Embed Size (px)
Citation preview
MODUL I SISTEM TERAPEUTIK
“TATALAKSANA DIABETES”
Skenario 2
Kelompok 4
Tutor : Dr. dr. Sitti Airiza Jenie, Sp.S(K)
Ketua : Virni Tiana Aprielis (2013730186)
Sekretaris : Sally Novrani Puteri (2013730174)
Anggota : Badai Ardyana Arimbi P. (2013730129)
Carissa Gayatri Putri (2013730131)
Dias Rahmawati Wijaya (2013730134)
Dyoza Ashara Cinnamon (2013730139)
Fikri Akbar Alfarizi (2013730143)
Lisa Nopiyanti (2013730149)
Nina Amelinda (2013730162)
Shandy Seta Dwi Tama (2013730177)
Tasya Sabrina Chairunnisa (2013730183)
Program Studi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran dan Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Jakarta
Mei 2016
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum wr.wb
Puji syukur Alhamdulillah, atas berkah Rahmah Hidayah-Nya kami dapat
menyelesaikan laporan modul ini. Laporan ini dibuat untuk memenuhi tugas PBL Modul I
Terapeutik kami yaitu “Tatalaksana Diabetes”. Tugas ini ialah hasil diskusi dari semua
anggota kelompok 4.
Terimakasih kami ucapkan kepada tutor kami yaitu Dr. dr. Sitti Airiza Jenie, Sp.S(K)
yang telah membimbing kelompok kami sehingga dapat melakukan diskusi dengan baik. Juga
untuk penulis dan penerbit dari buku yang kami jadikan referensi.
Kami menyadari dalam pembuatan laporan ini masih banyak kekurangannya, oleh
karena itu kritik dan saran yang membangun sangat diharapkan demi perbaikan dan
penyempurnaan tugas ini kedepannya.
Semoga hasil analisis di laporan ini dapat berguna dan dimanfaatkan sebaik-baiknya.
Wassalamualaikum wr.wb
Jakarta, 17 Mei 2016
i
Kelompok 4
ii
DAFTAR ISI
Kata pengantar..............................................................................................................................i
Daftar Isi.......................................................................................................................................ii
BAB I (Pendahuluan)....................................................................................................................1
Latar Belakang..............................................................................................................................1
Sasaran Pembelajaran....................................................................................................................1
Proses Pemecahan Masalah..........................................................................................................2
Skenario..............................................................................................................................2
Data Tambahan...................................................................................................................2
Kata/Kalimat Sulit..............................................................................................................2
Kata/Kalimat Kunci............................................................................................................2
Mind Map...........................................................................................................................3
Pertanyaan..........................................................................................................................4
BAB II (Pembahasan)...................................................................................................................5
BAB III (Kesimpulan)..................................................................................................................
Daftar Pustaka...............................................................................................................................
iii
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar belakang
Tujuan utama terapi diabetes mellitus tipe II adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya untuk mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler neuropatik. Tujuan terapeutik pada setiap tipe diabetes mellitus adalah mencapai kadar glukosa darah normal tanpa terjadinya hipoglikemia dan gangguan serius pada pola aktivitas pasien.
Ada lima komponen dalam penatalaksanaan diabetes mellitus, yaitu yang pertama diet dan pengendalian berat badan yang merupakan dasar dari penatalaksanaan diabetes, kedua latihan, latihan ini sangat penting dalam penatalaksanaan diabetes karena efeknya dapat menurunkan kadar glukosa darah dan mengurangi faktor risiko kardiovaskular, latihan ini akan menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian insulin. Ketiga terapi farmakologi yaitu dengan obat hipoglikemik oral (OHO), pada diabetes tipe II insulin mungkin diperlukan sebagai terapi jangka panjang untuk mengendalikan kadar glukosa darah jika diet dan obat hipoglikemik oral tidak berhasil mengontrolnya. Dan yang kelima adalah pendidikan kesehatan, karena diabtes mellitus merupakan sakit kronis yang memerlukan perilaku penanganan mandiri seumur hidup, pasien bukan hanya belajar keterampilan untuk merawat diri sendiri guna menghindari penurunan atau kenaikan kadar glukosa darah yang mendadak, tetapi juga harus memiliki perilaku preventif dalam gaya hidup untuk menghindari komplikasi jangka panjang yang dapat ditimbulkan dari penyakit diabetes mellitus.
1.2. Sasaran Belajar
Setelah selesai mengikuti modul ini diharapkan mahasiswa dapat mengetahui terapi terkini dalam mengontrol hiperglikemia dan memantau A1c yang penting untuk tatalaksana diabetes tipe 2 dan meningkatkan kondisi kesehatan pasien sesuai dengan langkah-langkah sebagai berikut :
1. Menjelaskan patofisiologi gejala-gejala dan atau penyakit yang dialami pasien
2. Menentukan diagnosis
3. Menentukan tujuan yang ingin dicapai dari terapi berdasarkan patofisiologi penyakit
4. Menentukan kesesuaian terapi dengan kondisi pasien
a. membuat daftar golongan obat sesuai dengan tujuan terapi
b. memilih golongan obat dari daftar tersebut sesuai dengan tujuan terapi dan kondisi pasien (efikasi, keamanan, kecocokan dan biaya)
c. mahasiswa mampu memilih preferred drug
d. memilih bahan aktif, dosis, bentuk sediaan obat, dan lama pengobatan
1
e. pendekatan terapi: informasi atau saran, terapi tanpa obat, terapi dengan obat, rujukan atau kombinasi
5. Mahasiswa mampu memilih terapi
a. mampu memberikan saran dan penjelasan tentang terapi yang diberikan kepada pasien
b. mahasiswa mampu menulis resep dengan jelas
6. Mahasiswa mampu memberikan informasi, instruksi, dan peringatan kepasa pasien
7. Menetapkan, monitor efek terapi dan mengantisipasi efek samping obat
8. Mengevaluasi hasil pengobatan
1.3. Skenario
Seorang perempuan berusia 58 tahun, menderita diabetes tipe 2 sejak 2 tahun yang lalu. Pada saat diagnosis, glukosa plasma puasa 118 mg/dL dan HbA1c 6,9%. Pasien menolak terapi dengan obat dan memilih olahraga dan diet. Ia mulai berolahraga di gym 3x seminggu selama 1 jam. Dalam 4 bulan, turun berat badan 9 lbs, dan HbA1c 6,8%. Tetapi 8 minggu terakhir ia kesulitan dengan restriksi kalori dan kesibukan di rumah dan kantor tidak memungkinkannya untuk berolahraga. Pasien kembali 10 bulan setelah kunjungan sebelumnya.
1.4. Data Tambahan- Riwayat Penyakit Keluarga : bapak dan 2 paman menderita diabetes, pemeriksaan
fisik : tinggi 5’ 4”, berat 182 lbs (BMI 34), TD 138/80 mmHg, denyut jantung 82x/menit regular, lingkar pinggang 37”, tidak ada retinopati tetapi terdapat penurunan sensasi getar pada kedua ekstremitas bawah.
- Pemeriksaan Penunjang : kolesterol total 202 mg/dL, trigliserida 227 mg/dL, kolesterol HDL 38 mg/dL, kolesterol LDL 119 mg/dL, AST dan ALT sedikit meningkat, lain-lain dalam batas normal. Follow up 10 bulan setelah kunjungan sebelumnya berat badan kembali ke berat awal, HbA1c 7,8% dan glukosa plasma puasa 156 mg/dL. Dislipidemia dan tekanan darah tidak berubah secara bermakna.
1.5. Kata/ Kalimat Kunci-
1.6. Kata/ Kalimat Kunci1. Perempuan, 58 tahun2. Menderita DM tipe 2, sejak 2 tahun yang lalu3. Glukosa darah puasa 118 mg/dL, HbA1c 6,9%4. Pasien menolak terapi dengan obat5. Berolahraga di gym 3x seminggu selama 1 jam. Dalam 4 bulan BB turun 9 lbs dan
HbA1c 6,8%
2
6. 8 minggu terakhir kesulitan dengan restriksi kalori dan kesibukannya tidak memungkinkan dia berolahraga
7. Pasien kembali 10 bulan setelah kunjungan sebelumnya1.7. Mind Map
3
Perempuan 58thnDM Tipe II
1.8.Pertanyaan
1. Bagaimana patofisiologi pada penyakit di skenario (DM Tipe II)?2. Jelaskan obat antidiabetik secara umum!3. Bagaimana algoritma pada skenario dan obat yang tepat untuk pasien!4. Jelaskan interaksi obat pada DM tipe II! Beserta farmakokinetik, farmakodinamik dan
side effectnya!5. Jelaskan faktor risiko DM pada skenario! 6. Jelaskan monitoring pada pasien DM!7. Jelaskan alur diagnosis dan interpretasi hasil pemeriksaan penunjang pada skenario!8. Jelaskan terapi non-farmakologi pada DM Tipe II! Edukasi, lifestyle, cara motivasi
pasien, olahraga dan diet!9. Jelaskan tatalaksana dan komplikasi yang timbul pada skenario!10. Jelaskan kesesuaian terapi dengan kondisi pasien!11. Jelaskan cara mengevaluasi hasil pengobatan pada pasien!
4
Kunjungan I
Tatalaksana : Olahraga dan Diet
Monitoring dan Evaluasi Terapi
Kunjungan II (Follow Up 10 bulan kemudian)
• BB kembali• HbA1C 7,8%
• GDP 156 mg/dL• TD : tak berubah
Tatalaksana
Farmakologi Non- Farmakologi
BAB II
PEMBAHASAN
1. Bagaimana patofisiologi pada penyakit di skenario (DM Tipe II)?
Jawab :
Insulin dihasilkan oleh pankreas dan di dalarnnya terdapat kumpulan sel yang
berbentuk seperti pulau pada peta, karena itu disebut pulau-pulau Langerhans yang berisi sel
beta yang mengeluarkan hormon insulin yang sangat berperan dalam mengatur kadar glukosa
darah.
Insulin yang dikeluarkan oleh sel beta tadi dapat diibaratkan sebagai anak kunci yang
dapat membuka pintu masuknya glukosa ke dalam sel, untuk kemudian di dalam sel glukosa
tersebut dimetabolisasikan menjadi tenaga. Bila insulin tidak ada, maka glukosa dalam darah
tidak dapat masuk ke dalam sel dengan akibat kadar glukosa dalam darah meningkat.
Keadaan inilah yang terjadi pada diabetes melitus tipe 1.
Pada diabetes melitus tipe 2 jumlah insulin normal, malah mungkin lebih banyak
tetapi jumlah reseptor insulin yang terdapat pada permukaan sel yang kurang. Reseptor
insulin ini dapat diibaratkan sebagai lubang kunci pintu masuk ke dalam sel. Pada keadaan
tadi jumlah lubang kuncinya yang kurang, hingga meskipun anak kuncinya (insulin) banyak,
tetapi karena lubang kuncinya (reseptor) kurang, maka glukosa yang masuk sel akan sedikit,
sehingga sel akan kekurangan bahan bakar (glukosa) dan glukosa di dalam pembuluh darah
meningkat. Dengan demikian keadaan ini sama dengan pada diabetes melitus tipe 1, bedanya
adalah pada diabetes melitus tipe 2 di samping kadar glukosa tinggi, kadar insulin juga tinggi
atau normal. Pada diabetes melitus tipe 2 juga bisa ditemukan jumlah insulin cukup atau lebih
tetapi kualitasnya kurang baik, sehingga gagal membawa glukosa masuk ke dalam sel. Di
samping penyebab di atas, diabetes melitus juga bisa terjadi akibat gangguan transport
glukosa di dalam sel sehingga gagal digunakan sebagai bahan bakar untuk metabolisme
energi.
