MOdelos Psicosomáticos CC

Revista Colombiana de Psiquiatra, Suplemento, vol. XXXV / 2006 7 S

Modelos conceptuales en medicina psicosomtica


Miguel Uribe Restrepo1

Todo el cuerpo puede ser aprehendidocomo un rgano del alma.

Karl Jaspers, Psicopatologa general

Resumen

En este trabajo se presentan algunos modelos conceptuales que permiten un acercamiento alcampo de la medicina psicosomtica. El modelo psicoanaltico ha tenido una influencia hist-rica, y ha evolucionado a travs de conceptos derivados como la alexitimia. La idea bsicasigue siendo la dificultad de mentalizar o procesar las emociones, con una descarga somticaposterior. Los modelos cognitivos han hecho interesantes aportes recientes, y permiten unaexploracin conjunta con imgenes funcionales de cerebro. Tambin se discuten los trminosde alostasis, el modelo del estrs, la psiconeuroinmunologa y la importancia de eventostempranos en la respuesta posterior del organismo ante situaciones adversas. Finalmente, sedestaca el impacto de los aspectos sociales en el estado de salud del individuo.

Palabras clave: medicina psicosomtica, modelos tericos, estrs, sntomas afectivos, tras-tornos somatoformes, psiconeuroinmunologa.

Title: Sychosomatic Medicine: Models for Understanding it.

Abstract

This paper shows some of the conceptual models underlying an understanding of psychoso-matic medicine. Psychoanalysis had an important historic influence and has evolved inconcepts such as alexithymia. The basic idea consists in the difficulty mentally processingemotional contents, leading to a somatic discharge. Cognitive models have offer interestingideas recently, allowing a joint exploration with brain functional images. Other conceptsincluding allostasis, stress, psychoneuroinmunology and the importance of early events enthe later response of the organism facing adverse situations are also discussed. Finally, theimportance of social aspects in the individuals health status is also underlined.

Key words: Psychosomatic medicine, theoretical models, stress, affective symptoms,somatoform disorders, psychoneuroinmunology.

1 Mdico psiquiatra y psicoanalista. Director cientfico de la Clnica La Inmaculada. Profesory coordinador del programa de Especializacin en Psiquiatra de Enlace, Departamentode Psiquiatra, Universidad Javeriana, Bogot.

2. Modelos conceptuales.p65 16/06/2006, 4:057

Revista Colombiana de Psiquiatra, Suplemento vol. XXXV / 20068 S

Uribe M.

Introduccin

La medicina psicosomtica, si-guiendo la definicin de referencia(1), trata de la investigacin cient-fica de la relacin entre los factorespsicolgicos y los fenmenos fisio-lgicos en general y de los mecanis-mos en la patogenia; pero, en unsentido ms amplio, se refiere a unafilosofa que hace hincapi en los as-pectos psicosociales de las enferme-dades y de los cuidados mdicos. Deacuerdo con esta segunda defini-cin, una buena parte de la psiquia-tra es psicosomtica, mientras queotra parte (demasiado reduccionista)tal vez requiere un enlace que lepermita incluir una visin psicoso-cial ms amplia.

La medicina psicosomtica cu-bre un campo muy extenso, y en sumisma definicin encontramos algu-nas de las diferencias en los marcostericos o modelos conceptuales quenos permiten acercarnos a este cam-po. La palabra psicosomtico, aun-que de uso ms antiguo, fue acua-da por el psicoanalista Felix Deutsch,en 1922 (1). El influjo de las teoraspsicoanalticas fue mayor en las d-cadas siguientes, para ir cediendo surol dominante en aos recientes.Como consecuencia de estos cambioshistricos han surgido trmino nue-vos como cardiologa de la conductao medicina cerebro-cuerpo.

