modelo de tratamiento psicoterapéutico

7/28/2019 modelo de tratamiento psicoteraputico

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21 Trastornos Adictivos 2004;6(3):159-66 159

RESUMEN: Objetivo: Disponer de un modelo de

intervencin que permita evaluar las necesidadesde los pacientes y de su proceso real de cambio, po-

der decidir qu tipo de tcnicas y procedimientos

psicoteraputicos pueden utilizarse en cada caso

particular y optar por las lneas de actuacin ms

adecuadas.

Mtodo: Se realiza una revisin bibliogrfica de

los modelos y programas de tratamiento ms utili-

zados en adicciones y se plantea un modelo general

de abordaje.

Resultados: Se propone un modelo de tratamien-

to psicoteraputico en adicciones que, utilizando

como referente el modelo transteortico de cambiode Prochaska y DiClemente, integra las distintas

intervenciones y tcnicas psicoteraputicas que

pueden ser tiles en el tratamiento de las personas

con problemas por consumo de drogas: psicoedu-

cacin, motivacin, concienciacin, manejo del cra-

ving, prevencin de recadas y otras tcnicas cogni-

tivas y conductuales.

Conclusiones: Los programas de tratamiento

que han demostrado ser efectivos en el abuso y la

dependencia a drogas se corresponden fundamen-

talmente con terapias de orientacin cognitivo-con-

ductual. Se han validado terapias para la depen-

dencia al alcohol, para la dependencia a la

nicotina, para la dependencia a las benzodiacepi-

nas, para la dependencia a la herona y para la de-

pendencia a la cocana. Adems de la validacin detratamientos efectivos en los trastornos por consu-

mo de sustancias, una de las lneas de investigacin

sobre psicoterapia en conductas adictivas ms pro-

metedoras en los ltimos aos, ha sido el desarrollo

de los modelos de cambio. La integracin de tera-

pias validadas en estos modelos puede aumentar la

eficiencia de los tratamientos.

PALABRAS CLAVE: Adicciones. Modelos de cambio.

Tratamiento cognitivo-conductual. Prevencin de

recadas. Eficiencia.

Abstract: Objective: The objetive of the authors

is being agle to have an intervention model that

allows them to evaluate the needs of the patients

and of their real change process and, being agle to

decide what type of techniques and psychothera-

peutical procedures can be used in each particular

case, to choose the most appropiate and the most

indicated action lines.

Mthod: A bibliographic review is made on the

models and programs of treatment used more fre-

quently in addictions and, a general model of treat-ment considers.

Results: In the work that is presented below is

outlined a psychotherapeutic treatment model in

additions that, using as referring the Transteoretic

Model of Change of Prochaska and DiClemente,

integrates the different interventions and psycho-

trapeutic techniques that can be used in the treat-

ment of people with drug-related problems: psy-

choeducation, motivation, conciousness, managing

of the craving, relapses prevention and other cog-

nitive and behavioural techniques.

REA CLNICA

Un modelo de tratamiento psicoteraputico

en adiccionesA psychotherapy treatment model in addictions

SNCHEZ-HERVS, E., TOMS GRADOL, V. Y MORALES GALLS, E.

Unidad de Conductas Adictivas de Catarroja. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana. Valencia. Espaa.

Correspondencia:

EMILIO SNCHEZ-HERVSUnidad de Conductas AdictivasCatarroja-Centro de SaludAvda. Rambleta, 6446470 Catarroja. Valencia. EspaaE-mail: [email protected]


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Conclusions:The treatment programs that have

demonstrated being effective in the management of

abuse and dependence to drugs are fundamentally

those with behavioral-cognitive directed therapies.

Therapies for the dependency to alcohol, for the

dependence to nicotine, for the dependence to ben-zodiacepines, for the dependence to heroine and

for the dependence to cocaine have been validated.

In addition to the effective treatments validation in

the disorders by substances consumption, one

more promising of the investigation lines on psy-

chotherapy in addictive behaviors in the last years,

has been the development of the models of change.

The integration of validated therapies in these mo-

dels can increase the efficiency of the treatment.

KEY WORDS: Addictions. Models of change. Beha-

vioral-cognitive treatment. Relapses prevention.

Efficiency.