Baik pada diabetes melitus tipe 1 maupun pada diabetes melitus tipe 2 kadar glukosa
darah jelas meningkat dan bila kadar itu melewati batas ambang ginjal, maka glukosa itu
5
akan keluar melalui urin. Mungkin inilah sebabnya penyakit ini juga disebut penyakit
kencing manis (Suyono, 2005).
6
2. Jelaskan obat antidiabetik secara umum!
Jawab :
Terapi farmakologis
Terapi farmakologis diberikan bersama dengan pengaturan makan dan latihan jasmani (gaya hidup sehat).Terapi farmakologis terdiri dari obat oral dan bentuk suntikan.
1. Obat hipoglikemik oral
Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 5 golongan:
A. Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue): sulfonilu rea dan glinid
B. Peningkat sensitivitas terhadap insulin: metformin dan tiazolidindion
C. Penghambat glukoneogenesis (metformin)
D. Penghambat absorpsi glukosa: penghambat glukosidase alfa.
E. DPPIV inhibitor
A. Pemicu Sekresi Insulin
1. Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas, dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan kurang.
Namun masih boleh diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih.Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada ber bagai keadaaan seperti orang tua, gangguan faal ginjal dan hati, kurang nutrisi serta penyakit kardiovaskular, tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang.
2. Glinid
Glinid merupakan obat yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea, dengan penekanan pada peningkatan sekresi insulin fase pertama. Golongan ini terdiri dari 2 macam obat yaitu Repaglinid (derivat asam benzoat) dan Nateglinid (de- rivat fenilalanin). Obat ini diabsorpsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi secara cepat melalui hati. Obat ini dapat mengatasi hiperglikemia post prandial.
B. Peningkat sensitivitas terhadap insulin
TiazolidindionTiazolidindion (pioglitazon) berikatan pada Peroxisome Pro- liferator Activated Receptor Gamma (PPARg), suatu reseptor inti di sel otot dan sel lemak.Golongan ini
7
mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa, sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer. Tiazolidindion dikontraindikasikan pada pasien dengan ga gal jantung kelas IIV karena dapat memperberat edema/re tensi cairan dan juga pada gangguan faal hati. Pada pasien yang menggunakan tiazolidindion perlu dilakukan peman tauan faal hati secara berkala. *golongan rosiglitazon sudah ditarik dari peredaran karena efek sampingnya
C. Penghambat glukoneogenesis
Metformin
Obat ini mempunyai efek utama mengurangi produksi glu kosa hati (glukoneogenesis), di samping juga memperbaiki ambilan glukosa perifer. Terutama dipakai pada penyandang diabetes gemuk. Metformin dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (serum kreatinin >1,5 mg/dL) dan hati, serta pasienpasien dengan kecenderungan hipok semia (misalnya penyakit serebrovaskular, sepsis, renjatan, gagal jantung). Metformin dapat memberikan efek samping mual. Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan pada saat atau sesudah makan. Selain itu harus diperha tikan bahwa pemberian metformin secara titrasi pada awal penggunaan akan memudahkan dokter untuk memantau efek samping obat tersebut.
D. Penghambat Glukosidase Alfa (Acarbose)
Obat ini bekerja dengan mengurangi absorpsi glukosa di usus halus, sehingga mempunyai efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan. Acarbosetidak menimbulkan efek samping hipoglikemia. Efek samping yang paling sering ditemukan ialah kembung dan latulens.
E. DPP-IV inhibitor
Glucagon-like peptide-1 (GLP1) merupakan suatu hormon peptida yang dihasilkan oleh sel L di mukosa usus. Peptida ini disekresi oleh sel mukosa usus bila ada makanan yang masuk ke dalam saluran pencernaan. GLP1 merupakan perangsang kuat penglepasan insulin dan sekaligus seba gai penghambat sekresi glukagon. Namun demikian, se cara cepat GLP1 diubah oleh enzim dipeptidyl peptidase4 (DPP-4), menjadi metabolit GLP1(9,36)amide yang tidak aktif.
Sekresi GLP1 menurun pada DM tipe 2, sehingga upaya yang ditujukan untuk meningkatkan GLP1 bentuk aktif merupa kan hal rasional dalam pengobatan DM tipe 2. Pening katan konsentrasi GLP1 dapat dicapai dengan pemberian obat yang menghambat kinerja enzim DPP4 (penghambat DPP4), atau memberikan hormon asli atau analognya (analog incretin=GLP1 agonis).
Berbagai obat yang masuk golongan DPP4 inhibitor, mampu menghambat kerja DPP-4 sehingga GLP1 tetap dalam kon sentrasi yang tinggi dalam bentuk aktif dan mampu
8
merang sang penglepasan insulin serta menghambat penglepasan glukagon.
Mekanisme kerja OHO, efek samping utama, serta pengaruh obat terhadap penurunan A1C dapat dilihat pada tabel 5, sedangkan nama obat, berat bahan aktif (mg) per tablet, dosis harian, lama kerja, dan waktu pemberian dapat dilihat pada lampiran 2.
Cara Pemberian OHO, terdiri dari:
OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan secara ber tahap sesuai respons kadar glukosa darah, dapat diberikan sampai dosis optimal
Sulfonilurea: 15 –30 menit sebelum makan Repaglinid, Nateglinid: sesaat sebelum makan Metformin : sebelum /pada saat / sesudah makan Penghambat glukosidase (Acarbose): bersama makan suapan pertama Tiazolidindion: tidak bergantung pada jadwal makan. DPPIV inhibitor dapat diberikan bersama makan dan atau sebelum makan.
2. Suntikan
1. Insulin
2. Agonis GLP1/incretin mimetic
1. Insulin
Insulin diperlukan pada keadaan:
o Penurunan berat badan yang cepat o Hiperglikemia berat yang disertai ketosis o Ketoasidosis diabetik o Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik o Hiperglikemia dengan asidosis laktat o Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal o Stresberat(infeksisistemik,operasibesar,IMA,stroke) o Kehamilan dengan DM/diabetes mellitus gestasional yang tidak terkendali
dengan perencanaan makan o Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat o Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO
Jenis dan lama kerja insulinBerdasar lama kerja, insulin terbagi menjadi empat jenis, yakni:
o Insulin kerja cepat (rapid acting insulin)
9
o Insulin kerja pendek (short acting insulin) o Insulin kerja menengah (intermediate actinginsulin) o Insulin kerja panjang (long acting insulin) o Insulin campuran tetap, kerja pendek dan menengah (premixed insulin).
Jenis dan lama kerja insulin dapat dilihat pada lampiran 3.
Efek samping terapi insulin
Efek samping utama terapi insulin adalah terjadinya hipoglikemia. Penatalaksanaan hipoglikemia dapat dilihat dalam bab komplikasi akut DM. Efek samping yang lain berupa reaksi imunologi ter hadap insulin yang dapat
menimbulkan alergi insulin atau resistensi insulin.
Dasar pemikiran terapi insulin:
Sekresi insulin isiologis terdiri dari sekresi basal dan sekresi prandial. Terapi insulin diupayakan mampu meniru pola sekresi insulin yang isiologis.
Deisiensi insulin mungkin berupa deisiensi insulin basal, insulin prandial atau keduanya. Deisiensi in sulin basal menyebabkan timbulnya hiperglikemia pada keadaan puasa, sedangkan deisiensi insulin prandial akan menimbulkan hiperglikemia setelah makan.
Terapi insulin untuk substitusi ditujukan untuk melakukan koreksi terhadap deisiensi yang terjadi.
Sasaran pertama terapi hiperglikemia adalah mengendalikan glukosa darah basal (puasa, sebe lum makan). Hal ini dapat dicapai dengan terapi oral maupun insulin. Insulin yang dipergunakan untuk mencapai sasaran glukosa darah basal adalah insulin basal (insulin kerja sedang atau panjang).
Penyesuaian dosis insulin basal untuk pasien rawat jalan dapat dilakukan dengan menambah 24 unit setiap 34 hari bila sasaran terapi belum tercapai.
Apabila sasaran glukosa darah basal (puasa) telah tercapai, sedangkan A1C belum mencapai target, maka dilakukan pengendalian glukosa darah pran dial (mealrelated). Insulin yang dipergunakan untuk mencapai sasaran glukosa darah prandial adalah insulin kerja cepat (rapid acting) atau insulin kerja pendek (short acting). Kombinasi insulin basal dengan insulin prandial dapat diberikan subkutan dalam bentuk 1 kali insulin basal + 1 kali insulin prandial (basal plus), atau 1 kali basal + 2 kali prandial (basal 2 plus), atau 1 kali basal + 3 kali prandial (basal bolus).
Insulin basal juga dapat dikombinasikan dengan OHO untuk menurunkan glukosa darah prandial seperti golongan obat peningkat sekresi insulin kerja pendek (golongan glinid), atau penghambat penye- rapan karbohidrat dari lumen usus (acarbose).
Terapi insulin tunggal atau kombinasi disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan respons individu, yang dinilai dari hasil pemeriksaan kadar glukosa darah harian.
2. Agonis GLP-1
Pengobatan dengan dasar peningkatan GLP1 merupa kan pendekatan baru untuk pengobatan DM. Agonis GLP1 dapat bekerja sebagai perangsang penglepasan insulin yang tidak menimbulkan hipoglikemia ataupun peningkatan berat badan yang biasanya terjadi pada
10
pengobatan dengan insulin ataupun sulfonilurea. Agonis GLP1 bahkan mungkin menurunkan berat badan. Efek agonis GLP1 yang lain adalah menghambat peng lepasan glukagon yang diketahui berperan pada proses glukoneogenesis. Pada percobaan binatang, obat ini terbukti memperbaiki cadangan sel beta pankreas. Efek samping yang timbul pada pemberian obat ini antara lain rasa sebah dan muntah.
11
3. Bagaimana algoritma pada skenario dan obat yang tepat untuk pasien!
Jawab :
PERKENI (PERKUMPULAN ENDOKRINOLOGI INDONESIA)
Langkah-langkah penatalaksanaan:- Begitu terdiagnosis Diabetes, pasien disarankan untuk memperbaiki pola hidupnya
menjadi lebih sehat. Diantaranya mengurangi konsumsi gula, meningkatkan konsumsi serat serta rutin olahraga
- Berikutnya, perubahan pola hidup atau life style dievaluasi 2-3 bulan ke depan. Bila terapi diberikan tambahan 1 macam obat anti diabetes (OAD).
- Dua sampai 3 bulan berikutnya dievaluasi lagi, bisa terapi gagal dibrikan 2 macam OAD atau bisa diberikan 3 macam OAD disamping tetap menjaga pola hidup sehat.
