Trast. Psicosomáticos, Trast. de La Aliment... T. Moratalla y J. Soriano. 2014

7/21/2019 Trast. Psicosomticos, Trast. de La Aliment... T. Moratalla y J. Soriano. 2014

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TRASTORNOS PSICOSOMATICOS:TRASTORNO DELACONDUCTA ALIMENTARIA.

TRASTORNOS DE LAINFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

Teresa Moratalla Gellida; Jos SorianoEscuela de Terapia Familiar del Hospital de Sant Pau

GUION

TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN

1. Aproximacin histrica y sociolgica a los trastornos de laconducta alimentaria

2. Modelos familiares en anorexia y bulimia

3. Niveles posibles de intervencin

4. Trabajo con subsistemas. El vnculo fraterno en la anorexia

TRASTORNOS DE LA INFANCIA Y LAADOLESCENCIA

1. Desarrollo psico-biolgico

2. El nio y el adolescente en la familia: pasado y presente

3. Ciclo vital familiar: papel del nio y del adolescente

4. Subsistemas: comunicacin, funciones, identificaciones yautonoma

5. Patologa infantil y patologa adolescente6. Caractersticas especficas de la entrevista

7. Tcnicas activas con nios y adolescentes: esculturas, juegode roles y psicodrama


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Trastornos psicosomticos: Trastorno de la conducta alimentaria. Trastornos de la infancia y adolescenciaTeresa Moratalla; Jos Soriano. Escola de Terapia Familiar del Hosp. Sant Pau

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1. APROXIMACION HISTORICA Y SOCIOLOGICA A LOS TRASTORNOS DELA CONDUCTAALIMENTARIA

Las referencias al hambre autoinducida datan de los tiempos bblicos. La Medicinapropiamente dicha inicia su atencin hacia la Anorexia Nerviosa (AN) con la obra ATreatise of Consumptions, un texto del s. XVII original de R. Morton. El citado mdicodescriba sus experiencias clnicas con dos pacientes, una muchacha de 18 aos y unchico de 16. En ambos casos resulta notable que Morton descartase cualquier tipo deenfermedad fsica como la causa explicativa de la prdida de peso de los enfermos.

En 1860, V. Marc, de Pars, escribi la obra "Nota sobre una forma de deliriohipocondraco consecutivo a las dispepsias", caracterizada principalmente por elrechazo de los alimentos. Segn Marc, las jvenes en el periodo de la pubertad - ydespus de un desarrollo fsico precoz- sufren la conviccin delirante de que nopueden o no deben comer. A este cuadro llam en 1868 W. Gull apepsia histrica,por creer que se deba a un estado mental mrbido. Ms tarde el propio Gull lodenominara perversin del Yo y en 1873, CH. Lasgue acabara acuando la

expresin anorexia histrica. Tanto Gull como Lasgue describieron los sntomasfundamentales del rechazo a la comida: prdida extrema del peso, amenorrea,estreimiento y someterse intensamente al ejercicio. Ambos autores examinaronadems la importancia de la familia, tanto en los comienzos de la enfermedad comodurante su evolucin.

Para H. Bruch los pacientes con anorexia presentan una patologa emocional comn:Perturbacin entre imagen corporal y su concepto de cuerpo; Dificultad parareconocer seales para nutrirse y Sentimiento de ineficacia en todas las actividadesde la vida.

La literatura sobre los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) empez a proliferar

a partir de la dcada de los sesenta. En los primeros aos de la dcada siguiente elenfoque se desplaza a la familia como factor crucial de la AN. Despus se pusonfasis en los cambios neuroendocrinos y genticos, en cuanto marcadoresfisiolgicos de vulnerabilidad. Y, todava hoy, muchos analistas tericos postulan elpapel de los desrdenes alimenticios en la organizacin y en la estabilidad del "Yo".

Entre los siglos XV y XX se utilizaron trminos variados como cynorexia, canineapetite, hambre patolgica, expresivos de los estados de voracidad que seacompaan de la ingesta excesiva de comida y emesis. Pero el sndrome de bulimianerviosa (BN) fue definido por Russell hace relativamente poco tiempo. Los primeroscasos de BN, desde una perspectiva cientfica de diagnstico, aparecieron en laAlemania de los aos treinta, aumentando tras la Segunda Guerra Mundial. El

incremento progresivo de su incidencia propici el reconocimiento de la BN comosndrome separado en la dcada de los sesenta.

DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES ACTUALES

El trmino trastornos alimentarios (TA) es muy amplio, ya que puede estarreferido a muchas formas de manifestacin incluyendo la obesidad, el comercompulsivo, el picoteo, el uso de laxantes, los vmitos autoinducidos, etc. Sinembargo, las manifestaciones ms comnmente asociadas con este trmino son laAnorexia Nerviosa (AN) y la Bulimia Nerviosa (BN), ambos incluidos en los criteriosdel manual de diagnstico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR, 1994).

Existe acuerdo en definir la AN como un trastorno caracterizado por una prdidadeliberada de peso, inducida o mantenida por la propia paciente, y la BN como


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sndrome caracterizado por episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos yuna preocupacin exagerada por el autocontrol del peso. En ambos casos apareceun afn desmedido por el control del peso. Sin embargo, parece que lo que se esthaciendo es una descripcin de los sntomas ms que una comprensin delfenmeno. En cuestiones como las de por qu se produce esta enfermedad o qufactores la predisponen o la desencadenan, no se ha alcanzado un consenso.

Se sabe que la diversidad y complejidad de los trastornos de la alimentacin implicannecesariamente la interaccin entre los factores socioculturales, psico-biolgicos yfamiliares. Y tambin se conoce que un 50% de las pacientes con AN desarrollansntomas bulmicos y que algunas pacientes con BN desarrollan sntomas deanorexia.

Criterios diagnsticos deAN

Peso inferior al 85% del valor mnimo normal, considerada la edad y la talla.

(ndice de Masa Corporal de Quetelet igual o inferior a 17,5 kg/m2). La prdida de

peso se debe a la restriccin o evitacin de alimentos que engordan, o a prcticasde vmitos autoprovocados, al uso de laxantes; al ejercicio excesivo y/o alconsumo de anorexgenos o diurticos.

Miedo intenso a ganar peso, estando incluso por debajo del peso normal.

Distorsin de la imagen corporal, exagerada su importancia en la autoevaluacin.Negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal.

Amenorrea de, al menos, tres ciclos menstruales consecutivos.

El DSM-IV especfica entre: Tipo restrictivo, cuando no se recurre a atracones o apurgas y Tipo compulsivo/purgativo, si se recurre a vmitos provocados o usoexcesivo de laxantes, diurticos o enemas.

Criterios diagnsticos de BN

Atracones recurrentes y sensacin de prdida de control sobre la ingesta dealimento.

Conductas compensatorias con el fin de no ganar peso (vmitos, uso excesivo delaxantes, enemas, diurticos, ejercicio fsico exagerado y periodos de ayuno).

Los atracones y las conductas compensatorias tienen una frecuencia, almenos dos veces a la semana. Por miedo a engordar, el paciente se fija de formaestricta un peso por debajo, incluso del que tena antes de la enfermedad.

Puede ser de Tipo purgativo, presencia de vmitos regulares o uso de laxantes,diurticos o enemas en exceso y Tipo no purgativo, con uso de otras conductascompensatorias, ayuno o ejercicio excesivo.

FACTORES ETIOPATOGNICOS

La eclosin de los trastornos alimentarios en nuestro contexto cultural en las ltimasdcadas como uno de los comportamientos sintomticos ms frecuentes es

incuestionable. Esta eclosin ha motivado numerosas investigaciones desdediferentes paradigmas que han ido complejizando la perspectiva sobre este tipo de


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situaciones.

