PT- PERMISSÃO PARA TRABALHO Nº: 00 ÁREA DO EMITENTE ÁREA DO EXECUTANTE Nº DE PESSOAS DATA/ HORA HORA TIPO DE SERVIÇO ______:______ PRODUTOS ENVOLVIDOS OU PRÓXIMOS AO LOCAL DO SERVIÇO ÁGUA GASOLINA GLP DIESEL H2SO4 N2 OUTROS VAPOR GÁS NATURAL OLEUM AMÔNIA SO3 ENXOFRE IDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOS/RISCOS DE PROCESSO (PRESENÇA DE) DE ACIDENTES TÍPICOS (AGENTES MECANICOS) DE EXPOSIÇÃO A (AGENTES OCUPA GERENCIAMENTO DOS RISCOS - AÇÕES PREVENTIVAS E OU DE PROTEÇÃO OUTRAS AÇÕES DE PREVEÇÃO/CONTROLE EQUIPAMENTOS ES ESPECIALISTAS CONSULTADOS NOME: NOME: NOME: MAT: ÁREA: MAT: ÁREA: MAT: ÁREA: EPI'S/ EPC'S NECESSÁRIOS PARA EXECUÇÃO DO SERVIÇO (CONTROLE NO PESSOAL) ANALISAMOS E CONTROLAMOS OS RISCOS ENVOLVIDOS E VALIDAMOS A PRESENTE PT LIBERADO/HORA EMITENTE EXECUTANTE INICIAL: h NOME: NOME: MAT: ASS: MAT: ASS: NOME: NOME: MAT: ASS: MAT: ASS: REVALIDAÇÃO EMITENTE EXECUTANTE INICIAL: h NOME: NOME: FINAL: h MAT: ASS: MAT: ASS: FINALIZAÇÃO DE SERVIÇO PELO EXECUTANTE CREDENCIADO E PELO EMITENTE CREDENCIADO LOCAL/ ÁREA DO TRABALHO PTE NEC Nº:______ Nº:______ TAG DO EQUIPAMENTO/ LOCAL: OPERANDO PARADO NÃO SE APLICA DESCRIÇÃO DO SERVIÇO: ESPAÇO CO SERVIÇOS TESTES RA SERVIÇO E MOVIMENTA EXPLOSIVO ABERTURA EQUIPAMENTOS SERVIÇO A ESCAVAÇÃO ______/______/_______ A FRIO A QUENTE ESPAÇO CONFINADO PRODUTOS INFLAMÁVEIS PRODUTOS CORROSIVOS LAMA FERRUGINOSA/ CAREPA NÃO SE APLICA APRISIONAMENTO CONTATO COM SUPERFÍCIES QUENTES DESMORONAMENTO EXPOSIÇÃO A CORRENTE ELÉTRICA (ESPECIALISTA) TUBULAÇÃO SUBTERRÂNEA (ESPECIALISTA) SOTERRAMENTO (ESCAVAÇÃO ABAIXO DE 1,5 m) TRABALHO EM ALTURA ABAIXO DE 2 METROS TRABALHO EM ALTURA ACIMA DE 2 METROS VAPORES/GASES/POEIRAS RUÍDO RADIAÇÃO IONIZANTE (GAMAGRAFIA/ MED RADIATIVOS) ALTA TEMPERATURA BAIXA TEMPERATURA MICROORGANISMOS NÃO SE APLICA EQUIPAMENTO CONTROLE NA FONTE ÁREA E/OU AMBIENTE CONTROLE NO