Es imprescindible tener unmarco terico al acercarse al estu-dio de la relacin entre los factores

mentales y las manifestacionessomticas. Visto de otro modo, lamedicina psicosomtica es la res-puesta, o las respuestas, que lamedicina ha dado al problema men-te- cuerpo. Cada uno de los mode-los tericos adhiere a alguna de lasteoras sobre la relacin mente-cuer-po que han sido estudiados por lafilosofa, pero este tema sobrepasalos alcances de este trabajo (2-3).Por ejemplo, el trmino psicosom-tico ha sido criticado por implicaruna divisin entre mente y cuerpo.Sin embargo, otros trminos comoholstico, integrativo o psicosocial nohan sido aceptados en la tradicinmdica. El Manual diagnstico y es-tadstico de los trastornos mentales(DSM-IV), de la Asociacin Ameri-cana de Psiquiatra, por su parte,decidi cambiar el trmino psicofi-siolgico, por la expresin menoscomprometido y ms diluida facto-res psicolgicos que afectan condi-ciones fsicas.

Si bien los distintos modelospermiten acercarse al estudio delpaciente individual, en ocasionestambin pueden ser un obstculopara la implementacin o desarrollode la psiquiatra de enlace o la medi-cina psicosomtica. En efecto, se tra-ta no slo de la manera como el pro-fesional de la salud mental aborda asu paciente, sino tambin de lainterrrelacin con el resto del cuer-po mdico. Por ejemplo, la diferen-cia en la terminologa y la clasifica-




cin de los trastornos somotomorfosha hecho que las investigaciones dela psiquiatra y la de otras especiali-dades mdicas vayan cada una porsu propio lado, desconocindose en-tre s (4-5). Esto impide una adecua-da integracin tanto terica como enel manejo del paciente, precisamen-te uno de los principales objetivos dela medicina psicosomtica (6).

Los antecedentes de los mode-los psicosomticos se encuentran enlas teoras mgicas y religiosas. Unaenfermedad poda ser el resultado demalas influencias, espritus malignosy, a la vez, podan ser curadas o mo-dificadas a travs de rituales, rezos,etc. La teora de los humores de losgriegos fue otra forma de entenderla relacin factores psicolgicos-en-fermedad. Estos modelos siguenpresentes, con algunas modificacio-nes, en ciertas visiones del mundoque insisten en que todo est en lamente o que ofrecen una explica-cin de tipo psicolgico para todotipo de enfermedades. Se puede f-cilmente llegar a una mstica psi-cosomtica, desde cualquier mode-lo terico2 . A partir de lo anterior ysiguiendo el modelo biopsicosocial,se exponen algunos marcos concep-tuales de la medicina psicosomti-ca desde los puntos de vista psico-lgico, biolgico y social.

Teoras psicoanalticas

Para el psicoanlisis, la apari-cin de sntomas somticos puedeobedecer a una va simblica o nosimblica. En el primer caso, el sn-toma expresa simblicamente unaspecto de un conflicto inconscien-te, como en algunas histerias deconversin. Esta es, tal vez, la vi-sin ms conocida de la teora psi-coanaltica, pero no por ello la msimportante. Con el tiempo, los psi-coanalistas encontraron que suspacientes padecan trastornos psi-cosomticos sin que hubiera signosde transformaciones simblicas, porlo cual comenzaron a explorar unmecanismo ms temprano y bsi-co, que parte ms bien de un dficiten la capacidad simblica o de lamentalizacin. Un antecedente enFreud corresponde al modelo tem-prano de las neurosis actuales y laneurastenia, en la cual la libido re-primida se descarga casi automti-camente a travs de una va corpo-ral. Algunos de los aportes de Freudse resumen en la Tabla 1.

Franz Alexander, y la llamadaEscuela de Chicago, representa otrode los modelos psicoanalticos his-tricamente importantes (7). SegnAlexander, era posible encontrarpara cada una de las enfermedades

2 En el psicoanlisis, representado por Groddeck y su misticismo del ello.



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psicosomticas principales un con-flicto especfico y particular. Porejemplo, en el caso de la enferme-dad cido pptica, el conflicto esta-ra en necesidades orales de depen-dencia. Sin embargo, no fue posibleconfirmar tales mecanismos y estateora ha sido abandonada. Cabepreguntarse si las constantes des-cripciones y redescripciones de ti-pos de personalidad asociados aenfermedad psicosomtica no sonuna forma de teora de la especifici-dad, por ejemplo, cuando se asociahostilidad con hipertensin.

