Monitoraggio Monitoraggio NeurologicoNeurologico

ALFA 8-13 Hz

Presente nello stato di veglia nell’adulto normale.E’ considerata la normale attività dominante di fondo.E’ presente simmetricamente sugli emisferi occipitali.Si attenua con stimolazioni sensoriali che causano stato di allerta (apertura degli occhi).Se presente in p. comatosi non reattivi agli stimoli e generalizzatosu tutte le regioni è considerato anormale e indice di prognosi sfavorevole accompagnandosi ad insulto ischemico o a lesioni del tronco.

TETA 4-7 Hz

E’ caratteristico della sonnolenza.Si può riscontrare nel 10-15% dei p. in regione centrale-temporale-parietale.Onde teta si possono osservare in molte condizioni cliniche dal trauma cranico alle encefalopatie metaboliche.

BETA 14-30 Hz

Di basso voltaggio si osserva nelle regioni fronto-centrali.E’ predominante nei p. trattati con barbiturici, benzodiazepine e antidepressivi.

DELTA 0,5-3 Hz

Nell’adulto vigile poche, isolate onde delta possono essere considerate normali, mentre rappresentano il ritmo normale nel sonno.Onde delta di alto voltaggio possono essere indice di encefalopatie metaboliche e di ipocapnia.

BURST SUPPRESSION

Si ossservano dopo arresto cardiaco, intossicazione da barbiturici o anestesia.Consistono in periodi di assenza di attività elettrica inframezzati con gruppi di onde lente ad alto voltaggio.

POTENZIALI EVOCATIPOTENZIALI EVOCATI

SONO UNA METODICA CHE REGISTRA LE ATTIVITA’ SONO UNA METODICA CHE REGISTRA LE ATTIVITA’ BIOELETTRICHE FASICHE GENERATE DA STRUTTURE BIOELETTRICHE FASICHE GENERATE DA STRUTTURE

NERVOSE CENTRALI O PERIFERICHE A SEGUITO NERVOSE CENTRALI O PERIFERICHE A SEGUITO DELLA LORO ATTIVAZIONE DA PARTE DI STIMOLI DELLA LORO ATTIVAZIONE DA PARTE DI STIMOLI

SPECIFICISPECIFICI

SI SUDDIVIDONO IN:SI SUDDIVIDONO IN:

ACUSTICIACUSTICI VISIVIVISIVI SOMATOSENSORIALISOMATOSENSORIALI COGNITIVI EVENTO-CORRELATICOGNITIVI EVENTO-CORRELATI MOTORIMOTORI

PEA PEA (Potenziali Evocati (Potenziali Evocati Acustici)Acustici)

studiano le vie uditive e studiano le vie uditive e sono caratterizzati da sono caratterizzati da sette onde successive sette onde successive che vengono registrate che vengono registrate al vertice del capo sul al vertice del capo sul cuoio capelluto, cuoio capelluto, ciascuna delle quali ciascuna delle quali corrisponde a una corrisponde a una porzione della via. porzione della via. L'allungamento della L'allungamento della latenza o l'alterazione latenza o l'alterazione della morfologia del della morfologia del potenziale indica il potenziale indica il livello della patologialivello della patologia

PEV PEV (Potenziali Evocati Visivi)(Potenziali Evocati Visivi)

Studiano la via Studiano la via visiva, il potenziale visiva, il potenziale deriva da un deriva da un elettrodo sistemato elettrodo sistemato in regione in regione occipitale, ha una occipitale, ha una tipica morfologia tipica morfologia trifasica trifasica

PESS PESS (Potenziali Evocati (Potenziali Evocati Somato Sensoriali)Somato Sensoriali)

Permettono di Permettono di valutare l'integrità valutare l'integrità della via sensitiva della via sensitiva dai recettori dai recettori periferici, ai cordoni periferici, ai cordoni posteriori fino al posteriori fino al talamo e alla talamo e alla corteccia sensitiva. corteccia sensitiva. Vengono valutati i Vengono valutati i tempi di conduzione tempi di conduzione tra midollo cervicale tra midollo cervicale e cortecciae corteccia

P300P300

E’ ritenuta espressione di un processo cognitivo E’ ritenuta espressione di un processo cognitivo di discriminazione e categorizzazione degli di discriminazione e categorizzazione degli stimoli, che presuppone adeguati livelli di stimoli, che presuppone adeguati livelli di vigilanza, attenzione, memoria e motivazionevigilanza, attenzione, memoria e motivazione

PEM PEM (Potenziali Evocati (Potenziali Evocati Motori)Motori)

Un magnete, induce localmente una corrente Un magnete, induce localmente una corrente che attraversa la corteccia motoria stimolandolache attraversa la corteccia motoria stimolandola

