MODALITĂȚI DE COMUNICARE CU PACIENTUL ÎN ANALIZA ESTETICĂ

Una dintre provocările stomatologiei estetice, care reprezintă un tip de medicină electivă,

este aceea de a decide de la bun început care sunt cu adevărat pretenţiile şi aşteptările pacientului, cu alte cuvinte de a face diferenţa între nevoile pacientului şi dorinţele acestuia. Toate acestea vor avea loc înainte de a debuta actul medical şi înainte de a face modificări ireversibile la nivelul structurilor dento-parodontale.

De aceea, considerăm că medicul trebuie să fie un adevărat "magician" atunci când conduce anamneza cu pacientul, pentru a putea obţine cât mai multe informaţii relevante. Există diferite tipuri psihologice de pacienţi: cei care ştiu ce doresc, cei care nu ştiu ce doresc, cei care au aşteptări realiste, cei perpetuu nemulţumiţi şi cei ideali pentru care orice tip de tratament este extraordinar.

În afară de această discuţie orientativă, există o serie de modalităţi obiective de a previzualiza cazul şi de a şti din start ce dorim să obţinem la final. Recomandăm realizarea unui set standard de fotografii cu situaţia iniţială a pacientului pentru a discuta cu acesta pe marginea lor şi de asemenea pentru a evalua cazul cu tehnicianul şi în lipsa pacientului.

De asemenea, este recomandată realizarea unor filmări în timp ce pacientul vorbeşte şi zâmbeşte pentru a surprinde mai clar dinamica buzelor şi gradul de vizibilitate al dinţilor, expresia feţei în cursul vieţii cotidiene a acestuia, cu atât mai mult cu cât majoritatea pacienţilor se simt uşor jenaţi, timizi în faţa aparatului de fotografiat.

După discuţia amplă cu pacientul, după analiza estetică şi funcţională completă notată in fişă, după realizarea documentaţiei cazului, se poate începe cu previzualizarea rezultatului final.

Aceste tehnici de previzualizare includ: l. Mock-up direct

2. Wax-up diagnostic 3. Mock-up indirect 4. Digital smile design.

Figura 1. Dinți abrazați, dinți vestibularizați, dinți cu treme, dinți retrudați

1

1. MOCK-UP DIRECT

Definiţie: Reprezintă aplicarea de răşină compozită fotopolimerizabilă fără sistem adeziv pe structurile dentare pentru a le modifica dimensiunea, forma, culoarea, poziţia, în scopul previzualizării modificărilor propuse.

Aceste tehnici se pot aplica cu succes în cazul dinţilor prea scurţi, abrazaţi, fără volum vestibular, cu treme şi diasteme. Această tehnică nu poate fi aplicată în situaţia în care dorim să scurtăm lungimea iniţială a dinţilor sau în cazul dinţilor vestibularizaţi la care dorim să facem retrudări.

Instrumentar:

- compozite fotopolimerizabile pe diferite culori (sugerăm, în general, culorile mai deschise); pot fi şi în variante flow;

- instrumentar de modelaj; - freze fine de finisare, discuri, gume, pastă de lustruit.

Figura 2. Situație initială. Mock-up direct: stabilirea poziției marginii incizale.

Retușări ale mock-up-ului. Mock-up direct: aspect final

Tehnica de lucru: Se începe întotdeauna cu aplicarea de compozit pe marginea incizală a incisivului central

care reprezintă punctul-cheie de pornire al compoziţiei dentare. Această nouă lungime dentară trebuie să fie tolerată de pacient, din punct de vedere estetic, fonetic şi funcţional (ghidajul anterior). [29,31,50]

După stabilirea poziţiei marginii incizale şi a lungimii incisivilor centrali, se va aprecia lăţimea mezio-distală pentru a menţine proporţiile optime de 75-85% lăţime/lungime. Suprafaţa vestibulară este următoarea modelată, încercând să reconturăm noua formă şi volumul vestibular, gradul de convexitate în funcţie de lungimea buzei superioare, iluzii create

2

pentru a menţine proporţiile optime. După realizarea incisivului central, se trece la incisivul lateral, canin şi premolar, realizând proporţiile optime între dinţi şi respectând toate principiile de estetică: paralelismul curburii incizale cu buza inferioară, dimensiunea punctelor de contact, ambrazurile parodontale şi incizale (vezi "Analiza estetică"). La final se fac retuşări de formă şi lungime cu atenţie, pentru a nu atinge dintele şi pentru a nu deteriora situaţia iniţiaIă.[ 45]

Recomandăm utilizarea unor răşini compozite deschise la culoare din două motive: primul este dorinţa pacientului de a avea dinţii mai luminoşi şi al doilea, pentru că se va discerne mai uşor diferenţa faţă de structura dentară.

