MODEL DE ELABORARE A UNUI STUDIU DE CAZ

I. Informaţii generale

Numele de familie, prenumele, patronimicul

Anul naşterii

Naţionalitatea

Studiile

Locul de muncă

Starea civilă (familială)

Domiciliul

Data internării în spitalul de psihiatrie

II. Acuzele bolnavului

III. Descrierea vieţii şi a bolii (expusă de bolnav)

a) Antecedentele eredocolaterale (ereditatea) şi anamneza de familie. Datele despre

sănătatea rudelor. A suferit cineva dintre membrii familiei de boli psihice, accese, alcoolism,

narcomanie, lues,. tuberculoză, boli metabolice, au fost cazuri de suicid în familie, s-a observat

un comportament straniu?

b) Istoria vieţii şi dezvoltării bolnavului, vârsta părinţilor la data naşterii lui. Dacă mama

bolnavului nu a avut întrerupere de sarcină premeditată. Sarcina şi naşterea. Dezvoltarea

bolnavului în copilărie (apariţia dinţilor, dezvoltarea mersului, a vorbirii). Dezvoltarea

preşcolară, şcolară, în perioada pubertăţii. O atenţie deosebiiă acordăm cazurilor de apariţie a

pavorului (fricii) nocturn, vorbirea prin somn, somnambulism, enurezis, fenomene convulsive.

balbism. Reuşita la învăţătură.

Viaţa de familie a bolnavului. Activitatea în muncă şi socială. Serviciul militar. Începutul

involuţiei. Menopauza (climaxul) şi particularităţile ei. Condiţiile de viaţă şi de trai în

perioadele presenilă şi senilă.

c) Bolile suportate. Vicii. O atenţie deosebită se acordă traumelor cerebrale suportate,

neuroinfecţiilor, infecţiilor şi maladiilor somatice de lungă durată, administrării drogurilor şi a

alcoolului.

d) Caracterul bolnavului şi particularităţile personalităţii până la începutul bolii psihice.

Particularităţile caracterului şi comportamentul bolnavului în copilărie: energia, relaţiile cu

părinţii, prietenii, profesorii în şcoală, capacităţile organizatorice, disciplina la şcoală şi acasă.

La vârsta matură: orientarea spre un anumit scop, insistenţa în atingerea scopului, capacitatea de

a se orienta în condiţii dificile şi tensionate, sociabilitatea şi necomunicativitatea, echilibrarea

ori impulsivitatea, posibilitatea de a-şi schimba repede obişnuinţele, adaptarea la condiţiile noi

de viaţă, ritmul de activitate. Capacitatea de a finisa lucrul început.

Se trage o concluzie provizorie despre tipul activităţii nervoase superioare.

e) Istoricul bolii. Primele semne ale bolii psihice, evoluţia lor. Creşterea permanentă a

manifestărilor de boală, remisii temporare sau perioade de dispariţie completă a dereglărilor

psihice. S-a tratat în dispensare neuropsihiatrice. Starea lui. Opinia bolnavului cu privire la

începutul maladiei şi acutizării ei. Cauzele internării.

IV. Anamneza din spusele rudelor

V. Status prezent

a) Starea somatică. Înălţimea, constituţia, nutriţia, culoarea tegumentului şi mucoasei.

Datele investigaţiei organelor interne, tensiunea arterială, pulsul.

b) Examenul neurologic. Nervii cranieni. Funcţiile motorii. Sensibilitatea. Reflexele

achiliene. cutanate şi altele. Reflexele patologice. Mersul. Proba Romberg. Limbajul.

Simptomul Argyll Robertson.

VI. Examenul psihic

a) Claritatea conştiinţei şi tulburările ei. Capacitatea bolnavului de a se orienta în timp,

spaţiu şi la propria persoană. Descrierea dereglării clarităţii: starea de obnubilare, starea de

sopor, starea comatoasă. Tulburarea de conştiinţă de tip delirant, starea oneiroidă, starea

amentivă, starea crepusculară, halucinatorie acută.

b) Sfera emoţional-volitivă. Ţinuta vestimentară, comportamentul în secţie, mimica,

gesturile; comunicativ sau nu cu bolnavii, personalul medical, medicul stagiar. Hiper-,

hipoabulia, nesiguranţa patologică, ambivalenţa.

Agitaţia verbală şi motorie, violenţa. Inhibiţia verbală şi motorie. Stupoarea catatonică.

Tulburările atenţiei: epuizarea, distragerea atenţiei, capacitatea insuficientă a atenţiei, starea de

„distrat”.

Dispoziţia: eutimie, bine dispus (bună), depresivă, instabilă (variabilă), disforică, euforică.

Alarma, frica. Apatia. Emoţii inadecvate.

c) Senzaţia, percepţia şi tulburarea lor. Schimbarea intensităţii şi calităţii senzaţiilor şi

percepţiilor: cenestopatiile, hiperestezia, creşterea pragului percepţiilor. Schimbarea percepţiei

mediului înconjurător (derealizarea), depersonalizarea. Tulburarea percepţiilor: iluziile,

halucinaţiile elementare, pseudohalucinaţiile, halucinaţiile propriu-zise şi hipnagogice.

d) Gândirea şi tulburarea ei. Caracterul şi ritmul procesului asociativ: accelerarea,

încetinirea, gândirea incoerentă, perseverarea, minuţiozitatea patologică. Autismul,

paralogismul, simbolica.

Ideile dominante. Ideile obsesive, ideile delirante, ideile delirante fantastice.

e) Intelectul, memoria şi tulburarea lor. Rezervele de cunoştinţe în limitele nivelului de

studii. Posibilitatea de a forma raţionamente noi, formarea concluziilor, definiţiilor, abstracţiilor.

Oligofreniile înnăscute. Demenţa dobândită. Demenţa totală şi parţială. Fixarea în memorie şi

capacitatea de evocare a evenimentelor îndepărtate (trecute). Tulburările de memorie:

hipermnezia-hipomnezia, amnezia (antero- şi retrogradă), confabulaţiile şi pseudoreminiscenţele.

VII. Rezultatele investigaţiei psihologice

VIII. Recomandări privind asistenţa psihologică a pacientului