Hay que aclarar que si bienAlexander fue ms conocido por lahiptesis de la especificidad, su vi-sin era ms amplia y cercana a unmodelo biopsicosocial. La gnesis y

el curso de las enfermedades esta-ra determinado por tres factores: laconfiguracin psicodinmica indivi-dual resultado del desarrollo, la si-tuacin de vida desencadenante yla facilitacin o vulnerabilidad or-gnica (7).

El desarrollo y la integracinpsique soma

Los aportes posteriores a Freudms interesantes residen en el es-tudio de las interacciones tempra-nas y la importancia de la relacinde objeto. Para que la mente pueda,por decirlo as, habitar en el cuer-po, es indispensable el rol del obje-to como mediador y permitir que lassensaciones corporales del bebpuedan eventualmente integrarse

Concepto Comentario Series complementarias

Interaccin entre predisposicin constitucional y eventos vitales.

Facilitacin Un rgano determinado, por factores intrnsecos, es la va de menor resistencia para la eleccin del sntoma.

Multideterminacin Las explicaciones del origen de sntomas y trastornos no puede ser unicausal. La mente como extensin del Yo corporal

Fundamento clave para entender la unidad psique-soma.

Narcisismo Funcionamiento usual en los trastornos psicosomticos; la libido se retira de los objetos y sobre inviste el cuerpo.

Masoquismo Ms polmico. Ganancia secundaria Ventajas derivadas del rol de enfermo. Ganancia primaria Disminucin de la ansiedad gracias al sntoma.

Mecanismos de defensa Claves para entender las diferentes reacciones adaptativas a la enfermedad y la hospitalizacin.

Tabla 1. Aportes de Freud al psicoanlisis




en el yo.3 El rol del objeto en estasinteracciones ha sido descrito, en-tre otros, con los trminos conten-cin, por Winnicott, y funcin alfa yreverie, por Bion (8). Si la personano alcanza una adecuada satisfac-cin en sus relaciones objetales,puede replegar su libido al yo (nar-cisismo), lo cual lleva a una aten-cin exagerada a sensaciones cor-porales, ya que el mundo psquicono logra contener los factores ins-tintivos y afectivos. La teora delapego recoge, asimismo, muchos deestos conceptos.

El ejemplo del rostro impasible,descrito por Tronick (9), brinda unejemplo del impacto de una disrup-cin de las interacciones sobre elsoma del beb. Si la madre adoptaun rostro inexpresivo durante unainteraccin, el beb pierde su capa-cidad de autorregulacin y, en oca-siones, presenta sntomas somti-cos como regurgitacin y vmito,adems de la desorganizacin de suconducta. En el Grfico 1 se mues-tra un esquema general de la rela-cin entre estrs, trauma y enfer-medad psicosomtica.

Grfico 1. Estrs, trauma y psicopatologa

Sifneos introdujo el trminoalexitimia, en 1972. La etimologade la palabra seala la ausencia (a)de palabras (lexis) para los senti-mientos (timia) (9). Sifneos encon-tr en un grupo de pacientes psi-

cosomticos ciertas caractersticascomunes: un vocabulario limitado,un afecto inapropiado, una perso-nalidad primitiva y dificultades in-terpersonales y para la comunica-cin (10). Lo que ms le llam la

3 Es ms preciso decir que lo natural es que no haya necesidad siquiera de preguntardnde habita la mente. En la enfermedad psicosomtica parece haber dos lenguajesdiferentes y dos espacios distintos para la psique y el soma.



