Mode de fonctionnement d’une réunion éthique en

réanimation

THIONET CélinePICHON Matthias

BOUCHET Jean-BaptisteDESC Réanimation médicale

Saint Etienne Juin 2009

Plan• Introduction:

Législation et Recommandations

• La réunion éthique en pratique: Exemple en Réanimation médicale et polyvalente au CHU de Saint Etienne

• Questions posées par la réunion éthique

• Conclusion

• Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale et sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6 ou la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne, aient été consultés.

• La décision motivée de limitation ou d'arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical.

Loi Leonetti

Article R4127-37(Décret nº 2006-120 du 6 février 2006 art. 1 Journal Officiel du 7 février 2006)

…une procédure collégiale dans les conditions suivantes :

• La décision est prise par le médecin en charge du patient, après concertation avec l'équipe de soins si elle existe et sur l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant est demandé par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile.

• La décision prend en compte les souhaits que le patient aurait antérieurement exprimés, en particulier dans des directives anticipées, s'il en a rédigé, l'avis de la personne de confiance qu'il aurait désignée ainsi que celui de la famille ou, à défaut, celui d'un de ses proches. ...

• La décision est motivée. Les avis recueillis, la nature et le sens des concertations qui ont eu lieu au sein de l'équipe de soins ainsi que les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient.…

Code de déontologie médicale

Recommandation de la SRLF,

Ferrand E Réanimation 2002

Recommandation de la SRLF, Ferrand E

Réanimation 2002

EvolutionAmélioration du processus décisionnel:

Amélioration de la collégialité

Amélioration de la traçabilité

Ferrand, Lancet, 2001;357(9249):9-14

  LATAREA 11997

LATAREA 2 2004

LATA / patients 11% 15%

Décès après LATA / Décès totaux

53% 55%

Participation des IDE 54% 67%

La réunion éthique en réanimation médicale et polyvalente au CHU de

Saint Etienne

REUNION ETHIQUE : déroulement

• En salle de réunion• Une fois/semaine (jeudi)• Animée par un médecin du service• Présentation des patients par personnels

médicales (sénior, interne, externe)

REUNION ETHIQUE : déroulement

• Personnel présent: - médecins - infirmières - cadre infirmier - kinés - internes, externes - psychologue

REUNION ETHIQUE : déroulement

• Motifs d’entrée, évolution dans le service• Problèmes actuels• Environnement socio-familial• Degré d’autonomie avant hospitalisation• Qualité de vie • Pronostic• Bénéfice apporté au patient

Réunion éthique : le support

LIMITATION D ’ENGAGEMENT THERAPEUTIQUEET ARRET DE THERAPEUTIQUE ACTIVE

Etiquette Patient Date d ’entrée dans le service : / /2009

Date de discussion

Niveau d'engagement décidé

âge >75 ans perte d'autonomie (grabataire ou institution) avant l'admissionpathologie chronique sévère à l'admissionhémopathie ou néoplasiescore de Mc Cabe : 3 (pronostic fatal à 1 an)défaillance multiviscéralearrêt cardiaque récupérépathologie aigue neurologique de mauvais pronostic (vitale ou fonctionnelle)refus de soins exprimé par le patient avant ou après admissionpourcentage de survie estimé < 10%

marge thérapeutiquedélai d'efficacité thérapeutiquecertitude diagnostiqueincertitude diagnostiquesurvie estiméeâgeniveau d'engagement thérapeutique en coursautonomie préexistanteautonomie futurequalité de vie relationnelle futuresouhaits exprimés par le patient de façon claire,argumentée et répétéesouffrance physique du patientsouffrance morale du patientdemande des prochespathologie iatrogène

Arguments exposés dans la réflexion

Critères de procédure motivant la réflexion éthique

EM= engagement maximal NTBR = pas de réanimation d ’arrêt cardio respiratoire LT = limitation de thérapeutique active (voir fiche) AT = arrêt de thérapeutique active (voir fiche)

Réunion éthique: le support• 4 niveaux d’engagements thérapeutiques:

- EM= engagement maximal - NTBR = pas de réanimation en cas d’arrêt

cardio-respiratoire - LT = limitation de thérapeutique active (voir

fiche) - AT = arrêt de thérapeutique active (voir

fiche)

