Modalità di prevenzione delle deiscenze anastomotiche

Corrado AsteriaCorrado Asteria

Stato dell’arte nella cura del cancro del rettoStato dell’arte nella cura del cancro del retto

a tutt’oggi percentuali ancora importanti a tutt’oggi percentuali ancora importanti di insuccesso in riferimento a: di insuccesso in riferimento a:

insorgenza di recidive loco-regionali . insorgenza di recidive loco-regionali . metastasi a distanza.metastasi a distanza. complicanze post-operatorie nell’immediato.complicanze post-operatorie nell’immediato. disturbi funzionali a breve o lungo termine.disturbi funzionali a breve o lungo termine.

Complicanze post-operatorie nella chirurgia del rettoComplicanze post-operatorie nella chirurgia del retto

DeiscenzaDeiscenza

Stenosi cicatriziale Stenosi cicatriziale

Fistola retto-vaginaleFistola retto-vaginale

EmorragiaEmorragia

Recidiva neoplasticaRecidiva neoplastica

8 % -18%8 % -18% Eberl 2008, Jones 2007, Lee 2008Eberl 2008, Jones 2007, Lee 2008,

2-22% 2-22% Troung,1997- Werre, 2000Troung,1997- Werre, 2000

0.5 - 1% 0.5 - 1% Goligher, 1984Goligher, 1984 0.5%0.5% Sugarbaker,1996 Sugarbaker,1996

2.4 - 40% 2.4 - 40% MartlingMartling, 2002- , 2002- Kapiteijn, 2001Kapiteijn, 2001

Impatto clinico Deiscenza anastomosi colo-rettaleImpatto clinico Deiscenza anastomosi colo-rettale

Condiziona tuttora una importante morbilità Condiziona tuttora una importante morbilità → → trend di incidenza trend di incidenza medio al 10% (Eckmann, 2004)medio al 10% (Eckmann, 2004)

Comporta un associato rischio di mortalità, variabile tra il 6-22% Comporta un associato rischio di mortalità, variabile tra il 6-22% (Matthiessen 2007) (Matthiessen 2007)

Può evolvere in stenosi nel medio-lungo termine (Johanson, 1996)Può evolvere in stenosi nel medio-lungo termine (Johanson, 1996)

Può peggiorare la funzione evacuatoria (Nesbakken, 2001)Può peggiorare la funzione evacuatoria (Nesbakken, 2001)

Si correla con insorgenza di recidive neoplastiche Si correla con insorgenza di recidive neoplastiche e ridotta sopravvivenza (McArdle, 2005)e ridotta sopravvivenza (McArdle, 2005)

Fattori correlati al pazienteFattori correlati al paziente

Età > 70Età > 70 Sesso maschileSesso maschile ObesitàObesità Fumo ed alcoolFumo ed alcool Co-morbidità preesistenti (Asa score > 2)Co-morbidità preesistenti (Asa score > 2) MalnutrizioneMalnutrizione Immunodepressione indotta da trasfusioniImmunodepressione indotta da trasfusioni Terapia steroideaTerapia steroidea

Fattori correlati all’intervento Fattori correlati all’intervento

Tipo di interventoTipo di intervento

Escissione totale del mesorettoEscissione totale del mesoretto

Tempo operatorio > 6 h. Tempo operatorio > 6 h. (difficoltà intraoperatorie) (difficoltà intraoperatorie)

Terapia NeoadiuvanteTerapia Neoadiuvante

Esperienza del chirurgoEsperienza del chirurgo

Livello basso di anastomosiLivello basso di anastomosi

Assenza stomia di protezioneAssenza stomia di protezione

Preparazione intestinalePreparazione intestinale

Contaminazione fecale Contaminazione fecale intraoperatoriaintraoperatoria

Trazione e Manipolazione Trazione e Manipolazione eccessivaeccessiva

Perché non condurre una esperienza italiana per conoscere Perché non condurre una esperienza italiana per conoscere nella nostra realtà i fattori che incidono?nella nostra realtà i fattori che incidono?

• Survey Nazionale retrospettivo Survey Nazionale retrospettivo riferito riferito al 2005 al 2005

• 44 44 centri aderenti centri aderenti

• 682682 neoplasie del retto reclutate neoplasie del retto reclutate

• 579579 interventi resettivi con interventi resettivi con conservazione sfinterialeconservazione sfinteriale

• 520 520 casi di resezioni basse e colo-ano- casi di resezioni basse e colo-ano-anastomosianastomosi

Survey NazionaleSurvey Nazionale

Risultati Incidenza Deiscenze e MortalitàRisultati Incidenza Deiscenze e Mortalità

The overall incidence of AL was 15.2% (79 of 520)The overall incidence of AL was 15.2% (79 of 520) 12 (2.3%) patients died within 30 days of surgery 12 (2.3%) patients died within 30 days of surgery

including 3 patients (0.58%) with ALincluding 3 patients (0.58%) with AL

Analisi Univariata fattori di rischio

Higher age 68.60±11.86 Higher age 68.60±11.86 0.0140.014 vs. 62.13±7.51 vs. 62.13±7.51

Lower centre case volume 1.88 1.15–3.07; Lower centre case volume 1.88 1.15–3.07; 0.0110.011

Obesity Obesity 2.03 1.03–4.00; 2.03 1.03–4.00; 0.0380.038

Malnourished state 2.80 1.52–5.18; Malnourished state 2.80 1.52–5.18; 0.0010.001

Intraoperative contamination 3.47 1.32–9.12; Intraoperative contamination 3.47 1.32–9.12; 0.0160.016