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atencin de estos pacientes fue sumarcada dificultad para expresarsus sentimientos, como si no pu-dieran poner palabras a sus emo-ciones y no entendieran el signifi-cado de la palabra sentimiento.Otros rasgos asociados son la difi-cultad en la simbolizacin, el pen-samiento concreto, la insistencia enfijarse en los eventos externos re-legando el mundo interno a un se-gundo plano y la dificultad paradistinguir los sentimientos de lassensaciones corporales. Reciente-mente se han desarrollado escalaspara medir la alexitimia y son nu-merosos los estudios sobre la rela-cin alexitimia-enfermedad psico-somtica.

El modelo psicolgico de laalexitimia hace hincapi en factorestraumticos o del desarrollo tempra-no (alexitimia secundaria). Otro delos investigadores en este campo,Nemiah, propuso una hiptesis al-ternativa neurofisiolgica (estructu-ral) para explicar el dficit en los afec-tos propios de los pacientes conalexitimia y enfermedad psicosom-tica (alexitimia primaria) (11). Unainterrupcin de la comunicacinlmbico-neocortical, por disfuncinde las vas dopaminrgicas paleoes-triadas, podra subyacer a este dfi-cit. Un estudio reciente que utiliztomografa por emisin de positrones(PET) cerebral encontr un diferen-cia en la forma como las personascon alexitimia procesan las expresio-nes faciales (12). Otro estudio que

emple resonancia magntica nu-clear (RMN) funcional sugiere quehay una diferencia en el procesa-miento de estmulos emocionales(13). Tambin se ha propuesto queestos defectos podran tener unabase gentica.

Se ha estudiado tambin la in-fluencia de la alexitimia en otrostrastornos, como el trastorno porestrs postraumtico, abuso de sus-tancias, trastornos somatomorfos,trastornos de la alimentacin, tras-tornos de la personalidad, entreotros (14). Con ello, estaramos anteun factor de vulnerabilidad o riesgopara distintas patologas, y se dilu-ye de nuevo la especificidad de unrasgo como exclusivo de pacientespsicosomticos. La asociacin de laalexitimia con depresin hace dif-cil interpretar algunos de los resul-tados (la depresin puede ser elmediador) (15). Por ltimo, algunospacientes podran tener dificultad enla expresin de los afectos slo du-rante perodos de un gran estrs.

Los factores culturales puedencomplicar esta relacin entre lengua-je y expresin de afectos. Para algu-nas culturas es muy importante quela persona pueda expresar verbal-mente (y de manera elaborada) susexperiencias. En cambio, las expre-siones demasiado emocionales y lasque emplean el cuerpo son rechaza-das o consideradas infantiles. Enotros contextos culturales, las expre-siones corporales y somticas po-dran ser ms aceptadas y, por lo




tanto, no seran consideradas nece-sariamente patolgicas.

En resumen, en el desarrollo esnecesario lograr la capacidad deexpresar y elaborar los afectos yemociones corporales a travs dellenguaje, y una alteracin de esteproceso lleva a que las emocionesse expresen a travs del cuerpo. Lossntomas somticos son un lengua-je. Stoudemire propuso el trminosomatotimia para describir el uso dellenguaje somtico para expresar ycomunicar estados psicolgicos yafectivos (16).

Modelos cognitivos

Los aportes de la psicologacognitiva a la medicina psicosom-tica tambin han sido extensos, yaqu slo se mencionan algunos.Para este modelo, los esquemas decognicin determinan la maneracmo el individuo interpreta su rea-lidad, entre stos los estmulos cor-porales. Uno de los elementos de lapsicoterapia consiste en corregirestas distorsiones cognitivas. Lospacientes hipocondriacos, por ejem-plo, amplifican las sensaciones cor-porales (17-18). Estas sensacionescorporales son incorrectamente in-terpretadas como indicadoras deenfermedad o dao. Se encuentraen ellos una predisposicin a pen-sar y construir conceptos en trmi-nos fsicos y concretos (16).