Un ejemplo es el hecho de que en la prctica clnica actual se tiende a abandonar laidea de realizar una categorizacin estricta en comportamientos estancos paramuchos de estos pacientes, y algunos autores (Vendrereycken, Castro, Vanderlinde1991) sostienen que los trastornos del comportamiento alimentario forman parte deun continuum en el que trazar una lnea divisoria se muestra muy difcil sobre todo sise tiene en cuenta la dimensin temporal. Este continuum ira desde las anorexiasnerviosas de tipo restrictivo, pasando por las de tipo compulsivo/purgativo, hasta labulimia de tipo purgativo y las de tipo no purgativo y explicara el viraje de algunospacientes de algunas categoras a otras.

En la literatura existe variada informacin respecto a los factores desencadenantes yde mantenimiento de estos trastornos, sin embargo, los planteamientos suelen sercontradictorios, lo cual dificulta acuar una definicin nica de los TCA.Probablemente influye tambin el que se trate de clasificaciones diagnsticasrelativamente nuevas, y por lo mismo, con agrupaciones sintomticas an no

determinadas con claridad.En general, los TCA son considerados una enfermedad psicosomtica y pueden serentendidos como trastornos del comportamiento alimentario, multicausados, denaturaleza compleja y que afectan de un modo total al individuo que los padece.Sus consecuencias se pueden evidenciar tanto en el organismo (llegando incluso alriesgo de muerte), como tambin en las relaciones familiares, sociales y laborales,entre otras.

La prevalencia de los TCA ha sido descrita mayoritariamente en adolescentes y enmujeres, siendo menor los casos detectados en hombres y en personas adultas.Sin embargo, durante los ltimos aos, ha sido progresivamente reconocido que este

trastorno se presenta en mujeres mayores y la edad promedio de inicio parece haberaumentado gradualmente.

Las mltiples lneas de investigacin sobre los posibles factores etiopatognicos enlos TCA llevan a la consideracin multicausal de estos trastornos. Se hanconsiderado factores socioculturales, familiares, neuropsquicos y endocrinos, eincluso genticos. Seguramente nos encontramos ante una gama de fenmenos deamplia y diversa categora, y tambin ante una patogenia polifactorial. No conviene,pues, caer en la simplificacin en la atribucin de relaciones simples causa-efecto.

Factores socioculturales

Su gran influencia parece clara si se tiene en cuenta las diferencias en prevalenciahalladas en diferentes grupos sociales y las peculiaridades de la cultura occidentalmoderna en relacin con el comer y con la apariencia del cuerpo. Los estudios deprevalencia, en efecto, evidencian mayores tasas de AN en clases sociales altas ymedias, de hbitat urbano. Es conocida tambin la asociacin de determinadasprofesiones (gimnastas, bailarinas) en las que adems se observan a menudocasos subclnicos o atpicos. No obstante, como estas tendencias epidemiolgicasson considerablemente cambiantes, parece que en los ltimos aos tiende aequilibrarse su distribucin entre las clases sociales.

El anhelo por adelgazar o por mantenerse delgado se ha convertido en uno de losvalores clave de nuestra cultura. Seis de cada diez jvenes entre los 15 y 29 aosestn preocupadas por el peso y se sienten obesas con mayor o menor intensidad,mientras que en el caso de los varones esta preocupacin la tienen 3 de cada 10. La


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delgadez mitificada significa en la sociedad actual el xito, la seguridad, la belleza,estar en forma y ser aceptada socialmente. La asociacin de estos logros derivadosde estar delgada ha hecho que la delgadez se convierta en un fin; incluso paramuchas adolescentes no existe autoestima sin delgadez.

La generalizada visin negativa del cuerpo no ya obeso, sino simplemente de perfilesredondeados, es un factor importante que ocasiona frecuentes restriccionesalimenticias, ms o menos controladas mdicamente, en amplios grupos de nuestrapoblacin. La idealizacin de la delgadez es causa y consecuencia de lo quedecimos. En la mujer, adems, se ha apuntado que su creciente rol profesional actualpuede conllevar exigencias de imagen que resultan divergentes con respecto a su roldomstico. As se generan modelos socialmente deseables, pero generadores deproblemas en determinadas personas.

Los diversos mtodos utilizados para adelgazar, con los que la sociedad se hamostrado tan permisiva, se han convertido en reforzadores positivos, debido a lasmetas sociales alcanzadas, teniendo poco en cuenta los riesgos de este tipo de

comportamientos. Los estilos de vida, el grupo de iguales, la publicidad y laspropias cogniciones van reforzando ayunos, dietas restrictivas y dems prcticascompensatorias. Los objetivos de quienes entran en esta especie de crculo viciosocada vez son ms exigentes y los mtodos utilizados ms implacables con la comida.

Factores familiares

En las familias de los jvenes con TCA se ha descrito con especial frecuencia lapresencia de depresin, trastornos por uso de alcohol, obesidad y cambios en laconducta alimentaria. En las madres de pacientes con TCA se ha hallado tambinmayor insatisfaccin con su imagen corporal.

Algunos estudios han comparado familias de AN y BN, encontrando que lasrelaciones familiares en BN presentaban ms alteraciones que en la AN: msconflictividad, menor organizacin y cohesin, ms pobre relacin afectiva con padresy diferente modo de desarrollo del proceso de individualizacin.

Se han encontrado tambin patrones relacionales ambivalentes y errneos. Se remiteal lector al apartado de modelos familiares propuestos en los TCA en este mismoartculo. No hay que olvidar, por otra parte, la posible importancia de los factoresgenticos. En la AN, la concordancia en gemelos monozigticos se estima alrededordel 44%, y en los dizigticos el 12,5%. Es conocida la concentracin familiar en estasenfermedades.

Factores psicolgicos individuales

Los rasgos psicolgicos que se han hallado asociados a los TCA son: dficits enla autoestima, dependencia, temores a la prdida de control, vivencias de soledad ytemor a la misma y al abandono, vivencia de control externo, inseguridad y problemasde identidad. En una muestra de adolescentes recuperadas de su AN, encontraronmayor perfeccionismo y desconfianza interpersonal que en un grupo de control,observando que la depresin y las fobias, incluyendo la social, era la comorbilidadpsiquitrica ms frecuente.

Numerosos investigadores han manifestado la existencia de comorbilidad entre losTCA y los de la personalidad aunque no existe una personalidad especfica quedefina el vnculo directo entre ambos. Los estudios clnicos coinciden en destacar lapersonalidad premrbida de la AN como obsesiva, rgida, meticulosa, perfeccionista,


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dependiente y socialmente inhibida. Los intentos de Garner por definir eltemperamento anorxico mediante la escala EPQ (Eysenck PersonalityQuestionnaires) de Eysenck llevaron a la conclusin de que las personas con ANeran ms inestables emocionalmente y ms introvertidas que los restantes grupos dela poblacin.

Los trastornos de personalidad se han encontrado altamente asociados a los TCA,por encima del 50%. Usando la clasificacin DSM IV se halla una relacin del tipo B(especialmente la personalidad lmite y la histrinica) con la BN y el tipo C (trastornode la personalidad por evitacin y trastorno obsesivo- compulsivo de la personalidad),en la AN. Los trastornos de personalidad del tipo A parecen poco relacionados.

Factores biolgicos

Los repetidos hallazgos que muestran la disfuncin hipotalmica en la AN no hanconseguido establecer si se trata de causas o de consecuencias de la enfermedad.Una razn importante es que muchos de estos hallazgos (por ejemplo los que

corresponden al eje hipotlamo-hipofiso-tiroideo) son encontrados tambin en casosde desnutricin no debidos a TCA. El hecho es que no se dispone de marcadores quepermitan evidenciar mecanismosfisiopatolgicos.

