Modulo de Reumatología. Dr Carlo Vinicio Caballero Uribe

MODULO DE REUMATOLOGIA

Dr. Carlo Vinicio Caballero Uribe Internista-Reumatólgo MD Unidad de Reumatología. Hospital Universidad del Norte

Profesor Pre y Postgrado de Med Interna y Reumatología. Universidades Norte y Libre de Barranquilla.

Este material constituye apuntes de clase. Se distribuye gratuitamente entre entre los estudiantes del Dr Caballero. Su utlización es libre por parte de cualquier persona interesada en él siempre y cuando se acoga a los principios del Acceso Abierto y se cite apropiadamente la fuente.

1

DR. CARLO VINICIO CABALLERO URIBEDR. CARLO VINICIO CABALLERO URIBE............................................................................11

MODULO DE REUMATOLOGIAMODULO DE REUMATOLOGIA........................................................................................................55

CONTENIDO ....................................................................................................................5TEMAS DE LA ROTACIÓN.................................................................................................6

HISTORIA DE LA REUMATOLOGIA, DEFINICION Y CONCEPTOHISTORIA DE LA REUMATOLOGIA, DEFINICION Y CONCEPTO..........1212

Historia .........................................................................................................................12Definición y concepto ..................................................................................................15

IMPACTO E IMPORTANCIA DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICASIMPACTO E IMPORTANCIA DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS..........................................................................................................................................................................................1616

Introducción..................................................................................................................16Importancia del Reumatologo ......................................................................................17Papel del Reumatologo ................................................................................................17

CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICASCLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS......................1919

Introducción..................................................................................................................19Grupos de Patología Reumática....................................................................................20Clasificacion de las enfermedades reumaticas. ............................................................22

CAPÍTULO IV CAPÍTULO IV ..................................................................................................................................................2929

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO SISTEMA MUSCULOESQUELETICO ......................................................................................2929

CLASIFICACION DE LAS ARTICULACIONES ....................................................................29SISTEMA MUSCULOESQUELETICO .................................................................................29

ENFOQUE CLINICO DEL PACIENTE REUMATICO ENFOQUE CLINICO DEL PACIENTE REUMATICO ..............................................3535

HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE REUMATICO..............................................................35PREGUNTAS QUE DEBEN SER CONTESTADAS EN EL INTERROGATORIO Y EXAMEN DE UN PACIENTE REUMATICO...................................................................................................36CONTEO DE ARTICULACIONES COMPROMETIDAS EN PACIENTES CON ENFERMEDADES REUMATICAS.................................................................................................................42MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES EN PACIENTES REUMÁTICOS............................44DATOS GUIAS O PIVOTES DE ALGUNAS AFECCIONES REUMATICAS ..............................46

2

EL LABORATORIO DE LAS ENFERMEDADES REUMATICAS EL LABORATORIO DE LAS ENFERMEDADES REUMATICAS ....................4949

EXAMENES GENERALES.................................................................................................49

IMAGENES DIAGNOSTICAS EN REUMATOLOGIA IMAGENES DIAGNOSTICAS EN REUMATOLOGIA ................................................6363

TECNICAS DIAGNOSTICAS.............................................................................................63ALTERACIONES RADIOGRAFICAS MAS FRECUENTES EN LAS ENFERMEDADES REUMATICAS ................................................................................................................66CORRELACION CLINICO-RADIOLOGICA CONSIDERACIONES PARA INTERPRETAR LAS IMAGENES ....................................................................................................................69

UTILIDAD DE LOS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS INVASIVOS UTILIDAD DE LOS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS INVASIVOS EN LAS ENFERMEDADES REUMATICAS EN LAS ENFERMEDADES REUMATICAS ........................................................................7171

ARTROCENTESIS ...........................................................................................................71BIOPSIAS ......................................................................................................................73

UTILIDAD DE LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y CLASIFICATORIOS UTILIDAD DE LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y CLASIFICATORIOS EN LAS ENFERMEDADES REUMÁTICASEN LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS........................................................................8181

ARTRITIS REUMATOIDEA...............................................................................................82ENFERMEDAD DE STILL.................................................................................................89LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO..................................................................................90ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO...............................................................92SINDROME DE SJÓGREN................................................................................................92ESCLEROSIS SISTEMICA PROGRESIVA...........................................................................94MIOPATIAS INFLAMATORIAS..........................................................................................95ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS..................................................................97FIEBRE REUMÁTICA.......................................................................................................99FIBROMIALGIA.............................................................................................................100OSTEOARTITIS.............................................................................................................101GOTA...........................................................................................................................103VASCULITIS.................................................................................................................104SINDROME DE BEHCET................................................................................................109POLICONDRITIS RECIDIVANTE.....................................................................................110

INMUNOPATOGENIA DE LAS ENFERMEDADES REUMATICAS INMUNOPATOGENIA DE LAS ENFERMEDADES REUMATICAS ........112112

GENERALIDADES DE LA RESPUESTA INMUNITARIA .....................................................112RECEPTOR DE CELULAS T, ACTIVACION DE CELULAS T Y SISTEMA MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD. .............................................................................................119

ANTIINFLAMATORIOSANTIINFLAMATORIOS........................................................................................................................124124

DEFINICION Y MECANISMOS DE ACCION .....................................................................124EFECTOS COLATERALES..............................................................................................127FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON.....................................................................128

3

INHIBIDORES SELECTIVOS Y ESPECIFICOS DE LA COX-2 ............................................128NUEVOS AINES Y CLASIFICACION DE LOS AINES.........................................................129SITUACIONES CLINICAS Y EMPLEO DE LOS AINES........................................................131

TALLER DE OSTEOPOROSISTALLER DE OSTEOPOROSIS......................................................................................................135135

DEFINICION DE OSTEOPOROSIS..................................................................................135FACTORES DE RIESGO CLINICAMENTE IMPORTANTES.................................................136TECNICAS DE DIAGNOSTICO DISPONIBLES .................................................................137PREVENCION DE LA OSTEOPOROSIS...........................................................................139TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS.........................................................................144NUEVAS TERAPIAS.......................................................................................................147CASOS CLINICOS.........................................................................................................153

PREGUNTAS DE REUMATOLOGIAPREGUNTAS DE REUMATOLOGIA......................................................................................156156

CASOS CLINICOS DE REUMATOLOGIACASOS CLINICOS DE REUMATOLOGIA..........................................................................158158

CASO CLINICO 1..........................................................................................................158CASO CLINICO 2 ........................................................................................................159CASO CLINICO 3..........................................................................................................160CASO CLINICO 4..........................................................................................................161

4

MODULO DE REUMATOLOGIADR CARLO VINICIO CABALLERO URIBE INTERNISTA REUMATOLOGO.

UNIVERSIDADES DEL NORTE Y LIBRE BARRANQUILLA

CONTENIDO Descripción de la asignatura Objetivo General Objetivos específicos Temas de la rotación Bibliografía y textos Guías Seminarios Talleres Trabajo de la rotación Examén final

1- Descripción de la asignatura: La reumatología es el área de la Medicina Interna que estudia las enfermedades que afectan la articulación (artritis) y los tejidos que la rodean (reumatismo) ocasionando dolor, rigidez y limitación del movimiento. Los problemas reumáticos pueden tener origén en la articulación (artritis) o tejidos circundantes como las bursas (bursitis), tendones (tendinitis), entesis (entesitis), nervios (neuritis) , vasos arteriales (vasculitis) o ser enfermedades del hueso (osteoporosis y otras enfermedades relacionadas).

2- Objetivo general Al terminar la rotación el estudiante debe estar en capacidad de realizar: a ) Un Enfoque clínico y de laboratorio apropiado en un paciente con síntomas reumáticos. b) Obtener y elaborar adecuadamente una historia clínica para pacientes reumáticos c) Obtener y elaborar adecuadamente la información necesaria para realizar las notas de evolución de pacientes reumáticos. d) Identificar apropiadamente los factores de riesgo en pacientes con enfermedades reumáticas e) Conocer y discutir apropiadamente la etiología, fisiopatogenia , medios diagnósticos y tratamiento actual de las principales enfermedades reumáticas f) Hacer una utilización racional de los medios de comunicación digital que complemente extensivamente la información recibida durante el módulo. d) Fomentar un actitud permanente de investigación en el estudiante de Medicina. 3) Objetivos específicos:

Durante la rotación los estudiantes tendrán las siguientes actividades que les ayudarán a cumplir los objetivos generales:

TEMAS DE LA ROTACIÓN

Los temas básicos de la rotación son 10. El estudiante debe estudiar en profundidad al menos un tema por día de rotación que permite revisar en 15 días al menos una vez todos los temas y los temas 2,3, 4,5 y 8 al menos dos veces.

4. Generalidades (Historia de la reumatología, impacto e importancia de importancia de las enfermedades reumáticas, el sistema osteomuscular)

5. Enfoque clínico del paciente reumático 6. Métodos diagnósticos en las enfermedades reumáticas (laboratorio

y gabinete) 7. Uso de Aines y corticosteroides 8. Artritis reumatoidea 6. Artrosis degenerativa 7. Lupus eritematoso sistémico 8. Osteoporosis 9. Reumatismos de partes blandas y fibromialgia 4. Gota y artritis séptica

BIBLIOGRAFIA Texto guias

1. Caballero-Uribe CV y colaboradores: Fundamentos de Reumatología en la Clínica.

2. Fundamentos de Medicina. Reumatología. Ediciones CIB. 3. Principios de Medicina Interna. Harrison 15 edición 4. Revistas: Arthritis and reheumatism, Journal of Rheumatology,

Arthritis Care and Research

RECURSOS DIGITALES Centro de Artritis y Osteoporosis: Información en español, preguntas frecuentes, links a los mejores sitios de Reumatología. Buscadores y supersitios Medyweb.com:Recursos en español Medical matrix Medical World Search Healthweb MedHunt HealthAtoZ SEMINARIOS: Durante la rotación hay dos seminarios (uno en cada semana). Los temas de los seminarios son Artritis reumatoidea y Osteoporosis.

Cada seminario dura unicamente 40 minutos Todos los integrantes del grupo deben conocer en profundidad el

seminario pero podrán repartirse el tema previamente. La presentación mínima incluye papelográfo aunque pueden

utilizarse retropoyectores o proyector de diapositivas u otros medios. El material debe incluir texto, gráficas y tablas y debe ser realizado de acuerdo a las normas Icontec.

Debe haber una cartelera o diapositiva de introducción con un enfoque general del tema y una de conclusiones elaborada por todos los miembros del grupo.

Se evaluará presentación personal, presentación oral , ayudas visuales y puede haber un examén del seminario.

TALLER DE REUMATOLOGÍA: Durante la rotación se resolverán dos casos clínicos evaluación basada en problemas los cuales se entregarán resueltos en forma digital o por escrito al final de la rotación.

CLUB DE REVISTAS: Cada estudiante hará una revisión de un artículo original de un journal , preferentemente en idioma Inglés. Debe entregar un resumén del trabajo que incluya los siguientes aspectos de acuerdo a las normas internacionales: Encabezado:Nombre de los autores (apellidos y nombres),nombre

del trabajo (tal como aparerce en el artículo original), referencia bibliográfica (el orden de la referencia es el nombre de la revista. el ano; el volumén y las páginas. Ejemplo:Caballero CV. Why is Methotrexate the first selection in Disease Modifying Antirheumatic Drug therapy?. Arthritis Care and Research 1999: 04: 152.

Cuerpo: El cuerpo del resumén incluye tres apartados que son los objetivos, pacientes y métodos y los resultados. Deben ser concisos pero deben incluir todos los datos de carácter estadístico y epidemiológico relevantes del trabajo.

Conclusiones: Al final del trabajo las conclusiones relevantes de los autores.El texto del resumén NO DEBE SER MAYOR DE UNA CUARTILLA.

TRABAJO DE LA ROTACION: Al final de la rotación se presentará un trabajo en medio magnético dirigido a la dirección mailto:[email protected] . El trabajo debe ser asignado durante la primera semana de la rotación. EXAMEN FINAL DE LA ROTACION: El último día de la rotación hay un examén que incluye únicamente los temas y actividades desarrolladas durante la rotación. La nota final se desprende de la

mailto:[email protected]

participación diaria en clase, la nota de seminarios, club de revista, la evaluación del taller y el trabajo de la rotación.

HISTORIA DE LA REUMATOLOGIA

ERA ANTIGUA

La reumatología es una de las especialidades más jóvenes de la medicina interna y quizás por esto aun suu uuu campo de acción se presta a confusión entre los estudiantes, médicos generales y la comunidad en general. El termino "reuma" se encuentra por primera vez en el libro de Hipócrates "De las localizaciones del cuerpo humano" unos 4 siglos antes del nacimiento de Cristo. Galeno menciona la palabra "reumatismo" en el siglo II después de Cristo. La palabra proviene de la griega "rheos" que significa fluir y se apropio a estos padecimientos debido a que los antiguos pensaban que el reumatismo se producía por el paso de (flujo) de los humores que ocasionaban las enfermedades a una articulación u otro tejido. Así mismo, la gota fue nombrada por pensar que los humores caían o goteaban dentro de la articulación y también que el catarro producido por la rinitis era originado en estos fluidos lo que en ocasiones ha originado confusiones en los profanos acerca de cual es nuestra actividad. Posteriormente Guillaume de Baillou (1538-1616) miembro de la facultad de medicina de París, alcanza especial notoriedad mediante la introducción del concepto reumatismo. En 1642 se recopilan por parte de un sobrino, los trabajos realizados en 1591 y se publican en el libro titulado Liber de rheumatismo et pleuritide dorsali. Baillou es el primero en diferenciar el reumatismo de la gota y lo define, en un sentido moderno como una poliartritis aguda, manteniedose en el viejo esquema de los humores hipocráticos. Balliou menciona: los humores (en especial, la sangre), que fluye por todo el cuerpo, determina con sus sustancias nocivas fuertes dolores. Este estado que equivocadamente denominamos catarro, debería denominarlo reumatismo. El reumatismo es una especie de enfermedad de los vasos de los fluidos, dado que los humores malignos fluyen del interior al exterior del cuerpo, depositándose en extremidades y articulaciones. Lo que la gota representa a una extremidad en concreto, lo representa el reumatismo para todo el cuerpo. Thomas Sydenham (1624-1689) describe la sintomatología clásica de las fiebres reumáticas con la típica inflamación de las articulaciones en contraste con la gota. Sydenham, que padeció gota durante 34 años según el mismo menciona, en su disertación sobre la gota (Tractatus de podagra e hypodre) nos dice: "La gota ataca en la mayoría de los casos a aquella

gente mayor, que en tiempos anteriores vivió de manera opulenta, con comidas abundantes acompañadas de vino y otros licores y que luego se volvieron más perezosos, dejaron de un lado el ejercicio físico al que estaban acostumbrados en su juventud . . . El paciente se va a dormir sano y se entrega al sueño. Aproximadamente dos horas después de la media noche se despierta por un dolor, que generalmente ataca el dedo gordo del pie, pero a veces también la planta del pie y el tobillo. Al mismo tiempo el paciente tiene la sensación de que le estuviesen echando agua fría sobre la parte afectada". En su libro de las observaciones medicas (1676) y disertando sobre las epidemias de fiebre menciona la primera descripción epidemiológica sobre la fiebre reumática: "Esta enfermedad aparece en cualquier momento, sobre todo en otoño y con frecuencia a aquellos que se encuentran en la flor de la vida. La tragedia con una sensación de frío, seguida de calor, inquietud, sea y los síntomas de fiebre. Después de uno o dos días, algunas veces antes, el enfermo sufre dolor, unas veces en un miembro, otras veces en otro, pero sobre todo en las manos, hombros y rodillas, los dolores cambian por momentos de lugar, atacan a las regiones corporales mencionadas y causan enrojecimiento de la piel e hinchazón de la parte afectada. Durante los primeros días, la fiebre y los demás síntomas aparecen algunas veces al mismo tiempo. Luego desaparece en las articulaciones".

ERA MODERNA DE LA REUMATOLOGIA

A finales del siglo XIX se obtiene industrialmente la aspirina a partir de la corteza del sauce teniendo por primera vez analgésicos , antinflamatorios no narcóticos para el tratamiento de las dolencias reumáticas . Es solo hasta principios del siglo XX que se funda en Berlín la sociedad Alemana de Lucha contra el reumatismo, luego la holandesa y en 1928, las asociaciones nacionales para formar una liga internacional contra el reumatismo, con sede en París. En 1944 se funda la liga panamericana contra el reumatismo (PANLAR). En 1930 el pediatra Bernard Sclesinger (1896-1984) demuestra por primera vez la relación entre la inflamación faríngea producida por estreptococo hemolitico y reumatismo agudo en los niños. En 1940 Bernard Comroe acuno el termino reumatólogo y en 1949 Hollander utilizo la expresión Reumatología en su libro Artritis y Enfermedades Asociadas dando origen a la especialidad como tal. Durante mucho tiempo se utilizo el opio en el tratamiento de estos estados dolorosos, así como las sangrías frecuentes. Fue con la introducción de la aspirina (extraída de la corteza del sauce) en 1889 y el desarrollo por parte del Dr. Phillip Hench de la cortisona en 1949, hallazgo que lo hizo merecedor del premio Nobel de medicina; que se obtuvo una terapia eficaz para estas enfermedades. Durante la segunda mitad del siglo XX ha habido una explosión de hallazgos desde el punto

de vista de la autoinmunidad basados en las descripciones iniciales del Dr Hargraves en 1940 del fenómeno LE y la descripción del Dr Rose del factor reumatoideo (1948) así como también se ha descrito la causa de la gota a través del deposito articular de los cristales de urato monosódico en 1962 por Hollander y Mc. Carty.

LA REUMATOLOGIA EN COLOMBIA

En nuestro País, durante la época del terror en el siglo XIX el virrey Sámano, por intermedio del Dr. Pablo Fernández de la Reguera se encontraba una cátedra dictada por el Dr. Chrisostomo Zapata sobre la artritis, la gota y el carácter, causas, división, curación y pronostico del catarro. También otra cátedra era dictada por el Dr. Santos González donde hablaba sobre la reuma y el reumatismo. El interés formal por esta especialidad se remonta a 1961, cuando es invitado a nuestro país el reumatólogo uruguayo Moisés Mizraji, quien dictó las primeras conferencias de reumatología en el hospital San Juan de Dios de Bogotá. Fruto de este intercambio los doctores Fernando Chalem, Humberto Lizarazo y Mario Peña, instructores de medicina interna, se dedicaron al estudio y atención de los pacientes reumáticos y fundaron la primera consulta de reumatología en el país en febrero de 1964. En 1966 se funda la Asociación Colombiana de Reumatología por los Doctores Carlos Sanín Aguirre de Medellín, Arnold Gómez de Cali y Carlos Argaez, Fernando Chalem, Jorge Escandón, Humberto Lizarazo y Mario Peña de Bogotá. Hoy en día hay mas de 90 reumatólogos miembros de la asociación y escuelas de reumatología en la Universidad nacional (hospital San Juan de Dios), Universidad de Antioquia y Hospital Militar Central. Se han realizado 7 Congresos nacionales de reumatología los cuales son bianuales desde 1993 (Bogotá 93, Barranquilla 95, Bucaramanga 97 y Medellín 99).

LA REUMATOLOGIA EN EL CARIBE COLOMBIANO

En la costa en los años 80 el Dr.Antonio Iglesias es el primero en ejercer formalmente la especialidad. Posteriormente se traslada a Bogotá donde ha ejercido la jefatura de la sección de reumatología del Hospital San Juan de Dios y ha sido presidente de la Asociación Colombiana de Reumatología. En los años 90 se conforma en Barranquilla una nueva generación de reumatólogos formados de diversas procedencias; los Doctores Mauricio Abello y Carlo Vinicio Caballero del Instituto de la Nutrición de México, el Dr. Juan Jaller de España, Dr. Alberto Torrenegra y José Salas de Uruguay los cuales fundan el grupo de estudio del Caribe de la Asociación Colombiana de Reumatología bajo la presidencia de otro costeño, el Dr. Rafael Valle de Valledupar, y realizan el V congreso Colombiano de Reumatología en Barranquilla con asistencia de 1500 personas que da un impulso definitivo a la consolidación de la especialidad y de sus propios Congresos.

DEFINICIÓN Y CONCEPTO MODERNO DE LA REUMATOLOGIA

Hoy en día podemos definir a la reumatología como el área de la medicina interna que estudia las enfermedades que afectan las articulaciones y los tejidos que la rodean las articulaciones las cuales ocasionan como síntomas cardinales dolor, rigidez y limitación del movimiento. Las enfermedades reumáticas se pueden separar en dos grandes áreas; una de las artritis relacionada con la enfermedad inflamatoria articular y que es ocasionada básicamente por los fenómenos de autoinmunidad y otro el de reumatismo que básicamente se refiere a la inflamación de los tejidos periarticulares o paraarticulares y que pueden abarcar diferentes tejidos como los tendones (tendinitis) , las bursas (bursitis) , las entesis (entesitis) , los nervios (neuritis) , los vasos arteriales (vasculitis) y los músculos (mialgias y miositis) , donde además de algunos fenómenos de autoinmunidad , frecuentemente la génesis son alteraciones locales por trauma o sobreuso . Referencia: Tomado del libro texto: Reumatología en la práctica clínica Editor: Carlo Vinicio Caballero Uribe Barranquilla-Colombia. Sur América

Capitulo I HISTORIA DE LA REUMATOLOGIA, DEFINICION Y CONCEPTO

Carlo Vinicio Caballero Uribe

Historia

La Reumatología es una de las especialidades mas jóvenes de la medicina interna y quizás por esto aun su campo de acción se presta a confusión entre los estudiantes , médicos generales y la comunidad en general. El termino “reuma” se encuentra por primera vez en el libro de Hipocrates “ De las Localizaciones del cuerpo humano” unos 4 siglos antes del nacimiento de Cristo. Galeno menciona la palabra “reumatismo” en el siglo II después de Cristo. La palabra proviene de la griega “rheos” que significa fluir y se apropio a estos padecimientos debido a que los antiguos pensaban que el reumatismose producía por el paso (flujo) de los humores que ocasionaban las enfermedades a una articulación u otro tejido.

Así mismo, la gota fue nombrada por pensar que los humores caían o goteaban dentro de la articulación y también que el catarro producido por la rinitis era originado en estos fluidos lo que en ocasiones ha originado confusiones en los profanos acerca de cual es nuestra actividad.

Baudin (1923) llamó a la osteoartritis la enfermedad más antigua del mundo. Las artritis encontradas en los esqueletos de los vetebrados terrestres, se remontan a hace más de trescientos millones de anos. Son tambien frecuentes los hallazgos de artritis en las momias egipcias y nubias y tambien se han encontrado en America en especial en el Perú y Norteamérica. En el Papiro de Berlín que data de 1300 anos antes de cristo hay descripciones sobre el reumatismo.

Mucho más recientemente, Guillaume de Baillou (1538-1616) miembro de la facultad de medicina de París, alcanza especial notoriedad mediante la introducción del concepto moderno de reumatismo. En 1642 se recopilan por parte de un sobrino , los trabajos realizados en 1591 y se publican en el libro titulado "Liber de rheumatismo et pleuritide dorsali". Baillou es el primero en diferenciar el reumatismo de la gota y lo define, en un sentido moderno como una poliartritis aguda, manteniéndose en el viejo esquema de los humores hipocráticos.

Baillou menciona : Los humores (en especial, la sangre), que fluye por todo el cuerpo, determina con sus sustancias nocivas fuertes dolores. Este estado que equivocadamente denominamos catarro ,deberíamos denominarlo reumatismo. El reumatismo es una especie de enfermedad

de los vasos de los fluidos, dado que los humores malignos fluyen del interior al exterior del cuerpo, depositándose en extremidades y articulaciones. Lo que la gota representa a una extremidad en concreto, lo representa el reumatismo para todo el cuerpo”.

Thomas Sydenham (1624-1689) describe la sintomatologia clásica de las fiebres reumáticas con la típica inflamación de las articulaciones en contraste con la gota. Sydenham, que padeció gota durante 34 anos según el mismo menciona, en su disertación sobre la gota ( “tractatus de podagra e hydrope”) nos dice: “ La gota ataca en la mayoría de los casos a aquella gente mayor, que en tiempos anteriores vivió de manera opulenta, con comidas abundantes acompañadas de vino y otros licores y que luego se volvieron más perezosos, dejaron de un lado el ejercicio físico al que estaban acostumbrados en su juventud… El paciente se va a dormir sano y se entrega al sueño. Aproximadamente dos horas después de la media noche se despierta por un dolor, que generalmente ataca el dedo gordo del pie, pero a veces también la planta del pie y el tobillo. Al mismo tiempo el paciente tiene la sensación de que le estuviesen echando agua fría sobre la parte afectada”.

En su libro de las Observationes medicae (1676) y disertando sobre las epidemias de fiebre menciona: “Esta enfermedad aparece en cualquier momento, sobre todo en otoño y con frecuencia ataca a aquellos que se encuentran en la flor de la vida. La tragedia comienza con una sensación de frío, seguida de calor, inquietud, sed y los demás síntomas de fiebre. Después de uno o dos días, algunas veces antes, el enfermo sufre dolor, unas veces en un miembro, otras veces en otro, pero sobre todo en las manos, hombros y rodillas ; los dolores cambian por momentos de lugar, atacan a las regiones corporales mencionadas y causan enrojecimiento de la piel e hinchazón de la parte afectada. Durante los primeros días, la fiebre y los demás síntomas aparecen algunas veces al mismo tiempo. Luego desaparece la fiebre, pero el dolor se queda, y a veces se incrementa, cuando la materia febril permanece en las articulaciones “.

Es hasta principios del siglo XX que se funda en Berlín la Sociedad Alemana de Lucha contra el Reumatismo, luego la holandesa y en 1928, las asociaciones nacionales se unen para formar una Liga Internacional contra el Reumatismo, con sede en París. En 1944 se funda la liga Panamericana contra el Reumatismo.

En 1930 el pediatra Bernard Sclesinger (1896-1984) demuestra por primera vez la relación entre la inflamación faringea producida por estreptococo hemolitico y reumatismo agudo en los niños. En 1940 Bernard Comroe acuno el termino reumatólogo y en 1949 Hollander

utilizo la expresión Reumatología en su libro de Artritis y Enfermedades Asociadas dando origen a la especialidad como tal.

Durante mucho tiempo se utilizo el opio en el tratamiento de estos estados dolorosos, así como las sangrías frecuentes. Fue solo con la introducción de la aspirina (extraída de la corteza del sauce) en 1899 y el desarrollo por parte del Dr. Phillip Shoewalter Hench de la cortisona en 1949 , hallazgo que lo hizo merecedor del premio Nobel de Medicina que se obtuvo una terapia más eficaz para estas enfermedades. Durante la segunda mitad del siglo XX ha habido una explosión de hallazgos desde el punto de vista de la autoinmunidad basados en las descripciones iniciales de Hargraves en 1940 del fenómeno LE y la descripción de Rose del Factor Reumatoideo (1948) así como también se ha descrito la causa de la gota a través del deposito articular de los cristales de urato monosódico en 1962 por Hollander y Mc Carty.

En nuestro País, durante la época del Terror, en el siglo XIX, el virrey Sámano, por intermedio del Dr Pablo Fernandez de la Reguera, ordenó un plan para que con la nueva academia de Medicina se lograran aminorar los problemas de salubridad y se iniciara la medicalizacion y la enseñanza de la medicina en el virreinato. En el plan de estudios de Fernandez de la Reguera se encontraba una cátedra dictada por el Dr Chrisostomo Zapata sobre la artritis, la gota y el carácter, causas, división, curación y pronostico del catarro. También otra cátedra era dictada por el Dr Santos González donde hablaba sobre la reuma y el reumatismo.

El interés formal por esta especialidad se remonta a 1961, cuando es invitado a nuestro País, el reumatólogo uruguayo Moisés Mizraji, quien dicta las primeras conferencias de reumatología en el Hospital San Juan de Dios de Bogotá. Fruto de este intercambio, los doctores Fernando Chalem, Humberto Lisarazo y Mario Pena, instructores de Medicina Interna, se dedicaron al estudio y atención de los pacientes reumáticos y fundaron la primera consulta de reumatología en el País en febrero de 1964.

En 1966 se funda la Asociación Colombiana de Reumatología por los Dres Carlos Sanín Aguirre de Medellín, Arnold Gómez de Cali y Carlos Argaez, Fernando Chalem, Jorge Escandon, Humberto Lisarazo y Mario Pena de Bogotá. Hoy en día hay más de 90 reumatólogos miembros de la Asociación y Escuelas de Reumatología en la Universidad Nacional (Hospital San Juan de Dios), Universidad de Antioquia y el Hospital Militar Central. Se han realizado 6 Congresos nacionales de reumatología los cuales son bianuales desde 1993 (Bogotá 93, Barranquilla 95, Bucaramanga 97 y Medellín 99). En la Costa en los años 80 el Dr Antonio Iglesias es el primero en ejercer formalmente la especialidad.

Posteriormente se traslada a Bogotá donde ha ejercido la jefatura de la sección de Reumatología del Hospital San Juan de Dios y ha sido presidente de la Asociación Colombiana de Reumatología. En los años 90 se conforma en Barranquilla una nueva generación de reumatólogos formados de diversas procedencias; los Drs Mauricio Abello y Carlo V Caballero procedentes de el Instituto Nacional de la Nutrición de México, el Dr Juan J Jaller de España, el Dr José Salas y el Dr Alberto Torrenegra y de Uruguay los cuales fundan el grupo de estudio del Caribe de la Asociación Colombiana de Reumatología bajo la presidencia de otro Costeño, el Dr Rafael Valle de Valledupar, y realizan posteriormente el V Congreso Colombiano de Reumatología en Barranquilla con asistencia de 1500 personas que da un impulso definitivo a la consolidación de la especialidad y de sus propios Congresos. Más recientemente se han unido al grupo los doctores Alfredo Barros procedente de Uruguay, Fernando Fernandez de Argentina y Elias Forero del Hospital San Juan de Dios de Bogotá y los doctores Jesús Godoy y Carlos Hernández que venían trabajando en la especialidad de tiempo atrás.

Definición y concepto

Hoy en día podemos definir a la Reumatología como el área de la Medicina Interna que estudia las enfermedades que afectan las articulaciones y los tejidos que la rodean las cuales ocasionan como síntomas cardinales dolor, rigidez y limitación del movimiento. Las enfermedades reumáticas se pueden separar en dos grandes áreas; una el de la artritis relacionada con la enfermedad inflamatoria articular y que es ocasionada básicamente por los fenómenos de autoinmunidad y otro el de reumatismo que básicamente se refiere a la inflamación de los tejidos periarticulares o paraarticulares y que pueden abarcar diferentes tejidos como los tendones (tendinitis) ,las bursas (bursitis) , las entesis (entesitis) , los nervios ( neuritis) , los vasos arteriales (vasculitis) y los músculos ( mialgias y miositis) donde además de algunos fenómenos de autoinmunidad, frecuentemente la génesis son alteraciones locales por trauma o sobreuso.

Capítulo II IMPACTO E IMPORTANCIA DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS


Introducción

Las enfermedades reumáticas comprenden más de 100 diferentes enfermedades, muchas con compromiso multisistémico y una amplia

variedad de manifestaciones clínicas y pronósticos. Ningún grupo racial o etario es respetado por las enfermedades reumáticas. La artritis reumatoidea afecta el 1% de la población y es una causa más frecuente de limitación, que la enfermedad cardíaca, el cáncer o la diabetes mellitus. Debido a que la mayoría de estas enfermedades se inician en la juventud o en la vida media de la persona ocasionan una gran cantidad de pacientes/año de discapacidad.

Las enfermedades reumáticas son las que con mayor frecuencia se evalúan en los centros de cuidado ambulatorios; en USA se estiman 1.2 millones de visitas por años y es la segunda causa de consulta en medicina familiar y la tercera causa de consulta para médicos de primer nivel de atención. La presencia de nuevos síntomas musculoesqueléticos en un paciente, es la actividad de consulta que más tiempo consume de los médicos. Juntas, las enfermedades reumáticas son la causa más prevalente de incapacidad física crónica y la principal causa de discapacidad y limitación de la actividad para los trabajadores en USA.

El impacto económico de la artritis, las enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas es enorme, siendo aproxidamente el 1% del PIB (USA) cada año. Las personas con artritis, enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas requieren más servicios médicos que la población general, no sólo para el manejo de su patología reumática sino para aquellas enfermedades comórbidas que adicionan costos médicos y exacerban la discapacidad física. Con el envejecimiento progresivo de la población, debemos esperar un número mayor de artríticos así como otras enfermedades crónico degenerativas. En la figura 2.1 y 2.2 se aprecian la prevalencia delas condiciones crónicas que son causantes de incapacidad notandose como las reumáticas ocupan los primeros lugares y la forma notoria como se aumenta incidencia de artritis reportada por los mismas personas a medida que se incrementa la edad.

Importancia del Reumatologo

Los síntomas y signos de las enfermedades reumáticas frecuentemente fluctúan. Los pacientes frecuentemente requieren evaluaciones repetidas y modificaciones en la terapia. La evaluación frecuente con el especialista y su seguimiento está asociado con mejores pronósticos en pacientes con molestias reumáticas. El cuidado regular del paciente reumático por un reumatólogo cuando se compara con visitas y tratamiento intermitente, está asociado con mejor movilidad y función en pacientes con artritis reumatoidea. La continuidad del cuidado también le da a los pacientes seguridad teniendo en cuenta la

incertidumbre de su futuro. En USA las organizaciones mantenedoras de la salud (HMO) tienen obligación ética de preservar la relación médico- paciente en las enfermedades crónicas.

El cuidado reumatológico utiliza la experiencia de otras áreas como la ortopedia, enfermería, terapía fisica y ocupacional, trabajo social y psicología clínica. La prescripción adcuada de programas de ejercicio en el paciente reumático reduce el dolor y mejora la función en pacientes con osteorartritis de rodillas, artritis anquilosante y lupus erimatoso sistémico. Los programas de educación a pacientes y las actividades psicoeducacionales mejoran la función y la calidad de vida en los pacientes con artritis, reducen las visitas al doctor hasta en un 40% y disminuyen los costos de salud. Hay evidencia clara de que estos programas funcionan mejor cuando están coordinados y administrados por una persona entrenada en el área.

Papel del Reumatologo

A pesar de que hay un sentimiento generalizado en los administradores de salud acerca de lo costoso de la medicina especializada no hay una evidencia concreta de que esto sea así; al menos no en todas las subespecialidades. Hay evidencia de que pacientes de alto riesgo con pocas visitas a los especialistas como el Medicare de USA son más costosos que aquellos que no están en esos planes. En el futuro podremos observar que en la medida que los sistemas de salud vayan siendo más integrados y sofisticados, la utilización apropiada de los especialistas será de gran valor en el resultado final.

1) Expertos en la prevención, diagnóstico, tratamiento y educación de los pacientes con artritis y enfermedades musculoesqueléticas.

2) Manejo de procedimientos invasivos especializados (ej: Biopsias, artroscopías, sinovectomias, etc) en pacientes con enfermedades reumáticas.

3) Manejo del dolor crónico en pacientes afectados por enfermedades reumáticas crónicas.

4) Manejo de la Osteoporosis y sus métodos de diagnóstico como los estudios de absorciometria dual de rayos X y métodos periféricos, incluido el ultrasonido cuantitativo.

5) Manejo del Ultrasonido general en el diagnóstico de los reumatismos de partes blandas.

6) Asesores en la utilización racional de métodos diagnósticos como resonancia o artroscopias e indicaciones quirúrgicas para pacientes reumáticos, que son prescritas con mucha mayor ligereza por parte de otros especialistas de áreas afines.

7) Supervision y regulacion de la terapia física y ocupacional administrada a enfermos reumáticos.

CONCLUSIONES

Es fundamental recordar que, a nivel universal, la Reumatologia es una especialidad joven, de introducción como tal apenas a mediados del siglo. Esta juventud de la Especialidad hace que todavia podamos considerar su ejercicio como el de unos pioneros. La importancia de la Especialidad es grande y creciente hacia el futuro, tal vez nuestros pacientes la sepan, pero no la mayoría de la comunidad general e incluso los mismos médicos que admiran la profundidad de nuestro conocimiento pero critican, con mucho de injusticia, la efectividad de nuestros tratamientos.

La Reumatología ha aportado a traves del tiempo experiencias invaluables a la Medicina como la experiencia en la utilizacion de esteroides y antiinflamatorios, la profundidad de sus mecanismos de acción, el diagnóstico serológico mediante autoanticuerpos y la descripción de los mecanismos de daño inmunológico. Actualmente es pionera en la creación de instrumentos de medición objetivos para enfermedades crónicas y avanza con paso seguro hacia el diagnóstico precoz de las enfermedades reumáticas.

La Reumatología se nutre como ninguna de la anatomía, fisiología, bioquimica, genética, patología e inmunología y obliga a su estudioso a ejercer los más profundos conceptos del arte del diagnóstico y la correlación básico-clínica.

Capítulo III CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS

Dr. José Salas Siado Introducción

Las enfermedades reumática son de las más antiguas, la artritis es una de las primeras que conoció el hombre, descrita en un fósil

correspondiente a un vertebrado, el Platy corpues ( un gran reptil nadador), que vivió hace mas de 100 millones de años, luego en fósiles del hombre mono que vivió hace 2.000 millones de años y en las momias egipcias hace 8.000 años antes de Cristo.

La palabra reumatismo deriva de un vocablo griego “ Rheuma” significa literalmente fluir, empleada por primera vez en los escritos de Hipocrates, en el siglo IV antes de Cristo. El origen de estos fluidos se suponía que era el cerebro, llegando a las articulaciones y otras estructura del organismo, produciendo dolor. En la actualidad puede definirse como un termino genérico que comprenden todas aquellas causa de dolor rigidez del sistema músculo esquelético ,el cual no debe utilizarse como termino diagnóstico.

El médico general es quien ve en primera instancia a la mayor parte de los pacientes con enfermedades reumáticas y tiene una importancia fundamental en el diagnostico y tratamientos temprano asi como del manejo adecuado en esta etapa, de la cual dependerá el futuro de muchos de ellos.

