Modificaciones fisiológicasHemodinámicas y Renales del embarazo

ENFM - 121

MATRONA, Karina Corvalán VelásquezValdivia, Septiembre 2009

Modificaciones hemodinámicas y cardiacas

Beneficios de la Hipervolemia…

Aumenta la capacidad transportadora de O2 en la sangre en un 18%Contribuye a satisfacer las demandas de O2, que aumentan en 15-16% al final del embarazoCubre el aumento de demanda del útero, con su sistema vascular hipertrofiadoCombate los riesgos de las pérdidas sanguíneasEvita la hipotensión postural protegiendo a la madre y al feto de la disminución del retorno venoso en decúbito dorsal y de pie

Volumen sanguíneo….

El Volumen Plasmático (VP) aumenta en un 45 a 50%Volumen

Sanguíneo Total

Suplemento

de hierro

La Masa Eritrocitaria (ME) aumenta en un18% 30%

Modificaciones No

embarazada

Semanas de embarazo

20 30 34 40

Volumen plasmático (ml) 2600 3150 3750 3800 3600

Volumen globular (ml) 1400 1450 1550 1600 1650

Volumen sanguíneo total (ml) 4000 4600 5300 5400 5250

Hematocrito venoso (%) 40 36 34 33 35

Predisposición a la anemia fisiológica

Características de la Hipervolemia…

6-10 sem

32-34 sem

Es proporcional al número de fetos y paridad

El incremento del VP se produce antes que eleritrocitario, y es proporcionalmente mayor.

El aumento del VP inicia a las 6 sem con un picka las 32sem (1250 cc).

El aumento de la ME alcanza aprox 450 ml ycon suplemento de fierro 1450 a 1650ml.

La concentración de Hemoglobina disminuye a partirde la 6 semana de gestación y se estabiliza entre la16 y 22s.

• Incremento de la Masa

Erotrocitaria

• Formación de placenta, feto

y posteriormente la LM

• Pérdidas sanguíneas del

parto y puerperio

Aumento de la demanda de hierro

Hierro total

en las mujer

adulta: 2 a

2,5 gr.

Metabolismo del Hierro…

El contenido total de hierro en la mujer es aprox.de 2 a 3 gr (3 a 4 gr hombre). En un estadonutricional óptimo, se distribuye de la siguienteforma:

65 % Hemoglobina15 % Enzimas y mioglobina20 % Hierro de depósito:

• Ferritina• Hemosiderina

0,1 y 0,2 % Transferrina(Hierro circulante)

Muy baja, con un promedio aprox. del 10 - 12% de la ingestatotal, considerando que una dieta balanceada proporcionaalrededor de 15mg de hierro diarios, la absorcióncorrespondería a 1,5-1,8 mgr/día

Ferritina: proteína presente en grandeconcentraciones en hígado, bazo, mucosaintestinal, médula ósea y músculo esquelético, yen menor concentración en otros tejidos, comolos neoplásicos (marcador tumoral).

Hemosiderina: Acúmulos de ferritina, que forman estructuras paracristalinas y masas intracelulares insolubles. Se forman de la degradación de proteínas complejas

Hierro de depósito

Absorción intestinal varía según el tipo de hierro. Hierro animal: 10 a 25% Hierro vegetal: 1%

La absorción intestinal …

Generalmente menor al esperado, aprox. 300 mg

aumenta hasta 4veces al final del embarazo

La excreción es de aprox. 1,5 mg/día en la mujer

450 mg para aumentar la Masa eritrocitaria 360 mg para feto, placenta y cordón 190 mg para las pérdidas de hierro en el parto 0,5 a 1 mg diario adicional para la Lactancia

+/- 1000 mg EXTRA durante el embarazo

Requerimientos de Hierro embarazo

EtapaRequerimiento de Hierro

diario

1er Trimestre 0,8 – 1 mgr

2do Trimestre 4 – 7 mgr

3er Trimesre y Lactancia 12 – 15 mgr

La cantidad promedio de hierro requerida es de 1,5 mg/día en una mujer en edad fértil.

