MODUL DATA UMUM RUMAH TANGGA RESPONDEN ADALAH … · KUESIONER MODUL DATA UMUM RUMAH TANGGA RESPONDEN ADALAH IBU RUMAH TANGGA No. Urut Rumah Tangga : KAB KEC NAGARI/KEL NO RESPONDEN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS KKN 2015 1

KUESIONER

MODUL DATA UMUM RUMAH TANGGA RESPONDEN ADALAH IBU RUMAH TANGGA

No. Urut Rumah Tangga :

KAB KEC NAGARI/KEL NO RESPONDEN NO.URUT MHSW

I. PENGENALAN TEMPAT

1.1 Kabupaten (kode mengacu daftar)

1.2 Kecamatan

(kode mengacu daftar)

1.3 Kelurahan/Desa/nagari (kode mengacu daftar)

1.4

Nomor urut responden

(dalam satu cluster)


1.5 No urut mahasiswa


1.6 Nama Kepala Keluarga

1.7

Identitas rumah (No., Rt/Rw., Gg., Ciri spesifik rumah) untuk cross-check

II. IDENTITAS PEWAWANCARA DAN PEMERIKSA

2.1 Nama Pewawancara

Tanda Tangan

2.2 Tanggal wawancara

2015

2.3 Waktu wawancara Mulai jam :…… Selesai jam :…….

2.4 Nama Pemeriksa

Tanda Tangan

2.5 Tanggal Periksa

2.6 Status Wawancara pertama kali

1. Lengkap 4. Responden tidak ada 2. Tidak lengkap 5. Responden menolak 3. Tidak dilanjutkan 6. Lainnya: ………………………

PERKENALAN:

Selamat pagi/siang. Nama saya adalah .....................Saya adalah Mahasiswa KKN Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. Kami sedang melakukan survei mengenai kesehatan dan upaya pengobatannya. Bila Ibu setuju, saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan yang mungkin berkaitan dengan Ibu dan anggota keluarga lainnya. Partisipasi Ibu sangat kami harapkan, demikian juga kejujuran Ibu dalam menjawab pertanyaan yang akan kami ajukan. Kami kesini bukan untuk menilai perilaku Ibu, yang ingin kami lakukan hanyalah mempelajari kebiasaan dan praktek yang dilakukan dalam kejadian sakit. Informasi yang kami peroleh sangat berguna untuk mendukung program pemerintah. Oleh karena itu kami sangat mengharapkan partisipasi Ibu. Wawancara akan berlangsung sekitar 60-90 menit.

Bila ibu setuju, saya akan memulai wawancara ini.

(PEWAWANCARA MENGATUR SUASANA PRIVAT UNTUK MELAKUKAN WAWANCARA).


III. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA No

Nama ART

Hub. dengan KRT

1. Pria 2. Wanita

Umur (th)

Sta-tus kawin

Pekerjaan Status Mero-kok

Status Pendu-duk

Pendi-dikan

(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8) (9) (10) (11)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Kolom 3: 1. Kepala

Keluarga 2. istri 3. Anak 4. menantu 5. cucu 6. ortu/mertua 7. Famili lainnya 8. pembantu 9. Lainnya

Kolom 7: 1. Belum menikah 2. Menikah 3. Cerai hidup 4. Cerai mati

Kolom 8 1. Petani/pekebun 2. Buruh 3. PNS/polisi/ABRI 4. Pedagang/

wiraswasta 5. Tidak bekerja 6. lainnyya

Kolom 9 1.Ya, merokok 2.Tidak

Kolom 10: 1. Penddk tetap 2. pendatang (< 3 bln tinggal di sini)