Brown ha propuesto un modeloque busca reunir los hallazgos recien-tes desde el punto de vista cognitivo

(19). Segn este autor, los sntomassomticos obedecen a dos procesosde los mecanismos atencionales delos sistemas cognitivos: la forma queadquieren los contenidos de la con-ciencia y el control del pensamientoy de la accin. En un momento dado,el sistema cognitivo est inundado deuna cantidad de informacin, que esseleccionada y filtrada por medio demecanismos cognitivos que operanen gran medida por fuera de la con-ciencia (locus de seleccin). La acti-vacin paralela de sistemas de per-cepcin y memoria permite unaformulacin de hiptesis perceptua-les guiadas por la experiencia pre-via. Una de esas hiptesis es la queva a permitir organizar la informa-cin presente en una representacinprimaria, que permite dar una expli-cacin del medio y coordinar la ac-cin. La representacin primaria, asu vez, activa algunos de los esque-mas de accin y pensamiento y, deese modo, la accin se controla demanera rpida, eficiente y con pococonsumo de recursos. Cuando la ac-cin opera en este nivel, se experi-menta como intuitiva, sin esfuerzo ono problemtica.

En ciertos casos la activacin deestos esquemas y representacionesprimarias no es suficiente para guiarel pensamiento y la accin, por ejem-plo, porque no hay un esquema quecorresponda con la situacin vivida.En tal caso se activa un sistema deatencin secundaria, que se experi-menta como un esfuerzo activo,consciente, que busca organizar la



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informacin actual y decidir el cur-so de accin. Este modelo permitederivar algunos puntos importantespara entender los sntomas funcio-nales. En primer lugar, los sistemasque controlan la accin operan enbuena medida por fuera del controlvolitivo. En segundo lugar, la orga-nizacin o interpretacin subjetiva dela informacin no siempre se corres-ponde con la realidad externa, esdecir, con los estmulos sensoriales.

Segn este modelo, los snto-mas mdicos no explicados surgencuando la activacin crnica de re-presentaciones almacenadas en lamemoria hace que la representa-cin primaria seleccione una infor-macin inapropiada. De esa mane-ra, se interpreta errneamente lainformacin actual, lo cual es vivi-do como real, ya que la persona notiene acceso introspectivo a los me-canismos que seleccionan e inter-pretan la informacin. El resto deltrabajo en la aplicacin de estemodelo consiste en dilucidar lasposibles fuentes de distorsin en lasrepresentaciones primarias, entrelas cuales el esquema corporal de-sempea un papel principal.

Uno de los campos ms promi-sorios lo constituye la neurocienciacognitiva, ya que permite tender unpuente entre los conceptos y losmtodos psicolgicos con la crecien-te expansin de las neurociencias ysu forma de explorar funciones ce-rebrales. Un ejemplo de ello est re-presentado por nuevos abordajes a

los sntomas de conversin (20), paralos cuales pareca no haber un avan-ce significativo desde las tempranasformulaciones de Freud. Un modelocognitivo permite estudiar los movi-mientos voluntarios segn la inten-cin y la preparacin. Los estudiosde imaginologa sugieren que la ac-tivacin de la corteza anterior del cn-gulo se correlaciona con la intencinpara ejecutar un movimiento, la cuala su vez depende de la cortezaorbitofrontal. A su vez, la activacinde estas reas podra llevar a la des-conexin con las otras reas moto-ras y a una parlisis. Aunque se tra-ta de modelos que no han sidoconfirmados en su totalidad, es cla-ro que ofrecen un abordaje novedo-so para algunos de los trastornos enla medicina psicosomtica.

Personalidad

La hiptesis que asocia la per-sonalidad tipo A con la enfermedadcoronaria es el ejemplo clsico deeste modelo, cuya investigacin flo-reci en las dcadas de los setentay de los ochenta (1). La conductatipo A consiste en irascibilidad, im-paciencia, agresin, competitividady sensacin de apremio del tiempo,y en algunos estudios se asoci conun riesgo doble de padecer enferme-dad coronaria. A pesar de dificulta-des para validar esta nocin, per-mite una serie de intervencionespara modificar estas conductas ymejorar el pronstico en algunos




pacientes. La hostilidad parece serel factor de mayor peso en la aso-ciacin con enfermedad coronaria,y tiene un sustento fisiopatolgico.

