SID – Sistema Informativo Demanio marittimo

BOLLO

Modello Domanda D3

- per la compilazione vedasi “Guida alla compilazione del Modello Domanda D3 - Parte 1 - (Variazione al contenuto della concessione o della consegna effettuata per usi pubblici ad altre Pubbliche Amministrazioni )”

AMMINISTRAZIONE COMPETENTE

Quadro principale

DOMANDA DI VARIAZIONE AL CONTENUTO DELLA CONCESSIONE O DELLA CONSEGNA EFFETTUATA PER USI PUBBLICI AD ALTRE PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI

Codice Fiscale del richiedente

(D.P.R. 02/11/76 n.784 s.m.)

Concessione/consegna oggetto di variazione

Amministrazione che ha rilasciato il titolo Numero Anno Tipo atto: L F C (Barrare la casella di interesse) Estremi domanda precedente (eventuale)

Amministrazione a cui è stata presentata

Numero di

protocollo Codice Amministrazione Codice AOO Nr. registrazione

Data registrazione: anno mese giorno

QUADRI INTEGRATIVI COMPILATI INTERCALARI UTILIZZATI

(N.RO) US/D3 USO E SCOPI T DATI TECNICI D DOCUMENTAZIONE A CORREDO DELLA DOMANDA MO MANUTENZIONE E MODIFICHE VD VARIAZIONE DELLA DURATA S STAGIONALITA’ UI ULTERIORI INFORMAZIONI E ELEZIONE DOMICILIO RICHIEDENTE P PROCURATORE Il sottoscritto dichiara che tutte le informazioni contenute nella presente domanda sono veritiere,

Luogo e data FIRMA

Spazio riservato all’Ufficio

Numero di protocollo

Codice Amministrazione Codice AOO Nr. registrazione

Data registrazione: anno mese giorno

FIRMA DEL RESPONSABILE

Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008

quadro pag.1/1 US/D3 USO E SCOPI SEZIONE 1

USO

CODICE USO CODICE CATEGORIA

SEZIONE 2 VARIAZIONE CODICI SCOPI

SCO

PI

N.ro progressivo

ZD Eliminare Modificare Aggiungere

VARIAZIONE CODICI SCOPI

N.ro progressivo

SP Eliminare Modificare Aggiungere

VARIAZIONE CODICI SCOPI

N.ro identificativo

OE Eliminare Modificare Aggiungere OE OE OE

VARIAZIONE CODICI SCOPI

N.ro identificativo

PD Eliminare Modificare Aggiungere PD PD PD VARIAZIONE Codice opera CODICI SCOPI

N.ro progressivo

OR Eliminare Modificare Aggiungere N.ro progressivo

OR Eliminare Modificare Aggiungere

Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008

Quadro T pag.1/2 DATI TECNICI

Sezione 1 PROSPETTO RIEPILOGATIVO DEL RILIEVO PLANIMETRICO

Id Punto

V0 V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V9 C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10 C11

Albo di Iscrizione: Data del rilievo:

Provincia: Firma:

Numero Iscrizione: Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008

quadro T pag.2/2 DATI TECNICI

Sezione 2 PROSPETTO RIEPILOGATIVO DELL’ELABORATO TECNICO

Prefisso Oggetto

Progressivo/ Identificativo

Oggetto Tipologia

Opera Superficie Oggetto

(m2) Volumetria 2,70 m

(m3)

RIFERIMENTI CATASTALI

Codice Comune Sezione Foglio Particella Denominatore Subalterno

Albo di Iscrizione: Data del rilievo:

Provincia: Firma:

Numero Iscrizione: Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008

quadro pag.1/1 D DOCUMENTAZIONE A CORREDO DELLA DOMANDA Progressivo

N.RO COPIE

1 Stralcio cartografico tecnico (Prodotto dal S.I.D.)

2 Rilievo planimetrico

3 Elaborato tecnico

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

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26

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28

29

30

Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008

MANUTENZIONE E MODIFICHE Intercalare n. quadro pag.1/1 MO

IDENTIFICATIVO/PROGRESSIVO DELL’OPERA OGGETTO DELL’INTERVENTO OE PD OR

TIPO DI INTERVENTO (Barrare la casella di interesse) Non implicante variazione catastale

Implicante variazione catastale

DESCRIZIONE DELL’INTERVENTO

IDENTIFICATIVO/PROGRESSIVO DELL’OPERA OGGETTO DELL’INTERVENTO OE PD OR

TIPO DI INTERVENTO (Barrare la casella di interesse) Non implicante variazione catastale