Kolom 11. 1. Tidak

sekolah 2. Tidak tamat

SD 3. Tamat SD 4. Tamat SLTA 5. tamat PT

12. Apakah saat ini ibu sedang hamil?

1. Ya --> lanjut ke 14 2. Tidak/tidak tahu

13. Apakah ibu pernah hamil?

1. Ya 2. Tidak --> lanjut ke 16.

14. Berapa kali ibu pernah hamil/ kehamilan keberapa yg terakhir ini?

......... kali

15. Berapa kali ibu pernah me- lahirkan?

..... kali

16. Adakah anggota rumahtangga ibu yg saat ini sedang hamil?

1. Ya 2. Tidak/tidak tahu --> lanjutkan ke no. 18.

17. Siapa saja?

Beri tanda lingkaran pada nomor ART di tabel atas

18. Lihat apakah ada ART yang berumur di bawah 5 tahun (Balita)

Lakukan pengukuran Tinggi Badan dan Berat Badan pada Balita terakhir

Tinggi Badan : ...... cm

Berat Badan : ......, …… kg


IV. KETERANGAN DOMISILI & FASILITAS

4.1. Berapa lama ibu sekeluarga tinggal di desa ini ? th bl

4.2. Berapa lama ibu sekeluarga tinggal di rumah yang ditempati saat ini?

th bl

4.3. Bagaimana status kepemilikan tanah/rumah yang ditempati ini? (Lingkari satu jawaban )

01 = Rumah sendiri 02 = Sewa/kontrak 03 = Menumpang 99 = Lain

4.4. Berapa luas tanah keseluruhan (isi dengan angka) M2 M

2

4.5. Berapa luas bangunan / lantai (isi dengan angka) M2 M

2

4.6. Apa jenis lantai terluas di rumah ini? (Lingkari satu jawaban )

1. Non tanah (marmer,

keramik, teraso, plester, kayu, semen, dll)

2. Tanah

4.7. Apa jenis dinding yang terluas di rumah ini? (Lingkari satu jawaban )

1. Tembok 2. Kayu 3. Bambu 4. Lainnya

4.8. Apa jenis atap terluas di rumah ini? (Lingkari satu jawaban )

1. Beton 2. Genteng 3. Sirap 4. Seng 5. Asbes 6. Ijuk 7. Daun-daunan 8. Lainnya.

4.9. Fasilitas apa yang dimiliki di rumah ini? (Lingkari dan Jawaban bisa lebih dari satu)

01. Radio 02. TV 03. Telpon 04. Kulkas 05. Kendara roda 2 06. Kendara roda 4 99. Lain

4.10. Sumber penerangan apa yang dipakai di rumah ini? (Lingkari satu jawaban )

1. Listrik 2. Petromak/aladin 3. Pelita/obor 4. Lainnya:…………..

V. PENGHASILAN KELUARGA (RUMAH TANGGA)

Tulisan apa jawaban responden.

5.1 Apa saja Sumber Penghasilan Keluarga?

……………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………..


5.2 Berapa penghasilan tetap dalam 1 bulan : RP………………………….

5.3 Berapa penghasilan tambahan dalam 1 bulan

RP………………………….

5.4 Berapa total penghasilan dalam 1 bulan Rp…………………………

VI. PENGELUARAN KELUARGA (RUMAH TANGGA) A. PENGELUARAN UNTUK MAKANAN

6.1 Pengeluaran untuk makanan (Padi-padian, umbi-umbian, ikan, daging, telur, susu, sayur, kacang-kacangan, buah, minyak, minuman, bumbu, makmin jadi, dll ) selama seminggu yang lalu

Diisi pewawancara: Pengeluaran sebulan = 4 x Rp………. = Rp…………...................

Tuliskan

RP………………

6.2. Pengeluaran untuk tembakau dan sirih (rokok, tembakau, sirih, pinang, dll) seminggu yang lalu

Diisi pewawancara: Pengeluaran sebulan = 4 x Rp………. = Rp…………................

Tuliskan

Rp. ......................

B. PENGELUARAN BUKAN MAKANAN RUMAH TANGGA SEBULAN YANG LALU (Bila pengeluaran tahunan, hasilnya dibagi 12 sehingga didapatkan pengeluaran bulanan) Tulisan apa jawaban responden

6.4.Perumahan dan fasilitas rumah. a. Sewa, kontrak, perkiraan sewa rumah (milik sendiri, bebas sewa,

dinas), dll ………………… b. Rekening listrik, rekening telpon, gas, minyak, air, kayu baker,

dll………………………. c. Pemeliharaan rumah dan perbaikan ringan…………

Rp……………

Rp……………

Rp……………

6.5. Aneka barang dan jasa (sabun mandi, sabun cuci, kecantikan, pengangkutan, bacaan, pembuatan KTP/SIM, rekreasi, kartu telepon, benda pos, dll) ………………..

Rp……………

6.6. Biaya pendidikan (uang pendaftaran, SPP, POM/BP3, uang pangkal/daftar sekolah, pramuka, prakarya, kursus, dll)…………….

