SID – Sistema Informativo Demanio marittimo

BOLLO

Modello Domanda D4

- per la compilazione vedasi “Guida alla compilazione del Modello Domanda D4 (Subingresso)” -

AMMINISTRAZIONE COMPETENTE

Quadro principale DOMANDA DI SUBINGRESSO

Concessione oggetto di subingresso

Amministrazione che ha rilasciato il titolo

Numero concessione Anno concessione Tipo concessione: L F (Barrare la casella di interesse) Estremi domanda precedente (eventuale)

Amministrazione a cui è stata presentata

Numero di

protocollo

Codice Amministrazione Codice AOO Nr. registrazione

Data registrazione: anno mese giorno

QUADRI BASE COMPILATI INTERCALARI UTILIZZATI

(N.RO) SF SUBENTRANTE – persona fisica SD SUBENTRANTE – soggetto diverso da persona fisica DC DATI DEL CONCESSIONARIO QUADRI INTEGRATIVI COMPILATI

E ELEZIONE DOMICILIO RICHIEDENTE P PROCURATORE DS DOCUMENTAZIONE A CORREDO DELLA DOMANDA DI SUBINGRESSO

Il richiedente Codice fiscale (D.P.R. 02/11/76

n.784 s.m.)

chiede, anche a nome degli altri eventuali richiedenti indicati negli appositi quadri e intercalari, di poter essere

sostituito nel godimento della concessione dal/dai subentrante/i identificato/i nel relativo quadro ed eventuali intercalari. Dichiara, altresì, che tutte le informazioni contenute nella presente domanda sono veritiere.

Luogo e data FIRMA

Il subentrante Codice fiscale (D.P.R. 02/11/76

n.784 s.m.)

dichiara sotto la propria responsabilità, anche a nome degli altri eventuali subentranti indicati negli appositi quadri e

intercalari, di voler subentrare nella concessione demaniale marittima oggetto della presente domanda e di voler succedere nelle posizioni attive e passive, passate e future che ne derivano come se la concessione gli fosse stata rilasciata fin dall’origine. Dichiara, altresì, che tutte le informazioni contenute nella presente domanda sono veritiere.

Luogo e data FIRMA

Spazio riservato all’Ufficio

Numero di protocollo

Codice Amministrazione Codice AOO Nr. registrazione

Data registrazione: anno mese giorno

FIRMA DEL RESPONSABILE

Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008

SUBENTRANTE – persona fisica –

Intercalare n. quadro pag.1/1

SF

DA

TI A

NA

GR

AF

ICI

Codice fiscale

Sesso (barrare la relativa casella)

M F Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)

Nome

Comune (o Stato Estero) di nascita

C.A.P. Provincia (sigla)

Data di nascita Cittadinanza

(barrare la relativa casella)

giorno mese anno Italiana Estera (Nel caso si possegga la cittadinanza Italiana ed Estera

barrare unicamente la casella “Italiana”)

RE

SID

EN

ZA

AN

AG

RA

FIC

A

Comune (o Stato Estero) di residenza

Frazione (o Comune Estero) di residenza

C.A.P. Provincia (sigla)

Indirizzo (via, piazza)

Numero civico

Telefono (facoltativo)

prefisso internazionale prefisso nazionale numero Fax (facoltativo)

prefisso internazionale prefisso nazionale numero E-mail (facoltativo)

Luogo e data FIRMA

Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008

SUBENTRANTE – soggetto diverso da persona fisica –

Intercalare n. quadro pag.1/3

SD

DA

TI ID

EN

TIF

ICA

TIV

I

(socie

tà, coo

pera

tiva, fo

nd

azio

ne, etc

.)

Codice fiscale

Ragione sociale/denominazione

Denominazione abbreviata (eventuale)

SE

DE

LE

GA

LE

(socie

tà, coo

pera

tiva, fo

nd

azio

ne, etc

.)

Comune (o Stato Estero) della sede legale

Frazione (o Comune Estero) della sede legale

C.A.P. Provincia (sigla)

Indirizzo (via, piazza)

Numero civico

Telefono (facoltativo)

prefisso internazionale prefisso nazionale numero

Fax (facoltativo)

prefisso internazionale prefisso nazionale numero

E-mail (facoltativo)

Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008

SUBENTRANTE – soggetto diverso da persona fisica –

Intercalare n. quadro pag.2/3

SD

Comune (o Stato Estero) della sede secondaria

SE

DE

SE

CO

ND

AR

IA

(socie

tà, coo

pera

tiva, fo

nd

azio

ne, etc

.)