Los conceptos de reumatismos, artritis, artrosis , se confunden, y a menudo se les confiere más específicos diagnóstica de las que tienen. Un concepto que a menudo prima, acerca de los padecimientos reumáticos, de que estos ocurren casi exclusivamente en los ancianos,se equipará a la reumatología con la Geriatria yse considera que hay poco que ofrecer a los enfermos que esta especialidad trata. Esta noción de principio errónea, aleja de la especialidad a los médicos jóvenes, lo que redunda en carencia de especialista en Reumatologia. Si bien es cierto que algunos padecimientos reumáticos ocurren primordialmente en personas mayores de 50 años, también es cierto que la fiebre reumática , la artritis reumatoide , la espondilitis anquilosante , al gota , el lupus eritematoso sistemico , la esclerodermia etc, se inician frecuentemente en individuos jóvenes y aún en niños.

Otro error está en considerar que los pacientes reumáticos son incurables o que su tratamiento es muy limitado lo cual dista mucho de ser cierto . En un alto o porcentaje, los padecimientos reumáticos son curables y otros son controlables, en la medida que solo requieren medicación permanente para mantenerse libre de síntomas y de complicaciones y se puede decir sin temor de equivocarse , que todos los pacientes reumáticos se les puede mejorar si se diagnostican y tratan, oportuna y adecuadamente.

Grupos de Patología Reumática

El concepto de reumatismo es muy amplio, al igual que enfermedades de colageno o enfermedades del tejido conectivo , teniendo siempre que intentar hacer el diagnostico aproximado de la entidad nosologica y no conformarse con el de enfermedades del colageno o del tejido conectivo.

Una clasificación adecuada no es fácil , la aceptada por la mayoría de los Reumatologos se basa en la propuesta por el comité de Nomenclatura y clasificación del Colegio Americano de Reumatologia. Esta clasificación adoptada inicialmente en 1963 , ha requerido los cambios a través del tiempo, acordes a las nuevas entidades descritas y los avances del campo.

Se clasifican las enfermedades reumáticas en 10 grandes grupos (Cuadro 3.1)

El primer grupo que considera esta clasificación es de enfermedades del tejido conectivo. De estas , las más frecuente, la artritis reumatoide de presentación en niños ,adultos y ancianos , con factor reumatoide positivo o negativo que demarcan pronóstico . En niños se ha encontrado en 3 formas de inicio, y una variable muy especial acompañada con HLA -B27 y uveitis y factor reumatoide positivo. El lupus eritematoso sistemico con diversos factores etiologicos interrelacionados entre si , dan diferentes subgrupos , con cuadro clínicos, tratamientos y pronosticos diferentes . La esclerodermia o esclerosis se divide en difusa y localizada ó síndrome de CREST con pruebas inmunologicas y pronósticos variables. La Polimiositis son un grupo relativo amplio, asociado o no a neoplasias o a otras colagenopatias. Las vasculitis cada día más estudiadas pueden ser sistemicas o localizadas en un órgano especifico , de origen infeccioso o no infeccioso y debido a su naturaleza abarcan un grupo heterogéneo de manifestaciones clínicas, alteraciones de laboratorios y expresiones histologicas .La enfermedad mixta del tejido conectivo comparte algunas manifestaciones de varias enfermedades (Artritis reumatoide -LES Esclerodermia - poli dermatomiositis) cursando sin compromiso renal, mejorando el pronostico.

El segundo grupo está constituido por las espondiloartropatias seronegativas con características propias, que tienen en común el compromiso del esqueleto axial y sacroiliacas, factor reumatoide negativo, HLA -B 27 positivo, entesopatias, ausencia de nódulos reumatoides y agregación familiar.

La osteoartritis conforma el tercer grupo, la controversia radica en si es una consecuencia normal del envejecimiento o un verdadero proceso patológico de tipo degenerativo , en donde o intervienen

factores mecánicos, inmunologicos, bioquímicos , etc. Se clasifica en primaria cuando no hay una causa aparente y secundaria cuando se conoce una posible etiología.

El cuarto grupo incluye a los síndromes reumáticos asociados con agentes infecciosos , reconocidos sobre todo en la última década. Parece haber una estrecha relación entre microorganismos y artritis que puede ser inducida por varios mecanismos : Artritis infecciosas, cuando el agente se puede aislar de la articulación , post infecciosa o por inmunocomplejos y las artritis reactivas que es cuando se conoce el germen desencadenante , pero ni este , ni el antígeno se pueden detectar en la articulación.

Las enfermedades metabólica s o endocrinas conforman el quinto grupo, sobresaliendo las artropias por cristales (Gota, Seudogota, etc) y por anormalidades bioquímicas ( Amiloidosis, hemofilia ) o por otros errores congénitos del metabolismo.

Las neoplasias (Sexto grupo) y los desordenes neurovasculares (séptimo grupo) son de importancia. Se destacan los síndromes de atrapamientos, la anrtropatia de charcot y la distrofia simpática refleja entre otras.

Los desordenes del hueso y el cartílago constituyen el grupo ocho, se destacan la osteoporosis, costocondritis, necrosis vascular ,oesteomalacia y anormalidades biomecánicas .

Los últimos dos grupos son el Rumatismo extrarticular ( Grupo IX) y los desordenes misceláneos (X) asociados con manifestaciones articulares . En estos grupos se encuentran la fibromalgia, las bursitis, las tendinitis los dolores regionales, el reumatismo palindromico, la hidrartrosis, sinovitis villonodular sarcoidosis.

Esta clasificación da una idea de lo extenso del campo que abarca la Reumatología de las diversas disciplinas que pueden imbricarse con ella y de como las manifestaciones reumáticas pueden ser claves de diversas patologías y enfatizar nuevamente en la necesidad de que el diagnóstico reumatológico, debe en lo posible preciso.

Clasificacion de las enfermedades reumaticas.

I Enfermedades Difusas Del Tejido Conectivo

A Artritis reumatoidea 1. Con factor reumatoideo IgM positivo

2. Con factor reumatoideo IgM negativo

B Artritis juvenil 1. De inicio sistémico

2. De inicio poliarticular a) Con factor reumatoideo IgM positivo b) Con factor reumatoideo IgM negativo

3. De inicio oligoarticular ( pauciarticular) a) Asociado con uveitis crónica y anticuerpo antinuclear b) Asociado con uveitis crónica y anticuerpo antinuclear c) Asociado con HLA -B27 d) Con factor reumatoideo IgM positivo

C Lupus eritematoso 1. Lupus eritematoso sistemico 2. Lupus eritematoso relacionado con drogas

D Esclerosis 3. Localizada

a) Morfea b) Linear

4. Esclerosis sistemica a) Esclerodema difusa b) CREST ( calcinosis , Raynaud, disfunción esofagica, esclerodactilia

y telangiectasias).

E Escleroderma inducida por químicos o drogas

F Fascitis difusa con o sin eosinofilia

G Polimiositis 1. Polimiositis 2. Dermatomiositis 3. Polimiositis o dermatomiositis asociada con malignidad 4. Polimiositis de la infancia o dermatomiositis asociada con

vasculopatía H Vasculitis necrosantes y otras formas de vasculopatias 1. Poliarteritis nudosa

a) Asociada con el virus de la hepatitis B b) No asociada con el virus de la hepatitis B

2. Granulomatosis alérgica ( Churg- Strauss, poliarteritis nudosa con compromiso pulmonar)

3. Angeitis de hipersensibilidad a) Enfermedad del suero

i) Antígeno conocido ii) Antigeno desconocido

b) Púrpura de Henoch- Schienlein c) Crioglobulinemia mixta

i) Asociada con el virus de la hepatitis B ii) ii.No asociada con el virus de la hepatitis B

d) Asociada con malignidad e) hipocomplementemica

4. Arteritis granulomatosas a) Granulomatosis de Wegener b) Arteritis de células gigantes ( o temporal) con o sin polimialgia

reumática c) Arteritis de Takayasu

5. Enfermedad de Kawasaki ( síndrome mucocutaneo y nódulo linfático), incluye poliarteritis infantil.

6. Enfermedad de Behcet

I Síndrome de Sjogren 1. Primario 2. Secundario asociado con otra enfermedad de tejido conectivo

J Síndrome de superposición 1. Enfermedad mixta del tejido conectivo 2. Otros

K Otros 1. Polimialgia reumática ( ver también arteritis de células gigantes) 2. Paniculitis -recidivante ( enfermedad de Weber -Christian) 3. Policondritis recidivante 4. Granulomatosis linfomatoide 5. Eritema nudoso

L Artritis asociada con espondilitis ( espondiloartritis) 1. Espondilitis anquilosante 2. Síndrome de Reiter 3. Artritis psoriasica 3.1. Compromiso predominante de interfalangicas distales 3.2. Oligoarticular 3.3. Poliarticular 3.4. Artritis mutilante 3.5. Espondilitis

4. Artritis asociada con enfermedad intestinal inflamatoria 4.1. Artritis periférica 4.2. Espondilitis

M Osteoartritis (osteoartrosis, enfermedad articular degenerativa)

1. Primaria a) Periférica b) De la columna vertebral

2. Secundaria a) Defectos congénitos o de desarrollo b) Enfermedad metabólica c) Trauma d) Otros desordenes articulares

N Síndromes reumáticos asociados con agentes infecciosos

1. Infección directa a) Bacteriana

i) Cocos gram positivos ii) Cocos gram negativos iii) Bacilos gram negativos iv) Mycobacterias v) Espiroquetas

(1)Enfermedad de Lyme b) Viral

c) Micótica d) Parasitaria e) Posiblemente infecciosa f) Enfermedad de Whipple

2. Reactivas a) Bacteriana

i) Fiebre reumática aguda ii) Endocarditis bacteriana subaguda iii) Cortocircuito intestinal iv) Posdesentérico ( Shigella, yersinia, campylobacter) v) Después de otras infecciones ( meningococo)

b) Viral c) Postinmunización d) Otras clases de agentes infecciosos

II Enfermedades metabólicas o endocrinas asociadas con estados reumáticos.

1. Asociados con cristales a. Monohidrato de urato monosodico ( gota)

i. heredada (1) Deficiencia de hipoxantina guanina

fosforribosil transferasa ( sindrome de Lesch - Nyhan)

(2) Aumento de actividades de la fosforribosil sintetasa

(3) Asociada con otro a desordenes (enfermedad de células falciformes)

(4) Idiopatica ii. Hiperuricemia adquirida

(1) Relacionada con drogas (2) Gota saturnina (3) Debida a insuficiencia renal

b. Dihibrato de pirofosfato de calcio ( pseudogota, condrocalcinosis)

i. Familiar ii. Asociada con enfermedad metabólica

(hiperparatiroidismo) iii. c.Idiopatica

c. Fosfatos básicos de calcio ( hidroxiapatita)

2. Otras anormalidades bioquímicas a. Amiloidosis

i. Discrasia inmunocitica ( primaria) proteína AL ii. Reactivas sistemicas ( secundaria) proteína AA iii. Otra

b. Hemofilia c. Otros errores congénitos del metabolismo

i. Tejido conectivo (1) Síndrome de Marfán (2) Síndrome de Ehlers -Danlos (3) Pseudoxantoma elástico (4) Homocistinuria (5) Osteogenesis imperfecta (6) Hipofosfatasia (7) Deficiencia de oxidasa del ácido

homogentisico( alcaptonuria, ocronosis) (8) Mucopolisacaridosis ( Hurler -Hunter)

ii. Hiperlipidemias iii. Hemoglobinopatias iv. Deficiencia de galactosidasa ( Fabry) v. Deficiencia de ceramidasa ácida ( Farber)

d. Enfermedad endocrina i. Diabetes mellitus ii. Hiperparatiroidismo iii. e. Hipotiroidismo

e. Enfermedad por inmunodeficencia i. Hipogammaglobulinemia ( Bruton) ii. Deficiencia de IgA iii. Deficiencia de adenosina deaminasa iv. Deficiencia de fosforilasa de nucleosidos de purina

3. Desordenes hereditarios

a. Fiebre familiar del mediterráneo b. Artrogriposis múltiple congénita c. Síndrome de hipermovilidad d. Miositis osificante progresiva

III Neoplasias

1. Primarias a. Benignas ( ganglión , osteocondromatosis) b. Malignas ( sarcoma sinovial hemangiosarcoma)

2. Secundarias a. Leucemia b. Mieloma múltiple c. Tumores malignos metasicos

IV Desordenes del hueso y el cartílago

1. Osteoporosis a. Generalizada b. Regional

2. Osteomalacia 3. Osteoartropatia hipertrofica 4. Hiperostosis esquelética difusa idiopatica ( enfermedad de

Forestier) 5. Enfermedad de Paget del hueso ( osteitis deformante) 6. Osteolitis o condrolisis 7. Necrosis avascular

a. Osteocondritis disecante b. Asociada con otras condiciones ( alcoholismo,

hipercortisonismo) c. Enfermedad de Caisson d. Epifisitis ( Osgood- Schlatter) e. Idiopática

8. Costocondritis ( Tietze) 9. Osteitis condensante del iliaco, osteoitis pubis u osteitis localizada

10. Displasia congénita de la cadera 11. Condromalacia patelar 12. Anormalidades biomecanicas o anatómicas

a. Escoliosis /cifosis b. Pie valgo c. Discrepancia en miembros inferiores d. Genu varum o valgus e. Pie cavo o plano

V Desordenes extraarticulares

1. A Lesiones yuxtaarticulares a. Bursitis ( subdeltoidea) b. Lesiones tendinosas ( De Quervain) c. Entesopatías ( Epicondilitis) d. Quistes ( popliteo -Baker)

2. Desordenes del disco invertebral 3. C. Dolor lumbar idiopatico 4. D. Síndromes dolorosos misceláneos

a. Generalizados ( fibrositis , fibromialgia) b. Reumatismo psicogeno c. Síndromes dolorosos regionales

i. Dolor facial con disfunción de la articulación temporomandibular

ii. Dolor cervical iii. Torticolis iv. d.Dolor cervibranquialv. Coccigodina vi. Metatarsalgia

VI Desordenes misceláneos asociados con manifestaciones articulares

1. Reumatismo palindrómico 2. Hidrartrosis intermitente 3. Síndromes reumáticos relacionados con drogas ( excluyendo el LES) 4. Reticulohistiocitosis multicentrica 5. Sinovitis villonodular 6. Sarcoidosis 7. Deficiencia de vitamina C 8. Enfermedad pancreática 9. Hepatitis crónica activa 1) Trauma musculoesqueletico

a) Desarreglo interno b) Cuerpo libre

Capítulo IV SISTEMA MUSCULOESQUELETICO


El sistema musculoesquelético es el asiento de las enfermedades reumáticas y tiene la importante función de sostén estructural del organismo así como el organizador de los movimientos intencionados. El sistema musculoesquelético esta conformado por los músculos, tendones, ligamentos, cartílagos y hueso los cuales a su vez en conjunto forman una articulación funcional y móvil. .

CLASIFICACION DE LAS ARTICULACIONES

Las articulaciones se clasifican en:

1. Sinartrosis: son articulaciones fijas como las líneas de sutura del cráneo. Están separadas por una delgada capa de tejido fibroso.

2. Anfiartrosis: Son huesos adyacentes que se encuentran unidos por un fibrocartilago flexible que permite movimientos limitados. Ej. : Sinfisis del pubis, parte de la articulación sacroiliaca y discos intervertebrales.

3. Hidartrosis: Son las articulaciones sinoviales. Son las más numerosas y móviles. Están revestidas por membrana sinovial. Hay esferoideas y de cavidad (Ej. : cadera), de bisagra (Interfalangicas) y planas (femorotulianas).

Las articulaciones sinoviales son las principales afectadas por los procesos reumáticos. Están compuestas por un cartílago hialino que cubre la superficie de los huesos que están en oposición y además están rodeados de una membrana sinovial de revestimiento que constituye una verdadera cápsula y forma un espacio virtual.

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO

CARTILAGO ARTICULAR

Es avascular y aneural, por lo que cuando los pacientes con enfermedades degenerativas como la artritis degenerativa y tienen dolor, este es ocasionado más frecuentemente por el desgaste del hueso subcondral. El cartílago normal esta compuesto por los condrocitos de los cuales depende la sintesis y reposición de la matriz extraxcelular. La matriz esta compuesta por colagena (90% tipo II) y proteoglicanos. Colagena : La colagena constituye una red de fibras que da forma al tejido cartilaginoso y constituye el 50 a 60% del peso seco del cartílago. Las colagenas son las proteínas más abundantes en el organismo, existen al menos 14 tipos y llegan a constituir el 20 a 30% de la masa corporal total.

Tipos de Colágena y su principal Distribución en Tejidos.TIPO DE COLAGENA

CLASE DISTRIBUCION EN TEJIDOS

I IHuesos , tendones, capsula articular. Membrana sinovial y piel.

II ICartilago Hialino y humor vítreo (ojo)

III I Vasos sanguineos e intestinoIV MB Lamina densa de M. BasalV I Como la tipo I

VI NF Túnica íntima aórtica, piel, rinones y Músculo.

VII NF Amnios y fibrillas de anclaje Dermoepidermicas

VIII CCCélulas endoteliales y M embrana De Descemet.

IX CRFTI Como tipo II y córneaX CC Cartílago placa epifisiariaXI I Cartílago HialinoXII CRFTI Como tipo IXIII NF Células endotelialesXIV CRFT Piel y tendones

Abreviaciones I: intersticial MB: membrana basal NF: No fibrilar CRFTI: Colágenos relacionados con fibrillas de triple hélice interrumpida.

Estructuralmente están formadas por una triple hélice debido a tres cadenas polipeptidicas (cadenas alfa) torcidas alrededor de la otra en una hélice mayor dirigida a la derecha . Desde los grupos terminales amino y carboxil de ambos dominios helicoidales de la cadena alfa se extienden componentes no helicoidales llamados telopetidos.

Las colagenas intersticiales o fibrilares son la I, II, III, V y XI, las cuales son las más abundantes y forman el tejido extracelular de los principales tejidos conectivos. Tienen una resistencia similar a la de un cable de acero. La tipo IX, XII y XIV están relacionadas con las fibrilares de triple hélice interrumpida. Finalmente hay colagenas con estructuras y funciones especializadas como la de membrana basal (IV), las no fibrilares (VI, VII y XIII) y las de cadena corta (VIII y X).

Proteoglicanos: Los proteoglicanos son glucoproteinas que contiene una o más cadenas sulfatadas de glucosaminos (GAG). Se clasifican de acuerdo a su proteína central que es codificada por diferentes genes. Hay cinco tipos de GAG : Sulfato de condroitina , sulfato de dermatano, sulfato de heparano, heparina y sulfato de queratano. Los proteoglicanos son sintetizados por todas las células del tejido conectivo y los de matriz extracelular usualmente contienen sulfato de condroitina, dermatano o queratano como GAG principales. La degradación de los proteoglicanos es realizada por proteinasas, que liberan GAG. Defectos en estos mecanismos ocasionan enfermedades como las mucopolisacaridosis.

ZONAS DEL CARTÍLAGO

El cartílago tiene una organización propia dividida en cuatro zonas claramente definidas (Figura 4.2). Estas zonas son:

1. Zona superficial: (10%). Tiene fibras de colagena delgadas y orientadas en sentido horizontal respecto al hueso subcondral. Hay bajo contenido en GAG. Se denomina lamina splendens.

2. Zona media o de transición: ( 50%) : Es la zona más gruesa. Las fibras de colageno son mas gruesas y están dispuestas en haces radiales. Tiene alto contenido de GAG y agua.

3. Zona profunda o radial: (20%). Con fibras de colagena aun más grandes y disposición perpendicular o radial hacia el hueso subcondral así como numerosos condrocitos.

4. Zona calcificada: Separa el cartílago del hueso subcondral. Las fibras de colagena penetran en esta zona y ancla el cartílago al hueso.

Los condrocitos se alimentan a través de un proceso de difusión de nutrimentos desde él liquido sinovial. La difusión se facilita durante el

apoyo de peso sobre la articulación. En el cartílago normal los condrocitos rara vez se dividen. Basicamente sintetizan los componentes de la matriz celular. La tasa de recambio de los proteoglicanos es de semanas y la de colageno es de meses. La degradación de estos ocurre a través de enzimas proteoliticas como metaloproteasas, colagenasas y estromelisina. También algunas interleucinas como las citocinas, la IL 1 y el factor de necrosis tumoral alfa pueden acelerar el proceso de degradación. El factor de proliferación y transformación beta y el factor I de proliferación insulinoide tendrían a su vez un efecto anabolico.

MEMBRANA SINOVIAL

La membrana sinovial tiene células de revestimiento sinovial de 1 a 3 capas de altura. Reviste las estructuras intracapsulares excepto en las áreas de contacto con el cartílago articular. Las celulas de revestimiento son ricas en colagena tipo I y proteoglicanos. Hay dos tipos de células: Las A que son parecidas a macrofagos y tiene función primordial fagocitaria y las B que se asemejan a los fibroblastos y producen huialorunodato o ácido hialuronico, elemento del cual depende la viscosidad del liquido sinovial. También hay otras células en la cápsula sinovial que son células presentadoras de antígenos como las células dendriticas y cebadas. La constitución normal del liquido sinovial es de color incoloro y transparente con un recuento celular inferior a 200 cel /mm3 y 20% de proteínas del plasma (1,3 a 1.7 gr./dl).

TENDONES Y LIGAMENTOS

El tendón es una estructura que une a un hueso con un músculo a diferencia del ligamento que une huesos entre sí (Entesis). Es frecuente que los ligamentos refuercen la cápsula articular y brinden estabilidad la articulación. Los ligamentos están formados hasta en un 70 a 80% por fibras de elastina que son tejidos conectivos con capacidad de estiramiento cuando se hidratan y luego regresan a su longitud original. La elastina es un polímero de monomeros de tropoelastina que contiene 850 aminoácidos, en particular valina, prolina, glicina y alanina. Las moléculas de tropoelastina se enlazan para formar una fibra dejando residuos de lisina que integran puentes cruzados de desmosina e isodesmosina que son propias de la elastina. La elastina es degradada por elastasas que pueden estar localizadas en tejidos, macrofagos, leucocitos y plaquetas y pueden contribuir al daño de la pared de vasos sanguíneos y formación de aneurismas en las vasculitis. Hay otras adhesinas que pueden encontrarse en la matriz intracelular y la membrana basal como la fibronectina (tejido conectivo), la laminina (membrana basal), la condronectina (cartílago) y la osteonectina (hueso).

MUSCULOS

Hay casi 640 músculos en el organismo y corresponden al 40% del tejido corporal adulto. Los músculos estriados o esqueléticos están compuestos por fibras, que a su vez se agrupan en fascículos. Las fibras musculares hacen parte de unidades motoras las cuales consisten en una motoneurona inferior con origen en las células de la columna anterior de la medula espinal y todas las fibras musculares que inerva dicha neurona. Hay varios tipos de fibras (1, 2a y 2 b) y el músculo contiene en promedio 40% de tipo 1 y 60% de tipo 2. Las fibras están rodeadas por una membrana plasmatica llamada el sarcolema y a su vez contiene los miofilamentos que son la actina, troponina, tropomiosina y miosina que son proteínas contractiles. La comunicación entre el sarcolema y el retículo sarcoplasmico ocurre a través de una red llamada sistemas de tubulos T. Las fibras tipo 1 o rojas responden con lentitud a estímulos eléctricos, son abundantes en mitocondrias y lípidos. La resistencia (Ej carreras de fondo) mejora su metabolismo. Las fibras tipo 2a son de contracción rápida y efectos intermedios entre la 1 y 2b. La 2b o blancas responden y se fatigan rápidamente, contienen glucógeno y poseen actividad intensa de miofosforilasas y mioadenilato de desaminasa. El adiestramiento de fuerza ( Pesas, carreras de velocidad y salto) ocasión hipertrofia de estas fibras. La contracción va a depender del acortamiento de los miofilamentos en las fibras musculares, de la transmisión subsecuente del potencial de acción por el sarcolema y el sistema de tubulos T a retículo sarcoplasmico liberando calcio de esta manera. A medida que hay mayor cantidad de calcio se libera la actina, lo cual permite el entrecruzamiento de la actina-miosina y el acortamiento de los miofilamentos.

HUESOS

El hueso es tejido conectivo mineralizado. Es de dos tipos: El cortical o compacto y el esponjoso o trabecular. La mayoría corresponde a hueso cortical (80%) que se encuentra en los huesos largos principalmente. El hueso esponjoso es mayor en zonas como el calcaneo y la columna vertebral. La mayor parte del recambio óseo ocurre en el hueso trabecular (9 :1) aunque la mayor cantidad de masa ósea esta dada por el hueso cortical (4 :1). El tejido óseo esta formado por colagena tipo I y tiene tres tipos celulares: Los osteoclastos encargados de la resorcion ósea, los osteoblastos que sintetizan las proteínas de la matriz ósea y los osteocitos que se consideran oteoblastos que han secretados matriz ósea y quedan atrapados en esta. Hay un sistema de canaliculos que

comunica los osteocitos. El esqueleto contiene el 99% del calcio corporal, el 80 a 85% del fósforo y el 60% del magnesio.

Capitulo V ENFOQUE CLINICO DEL PACIENTE REUMATICO

Carlo Vinicio caballero Uribe

Si bien el hecho de que una Historia Clinica adecuada es fundamental para realizar un buen diagnostico; en el estudio de los pacientes reumaticos esta aseveracion se multiplica ya que la principal fuente de diagnosticos sigue siendo una anamnesis y exploracion adecuada. Los examenes de laboratorio como veremos en el siguiente capitulo solo sirven para realizar un diagnostico de certeza en artritis infecciosas mediante un cultivo y en la gota mediante la obtencion de cristales en el liquido sinovial. La mayoría de los examenes sirven solo para sugerir, descartar, hacer un seguimiento o evaluar una extension de la enfermedad pero no para el diagnostico.

HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE REUMATICO

Caracteristicas de la Historia Clinica

“Mantener celosa vigilancia sobre si mismo, y …decir tan solo aquello que sea absolutamente preciso… Cuando entres en el aposento de un enfermo cuida de sentarte con decoro, mantener reserva, llevar bien compuesto el vestido, hablar con firmeza y concision, mantener la calma, guardar los modales junto a la cama del enfermo… conservar dominio de si mismo, vitar toda confusion y estar pronto a hacer cuanto deba hacerse… Te exhorto a que no seas demasiado exigente, si no que tengas cuidadosamente en cuenta la riqueza o medios de tu paciente. En ocasiones debes incluso prestar tus servicios gratuitamente ; y sui tienes oportunidad de servir a un extranjero que se encuentra en dificultades economicas, prestale plena asistencia. Pues donde existe amor al hombre tambien hay amor al arte”. Hipocrates 350 ( ?) a. d. C. Antes de tomar la historia debemos recordar que el pacinte reumatico tiene dolor , rigidez y limitacion del movimiento y desde el punto de vista psicologico usualmente se encuentra angustiado por la posibilidad de tener una enfermedad cronica , incapacitante y potencialmente invalidante. Es posible que ya haya tenido otras consultas o que se haya tomado sin suerte algunos medicamentos recomendados por un familiar, amigo, el farmaceuta etc. Los pacientes tambien pueden tener multiples quejas y es prudente concentrarse en la principal molestia que tiene el paciente, que le ocasiona mayor temor o que le gustaria que le resolvieran. Si es un niño debe interrogarse este y su madre , si es un anciano , es mejor que siempre este acompanado por un adulto por que

es posible que no recuerde bien los medicamentos ni otros aspectos importantes de la consulta.

Tomar una historia apropiada de los medicamentos que se previamente se han utilizado, que clase y durante cuanto tiempo facilita las cosas a la hora de la prescripcion. Debe recordarse que la mayoria de las consultas en la practica ambulatoria son de padecimientos localizados los cuales son diagnosticables y tratables con altas tasas de mejoría que solo requieren la toma de una apropiada historia clínica.

La consulta reumatologica requiere de tiempo y paciencia. Durante el interrogatorio debemos tratar de definir una serie de preguntas :La enfermedad es aguda o crónica ?

1. Es sistemica o localizada ? 2. Es articular o peri o paraarticular ? 3. Es inflamatoria o no inflamatoria ? 4. Es articular ; es mono , oligo o poliarticular ?

Cuadro 5.1 PREGUNTAS QUE DEBEN SER CONTESTADAS EN EL

INTERROGATORIO Y EXAMEN DE UN PACIENTE REUMATICO

1) La Enfermedad es aguda o crónica? 2) La enfermedad es sistémica o localizada? 3) La enfermedad es articular, peri, para o extraarticular? 4) La enfermedad es inflamatoria o no inflamatoria? 5) Si es articular. Es mono, oligo o poliarticular?

Enfermedad aguda Vs crónica.

Usualmente las enfermedad con síntomas por mas de 6 semanas se consideran crónicas, antes de las 6 semanas es difícil establecer diagnosticos precisos por que las enfermedades reumaticas presentan considerable sobreposicion de sintomas. Las causas agudas de dolor por lo general se deben a problemas agudos ocasionados por trauma, sobreuso o compromiso localizado del tejido conectivo.

Enfermedad inflamatoria vs No inflamatoria

El dolor es un sintoma cardinal , de este debe apreciarse su localizacion, carácter, cantidad, curso, factores de agravio o elevacion, tipo de inicio y manifestaciones asociadas. Hay datos clinicos que sugieran un proceso sistemico inflamatorio como rigidez, malestar general, perdida de peso o fiebre y localizacion de las molestias en varias areas del cuerpo a diferencia de las afecciones localizadas que se circunscriben a una sola area y no presentan sintomas constitucionales.

Si se ha establecido clinicamente un proceso inflamatorio articular por la presencia de dolor, calor, tumefaccion y limitacion del movimiento debe evaluarse el numero de articulaciones que tienen este proceso y definir si el compromiso es monoarticular (ej gota o artritis septica), oligoarticular (2 a 4 articulaciones. Ej Sindrome de reiter o espondilitis anquilosante) o poliarticular (mas de 5 articulaciones : Artritis reumatoidea o Lupus). Ocasionalmente hay reumatismos musculares generalizados como la Fibromialgia que no son inflamatorios pero pueden confundir al clinico sin experiencia por la presencia de sintomas generalizados. La evolucion y algunos examenes paraclinicos simples ayudan a realizar el diagnostico diferencial.

El objetivo final de la consulta puede ser definir en cual de las categorias fisiopatologicas se encuentra el paciente queestamos estudiando. El DR James Fries de la Universidad de Stanford (USA) ha definido 9 categorias fisiopatogenicas en las cuales podemos dividir las enfermedades reumaticas:

Estan son:

1. Sinovitis; Ej Artritis reumatoidea, 2. Entesitis. Ej Espondilitis anquilosante, 3. Inflamacion por microcristales ej gota 4. Degeneracion del cartilago. ej Artrosis degenerativa 5. Infeccion .Ej artritis por grampositivos 6. Miositis. Ej polimiositis, 7. Alteracion local. ej epicondilitis 8. Alteracion difusa. Ej Fibromialgia, sindrome miofascial 9. Enfermedad multisistemica ej Ej : Lupus eritematoso sistemico

CARACTERISTICAS CLINICAS DE UTILIDAD DIAGNOSTICA EN LA EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON DOLOR MUSCULOESQUELETICO

AGUDO

SINTOMASTENDINITIS /BURSITIS

ENFERMEDAD ARTICULAR NO INFLAMATORIA

ENFERMEDAD REUMATICA SISTEMICA

Rigidez matinal Focal, leve Focal, leve< de 30 Significante, > de

minutos 30 minutosSíntomas constitucionales

Ausente Ausente Presente

Presencia de dolor incapacitante.

Con el uso de la articulación

Posterior al uso prolongado

Posterior a un periodo de inac- tividad prolongada Común

Simetría Infrecuente Ocasional ComúnSIGNOS

Dolor

Focal, periarticular, puntos dolorosos

Frecuente Muy frecuente

InflamaciónTendón o bursa

Infrecuente Muy frecuente

Inestabilidad Infrecuente Ocasional InfrecuenteEnfermedad multisitémica

No No Con frecuencia

Anamnesis En la toma de la Historia Clinica deben precisarse los antecedentes familiares de enfermedades reumaticas, los medicamentos previamente ingeridos, la respuesta a estos, el tiempo de duracion de las terapias previas y las personas que han visto antes al paciente ya que usualmente estos pacientes han tenido multiples consultas y tratamientos tradicionales o no. La edad y el sexo son los datos demograficos más importantes ya que sabemos que las enfermedades reumaticas se presentan en todas las edades pero sus frecuencias aumentan de acuerdo al rango de edad por lo que debemos esperar antes de los 20 anos enfermedades como fiebre reumatica, lupus eritematoso , artritis reumatoidea juvenil en las mujeres y laartritis gonococcica o sindrome de reiter dentro de las inflamatorias y dolores del crecimiento dentro de las no inflamatorias ; de los 20 a 50 anos ademas del Lupus se presenta frecuentemente la Artritis reumatoide , Enfermedad mixta del tejido conectivo, esclerodermia en las mujeres y la espondilitis anquilosante en los hombres. Es muy raro que la fiebre reumatica se presente en este rango de de edad; de los 50 en adelante vemos el incremento de enfermedades degenerativas como la artrosis degenerativa o la osteoporosis y de algunas vasculitis necrotizantes. Los reumatismos musculares localizados usualmente se presentan en la poblacion economicamente activa y se asocian a tension muscular por stress fisico o mental. (Cuadro 5.3)

EDAD DE PRESENTACIÓN MÁS FRECUENTE DE LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES REUMÁTICAS DE ACUERDO AL SEXO

ENFERMEDADRANGO DE

EDAD

SEXO

FEMENINO MASCULINO

Fiebre reumática 5 – 20 ++ ++

LES 10 – 30 +++ +Artritis crónica juvenil

< 20 +++ +++

Artritis gonococcica

< 20 + +++

Síndrome de Reiter

15 – 40 + +++

Artritis reumatoidea

30 – 50 +++ +

Enfermedad mixta del tejido conectivo

20 – 40 +++ +

Esclerodermia 30 – 50 +++ +Espondilitis anquilosante

20 – 40 + +++

Gota 30 – 50 + +++

Osteoartritis > 50 +++ +Osteoporosis > 50 +++ +

+++ : Muy frecuente. ++ :Frecuente. + : Infrecuente

En el padecimiento actual deben precisarse las caracteristicas del dolor, en especial su duracion,el tipo de comienzo, si fue subito o de instalacion gradual y el numero de articulaciones afectadas. Si hay compromiso poliarticular definir si es simetrico , asimetrico o de tipo migratorio ; si hay rigidez matinal o posterior a la utilizacion de las articulaciones y si hay datos que sugieran procesos sistemicos como la fiebre o el compromiso renal , cardiovascular, neurologico o pulmonar.

Los sintomas principales que debemos interrogar en un paciente reumatico son: Fiebre, perdida de peso, fatiga, cefalea, alopecia, exantemas, fotosensibilidad, presencia de nodulos, fenomeno de raynaud, artralgias, mialgias, xeroftalmia, xerostomia, trastornos visuales, mucositis, y antecedentes de obitos fetales.

Examen fisico

Articular La exploracion articular incluye la movilizacion activa realizada por el paciente y la pasiva efectuada por el examinador con el paciente en reposo; de cada una de las articulaciones, deteniendose en los arcos de

movimiento y observando si estan limitados o no y si hay datos que sugieran inflamacion como calor, rubor o eritema , hinchazon o tumefaccion y perdida funcional. El dolor en cada articulacion se puede cuantificar asi:

· 0: ausencia de dolor · 1: El paciente se queja de dolor · 2:Se queja y muestra expresión de dolor a la palpación · 3: Expresión de dolor y reacción de defensa.

La tumefacción asi:

· 0: ausencia de tumefacción · 1; leve, detectada por plapación · 2: Moderada, visible pero que conserva el contorno de la articulación · 4:severa, con compromiso más allá de la articulación

Para conocer el grado de limitación que tiene el paciente es útil recordar cúal es nuestro rango normal de movimientos y compararlos con los de el paciente.

Las articulaciones más importantes son:

La temporomandibularCuya palpacion se realiza colocando la punta del dedo delante del conducto auditivo externo , cerrando y abriendo la boca ; se presenta dolor o incluso aumento del tamano en pacientes con poliartritis inflamatorias en especial la AR

La columna cervicalPuede presentar crepitacion o dolor con los movimientos de extension o flexion y en los pacientes con AR debe descartarse subluxacion atlantoaxoidea; los pacientes con artrosis degenerativa pueden tener dolor irradiado al hombro y parestesias que pueden sugerir discopatias degenerativas por estrechamiento de los agujeros de conjunción vertebral.

El hombroArticulacion muy movil y asiento frecuente de patologias en especial lesiones del manguito rotador catracterizados por la limitacion de la abduccion. El manguito rotador esta compuesto por los musculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y algunos agregan el subescapular encargados de las maniobras de abduccion, rotación externa e interna respectivamente. La tendinitis del supraespinoso usualmente presenta un “arco doloroso” cuando se realiza la abduccion y se interrumpe la movilizacion hacia los 70 grados del movimiento. A

veces es posible llevar el hombro pasivamente hasta los 120 grados cuando se produce un alivio repentino de los sintomas. Otra afeccion frecuente es la del tendon del biceps el cual presenta dolor sobre la corredera bicipital con los movimientos del hombro en contra de resistencia (maniobra de yergason)

El codoPuede tener inflamacion de la bolsa posterior (bursitis) o dolor a la palpacion en el epicondilo o la epitroclea (epicondilitis o codo del tenista, epitrocleitis o codo del golfista).

Las articulaciones de la manoDonde basicamente hay que definir los datos de inflamacion , a nivel del carpo deben realizarse los signos de thinnel (presion digital como leve martilleo en la cara anterior ) y el de phalen (extension de las munecas doblandolas una contra la otra que ayudan a descartar atrapamiento del nervio mediano el cual ocasiona dolor en las manos y parestesias en el territorio que inerva el mediano ( superficie palmar del pulgar , indice, medio y mitad radial del anular).Es necesario definir las articulaciones afectadas por terreno (Interfalangicas proximales o distales,carpo o metacarpofalangicas etc) y conteo articular que es importante para definir la extension y severidad de las enfermedad. Las articulaciones que deben ser tenidas en cuenta en el conteo articular son: La articulación temporomandibular, en las manos las intergalangicas proximales, distales, metacaropofalangicas y carpometacarpiana, la muneca, el codo, el hombro. La columna vertebral cervical, toraxica y lumbar la cadera y la articulación sacroiliaca. En el pie las interfalangicas distales, metatarsofalangicas, astragalocalcanea tobillo y la rodilla.