-- \\\Pemberian 3 macam OAD adalah berdasarkan pertimbangan:
Tidak tersedia insulin, Pasien menolak diberikan terapi insulin, Glukosa darah belum terkontrol
- Evaluasi dilakukan 2-3 bulan berikutnya, bila dengan 2 OAD gagal, terapi tetap dilanjutkan dengan menambah suntikan insulin 1x sehari (insulin basal)
- Bila dengan 3 macam OAD gagal, OAD tidak diberikan lagi. Pasien diterapi dengan 2
macam insulin, yaitu insulin basal (1x sehari) dan insulin prandial (3x sehari).
12
- TERAPI DIKATAKAN GAGAL BILA: HbA1c belum mencapai Bila tidak dapat dilakukan pemeriksaan HbA1c, hasil pemeriksaan kadar gula darah juga bisa dipergunakan. Rata2 hasil beberapa pemeriksaan kadar gula darah dalam sehari bisa dikonversi menjadi HbA1c. 6
13
4. Jelaskan interaksi obat pada DM tipe II! Beserta farmakokinetik, farmakodinamik dan side effectnya!
Jawab :
INTERAKSI OBAT PADA DIABETES MELITUS TIPE 2
a. InsulinInsulin kerja singkat dan kerja cepat merupakan larutan insulin zink Kristal yang regular (injeksi insulin) yang biasanya dilarutkan dalam buffer pada pH netral. Sediaan ini memilki onset kerja paling cepat tetapi durasinya paling singkat. Insulin kerja singkat (yakni, regular atau mudah larut) biasanya harus diinjeksikan 30-45 menit sebelum makan. Insulin regular juga dapat diberikan secara intravena atau intramuscular. Setelah injeksi intravena, konsentrasi glukosa darah menurun dengan cepat, yang biasanya mencapai titik terendah dalam waktu 20-30 menit. Tanpa adanya pemberian infus insulin yang terus menurus, hormone akan segera menghilang, dan hormone regulasi yang sifatnya berlawanan (glucagon, epinefrin, norepinefrin, kortisol, dan hormon pertumbuhan) mengembalikan glukosa plasma ke konsentrasi awal dalam waktu 2-3 jam. Tanpa adanya respon regulasi berlawanan yang normal (misalnya, pada pasien diabetes neuropati autonom), glukosa plasma akan tetap tersupresi selama beberapa jam setelah pemberian bolus insulin 0,15 U/kg, karena kerja insulin di sel lebih diperpanjang melebihi bersihannya dari plasma. Infus insulin intravena bermanfaat untuk pasien ketoasidosis atau jika kebutuhan insulin berubah secara cepat, seperti selama periode perioperatif, selama proses persalinan dan pelahiran, dan situasi rawat intensif.
Ketika kondisi metabolic stabil, insulin regular biasanya diberikan secara subkutan dalam kombinasi dengan sediaan kerja sedang atau kerja lama. Insulin kerja singkat adalah satu-satunya bentuk horman yang dapat digunakan dalam pompa infus subkutan. Formulasi buffer insulin regular yang khusus sudah dibuat untuk tujuan pompa infus subkutan; sangat kecil kemungkinan formulasi ini untuk mengkristal di dalam tabung selama dilakukan infus lambat pada jenis terapi ini.
Monomer-monomer insulin asli digabung sebagai heksamer pada sediaan insulin yang ada sekarang. Heksamer ini memperlambat absorpsi dan mengurangi puncak injeksi subkutan insulin setelah makan. Keadaan yang mengecewakan ini menstimulasi perkembangan sejumlah analog insulin kerja singkat yang tetap memakai konfigurasi monomer atau dimer. Sejumlah besar senyawa telah diteliti selama dasawarsa terakhir. Di antara analog-analog yang diuji, insulin lispro (HUMALOG) dan insulin aspart (NOVOLOG) menunjukkan keefektifan klinis. Analog insulin ini diabsorpsi 3 kali lebih cepat dari tempat injeksi subkutan dibandingkan insulin manusia. Dengan demikian, terjadi peningkatan konsentrasi insulin plasma yang lebih cepat dan respon hipoglikemia yang lebih dini. Injeksi analog tersebut 15 menit sebelum makan memberikan kontrol glikemik yang serupa dengan kontrol glikemik dari injeksi insulin manusia yang diberikan 30 menit sebelum makan. Analog kerja singkat pertama yang tersedia secara komersial adalah lispro, insulin manusia. Analog ini identik dengan insulin manusia
14
kecuali pada posisi B28 dan B29, yang urutan dua residunya dibalik agar sesuai urutan IGF-1, yakni polipeptida yang tidak bergabung sendiri. Seperti insulin regular, lispro terdapat dalam bentuk heksamer dalam sediaan di pasaran. Tidak seperti insulin regular, lispro hampir terurai menjadi monomer setelah diinjeksi. Sifat ini menghasilkan absorpsi khas yang cepat dan durasi kerja yang lebih singkat dibandingkan dengan insulin regular. Suatu tinjauan terhadap pengamatan klinis dengan insulin lispro telah dipublikasikan. Telah diketahui adanya dua keuntungan terapeutik lispro dibandingkan dengan insulin regular. Pertama, prevalensi hipoglikemia diturunkan hingga 20%-30% dengan penggunaan lispro; kedua, kontrol glukosa, seperti yang dinilai dari haemoglobin A1c
dengan penggunaan lispro membaik secara signifikan walaupun sedikit demi sedikit (0.3-0.5%) dibandingkan dengan insulin regular. Insulin aspart dibuat dengan mengganti prolin pada posisi B28 dengan asam aspartate. Penggantian ini menyebabkan menurunnya self-association dibandingkan yang diamati denga lispro. Seperti halnya lispro, insulin aspart segera terurai menjadi monomernya setelah diinjeksi.
b. SulfonylureaSulfonylurea menyebabkan hipoglikemia dengan cara menstimulasi pelepasan insulin dari sel β pancreas. Namun, efeknya untuk pengobatan diabetes lebih kompleks. Pemberian akut sulfonylurea ke pasien DM tipe 2 meningkatkan pelepasan insulin dari pancreas. Sulfonilurea juga selanjutnya dapat meningkatkan kadar insulin dengan cara mengurangi bersihan hormone di hati. Pada bulan-bulan awal pada pengobatan sulfonylurea, kadar insulin plasma saat puasa dan respons insulin terhadap glukosa oral meningkat. Pada pemberian kronis, kadar insulin dalam sirkulasi menurun dibandingkan sebelum pengobatan, tetapi meskipun kadar insulin ini berkurang, penurunan kadar glukosa plasma tetap dapat dipertahankan.
Hal ini belum dapat dijelaskan secara pasti, tetapi mungkin berkaitan dengan menurunnya glukosa plasma yang menyebabkan insulin dalam sirkulasi memberikan efek lebih nyata pada jaringan target, dan juga berdasarkan fakta bahwa hiperglikemia kronis sendiri mengganggu sekresi insulin.
Harus dicatat bahwa tidak ada efek penstimulasi akut sulfonilurea yang terukur pada sekresi insulin selama pengobatan klinis. Hal ini diduga karena berkurangnya afinitias reseptor sulfonylurea di permukaan sel pada sel β pancreas. Jika terapi sulfonylurea kronis dihentikan, keresponsifan sel β pancreas terhadap pemberian obat akut akan kembali lagi. Sulfonylurea juga menstimulasi pelepasan somatostatin, dan senyawa ini dapat sedikit mensupresi sekresi glucagon.
Efek sulfonylurea di awali dengan mengikat dan memblok saluran K+ sensitive ATP, yang telah diklon. Dengan demikian, obat ini menyerupai perangsang sekresi fisiologis yang juga menurunkan kemampuan konduksi saluran ini. Berkurangnya konduksi K+ ini menyebabkan depolarisasi membrane dan influx Ca+ melalui saluran Ca+ sensitive tegangan.
15
Absorpsi, Nasib, dan EkskresiSenyawa-senyawa sulfonylurea memilki spectrum kerja yang mirip. Oleh karena itu, sifat farmakokinetiknya merupakan karakteristiknya yang paling jelas. Walaupun terdapat perbedaan dalam laju absorpsi sulfoniurea yang berbeda, semuanya diabsorpsi secara efektif dari saluran gastrointestinal. Namun, makanan dan hiperglikemia dapat mengurangi absorpsi sulfonylurea. Mengingat waktu yang dibutuhkan untuk mencapai konsetrasi optimal dalam plasma, sulfonylurea yang memilki waktu paruh singkat mungkin lebih efektif jika diberikan 30 menit sebelum makan. Sulfonylurea sebagian besar berikatan dengan protein, terutama albumin; ikatan protein plasma paling kecil terhadap klorpropamida dan paling besar terhadap gliburida. Volume distribusi sebagian besar sulfonylurea adalah sekitar 0.2 liter/kg.
Senyawa sulfonylurea generasi paruh dan tingkat metabolisme yang berbeda. Waktu paruh asetoheksamida singkat, tetapi obat ini direduksi menjadi senyawa aktif dengan waktu paruh yang serupa dengan waktu tolbutamida dan tolazamida. Obat-obat ini harus diminum dalam dosis terbagi setiap hari. Klorpropamida memiliki waktu paruh yang lama. Senyawa generasi kedua sekitar 100 kali lebih kuat daripada generasi pertama. Walaupun waktu paruhnya singkat, efek hipoglikemianya terlihat selama 12 sampai 24 jam, dan hal ini memungkinkan untuk memberikan obat sekali sehari. Alasan ketidaksesuaian antara waktu paruh dan durasi kerja obat-obat ini belum jelas.
Semua senyawa sulfonylurea dimetabolisme oleh hati, dan metabolitnya diekskresikan di dalam urin. Metabolisme klorpropamida tidak sempurna, dan sekitar 20% obat ini diekskresikan tanpa diubah. Oleh karena itu, sulfonylurea harus diberikan secara hati-hati pada pasien insufisiensi ginjal atau hati.
c. RepaglinidaRepaglinida (Prandin) adalah perangsangan sekresi insulin oral dari golongan meglitinida. Senyawa ini merupakan turunan asam benzoate, dan strukturnya tidak berkaitan dengan senyawa sulfonylurea. Namun, seperti halnya sulfonylurea, repaglinida menstimulasi pelepasan insulin dengan cara menutup saluran kalium bergantung ATP pada sel β pancreas. Obat ini diabsorpsi secara cepat dari saluran gastrointestinal; kadar puncak dalam darah dicapai dalam waktu satu jam. Waktu paruh obat ini sekitar satu jam. Sifat obat ini memungkinkan penggunaan multiple sebelum makan, seperti pendosisan sulfonylurea klasik yakni sekali atau dua kali sehari. Repaglinida terutama dimetabolisme oleh hati. Metabolit obat ini tidak memilki kerja hipoglikemia. Repaglinida harus digunakan secara hati-hati pada pasien insufisiensi hati. Karena sebagian kecil repaglinida dimetabolisme oleh ginjal, peningkatan dosis obat pada pasien insufisiensi ginjal juga harus dilakukan secara hati-hati. Sama seperti sulfonylurea, efek samping utama repaglinida adalah hipoglikemia.