En la BN disminuyen los atracones si se administran inhibidores selectivos de larecaptacin de serotonina.

2) MODELOS FAMILIARES EN ANOREXIA Y BULIMIA

Entre el final de la dcada de los aos cincuenta y el comienzo de los aossesenta asistimos a la progresiva atribucin de un importante papel de la familia ensu conjunto como responsable de la nutricin emocional y la salud emotiva del

nio. En esta lnea, diversos estudios relacionan la aparicin de sntomaspsicosomticos en el nio con alteraciones de la dinmica familiar. Desde unaconcepcin lineal se justific la existencia de familias nocivas (Onnis, 1985) yde intervenciones igualmente lineales con separacin del nio de los padres(parentectoma) como eje central.

La teora sistmica introduce una nueva visin de estas alteraciones y del posiblepapel desempeado por la familia, con aportaciones de diferentes escuelas.

Las primeras referencias a la existencia de una familia psicosomtica con unascaractersticas propias surgen del modelo estructural, concretamente de lasinvestigaciones de Salvador Minuchin en Filadelfia (1974).

Las caractersticas de la familia psicosomtica clsica descrita por Minuchin son lassiguientes:

1. Tipo especial de organizacin y funcionamiento familiar: pautastransaccionales en las que destaca el aglutinamiento; la sobreproteccin;rigidez; falta de resolucin de conflictos

2. Implicacin del nio en el conflicto parental, con tres tipos principales desituaciones rodeos; triangulaciones; coaliciones estables

3. Vulnerabilidad fisiolgica: componente necesario, pero no suficiente para eldesarrollo del trastorno psicosomtico.


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El tipo de intervenciones derivadas de estas caractersticas son bsicamenteestructurales, criticadas desde otros mbitos por la faceta directiva que suponen y laimposicin de la normalidad por parte del terapeuta. Sin embargo es el modelo dereferencia de otras muchas hiptesis.

Para la escuela de Miln (Selvini Palazzoli 1988, Selvini, Cirillo, Selivini y Sorrentino1999) las familias con un miembro anorxico se caracterizaran por un alto grado dedisfuncin conyugal basada en una relacin simtrica exacerbada, oculta y que nose puede referir, y en el progresivo enredo del hijo en la situacin de estancamientorelacional de los padres.

Beavers ubica a las familias con miembros anorxicos entre las familias centrpetasfronterizas, familias que poseen rgidas fronteras externas, restringen los intentoshacia la autonoma y la separacin, atribuyen un mximo de importancia a lacohesin, consideran el mundo exterior como una amenaza, con una ausencia dejerarqua claramente definida y con una estructura de liderazgo.

Los abordajes clsicos relacionados con los trastornos alimentarios desde el modelosistmico se centraron principalmente en el abordaje de familias con un miembro quepresentaba anorexia de tipo restrictivo y la mayora de descripciones de la dinmicafamiliar posteriores se centraron en la anorexia nerviosa de tipo restrictivo. Nodebemos olvidar que la bulimia no se categoriz como trastorno independiente hastala dcada de los 70.

Otras aportaciones al diagnstico relacional de los trastornos psicosomticosprovienen del modelo transgeneracional (Boszormeny-Nagy, Bowen y Stierlin) quedescribe a la familia de la anorxica como un sistema rgido de creencias implcitasque se transmiten de generacin en generacin. Las caractersticas de estas familiasseran:

Lealtad. Se valora mucho la lealtad hacia la tradicin familiar y hacia los dems locual dificultara las relaciones entre iguales

Prescripcin especfica de un rol para la anorxica, se les fomenta el sersensibles, entregadas y sacrificadas por el bien de la familia

Clarividencia, los miembros de la familia tienen la conviccin de que puedenver en s mismos y en los dems y conocer la verdad ltima de las conductas

La individuacin de los miembros de la familia en esta situacin se ve seriamentedificultada, crendose una vulnerabilidad para los sntomas de AN

Ante la eclosin de la bulimia nerviosa como polo opuesto a la anorexia nerviosatambin surgen propuestas tericas que intentan explicar esta dualidad en lasfamilias, es el denominado Modelo bidimensional (Strober y Yager) que justifica laexistencia de dos tipologas familiares extremas en el seno de las cuales surgira elsntoma:

Familias centrpetas: excesiva cohesin, escasa permisividad, poca expresinemocional y pobres contactos extrafamiliares.

Familias centrfugas: poca cohesin, fuerte conflictividad, miedo al abandono,excesiva dependencia, falta de control y conflicto de pareja.

Se observa un mayor grado de cohesin (aglutinamiento) en pacientes restrictivas,mientras que el desligamiento o baja cohesin se relaciona con la presencia de


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atracones, con riesgo de desarrollar bulimia si el ambiente familiar es catico.Pareciera existir un continuum de cohesin, desde la AN restrictiva (aglutinada),pasando por AN purgativa (cohesin intermedia) y BN (desligada) hasta el trastornopor atracones (la ms desligada). Los dos extremos de la dimensin adaptabilidad(rgida y catica) seran las caractersticas del ambiente familiar que precipitara ymantendra los atracones y purgas. Las anorxicas restrictivas con familias cohesivasno desarrollaran sntomas bulmicos, mientras que si son desligadas, particularmentecon ambiente rgido o catico, existira un riesgo elevado de desarrollar bulimia

Sin embargo los estudios ms recientes centrados por un lado en las caractersticaspsicolgicas de los padres (Garner, 1985; Stice, 1999), en el tipo de interaccinfamiliar predominante (Tachi, 1999), los niveles de emocin expresada dentro de lafamilia (Dare, 1990; Van Furth, 1996) y diversos estudios de seguimiento de laintervencin (Russell, 1997; Selvini, 1998), no muestran unos resultados homogneosque permitan distinguir una familia anorxica o bulmica prototpica.

Surge as el denominado Modelo multidimensional (Selvini, 1999), que propone la

existencia de un grupo heterogneo de familias no existiendo una tipologa familiarnica sino una serie de factores de riesgo y dificultades familiares que actuarancomo factores predisponentes.

Algunas de las caractersticas ms destacadas de este modelo pueden resumirse dela siguiente forma:

1. Los factores familiares son unos de los muchos que intervienen en estapatologa multideterminada.

2. Carcter multidimensional de los modelos familiares ya que no existe un solotipo de interaccin familiar

3. Alta frecuencia de relaciones familiares excesivamente estrechas y condemasiadas implicaciones interpersonales y pobres relaciones entre lospadres con elevado nivel de desacuerdo

4. Diferencias relacionales entre las familias de anorxicas restrictivas yanorxicas bulmicas

5. Importancia de los factores de personalidad como predisponentes aldeterminar una mayor vulnerabilidad frente a estresores ambientales ysociales

TRATAMIENTO DE LOS TCA

De la misma manera que el diagnstico requiere un enfoque multidimensional, eltratamiento responde a los mismos criterios. A lo largo de la historia de los TCAhan sido varios los modelos tericos sobre los que se han fundamentado lasterapias. Ninguna de ellas debe excluir a las restantes. La experiencia nos enseaque son complementarias. Como respuesta al incremento de la demanda, losrecursos asistenciales se han extendido y diversificado. Junto a dispositivossanitarios, han surgido grupos de autoayuda y otras iniciativas cada vez msnumerosas, como respuesta social a estos problemas, a la vez que alternativasteraputicas tanto para las personas que padecen TCA, como para sus familiares.


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NIVELES POSIBLES DE INTERVENCION

Se consideran tres niveles posibles y necesarios de intervencin en los TCA:Psicofisiolgico, Psicolgico individual y Psicolgico interaccional.

La diferenciacin de espacios teraputicos (psicofisiolgico, psicolgico individual,psicolgico interaccional) contribuye a establecer la idea de objetivos y expectativastambin diferenciadas.