En ocasiones el paciente puede tener un dolor en la muneca, localizada sobre el area del pulgar y al flexionar el puno hacia la apofisis estiloides cubital con el antebrazo estabilizado, el paciente experimenta dolor que permite diagnosticar una tenosinovitis de Quervain ( Signo de Finkelstein).

CONTEO DE ARTICULACIONES COMPROMETIDAS EN PACIENTES CON ENFERMEDADES REUMATICAS

La cadera y las articulaciones sacroiliacas: Donde se exploran los movimientos, la palpacion es muy importante ya que define los sitios de dolor a nivel de puntos sacroiliacos (sacroileitis), a nivel de cuerpos vertebrales ( fracturas, reumatismos musculares, sindromes miofasciales) , a nivel de la cadera ( bursitis trocanterica). La exploracion de la cadera debe complementarse con la observacion de la

marcha, la altura de los hombros, las curvas normales de la columna y el dolor con los movimientos de flexion y/o extension de la columna vertebral. Es importante diferencial el dolor referido ocasionado en la columna del dolor neuritico o radicular ocasionado por radiculopatias o atrapamientos como el del nervio femorocutaneo (meralgia parestesica) que se puede manifestar por disestesias y dolor quemante en la cara anterior del muslo, estos sintomas usualmente se agravan hiperextendiendo la cadera.

La rodilla: Debe apreciarse si hay inflamacion (poliartritis) o crepitacion ( artrosis degenerativa) , dolor en area de meniscos (meniscopatia) o en cara medial (bursitis anserina). La presencia de varo o de valgo puede sugerir diagnosticos diferenciales ( artritis vs artrosis) Ocasionalmente se aprecia un crecimiento y dolor en la parte posterior de la rodilla y algunos pacientes pueden consultar por un cuadro sugerente de tromboflebitis siendo el diagnostico la presencia de un quiste de Baker que se ha reventado dejando caer su liquido en el area de la pierna.

El tobillo y los pies: En la parte posterior del talon puede haber dolor por tendinitis aquileana, dolor en la planta del talon por espolones calcaneos o en la parte anterior del pie por fascitis plantares y atrapamientos de los nervios digitales como en el neurinoma de Morton el cual se presenta por un atrapamiento entre el tercer y cuarto dedo de la superficie plantar. El tobillo puede inflamarse por las diferentes poliartritis. El dedo gordo del pie o primera metatarsofalangica es asiento frecuente de dolor articular e inflamacion en pacientes con gota. Finalmente es importante evaluar la fuerza muscular por movimientos activos y contra resistencia de los los grupos musculares proximales ( ej:dermatopolimiositis) y los grupos distales ( ej: Trastornos neurologicos) asi como una exploracion apropiada de la sensibilidad y motricidad en los diferentes segmentos osteomusculares.

Examen Sistemico

En el examen fisico asi como en el interrogatorio lo importante es llevar un orden, cualquiera que este sea, que permita recabar la informacion de los pacientes de una manera sistematica. Usualmente evaluamos si hay afecciones oculares como la conjuntivitis (Sindrome de reiter), queratoconjuntivittis sicca (sindrome de Sjogren , Artritis reumatoidea) o la uveitis (Sindrome de reiter y espondilitis anquilosante) los cuales se pueden manifestar por presencia de ojo rojo y/o resequedad ocular; a nivel de la boca como la presencia de aftas (Reiter), ulceras orales (Lupus) o xerostomia ( Sjogren) y en cuello elcrecimiento parotideo por Sindrome de Sjogren o las adenopatias (LES, AR o Felty).

Tambien debemos revisar a nivel cardiaco alteraciones que sugieran miocarditis como crecimiento ventricular izquierdo con desviacion hacia la izquierda del punto de maxima intensidad, o taquicardia con disnea y otros datos de insuficiencia cardiaca; pericarditis manifestada por frote pericardico (Lupus eritematoso, AR, escleroderma) o valvulopatia manifestada por soplos usualmente sistolicos (prolapso de valvula mitral y/o endocarditis verrucosa en pacientes con LES y síndrome antifosfolipido).

A nivel pulmonar debe descartarse la presencia de derrame pericardico (LES) o estertores crepitantes bibasales que puedan sugerir fibrosis pulmonar (Esclerodermia, EMTC); Los pacientes con espondilitis anquilosante pueden presentar una neumopatia restrictiva caracterizada por la disminucion de la expansion toraxica.

A nivel abdominal es importante descartar esplenomegalia (Sindrome de Felty) o hepatomegalias ( Panarteritis nodosa , toxicidad por medicamentos). La diarrea es un sintoma frecuente de las artritis reactivas, la colitis ulcerativa o la enteritis regional que se asocian a las espondiloartropatias seronegativas. La uretritis manifestada por ulceras genitales o secrecion es un dato que puede sugerir Sindrome de reiter o gonorrea.

Las alteraciones cutaneas son diversas en las enfermedades reumáticas: A nivel ocular, rodeando el ojo se presentan manchas violaceas que se llaman eritema en heliotropo (dermatopolimiositis) o el eritema malar en alas de mariposa muy caracteristico del lupus eritematoso sistemico.

Usualmente el eritema malar respeta el puente de la nariz a diferencia del heliotropo. Puede haber alopecia difusa o caida del cabello (LES), las manchas en forma de disco en zonas expuestas al sol del LES discoide y a nivel de palmas un eritema palmar con lesiones puntiformes, a veces dolorosas que corresponden a LES o una vasculitis leucocitoclastica asociada a cualquiera de las otras enfermedades del tejido conectivo.

Los nodulos reumatoideos se pueden presentar en AR y fiebre reumatica. En las piernas pueden encontrarse nodulos que sugieran un eritema nodoso o lesiones purpuricas, petequias y eritemas que pueden corresponder a vasculitis necrotizantes o LES. En La figura 5.2 se aprecian las amnifestaciones extraartiulares más frecuentes de los pacientes reumáticos.

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES EN PACIENTES REUMÁTICOS

Diagnostico

Para hacer un diagnostico en Reumatologia debemos considerar muy importantes los hallazgos de la Historia Clinica y logicamente correlacionarlo con algunos examenes de laboratorio como veremos en el siguiente capitulo. Debemos tener en cuenta unas reglas basicas que nos pueden ayudar a definir el diagnostico desde el punto de vista clínico:

1. La historia clinica y el examen fisico son esenciales; si al interrogar o examinar a un paciente usted no tiene idea de que pueda tener su paciente, probablemente nunca la tenga.

2. Las enfermedades reumáticas afectan principalmente a las mujeres, aunque pueden ocurrir en cualquier sexo y a cualquier edad. Si se presenta un hombre con una enfermedad reumática debemos evaluar la presencia de una espondiloartropatía seronegativas o la gota.

3. Es poco prudente diagnosticar definitivamente a un paciente reumático con una poliartritis antes de 6 semanas de evolución ya que hay sobreposición de sintomas y muchas veces se mantienen indefinidas antes de las 6-8 semanas.

4. Las enfermedades que afectan las articulaciones interfalangicas distales son básicamente la osteoartrosis, psoriasis y la esclerodermia. El compromiso de las interfalangicas proximales usualmente es debido a un compromiso sistemico difuso del tejido conectivo como la Artritis Reumatoidea o el Lupus entre otras enfermedades.

5. Si hay compromiso de Osteaoartrosis en articulaciones donde no es usual que este se presente, es necesario una valoracion en busca de causas secundarias.

6. Gran parte de dolor del hombro es periarticular (bursitis o tendinitis) y la mayoria de los casos de dorsalgia no requieren de cirugia.

7. Debemos aplicar los criterios diagnósticos y de clasificación que hay disponibles en la actualidad para las diferentes enfermedades reumaticas en el proceso de diagnostico.Estos constuyen una guia invaluable y sirven de orientacion cuando aun no se tiene mucha experiencia con estas enfermedades.

Para el examinador no experimentado es recomendable en el proceso diagnostico realizar los siguientes pasos que se basan en la metodología sustentada en problemas:

Hacer un listado de todos los datos de la historia clínica que sean parte de la anamnesis (datos subjetivos), el examén físico ( datos objetivos tomados por el médico) y los paraclínicos (datos objetivos tomados e interpretados por otras personas). Determinar si es posible seleccionar de todos los hallazgos el más relevante para el padecimiento actual al cuál se le considerará el dato guía o pivote que como características tiene que debe ser lo más objetivo y especifico posible. A partir de este dato se debe hacer un diagnostico diferencial apropiado. Ej: En un paciente con fiebre, perdida de peso y adenopatias el dato guia sera las adenopatias ya que el dato menos frecuente y más especifico en esa triada. En un paciente con artralgias generalizadas y artritis en ambas rodillas el dato mas objetivo no son las artralgias sino la artritis que presenta. En un paciente con perdida de peso , fiebre , malestar general e ictericia el dato guia seria la ictericia. o Establecer un diagnostico presuntivo justificandolo

apropiadamente mediante la utilizacion de los criterios diagnosticos para las enfermedades reumaticas. (ver capitulo IX). Debe hacerse un diagnostico diferencial amplio aplicando los criterios diagnosticos de las enfermedades cuando estos sean aplicables.

o En los cuadros observamos las causas más frecuentes de algunos datos guías para orientación diagnóstica y diagnóstico diferencial.

DATOS GUIAS O PIVOTES DE ALGUNAS AFECCIONES REUMATICAS

ARTRITIS AGUDA Artritis séptica Gota Seudogota Artritis seudoséptica de AR o artritis reactivas Fractura intraarticular Hemartrosis

ARTRITIS, FIEBRE Y ERITEMA Rubeolla Parvovirus B-19 Gonococcemia Menigoccocemia Borrelisois de Lyme Sífilis secundaria Vasculitis urticariana

Sarcoidosis aguda Enfermedad de Still del adulto Fiebre Reumática del Adulto. Hiperinmunoglobulinemia D y síndrome de fiebre períodica.

ARTRITIS Y NODULOS SUBCUTANEOS Artritis reuamatoidea Gota Pseudogota (raro) Sarcoidosis Amiloidosis de cadenas ligeras Fiebre reumática aguda Hemocromatosis Enfermedad de Whipple Reticulohistiocitocis multicentrica

MONOARTRITIS CRONICA Dano mecánico Articulación Neuroáptica de Charcot Artritis reumatoidea Artritis psoriatica Infección por Tuberculosis Sinovitis por cuerpo extrano Sinovitis Vellonodular pigmentada Condromatosis Sinovial

ARTRITIS Y PERDIDA DE PESO Artritis reumatoidea severa AR con vasculitis Artritis reactiva AR o espondilitis con amiloidosis Artritis enteropática (Colitis ulcerativa o Crohn´s) Infección por HIV Enfermedad de Whipple Síndrome de Asa ciega Escleroderma con sobrecrecmiento intestinal bacteriano

ARTRITIS Y SOPLO CARDIACO Endocarditis bacteriana subaguda Myxoma cardiaco Espondilitis anquilosante Artritis reactiva Fiebre reumática aguda Artritis reumatoidea Lupus eritematoso sistemico Policondritis recidivante.

ARTRITIS Y DEBILIDAD MUSCULAR Artritis reumatoide Espondilitis anquilosante Polimiositis Dermatopolimiositis Lupus eritematoso sistemico, escleroderma y enfermedad mixta Del tejido conectivo. Sarcoidosis HIV Enfermedad de Whipple

DOLORES GENERALIZADOS. FIBROMIALGIA Fibromialgia Osteomalacia Hipotiroidismo Viremia Bacteremia Retiro de narcóticos.

CONCLUSIONES

La medicina es una ciencia, pero no es una ciencia exacta, la toma de la historia clinica representa la información fundamental con la cual vamos a alimentar nuestro intelecto o cualquier sistema computarizado de informacion. Recabar la informacion constituye un verdadero arte al cual se le agregan factores como comunicación con el paciente, sus familiares, trasmision de la informacion basica, complejidad de los diagnosticos, acervo cultural y creencias previas tanto de los pacientes como de sus medicos. Una historia clinica realizada en condiciones ambientales adecuadas, con la privacidad necesaria, con un contacto medico-paciente más estrecho y realizada minuciosamente va a permitirnos siempre cumplir mejor con nuestra misión. En la figura 5.3 encontramos el enfoque de un paciente con síntomas musculoesquléticos.

El diagnostico en Reumatología aun es un área predominantemente clínica.De la importancia que le demos a la toma de la historia clínica va a depender directamente gran parte de nuestra capacidad diagnostica.

Capitulo VI EL LABORATORIO DE LAS ENFERMEDADES REUMATICAS

Carlo Vinicio Caballero Uribe.

El descubrimiento por Hargraves en 1948 del fenómeno de las células LE permitió desarrollar técnicas para la detección temprana de las enfermedades reumáticas que han ayudado a mejorar los tratamientos y la sobrevida de los pacientes afectados. Sin embargo, la reumatología sigue siendo una ciencia eminentemente clínica, como lo demuestra el hecho de que la la mayoría de los criterios diagnósticos de estas enfermedades (Ver capítulo IX) se basan en las manifestaciones clínicas más que en los hallazgos de laboratorio. Es necesario recordar que para una óptima utilización de los exámenes de laboratorio debemos conocer que son útiles para diagnostico de algunas enfermedades, por ejemplo, las artropatías inducidas por cristales (gota, seudogota) y la artritis séptica se diagnostican por estudio y cultivo del liquido sinovial. Tambien puedena sugerir otras entidades, como los anticuerpos antinucleares en el lupus eritematoso sistémico (LES) y pueden ayudar a evaluar la extensión de la enfermedad (ej; descartar compromiso hepático o renal). Finalmente en elgunos casos son de ayuda para determinar el pronóstico de la afección reumática. (Ej: Factor reumatoideo o HLA) y/o hacer seguimiento del curso de la enfermedad (VSG en la artritis reumatoidea (AR) o polimialgia reumática (PR)

Como vimos en el capitulo anterior, esto es válido siempre y cuando se tenga una orientación clara del diagnóstico.

Podemos dividir los exámenes de laboratorio en 3 grupos grandes:

EXAMENES GENERALESIncluye los exámenes básicos y los reumatológicos.

EXAMENES GENERALES BASICOS Hemograma completoEn el hemograma, podemos encontrar anemia, la cual puede ser macrocítica como en la anemia hemolítica que se presenta en pacientes con LES o producida por drogas inductoras de remisión (sales de oro); hipocrómica microcítica, sugiriendo deficiencia de hierro que usualmente se asocia a perdida crónica de sangre por el tubo digestivo (uso de AINES); o bien normocítica - normocrómica, la cual se presenta en todas las enfermedades de curso crónico. También se observa en el hemograma el recuento de leucocitos y plaquetas, estos pueden hallarse aumentados, normales o disminuidos;

la leucocitosis es frecuente y de variada intensidad, cifras superiores a 18000 x mm3 se encuentra en enfermedades tales como la vasculitis necrotizante, la artritis reumatoidea juvenil, la enfermedad de Still del adulto y en la artritis séptica.

Es importante resaltar que de estas enfermedades solamente la artritis séptica es de etiología infecciosa. Leucocitosis moderada (hasta 12000 x mm3) se puede observar en pacientes con espondiloartropatías seronegativas, en la AR; y en pacientes que reciben corticoesteroides, ya que estos provoca neutrofilia por redistribución del tráfico celular. La leucopenia se presenta frecuentemente en poliartritis inflamatorias como el (LES), la enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC), y en el síndrome de Sjögren (SS).

La AR no cursa con leucopenia a menos que este presente una complicación crónica como el síndrome de Felty; este se manifiesta con esplenomegalia y neutrofilia en pacientes con AR de larga evolución. La leucopenia puede presentarse por efecto de algunos de los fármacos antirreumáticos de acción lenta modificadores de la enfermedad (FARMEs) como el metotexate o inmunosupresores como la azatioprina, y la ciclofosfamida.

Cuadro 6.1

UTILIDAD PRUEBA

DIAGNÓSTICA ENFERMEDAD

Diagnóstico Artrocentesis, cultivo

Artritis séptica, gota,.Pseudogota

Confirmar,Sugerir o descartar Pronóstico

ANA, FR,B-27 , ASTO FR ,HLA

AR,LES

Monitorización VSG, PCR, C3 AR,LES,PREvaluación de la extensión

PFHs, PFR LES, vasculitis

EA: Espondilitis anquilosante PFHs:pruebas de función hepática PFRs:Pruebas de función renal

La trombocitosis ( >450.000) es frecuente en la AR activa, se correlaciona con el grado de actividad de la enfermedad. En cuanto a la trombocitopenia, su etiología es similar a la descrita en la leucopenia. Es necesario observar en el hemograma la presencia de reticulocitos, ya que la anemia hemolítica se asocia a elevación de los reticulocitos. La VSG hace parte del hemograma y siempre debe solicitarse ante la posibilidad de una enfermedad reumática y debido a sus características especiales se describirá dentro de los exámenes generales reumatológicos.

EXAMEN PARCIAL Y CITOQUÍMICO DE ORINA

Los problemas glomerulares que se manifiestan con la presencia de sedimento urinario activo (leucocituria, cilindruria o proteinuria) que pueden verse en pacientes con LES o vasculitis e incluso con el uso de los medicamentos modificadores del curso de la Artritis(Dimards) como sales de oro o D-penicillamina. Debe observarse con detenimiento la presencia de elevación del pH, este se ha asociado a problemas tubulares como acidosis tubular renal en el SS, o al uso prolongado de AINES.

Las alteraciones en el examen de orina deben investigarse apropiadamente con pruebas complementarias como creatinina sérica, depuración de creatinina y albúmina en orina de 24 horas; la depuración de creatinina puede disminuir progresivamente aún manteniendo niveles normales de creatinina sérica. Eventualmente es necesario estudios de imágenes o biopsia renal ya que usualmente el compromiso renal ensombrece los pronósticos. OTRAS PRUEBAS GENERALES

En ocasiones además del hemograma y del parcial de orina se solicitan pruebas de función hepática para descartar compromiso sistémico, como por ejemplo en la vasculitis; para hacer diagnósticos diferenciales, en el caso de cáncer; o más frecuentemente descartar compromiso hepático previo a la iniciación de FARMEs, como lo requiere el metotrexate. La alteración de las pruebas de función hepática son frecuentes con el uso de metotrexate, AINES como la aspirina, diclofenac, piroxicam e incluso con dosis altas de acetaminofén.

EXAMENES GENERALES REUMATOLOGICOS

Los exámenes generales reumatológicos comprenden: La velocidad de sedimentación globular (VSG), la proteína C reactiva (PCR), el ASTO y el ácido úrico.

REACTANTES DE FASE AGUDA: VSG Y PCR

La VSG y la PCR son reactantes de fase aguda de diferente origen. Ambos exámenes se solicitan con la finalidad de establecer la severidad y la magnitud del compromiso inflamatorio. A diferencia de la VSG, la PCR responde más rápido a las alteraciones inflamatorias, por lo tanto se eleva antes que la VSG, la PCR suele ser el mejor marcador temprano de los procesos inflamatorios.

VSG: Es necesario considerar el método de laboratorio usado en la prueba, desde el menos sensible (Wintrobe, disponible en nuestro medio) hasta los más sensibles (Westergreen, Zetasedimentación); la Zetasedimentación tiene la ventaja de que no se modifica con los niveles de hemoglobina a diferencia del Wintrobe o el Westergreen (no disponible en nuestro medio). Usualmente la VSG se encuentra elevada en las diferentes conectivopatías, su elevación se correlaciona más con la actividad de la enfermedad en pacientes con AR y polimialgia reumática (PR). En la PR las cifras de VSG frecuentemente están por encima de 50mm (Westergreen). Es necesario tener en mente otras causas de elevación de la VSG como son las neoplasias, los mielomas, las infecciones e incluso uso de contraconceptivos orales y de estados como el embarazo.

PCR:Hay un renovado interés en el estudio de esta proteína de origen hepático, ya que se eleva precozmente en los procesos inflamatorios.Asimismo algunos medicamentos modificadores del curso de la enfermedad en diversas rtropatías parecen ejercer un efecto directo sobre su producción. La producción de la PCR se encuentra elevada en enfermedades como fiebre reumática, AR, vasculitis, espondiloartropatías y por lo contrario tiende a ser baja en otras enfermedades como el LES, la dermatopolimiositis, escleroderma y en la enfermedad mixta del tejido conectivo. En el LES la baja producción de PCR ha llevado a preconizar esta prueba como diagnóstico diferencial de la fiebre en el paciente lúpico, ya que el encontrarla elevada indica probablemente que la fiebre es secundaria a la infección y no a actividad. En la práctica, los pacientes con LES, febriles, pueden estar tanto activos como infectados, de manera que la prueba pierde algo de valor diagnóstico. Es fundamental recalcar que la PCR se debe cuantificar siempre, teniendo como parámetros normales valores inferiores a 1mg/dl. Las principales indicaciones de la PCR son la detección temprana de la actividad inflamatoria, el seguimiento de la actividad y la remisión del proceso inflamatorio por efecto de los medicamentos.

ASTO Y ACIDO URICO

El ASTO y al ácido úrico hacen parte de las pruebas más antiguas para el diagnóstico de las enfermedades reumáticas, ellas fueron las primeras pruebas en sugerir aspectos relacionados con la etiología y la fisiopatogenia de estas enfermedades antes del advenimiento de los anticuerpos antinucleares. Su uso indiscriminado y posterior inclusión en la memoria cultural tanto de pacientes como de los médicos es frecuentemente la causa de diagnósticos erróneos.

El ASTO: Sugiere la posibilidad de una fiebre reumática, la cual debe ser diagnosticada basándose en los criterios de Jones, poliartralgias migratorias, carditis, corea menor, eritema marginado y nódulos subcutáneos; además se consideran algunos criterios menores dentro de los cuales se encuentra el ASTO, la fiebre y la PCR positiva, la cual se presenta usualmente en pacientes menores de 20 anos. Es necesario recordar que hasta un 30% de la población seleccionada al azar puede tener ASTO positivo, y la positividad persistente no indica cronicidad, y sus títulos no se asocian con ella. Aunque solamente en un 20 a 30% de pacientes se logra aislar el estreptococo betahemolítico debe solicitarse cultivo faringeo a los pacientes vistos de primera vez. Solicitar ASTO sin tener en mente el diagnóstico de Fiebre reumática probablemente sólo lleve a consultas y tratamientos prolongados e innecesarios con penicilina u otros antibióticos, y en el peor de los casos al diagnóstico retardado de otras enfermedades reumáticas que requieran tratamientos diferentes, como por ejemplo, artritis reumatoidea juvenil, LES y/ó síndrome antifosfolípido.

ACIDO URICO: Valores de ácido úrico por encima de 7mg/dl sugieren la posibilidad de una artritis gotosa aguda, que se diagnostica con la presencia de un cuadro clínico usual de monoartritis con compromiso del primer artejo, tobillo o rodilla, se trata de pacientes masculinos entre la quinta a sexta década de la vida; o bien mediante el análisis de líquido sinovial como veremos posteriormente.Es necesario recordar que la hiperuricemia asintomática no diagnóstica gota, sin embargo hay que tener en cuenta al tomar al azar un grupo de pacientes masculinos entre los 40 a 50 años de edad un 30% pueden presentar niveles elevados de ácido úrico. Esta situación obliga a establecer el diagnóstico diferencial apropiadamente y a evitar el uso indiscriminado e inefectivo de medicamentos potencialmente peligrosos como el alopurinol.

EXAMENES INMUNOLOGICOS

Como mencionamos en la introducción del capítulo, en 1948 Hargraves descubrió el fenómeno de células LE, que básicamente consiste en un polimorfonuclear que fagocita en su interior el núcleo destruido por acción de un anticuerpo; dando origen la a la búsqueda e identificación de diversos sistemas antígeno - anticuerpo para el diagnóstico precoz de las enfermedades reumáticas con componente inflamatorio y al desarrollo de los anticuerpos antinucleares.

Los ANA tienen una importante utilidad ya que se utilizan para establecer una asociación clínica ( Ej: Trombosis y anticuerpo antifosfolípido), determinar el pronóstico (EJ. anti- DNA y nefritis lúpica)

o realizar un seguimiento (EJ.anticuerpos anticitoplasma de neutrofilos y granulomatosis de Wegener).

Los ANA y el Factor reumatoidea (FR) son dos pruebas de tamizaje o de ‘’screening” , que se deben solicitar en todo paciente que se sospeche, o se quiera descartar una enfermedad reumática inflamatoria.

Anticuerpos antinucleares (ana)

En el interior de una célula hay diferentes componentes nucleares (DNA, antígenos nucleares extractables (ENA), histonas, RNA) y citoplásmicos (RNA de trasferencia) contra los cuales se pueden existir autoanticuerpos inducidos por cualquiera de los mecanismos inmunológicos postulados (mimetismo molecular, respuesta dirigida por antígenos, formación de inmunocomplejos e incluso penetración celular). Figura 6.1

La prueba de ANA se encarga de detectar si en el suero del paciente con una enfermedad reumática existen anticuerpos en contra de uno de estos autoantígenos celulares. Para demostrar que hay una reacción antígeno –anticuerpo se requieren dos componentes: El suero del paciente (anticuerpo) y un substrato rico en antígenos nucleares (antígeno) cuya fuente se consigue comercialmente en las diferentes pruenbas que detectan los ANA.

METODOS DE DETECCION DE ANTICUERPOS ANTINUCLEARES

Las fuentes de antígenos nucleares disponibles en nuestro medio son el hígado o el riñón de ratón, las células Hep2 y la Crithidia Lucillae. Las diferencias entre estos substratos esta en la cantidad de antígenos nucleares que tienen, y por consiguiente la posibilidad de detectar o no un anticuerpo en el suero del paciente con enfermedad reumática. Así por ejemplo, en el LES solamente un 80 a 85% de las pruebas realizadas con hígado o riñón de ratón son positivas; en cambio la posibilidad se eleva hasta el 95% con las células Hep2, ya que estas son mucho más ricas en antígenos nucleares.

La Crithidia Lucillae, es un buen método para determinar Anti – DNA, ya que este homoflagelado cerca de su núcleo tiene un organelo (quinetoplasto) que contiene sólo DNA de doble cadena en su interior, por lo que exclusivamente es capaz de detectar la presencia de anticuerpos Anti - DNA.Su utilización está indicada cuando se sospeche la presencia de Anti – DNA, como por ejemplo, en el LES donde el Anti – DNA esta presente en el 70 % de los pacientes.

Otros métodos de detección de reacciones antígeno-anticuerpo incluyen la inmunoelectroforesis, inmunoprecipitación e inmunotrasferencia que pueden incrementar la sensibilidad de las pruebas hasta un 100% de tal manera que a mayor sofisticación del laboratorio en relación con estas técnicas menor posibilidad de que haya enfermedades seronegativas.

Los ANA deben considerarse una prueba tamiz o de “screening” en todo paciente que se sospeche una enfermedad reumática inflamatoria; su positividad nos obliga a investigar específicamente el sistema responsable. Es de importancia fundamental recordar que los ANA además de contribuir al diagnóstico de la enfermedad reumática son útiles para establecer asociaciones con diferentes manifestaciones clínicas (Cuadro 6.2)

ANA Y SUS PATRONES EN LA INMUNOFLUORESCENCIA

Cuando se utilizan células Hep 2 como substrato hay que tener en cuenta los diferentes tipos de tinción que se presentan en la inmunofluorescencia, ya que pueden indicar diferentes anticuerpos y por ende diferentes enfermedades.

Cuadro 6.2 AUTOANTICUERPO ENFERMEDADAnti - DNA LES, cutáneo y renal.Anti - Sm LESAnti - RNP EMTC.

Síndrome de Sjögren, LES seronegativo

Anti -SS-A o Ro Anti -SS-B o La

LES neonatal.

Anti -SCL 70 (topoisomerasa 1)

Esclerodermia.

Anti -Centromero CRESTAnti -Cadiolipina LES, Síndrome antifosfolípido.ANCA Granulomatosis de WegenerFactor reumatoideo Artritis reumatoideaAnti - Jo-1 Dermatopoliomiositis

Los 4 patrones de tinción encontrados son:

Homogéneo: presente principalmente en LES, o en el LES inducido por drogas;

Periférico: se encuentra en LES; Hepatitis crónica activa Moteado grueso: Enfermedad Mixta del tejido Conectivo , Moteado fino ; Síndrome de Sjögren; escleroderma Nucleolar: presente en la esclerodermia , o en la artritis reumatoidea Centromerico: CREST

PATRONES DE INMUNOFLUORESCENCIA

De acuerdo a los resultados de la prueba de ANA inicial y a la enfermedad que clínicamente sé este sospechando se deben solicitar los diferentes autoanticuerpos teniendo en cuenta las diversas asociaciones clínicas. Es así como en el LES se puede hallar Anti - DNA en 70% y Anti - sm en el 20% de los casos; en la EMTC el Anti - U1RNP es positivo para el 95%; en el SS el Anti - Ro ó SS – A es positivo en el 60%, mientras que el Anti- La ó SS -B lo es sólo en un 40% y en la esclerodermia el Anti- Scl -70 se encuentra positivo en el 70% de los casos

FRECUENCIA DE AUTOANTICUERPOS EN LAS ENFERMEDADES REUMATICAS

ANAAnti -DNA NATIVO

Factor Reuma-toideo

Anti- Sm

Anti- Ro

Anti- La

Anti- SCL-70

Anti- CENTROMERO

Anti- Jo-1 ANCA

AR 30-60

0-5 72-85 0 0-5 0 0 0 0 0

LES 95-100

60 - 70 2010-2515-20 5-20 0 0 0 0-1

SJÖGREN 95 0 75 060-7060-70 0 0 0 0ESCLERO-DERMIA DIFUSA

80-95 0 25-33 0 0 0 20 50 0 0

CREST 80-95

25-33 0 0 0 20 50 0 0

DREMATOPOLI-MIOSITIS

80-95 0 33 0 0 0 10 0 20-30 0

GRANULO-MATOSIS DE WEGENER

0-15 0 50 0 0 0 0 0 0 93-96*

Las células LE se pueden solicitar en el fluido extraído de las articulaciones, del derrame pleural, pericardico o peritoneal; tienen

mucha menor sensibilidad que los ANA pero en aquellos sitios o poblaciones con limitaciones técnicas de laboratorio pueden ser útiles para establecer la presencia de anticuerpos antinucleares.

FACTOR REUMATOIDEO (FR) El factor reumatoideo es una inmunoglobulina de tipo IgG dirigida contra la fracción constante de otra inmunoglobulina de tipo IgG, IgM o IgA. El FR de tipo IgG se detecta mediante la técnica de aglutinación de partículas de látex. Su principal indicación es para el diagnóstico de la AR donde la positividad alcanza el 80%. Asimismo, mediante la técnica de nefelometría se pueden detectar FR de tipo IgM o A que no aparecen en la de látex, constituyéndose en el denominado factor reumatoideo “oculto”.

El factor reumatoideo siempre debe titularse, ya que títulos altos se hallan principalmente en AR y SS; de igual forma, en otras enfermedades reumáticas inflamatorias pueden encontrarse porcentajes variables de positividad (ver cuadro 6.4) pero usualmente a títulos bajos. Otra indicación por la que se debe titular el FR es por que los títulos altos establecen mal pronóstico en los pacientes afectados por AR. Por último, es necesario recordar que el FR suele ser consecuencia de una estimulación antigénica crónica, y que a su vez se puede presentar en otras enfermedades no reumáticas como la cirrosis biliar primaria, la hepatitis crónica activa, en parasitosis diseminadas, infecciones vírales y muy frecuentemente en personas mayores de 70 años hasta en un 25%. (Cuadro 6.5). Hasta el 5% de gente normal puede tener un factor reumatoideo positivo a títulos bajos y es necesario recordar que hay otras enfermedades reumáticas en las cuales no es usual que el FR sea positivo (Cuadro 6.6)

Cuadro 6.4 Factor reumatoideo positivo en las Enfermedades

Reumaticas Enfermedad %Artritis reumatoidea 50-90Sindrome de Sjogren 75-95Lupus Eritematoso 15-35Enfermedad Mixta del Tej Conectivo 50-60Esclerodermia 20-30Dermatopolimiositis 5-10Crioglobulinemia 40-100

Cuadro 6.5

Factor reumatoideo positivo en enfermedades NO reumáticas

Enfermedad %Vejez (+ de 70) 10-25Endocarditis bacteriana 25-50Enf hepática infecciosa 14-40TBC 8Sifilis 13Enf Parasitarias 20-90Lepra 5-58Fibrosis Pulmonar Intersticial 10-50Cirrosis Biliar Primaria 45-70Sarcoidosis 3-33Silicosis 30-50Asbestosis 30Malignidad 5-25

Cuadro 6.6 Enfermedades reumaticas en las que el FR es usualmente

negativoEnfermedadOsteoartrosisPolimialgia ReumáticaEspondiloartropatáias seronegativasEnf por depósito de CristalesEnf de LymeEnf metabólicas7endocrinológicasAmiloidosisInfección por parvovirusEn de tejidos blandos

OTRAS PRUEBAS INMUNOLOGICAS

En circunstancias especiales es necesario complementar el estudio de un paciente reumático con algunas pruebas adicionales como son:

COMPLEMENTO

Su principal utilización clínica es para establecer el pronóstico de los pacientes con LES, ya que cuando se encuentran títulos elevados de Anti -DNA y bajos de C3 hay una gran incidencia de afección renal grave en los pacientes afectados. En algunos pacientes con LES y vasculitis necrotizante, y en general en las enfermedades por inmunocomplejos puede estar indicado realizar un seguimiento de la actividad de la enfermedad mediante la prueba del complemento, pero es claro que no hay indicación para considerarla una prueba de rutina dentro del mal llamado “panel” de pruebas reumáticas.

ANTÍGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDAD (HLA)

La inmunogenética de las enfermedades reumáticas es un área de gran interés para el desarrollo de la reumatología. Sin embargo las pruebas de HLA sólo deben considerarse dentro del área de la investigación, con la excepción de algunos casos de espondiloartropatías seronegativas, en especial, la espondilitis anquilosante o el síndrome de Reiter, donde existe una clara asociación con el HLA - B 27. Se han reportado formas “frustradas” de la enfermedad que se presentan como tarsitis anquilosante, insuficiencia aortica o uveitis que pueden diagnosticarse con el HLA.

Recientemente, se ha insistido en el mal pronóstico de los pacientes con Artritis reumatoidea que son HLA DR4 positivos, y la necesidad de iniciar un tratamiento agresivo temprano en estos pacientes, razón por la que estaría indicado realizar la serotipificación. Sin embargo, es necesario conocer con propiedad las características inmunogenéticas de nuestra población para recomendar esta prueba como de rutina en los pacientes con AR.

ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS

El Síndrome Antifosfolípido se caracteriza por presencia de trombosis venosas y arteriales de repetición, trombocitopenia, anemia hemolítica, perdidas fetales repetidas e incluso mielitis transversa. Este síndrome requiere la confirmación serológica de los anticuerpos anticardiolipina (aCL); estos se detectan de 3 formas:

Mediante una reacción falsa positiva para sífilis (20%) ya que esta prueba tiene como substrato a la cardiolipina.

La presencia del anticoagulante lúpico, que se establece por la aparición de un TPT prolongado que no corrige a la administración de plasma; y

Los anticuerpos anticardiolipina (hasta 50% en los pacientes con LES) que se determinan por ELISA. La prueba más sensible es ELISA, sin embargo la más específica para el diagnóstico es el anticoagulante lúpico.

ANTICUERPOS CONTRA EL CITOPLASMA DEL NEUTRÓFILO (ANCA)

Hasta hace una década era imposible diagnosticar la vasculitis necrotizante sin realizar una biopsia; hoy en día la determinación por inmunofluorescencia de los anticuerpos contra el citoplasma del neutrófilo (ANCA) permite diagnosticar y realizar el seguimiento de la

Granulomatosis de Wegener, caracterizada por un patrón de tinción citoplásmico (C-ANCA). De igual modo, se puede establecer la presencia de autoinmunidad en otras vasculitis, tales como, la periarteritis nodosa, poliarteritis microscópica, vasculitis asociadas a AR, u otras enfermedades reumáticas donde se encuentran patrones de tinción perinucleares (P-ANCA).

EXAMENES ESPECIALES

El principal examen especial con que contamos para realizar el diagnóstico de enfermedades reumáticas es la artrocentesis (ver capitulo 8). La Artrocentesis es la única manera que tiene de acceder directamente al líquido sinovial y por ende al lugar donde esta ocurriendo el proceso inflamatorio. Mediante la artrocentesis se realiza el diagnóstico de la artritis séptica, de gota y de otras artropatías inducidas por microcristales mediante sinovioanálisis (cultivo y hallazgo de microcristales). En otras enfermedades inflamatorias, la presencia de factor reumatoideo, ANA o células LE puede sugerir el proceso patogénico de base. A todo líquido sinovial se le debe realizar un recuento celular, gram, cultivo y búsqueda de microcristales. El diagnóstico diferencial de los diferentes tipos de líquido sinovial se observa en la tabla Cuadro 6.6). Cuadro 6.6

CARACTERISTICAS DEL LIQUIDO SINOVIAL EN LA ARTROCENTESIS

PARAMETRO EXAMINADO

NORMAL

NO INFLA-

MATORIO GRUPO I

INFLA-MATORIO GRUPO II

SEPTICO-GRUPO III

Volumen (Rodilla)

Menor de 3.5ml

Mayor de 3.5ml

Mayor de 3.5ml

Mayor de 3.5ml

Viscosidad Alta Alta Baja Variable

ColorSin color a color Paja

De color paja a Amarillo

Amarillo Variable

Glóbulos Blancos. mm3

Menor de 200

200 a 2000

2000 a 75000

Mayor de 100000

Neutrófilos(%)Menor de 25

Menor de 25

Mayor de 50

Mayor de 75

Cultivo Negativo Negativo NegativoFrecuentemente positivo

Coagulo de Mucina

Firme Firme Friable Friable

Glucosa (En ayunas

Igual a la sanguínea


50% menor a la sanguínea

50% mayor a la sanguínea

RECOMENDACIONES AL SOLICITAR UN EXAMEN DE LABORATORIO A UN PACIENTE REUMATICO

Como podemos apreciar hay innumerables técnicas diagnósticas de laboratorio para detectar, evaluar y seguir las enfermedades reumáticas. Requerimos de un análisis clínico coherente para poder sacar el mayor valor de las pruebas de laboratorio. Las siguientes son unas recomendaciones que debemos tener en cuenta cuando evaluemos desde el punto de vista de los paraclínicos a un paciente con enfermedad reumática:

1. No solicite un laboratorio a menos que sepa por que le solicita y que hará si los resultados no son normales.

2. El Aspto y el Acido Urico no deben considerarse pruebas reumáticas de rutina. Se deberían solicitar solo si hay sospecha clínica de fiebre reumática o gota respectivamente.