d. NateglinidaNateglinida (Starlix) merupakan perangsang sekresi insulin turunan D-fenialanin yang efektif secara oral. Seperti sulfonylurea dan repaglinida, nateglinida menstimulasi sekresi
16
insulin dengan cara memblok saluran kalium sensitif ATP pada β pancreas. Nateglinida mendorong sekresi insulin lebih cepat tapi kurang mempertahankannya dibandingkan senyawa antidiabetes oral lainnya yang tersedia. Efek terapeutik utama obat ini adalah mengurangi peningkatan glikemik setelah makan pada pasien DM tipe 2. Baru-baru ini nateglinida telah disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) USA untuk digunakan pada pasien DM tipe 2 dan paling efektif jika diberikan antara 1 sampai 10 menit sebelum makan dengan dosis 120 mg. Nateglinida terutama dimetabolisme oleh hati, sehingga harus digunakan secara hati-hati pada pasien insufisiensi hati. Sekitar 16% dosis yang diberikan diekskresi oleh ginjal sebagai obat yang tidak diubah. Penyesuaian dosis tidak diperlukan pada pasien gagal ginjal. Penelitian awal menunjukkan bahwa terapi nateglinida dapat menurunkan episode hipoglikemia dibandingkan dengan perangsangan sekresi insulin oral lainnya yang tersedia.
e. BiguanidaMetformin (Glukophage) dan fenformin diperkenalkan pada tahun 1957 dan buformin diperkenalkan pada tahun 1958. Buformin terbatas penggunaannya, tetapi metformin dan fenformin digunakan secara luas. Fenformin ditarik di berbagai negara sekitar tahun 1970an karena menyebabkan asidosis laktat. Metformin jarang menyebabkan komplikasi tersebut dan telah banyak digunakan di Eropa dan Kanada. Obat ini tersedia di Amerika pada tahun 1995. Metformin yang diberikan tunggal atau kombinasi dengan sulfonylurea memperbaiki kontrol glikemia dan konsentrasi lipid pada pasien yang merespons kurang baik terhadap diet atau sulfonylurea saja.
Metformin terutama diabsorpsi dari usus kecil. Obat ini stabil, tidak berikatan dengan protein plasma, dan diekskresi dalam bentuk tidak berubah di dalam urin. Waktu paruhnya sekitar 2 jam. Dosis maksimal harian metformin yang dianjurkan di USA adalah 2.5 g, diminum dalam tiga dosis bersama makanan.
Metformin bersifat antihiperglikemia, bukan hipoglikemia. Obat ini tidak menyebabkan pelepasan insulin dari pancreas dan tidak menyebabkan hipoglikemia, bahkan dalam dosis yang besar. Metformin tidak memiliki efek yang signifikan pada sekresi glucagon, kortisol, hormon pertumbuhan, atau somatostatin. Metformin menurunkan kadar glukosa terutama dengan cara mengurangi produksi glukosa di hati dan meningkatkan kerja insulin di otot dan lemak. Mekanisme penurunan produksi glukosa di hati oleh metformin masih kontroversial, tetapi banyak data menunjukkan efek penurunan glukosa plasma dengan cara mengurangi reabsorpsi glukosa dari usus, tetapi kerja ini belum terbukti memiliki relevansi klinis.
Pasien gangguan ginjal tidak boleh menerima metformin. Penggunaan obat ini kontraindikasi pada pasien penyakit hati, riwayat asidosis laktat, gagal jantung yang memerlukan terapi farmakologis, atau penyakit paru hipoksia kronis. Obat ini juga harus dipertahankan selama 48 jam setelah pemberian medium kontras secara intravena. Obat ini tidak boleh diberikan kembali hingga fungsi ginjal kembali normal. Semua kondisi ini cenderung meningkatkan produksi laktat., sehingga dapat menyebabkan komplikasi
17
asidosis laktat fatal. Insiden asidosis laktat selama pengobatan metformin dilaporkan di bawah 0.1 kasus per 10000 pasien per tahun, bahkan risiko motalitasnya lebih rendah.
Efek samping akut metformin, yang muncul hingga pada 20% pasien, meliputi diare rasa tidak enak di perut, mual, rasa logam, dan anoreksia. Hal ini biasanya diminimalkan dengan dengan cara meningkatkan dosis obat secara perlahan dan dimakan bersama makanan. Absorpsi B12 dan folat dalam usus sering menurun selama terapi metformin jangka panjang. Suplemen kalsium membalikan efek metformin terhadap absorpsi vitamin B12.
f. TiazolidinedionTiga senyawa tiazolidinedion telah digunakan dalam praktik klinis (troglitazon, rosiglitazone, dan pioglitazone). Namun, senyawa pertama yang diperkenalkan (troglitazon) ditarik dari penggunaannya karena menyebabkan toksisitas hati yang parah.
Tiadzolidinedion merupakan agonis selektif terhadap reseptor gamma yang diaktivasi proliferator peroksisoma inti (nuclear peroxisome proliferator-activated receptor gamma, PPARɤ). Obat ini berikatan dengan PPARɤ kemudian mengaktivasi gen responsive-insulin yang mengatur metabolisme karbohidrat dan lipid. Tiazolidinedion membutuhkan insulin untuk melakukan kerjanya. Tiazolidinedion menggunakan efek utamanya dengan cara mengurangi resistensi insulin di jaringan perifer, tetapi juga dilaporkan efeknya untuk menurunkan produksi glukosa hati. Tiazolidinedion meningkatkan transport glukosa ke dalam otot dan jaringan adiposa dengan cara meningkatkan sintesis dan translokasi bentuk protein transporter glukosa spesifik. Tiazolidimedion juga dapat mengaktivasi gen yang mengatur metabolisme asam lemak bebas di jaringan perifer. Kini sedang dilakukan penelitian untuk mengetahui jika senyawa ini mengurangi resistensi insulin terutama melalui kerjanya terhadap metabolisme asam lemak bebas.
g. Inhibitor α GlukosidaseInhibitor α Glukosidase menurunkan absorpsi pati, dekstrin, dan sakarida di usus dengan cara menghambat kerja α-glukosidase pada mikrovili usus. Penghambatan enzim ini memperlambat absorpsi karbohidrat; peningkatan glukosa plasmasetelah makan tidak terjadi pada subjek normal dan diabetes.
Akarbosa (Precose), suatu oligosakarida yang berasal dari mikroba, dan miglitol (Glyset), suatu turunan glukoamilase dan sukrase tetapi memilki efek yang lemah terhadap α-amilase pancreas. Kedua senyawa ini menurunkan kadar glukosa plasma setelah makan pada subjek DM tipe I dan DM tipe II. Inhibitor α-glukosidase dapat memiliki efek yang besar terhadap kadar haemoglobin A1c pada pasien DM tipe 2 hiperglikemia yang parah. Namun, pada pasien dengan hiperglikemia yang ringan hingga sedang, potensi penurun glukosa oleh inhibitor α Glukosidase tidak menstimulasi pelepasan insulin, sehingga tidak menyebabkan hipoglikemia. Senyawa ini dapat dipertimbangkan sebagai terapi tunggal untuk pasien lanjut usia atau terutama pasien
18
hiperglikemia setelah makan. Inhibitor α Glukosidase biasanya dikombinasikan dengan senyawa antidiabetes oral lain dan/atau insulin. Obat ini harus diberikan saat mulai makan. Obat ini diabsorpsi kurang baik.
Inhibitor α Glukosidase menyebabkan malabsorpsi, flatulen, diare, dan perut kembung terkait dosis. Pentitrasian dosis obat secara perlahan (25 mg saat mulai makan selam 4 sampai 8 minggu diikuti dengan peningkatan pada minggu ke-4 sampai ke-8 hingga 75 mg tiap sebelum makan) akan menurunkan efek samping gastrointestinal. Dosis yang lebih kecil diberikan bersama kudapan. Akarbosa paling efektif jika diberikan dengan makanan berpati, berserat tinggi dengan kandungan glukosa dan sukrosa yang terbatas. Jika hipoglikemia terjadi saat Inhibitor α Glukosidase digunakan bersama insulin atau perangsang sekresi insulin, lebih baik diberikan glukosa daripada sukrosa, pati atau maltose.
h. GlukagonGlucagon berinteraksi dengan reseptor glikoprotein bermasa 60.000 dalton pada membrane plasma sel target. Walaupun struktur pasti reseptor ini belum diketahui, senyawa ini berinteraksi dengan protein pengatur pengikatan nukleotida guanine stimulatori, G8, yang mengaktivasi adenil siklase. Efek utama glucagon pada hati diperantarai oleh AMP siklik. Secara umum, modifikasi daerah amino-terminal glucagon dan des-His1 menghasilkan molekul parsial yakni menjaga afinitas terhadap reseptor glucagon tetapi kemampuannya untuk menstimulasi adenilil siklase sangat berkurang.
Fosforilase, yaitu enzim pembatas laju pada glikogenolisis, diaktivasi oleh glucagon sebagai hasil fosforilasi distimulasi AMP siklik, sementara fosforilasi glikogen sintase secara bersamaan akan menginaktivasi enzim tersebut; sehingga glikogenolisis meningkat dan sintesis glikogen dihambat. AMP siklik juga menstimulasi transkripsi gen untuk fosfoenolpiruvat karboksikinase, yang merupakan enzim pembatas laju pada gluconeogenesis. Efek ini biasanya dilawan oleh insulin, dan jika kedua hormone ini terdapat dalam konsentrasi maksimumnya, insulin lebih dominan.
AMP siklik juga menstimulasi fosforilasi enzim 6 fosfofrukto 2 kinase/fruktosa-2,6-bifosfatase yang memilki dua fungsi. Enzim ini menentukan konsentrasi fruktosa 2, 6 bifosfat dalam sel, yang bekerja sebagai pengatur gluconeogenesis dan glikogenesis yang kuat. Jika konsetrasi glucagon relative tinggi terhadap konsentrasi insulin, enzim ini difosforilasi dan bekerja sebagai fosfatase, sehingga menurunkan konsentrasi fruktase, sehingga menurunkan konsentrasi fruktosa-2,6-bifosfat di hati. Jika konsentrasi insulin relative tinggi terhadap konsentrasi glucagon, enzim ini didefosforilasi dan bekerja sebagai suatu kinase, sehingga menaikkan konsentrasi fruktosasa-2,6-bifosfat. Fruktosasa-2,6-bifosfat berinteraksi secara alosterik dengan fosfofruktokinase-1, yaitu enzim pembatas laju dalam glikolisis, sehingga meningkatkan aktivitasnya. Dengan demikian, jika konsetrasi glukagon tinggi, glikolisis dihambat dan gluconeogenesis distimulasi. Hal ini juga menyebabkan penurunan konsentrasi malonil CoA, stimulasi
19
oksidasi asam lemak, dan produksi badan keton. Sebaliknya, jika konsentrasi insulin tinggi, glikolisis distimulasi serta glukoneogensis dan ketogenesis dihambat.