Introduccin

En los ltimos aos, se ha realizado un importanteesfuerzo en evaluar la terapia psicolgica. No se tratade una evaluacin global de las distintas psicoterapias,sino de evaluar tratamientos eficaces para trastornosconcretos en muestras clnicas claramente especifica-das1. En este sentido, el informe Task Force de la APA(American Psychological Association)2 es el exponen-te ms importante de la evaluacin de las terapias psi-colgicas realizado hasta ahora. La divisin 12 es laseccin de la APA dedicada a la psicologa clnica. En1993, un grupo de expertos procedentes de distintasescuelas de psicoterapia (interpersonales, psicodin-micos y cognitivo-conductuales), desarrollaron un in-forme sobre promocin y difusin de procedimientospsicolgicos (Task Force on Promotion and Dissemi-nation of Psychological Procedures). Este informe,elaborado por ese grupo de expertos coordinados por

D.L. Chambless, fue publicado en 19953

, se actualizen 19964, en 19981 y en 20015. El objetivo de dichoinforme era determinar la eficacia de los distintos tra-tamientos para trastornos especficos y elaborar guasde tratamiento adecuadas a cuadros clnicos concretos,para posteriormente promover la difusin de stas.

La importancia de estos estudios, es que suponenla mayor revisin de la bibliografa sobre la eficaciade los tratamientos psicolgicos que se ha realizado,y que todo el proceso de trabajo se ha auspiciado des-de una organizacin formada fundamentalmente porclnicos, como la APA. El informe contiene varios

apartados, uno de los cuales corresponde a los trata-mientos en drogodependencias. De los 10 tratamien-tos efectivos para el abuso y dependencia de sustan-cias incluidos en dichas revisones, 9 corresponden atratamientos de tipo cognitivo-conductual. Los trata-

mientos incluyen terapias psicolgicas para la depen-dencia a cocana, opiceos, alcohol, tabaco y benzo-diacepinas. Para una informacin ms detalladaconsultar las guas generales y recientes revisiones encastellano sobre tratamientos eficaces en trastornosadictivos6-13.

La terapia cognitivo-conductual representa la inte-gracin de los principios derivados de la teora delcomportamiento, la teora del aprendizaje social y laterapia cognitiva. Supone el enfoque ms comprensi-vo para tratar los problemas derivados del uso de sus-tancias, y consiste en el desarrollo de estrategias desti-

nadas a aumentar el control personal que la personatiene sobre s misma. La filosofa de la intervencinest basada en la consideracin del paciente como uncientfico, en el sentido de que se le anima a recurriral mtodo cientfico para contrastar empricamentesus ideas o creencias14. En su aplicacin a las conduc-tas adictivas, la terapia de prevencin de recadas hasido la ms utilizada, que en principio se desarrollpara el tratamiento de los problemas de bebida15-17, yque posteriormente se adapt para los adictos a coca-na18,19. En ella se ayuda a los pacientes a reconocer lassituaciones en que es probable que usen las sustancias,encuentren maneras de evitar las situaciones de riesgoy desarrollen estrategias para solucionar las formas decomportamiento y los afectos relacionados con el usode las sustancias que le provocan problemas.

En los aos ochenta comienzan a aparecer diversostrabajos que enfatizan un modelo de fases de cambioen la descripcin, explicacin y prediccin del proce-so de abandono de diferentes conductas adictivas, encontraposicin a la visin tradicional del cambiocomo un suceso dicotmico (abstinencia frente a con-sumo). La ventaja de este tipo de modelos es que des-

criben el cambio como un proceso a lo largo del tiem-po, en lugar de enfatizar la abstinenciaper se como elprimer objetivo a alcanzar20. El desarrollo de estosmodelos ha permitido integrar las diferentes tcnicas ytratamientos validados en un contexto ms propicioque permite mejorar la eficacia de las intervenciones.

A continuacin revisaremos brevemente algunos delos modelos y propuestas ms interesantes en el mbi-to del tratamiento de las conductas adictivas y, basn-donos en ello, propondremos un abordaje integradoque permita situar de forma adecuada las distintas in-tervenciones psicoteraputicas.

Snchez-Hervs E, et al. Un modelo de t ratamiento psicoteraputico en adicciones



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Modelos de cambio y motivacin

Prochaska y DiClemente han desarrollando unapropuesta interesante en el rea de conductas adictivasque aporta un marco adecuado donde situar las inter-

venciones en pacientes dependientes a drogas. Nos re-ferimos al modelo transteortico de cambio21-24. Elmodelo parte del anlisis de los cambios que se produ-cen en el desarrollo de un proceso de cambio de com-portamiento, con o sin ayuda de psicoterapia. Los mo-delos tericos adolecen a menudo de un marco dereferencia donde puedan integrarse las distintas inter-venciones a realizar con los pacientes. Esta propuestaintenta solucionar este problema y considera que losesfuerzos en las intervenciones teraputicas deben irdirigidas a: conocer cundo las personas se deciden arealizar cambios que modifican sus conductas adicti-

vas; cmo se realizan estos cambios, y qu es lo quenecesitan cambiar las personas para superar sus pro-blemas particulares de adiccin. Aqu, el factor deriesgo es que, mientras se buscan las soluciones paraque pueda darse un proceso en el que se d el cam-bio, el sujeto retroceda a niveles en los que ya no sedecida a cambiar.