La asociacin entre el tipo depersonalidad y la mortalidad gene-ral ha sido estudiada recientemen-te. Como resume Cloninger (21), lapersonalidad sana predispone a lalongevidad y a una utilizacin msefectiva de los tratamientos mdi-cos (y a menores conductas de ries-go). La personalidad menos sana,por el contrario, se asocia a mayormortalidad e implica con frecuen-cia una utilizacin menos producti-va de los servicios mdicos.

Los estudios en este campo noestn exentos de controversia, ya quealgunos estudios han encontradouna relacin positiva entre neuroti-cismo y mortalidad, y otros, todo locontrario. Parece ser que la mortali-dad se predice por la ausencia deemociones positivas, ms que porla presencia de emociones negativas.Con razn Cloninger propone cam-biar de un pensamiento lineal a unade dinmica no lineal (21). En esteterreno mortalidad-personalidad,como en el resto del campo psicopa-tolgico, hay que evitar conclusionessimplistas y pensamientos demasia-do lineales y unicausales.

Modelos biolgicos

Sobre el estrs

El concepto de estrs fue intro-ducido por Cannon, con un modelo

derivado de la fsica. Es interesanteanotar que el modelo de la fsica tam-bin subyace al trmino resiliencia,de uso ms reciente, para describirla capacidad de resistir a las tensio-nes o impactos del ambiente. Seyle,por su parte, describi el sndromede adaptacin general, con las si-guientes etapas (22):

1. Reaccin de alarma.2. Estado de resistencia, en el que

se alcanza idealmente la adap-tacin.

3. Estado de agotamiento.

El ejemplo de esta reaccin esla respuesta de lucha huida. En lareaccin inicial se describa un au-mento de la secrecin de norepine-frina por parte de la mdula adrenaly un aumento de los glucocorticoi-des por parte de la corteza adrenal.Seyle reconoci que la activacin delos sistemas fisiolgicos poda tan-to proteger al organismo como oca-sionarle dao.

Se trataba de una respuestaestereotipada a todo tipo de estre-sores; hoy en da, por el contrario,se sabe que hay distintos tipos derespuesta al estrs. Esto envuelvetambin diferencias en las respues-tas entre hembras y machos. La ter-minologa introducida por McEwende alostasis (la capacidad de alcan-zar la estabilidad a travs del cam-bio) y carga alosttica (el precioacumulativo que se paga con eltiempo por esta adaptacin) busca



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un enfoque nuevo que incluya losaspectos protectores y nocivos quepueden tener los mediadores alestrs (22-23). Los mediadores pri-marios son las hormonas del eje hi-potlamo-pituitaria-adrenal (HPA),las catecolaminas y las citocinas.

Los factores genticos, si bienson mediadores de la respuesta alestrs, tal como se mencion atrs,no dan cuenta de toda su variabili-dad individual. La forma como lapersona percibe una situacin y suestado general de salud, relaciona-do en gran medida con su estilo devida, son factores clave en tal res-puesta. Los mediadores al estrspueden tener un efecto protector oun efecto nocivo, dependiendo delpatrn temporal de las secreciones;el eje HPA es la va ms comn enestas respuestas.

Hay varios tipos de respuestaa la carga alosttica. La primera esante un estrs frecuente, como enel caso de picos repetidos de pre-sin arterial alta y el consecuentedao arterial. En el segundo tipono hay adaptacin a estresores re-petidos de un mismo tipo, con locual hay una exposicin prolonga-da a hormonas de estrs. En el ter-cer tipo hay una incapacidad paradetener o apagar la respuesta alestrs una vez que el eventoestresante ha pasado, como en elcaso de la depresin (22).