Décisions collégiales, réévaluable selon l’évolution du patient

Réunion éthique: le support SERVICE DE REANIMATION MEDICALE ET POLYVALENTE G , HOPITAL NORD, CHU ST-ETIENNE LIMITATION D’ENGAGEMENT THERAPEUTIQUE ET ARRET DE THERAPEUTIQUE ACTIVE NOM PATIENT (étiquette) Entré le : / / 2009

décision n° : décision collégiale en date du : nom du médecin référent : patient pouvant être informé de la décision : oui non et consentant le : / /2009 Famille informée de la décision le : / /2009

nom du médecin ayant donné l’information :

Réunion éthique: le support 1°) LIMITATION D’ENGAGEMENT THERAPEUTIQUE oui non REANIMATION EN CAS D’ARRET CARDIORESPIRATOIRE : oui non INSTAURATION D’UNE EPURATION EXTRA RENALE : oui non DROGUES VASOACTIVES : - instauration si nécessaire : oui non- si présence de drogues vasoactives :augmentation possible de celles-ci : oui non VENTILATION :

- intubation en cas de détresse respiratoire et / ou neurologique : oui non NA- utilisation possible de VNI: oui non NA- limitation sur les paramètres ventilatoires : oui non

- en cas de limitation des paramètres ventilatoires : augmentation possible de la FiO2 et / ou PEP : oui non augmentation possible de la VM ou du niveau d’AI : oui non TRANSFUSION SANGUINE ET DE PRODUITS DERIVES DU SANG SI NECESSAIRE : oui nonANTIBIOTHERAPIE : - limitation : oui non - en cas de limitation: Fin de la séquence actuelle : oui non

ACTES CHIRURGICAUX: oui non TRACHEOTOMIE: oui non NA PIC: oui non VVC (changement sur guide ou mise en place) oui non fibroscopie bronchique oui non

Réunion éthique: le support2°) ARRET DE THERAPEUTIQUES ACTIVES oui non

- arrêt d’une épuration extrarénale si présente : oui non NA - arrêt des drogues vasoactives si présentes : oui non NA- diminution de la FiO2 et / ou de la PEP : oui non NA- diminution de la VM ou du niveau d’AI : oui non NA - extubation (avec accord de la famille) : oui non NA - arrêt de toute antibiothérapie : oui non NA - arrêt de toute alimentation (entérale et parentérale) hors hydratation: oui non NA

- arrêt de la prophylaxie antithrombotique et antiulcéreuse : oui non NA- arrêt de tout traitement éventuel de fond : oui non NA- arrêt de tout examen paraclinique (prélèvements sanguins et radiologiques) : oui non NA- arrêt de toute kinésithérapie respiratoire pour désencombrement:

oui non NA

Réunion éthique: le support

3°) SOINS PALLIATIFS oui non

- élargissement des horaires de visites: oui non Plages horaires :

- sédation, analgésie oui non Si non, mise en place oui non

Si oui, augmentation des doses oui non - kinésithérapie respiratoire (désencombrement)

oui non

Réunion éthique: discussion et décision

• Prise de décision consensuelle après discussion pluridisciplinaire

• Edition d’un compte-rendu à disposition dans le service dans un classeur consultable par tous

• Traçabilité de la décision dans le dossier médical

• Notification des mentions LTA/ATA et soins palliatifs sur la feuille de réanimation journalière

Décisions LTA/ATA hors réunions

• Régles: - jamais d’ATA seul : à plusieurs médecins

- concertation avec le personnel en charge du patient

- jamais dans la précipitation - Après information de la famille

Réunion éthique: évaluation

• 2 études internes à la réanimation

- Étude comparative (F. DUFOUR) : « analyse du mode de survenue des décès avant et après mise en place des limitations ou arrêts des thérapeutiques après parution de la loi Léonetti »

- Enquête de satisfaction (J.J. BROT/ P. GERY/ I. MICHEL/ M. MULLER/ M.H. VIALLET) auprès des personnels paramédicaux

Etude comparative: méthodologie

• Mode de survenue des décès par LTA/ ATA avant/ après la publication de la loi

- Étude monocentrique rétrospective comparative

- 2 périodes de 3 mois : janvier-mars 2005 et janvier-mars 2006

Etude comparative: résultats

2005 (n=24) 2006 (n=24) p

LTA n (%) 14(58) 14(58) ns

ATA n (%) 0(0) 7(29) 0,009

LTA + ATA n (%) 14(58) 21(88) 0,048

Étude comparative: conclusion

• Pas d’↗ nombre de DC après la Loi Léonetti

• Mais modification du mode de survenue

• 2005: 50% décisions → dossier médical 2006: 100% décisions → dossier médical d’où une meilleur transparence

