STUDIU DE CAZ

DATE GENERALE DESPRE PACIENTInitialele pacientului………..varsta ……sexul……….. slarea civila…………… nr. copii __ religia……………… profesia ……………………………….ocupatia………………………… conditii la Iocul de munca……………………………………………………………………………………………………………….Mediul de locuit (urban/rural)………………………. Casa/apartament ………………nr. camere ………locuieste (singur/cu sot(ie)/cu copii/cu parinti/institutionalizat…………………………………………..

STIL DE VIATAObiceiuri: - alimentare………………………………………………………….dieta/regim………………………………,

de munca………………………………………………………………………………………........................, de a se odihni si dormi……………………………………………………………………………………………, de a practica exercitii fizice/miscare…………………………………………………………………………………, de a petrece timpul liber……………………………………………………………………………………………, consuma alcool (da/nu/ocazional) …………………..felul bauturii……………………..cantitatea………… fumeaza (da/nu/ocazional)………………. nr. tigari /zi………………………

Parametri actuali ai starii de sanatate

G……kg, I…….m, T……0C, P…../min, R…./min, TA………..mmHg, alergiii cunoscute………………………………….,Proteza dentara (da/nu)……………….., stimulator cardiac (da/nu)…………….., din anul………, alte proteze…………., lentile de contact/ochelari(da/nu)………………dioptrii…………….trat. urmate in prezent (da/nu)…… cu…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Cicatrice postoperatorie (da/nu)……. Operatii/interventii/anul………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Afectiuni care îi limiteaza activitatea:

af. respiratorii……………………………………………………………………………………………………. af. cardiace………………………………………………………………………………………………………….. af.locomotorii………………………………………………………………………………………………… af. senzoriale……………………………………………………………………………………………….. alte af…………………………………………………………………………………………………………

Motivele internarii/prezentarii la medic………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Diagnostic medical:………………………………………………………………………………………………………………….Investigatii/analize de laborator relevante pentru diagnostic……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………..………………………………………………………………………………………………………………Analiza si interpretarea datelor culese:Identificarea principalelor nevoi fundamentale afectate + problemele de dependentă ierarhizate pe priorități de îngrijire :Ex.

1. Nevoia de a avea temp. in limite normale – P.Hipertermie2. Nevoia de a avea o buna respiratie si circulatie3. Nevoia de a elimina4. Nevoia de a se alimenta si hidrata

Dgn. de nursing: 1. Hipertermie cauzata de procesul infectios pulmonary manifestata prin T = 38 0C, frison, transpiratii, tegumente hiperemice

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Plan de ingrijire

Nevoia afectata

Diagnostic de nursing(PES)

OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME INTERVENTII DELEGATE EVALUARE

Ex.1. N. de a-si pastra T. in limite normale

P: HipertermieE: proces infectios pulmonarS: T = 38 0C, frison, transpiratii, tegumente hiperemice

ora 1600 -25.10.2013- pacientul să prezinte valori normale ale temperature in 3 zile

- asigurarea repausului la pat in conditii de mediu favorabile cu camera bine aerisita, fara curenti de aer, lenjerie de pat si de corp curata- monitorizare functiilor vitale: T, TA, P, R- masurarea diurezei,- efectuare bilantului hidric- supravegherea aspectului tegumentelor si mucoaselor, - stergerea tegumentelor cu un prosop umed- asigurarea dietei hidrozaharate coresp. calitativ/cantitativ- aplicatii de comprese reci pe extremități- cantarirea bolnavului

- recoltarea sangelui pentru hemocultura si alte probe biologice recomandate de medic

- pregatirea psihica si fizica pentru examen clinic si investigatii paraclinice

- administrarea medicatiei: antitermice, antibiotice conf. antibiogramei

- adm. de lichide prin perfuzie endo-venoasă (PEV) pentru reechilibrarea hidroelectrolitica

Ora 1600 -28.10.2013T = 36,7 0C, tegumente normal colorate

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