Hanno bassa specificità e vengono utilizzati Hanno bassa specificità e vengono utilizzati nella diagnosi delle malattie demielinizzanti così nella diagnosi delle malattie demielinizzanti così come nella malattia del motoneurone, nelle come nella malattia del motoneurone, nelle mielopatie traumatiche e nelle insufficienze mielopatie traumatiche e nelle insufficienze vascolari del midollo spinalevascolari del midollo spinale

RUOLO PROGNOSTICO DEI PERUOLO PROGNOSTICO DEI PE

29 Pz PES e PEM29 Pz PES e PEM

EBNER ed altriEBNER ed altri

RISPOSTA BILATERALERISPOSTA BILATERALE

RISPOSTA UNILATERALERISPOSTA UNILATERALE

ASSENZA DI RISPOSTA ASSENZA DI RISPOSTA BILATERALMENTEBILATERALMENTE

a)a) PROGNOSI BUONA SIA PROGNOSI BUONA SIA PER SOPRAVVIVENZA SIA PER SOPRAVVIVENZA SIA PER RECUPERO MOTORIOPER RECUPERO MOTORIO

b)b) EVOLUZIONE VERSO UN EVOLUZIONE VERSO UN COMA VEGETATIVO COMA VEGETATIVO PERSISTENTEPERSISTENTE

c)c) INDICE DI ELEVATA INDICE DI ELEVATA MORTALITA’MORTALITA’

Ruolo prognostico dei PERuolo prognostico dei PE22 Pz.con GCS < 8, PES e PEM22 Pz.con GCS < 8, PES e PEM

FACCO ed altriFACCO ed altri

Tempo di conduzione Tempo di conduzione <10.98 msec.<10.98 msec.

Tempo di conduzione Tempo di conduzione >10.98 msec. o >10.98 msec. o assenza di rispostaassenza di risposta

Buon recupero 83%Buon recupero 83%

Elevata mortalità o Elevata mortalità o disabilità severadisabilità severa

I PES hanno un elevata significatività prognosticaI PES hanno un elevata significatività prognostica

I PEM sono importanti per valutare la funzione I PEM sono importanti per valutare la funzione motoria e la profondità del comamotoria e la profondità del coma

PEM e PES migliorano l’aspetto predittivo PEM e PES migliorano l’aspetto predittivo diminuendo il numero dei falsi negatividiminuendo il numero dei falsi negativi

Tempo di trasmissione Tempo di trasmissione centrale normale o centrale normale o leggermente prolungato, leggermente prolungato, relazione dell’ampiezza relazione dell’ampiezza normale o leggermente normale o leggermente diminuitadiminuita

Tempo di trasmissione Tempo di trasmissione centrale prolungato e centrale prolungato e durevole nel tempo, ed durevole nel tempo, ed ampiezza motoria ridottaampiezza motoria ridotta

Perdita bilaterale di Perdita bilaterale di risposta corticale di risposta corticale di stimolazionestimolazione

Prognosi positivaPrognosi positiva

Decorso sfavorevoleDecorso sfavorevole

Morte CerebraleMorte Cerebrale

Il tipo di informazione ottenuta dai PE è fondamentale Il tipo di informazione ottenuta dai PE è fondamentale per il monitoraggio del paziente durante e dopo la cura per il monitoraggio del paziente durante e dopo la cura

per una predittività dell’outcomeper una predittività dell’outcome

MICRODIALISIMICRODIALISItecnica utile per la determinazione delle concentrazioni di metaboliti e/o tecnica utile per la determinazione delle concentrazioni di metaboliti e/o

neurotrasmettitori nel cervello di animali cui è stato somministrato per vie usuali un neurotrasmettitori nel cervello di animali cui è stato somministrato per vie usuali un farmacofarmaco

PerfusatePerfusate DialyzateDialyzate

AAAA

AA

AA

AAAA

AA

AA

AAAA

AA

AA

P-AP-A

P-AP-A

P-P-AA

P-AP-A

P-AP-A

MicrodialisiMicrodialisi Tecnica di posizionamento di Tecnica di posizionamento di

membrane tubulari per la dialisimembrane tubulari per la dialisi Utilizzata in neurorianimazione per Utilizzata in neurorianimazione per

monitorare la chimica del cervello di monitorare la chimica del cervello di pz affetti da ESA o da danno pz affetti da ESA o da danno cerebrale traumatico.cerebrale traumatico.

TecnicaTecnica

Introduzione di un sottile catetere di Introduzione di un sottile catetere di microdialisi (diam max 0.6 mm) con microdialisi (diam max 0.6 mm) con membrana terminale. Una pompa da membrana terminale. Una pompa da microdialisi perfonde l’interno del catetere microdialisi perfonde l’interno del catetere con un LCF artificiale ce si equilibra con i con un LCF artificiale ce si equilibra con i tessuti interstiziali circostanti.tessuti interstiziali circostanti.