PSICOFISIOLGICONutricionalFarmacolgico

PSICLGICO INDIVIDUALConductual CognitivoDinmico TIP

PSICOLGICO INTERACCIONAL

Familiar

Grupal

Principios generales del tratamiento

Con independencia del mtodo teraputico que fundamente el tratamiento, cualquierintervencin se mueve bajo dos premisas fundamentales: la renutricin del paciente yel tratamiento psicolgico. Por lo tanto definimos los siguientes objetivos:

Conseguir una rehabilitacin nutricional (recuperacin o mantenimiento de unpeso adecuado a la edad y talla).

Evitar o tratar las complicaciones orgnicas sobrevenidas. Diagnosticar y tratar los problemas psicolgicos y socio-familiares. - Prevenir las recadas.

Una caracterstica definitoria de este trastorno es la bsqueda de gratificaciones acorto plazo a expensas de un dao a largo plazo. Para el enfermo resulta muygratificante la delgadez conseguida y desean al menos mantenerla, a pesar de lasconsecuencias o de los riesgos para su salud. La resistencia al cambio o la falta demotivacin suele ser frecuente en esta fase inicial del tratamiento. No aceptan elcambio y se resisten a l porque consideran que constituye un atentado contra sulibertad de mantener un control sobre el peso de su cuerpo.

Terapia familiar en los TCA

En relacin con el tratamiento familiar, se ha hablado por diferentes autores dedistintos niveles de intervencin segn las necesidades. Vandereycken habla decuatro niveles que seguiran cierto orden o jerarqua y que iran desde el simpleaconsejamiento y orientacin del paciente hasta un tratamiento intensivo. Antecualquier paciente el terapeuta empieza por el primer nivel, el de identificacin delproblema y el diagnstico. A partir de aqu y segn diferentes variables pasar o no alnivel superior, dependiendo tambin de su experiencia en este tipo de intervenciones.

Nivel 1 IdentificacinNivel 2 InformacinNivel 3 Intervencin


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Nivel 4 Terapia intensiva

El primer tipo de aproximacin sera la intervencin o trabajo con la familiaestara basado en un modelo psicoeducativo y de apoyo a los padres yconsiderara los siguientes objetivos:

Abordar ambivalencia y resistencia al cambio Proveer a los padres de pautas concretas respecto a su actitud y

comportamiento con el fin de disminuir su ansiedad y desesperanza en lasrelaciones con su hija anorxica

Reemplazar el patrn parental de control absoluto por uno de supervisin Enfatizar la responsabilidad de la paciente, que debe hacerse cargo de su

cuidado y de su propia enfermedad Estimular aspectos de independencia y autonoma de la paciente

La otra posibilidad de intervencin en el terreno relacional sera la realizacin deuna terapia familiar especfica basada en un modelo sistmico - relacional y que

estara dirigida a:

Desfocalizar la comida como principal tema de preocupacin intentandocentrar la atencin en otros aspectos importantes, que generalmente tienenque ver con dificultades del desarrollo o conflictos familiares no resueltos

Abordar problemtica familiar especfica presente habitualmente aunque porlo general no manifestada abiertamente

Evitar triangulaciones manipulatorias influyendo sobre la involucracintriangular del hijo en el conflicto parental, sobreimplicacin del paciente en losproblemas de la pareja

Desvelamiento de secretos familiares Incluira habitualmente trabajo con la pareja y otros subsistemas

Intervenciones especficas: prescripcin del sntoma (en la lnea de continuar elsacrificio de la paciente, intervencin paradjica muy potente, Selvini, 1999), ritualdel milagro, de epistolario nocturno, etc. (Nardone, 2002)

Junto a estos dos tipos de intervenciones teraputicas se plantea en la rutinaasistencial la necesidad de efectuar una o dos sesiones de consulta familiarencaminadas a conseguir un clima positivo facilitador del cambio y a una correctaevaluacin del contexto y las interacciones familiares, que nos permitirn valorar lanecesidad de una intervencin ms especfica. Puede corresponder a lasprimeras entrevistas, si es posible, o ser diferidas si circunstancias varias as loaconsejan.

Esta consulta familiar se encuentra diseada para detectar problemtica familiarespecfica concomitante al trastorno alimentario y para valorar las repercusiones deeste ltimo en el funcionamiento familiar, as como posibilidades de mejoraprovechamiento de recursos dentro de la propia familia.

Se configura de esta manera un programa teraputico individualizado quepretende tener en cuenta los diferentes factores implicados en la gnesis ymantenimiento de los TCA, facilitando el cambio tanto al individuo como a la familia,estancada en el proceso de crecimiento y emancipacin de uno de sus miembros.


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TRASTORNOS DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

TRASTORNOS DE LA INFANCIA

1.- Desarrollo psico-biolgico del nio

El nio, desde su nacimiento, sigue un proceso de desarrollo que comienza en losprimeros aos de vida. El desarrollo fsico y de crecimiento es progresivo y rpido, yel desarrollo psicolgico, est ligado a las experiencias emocionales y relacionales, yal aprendizaje. La primera infancia, es un periodo caracterizado por una marcadadependencia del medio familiar y por la formacin y estructuracin bsica de la vidaemocional. Despus de esta fase, progresivamente se consigue una organizacinpersonal cada vez ms independiente, que facilita el contacto social con otroscontextos diferentes al familiar, hasta llegar al comienzo de la pubertad. El nio crecebiolgicamente y se desarrolla, mientras realiza este proceso de aprendizaje y desociabilidad.

La adquisicin y el desarrollo del lenguaje, que comienza en edades muy tempranases el aspecto clave que permite la comunicacin, la relacin, la experiencia social y elaprendizaje y est por tanto directamente implicado en el desarrollo cognoscitivo delnio.

Segn Piaget el desarrollo cognoscitivo del nio, se realiza a travs del aprendizaje yde la construccin cognitiva. Segn este autor el proceso se lleva a cabo a travs deperiodos:

Hasta los dos aos el periodo sensitivo-motor tiene como objetivo ladiferenciacin del nio de su entorno, es una etapa de exploracin y dereconocimiento de lo que le rodea.

Entre los dos y los seis aos, se da un periodo caracterizado por elegocentrismo, el nio se relaciona y entiende lo que le rodea a travs de smismo y de sus experiencias, es la etapa del pensamiento e imaginacinpreoperacional.

Entre los 6 y los doce aos, se adquieren los aprendizajes instrumentalesbsicos como la lectura, la escritura y el clculo numrico. Las relaciones conlos iguales, facilitan entender la experiencia a travs del otro, pero elpensamiento se basa en lo concreto. Es la etapa del pensamiento operacional.

A partir de los doce aos, se inicia un proceso progresivo hacia la adolescenciay la vida adulta. Las relaciones con personas ajenas a la familia aumentany la experiencia emocional de autonoma adquiere importancia. En losaprendizajes se introducen conceptos cada vez ms abstractos y se puedededucir sin la experiencia concreta. Es la etapa del pensamiento formal.

El desarrollo de la personalidad, se realiza paralelamente a la experiencia familiar ysocial. El nio crece en una familia concreta con pautas de funcionamiento, deformas de entender y afrontar los problemas que determinan e influyen sobre suforma de entender, relacionarse, etc. Los procesos de creacin de identidad y deautoconcepto, se llevan a cabo tambin mediante la interaccin familiar y social.


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2.- El nio en la familia: Pasado y Presente:

La experiencia del nacimiento de un hijo, por parte de la familia, es tambin unanovedad y una fuente de cambio y de adquisicin de nuevos aprendizajes, la parejaque hasta el momento se relaciona en una dada mediante funciones de tipoconyugal, debe asumir una nueva funcin que es la parentalidad. El juego de dospasa a ser de tres y aparece automticamente la formacin de un tringulo quepuede provocar diversidad de situaciones relacionales.

