TRAUMA HEPÁTICO Y ESPLÉNICO

Mondragón R3

T R A U M A H E P Á T I C O

TRAUMA HEPÁTICO

Órgano abdominal más fc lesionado.

Lesiones curan con manejo no Qx

Cx en 14% (inestables y con falla a Tx no Qx)

MECANISMO DE LESIÓN

Hígado: 1º en Trauma cerrado, 2º en trauma penetrante

Porción posterior del Lóbulo derecho, la másLesionada en traumacerrado

HISTORIA Y EXPLORACIÓN

Lesión de parrilla costal derecha Flanco derecho Dolor abdominal e irritación peritoneal Contusión o hematoma Lesión concomitante en 80% Tórax la más frecuente y bazo el

abdominal más relacionado

DIAGNÓSTICO

US FAST

TAC

CLASIFICACIÓN

67% I-II-III

MANEJO

Quirúrgico VS no Quirúrgico: Depende de:

Estabilidad hemodinámica Lesiones asociadas Grado de lesión hepática Comorbilidades Institución

MANEJO CONSERVADOR

Elección en px estable Arteriografía y embolización hepática

Contraindicado: Inestabilidad hemodinámica Indicación de Cx abdominal Lesión por arma de fuego… (1/3 Falla c/ no Qx)

24 hrs sin signos abdominales y HB normal – alta independientemente del grado

MANEJO CONSERVADOR

Tromboprofilaxis: Hb estable Menos 1gr en 24hr

Embolización hepática 68-87% éxito Complicaciones: Hemorragia, necrosis

hepática, pseudoaneurismas, absceso hepático, embolización de otros órganos, nefropatía por contraste

MANEJO CONSERVADOR

Falla: Necesidad de manejo Qx. Menos del 3.5% 50% hemorragia Necesidad de más de 3PG – Fac. de

Riesgo

MANEJO CONSERVADOR

Seguimiento

Reposo

En lesión G V hasta 3 meses

MANEJO QUIRÚRGICO

OBJETIVO

Control de hemorragia

Control de daños

MANEJO QUIRÚRGICO

Exposición

LAPE media

Con esternotomia

Chevron

Separadores automáticos

MANEJO QUIRÚRGICO

Movilización

Lig Falciforme

Coronario

Triangular

MANEJO QUIRÚRGICO

Lesión superficial

Compresión Hemostáticos Empaquetamiento

MANEJO QUIRÚRGICO

Hemostasia Evacuar hemoperitoneo/auto transfusión

Compresas en 4 cuadrantes

Búsqueda de otras fuentes de sangrado

Esplenectomía

MANEJO QUIRÚRGICO

Hemostasia Compresión

Pringle 30-45 min

Empaquetamiento perihepático

MANEJO QUIRÚRGICO

Empaquetamiento perihepático

Compresión en múltiples direcciones

Hígado y diafragma

Hígado y pared abdominal Anterolateral

Hígado y ángulo hepático del colon

MANEJO QUIRÚRGICO

Empaquetamiento perihepático

Lesión superficial: 5 a 10 minutos

Desempaquetamiento: menor a 24 hrs = más resangrado

MANEJO QUIRÚRGICO

Sutura hepática

Pledgeted Teflon

Absorbible 1

Crómico 2

Aguja punta roma

Desbridamiento reseccional

MANEJO QUIRURGICO

Trasplasnte hepático

Avulsión hepática, lesión GV

Cierre Temporal abdominal VS definitivo

MANEJO QUIRURGICO

Grado I y II (III…) No requieren drenaje

Cerrado

Identificación de fuga biliar (0.5 a 21%)