Rp……………

6.7. Biaya kesehatan (rumah sakit, puskesmas, dokter praktek, dukun, obat-obatan, dll)…………………..

Rp……………

6.8. Pakaian, alas kaki, tutup kepala (bahan pakaian, pakaian jadi, sepatu, topi, dll)

Rp……………

6.9 Barang tahan lama (alat rumah tangga, perkakas, alat dapur, alat hiburan/elektronik, alat olah raga, perhiasan mahal/mitasi, kendaraan, paying, arloji, kamera, pasang telpon, pasang listrik, barang elektronik,dll)

Rp……………


6.10 Pajak dan asuransi.

a. Pajak (PBB< iuran TV, pajak kendaraan ) b. Asuransi (asuransi kecelakaan, asuransi kesehatan)………..

Rp……………

6.11 Keperluan pesta dan upacara (perkawinan, khitanan, ulang tahun,

perayaan hari agama, upacara adapt, dll)………………….

Rp……………

6.12. Tabungan 6.13. Arisan

Rp…………… Rp. ………….

VII. LINGKUNGAN & PERILAKU BERISIKO

7.1. Apakah jendela di rumah ibu selalu dibuka tiap hari? (Lingkari satu jawaban)

1. Ya 2. Tidak

7.2. Apa bahan bakar yang paling sering digunakan untuk memasak di dapur ? (Lingkari satu jawaban)

01. Minyak tanah 02. Kayu bakar

03. Gas/elpiji 04. Lain-lain, …………………

7.3. Berapa jumlah kamar tidur di rumah ibu? (Lingkari satu jawaban)

01. 1 buah 02. 2 buah

03. 3 buah 04. > 3 buah,

7.4. Berapa paling banyak jumlah orang yang tidur dalam satu kamar ? (Lingkari satu jawaban)

01. 1 orang 02. 2 orang

03. 3 orang 04. > 3 orang,

7.5. Jenis ternak yang dipelihara ? (Lingkari satu jawaban)

01. Tidak ada --> lanjut ke P. 7.9 02. Ayam / itik 03. Kambing 04. Sapi 05. Lain-lain, ……

7.5. Apakah hewan tsb memiliki kandang? (Lingkari satu jawaban)

1. Ya 2. Tidak

7.6. Berapa jarak kandang dengan rumah? (Lingkari satu jawaban)

01. < 5 m 02. 5 - 10 m

03. > 10 m,

7.7. Apakah hewan tersebut dimasukkan ke dalam rumah ? (Lingkari satu jawaban)

1. Ya 2. Tidak

7.9. Apakah mempunyai dapur? (Lingkari satu jawaban)

1. Punya, ruang khusus di dalam rumah

2. Punya, bergabung dengan ruang lain di dalam rumah

3. Punya, di luar rumah 4. Tidak punya

7.10. Jarak dapur ke ruang tidur terdekat? Tuliskan …………….m

7.11. Adakah genangan air di sekitar rumah? (Lingkari satu jawaban)

1. Ada, jarak ke rumah (tuliskan)

...............m/km

2. Tidak ada

7.12. Apakah dalam jarak </= 2 km dari rumah sdr terdapat genangan air seperti sawah, rawa, lagun, kolam ikan/empang, tambak ataupun selokan yang berpotensi untuk tempat perindukan nyamuk?

(Lingkari satu jawaban)

1. Ya

2. Tidak --> lanjut ke P. 7.14


7.13. Jika ya, beri tanda √ pada tempat yang ada di sekitar rumah

Kolam-ikan/empang

Tambak

Rawa

Lagun/danau

Selokan

Lainnya

7.14 Apakah dalam jarak </= 2 km dari rumah sdr terdapat tempat yang berpotensi untuk persembunyian /peristirahatan nyamuk seperti: semak, kebun, kandang, dll ? (Lingkari satu jawaban)

1. Ya

2. Tidak --> lanjut ke P. 7.16

7.15. Jika ya, beri tanda √ pada tempat yang ada di sekitar rumah

Semak

Kandang

Kebun

Lainnya

7.16. Apakah Ibu memakai obat anti nyamuk bakar di rumah?


1. Tidak

2. Ya, dengan memakai obat nyamuk bakar 3. Ya, saya memakai obat nyamuk

oles/semprot 4. Ya, Lainnya, yaitu : .............