Se requieren entre 300 a 500 mg de

depósitos de hierro previo a la concepción

para cubrir el déficit neto de hierro

impuesto por el embarazo

Déficit de hasta 500mg de hierro

durante el embarazo

**Cerca de 1/3 de la población femenina carece de reservas

Aún considerando:

La suspensión de las perdidas sanguíneas de la menstruación durante embarazoLos depósitos tisulares de hierro **El aumento en la absorción de hierro de la gestaciónLa ingesta de una alimentación balanceda

Descienden los títulos de anticuerposhumorales contra diversos virus(herpes simple, sarampión einfluenza) por efecto dehemodilución del embarazo

Proteína C reactiva: (Reactante defase aguda) se elevan lasconcentraciones séricas con rapidezhasta 1000 veces como respuesta atraumatismo o inflamación tisular

Funciones….

Etapa Promedio Rango

Primer trimestre 9.500/mm3 3.500 a 15.000/mm3

Segundo y tercer

trimestre

10.500/mm3 6.000 a 16.000/mm3

Trabajo de parto normal 20.000 a 30.000/mm3

Seis días post parto Retorna a los valores de la no embarazada

Fórmula Leucocitaria

Velocidad de Eritrosedimentación

Etapa Promedio

Mujer no gestante Hasta 20 mm

Mujer gestante Hasta 80 mm

Esta alteración de la sedimentación durante el embarazo se debe al

aumento fisiológico de la globulina y fibrinógeno en el plasma.

Por ello pierde valor para diagnosticar enfermedades intercurrentes durante

el embarazo

Aumenta

Aumenta

↑neutrófilospolimorfos nucleares

↑leucocitos

Incremento marcado de factores procoagulantes, mecanismo protector contra hemorragiasAumentan progresivamente los valores de fibrinógeno (20 a 50%)

Reducción de la actividad fibrinolítica durante el embarazo Tiempos de coagulación y sangría no varían significativamente

Sistema de coagulación

↑fibrinógeno↓leve de plaquetas

(modific de ancho y vol. más que Nº.)

↑fact VIII,IX y XFact V, VII, XI, XII no cambian↑leve Protrombina (en estud. extranjeros)

Funciones de la coagulación….

Coagulación: Proceso enzimático por el cual elfibrinógeno soluble se convierte en fibrina insoluble,capaz de polimerizar y entrecruzarse.

Aumenta

Se mantienen

Disminuye

*

Hematología No gestantes Gestantes

Hematocrito 37% - 47% 33% - 44%

Hemoglobina 12 – 16 g/dl 11 – 14 g/dl

Cuenta eritrocítica 4.8x106/mm3 4.0x103/mm3

Cuenta leucocítica 6.0 (4.5 -11x103/mm3) 9.2 (6-16) x106/mm3

Neutrófilos 4.4 (1.8-7.7)x103/mm3 3.8 - 10x103/mm3

Linfocitos 2.5 (1-4.8)x103/mm3 1.3-5.2x103/mm3

Monocitos 0.30 (0 – 0.8) x103/mm3 Sin cambios

Eosinófilos 0.20 (0 – 0.45) x103/mm3 Sin cambios

Cuenta plaquetaria 130.000-400.000/ml Leve descenso

Valores Normales de Laboratorio

Proteínas↓bruscamente en el primer trimestre desde 7mg/100ml 5,5 y 6/100ml

La disminución depende principalmente de la albúmina

Lípidos ↑en el embarazo, principalmente: colesterol, fosfolípidos, ácidos grasos libres

Enzimas↑ 3 – 4 veces sus valores normales: fosfatasas alcalinas, aminopéptidasa cisteínica y leucínica,

transaminasa glutámico – oxalacética y la deshidrogenasa láctica

Composición del Plasma

Hematología No gestantes Gestantes

Fibrinógeno 200-450 ng/dl 400-650 ng/dl

Ferritina 25-200 ng/dl 15-150 ng/dl

Fierro 135µg/dl 90µg/dl

Transferrina 250-460µg/dl 300-600µg/dl

Tiempo de sangría (Duke) < 4 min Sin cambios

Tiempo de tromboplastina parcial 24 – 36 seg Sin cambios

Tiempo de protrombina 12 - 14 seg Sin cambios

Tiempo de trombina 12 – 18 seg Sin cambios

Factor VIII 60 – 100 % 120-200%

Factor IX y X 60 – 100 % 90-120%

Factor V, VII, XI y XII 60 – 100 % Sin cambios

Valores Normales de Laboratorio

Fuente: Guía perinatal, Minsal - 2003

CorazónSe desplaza hacia arriba y a la izquierda, rota sobre su eje longitudinal.