Lo que se pretende es cubrir globalmente todo elproceso de cambio, desde que una persona advierte suproblema de adiccin hasta que ese problema deja deexistir. Es un modelo tridimensional que integra esta-dios (cmo es la secuencia de cambio), procesos (cu-les son los procesos subyacentes al cambio) y nivelesde cambio (a qu niveles afecta la conducta problemay dnde debe dirigirse la intervencin). La importan-cia del modelo en la prctica clnica es el acento sobrela dimensin temporal en el proceso de cambio. Noslo se trata de considerar si una intervencin es ade-cuada en s misma, sino si se adeca al momento tem-poral (estadio) en el que se encuentra el paciente, yconocer los procesos cognitivos y conductuales quesubyacen a dicho proceso de cambio.

Para Prochaska y Prochaska24, hasta que se produz-

ca un mayor desarrollo en los programas de preven-cin de recadas, la alternativa ms prctica consisteen los programas de reciclaje. El objetivo de estosprogramas es conseguir que los sujetos que han reca-do se reciclen de un modo ms eficiente y efectivo.Para los sujetos desmoralizados respecto a su capaci-dad de cambiar, el objetivo inmediato es evitar quedesciendan a un estadio de cambio anterior.

Una de las variables que pueden incluirse en el mo-delo es la motivacin. La falta de motivacin para elcambio no tiene que ser concebida como un rasgo depersonalidad del adicto, sino como una caracterstica

de estado susceptible de ser modificada mediante lautilizacin de cierto tipo de intervenciones. La varia-ble motivacin se incluye en el modelo a partir de laoperativizacin realizada por Janis y Mann25 de loscomponentes motivacional y cognitivo implicados en

todo proceso de toma de decisiones relacionado conun posible cambio conductual, concretados esencial-mente en los beneficios (pros) y costes (contras), parauno mismo y para los dems de las diferentes alterna-tivas conductuales para abandonar la conducta adicti-va (balance decisional). La estrategia de balance deci-sional ha demostrado ser un predictor significativo delmovimiento de los adictos situados en los estadios deprecontemplacin y contemplacin.

En el modelo de la toma de decisiones, Janis yMann25 postularon 8 categoras con relacin a la tomade decisiones: beneficios instrumentales para uno mis-

mo, beneficios instrumentales para los dems, aproba-cin por parte de uno mismo, aprobacin por parte delos dems, costes instrumentales para uno mismo, cos-tes instrumentales para los dems, desaprobacin porparte de uno mismo, desaprobacin por parte de losdems. En la validacin de este modelo en el rea delas conductas adictivas se observ que, aparentemen-te, las personas slo discriminaban entre los pros y loscontras de una decisin. Estos pros y contras tendrangran importancia en los estadios de precontemplaciny contemplacin. A medida que los individuos pasandel estadio de precontemplacin a estadios ms avan-zados, se va estrechando la diferencia entre los pros ylos contras, hasta acabar invertindose. Sin embargo,durante los estadios de actuacin y mantenimiento, elequilibrio en la toma de decisiones tiene menos im-portancia como predictor de xito26. Durante el estadode actuacin los pros van perdiendo importancia. Laimportancia de los contras aumenta durante la con-templacin, hasta el punto que se iguala con los pros.En este momento, la toma de decisiones est en equi-librio, lo cual disminuye la probabilidad de que se rea-lice un movimiento en algn sentido. Durante la ac-

tuacin, los contras se mantienen ms altos que lospros.

Recadas y craving

Independientemente del tipo de conducta adictivaque presente una persona, las recadas, o los procesosde recada, constituyen un reto asistencial continuo oineludible debido a la elevada frecuencia con que sepresentan16,27. En el tratamiento de las adicciones, lasposiciones de los terapeutas ante las recadas han va-

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riado desde la exigencia de abstinencia a los pacien-tes, a los planteamientos de la formulacin de la hip-tesis de los procesos de cambio23, en el que las reca-das se entienden como algo tan frecuente que seintegran como un eslabn ms en dicho proceso.

Las conductas de recada slo podramos conside-rarlas atpicas si no se observaran con frecuencia fra-casos en el incumplimiento de la conducta humana.Las personas nos proponemos constantemente obje-tivos que luego no cumplimos. Los hombres tiendena iniciar acciones y a no mantener posteriormente elesfuerzo. La pregunta a plantear sera si la tasa de re-cadas en las conductas adictivas es ms alta que encualquier otro propsito que las personas hacen nor-malmente para cambiar sus hbitos28.

Las impresiones clnicas y de investigacin, se hanobtenido principalmente a partir de muestras clnicas.