Concluzii: Prin această tehnică se poate obţine în timp relativ scurt o previzualizare a

cazului, pacientul având deja o idee asupra rezultatelor finale şi poate să emită diferite pretenţii de modificare a proiectului.

În ceea ce priveşte medicul, obiectiv el poate să îşi dea seama dacă funcţionarea acestui proiect este viabilă din punct de vedere estetic, fonetic şi ocluzal. Din punct de vedere subiectiv poate să-şi fundamenteze opinia despre pretenţiile şi aşteptările pacientului.

În situaţia În care, după alungirea marginilor incizale, se constată că pacienţii au defecte fonetice sau interferenţe cu buza inferioară, dar dinţii sunt în continuare prea scurţi iar proporţiile dentare sunt incorecte, se va modifica mock-up-ul în direcţie apicală, se va aplica răşină la nivel gingival cu reconturarea liniei coletelor şi deci, posibil cu indicaţie de chirurgie estetic-parodontaIă. (Fig. 4-9 - 4-13).

Figura 3. Situaţia iniţială. Mock-up direct. Mock-up extins gingival. Chirurgie estetic parodontală. Aspect final.

3

După ce pacientul şi medicul agreează acest proiect final, se recomandă amprentarea

arcadelor şi realizarea unui model în laborator, care va putea constitui punctul de plecare pentru wax-up-ul de laborator. De asemenea, recomandăm măsurarea cu şublerul a noilor dimensiuni dentare şi trimiterea informaţiei scrise către laborator.

Analiza mock-up-ului direct de către pacient nu este recomandat să se facă în oglindă, ci ar trebui făcută pe fotografii şi pe scurte filmări pentru că pacientul trebuie să se vadă şi să se perceapă în acelaşi mod în care e perceput de către anturaj. Majoritatea specialiştilor sunt de acord că evaluarea directă în oglindă determină o autoevaluare incorectă.

Această metodă este o metodă simplă, relativ ieftină şi cu rezultate rapide. Beneficiile sunt evidente prin posibilitatea demarării unui tratament orientat, acceptat de pacient, sau prin posibilitatea opririi tratamentului din start fără "pierderi colaterale".

2. WAX-UP

Definiţie: wax-up-ul (modelarea în ceară) reprezintă refacerea arcadelor dentare ale pa-cientului pe modelele de studiu iniţiale, înainte de începerea tratamentului propriu-zis, în scopul previzualizării rezultatului final. Această modelare, odată ce a fost validată în cavitatea orală prin mock-up indirect, reprezintă punctul de plecare în deciziile de tratament şi a etapizării ulterioare ale acestora.

Figura 4. Situație initială intra-orală. Model de studiu

Condiţii: În scopul realizării unui wax-up corect ar fi bine să se îndeplinească anumite cerinţe:

- realizarea unor amprente de calitate a situaţiei iniţiale a pacientului; În acest scop, recomandăm utilizarea unor materiale de amprentă de calitate (elastomeri de sinteză);

- pe baza acestor amprente se realizează modelele în condiţii optime de turnare cu respectarea tuturor specificaţiilor producătorului; de asemenea, recomandăm folosirea unor ghipsuri extra dure clasa IV şi verificarea modelelor să nu conţină surplusuri care ar împiedica o articulare corectă ulterioară în articulator (Fig. 4-14, Fig. 4-15);

- aceste modele se montează în articulatorul semiadaptabil. Pe baza înregistrării cu arcul facial se va monta modelul superior pentru a replica întocmai poziţia maxilarului superior faţă de baza craniului. Modelul mandibular se va monta faţă de cel maxilar În raport de IM sau RC, În funcţie de amplitudinea reconstrucţiei şi stabilitatea ocluziei;

- recomandăm programarea articulatorului (panta condiliană, unghi Bennett) cu

4

datele specifice pacientului pentru a reproduce cât mai exact dinamica mandibulară. Această programare poate fi făcută pe baza unei axiografii computerizate sau pe baza înregistrărilor propulsive şi în lateralitate în ceară.