Selain efeknya pada hati, glucagon juga menggunakan efeknya ke jaringan, terutama pada konsentrasi yang lebih tinggi. Pada jaringan adiposa, glucagon menstimulasi adenilil siklase dan meningkatkan lipolysis. Pada jantung, glucagon meningkatkan daya kontrasi. Glucagon memilki efek relaksan pada saluran gastrointestinal; hal ini teramati dengan analog yang ternyata tidak menstimulasi adenilil siklase. Beberapa jaringan memilki jenis reseptor glucagon kedua untuk pembentukan inositol trifosfat, diasigliserol, dan Ca2+. Peran reseptor ini dalam pengaturan metabolisme masih belum jelas.
i. SomatostatinSomatostatin, yakni nama yang awalnya diberikan untuk peptide siklik yang mengandung 14 asam amino, kini diketahui merupakan salah satu golongan peptide sejenis. Senyawa-senyawa ini meliputi somatostatin asli (S-14), molekul peptide 28-asam amino yang diperpanjang (S-28), dan fragmen yang mengandung 12 asam amino awal pada somatostatin-28 [S-28 (1-12)]. Somatostatin-14 merupakan bentuk yang dominonan di dalam otak, sedangkan somatostatin-28 adalh bentuk terbanyak di usus. Somatostatin menghambat pelepasan hormone penstimulasi tiroid dan hormone pertumbuhan dari kelenjar hipofisis, menghambat pelepasan gastrin, motilin, peptide vasoaktif usus (vasoactive intestinal peptide, VIP), glisentin dan polipeptida gastrointestinal dari usus serta menghambat pelepasan insulin, glucagon, polipeptida pancreas, dan somatostatin dari pancreas.
Somatostatin yang disekresikan dari pancreas dapat mengatur fungsi hipofisis, sehingga bekerja sebagai neurohormon sejati. Namun, di dalam usus, somatostatin bekerja sebagai senyawa parakrin dengan cara memengaruhi fungsi sel-sel di dekatnya. Somatostatin juga bekerja sebagai senyawa autokrin dengan cara menghambat pelepasannya sendriri dari pancreas. Sel-sel D merupakan sel terakhir yang menerima aliran darah di pulau pancreas; hal ini dikarenakan sel Dterletak di bagian hilir dari sel β dan α. Dengan demikian, somatostatin hanya dapat mengukur sekresi insulin dan glucagon melalui sirkulasi sistemik.
Somatostatin dilepaskan sebagai respons terhadap berbagai nutrient dan hormone yang menstimulasi sekresi insulin, termasuk glukosa, arginine, leusin, glucagon, VIP, kolesistokinin, dan bahkan tolbutamida. Peran fisiologis somatostatin belum diketahui secara pasti. Jika diberikan dalam jumlah yang memberikan efek farmakologis, somatostatin menghambat hampir semua sekresi endokrin dan eksokrin pancreas, usus dan kandung empedu. Somatostatin juga dapat menghambat sekresi kelenjar saliva dan pada kondisi tertentu, dapat menghambat sekresi paratiroid, kalsitonin, prolactin dan ACTH. Sel α lebih sensitive sekitar 50 kali terhadap somatostatin daripada sel β, tetapi penghambatan sekresi glucagon lebih bersifat sementara. Somatostatin juga menghambat
20
absorpsi nutrient dari usus, menurunkan motilitas usus, dan mengurangi aliran darah visera.
j. DiazoksidaDiazoksida merupakan senyawa antihipertensi dan antidiuretic turunan benzotiadiazin yang memiliki kerja hiperglikemia kuat jika diberikan secara oral. Hiperglikemia terutama diakibatkan oleh penghambatan sekresi insulin. Diazoksida berinteraksi dengan saluran K+ sensitive ATP, yakni mencegah penutupannya atau memperpanjang waktu pembukaannya; efek ini berlawanan dengan efek sulfonylurea. Obat ini tidak menghambat sintesis insulin, sehingga terjadi akumulasi insulin di dalam sel β. Diazoksida juga memilki kemampuan yang sedang untuk menghambat pemakaian glukosa perifer oleh otot dan untuk menstimulasi gluconeogenesis di hati.
k. ProspektusPeningkatan tajam pada DM tipe 2 mengharuskan pemfokusan kembali strategi klinis untuk mengendalikan kadar glukosa plasma dan mencegah komplikasi penyakit ini. Uji DPP merupakan penelitian klinis multisenter yang besar di USA yang ditujukan untuk menentukan perubahan gaya hidup atau intervensi terapeutik (metformin) pada tahap terganggunya toleransi glukosa (impaired glucose tolerance, IGT) dapat atau tidak dapat mencegah onset diabetes. Uji besar lainnya (BARI 2, VA Cooperative Study) terfokus pada penentuan kontrol metabolisme yang ketat dan golongan obat dapat atau tidak dapat menurunkan penyakit makrovaskuler pada diabetes tipe 2. Kini tidak ada obat yang diizinkan di USA untuk mengobati IGT. Jumlah penderita IGT di seluruh dunia sangat banyak. Sekitar 5% penderita IGT menderita diabetes setiap tahunnya. Dengan demikian, pilihan terapeutik apapun yang dapat mencegah transformasi IGT menjadi diabetes sangat dinantikan.
21
5. Jelaskan faktor risiko DM pada skenario!
Jawab :
1) Faktor risiko yang berhubungan dengan penyakit DM tipe 2 yaitu memiliki riwayat keluarga menderita DM, berusia ≥45, dan kurang berolahraga secara teratur.
2) Faktor risiko yang tidak berhubungan terhadap kejadian DM tipe 2 adalah jenis kelamin, status gizi, riwayat hipertensi, riwayat dislipidemia, kebiasaan merokok, dan kebiasaan mengonsumsi makanan dan minuman manis.
3) Faktor risiko yang berpengaruh terhadap kejadian DM tipe 2 yaitu memiliki riwayat keluarga menderita DM dan kebiasaan merokok.
4) Riwayat keluarga menderita DM dan kebiasaan merokok mempengaruhi kejadian DM tipe 2 sebesar 75%.
22
6. Jelaskan monitoring pada pasien DM!
Jawab :
Monitoring adalah pemantauan yang dapat dijelaskan sebagai kesadaran (awareness) tentang
apa yang ingin diketahui, pemantauan berkadar tingkat tinggi dilakukan agar dapat membuat
pengukuran melalui waktu yang menunjukkan pergerakan ke arah tujuan atau menjauh dari
itu. Monitoring akan memberikan informasi tentang status dan kecenderungan bahwa
pengukuran dan evaluasi yang diselesaikan berulang dari waktu ke waktu, pemantauan
umumnya dilakukan untuk tujuan tertentu, untuk memeriksa terhadap proses berikut objek
atau untuk mengevaluasi kondisi atau kemajuan menuju tujuan hasil manajemen atas efek
tindakan dari beberapa jenis antara lain tindakan untuk mempertahankan manajemen yang
sedang berjalan.
Diabetes tipe 2 umumnya terjadi pada saat pola gaya hidup dan perilaku telah terbentuk
dengan mapan. Pemberdayaan penyandang diabetes memerlukan partisipasi aktif pasien,
keluarga dan masyarakat. Tim kesehatan mendampingi pasien dalam menuju perubahan
perilaku sehat. Untuk mencapai keberhasilan perubahan perilaku, dibutuhkan edukasi yang
komprehensif dan upaya peningkatan motivasi.
Evaluasi:
Anamnesis Gejala yang timbul,
Pola makan, status nutrisi, dan riwayat perubahan berat badan
Riwayat komplikasi akut
Faktor risiko: merokok, hipertensi, riwayat penyakit jantung koroner, obesitas, dan
riwayat penyakit keluarga
Pola hidup, budaya, psikososial, pendidikan, dan status ekonomi
Kehidupan seksual, penggunaan kontrasepsi, dan kehamilan.
Pemeriksaan Fisik
Pengukuran tinggi badan, berat badan, dan lingkar pinggang,
23
Pengukuran tekanan darah tidak lebih dari 130/80 mm Hg,
Evaluasi nadi,
Pemeriksaan funduskopi,
Pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah, termasuk jari.
Evaluasi Laboratoris / penunjang lain
Glukosa darah puasa dan 2 jam post prandial
HbA1C
Profil lipid pada keadaan puasa (kolesterol total, HDL, LDL, dan trigliserida)
Kreatinin serum
Albuminuria
Keton, sedimen, dan protein dalam urin
Elektrokardiogram
Elektromyelografi (EMG)
PEMANTAUAN GLUKOSA DARAH MANDIRI (PGDM)
Untuk memantau kadar glukosa darah dapat dipakai darah kapiler. Saat ini banyak dipasarkan
alat pengukur kadar glukosa darah cara reagen kering yang umumnya sederhana dan mudah
dipakai. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah memakai alat-alat tersebut dapat dipercaya
sejauh kaliberasi dilakukan dengan baik dan cara pemeriksaan dilakukan sesuai dengan cara
standar yang dianjurkan. Secara berkala, hasil pemantauan dengan cara reagen kering perlu
dibandingkan dengan cara konvensional. PGDM dianjurkan bagi pasien dengan pengobatan
insulin atau pemicu sekresi insulin. Waktu pemeriksaan PGDM bervariasi, tergantung pada
tujuan pemeriksaan yang pada umumnya terkait dengan terapi yang diberikan. Waktu yang
dianjurkan adalah pada saat sebelum makan, 2 jam setelah makan (menilai ekskursi maksimal
glukosa), menjelang waktu tidur (untuk menilai risiko hipoglikemia), dan di antara siklus
tidur (untuk menilai adanya hipoglikemia nokturnal yang kadang tanpa gejala), atau ketika
mengalami gejala seperti hypoglycemic spells.
24
PENILAIAN PENGONTROLAN GLUKOSA (HbA1C)
Metode yang digunakan untuk menentukan pengontrolan glukosa pada semua tipe diabetes
adalah pengukuran glikat hemoglobin. Hemoglobin pada keadaan normal tidak mengandung
glukosa ketika pertama kali keluar dari sumsum tulang. Selama 120 hari masa hidup
hemoglobin dalam eritrosit, normalnya hemoglobin sudah mengandung glukosa. Bila kadar
glukosa meningkat diatas normal, maka jumlah glikat hemoglobin juga akan meningkat.
Karena pergantian hemoglobin yang lambat, nilai hemoglobin yang tingg menunjukkan
bahwa kadar glukosa darah tinggi selama 4 – 8 minggu. Nilai normal glikat hemoglobin
bergantung pada metode pengukuran yang dipakai, namun berkisat antara 3,5% hingga 5,5%.
Disarankan untuk menentukan referensi nilai untuk setiap laboratorium.
25
7. Jelaskan alur diagnosis dan interpretasi hasil pemeriksaan penunjang pada skenario!
Jawab :
Alur Diagnosis Diabetes Melitus
Anamnesis
Hal pertama yang perlu ditanyakan pada pasien curiga Diabetes Mellitus adalah gejala yang timbul dalam perjalanan penyakit. Trias Diabetes Melitus (banyak minum, banyak kencing dan penurunan berat badan) harus ditanyakan untuk mengarahkan diagnosis. Gejala banyak minum dan banyak kencing sering didapatkan pada pasien Diabetes Mellitus, namun penurunan berat badan baru akan dijumpai bila telah terjadi kegagalan pankreas mensekresi insulin.
Pola makan, status nutrisi, dan riwayat perubahan berat badan penting untuk ditanyakan. Pasien dengan Diabetes Mellitus tipe 2, sering dijumpai dalam kondisi berat badan yang overweight hingga obesitas. Dalam patogenesisnya, resistensi insulin pada Diabetes Mellitus tipe 2 memang diinduksi oleh lemak di adiposit yang mengalami hipertrofi.
Salah satu strategi kendali gula darah pada pasien Diabetes Mellitus tipe 2 adalah dengan penurunan berat badan.