Este mtodo est sesgado, porque los entrevistadosson individuos que en general han presentado reca-das negativas. Los individuos que han recado, peroque no han experimentado consecuencias adversas, olos que han sentido satisfaccin, estaban excluidos dela muestra sujeta a anlisis. El reconocimiento de lainfluencia del placer inherente a muchos incumpli-mientos de propsitos, debe incorporarse a cualquierperspectiva del proceso de recada. Estas considera-ciones desmienten el hecho de que las recadas seanirracionales y estn ms all del control del indivi-duo28.

Las repercusiones del fenmeno de la recada sonmanifiestas y de amplio espectro. Cabe citar que losprocesos de recada son motivos de perplejidad porparte del propio adicto, porque la mayora de veces setrata de un fenmeno que le sobrepasa y que escapa asu propio control, motivo de desespero familiar y so-cial, dado que no se entiende por qu se producen, ymotivo de frustracin por parte de los profesionalesque trabajan en el mbito de la clnica de conductasadictivas29.

Las recadas en el consumo de drogas no pueden

entenderse sin una aproximacin al concepto de cra-ving. En sus primeras concepciones el craving por elconsumo haca referencia al deseo irrefrenable por elconsumo o ansia de la droga. Representara un deseomuy intenso por una experiencia concreta de algntipo, como comer, bailar o sexo. La realizacin del de-seo se alcanzara con la consumacin, el medio deconseguirlo sera el acto consumatorio. El impulso seconceptualiza como la consecuencia instrumental delcraving, la intencin conductual para verse implicadoen una conducta consumatoria especfica16. El objeti-vo ltimo del impulso es reducir el estado que lo ha

instigado (craving). Los craving y los impulsos por elconsumo tienden a ser automticos y llegan a ser au-tnomos, es decir, pueden continuar incluso aunquela persona intente suprimirlos, no se suprimen con fa-cilidad30. Dadas estas caractersticas, el abordaje del

craving resulta fundamental en el tratamiento de laspersonas con problemas de dependencia a drogas. Loscraving por el consumo, son los factores ms impor-tantes de abandono teraputico y son los causantes delas cadas en el consumo despus de largos perodosde abstinencia, sobre todo porque resurgen durante ydespus del tratamiento31,32.

Aunque existen algunas diferencias en la concep-tualizacin del craving, hay una serie de elementoscomunes en los distintos posicionamientos: a) el de-seo o craving a drogas forma parte de la adiccin; b)el deseo se intensifica si el individuo recibe el impacto

de seales asociadas al consumo de drogas; c) es fun-damental ensear a los pacientes a analizar, afrontar ymanejar sus deseos, y observar cmo desaparecen sinnecesidad de consumo.

En los ltimos aos, ha aparecido un creciente inte-rs en el estudio del craving. Las aportaciones de lapsicologa cognitiva, han jugado cada vez ms un im-portante papel en la investigacin y tratamiento de laadiccin a drogas, con nfasis a la necesidad de com-prensin, regulacin e interpretacin del craving comouna parte de una aproximacin estructurada del trata-miento. Por otro lado, investigadores y clnicos han re-visado el condicionamiento clsico como un mecanis-mo que puede estar en la base de la respuesta delconsumidor de drogas en la relacin drogas-estmulos,o seales, en el ambiente. Adems, se han encontradofrmacos como la naltrexona para reducir la recadaentre alcohlicos abstinentes, y algunos estudios sugie-ren que estos frmacos tambin pueden reducir el cra-ving33. Finalmente, se ha ampliado enormemente lacomprensin de los mecanismos cerebrales que estnen la base de la dependencia a drogas y de estructurascerebrales que pueden estar asociadas con el craving34.

Los tratamientos con dependientes a drogas inclu-yen la intervencin en procesos de condicionamientopara prevenir recadas durante la recuperacin. Las te-rapias cognitivo-conductuales proporcionan a los pa-cientes estrategias cognitivas para manejar el cravingy situaciones que inducen al craving. Los tratamientosbasados en redes sociales (grupos de auotayuda) in-tentan distraer a los pacientes del craving y mejorarsus mecanismos de resistencia contra el fenmeno.Tambin existen medicaciones anticraving, las cua-les pueden ayudar a regular los procesos neuroqumi-cos relacionados con el craving35.