Figura 5. Înregistrare cu arcul facial. Înregistrarea computerizată a parametrilor condilieni. Modelele în articulatorul

semiadaptabil. Programarea masuței incisive (ghidajul anterior). Programarea condiliană a articulatorului.

Instrumentar şi materiale: Odată modelele montate În articulator, tehnicianul dentar poate porni la realizarea wax-up-ului diagnostic. În acest scop, are nevoie de ceară de modelare şi de instrumentar de modelat aplicat la o spatulă electrică. Recomandăm folosirea în principal a unei ceri de modelare de culoare albă ca să fie cât mai plăcută ochiului pacientului. O modelare În ceară gri, verde sau orice altă culoare poate deprima pacientul la prima vizualizare a modelelor şi să-i schimbe atitudinea şi încrederea în viitorul tratament. Există truse de ceară de modelare cu diverşi pigmenţi cu ajutorul căreia se pot face de la început colorări care să imite în mare viitoarele iluzii cromatice pe care le-am crea în ceramică. Dar din experienţa autorilor, o modelare simplă în ceară albă ("cât mai albă") creează un impact extrem de pozitiv pacientului. Considerăm că ar fi utilă folosirea unui şubler mecanic sau electronic cu care să se măsoare dimensiunile dentare realizate pentru a fi extrem de exacţi în respectarea cerinţelor. De asemenea, ar fi utilă folosirea unei sonde parodontale cu care se pot măsura treptele sagitale şi transversale. [24,26]

5

Rolul wax-up-ului: - modificarea de volum, dimensiune, proporţie, formă a fiecărui dinte în parte; - realizarea macro şi microtexturii dintelui; - modificarea proporţiilor dinte-Ia-dinte; - modificarea ambrazurilor parodontale, incizale, punctelor şi suprafeţelor de contact; - modificarea conturului gingival; - stabilirea poziţiei şi direcţiei marginii incizale; - accentuarea sau rotunjirea unghiurilor incizale; - modificarea sau refacerea curbelor de oc1uzie (Spee, Wilson); - refacerea punctelor de contact interarcadice stabile, echilibrate, simultane; - modificarea DVO; - refacerea ghidajelor funcţionale anterior (overbite, overjet) şi lateral (ghidaj canin, de grup lateral, antero-lateral) în funcţie de necesităţile funcţionale.

Deoarece aceste modificări (estetice şi funcţionale) nu pot fi făcute aleator de către tehnicianul dentar, în afară de montarea în articulator, vor trebui transmise de către medic în laborator o serie de informaţii suplimentare. Acestea vor fi trecute în fişa de laborator pentru a evita orice neînţelegere cabinet - laborator şi vor preciza pentru fiecare dinte în parte modificările care trebuie aduse. De ex.: 1.1 se va modifica lungimea prin adăugare de 1 mm la nivel incizal şi 0.5 mm la nivel gingival, se va mări treapta sagitală iniţială de la 1 mm la 1,5 mm şi se va da o formă triunghiulară. Câteodată, când există mari corecturi de poziţie dentară, tehnicianul va fi obligat să îndepărteze din gipsul modelelor; în această situaţie tehnicianul trebuie să noteze pe fişa de laborator ce modificări a făcut pentru ca medicul să ştie la momentul mock-up-ului indirect. [29]

De asemenea, ar fi optim ca această fişă să fie însoţită şi de un set de fotografii de calitate pe care tehnicianul să le consulte continuu în momentul în care realizează waxup-ul ca să înţeleagă mai bine cerinţele medicului. Recomandăm realizarea unor fişiere electronice cu pozele pacientului care pot fi trimise on-line. Fişierele electronice au avantajele de a putea colabora cu un tehnician la distanţă, nu se degradează calitatea imaginii, pot fi mărite, micşorate, reprezintă un suport obiectiv la momentul discuţiilor medic - tehnician.

