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Módulo 2

Unidad 1

Necesidades instrumentales, estructurales, técnica general de

la colonoscopia y gestión

CONDICIONES DEL MEDIO: ESPACIOS, EQUIPOS E INSTRUMENTAL

Dr. Enrique Pérez-Cuadrado Hospital Universitario Morales Meseguer · Murcia · España

Dr. Pedro Luis Menchén Fernández-Pacheco Hospital General Universitario Gregorio Marañón · Madrid · España

Colonoscopia diagnóstica y terapeútica Módulo 2 Unidad 1



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Existen unos requisitos mínimos que deben tener las Unidades de Endoscopia para

realizar colonoscopia en óptimas condiciones para el paciente (en el diagnóstico

y la terapéutica), para el personal sanitario (minimización de riesgos laborales) y

para la organización (coste efi ciencia en la producción). Al tratarse de una técnica

básica (no por ello siempre fácil), estos requisitos son exigibles a cualquier Unidad

de Endoscopia Digestiva.

ESPACIOS

Habitabilidad

Para los equipos y personal que se van a precisar, una sala para colonoscopia no debe tener

menos de 25 m2, siendo recomendables 30. Debe estar ventilada o tener campanas de ex-

tracción, sobre todo en el área de desinfección si las lavadoras no tienen estanqueidad para

gases. Debe haber buen paso y comunicación con la sala de desinfección y recuperación,

comunes a las otras salas de endoscopia de la Unidad. Las superfi cies horizontales estarán

libres de objetos no integrados y su ángulo suelo-pared será curvo con objeto de facilitar

la limpieza. La iluminación será sufi ciente y con posibilidad atenuación para determinados

procedimientos.

En cuanto a las infraestructuras, debe haber dos tomas de vacío en cada sala, una de oxíge-

no, dos tomas de agua, y si es posible CO2 central (en su defecto, bombona). Además debe

haber un lavabo con grifo y estantería para iniciar el proceso de lavado del colonoscopio.

El cuarto de baño /cambiador puede estar dentro de la sala (lo que aumenta signifi cativa-

mente sus dimensiones), pero en todo caso estará accesible al paciente y a familiares en

caso necesario.

Habrá al menos una sala en la Unidad con todo el material clasifi cado etiquetado libre de

látex.

Sala de desinfección

Con infraestructura de tomas de agua, desagües, ventilación (a valorar campanas de ex-

tracción también si se usa desinfección en frío, aunque la tendencia es al lavado automático

con lavadoras), aire comprimido y son útiles también los limpiadores de ultrasonido para

desincrustar determinados accesorios y autoclave para esterilizar los reutilizables “auto-

claveables”. La presión del agua debe garantizarse con bombeo en caso de que situación

en planta alta. Es conveniente evaluar la calidad del agua previamente a la colocación de

los sistemas de lavado. La instalación de sistemas de fi ltros previa a los equipos mejora el




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funcionamiento de las máquinas al llegarles agua de mejor calidad acortando los tiempos

y facilitando reposición más ágil. Aunque se han referenciado casos que relacionan la colo-

noscopia con transmisión de enfermedades infecciosas (virus de la hepatitis B, C; no así con

VIH o priones) estas podrían ser debidas a errores en el circuito de lavado y reprocesamiento

del colonoscopio, por éllo es conveniente optimizar todos los pasos, desde el prelavado den-

tro de la propia sala1,2,3 (agua y soluciones enzimáticas) y transporte a desinfección y secado,

hasta el almacenaje para reutilización en los armarios de almacenaje.

La sala de recuperación debe ser amplia y con buena visibilidad por parte del personal de

Enfermería y facultativo, que permita la monitorización a primera vista de varios pacientes.

Deben obviarse columnas u otros elementos que entorpezcan paso o visibilidad. Debe haber

en élla tomas de vacío y oxígeno para cada puesto de control, así como monitorización (pul-

sioxímetro y esfi gmomanómetro al menos para cada punto). Son recomendables al menos

2 puestos de recuperación por cada sala de endoscopia.

EQUIPAMIENTO

La camilla (preferiblemente “transfer” desde/hasta la zona de recuperación) debe ser con-

fortable y con maniobrabilidad sufi ciente para pasar por la puerta y tener cuatro ruedas

giratorias en todos los sentidos y puntos de frenado. Estará en el centro de la sala permi-

tiendo la circulación de personal y aparataje alrededor. Se recomienda que disponga de

sistema de movilidad parcial para cambios posturales (lateralización, antitrendelemburg,

subida-bajada) con sistema automático eléctrico aunque es aceptable el sistema manual.

