MODULO 3 Lezione 4 UVEITI INTERMEDIE – CASI CLINICIecm.smore.it/AECM2/elearning/sco/4/27/unita4/presentation_content... · Caso clinico n . 1 - Sclerosi a placche - 1 . 2. Sclerosi

MODULO 3 | Lezione 4 UVEITI INTERMEDIE – CASI CLINICI

1. Sclerosi a placche - 1

3. Sarcoidosi

4. Malattia di Lyme



• N.G. SESSO: maschile ETA’: 31 anni • ESORDIO : Agosto 2007 • SINTOMI: calo visus OS poi OD (1 mese dopo) • DIAGNOSI Uveite Acuta Granulomatosa ipertensiva (38

mmHg) bilaterale

Caso clinico n. 1 - Sclerosi a placche - 1 1

Pia Allegri © 2015 Pia Allegri © 2015

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OOFundus: Snow-balls e placca fibrosa madreperlacea inferiore,

esiti vasculite settoriale con manicotti fibrosi perivasali

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Caso clinico n. 1 - Sclerosi a placche - 1

FAG Iperpermeabilità dei vasi retinici di tipo settoriale

EDEMA MACULARE CISTOIDE- Vasculite

segmentaria Retinica

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Caso clinico n. 1 - Sclerosi a placche - 1 1

DIAGNOSI NEUROLOGICA Paraparesi spastica

INDAGINI Esami ematici negativi Liquor Ipercellularità (10 cell/mm3) (V.N. 0.3-4)–Linfocitosi Iperproteinorrachia (0.74 g/l) (V.N. 0.13-0.52) Bande oligoclonali di IgG presenti (35%)= danno di barriera con sintesi addizionale di IgG

Ottobre 2007 Sintomi neurologici acuti: contrattura distonica AI Dx diffusasi poi all’AS Dx

1 Caso clinico n. 1 - Sclerosi a placche - 1

PEV OD: morfologia e ampiezza normali OS: non riconoscibile Ottobre 2008

CV OD: normale OS: globale riduzione della sensibilità

1



in sede sopra- e sotto- tentoriale, del corpo calloso, del peduncolo cerebellare, fronto-parietale dx

RMN

aree iperintense in SE T2 e Turboflair aree ipointense in T1

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T2 T2

T1 T1

TURBO FLAIR

T1

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OCT

Ottobre 2009

Gennaio 2011

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Diagnosi Uveite Intermedia associata a sclerosi multipla (SM)

NOTE DI EPIDEMIOLOGIA

UVEITE 0.6-2.2% dei pazienti con SM

Uveite Intermedia 8-16% dei pazienti ha la SM

SM 1% dei pazienti con UI ESORDIO SM 35-56% U 25-65%

Contemporaneamente 15-20% Eta’ Media 32 anni SESSO Preponderanza del sesso femminile

(sec. Foster: femmine bianche tra 20-50 anni)

o Associazione tra UI e SM è più frequente oltre i 25 anni d’età o Associazione con HLA-DR2 e allele HLA-DR15 certa con SM, non ancora

dimostrata con UI



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Sclerosi multipla: malattia infiammatoria a genesi multifattoriale ed eziologia attualmente ignota in cui fattori immunomediati, post-infettivi (virali), ambientali, geografici

inducono una perdita assonale conseguente a lesioni demielinizzanti nella sostanza bianca in sede

periventricolare, cerebellare, midollare e dei nervi ottici.

Non é dimostrato un rapporto temporale specifico di esordio sia x SM sia x UI.



1

CARATTERISTICHE DELLE UVEITE ASSOCIATA A SM

UVEITE: 0.6-2.2% dei pazienti con SM A Uveite anteriore cronica 85-94% Bilaterale 56% Granulomatosa con kerato-precipitati grossi e sinechie posteriori -- Ricorrente B Uveite Intermedia Forma classica: 40-81% Periflebite retinica fattore di rischio accertato per avere nuove recidive di SM Complicanze più frequenti: Cataratta e Edema Maculare Cistoide (EMC) Diagnosi Differenziale mediante indagini specifiche x ogni sindrome, con tutte le sindromi associate a malattie del SNC: Sarcoidosi, Behcet, VKH, Lue, Lyme, TBC, Masquerade Syndrome



DECORSO: benigno senza significativa perdita visiva nella > parte dei casi se trattata adeguatamente

TERAPIA: nell’U associata a SM si è dimostrato utile il trattamento con IF β 1 b

1

1 - Puntura Lombare sintesi intratecale di Ig e bande di Ig oligoclonali 2 - PEV > LATENZA e < AMPIEZZA –> fase acuta > LATENZA –> fasi successive anche in pz. asintomatici 3 - RMN T2 iperintensità localizzate ovalari lungo i vasi encefalici o nella sostanza bianca.