MEIO DE EXPOSIÇÃO A ( OCUPACIONAI BLOQUEADO DRENADO DESPRESSURIZADO PURGADO COM N2 FEITO "STEAM-OUT" LAVADO NEUTRALIZADO RAQUETEADO DESCONECTADO TRAVADO EXPLOSIVIDADE 0% O2 19,5 A 23% NÃO SE APLICA OUTROS __________ ÁREAS AVISADAS ÁREA ISOLADA ÁREA SINALIZADA ÁREA EVADIDA CANALETA E FUNIS COBERTOS ILUMINAÇÃO ADEQUADA MANTER A ÁREA MOLHADA CHUVEIRO DE EMERGÊNCIA: LOCAL MAIS PRÓXIMO?_________ NÃO SE APLICA OUTROS___________ ANDAIME E ESCADA LIBERADOS ATERRAMENTO CORTA-CHAMAS EXTINTOR (TIPO) ________ FERRAMENTAS ANTI-FAISCANTE FISPQ DISPONÍVEL PARA CONSULTA HIDRANTE Nº _____ PROTEÇÃO COM DR LANTERNA A PROVA DE EXPLOSÃO MANGUEIRA DE ÁGUA PRESSURIZADA MALOCA KEVLAR SEM RASGOS/IMPREG. VÁLVULA BLOQUEADA, ETIQUETADA EXPLOXÍMETRO CALIBRADO E TESTADO NÃO SE APLICA OUTROS _____ SISTEMA ENERGIZADO DESERNEGIZADO E COM CAD VOLTAGEM ____ V TERRA TRABALHADORES PRÓXIMOS ELÉTRICAS DEVIDAMENTE O RISCOS E MEDIDAS DE CON RESPONSÁVEL:___________ MÁQUINA E CARGA (ESP. M EMPILHADEIRA PARAFUSADEIRA PNEUMÁTIC MARTELETE OUTROS _______ AVENTAL DE RASPA BOTA DE COURO BOTA DE PVC CABO GUIA CAPACETE CAPUZ PVC COM VISOR CINTO DE SEGURANÇA CONJUNTO AUTONOMO LUVA ANTI-CHOQUE LUVA DE MALHA LUVA DE PVC LUVA DE RASPA CANO CURTO LUVA DE RASPA CANO LONGO LUVA DE VAQUETA MÁSCARA COM FILTRO QUÍMICO MÁSCARA CONTRA POEIRA MÁSCARA DE SOLDADOR MÁSCARA FACIAL INTEIRA MÁSCARA SEMI-FACIAL ÓCULOS CONTRA IMPACTO ÓCULOS CONTRA RESPINGO ÓCULOS DE MAÇARIQUEIRO PENEIRA DE RASPA PROTETOR AURICULAR PROTETOR AURICULAR DUPLO PROTETOR FACIAL ROUPA CLASSE ROUPA PARA ELETRICISTA ROUPA TYCHEM SISTEMA AR DE MANDADO NÃO SE APLICA OBS: INTERROMPER O SERVIÇO EM CASO DE CODIÇÃO DE RISCO COM IMINÊNCIA DE INCIDENTE OU ACIDENTE. SERVIÇOS EM ELETRICIDADE DEVEM SER LIBERADOS COM FORMULÁRIO DE PT ESPECÍFICO POR ELETRICISTAS CREDENCIADOS. OUTRAS PESSOAS ENVOLVIDAS NO SERVIÇO (EXCETO ESPAÇO CONFINADO)