3. Los ANA y el FR son pruebas de tamizaje que se solicitan al inicio del estudio de un paciente con sospecha de Enfermedad Reumática Inflamatoria. En la solicitud de los ANAs es importante solicitar el substrato deseado (ratón o preferencialmente células HEP2) y esperar que se reporte el patrón de tinción en la inmunofluorescencia como orientación para estudios posteriores.

4. Los examenes como Anticuerpos Antinucleares, Factor reumatoideo o Proteina C reactiva siempre deben cuantificarse si son positivos ya que esto puede ayudarnos a definir él diagnostico y pronostico del paciente afectado.

5. Todas las artritis monoarticulares requieren artrocentesis para evaluar la posibilidad de una artritis séptica o de una artropatía por microcristales.

6. Las pruebas generales, los autoanticuerpos específicos incluidos los antifosfosfolípidos y los ANCA deben solicitarse de acuerdo al criterio clínico y sospecha diagnóstica.

CAPITULO VII IMAGENES DIAGNOSTICAS EN REUMATOLOGIA


Las imagenes son una area de enorme interes en Reumatologia ya que al igual que los examenes de laboratorio nos ayudan a orientarnos cuando tenemos una clara impresion diagnostica y necesitamos establecer un diagnostico diferencial y/o un pronostico funcional. Frecuentemente son causa de mala interpretacion o utilizacion inapropiada.

En este capitulo mostraremos las alteraciones en las diferentes imagenes que pueden serles utiles al clinico para realizar un diagnostico en un paciente reumatico haciendo enfasis en las alteraciones radiograficas, ya que la radiografia simple es la tecnica mas utilizada en la practica clinica. Los otros estudios requieren analisis especializado y seran tratados con detenimiento en los capitulos correspondientes a las patologias donde tengan mejor utilizacion.

TECNICAS DIAGNOSTICAS

Las principales son:

RADIOLOGIA

Radiografías simple: Es una tecnica relativamente economica que nos ayuda a evaluar la presencia o ausencia de erosiones, su tipo y distribucion, las anormalidades del espacio articular, su falta de alineacion y la presencia de hinchazon en tejidos blandos o calcificaciones

SECUENCIA UTIL DE LECTURA RADIOGRAFICA

Una secuencia util para registrar las anormalidades que se presentan en los problemas reumaticos desde el punto de vista de la radiologia simple es la siguiente :

1. Evaluacion de Tejidos Blandos: Se pueden encontrar alteraciones en los tejidos extraarticulares entre la piel y el periostio a nivel de tendones, bursas, ligamentos, musculos, vasos sanguineos. Hay aumento de partes blandas en la sinovitis ya que se incrementa el volumen articular.

2. Evaluacion del Espacio Articular: Basicamente notamos los cambios a nivel del cartilago articular. Generalmente esta disminuido

regular y simetricamente en las enfermedades inflamatorias e irregular y asimetrico en las enfermedades degenerativas como la osteoartritis. Puede haber calcificaciones (condrocalcinosis), y cuerpos sueltos (ratones articulares).

3. Evaluacion del Hueso subcondral: Presenta lesiones tipicas como otosesclerosis, osteopenia, osteolisis, quistes oseos, erosiones, osteofitos.

4. Evaluacion de alteracion de Alineamiento: Aquellas alteraciones que desvian el eje de sustentacion como son las luxaciones, deformidades en varo, valgo, escoliosis, listesis etc.

Tomografia Axial Computarizada (TAC)

Es útil en el diagnostico de artritis en articulaciones complejas o de difícil acceso, como la sacroiliaca , subastragalina, y esternoclavicular. Tambien en tumores oseos (Osteoma osteoide) y traumatismos de la columna o la pelvis debido a que tiene mejor definicion y caracterizacion que la radiografi simple.

La Resonancia Magnetica Nuclear

Su resolucion en tejidos blandos y calidad de las imagenes la han convertido en de eleccion cuando sé evaluan trastornos internos de la rodilla , desgarrros del manguito rotador del hombro , necrosis avasculares, hernias del nucleo pulposo y estenosis raquideas. Tambien puede servir en conjunto con otras tecnicas para valoracion de osteomielitis y se ha estado evaluando para determinar la proliferacion sinovial temprana de enfermedades como la Artritis Reumatoidea.

Artrografía: Se utiliza en pacientes con protesis dolorosas de la cadera o rodilla para diferenciar entre infeccion y aflojamiento aseptico. ULTRASONIDO

El US es una técnica económica que esta en crecimento para evaluar problemas musculoesqueléticos a nivel de tejidos blandos y caracterizar de una forma rápida alteraciones frecuentes en la clínica.Se pueden evaluar dos formas de compromiso con el US:

1. Sistema musculoesqueletico: Se pueden evaluar adecuadamente los tejidos superficiales. Caracteriza derrames articulares, anormalidades en tendones, ligamentos y musculos. Depende del entrenamiento del operador lo cuál se constituye en su principal limitación como técnica.

2. Osteoporosis: La evaluacion cuantitativa ultrasonica a nivel de calcaneo, corteza tibial y falanges distales ha demostrado utilidad en la evluacion de la osteoporosis y el riesgo de fractura en los pacientes afectados.

GAMMAGRAFIA

Se basa en el hecho de que los tumores, traumatismos, infecciones y otras entidades que afectan al sistema musculoesqueletico producen captacion anormal del radiofarmaco. Es el examen de eleccion en la deteccion de metastasis oseas. Detecta tempranamente alteraciones como metastasis, osteomielitis, fracturas por esfuerzo y necrosis avasculares que no son observados tempranamente por otros metodos como la radiografia simple o la RMN ya que es muchisimos más sensible a las desmineralizaciones oseas. Las fases tempranas (vasculares) detectan areas hipervasculares como en la distrofia simpatica refleja y sinovitis. Las tardias evaluan sinovitis, degeneracion osea, fracturas de stress y osteofitos espinales.

ELECTROMIOGRAFIA Y VELOCIDAD DE CONDUCCION NERVIOSA

Miden la actividad electrica del musculo (EMG) y los estudios de conduccion nerviosa. La EMG se indica cuando se sospechan alteraciones inflamatorias o metabolicas que afectan al musculo. Los estudios de VCN estan indicados para establecer un patron (mononeuritis Vs polineuropatia) de afeccion nerviosa o el tipo de neuropatia ( Axonal vs demielinizante) y tambien para diagnosticasr padecimientos que curasan con atrapamientos de los nervios (Tunel del carpo , tarso etc).

DENSITOMETRIA OSEA

Se emplea en la evaluacion de la masa osea a nivel de varias regiones del cuerpo. Las mas utilizadas son la columna lumbar, el femur, el antebrazo y el calcaneo. Predice el riesgo de fractura y se considera la prueba de eleccion para él diagnostico de Osteoporosis.

ALTERACIONES RADIOGRAFICAS MAS FRECUENTES EN LAS ENFERMEDADES REUMATICAS

Las artropatias inflamatorias en general provocan hinchazon de los tejidos blandos, osteopenia periarticular , perdida uniforme del cartilago articular con reduccion del espacio articular y erosiones oseas en areas sin cartilago. La osteopenia yuxtaarticular es un hallazgo inespecifico

que tiene que ver con la activacion o liberacion de mediadores inflamatorios y prostaglandinas.Estos cambios son frecuentes en la Artritis Reumatoide.

Las Artritis degenerativas/no inflamatorias ocasionan esclerosis con presencia de osteofitos, perdida no uniforme del cartilago y quistes oseos y subcondrales.Estos cambios son frecuentes en la osteoartritis primaria y secundaria y enfermedades metabolicas endocrinas.

La gota ocasiona erosiones oseas pero con el espacio articular conservado a diferencia de las artritis inflamatorias y además se caratcteriza por una carencia relativa de osteopenia.

Los pacientes con espondiloartropatias seronegativas presentan compromiso axial caracterizado por la presencia de sindesmofitos que son puentes oseos de neoformacion que a diferencia de los osteofitos tiene una orientacion vertical y no se asocian con perdida del tamano del espacio intervertebral. En la espondilitis anquilosante tienden a ser bilaterales y simetricos al igual que la sacroiilitis y en la artritis psoriasica y el Sindrome de reiter los sindesmofitos y la sacroiilitis tienden a ser unilaterales.

A continuacion mencionamos los hallazgos radiologicos relevantes de las principales enfermedades reumaticas:

ARTRITIS REUMATOIDEA

Aumento de partes blandas Osteopenia yuxtaarticular Erosiones oseas Anquilosis fibrosa u osea

OSTEOARTRITIS

Criterios de Kellgren 0- Sin signos radiologicos 1- Osteofitos cuestionables con espacio articular normal 2- Osteofitos definidos con posible disminucion del espacio articular 3- Osteofitos multiples con disminucion del espacio articular y

esclerosis osea subcondral 4- Osteofitos, severa disminucion del espacio articular, esclerosis y

quistes oseos presentes.

GOTA

Crisis aguda: Aumento de partes blandas

Tofos : Aumento de densidad excentrica periarticular Erosiones : En sabocado con borde desplegado Espacio articular: Conservado Neoformacion osea periostica

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE (EA)

Sacroiliitis simetrica Osteitis pubis Compromiso de caderas Cuadratura de vertebras Osificaciones Sindesmofitos

SACROILIITIS EN LA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Criterios de Nueva York. Grados 0-Normal I-Sospechoso II-Minima sacroiilitis III-Sacroiilitis moderada IV :Anquilosis

En el cuadro 7.1 pueden observarse las principales diferencias radiologicas en el diagnostico diferencial de lasalteraciones radiologicas de las enfermedades reumáticas.

DIFERENCIAS RADIOLOGICAS DE LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES REUMATICAS

Enfermedad AR LES OAD Gota EASN SCL InfecciónAlteracion + + ++++++ Osteopenia ++++++ ++++ ++ ++ Erosiones +++ + + + +++ ++ Anquilosis +++ + + + ++ ++ Alt de alineacion

+++ ++ ++++ ++++

Calcificaciones

+ + ++++ ++++

Deformidades + + + + +++ ++ Art más afectadas

IFP,carpo IFP IFD1era MTF

SI IFD

+++: Muy Frecuente ++: Relativamente Frecuente +: Infrecuente SI:sacroiliacas

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA RADIOGRAFIA DE MANOS

Las manos son asiento frecuente de las enfermedades reumaticas y constituyen la llamada carta de presentacion del paciente reumatico desde el punto de vista clinico lo cual tambien tiene repercusiones desde el punto de vista radiologico.

Las principales alteraciones que podemos encontrar son:

INFERLANGICAS DISTALESOsteoartritis primaria, artritis psoriatica, reticulohistiocitoscis multicentrica. Si hay resorcion osea sospechar esclerodermia.

INTERFALANGICAS PROXIMALESErosiones en AR y disminucion del espacio articular en las artritis inflamatorias.

PRIMERA ARTICUALACION CARPO METACARPIANALos cambios de artrosis se denomina rizartrosis y es tipica de la OA primaria. SEGUNDA Y TERCERA METACARPOFALANGICA

Se presenta en hemocromatosis y acromegalia si hay artritis degenerativa con osteofitos en forma de gancho.Si los cambios son erosivos es frecuente en la Artritis reumatoidea o la psoriasis.

ARTRITIS MUTILANTE DE MANOS O PIES: Caracteristica de la Artritis psoriatica y menos frecuentemente en Artritis reumatoidea y Artritis gotosa cronica.

CORRELACION CLINICO-RADIOLOGICA CONSIDERACIONES PARA INTERPRETAR LAS IMAGENES

1. Solicite las radiografias solamente despues de haber hecho un interrogatorio y un examen fisico. Si no tiene una idea del diagnostico y posible diagnostico diferencial, las radiografias lo pueden confundir.

2. No afirme que el paciente no tiene nada solo por que las radiografias son normales. Esto es comun en etapas tempranas de la enfermedad.

3. Establecer un diagnostico preciso solo por la imagen puede ser un error ya que muchas veces la causa de la molestia, en especial el dolor, es diferente a la que muestra la radiografia.

4. No Atribuya cualquier sintoma a unos cambios radiograficos incipientes.

5. Es un error interpretar como anormales las variantes normales que todos podemos presentar.Por lo anterior frecuentemente es necesario solicitar estudios radiográficos comparativos.

6. El diagnóstico debe basarse primordialmente en la correlacion clinica y de laboratorio. Los rayos X son complementarios. Es un error solicitar radiografias de todas las areas que generan dolor ante una poliartritis si lo que se quiere es establecer un diagnostico.

7. Las radiografias de varias articulaciones (Hombros, codos, manos y rodillas etc.) pueden estar indicadas solo cuando se desea establecer un pronostico funcional en el paciente afectado por una enfermedad reumatica o para valoraciones preoperatorias de ciertas enfermedades reumaticas (Ej: Solicitar Rx de columna cervical a un paciente con AR que va a ser intervenido quirurgicamente y requiere anestesia general para establecer el grado de una posible subluxacion atlantoaxoidea). En general las radiografias deben solicitarse solo para las articulaciones sintomaticas.

8. Valorar la penetracion inadecuada ya que las radiografias muy oscuras pueden hacernos diagnosticar erróneamente alteraciones, Ej

osteopenia. Tambien debe tenerse en cuenta que las peliculas ligeras no son adecuadas para valor arosteopenia periarticular ni ersosiones tempranas.

9. Hay radiografias que se solicitan con mucha frecuencia y que son generalmente innecesarias y costosas en relacion a sus resultados como las radiografias lumbosacras en lumbalgias agudas y radiografias cervicales AP,oblicuas y en extensión cuando hay cervicalgia aguda. Las radiografias que muestran solo las muñecas tambien son innecesarias (se ven en las de las manos). En Las lumbalgias y cervicalgias persistentes o que no responden al tratamiento inicial si se requiere valoración complementaria.

CAPITULO VIII UTILIDAD DE LOS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS INVASIVOS

EN LAS ENFERMEDADES REUMATICAS

José Félix Restrepo Suárez

Las enfermedades reumáticas constituyen un grupo de patologías en las cuales el diagnóstico en la mayoría de los casos se realiza basándose en hallazgos clínicos clínicos. Sin embargo, en ocasiones, además del fundamento clínico se requiere una confirmación histopatológica. Tal es el caso, por ejemplo, de la esclerodermia, la artritis psoriática, la sialoadenitis crónica del síndrome de Sjögren, las miopatías inflamatorias y las vasculitis entre otras. También algunos procedimientos como la artrocentesis, nos permite confirmar un diagnóstico de artropatía por microcristales si documentamos la presencia de éstos en el liquido sinovial.

Los procedimientos, que de alguna manera son invasivos, más frecuentemente usados en la práctica reumatológica con fines diagnósticos se describen a continuación:

ARTROCENTESIS

La artrocentesis,que es el procedimiento mediante el cual se extrae el líquido sinovial para su estudio, es diagnóstica y terapéutica. Cuando existe un derrame articular importante y se encuentra a tensión, la extracción de liquido puede resultar en mejoría sintomática del dolor y teóricamente en reducción del daño articular ya que son removidos los productos proinflamatorios contenidos en este. Cuando existe un derrame articular importante y se encuentra a tensión, la extracción de liquido puede resultar en mejoría sintomática del dolor y teóricamente en reducción del daño articular ya que son removidos los productos proinflamatorios contenidos en este. En la artritis infecciosa la artrocentesis debe realizarse periódicamente en conjunto con la administración de antibióticos como parte del tratamiento. En la tabla 1 observamos una clasificación de liquido sinovial.

Tabla 1. CLASIFICACIÓN DEL LIQUIDO SINOVIAL

NORMAL GRUPO I INFLAMATORIO

GRUPO II INFLAMATORIO

GRUPOIII SEPTICO

Volúmen(Rodilla) Menor de 3.5ml

Mayor de 3.5ml Mayor de 3.5ml Mayor de 3.5ml

Viscosidad Alta Alta Baja VariableColor Sin color a

color PajaDe color paja a Amarillo

Amarillo Variable

Glóbulos Blancos. mm3

Menor de 200

200 a 2000 2000 a 75000 Mayor de 100000

Neutrófilos(%) Menor de 25

Menor de 25 Mayor de 50 Mayor de 75

Cultivo Negativo Negativo Negativo Frecuentemente positivo

Coagulo de Mucina

Firme Firme Friable Friable

Glucosa (En ayunas)



50% menor a la sanguínea

50% mayor a la sanguínea

LIQUIDO SINOVIAL

El liquido sinovial es un ultrafiltrado del plasma, con solo pequeñas cantidades de proteínas de alto peso molecular tales como el fibrinógeno, globulinas del complemento, y otras inmunoglobulinas, a las cuales se les ha adicionado hialuronato producido por la membrana sinovial. Puede contener células pero en escasa cantidad y con predominio de los linfocitos.El examen del liquido sinovial es con frecuencia considerado como la prueba mas útil en reumatologia.. Debería ser realizado como parte de la evaluación diagnóstica en cualquier paciente con enfermedad articular. Tan sólo se requieren pequeñas cantidades de liquido para el examen e incluso en algunos casos unas pocas gotas son suficientes. Algunas enfermedades comunes como la gota, la condrocalcinosis y la artritis séptica pueden ser diagnosticadas por el estudio del liquido sinovial. EL análisis del liquido sinovial provee al médico de una valiosa información acerca de lo que está ocurriendo en la articulación. Una de los aspectos a resolver en el análisis del liquido sinovial es determinar si este es inflamatorio o no inflamatorio. Una norma utilizada es considerar al liquido no inflamatorio si el recuento celular es menor de 2000 mm 3. Sin embargo esto no puede tomarse de manera absoluta y siempre es necesario hacer una correlación clínica. En muchos casos pueden coexistir dos o más entidades y el diagnóstico sólo puede hacerse a través de un liquido sinovial. Por ejemplo, la AR puede coexistir con la artritis inducida por cristales, bien sea la gota (Cristales de ácido úrico) o la Pseudogota o Condrocalcinosis(Cristales de Pirofosfato de Calcio). Pueden coexistir gota o condrocalcinosis; AR con artritis séptica sobreagregada; Hemartrosis con artritis séptica, etc. El análisis con luz polarizada

permite la mejor identificación de estos microcristales por su índice de refracción y los cambios de color de acuerdo al eje del polarizador (Figura 5).Una de las razones más importantes para realizar el estudio del liquido sinovial es descartar un proceso infeccioso en una articulación inflamada.

BIOPSIAS

BIOPSIA SINOVIAL

La biopsia sinovial permite obtener el tejido sinovial para estudio. La técnica más utilizada en reumatologia es la percutánea cerrada utilizando la aguja de Parker -Pearson. La rodilla es la articulación que más se utiliza para realizar este procedimiento, sin embargo, también puede realizarse en hombros, codos, muñecas, tobillos, e incluso en articulaciones pequeñas como las interfalánficas o metacarpofalángicas cuando están suficientemente inflamadas.

La biopsia permite diagnosticar de manera clara patologías de tipo infecciosas, inflamatorias, o por depósito tales como infecciones granulomatosas tipo TBC, sarcoidosis, osteocondromatosis, reticulohistiocitosis multicéntricas, sinovitis villonodular pigmentaria, hemocromatosis, ocronosis, amiloidosis , o realizar una aproximación diagnóstica en patologías como la artritis reumatoidea(Figura 6 ), la artritis psoriática o las espondiloartropatias seronegativas, entre otras.Ocasionalmente pueden verse cristales , lo que permitiria diagnosticar sinovitis por microcristales como gota o condroclacinosis, sin embargo, estos diagnósticos se realizan más facilmente a través del estudio del liquido sinovial como ya expusimos anteriormente.

El sitio de la punción biopsia debe ser preparado cuidadosamente , realizando en primera instancia un lavado exhaustivo de la piel con agua y antisepticos yodados. Posteriormente se infiltra la piel y el tejido celular subcutaneo con aguja # 25 hasta la capsula articular con lidocaina al 1%. Debe evitarse infiltrar la lidocaina intraarticularmente ya que esto podría alterar los resultados del análisis del liquido sinovial. Seguidamente pasamos una aguja # 20 a través del area anestiasada hasta introducirla en la cavidad articular. Aspiramos liquido sinovial para el estudio respectivo y entonces si se infiltra lidocaina en la cavidad articular y en el trayecto por donde retiramos la aguja. Hacemos una pequeña incisión sobre la piel y a través de esta introducimos el trocar dentro de este a la articulación . Retiramos la camisa del trocar y a través de este introducimos la aguja de biopsia empatada a una jeringa de 10 o 20cc. Intentamos colocar el agujero de la aguja contra la sinovial y aplicamos una succión con la jeringa. Retiramos la aguja y sacamos las muestras de la aguja y la colocamos en formol para histopatología o en

agua destilada si queremos realizar inmunofluorescencia o estudios de histoquímica. Debe extraerse por lo menos entre 4 a 8 muestras de diferentes partes de la articulación. El paciente se le coloca un vendaje elástico en el sitio del procedimiento y debe permanecer con la articulación en reposo durante 24 horas.

En un estudio anatomopatológico de 100 biopsias sinoviales realizado en nuestra unidad en pacientes con artritis reumatoidea , espondilitis anquilosante y gota, se encontraron los hallazgos histopatológicos que se relacionan en la tabla 2 , con el porcentaje de ocurrencia de los mismos.

Tabla 2Relación de hallazgos histopatológicos en tres entidades clínicas PARÁMETROS

HISTOLÓGICOSAR(%) EA(%) Gota (%)

Hiperplasia de sinoviocitos

24 (47) 8 (73) 3 ((17)

Fibrina 40 (78) 2(18) 2 (11)Proliferación capilar

32 (63) 6(54) 8(44)

Infiltrado linfocitario perivascular

3 (6) 2 (18) 2 (11)

Infiltrado linfocitario difuso

10 (20) 3 (27) 6 (33)

Infiltrado mononuclear

42 (82) 3 (27) 4 (22)

Infiltrado polimorfonuclear

33 (61) 2 (18) 12 (63)

Fibrosis 23 (45) 0 0

Estos resultados demuestran que pueden existir diferencias histológicas importantes que podrian ser de utilidad en un momento dado para diferenciar una de otra. No obstante, sigue prevaleciendo la clínica en la definición de estas enfermedades. Tanto así que la biopsia sinovial fue retirada de los criterios diagnósticos del American College of Rheumatology por su inespecificidad .

BIOPSIA DE GLÁNDULA SALIVAL MENOR

La inflamación de las glándulas lagrimales y salivales puede presentarse de manera aislada o en asociación con enfermedades autoinmunes. Clínicamente se expresa por disminución en la producción de lágrimas y saliva dando orígen a la xeroftalmia y xerostomia respectivamente, que

puede progresar a un síndrome sicca con queratoconjuntivitis. En nuestra unidad a todo paciente en quien se sospeche un síndrome de Sjögren primario o secundario o aquel que presente síntomas secos más artralgias, con alguna posibilidad de tener una enfermedad autoinmune, se le practica una biopsia de glándula salival menor.

Técnica. Previa asepsia y antisepsia de la mucosa del labio inferior , se coloca lidocaina al 1% en el sitio donde se realizará la incisión biopsia. Posteriormente se hace una incisión lineal de 1 a 2 cms en la mucosa paralela al surco gingivolabial y lateral a la linea media. Se separan los bordes de la incisión y con una pinza mosquito se extraen de 4 a 6 fragmentos glandulares que es fijado en formaldehido , procesado por las técnicas de rutina y coloreado con hematoxilina-eosina y tricrómico( Figura 3).Si se desea hacer inmunohistoquímica, hay que hacer congelación en nitrógeno liquido. Se considera positiva cuando existen uno o mas focos inflamatorios conteniendo 50 o mas células en 4 mm 2.

Cuando existen múltiples focos estos son confluentes y puede haber pérdida del tejido glandular y de la arquitectura de las glándula. También puede observarse distensión de los ductos glandulares y fibrosis. En los pacientes de edad avanzada con síndrome sicca, la biopsia puede revelar únicamente fibrosis con pérdida de acinos glandulares, sin inflamación. Es importante reconocer estos casos para no realizar un tratamiento que no lo requiera el paciente y si tener posibilidad de iatrogenia.

BIOPSIA DE PIEL

La piel es un órgano blanco frecuente en las enfermedades reumáticas y es bastante accesible paraexamen clínico e histopatológico. Siempre que existan lesiones de etiologia desconocida en ella, o cuando se quiere definirsi hay actividad clínica de una enfermedad como el LES hay que realizar la biopsia. Esta permite identificar muchasenfermedades, que pueden ser localizadas o sistémicas, entre las que mencionamos algunas como la esclerosis sistémicaprogresiva, el lupus eritematoso, las paniculitis,la psoriasis o las vasculitis. Técnica. Previa asepsia y antisepsia, se infiltra la piel y el tejido celular subcutaneo con lidocaina al 1% y aguja #25 en lazona de interés que debe ser la comprometida con la patología. Luego se extrae una muestra de tejido con punch o con bisturí. En este último caso realizamos una incisión en ojal procurando que la biopsia sea profunda y que tenga tejido celular subcutáneo. Se fija en formaldehido , nitrógeno liquido o glutaraldehido para estudios con coloraciones

usuales como la hematoxilina-eosina o el tricrómico, inmunohistoquímica y microscopia electrónica, respectivamente.

A continuación mencionaremos brevemente los hallazgos mas relievantes de piel en algunas de las enfermedades del tejido conjuntivo.

Esclerodermia.En pacientes con sospecha de esclerosis sistémica progresiva, bien de la forma generalizada o localizada, con fenómeno de Raynaud o capilaroscopia con patrón SD, debe practicársele una biopsia de piel que en los casos positivos muestra aumento del espesor de la dermis por aumento de los haces de colágeno., que en las fases avanzadas pueden llegar a comprimir los complejos pilosebaceos y las glándulas ecrinas de la piel(Figura 1) .El infiltrado inflamatorio suele ser mínimo.

Lupus Eritematoso.El lupus eritematoso tiene una amplia gama de manifestaciones cutáneas,entre las cuales estan las del.lupus cutáneo agudo( lesiones en alas de mariposa características ), las del lupus subcutáneo agudo( forma anular y papuloescamosa), las del lupus cutáneo crónico ( lupus discoide crónico) y un sinnúmero de manifestaciones como las vasculitis, las paniculitis, las lesiones de la mucosa oral, etc. Los hallazgos histopatológicos son importantes para confirmar la posibilidad de un lupus y estos en mayor o menor grado presentan las siguientes características: Adelgazamiento de la epidermis, pérdida del patrón normal de las

crestas interpapilares,ortoqueratosis, paraqueratosis, taponamiento folicular, degeneración hidrópica de la capa basal,infiltrado inflamatorio principalmente mononucleares en zona perivascular ,rodeando los complejos pilosebáceos, o en la grasa subcutánea y engrosamiento de la membrana basal.

Banda lúpica. Se presenta por el depósito de inmunoglobulinas, complemento o fibrina en la unión dermoepidérmica y se pone de manifiesto al estudiarla con inmunofluorescencia.Puede ser de ayuda diagnóstica cuando se realiza en piel expuesta o pronóstica cuando se realiza en piel. no expuesta y especialmente cuando los depositos inmunes son de IgG.

En un estudio nuestro encontramos una sensibilidad diagnóstica en piel expuesta de 66% y de 5,5% en piel no expuesta en pacientes con LES, lo cual indica que la piel expuesta a luz solar es la de elección para realizar la biopsia con fines diagnósticos y la no expuesta puede ser util con fines pronósticos.

VasculitisLas vasculitis son un grupo heterogéneo de procesos clinico-patológicos, caracterizados por la presencia de necrosis fibrinoide asociada con un

infiltrado inflamatorio de tipo agudo, crónico o granulomatoso, los cuales pueden afectar a los vasos sanguíneos de cualquier órgano, sistema o región ; pudiendo aparecer como una enfermedad per sé o como un proceso secundario o inherente a diversas entidades. Además, pueden afectar la región perivascular adyacente.

Este compromiso del tejido adyacente es la base estructural de las lesiones que se observan en las vasculitis cutáneas,

En sus formas secundarias, las vasculitis se asocian a procesos infecciosos, reacciones de hipersensibilidad a drogas, desórdenes linfoproliferativos, tumores malignos y desórdenes inflamatorios ò autoinmunes del tejido conectivo.

Las causas de las vasculitis no son factores individuales, sino factores asociados a enfermedades o a condiciones genéticas con factores precipitantes. De cualquier forma, la causa en sí permanece desconocida, excepto en los casos de vasculitis sépticas .

Se pueden manifestar clínicamente de diversas maneras, entre las cuales destacan púrpura palpable, eritema palmoplantar, infartos dérmicos, urticaria, fascitis necrotizante y paniculitis.

Por histopatología se puede observar alteraciones endoteliales, degeneración fibrinoide de la pared del vaso, extravasación de glóbulos rojos, leucocitoclasia (polvo nuclear secundario a la fragmentación de lon nucleos de los polimorfonucleares ), e infiltrado inflamatorio de polimorfonucleaares o mononucleares

Vasculitis reumatoidea. La lesión vascular en artritis reumatoidea es una de las manifestaciones extraarticulares mas importantes. Clinicamente puede manifestarse como púrpura localizada, ulceraciones cutáneas , gangrena de las porciones distales de las extremidades, neuropatia periférica y usualmente se asocian con nódulos reumatoideos y niveles altos de factor reumatoide.Nódulos reumatoideos. Se observan en un 20 a 30 % de pacientes con artritis reumatoidea. Son mas frecuentes en las prominencias óseas especialmente en la superficie de extensión del antebrazo inmediatamente por debajo del codo. La histología muestra grandes focos de necrosis fibrinoide con estrías y gránulos basófilos rodeados por histiocitos dispuestos en empalizada.

BIOPSIA MUSCULAR

La biopsia muscular, obtenida por aguja o abierta, es un procedimiento menor que puede realizarse en casi todos los pacientes que la

requieran. La biopsia abierta tiene la ventaja que permite obtener muestras mas grandes de tejidos lo cual puede aumentar la posibilidad diagnóstica, en tanto que en la biopsia por aguja se obtienen especímenes menores con la posibilidad de realizar múltiples biopsias de diferentes sitios. La biopsia muscular en reumatología la realizamos especialmente ante la sospecha clínica de una enfermedad inflamatoria muscular tipo dermatopolimiositis, donde el músculo esquelético es el principal blanco de la enfermedad. Sin embargo , en otras patologias musculares de tipo metabólicas o genéticas, también se realiza para ayudar a caracterizarlas mejor en asocio muchas veces de estudio de moleculares y de inmunohistoquímica.

Técnica. Biopsia abierta: Previa asepsia y antisepsia se infiltra piel, tejido celular subcutaneo y fascia muscular con lidacaina al 1%.Posteriormente se realiza una incision de las mismas estructuras hasta llegar al músculo, del cual se obtiene una muestra de 1 a 2 cms de largo por 0,5 a 1 cm de ancho, que debe ser incluida en formaldehido para procesarla y para las tinciones usuales. Si se quieren estudios para inmunohistoquímica se debe incluir en nitrógeno liquido. Posteriormente se procede al cierre por planos.Biopsia con aguja: Se diferencia de la anterior en que la muestra se obtiene a través de una aguja introducida a través de una pequeña incisión. En nuestra unidad utilizamos una aguja de Aignau, cuyo principio es similar al de la aguja de Parker-Pearson , con la cual hemos obtenido muestras adecuadas para diagnóstico. Se recomienda en ambos casos una vez obtenida la biopsia, colocarla sobre un pedazo pequeño de madera (fragmento e bajalenguas)para mantener el músculo estirado y no distorsionar la histologia.

El sitio de la biopsia debe ser cuidadosamente seleccionado. El músculo debe estar con debilidad , sin que esté atrófico, sin antecedentes de trauma, de inyecciones intramusculares o de insercción de agujas de electromiografía. En la dermatopolimiositis, donde el compromiso muscular es primordialmente proximal, preferimos la biopsia del tercio medio del cuadriceps, de la región proximal del deltoides o del tercio superior o medio del biceps, que son de fácil acceso y su compromiso es bastante frecuente.La electromiografía que es indispensable para el diagnóstico de la dermatoplomiositis, debe realizarse en un hemicuerpo y reservar el otro para la toma de la biopsia.

El examen del tejido revela una inflamación difusa o focal con infiltrado primariamente de linfocitos y macrófagos alrededor de las fibras musculares y de los vasos sanguíneos.(Figura 7) Las células musculares pueden mostrar características de degeneración y regeneración: variación en el tamaño, necrosis, basofilia de algunas fibras con

centralización del nucleo. La atrofia de las fibras es con frecuencia más severa en la periferia del músculo, dando la atrofia perifascicular característica. Puede haber fibrosis intersticial extensa e incluso reemplazo de las fibras musculares por grasa, especialmente en los casos de larga evolución. La hemos observado también como secuela del proceso inflamatorio severo y en pacientes que no responden al tratamiento usual con corticosteroides o metotrexate.Por ser un compromiso de características focales , en ocasiones la biopsia puede resultar normal, sin que esto invalide el diagnóstico.

BIOPSIA DE NERVIO PERIFÉRICO

El nervio sural , que es un nervio sensitivo y de fácil acceso es el que más se utiliza para estudio, sin embargo, el nervio peroneal superficial o el radial son alternativas útiles. En nuestro centro tenemos experiencia con la biopsia de nervio sural. Esta biopsia se indica en todo paciente que se le documente alteraciones en la neuroconducción del nervio. Las causas de estas son muchas , pero entre ellas destancan las vasculitis sistémicas , la lepra, la sarcoidosis, la amiloidosis , la leucodistrofia metacromática , y las polineuropatias o la mononeritis múltiple, en donde el procedimiento es esencial para realizar el diagnóstico; en otros casos, la realización de la biopsia puede servir no solo como diagnóstico, sino para apoyar una decisión terapéutica, como por ejemplo en los pacientes con artritis reumatoidea y vasculitis reumatoide documentada en el nervio sural, existe indicacion de inmunosupresores, al igual que en aquellos pacientes con lupus y vasculitis secundarias. Técnica. Previa asepsia y antisepsia sobre la región del tercio infero lateral de la pierna y de la cara externa del pie, se infiltra la piel y el tejido celular subcutáneo con lidocaina al 1% sin epinefrina en un segmento de aproximadamente tres centímetros localizado paralelo al eje mayor de la pierna , a nivel del maleolo externo del pie, 1,5 a 2,5 cm por detrás de este, sobre el cual se realiza la incisión. Esta debe ser superficial ya que inmediatamente debajo de la piel se localiza la fascia de scarpa , que en este segmento es una estructura casi transparente y por debajo de esta se localiza el paquete vascular que incluye al nervio y la vena safena externa. Se identifica el nervio, se aisla, se repara y se saca una cuña del mismo para estudio histopatológico. (Figura 8) La muestra debe mantenerse en discreta tracción y se coloca en formaldehido para los estudios usuales de patología, en glutaraldehido si se piensan hacer estudios con microscopía electrónica o en congelación para inmunohistoquímica.

La biopsia debe ser leida por un patólogo experimentado y en ella puede identificarse : a)degeneración walleriana, con ruptura del axón distal y las vainas de mielina dando origen a los cuerpos ovoides de mielina.b) regeneración axonal y remielinización del mismo c)

desmielinización segmentaria. En muchas polineuropatias inflamatorias puede observarse la presencia de infiltrado de células primordialmente mononucleares en el nervio, epineurio, o espacio perivascular. Los vasos sanguineos pueden mostrar una vasculopatia , caracterizada por engrosamiento de las paredes del vaso sin infiltrado inflamatorio , como en la diabetes mellitus o una verdadera vasculitis con los hallazgos histológicos característicos , en pacientes con mononeuritis secundaria a enfermedades autoinmunes como en el LES, síndrome de Sjögren, o arteritis temporal o enfermedad mixta del tejido conectivo.

CAPITULO IXUTILIDAD DE LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y CLASIFICATORIOS

EN LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS

José Félix Restrepo.

Las enfermedades reumáticas constituyen un grupo heterogéneo de patologías, con manifestaciones clínicas diversas, muchas de ellas de carácter sistémico, y en las cuales el diagnóstico se basa en la mayoría de los casos en los hallazgos clínicos, complementado en ocasiones con estudios de laboratorio específicos. En los últimos años se ha presentado abundante información acerca de los mecanismos fisiopatológicos de algunas enfermedades reumáticas, al igual que se han desarrollado nuevas formas de terapia para el tratamiento de estas. Para que estos progresos continúen y para que los avances no sólo en el campo fisiopatogénico y de tratamiento, sino en el apoyo de laboratorio, sean adecuadamente aplicados, es necesario que las enfermedades reumáticas sean definidas y clasificadas de manera clara, concisa y , estos conceptos sean fáciles de aplicar por el clínico.

Teniendo en consideración que no existen características patognomónicas en la mayoría de enfermedades reumáticas se requiere la combinación de algunas características clínicas y de laboratorio para identificar una enfermedad específica. Por otro lado, la definición exacta de la entidad permite desarrollar estudios de orden epidemiológico, que contribuyen a conocer mejor algunas características propias de la misma como son la edad, forma de presentación, sexo mayormente comprometido, formas de inicio, evolución y características clínicas, alteraciones de laboratorio, morbilidad, mortalidad, pronóstico y tratamiento entre otros. De este modo, para establecer uniformidad en la definición de estas, se han desarrollado criterios de clasificación y criterios diagnósticos.