Si que es imprescindible que cuente con barras de seguridad laterales para evitar caídas de

los pacientes durante la exploración, traslado y estancia en la sala de recuperación. Pueden

tener monitorización incorporada con lo que no se pierde información desde el paso de la

sala de colonoscopia a recuperación. Debe haber al menos una camilla para pacientes obe-

sos que permita realizar la técnica con seguridad, especifi cando en éllas el peso que soporta

tanto en horizontal-reposo como en sus distintas posiciones. Es conveniente que sea radio-

transparente con holgura para que se pueda usar en élla un arco digital en caso preciso.

En torno a la camilla se ubicará la videoprocesadora a su altura y preferiblemente en bandeja

colgada de colunma suspendida del techo de forma que todo el cableado eléctrico, electró-

nico, de gases y líquidos vaya por el interior de éstos lo que causará la mínima interferencia

con los desplazamientos. En el diseño de la unidad se respetarán las normas de seguridad en

los mapas de conducción de los distintos cableados y anclaje de infraestructuras colgantes

integradas.

En cuanto al equipamiento, las torres (anestesia, fuente de argón, diatermia “endo-cut”,

monitores de presión en caso de colonoscopia asistida por balón-sobretubo, elementos de




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captura y grabación, pantallas) preferiblemente se colocarán sobre bandejas horizontales,

por lo que normalmente suelen requerirse al menos dos anclajes de columnas verticales.

Describimos a continuación los principales elementos que componen una sala de colonos-

copia:

1. Videoprocesadoras

Actualmente deben tener unos requisitos mínimos como alta defi nición y cromoendoscopia

virtual [FICE (Fuji Film®), NBI (Olympus®) o I-SCAN (Pentax®)], preferiblemente con magnifi -

cación (mejor óptica) sin pérdida de resolución, para mejorar la detección de lesiones planas

o deprimidas4, áreas de displasia en enfermedad infl amatoria intestinal5 ,y discriminar entre

los distintos tipos de pólipos6 o asegurar la ausencia de tejido residual tras resección mucosa

o disección submucosa, aunque aumenten los tiempos de exploración. Tendrán salida digi-

tal para captura de imagen o vídeo. Los monitores mejor pantallas planas de alta defi nición

(calidad HD), de 42” verifi cando cumplan las normas de CE de aislamiento y seguridad eléc-

trica. La pantalla principal, idealmente sería similar a la de un quirófano inteligente, táctil

con interface para usuario, con control de periféricos e interactuación-gestión (envío de co-

rreos, citaciones, conexión con otras unidades etc). En cuanto a la ergonomía, las pantallas

(al menos dos, una para el facultativo y otra para el enfermero o auxiliar ayudante desde

dos ángulos distintos de la sala) deben estar a la altura de los ojos del personal que realiza

la endoscopia y giradas hacia él.

2. Colonoscopios

La colonoscopia de rutina se realiza con colonoscopio de luz blanca, preferiblemente de

alta defi nición. La introducción estará a la altura del codo del personal que lo introduce,

con poca diferencia respecto de la de la videoprocesadora. La técnica estará indicada por la

clínica del paciente o bien se realizará dentro de un programa de cribado de cáncer de colon

(ver capítulo correspondiente): en ambas se requieren los máximos parámetros de calidad.

Aunque se pueden usar varios colonoscopios, y no se modifi ca por ello signifi cativamente la

tasa de intubación cecal7, dentro del parque de endoscopios debe haber alguno de magni-

fi cación y que soporte cromoendoscopia3. El calibre externo de un colonoscopio es de unos

13 mm (adultos) y 11 mm (pediátrico). La longitud, suele ser sufi ciente con 160 cm aunque

es conveniente tener alguno de 180 cm, siendo conveniente contar con colonoscopios es-

peciales que puedan usarse en el momento si hay difi cultad técnica o hallazgo patológico

que lo requiera. Así, es necesario un colonoscopio pediátrico, y es recomendable instrumen-

tos útiles para acodaduras o adherencias como el colonoscopio de doble balón (Fuji Film®),




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o enteroscopio monobalón (Olympus®) o doble balón (Fuji Film®). Otra alternativa son los

colonoscopios de rigidez variable8 (Olympus®).