Concluzii: Wax-up-ul reprezintă planul iniţial, viziunea medicului dentist pentru un pacient, realizat în laborator de către tehnicianul dentar. Acest plan iniţial este realizat pe baza sugestii lor pacientului, analizei estetice şi oc1uzale şi eventual pe baza mock-up-ului direct. Odată realizat în laborator după cerinţele iniţiale, el va fi testat în cavitatea orală a pacientului prin mock-up-ul indirect. În acest moment, se pot aduce modificări suplimentare şi să se definitiveze wax-up-ul. Astfel se pune baza de fapt a proiectului final care va fi transformat pe rând în restaurare provizorie şi apoi în restaurare definitivă. Acest proiect final va fi aprobat de la început de către pacient. În acest fel pacientul nu va mai "beneficia" de surprize finale. Acest proiect ("blueprint") va fi de asemenea un director pentru tratamentele preprotetice care trebuie asociate pentru a avea succes final: tratamente parodontale, tratamente ortodontice de modificare a poziţiilor dentare, tratamente endodontice în cazul unor şlefuiri atipice, tratamente implantare.

Acest proiect iniţial va da posibilitatea tehnicianului de a fi artist în limitele funcţionale şi estetice cerute. Astfel, partea creativă şi funcţională este decisă de la început. La partea de restaurare finală în ceramică, partea creativă a tehnicianului va fi restrânsă doar la coloristică, iluzii, dar nimeni din acest triunghi profesional (pacient-medic-tehnician) nu va mai avea surprize majore finale și insomnii!

6

Figură 6. Realizarea marginii incizale. Măsurarea lungimii și a proporției dentare. Stabilirea poziției finale a marginilor

incizale. Prefigurarea noii forme. Finalizarea feței vestibulare. Prefigurarea incisivilor laterali. Wax-up finalizat.

7

3. MOCK-UP INDIRECT

Definiție: Reprezintă transpunerea de către medic a wax-up-ului realizat de tehnicianul dentar în cavitatea orală a pacientului înainte de orice modificare ireversibilă a structurilor dento-parodontale.

Rol: - testarea de către medic a modificărilor gândite, prefigurate pentru pacient la analiza

iniţială şi verificarea acestora din punct de vedere estetic, ocluzal şi fonetic; - previzualizarea proiectului final de către pacient; - modificarea proiectului de către medic şi pacient de comun acord pe baza unei imagini

reale, concrete; - fotografierea şi filmarea pacientului pentru o mai bună apreciere vizuală; - aprecierea de către aparţinătorii care pot avea relevanţă în viaţa pacientului; - în cazul în care pacientul este de acord cu acest proiect, semnează fişa în sensul

acceptării şi demarării etapelor de tratament (moment important care poate pune la adăpost echipa medic - tehnician de eventuale litigii);

- hotărârea etapelor de tratament preprotetic cu etapizarea lor şi demararea legăturii interdisciplinare;

- în scop protetic va reprezenta ghidul după care se va începe preparaţia dinţilor (tehnica Galip Giirel);

- va reprezenta şi baza de pornire în realizarea restauraţiilor provizorii. Instrumente şi materiale:

- modele le cu wax-up-ul diagnostic şi/sau modelele duplicate de wax-up; - silicon de condensare sau matriţe (gutiere) termoformate; - răşină compozită auto şi/sau fotopolimerizabilă; - turbină, piesă cot; - freze de turbină efilate, cilindrice, pară de diferite dimensiuni şi granulaţii; - discuri, gume, polipanturi; - paste de lustruit; - cimenturi provizorii.

Tehnica de realizare:

După aplicarea cerii pe modelele iniţiale în laborator (wax-up) trebuie transferată informaţia În cavitatea orală a pacientului. Aceasta se poate realiza astfel:

A. Se amprentează cu elastomer de sinteză modelul preparat fie segmentar (dacă se lucrează doar câteva unităţi dentare), fie global în lingură standard dacă este vorba de mai multe unităţi până la o întreagă arcadă. Amprenta se poate realiza cu un elastomer de sinteză obişnuit sau transparent, În lingură standard sau de plastic transparentă. Avantajul acesteia din urmă este că permite controlul vizual în interiorul amprentei şi transmisia luminii de la lampa de fotopolimerizare.

