ANLISE DE ACIDENTES
INVESTIGAOCLASSIFICAO DA OCORRNCIA1 - TIPO DE INCIDENTE:2 - DIAS
PERDIDOS:3 - CLASSIFICAO DE ACIDENTES4 - N DA OCORRNCIA:5- DATA
OCORRNCIAINCAPACITANTECOM DANOS MATERIAISIncio
afastamento:A.S.AA.C.A5.1 - DATA RELATORIONO INCAPACITANTECOM DANOS
AMBIENTAISFim afastamento:T.A.COM RESTRIOSEM RESTRIO6 - ORIGEMDE
TRAJETOFATALTUBEXCONTRATADASQUAL?7 - POTENCIAL DE RISCO DA
OCORRNCIA:8 - LOCAL:GRAVEALTAMDIABAIXAINSIGNIFICANTESEM RISCOCOLETA
DE INFORMAES GERAIS DA OCORRNCIA9 - DIA DA SEMANA:10 - FERIADO?11 -
HORA:12 - APS QUANTAS HORAS DE TRABALHO:SegTerQuaQuiSexSbDOMSimNo13
- DESCRIO DO ACIDENTE (ANEXAR PARTE FOTOS E/OU CROQUIS
INVESTIGAO):14 -TESTEMUNHA(S):CARGO:EMPRESA:RECEBEU TREINAMENTO
PREVENCIONISTA?SIMNOO COLABORADOR TRABALHAVA SOZINHO?SIMNORECEBEU
TREINAMENTO PARA A FUNO?SIMNOFALTOU EQUIPAMENTO DE
SEGURANA?SIMNOHOUVE INSTRUES ESPECFICAS PARA A TAREFA?SIMNOSE NO
FALTOU, ERA ADEQUADO?SIMNOFEZ APR - ANLISE PRELIMINAR DE
RISCO?SIMNOAS FERRAMENTAS ESTAVAM EM PERFEITAS
CONDIES?SIMNOCOLABORADOR REINCIDENTE? (RI, ACA e ASA)SIMNOO
RESPONSVEL PELO SERVIO ESTAVA PRESENTE?SIMNO15 - ATOS INSEGUROS
TESTEMUNHADOS QUE CONTRIBURAM PARA A OCORRNCIA:16 - CONDIES
INSEGURAS CONSTATADAS EM ENTREVISTAS1 PORQUE1 PORQUE2 PORQUE2
PORQUE3 PORQUE3 PORQUE4 PORQUE4 PORQUE5 PORQUE5 PORQUE17 - FATORES
PESSOAIS RELATADOS PELOS ENTREVISTADOS:18 - FATORES DE TRABALHO
RELATADOS PELOS ENTREVISTADOS / CONSTATADOS EM
CAMPO:IMPRUDNCIANEGLIGNCIAIMPERCIAPADRES DE TRABALHO
INCOMPLETOCONDIES DE ALTO RISCOATO INSEGUROCONDIO INSEGURA19 -
RESPONSVEIS PELAS
INFORMAES:NOME(S):CARGO:REGISTRO:DATA:EMPRESA:NOME(S):CARGO:REGISTRO:DATA:EMPRESA:DADOS
DO ACIDENTADO ENVOLVIDO NA OCORRNCIA22 - NOME20 - REA E/OU
EMPRESA(S):REA CONTRATANTE21 - IDADE:DATA DE NASCIMENTO:CIPEIRO DA
REA:FUNO:23 - TURNO:IDENTIFICAO DO LOCAL / CIPA (REA E
SETOR):MATRCULA:DATA ADMISSOTEL CONTATO:24 - SUPERVISOR DO TURNO:25
- TEMPO NA FUNO:AnosMesesPOSSUI FRIAS VENCIDAS? (SIM/NO)ULTIMA
FRIAS?26 - TEMPO DE EMPRESA:AnosMesesFEZ HORAS EXTRAS 7 DIAS ANTES
DO ACIDENTE? (SIM/NO)TEM BANCO DE HORAS? QUANTAS HORAS?27 -
UTILIZAVA ALGUM EQUIPAMENTO / FERRAMENTA?28- AGENTE DA
LESO:NOSIMQUAL?CARACTERIZAO DA LESO HUMANA (PREENCHER SOMENTE EM
CASO DE LESO)29 - NATUREZA DA LESO:30 - PARTE(S) DO CORPO
ATINGIDA(S):A1 Ferim. CortoA11 RadiaoA21
EsmagamentoB1crnioB11orelhasA2 EscoriaesA12 IntoxicaoA22
ContusoB2rosto / faceB12trax / abdomemA3 PerfuroA13 AmputaoA
23B3olhosB13Reg. LombrarA4 LuxaoA14 ArrancamentoB4joelhoB14ndegaA5
Ferimento incisoA15 Fulgurao (desc Atmosfrica)B5pernaB15rgos
internosA6 FraturaA16 Inflamao da articulaoB6punhoB16ombro /
pescooA7 DistensoA17 LaceraoB7moB17pA8 ContusoA18 AbrasoB8cotovelo