Sistema Cardiovascular….

Aumento 30-50% en volumen cardiovascular sistémico (3Lt).

↑tamaño útero Eleva el diafragma Corazón Arriba y adelante

Acodadura de vasos

Soplos funcionales (en gral sistólicos)

Desviación de corriente

↑turbulencia de sangre

↓visscosidad

Hemodilución + ↑veloc circulación

Volumen sistólico

↑ progresivamente desde las 14sem, para estabilizarse a las 36sem.

Debido a la hipertrofia miocárdica que genera la sobrecarga de volumen sitémico

Gasto cardiaco

(volum/min)

↑ en un 30-50%, desde un promedio de 4,5 a 5 lt/min a 6 - 7 lt/min.

Posición: Más en decúbito lateral que en el dorsal, posición en la que el gasto cardiaco aumenta 1000ml (22%) por aumento del volumen sistólico.

Trabajo de Parto: Durante la primera fase del trabajo de parto aumenta el débito cardiaco en 15-20%

Pulso ↑ 10 a 15 latidos por minuto

Presión arterial

↓PAS de 5-6mmHg, alcanzando un promedio de 110mmHg.

↓PAD significativa de 10mmHg alcanzando un promedio de 70mmHg en el tercer trimestre

Presión venosa

↑ de 10 a 30 cm de agua, por acción mecánica y por obstrucción hidrodinámica, marcado en EEII (Compresión de vena cava inferior e ilíacas)

Descenso de la resistencia vascular perisférica(RVP) por vasodilatación; probablementeasociado a mayores niveles de prostaglandinas(prostaciclina) y progesterona.

Aumento flujo sanguíneo renal y placentario.Renal de un 75% (840ml/min a las 16 sem.)

Disminución del retorno venoso por compresiónuterina cava inferior e ilíacas (17sem)

Cambios asociados a:

Riesgo varices(Piernas, vulva) y hemorroides

↓retorno venoso

↑Pº venosa+ Proget

Efecto Posseiro

Hipotensión en decúbito dorsal

Se produce por el gran tamaño del útero gestante que comprime el sistema venoso que regresa la sangre de la mitad inferior del cuerpo, hasta el punto de reducir el llenado del corazón y disminuir el gasto cardiaco

En alrededor del 10% de las mujeres, esto provoca hipotensión arterial significativa

Modificaciones nefro urológicas

Tamaño: aumenta 1 a 1,5 cm Peso: aumenta Se desplaza hacia arriba y es aplanado

en su diámetro anteroposterior Aumenta estasia urinaria Aumenta su capacidad a 1500 ml Disminuye tono muscular

↓tono ureteral y peristaltismo como efecto de la progesterona

La dextrorrotación uterina los desplaza a derecha

Se dilatan, elongan y curvan por compresión de los uréteresdesde las 19 semanas ante en crecimiento del útero

Meatos ureterales muy separados, edematosos y congestivos

Dilatación

Modificaciones anatómicas…

Existe elongación y ensanchamiento de labase del trígono vesical lo que lleva aacumular orina residual (5 – 15 ml en nogestantes a 20-60 ml en embarazo)

Hay congestión de la submucosaprincipalmente por presión del útero ypresentación, esto puede llevar a hematuria,incontinencia funcional de orina ypolaquiuria

Reflujo vesico ureteral

Facilita el ascenso de microorganismos hacia

uréteres y riñón

3% de las embarazadas en el tercertrimestre presenta reflujo vesicoureteral durante la micción

Falta elasticidad de los uréteres

Disminución peristalsis uréterinferior que impide elcontrabalanceo de las presiones

vesicales durante la micción

Modificaciones fisiológicas

Flujo plasmático renal

↑del flujo sanguíneo (300 ml a 1400 ml)y flujo plasmático renal (200 ml a 800 ml) desde las primeras semanas de embarazo.