VIII. FAKTOR PENDUKUNG 8.1. Adakah kegiatan sosial di lingkungan tempat tinggal

ibu dalam 6 bulan terakhir? (Lingkari satu jawaban)

1. Ya, ada 2. Tidak ada --> lanjut ke P. X. A.1.

8.2. Bila ada, kegiatan apa saja? Sebutkan (Lingkari satu jawaban)

1. Pengajian 2. Arisan 3. lain-lain………………………….

8.3. Apakah kegiatan tsb diisi dengan penyuluhan kesehatan ? (Lingkari satu jawaban)

1. Ya 2. Tidak --> lanjut ke P 10.1

8.4. Apakah ibu ikut terlibat langsung dalam kegiatan tersebut ? (Lingkari satu jawaban)

1. Ya --> lanjut ke P. 8.6. 2. Tidak

8.5. Bila tidak, adakah anggota keluarga ibu yang ikut terlibat langsung dalam kegiatan tersebut ?


1. Ada 2. Tidak lanjut ke P. 10.1

8.6. Bila ada, siapa anggota keluarga sdr yang ikut terlibat langsung dalam kegiatan tersebut ?

(Tuliskan apa yg disebut oleh responden)

.....................................................

8.7 Apakah topik penyuluhan tersebut, dan berapa kali masing-masing topik tsb?

Tuliskan

1. TBC, ...... .............kali 2. Malaria, ...............kali 3. Pneumonia, ...........kali 4. Immunisasi & PD3I, .........kali 5. lainnya,

sebutkan:..................,.........kali.

8.8. Kapan biasanya dilakukan kegiatan penyuluhan tersebut ? (Lingkari satu jawaban)

1. Setiap hari 2. Setiap minggu sekali 3. Setiap bulan sekali 4. Lain-lain, sebutkan

.......................................


8.9. Siapa yang menyelenggarakan atau mengundang kegiatan tersebut? (Lingkari satu jawaban)

1. Puskesmas 2. Kepala desa 3. Lain-lain, sebutkan..........................

8.10. Siapa yang memberikan penyuluhan tersebut? (Lingkari satu jawaban)

1. Petugas Kesehatan 2. Kader Posyandu 3. PKK 4. TOMA/TOGA, sebutkan

siapa..................

8.11 Apakah penjelasan/ penyuluhan yang dilakukan petugas kesehatan berupa ? (Lingkari satu jawaban)

1. Penjelasan/ penyuluhan tanpa menggunakan alat peraga 2. Penjelasan/ penyuluhan dengan menggunakan alat peraga 3. Penjelasan/ penyuluhan dengan alat peraga dan apa kegiatan praktiknya, sebutkan : .................

8.12 Apakah penjelasan penyuluh bisa dimengerti? (Lingkari satu jawaban)

1. Ya, bisa. 2. Tidak.

IX. KEPEMILIKAN BPJS

9.1 Apakah ibu tahu tentang kartu BPJS 1. Ya

2. Tidak stop lanjut ke pertanyaan X

9.2 Apakah ibu punya Kartu BPJS (Jawaban bisa lebih dari satu)

1. Ya 2. Tidak, stop lanjut ke pertanyaan

X

9.3 Dari mana ibu dapatkan informasi tentang kartu kesehatan/BPJS?

1. TOMA, sebutkan............... 2. Kader kesehatan 3. Petugas kesehatan 4. Wali nagari 5. Lainnya, sebutkan........................

X. PENGETAHUAN, STIGMA & SUMBER INFORMASI A. PENGETAHUAN TENTANG TBC

A.1. Apakah ibu pernah mendengar tentang penyakit TBC? (Lingkari satu jawaban)

1. Ya 2. Tidak --->lanjut ke P. C1

A.2. Apakah penyebab penyakit TBC paru? (Lingkari satu jawaban)

1. Kuman TBC/bakteri TBC/mikobakterium tuberkulosis

2. Lainnya: ……………..

A.3. Apakah ibu tahu gejala penyakit TBC paru? (Lingkari satu jawaban)

1. Tahu 2. Tidak -->lanjut ke P. A6

A.4. Bila tahu, mohon ibu menyebutkan apa saja gejala penyakit TBC paru pada anak? Responden menyebut sendiri secara spontan tanpa dibantu/ diprobe ! Jawaban benar, gejala untuk anak umur 1-14 tahun adalah seperti yang berikut

Beri tanda √ jika responden menyebut secara spontan

(Jawaban bisa lebih dari 1)

1. anak sakit dengan riwayat pernah kontak dengan penderita TBC paru BTA positif

2. reaksi cepat BCG, yaitu timbul kemerahan di lokasi suntikan dalam 3-7 hari setelah BCG

3. keadaan klinis tidak membaik setelah menderita campak atau batuk rejan


4. berat badan menurun tanpa sebab jelas atau berat badan kurang yang tidak naik dalam 1 bulan meskipun sudah dengan penanganan gizi

5. demam lama atau berulang, tanpa sebab jelas

6. batuk lama, lebih dari 3 minggu

7. batuk dan mengi yang tidak membaik dengan pengobatan antibiotika untuk penyakit pernafasan

8. pembesaran kelenjar superfisialis yang tidak sakit.