COMPLICACIONES

Mortalidad: III – V 10 al 42%

Biloma o fuga biliar: 0.5 a 21%

Absceso Hepático Necrosis hepática

T R A U M A E S P L É N I C O

TRAUMA ESPLÉNICO

OBJETIVO Dx y Tx oportuno de hemorragia

Preservación de tejido esplénico es secundario

No salvamiento esplénico

MECANISMO DE LESIÓN

Automovilístico

Cerrado

Iatrogénica 1% --- Colectomía de transverso

Caída

EXPLORACIÓN FÍSICA

Sígno de Kehr: Irritación del nervio frénico

Dolor abdominal

Signos peritoneales

Lesiones asociadas

IMAGEN

FAST

TAC

LPD

TRAUMA ESPLÉNICO

CLASIFICACION

Grado I - Hematoma: subcapsular, <10 % de superficie. Laceración: desgarro capsular <1 cm de profundidad en el parénquima

Grado II - Hematoma: subcapsular, 10 a 50 % de superficie. Laceración: desgarro de la cápsula, de 1 a 3 cm de profundidad, pero que no impliquen un vaso trabecular.

Grado III - Hematoma: subcapsular,> 50 por ciento de la superficie o en expansión, ruptura de hematoma subcapsular o del parénquima o hematoma

intraparenquimatoso> 5 cm o en expansión. Laceración:> 3 cm de profundidad o en relación con un buque trabecular.

Grado IV - Laceración que involucra vasos segmentarios o hiliares con desvascularización mayor (es

decir,> 25 por ciento del bazo)

Grado V – Hematoma: bazo destrozado. Laceración: Lesión vascular hiliar que devasculariza el bazo

MANEJO

Hemodinámicamente inestable

Manejo de acuerdo a ATLS

Laparotomía exploradora

MANEJO

Hemodinámicamente estable

Grados I-III: Observación

Extravazación de medio x TAC – Embolización

Más del 70% de iatrogénicas – Esplenectomía..

MANEJO NO QUIRÚRGICO

Adecuada selección de pacientes Disponibilidad de recursos Preparado para CX Urgente Hb seriada cada 6 hrs Ayuno Imagen solo en cambios

MANEJO NO QUIRÚRGICO

Contraindicaciones: Inestabilidad hemodinámica Lesión GIII o mayor Hipertensión portal (relativa) Extravasación activa de medio III y IV … Embolización angiográfica Edad mayor de 55 años … Cápsula

MANEJO NO QUIRÚRGICO

Embolización esplénica

Tasa de éxito del 57 a 93%

Acceso por braquial o femoral a la aorta

Canulación celíaca

Embolización esplénica

SEGUIMIENTO

Al egreso reposo 3 meses

2 meses el 80% de px

Vacunación 14 días antes o 14 días después

Anual de influenza

MANEJO QUIRÚRGICO

En 20 a 40% de pacientes

Técnicas abiertas son el estándar

Laparoscópicas: pequeñas series

INDICACIONES

Hemodinámicamente inestable FAST positivo LPD positivo Falta de recursos Señales de otra lesión intrabdominal Falla con tratamiento conservador

TRAUMA ESPLÉNICO

PREPARACION

4 PG

Profilaxis: Cefazolina, Metronidazol…

Inmunización

TRANSOPERATORIO

Evitar hipotermia

Dispositivos de autotransfusión

Incisión en línea media, evitar subcostal y Chevron

Compresas en 4 cuadrantes

TRANSOPERATORIO

Empaquetamiento: Diafragma-bazo,

pared-bazo, ángulo esplénico-bazo

Exploración de cavidad abdominal

Exploración esplénica con movilización de ligamentos y colocación de compresas

TRANSOPERATORIO

Sección de ligamentos laterales: Esplenofrénico y esplenorenal

Ligamento gastroesplénico

Ligadura de vasos cortos

ESPLENECTOMIA TOTAL VS PARCIAL

Grado de lesión

Lesiones asociadas

Edo del paciente

Experiencia del cirujano

Riesgo de sepsis Postesplenectomía Vs Hemorragia

Esplenectomía es más frecuente

Lesiones I a III -- Parcial

ESPLENECTOMIA TOTAL VS PARCIAL

COMPLICACIONES

Sangrado 1.6% Perforación gástrica Trombosis vascular 5% Fístula pancreática 1.5% Absceso intrabdominal 3 a 13% Infección postquirúrgica: Observación – Reparación – Esplenectomía 5-15-49%