También existen accesorios mas sofi sticados para ayuda a la determinadas técnicas median-

te colonoscopia como sobretubos, ópticas especiales por un canal de trabajo amplio como

la del “tercer ojo” o doble canal. Algunos instrumentos deben validar todavía su uso como

los de ángulo de visión variable (PeerScope® PeerMedical Ltd), se caracterizan por tener

varios modos de visión, 160 grados o 330 grados con el objetivo de mejorar la detección

de adenomas9 y hay disponibles minisondas para colonoscopia (ecoendoscopia a través del

canal). Es recomendable clasifi car los accesorios por longitud de trabajo útil y diámetro del

canal de trabajo. Antes de iniciar la colonoscopia, se comprobará el correcto funcionamien-

to de todos los sistemas: óptica, visionado en pantallas, insufl ación (aire o CO2), aspiración

e instilación de la lente. Lógicamente los colonoscopios serán compatibles con las video-

procesadoras de la sala, y es recomendable numerarlos para su identifi cación (controles

microbiológicos, reparaciones, número de colonoscopias efectuadas etc) (por su número de

serie) para poder conservar trazabilidad de las exploraciones en caso de accidentes. Esta

referencia debe estar refl ejada como campo obligatorio en el informe de colonoscopia.

Para una sala y una agenda de trabajo de 8 horas, debe haber 1 lavadora y 4 colonoscopios

estándar como mínimo. Frente a su compra tradicional con un contrato de mantenimiento,

existe la posibilidad de adquisición de servicios; en todo caso el circuito de reposición debe

ser ágil y seguro. Se deberá tener un plan de mantenimiento preventivo para evitar repara-

ciones costosas, así por ejemplo ante la holgura de mandos hay que enviar el colonoscopio

a reparación para evitar rotura que implica gastos mayores.

En todo caso, hay que trabajar con colonoscopios en estado óptimo.

Los sistemas de navegación no radiológicos tridimensionales10,11 (Scope guide. Olympus®)

pueden ayudar a conocer la situación anatómica.

Habrá un test de fugas, para realizar al fi nal del procedimiento y evitar reparaciones mas

costosas de los colonoscopios.

Es conveniente contar también con anuscopios plásticos desechables o metálicos reutiliza-

bles, generalmente fenestrados. A pesar de que la retroversión del colonoscopio explora

bastante bien el canal anal, un anuscopio con una pequeña ventana, va a exponer patología

como grupos hemorroidales o fi suras que pasarían desapercibidas con la técnica endoscópi-

ca estándar. Para éllo, debe estar disponible una luz potente orientable.




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3. Equipo de insufl ación de CO2

Debe adaptarse al equipamiento usado, generalmente con válvulas especiales y conexiones

específi cas que hay que comprobar antes de su uso. Ya se ha comentado la posibilidad de

CO2 central para nuevas Unidades.

4. Sistema de lavado a presión (bomba de lavado)

Con frasco de gran capacidad para almacenaje de agua, fi ltros para el sistema de bombeo

y pedal para su uso a distancia.

5. Monitorización del paciente

Los paneles de control de constantes deben estar a la vista del facultativo y enfermero que

los controlen: pulsioxímetro (saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca) y esfi gmomanóme-

tro. Es recomendable disponer de capnógrafo, registro de ECG para determinados pacientes

con riesgo cardiovascular y en determinadas sedaciones profundas BIS (análisis biespectral).

6. Equipos de electrocoagulación

Son imprescindibles torre de argón (coagulación monopolar) y electrobisturí tipo “endocut”

(corte y coagulación “inteligentes”), generalmente integrados. Sus pedales deben estar cer-

canos al pie del endoscopista, en caso de no ser inalámbricos, el cableado debe estar fuera

del paso de camilla, carros, torres siendo lo ideal integrarlo en las bandejas.

7. Arco de radiología

Para determinadas situaciones como colocación de prótesis, dilataciones, instilación de con-

traste etc es preciso un arco digital que no es necesario que esté ubicado de forma perma-

nente en la sala pero si accesible o bien desplazar al paciente a una sala cercana dentro de

la Unidad de Endoscopia donde se esté utilizando de forma habitual (ERCP). Se prepararán

los parámetros del arco antes de comenzar con el objetivo de minimizar las radiaciones a

paciente y personal y es mejor usar un pedal accesorio (o cambio de canal en monitor) para

visionar radiología.