Estos criterios se han derivado al comparar grupos de pacientes con la patología y grupos controles. Los criterios de clasificación incluyen las manifestaciones que son características de la enfermedad en cuestión y están ausentes u ocurren infrecuentemente en otras patologías; los hallazgos clínicos o síntomas que son típicos o comunes pero que están presentes en otras entidades clínicas, tienden a ser excluidos. El propósito final es identificar unos hallazgos clínicos o criterios que permitan reconocer de manera fiable una alta proporción de pacientes con la enfermedad en estudio y excluir también una alta proporción de pacientes con otras enfermedades. En otras palabras, lo que se busca es identificar aquellos criterios con una alta sensibilidad y especificidad. Los criterios de clasificación entonces no incluyen todo el espectro de manifestaciones de la enfermedad y de este modo no son siempre

apropiados para utilizarlos como diagnóstico en un paciente dado. Los criterios diagnósticos por otro lado, tratan de identificar aquella combinación de hallazgos que tienen que estar presentes necesariamente para confirmar el diagnóstico de una enfermedad cualquiera. En este artículo revisaremos los criterios diagnósticos y clasificatorios establecidos en las enfermedades reumáticas dividiendolos en aquellos que son frecuentemente utilizados en la práctica diaria y reportes científicos, aquellos que se utilizan principalmente en reportes científicos y otros criterios de enfermedades poco frecuentes en nuestro medio.

Cuadro 8.1 UTILIDAD DE LOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y DE CLASIFICACION

1) Servir de orientación al médico no experimentado acerca de las manifestaciones clínicas más frecuentes y características de la patología en estudio. 2) Identificar manifestaciones clínicas con alta sensibilidad y especifidad para el diagnóstico de una patología reumática. 3) Establecer requerimientos mínimos aunque no exlusivos para el diagnóstico de una patología reumática. 4) Desarrollar estudios de orden epidemiologico. 5) Uniformar los reportes científicos alrededor del mundo,en relación a la descripción de las enfermedades reumáticas

CRITERIOS DIAGNOSTICOS FRECUENTEMENTE UTILIZADOS EN LA PRACTICA CLINICA DIARIA

ARTRITIS REUMATOIDEA

En 1956 la Asociación Americana de Reumatología propuso los criterios diagnósticos de la Artritis reumatoidea (AR), en los cuales existían 11 criterios con 19 exclusiones.

El Diagnóstico de “ AR definida” requería 5 criterios y 6 semanas de sintomatología articular; “ AR probable” requería de al menos de 3 criterios y 4 semanas de síntomas articulares y “AR posible” cuando estaban presentes dos de los siguientes criterios: rigidez matinal, historia de dolor o inflamación articular, nódulos subcutáneos, o proteína C reactiva o eritrosedimentación elevada.

Las exclusiones se basaban principalmente en la presencia o evidencia de otras enfermedades como el LES, la Esclerosis Sistémica Progresiva, o el hallazgo de elementos diagnósticos como la presencia de cristales en el líquido sinovial. Con el objeto de mejorar la especificidad y simplicidad de éstos criterios, el mismo comité los revisó en 1958 y

agregó la categoría de “AR clásica” cuando se reunían 7 de los 11 criterios originales.

Estos se utilizaron por casi 30 años e indudablemente sirvieron para hablar un idioma uniforme, mejorar la comunicación y comparar resultados de estudio en diferentes partes del mundo. Sin embargo en 1987 el Colegio Americano de Reumatología estableció unos nuevos criterios que son los utilizados actualmente, y que permiten obtener una sensibilidad de 91-94% y una especificidad de 89% . Para el Diagnóstico de AR se requieren 4 o más de 7 criterios; los primeros cuatro deben estar presente al menos durante 6 semanas. No se requiere de calificación de AR clásica, definida o probable como tampoco existen exclusiones. Por la facilidad de implementarlos, así como su alta sensibilidad y especificidad, estos criterios se han venido utilizando desde entonces y han sido fundamentales en mejorar la comprensión de la enfermedad

TABLA 2. CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE LA ARTRITIS REUMATOIDE AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY 1987.

CRITERIO DEFINICIÓN 1. RIGIDEZ MATINAL: Rigidez matutina en y alrededor de las articulaciones, de por lo menos una hora de duración antes de sentir la máxima mejoría.

2. ARTRITIS DE 3 O MÁS ARTICULACIONES: Por lo menos 3 segmentos articulares habrán tenido inflamación de partes blandas o hidrartrosis (no solamente crecimiento óseo), según observación de un médico. Las posibles 14 áreas de localización derecha o izquierda son: articulaciones interfalángicas proximales, metacarpofalángicas, muñecas, codos,rodillas, tobillos y metatarsofalángicas.

3.ARTRITIS DE MANOS: Por lo menos un área inflamada (según se define arriba en una articulación de la muñeca, metacarpofalángica o interfalángica proximal.

4. ARTRITIS SIMÉTRICA: Afección simultánea de las articulaciones citadas en el criterio número 2, con localización en ambos lados del cuerpo (ataque bilateral de las interfalángicas proximales, las metacarpofalángicas o las metatarsofalángicas, se acepta aunque no sea totalmente simétrico).

5.NODULOS SUBCUTÁNEOS: Nódulos subcutáneos, sobre las prominencias óseas, o las caras extensoras, o en las regiones

yuxtaarticulares. Su observación debe estar documentada por el médico.

6.FACTOR REUMATOIDEO PRESENTE: Demostración de cantidades anormales de factor reumatoide sérico por cualquier método con resultado positivo en menos del 5% de los controles normales.

7. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS: Cambios radiográficos típicos de artritis reumatoidea en las placas anteroposteriores de manos y muñecas, que deben incluir erosiones o descalcificación osea inequívoca localizada en las articulaciones comprometidas o región periarticular.( Los cambios de osteoartritis únicos no califican).

Para propósito de clasificación , se considera que un paciente tiene Artritis Reumatoidea si presenta al menos cuatro de los siete criterios descritos. Los criterios 1 a 4 deben estar presentes por lo menos durante 6 semanas. No se excluyen pacientes con 2 diagnósticos clínicos No se hace la designación de la artritis reumatoidea como clásica, definida o probable.

En 1981 Pinals y colaboradores definieron unos criterios de remisión y según ellos la intención de éstos es definir una remisión espontánea o un estado de remisión de la enfermedad inducido por medicamentos, similar a la remisión espontánea. Para calificarla como tal, el paciente debe haber cumplido con los criterios de la ARA para diagnóstico de artritis reumatoidea clásica o definida.

Estos criterios de remisión se realizaron obviamente antes de la última revisión de los criterios diagnósticos por el Colegio Americano de Reumatología, por lo cual aun consideran la AR clásica o definida. No obstante lo anterior, siguen siendo válidos y se utilizan frecuentemente en la práctica clínica diaria.

El objetivo de estos criterios es estimular la uniformidad de la definición del término remisión. Los criterios se pueden aplicar a pacientes individuales o se pueden considerar como metas finales de ensayos terapeúticos. No pretenden definir una ausencia total de la inflamación articular y extraarticular ni de la actividad inmunológica relacionada con la AR. Los criterios se refieren a la remisión clínica (Tabla 3).

TABLA 3. ARTRITIS REUMATOIDE CRITERIOS PARA REMISION CLINICA

Se deben cumplir 5 o más de los siguientes criterios y deben ser persistentes durante por lo menos 2 meses consecutivos:

1. Rigidez matutina no mayor de 15 minutos de duración o no existir. 2. Ausencia de astenia y fatiga. 3. Ausencia de dolor articular (Por historia clínica) 4. Ausencia de sensibilidad o dolor articular al movimiento. 5. Ausencia de cambios inflamatorios en los tejidos blandos articulares o

en las vainas tendinosas. 6. Velocidad de Sedimentación Globular (Método de Westergren) menor

de 30 mm/hora para las mujeres o de 20 mm/hora para los hombres.

Se excluyen de remisión aquellos pacientes que presenten manifestaciones clínicas de vasculitis activa, pericarditis, pleuritis,miositis y/o pérdida inexplicable de peso o fiebre secundaria a la Artritis Reumatoidea.

En 1949 Steinbroker y cols definieron unos criterios para determinar la progresión , remisión radiológica y capacidad funcional de los pacientes con la enfermedad. En ellos se tiene en cuenta la lesión radiológica, que se correlaciona con hallazgos clínicos (Tabla 4 ).. En 1992 el ACR publicó los criterios revisados para la clasificación funcional de la AR (9) (Tabla 5). Los criterios para la Artritis Reumatoidea Juvenil se implementaron en 1982 (Tabla 6 ).

TABLA 4. CRITERIOS PARA LA DETERMINACIÓN DE LA PROGRESIÓN Y REMISIÓN DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA Y DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL DE LOS PACIENTES CON LA ENFERMEDAD.

Estado I. Inicial o temprano: *1. Estudio radiológico sin cambios destructivos 2. Puede haber evidencia radiológica de osteoporosis.

Estado II. Moderado: *1. Evidencia radiológica de osteoporosis, con o sin destrucción ósea subcondral leve; puede haber una leve destrucción cartilaginosa. *2. Sin deformidades articulares, aunque puede ocurrrir limitación de la movilidad articular. 3. Atrofia muscular adyacente. 4. Pueden estar presentes lesiones en tejidos blandos extraarticulares como nódulos y tenosinovitis.

Estado III. Severo: *1. Además de osteoporosis, evidencia radiológica de destrucción cartilaginosa y ósea. *2. Deformidad articular, tales como subluxación, desviación cubital o hiperextensión, sin fibrosis o anquilosis ósea. 3. Atrofia muscular extensa.

4.Pueden estar presentes lesiones en tejidos blandos extraarticulares como nódulos y tenosinovitis.

Estado IV. Terminal: *1. Anquilosis ósea o fibrosa. 2. Los criterios del Estadio III. * Los criterios marcados con asterisco deben estar presentes para permitir clasificar a un paciente en cualquier estado o grado particular.

TABLA 5. CRITERIOS REVISADOS DEL AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY PARA LA CLASIFICACIÓN DEL ESTADO FUNCIONAL EN LA ARTRITIS REUMATOIDEA.

Clase I: Capaz de desempeñar las actividades habituales de la vida diaria en forma completa (autocuidado,actividades vocacionales o avocacionales ).

Clase II: Capaz de desempeñar las actividades habituales de la vida diaria para autocuidado y vocacionales pero con limitación para actividades avocacionales

Clase III: Capaz de desempeñar actividades de autocuidado pero con limitación para actividades vocacionales y avocacionales.

Clase IV: Limitado tanto en la capacidad de realizar su autocuidado como para realizar las actividades vocacionales y avocacionales. Las actividades de autocuidado incluyen vestirse, comer, peinarse, bañarse, etc. Las actividades vocacionales (trabajo, escuela,etc), como las avocacionales (Recreación), dependen de la edad y sexo de los pacientes.

TABLA 6. CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE JUVENIL (ARJ) I. General

En 1982, un subcomité para el desarrollo de criterios de la Artritis Reumatoidea juvenil revisó los criterios de 1977 ( 10) y recomendó que el nombre de Artritis Reumatoidea juvenil era el adecuado para referirse a las formas principales deproblemas artríticos crónicos en los niños y debería clasificarse en tres subtipos a saber: sistémico, poliarticular y pauciarticular. Los subtipos a su vez se subclasifican. tal como se expresa a continuación. II. Criterio general para el diagnóstico de ARJ:

Artritis persistente en una o más articulaciones durante seis semanas, por lo menos.

Excluir otras causas de artritis.(Ver lista de exclusiones) III Subtipos de ARJ según la forma de iniciación:

El subtipo de iniciación se identifica por las manifestaciones durante los primeros 6 meses aunque posteriormente puedan corresponder a otro subtipo.

ARJ de iniciación sistémica: Este subtipo se define como la ARJ con fiebre intermitente con o sin el eritema característico o manifestaciones en otros órganos. Este tipo de ARJ se considerará como probable si no se asocia con artritis, la cual debe estar presente para hacer el diagnóstico definitivo.

ARJ de inicio pauciarticular: Este subtipo se define como la ARJ con artritis en 4 o menos articulaciones durante los primeros 6 meses.

ARJ poliarticular: Este subtipo se define como la ARJ con artritis en 5 o más articulaciones durante los primeros 6 meses. Los pacientes con inicio sistémico se excluyen de,este subtipo.

Los subtipos de iniciación pueden incluir los siguientes subgrupos:

1. Iniciación sistémica: a. Poliartritis b. Oligoartritis

2. Oligoartritis (inicio pauciarticular): a. Anticuerpos antinucleares positivos-uveitis crónica. b. Factor reumatoide positivo c. Factor reumatoideo Negativo, B27 positivo d. No clasificable.

3. Poliartritis: a. Factor reumatoide positivo b. No clasificable

Exclusiones

Otras enfermedades reumáticas1. Fiebre reumática 2. Lupus eritematoso generalizado 3. Espondilitis anquilosante 4. Polimiositis y dermatomiositis 5. Síndromes de Vasculitis 6. Escleroderma 7. Artritis psoriásica 8. Síndrome de Reiter 9. Síndrome de Sjögren

10. Enfermedad mixta del tejido conjuntivo 11.Síndrome de Behcet

Artritis infecciosa Enfermedad intestinal inflamatoria Enfermedades neoplásicas incluyendo leucemia Problemas óseos y articulares no reumáticos Enfermedades hematológicas Artralgia psicogénica

Misceláneas: 1. Sarcoidosis 2. Osteoartropatía hipertrófica 3. Sinovitis villonodular 4. Hepatitis crónica activa 5. Fiebre mediterránea familiar

Otras terminologias propuestas

La Artritis Crónica Juvenil (ACJ) y la Artritis Juvenil (AJ ) són términos diagnósticos nuevos actualmente en uso en algunos sitios para referirse a la artritis de los niños.El diagnóstico de ACJ y AJ no son equivalentes entre ellos ,como tampoco al antiguo concepto diagnóstico de ARJ o enfermedad de Still. De este modo, los informes de estudios de ACJ Y AJ no pueden ser directamente comparables entre ellos como tampoco con pacientes con ARJ o enfermedad de Still. La ACJ se describe con más detalles en un informe de la conferencia Europea sobre enfermedades reumáticas en los niños (11) y la AJ en un informe de la conferencia Ross (12)

ENFERMEDAD DE STILL

La enfermedad de Still del adulto es una de las enfermedades que ocasiona fiebre de origen desconocido. Basados en un estudio multicéntrico, un comité de investigación se organizó en el Japón en 1987, para caracterizar mejor el cuadro clínico de esta enfermedad, y que sirviera de guía para los estudios epidemiológicos (Tabla 7).

TABLA 7 . CRITERIOS PRELIMINARES PARA LA CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO

CRITERIOS MAYORES 1. Fiebre de 39º C o mayor, de una semana o más de duración 2. Artralgia de dos o más semanas de duración 3. Rash típico*

4. Leucocitosis ( 10.000/mm3 o mayor) incluyendo 80% o más de granulocitos

CRITERIOS MENORES 1. Dolor de garganta 2. Linfadenopatía y/o esplenomegalia.** 3. Disfunción hepática. *** 4. Factor reumatoideo y ANAs negativos.****

EXCLUSIONES 1. Infecciones (especialmente sepsis y mononucleosis infecciosa) 2. Enfermedades Malignas (Especialmente, linfomas malignos) 3. Enfermedades reumáticas (especialmente, poliarteritis nodosa y

vasculitis reumatoidea )

La clasificación de Still del adulto requiere cinco o más criterios incluyendo 2 o más criterios mayores .& Debe ser excluida cualquier enfermedad que esté en la lista de Exclusiones. * Erupción rojo-salmón, macular o maculopapular no pruriginosa que usualmente aparece durante la fiebre ** La Linfadenopatía se define como el desarrollo reciente de inflamación de los nódulos linfáticos de manera significativa, o esplenomegalia confirmada por palpación o por ecografía. ***. La disfunción hepática se define por una elevación anormal de transaminasa o deshidrogenasa láctica, lo cual es atribuido a daño hepático asociado con ésta enfermedad pero no con drogas, alergia, o toxicidad de otras causas. **** El factor reumatoideo en el suero debe ser negativo por las pruebas de rutina de detección del factor reumatoideo IgM,así como los ANAs deben ser negativos por las pruebas de inmunofluorescencia. &. Todos los criterios son aplicables sólo en ausencia de otras explicaciones clínicas.

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

En 1971 la Asociación Americana de Reumatología (ARA) publicó los criterios preliminares para la clasificación del Lupus Eritematoso Sistémico (LES), los cuales fueron posteriormente sustituidos por los de 1982 , que a su vez fueronrevisados por el comité de criterios diagnósticos y terapeúticos del American College of Rheumatology y son los utilizadosactualmente y en ellos los autores enfatizan el hecho de que estos criterios deberían ser utilizados principalmente paraclasificar pacientes en estudios clínicos o epidemiológicos y poder determinar el comportamiento clínico, serológico,celular o patogénico del LES (Tabla 1).

TABLA 1. CRITERIOS REVISADOS PARA LA CLASIFICACION DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO CRITERIO DEFINICION

1. ERITEMA MALAR: Eritema fijo, plano o elevado, sobre las eminencias malares, con tendencia a respetar los pliegues nasogenianos.

2. ERITEMA DISCOIDE: Placas eritematosas levantadas, con descamación queratósica adherente y taponamiento folicular,en estas lesiones más antiguas puede haber cicatrización atrófica.

3. FOTOSENSIBILIDAD: Erupción cutánea a consecuencia de una reacción poco común a la luz solar según la historia del paciente o la observación de un médico.

4. ÚLCERAS ORALES: Ulceración oral o nasofaringea,habitualmente indolora, observada por un médico.

5. ARTRITIS: Artritis no erosiva que afecta a 2 o más articulaciones periféricas,caracterizada por dolor (hipersensibilidad), inflamación o derrame.

6. SEROSÍTIS: a.) Pleuritis. Historia convincente de dolor pleurítico o frote pleural escuchado por un médico o evidencia de derrame pleural. O bien. b.) Pericarditis. Documentada por ECG o frote o evidencia de derrame pericárdico.

7. ALTERACIÓN RENAL: a.) Proteinuria persistente de más de 0.5 gramos al día o de 3+ si no se cuantificara. Ó b)Cilindros celulares. Pueden ser de eitrocitos, hemoglobina,granulosos.,tubulares o mixtos.

8. ALTERACIÓN NEUROLÓGICA: a) Convulsiones. En ausencia de medicamentos ofensivos o a alteraciones metabólicasconocidas, p.ej. uremia, cetoacidosis o desequilibrio electrolítico. Ó b.) Psicosis. En ausencia de medicamentos ofensivos o alteraciones metabólicas conocidas.

9. ALTERACIÓN HEMATOLÓGICA: a.) Anemia hemolítica; con reticulocitos. Ó b)Leucopenia; (Menos de 4.000/m3 total en dos o màs ocasiones.) ó c)Linfopenia (Menos de 1500/ mm3 en dos o más ocasiones). Ó d.)Trombocitopenia;(Menos de 100,000/mm3 en ausencia de medicamentos ofensivos.

10. ALTERACIÓN INMUNOLÓGICA: a.) Anticuerpo Anti DNA :anticuerpos contra el DNA nativo a títulos anormales ó b.)Anticuerpo Anti-Sm: : presencia de anticuerpo contra el antígeno nuclear Sm ó c.) Hallazgos positivos de anticuerpos antifosfolípidos basados en 1) un nivel anormal de anticuerpos anticardiolipinas del isotipo IgG o IgM, 2) una prueba positiva para el anticoagulante lúpico utilizando los métodos estándar, y 3) una prueba falsa positiva para sífilis , conocida como positiva desde 6 meses antes y confirmada por la prueba de inmovilización del treponema pallidum o prueba fluorescente de absorción de anticuerpos contra el treponema.

11. ANTICUERPOS ANTINUCLEARES: Un titulo anormal de anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia o un ensayo equivalente en algún momento y en ausencia de medicamentos que se pueden asociar con el síndrome de “Lupus inducido por medicamentos”.

Esta clasificación revisada se basa en 11 criterios. Para fines de identificación de pacientes en estudios clínicos, se dirá que una persona tiene Lupus Eritematoso Sistémico si hay cuatro o más de cualquiera de los 11 criterios, en forma seriada o simultáneamente, durante cualquier intervalo de observación.

ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO.

En 1972 Sharp y col describen una enfermedad en la que se superponen características clínicas de Lupus Eritematoso Sistémico, de Esclerosis sistémica Progresiva y de Polimiositis asociadas con con la presencia de anticuerpos contra antígenos nucleares extractables sensibles a la ribonucleasa .Han existido varios intentos para formular criterios útiles para diagnosticar esta enfermedad. Alarcón Segovia y Col desarrollaron unos criterios simples de utilizar con una sensibilidadde 100 % y una especificidad de 99,6 % (Tabla 31 ).

TABLA 31. CRITERIOS DIAGNOSTICOS SUGERIDOS PARA LA ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO (EMTC).

SEROLÓGICOAnti RNP >1:600 (Método de hemaglutinación)

CLÍNICOEdema de ManosSinovitis de una o mas articulaciones en cualquier tiempo Miositis-por biopsia o elevación de la CK Fenómeno de Raynaud Acroesclerosis

REQUERIMIENTO PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA EMTC

Serologia positiva mas tres o mas de los criterios clínicos* *La tríada de edema de manos, fenómeno de Raynaud y acroesclerosis requiere al menos uno de los otros dos criterios.

SINDROME DE SJÓGREN

El Síndrome de Sjögren (SS)es una enfermedad autoinmune de las glándulas exocrinas, comprometiendo en particular las glándulas salivales y las lagrimales. Puede ser primario o asociado con cualquier enfermedad autoinmune o del tejido conjuntivo( Sjögren Secundario). El espectro de presentación es muy amplio variando desde las formas leves con escaso compromiso de glándulas exocrinas hasta casos muy severos que incluso amenazan la vida con la presencia de Vasculitis o compromiso pulmonar o renal. El comité epidemiológico de la comunidad Europea realizaron un estudio multicéntrico y desarrollaron los criterios preliminares para la clasificación del SS con el propósito de definir y validar herramientas sencillas que puedan ser utilizadas para medir la prevalencia del SS en una población general y poner de acuerdo a la comunidad internacional en los criterios de clasificación para utilizarlos en los estudios epidemiológicos y hablar un mismo idioma (Tabla 8).

TABLA 8. CRITERIOS PRELIMINARES PARA LA CLASIFICACIÓN DEL SÍNDROME DE SJÖGREN

CRITERIO DEFINICION

1. Compromiso Ocular: Una respuesta positiva al menos a una de las siguientes preguntas a)Ha tenido Ud ojo seco persistentemente por más de tres meses ? b)Tiene Ud una sensación recurrente de arenilla en los ojos ? c)Usa lagrimas artificiales más de tres veces por dia ?

2. Síntomas Orales: Una respuesta positiva al menos a una de las siguientes preguntas a)Ha tenido Ud sensación diaria de boca seca por más de tres meses ? b)Ha tenido inflamación recurrente o persistente de las glándulas salivales ? c)Frecuentemente ingiere liquidos para pasar alimentos secos ?

3. Signos Oculares: Evidencia objetiva de compromiso ocular determinado sobre la base de un resultado positivo en al menos uno de las dos pruebas siguientes a)Prueba de Schirmer (menor o igual a 5 mm en 5 minutos) b)Puntaje de Rosa de Bengala ( mayor o igual a 4, de acuerdo al sistema de puntaje van Bijsterveld)

4. Características Histopatológicas: Puntaje de foco mayor o igual a uno en la biopsia de glándula salival menor.(Un foco se define como la aglomeración de al menos 50 células mononucleares y un puntaje de foco como el número de focos por cada 4 mm 2 de tejido glandular)

5. Compromiso de Glándula Salival: Evidencia objetiva de compromiso de las glándulas salivales sobre la base de un resultado positivo en al menos una de las siguientes tres pruebas:

6. Gammagrafía salival: a)Sialografía parotídea b)Flujo salival sin estímulo (menor o igual a 1,5 ml en 15 minutos

7. Autoanticuerpos: Presencia de al menos uno de los siguientes anticuerpos séricos a)Anticuerpos anti Ro/SS-a o La/SS-B b)Anticuerpos antinucleares c)Factor reumatoideo

8. Criterios de Exclusión: Linfoma preexistente,Síndrome de inmunodeficiencia adquirida, Sarcoidosis, Enfermedad de injerto versus huesped (16)

Se considera que un paciente tiene un Síndrome de Sjögren probable si tiene 3 de los 6 criterios, y definido si tiene 4 de los seis criterios.

ESCLEROSIS SISTEMICA PROGRESIVA

La Esclerosis sistémica es una enfermedad del tejido conectivo de etiología desconocida, caracterizada por fibrosis de la piel y de los órganos internos, acompañada de cambios en la microvasculatura y anticuerpos antinucleares relativamente específicos.En 1980 se desarrollaron los criterios que han sido aceptados para la clasificación de esta enfermedad (Tabla18 ).Los criterios actuales para la clasificación de la esclerosis sistémica tienen una sensibilidad del 97% y una especificidad del 98%, sin embargo, pueden quedar por fuera algunas formas leves o atípicas de la enfermedad si se utilizan solamente estos criterios.

La inclusión de autoanticuerpos específicos como los anticentrómeros o los antitopoisomerasa I, y la presencia de anormalidades microvasculares demostradas en la capilaroscopia, podrían aumentar las posibilidades diagnósticas de la enfermedad y consecuentemente su prevalencia .

TABLA 18. CRITERIOS PRELIMINARES PARA LA CLASIFICACION DE LA ESCLEROSIS SISTEMICA (ESCLERODERMA).

CRITERIO MAYOR Escleroderma proximal; engrosamiento, tensión o induración simétrica de la piel de los dedos y de la piel proximal a las articulaciones metacarpofalángicas o metatarsofalángicas. Estos cambios pueden afectar a toda la extremidad, la cara, el cuello y el tronco (tórax y abdomen). Usualmente es bilateral, simétrica.

CRITERIOS MENORES: 1. Esclerodactilia: los cambios cutáneos arriba citados, limitados a los

dedos (manos y pies). 2. Cicatrices digitales umbilicadas: o pérdida de sustancia del

pulpejo del dedo. Areas deprimidas en las puntas de los dedos pérdida del tejido del pulpejo digital a consecuencia de isquemia.

3. Fibrosis pulmonar bibasal: patrón reticular con densidades lineales o lineo.nodulares más pronunciado en las porciones basales pulmonares en una radiografía estándar del tórax; puede tomar un aspecto moteado difuso o de “pulmón en panal de abeja”. Estos cambios no deben ser atribuibles a una enfermedad pulmonar primaria. La clasificación como esclerosis sistémica definida requiere la presencia del criterio mayor y de dos de los tres criterios menores.

MIOPATIAS INFLAMATORIAS

Las miopatías inflamatorias constituyen un grupo de entidades que se caracterizan por debilidad muscular de predominio proximal, ocasionada por la inflamación crónica de los músculos. Muchos intentos se han realizado para tratar de clasificarlas polimiositis, sin embargo los criterios diagnósticos para la dermatomiositis/polimiositis propuestos por Bohan y Peter hace más de 20 años aún siguen vigentes (Tabla 27 y 28 ). Recientemente, con el avance de la tipificación serológica, se ha realizado una clasificación de las miopatias inflamatorias utilizando los autoanticuerpos producidos por estos pacientes como método para definir grupos homogéneos de pacientes(Tabla 29 ).

TABLA 27. CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA LA DERMATOMIOSITIS/POLIMIOSITIS

CRITERIO DEFINICION 1. Debilidad muscular: proximal Debilidad muscular en la cintura

escapular o pélvica.2. Enzimas sarcoplásmicas elevadas: Elevación de Enzimas

musculares en el suero como la CPK

3. Cambios miopáticos en la electromiografía: Potenciales de acción característicos de miopatía

4. Biopsia Muscular: Inflamación crónica con degeneración y regeneración de fibras musculares

5. Pápulas de Gottron o Heliotropo: Pápulas planas en los nudillos de los dedos . Rash hiperémico alrededor de los párpados, respectivamente.

La presencia de los primeros cuatro criterios hace el diagnóstico de Polimiositis ; si hay cambios característicos en la piel,se hace el diagnóstico de Dermatomiositis.

TABLA 28 CLASIFICACIÓN DEL COMPLEJO DERMATOMIOSITIS/POLIMIOSITIS PROPUESTO POR BOHAN Y PETER

GRUPO 1 Polimiositis Idiopática Primaria GRUPO 2 Dermatomiositis Idiopática Primaria GRUPO 3 Dermatomiositis (o Polimiositis) asociada a neoplasia GRUPO 4 Dermatomiosis (o Polimiositis) infantil asociada con vasculitis GRUPO 5 Polimiositis o Dermatomiositis asociada con enfermedades colágeno- vasculares ( Síndrome de Superposición ) TABLA 29. CLASIFICACIÓN SEROLÓGICA DE LAS MIOPATÍAS INFLAMATORIAS

CATEGORÍA SEROLÓGICA ASOCIACIONES Y COMENTARIOS

AUTOANTICUERPOS ESPECÍCIFOS DE MIOSITIS

Antisintetasa:* Vistos con una alta frecuencia en la artritis simétrica no erosiva, enfermedad pulmonar intersticial, fiebre, manos de mecánico, fenómeno de Raynaud, HLA-DR3, DQA1*0501; con frecuencia ocurre como una miositis aguda, severa, con ataque en la primavera, respuesta moderada a la terapia, exacerbación de la miositis con la suspensión de la terapia; se observa en el 20-25% de todos los casos de miositis.Anti particula: de reconocimiento de señal Compromiso cardíaco con frecuentes palpitaciones y mialgias, HLA-DR5,DQA1*0301;Polimiositis severa de ataque muy agudo en el otoño; la mayoría son mujeres negras; pobre respuesta ala terapia; vistos en < 5% de pacientes con miositisAnti-Mi-2: Dermatomiositis Clásica con el signo de la V del cuello , signo del pañolón, crecimiento cuticular, HLA-DR7,DQA1*0201; buena respuesta a la terapia; vista en el 5-10% de pacientes con miositis.

Anti-Mas Polimiositis que sigue a la rabdiomiolisis alcohólica Anti-Fer Vista en menos del 1% de pacientes con miositisAnti-KJ: Polimiositis, enfermedad pulmonar intersticial, fenómeno de Raynaud. Ninguno de los anteriores Un grupo heterogéneo de pacientes probablemente compuesto por un subgrupo aún no definido.

AUTOANTICUERPOS ASOCIADOS A MIOSITIS

Anti-Pm-Scl: Alta incidencia de esclerodermia/síndrome de superposición, HLA-DR3, Dqw2, buena respuesta a la terapia. Anti-Ku: Visto primariamente en esclerodermia/ síndrome de superposición. Anti-U1RNP: Visto primariamente en síndrome de superposición Anti-U2RNP: Asociado con escleroderma/Síndrome de superposición.

* Incluye pacientes con anticuerpos anti-Jo-1 que son dirigidos contra la sintetasa de histidil-tRNA y aquellos conautoanticuerpos contra la treonil-, alanil-, isoleucil-, y glicil-tRNA sintetasas.

Los anticuerpos específicos de miositis sólo se encuentran en los pacientes con miositis; Los anticuerpos asociados a miositis pueden también encontrarse en otras enfermedades autoinmunes.

ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS

Las espondiloartropatías son un grupo de enfermedades entre las cuales se incluyen artritis reactiva, artritis psoriásica, artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, un subgrupo de la artritis crónica juvenil y la espondilitis anquilosante, siendo esta última el prototipo de este grupo de enfermedades. Se han diseñado varios criterios para casificación y diagnósticos para la mayoría de estas enfermedades entre ellos los de Roma , New York, y los modificados de New York. Amor y Cols establecieron también unos criterios diagnósticos de las espondiloartropatías basados en la suma de 12 variables clínicas, radiológicas, genéticas o de respuesta al tratamiento. Si un paciente dado reúne 6 de los 12 puntos posibles de los criterios planteados, se establece el diagnóstico de espondiloartropatias (Tabla 12).

TABLA 12. CRITERIOS DE AMOR PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS ESPONDILOARTROPATIAS

Síntomas clínicos o historia de : 1. Dolor lumbar o dorsal durante la noche o rigidez matutina de la

columna dorsal o lumbar 1 2. Oligoartritis asimétrica 2

3. Dolor en glúteos , con afección alternante 1 4. Dedos en salchicha 2 5. Entesopatía 2 6. Iritis 2 7. Uretritis no gonocócica o cervicitis hasta un mes antes del inicio de la artritis 1 8. Diarrea aguda acompañante o hasta un mes antes de la artriris 1 9. Presencia o historia de Psoriasis y / o balanitis y/o enfermedad inflamatoria intestinal

Hallazgos radiológicos Sacroilitis (grado 2 si es bilateral y grado 3 si es unilateral) 3

Historia Genética Presencia del HLA B-27 o historia familiar de espondiloartropatiás 2

Respuesta al tratamiento Clara mejoría de las quejas reumáticas con el uso de AINES , y recaída con la suspensión.

Algunas características clínicas importantes para el diagnóstico de las espondiloartropatías no han sido tenidas en cuenta por algunos otros criterios diagnósticos o clasificatorios tales como la presencia de oligoartritis seronegativa, dactilitis, poliartritis de miembros inferiores, talalgia o entesitis, por lo cual el grupo Europeo de estudio de las espondiloartropatías, publicaron en 1991 los criterios preliminares para la clasificación de estas, incluyendo artritis reactivas, artritis psoriática, artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal , y espondilitis anquilosante, con la intención de incluir en ellos mas pacientes con espondiloartropatias indiferenciadas (Tablas 13 y 14 ).

TABLA 13. CRITERIOS PRELIMINARES PARA LA CLASIFICACIÓN DE LAS ESPONDILOARTROPATIAS. GRUPO ESTUDIO EUROPEO

1. Dolor espinal inflamatorio ó sinovitis asimetrica o predominantemente en miembros inferiores

2. Historia familiar positiva a. Psoriasis b. Enfermedad inflamatoria intestinal c. Uretritis, cervicitis, o diarrea aguda Dentro del mes anterior al inicio de la artritis

3. DIARREA AGUDA 4. DOLOR GLUTEO ALTERNANTE 5. ENTESOPATIA 6. SACROILEITIS DETERMINADA POR RX DE PELVIS

El criterio # 1 asociado al menos con uno cualquiera de los otros da una sensibilidad del 87% y una especifidad del 87%

TABLA 14. ESPECIFICACIÓN DE LAS VARIABLES DEL GRUPO EUROPEO PARA EL ESTUDIO DE LAS ESPONDILOARTROPATIAS.

VARIABLE DEFINICION Dolor espinal inflamatorio: Historia o presencia de sintomas de

dolor espinal en la espalda, dorso o region cervical, con almenos cuatro de los siguientes: a) Inicio antes de los 45 años, b) inicio insidioso, c) Mejoría con el ejercicio, d) asociación con rigidez matinal, e) al menos tres meses de duración.

Sinovitis: Artritis asimétrica pasado o presente o artritis predominantemente en las extremidades inferiores.

Historia familiar: Presencia en los parientes de primer o segundo grado de lo siguiente: a) Espondilitis anquilosante, b)Psoriasis,c) Uveitis aguda,d) artritis reactiva,e)Enfermedad inflamatoria intestinal.

Psoriasis: Psoriasis pasada o presente diagnosticada por un médico. Enfermedad inflamatoria intestinal: Colitis ulcerativa o

Enfermedad de Crohn pasada o presente diagnosticada por un médico y confirmada por radiología o endoscopia.

Dolor glúteo alternante: Dolor alternante entre la región glútea derecha y la izquierda ,pasado o presente.

Entesopatía: Dolor espontáneo o sensibilidad al examen de los sitios de inserción del tendón de Aquiles o la fascia plantar,pasado o presente.

Diarrea aguda: Episodio de diarrea que ocurre dentro del mes anterior al episodio de artritis.

Uretritis: Uretritis o cervicitis no gonocócica que ocurre dentro del mes anterior al episodio de artritis.

Sacroilitis: Grados 2-4 bilateral o grados 3-4 unilateral, de acuerdo a la siguiente sistema de graduación radiológica: 0=normal, 1=posible, 2=minimo, 3=moderado, 4=anquilosis.

Al comparar la sensibilidad y especificidad de estos criterios con los anteriormente expuestos de Amor, se observa lo siguiente:

AMOR GRUPO EUROPEO SENSIBILIDAD 91,9 %. 87,1 % ESPECIFICIDAD 97,9 %. 96,4 % VALOR PREDICTIVO POSITIVO 73,1 %. 60,3 % VALOR PREDICTIVO NEGATIVO 99,5 %. 99,2%

FIEBRE REUMÁTICA

La fiebre reumática es una enfermedad inflamatoria que ocurre como secuela de una infeccion faríngea previa con estreptococos del grupo A. Compromete principalmente el corazón, las articulaciones, el sistema nervioso central, la piel yel tejido subcutáneo. A continuación observamos los criterios de Jones revisados para esta enfermedad (Tabla 17 ).

TABLA 17. CRITERIOS DE JONES REVISADOS

CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES Carditis Clínicos Poliartritis Fiebre Corea Artralgias Eritema marginado Fiebre reumática Nódulos subcutáneos o cardiopatía reumática previa MAS: Evidencia documentada de infección estreptocócica precedente: Aumento de antiestreptolisina O u otros anticuerpos anti-estreptococos. Cultivo faringeo positivo para los estreptococos Grupo A. Escarlatina reciente. La presencia de 2 criterios mayores, o uno mayor y 2 menores, indica una elevada probabilidad de fiebre reumática si está apoyada por evidencia de una infección estreptocócica previa. La ausencia de esta última establece la sospecha del diagnóstico, excepto en situaciones en la que la fiebre reumática se descubre después de un período latente prolongado existiendo el antecedente de infección (Corea de Sydenham o carditis).

FIBROMIALGIA

En 1990 la ACR publicó los criterios para la clasificación de la fibromialgia (Tabla 16). Estos criterios son más clasificatorios que diagnósticos y enfatizan aquellas características que permiten diferenciar esta enfermedad de otros síndromes dolorosos musculoesqueléticos , sin embargo, no mencionan algunas características importantes del síndrome como son la fatiga, rigidez o sueño no reparador.