En el sistema familiar, son muchos los ordenamientos y pautas establecidas, comoresultado de la llegada de un hijo, y la primera es darles lugar y entrada en elsistema, lo que representa renuncias a la vez que nuevas satisfacciones.

Las familias de origen, adquieren tambin importancia en la incorporacin de hijos alsistema familiar, pues aparecen nuevos vnculos como son los abuelos, los tos ylos primos. Adems las dos familias de origen de cada uno de los miembros de lapareja, pasan a estar vinculadas a travs del nuevo hijo habido en comn por sus

descendientes.Por su lado los hijos, desde su nacimiento, necesitan de los adultos, siendo la familiala que proporciona alimento, cuidados, afecto y todo aquello que pueda serimportante para cubrir sus necesidades bsicas, tanto de tipo material como detipo afectivo. En la etapa de la segunda infancia, el nio introduce en su entorno,adems de la familia a los iguales y se relaciona con ellos siguiendo las pautas yformas de relacin aprendidas de la experiencia de relacin con sus padres.Aparecen otros contextos importantes para el nio, que le proporcionan tambinnuevas experiencias, como son la escuela y los amigos.

3.-La familia como marco de desarrollo. Nuevas tipologas familiares

La familia es el marco de desarrollo bsico para los hijos, en ella se generan lasvivencias y experiencias ms importantes de afecto, amor y reconocimiento a la vezque se llevan a cabo funciones parentales relacionadas con el cuidado y la proteccinque facilitan su desarrollo normalizado. Adems se realizan funciones sociabilizantesy normativas, que facilitan pautas de funcionamiento individual, familiar y social.

En la actualidad, se observa un incremento considerable de situaciones familiaresdiferentes a la familia tradicional que clsicamente ha sido entendida como laformada por padres e hijos. El aumento de casos de divorcio, ha provocado quemuchas familias se den a s mismas nuevas oportunidades y por tanto las familiasreconstituidas son cada vez ms frecuentes. Tambin ha aumentado el nmero de

familias monoparentales en las que, tras el divorcio, o por prdida de uno de lospadres, el otro progenitor se ha hecho cargo del cuidado de los hijos.

Estos nuevos modelos familiares han podido ser cuestionados como marco dedesarrollo idneo para los hijos. En las familias reconstituidas, la existencia de msde dos figuras parentales o de hermanos procedentes de diferentes padres, sumadoa la vivencia de divorcio previo y de historias familias previas, existe un mayor gradode complejidad que en las familias sin este tipo de vivencias lo que las convierte enms vulnerables que familias con estructuras ms simplificadas, lo cual no lasconvierte en un marco de desarrollo menos adecuado para los hijos, pero si mscomplejo.

En las familias monoparentales, los riesgos se encuentran en la intrusin de lasfamilias de origen en el sistema familiar y en las dificultades obvias de no poder


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compartir las funciones parentales con el otro progenitor, sin embargo son familiasque pueden llevar a cabo el desarrollo de hijos con toda normalidad.

Tambin en la actualidad existen familias menos frecuentes pero que emergen cadavez ms, como son las formadas por parejas del mismo sexo. Existen pocos datos alrespecto de estas familias, pero los estudios realizados en otros pases, sonindicativos de que no existen grandes diferencias con respecto al desarrollo de loshijos ni tan siquiera en los aspectos de identificacin sexual.

Otro tipo de familias que tambin aumentan su frecuencia son las formadas porpersonas pertenecientes a culturas muy distintas. En estos casos, las diferenciasculturales pueden favorecer las discrepancias entre los padres respecto a laeducacin de sus hijos, pero tampoco por si mismas parecen ser indicativas de mayordisfuncionalidad.

4.- Ciclo vital familiar: El nio y su papel.

En el modelo de ciclo vital el momento del nacimiento de los hijos, inicia una etapa depuesta en marcha de nuevas funciones. Es una etapa en la que los miembros de lafamilia se involucran entre s de manera estrecha y las fuerzas familiares son de tipocentrpeto, es decir, los miembros de la familia se orientan principalmente haciadentro y los esfuerzos se revierten en la propia familia y sus necesidades. Es unaetapa en la que la familia practica principalmente la intimidad y la involucracin en lastareas de crianza. Despus de esta primera etapa, los aos de la edad escolar, esdecir, durante la primera y segunda infancia de los hijos, suelen coincidir con unaetapa de asentamiento que facilita la estabilidad.

Durante estas primeras etapas en las que los hijos estn presentes, si la pareja tienedificultades de relacin y cuestiones de conflicto, o que provocan disfuncionalidad,

existe el peligro de que sean utilizadas y confrontadas a travs de la relacin con elhijo, y ste se convierta en portador y excusa para los nuevos y viejos problemas.

Estas etapas del ciclo vital, suelen coincidir con el crecimiento y desarrolloprofesional de los padres. En la sociedad actual, la realizacin profesional es unmedio de alcanzar la realizacin personal tanto en hombres como en mujeres. Tantopadres como madres, no sienten que su realizacin como personas pase solamentepor la paternidad y el cuidado de los hijos puede provocar frustracin, incomprensiny grandes dificultades, pues es una etapa marcada por el aislamiento de la vidaadulta y de dedicacin al mundo infantil.

5.- La ptica famil iar en la Salud mental

En la etapa infantil tanto en la primera como en la segunda infancia, el abordajefamiliar, se lleva a cabo siempre que surge algn tipo de problema tanto si seenmarca en el rea de la salud mental, como si los problemas detectados seencuentran en el rea del aprendizaje. Sin embargo, el abordaje que se hace con lafamilia no tiene por qu hacerse desde un modelo sistmico, sino que a menudo serealiza dentro de la fase de exploracin para obtener informacin acerca de cmo lospadres realizan sus funciones o acerca del clima familiar, o simplemente para obtenerinformacin sobre el problema que presenta el hijo, pero no se aborda a la familiadesde una perspectiva relacional sistmica, es decir desde las relaciones, lacircularidad, el anlisis del funcionamiento del sntoma, la estructura, las reglas,las creencias, los flujos de informacin, los lmites, las alianzas, etc.. Las escuelas ogrupos de padres, son formas de abordaje familiar que tienen como misin compartirexperiencias, conocer otras formas de llevar a cabo la funcin parental, e


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incluso asociarse en funcin de la problemtica que presenta el hijo, pero este tipo deintervenciones, facilita no abordar el tema ms all de lo individual, y laestigmatizacin y cristalizacin de los problemas.

Desde la ptica sistmica centrar la observacin en las relaciones, permite que antedisturbios emocionales del nio, podamos en realidad observar problemas de tipomatrimonial o de pareja, o simplemente problemas en cuanto al poder de los padresy en como poder llevar a cabo sus funciones.

Tambin observar como intervienen en la crianza y educacin de los hijos, otraspersonas de las familias de origen que a veces tienen mayor influencia, significado ocredibilidad que los propios padres.

La ptica sistmica permite tambin poner la atencin en el macro- contexto de lafamilia, como es la escuela u otros estamentos sociales y observar la interaccin destos con los nios y con la familia.

6.- Subsistema infantil, subsistema parental: Comunicacin, funciones,identificaciones y autonoma:

Tal como se ha comentado con anterioridad, el subsistema parental se hace cargo dela crianza de los hijos, es el que da afecto y nutre emocionalmente a los hijos y lleva acabo las funciones normativas y de socializacin. El subsistema parental que es elformado por los padres ocasionalmente puede incluir a los abuelos o a algnhermano que de forma no natural realiza funciones parentales. Este subsistema semodifica y se adapta a las necesidades de los hijos ya que estos crecen y susnecesidades cambian.