Resulta esencial conocer cmointeracta un evento estresante otraumtico con la disposicin indi-

vidual para dar cierto resultado, quepuede ir desde mantener el equili-brio, incluso fortalecer el yo, hastala aparicin de patologa, entre ellaslas enfermedades psicosomticas.Diversos estudios sealan que existeuna predisposicin gentica que tor-na a las personas ms vulnerablesal efecto del estrs. Por ejemplo,para la aparicin de depresin, pue-de depender de una variacin en elgen transportador de serotonina(24). De esta manera, los conceptosde vulnerabilidad y resiliencia tie-nen necesariamente un componen-te gentico.

La programacin temprana de larespuesta al estrs. Los factoresambientales que actan en momen-tos clave del desarrollo pueden mo-dificar la respuesta del eje HPAfrente al estrs. En especial, losndices altos de estrs en las fasestempranas del desarrollo puedensensibilizar de por vida la respues-ta del eje HPA, lo cual ha sido de-nominado programacin tempranade la respuesta del sistema nervio-so central al estrs. La plasticidaddel sistema de regulacin al estrses considerable; adems de los fac-tores genticos, las experienciaspueden modificar de manera impor-tante la respuesta ante el estrs(25-26). Estas respuestas tienenuna transmisin intergeneracional;la repeticin de una generacin aotra es frecuente pero no inevita-ble (27).




Desde el punto de vista psicol-gico, la teora del apego, propuestapor Bowlby, ha logrado integrar laimportancia que tradicionalmenteha sido dada a la temprana relacinmadre-hijo por el psicoanlisis conotras disciplinas basadas claramen-te en una ciencia natural.

Psiconeuroinmunologa

El papel del sistema inmunol-gico puede estudiarse como parte delas respuestas del organismo alestrs y como uno de los mecanis-mos fisiopatolgicos que explican lamanera en que lo psquico impactaen los procesos corporales. Por ejem-plo, la respuesta de las citocinas,entendidas como inmunotransmiso-res, se ha asociado con una respues-ta inflamatoria que subyace a ladepresin (28). Una vez ms, la res-puesta del sistema inmune varaante un estrs agudo y ante unestrs crnico. La situaciones cr-nicas tienden a debilitar la respues-ta inmunolgica, mientras que el lafase aguda tiende a activar el siste-ma inmune (28).

La sntesis y la liberacin de lascitocinas pro inflamatorias se dancomo resultado de la activacin declulas inmunes innatas en res-puesta a patgenos. Adems de lasrespuestas perifricas, las citocinasactan en el cerebro, produciendofiebre, activacin del eje HPA e in-duciendo el comportamiento de en-fermedad (29). Estas citocinas se

derivan de una red local en el cere-bro (sistema cerebral de citocinas)que refleja la activacin perifrica.Los mecanismos que permiten estacomunicacin entre el cerebro y losrganos perifricos an estn eninvestigacin.

La conducta de enfermedad noes slo la disminucin en la capaci-dad para reaccionar al medio ex-terno como respuesta frente a unpeligro, sino tambin un estado mo-tivacional. La respuesta inflamato-ria le dice al cerebro que debe cam-biar sus prioridades, ahorrar energay luchar contra el evento patgeno(29). Esta es la misma respuesta co-ordinada frente a distintas sealesde peligro. Tambin hay mecanismospara atenuar la respuesta inflama-toria y para evitar que se active msall de lo necesario en una fase agu-da. La activacin prolongada de larespuesta inflamatoria puede ocasio-nar sntomas depresivos y cambioscognitivos.

Sobre lo social

En el famoso modelo biopsico-social como marco conceptual parael estudio de los trastornos menta-les y psicosomticos, poco relieve seha puesto en la palabra social. Al-gunos estudios recientes han apor-tado elementos novedosos, intere-santes y preocupantes. Por ejemplo,para una sociedad dada no bastacon mirar el ingreso promedio de sushabitantes (30). Algunos grupos so-



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ciales tienen una incidencia mayorde enfermedades con componentespsicosomticos que otros grupos enuna sociedad diferente que tiene uningreso menor. Los hombresafroamericanos, en los diez conda-dos menos ricos de Estados Unidos,tienen una expectativa de vida 20aos menor que los hombres blan-cos de los condados ms afluentesen el mismo pas. Esta expectativade vida es similar a la de pases po-bres; sin embargo, el grupo deafroamericanos en Estados Unidostiene un nivel econmico superioral de los pases pobres, y tienen ac-ceso a agua potable, servicios sani-tarios y alimentacin, que son laprincipal causa de muerte para loshombres de pases pobres.