TABLA 16. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LA FIBROMIALGIA AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY 1990

1. Historia de dolor difuso,Definición: se considera como tal cuando se reúnen las siguientes condiciones: dolor en el lado izquierdo del cuerpo, dolor en el lado derecho del cuerpo, dolor arriba de la cintura y dolor abajo de la cintura. Además debe haber dolor esquelético axial (columna cervical o cara

anterior del torax o columna dorsal o parte baja de la espalda). En esta definición, el dolorde hombro y glúteo se considera como dolor para cada lado afectado; “dolor bajo de espalda” se considera como dolor del segmento inferior.

2. Dolor a la palpacion digital en 11 de 18 puntos dolorosos. Definición. Dolor a la palpación debe estar presente en por lo menos 11 de los siguientes 18 puntos dolorosos.La palpación debe ser realizada con una fuerza aproximada de 4 Kgs. Para que un punto doloroso pueda considerarse “positivo” el paciente debe decir que la palpación fue dolorosa. La “sensibilidad” no es considerada como dolorosa.

Occipital: bilateral, en el sitio de inserción muscular suboccipital. Cervical bajo: bilateral, en la cara anterior de los espacios C5-C7. Trapecio: bilateral, a la mitad de su borde superior. Supraespinoso: bilateral, arriba de la espina del omoplato hacia su

borde interno. Segunda costilla: bilateral, en la segunda articulación

condrocostal. Epicóndilo externo: bilateral, e cm distal de los epicóndilos. Glúteo :bilateral, en los cuadrantes superoexternos de los glúteos. Trocánter mayor: bilateral, atrás de la prominencia trocantérea. Rodilla: bilateral, en el cojín adiposo interno proximal a la línea

articular.

Para fines de clasificación, el paciente se considerará que tiene fibromialgia si cumple ambos criterios. El dolor difuso, generalizado, debe haber estado presente por lo menos durante 3 meses. La presencia de un segundo problema clínico no excluye el diagnóstico de fibromialgia.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS UTILIZADOS PREFERENCIALMENTE EN REPORTES CIENTIFICOS Y EPIDEMIOLOGICOS

OSTEOARTITIS

La osteoartritis (OA), es la enfermedad reumática mas prevalente en la mayoría de las regiones del mundo. Su diagnóstico se basa en hallazgos clínicos y radiológicos, pero para realizar estudios uniformes , se recomienda la utilización de los criterios clasificatorios para la OA de la mano, cadera y rodilla (Tablas 9,10 y 11)

TABLA 9. CRITERIOS DEL AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY PARA LA CLASIFICACION E INFORME DE OSTEOARTRITIS DE LA MANO (17) , CADERA (18) Y RODILLA (19).

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN PARA LA OSTEOARTRITIS DE LA MANO: Dolor, malestar o o rigidez de la mano, y tres o cuatro de las

siguientes características: Aumento del tejido de consistencia dura en dos o más de las diez

articulaciones seleccionadas. Aumento del tejido de consistencia dura de dos o más articulaciones

interfalángicas distales Menos de tres metacarpofalángicas inflamadas. Deformidad de por lo menos una de las diez articulaciones

seleccionadas.

Las 10 articulaciones seleccionadas son las segunda y tercera interfalángicas distales (IFD), las segunda y tercera proximales (IFP) y las primeras carpometacarpianas de ambas manos. Este método de clasificación permite obtener una una sensibilidad de 94% y una especificidad de 87%.

TABLA 10. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN CLÍNICOS ( ANAMNESIS, EXÁMEN,FÍSICO, LABORATORIOS) YRADIOLÓGICOS PARA LA OSTEOARTRITIS DE LA CADERA

Dolor en la cadera y por lo menos dos de las tres características siguientes: Velocidad de sedimentación globular (Westergren) < 20 mm / hora. Osteofitos femorales o acetabulares en las radiografías Reducción del espacio articular (superior,axial y/o medial en las radiografías).Este método de clasificación permite obtener una una sensibilidad de 89% y una especificidad de 91%.

TABLA 11. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LA OSTEOARTRITIS IDIOPÁTICA (OA) DE LA RODILLA

Clínicos y de laboratorio: Clínicos y Radiográficos Clínicos *

Dolor de rodillas y al menos 5 de 9 y al menos 1 de 3 y al menos3 de 6: Edad >50 años Edad >50 años Edad>50 años Rigidez <30 min Rigidez <30 min Rigidez<30 min Crepitación Crepitación Crepitación más osteofitos Dolor óseo Dolor óseo Crecimiento óseo Crecimiento óseo

Calor no palpable Calor no palpable VSG <40 mm/hora FR < 1:40 LS=osteoartritis Sensibilidad: 92% Sensib: 91% Sensib: 95%Especificidad:75% Especif: 86% Especif: 69% VSG: Velocidad de sedimentación globular(Westergren),FR: Factor

reumatoideo, LS: Líquido sinovial de osteoartritis, claro, viscoso o recuento de leucocitos<2000 /mm3 )

Una alternativa para la categoría clínica es 4 de 6, lo cual da una sensibilidad de 84% y una especificidad de 89%.

GOTA

La gota es la enfermedad inflamatoria más frecuente en hombres mayores de 40 años. En general el diagnóstico se realiza al demostrar la presencia de cristales de urato monosódico en un aspirado de liquido sinovial o de un tofo. Algunas veces eldiagnóstico se sustenta por el ataque monoarticular (generalmente comprometiendo la primera articulación metatarsofalángica) u oligoarticular, la duración limitada del mismo, alivio completo del dolor después del ataque y respuesta a la colchicina.

Recientemente se han desarrollado criterios preliminares para la definición de gota por el Colegio Americano de Reumatología, que constituyen la base para los estudios epidemiológicos actuales (Tabla 15).

TABLA 15. CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE LA ARTRITIS GOTOSA AGUDA

La presencia de cristales de urato característicos en el líquido articular, o bien. Un tofo cuyo contenido en cristales de urato esté comprobado por medios químicos o microscopia de luz polarizada, o bien, la presencia de seis de los siguientes doce fenómenos clínicos, de laboratorio o radiológicos que se listan a continuación:.

1. Más de un ataque de artritis aguda. 2. Desarrollo máximo del brote inflamatorio en el curso de un día 3. Ataque monoarticular. 4. Franco enrojecimiento del área articular. 5. Localización: primera articulación metatarsofalángica 6.Ataque unilateral que afecte a la primera articulación metatarsofalángica. 7. Ataque unilateral en una articulación del tarso

8. Tofo: sospecha o comprobación. 9. Hiperuricemia 10. Inflamación asimétrica (estudio radiográfico) dentro de una articulación. 11. Quistes subcorticales sin erosiones óseas (radiografía) 12. Cultivo negativo del líquido articular obtenido durante un ataque agudo.

VASCULITIS

Las vasculitis se definen como un proceso clinico patológico caracterizado por inflamación y daño de los vasos sanguineos.Pueden ser primarias o secundarias a otras enfermedades del tejido conjuntivo como LES, Artritis Reumatoidea, Enfermedad mixta del Tejido conectivo, o a medicamentos o infecciones. Se han intentado múltiples formas de clasificación sin que ninguna sea aceptada de manera uniforme por todos los autores. Por otro lado el colegio Americano de Reumatología ha desarrollado unos criterios clasificatorios para el estudio de las vasculitis , que permita la uniformidad en los informes científicos de estas entidades. Se estudiaron e hicieron criterios en la Poliarteritis nodosa (PAN), granulomatosis de Wegener, Púrpura de Henoch-Schönlein, Arteritis de Células Gigantes, Arteritis de Takayasu, Síndrome de Churg-Strauss, y Vasculitis de Hipersensibilidad . Los criterios para la clasificación de la PAN se desarrollaron comparando 118 pacientes con la enfermedad con 689 controles que tenían otras formas de vasculitis (Tabla 19). Se seleccionaron 10 criterios. La presencia de 3 o más de estos se asociaron con una sensibilidad del 82,2% y una especificidad del 86,6%.

TABLA 19. CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE LA POLIARTERITIS NODOSA

CRITERIO DEFINICIÓN

1. Pérdida de peso mayor de 4kg: Pérdida de 4kg o más de peso desde el inicio de la enfermedad no debida a dieta u otros

factores. 2. Livedo reticularis: Patrón reticulado moteado sobre la piel de las

extremidades oel tórax. 3. Dolor o sensibilidad testicular: Dolor o sensibilidad testicular no

debida a infección, trauma u otras causas. 4. Mialgias, debilidad o sensibilidad: Mialgias difusas (se excluyen

cintura escapular y pélvica) o sensibilidad de músculos de las extremidades

5. Mononeuropatía o polineuropatía: Desarrollo de mononeuropatía, mononeuropatía múltiple o polineuropatía.

6. Presión diastólica mayor de 90mm de hg. Desarrollo de hipertensión con presión diastólica mayor de 90mm de Hg.

7. Bun y creatinina elevados: Elevación del Bun mayor de 40mg/dl o creatinina mayor de 1.5mg/dl no debida a deshidratación u obstrucción.

8. Virus de la hepatitis B: Presencia del antígeno de superficie del virus de la hepatitis b o su anticuerpo en el suero.

9. Anormalidades arteriográficas: Arteriografía que muestre aneurismas u oclusiones de las arterias viscerales no debida a arterioesclerosis, displasia fibromuscular u otras causas no inflamatorias.

10. Biopsia de arterias de mediano o pequeño: Cambios histológicos que demuestren la presencia de calibre conteniendo polimorfonucleares granulocitos o granulocitos y leucocitos mononucleares en la pared arterial.

Los criterios para la clasificación de la Púrpura de Henoch- Schönlein se desarrollaron comparando 85 pacientes con la enfermedad con 722 controles que tenían otras formas de vasculitis(Tabla 20). Se seleccionaron 4 criterios. La presencia de dos o más de estos criterios se asociaron con una sensibilidad del 87,1% y una especificidad del 87,7%.

TABLA 20. CRITERIOS DE 1990 PARA LA CLASIFICACIÓN DE LA PÚRPURA DE HENOCH SHÖNLEIN


1. Púrpura palpable Lesiones de piel palpables, hemorrágicas,no relacionadas con trombocitopenia

2. Paciente de 20 años o menor: al inicio de la enfermedad años 3. Angina intestinal: Dolor abdominal difuso ,empeorado con las

comidas, o el diagnóstico de isquemia intestinal ,usualmente incluye diarrea sanguinolenta

4. Granulocitos en la pared en la biopsia:Cambios histológicos que muestran granulocitos en las paredes de las arteriolas o vénulas

Para el propósito de esta clasificación, un paciente debe reunir por lo menos dos de éstos 4 criterios, lo cual da unasensibilidad de 87,1% y una especificidad del 87,7%.

Los criterios para la clasificación de la Arteritis de Células Gigantes se desarrollaron comparando 214 pacientes con la enfermedad con 593 controles que tenían otras formas de vasculitis (Tabla 21). Se seleccionaron 5 criterios. La presencia de 3 o más de estos se asociaron con una sensibilidad del 93,5% y una especificidad de 91,2%.

TABLA 21. CRITERIOS DE 1990 PARA LA CLASIFICACIÓN DE LA ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES


1. Edad de inicio de la enfermedad:Desarrollo de síntomas o hallazgos que se mayor o igual a 50años inician a la edad de 50 o más años.

2. Cefalea reciente:Inicio de cefalea o de nuevo tipo de dolor localizado en la cabeza

3. Anormalidad de la arteria temporal: ensibilidad de la arteria temporal a la palpación, disminución de la pulsación, no relacionada con arterioesclerosis de las arterias cervicales

4. Velocidad de sedimentación elevada: elocidad de sedimentación mayor o igual a 50 mm/hora por westergreen

5. Biopsia de arteria anormal:Biopsia de arteria que muestra vasculitis caracterizada por predominio de células mononucleares o inflamación granulomatosa, usualmente con células gigantes multinucleadas

Para propósito de clasificación deben estar presentes al menos 3 de los cinco criterios. Esto permite tener una sensibilidd del 93,5% y una especificidad del 91,2%. Los criterios de clasificación de la Arteritis de Takayasu se desarrollaron comparando 63 pacientes con la enfermedad con 744 controles que tenían otras formas de vasculitis (Tabla 22 ). Se seleccionaron seis criterios. La presencia de 3 o más de estos se asociaron con una sensibilidad del 90,5% y una especificidad de 97,8%.

TABLA 22. CRITERIOS DE 1990 PARA LA CLASIFICACIÓN DE LA ARTERITIS DE TAKAYASU


1. Edad de inicio menor o igual a 40 años: Desarrollo de síntomas o hallazgos relacionados con la arteritis de takayasu a la edad de 40 o menos años

2. Claudicación de extremidades: Desarrollo y empeoramiento de fatiga y malestar en los músculos de una o más extremidades al utilizarlas, especialmente las superiores

3. Disminución del pulso: de una o ambas arterias braquiales 4. Diferencia mayor de 10 mm/hg en la presión sistólica: entre

ambos brazos5. Soplo audible a la auscultación: sobre una o ambas arterias

subclavias o sobre la aorta abdominal 6. Anormalidad arteriográfica: Estrechamiento u oclusión de la aorta

o sus ramas primarias, o de las grandes arterias en las extremidades superiores o inferiores en la arteriografia , no debidas a arterioesclerosis, displasia fibromuscular, o causas similares. los cambios usualmente son focales o segmentarios

Para propósito de clasificación se requiere que un paciente tenga al menos 3 de los seis criterios y esto permite una sensibilidad del 90,5% y una especificidad de 97,8%.

Los criterios para la clasificación de la Vasculitis por Hipersensibilidad se desarrollaron comparando 93 pacientes con la enfermedad con 714 controles que tenían otras formas de vasculitis (Tabla 23 ). Se seleccionaron 5 criterios. La presencia de 3 o más de estos se asociaron con una sensibilidad del 71% y una especificidad de 83,9%.

TABLA 23. CRITERIOS DE 1990 PARA LA CLASIFICACIÓN DE LAS VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD


1. Edad de inicio mayor de 16 años: Desarrollo de síntomas después de los 16 años

2. Medicación al inicio de la enfermedad: Medicación tomada al inicio de la enfermedad pudo ser el factor precipitante

3. Púrpura palpable: Lesiones purpúricas levantadas sobre una o más areas de la piel ; no se palidecen con la presión y no están relacionadas a trombocitopenia

4. Eritema maculopapular: Lesiones levantadas o planas de varios tamaños sobre una o mas areas de la piel

5. Biopsia que incluya arteriola o vénula: Cambios histológicos que demuestren granulocitos en localización perivascular o extravascular

Para propósito de clasificación,se requiere que un paciente tenga al menos 3 de estos 5 criterios, con lo cual la sensibilidad es de 71% y la especificidad de 83,9%

Los criterios para la clasificación de la Granulomatosis de Wegener se desarrollaron comparando 85 pacientes con la enfermedad con 722 controles que tenían otras formas de vasculitis (Tabla 24 ). Se seleccionaron 4 criterios. La presencia de 2 o más de estos se asociaron con una sensibilidad del 88,2% y una especificidad de 92%.

TABLA 24. CRITERIOS DE 1990 PARA LA CLASIFICACIÓN DE LA GRANULOMATOSIS DE WEGENER


1. Inflamación nasal u oral: Desarrollo de úlceras orales, dolorosas o no, o rinorrea purulenta o sanguinolenta

2. Radiografía de tórax anormal: Radiografía de tórax que demuestra la presencia de nódulos, infiltrados fijos o cavidades

3. Sedimento urinario Microhematuria: (mayor de 5 glóbulos rojos por campo de alto poder) o cilindros hemáticos en el sedimento urinario

4. Inflamación granulomatosa: por biopsia Cambios histológicos que demuestran inflamación granulomatosa dentro de la pared de una arteria o en áreas perivasculares o extravasculares (arteria o arteriola)

Para propósito de clasificación, se requiere la presencia de al menos dos de los cuatro criterios, on lo cual se obtiene una sensibilidad de 88,2% y una especificidad de 92%.

Los criterios para la clasificación del Síndrome de Churg-Strauss, se desarrollaron comparando 20 pacientes con la enfermedad con 787 controles que tenían otras formas de vasculitis (Tabla 25 ). Se seleccionaron 6 criterios. La presencia de 4 o más de estos se asociaron con una sensibilidad del 85% y una especificidad de 99,7%.

TABLA 25. CRITERIOS DE 1990 PARA LA CLASIFICACIÓN DEL SINDROME DE CHURG-STRAUSS ( ANGEITIS GRANULOMATOSA ALÉRGICA)


1. Asma: Historia de sibilancias espiratorias 2. Eosinofilia: Eosinofilia mayor de 10% en el recuento diferencial

de leucocitos 3. Mono o polineuropatía: Desarrollo de mononeuropatía,

mononeuritis múltiple o polineuropatía ( por ejemplo de distribución en guantes y medias ) atribuible a una vasculitis sistémica

4. Infiltrados pulmonares no fijos: Infiltrados pulmonares transitorios o migratorios en las radiografías (no incluye infiltrados fijos) atribuibles a una vasculítis sistémica

5. Anormalidad de los senos paranasales: Historia de dolor o sensibilidad en los senos paranasales , crónico o agudo, u opacidad de los mismos en las radiografías

6. Eosinófilos extravasculares: Biopsia que incluya arteria, arteriola, o vénula, demuestra acumulación de eosinófilos en áreas extravasculares

Para propósitos de clasificación, se requiere la presencia de al menos 4 de éstos seis criterios, con lo cual se obtiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 99,7%

CRITERIOS DE ENFERMEDADES MUY POCO FRECUENTES EN NUESTRO MEDIO

SINDROME DE BEHCET

El síndrome de Behcet fue originalmente descrito como una triada caracterizada por aftas orales , ulceraciones genitales, y uveitis, sin embargo, hoy se sabe que es una enfermedad sistémica que puede comprometer otros órganos blancos como la piel, las articulaciones, arterias, venas, sistema gastrointestinal, meninges y cerebro. Es indispensable para el diagnóstico la presencia de ulceración oral recurrente. Un grupo de estudio internacional desarrollo los siguientes criterios diagnósticos

TABLA 26. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA ENFERMEDAD DE BEHCET

CRITERIO DEFINICION Ulceración oral recurrente Aftas menores, Aftas mayores, o ulceracion

herpetiforme observada por el médico o el paciente, las cuales recurren al menos 3 veces en un periodo de 12 meses.

MÁS DOS CUALQUIERA DE LAS SIGUIENTES Ulceración genital recurente Ulceración aftosa o cicatriz observada

por el médico o el paciente Lesión Ocular Uveitis anterior, uveitis posterior, o presencia de

células en el vitreo al exáminar con lámpara de hendidura, o vasculitis retinal observada por el oftalmólogo.

Lesión de piel Eritema nodoso observado por el médico o el paciente, Pseudofoliculitis, o lesiones tipo papulo-pústulas, o nódulos acneiformes observados por el médico en el paciente post-adolescente que no esté en tratamiento con esteroides.

Prueba de patergia positiva Leida por el médico a las 24-48 horas .2mm de eritema después de realizarla con aguja # 25 y a una profundidad de 5mm.

POLICONDRITIS RECIDIVANTE

La Policondritis recidivante es una enfermedad relativamente infrecuente, caracterizada por lesiones inflamatoriasdestructivas que comprometen las estructuras cartilaginosas , el sistema cardiovascular, y órganos de los sentidos como el oido o los ojos. En 1976, McAdam et al proponen unos criterios diagnósticos para esta entidad.

TABLA 30. CRITERIOS DIAGNOSTICOS PROPUESTOS PARA LA POLICONDRITIS

1. Condritis auricular bilateral 2. Poliartritis inflamatoria seronegativa, no erosiva 3. Condritis nasal 4. Inflamación ocular ( conjuntivitis, queratitis, escleritis / epiescleritis, uveitis ) 5. Condritis del tracto respiratorio (cartílago traqueal y/o laringeo 6. Disfunción coclear y/o vestibular ( pérdida de la audición neurosensorial, tinitus y/o vértigo MAS Biopsia de cartílago confirmatoria de la entidad

CONCLUSIONES: Esperamos haber recopilado los criterios diagnósticos y clasificatorios para la mayoría de enfermedades reumáticas y que

sean de utilidad para el médico en su practica diaria o en la elaboración de protocolos de investigación clínica. Por ultimo recalcamos el hecho que estos criterios son solo una guía para unificar la información en un momento dado, pero que de ninguna manera reemplazan al criterio clínico del médico que esta enfrente del paciente.

CAPITULO X INMUNOPATOGENIA DE LAS ENFERMEDADES REUMATICAS


GENERALIDADES DE LA RESPUESTA INMUNITARIA

Los mecanismos de defensa que tenemos desde el punto de vista inmunitario son variados y consisten principalmente en dostipos:

La Inmunidad natural para lo cual los componentes de barrera como piel y mucosas, factores circulantes como el complemento, celulas como los macrofagos y neutrofilos y algunos mediadores de origen celular como las monoquinas son fundamentales.

La inmunidad adquirida que puede formarse de manera activa (Ej; vacunacion) o pasiva ( Ej: profilaxis con inmunoglobulinas) y es mas especifica depende de los sistemas inmunitarios en las mucosas, la formacion de anticuerpos y es mediada basicamente por linfocitos y sus productos, las linfoquinas.

INMUNIDAD NATURAL

RESPUESTA INFLAMATORIA

Las celulas que participan en la respuesta inflamatoria son los neutrofilos, macrofagos y linfocitos. Los neutrofilos y macrofagos son importantes en las reacciones inflamatorias agudas y los linfocitos en las cronicas. Las celulas cebadas y basofilos son importantes en las respuestas de hipersensibilidad mediada por anticuerpos.

NEUTROFILOS: Los neutrofilos se constituyen en una primera linea de defensa celular y son atraidos al sitio de inflamacion por diferentes factores quimiotacticos ( productos del complemento C3A y C5a, leucotrieno B4, factor activador de plaquetas (FAP) y citocinas (IL-8) ). Los neutrofilos tiene una gran capacidad de fagocitosis ya que en sumembrana hay disponibles receptores para anticuerpos y fragmentos del complemento. Los neutrófilos expresan receptores Fc para IgG (CD16) y receptores para componentes activados del complemento (C3b o CD35).

Una vez realizada la fagocitosis liberan el contenido granular con enzimas degradadoras y microbicida. Después de la interacción con los complejos inmunes los neutrófilos lliberan los granulos azurifilicos que contienen mieloperoxidasa, lisozimas, elastasa y otras enzimas y otros granulos específicos que contienen lactoferrina, lisosimas y colagenasas

entre otras generando radicales de O2 en la superficie del neutrófilo. La generación de este superoxido provoca directamente inflamación tisular por alteración de macromoléculas como Colagéno y DNA.

MACROFAGOS: Los macrofagos a diferencia de los neutrofilos expresan moleculas del Sistema Mayor de Histocompatibilidad (SMH) clase II funcionado como celulas presentadoras de antigenos (CPA), producen y secretan diversas citocinas proinflamatorias y coestimuladoras importantes como el factor de necrosis tumoral (TNF) e interleucinas 1 (IL 1) , 6 (IL-6) y 8 (IL-8), que dirigen la respuesta de fase aguda y responden a ciertas citocinas (en especial interferon gamma producido por celulas T) las cuales son capaces de activarlos e incrementar su capacidad fagocitica, ademas de provocar la acumulacion de granulomas y celulas gigantes multinucleadas.

Los monocitos y macrófagos expresan en su superficie moléculas de linaje específico (CD14) y receptores para un número de moléculas incluyendo la Fc de la IgG (CD16,CD32,CD64) y componentes activados del complemento (CD35).

CITOCINAS Y LINFOCITOS T: En este contexto, los linfocitos T, en la respuesta inflamatoria cronica, serian los ordenadores de la respuesta inmunitaria ya que una vez activados mediante la formacion del complejo trimolecular (videinfra) secretan las citocinas las cuales dirigen y activan especificamente a celulas efectoras como los macrofagos y tambien son capaces de dirigir a las celulas B para que produzcan anticuerpos con especificidad antigenica.

Citocinas: Las citoquinas son proteínas solubles producidas por una amplia variedad de células hematopoyeticas y no hematopoyeticas. Participan en la regulación del crecimiento, desarrollo y activación de las células del sistema inmune y la mediación de la respuesta inflamatoria.

Las funciones de las citoquinas son:

Autocrinas: cuando la célula blanco es la misma célula que secreta la citoquina.

Paracrina: Cuando la célula blanco es cercana a la que produce la citoquina

Endocrina: Cuando la citocina se secreta en la circulación y actuá distalemente a la fuente.

Desde el punto de vista de la inmunoregulación podemos dividir a las citoquinas asi:

Inmunoregulatorias:Con funciones en la activación, crecimiento y diferenciación de linfocitos y monocitos. Ej IL2, IL-4, Factor de trasformación B (TGB).

Proinflamatorias: Producidas predominentemente por los fagocitos mononucleares en respuesta a agentes infecciosos EJ: IL-1, FNT alpha, IL-6 y la familia de quemoquinas como la IL-8, proteina quemotáctica de monocitos (MCP)-1 , 2 y 3, proteína inflamatoria de macrófagos )MIP)-1 alfa, 1-Beta.

Reguladoras del crecimiento y diferenciación:de leucocitos inmaduros : Como la IL-3, IL-7, y el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF).

En el cuadro 10-1 aparecen las principales citoquinas y su actividad Cuadro 10.1 CITOQUINAS ------------------------------------------------------------------------------------------------------- Nombre Otros nombres Actividad --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------IL-1 Factor activador de linfocitos Activación cel T yB

Pirogeno endógeno Secreción IL-2 e INFg Factor activador de osteoclastos Aumento actividad de NK

-------------------------------------------------------------------------------------------------IL-2 Factor de crecimiento de Cel T Crecimiento y diferenciación

De cél Ty B. Activa NK. Activa macrofagos

-------------------------------------------------------------------------------------------------IL-3 Factor estimulador de colonias Estimula Precursores de todo

Multipotencial (Multi CSF) el linaje hematopoyetico. Factor de crecimiento de Mastocitos De plaquetas ,eosinofilos y eritroides.

-------------------------------------------------------------------------------------------------IL-4 Factor estimulante de cel B Estimula cel T yB

Factor gamma diferenciador B Anti tumoral por macrofagos Factor de crecimiento de cel T-2 Inhibe IL-1, FNT alfa Factor de crecimiento de mastocitos-2

-------------------------------------------------------------------------------------------------IL-5 Factor de crecimiento cel B-2 Estimula cel citotóxicas

Factor remplazante de cel T y diferenciación B. Factor de diferenciación de esosinofilos Factor que incremnta IgA

-------------------------------------------------------------------------------------------------IL-6 Interferon B2 Aumenta IL-2

Factor estimulador de cel B-2 Aumenta Ig Factor de crecimiento del mieloma Efecto en cel no linfoides Factor estimulador de hepatocitos Factor estimulador de plasmocitomas

-------------------------------------------------------------------------------------------------Interferon Factror activador de macrofagos Aumenta T y B gamma (INT-g) Neutraliza IL-4

Aumenta NK.Induce Clase II SMH en otras células.

-------------------------------------------------------------------------------------------------Linfotoxina FNT-beta Aumentan T y B, aumenta

Diferenciación B, aumenta NK -------------------------------------------------------------------------------------------------Factor Caquectina Como linfotoxina de necrosis tumoral Alfa (FNT-a)

MEDIADORES INFLAMATORIOSOtros mediadores inflamatorios son la Histamina, los productos del acidoaraquidonico como prostaglandinas y leucotrienos, el Factor Activador de Plaquetas (FAP) y las cininas, enzimas como la triptasa y la quinasa ademas de los factores quimiotacticos y las celulas proinflamatorias.

Histamina: La histamina es liberada por celulas cebadas y granulos de basofilos y aumenta la permeabilidad vascular, la contraccion del musculo liso y la secrecion glandular de moco.Hay receptores especificos (H1, H2 y H3) con los cuales interactuan y producen sintomas clinicos como estornudos, prurito ,edema.

Otros mediadores quemotácticos y de activación celular liberados por los mastocitos y basófilos son la sustancia lenta de reacción de anafilaxia (SLRA), el factor quemotáctico de anafilaxis de eosinófilos,el FAP, el factor quemotáctico de neutrófilos,la actividad leucotactica (leucotrieno B4) y la kalicreína basófila de anafilaxia.

Prostaglandinas: Las prostaglandinas y leucotrienos sosn sintetizados a partir del acido araquidonico que es liberado por los fosfolipidos de membrana plasmatica. Mediante la accion de la ciclooxigenasa y la lipooxigenasa se forman las prostaglandinas y leucotrienos.

Las prostaglandinas inducen vasodilatacion local, aumento de la permeabilidad vascular y los leucotrienos inducen la contraccion de musculo liso, broncocostriccion y secrecion de moco.En la figura 8.1 se aprecia la sintesis de prostaglandinas a partir del acido araquidónico.

Complemento: Es un sistema constituido por mas de 20 a 30 proteinas entre las cuales estan incluidos sustancias vasoactivas o “anafilotoxinas” como el C3a y C5a que ayudan a provocar la liberacion de histamina y sustancias proinflamatorias y quimiotacticas de neutrofilos como el C5a que ayudan a aumentar la adherencia de los PMN al endotelio mediante el incremento de las moleculas de adherencia y la liberacion de productos derivados de la activacion del acido araquidonico, liberando finalmente quininas que contribuyen con su actividad a la quimiotaxis de los PMN, produciendo vasodilatacion.

Hay dos vias de activación del complemento. La vía clásica es a través de la interacción de los antígenos con los complejos inmunes y la alterna depende del reconocimiento de las bacterias y las superficies activadas. Los primeros componentes de la via clásica (en especial C3) actúan como opsoninas y promueven la fagocitosis por neutrófilos y macrogagos. La vía clásica es rápida y eficiente, se activa a partir de C1 qrs y luego C4 y C2 para asi activar a C3. La vía alterna es lenta e ineficiente y se activa a partir del factor D, luego C3 y el factor B para formar el C3Bb. C3 se activa en C3 a y C3 b y mediante el proceso de degranulación celular y opsonización se da inició a la activación del llamado complejo de ataque de membrana que consiste en la activación progresiva de C5 hasta C9el cual efectuá la lisis de las células blanco.

La deficiencia de los componentes de inciación de la cascada del complemento se acompaña de incremento en las infecciones bacterianas (deficiencia de C3) y autoinmunitaria (deficiencia de C1,C4 y C2).En la figura 8.2 se aprecia la cascada del complemento.

Reactantes de fase aguda: Esta respuesta es una cascada compleja de proteinas que son sistetizadas principalmente a nivel del higado y cuya produccion aumenta en respuesta a diversos estimulos infecciosos o inmunitarios ocasionado diveras alteraciones celulares y metabolicas que coadyudan en la defensa del huesped y la restauracion de la hemostasia. Las principales son la alfa1 antitrpsina, componente C3 del complemento, Proteina C reactiva, ceruloplasmina,fibrinogeno, haptoglobina y amiloide A serico.

INMUNIDAD ADQUIRIDA

LINFOCITOS T y B.

Los linfocitos T o timo dependientes expresan receptores de celulas T en su superficie y constituyen la mayoria de los linfocitos circulantes en el torrente sanguineo. Expresan positividad para el marcador monoclonal CD3. Los linfocitos T son los encargados de mediar la inmunidad celular o relacionada con las respuestas celulares.

Los Linfocitos B se producen en la medula osea (Bone marrow) y expresan inmunoglobulinas en su superficie. A traves de las celulas B maduras y los plasmocitos se producen los anticuerpos que median la respuesta de tipo Humoral o inmunidad Humoral.

INMUNIDAD CELULAR

La inmunidad celular o mediada por linfocitos T esta basicamente compuesta por dos tipos de celulas:Las celulas auxiliadoras / inductoras

que expresan el marcador de superfie celular CD4 y las celulas supresoras y citotoxicas que expresan el marcador celular CD8. La respuesta inmunitaria celular es efectiva contra virus, parasitos, hongos y micobacterias.

Hay un subgrupo de celulas citotoxicas que son las celulas NK (Natural Killer) cuyos blancos no se encuentran restringidos por el SMH por lo que no tienen especifidad antigenica. Expresan marcadores de superficie como el CD16 y CD56 y no expresan el CD4 o el CD8.

INMUNIDAD HUMORALLas celulas B y plamatica producen los anticuerpos que basicamente son de 4 tipos:

IgG Tiene concentracion maxima en suero y penetracion a los tejidos. Cruza barrera placentaria y fija el complemento.

IgM: Produce la primera respuesta contra antigenos. Fija intensamente el complemento y tiene suma importancia en la defensa del huesped contra antigenos hematogenos

IgA:Es el anticuerpo mas importante en la defensa de las mucosas ; su produccion es local y puede aparecer en secreciones ( lagrimas, saliva).

IgE: Se une a la superficie de las celulas cebadas y basofilos, al entrar en contacto con el antigeno libera los granulos (principalmente histamina). Es importante en reacciones alergicas y en la defensa del huesped contra parasitos.

Los anticuerpos o inmunoglubulinas pueden recubrir o neutralizar los microoorganismos invasores para impedir el acceso al huesped, tambien fijan el complemento (Gy M) produciendo quimiotaxis celular, con aumento de la permeabilidad vascular y lisis de las celulas blanco. Finalmente pueden recubrir a particulas extrañas nmediante el proceso de opsonificacion con lo que aumenta la capacidad fagocitaria de las celulas que tienen receptores para inmunoglobulinas en sus superficie(macrofagos y neutrofilos). La inmunoglobulinas son excelente defensa en contra de bacterias (en especial las que tiene capsulas de polisacaridos).

RESPUESTA INMUNITARIA

las diferentes formas de responder ante un antigeno son según la clasificacion de Gel y COOMBs las siguientes:

Tipo I: Respuesta de hipersensibilidad inmediata mediada por IgE ( Ej: rinitis alergica o fiebre del heno)

Tipo II: Lesion tisular mediada por anticuerpos (Ej: Anemia hemolitica autoinmune)

Tipo II Formacion de comlejos antigeno-anticuerpo: (Ej reaccion de Arthus o enfermedad del suero)

Tipo IV: Respuesta de hipersensibilidad tardia (Ej respuesta inmunitaria a antigenos micobacterianos)

Las tres primeras respuestas dependen de la inmunidad humoral y la ultima de la celular.

CELULAS PRESENTADORAS DE ANTIGENO (CPA)

Como los linfocitos T no pueden reconocer a antigenos solubles libres a diferencia de los macrofagos, los neutrofilos y las celulas B; tienen que identificar a los antigenos mediante unos receptores de superficie el cual solamente esta unido a una molecula del SMH.Este complejo se denomina el receptor de celulas T (RCT) , se encuentra en el SMH de tipo II y es a donde se dirige la presentacion de antigenos al sistema celular T. las celulas T identifican solo porciones grandes de antigeno por lo que el RCT se encarga de digerir o procesar en antigeno antes de ingresar en las hendiduras que tiene el SMH.

Las celulas presentadoras de antigeno (CPA) solo expresan moleculas de la clase II del SMH y se unen preferentemente a los RCT que tienen moleculas de superficie CD4. Las celulas CD8+ o supresoras se unen preferencialmente a las moleculas de clase I del SMH.

RECEPTOR DE CELULAS T, ACTIVACION DE CELULAS T Y SISTEMA MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD.

SISTEMA MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD

Los tres tipos de moleculas que permiten al sistema inmunitario fijar antigenos especificos son las Inmunoglobulinas, los receptores de celulas T (RCT) y las moleculas clase I y II del SMH.

El SMH es un complejo localizado en el brazo corto del cromosoma 6 en una region que abarca casi 4 milllones de pares de bases. Existen tres regiones que codifican igual numero de tipos de proteinas

SMH: MOLECULAS DE CLASE I

Las moleculas de Clase I se expresan en todas las celulas nucleadas y plaquetas y se denominan A, B y C y estan compuestos por una sola cadena polipeptidica denominada alfa. Reconocen las celulas CD8+ y tiene inferencia en la muerte celular o supresion mediada por celulas presentadoras de clase I. Los antigenos que más frecuentemente recibe son péptidos endogenos y de microorganismos patogenos intracelulares obligados como virus, clamidias y antigenos tumorales. En las enfermedades reumaticas su asociacion principal es el B 27 con la espondilitis anquilosante, el B 38 con la artritis psoriasica y el B5 con enfermedad de Bechet.

MOLECULAS DE CLASE II

Las moleculas Clase II se denominan DR, DQ y DP por la presencia de varios loci geneticos y tienen dos cadenas polipeptidicas (alfa y beta) , se expresan en CPA como las celulas B, Monocitos/macrofagos, celulas dendriticas, celulas epiteliales del timo, celulas T activadas, celuas endoteliaes y sinoviales. Los antigenos son fragmentos peptidicos antigenicos presentes en los compartimentos lisosomicos como resultado de la fagocitosis o endocitosis mediada por recpetores (material infeccioso bacteriano exogeno) ; reconocen celulas CD4 + y tiene influencia en la respuesta fagocítica o de anticuerpo coordinada por celulas T para erradicar el antigeno presentado. Las enfermedades reumaticas donde hay mayor predisposicion o susceptibilidad conferida por este tipo de moleculas son el Lupus eritematoso Sistemico y Sindrome de Sjogren con el HLADR3, la Artritis reumatoidea con el HLA DR4 y la AR juvenil con el HLA DR5.

RECEPTOR DE CELULAS T Y ACTIVACION DE LINFOCITOS T

Los receptores antigenicos tienen configuracion similar consistente en un surco rodeado de unas paredes helicoidales alfa y el piso formado por una estructura de lamina beta plegada. Esta configuracion se forma con la interaccion de los grupos aminoterminales de las cadenas alfa y beta en el RCT y las moleculas de clase II.

En las inmunoglobulinas el proceso ocurre a traves de los grupos aminoterminales de las cadenas pesada y ligera y en las moleculas de clase I el sitio del receptor resulta de la interaccion de los dos dominios aminoterminales de la misma cadena alfa.

De esta manera el antigeno se fija a las paredes helicoidades alfa y a la lamina plegada beta. Cuando el RCT se une al complejo peptidico del SMH reconoce la conformación y carga únicas del peptido antigenico y las hélices alfa. El RCT no puede reconocer los determinantes singulares de la lamina plegada beta a diferencia del antígeno que si lo hace.

Los genes que codifican para las cadenas alfa y beta están conformados por los dominios variables (V), la diversidad (D), de unión (J) y constante ( C) en ambas cadenas. Estos genes pueden tener gran diversidad y polimorfismo encontrándose varias regiones hipervariables.