Este aumento se debe al GC, del volumen sanguíneo y plasmático circulante.

Tasa de filtración glomerular

↑más de 50% (desde 90 ml/min en la no embarazada hasta 140 – 150 ml/min)

Volumen urinario ↑ de 2- 4 ml a más de 50 ml

Favorecen pérdida de sodio:

Aumento TFG

Acción natriurética de la progesterona

Favorecen Reabsorción de sodio:

↑Aldosterona

Estrógenos

Desoxicorticosterona

Aumentan sus concentraciones durante el embarazo

Na+

Na+

Para contrarrestar estos efectos, los túbulos renales deben aumentar la reabsorción de sodio en forma importante: cambio fisiológico más importante del sistema renal durante el embarazo

↑actividadel Sistema regina-angiotensina-aldosterona entre 5 a 10 veces debido a la ↓ de la RVP↑valores de angiotensinógeno 4 a 5 veces

Embarazo normal tiene poca sensibilidad al efectohipertensivo de este sustrato por el efecto homeostático de laaldosterona

Filtración de sodio y agua↑ al principio del embarazo y luego ↓progresivamente hasta alcanzar valores muy por debajo de lo normal

Filtración de glucosa, aminoácidos, yodo y ácido fólico

Aumenta

Depuración de urea, creatinina y ácido úrico

Aumenta

Reabsorción tubular de Na, agua y glucosa:

↑, pero si existe un buen equilibrio glomerulot-ubular la eliminación final de estas sustancias no alcanza valores patológicos

Excreción de bicarbonato↑, lo que ↑pH que favorece multiplicación bacteriana

Función renal Disminuye en decúbito dorsal y de pie

Uréteres obstruidos por la compresión del útero

Obstrucción de vena cava inferior produce rémora circulatoria en el territorio venoso de los miembros inferiores

Disminuye volumen minuto cardiaco Disminuye volumen circulante

Aumenta secreción de Aldosterona

Incrementa reabsorción tubular de sodio y agua

Edemas

Día: acumulan líquidos

Noche: movilizan líquidos

Renal No gestantes Gestantes

BUN 10-20 mg/dl 5-12 mg/dl

Creatinina <1.5 mg/dl <0.8 mg/dl

Magnesio 2-3 mg/dl 1.6-2.1 mg/dl

Osmolaridad 285 – 295 mOsm/kg H2O 275-280mOsm/kg H2O

Sodio 136-145 mEq/L 130-140 mEq/L

Potasio 3.5-5 mEq/L 3.3-4.1mEq/L

Cloro 98-106 mEq/L 93-100 mEq/L

Acido úrico 1.6-6 mg/dl 1.2-4.5 mg/dl

Valores Normales de Laboratorio

Hematología No gestantes Gestantes

Proteinuria < 150 mg/día <250 – 300 mg/día

Clearence de creatinina 91 – 130 mL/min 120-160 mL/min

Valores Normales de Laboratorio

Fuente: Guía perinatal, Minsal - 2003

Bibliografía

CUNNINGHAM, G.; GANT, N.; LEVENO, K.; GILSTRAP, L.; HAUTH, J. Y WENSTROM, K. 2002. Obstetricia de Williams. 21 ed. Panamericana. Barcelona, España. PP:141-167

MINSAL, 2003. Guía Perinatal. Santiago, Chile. 420 p.

OYARZUN, E. 1996. Alto riesgo obstétrico. 2 ed. Ediciones Universidad Católica de Chile. PP:191-195

SANCHEZ, A. y DONOSO, E. 1999. Obstetricia. 3ed. Mediterráneo. Santiago –Chile. PP:182-185

SCHARCZ, R.; FESCINA, R. Y DUVERGES, C. 2005. Obstetricia. 6ta ed. El Ateneo. Buenos Aires – Argentina. PP:58-62

Gracias