Data tentang hasil pemeriksaan laboratorium terdahulu meliputi: glukosa darah, HbA1C, dan hasil pemeriksaan khusus yang terkait Diabetes Mellitus. Hasil laboratorium di atas yang abnormal akan mengarahkan pada kecurigaan Diabetes Mellitus.
Riwayat pengobatan yang pernah diperoleh sebelumnya perlu digali secara lengkap, termasuk gizi medis dan penyuluhan yang telah diperoleh tentang perawatan Diabetes Mellitus secara mandiri, serta kepercayaan yang diikuti dalam bidang terapi kesehatan. Pasien sering mengaku mengkonsumsi obat-obat alternatif yang teradang berpengaruh pada gula darah yang tidak terkontrol.
Jika pasien sudah mendapat pengobatan sebelumnya, sebaiknya ditanyakan pengobatan apa saja yang sedang dijalani, termasuk obat yang digunakan, perencanaan makan dan program latihan jasmani.
Perlu ditanyakan riwayat komplikasi akut (ketoasidosis diabetik, hiperosmolar hiperglikemia, dan hipoglikemia). Riwayat komplikasi akut perlu ditanyakan untuk mengetahui kerentanan pasien menderita komplikasi akut di masa yang akan datang. Riwayat komplikasi tertentu juga dapat memberikan informasi potensi adanya komplikasi kronik (eg. gagal ginjal kronik).
Perlu ditanyakan riwayat infeksi sebelumnya, terutama infeksi kulit, gigi, dan traktus urogenitalis serta kaki. Infeksi adalah komplikasi yang sering muncul pada pasien Diabetes Mellitus. Kadar gula darah yang tinggi dan penurunan sistem imunitas pasien menjadi keuntungan tersendiri bagi kuman.
Terkadang pasien datang sudah dalam kondisi Diabetes Mellitus dengan komplikasi kronik. Penting untuk digali gejala dan riwayat pengobatan komplikasi kronis (komplikasi
26
pada ginjal, jantung, susunan syaraf, mata, saluran pencernaan, dll). Manajemen pasien Diabetes Mellitus harus dilakukan secara komprehensif. Selain mengendalikan gula darah, manajemen komplikasi kronik juga harus dikelola dengan baik.
Faktor risiko yang perlu ditanyakan diantaranya adalah merokok, hipertensi, riwayat penyakit jantung koroner, obesitas, dan riwayat penyakit keluarga (termasuk penyakit Diabetes Mellitus dan endokrin lain).
Kehidupan seksual, penggunaan kontrasepsi, dan kehamilan adalah hal-hal spesifik yang perlu digali dari anamnesis pasien Diabetes Melitus. Disfungsi ereksi adalah komplikasi kronik yang sering muncul pada pasien Diabetes Melitus. Riwayat penggunaan kontrasepsi juga perlu ditanyakan karena kontrasepsi hormonal terkadang dapat menyebabkan gangguan kerja hormon insulin. Riwayat kehamilan juga perlu ditanyakan untuk mendeteksi Diabetes Gestational.
Pemeriksaan Fisik
Komponen pemeriksaan fisik pada pasien Diabetes Mellitus meliputi:
1. Pengukuran tinggi badan, berat badan, dan linggar pinggang 2. Pemeriksaan ektremitas atas dan bawah, termasuk jari 3. Pemeriksaan funduskopi 4. Pemeriksaan rongga mulut dan kelenjar tiroid 5. Pemeriksaan jantung 6. Evaluasi nadi, baik secara palpasi maupun dengan stetoskop 7. Pemeriksaan kulit (acantosis nigrican dan bekas tempat penyuntikan insulin) dan
pemeriksaan neurologis 8. Pengukuran tekanan darah, termasuk pengukuran tekanan darah dalam posisi berdiri
untuk mencari kemungkinan adanya hipotensi ortostatik, serta ankle brachial index (ABI), untuk mencari kemungkinan penyakit pembuluh darah arteri tepi
9. Tanda-tanda penyakit lain yang dapat menimbulkan DM tipe lain
Pemeriksaan Penunjang• Glukosa darah puasa dan 2 jam post prandial
27
• A1C• Profil lipid pada keadaan puasa (kolesterol total, HDL, LDL, dan trigliserida)• Kreatinin serum• Albuminuria• Keton, sedimen, dan protein dalam urin• Elektrokardiogram• Foto sinar-x dada
Kriteria Diagnosis Diabetes Melitus
1. TGT: Diagnosis TGT ditegakkan bila setelah pemeriksaan TTGO didapatkan glukosa plasma 2 jam setelah beban antara 140 – 199 mg/dL (7,8-11,0 mmol/L).
2. GDPT: Diagnosis GDPT ditegakkan bila setelah pemeriksaan glukosa plasma puasa didapatkan antara 100 – 125 mg/dL (5,6 – 6,9 mmol/L) dan pemeriksaan TTGO gula darah 2 jam < 140 mg/dL.
Interpretasi Hasil Pemeriksaan Penunjang
Skenario Baik Sedang Buruk
GDP (mg/dL)
Kunjungan I : 118Kunjungan II – 10 bulan kemudian :156
80 – <100 100 - 125 >126
GD2PP (mg/dL)
- 110 – 114 145 - 179 >180
A1C (%) Kunjungan I : 6,9Kunjungan II –
<6,5 6,5 – 8 >8
28
10 bulan kemudian :7,8
Kolesterol total
202 <200 200 - 239 >240
Kolesterol LDL
119 <100 100 - 129 >130
Kolesterol HDL
38 >45
Trigliserida (mg/dL)
227 <150 150 - 199 >200
IMT (kg/m2)
34 18,5 – 22,9 23 - 25 >25
Tekanan darah (mmHg)
138/80 <130/80 130-140/ 80-90 >140/90
29
8. Jelaskan terapi non-farmakologi pada DM Tipe II! Edukasi, lifestyle, cara motivasi pasien, olahraga dan diet!
Jawab :
Terapi nonfarmakologi pada dasarnya adalah perubahan gaya hidup yang mencakup
pengaturan pola makan yang sering disebut sebagai edukasi, terapi gizi, latihan jasmani dan
berbagai masalah yang terkait tentang penyakit diabetes melitus. Terapi nonfarmakologi ini
sebagai dasar, dilakukan terus menerus mendampingi terapi farmakologi.
EDUKASI
Diabetes tipe 2 umumnya terjadi pada saat pola gaya hidup dan perilaku telah terbentuk
dengan mapan. Pemberdayaan penyandang diabetes memerlukan partisipasi aktif pasien,
keluarga dan masyarakat (PERKENI, 2006).
Tujuan dari edukasi pada pasien diabetes adalah mendukung usaha pasien penyandang
diabetes untuk mengerti perjalanan penyakitnya dan pengelolaannya, mengenali masalah
kesehatan / komplikasi yang mungkin timbul secara dini, pengelolaan penyakit secara
mandiri, dan perubahan perilaku / kebiasaan kesehatan yang diperlukan.
Edukasi pada penyandang diabetes meliputi pemantauan glukosa mandiri, perawatan
kaki, ketaatan pengunaan obat-obatan, berhenti merokok, meningkatkan aktifitas fisik, dan
mengurangi asupan kalori dan diet tinggi lemak.
TERAPI GIZI
Terapi gizi merupakan bagian penatalaksanaan diabetes secara total. Kunci keberhasilan
terapi gizi adalah keterlibatan secara menyeluruh dari anggota Tim (dokter, ahli gizi, petugas
kesehatan yang lain serta diabetisi dan keluarganya). Setiap diabetisi sebaiknya mendapatkan
terapi nutrisi medis sesuai dengan kebutuhan guna mencapai sasaran terapi.
Terapi gizi ini pada dasarnya adalah melakukan pengaturan pola makan yang didasarkan
pada status gizi, kebiasaan makan, dan kondisi atau komplikasi yang telah ada.
Terapi gizi ini dapat dipakai sebagai pencegahan timbulnya diabetes bagi penderita yang
mempunyai risiko diabetes, terapi pada penderita yang sudah terdiagnosa diabetes (diabetisi)
serta mencegah atau memperlambat laju berkembangnya komplikasi diabetes.
Tujuan diet pada diabetes adalah:
a. Mencapai dan kemudian mempertahankan kadar glukosa darah mendekati kadar
30
normal.
b. Mencapai dan mempertahankan lipid mendekati kadar yang optimal.
c. Mencegah komplikasi akut dan kronik.
d. Meningkatkan kualitas hidup.
Prinsip pengaturan makan pada penyandang diabetes yaitu makanan yang seimbang,
sesuai dengan kebutuhan kalori masing-masing individu, dengan memperhatikan keteraturan
jadwal makan, jenis dan jumlah makanan. Komposisi makanan yang dianjurkan terdiri dari:
Karbohidrat
Karbohidrat yang dianjurkan sebesar 45-65% total asupan energi.
Makanan harus mengandung karbohidrat terutama yang berserat tinggi.
Makan tiga kali sehari untuk mendistribusikan asupan karbohidrat dalam sehari. Kalau
diperlukan dapat diberikan makanan selingan buah atau makanan lain sebagai bagian dari
kebutuhan kalori sehari.
Lemak
Asupan lemak dianjurkan sekitar 20-25% kebutuhan kalori. Tidak diperkenankan
melebihi 30% total asupan energi.
Lemak jenuh < 7 % kebutuhan kalori
Lemak tidak jenuh ganda < 10 %, selebihnya dari lemak tidak jenuh tunggal.
Bahan makanan yang perlu dibatasi adalah yang banyak mengandung lemak jenuh dan
lemak trans antara lain : daging berlemak dan susu penuh (whole milk).
Anjuran konsumsi kolesterol < 300 mg/hari.
Protein
Dibutuhkan sebesar 10 – 20% total asupan energi.
Sumber protein yang baik adalah seafood (ikan, udang, cumi, dll), daging tanpa lemak,
ayam tanpa kulit, produk susu rendah lemak, kacang-kacangan, tahu, tempe.
Pada pasien dengan nefropati perlu penurunan asupan protein menjadi 0,8 g/kg BB
perhari atau 10% dari kebutuhan energi dan 65% hendaknya bernilai biologik tinggi.
Natrium
Anjuran asupan natrium untuk penyandang diabetes sama dengan anjuran untuk
masyarakat umum yaitu tidak lebih dari 3000 mg atau sama dengan 6-7 g (1 sendok teh)
garam dapur.
Mereka yang hipertensi, pembatasan natrium sampai 2400 mg garam dapur.
31
Sumber natrium antara lain adalah garam dapur, vetsin, soda, dan bahan pengawet seperti
natrium benzoat dan natrium nitrit.
Serat
Seperti halnya masyarakat umum penyandang diabetes dianjurkan mengonsumsi cukup
serat dari kacang-kacangan, buah dan sayuran serta sumber karbohidrat yang tinggi serat,
karena mengandung vitamin, mineral, serat dan bahan lain yang baik untuk kesehatan.
Anjuran konsumsi serat adalah ± 25 g/1000 kkal/hari.
Prinsip Pembagian Porsi Makanan Pada Pasien DM
Disarankan porsi terbagi menjadi 3 porsi besar dan 3 porsi kecil.
3 porsi besar yang dimaksud adalah: makan pagi, makan siang, makan malam.