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Autoeficacia y adiccin

Los conceptos de salud y enfermedad han evolucio-nado en los ltimos aos desde un modelo biolgico aun modelo holstico. Desde esta perspectiva, salud y

enfermedad son el resultado de factores biolgicos,psicolgicos y sociales. En este modelo biopsicosocialse enfatiza tanto la mejora del estado de salud comola prevencin de las enfermedades, y se asume que ni-veles elevados de autoeficacia ayudan al control denumerosas enfermedades y procesos adictivos36. Laautoeficacia es un juicio autorreferido de la capacidadpara llevar a cabo una conducta o accin concreta, queinfluye en la eleccin, la consecucin y el mantenimi-nento de hbitos saludables. Los juicios de capacidado autoeficacia no tienen sentido si el individuo no losrefiere a una circunstancia concreta en la que llevar a

cabo una determinada conducta. En el mbito concre-to de las conductas adictivas, podra entenderse comoel grado de confianza que tienen las personas paraconseguir y mantener la abstinencia en diferentes si-tuaciones de riesgo24.

La autoeficacia se ha mostrado en diferentes estu-dios como un determinante importante en la adquisi-cin de conductas saludables, que influye sobre la sa-lud humana a 2 niveles. En un primer nivel o bsico,mediante el juicio de capacidad de las personas paraenfrentarse a las diversas circunstancias de la vida,por medio de diversos mecanismos bioqumicos queson virtualmente mediadores de los estados de salud oenfermedad, y en un segundo nivel, la autoeficaciapuede ejercer un control directo de las conductas cuyamodificacin pueda deparar un mejor estado de sa-lud37.

La exposicin de una persona a situaciones poten-cialmente estresantes, antes y despus de haber adqui-rido un adecuado nivel de autoeficacia, tiene diferen-tes consecuencias. La exposicin a un agenteestresante sin la percepcin de ser capaz de afrontarlo,produce la activacin del sistema nervioso autnomo,

liberacin de catecolaminas y activacin del sistemaopiceo endgeno, que ocasiona una elevacin de lasconcentraciones de corticoides, que pueden empeorarla inmunidad celular y humoral, lo cual aumenta lasusceptibilidad a enfermar. Si por el contrario, la per-sona se enfrenta a tal situacin estresante con el con-vencimiento de afrontarla con xito, no experimentartales alteraciones37,38. El concepto de autoeficacia tie-ne cada vez mayor importancia en la prevencin y tra-tamiento de las diferentes drogodependencias39-42.

Prochaska y DiClemente22, aplicaron la teora deautoeficacia de Bandura a las conductas adcitivas. En

su teora cognitiva social, Bandura43,44, defiende quelas evaluaciones de la autoeficacia influyen en la elec-cin, el esfuerzo dedicado, los pensamientos, las reac-ciones emocionales y la conducta ejecutada. A lo largode los estadios de cambio se encuentra una variacin

significativa de las puntuaciones de eficacia, y son losprecontempladores los que refieren los niveles msbajos de eficacia, y los mantenedores ms altos. En elestadio de precontemplacin, existe un amplio desni-vel entre la baja autoeficacia y la magnitud de la ten-tacin, este nivel se reduce en el estadio de contem-placin. A medida que los individuos entran en elestadio de actuacin, el equilibrio entre la tentacin yla eficacia se va haciendo ms precario, ya que la efi-cacia aumenta drsticamente y la tentacin disminuyede forma gradual. En el mantenimiento, se invierte elpatrn de la precontemplacin y la tentacin disminu-

ye totalmente, mientras que la eficacia alcanza su pun-to mximo y se mantiene elevada22.

La aplicacin de la autoeficacia en los distintostrastornos por abuso de drogas, permite el fortaleci-miento del propio juicio de capacidad de los pacien-tes, para que stos colaboren de un modo ms efectivoen la solucin de su problema adictivo. Las expectati-vas de autoeficacia son una medida de estado, es de-cir, una medida especfica para cada interaccin per-sona-conducta en particular, y no una medida rasgo,generalizable a diferentes situaciones. Por tanto, var-an en diversas dimensiones (magnitud, generalidad yfuerza). La importancia de las expectativas de autoefi-cacia radica en que demuestran ser capaces de prede-cir los cambios o movimientos en los estadios, en es-pecial en los estadios de contemplacin y accin.

Modelo integrado de intervencin

Se presenta un modelo de abordaje que, basado enlos modelos tericos y prcticos desarrollados en lospuntos anteriores, nos permita evaluar las necesidades

de los pacientes y su proceso real de cambio, de formaque podamos decidir qu tipo de tcnicas y procedi-mientos psicoteraputicos son ms convenientes parautilizar en cada caso, y poder optar por las lneas deintervencin ms adecuadas (fig. 1). Se contemplatodo el proceso de tratamiento: la acogida, las diferen-tes fases en la evaluacin, y la integracin de las dis-tintas tcnicas y procedimientos psicoteraputicos enfuncin del estado motivacional de los pacientes.