El subsistema infantil y filial, adems de las funciones de tipo filial, se dan las

relaciones entre hermanos que constituyen para el nio su primer grupo de iguales.En el subsistema fraterno, se aprende a negociar, cooperar y competir. Este tipo depautas ayuda al nio a establecer relaciones en su grupo de iguales fuera de lafamilia como es en la escuela. Dentro de las funciones filiales estn tambin lasrelacionadas con el respeto a los padres y el acercamiento a ellos. La comunicacinentre subsistemas, tiene que preservar ciertas diferencias y relaciones de intimidad ysobre todo no mezclar funciones que corresponden a la pareja con funciones de tipopaterno. La comunicacin entre subsistemas es necesaria y debe ser fluida, peromanteniendo los lmites adecuados entre padres e hijos, evitando alianzasdisfuncionales entre subsistemas y no mezclando funciones.

Los procesos de identidad y de autonoma, requieren como se citar ms

adelante de procesos de diferenciacin y de unin a la vez.

7.- Patologa infantil : Diagnstico. Indicacin y eleccin teraputicas

La forma en que se expresan los sntomas, son diferentes en los nios enreferencia a los adultos. En ellos estn muy influidos por la edad y por la manera encmo se organiza su comportamiento. Desde el punto de vista sistmico, lostrastornos estn en relacin a las diferentes etapas del ciclo vital y a los mecanismosrelacionales dentro de la familia.

Durante la crianza de los hijos, las parejas pueden distanciarse dando lugar a unadinmica relacional trianguladora en la cual se alienta a un hijo hacia unproblema emocional al que entonces se pueda dedicar la atencin. La triangulacin,est definida como una sobreinvolucracin de los hijos en los conflictos conyugales


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Una pareja enzarzada en una relacin simtrica poco compensada con dificultadespara armonizar y unificar sus problemas relacionales, involucra a sus hijos. El niotriangulado recibe mensajes contradictorios en el ncleo de las funcionessociabilizantes. La informacin desconcertante que el nio recibe y que no sabeelaborar, le genera angustia y una inseguridad en patrones de relacin muy bsicos,todo ello ingredientes de los trastornos neurticos (Linares 1996) Esta definicin esindicativa de que la triangulacin de un hijo como medio de compensar losproblemas conyugales es una de las disfunciones familiares generadoras depatologa en los hijos.

Las situaciones facilitadoras de coaliciones o alianzas entre miembros degeneraciones diferentes en las que el paciente identificado, se ala con el padre ocon la madre contra el otro cnyuge, manteniendo a este en una posicin perifrica,son un ejemplo de triangulacin.

Cuando los hijos crecen, en la edad escolar los lmites familiares deben adaptarse

para que los hijos puedan adems relacionarse con otras personas y con otrossistemas, como es la escuela y los patrones de triangulacin no son facilitadores deestos procesos. Las crisis pueden observarse en la escuela, pero son derivadas dela disfuncin familiar.

Cancrini (1996), describe un esquema que relaciona el tipo de patologa expresadacon la interaccin con el ambiente.

CircuitoModalidad

Predominantede interaccin

Comportamientodel nio

Reaccin de lospadres

Forma de laemergencia

subjetiva

Neurtico Aglutinada

(emmeshed)

Comportamiento

de sufrimiento ode rechazo delnio

Es incitado en

demasa por unpadre que vive atravs de sustendencias y/oun padre muyunido a l, quevive como suyasemociones delnio per nopuede aceptarlas

Desarrollando

comportamientostransgresivos y/orasgos o sntomasneurticosasociados a lainteriorizacin delconflicto

Psicosocioptico Desligada(disengaged)

Comportamientoagresivo y/o dereclamo del nio

Es ignorado oinfravalorado enla familia

Es(progresivamente)dramatizado porel nio

Psictico Desconfirmacindel self Loscomportamientosde nio engeneral

Soninterpretadoscomo si nofuesen suyos

Determinandouna dificultad dedefinicin del self

La expresin de sntomas dentro del circuito de tipo neurtico, se expresa en el planocomportamental como inestabilidad, impulsividad, angustia, molestias psicosomticas,de rechazo o abuso de alimentos, no dormir y retraso o bloqueo del aprendizaje o deldesarrollo. Lo que se pone de manifiesto es que la reaccin neurtica est enevidente relacin con la situacin que se est viviendo. Dentro del circuitopsicosocioptico el rea del comportamiento se ve invadida por la agresividad y elrechazo. Los trastornos dentro de los circuitos psicticos que se expresanprecozmente, hacen pensar en esquizofrenias graves en el futuro o bien en trastornospsicticos preexistentes en alguno de los padres.


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Cancrini (1996) describe tambin una clasificacin de los trastornos psquicos delnio, en funcin del ciclo vital que engloba adems de los trastornos concretos en elnio, otros posibles en los padres.

Emergenciassubjetivas

Fase de ciclo vital Emergencia subjetivaen la fase del nio

Otras causas pos iblesdel mismo trastorno

Alternat ivas en elplano de uno de lospadres

Primera individuacin(0-4 aos) del nio.a) Dificultad deindividuacin dentro decircuitos neurticos

Trastornos del ritmo delsueo-vigilia o delcomportamientoalimenticioRetrasos o insuficienciade desarrollo ponderal opsicolgico.Susceptibilidad a

Carencia afectivatemporal o parcial

Trastornos de reaneurtica en uno de lospadres o en la pareja

b) Dificultades deindividuacin con

padres que no hansuperado la fase dedesvinculacin

Retraso del desarrollofsico y psquico en el

nio muy pequeo.Trastorno del lenguaje yms tarde sndrome

Carencia afectiva gravey estable

Brote psictico de unode los padres

Segunda individuacin(4-10 aos) del nioa)Dificultades deindividuacin dentro decircuitos neurticos

Trastornos neurticos(sobre todo fobias)Dificultades escolaresTrastornossicosomticos

Carencia afectivatemporal o parcial

trastornos de reaneurtica en uno de lospadres o en la pareja

b)Dificultades deindividuacin conpadres que no hansuperado la fase de

Trastornos psicticos opseudoneurticos en elnioDetencin del desarrollo

Carencia afectiva gravey estable

Brote psictico odesarrollo paranoide deuno de los padres

8.- Caractersticas especficas de la terapia familiar con nios: Modelos

ms adecuados. Manejo de la entrevista

Desde el modelo sistmico, se considera pues que la psicopatologa de los miembrosde la familia, est relacionada con la disfuncin del sistema familiar, por tanto laintervencin con toda la familia es imprescindible para este tipo de abordajes.

Cuando el paciente identificado es un nio, las entrevistas con toda la familiadeben evitar la sealizacin de ste como problema explorando e interviniendo contodos los miembros, incluidos los hermanos para facilitar un relato alternativo delproblema. En este tipo de entrevistas es muy til la observacin de las secuenciasrelacionales, adems de la observacin de los aspectos analgicos de lacomunicacin, pues son indicativos de alianzas y de relaciones de poder.

La intervencin con los padres como ncleo central de la terapia, ayudndoles en susdificultades es una forma de trabajo habitual que adems facilita la no identificacindel nio con el problema y el desplazamiento del problema al sistema conyugal oparental.

Con los nios la utilizacin del lenguaje simblico facilita la comunicacin y laposibilidad de acomodacin, el juego, el dibujo de la familia u otros, el uso demetforas como son cuentos o historias con las que se pueda identificar, el uso demuecos o de animales etc., son tcnicas que implican este tipo de lenguaje.

Las entrevistas con nios, requieren a veces de una duracin mayor de la sesin,

pues debe tenerse en cuenta su acomodacin y tambin de un conocimiento porparte del terapeuta de las caractersticas de los nios de la edad en cuestin, pues


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estos elementos facilitan la comunicacin y el establecimiento de una relacinteraputica con ellos.