A.5. Bila tahu, apa gejala penyakit TBC paru pada orang dewasa ? sebutkan. Responden menyebut sendiri secara spontan tanpa dibantu/ diprobe ! Jawaban benar, gejala untuk yg berumur >14 tahun adalah seperti yang berikut

Beri tanda √ jika responden menyebut secara spontan (Jawaban bisa lebih dari 1)

1. batuk terus menerus selama 3 minggu atau lebih

2. batuk berdahak selama 3 minggu atau lebih

3. dahak bercampur dara

4. batuk darah

5. nafsu makan menurun

6. berat badan menurun

7. demam terus menerus selama 1 bulan atau lebih

8. rasa tidak enak badan

9. berkeringat pada malam hari walaupun tidak beraktifitas

A.6. Apakah penyakit TBC paru itu menular? (Lingkari satu jawaban)

1. ya, menular 2. tidak --> lanjut ke P A.8

A.7. Bagaimana penyakit TBC paru ditularkan? (Lingkari satu jawaban)

1. menghirup udara/percikan ludah yang mengandung kuman saat penderita batuk atau bersin atau saat membuang dahak di sembarang tempat

2. melalui peralatan makan-minum

3. berjabat tangan 4. lainnya, ......................

A.8. Apakah anak yang tinggal serumah dengan penderita TBC paru harus diperiksakan ke petugas kesehatan?


1. Ya 2. Tidak --> lanjut ke no P.A.13

A.9. Bila ya, mengapa? (Lingkari satu jawaban)

1. Untuk mengetahui apakah anak tersebut telah tertular penyakit TB paru. Hal ini karena anak mudah tertular. 2. Lain: ..................................

A.10. Menurut ibu, apakah penyakit TBC bisa disembuhkan? (Lingkari satu jawaban)

1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu

A.11. Menurut ibu, bila ada anggota rumah tangga yang

mengalami gejala TBC paru, harus dibawa kemana? (Lingkari satu jawaban)

1. Dukun 2. Puskesmas/nakes/RS 3. Dibiarkan saja 4. Diobati sendiri 5. Lain: .........

A.12 Apakah ibu tahu bahwa obat TBC disediakan gratis oleh pemerintah? (Lingkari satu jawaban)

1. Tahu 2. Tidak --> lanjut ke P. B1

A.13 Menurut ibu, dimana disediakan obat TBC gratis? (Lingkari satu jawaban)

1. Puskesmas/RS pemerintah 2. Lainnya, ……………………


B. SUMBER INFORMASI TBC

B.1. Selama ini dari siapa ibu mendapat informasi tentang penyakit

TBC tsb? Responden menyebutkan sendiri tanpa dibacakan. (jawaban boleh lebih dari satu, lingkari yang disebut spontan)

1. Petugas kesehatan

2. Kader posyandu/pkk

3. Petugas lain-lain

B.2 Dari media apa selama ini ibu mendapat informasi tentang penyakit TBC tersebut? Responden menyebutkan sendiri tanpa dibacakan. (jawaban boleh lebih dari satu, lingkasri yang disebut spontan)

1. Televisi

2. Radio

3. Koran/majalah

4. Brosur

5. Poster

6. Lain: ...........................

C. STIGMA TERHADAP PENDERITA TBC PARU

NO Saya akan bacakan beberapa pernyataan berikut. Bila ibu setuju jawablah ya, dan apabila tidak setuju jawablah tidak.

Beri tanda √ pada kolom yg sesuai

tidak (0)

ya (1)

C.1. Merasa malu mempunyai anggota keluarga yang menderita penyakit TBC paru

C.2. Penyakit TBC paru adalah penyakit orang miskin.

C.3. Penyakit TBC paru adalah penyakit keturunan

C.4. Penyakit TBC paru adalah penyakit akibat guna-guna.

C.5. Penderita TBC paru harus tinggal terpisah (dikucilkan) dari keluarga.