El reconocimiento por parte de las células T requiere de la formación de un complejo de tres moléculas (complejo trimolecular) conformado por el RCT, las moléculas del SMH y el antígeno que esta siendo procesado. Las regiones hipervariables (RHV) se expresan en segmentos de cada una de las hélices alfa y de la lamina plegada beta seleccionado de esta manera los antígenos que pueden fijarse a moléculas especificas y las formas de interactuar del complejo trimolecular.

En estas áreas hipervariables es donde se ha descrito correlación con la predisposición genética a ciertas enfermedades reumáticas como la artritis reumatoidea, donde una secuencia especifica de la tercera RHV, entre los aminoácidos en posición 67 a 74 de la cadena beta del HLA-DR parece conferir la susceptibilidad.

En ocasiones los anticuerpos obtenidos de sueros humanos y dirigidos contra moléculas HLA pueden unirse a moléculas muy similares, pero no idénticas de tal manera que diferentes sitios del HLA pueden compartir lugares comunes llamándose a esto reactividad cruzada por lo que a veces los pacientes con enfermedades como la AR pueden tener marcadores de susceptibilidad diferentes al HLA DR4 (ej. DR 1, DR6). MOLECULAS DE ADHESION

Las molecúlas de adhesión son proteínas de superficie celular que participan en los procesos de unión celular, usualmente los leucocitos, a

las células endoteliales o la matriz celular. En conjunto con las citoquinas son las células encargadas de la comunicación intercelular.La unión se establece por la formación de complejos receptores-ligando. Las principales familias de moléculas de adhesión son las selectinas, la superfamilia de inmunoglobulinasy las integrinas.

Las selectinas( E,P y L) son importantes en la homeostasis del leucocitos y la regulación del movimiento de está célula de la sangre a los tejidos.La superfamilia de inmunoglobulinas(ICAM 1,2,.3 VCAM1,MadCAM-1,PECAM-1) son importantes en la respuesta inmune y el reconocimiento antigénico. Las integrinas ( VLA-4,LFA-1, Mac-1, p150 participan en la función inmune, inflamación, agregación plaquetaria y metástasis de tumores.

Hay varias fases en la interacción de los linfocitos y las células endoteliales; en la primera fase (fase de rodamiento) los leucocitos se adhieren y ruedan sobre el endotelio por acción de las selectinas que reconocen carbohidratos expresados en los leucocitos y en el endotelio activado. En la segunda fase (Fase de activación) las integrinas se incrementan en los neutrófilos y se activan por las quimioquinas (IL-8) ocasionado cambios de conformación en las integrinas leucocitarias

(LFA-1.MAC1 y VLA-4). En la tercera fase (Fase de adhesión firme) se presenta la interacción de las integrinas activadas con sus contrarreceptores endoteliales (ICAM-1, VCAM-1) ocasionando la adhesión firme de los leucocitos al endotelio.En la última fase (fase de extravasación) los leucocitos migran entre las células endotelialesy entran a los tejidos lesionados.

Se ha sugerido que en enfermedades como la diabetes mellitus insulino-dependiente, la artritis reumatoidea, la enfermedad de Graves, la tiroiditis de hashimoto, la esclerosis multiple , la colitis ulcerativa y la enfermedad de Chron estan implicados defectos en las moleculas de adhesión. En la artritis reumatoidea la adherencia de células T a fibroblastos sinoviales por medio de la FLA-1/ICAM-1 podría ayudar a mantener el proceso inflamatorio crónico y la posterior destrucción articular.

AUTOINMUNIDAD Y MECANISMOS DE DAÑO INMUNOLOGICO

Cuando por algún motivo el individuo se vuelve víctima de su propia respuesta inmunitaria nos referimos a la presencia de Autoinmunidad. El sistema inmune debe reconocer y erradicar a ciertos antígenos que podrían ser dañinos para el individuo, si no es capaz de hacerlo adecuadamente se habla de una perdida de la tolerancia inmunologica.

La presencia de autoinmunidad se considera una falla en la regulación inmune normal de nuestro organismo. Los diferentes mecanismos inmunopatogenicos mediante los cuales pueden ocurrir los fenómenos de autoinmunidad y daño tisular serían:

Antígeno oculto: Podemos tener antígenos que no son reconocidos por el sistema inmune (perdida de la tolerancia). De alguna manera al liberarse estos antígenos de sus sitios ocultos podrían disparar la respuesta inmune. Ej. : Oftalmia simpática donde el ojo no afectado se daña después de ocurrir la alteración en el ojo afectado.

Mimetismo molecular: Una infección con un microorganismo puede generar una respuesta inmune apropiada que hace reacción cruzada con constituyentes autologos del organismo. Ej. : Fiebre reumática donde el estreptococo tiene reacción cruzada con antígenos cardiacos.

Antígenos de reacción cruzada: La inmunización con una antígeno exógeno puede estimular una respuesta a un antígeno autologo.

Alteración en la inmunoregulacion: Con perdida en la función de las células supresoras y activación de las ayudadoras que puede traer como efecto neto una activación policlonal en especial de células B y la producción de múltiples autoanticuerpos como en el Lupus Eritematoso Sistemico.

Formación de inmunocomplejos: Complejos inmunes formados por un antígeno exógenos y un anticuerpo especifico y son reconocidos por células B que expresan especificidad para el factor reumatoideo ( Ej. crioglobulinemia)

Antiidiotipos: Anticuerpos dirigidos contra una sola cadena de las inmunoglobulinas.

Penetración de Células Vivas: Un anticuerpo sería capaz de penetrar una célula viva ocasionando de esta manera daño celular. Si bien desde la descripción del grupo de Alarcón-Segovia y colaboradores en pacientes con Enfermedad Mixta del tejido conectivo al final de la decáda de los 70 se había dudado de este mecanismo; más recientemente grupos independientes lo han confirmado.

CONCLUSIONES

El ser humano cuenta con un desarrollado sistema propio de seguridad ante agentes exógenos y endogenos indeseables que constituye el sistema inmunitario. Este sistema organiza impecablemente las respuestas naturales o innatas mediadas básicamente por macrofagos, neutrofilos, monocinas y la activación del complemento. Las respuestas de defensa adquiridas o especificas la ejerce mediadas por anticuerpos, linfocitos y linfoquinas. Del equilibrio de estos sistemas depende que se mantengan los mecanismos adecuados de tolerancia inmunológica. Al perderse la tolerancia puede aparecer por diferentes mecanismos la presencia de autoinmunidad y enfermedad en el individuo afectado.

LECTURAS COMPLEMENTARIAS

1. INMUNORREGULACIÓN EN REUMATOLOGÍA José Carlos Crispín, Jorge Alcocer Varela.Tratado Iberomaricano de reumatología. Socedad española de reumatología (Eds) 1999. pg 52-67

2. Robinson DR. Lipid mediators of inflammation. En: N Zvaifler, ed. Rheumatic Disease Clinics of North America.Filadelfia, WB Saunders, 1987; 13:385-403.

3. Butcher EC. Leukocyte-endothelial cell recognition: Robinson DR. Mediators of inflamation. En: Primer on the rheumatic diseases. Atlanta, Arthritis foundation, 1993: 58-62.

4. N. Battafarano. Inmunogenetica se las Enfmermedades reumáticas. En West S. Secretos de la Reumatología, Mc Graw Hill 1998, pgs 22-39. C

5. arpenter B. Inmunology and inflammation.In Clinical Care in the Rhematic Diseases. ACR 1996; 9-14

ANTIINFLAMATORIOSGUIA PARA EL EMPLEO COTIDIANO DE LOS AINES

Carlo Vinicio Caballero Uribe MD,FACR Internista-Reumatólogo Profesor de Medicina Interna y Reumatología. Universidades Norte y Libre de Barranquilla

El dolor y la rigidez que se presentan como consecuencia de procesos inflamatorios, que van desde los diversos tipos de artritis y reumatismos de partes blandas, hasta el dolor asociado al cáncer, hacen de los Anti-inflamatorios No Esteroideos (AINEs) uno de los grupos de medicamentos más frecuentemente utilizados alrededor del mundo.

A pesar de su utilización frecuente estos medicamentos no están libres de efectos olaterales indeseables. La gastropatía por AINEs eleva los costos del tratamiento inicial, ya que amerita el uso de medicamentos complementarios como antiácidos, inhibidores H2 y bloqueadores de la bomba de protones; estudios diagnósticos radiográficos y endoscópicos, así como hospitalizaciones por sangrado de tubo digestivo alto (STDA), que adicionalmente incrementan la mortalidad en aquellos pacientes que utilizan los AINEs en forma crónica.

Hay cierta tendencia a creer que todos los AINEs son iguales, sin embargo, el análisis de las características generales de estos medicamentos nos enseñan que hay diferencias que necesariamente deben tenerse en cuenta al momento de elegir el AINE indicado para el caso específico teniendo en cuenta el tipo de dolor e inflamación y su etiología. En este capitulo intentaremos ofrecer al lector unas pautas o guías racionales que permitan hacer una mejor utilización de estos medicamentos.

DEFINICION Y MECANISMOS DE ACCION

En general los AINEs son un grupo heterogéneo de ácidos débiles, que no tienen relación química, presentan potencias en rangos similares y no tienen riesgo de dependencia o tolerancia. Hasta hace poco, se creía que compartían un único mecanismo de acción a través de la inhibición de las prostaglandinas. Desde el siglo pasado se conocían las propiedades analgésicas y antiinflamatorias de la corteza del sauce, hasta que a finales del siglo XIX (1899), químicos alemanes lograron sintetizar el ácido acetil salicílico (aspirina); medicamento que abrió la más grande compuerta conocida para el control del dolor y la inflamación sin tener problemas de dependencia.

Posteriormente se introdujeron la fenilbutazona (1952), oxifenbutazona (1956) y la indometacina (1964), que al igual que la aspirina alcanzaron

una gran popularidad sin que se conociera realmente como ejercían la acción analgésica, antiinflamatoria y antipirética que fundamentó su rápida y constante aceptación.

En 1971, Vane y colaboradores publicaron sus trabajos clásicos, en donde demuestran que tanto la aspirina, como la indometacina actúan inhibiendo los más potentes mediadores de la inflamación, conocidos como prostaglandinas, y a su vez aclararon la vía de generación de estos mediadores a través de los fosfolípidos de membrana y la formación del ácido araquidónico.

Por este descubrimiento le fue otorgado el premio Nobel de medicina en 1982. Desde entonces se han descubierto más de 20 sustancias diferentes, cuyo principal efecto es la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Sin embargo, hechos tales como, el desconocimiento del mecanismo de acción del acetaminofén o paracetamol que tiene efectos analgésicos, antipiréticos más no antiiinflamatorios y la presencia de diversos grados de toxicidad y efectos indeseables cuando se comparan los diferentes AINEs, sugerían la posible existencia de otros mecanismos de acción o mecanismos complementarios.

En los inicios de la década actual, Neddlelman y colaboradores describen la presencia de dos tipos de ciclooxigenasas (COX), enzima encargada de inhibir la síntesis de prostaglandinas, lo cual ha ido aclarando algunas de estas discrepancias, a la vez que abre la compuerta a una nueva clase de medicamentos que presentan inhibición selectiva o específicade la COX-2.

En este sistema, la COX-1 es una enzima constitutiva o estructural, distribuida en los diferentes tejidos (estomago, riñón, etc.); sobre la cual no tienen efecto los corticosteroides. Esta enzima regula las funciones mediadas por prostaglandinas, dentro de las cuales se incluyen la modulación de la resistencia vascular periférica, del flujo renal, la excreción renal de sodio y la producción de renina. La COX-2, es inducida por interleukinas y mitógenos (Interleukina -1, Factor de Crecimiento b, Factor de Necrosis Tumoral a, endotoxinas y factores de crecimiento de fibroblastos) ; sobre ella, los corticosteroides ejercen un efecto inhibidor. La enzima se localiza en los monocitos, macrófagos activados, células sinoviales y fibroblastos y su función sería básicamente la respuesta ante procesos inflamatorios.

La inhibición selectiva de la COX-2 ocasiona una importante disminución del proceso inflamatorio, sin las consecuencias asociadas con la función de regulación fisiológica de la COX-1. La repercusión clínica de este fenómeno es la inhibición del dolor y la inflamación con menor toxicidad

en aquellos lugares donde las prostaglandinas tienen una importante acción como a nivel gástrico o renal.

OTROS MECANISMOS DE ACCION

Si bien se puede decir que la teoria de la COX-2 ha creado un nuevo paradigma sobre el mecanismo de acción de los AINEs, es necesario recordar que hay otros mecanismos de acción (inhibición de leucotrienos, radicales libres de oxígeno y quininas, reabsorción de osteoclastos y hueso, liberación de enzimas lisosomales, modulación del sistema inmune y proteccion del cartilago articular) que probablemente requieren de vías enzimáticas adicionales (C0X 3 ??) u otros mecanismos de accion , aún no bien establecidos, que explicarían mejor los múltiples efectos de estos medicamentos

EL ANTIINFLAMATORIO IDEAL

Para analizar cualquier AINE a la luz de los conocimientos actuales, deben tenerse en cuenta una serie propiedades deseables tanto para el médico como para los pacientes. El AINE ideal debería ser potente, con propiedad para administrarse por todas las vías (oral, rectal, intravenoso -IV-, sublingual -SL, tópico, etc.); en una o varias dosis, dependiendo la patología (aguda o crónica); sin efectos colaterales (gástricos, renales, entre otros); carente de interacciones medicamentosas importantes y ojalá con propiedades inmunomoduladoras adicionales a los efectos analgésico y antiinflamatorio; finalmente, debe conservar una buena relación costo-beneficio.

Posiblemente la ausencia de efectos colaterales sea la propiedad más importante a considerar en la elección de un AINE, sin dejar a un lado las demás propiedades. A continuación analizaremos qué nos ofrecen los AINEs actuales en comparación con el medicamento ideal, de manera que la selección del fármaco sea hecha con base en un criterio objetivo que se ajuste a las necesidades específicas de cada caso.

EFECTOS COLATERALES

El principal efecto colateral de los AINEs es la irritación gastrointestinal, esta presente hasta en el 60% de los pacientes que los utilizan; seguido de las alteraciones a nivel de la función renal, frecuentemente subclínicas. Ambos efectos estánmediados por la inhibición de las prostaglandinascomo mencionamos anteriormente. Se han reportadootros efectos colaterales, tales como diarrea,reacciones cútaneas, discrasias sanguíneas,alteración del Sistema Nervioso Central (SNC);reacciones de hipersensibilidad y edema maleolar quese presentan con menos frecuencia, sin dejar de ser importantes.

El Dr James Fries, de la Universidad de Stanford, ha estudiado la toxicidad general y gastrointestinal de los AINES empleados en el tratamiento de la artritis reumatoidea. Aplicando un índice de toxicidad común a AINEs y Fármacos Antirreumáticos Modificadores de la Artritis Reumatoidea (FARME) observó que varios de los AINES estándar son más tóxicos que FARMEs como la hidroxicloroquina, sales de oro, D-penicilamina y metotrexate lo que ha cambiado la visión de los AINEs como medicamentos relativamente inocuos o benignos. El Sangrado deltubo digestivo alto (STDA) es la principal y más grave complicación gástrica del uso frecuente de AINEs.

El riesgo de STDA se ve incrementado con el uso de cualquier AINE en comparación con la utilización de placebo. En el estudio de Garcia-Rodriguez publicado en The lancet, se observo que hay rangos variables de riesgo relativo, dependiendo del tipo de medicamento; los fármacos que tienen una mayor inhibición de la COX-2 (Nabumetona, etodolac), tienen un riesgo relativo de 2.9, mientras que esta cifra se ve incrementada hasta us riesgo relativo de 18 con medicamentos como el piroxicam.(16), Los factores de riesgo asociados con gastropatía por AINEs son: Edad avanzada (mayores de 65 años), presencia de enfermedades concomitantes, uso de corticoides, antecedentes de úlcera péptica, uso prolongado de AINEs (por más de 20 días), Artritis Reumatoidea, uso concomitante de múltiples AINEs y dosis por encima de las recomendadas para los AINEs.

TABLA 1

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CONGASTROPATIA POR AINES

Edad avanzada (mayor de 65 anos) Presencia de nefermedades concomitantes Usos de esteoides Antecedentes de ulcera peptica Artritis reumatoidea Utilizacion de multiples Aines Utilizacion de dosis inapropiadas de Aines

En relación a la utilización inapropiada de AINEs debemos recordar que es necesario tener en cuenta no exceder las dosis recomendadas del medicamento (Tabla 2), que la combinación de éstos fármacos noaumenta su eficacia y sí la toxicidad; y que no es posible, en especial en aquellos pacientes padecimientos crónicos evaluar adecuadamente antes de 15 día la respuesta al medicamento. También se conoce que el efecto analgésico de los AINEs, puede enmascarar y hacer asintomáticas complicaciones gástricas graves como el STDA. La utilización inapropiada de los AINEs que puede incrementar los efectos colaterales es frecuente en nuestro medio. En una encuesta realizada a 120 médicos generales de Barranquilla, Colombia, acerca de sus hábitos de prescripción (con una tasa de respuesta del 70%), mostró que el 46.3% de los médicos utilizaban dosis antiinflamatorias por encima de las recomendadas para el piroxicam (> 40mg/día), 40% para el naproxén ( > 1000 mg/día) y 16% para el diclofenac (>200 mg/día).

INHIBIDORES SELECTIVOS Y ESPECIFICOS DE LA COX-2

El descubrimiento de la COX-2 como la enzima que directamente tiene que ver con el proceso inflamatorio y de cuya inhibición depende una adecuada acción antiinflamatoria con menor toxicidad, en especial gástrica y renal, ha llevado a investigar cuales son los inhibidores más potentes de la COX-2.

Es fundamental conocer que existen desde el punto de vista de la investigación básica, varios sistemas de evaluación de la selectividad de los AINEs por la COX-2. Estos sistemas incluyen pruebas con células de animales, enzimas humanas recombinantes y células humanas, entre otros. Así mismo no hay una correlación exacta entre la selectividad in vitro y la respuesta clínica observada in vivo.

Teniendo en cuenta la anterior consideración, hasta el momento el AINE que ha demostrado mayor selectividad en la inhibición de la COX-2 dentro de la evaluación global de estos sistemas es el meloxicam. Otros medicamentos comercialmente disponibles como la nabumetona, han

mostrado alguna inhibición selectiva, aunque no en células humanas, tanto in vitro como in vivo.

El etodolac ha demostrado inhibición selectiva en células humanas y enzimas humanas recombinantes (dosis y tiempo dependiente) pero no inhibición instantánea con enzimas humanas. La nimesulida, por el contrario, no presenta efectos en sistemas animales. Es esencial observar como se comporta la inhibición a través de todos los sistemas y que estos resultados concuerden con los apreciados clínicamente.

Otra manera de abordar el problema es revisar la toxicidad in vivo de los diferentes medicamentos a través de estudios endoscópicos directos que confirmen la hipótesis de que a mayor selectividad menor toxicidad. Desde este punto de vista la mayor evidencia clínica acumulada es con los nuevos medicamentos inhibidores específicos de la COX2 como el celecoxib que con muestra estudiops clínicos donde se le han realizado endoscopias a un 40% de los pacientes demuostrando in vivo la poca agresividad de estos medicamentos en la mucosa gástrica.

NUEVOS AINES Y CLASIFICACION DE LOS AINES

El más reciente avance en el tratamiento con Aines son la introducción del Celecoxib (Celebrex) y el rofecoxib (Vioxx) loc cuales han sido diseñados teniendo en cuenta el concepto de la COX2. Teniendo en cuenta la diferencia que existe entre las enzimas COX1 y COX2 y conociendo que la enzima COX2 posse un bolsillo hidrofílico que no tiene la COX1, además de que el sitio de unión de los Aines es diferente en los sitemas mediados por COX1 donde el aminoacido es la valina a diferencia de la COX2 cuyo aminoacido de unión es la isoleucina se ha podido diseñar en el laboratorio medicamentos que inhiben específicamente la COX2.

En el caso del celecoxib la presencia de un anillo de sulfamidico impide la inhibiciónón de la COX1 bloqueando de esta manera solo la inhibicón de la COX-2. (Ver figuras ) La principal fortaleza de estos medicamentos es que los estudios de investigación in vivo con una gran cantidad de endoscopiasdigestivas altas realizadas, hasta el momento muestran una prevalencia e incidencia de problemas gastrointestinales mínimas.

El concepto de la presencia de dos ciclooxigenasas y la disminución de los efectos colaterales mediados por prostaglandinas (principalmente gastrointestinales) permiten establecer o proponer una nueva clasificación de los Aines de acuerdo a esta capacidad.

La clasificación propuesta es:

1. Inhibidores específicos de la COX1: Aquellos que solo inhiben la COX1 Ejemplo la aspirina a dosis bajas.

2. Inhibidores preferenciales de la COX1: Aquellos que a las dosisusuales inhiben más la COX1 que la COX2. Ejemplo:Los antiguos Aines como la indometacina, el piroxicam , el ibuprofeno, ketoprofeno .

3. Inhibidores preferenciales de la COX2: Aquellos que a las dosis terapeúticas usuales inhiben más la COX2 que la COX1. Ejemplo : El meloxicam, la nimesulida, nabumetona, etodoloca y el diclofenac.

4. Inhibidores específicos de COX2: Aquellos quesu acción significativa es a las dosis terapeúticas usuales es inhbir específicamente la COX2. Ejemplo: El celecoxib y el rofecoxib

La diferencia principal, en los conceptos de Selectividad y Específidad es que los medicamentos selectivos aún conservan la capacidad de inhibir ambas enzimas a las dosis terapeúticas usuales a diferencia de los específicos que solo inhiben la COX2 a las dosis terapeúticas usuales.

La percepción incial de algunos medicamentos con algún grado de selectividad como la nabumetona en relación de que su eficacia era menor que los medicamentos estandar utilizados que básicamente son del grupo 2, no ha sido corroborada en medicamentos como el meloxicam , nimesulide, celecoxib o rofecoxib donde los estudios de eficacia son comparables con la de Aines preferenciales COX1.

En la siguiente tabla se muestran las dosis antiinflamatorias máximas recomendadas en los diferentes Aines

DOSIS MAXIMAS ANTIINFLAMATORIAS RECOMENDADAS DE LOS PRINCIPALES AINES

PREFERENCIALES COX-1MEDICAMENTO DOSIS DIARIAS Aspirina 3-5 grsIbuprofen 2.4 grs

Naproxen 1 grIndometacina 150- mgKetoprofen 200-400 mgPREFERENCIALES COX-2Meloxicam 7.5-15mg Nabumetona 1000-1500 mgNimesulida 100-200 mgDiclofenac 75-150 mgESPECIFICOS COX-2Celecoxib 200-400 mgRofecoxib 12.5-25 mg

CONSIDERACIONES GENERALES EN LA SELECCION DE UN AINE

Cuando se selecciona un AINE además de las consideraciones y bases científicas influyen otros factores. El paciente puede preferir un AINE por que percibe que es el que mejor le "funciona" o el menos tóxico, tiene mejor sabor, es aparentemente más fácil de digerir o sólo necesita tomarlo una o dos veces al día.

A su vez, el médico puede preferir un AINE después de haber realizado un interrogatorio minucioso que establezca:

El uso previo de fármacos similares, efectos y reacciones colaterales que se hayan presentado.

La historia de factores de riesgo para gastropatía por AINEs La historia de tabaquismo o alcoholismo Que espera el paciente del medicamento y qué ha oído acerca de él. Una valoración socio-económica, que permita prescribir un

medicamento con la mejor relación costo-beneficio.

SITUACIONES CLINICAS Y EMPLEO DE LOS AINES

Hay situaciones clínicas específicas donde probablemente haya un AINE de elección:

ASMA: Debe evitarse la aspirina. Posiblemente en caso necesario esté indicado el uso de diclofenac.

ANCIANOS: Por el alto riesgo de toxicidad gástrica deben considerarse otros medicamentos como los analgésicos puros o los inhibidores específicos o selectivos de la COX -2 (Ej. Celecoxib, rofecoxib, Meloxicam, nabumetona). . Si el paciente responde a analgesicos puros y el compromiso es mas dedolor que de inflamacion, esta sigue siendo es la primera elección.

ENFERMEDAD ÁCIDO-PÉPTICA: La gastropatía por AINEs debe tratarse con la suspensión del medicamento agresor, e iniciar simultáneamente el tratamiento con inhibidores de la bomba de

protones (omeprazol o lanzoprazol). Es recomendable el uso deInhibidores específicos y selectivos de la COX-2 .En pacientes de alto riesgo, que aún así requieran el uso de AINEs, se debe adicionar un análogo de la prostaglandinas (misoprostol).

HEPATOPATIAS: Se debe evitar el uso de diclofenac o el piroxicam. Con estos medicamentos periódicamente deben vigilarse las pruebas de función hepática. Hay que tener en cuenta que algunos de los nuevos Aines se metabolizan a nivel hepatico pudiendo ocurrir interacciones a este nivel por lo que no están indicados en pacientes con insuficiencias hepáticas significativas.

HIPERTENSION ARTERIAL: Se recomienda el uso de Inhibidores de la COX-2 o el sulindac, que siendo una prodroga de la indometacina parece ser relativamente inocua a nivel renal . Debe evitarse la indometacina que tiene un prolongado efecto sobre prostaglandinas renales y presenta clínicamente retención hidríca (edema maleolar) .Debe tenerse en cuenta que la mayoría de los AINEs pueden incrementar las dosis habituales de los antihipertensivos que se utilizan concomitantemente y es una causa frecuente de hipertensión "resistente".

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS:Medicamentos como el litio, probenecid, digoxina y metotrexate pueden resultar más tóxicos debido al desplazamiento por parte de los AINEs de los sitios de unión a la albúmina. Esto también ocurre con algunos antibióticos, anticonvulsivantes, estrógenos conjugados, diuréticos e hipoglicemiantes orales, donde debe hacerse un monitoreo estrecho de los posibles efectos colaterales (Ej: hipoglicemia) con la utilización de los diferentes AINEs.

NIÑOS: Los medicamentos reconocidos como libres de efectos en niños son el Tornetin (No disponible en nuestro medio). Actualmente, el ibuprofén, el naproxén y el diclofenac han demostrado seguridad en este subgrupo de la población. No hay suficiente evidencia clínica en la actualidad que permita recomendar a los agentes selectivos en esta población.

NEFROPATIA: Se debe en lo posible evitar el uso de AINEs. En caso de requerirse la elección es similar a la de los pacientes hipertensos.

TRATAMIENTO CON WARFARINA: En general todos los AINEs deben utilizarse con precaución en estos pacientes. Debe evitarse la aspirina ya que inhibe la agregación plaquetaria de forma permanente. Posiblemente la primera elección sea un AINE con vida media corta (diclofenac). De los nuevos agentes el celecoxib ha demostrado no tener interferencias con la agregación plaquetaria siendo mejor en esete aspecto que el diclofenac o el ibuprofén. Incluso un porcentaje significativo de los pacientes en estudios clínicos de celecoxib tenían uso concomitante de aspirina a dosis bajas con buena tolerancia. A pesar de lo anterior, los pacientes que

requieren anticoagulación y Aines siempre deben monitorizarse estrechamente.

VALORACION PREOPERATORIA: Se tiene en cuenta las mismas restricciones que para el uso de anticoagulantes. En general los medicamentos con vida media prolongada como el piroxicam, tenoxicam o nabumetona deben suspenderse una semana antes, los demás 24 horas antes.

ANALGESIA: Si se busca un efecto más analgesico que antiinflamatorio se deben utilizar analgesicos y Aines como ibuprofen y aspirina a dosis bajas entre otros.

CONCLUSIONES

Los AINEs son potentes antiinflamatorios con múltiples usos en pacientes con padecimientos agudos o crónicos que cursen con dolor, rigidez e inflamación. El descubrimiento de dos isoenzimas de la ciclooxigenasa, la COX-1 (estructural o constitutiva) y la COX-2 (presente en los procesos inflamatorios), ha abierto las puertas para el desarrollo de nuevos medicamentos con inhibición selectiva de la COX-2, con una similar potencia antiinflamatoria y mucha menor toxicidad, en especial gástrica y renal. Es poco apropiado considerar a todos los AINES iguales.

La utilización de estos medicamentos debe estar regida por el conocimiento de la sustancia, del paciente, una apropiada relación costo/beneficio y de la situacion clínica específica ante la cual nos encontremos enfrentados.

BIBLIOGRAFIA Y LECTURAS RECOMENDADAS

1. Overview-Mechanism of action of antiinflammatory drugs. Vane J, Botting R. In Improved Non-Steroid Antiinflammatory Drugs. Cox-2 Enzyme Inhibitors. William Harvey Press 1996, pg 1-27 (117 referencias)

2. Mechanism of action of NSAIDs. J R Vane. British J of Rheumatology 1996 (suppl1): 1-3

3. Re-evaluation of Gut Toxicity of NSAIDs. Bateman N. In Improved Non-Steroidal Antiinflammatory Drugs. William Harvey Press. 1996. Ps 189-201 (39 referencias)

4. Hábitos de prescripción de Antiinflamatorios no Esteroideos en la Ciudad de Barranquilla. Caballero-Uribe C, Rojas J. Resúmenes del V Congreso Nacional de Reumatología. Barranquilla Noviembre

TALLER DE OSTEOPOROSISDirigido a: Médicos internistas, generales, residentes y estudiantes de medicina

Objetivos: Al finalizar esta sección la persona debe estar en capacidad de:

Hacer un diagnóstico de osteoporosis Decribir la definición operativa de la OMS para realizar el

diagnóstico de osteoporosis y su significado clínico. Conocer los factores de riesgo clinicamente significativos. Mencionar los métodos diagnósticos, sus indicaciones y ventajas y

desventajas. Conocer el tratamiento preventivo de la enfermedad. Alimentos ricos en calcio

o ¿cuando se necesitan suplementos de calcio? o ¿Cuales son los mejores suplementos?

Conocer los medicamentos disponibles para el tratamiento en la actualidad

Conocer los medicamentos a utilizarse en un futuro próximo

Al final del taller hay varios casos clinicos para resolver. Cuando los haya analizado regrese a este punto para conocer las RESPUESTAS A LOS CASOS CLINICOS

DEFINICION DE OSTEOPOROSIS

La conferencia de consenso en 1993 (Copenhage) estableció que: La osteoporosis es una enfermedad sistémica esquelética que se caracteriza por la presencia de una disminución de la masa ósea y deterioro de la microarquitectura ósea con un consecuente aumento de la fragilidad del hueso e incremento en el riesgo de fracturas. En esta definición es necesario destacar los tres aspectos básicos que establecen el concepto de osteoporosis hoy en día:La presencia de una baja masa ósea (Disminución en la cantidad ósea)El deterioro de la microarquitectura ósea (Disminución en la calidad ósea)La presencia de fracturas (Consecuencia final del proceso de desmineralización ósea)

DEFINICION OPERATIVA DE OSTEOPOROSIS

Dado que la osteoporosis es un problema de salud pública la Organización Mundial de la salud (OMS) ha establecido una definición operativa para diagnósticar la enfermedad teniendo en cuenta la Disminución de la Densidad Mineral Osea (DMO) detectada por los

estudios de densitometría ósea cuando se compara con una población normal. La recomendación fue realizada inicialmente para mujeres caucásicas y establece 4 categorías:

Normal: DMO no más de 1 DE por debajo del promedio para adultos.

Osteopenia (masa ósea baja): DMO de más de 1 DE por debajo del promedio de adulto joven pero ni inferior a 2.5 DE por debajo del mismo.

Osteoporosis: DMO de más de 2.5 DE por debajo del promedio para un adulto joven.

Osteoporosis severa (establecida): DMO de más de 2.5 DE por debajo del promedio para el adulto joven y presencia de una o más fracturas por fragilidad.

Para el diagnóstico de osteoporosis en hombres se propone el criterio de 3 DE por debajo del promedio del adulto joven, sin embargo no hay consenso internacional al respecto y muchos autores mencionan los mismos criterios que para mujeres..

FACTORES DE RIESGO CLINICAMENTE IMPORTANTES

Durante el Congreso Europeo de Osteoporosis en Berlín (1988) se realizó la Conferencia de Consenso actual sobre osteoporosis. Se concluyó que los factores de riesgo clínicamente significativos para fracturas en columna, cabeza de fémur y muñeca en la práctica diaria por su facilidad para tomar en la historia clínica y examén físico eran:

Densidad Mineral Osea (DMO). Historia de fractura antes de los 40 años. Historia familiar en pariente de primer grado de fractura en

cadera, muñeca o vértebras. Indice de masa corporal bajo (< 57.8 kg.). Historia actual de consumo de cigarrillos.

Otros factores de riesgo clinicamente significativos en análisis de 9156 pacientes fueron:

Uso de anticonvulsivantes No poderse levantar de una silla Historia de fractura materna

TECNICAS DE DIAGNOSTICO DISPONIBLES

La densitometría ósea puede ser cualquier método diagnóstico para determinar la masa ósea de un individuo. El método ideal debe ser económico, confiable, rápido, con baja exposición a radiación, exacto, preciso y tener validez en la predicción de fracturas y permitir la medición en múltiples sitios.

Tanto en la DEXA como en el Ultrasonido se comparan resultados de la cantidad de masa ósea del paciente con dos poblaciones de referencia. Una población de adultos jóvenes entre 25 y 40 años con una buena masa ósea (masa ósea pico) y otra población de la misma edad de la persona que también tiene adecuada cantidad ósea incluidas ambas poblaciones de referencia en el software de los equipos. Entre mas alejado este el resultado, o sea con mayores DE se tiene osteoporosis y un mayor riesgo de fracturas.

DENSITOMETRIA DUAL DE RAYOS X (DEXA)

La medición de la masa ósea por técnica DEXA es el predictor individual más importante de fracturas. Actualmente se considera como “prueba de oro” a la Densitometría Osea con Absorciometría por Rayos X de Energía Dual que utiliza como fuente de radiación un generador de rayos X que emite dos fotones de diferente energía (Ver figura 2). Ventajas: Permite el estudio de la DMO a nivel del esqueleto axial y apendicular al igual que el estudio del cuerpo total, composición de tejidos blandos, morfometría ósea, columna lumbar AP, fémur y ocasionalmente del antebrazo; un rastreo más rápido; carencia de isótopos y baja radiación durante el estudio.

Recomendaciones al solicitar una prueba Solicitar los sitios específicos de fractura como la columna lumbar y femúr que son superiores al cuerpo entero para determinar el riesgo de fractura.

Si se debe escoger un solo sitio debe ser la cadera que es mejor predictor de fracturas y mayor compromiso clínico que la columna.Los mejores sitios para medición en su orden son: Femúr, calcáneo, columna, cuerpo entero y antebrazo.

Los estudios periféricos son aceptables para tomar decisiones clínicas en especial en aquellos lugares donde no se cuenta con tecnología axial. Los puntajes diagnósticos son los T scores son los recomendados para decisones terapeúticas. ULTRASONIDO DE CALCÁNEO

El USC es una onda mecánica acústica que transmite frecuencias no audibles por el ser humano en rangos que superan los 20 Khz y que

permite apreciar propiedades mecánicas del hueso como la atenuación (BUA) y la velocidad con que el sonido atraviesa el hueso (SOS). Se utiliza como prueba de tamizaje aplicable a grandes grupos poblacionales para determinar el riesgo de fractura seleccionar quienes requieren evaluación de la DMO mediante densitometría ósea.

VentajasEs una prueba sencilla, rápida y de bajo costo que permite predecir el riesgo de fracturas de un individuo y brinda información sobre la densidad y cantidad ósea, estructura y orientación trabecular que se encuentra en mayor cantidad en el calcáneo (85%). DesventajasAunque ya hay trabajosque demuestran utilidad en la monitorización terapeútica aún se requieren otros estudios.Debe considerarse una técnica complementaria del DEXA ya que no evalua masa osea directamente sino otras características del hueso relacionada con la calidad ósea

El USC tiene indicaciones como:

En personas mayores de 65 años como método único ya que en esta población más de 5 estudios prospectivos han demostrado que predice el riesgo de fractura de una forma similar a los estudios DEXA.

En personas con incapacidad para la movilización o que no pueden acostarse en una camilla por tiempo prolongado.

En pacientes con osteoporosis inducida por corticoides debido a que el hueso que evalúa principalmente el USC es de tipo trabecular que es el que más se pierde en pacientes con osteoporosis inducida por corticoides.

En pacientes con escasos recursos económicos o en sitios que por costos y facilidad de trasportabilidad de el equipo periférico no cuentan o es muy difícil que cuenten con tecnología axial DEXA.

Como método complementario en la evaluación ósea.

TOMOGRAFÍA CUANTITATIVA COMPUTARIZADA

Utiliza un escanógrafo convencional con un programa especial para determinar la DMO.

VentajasPermite discriminar el hueso cortical del trabecular proporciona valores de densidad volumétrica (gr/cm3).DesventajasAlta dosis de radiación, alto costo, menor precisión y exactitud y dificultad para evaluar el cuello femoral.

RADIOLOGÍA CONVENCIONAL

VentajasEs el método mas útil para el diagnóstico de fracturas y para evaluar la morfología ósea. DesventajasSensibilidad baja porque detecta perdida ósea cuando la masa ha disminuido más de un 30%.La radiogrametría ósea utiliza las radiografías convencionales de esqueleto axial para calcular masa ósea y es útil únicamente para valorar hueso cortical.

INDICACIONES DE LA DENSITOMETRIA OSEA Las indicaciones actuales para indicar una densitometría ósea por método DEXA son:

Hipoestrogenismo (Menopausia) natural o inducida por cirugías, hipogonadismo primario, anorexia nerviosa, hiperprolactinemia.

Terapia crónica con glucocorticoides. Hiperparatiroidismo primario asintomático u otras enfermedades

asociadas con alto riesgo de osteoporosis. Pacientes con osteopenia radiológica y/o anormalidades óseas. Seguimiento de pacientes en tratamiento para osteoporosis. Mujeres con historia familiar de osteoporosis. Mujeres con bajo índice de masa corporal (delgadas).

