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Università degli studi di Parma. RADIOLOGIA TORACICA NELL’ADULTO. Istituto di Radiologia. M. Zompatori. Tecniche fondamentali:. Rx TAC. Tecniche accessorie:. Ecotomografia RM Scintigrafia Angiografia Scopia Rx. Rx torace:. Paziente in posizione eretta in inspirazione - PowerPoint PPT Presentation
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RADIOLOGIA TORACICA RADIOLOGIA TORACICA NELL’ADULTONELL’ADULTO
M. ZompatoriM. Zompatori
Università degli studi di ParmaUniversità degli studi di ParmaIstituto di RadiologiaIstituto di Radiologia
Tecniche fondamentali:Tecniche fondamentali:
•RxRx•TACTAC
Tecniche accessorie:Tecniche accessorie:
•EcotomografiaEcotomografia•RMRM•ScintigrafiaScintigrafia•AngiografiaAngiografia•Scopia RxScopia Rx
Rx torace:Rx torace:Paziente in posizionePaziente in posizione eretta eretta inin inspirazione inspirazione
Tubo radiogeno è posto a distanza di almeno 1,8 m dalla pellicolaTubo radiogeno è posto a distanza di almeno 1,8 m dalla pellicola
Il torace deve essere posto a contatto con la cassetta radiograficaIl torace deve essere posto a contatto con la cassetta radiografica
Proiezioni DV e LL (lato sinistro appoggiato a cassetta)Proiezioni DV e LL (lato sinistro appoggiato a cassetta)
Paziente al lettoPaziente al letto proiezione VD (distanza più breve della DV) proiezione VD (distanza più breve della DV)
Criteri diCriteri di esposizione esposizione corretticorretti
Proiezioni addizionali:Proiezioni addizionali:•ObliquaObliqua•LordoticaLordotica•HessènHessèn•Espirazione: air trapping, pnx, mobilità diaframmaticaEspirazione: air trapping, pnx, mobilità diaframmatica
DV
LL
ANATOMIA RADIOLOGICA
Istituto di Radiologia – Università di Parma
LE INDAGINI RADIOLOGICHE
Istituto di Radiologia – Università di Parma
TACTAC
•Con o senza m.d.c.Con o senza m.d.c.•Tecnica convenzionaleTecnica convenzionale•HRCTHRCT•SpiraleSpirale•TC-angiographyTC-angiography•TC dinamicaTC dinamica
Diversi valori di finestraDiversi valori di finestra
LE INDAGINI RADIOLOGICHE
Istituto di Radiologia – Università di Parma
Tomografia Computerizzata - TC
Finestra da Mediastino Finestra da Parenchima
Indicazioni:Indicazioni: •Adenopatie, neoplasie, staging del c.b.,linfomi,Adenopatie, neoplasie, staging del c.b.,linfomi, metastasi, masse mediastiniche.metastasi, masse mediastiniche.•tumori toracici scheletrici, traumi.tumori toracici scheletrici, traumi.•Patologia aortica.Patologia aortica.•Biopsia NAB e FBS.Biopsia NAB e FBS.•Migliore caratterizzazione di lesioni già visibili Migliore caratterizzazione di lesioni già visibili sul Rx.sul Rx.•Patologie sospette anche se Rx negativo.Patologie sospette anche se Rx negativo.•Patologie pleura e parete toracica.Patologie pleura e parete toracica.•Patologie vie aeree, bronchiettasie, bronchioliti.Patologie vie aeree, bronchiettasie, bronchioliti.•Embolia polmonare.Embolia polmonare.