L’equilibrio avviene mediante diffusione dei L’equilibrio avviene mediante diffusione dei composti chimici attraverso la membrana composti chimici attraverso la membrana dialitica senza necessita di drenare liquidi dialitica senza necessita di drenare liquidi organici.organici.

La localizzazione del catetere nel “tessuto a La localizzazione del catetere nel “tessuto a rischio”: penombra ischemicarischio”: penombra ischemica

Indicatori biochimici di Indicatori biochimici di ischemia e danno ischemia e danno cerllularecerllulare Variazione del rapporto Variazione del rapporto

lattato/piruvato dello stato RedOxlattato/piruvato dello stato RedOx Livelli di glicerolo e di Livelli di glicerolo e di

glicerososfolipidi danno di glicerososfolipidi danno di membranamembrana

Livelli di glutammato: indicatore Livelli di glutammato: indicatore di vasospasmodi vasospasmo

ANALISI DEI CAMPIONI DI ANALISI DEI CAMPIONI DI MICRODIALISIMICRODIALISI

Tecniche analitiche molto sensibili

Elettroforesi Elettroforesi capillarecapillare

(CE)(CE)

Semimicrobore liquid Semimicrobore liquid chromatographychromatography

(HPLC) (HPLC)

Electron sprayElectron spray ionization-mass ionization-mass

spectrometryspectrometry (ESI-MS) (ESI-MS)

Valutazione dellaValutazione della possibile possibile

presenza di presenza di metaboliti acidimetaboliti acidi

nel dializzatonel dializzato

Valutazione della Valutazione della possibile possibile

presenza deipresenza dei coniugati diconiugati dipartenza nelpartenza nel

dializzatodializzato

Utile per confermareUtile per confermare le strutture chimichele strutture chimiche

dei compostidei compostipresenti nei campioni dipresenti nei campioni di

microdialisimicrodialisi

BIS: MONITORAGGIO BIS: MONITORAGGIO NEUROFISIOLOGICONEUROFISIOLOGICO

necessario per esaminare lanecessario per esaminare la

risposta cerebrale del pazienterisposta cerebrale del paziente

all’ipoperfusioneall’ipoperfusione

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STATO DELL’ARTESTATO DELL’ARTELa metodica maggiormente utilizzata La metodica maggiormente utilizzata per il monitoraggio neurofisiologico è per il monitoraggio neurofisiologico è l’analisi visiva dell’EEGl’analisi visiva dell’EEG..

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INDICAZIONI CLINICHEINDICAZIONI CLINICHE

1. AUMENTO attività (0.5-3.5Hz)

2. RIDUZIONE attività 8-15Hz

ovvero

1. RALLENTAMENTO del tracciato

2. ABBASSAMENTO del voltaggio

unilaterale o bilaterale

RICAVARE EEG RICAVARE EEG QUANTITATIVOQUANTITATIVO

Consapevolezza che l’analisi visiva dei tracciati:Consapevolezza che l’analisi visiva dei tracciati:– offre una valutazione qualitativa degli effetti offre una valutazione qualitativa degli effetti

dell’ipoperfusione cerebraledell’ipoperfusione cerebrale– richiede molta esperienza e capacità di obiettivitàrichiede molta esperienza e capacità di obiettività

Convinzione che:Convinzione che:– un’analisi nel dominio delle frequenze e l’analisi non un’analisi nel dominio delle frequenze e l’analisi non

lineare nel tempo possono dare informazioni aggiuntive lineare nel tempo possono dare informazioni aggiuntive di supporto al neurofisiologodi supporto al neurofisiologo

qEEG: STRUMENTO d’ausilio al monitoraggio qEEG: STRUMENTO d’ausilio al monitoraggio visivo dell’EEGvisivo dell’EEG

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METODI APPLICATIMETODI APPLICATI

Dominio del tempoDominio del tempo– analisi della variabilità segnaleanalisi della variabilità segnale– conteggio dello zero-crossing conteggio dello zero-crossing – stima della dimensione frattalestima della dimensione frattale

Dominio della frequenzaDominio della frequenza– stima della potenza media nelle diverse bandestima della potenza media nelle diverse bande– calcolo del BSI (Bispectral Simmetry Index)calcolo del BSI (Bispectral Simmetry Index)– calcolo del coefficiente calcolo del coefficiente betabeta

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Fino ad oggi, la valutazione della sedazione veniva effettuata principalmente in base ai segnivitali o alle soggettive scale di valutazione della

sedazione. Questi approcci possono rivelarsiinsufficienti per ottenere una valutazione

ottimale del paziente.