Upload
pipitpuspita
View
21
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
materi kuliah
Citation preview
MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Rahayu Iskandar, S.Kep, Ners
Source-Oriented Record (SOR)
Istilah : Catatan TradisionalSetiap orang/bagian/sumber mempunyai catatan sendiri atau terpisahTerdiri dari lima komponen :Admission sheet : biodata
Lembar intruksi dokter
Lembar riwayat medik
Catatan perawat
Catatan dan laporan khusus
Kartu grafik/pencatatan
Keuntungan dan kerugian SOR
Keuntungan
Menyajikan data secara berurutan
Memudahkan perawat untuk secara bebas mencatat berbagai informasi
Format dapat menyederhanankan proses pencatatn masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil
Kerugian SOR :
Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, tidak berdasarkan urutan waktu
Kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya bila tidak mengulang dari awal
Superficial pencatatan tanpa data yang jelas
Memerlukan pengkajian data dari bbrp sumber untuk menentukan mas dan tind
Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak
Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa
Perkembangan klien sulit dimonitor
Menghabiskan waktu
Catatab tdk teratur, berpindah dari satu mas ke mas lain tanpa penghubung yg jls.
Lihat bagan/komponen catatan yang berorientasi pada sumber
PROBLEM-ORIENTED RECORD (POR)
Diperkenalkan : Dr. Lawrence Weed (USA)Awal : POMR (Problem Oriented Medical Record)Merupakan alat yang efektif untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah ps, merencanakan terapi, diagnosa dan penyuluhan serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan ps4 Komponen POR :
Data Dasar
Daftar Masalah
Daftar awal rencana asuhan
Catatan Perkembangan Pasien (Progress Notes)
Data Dasar
Berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk RS.Mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratoriumTergantung pada masing2 unit mis : unit kebidanan akan berbeda dengan yang dibutuhkan oleh unit pediatrik atau unit bedah.Perlu dibuat pedoman wawancara sesuai dgn kebutuhanDaftar Masalah
Berisi mas yang telah teridentifikasi dari data dasar.Selanjutnya mas disusun scr kronologis sesuai dgn tgl teridentifikasinya masDaftar ini berada pd bagian depan status klien dan setiap mas diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan mas.Lihat contoh daf.mas
Contoh :
TanggalNoMasalah KlienDiidenti fikasi o/Ket11 Okt 0612345CVASCDKerusakan mob fisikInkontinensia totalDisfasia progresifDr. doelNs. ANs. ANs. BDr. BasDaftar Awal Rencana Asuhan
Rencana awal disusun oleh tenaga yang menyusun daftar masalahTerdiri dari tiga bagian :Diagnostik
Usulan terapi
Pendidikan klien
Catatan Perkembangan (PROGRESS NOTES)
Berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, disusun oleh semua anggota yang terlibat dgn menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang samaLihat contoh Model POR
Keuntungan POR
Fokus catatan askep lebih menekankan pd mas klien dan proses penyelesaian mas dari pada tugas dokumentasi
Adanya kontinuitas dari askep
Pencatatan evaluasi dan penyelesaian mas lebih jelas
Daf.mas merupakan checklist untuk Dx.Kep dan untuk mas kep, membantu mengingatkan.
Data yang perlu diintervensi dijabarkan dlm rencana tindakan keperawatan
Kerugian POR
Penekanan hanya pd mas, peny dan ketdk mampuan dpt mengakibatkan pd pendekatan pengobatan yg negatif
Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar mas belum dilakukan tindakan atau munculnya mas baru
Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal hrs masuk dlm daftar masalah
4. SOAPIER dpt menimbulkan pengulangan yg tdk perlu jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan yg sangat lambat
5. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dlm pencatatan jika flow sheet untuk pencatatan tidak tersedia
6. P (dlm SOAP) mungkin tjd duplikasi dgn rencana tindakan keperawatan
PROGRESS NOTES
Terdapat tiga jenis :Catatan perawat
Flow sheet
Discharge notes (catatan pemulangan)
Catatan Perawat
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :Pengkajian
Tindakan keperawatan mandiri
Tindakan keperawatan kolaboratif /instruksi dokter
Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
Kunjungan berbagai team kesehatan mis ; visite dr, pekerja sosial dll
Flow Sheet
Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan scr berulang dan tdk perlu ditulis scr naratif.Biasanya berisi TV, TD, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dlm 24 jam dan pemberian obatLebih sering digunakan di IGD, ICU, R. Haemodialisa, R. OK, sebagai lembar observasi.Discharge Notes
Dipersiapkan ketika ps akan dipulangkan atau dipindahkan pd tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan.Meliputi :Masalah kesehatan yg msh aktif
Pengobatan terakhir
Penanganan yg msh hrs diteruskan
Kebiasaan makan dan istirahat
5. Kemampuan untuk asuhan mandiri
6. Jaringan dukungan
7. Pola/gaya hidup
8. Agama
Ditujukan utk tenaga kesehatan yg akan melakukan home care dan sbg informasi bg psInformasi untuk tenaga kes mencakup :
Menguraikan tindakan keperawatan
Menguraikan informasi yg disampaikan
Menguraikan keterampilan klien dlm melakukan tindakan tertentu
Menjelaskan keterlibatan angg klg dlm asuhan
Menguraikan sumber yg diperlukan di rumah
Informasi utk klien hendaknya :
Menggunakan bhs yg singkat dan mudah dipahami
Menjelaskan langkah prosedur tertentu
Mengidentifikasi tindakan pencegahan yg perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri
Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yg perlu dilaporkan pd dr saat kontrol ulang
Memberikan daftar nama dan no telp yang bisa dihubungi keluarga/ps
CHARTING BY EXCEPTION (CBE)
A/ Sistem dokumentasi yang hanya mencatat scr naratif dari hasil atau penemuan yg menyimpang dari keadaan normal atau standar.