DIAGNOSI




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PAZIENTE

vive in campagna, attività lavorativa: idraulico

SESSO maschile ETA’ 31 anni

ESORDIO OCULARE Agosto 2007

SINTOMI soggetto in buona salute generale - accusa calo acuto del visus OD

PRIMA VISITA presso PS Oculistico di altra Regione OD Uveite Anteriore Acuta granulomatosa, ipertensiva

(38 mmHg) TERAPIA TOPICA – NESSUNA INDAGINE PRESCRITTA


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Settembre 2007 recidiva uveitica controlaterale OS. Inviato al nostro Centro Uveiti per inquadramento e terapia.

ESAME OBIETTIVO OD precipitati cheratici endoteliali fini e diffusi, granulomatosi parzialmente pigmentati, iniziali e focali sinechie posteriori. ODV 7/10 c.c. ODT 26 mmHg (APL) LFM: 112 mph/s OS sinechie post. focali - non flogosi OSV 9/10 nat. OST 15 mmHg (Apl) OOF: snow-balls (“uova di formica” o “palle di neve”) nel vitreo periferico inferiore

O D

O S

snow-balls nel vitreo periferico

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QUALI SONO LE IPOTESI DIAGNOSTICHE PIU’ PROBABILI?

1. UVEITE INTERMEDIA SARCOIDOSICA

2. UVEITE IN SINDROME DEMIELINIZZANTE

3. UVEITE IN MAL. INFIAMMATORIA INTESTINALE (RETTOCOLITE ULCEROSA E M. DI CROHN, forse

CELIACHIA)


2


1. UVEITE INTERMEDIA SARCOIDOSICA NO

RX torace neg. x ingrandimento linfonodi ilari Non segni cutanei (eritema nodoso, lupus pernio,

ecc) Sesso ed età non corrispondenti (Uveite

sarcoidosica tipicamente femminile in soggetti di media età)

ACE ed altre indagini normali


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3. UVEITE in MAL. INFIAMMATORIA INTESTINALE NO (RETTOCOLITE ULCEROSA E M. DI CROHN, forse CELIACHIA)

Anamnesi negativa x familiarità e per sintomi specifici gastro-enterici Calprotectina fecale neg. (< 50 mg/Kg) (indice di flogosi intestinale

cronica)

Screening x Celiachia AGA - Anticorpi anti-Gliadina (IgA e IgG) EMA - Anticorpi anti-Endomisio (IgA)

tTA (antcorpi anti Transglutaminasi tissutale - IgA) neg.


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2. UVEITE IN SINDROME DEMIELINIZZANTE

IPOTESI PIU’ PROBABILE

Soggetto giovane, asintomatico a livello sistemico, uveite intermedia tipica

Prescritto INQUADRAMENTO

NEUROLOGICO

Il paziente migliora e “scompare” per circa 1 anno


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Ottobre 2008

Sintomi neurologici acuti al risveglio contrattura distonica arto inf. dx diffusasi in 24 ore all’arto sup sin.

DIAGNOSI Neurologica Paraparesi spastica di n.d.d.