3 porsi kecil yang dimaksud adalah: makan selingan pagi, makan selingan siang, makan
selingan malam.
Bahan makanan yang dianjurkan
(1) Sumber karbohidrat kompleks : nasi, roti, mie, kentang, singkong, ubi dan sagu.
(2) Sumber protein rendah lemak : ikan, ayam tanpa kulit, susu skim, tempe, tahu, dan
kacang-kacangan
(3) Sumber lemak dalam jumlah terbatas yaitu makanan yang mudah dicerna. Makanan
terutama diolah dengan cara dipanggang , dikukus, disetup, direbus, dibakar.
(4) Buah, contoh: apel, pisang, pir, jeruk, buah naga.
(5) Sayuran dibagi 2 golongan : sayur golongan A dan golongan B
32
(a) Sayur golongan A bebas dikonsumsi, sangat sedikit mengandung energy, protein,
karbohidrat. Jenis sayuran gol A: oyong, lobak, selada, jamur segar, mentimun,
tomat, sawi, tauge, kangkung, kembang kol, kol, lobak, labu air
(b)Sayur golongan B boleh dikonsumsi, tapi hanya 100 gram/hari. Jenis sayuran gol
B diantaranya: buncis, labu siam, nangka muda, jagung muda, kacang kapri,
daun beluntas, bayam, kacang panjang, wortel.
Bahan makanan yang tidak diaanjurkan (dibatasi/dihindari)
(1) Mengandung banyak gula sederhana seperti :
(a) Gula pasir, gula jawa
(b) Sirup, jelly, buahn-buahan yang diawetkan dengan gula , susu kental manis,
minuman botol ringan dan es cream
(c) Kue-kue
(2) Mengandung banyak lemak : cake, makanan siap saji, goreng-gorengan.
LATIHAN JASMANI
Latihan Jasmani Latihan jasmani secara teratur 3-4 kali seminggu. Olahraga yang
disarankan adalah yang bersifat CRIPE (Continuous, Rhytmical, Interval, Progressive,
Endurance Training). Sedapat mungkin mencapai zona sasaran 75-85% denyut nadi
maksimal (220-umur), disesuaikan dengan kemampuan dan kondisi penderita. Beberapa
contoh olah raga yang disarankan, antara lain jalan atau lari pagi, bersepeda, berenang, dan
lain sebagainya. Olahraga aerobik ini paling tidak dilakukan selama total 30-40 menit per hari
didahului dengan pemanasan 5-10 menit dan diakhiri pendinginan antara 5-10 menit. Olah
raga akan memperbanyak jumlah dan meningkatkan aktivitas reseptor insulin dalam tubuh
dan juga meningkatkan penggunaan glukosa.
CARA MEMOTIVASI PASIEN AGAR PATUH DALAM TATALAKSANA DM
33
Untuk memotivasi pasien agar pasien patuh untuk mengatasi penyakitnya sendiri yaitu
dengan dorongan dari internal dan juga external.
Segi penderita (internal)
Usaha yang dapat dilakukan penderita DM untuk meningkatkan kepatuhan dalam menjalani
terapi diet, olahraga dan pengobatan yaitu :
1) Meningkatkan kontrol diri.
Penderita DM harus meningkatkan kontrol dirinya untuk meningkatkan ketaatannya
dalam menjalani pengobatan, karena dengan adanya kontrol diri yang baik dari penderita DM
akan semakin meningkatkan kepatuhannya dalam menjalani pengobatan. Kontrol diri yang
dilakukan meliputi kontrol berat badan, kontrol makan dan emosi.
2) Meningkatkan efikasi diri.
Efikasi diri dipercaya muncul sebagai prediktor yang penting dari kepatuhan. Seseorang
yang mempercayai diri mereka sendiri untuk dapat mematuhi pengobatan yang kompleks
akan lebih mudah melakukannya.
3) Mencari informasi tentang pengobatan DM
Kurangnya pengetahuan atau informasi berkaitan dengan kepatuhan serta keinginan dari
penderita untuk mencari informasi mengenai DM dan terapi medisnya, informasi tersebut
biasanya didapat dari berbagai sumber seperti media cetak, elektronik atau melalui program
pendidikan di rumah sakit. Penderita DM hendaknya benar-benar memahami tentang
penyakitnya dengan cara mencari informasi mengenai tatalaksana penyakitnya tersebut.
4) Meningkatkan monitoring diri
34
Penderita DM harus melakukan monitoring diri, karena dengan monitoring diri,
penderita dapat lebih mengetahui tentang keadaan dirinya seperti keadaan gula dalam
darahya, berat badan, dan apapun yang dirasakanya.
Segi tenaga medis (external)
Usaha-usaha yang dilakukan oleh orang-orang di sekitar penderita DM untuk
meningkatkan kepatuhan dalam menjalani pengobatan antara lain :
1) Meningkatkan keterampilan komunikasi para dokter
Salah satu strategi untuk meningkatkan kepatuhan adalah memperbaiki komunikasi
antara dokter dengan pasien. Ada banyak cara dari dokter untuk menanamkan kepatuhan
dengan dasar komunikasi yang efektif dengan pasien.
2) Memberikan informasi yang jelas kepada pasien tentang penyakitnya dan cara
pengobatanya. Tenaga kesehatan, khususnya dokter adalah orang yang berstatus
tinggi
3) Bagi kebanyakan pasien dan apa yang ia katakan secara umum diterima sebagai
sesuatu yang sah atau benar.
3) Memberikan dukungan sosial
Tenaga kesehatan harus mampu mempertinggi dukungan sosial. Selain itu keluarga dan
orang terdekat pasien juga ikut dilibatkan dalam memberikan dukungan kepada pasien,
karena hal tersebut juga akan menigkatkan kepatuhan, bahwa dukungan tersebut bisa
diberikan dengan bentuk perhatian dan memberikan nasehatnya yang bermanfaat bagi
kesehatannya.
PENGARUH OLAHRAGA DAN DIET
MANFAAT OLAHRAGA PADA PASIEN DM TIPE II
35
Mengontrol kadar gula darah, terutama pada DM tipe II yang melakukakn olahraga
secara teratur maka monitoring kada gula darah HbA1C mengalami perbaikan. Glukosa
darah dibakar menjadi energi sehingga sel-sel menjadi lebih sensitif terhadap insulin.
Menghambat dan memperbaiki faktor risiko penyakit kardiovaskular yang banyak terjadi
pada penderita DM, olahraga dapat membantu memperbaiki profil lemak darah,
menurunkan kolestrol total.
Menurunkan berat badan sehingga dapat memperbaiki resistensi insulin, mengontrol
kadar gula darah dan menghambat risiko dari terjadinya penyakit PJK.
Mengurangi rasa cemas terhadap penyakitnya sehingga kualitas hidupnya mengingkat
meskipun ia penderita DM menahun.
MANFAAT DIET TERHADAP PASIEN DM TIPE II
Mengendalikan kadar glukosa darah dan lemak darah agar komplikasi diabetes dapat
dicegah atau ditunda
Mendapatkan dan mempertahankan BB normal atau ideal
Menghasilkan status gizi yang adekuat
Menghasilkan kebugaran dan membuat tubuh merasa lebih nyaman karena pengendalian
gula darah dapat menghilangkan keluhan mudah lelah, sering pusing atau sakit kepala,
kram, kesemutan, gatal-gatal dan sebagainya.
36
9. Jelaskan tatalaksana dan komplikasi yang timbul pada skenario!
Jawab :
Hipoglikemia
Adalah suatu keadaan klinik gangguan sarafyang disebabkan penurunan glukosa darah. Gejala dapat ringan berupa gelisah sampai berat berupa koma disertai kejang. Penyebab tersering hipglikemia adalah akibat obat hipoglikemik oral golongan sulfonilurea, khususnya klorpopamida dan glibenklamida.Penyebab hipoglikemia :- Makan kurang dari aturan yang ditentukan- Berat badan turun- Sesudah olahraga- Sesudah melahirkan - Sembuh dari sakit- Makan obat yang mempunyai sifat serupa- Pemberian suntikan insulin yang tidak tepat
Pengobatan hipoglikemia
Pada keadaan apapun pengobatan yang paling baik adalah pencegahan. Bila hypokalemia telah terjadi maka pengobatan harus segera dilaksanankan terutama gangguan terhadap otak yang paling sensitive terhadap penurunan glukosa darah :
a) Stadium permulaan (sadar)Pemberian gula murni ±30 g (2 sendok makan) atau sirup, permen dan makanan yang mengandung hidrat arang. Stop obat hipoglikemik, periksa glukosa darah sewaktu dan pemulihan ulang setiap 4 jam setelah 24 jam penderita OADperlu dikaji ulang.
b) Stadium lanjut (koma hipoglikemi)Penanganan keadaan darurat ini harus cepat dan tepat. Berikan larutan glukosa 40% sebanyak 2 flakon, intravena setiap 10-20 menit hingga pasien sadar disertai pemberian cairan dextrose 10% per infus 6 jam per kolf, untuk mempertahankan glukosa darah dalam nilai normal atau diatas normal. Bila belum teratasi dapat diberikan antagonis insulin seperti : adrenalin, kortison dosis tinggi atau glucagon 1 mg intravena tetapi sebaiknya penggunaan adrenalin perlu dibatasi mengingat efek sampingnya.
1. Hipergilkemia a. Ketoasidosis Diabetik (KAD)
Adalah defisiensi insulin berat dan akut dari suatu perjalanan penyakit dm. timbulnya KAD merupakan ancaman kematian bagi penyandang DM.Pengobatan :- Rehidrasi
Rehidrasi cepat merpakan tindakan awak yang harus segera dilakukan. Cairan yang dipilih adalah NaCl 0,9%, meskipun ada pendapat lebih baik
37
digunakan 0,45%. Pemberian cairan sebanyak 1 liter pada 30 menit pertama kemudian 0,5 liter pada 30 menit kedua, jadi berjumlah 3 liter pada jam pertama. Setelah itu cairan diberikan sesuai tingkat dehidrasi. Pada permulaan diagnosis,plasma expander sangat berguna pada keadaan syok. Bila kadar glukosa darah <200 mg/dl, NaCl 0,9% segera diganti dengan dextrose 5%.
- InsulinInsulin mulai diberikan pada jam ke-2, dalam bentuk bolus (IV) dosis 180 mU/Kg BB, dilanjutkan dengan drip insulin 90 mU/jam/kgBB dalam NaCl 0,9%. Bila glukosa darah <200 mg/dl, kecepatan dikurangi menjadi 45 mU/KgBB. Bial glukos darah stabil sekitar 200-300 mg/dl selama 12 jam, dilanjutkan dengan drip insulin 1-2 unit/jam dan dilakukan penyesuaian kebutuhan insulin setiap 6 jam.
- BikarbonasKoreksi natrium bikarbonat dilakukan bila pH <7,1. Pemberian bikarbonas berlebihan dan tidak tepat akan menimbulkan asidosis serbral.
- KaliumPemberiaan kalium agak penting terutama pada pasien yang tidak mengalami syok. Cara pemberian tergantung skema pengobatan yang dipergunakan. Sumplementasi kalium dapat dilakukan perinfus atau bila pasien sadar dapat diberikan peroral. Bila pH naik, kalium akan turun oleh karena itu pemberian Natrium Bikarbonat disertai dengan pemberian kalium.
