwość leczenia pacjentów nie

kwalifikujących się lub nie reagujących na

trombolizę dożylną

• Wykazuje skuteczność w leczeniu udaru

niedokrwiennego

• Prowadzone są dalsze badania kliniczne z

terapią endowaskularną

Co musi być zrobione?

• Stworzenie i finansowanie sieci 15-20

ośrodków interwencyjnego leczenia udaru

mózgu przy wysokospecjalistycznych

pododdziałach udarowych w Polsce

• Refundacja procedur trombolizy dotętniczej i

mechanicznego udrażniania przez NFZ jako

leczenia ratunkowego w udarze

• Stworzenie systemu certyfikacji (neurolodzy,

neurochirurdzy, radiolodzy)

• Ustawiczne monitorowanie terapii w ramach

krajowego rejestru