Bentuk CBE Flowsheet Merupakan kesimpulan penemuan penting dan menjabarkan indikator pengkajian termasuk indtruksi dr/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan pasien.
Keuntungan dan Kerugian CBE
Keuntungan :
Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi
Data yang tidak normal nampak jelas
Data yg tdk normal scr mudah ditandai dan dipahami
Data normal atau respon yg diharapkan tidak mengganggu informasi lain
Menghemat waktu karena kegiatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan
Pencatatan dan duplikasi dpt dikurangi
Data ps dpt ditulis secepatnya
Informasi terbaru dpt diletakkan pd TT ps
Jumlah halaman lebih sedikit
Rencana tindakan keperawatan disimpan sbg catatan yg permanen
Kerugian CBE :
Pencatatan scr narasi sangat singkat, tergantung pd checklist
Kemungkinan ada pencatatan yg masih kosong atau tidak ada
Pencatatan kegiatan rutin sering diabaikan
Tdk mengakomodasi pencatatan disiplin ilmu lain
Dokumentasi kprwtn tdk berhubungan dgn adanya suatu masalah
Pedoman Penulisan CBE
Data dasar dicatat untk setiap ps dan disimpanb sbg catatan yg permanen
Daftar Dx.P disusun dan ditulis pd waktu masuk RS dan menyediakan daftar isi untk semua Dx.P
Semua Dx.P disertai dgn discharge notes
Menggunakan format SOAPIER
PROBLEM, INTERVENTION & EVALUATION (PIE)
Maksud a/ untuk menghilangkan rencana prwtn yg tradisional dan memasukkan rencana prwtn yg kontinue ke dlm dokumentasi harian.
Tujuan a/ menyederhanakan proses dokumentasi, menyatukan rencana prwtn dan cttn perkemb, menulis scr ringkas askep yg direncanakan dan diberikan
Format PIE lebih tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan primer.
Pd keadaan akut, prwt primer melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu ps masuk, kemudian setiap mas, intervensi dan evaluasi diberi tanda PIE
Sistem PIE terdiri dari :
Lembar alur perawatan ps dan pengkajian
Catatan perkembangan
Lembar pengkajian ps harian
A/ Lembar alur 24 jam yg berisi kriteria pengkajian yg spesifik berdasarkan kategori kebutuhan manusia.
Selain data pengkajian, lembar alur juga memberi ruang untuk mendokumentasikan informasi tentang IV, obat-obatan, luka dan prosedur.
Catatan Perkembangan
Masalah diidentifikasi dalam Catatan Perkembangan menggunakan (jika mungkin) Dx.P dari NANDA. Tidak boleh menggunakan Dx.Medis.
Keuntungan dan Kerugian PIE
Keuntungan PIE :
Menyederhanakan proses pencatatan dan pengkajian
Mendorong penggunaan diagnosa kprwtn
Setiap mas yg diidentifikasi, dievaluasi min setiap 8 jam/pergantian shift,
Disenangi oleh para dokter
Meningkatkan kredibilitas profesional
Kerugian PIE :
Kesulitan mengevaluasi perkembangan ps karena tidak adanya kriteria hasil
Rencana prwtn merupakan tanggung jwb prwt RN, maka perawat LPN kesulitan untuk mendokumentasikan tindakan.
Tidak sesuai untuk ps yg perubahannya mas.nya lama mis untuk ps dgn peny kronis
Dokumentasi panjang terutama bila ps punya banyak mas.
Wassalamualaikum wr, wb.