INDAGINI ESEGUITE

Esami ematici x mal. Infettive e autoimmunità negativi Esame del Liquor Ipercellularità (10 cell/mm3) (V.N. 0.3-4) -

Linfocitosi Iperproteinorrachia (0.74 g/l) (V.N. 0.13-0.52)

Bande oligoclonali di IgG presenti

P. A

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PEV OD: morfologia e ampiezza normali

OS: non riconoscibili

ESAME del Campo Visivo OD: normale OS: globale riduzione della sensibilità

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RMN ENCEFALICA con Gadolinio aree iperintense in SE T2 e Turboflair aree ipointense in T1 Sede sopra- e sotto- tentoriale, corpo calloso, peduncolo cerebellare, fronto-parietale dx


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Luglio 2009 FAG

EDEMA MACULARE CISTOIDE

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iperpermeabilità dei vasi retinici di tipo settoriale alla media ed estrema periferia retinica


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Luglio 2009

OCT

Gennaio 2011 P. Allegri © 2015

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ULTIMA RECIDIVA UVEITICA Gennaio 2011

NON RECIDIVE NEUROLOGICHE da Febbraio 2011

Terapia

Prednisone 15 mg/die + Interferone beta 1a (44 µg s.c a giorni alterni)

Terapia topica oculare

(steroide 1 gtt x 2 volte a settimana

+ midriatico a dì alterni )


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Esame Obiettivo

OO: alcune sinechie non flogosi in CA LFM 17 ph/ms in OO

OOT: 12 mmHg OO Visus: nat 10/10 e I DW

OO Fundus: non + vasculite nè snowballs periferiche



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NOTE di EPIDEMIOLOGIA dell’UVEITE associata a S.M.

UVEITE: 0.6-2.2% dei pazienti con SM

SM: 1% dei pazienti con U U Intermedia: 8-16% nei pazienti con SM

ESORDIO: prima SM 35-56% prima U 25-65%

Contemporaneamente 15-20% ETA’ Media 32 anni

Associazione tra UI e SM è + frequente oltre i 25 anni d’età

SESSO Preponderanza del sesso femminile (sec. Foster: femmine bianche tra 20-50 anni)

Associazione con HLA-DR2 e allele HLA-DR15 certa con SM, non ancora dimostrata con UI


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CARATTERISTICHE dell’UVEITE ASSOCIATA a SM

2 TIPOLOGIE UVEITICHE (anche associate)

A Uveite anteriore cronica 85-94% Bilaterale

56% Granulomatosa con kerato-precipitati grossi e sinechie posteriori -- Ricorrente B Uveite Intermedia Forma classica: 40-81%

con Vasculite (Periflebite) retinica (fattore di rischio accertato per nuove recidive di SM)

COMPLICANZE Cataratta e EMC

Diagnosi Differenziale con tutte le sindromi associate a malattie del SNC:

Sarcoidosi, Behçet, VKH, Lue, Lyme, TBC, S. Masquerade


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DECORSO dell’UVEITE

benigno senza significativa perdita visiva se adeguatamente trattata

TERAPIA

se UAA terapia tradizionale

se U.I Steroidi e/o IS

Efficacia dell’ Ifn beta-1a anche sull’uveite?


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DIAGNOSI (CRITERI DI Barkhof)

1. Puntura Lombare sintesi intratecale di Ig e bande oligoclonali di Ig

2. PEV (Potenziali Evocati Visivi)

> LATENZA < AMPIEZZA –> fase acuta > LATENZA –> fasi successive anche in pz.

Asintomatici

3. RMN ENCEFALICA (con Gadolinio) positiva per lesioni tipiche

(T2 iperintensità localizzate ovalari lungo i vasi encefalici, a livello del corpo calloso, dei ventricoli laterali, nella sostanza

bianca del tronco encefalico, del cervelletto e del midollo spinale)


3. Sarcoidosi

Caso clinico n. 3 - Sarcoidosi

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PAZIENTE

SESSO MASCHILE ETA’ 54 ANNI

ANAMNESI PAT. GENERALE DIABETE NID - IPERTENSIONE ARTERIOSA - FIBROSI

POLMONARE DA SILICOSI – EX FORTE FUMATORE

ANAMNESI PAT. OCULARE

SI PRESENTA AL P.S. OCULISTICO CON SINTOMI E SEGNI DI EPISCLERITE E DUVEITE ANTERIORE ACUTA

IN OS IN OD VENGONO RILEVATI GLI ESITI DI VECCHIA

UVEITE (DI CUI IL PAZIENTE RICORDA POCO)