- AntibiotikaUntuk mencegah infeksi atau meluasnya infeksi maka sebaiknya antibiotika adekuat diberikan pada waktu permulaan. Bila keadaan tidak mememungkinkan dapat diberikan sefalosporin 2-3 g IV per hari atau floxacine sambil emnungu hasil mikroba dan resistensinya.
- Pengobatan KAD dengan infuse insulin dosis rendah b. Hiperglikemik Non-Ketotik (HNK)
HNK ditandai dengan hiperglikemia berat non ketotik atau ketotik atau asidosis sedang.pada keadaan lanjut dapat mengalami koma. Koma hyperosmolar hiperglikemia nonketotik ialah sindrom yang ditandai hiperglikemia berat, hyperosmolar, dehidrasi berat tanpa ketoasidosisdisertai menurunnya kesadaran. Pengobatan :- Cairan
1) NaClBisa diberikan cairan isotonic atau hipotonik ½ normal, diguyur 1000ml/jam sampai keadaan dimana cairan intravaskular dan perfusi jarinagn mulai membaik, baru diperhitungkan kekuranganya dan diberikan dalam 12-48 jam. Pemberian cairan isotonic harus mendapat pertimbangan untuk pasien dengan kegagalan jantung, penyakit ginjal atau hypernatremia. Untuk memonitor rehidrasi dengan baik sebaiknya dipasang CVP monitoring.
2) Glukosa 5% diberikan pada waktu kadar gula drah sekitar 200-250mg%
38
- InsulinPada saat ini para ahli menganggap hyperosmolar hiperglikemik non ketotik sensitive terhadap insulin dan diketahui pula bahwa terapi dengan insulin dosis rendah pada ketoasidosis diabetic sangat bemanfaat, maka penatalaksanaan terapi bisa menggunakan skema mirip protocol terapi ketoasidosis diabetic dapat digunakan tanpa menggunakan bolus insulin. Pembelian insulin drip sangat dianjurkan dengan monitoring yang tepat.
- KaliumKalium darah harus dimonitor dengan baik, segera tampak fungsi membaik maka perhitungan kekurangan harus segera diberikan.
- Hindari infeksi sekunderHati-hati dengan suntikan, pemasangan infus set, kateter dan lain-lain.
Komplikasi akut DM berupa hipoglikemia dan hiperglikemia asidosis maupun non-ketotik mempunyai angka kematian yang tinggi disebabkan karena ketidaktahuan pasien faktor keterlambatan datang ke rumah sakit. Angka kematian yang sangat tinggi dapat dicegah dengan informasi penyakit DM secar umum, melakukan edukasi dan self monitoring gula darah yang tepat bagi pasien-pasien. Didalam mengobati komplikasi akut ini perlu mencari factor penyebabnya agar dapat memberikan pengobatan yang tepat untuk penyakit penyerta serta mencegah terulangnya episode komplikasi akut ini pada masa yang akan datang.
39
10. Jelaskan kesesuaian terapi dengan kondisi pasien!
Jawab :
EFIKASI KEAMANAN KESESUAIAN BIAYA
Metformin(500-850 mg)(Gol.Biguanid)
Menurunkan produksi glukosa di hepar
Aman bagi penderita DM tanpa gangguan fungsi ginjal dan hati.
Dapat menurunkan berat badan meskipun belum diketahui mekanisme yang jelas
Terjangkau
Acarbose(50-30 mg)(Gol.Penghambat alfa glukosidse)
Menurunkan glukosa plasma post prandial, pada DM tipe 2 dapat menurunkan HbA1c secara bermakna
Aman karena walaupun terjadi efek samping, akan menghilang setelah pengobatan lebih lama
Efektif bagi pasien dengan diet tinggi kH dan kadar GDP <180 mg/dL
Mahal
1. Biguanid
Nama obat: Metformin
Merk dagang: Glucophage, Diabex, Neodipar.
Dosis harian: 250-3000 mg
Lama Kerja: 6-8 jam
Frekuensi pemberian: 1-3
Efek samping: nausea, muntah-muntah, kadang diare.
Kontra indikasi :
Gangg. Fungsi ginjal (kreainin: >1,5 mg/dL bagi laki2 dan >1,4 mg/dL bagi perempuan)
Dehidrasi
Gangg. Fungsi hati
Asidosis metabolik
40
Usia Lanjut
Gagal jantung
Edukasi: Obat ini sebaiknya diberikan bersama makanan.
2. Penghambat alfa glukosidase
Nama obat: Acarbose
Merk dagang: Glucobay
Dosis harian: 50-300 mg
Lama kerja: 1-3 jam
Frekuensi pemberian: -
Efek samping: perut kurang enak, lebih banyak flatus, kadang diare.
Edukasi: Obat ini sebaiknya diberikan dengan dosis awal 50 mg dan dinaikan secara bertahap, serta dianjurkan untuk memberikannya bersama suap pertama setiap kali makan.
41
11. Jelaskan cara mengevaluasi hasil pengobatan pada pasien!
Jawab :
Evaluasi medis secara berkala Jasmani lengkap Mikroalbuminuria Kreatinin Albumin / globulin dan ALT Kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, dan trigliserida EKG Foto sinar-X dada Funduskopi
Penilaian hasil terapiDalam praktek sehari-hari, hasil pengobatan DM tipe 2 harus dipantau secara terencana dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan jasmani, dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah:Pemeriksaan kadar glukosa darahTujuan pemeriksaan glukosa darah:• Untuk mengetahui apakah sasaran terapi telah tercapai• Untuk melakukan penyesuaian dosis obat, bila belum tercapai sasaran terapi. Guna mencapai tujuan tersebut perlu dilakukan pemeriksaan kadar glukosa darah puasa, glukosa 2 jam post prandial, atau glukosa darah pada waktu yang lain secara berkala sesuai dengan kebutuhan.Pemeriksaan A1CTes hemoglobin terglikosilasi, yang disebut juga sebagai glikohemoglobin, atau hemoglobin glikosilasi (disingkat sebagai A1C), merupakan cara yang digunakan untuk menilai efek perubahan terapi 8-12 minggu sebelumnya. Tes ini tidak dapat digunakan untuk menilai hasilpengobatan jangka pendek. Pemeriksaan A1C dianjurkan dilakukan setiap 3 bulan, minimal 2 kali dalam setahun.Pemantauan Glukosa Darah Mandiri (PGDM)Untuk memantau kadar glukosa darah dapat dipakai darah kapiler. Saat ini banyak dipasarkan alat pengukur kadar glukosa darah cara reagen kering yang umumnya sederhana dan mudah dipakai. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah memakai alat-alat tersebut dapat dipercaya sejauh kaliberasi dilakukan dengan baik dan cara pemeriksaan dilakukan sesuai dengan cara standar yang dianjurkan. Secara berkala, hasil pemantauan dengan cara reagen kering perlu dibandingkan dengan cara konvensional. PGDM dianjurkan bagi pasien dengan pengobatan insulin atau pemicu sekresi insulin. Waktu pemeriksaan PGDM bervariasi, tergantung pada tujuan pemeriksaan yang pada umumnya terkait dengan terapi yang diberikan. Waktu yang dianjurkan adalah pada saat sebelum makan, 2 jam setelah makan (menilai ekskursi maksimal glukosa), menjelang waktu tidur (untuk menilai risiko hipoglikemia), dan di antara siklus tidur (untuk menilai adanya hipoglikemia nokturnal yang kadang tanpa gejala), atau ketika mengalami gejala seperti hypoglycemic spells. Prosedur PGDM dapat dilihat pada tabel 5.PDGM terutama dianjurkan pada:- Penyandang DM yang direncanakan mendapat terapiinsulin- Penyandang DM dengan terapi insulin berikuto Pasien dengan A1C yang tidak mencapaitarget setelah terapi
42
o Wanita yang merencanakan hamilo Wanita hamil dengan hiperglikemiao Kejadian hipoglikemia berulang32 Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2
Table 5. Prosedur pemantauan
*ADA menganjurkan pemeriksaan kadar glukosa darah malam hari (bedtime)dilakukan pada jam 22.00
Pemeriksaan Glukosa UrinPengukuran glukosa urin memberikan penilaian yang tidak langsung. Hanya digunakan pada pasien yang tidak dapat atau tidak mau memeriksa kadar glukosa darah. Batas ekskresi glukosa renal rata-rata sekitar 180 mg/dL, dapat bervariasi pada beberapa pasien, bahkan pada pasien yang sama dalam jangka waktu lama. Hasil pemeriksaan sangat bergantung pada fungsi ginjal dan tidak dapat dipergunakan untuk menilai keberhasilan terapi.
Pemantauan Benda KetonPemantauan benda keton dalam darah maupun dalam urin cukup penting terutama pada penyandang DM tipe 2 yang terkendali buruk (kadar glukosa darah >300 mg/dL). Pemeriksaan benda keton juga diperlukan pada penyandang diabetes yang sedang hamil. Tes benda keton urin mengukur kadar asetoasetat, sementara benda keton yang penting adalah asam beta hidroksibutirat. Saat ini telah dapat dilakukan pemeriksaan kadar asam beta
Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2hidroksibutirat dalam darah secara langsung dengan menggunakan strip khusus. Kadar asam betahidroksibutirat darah <0,6 mmol/L dianggap normal, di atas 1,0 mmol/L disebut ketosis dan melebihi 3,0 mmol/L indikasi adanya KAD. Pengukuran kadar glukosa darah dan benda keton secara mandiri, dapat mencegah terjadinya penyulit akut diabetes, khususnya KAD.
Pemantauan Berat BadanPerhitungan berat badan Ideal (BBI) dengan rumus Brocca yangdimodifikasi adalah sbb: Berat badan ideal = 90% x (TB dalam cm - 100) x 1 kg. Bagi pria dengan tinggi badan di bawah 160 cm dan wanita dibawah 150 cm, rumus dimodifikasi menjadi :Berat badan ideal (BBI) = (TB dalam cm - 100) x 1 kg.
43
BB Normal : BB ideal ± 10 %Kurus : < BBI - 10 %Gemuk : > BBI + 10 %
Perhitungan berat badan ideal menurut Indeks Massa Tubuh (IMT).Indeks massa tubuh dapat dihitung dengan rumus:IMT = BB(kg)/ TB(m2)Klasifikasi IMT* BB Kurang < 18,5 BB Normal 18,5-22,9 BB Lebih ≥ 23,0o Dengan risiko 23,0-24,9o Obes I 25,0-29,9
44
BAB III
Kesimpulan
45
DAFTAR PUSTAKA
Goodman, Gilman.2015.Dasar Famakologi Terapi.Jakarta:EGC
Michele Woodley, Alison Whelan. 1995. Pedoman Pengobatan. Yogyakarta : Yayasan Essentia Medica.PERKENI. Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia; 2011.PERKENI. Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia; 2006.Soewondo Pradana, Soegondo Sidartawan, dan Subekti Imam. 2013. Penatalaksanaan
Diabetes Melitus Terpadu. Jakarta: FKUI.
Sudoyo, Aru W. 2009. BUKU AJAR ILMU PENYAKIT DALAM jilid 3. Jakarta : InternaPublishing
Sylvia A Price, Lorraine M Wilson. 2003. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit edisi 6 Volume 2. Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC.
46