8. Carro de parada

Debe estar en el área de recuperación accesible a la sala de colonoscopia. Tendrá un desfi bri-

lador semiautomático (DESA), medicación para resucitación cardiopulmonar (RCP), mascari-




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lla laríngea, cánula de guedel, ambú, laringoscopio, tubos endotraqueales y las conexiones

y accesorios pertinentes.

En todo caso, se establece una fuerte recomendación para que haya un arco digital de RX y

un carro de parada dentro de la Unidad de Endoscopia.

9. Sistemas de recolección de muestras

Es conveniente tener frascos de interposición al sistema de aspiración con el objeto de poder

aspirar y recuperar pequeñas lesiones que pasen por el canal de trabajo. Hay algunos con

entradas múltiples numeradas que resultan útiles en pólipos de pequeño tamaño a distintas

distancias, otra alternativa es un sistema con gasas interpuesto entre el aspirador y la salida

del endoscopio útil para recoger pólipos diminutos.

10. Sistema de monitorización de presión de balones

Para el caso de colonoscopia asistida por balón, este aparato monitoriza la presión del ba-

lón del sobretubo y en su caso del extremo distal del endoscopio, con alertas acústicas y/o

visuales en caso de sobrepresión que deberán estar al alcance de la mano del médico que

efectúa la colonoscopia.

11. Equipamiento informático

Debe existir un sistema informático donde queden archivados los informes con la iconogra-

fía y si es posible captura de fragmentos de vídeo con objetivo de documentación clínica.

Además de los datos clínicos y de la exploración, deben de quedar archivados los del endos-

copio, lavadora, y los parámetros de calidad3 como: canulación cecal, calidad de la prepa-

ración, tiempo de retirada, adenomas detectados , resecados y recuperados. El entorno de

protección de datos, y confi dencialidad será seguro.

12. Almacenaje

Los colonoscopios se estibarán en armarios dedicados a almacenaje existentes al uso, con la

característica especial para este instrumento mas largo de permitir drenaje a cubeta en su

parte baja. Los colonoscopios no deberían almacenarse con otro material que precisan ni-

veles superiores de desinfección como duodenoscopios o broncoscopios. Deben observarse

las instrucciones de cada fabricante. Las recomendaciones de las Sociedades científi cas en

cuanto al nuevo uso de un colonoscopio almacenado suelen estar en torno a los 5-7 días

tras su almacenaje12,13.




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MATERIAL FUNGIBLE

Debe estar disponible en cada sala de colonoscopia, sobre todo el más habitual y hay que

tener una zona de almacén común en la Unidad de Endoscopias donde esté accesible para

su reposición. Hay sistemas para dispensación, contabilidad y gestión del material fungible

con vistas al análisis de su uso y a su reposición mediante pedido a la casa correspondiente,

pero es sufi ciente con su correcto etiquetado, embalaje y clasifi cación. Generalmente está

en la sala en bolsas estériles de un solo uso (marcadas con un número dos tachado) ordena-

das y clasifi cadas por grupos. El material etiquetado como “TTS” se puede pasar por el canal

de trabajo pero es conveniente comprobar longitudes y diámetros antes de su uso.Algunos

autores, para racionalizar su uso recomiendan el etiquetado visible de su precio unitario.

Se describen a continuación los grupos de material fungible de los que existen varios mode-

los según casas comerciales:

• Fórceps de biopsia (estándar, y de gran capacidad).

• Cepillos para citología.

• Agujas de inyección.

• Asas de polipectomía (ovaladas: pequeñas, medianas y grandes; especiales: hexago-

nales, asimétricas, punta aislada etc).

• Cesta de malla para recuperación de pólipos (Roth®).

• Endolazo desechable (endoloop®. Olympus).

• Clips para colonoscopio (estándar, rotatorios).

• Tatuaje. Las sustancias duraderas son tinta china o suspensiones de partículas de car-

bón estériles14.

• Dilatadores neumáticos para colonoscopia15.

• Pistola de dilatación con control manométrico.

• Dilatadores de Savary Gilliard® (Cook Medical) (reutilizables).

• Hilo guía de 0.035.

• Catéter spray para cromoendoscopia.

• Colorantes para cromoendoscopia (ampollas). El mas universalmente usado es índigo

carmín (0,2-0,4%)16.

• Azul de metileno 0,1% (fi stulografía, colorante).




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• Sistema de “sobreclip” (ovesco® Izasa) para cierre de perforaciones.

• Catéteres de argón plasma (también los hay disponibles de un solo uso).

• Catéteres de electrocoagulación, HPU (sonda de calor).