En general, al inicio de los tratamientos, los pacien-tes utilizan con mayor frecuencia procesos de cambiode tipo cognitivo y en menor medida procesos con-




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ductuales. Ello puede estar indicando que en las pri-meras fases de la intervencin podra ser adecuadocentrarse en la psicoeducacin sobre la sintomatologanegativa y el distrs emocional que presenta el pacien-te, con el objetivo de conseguir un mayor nivel de bie-

nestar psicolgico que permita una mayor adherenciaal tratamiento45. En las ltimas fases adquieren mayorimportancia los programas de prevencin de recadasy las estrategias de gestin del estilo de vida, inclu-yendo la coordinacin con otros recursos (tabla 1).

Comentarios acerca del modelo integrado

El objetivo ideal de cualquier programa de inter-vencin sera el de establecer un proyecto global decambio en el estilo de vida del individuo, que facilita-

ra los mecanismos y las habilidades necesarias paraque se produzca ese cambio. Sin embargo, en numero-sas ocasiones las personas se plantean una abstinenciatemporal e incluso un uso controlado de la sustancia,por lo que resulta adecuado plantear una modificacin

de las actitudes hacia el consumo y los efectos de lasustancia a travs de la consolidacin de los perodosde abstinencia46.

La mayor parte de los individuos que deciden reali-zar un intento para dejar el consumo de sustancias psi-coactivas, han realizado otros intentos, bien por s mis-mos o con ayuda, llegan a los programas con deseos desalir de las situaciones problema y del consumo, peroen la mayor parte de los casos su predisposicin frenteal consumo en general de drogas sigue siendo positiva.Es decir, se plantean llegar a controlar slo la sustanciaque gener y mantuvo su drogodependencia, se plante-



ESTADIOSDE CAMBIOS

Acogida

Evaluacin general Individual Familiar Social

Evaluacinpsicopatolgica

Diagnsticodiferencial

Trastornos porconsumo

Otros trastornos

Evaluacintoxicolgica

Estado Intoxicacin Desintoxicacin Deshabituacin Mantenimiento

Evaluacinmotivacional

Precontemplacin

Contemplacin

Preparacin

Accin

Mantenimiento

Psicoeducacin

Motivacin

Psicoeducacin

Concienciacin

PacienteFamilia

Informacin

Generaralternativas

Informacin

Men/recursos

Intervencionesen crisis

Alternativasde tratamiento

Tcnicasde tratamiento

PacienteFamilia

Counseling

Informacin

RecursosIntervencin

AtribucionesMotivacin

Estrategiasde contencin

Control estimular (paciente)

Educacin (familia)

Manejo del cravingTcnicas:

Cognitivas y conductuales

Prevencinde recadas

Entrenamiento: ansiedad,depresin, habilidades sociales

Prevencin

de recadas

Gestin delestilo de vida

Coordinacincon otrosrecursos

HbitosActitudes

Asistencia: social,legal laboral,

educativa

Figura 1. Modelo de tratamiento psicoteraputico en adicciones.


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an dejar la droga dominante como elemento funda-mental para ser intervenido. Sin embargo, no se dancuenta que esa actitud facilitadora es inapropiada conrespecto a un proceso de deshabituacin a drogas, yque las conductas de eficacia y los sentimientos de sa-

tisfaccin tienen menor probabilidad de darse47

. Lostratamientos cognitivo-conductuales se esfuerzan endesarrollar habilidades de afrontamiento, restaurar laautoeficacia y crear atribuciones ms constructivas. Laestrategia generalmente utilizada en la terapia cogniti-vo-conductual consiste en animar a los pacientes a atri-buir sus retrocesos a causas externas, inestables y nor-malmente debidas a causas especficas, mientras que elafrontamiento exitoso se atribuye a factores internos.

Se propone abordar la intervencin como un pro-grama global en el que tengan cabida las distintas tc-nicas psicoteraputicas. Las terapias cognitivo-con-

ductuales se han mostrado eficaces en entrenar a lossujetos en el afrontamiento de situaciones de riesgo,mediante el aprendizaje de tcnicas y el fomento dehabilidades que el sujeto debe poner en prctica deuna forma progresiva. Los resultados pueden mejorar-se si las intervenciones se combinan con el modelotransteortico de cambio, en el que se incide en la ne-

cesidad de que el individuo supere una serie de esta-dios para solucionar su problema, y apunta interven-ciones especficas en funcin del estadio de cambioen el que se encuentra el paciente. A menudo, encon-tramos que las estrategias aprendidas no son eficaces,

precisamente porque el sujeto no ha realizado unatoma de decisiones firme respecto a su necesidad decambiar. En este punto, cobra especial importancia elrol asumido por el terapeuta. Se ha sealado que losterapeutas deben de mostrar 3 caractersticas bsicaspara propiciar el cambio en sus pacientes: empata, ca-lidez no posesiva y autenticidad. La utilizacin de tc-nicas motivacionales48, aporta una atmsfera adecuadapara propiciar dicho cambio y poder as avanzar en laconsecucin de objetivos planteados en la terapia.