C.6. Penyakit TBC paru adalah penyakit kutukan Tuhan

XII. JARAK KE UPK TERDEKAT

12.1 Apakah ada Unit Pelayanan Kesehatan di sekitar rumah ibu? (Lingkari jawaban, dan jawaban bisa lebih dari 1)

0. Tidak ada

1. Puskesmas 2. Rumah Sakit 3. Praktek dokter swasta 4. Bidan praktek

5. Lainnya,......................

12.2 UPK mana yang terdekat dari rumah ibu ?


1. Puskesmas 2. Rumah Sakit 3. Praktek dokter swasta 4. lainnya,......................

12.3 Apa jenis jalan menuju UPK terdekat tersebut?

(Jawaban boleh lebih dari satu)

1. Jalan setapak/tanah 2. Jalan motor roda dua 3. Jalan motor roda 4 4. Sungai 5. lainnya............................

12.4. Apa jenis alat transportasi dan waktu menuju UPK terdekat tersebut ?

Jenis kendaraan Jarak

(Kilo Meter)

Persepsi jarak *)

Waktu tempuh (menit)

Biaya

(Rupiah)

Persepsi biaya

**)

1. Kendaraan motor roda 2

2. Kendaraan motor roda 4


3. Sampan/kelotok/perahu

4. Sepeda roda dua

5. Jalan kaki

6. Lainnya.............................

Keterangan: *) 1 : jauh, 2 : sedang, 3 : dekat **) 1 : mahal, 2 : sedang, 3 : murah

XIII. OBSERVASI

Observasi dilakukan setelah wawancara selesai. Beri tanda √ pada kolom yang sesuai hasil observasi

13.A. OBSERVASI TENTANG RUMAH SEHAT

No Parameter Syarat Pengamatan

Keterangan Ya Tidak

1. Lantai Kedap air

2. Dinding Tertutup rapat

4. Langit-langit Tertutup rapat

6. Atap Kedap air

7. Luas Jendela 15% Luas lantai

8. Penggunaan jendela Terbuka siang hari

9. Lubang asap Ada

10. Jarak kandang 20 m

13.B. OBSERVASI TENTANG SALURAN PEMBUANGAN AIR KOTOR

No Parameter Syarat Pengamatan

Keterangan Ya Tidak

1. Sistem pembuangan Tertutup

2. Konstruksi saluran Kedap air

3. Kondisi saluran Bersih

4. Jarak dengan sumber air 10 m

13.C. OBSERVASI TENTANG PENGENDALIAN VEKTOR

Parameter Syarat Pengamatan

Keterangan Ya Tidak

1. Kelambu Pakai

2. Kawat kasa Ada

3. Jentik nyamuk di sekitar rumah

Tak ada


XIV. DATA IMUNISASI BALITA

A. STATUS GIZI ANAK BALITA TERAKHIR

A.1. Apakah (nama anak balita terakhir) mempunyai KMS? 1. Ya 2. Tidak --> lanjut ke A.4

A.2. Bila ya, di mana KMS disimpan? 1. Di rumah 2. Di kader 3. Di Posyandu 4. Lainnya

A.3. Apakah berat badan (nama anak) pernah berada di BGM (bawah garis merah) pada KMS (Kartu Menuju Sehat)?

1. Ya 2. Tidak

A.4. Apakah (nama anak) ditimbang di posyandu dalam 4

bulan terakhir? 1. Ya 2. Tidak / Tidak tahu--> lanjut ke B.1

A.5. Bila Ya, berapa kali : ..... ….kali

B. PENGETAHUAN TENTANG IMUNISASI & PD3I

B.1. Apakah ibu pernah mendengar tentang imunisasi yang diberikan kepada bayi ?

1. Ya

2. Tidak Lanjut ke no B.9

B.2. Apakah ibu tahu jenis imunisasi yang diberikan kepada bayi ?

1. Ya


B.3. Bila tahu, jenis immunisasi apa saja yang ibu ketahui (kolom B3.1), serta untuk tiap jenis immunisasi tersebut untuk mencegah penyakit apa (kolom B3.2), dan kapan waktu pemberian setiap jenis immunisasi (kolom B3.3.) ? (Bila ibu tahu, beri tanda √ sesuai kolom pertanyaan; bila ibu tidak tahu dikosongkan saja; Jangan lakukan probing/ menyebut item ybs)

Jenis imunisasi (B3.1)

Ya, tahu (tandai

√)

Mencegah penyakit (B3.2)

Ya, tahu (tandai

√)

Usia diberikan (B3.3)

Ya, tahu (tandai √)

BCG TBC Antara usia 0 -2 bln

DPT Dipteri, pertusis, tetanus,

Pada usia ke 2 , 3, 4 bln

POLIO Polio Pada usia ke 2 , 3, 4 bln

CAMPAK campak Antara usia 6 - 9 bln

HEPATITIS B Hepatitis B Antara usia 0 -2 bln

B.4. Apakah ibu tahu tentang tujuan/ manfaat pemberian imunisasi yang diberikan kepada bayi ?