PREVENCION DE LA OSTEOPOROSIS

Las medidas preventivas se realizan a lo largo de la vida e incluyen la modificacion de los habitos y factoes de riesgo que conocemos , ocasionan la enfermedad. El consumo de adecuadas cantidades de calcio es importante a lo largo de la vida. Las dosis recomendadas de consumo de calcio por la FDA en Estados Unidos son :

DOSIS RECOMENDADAS DE CALCIO A LO

LARGO DE LA VIDA1-10 años 800 a 1200 mg/dia11-24 años: 1200 a 1500 mg/dia25-49 años 1000 mg/dia50 a 65 años con estrogenos :

1000 mg/dia

sin estrógenos 1500 mg/diaHombres adultos 25-64 : 1000 mg/diaMayores de 65 años 1500 mg/día

Tambien hay recomendaciones par la suplencia de vitamina D que son :

0-6 meses : 200 UI 6-12 meses : 200 UI 1-18 meses : 200 UI 19 -50 años : 200 UI 51-70 años : 400 UI Mas de 70 años : 600 UI.

Esta cantidad se debe ingerir preferencialmente de la dieta y a traves de aliemtnos enriquecidos o fortificados mas que de suplementos cuya funcion es como coadyuvantes del tratamiento. El contenido de calcio en algunos alimentos de consumo frecuente en Colombia se muestra este cuadro:

ALIMENTOS CON MAYOR CONTENIDO DE CALCIO LACTEOS Contenido en 100 gr de parte

comestible (mg)Leche de vaca 120 Leche de vaca en polvo 940 .En polvo, descremada 1200 Condensada 270 Queso duro 800 Queso duro semidescremado 700Queso blando con crema 350Queso blando descremado 400CONSERVAS DE PESCADO

Contenido en 100 gr de parte comestible (mg)

Salmon enlatado 200Sardinas en aciete 350Sardina enlatadas 380LEGUMINOSAS SECAS

Frijol Guandul 100Frijol rojo 100Garbanzo 150Soya 110HORTALIZAS Y VERDURAS

Tallo o col 456Guascas 245Espinaca 118Berro 195Acelga 112Repollo 344OTRAS HORTALIZAS

Brócoli 100Nacuma 106Breva verde 68Cidra 66OTROS

Cilantro 260Perajil 237Laurel 187Almojabana 320Harina de Ahuyama 190Harina de Soya 200Pan de yuca de queso 550

Te 400Cacao 130Café tostado 150

Fuente : Tabla de composicion de Alimentos Colombianos del Instituto Nacional de la Nutricion de Colombia. ICBF. Ministerio de Salud.

Es necesario recordar que situaciones especiales a lo largo de la vida como el embarazo ,la lactancia o algunas enfermedades incrementan los requerimeintos diarios de consumo de calcio. Se debe recomendar ejercicio en especial aerobicos o ejercicios con pesas que estimulan la formacion de hueso.

Algunas personas presentan intolerancia a la lactosa (con flatulencia, retortijones, dolor abdominal y diarrea) y tienen dificultad para digerir lácteos, por deficiencia de la enzima lactasa, que se necesita para romper el azúcar de la leche (lactosa). La leche fermentada con algunas bacterias (llamadas acidófolas) es bien tolerada, como la que se encuentra en el yoghurt y quesos fuertes. Si se tiene intolerancia a la lactosa, puede probar con alimentos que contengan esta sustancia, con preparaciones comerciales de lactosa o comprar productos lácteos que ya han sido tratados. ¿CUANDO SE NECESITAN SUPLEMENTOS DE CALCIO? En aquellas condiciones donde el médico évalua que a través de la dieta y por la historia clínica del paciente no es posible que se obtenga una ingesta adecuada por parte del paciente.

En pacientes con enfermedades asociadas a una baja masa ósea: Ej enfermedades crónico degenerativas etc. En grupos especiales como personas mayores de 60 años, durante el embarazo y la lactancia, épocas en las cuales las demanadas de calcio están incrementadas. En épocas tempranas en aquellas personas con antecedentes familiares importantes.

En individuos con factores de riesgo que no se logren modificar mediante las recomendaciones generales a los pacientes.

¿CUALES SON LOS MEJORES SUPLEMENTOS DE CALCIO?Hay varias sales de calcio disponibles en el mercado.La cantidad que es necesaria tomar de cada sal para ingerir 1000 mg de calcio elemental es variable: Sales de calcio Cantidad (gramos)Carbonato 2.5Cloruro 3.7

Pidolato 5Lactogluconato 7Ortofosfato 7.7Gluconato 9Citrato 11

En general como suplemento todas las sales de calcio son buenas aunque la maypría de los estudios clínicos se han realizado con carbonato , citrato o fosfato. Es posible que el citrato sea la principal indicación en pacientes con litiasis renal.La reunión de consenso de Berlín recomendó al calcio como suplementación y prevención de la osteoporosis y que su utilización era justificada a grandes grupos de población teniendo en cuenta el factor costo.

A las dosis que se recomiendan habitualmente no existe, generalmente, ningún peligro (salvo en personas con niveles previos elevados de calcio en sangre), ya que se trata de dosis que cubren las necesidades naturales. Se debe recomendar a toda mujer en estas edades un programa de actividad física que incluya el caminar de 30 a 60 minutos 3-4 veces a la semana, para mantener la masa ósea y un buen tono muscular en las extremidades inferiores. Los tóxicos nocivos para el hueso, tales como el alcohol y el tabaco, deberán ser suprimidos. La vitamina D es importante para la regulación del metabolismo del calcio. Esta juega un papel importante en la absorción de calcio y en la salud ósea. La relación entre el calcio y la vitamina D es parecida a la de una puerta cerrada con su llave que la abre, permitiéndole al calcio pasar del intestino a la sangre.

La vitamina D se produce en la piel humana bajo el estímulo de la luz solar (30 min. al día). Mientras que mucha gente es capaz de obtener cantidades suficientes en forma natural, se ha demostrado que su producción disminuye en el invierno, así como una gente que permanece dentro de su casa (por enfermedad, invalidez con confinamiento domiciliario o por vivir en regiones geográficas con pocos días soleados); en estos casos, se deberá recurrir a alimentos naturales ricos en esta vitamina (el aceite de hígado de pescado es el único alimento natural que contiene grandes cantidades de vitamina D) o a un suplemento diario de esta vitamina en forma de medicamento, pero consumir más de las 400 unidades internacionales (UI) que se recomienda diariamente solo debe hacerse bajo supervisión médica. No se recomiendan grandes dosis de esta vitamina.

El ejercicio también nos ayuda a construir y mantener huesos fuertes, especialmente los que nos obligan a trabajar contra la gravedad (llamados también ejercicio con peso, como la marcha o el jogging); otros ejercicios " cargando peso", que incluyen los deportes de raqueta,

alpinismo, danza aeróbica y subir escaleras y los beneficios del ejercicio duran tanto como usted lo mantenga el paciente los mantenga.

TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

Los agentes terapeuticos utilizados actaualemnte en la OP son variados.El tratamiento especifico va a depender de la masa osea y el riesgo de fractura. Actualmente podemos esperar del tratamiento un mejoramiento moderado de la cantidad de hueso y una disminucion importante del riesgo de fractura.

Los medicamentos pueden estimular la masa osea o inhibir la resorcion osea.

ANTIRRESORTIVOS

SUPLEMENTOS DE CALCIODisminuyen la resorcion osea sin embargo con algunas excepciones no se ha demostrado que sean capaces de aumentar la masa osea y disminuir importantemente el riesgo de fractura. Debe considerarse un coadyuvante de la terapia especifica con otros agentes.

TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL CON ESTRÓGENOSEs el tratamiento de eleccion para la prevencion de la perdida osea postmenopausica. Por todas las rutas (oral , inyectable , trasdermica ) ha demostrado su eficacia. Se han demostrado receptores de estrogenos en las celulas osteoblasticas pero su mecanismo especifico de accion no seconoce.

Los estrogenos reducen el riesgo de fractura para cadera y columna en un 50%. Sus efectos se pueden mantener a largo plazo aunque requieren de un tiempo minimo de aplicación de 5 a 7 años.

La TRH tiene otros beneficos extraesqueleticos como la proteccion cardiovascular y reduccion de la mortalidad total por estas causas asi como la prevencion de los sintomas vasomotores de la menopausia. La principal controversia es acerca de la asociacion de la TRH con el Cancer de seno o el Cancer de endometrio. No hay estudios que demuestren incremento de la mortalidad por estas causas en las pacientes afectadas. El cancer de endometrio se puede contrarrestrar adicionando un progestageno a la terapia. No deben administrase en pacientes con antecedentes de Cancer familiar . El mas recomendado es ayerogen 0.625 mg para prevencion.

BIFOSFONATOS

Los bifosfonatos son analogos de el pirofosfato, tienen en su composicion quimica una columna de fosforo-carbon-fosforo (ver figura) y se fijan en la superfice de los cristales de hidroxiapatita, particularmente en los sitios de remodelamiento activo del hueso. No se conoce con precision su mecanismo de accion pero inhiben la resorcion osea disminuyendo la actividad osteoclastica y reduciendo la frecuencia de activacion de las unidades remodeladoras de hueso. Tiene una absorcion gastrica pobre y son propensos a ocasionar irritacion esofagica.

Hay varias generaciones . de la primera generacion es el etidrionato que se utiliza en prevencion y tratamiento a dosis de 400 mg ciclicos cada tres meses acompanados en el periodo de descanso de suplementos de calcio de 800 a 1250 mg /dia.

El alendronato es el mas recientemente aprobado para prevencion y tratamiento y el que mejor efecto tiene sobre la msas osea y reduccion de fracturas. Para prevencion la dosis es de 5mg en ayunas al dia y en tratamiento la dosis es de 10 mg en ayunas diariamente. La duracion del tratamiento es variable pero en general nunca deben suspenderse antes de completar un ano de tratamiento y luego de acuerdo a la monitorizacion osea definir el tiempo que se debe continuar la terapia. Otros bifosfonatos en estudio son el pamidronato. risedronato, zolendronato e ibandronato.

CALCITONINALa calcitonina es un potente inhibidor de la funcion osteoclastica y la resorcion osea. Es un polipeptido de 32 aminoacidos. La calcitonina de salmon es mas potente que la humana. No se aborbe por via oral por lo que las vias de administracion son parenteral o mas recientemente la via intranasal. Su mayor efecto es en el hueso trabecular y la dosis optima que se recomienda actiualmente es la derivada del estudio PROOF de 200 UI intranasales que se pueden dar diarios o tres veces por semana dependiendo del paciente. Es util en los estados dolorosos asociados a la OP ya que tiene un efecto analgesico central que hace que se disminuyan los consumos de analgesicos en pacientes afectados por fracturas.

ANALOGOS DE LA VITAMINA DEl alfacalcidos y el calcitriol actaun en forma similar a la vitamina D por lo que su mayor efecto se obtiene en aquellos pacientes que tiene deficiencia de vitamina y/o osteomalacia. En los pacientes mayores de 65 anos pueden ser una alternativa teraputica sin embargo los resultados de los estudiosma largo plazo son insuficientes para recomendarlos como una terapia de eleccion o primera alternativa en la prevencion o tratamiento de la OP.

AGENTES TERAPEUTICOS PARA LA OSTEOPOROSISANTIRRESORTIVOS FORMADORES

Aprobados por FDA

Terapia de remplazo hormonal NingunoAlendronatCalcitonina nasalCalcioRaloxifeno

En estudios Clinicos

SER Ms FluoruroTiludronato injectable ParatohormonaPamidronatoRisedronatoIbandronato

Experimentales

Inhibidores de la bomba de protones

Androgenos

AnabólicosIpriflavone IpriflavoneSales de Estroncio Hormona del CrecimientoAntagonistas IL-1 FNT-Antagonistas de Integrinas Cristales de silicona y aluminio

NUEVAS TERAPIAS

MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRÓGENOS (SERMS)Son compuestos agonistas/antagonistas de los estrogenos que actuan sobre los receptores selectivos de estrogenos. Ofrecen los beneficos de los estrogenos en relacion a la disminucion del riesgo cardiovascular y el incremento de la masa osea pero no se asocian a la presencia de cancer de mama o endometrio. El proptotipo de ste medicamento es el tamoxifen pero el medicamento que mas promete para uso en terapia de OP es el raloxifeno que actualmente está aprobado para la prevencion y el tratameinto de la de OP por sus efectos en la masa osea y reducción de riesgo de fractura principalmente en aquellos que tienen osteopenia u osteoporosis a nivel de la columna lumbar.

FLUORUROSNo son medicamentos nuevos y son los unicos agentes verdaderamente formadores de hueso disponibles en el tratamiento de la OP. Pueden aumenta la masa osea hasta un 10% anual sin embargo su utilizacion anterior se hacia en forma de fluururos y varios estudios demostraron un aumento en la incidencia de otro tipo de fracturas diferentes a las vertebrales. Actualmente se estan realizando estudios con dosis bajas de 40 mg/dia y en forma de monofosfato con resultados muy prometedores hacia el futuro. El fluoruro actua promoviendo el reclutamiento y activacion de los osteoblastos activos, independiente de la relacion entre absorcion y resorcion por lo que los fluoruros actuan directamente sobre la formacion osea.

Otras terapiasEn el cuadro observamos todas las terapias actuales y experimentales que estan en desarrollo en el area de la OP. En general se tiende a buscar medicamentos que tengan efectos antirresortivos y formadores de hueso e incluso nes posible que en el futuro dse utilizen combinaciones de estos medicamentos.

GUIAS DE UTILIZACION DEL TRATAMIENTO ESPECIFICO EN OP

OsteopeniaPodemos dividirla arbritariamentes en leve en aquellos pacientes que tienen resultados menores a -1.8 desviaciones standar hasta -1.0 y que son pacientes que se benefician de las medidas mencionadas anteriormente ademas del consumo de suplemnentos de calcio y si hay indicacion de la terapia de reemplazo hormonal. Los pacientes con Osteopenia severa : Resultados mayores a -1.8 DE hasta -2.5 DE son pacientes que deben tomar calcio mas terapia de reemplazo hormonal como primera indicación. En caso de no tolerar la

TRH o tener contraindicaciones hay alternativas como el uso de bifosfonatos , alendronato a dosis de 5 mg/dia o etidronato en forma ciclica.

Recientemente se esta introduciendo el raloxifeno que es un analogo hormonal sin efectos sobre utero o mama en relacion a complicaciones como el cancer de mama o de cuello uterino.

OsteoporosisLos pacientes con osteoporosis establecida requieren medidas generales, suplementos de calcio y terapia de reemplazo hormoanal sola o en conjunto con otros medicamentos. Las alternativas mas utilizadas son el alendronato a dosis de 10 mg/dia ; el etidronato a dosis de 400 mg/dia x 14 dias en forma ciclica cada tres meses y la calcitonina a dosis optima de 200 UI intranasales. Los pacientes con fracturas requieren analgesicos , manejo dela fractura con inmovilizadores , valoracion por ortopedia dependiendo el sitio y probablemnte se beneficien de el efecto analgesico de la calcitonina. Los medicamentos con accion sobre la vitamina D tienen un mejor efecto en las personas mayores de 65 anos donde hay mayores deficiencias de vitamina D. Hay ciertos factores que debemos tener en cuenta al prescribir un tratamiento para Osteoporosis:

1. Tener certeza del diagnostico y haber excluido apropiadamente las causas secundarias.

2. Si en su medio de trabajo esta disponible una evaluacion cuantitativa de la masa osea solicitela. Esto demostrara a su paciente objetivamente la enfermedad y le permitira realizar un seguimiento apropiado.

3. Evalue los sitiso con mayor riesgo de fractura como la columna vertebral y el femur para efectos del tratamiento. Para el diagnostico son utiles tanto los sitios perifericos como los axiales.

4. No solicite una nueva densitometria antes de un ano de la anterior ya que si lo hace no apreciara cambios significativos en la masa osea a menos que su paciente tenga condiciones donde esta muy aumentado el recambio oseo (terapia con corticoides).

5. El tratamiento eficaz con terapia de reemplazo hormoanal debe ser al menos de 5 anos consecutivos.

6. En general, no esta indicado hacer combinaciones de multiples medicamentos : Ej : calcitonina mas bifosfonatos y analogos de la vitamina D en los pacientes con reciente diagnostico de OP. Debe realizarse un seguimiento y de acuerdo a la evolucion y manifestaciones clinicas decidir la utilizacion apropiada de combinaciones.

7. Los medicamentos antirresortivos no deben ser suspendidos antes de un ano y una vez evaluada la masa osea continuarse por el tiempo necesario que aun no esta bien definido. Por lo general se recomiendan de por vida o durante un periodo de al menos 5 anos.

8. En cualquier momento esta indicado el tratamiento para la OP. Se ha demostrado que pequenos cambios en la mas oseo tienen grandes cambios en la fortaleza o resistencia osea y disminuyen el riesgo de fractura.

9. La mayor parte de los pacientes requieren un tratamiento preventivo que se realiza a lo largo de la vida.la modificacion de los factores de riesgo prevenibles que son todos con excepcion del genetico puede disminuir el riesgo de fractura en el 50% de la poblacion.

ESTRÓGENOS Inhiben la resorción ósea disminuyendo la frecuencia de activación

de las unidades remodeladoras de hueso. Más efectivas en la osteoporosis de alto recambio. Mejoran la absorción de calcio. Estabilizan la masa ósea durante los primeros 5 años de la

menopausia y también generan un incremento en la DMO. Reducen los efectos cardiovasculares en un 50%. Mejoran el perfil lipídico. - Capacidad de obtener ganancia ósea es

limitada, observándose solo un 2 – 4% de incremento en 2 años. La administración diaria de estrógenos parece ocasionar aumento

en el riesgo de hiperplasia y carcinoma endometrial, pero estos disminuyen con la administración de progestagenos.

Producen un retorno de la menstruación en mujeres menopausicas con la administración cíclica, lo cual hace que muchas mujeres rehusen el tratamiento.

CA de mama?

CALCITONINA Disminuyen la perdida ósea al inhibir la reabsorción. Incrementan la masa ósea en función de la tasa de remodelación

en el momento en que se inicia la medicación. En fases iniciales de las fracturas alivia el dolor. Disminuye la perdida ósea a nivel espinal. Se puede usar por vía nasal la cual es menos tóxica que la

parenteral. - No tiene ningún efecto sobre el fémur. Alto costo. Produce infrecuentemente nauseas, vómitos, anorexia, diarrea,

sabor metálico, parestesias, reacciones inflamatorias locales en el sitio de la inyección y reacciones eruptivas eritematosas y urticariformes.

BIFOSFONATOS

Son análogos sintéticos del pirofosfato (inhibidor fisiológico endogeno de la mineralizacion osea, se une fuertemente a los cristales de hidroxiapatita y actuan como potentes inhibidores de la resorcion osea,

1. Alendronato Biodispinibilidad del 2%, entre el 20 y 50% se distribuye a tejido

oseo, no se han detectado metabolitos. Tiene una vida media biológica en hueso prolongada(años)

Es bien tolerado en general. Los efectos adversos mas reportados son; dolor abdominal, dolor musculo-esqueletico, infecciones respiratorias, rash eritemay cefalea

Esta contraindicado en pacientes hipersensibles y con hipocalcemia como embarazo, lactancia y niños.

Interfieren en la absorción los alimentos, suplementos de calcio y antiácidos.

Se utiliza en Osteoporosisen Mujeres posmenopáusicas, a una dosis de 10mg/dia. Las pacientes deben tener la ingesta adecuada de calcio.

2. Etidronato

Incrementa la masa mineral ósea de la columna y de la cadera con una dosis de 10 mg/día durante 3 años.

Pobre absorción, produce dolor abdominal y músculo esquelética, infecciones respiratorias, rash, eritemas y cefaleas.

Administrado cíclicamente es bastante seguro y efectivo en el mantenimiento de la masa ósea y reducción de la tasa de fracturas en la osteoporosis con menopausia. 2. La administración continua o a dosis altas produce alteración en la mineralización ósea causando dolor óseo y fracturas, además, produce nauseas y diarrea.

NUEVOS MEDICAMENTOS

Hormona Paratiroidea (PTH)Producidas por las células principales de la glándula paratiroides. Estas no poseen ningún factor de inervación que estimule su secreción, dependen exclusivamente de las concentraciones de calcio ionizado en el espacio extracelular.

Inyecciones diarias de pequeñas dosis de PTH aumentan la masa ósea lo mismo que la administración de una proteína ligada a la PTH (PTHrP) que se une a su receptor. Aunque niveles altos de PTH causan aumento de la resorción del hueso y osteítis fibrosa quística; dosis bajas e intermitentes de PTH y de la PTHrP (una proteína ligada a su receptor) que son demasiado bajas para afectar concentraciones de calcio sérico, promueven la formación de hueso y aumentan la densidad mineral ósea

en la espina lumbar y la cadera. Actúan principalmente en el hueso trabecular y con menor efecto sobre el cortical.

La prevención de la apoptosis por la administración intermitente de PTH es un mecanismo crítico para los efectos anabólicos de éste régimen. En otras palabras, el efecto anabólico de la PTH puede ser explicado ahora por evidencias de que la PTH aumenta la vida de los osteoblastos reduciendo así la prevalencia de la apoptosis, sin afectar la nueva generación de osteoblastos y de pronto aumentando la densidad de los osteocitos.

Por primera vez la PTH y los agentes miméticos de la PTH representan un acercamiento al desarrollo de farmacoterapias para osteopenias, en particular en aquellas en las que la formación del osteoblasto progenitor está suprimida. La terapia de combinación entre PTH, estrógenos, calcio y vit. D pueden producir grandes aumentos en la densidad ósea de columna y cuello femoral que están por encima del rango osteopénico en mujeres post-menopáusicas.

Sustancias Moduladoras de Receptores de Estrógenos (SERMS)Ya está bien documentada que la deficiencia de estrógenos y andrógenos prolongada aumenta la apoptosis de osteoblastos y osteoclastos, y estos cambios pueden ser reversibles con el suplemento de la hormona. En acuerdo con esto, se reporta que la 17-beta estradiol tiene efecto antiapoptóico en osteoclastos y osteocitos lo cual requiere la presencia de un receptor de estrógeno (RE) alfa o beta. Este efecto se da ya sea por fosforilación rápida (aprox. 5 min.) de las kinasas extracelulares reguladas por señales (ERKS) o por una membrana impermeable conjugada del 17-beta estradiol más la albúmina sérica bovina (17-beta E2 – BSA). Todos estos cambios soportan fuertemente la idea de que los SERMS pueden aumentar la velocidad de remodelación del hueso. En los EEUU, el Naloxifeno ha sido aprobado para la prevención de la osteoporosis, el Toremifeno para el tratamiento del CA de seno metastásico en mujeres post-menopáusicas y el Tamoxifeno para el tratamiento de todos los estadíos del CA de seno y para la reducción de su incidencia en mujeres de alto riesgo.

RizendronatoIvandronato EJEMPLO DE DENSITOMETRIA OSEA

Mujer de 73 años, casada y con 2 hijos. Menarquia a los 11 años y menopausia a los 50 años. Ha tenido 2 embarazos complicados y se cuidaba con anticonceptivos orales. Después de la menopausia tomó terapia de remplazo hormonal por 3 años la cual suspendió por miedo a

desarrollar cáncer de seno. Nunca ha usado glucocorticoides, anticonvulsivantes o medicación tiroidea. Su madre ha tenido dos fracturas de caderas. Su dieta diaria de calcio es baja (300 mg/dl), pero ella ha tomado suplementos de calcio (1200 mg/dl) durante varios años. Es una mujer físicamente activa que camina todos los días pero que ha sufrido múltiples fracturas (en pierna izquierda, muñeca derecha y codo derecho). Ha disminuido 2 a 3 pulgadas de estatura en los últimos años. Sus resultados del DEXA los observamos en las figuras 3 y 4. Figura 3. Densitometría ósea de fémur – 4.69 D.E. Figura 4. Densitometría ósea de columna lumbar – 5.79 D.E.

CASOS CLINICOS

Caso No. 1: Mujer de 33 años sin antecedentes familiares de osteoporosis con fractura espontanea actualmente en el tobillo y hace seis meses en muñeca.

En la Densitometría se encontró: Columna –3.2 DE. y Fémur –3.0 DE.

1. Cuál es su impresión diagnostica y por que? Presenta una osteoporosis severa porque además de presentar DE > 2.5 en columna y fémur, tiene fractura espontánea y reciente en tobillo.

2. Qué exámenes complementarios solicitaría y por que? Se le debería realizar un hemograma completo, VSG, fosfatasa alcalina, calcio-fósforo, GOT, GPT, pruebas tiroideas, osteocalcina y parcial de orina para descartar alguna enfermedad secundaria que esté causando la osteoporosis.

3. Cuál seria el tratamiento mas adecuado y por que? Se tratará dependiendo de la enfermedad de base y concomitante se deberá administrar una terapia con calcitonina porque esta actúa inmediatamente se comience el tratamiento y tiene acción analgésica en las fracturas, bifosfonatos, suplementos de calcio porque permite una mejor fase de formación ósea y vitamina D porque mantiene la concentración fisiológica del calcio sérico y mejora su absorción intestinal.

Caso No. 2Mujer de 47 años. Mide 1.58cm y pesa 48Kg. Antecedentes de madre con fractura de cadera a los 71 años. Trabaja como abogada, vida sedentaria. En el Ultrasonido se encontró: BUA –3.0 DE y SOS –0.25 DE. En la Densitometría se encontró: Columna –1.9 DE. y Fémur –2.0 D.E.

1. Cuál es su impresión diagnostica y por que? Podría ser una osteopenia severa que está progresando a osteoporosis porque los valores de densitometría de columna y fémur están entre –1 a –2.5 DE y el BUA ya se encuentra en – 3.0 DE.

2. Que exámenes complementarios solicitaría y por que? Se le debería realizar un hemograma completo, VSG, fosfatasa alcalina, calcio-fósforo, GOT y GPT, pruebas tiroideas, osteocalcina y parcial de orina para descartar alguna enfermedad secundaria que esté causando la osteoporosis y una Rx para detectar fracturas asintomáticas espontáneas.

3. Cuál seria el tratamiento mas adecuado y por que? Si tiene alguna enfermedad de base deberá tratarse ésta y concomitante se administrará una terapia de remplazo hormonal (estrógenos + progestágenos) porque la paciente está en fase de perimenopausia y los estrógenos previenen o disminuyen la tasa de perdida ósea tanto en el esqueleto apendicular como en el axial de este tipo de mujeres; bifosfonatos, calcitonina porque esta actúa inmediatamente se comience el tratamiento; suplementos de calcio porque permite una mejor fase de formación ósea y vitamina D porque mantiene la concentración fisiológica del calcio sérico y mejora su absorción intestinal.

Caso No. 3Mujer de 65 años. Mide 1,65cm y pesa 63 Kg. con antecedentes de histerectomía a los 42 años y uso de hormonas por dos años las cuales fueron suspendidas por temor ya que a su hermana le detectaron CA de mama. En 1996 fue hospitalizada por episodios de gastritis erosiva aguda y ocasionalmente toma antiácidos. No hay antecedentes familiares de fractura. En el ultrasonido se encontró: BUA –2.72 DE y SOS –1.2 DE. En la Densitometría se encontró: Columna –3.5 DE. y Fémur –1,5 D.E.

1. Cuál es su impresión diagnostica y por que? El diagnóstico es de osteoporosis porque la densitometría ósea de columna muestra –3.5 DE.

2. Que exámenes complementarios solicitaría y por que? Se le debería realizar un hemograma completo, VSG, fosfatasa alcalina, calcio-fósforo, GOT y GPT, pruebas tiroideas, osteocalcina y parcial de orina para descartar alguna enfermedad secundaria que esté causando la osteoporosis y una Rx para detectar fracturas asintomáticas espontáneas.

3. Cuál seria el tratamiento mas adecuado y por que? Si tiene alguna enfermedad de base deberá tratarse ésta y concomitante se administrará una terapia de remplazo hormonal (estrógenos + progestágenos) porque la paciente tiene una osteoporosis ya establecida, es menopáusica y tiene una histerectomía previa además, los estrógenos previenen o disminuyen la tasa de perdida ósea tanto en el esqueleto apendicular como en el axial de este tipo de mujeres y los progestágenos ayudan a prevenir el CA de mama y endometrial que es un antecedente en ella; suplementos de calcio y vitamina D.

Caso No. 4Mujer de 72 años con dolores óseos múltiples, histerectomía a los 40 años sin terapia de reemplazo hormonal, ha tenido dos fracturas en columna dorsal (T9-T10). Hermana con fractura de cadera. En la RX de

Columna se encontraron dos fracturas en cuña sin características de malignidad. En el Ultrasonido se encontró: BUA -4.8 a -5.0 DE. y SOS -2,2 D.E.

1. Cuál es su impresión diagnostica y por que? Es un diagnóstico de osteoporosis por la edad avanzada, los antecedentes de deficiencia estrogénica sin TRH, las dos fracturas previas y los antecedentes familiares de fracturas; además en el ultrasonido se encontró un BUA > 2.5 DE.

2. Que exámenes complementarios solicitaría y por que? Se mandaría un hemograma completo, VSG, calcio y fósforo séricos, pruebas de función renal y hepática, fosfatasa alcalina y osteocalcina.

3. Cuál seria el tratamiento mas adecuado y por que? Si tiene alguna enfermedad de base deberá tratarse ésta y se administrará una TRH (estrógenos + progestágenos) porque la paciente tiene una osteoporosis ya establecida, es menopáusica y tiene una histerectomía previa; además, los estrógenos previenen la perdida ósea en este tipo de mujeres y los progestágenos le ayudan a prevenir el CA de mama y endometrial que puede producirse con la administración de estrógenos; también suplementos de calcio y vitamina D

Caso No. 5Hombre de 42 años con Artritis de 10 años de evolución, en tratamiento con Leflunamida desde hace tres meses. Anteriormente ha recibido Sales de oro, Sulfasalazina, Metotrexate y Prednisona (15mg. 7.5mg/dia durante 3 años). En la densitometría se encontró: Columna –2.8 DE. y Fémur –2.0 DE.

1. Cuál es su impresión diagnostica y por que? El diagnóstico es de osteoporosis porque en la densitometría de columna y fémur se encontraron DE < - 3.0.

2. Que exámenes complementarios solicitaría y por que? Se le debe realizar hemograma completo, VSG, calcio y fósforo sérico, pruebas de función renal y hepática, factores reumatoideos, fosfatasa alcalina y osteocalcina, testosterona sérica y gonadotrópicos.

3. Cuál seria el tratamiento mas adecuado y por que?

PREGUNTAS DE REUMATOLOGIA

1- ¿Cuáles son las preguntas que deben ser contestadas en el interrogatorio de un paciente reumático?2- ¿Cuáles son las categorias fisiopatológicas en las cuales podemos dividir el estudio de las enfermedades reumáticas?3- ¿Qué es el datopivote?

4- Diga, ¿qué es o menciona en que consiste el signo de finkelstein?5- ¿En que consiste el signo de Thinnel y Phalen?6- Describa la maniobra del arco doloroso.7- ¿Qué es el signo de Yergason?8- Diga, ¿cuáles son las causas de dolor en el hombro?9- Defina que son las bursas.10- Diga, ¿cuáles sonn los músculos que conforman el manguito rotador?11- ¿Qué es el síndrome escapulocostal (Thoracic Outlet Syndrome)?12- Describa qué es el codo del tenista y como se diagnostica.13- ¿Qué es el fenomeno de Raynaud? ¿Cuál es la diferencia entre síndrome, enfermedad y fenomeno de Raynaud?14- Defina fotosensibilidad.15- ¿Qué es la acroesclerosis?16- ¿Que es la celula LE?17- Dibuje y mencione que es el receptor de celulas T y como está conformado.18- ¿Qué es PCR y para qué sirve?19- Mencione otros reactantes de fase aguda diferentes al PCR y a la VSG, que sirvan para el seguimiento de las enfermedades reumáticas.20- ¿Qué es el factor reumatoideo? Mencione en que enfermedades reumáticas es frecuentemente negativo y en que enfermedades no reumáticas es frecuentemente positivo.21- ¿Qué es el complemento y para que sirve en el estudio de las enfermedades reumáticas?22- ¿Qué son los anticuerpos anti - RNO y para qué sirven?23- ¿Cuáles síndromes o enfermedades se relacionan con los anticuerpos anti RO(SSA) y anti - LA (SSB)?24- ¿Cuáles son los criterios de clasificación de la artritis reumatoidea?25- ¿Cuáles son las articulaciones que deben ser tenidas en cuenta en el conteo articular en el paciente con artritis reumatoidea?26- Mencione 7 diferencias entre la Artritis Reumatoidea y Artrosis Degenerativa.27- ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de lupus eritematoso sistemico?28- ¿Qué es el lupus seronegativo?29- ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la enfermedad mixta del tejido conectivo?30- ¿Cuáles son los criterios diagnósticos del síndrome de Sjögren?31- ¿Cuáles son los criterios de la fibromialgia?32- Diga 5 diferencias entre el síndrome miofacial y la fibromialgia.33- ¿Cuáles son las indicaciones de la artrocentesis?34- ¿Cuáles son las características del liquido sinovial?

35- ¿Cuáles son las indicaciones de la densitometria ósea por técnica DEXA y por Ultrasonido?36- Describa el mecanismo de acción de los AINES.37- Mencione las dosis máximas de las principales de los AINES.38- Describa mecanismo de acción de los corticosteroides.39- Mencione las diferentes clases de esteroides, tiempo de acción, dosis equivalente de prednisona.40- Mencione las guías generales para administrar esteroides y las diferentes formas de administración41- Cuales son los huesos del carpo?42- Cuales son las pruebas de monitoreo de la Artritis Reumatoidea?43- Que es la Fibromialgia?44- Cuales son los factores clinicos de riesgo para desarrollar Osteoporosis45- Cuales son los factores de riesgo para Artritis Reumatoidea46- Cuales son los factores de mal pronostico para Artritis Reumatoidea47- Cuales son las contraindicaciones de la terapia de reemplazo hormonal?48- Alimentos ricos en calcio y su contenido en mg.49- Que tipos de ejercicios son utiles para las siguientes enfermedades: Fibromialgia, Artritis Reumatoidea y Artrosis degenerativa.

CASOS CLINICOS DE REUMATOLOGIA

CASO CLINICO 1

Paciente femenina de 28 años de edad sin antecedentes familiares de importancia. Consulta por cuadro clínico de Artralgias generalizadas de 3 años de evolución y desde hace 3 meses refiere sensación de arenilla en los ojos, leve caida del cabello y cambio de coloración enlas manos con el frio.

Al examen fisico hay inflamación 2a y 3a metacarpofalangica de la mano derecha y la 3a y 4a de la mano izquierda refiere haber tenido papera hace 3 meses el resto del examen fisico es negatico.

EXAMENES DE LABORATORIO

Hemoglobina : 10.6Volumen Colpuscular Medio : 90Concentración de hemoglobina : 32Leucocitos : 7000Neutrofilos: 70 %Linfocitos : 30%VSG : 38 milimetros en una hora(wintrob)PCR: 6mg. por decilitrosExamen de orina : ph:7 Normal.

PREGUNTAS

1- Cúal es su impresión diagnóstica y por qué?2- Qué examenes de laboratorios RX solicitaría en este paciente y porqué?3-Cual sería su tratamiemto y por qué?

CASO CLINICO 2

Esta es una paciente femenina de 37 años de edad.

La paciente no tiene antecedentes de importancia consulta por cuadro clínico de 10 años de evolución consistente en artralgias generalizadas que comprometen las manos, caderas, tobillos y rodillas refiere cambios de coloración en las manos con la temperatura (frio) adicionalmente padece de cefalea crónica migrañosa que se presenta desde hace dos años y no responde al tratamiento con analgésicos. No duerme bien, se levanta cansada y ha perdido capacidad de concentración.

Al examen físico no hay signos de inflamación articula, se palpa discreto crecimiento tiroideo hay puntos dolorosos a nivel sacroiliaco bilateral y lumbar bajo también en zona trocanterica, región medial de las rodillas y el tañón.

Se observa fenomeno de Raynaud en el examen físico.

PREGUNTAS

1- ¿Cúal es su impresión diagnóstica y por qué?2- ¿Qué examenes d laboratorio RX solicitaría en este paciente y por qué?3- ¿Cúal sería su tratamiento y por qué?

EXAMENES DE LABORATORIO

Hemoglobina 10.6Volumen Colpuscular Medio 90Concentración de Hemoglobina 32Leucocitos 7.000Neutrófilos 70 %Linfocitos 30%V S G 38 ml en 1 hora (wintrobe)P C R 6 mg X decilitrosExamen de Orina ph 7 normal

CASO CLINICO 3

Paciente de 60 años de edad femenino con antecedentes familiares irelevantes. Consulta por cuadro clínico de 6 meses de evolución consistente en artralgias y mialgias generalizadas. Refiere cefalea temporal-ocasional igualmente dismuinución de la fuerza muwscular.

Al exámen físico presenta rigidez importante en hombros y caderas la fuerza muscular es 4 de 5 en miembros superiores y de 5 de 5 en miembros inferiores tiene dolor a la palpación en músculos en cuello y brazos. No hay flogocis.

PREGUNTAS

1- ¿Cúal es su tratamiento y por qué?. a- Datopivote b- Diagnóstico diferencial2- ¿Qué examenes complementarios paraclínicos y de gabinetes (radiografías) solicitaría en esta paciente y por qué?.3- ¿Cúal sería su tratamiento y por qué? a- Prednisona 60 mg./dia b- Prednisona 60 mg./dia + Cloroquina 250 mg./dia c- Meloxican 7.5 mg./dia + Cloroquina 250 mg./dia d- Prednisona 10 mg./dia.

CASO CLINICO 4

Paciente de 40 años de edad masculino con antecedentes familiares de hipertensión y diabetes.

Consulta por cuadro clínico de 3 meses de evolución con inflamación a nivel en el empeine, el talón y tobillo izquierdo y la rodilla izquierda mensiona haber tenido cuadros similares en el tobillo derecho hace un año y en el tobillo izquierdo una o dos veces por años desde hace 10 años.

Al exámen físico se encuentra dolor, calor y tumefacción a nivel de tobillo izquierdo y rodilla izquierda, el resto del exámen físico es negativo.

Documents

Modulo de Reumatología. Dr Carlo Vinicio Caballero Uribe