• Contraste hidrosoluble (cargado en jeringas de 20 cc).

• Material fungible de disección submucosa: hay pincería específi ca para esta técnica

(de uso selectivo en algunas Unidades de Endoscopia de nuestro medio) que además

puede resultar útil como ayuda a otros procedimientos, como por ejemplo el fórceps

hemostático Coagrasper® (Olympus) o el IT Knife para técnicas híbridos.

• Sustancias para resección mucosa y disección submucosa: Para elevar lesiones planas

y permitir la resección se usa además de suero fi siológico, hialuronato, gelafundina y

otras sustancias viscosas. Algunos autores las mezclan en ocasiones con colorantes.

• Frascos de formol para biopsias, macrobiopsias y piezas.

• Dimeticona (antiespumante).

• Spray de silicona (silcospray®) (para lubricar accesorios para pasar por el canal de tra-

bajo).

Las prótesis, si bien no tienen que estar almacenadas en la misma sala, si deben estar dis-

ponibles. Pueden ser:

• Autoexpandibles metálicas no recubiertas y recubiertas para estenosis benignas (va-

rias longitudes, con dos diámetros al menos).

• Plásticas autoexpandibles o biodegradables (esta posibilidad depende de la capacita-

ción de los facultativos para su colocación y volumen-referencia de la Unidad).

La medicación (unidosis):

• Adrenalina.

• Buscapina.

• Atropina.

• Glucagón (preservar en frigorífi co).

• Lidocaína (gel acordeón, vía rectal).

• Para sedoanalgesia: propofol, midazolam, fentanilo, etc y sus antagonistas: naloxona,

fl umazenilo.




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PERSONAL

La colonoscopia en nuestro medio la realiza un facultativo especialista de Aparato Digestivo

y/o un residente de la especialidad, ayudado por un Diplomado en Enfermería y un auxiliar

de Enfermería. En algunos casos puede ser preciso un especialista de Anestesia. Un celador

va a transportar al paciente desde la recepción del mismo a la sala y posteriormente desde

allí a la zona de recuperación y en su caso a la planta de procedencia. En algunas Unidades

especializadas hay un técnico de radiología para el manejo del arco.

Colocación del personal y material en una sala de endoscopia:

Lo ideal es que por el suelo no vayan cableados y los pedales del electrobisturí-argón y de la

bomba de agua estén al lado del pie del médico, que tendrá enfrente de su visión la pantalla

de visionado y monitorización. El auxiliar de enfermería o enfermero que en su caso ayude

a la técnica debe estar al lado de la camilla cerca de la introducción del colonoscopio y el

enfermero que esté instrumentando se coloca para dar material, a la derecha del facultati-

vo. En Hospitales docentes17, los médicos en entrenamiento, residentes o estudiantes de la

Licenciatura estarán al lado del facultativo que la realiza sin interferir con el pase de material.

Protección del personal. En la sala debe haber disponibilidad de mascarillas, gorro y demás

medidas para aislamiento cuando sea necesario. Además es conveniente información visual

(póster) en las paredes de la sala, con medidas a tomar para la protección del personal en

los accidentes como punciones, etc (por ejemplo, profi laxis de infección tras contaminación

accidental con virus B, VIH etc). En la sala de desinfección el personal debe estar correcta-

mente protegido (gafas para protección ocular, auriculares para contaminación acústica

(aire comprimido), mascarillas etc).




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R E S U M E N

Hay unos requisitos mínimos exigibles para las salas de colonoscopia en torno a la se-

guridad del paciente y personal sanitario, y para una producción más coste-efi ciente.

Los espacios deben contar con sufi ciente amplitud y tener un diseño integrado y er-

gonómico en el aparataje. No vale cualquier camilla para realizar una colonoscopia.

Los colonoscopios deben tener la posibilidad de cromoendoscopia y magnifi cación para

garantizar los estándares de calidad actuales. Debe haber infraestructura sufi ciente para

recuperación y disponibilidad en la Unidad de arco digital. Es imprescindible el uso de

lavadoras y de almacenaje que preserve la desinfección.




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P U N T O S C L A V E

1. El diseño de una sala de colonoscopia se hará sobre un espacio no inferior a 25 m2 con equipamiento modular integrado en columnas verticales.

2. Deben estar disponibles colonoscopios de gama alta con cromoendoscopia y magnifi cación

3. Se recomienda CO2, accesibilidad a arco digital y desinfección automática y almacenaje con trazabilidad.

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