Stright anastomosis vs. 0.28 0.086–0.928 Stright anastomosis vs. 0.28 0.086–0.928 0.0270.027 colonic J-pouch reservoircolonic J-pouch reservoir

p<p<95% CI95% CIYrs/ORYrs/OR

Multivariate analysis: Multivariate analysis: independent predictive factors of AL independent predictive factors of AL

Yrs/OR 95% CI p =Yrs/OR 95% CI p =

Higher age 1.025 0.999–1.051 0.057Higher age 1.025 0.999–1.051 0.057

Intraoperative 1.33 1.01–1.761 0.041Intraoperative 1.33 1.01–1.761 0.041

contaminationcontamination

Malnourished 1.621 1.238–2.122 0.001Malnourished 1.621 1.238–2.122 0.001

statestate

• Better knowledge of independent risk factors might Better knowledge of independent risk factors might decrease mortality and morbidity rates following decrease mortality and morbidity rates following colorectal surgery . colorectal surgery .

Alves et al Alves et al Arch Surg. 2005 Arch Surg. 2005

Come prevenire le deiscenze?Come prevenire le deiscenze?

Provvedimenti di carattere generale e gestionaleProvvedimenti di carattere generale e gestionale

sospendere terapie cortisoniche ed antiaggreganti.

terapia nutrizionale pre-operatoria in pazienti malnutriti.

evitare trasfusioni se non strettamente necessarie.

prevedere degenza in terapia intensiva in presenza di comorbidità.

Provvedimenti di corretta esecuzione interventoProvvedimenti di corretta esecuzione intervento

(secondo Linee guida internazionali)(secondo Linee guida internazionali)

Provvedimenti di carattere tecnico Provvedimenti di carattere tecnico (tips and tricks)(tips and tricks)

effettuare l’intervento entro i tempi previsti .effettuare l’intervento entro i tempi previsti .

controllare la buona vascolarizzazione dei monconi, evitando controllare la buona vascolarizzazione dei monconi, evitando trazioni.trazioni.

preparare un adeguato moncone rettale sopra la linea di sutura preparare un adeguato moncone rettale sopra la linea di sutura

confezionare stomia in caso di resezioni al di sotto dei 5 cm dalla confezionare stomia in caso di resezioni al di sotto dei 5 cm dalla rima anale e dopo terapia neoadiuvante.rima anale e dopo terapia neoadiuvante.

riconoscere rapidamente l’insorgenza di una deiscenza.riconoscere rapidamente l’insorgenza di una deiscenza.

Nuovi accorgimenti - Qualcosa di utile all’orizzonte?Nuovi accorgimenti - Qualcosa di utile all’orizzonte?

Regenerated Oxidized Cellulos Regenerated Oxidized Cellulos Reinforcement of Low Rectal Reinforcement of Low Rectal

Anastomosis: Anastomosis: Do We Still Need Diversion?Do We Still Need Diversion?

Madbouly KM et al. Dis Colon Madbouly KM et al. Dis Colon Rectum 2010; 53: 889–895Rectum 2010; 53: 889–895

Brown CJ, Fenech D, McLeod RS. Reconstructive Techniques After Rectal Resection for Rectal Brown CJ, Fenech D, McLeod RS. Reconstructive Techniques After Rectal Resection for Rectal Cancer. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD00604.Cancer. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD00604.

Puo’ la confezione di una J-Pouch ridurre l’incidenza delle Deiscenze rispetto alla anastomosi diretta ??

Stright anastomosis vs. 0.28 0.086–0.928 Stright anastomosis vs. 0.28 0.086–0.928 0.0270.027colonic J-pouch reservoircolonic J-pouch reservoir

Trial prospettico randomizzato multicentrico nazionale Trial prospettico randomizzato multicentrico nazionale

Trial prospettico randomizzatoTrial prospettico randomizzato

19/10/201103/10/2011

18/10/201123/08/2011

20/10/201121/10/201127/10/2011

21/09/201118/08/2011

20/09/201103/08/2010

01/10/201111/02/2011

05/01/201026/10/2011

04/10/2011

Oct-09 Jan-10 Apr-10 Jul-10 Oct-10 Jan-11 Apr-11 Jul-11 Oct-11

II Università di NapoliOspedale di Camposampiero

Ospedale di S. Vito al TagliamentoOspedale Careggi, Firenze

Azienda Ospedaliera di MantovaAzienda Ospedaliera di Cagliari

CRO di AvianoAzienda Ospedaliera di Catania

CROB Rionero in VulturePoliclinico Umberto I di Roma

Ospedale di SanremoS. Orsola Malpighi, Bologna

Oncology Institute of Vojvodina, SerbiaPatologia Speciale Chirurgica, Padova

“Fondazione Pascale”, NapoliClinica Chirurgia II, Padova

11/10/2012 11/10/2012 Numero casi arruolati:Numero casi arruolati: 261 261

Take Home MessagesTake Home Messages

Allo stato attuale Allo stato attuale solo ruoli promettenti solo ruoli promettenti

Livelli di evidenza Livelli di evidenza ancora troppo bassiancora troppo bassi

per la confezione della J-Pouchper la confezione della J-Pouch

per la Laparoscopiaper la Laparoscopia

Take Home messages ?Take Home messages ?

Focalizzare l’attenzione sulla PREVENZIONE Focalizzare l’attenzione sulla PREVENZIONE

ComeCome ? ?

valutazione “consapevole” dei valutazione “consapevole” dei fattori di rischiofattori di rischio e di e di nuove procedure,nuove procedure,

validati da trials prospettici randomizzati validati da trials prospettici randomizzati (possibilmente anche nazionali) (possibilmente anche nazionali)

e…….Grazie per l’attenzione !e…….Grazie per l’attenzione !