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OD

OS



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eritema nodoso

Lupus pernio

CONSULENZA DERMATOLOGICA EVIDENZIA LA PRESENZA DI ERITEMA

NODOSO AL DORSO E AGLI ARTI INFERIORI E LUPUS PERNIO AL VOLTO

A SPECIFICA RICHIESTA, VISTE LE STRANE LESIONI AL NASO, RIFERISCE

LESIONI DERMATOLOGICHE COMPARSE DA POCO TEMPO

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Linfadenopatia ilare

RX TORACE

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FAG: VASCULITE SEGMENTARIA, GRANULOMI PERIFERICI

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3 possibili diagnosi

1. Uveite intermedia sarcoidosica

2. Uveite intermedia da malattia autoimmune

3. Uveite intermedia in psoriasi

SOLO UNA E’ GIUSTA.

PERCHE’?


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1. Uveite intermedia da malattia autoimmune

La storia clinica generale non è specifica e le indagini per autoimmunità hanno dato

ESITO NEGATIVO


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3. Uveite intermedia in psoriasi

Il dermatologo consultato esclude che le lesioni siano specifiche per psoriasi ma piuttosto per

SARCOIDOSI


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3 possibili diagnosi:

1. Uveite intermedia sarcoidosica SI

2. Uveite intermedia da malattia autoimmune NO

3. Uveite intermedia in psoriasi NO

QUALI ESAMI RICHIEDERE PER LA CONFERMA DIAGNOSTICA?


3


Accanto ad un quadro clinico suggestivo sia a livello oculare che sistemico.

Solo la diagnosi istologica del tessuto colpito è diagnostica per la presenza di tipici granulomi non caseosi

Ausili alla diagnosi:

B.A.L. - Alterazione dei Linfociti con all’esame del bronco-lavaggio

rapporto CD4/CD8 > 3,5 TAC, PET e Scintigrafia con gallio permettono di individuare gli organi

coinvolti e le lesioni tipiche a livello ematico aumento di: beta2-microglobulina (prodotta dai

linfociti), ACE ( Enzima Convertitore dell’Angiotensina -prodotto dalle cellule del granuloma sarcoide ed indice di attività della malattia)


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TAC AD ALTA RISOLUZIONE DEL TORACE

LINFADENOMEGALIA PARAILARE MEDIASTINICA

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SCINTIGRAFIA CON 67-Gallio

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1. ASPETTO a “PANDA” per ipercaptazione a livello parotidi

2. ASPETTO a “Delta” per ipercaptazione a livello epato-

pancreatico



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1 2

RMN Encefalica con Gadolinio

1. Vasculite diffusa encefalica

2. Granulomi encefalici

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DEFINIZIONE

MALATTIA GRANULOMATOSA SCATENATA DA UNO O PIU’ ANTIGENI SELF E NON-SELF POCO CONOSCIUTI, IN SOGGETTI

GENETICAMENTE PREDISPOSTI CHE CAUSA UNA MALATTIA GRANULOMATOSA NON CASEOSA

MULTISISTEMICA

SARCOIDOSI


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Incidenza eziologica nel Centro Uveiti di Rapallo (da gen. 2000 a gen. 2012)

HLA B27 25%

Fuchs 17%

Herpes Simplex e Zoster 15%

Sclerosi multipla 8.5%

Sarcoidosi 8%

JIA 7.5%

Toxoplasmosi 6%

Collagenopatie 4.5%

TBC 3.5%

Linfomi e Masquerade 3%

Varie 2%


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Malattia multiforme in cui solo uno o molti organi sono interessati.

MALATTIA EXTRAOCULARE colpisce:

• SISTEMA LINFATICO 75 - 90% • FEGATO 40 - 70% • TORACE/mediastino 15 - 40% • CUTE 25% • S.N.C. 5 - 10%


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MALATTIA OCULARE

25-50% pz. sarcoidosici ha interessamento oculare Esordio oculare come uveite nel 20-25% dei casi.

La malattia spesso è asintomatica e bilaterale.

Negli scorsi decenni malattia oculare rara (4-6% delle

uveiti) in Italia, ora sempre + ingravescente 5-10% dei pz. va incontro a grave deficit visivo,

spesso bilaterale.