1. Ya


B.5. Jika ya, apa manfaat dari imunisasi yang diberikan kepada bayi?

1. mempercepat pertumbuhan bayi

2. memberi kekebalan terhadap penyakit tertentu

3. mencegah terjadinya seluruh

penyakit infeksi 4. menemukan penyakit secara dini

5. tidak tahu

B.6 Menurut ibu apakah setiap bayi harus mendapatkan imunisasi lengkap ?

1. ya 2. tidak 3. tidak tahu

B.7 Menurut ibu apakah bayi yang sakit ringan tetap dapat

1. ya 2. tidak


diimunisasi ? 3. tidak tahu

B.8 Menurut ibu kemanakah anak harus dibawa apabila terjadi reaksi berat akibat imunisasi ?.

1. ke bidan/ petugas kesehatan terdekat

2. ke dokter, puskesmas, rumah sakit

3. ke dukun, orang pintar di desa

4. didiamkan saja

5. tidak tahu

B.9 Apakah ibu tahu gejala awal bila anak menderita difteri ?.

1. tahu 2. tidak tahu --> lanjut ke B.11.

B.10 . Jika ibu tahu, sebutkan gejala awal bila anak menderita difteri ?.

1. terdapat selaput berwarna putih kotor di kerongkongan

2. anak susah bernafas

3. demam tinggi

4. lain-lain

B.11. Apakah ibu tahu gejala awal bila anak menderita pertusis/batuk rejan ?

1. tahu

2. tidak tahu --> lanjut ke B.13.

B.12. Jika ibu tahu, sebutkan gejala awal bila anak menderita

pertusis/batuk rejan.

1. batuk yang lama

2. muntah-muntah

3. tidak nafsu makan yang mempercepat terjadinya kurang gizi

4. lain-lain.

B.13. Apakah ibu tahu, gejala awal bila anak menderita tetanus neonatorum ?.

1. tahu

2. tidak tahu lanjut ke B.15

B.14. Jika ibu, sebutkan gejala awal bila anak menderita tetanus neonatorum.

1. mulut tidak bisa dibuka sehingga tidak bisa menetek

2. anak panas tinggi

3. leher, tubuh kaku dan kejang-kejang

4. lain-lain.

B.15. Apakah ibu tahu, gejala awal bila anak menderita polio ?.

1. tahu

2. tidak tahu lanjut ke B.17

B.16. Jika ibu tahu, sebutkan gejala awal bila anak menderita polio?

1. demam, pusing.

2. diare, muntah, batuk, sakit menelan

3. kelumpuhan pada kaki dan atau lengan

4. Lain-lain

B.17. Apakah ibu tahu, gejala awal bila anak menderita campak?.

1. tahu

2. tidak tahu lanjut ke C.1

B.18. Jika ibu tahu, sebutkan gejala awal bila anak menderita campak.

1. demam, batuk, pilek

2. peradangan pada mata

3. ruam-ruam pada kulit mulai leher atau belakang telinga menyebar ke seluruh tubuh.

4. lain-lain.


C. SUMBER INFORMASI IMMUNISASI & PD3I

C.1. Dari siapa selama ini ibu mendapat informasi tentang penyakit-penyakit tsb? Responden menyebutkan sendiri tanpa dibacakan. (jawaban boleh lebih dari satu)

a. petugas kesehatan

b. kader posyandu/pkk

c. petugas lain-lain

C.2. Dari media mana selama ini ibu mendapat informasi tentang penyakit . penyakit tsb? Responden menyebutkan sendiri tanpa dibacakan. (jawaban boleh lebih dari satu)

a. televisi

b. radio

c. koran/majalah

d. brosur

e. poster

f. Lainnya,sebutkan ....................................

D. SIKAP TERHADAP IMMUNISASI

Saya akan bacakan pernyataan berikut, bila ibu setuju jawab ya dan apabila tidak setuju jawab tidak

Beri tanda √

tidak

ya

D.1. Setiap anak dibawah 1 tahun harus diimunisasi

D.2. Bayi dapat diimuisasi segera setelah lahir ?

D.3. Anak yang batuk pilek boleh diimunisasi

E. STATUS IMUNISASI BALITA TERAKHIR

E.1 Apakah (nama anak balita terakhir) sudah diimunisasi? 1. Ya 2. Tidak --> lanjut ke F.1

E.2 Imunisasi apa saja yang telah diterima oleh (nama anak), dan kapan tanggal pemberiannya? Pertama kali: Tanyakan berdasarkan ingatan ibu untuk tiap jenis imunisasi. Selanjutnya, mohon lihat KMS (bila ada), dan konfirmasi apa yg sudah disebutkan ibu.