Această portamprentă de elastomer de sinteză este probată în cavitatea orală a pacientului pentru a-i găsi poziţia exactă. Apoi se încarcă cu răşină autopolimerizabilă sau cu răşină compozită fluidă fotopolimerizabilă şi se aplică peste arcadele dentare.

După priza sau fotopolimerizarea materialului se îndepărtează portamprenta, la nivelul

8

dinţilor rămânând lipită răşina care previzualizează rezultatul final. Mulţi specialişti recomandă ca aprecierea estetică a pacientului să nu se facă în oglindă ci pe fotografiile realizate în acest moment. De asemenea recomandă şi filmarea pentru a se face aprecierea într-o dinamică mai naturală a buzelor.

Se trece apoi la finisări şi ajustări şi se prezintă pacientului rezultatul pentru a începe negocierea eventualelor modificări.

Portamprenta cu elastomer transparent ne ajută să vizualizăm mai bine existenţa bulelor, incluziunilor de aer în interiorul răşinii, refluarea surplusului, eventualele minusuri.

Se "recomandă ca în cazul în care s-au făcut modificări ale mock-up-ului indirect în cavitatea orală a pacientului față de wax-up să se amprenteze această nouă situație. Astfel, tehnicianul va avea un nou model pe care sa-l utilizeze la corectarea wax-up-ului inițial.

De asemenea, recomandăm ca după eventualele modificări de lungime să se măsoare cu un șubler fiecare dimensiune dentară și să fie notată în fișă pentru a îndepărta orice neînțelegere ulteroioară.

Figura 7. Modele wax-up. Amprentăde wax-up. Aplicare de rășină în amprentă. Mock-up-ul indirect.

B. Pentru că la amprentarea modelelor de wax-up, ceara se poate deteriora, unii autori recomandă duplicarea în ghips extradur, în laborator, a acestor modele. Pe aceste modele se pot realiza ulterior matrițe termoformate din folii mai rigide care vor servi drept suport pentru rășina compozită la momentul realizării mock-up-ului indirect. Această matriță tranparentă permite vizualizarea rășinii pe dinți, eventualele bule, incluziuni de aer, minusuri, îngăduind fotopolimerizarea.În rest procedeul este similar.

Concluzii În această etapă, după analiza pacientului, putem vedea limitele/oferta/posibilitățile

cazului, putem planifica tratamentele asociate, putem vedea dacă așteptările pacientului sunt realiste sau nu si, mai ales, dacă cele trei viziuni(medic, tehnician, pacient) sunt superpozabile.

Acest moment este crucial în definirea relațiilor profesionale cu pacientul și în principiu,

9

ne ferește de rezultate și situații neplăcute. Recomandăm ca în acest moment dacă pacientul își dă acordul pentru continuarea tratamentului, să semneze în fișă un consimțământ care să stipuleze că orice modificare ulterioară va fi suportată de către pacient. Cum adesea pacienții sunt extrem de influențați de opiniile apropiaților, familiei, prietenilor, vecinilor, se recomandă ca pacientul să fie lăsat acasă pentru o perioadă de timp cu această previzualizare pentru a schimba idei, a obține sugestii.

De cele mai mult ori aceste rășini sunt în strat foarte subțire sau pot să fie complet șterse în situaţia unor dinţi malpoziţionaţi şi nu pot fi îndepărtate fără a fi fracturate. De aceea, sugerăm doar finisarea cu atenţie a mock-up-ului. Grosimi mai importante putem avea doar în cazul unor dinţi retrudaţi pe care dorim să-i aducem în poziţie fizionomică. Acest mock-up poate fi îndepărtat şi cimentat provizoriu pentru ca pacientul să poată pleca cu el din cabinet.