Implicante variazione catastale

DESCRIZIONE DELL’INTERVENTO

Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008

quadro pag.1/1 VD VARIAZIONE DELLA DURATA

Chiede di anticipare la scadenza della concessione

al giorno mese anno

Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008

quadro pag.1/1 S STAGIONALITA’

dal giorno mese anno al giorno mese anno

dal giorno mese anno al giorno mese anno

dal giorno mese anno al giorno mese anno

dal giorno mese anno al giorno mese anno

dal giorno mese anno al giorno mese anno

dal giorno mese anno al giorno mese anno

dal giorno mese anno al giorno mese anno

dal giorno mese anno al giorno mese anno

dal giorno mese anno al giorno mese anno

dal giorno mese anno al giorno mese anno

dal giorno mese anno al giorno mese anno

dal giorno mese anno al giorno mese anno

dal giorno mese anno al giorno mese anno

Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008

quadro pag.1/1 UI ULTERIORI INFORMAZIONI

SEZIONE 1

POST

I BA

RC

A

NUMERO POSTI BARCA DISPONIBILI PER L’INTERO ANNO

fino a 6 m

da 12,01 m a 18 m

da 6,01 m a 7,5 m

da 18,01 m a 24 m

da 7,51 m a 12 m

oltre 24 m

NUMERO POSTI BARCA DISPONIBILI PER PERIODI LIMITATI

ACCESSO IMBARCAZIONI LUNGHEZZA MASSIMA

m

FONDALE IN BANCHINA

da m a m

SEZIONE 2

INFO

RM

AZI

ON

I BA

RC

A

TARGA BARCA

TIPO BARCA

LUNGHEZZA BARCA

LARGHEZZA BARCA

m m

Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008

quadro pag.1/1 E ELEZIONE DOMICILIO RICHIEDENTE

DA

TI ID

ENTI

FIC

ATI

VI D

EL

DO

MIC

ILIA

TAR

IO

(da

com

pila

rsi n

el c

aso

si e

legg

a do

mic

ilio

pres

so s

ogge

tto p

erso

na fi

sica

)

Codice fiscale

Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile) Nome

DA

TI ID

ENTI

FIC

ATI

VI D

EL

DO

MIC

ILIA

TAR

IO

(da

com

pila

rsi n

el c

aso

si e

legg

a do

mic

ilio

pres

so

sogg

etto

div

erso

da

pers

ona

fisic

a)

Codice fiscale

Ragione sociale/denominazione Denominazione abbreviata (eventuale)

DO

MIC

ILIO

Comune di residenza/sede legale (del domiciliatario)

Frazione (eventuale) C.A.P. Provincia (sigla) Indirizzo (via, piazza) Numero civico Telefono (facoltativo) prefisso internazionale prefisso nazionale numero Fax (facoltativo) prefisso internazionale prefisso nazionale numero E-mail (facoltativo)

Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008

quadro pag.1/3 P PROCURATORE

DA

TI A

NA

GR

AFI

CI D

EL P

RO

CU

RA

TOR

E

Codice fiscale

Sesso (barrare la relativa casella)

M F Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile) Nome Comune (o Stato Estero) di nascita C.A.P. Provincia (sigla) Data di nascita Cittadinanza

(barrare la relativa casella)

giorno mese anno Italiana Estera (Nel caso si possegga la cittadinanza Italiana ed Estera

barrare unicamente la casella “Italiana”)

RES

IDEN

ZA A

NA

GR

AFI

CA

DEL

PR

OC

UR

ATO

RE

Comune (o Stato Estero) di residenza

Frazione (o Comune Estero) di residenza C.A.P. Provincia (sigla) Indirizzo (via, piazza) Numero civico Telefono (facoltativo) prefisso internazionale prefisso nazionale numero Fax (facoltativo) prefisso internazionale prefisso nazionale numero E-mail (facoltativo)

Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008

quadro pag.2/3 P PROCURATORE

DA

TI D

ELLA

PR

OC

UR

A

Procuratore

Giusta procura n. del giorno mese anno

di

Codice fiscale

DA

TI D

EL/D

EI S

OG

GET

TO/I

CH

E C

ON

FER

ISC

E/SC

ON

O L

A P

RO

CU

RA

Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)

Nome

Codice fiscale

Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)

Nome

Codice fiscale

Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)

Nome

Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008

quadro pag.3/3 P PROCURATORE

Codice fiscale

DA

TI D

EL/D

EI S

OG

GET

TO/I

CH

E C

ON

FER

ISC

E/SC

ON

O L

A P

RO

CU

RA

Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)

Nome

Codice fiscale

Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)

Nome

Codice fiscale

Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)

Nome

Codice fiscale

Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)

Nome

Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008