9.- Tcnicas con nios: Escultura familiar, juegos de roles y psicodrama.

Las tcnicas de tipo activo son tiles, en los casos en los que estn implicados nios,pues son tcnicas que ayudan a vencer resistencias.

Las tcnicas de tipo psicodramtico facilitan unos dilogos entre el mundo interno y elmundo externo de las personas, tanto adultos como nios. Las tcnicaspsicodramticas, son medios que pueden incidir sobre el sistema facilitando uncambio estructural, son tcnicas activas que ponen en juego la dinmica que trae elsistema.

La realizacin de esculturas o los juegos de roles, pueden llevarse a cabo connios en clave de juego con el que divertirse, requieren de la colaboracin de losadultos y una implicacin importante del terapeuta, es til asociarlas a otras tcnicas

como el dibujo de la familia que ayudan a complementar el trabajo.El uso de este tipo de tcnicas tiene como objetivo poner de manifiesto la dinmicarelacional y por tanto, aunque intervengan los nios, en realidad van dirigidas a lospadres que son los que tienen el poder del cambio

TRASTORNOS DE LA ADOLESCENCIA

1.- Desarrollo psico-biolgico del adolescente:

La adolescencia puede definirse como una etapa de transicin que precede a la vidaadulta y que es entendida como una etapa de turbulencias y de crisis.

Desde el punto de vista biolgico, la adolescencia se define como un fenmenofisiolgico que culmina con la madurez sexual del organismo. El acontecimientofisiolgico central es la aparicin de los rasgos sexuales secundarios, que determinanun fuerte dimorfismo sexual. Estos cambios siguen la misma secuencia en la mayorade las personas, sin embargo pueden darse grandes diferencias individuales en laedad de inicio y final y en los aspectos no fsicos del proceso. En los varones, laedad de inicio se sita entre los 12 y 13 aos y la de finalizacin entre los 16 y los18 aos, mientras que en las mujeres la edad de inicio se sita entre los 10 y 11 aosy la de finalizacin entre los 14 y los 16 aos. Durante esta etapa, la atencin alpropio aspecto corporal y la precocidad o lentitud del desarrollo fsico son factores degran relevancia en la vida del adolescente.

Este proceso de cambio biolgico, se relaciona y va asociado con un proceso decambio y de impacto en los aspectos psicolgicos y en los aspectos de ndole social yfamiliar:

Durante la adolescencia se inicia un relato de vida personal y una proyeccin de smismo hacia el futuro en forma de un plan personal de vida. Se produce adems lacristalizacin de la propia identidad y se genera el concepto de s mismo.

Los aspectos sociales y de relacin con los pares, adquieren gran importancia,pues en estos contextos el adolescente puede desarrollar roles diferentes a losfijados en la familia. El entorno adems se convierte en una fuente de modelos conlos que identificarse.

En al mbito familiar, la necesidad de autonoma y de diferenciacin deladolescente, son las caractersticas determinantes de esta etapa.


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2.- El adolescente nio en la familia: Pasado y presente

Hasta el siglo XIV, los rituales que marcaban el inicio de la vida adulta tenan lugaralrededor de los 13 aos y estaban relacionados con el trabajo y la responsabilidad.En la sociedad contempornea occidental, la adolescencia puede durar casi 10aos y est muy relacionada con la familia y con el proceso de independenciade la misma.

El contexto familiar del adolescente se configura como el marco de desarrollo de unconflicto que en esta etapa resulta bsico y que est relacionado con la dependenciay el impulso hacia la autonoma personal. Tradicionalmente, existe una imagen deladolescente enfrentado a la familia probablemente por el hecho de que este conflictose produce precisamente en el contexto familiar, es una etapa en la que la oposiciny el enfrentamiento son utilizados como herramientas para lograr la diferenciacin.

Durante la infancia los hijos dependen de los padres que dirigen de alguna manera

sus vidas, durante la adolescencia los padres se convierten en oponentes de sushijos como contrapunto a que estos puedan encontrar su propia identidad y puedanadquirir su autonoma como individuos. Este proceso de individuacin no es unproceso personal, sino que toda la familia participa de l. El adolescente asume elhecho de crecer y los otros miembros de la familia lo facilitan y aceptan mediante suadaptacin a este proceso.

Esta etapa de cambio, puede resultar ms o menos conflictiva y difcil tanto parapadres como para hijos, y depender de la flexibilidad y de la capacidad demorfognesis del sistema familiar, que la adolescencia se desarrolle con normalidad.Sin embargo, hay que tener en cuenta que en la actualidad, la familia se encuentrainmersa en un doble mensaje que provoca ambivalencia en el proceso, por un lado se

empuja a los jvenes hacia la independencia, mientras que por otro se favorecen ymantienen situaciones prolongadas de dependencia dentro del mbito familiar y delmbito social.

3.-Ciclo vital familiar: El adolescente nio y su papel

Las teoras evolutivas clsicas, han interpretado la adolescencia como el fin de lainfancia y trmino del desarrollo fsico y psicolgico. Sin embargo, la vida y el ciclofamiliar no es lineal, es decir no comienza y acaba en un punto concreto, sino que laevolucin de la familia a lo largo del tiempo puede ser considerada como cclica yen forma de espiral. Hay determinadas pocas en las que los miembros de la familiamantienen relaciones estrechas entre s, porque el momento de ciclo vital as lo

requiere, y otras en las que los miembros de la familia, se diferencian entre s ypasan a relacionarse con mayor independencia. La etapa de la adolescencia, esuna etapa de diferenciacin y por tanto de desligamiento familiar, las fuerzasfamiliares son de tipo centrfugo, y los miembros de la familia se orientan haciaintereses externos a ella.

Los cambios de una etapa a otra del ciclo familiar ponen a prueba la capacidad deadaptacin del sistema y la etapa de la adolescencia implica cambios de granenvergadura que suelen provocar crisis en el estatus quo del sistema. Si adems delos que pasa con el propio adolescente, tenemos en cuenta a los demscomponentes del sistema y a las familias de origen, la adolescencia es el momentodel ciclo vital en que la familia est pasando por su periodo ms centrfugo. Cadageneracin que la conforma, se encuentra frente a un momento de reevaluacin. Lageneracin de los abuelos, est en fase de retiro de la vida activa y en muchas


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ocasiones en fase de necesidad de cuidados y de atencin por parte de sus hijos.Los padres que se encuentran en la etapa media de la vida suelen plantearse unperiodo de autoevaluacin personal y profesional. Los hijos adolescentes, por suparte, estn construyendo su identidad y su proyecto vital autnomo de la familia. Portanto cada parte o subsistema, se plantea retos propios a la vez que los retos que seplantea la familia en general.

Por este motivo, es un periodo en el que pueden darse grandes cambios dentro dembito familiar, como puede ser el estilo de vida, la profesin, la pareja, la familia deorigen etc. La familia en general se decanta hacia una forma de funcionar msindividualizada y diferenciada

4.- Subsistema filial, subsistema parental: Comunicacin, funciones,identificaciones y autonoma

El crecimiento de los hijos va introduciendo cambios en el sistema familiar. Losnuevos lmites entre padres e hijos, tienen que permitir el contacto entre ellos a la

vez que dejan libertad a ambos subsistemas, filial y parental para reservarseciertas experiencias e intimidad.

Los adolescentes, generan mayor inters por sus iguales y por modelos de roles queno sean los de sus progenitores y el grupo de pares cobra mucho poder. Los hijoscomienzan a interactuar con un sistema poderoso como son los valores sobrecultura, sexo, vestir etc. que imperan en la juventud del momento y este nuevosistema puede entrar en oposicin al definido y aceptado por los padres.