RMRM
•Grande varietà di tecniche per lo studio dei tessuti Grande varietà di tecniche per lo studio dei tessuti
molli, flusso ematico, molli, flusso ematico,•Capacità di imaging multiplanare direttoCapacità di imaging multiplanare diretto•ECG e respiratory gatingECG e respiratory gating•Nelle sequenze SE il sangue che circola Nelle sequenze SE il sangue che circola
velocemente è sempre nerovelocemente è sempre nero
•Radioscopia: organi in movimentoRadioscopia: organi in movimento•EcografiaEcografia•ScintigrafiaScintigrafia•BroncografiaBroncografia•Angiopneumografia: EPA, FAVAngiopneumografia: EPA, FAV•Aortografia, AA bronchiali in caso di emottisi Aortografia, AA bronchiali in caso di emottisi ( bronchiettasie, TBC, mucoviscidosi) , AA ( bronchiettasie, TBC, mucoviscidosi) , AA sistemiche ipertrofiche, tortuose, sanguinamentisistemiche ipertrofiche, tortuose, sanguinamenti
Embolizzazione Embolizzazione
BRONCOGRAMMA AEREOBRONCOGRAMMA AEREO
Istituto di Radiologia – Università di Parma
FOCOLAIOFOCOLAIO
APPARATO RESPIRATORIO:
Semeiotica elementare delle alterazioni della trasparenza polmonare
1. Atelettasia
2. Consolidazione o addensamento
3. Opacità nodulari
4. Opacità massive
5. Opacità nodulari/massive associate a iperdiafania
6. Opacità di tipo interstiziale
7. Opacità di tipo pleurico o della parete toracica
8. Iperdiafanie
APPARATO RESPIRATORIO
MALATTIE E LORO ACCERTAMENTO
- Patologia infettiva specifica e aspecifica
- Neoplasie benigne e maligne
- Malattie della vascolarizzazione polmonare
- Patologia polmonare cronica
- Collagenopatie
- Malattie da inalazione
- Patologia da immunocomplessi
- Malattie delle vie aeree
- Malattie della pleura
ATELETTASIAATELETTASIA
DEFINIZIONE: riduzione di volume polmonare; non implica necessariamente aumento di densità.
• Ostruttiva o da riassorbimento (completa, incompleta)• Adesiva (m. ialine, ARDS, post-radioterapia)• Cicatriziale (TBC, fibrosi diffusa)• Passiva o compressiva (PNX, versamenti massivi)• Gravitazionale• Piatta o Rotonda
Cause di atelettasia da ostruzione Cause di atelettasia da ostruzione bronchiale prossimale:bronchiale prossimale:
• ca brca br• altre neoplasiealtre neoplasie• TBCTBC• tappi mucosi, coagulitappi mucosi, coaguli• corpi estraneicorpi estranei• compressione da masse, adenopatie etc.compressione da masse, adenopatie etc.
SEGNI DI ATELETTASIA DA RIASSORBIMENTO
Istituto di Radiologia – Università di Parma
•Dislocazione delle scissureDislocazione delle scissure
•Risalita dell’emidiaframma omolateraleRisalita dell’emidiaframma omolaterale
•Deviazione omolaterale del mediastinoDeviazione omolaterale del mediastino
•Iperinsufflazione compensatoria del polmone residuo Iperinsufflazione compensatoria del polmone residuo omolaterale e/o del polmone controlateraleomolaterale e/o del polmone controlaterale
•Dislocazione degli ili: il sin di solito più in alto del dxDislocazione degli ili: il sin di solito più in alto del dx
• Avvicinamento costeAvvicinamento coste
•Assenza del broncogramma aereoAssenza del broncogramma aereo
Aria del parenchima è riassorbita dai capillariAria del parenchima è riassorbita dai capillari
Istituto di Radiologia – Università di Parma
Atelettasia Ostruttiva massiva