El modelo presentado contempla una completa eva-luacin del caso a nivel individual, familiar, social, to-

xicolgico y motivacional, que incluye el diagnsticodiferencial y, en las ltimas fases del tratamiento, lacoordinacin con otros recursos para la gestin de losproblemas adicionales que suelen presentar estos pa-cientes. El modelo est sustentado tericamente, esflexible y se puede adaptar a casos de cualquier con-ducta adictiva.



Bibliografa

1. Chambless D, Hodosn S. Defining empirically supported therapies. J Consult Clin Psychol 1998;66:3-18.2. Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures. A report adpted by the APA Division 12 Board. Washington: Ame-rican Psychological Association, 1993; p. 1-12.

3. Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures. Training and dissemination of empirically-validated psychologicaltreatments. Report and recommendations. Clin Psychol 1995;48:3-29.

4. Chambless D, Sanderson W, Shoham V, Bennet-Jhonson S, Pope K, Cris-Cristoph P, et al. A update on empirically validated therapies. ClinPsychol 1996;49:5-22.

5. Chambless DL, Ollendick TH. Empirically supported psychological interventions: controversies and evidence. Annual Review 2001;52:685-716.6. American Psychiatric Association. Gua clnica para el tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias. Alcohol, cocana y opiceos.

Ars Mdica. Traduccin al castellano de la Practice Guideline for the treatment of patients with substance use disorders. Washington: Ameri-can Psychiatric Association, 1999.

7. American Psychiatric Association. Gua clnica para el tratamiento de la dependencia a nicotina. Ars Mdica. 2001. Traduccin al castellanode la Practice Guideline for the treatment of patients with nicotine dependence. Washington: American Psychiatric Association, 1999.

8. Labrador J, Echeburua E, Becoa E. Gua para la eleccin de tratamientos psicolgicos efectivos. Madrid: Ed. Dykinson, 2000.

9. Snchez-Hervs E, Toms V. Intervencin psicolgica en conductas adictivas. Trastornos Adictivos 2001;3:21-7.10. Nathan P, Gorman J, Salkind N. Tratamiento de trastornos mentales: una gua de tratamientos que funcionan. Madrid: Alianza, 2002. Traduc-

cin al castellano de Treating Mental Disorders: a guide to what works. Oxford: Oxford University Press, 1999.11. SEPYS. Sociedad Espaola para el avance de la Psicologa Clnica y de la Salud. La eficacia de los tratamientos psicolgicos. Infocop

2002;17:25-30.12. Snchez-Hervs E. Psicoterapia en los trastornos por consumo de sustancias. Anales de Psiquiatria 2002;18:180-8.13. Secades R, Fernndez-Hermida J. Gua de tratamientos eficaces para la drogadiccin: alcohol, cocana y herona. En: Prez M, Fernndez R,

Fernndez C, Amig I, coordinadores. Gua de tratamientos psicolgicos eficaces I. Adultos. Madrid: Pirmide, 2003; p. 107-39.14. Meichenbaum D, Cameron R. Cognitive-behaviour therapy. En: Wilso G, Franks C, editors. Contemporary behaviour therapy, conceptual and

empirical foundations. New York: Guilford Press, 1982.15. Marlatt GA, Gordon JR. Determinants of relapses: implications for the maintenance of behavior change. En: Davinson PO, Davinson SM, edi-

tors. Behavioral Medicine. New York: Bruner/Mazel, 1980.16. Marlatt GA, Gordon JR. Relapse prevention: maintenance strategies in the treatment of addictive behaviours. New York: Guilford Press,

1985.


8/8



17. Marlatt GA. La prevencin de recadas en las conductas adictivas: un enfoque de tratamiento cognitivo-conductual. En: Casas M, Gossop M,editores. Recada y prevencin de recadas. Barcelona: Neurociencias, 1993; p. 137-59.

18. Carroll K, Rousanville B, Keller D. Relapse prevention strategies for the treatment of cocaine abuse. Am J Drug Alcohol Abuse 1991;17:249-65.19. Carroll K, Rousanville B, Nich C, Gordon L, Wirtz P, Gawin F. One-year follow-up psychotherapy and pharmacotherapy for cocaine depen-

dence: delayed emergence of psychotherapy effects. Arch Gen Psychiatry 1994;51:989-97.20. Tejero A, Trujols J. El modelo transteortico de Prochaska y DiClemente: un modelo dinmico de cambio en el mbito de las conductas adic-

tivas. En: Graa JL, editor. Conductas adictivas. Madrid: Debate, 1994; p. 3-43.21. Prochaska JO, DiClemente CC. Transtheoretical therapy: toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research andPractice 1982;19:276-8.

22. Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and processes of self-change of smoking: toward and integrative model of change. J Consult Clin Psy-chol 1984;51:390.

23. Prochaska JO, DiClemente CC, Norcross JC. In search of how people change. Applications to addictive behaviour. Am Psychol1992;47:1102-14.

24. Prochaska JO, Prochaska JM. Modelo transteortico de cambio para conductas adictivas. En: Casa M, Gossop M, editores. Recada y preven-cin de recadas. Barcelona: Neurociencias, 1993; p. 85-136.

25. Jannis I, Mann L. Decision making. A psychological analisys of conflict, choice and comminment. New York: The Free Press, 1977.26. Prochaska JO, DiClemente CC. The transtheoretical approach. En: Norcross JC, editor. Handbock of eclectic psychoterapy. New York: Bru-

mer/Mazel, 1986.27. Gossop M. Recada y prevencin de recadas. En: Casa M, Gossop M, editores. Recada y prevencin de recadas. Barcelona: Neurociencias,

1993; p. 1-43.

28. Saunders B. Conductas adictivas y recada. En: Tratamientos psicolgicos en drogodependencias. Barcelona: Neurociencias, 1993.29. Trujols J, Tejero A, Casas M. El fenmeno de las recadas en el tratamiento de las conductas adictivas y su repercusin en la dinmica asisten-

cial. Adicciones 1996;8:349-67.30. Beck A, Wright F, Newman C, Liese B. Terapia cognitiva de las drogodependencias. Barcelona: Piados, 1999.31. Annis H. A relapse prevention model for treatment of alcoholics. En: Miller W, Heather N, editors. Treating addictive behaviors: process of

change. New York: Plenum, 1986.32. Tiffany SA. Cognitive model of drug urges and drug abuse behavior: Role of automatic and nonautomatic processes. Psychol Rev

1990;84:127-90.33. Volpicelli J, Alterman A, Hayasida M, OBrien C. Naltrexone and the treatment of alcohol dependence. Arch Gen Psychiatry 1992;49:876-80.34. George M, Tenebac C, Blomer C, Norner M, Anton R. Using neuroimagin to understand alcohols brain effects. CNS Spectrums 1999;4:88-95.35. Snchez-Hervs E, Molina N, Del Olmo R, Toms V, Morales E. Craving y adiccin a drogas. Trastornos Adictivos 2001;3:237-43.36. Engel G. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1987;196:129-36.37. Bandura A. Self-efficacy mechanism in psichobiologic funtioning. En: R. Schwarzer, editor. Self-efficacy: trought control of action. Washing-

ton DC: Hemisphere, 1992.

38. Scheneiderman N, McCabe P, Baum P. Stress and disease processes: perspectives in behavioral medicine. Erlbaum: NJ Hillsdale, 1992.39. Marlatt A, Baer S, Quiqley A. Self-efficacy and adictive bahavior. En: Bandura A, editor. Self-efficacy. The exercise of control. New York:

NJ Freeman, 1997.40. Litman GK. Alcoholism survival. The prevention of relapse. En: Miller W, Heather N, editors. Treating addictive behavior. Process of change.

New York: Plenum Press, 1986.41. Litman GK. Relapse in alcoholism: traditional and current approaches. En: Gelwards G, Grant M, editors. Alcoholism: treatment in transition.

Londers: Croom Helm, 1980.42. Annis H, Davis S. Self efficacy and the prevention of alcoholic relapse: initial findings from a treatment trial. En: Baker T, Cannon D, editors.

Assesment and treatment of addictive disorders. New York: Praeger, 1988.43. Bandura A. Social learning theory. Engelwood Cliffs NJ: Prentice-Hall, 1997.44. Bandura A. Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change. Psychol Rev 1997;84:191-295.45. Snchez-Hervs E, Toms V, Molina N, Del Olmo R, Morales E. Procesos de cambio en conductas adictivas: influencia de variables psicopa-

tolgicas y de consumo. Adicciones 2002;14:337-44.46. Snchez-Hervs E, Toms V. Un modelo de intervencin en la deshabituacin a drogas. Analisis y Modificacin de Conducta 1997;23:671-93.47. Snchez-Hervs E, Toms V. Actitudes y drogodependencias: elaboracin de un instrumento de medida. Informaci Psicolgica 1996;60:50-8.48. Miller W, Rollnick S. Motivational interviewing: preparing people for change in addictive behaviour. New York: Guilford Press, 1991.

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modelo de tratamiento psicoterapéutico