La explicacin para este contrasteparece estar en el grado de desigual-dad en la sociedad, ms all del ni-vel absoluto de ingresos del grupoestudiado. As, los pases con menordesigualdad tienen una expectativade vida mayor que otros pases msricos, pero con mayor desigualdad.El ingreso, nivel de educacin y laocupacin se relacionan con el ries-go de enfermedad coronaria, perotambin el vecindario y el lugar quese ocupa en la escala social don-de se vive son factores de riesgoigual de importante (31). Es lo quese ha denominado el gradiente so-cial de la enfermedad coronaria.

Esto confirma que el ambientesocial especficamente el grado dedesigualdad en los ingresos tieneun efecto directo y significativo so-

bre la salud de las personas (30,32).Se han postulado varios posiblesmecanismos para explicar este ha-llazgo: acceso a oportunidades, gra-do de cohesin social, tipo de vecin-darios, sentimientos de desesperanzay de control, entre otros (33). Es unarelacin compleja, y seguro no hayun solo factor que explique por qula desigualdad tiene un impacto enla salud. Marmot, un investigadorlder en este campo, concluye:

Creo que la mente es una va cruciala travs de la cual las influenciassociales afectan la fisiologa paracausar enfermedad. La mente pue-de operar a travs de efectos sobrecomportamientos relacionados conla salud, tales como fumar, la ali-mentacin, el alcohol, la actividadfsica o conductas de riesgo, o pue-de actuar a travs de efectosneuroendocrinos o mecanismosinmunes. (30)

Conclusin

El campo de la medicina psico-somtica, por su complejidad inhe-rente, no puede ser abordado desdeuna nica perspectiva. El trabajo in-tegral con el paciente tiene las difi-cultades propias de los modelos ml-tiples, adems de las consideracionesprcticas. Sin embargo, hay una con-vergencia entre los diversos modelos,ya que todos ellos reconocen algunoselementos comunes. Entre ellos estla importancia del terreno gentico,el papel de las experiencias y las re-




laciones tempranas en la regulacinde las respuestas adaptativas y elestudio del rol del estrs y el traumacomo factores que pueden llevar aprocesos patolgicos.

En el campo de la evaluacin ytratamiento del paciente, hay otrosavances interesantes. La herencia delpsicoanlisis permite un estudio cui-dadoso de la historia de la persona,la forma como se ha adaptado a si-tuaciones vitales y el papel de even-tos traumticos tanto pasados comorecientes. El concepto de alexitimiatambin tiende un puente comn, ylas distintas psicoterapias de orien-tacin cognitiva o psicoanaltica bus-can incrementar el contacto perso-nal con los procesos emocionales ylograr una mejor expresin-procesa-miento de las emociones. Por ltimo,el avance de las neurociencias y lasciencias cognitivas tambin ha co-menzado a dar frutos en el estudiode lo psicosomtico (para ejemplosclnicos que buscan integracin demodelos, vanse los artculos Anli-sis cualitativo de cinco casos trata-dos con psicoterapia conductual-cog-nitivo-grupal en pacientes contrastorno de somatizacin en mane-jo conjunto con medicina laboral [34]y tratamiento integral de la somati-zacin grave en el enfermo mdico-quirrgico [35].

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Recibido para evaluacin: 27 de marzo de 2006Aceptado para publicacin: 2 de mayo de 2006

CorrespondenciaMiguel Uribe RestrepoFacultad de Medicina

Pontificia Universidad JaverianaCarrera 7 # 42-00Bogot, Colombia

Correo electrnico: [email protected]


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