Berdasarkan ingatan ibu

Konfirmasi ke KMS

Jenis Imunisasi Beri tanda √ bila ibu menyebut

Kapan Tanggal Pemberian?

Beri tanda √ bila tercatat di KMS

Kapan Tanggal Pemberian?

BCG (disuntikkan pada kulit di lengan kanan atas)

..../....../.......

.../....../.......

Polio1 (diteteskan di mulut)

..../....../.......

..../....../.......


..../....../.......

..../....../.......


..../....../.......

..../....../.......


..../....../.......

..../....../.......

DPT1 (disuntikkan di bokong saat imunisasi)

..../....../.......

..../....../.......


..../....../.......

..../....../.......


..../....../.......

..../....../.......

Campak


(disuntikkan di paha bagian depan)

..../....../.......

..../....../.......

Hepatitis B1 (disuntikkan di bokong/ paha depan)

..../....../.......

. .../....../.......

Hepatitis B2 (disuntikan di bokong/paha depan)

..../....../.......

..../....../.......

Hepatitis B3 (disuntikan di bokong/paha depan)

..../....../.......

..../....../.......

VitA1 (cairan dari kapsul yang diteteskan ke mulut)

..../....../.......

..../....../.......

VitA2 (cairan dari kapsul yang diteteskan ke mulut)

..../....../.......

..../....../.......

E.3. Di mana ibu mengimunisasikan (nama anak balita terakhir) ?

1. Rumah sakit / RSB 2. Puskesmas 3. Puskesmas Pembantu 4. Posyandu 5. Bidan Praktek 6. Dokter praktek 7. Klinik bersalin 8. Dukun bayi 9. Lainnya: ...................................... 10. Tidak tahu

E.4. Berapa biaya yang harus ibu keluarkan setiap kali ibu membawa anak ibu tsb untuk imunisasi ?

Untuk tempat /tenaga pelayanan imunisasi

Untuk transport

Total: Rp: .......................................... Rp. .......................................... Rp. ..........................................

F. RIWAYAT IMUNISASI IBU

F.1. Selama ini, apakah ibu pernah mendapatkan imunisasi TT (Tetanus Toxoid)? (lingkari satu jawaban) 1. Ya 2. Tidak --> lanjut ke F2

Bila ya, sampai dengan anak balita terakhir ini (sebutkan nama anak), berapa kali ibu telah mendapatkan imunisasi TT? Sewaktu ibu di ... (tanyakan setiap masa berikut) Berapa kali?

Tuliskan berapa kali

SD kali

SLTA kali

Masa Calon Pengantin kali

Kehamilan terdahulu kali

Kehamilan terakhir kali

F.2. Di mana ibu biasanya mendapat imunisasi TT? (lingkari satu jawaban)

1. Posyandu 2. Puskesmas 3. RS 4. Dokter Praktek Swasta 5. Bidan 6. Lainnya:

F.3. Di mana ibu biasanya memeriksakan kehamilan yang terakhir ? (lingkari satu jawaban)

1. Posyandu 2. Puskesmas 3. RS 4. Dokter Praktek Swasta 5. Bidan 6. Lainnya:

F.4. Siapa yang biasanya memeriksakan kehamilan ibu yang terakhir ? (lingkari satu jawaban)

1. Bidan 2. Dokter 3. Perawat 4. Dukun


5. Keluarga (bukan petugas kesehatan) 6. Lainnya:

F.5 Siapa yang direncanakan sebelumnya menolong persalinan ibu yg terakhir ? (lingkari satu jawaban)

1. Bidan 2. Dokter 3. Perawat 4. Dukun 5. Keluarga (bukan petugas kesehatan) 6. Lainnya:

F.6. Siapa yang akhirnya menolong persalinan ibu yg terakhir ? (lingkari satu jawaban)

1. Bidan 2. Dokter 3. Perawat 4. Dukun 5. Keluarga (bukan petugas kesehatan) 6. Lainnya:

Documents

MODUL DATA UMUM RUMAH TANGGA RESPONDEN ADALAH … · KUESIONER MODUL DATA UMUM RUMAH TANGGA RESPONDEN ADALAH IBU RUMAH TANGGA No. Urut Rumah Tangga : KAB KEC NAGARI/KEL NO RESPONDEN