Enquête de satisfaction

• Enquête de satisfaction auprès des personnels paramédicaux

• Après 2 ans de fonctionnement : réflexion approfondie sur le fonctionnement de la réunion éthique

• Objectif : mettre en évidence les points positifs/ négatifs et dégager des axes d’amélioration

Enquête de satisfaction: conclusion

86%61%

79%

40%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

CRITERES SIGNIFICATIFS RETENUS PAR L'ENSEMBLE DU PERSONNEL

Utile

Interessant

Aidant dans la pratique

professionnelle

Difficile à investir

comme lieu d'expression

En vrac : quelques chiffres

• Décisions de LAT = que 50% des décès• France = 2ème pays (après UK) pour l’implications des

IDE dans les décisions• Dans beaucoup de pays , les décisions sont prises 2

jours après l’admission … • En moyenne, ce problème d’information et de

concertation des familles sur la fin de vie de leur proche prend 16 min/J/patient

• Directives prévisionnelles : 3 à 5% des patients , personne de confiance 12%

Un processus décisionnel fragile…

• Fragilité des familles (stress aigu/compréhension altérée, dépression..)

• Fragilité des soignants • Fragilité des malades : subjectivité+++

– Prédiction du décès– Prédiction de la récupération à 1 mois de la sortie

Cook, NEJM 2003

fragilité du pifomètre !

Problème de la collégialitéDifférents corps de métiers

- le décideur , la hiérarchie …

- médecins épuisés , et têtus (difficulté de revenir sur certaines décisions) !

- paramédicaux: *pénibilité (toilette mortuaire…)

*absentéisme (sous-effectif)*manque de temps (anticipation ?), *sentiment d’être floués par cette décision *de ne pas être écoutés ,voire pas concertés *évitement ?

Problème de la collégialitéperception de ces décisions différente

*IDE: souffrance physique /morale; pas d’espoir d’une bonne qualité de vie future

*Médecins : « quoiqu’on fasse ,il va mourir »

* 73% des médecins trouvent que ces décisions se passent bien vs 33% des IDE

Ferrand, AmJRespiCritCareMed 2003

Intéractions lors d’une réunion entre humains …

• Soumission à la hiérarchie • Phénomènes d’imitation (manque d’estime de soi)• Fragilité d’une opinion confrontée à une majorité contraire• Adhésion aux décisions antérieures (effet de gel)• Escalade d’engagement et persévération, investissement trop

important pour abandonner• Séduction, enjeux relationnels extérieurs• Stratégies de protection F Pochard, SRLF 2009

Nombreux biais dans le processus décisionnel

• dûs au patient : durée de séjour, place donnée à la famille, compréhension de la famille prévalence de troubles psychiques, religion…

• dûs au pays/région• dûs au praticien : religion, culture, spécialité, âge,

sexe, privé/publique, concerné par l’éthique en fin de vie …

• dûs à des pb organisationnels : saturation du service , manque de lits post-réa …

Évaluation un peu négative …

• Patient: pas d’information/ souhaits• Famille: stress aigu, compréhension ?• Médecins: épuisement , dépression? • Infirmières: épuisement, stress, refus? • Intéractions patient/famille/soignants: discordance ?• Protections légales: peu utilisées • Réunions: décisions surdéterminées?• Contexte: régulation sociale contrainte?• Ni la loi , ni la procédure , ni les pratiques, ni le consensus , ni

la discussion ne sont des « boucliers éthiques »

Pochard, SRLF 2009

Quelques Propositions• Famille: faire confiance, élargir horaires de visites, faire participer

aux soins, informer+++ (conférence de fin de vie, anticiper pour éviter les écueils de google et de la TV)

mais attention 81% PTSD si participe à la décision…• Soigner uniquement le patient (pas sa famille ou les soignants ou soi-

même)• Se respecter , parler, négocier ,permettre aux paramédicaux de

s’approprier cet espace de liberté; rester ouvert et flexible• Prendre des décisions , ne pas « laisser traîner » • Comprendre que ça prend du temps• «tout ce qui ne se dit pas ou ne s’écrit pas ne se fait pas … »

Azoulay, SRLF 2009

PAS DE REUNION ETHIQUE IDEALE !!!! complexité et créativité = ressource éthique …

Conclusion

• Bien sûr ne pas les arrêter !!!• Pas de réunion idéale …• Trouver chez chacun le chemin vers une

décision collégiale• Espace de liberté de parole et d’échange que

toute l’équipe doit s’approprier

Merci de votre attention