Recomandăm a nu se atinge la finisare structura dintelui pentru că, în cazul neînceperii tratamentului, pacientul să nu acuze medicul de avarierea dinţilor naturali.[ 44,51]

Recomandăm ca analiza să nu fie făcută doar din punct de vedere estetic, ci şi funcţional (oduzal), respectiv fonetic.

O altă recomandare pe care o considerăm interesantă este folosirea unor răşini foarte des-chise la culoare pentru a crea un efect spectacular pentru pacient şi, în acelaşi timp, pentru a vedea mai clar diferenţa faţă de structurile dentare.

Un alt aspect extrem de important este faptul că mock-up-ul indirect, odată acceptat, reprezintă volumul final al preparaţiei şi în el se pot realiza şanţurile de ghidaj pentru prepararea extrem de precisă a structurilor dentare. Astfel vom fi şi deosebit de atenţi cu structurile dentare şi în consecinţă minim invazivi. (Fig. 4-37 - 4-38)

Considerăm că o reabilitare estetică, funcţională, conservativă - minim invazivă - nu poate fi concepută fără această previzualizare aprobată de pacient, medic şi tehnician!

10

Figura 8. Wax-up. Model duplicat wax-up. Matriță (gutieră) termoformată. Mock-up indirect cu șanțuri de ghidaj de

șlefuire. Verificare fonetică a mock-up.

11

4. DIGITAL SMILE DESIGN (DSD)

Definiţie: Acest concept se bazează pe realizarea unui proiect virtual al viitoarelor lucrări, folosind un computer şi un soft pornind de la fotografiile iniţiale ale pacientului.

DSD este un instrument conceptual multifuncţional care poate să clarifice diagnosticul, să îmbunătăţească comunicarea şi să crească predictibilitatea tratamentului.

Autorii sugerează că această analiză computerizată a caracteristici lor dentare şi faciale ale pacientului poate să surprindă elemente esenţiale care uneori pot fi trecute cu vederea în cursul unei analize clinice. [49]

Instrumentar: - computer; - program (soft) fie Keynote, fie Power Point; - un set de fotografii ale pacientului. Rol: - diagnostic estetic: dentistul şi echipa sa pot să evalueze necesităţile estetice ale pacientului şi să analizeze anumite aspecte care au scăpat analizei clinice; - comunicare: între medic şi tehnician şi respectiv echipa implicată În tratament; - managementul pacientului: este un instrument de marketing extraordinar care va putea motiva pa-cientul să accepte şi să demareze tratamentul; de asemenea, va putea să înţeleagă şi tratamentele asociate şi necesitatea lor; - educativ: se pot face prezentări altor pacienţi şi colegi.

Figura 9. DSD modificarea fotografiilor inițiale

Tehnica de lucru: - se va face un set de fotografii, dar trei fotografii sunt de bază: portret în repaus şi zâmbet larg, arcada maxilară cu depărtătoare şi contrastor;

12

- se vor trasa liniile de referinţă (orizontală paralelă cu linia bipupilară sau orizontul şi verticală pe linia mediană a feţei); - pe baza arcului facial digital se vor transpune aceste repere la nivel dentar; - se va face analiza surâsului în raport cu aceste axe şi se va decide care sunt abaterile care trebuie corectate; - se va face apoi simularea surâsului prin modificarea, de exemplu: a poziţiei marginii incizale, a înclinării axelor dentare, a liniei interincisive, a contururi lor gingivale; se modifică proporţia dințlor, forma; - pe baza acestor modificări se pot transmite informaţii calibrate tehnicianului pentru a demara proiectul de waxup pe model; - la final se poate prezenta pacientului noul surâs prin modificarea pozelor inițale. (Fig. 4-39 - 4-42)

Concluzii: DSD poate ajuta la crearea unui nou surâs în decurs de minute, pacientul poate să îşi vadă

noua imagine pe baza doar a unor fotografii şi poate să îşi dea acceptul pentru demararea proiectului. Pentru echipa implicată este un mijloc de comunicare extrem de eficient în care pot să se evalueze

modificările necesare, tratamentele preprotetice şi demararea unui waxup extrem de precis, rezultatul fiind o acurateţe cât mai mare în prepararea minim invazivă a dinţilor şi predictibilitatea rezultatului.

13