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Controle de permissão de trabalho.

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Plan1PT- PERMISSO PARA TRABALHON: 0000000REA DO EMITENTEREA DO EXECUTANTELOCAL/ REA DO TRABALHON DE PESSOASPTE NECESSRIA?

N:________________

N:________________TAG DO EQUIPAMENTO/ LOCAL:OPERANDOPARADONO SE APLICADESCRIO DO SERVIO:ESPAO CONFINADO SERVIOS ELTRICOS TESTES RADIOGRFICOS SERVIO EM ALTURA MOVIMENTAO DE CARGA EXPLOSIVOS E DETONAO ABERTURA DEEQUIPAMENTOS/LINHA SERVIO A QUENTE ESCAVAODATA/ HORAHORATIPO DE SERVIO______/______/_____________:______A FRIOA QUENTEESPAO CONFINADOPRODUTOS ENVOLVIDOS OU PRXIMOS AO LOCAL DO SERVIOGUAGASOLINAGLPDIESELH2SO4N2OUTROSVAPORGS NATURALOLEUMAMNIASO3ENXOFREIDENTIFICAO DOS PERIGOS/RISCOSDE PROCESSO (PRESENA DE)DE ACIDENTES TPICOS (AGENTES MECANICOS)DE EXPOSIO A (AGENTES OCUPACIONAIS)PRODUTOS INFLAMVEISPRODUTOS CORROSIVOSLAMA FERRUGINOSA/CAREPANO SE APLICAAPRISIONAMENTOCONTATO COM SUPERFCIES QUENTESDESMORONAMENTOEXPOSIO A CORRENTE ELTRICA (ESPECIALISTA)TUBULAO SUBTERRNEA (ESPECIALISTA)SOTERRAMENTO (ESCAVAO ABAIXO DE 1,5 m)TRABALHO EM ALTURA ABAIXO DE 2 METROSTRABALHO EM ALTURA ACIMA DE 2 METROSVAPORES/GASES/POEIRASRUDORADIAO IONIZANTE (GAMAGRAFIA/ MEDIDORES RADIATIVOS)ALTA TEMPERATURA BAIXA TEMPERATURA MICROORGANISMOSNO SE APLICAGERENCIAMENTO DOS RISCOS - AES PREVENTIVAS E OU DE PROTEOEQUIPAMENTOCONTROLE NA FONTEREA E/OU AMBIENTE CONTROLE NO MEIOOUTRAS AES DE PREVEO/CONTROLEDE EXPOSIO A (AGENTES OCUPACIONAIS)BLOQUEADODRENADODESPRESSURIZADOPURGADO COM N2FEITO "STEAM-OUT"LAVADONEUTRALIZADORAQUETEADODESCONECTADOTRAVADOEXPLOSIVIDADE 0%O2 19,5 A 23%NO SE APLICAOUTROS __________REAS AVISADASREA ISOLADAREA SINALIZADAREA EVADIDACANALETA E FUNIS COBERTOSILUMINAO ADEQUADAMANTER A REA MOLHADACHUVEIRO DE EMERGNCIA:LOCAL MAIS PRXIMO?_________NO SE APLICAOUTROS___________ANDAIME E ESCADA LIBERADOSATERRAMENTOCORTA-CHAMASEXTINTOR (TIPO) ________FERRAMENTAS ANTI-FAISCANTEFISPQ DISPONVEL PARA CONSULTAHIDRANTE N _____PROTEO COM DRLANTERNA A PROVA DE EXPLOSOMANGUEIRA DE GUA PRESSURIZADAMALOCA KEVLAR SEM RASGOS/IMPREG.VLVULA BLOQUEADA, ETIQUETADAEXPLOXMETRO CALIBRADO E TESTADONO SE APLICAOUTROS _____SISTEMA ENERGIZADODESERNEGIZADO E COM CADEADOVOLTAGEM ____ VTERRATRABALHADORES PRXIMOS A FONTES ELTRICAS DEVIDAMENTE ORIENTADOS SOBRE RISCOS E MEDIDAS DE CONTROLERESPONSVEL:_______________________EQUIPAMENTOS ESPECIAISMQUINA E CARGA (ESP. MEC)EMPILHADEIRAPARAFUSADEIRA PNEUMTICAMARTELETEOUTROS _______ESPECIALISTAS CONSULTADOSNOME:NOME:NOME:MAT: REA:MAT: REA:MAT: REA:EPI'S/ EPC'S NECESSRIOS PARA EXECUO DO SERVIO (CONTROLE NO PESSOAL)AVENTAL DE RASPABOTA DE COUROBOTA DE PVC CABO GUIACAPACETECAPUZ PVC COM VISORCINTO DE SEGURANACONJUNTO AUTONOMOLUVA ANTI-CHOQUELUVA DE MALHA LUVA DE PVCLUVA DE RASPA CANO CURTOLUVA DE RASPA CANO LONGO LUVA DE VAQUETA MSCARA COM FILTRO QUMICOMSCARA CONTRA POEIRAMSCARA DE SOLDADOR MSCARA FACIAL INTEIRAMSCARA SEMI-FACIAL CULOS CONTRA IMPACTOCULOS CONTRA RESPINGOCULOS DE MAARIQUEIRO PENEIRA DE RASPAPROTETOR AURICULARPROTETOR AURICULAR DUPLOPROTETOR FACIALROUPA CLASSEROUPA PARA ELETRICISTAROUPA TYCHEMSISTEMA AR DE MANDADONO SE APLICAOBS:INTERROMPER O SERVIO EM CASO DE CODIO DE RISCO COM IMINNCIA DE INCIDENTE OU ACIDENTE.SERVIOS EM ELETRICIDADE DEVEM SER LIBERADOS COM FORMULRIO DE PT ESPECFICO POR ELETRICISTAS CREDENCIADOS.ANALISAMOS E CONTROLAMOS OS RISCOS ENVOLVIDOS E VALIDAMOS A PRESENTE PTLIBERADO/HORAEMITENTEEXECUTANTEINICIAL: hNOME:NOME:MAT:ASS:MAT:ASS:OUTRAS PESSOAS ENVOLVIDAS NO SERVIO (EXCETO ESPAO CONFINADO)NOME:NOME:MAT:ASS:MAT:ASS:REVALIDAOEMITENTEEXECUTANTEINICIAL: hNOME:NOME:FINAL: hMAT:ASS:MAT:ASS:FINALIZAO DE SERVIO PELO EXECUTANTE CREDENCIADO E PELO EMITENTE CREDENCIADOFINAL: hCONCLUIDOLOCAL LIMPO E EM ORDEM? SIM NONO CONCLUIDOMOTIVO:EXECUTANTE: MAT:EMITENTE: MAT:

Plan2

Plan3