ApparatoRespiratorio
FLOGOSI ACUTA
FLOGOSI CRONICA
TOSSE
EMOFTOE
DISPNEA ACUTA
DISPNEA PROGRESSIVA
ApparatoRespiratorio
FLOGOSI ACUTA
FLOGOSI CRONICA
TOSSE
EMOFTOE
DISPNEA ACUTA
DISPNEA PROGRESSIVA
Quadro clinico di flogosi acuta:
• febbre• tosse• espettorato
Le lesioni flogistiche possono colpire (singolarmente o congiuntamente):
• le vie aeree di conduzione (= bronchiti acute)
• gli spazi aerei distali (=polmoniti alveolari o polmoniti)
• l’interstizio (=polmoniti interstiziali)
• VIE AEREE DI CONDUZIONE (= tracheo-bronchiti
acute)
SPAZI AEREI DISTALI (=polmoniti alveolari o
polmoniti)
INTERSTIZIO (=polmoniti interstiziali)
VIE AEREE DI CONDUZIONE (= tracheo-bronchiti acute)
SPAZI AEREI DISTALI (=polmoniti alveolari o polmoniti)
INTERSTIZIO (=polmoniti interstiziali)
Polmonite lobare
L’evidenza del fatto che nelle polmoniti (caratterizzate sotto il
profilo anatomo-patologico da un danno alveolare puro) i bronchi sono indenni,
si ha da un segno radiologico tipico: il “broncogramma aereo”
Sempre il substrato anatomo-patologico condiziona le differenze tra
polmoniti (caratterizzate appunto sotto il profilo anatomo-patologico
da un danno alveolare puro) e broncopolmoniti (nelle quali sono
alterati insieme alveoli e bronchi)
VIE AEREE DI CONDUZIONE (= bronchiti acute)
SPAZI AEREI DISTALI (=polmoniti alveolari o polmoniti)
INTERSTIZIO (=polmoniti interstiziali)
Si riconoscono in base all’eziologia:
• polmoniti batteriche
• polmoniti virali
• polmoniti da forme intermedie (Mycoplasma)
• flogosi da miceti
Schema a torte polmoniti in
bambino e adulto
Oltre all’età, anche il grado di immunocompetenza influenza in modo significativo le
probabilità di infezione in rapporto ai diversi ceppi patogeni.
Schema a torte polmoniti in
immunodepresso
• POLMONITI BATTERICHE
• POLMONITI VIRALI
• POLM. DA FORME INTERMEDIE (MYCOPLASMA)
• FLOGOSI DA MICETI
POLMONITI BATTERICHE
• da pneumococco
• da stafilococco aureo
• da germi Gram negativi:
• Pseudomonas• Klebsiella• Legionella
POLMONITI BATTERICHE
• da pneumococco
• da stafilococco aureo
• da germi Gram negativi:
• Pseudomonas• Klebsiella• Legionella
POLMONITI BATTERICHE
• da pneumococco
• da stafilococco aureo
• da germi Gram negativi:
• Pseudomonas• Klebsiella• Legionella
POLMONITI BATTERICHE
• da pneumococco
• da stafilococco aureo
• da germi Gram negativi:
• Pseudomonas• Klebsiella• Legionella
Polmonite da Klebsiella
• POLMONITI BATTERICHE
• POLMONITI VIRALI
• POLM. DA FORME INTERMEDIE (MYCOPLASMA)
• FLOGOSI DA MICETI
POLMONITI VIRALI
• da Mixovirus (o DNA virus):
• da Herpes virus (o RNA virus):• virus varicella-zoster
• virus influenzale• virus parainfluenzale• virus sinciziale• virus morbillo
POLMONITI VIRALI
Caratteri anatomo-patologici (e quindi radiologici) prevalenti nelle virosi:
• IMPEGNO INTERSTIZIALE
• ADENOPATIA ILARE
Polmonite virale (frontale)
• POLMONITI BATTERICHE
• POLMONITI VIRALI
• POLM. DA FORME INTERMEDIE (MYCOPLASMA)
• FLOGOSI DA MICETI
il Mycoplasma determina quadri anatomo-patologici
intermedi nelle sue manifestazioni polmonari.
Nelle polmoniti da Mycoplasma abitualmente è riconoscibile una componente interstiziale più o meno marcata associata ad una
componente alveolare.