(com

pila

re s

olo

nel caso in c

ui le

com

unic

azio

ni re

lative a

l pro

ced

imento

de

bba

no

essere

invia

te p

resso ta

le s

ede)

Frazione (o Comune Estero) della sede secondaria

C.A.P. Provincia (sigla)

Indirizzo (via, piazza)

Numero civico

Telefono (facoltativo)

prefisso internazionale prefisso nazionale numero

Fax (facoltativo)

prefisso internazionale prefisso nazionale numero

E-mail (facoltativo)

Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008

SUBENTRANTE – soggetto diverso da persona fisica –

Intercalare n. quadro pag.3/3

SD

DA

TI A

NA

GR

AF

ICI

(del ra

ppre

sen

tante

lega

le/t

ito

lare

)

Codice fiscale

Sesso (barrare la relativa casella)

M F

Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)

Nome

Comune (o Stato Estero) di nascita

C.A.P. Provincia (sigla)

Data di nascita Cittadinanza

(barrare la relativa casella)

giorno mese anno Italiana Estera (Nel caso si possegga la cittadinanza Italiana ed Estera

barrare unicamente la casella “Italiana”)

RE

SID

EN

ZA

AN

AG

RA

FIC

A

(del ra

ppre

sen

tante

lega

le/t

ito

lare

)

Comune (o Stato Estero) di residenza

Frazione (o Comune Estero) di residenza

C.A.P. Provincia (sigla)

Indirizzo (via, piazza)

Numero civico

Luogo e data FIRMA (del legale rappresentante/titolare)

Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008

DATI DEL CONCESSIONARIO Intercalare n. quadro pag.1/1

DC

DA

TI A

NA

GR

AF

ICI

(pers

ona f

isic

a/leg

ale

rappre

senta

nte

-

soggett

o d

ivers

o d

a p

ers

on

a fis

ica)

Il sottoscritto

Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)

Nome

Codice fiscale

RA

GIO

NE

SO

CIA

LE

E C

OD

ICE

FIS

CA

LE

(soggetto

div

ers

o d

a p

ers

ona f

isic

a)

in qualità di legale rappresentante della

Ragione sociale/denominazione

Codice fiscale

MO

TIV

AZ

ION

E

SU

BIN

GR

ES

SO

Motivazione Subingresso

CO

LL

EG

AM

EN

TO

CO

NC

ES

SIO

NA

RIO

– C

ED

EN

TE

– E

SU

BE

NT

RA

NT

E/I

Dichiara di voler essere sostituito nel godimento della concessione dal/i soggetto/i indicato/i nel/i (Barrare la casella di interesse)

Quadro SF

Quadro SD

Intercalare Quadro SF

Intercalare Quadro SD

(Barrare la/e casella/e di interesse) (Barrare la/e casella/e di interesse) 01 02 03 04 05 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 16 17 18 19 20

Luogo e data FIRMA

Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008

quadro pag.1/1 E ELEZIONE DOMICILIO RICHIEDENTE

DA

TI ID

EN

TIF

ICA

TIV

I D

EL

DO

MIC

ILIA

TA

RIO

(da

com

pila

rsi n

el c

aso

si e

legg

a do

mic

ilio

pres

so s

ogge

tto p

erso

na fi

sica

)

Codice fiscale

Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)

Nome

DA

TI ID

EN

TIF

ICA

TIV

I D

EL

DO

MIC

ILIA

TA

RIO

(da

com

pila

rsi n

el c

aso

si e

legg

a do

mic

ilio

pres

so

sogg

etto

div

erso

da

pers

ona

fisic

a)

Codice fiscale

Ragione sociale/denominazione

Denominazione abbreviata (eventuale)

DO

MIC

ILIO

Comune di residenza/sede legale (del domiciliatario)

Frazione (eventuale)

C.A.P. Provincia (sigla)

Indirizzo (via, piazza)

Numero civico

Telefono (facoltativo)

prefisso internazionale prefisso nazionale numero Fax (facoltativo)

prefisso internazionale prefisso nazionale numero E-mail (facoltativo)

Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008

quadro pag.1/3 P PROCURATORE

DA

TI A

NA

GR

AF

ICI D

EL

PR

OC

UR

AT

OR

E

Codice fiscale

Sesso (barrare la relativa casella)

M F Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)

Nome

Comune (o Stato Estero) di nascita

C.A.P. Provincia (sigla)

Data di nascita Cittadinanza

(barrare la relativa casella)

giorno mese anno Italiana Estera (Nel caso si possegga la cittadinanza Italiana ed Estera

barrare unicamente la casella “Italiana”)

RE

SID

EN

ZA

AN

AG

RA

FIC

A D

EL

PR

OC

UR

AT

OR

E

Comune (o Stato Estero) di residenza

Frazione (o Comune Estero) di residenza

C.A.P. Provincia (sigla)

Indirizzo (via, piazza)

Numero civico

Telefono (facoltativo)

prefisso internazionale prefisso nazionale numero Fax (facoltativo)

prefisso internazionale prefisso nazionale numero E-mail (facoltativo)

Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008

quadro pag.2/3 P PROCURATORE

DA

TI D

EL

LA

PR

OC

UR

A

Procuratore

Giusta procura n. del giorno mese anno

di

Codice fiscale

DA

TI D

EL

/DE

I S

OG

GE

TT

O/I C

HE

CO

NF

ER

ISC

E/S

CO

NO

LA

PR

OC

UR

A

Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)

Nome

Codice fiscale

Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)

Nome

Codice fiscale

Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)

Nome

Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008

quadro pag.3/3 P PROCURATORE

Codice fiscale

DA

TI D

EL

/DE

I S

OG

GE

TT

O/I C

HE

C

ON

FE

RIS

CE

/SC

ON

O L

A P

RO

CU

RA

Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)

Nome

Codice fiscale

Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)

Nome

Codice fiscale

Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)

Nome

Codice fiscale

Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)

Nome

Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008

quadro pag.1/1 DS DOCUMENTAZIONE A CORREDO DELLA DOMANDA DI SUBINGRESSO

Progressivo

N.RO COPIE

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Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008