/ braoB18tornozeloA9 QueimaduraA19 ToroB9braoB19dedos pA10
OutrosA20 EntorseB10dedos moB2028 - PERODO ESPERADO DE INCAPACITAO
(AFASTAMENTO / RESTRIO):0 DIA1 DIA2 DIAS7 A 15 DIAS15 A 30 DIAS30 A
45 DIAS45 A 60 DIAS60 DIAS A 1 ANOMAIS DE 1 ANO OU INCAPACIDADE
PERMANENTEFALECIMENTO29 - MDICO DO TRABALHO:Parecer
MdicoNOME:CRMDATA:ASSINATURA:________________________INVESTIGAO DE
ACIDENTE DO TRABALHOSESMTANLISE DOS ATOS E/ OU CONDIES
INADEQUADOSPESQUISA DOS ATOS E/ OU CONDIES INADEQUADOSO que causou
ou influenciou os Atos e/ ou Condies Inadequados citados nos
quadros 11 e 12 ?Atos:CONDIES:PRIORIZAO DAS CAUSAS BSICAS32 -
CAUSAS BSICAS E PRIORIZAOCAUSAS BSICASPRIORIZAO - USANDO GUTMEDIDAS
PREVENTIVAS / CORRETIVASGRAVIDADE (1, 3 OU 5)URGNCIA (1, 3 OU
5)TENDNCIA (1, 3 OU 5)PONTUAO (GxUxT)ACOMPANHAMENTO DAS MEDIDAS
PREVENTIVAS / CORRETIVAS33 - ACOMPANHAMENTO DAS AESMEDIDAS
PREVENTIVAS / CORRETIVASAESMONITORAMENTO DAS AESSTATUS DAS
MEDIDASQUEMQUANDOQUEMQUANDO12345678NNOMEEMPRESACARGOSETORREGISTROASSINATURA23456CINCIA
DA GERNCIA DE FBRICA36 - CINCIA DA GERNCIA DO
SETORCOMENTRIOS:NOME:DATA:ASSINATURA:www.portaldotecnico.net
&C &P &Nwww.portaldotecnico.net
POTENCIAL DE RISCOPOTENCIAL DE RISCOAO HOMEMAO PATRIMNIOAO MEIO
AMBIENTESem riscoAusncia de riscoAusncia de riscoAusncia de
riscoInsignificanteLeso no incapacitante (atendimento
ambulatorial)Pequena perda, reparos internos.Pequena extenso,
localizado e de fcil recuperao.BaixaLeso com incapacidade
temporria.Pequena perda, reparos externos.Grande extenso, interno a
empresa e de fcil recuperao.MdiaLeso com incapacidade parcial
temporria.Perda elevada, reparos externos, troca de peas.Grande
extenso, alm da divisa da empresa e fcil recuperao.AltaLeso com
incapacidade parcial permanentePerda elevada de material, parada
local de produo.Grande extenso, alm da divisa da empresa e difcil
recuperao.GraveLeso com incapacidade total permanente ou
morte.Perda completa, parada de produo total, troca de
equipamento.Dano de grandes dimenses e irreparvel.
&L&A&C&P &N&R&F
GUTGRAVIDADEURGNCIATENDNCIAPRIORIDADE*DANOS QUE REPRESENTA A
SITUAOPresso de Tempo para se resolver algoPadro de desenvolvimento
de uma situao (Se no nos ocuparmos desta situao ela ir...)Resultado
da multiplicao dos pontos obtidos em cada fator de controleBaixa ou
pouco importante ( G= 1)Baixa ou No h pressa (U=1)Baixa ou ir
melhorar (T=1)1Mdia ou Mais ou menos importante (G=3)Mdia ou
Podemos aguardar (U=3)Mdia ou ir Permanecer (T=3)9Alta ou Muito
Importante (G=5)Alta ou devemos resolver j e j mesmo (G=5)Alta ou
ir Piorar (T=5)125
&L&A&C &P &N&R&F
ANEXO 01
&L&A&C&P &N&R&F
MBD0004EBD9.unknown