3


Criteri Internazionali per la Diagnosi di Sarcoidosi Oculare

(Consensus Conference, Tokio, ott. 2006)


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SEGNI OCULARI episclerite nodulare o diffusa



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Depositi cheratici a grasso di montone

e/o noduli iridei



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Noduli del trabecolato

e/o

sinechie periferiche ant. a forma di tenda P. Allegri © 2015


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Opacità vitreali “a palla di neve”

o “a collana di perle”


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PERIVASCULITE RETINICA: PRINCIPALMENTE VENE

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PERIVASCULITE RETINICA SEGMENTARIA

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FAG Vasculite retinica segmentaria con edema maculare cistoide e papillite ICG GRANULOMI MULTIPLI COROIDEALI




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Lesioni multiple corioretiniche periferiche

(attive o atrofiche)


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RETINOCOROIDITE GRANULOMI COROIDEALI




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GRANULOMA

PERIFERICO



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Granulomi del nervo ottico e/o noduli solitari

coroideali


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ECTASIE ARTERIOSE MULTIPLE



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MACROANEURISMA RETINICO

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VASCULITE RETINICA

PAPILLITE, EDEMA MACULARE

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PRINCIPALI COMPLICANZE

Cataratta Glaucoma

Cheratopatia a bandelletta

PRINCIPALI COMPLICANZE RETINICHE

Membrana epiretinica Edema maculare cistoide

Neovasi sottoretinici


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MEMBRANA EPIRETINICA MACULARE

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NEOVASI SOTTORETINICI


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TERAPIA

Basata sulla sede e sulla gravità della malattia.

Se interessati SNC, occhio, cuore, polmoni Terapia sistemica

STEROIDI x os (se somministrati precocemente possono modificare il decorso della malattia) 0.5 - 1 mg/kg/die prednisone x 2-3 mesi poi

scalare lentamente sino a terapia di mantenimento in 6-12 mesi

Se malattia refrattaria AGGIUNGERE in ordine progressivo

IMMUNOSOPPRESSORI

+ BIOLOGICI (attenzione a TBC latente)

+ INTERFERONE α 2a (casi refrattari)


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TERAPIA

ALTRI TRATTAMENTI

Terapia perioculare steroidea se casi monolaterali

Terapia steroidea intravitreale se edema maculare cistoide refrattario

Terapia locale midriatici/cicloplegici e steroidi


4. Malattia di Lyme

• Femmina di 58 anni • Improvviso annebbiamento visivo OD • Anamnesi febbre (40°C) + turbe respiratorie che necessitarono di breve

ricovero 10 gg prima • Esame Oculare

OD segmento anteriore normale – normale IOP

AV PERCEZIONE LUCE FUNDUS papilledema con distacco sieroso bolloso al polo posteriore con aspetto “a stella maculare” OS segmento e fundus normali

Caso clinico n. 4 - Malattia di Lyme

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24/08/09

31/08/09 09/09/09 Pia Allegri © 2015 Pia Allegri © 2015


OCCHIO DESTRO: FA + OCT - leakage del nervo ottico con distacco bolloso al polo posteriore

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RMN ENCEFALICA

TAC ENCEFALICA

PEV OD

PERIMETRIA OD

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INDAGINI

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5 Pi

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Normali o negativi ad eccezione di

PCR per Borrelia Burgdoferi Agente eziologico della malattia di Lyme trasmessa dalla zecca della famiglia

Ixodes DIAGNOSI: Uveite Intermedia Infettiva da Borreliosi

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ESAMI EMATO-CHIMICI E LIQUOR




• Ceftriaxone 1 gr x 2 /die i.v. x 10 giorni poi 1 gr/die i.m. x 10 giorni

• Metilprednisolone 500 mg x 2/die i.v. x 5 gg.

• Prednisone 50 mg/die os x 10 gg. Scalando poi lentamente

• RESULTS beginning VA (21/08/09) LIGHT PERCEPTION

• final VA (6/10/09) 0.8

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TRATTAMENTO

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Sino ad oggi le manifestazioni oculari della malattia di Lyme sono state riportate raramente in letteratura.

E’ una malattia progressivamente sempre più

frequente specie nelle aree rurali.

La Lyme Borreliosi può causare lesioni oculari che richiedono un trattamento precoce.


Gli oftalmologi devono tener presente le manifestazioni precoci e tardive di questa “nuova grande imitatrice”.


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