Todo ello hace necesario que se modifiquen las pautas establecidas en la familiahasta el momento, varan las funciones, los procesos de identificacin y lacomunicacin.

Las funciones parentales, pasan a tener menor implicacin en el cuidado y en elcontrol, mientras que permanecen en un vnculo de afecto y aceptacin. Por suparte los hijos deben de adquirir mayores cotas de responsabilidad y deindependencia.

La comunicacin entre los subsistemas de padres e hijos se modifica, debengenerarse nuevos lmites que preserven la intimidad y la identidad deladolescente a la vez que el respeto mutuo.

La identificacin con otros valores determina una nueva realidad familiar quedebe ser aceptada e integrada y los procesos de autonoma, deben ser

enfrentados como una realidad que toma forma.

Si en la familia existe una tendencia a funcionar mediante las estructuras y pautashabituales y no se logran integrar estos cambios, puede llegarse al fracaso en laadaptacin de los requerimientos del sistema y el desarrollo y evolucin deladolescente puede verse comprometido de forma importante.

5.- Patologa adolescente: Diagnstico, indicacin y eleccin teraputica

La evolucin de las crisis de la adolescencia est influida por todo tipo de factoresadems de los derivados del propio sistema familiar, la escuela, la eleccin de laprofesin, los amigos etc. y el conflicto se resuelve, en la mayora de familias, con elapoyo tambin de todos estos factores. Sin embargo hay familias en las que las crisisadolescentes pueden derivan a situaciones generadoras de patologa,


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desarrollndose diferentes grados de sntomas.

Segn algunos autores, las familias en las que se desarrolla patologa son familias enlas que se dan dos tipos de situaciones relacionales:

Los problemas relacionales estn presentes desde su constitucin como familia. Sonadolescentes que ya desde nios, presentan problemas de tipo escolar, decomportamiento o incluso psicosomtico. Habitualmente ya se han hecho consultasprevias respecto a este hijo a diferentes profesionales. Son chicos sealados ya conanterioridad y la crisis adolescente les recoloca en el rol de enfermo o de conflictivo.

Los miembros de la familia impiden el desarrollo del chico y los signos de cambio.Se intenta prolongar la infancia ms all del transcurso del tiempo y se niega laevidente necesidad de autonoma. Existe el mito de permanecer siempre juntos y seevita la elaboracin de un proceso de independencia, favoreciendo loscomportamientos inmaduros.

Es muy frecuente encontrar en las familias modalidades similares en los tipos deorganizacin y de enfrentamiento a la crisis que estuvieron presentes en laadolescencia de los padres y que se repite en la adolescencia de sus propios hijoscomo pauta relacional.

El DSM IV distingue una categora diagnstica que diferencia los trastornos de lainfancia, la niez y la adolescencia. Se agrupan en trastornos del aprendizaje, de lacomunicacin, disociales, del comportamiento, de la alimentacin etc. Cada uno deestos diagnsticos psiquitricos que pueden presentarse de forma aguda o crnica ycon sintomatologa diversa, son indicativos de que el proceso de autonoma y detransicin de etapa no se est llevando a cabo adecuadamente y el adolescente tomael rol de paciente identificado del sistema.

Cancrini (1996) describe un esquema en el que relaciona los procesos deindividuacin de los hijos y los de desvinculacin de los padres en esta fase del ciclovital.

Fase del ciclo vital Emergencia subjetiva

La individuacin afectiva del hijo (preadolescenciay adolescencia) completa el proceso ya iniciado enla infancia y puede corresponder

a) en lo referente al hijo a comportamientos de ruptura con la familia y/oescuela (desde la rebelin positiva a laantisociabilidad). dificultad de relaciones sociales

eventualmenteagravadas y/o mediadas por diversos problemaspsicosomticos, aparecidos por primera vez orecidivos. Dificultades en las actividades y/o lascapacidades,que pueden llegar hasta el bloqueo.

b) en lo referente al padre (a los padres) a comportamientos de ruptura en el mbitofamiliar o laboral: crisis tarda de la pareja contraiciones ostensibles y/o separacionesimprevistas, crisis en el trabajo o bsqueda deuna nueva situacin laboral. Depresionesneurticas y/o endrorreactivas.

Alusiones de individuacin afectiva del hijo(preadolescencia y adolescencia) pueden

determinar reacciones muy gravesen el caso en que los padres no hayan concluidosu proceso de individuacin y de desvinculacin.


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Esto puede correspondera) en lo referente al hijo... ...a trastornos propios de la individuacin no

lograda o provisional (con o sin sntomas) enesta fase.

b) en lo referente al padre (a los padres)... a recidivas de descompensaciones psicticas ocon la primera aparicin de trastornos psicticostardos en estructuras compensadas de tipo

borderline

La indicacin y eleccin del tratamiento difiere segn los autores y las tendenciasteraputicas. La intervencin individual, trata de modificar a travs de la relacinteraputica las imgenes interiorizadas del paciente y sus modalidades defensivas.Es frecuente que despus de este tipo de intervencin, la familia se descompense yaparezcan nuevos pacientes identificados, ya que la familia en su globalidad nopuede aceptar el cambio. En la ptica familiar, sin negar los problemas de tipointrapsquico, la psicopatologa se desfocaliza del individuo y se sita en el entornofamiliar y en los mecanismos de retroalimentacin entre individuo y contexto.

6.- Caractersticas especficas de la terapia familiar con adolescentes

El adolescente que se constituye como paciente, nos indica la presencia desufrimiento en todos los miembros de la familia. La terapia familiar tratar de abordara toda la familia con el fin de construir hiptesis explicativas del malestar familiar y dela sintomatologa desencadenada.

Cuando se realiza un abordaje familiar, uno de los factores a tener en cuenta con elfin de elaborar hiptesis explicativas, adems de observar patrones relacionales ycomunicacionales, es la evaluacin del grado de diferenciacin y de autonoma. Enel caso de adolescentes valorar en esta lnea es imprescindible por lascaractersticas especficas del periodo. Las hiptesis permitirn reconocer si la crisismostrada en el momento de la autonoma del hijo, se inscribe sobre una evolucinanterior o es una dificultad derivada de situaciones actuales, relacionadas con la noaceptacin de las diferencias.

La intervencin con adolescentes, es especialmente dificultosa, pues por suscaractersticas se oponen fcilmente a la participacin en las terapias. En estesentido, la implicacin de todos los miembros de la familia permite desmarcar aladolescente como nica fuente de la problemtica familiar y se facilita la colaboracinde ste.

7.- Tcnicas activas con adolescentes: Escultura familiar, juego de roles ypsicodrama.

Dentro del marco de la terapia familiar son tiles las tcnicas de tipo activo tanto enlos casos de nios como en casos de adolescentes pues son tcnicas que ayudan avencer resistencias.

En el juego psicodramtico se suma el lenguaje verbal y el lenguaje corporal. En estesentido las terapias psicodramticas son interesantes en el trabajo con adolescentespues se facilita que las defensas de las palabras se desmoronen. La dramatizacin,consiste en poner en accin la historia del sujeto mediante una escenificacinque provoca resonancias emocionales.

La escultura, permite trabajar la situacin actual y cmo la ve cada uno de los

miembros de la familia y el trabajo con la escultura deseada facilita el trabajo depasaje de la situacin actual al futuro. El role-playing por otro lado, permite poner a


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las personas en el lugar de los otros y es muy til como facilitador de la comprensiny el entendimiento.

Bibliografa recomendada:

Bolwby, J: La prdida afectiva Paids, 1980.

Cancrini, L., La Rosa, C. La caja de Pandora: Manual de psiquiatra ypsicopatologa PAIDOS 1996 Barcelona.

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Documents

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