4

modlo blu 10ottobre 03 - Welcome Riders · Codice fiscale Indirizzo Tel. Testimone Nome e cognome Codice fiscale Indirizzo Tel. no Proprietario (solo se diverso dal Contraente/Assicurato)

  • Upload
    others

  • View
    1

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: modlo blu 10ottobre 03 - Welcome Riders · Codice fiscale Indirizzo Tel. Testimone Nome e cognome Codice fiscale Indirizzo Tel. no Proprietario (solo se diverso dal Contraente/Assicurato)

Fotografa o scansiona il Modulo blu compilato e firmato da entrambe le parti e invialo a:

[email protected]

In caso di incidente ricordati di compilare il Modulo blu secondo le seguenti indicazioni:

Page 2: modlo blu 10ottobre 03 - Welcome Riders · Codice fiscale Indirizzo Tel. Testimone Nome e cognome Codice fiscale Indirizzo Tel. no Proprietario (solo se diverso dal Contraente/Assicurato)
Page 3: modlo blu 10ottobre 03 - Welcome Riders · Codice fiscale Indirizzo Tel. Testimone Nome e cognome Codice fiscale Indirizzo Tel. no Proprietario (solo se diverso dal Contraente/Assicurato)
Page 4: modlo blu 10ottobre 03 - Welcome Riders · Codice fiscale Indirizzo Tel. Testimone Nome e cognome Codice fiscale Indirizzo Tel. no Proprietario (solo se diverso dal Contraente/Assicurato)