• POLMONITI BATTERICHE
• POLMONITI VIRALI
• POLM. DA FORME INTERMEDIE (MYCOPLASMA)
• FLOGOSI DA MICETI
PATOLOGIE DA MICETI Actinomicosi Aspergillosi
• allergica• Invasiva o semi-
invasiva• intracavitaria
Istoplasmosi Criptococcosi Candidosi
Aspergillosi
• Allergica
Invasiva
• Intracavitaria
ASCESSO POLMONAREASCESSO POLMONARE
• Alcune forme pneumonitiche con necrosi Alcune forme pneumonitiche con necrosi tissutaletissutale
• P. da stafilococco e Gram negativiP. da stafilococco e Gram negativi
• Nucleo centrale omogeneo, contorni sfumatiNucleo centrale omogeneo, contorni sfumati
• Ascesso si apre in bronchi: cavità centrale, livello Ascesso si apre in bronchi: cavità centrale, livello liquidoliquido
• Pareti interne regolari o mammellonatePareti interne regolari o mammellonate
• DD: cancro-ascessoDD: cancro-ascesso
Istituto di Radiologia – Università di Parma
ASCESSO POLMONAREASCESSO POLMONARE
Importanza della radiografiaImportanza della radiografia
•Presenza di lesioni; fattori predisponenti compatibilePresenza di lesioni; fattori predisponenti compatibile
con infezione ( BPCO…. )con infezione ( BPCO…. )•Follow-up ( Follow-up ( Rx 10-15 giorni dopo la fine della Rx 10-15 giorni dopo la fine della
terapiaterapia, ma la regressione Rx può essere , ma la regressione Rx può essere
più lenta) più lenta) •Guida per FBSGuida per FBS•Diagnosi differenziale Diagnosi differenziale ( es edema polmonare da scompenso VSn )( es edema polmonare da scompenso VSn )
•Eventuali complicanze Eventuali complicanze
Problema delle unresolving pneumonitis:Problema delle unresolving pneumonitis:(opacità alveolari singole o multiple, subacute o croniche)(opacità alveolari singole o multiple, subacute o croniche)
•Terapia sbagliata, focolaio a lenta risoluzioneTerapia sbagliata, focolaio a lenta risoluzione•Germi strani, TBC, micobatteri, micosiGermi strani, TBC, micobatteri, micosi•Immunodepressione (es. PCP in AIDS)Immunodepressione (es. PCP in AIDS)•Infezioni da patogeni multipliInfezioni da patogeni multipli•Patologie sovrappostePatologie sovrapposte•Non è infezioneNon è infezione CEP, BOOP, BAC, linfomaCEP, BOOP, BAC, linfoma
sarcoidosi, PLE, Wegener, infarto da EPA,sarcoidosi, PLE, Wegener, infarto da EPA,metastasi, contusione, edema alv. localizzatometastasi, contusione, edema alv. localizzato(in insufficienza mitralica acuta), radioterapia,(in insufficienza mitralica acuta), radioterapia,emorragia alveolare…..emorragia alveolare…..
PolmonitePolmonite
Tosse, espettorazione , febbre, dolore toracico,Tosse, espettorazione , febbre, dolore toracico,dispnea, reperti obiettivi di vers. pleurico.dispnea, reperti obiettivi di vers. pleurico.
Condizioni predisponentiCondizioni predisponenti•Precedenti virosiPrecedenti virosi•FumoFumo•BPCOBPCO•AlcolismoAlcolismo•Coma, disfagia, aspirazioneComa, disfagia, aspirazione•Ricovero, istituzionalizzazioneRicovero, istituzionalizzazione•Chirurgia, traumaChirurgia, trauma•Scompenso cardiacoScompenso cardiaco•ImmunodepressioneImmunodepressione•Mucoviscidosi……Mucoviscidosi……
Per verificare la presenza,Per verificare la presenza,il numero, la sede di focolaiil numero, la sede di focolaie la presenza di vers. pleurico.e la presenza di vers. pleurico.•Quadro Rx compatibile conQuadro Rx compatibile con infezione.infezione.•Follow-up.Follow-up.•Complicanze: empiema, FBP,Complicanze: empiema, FBP, ascesso, pnx,ascesso, pnx, disseminazione,disseminazione, ARDS, emboliaARDS, embolia settica, atelett.settica, atelett.
Rx:Rx:
TACTAC •Per complicanze sospette ma Per complicanze sospette ma non evidenti sul Rx.non evidenti sul Rx.•Diagnosi precoce di infezione in PID.Diagnosi precoce di infezione in PID.•Diagnosi etiologica Diagnosi etiologica (talvolta e in PID) – PCP, IPA….(talvolta e in PID) – PCP, IPA….•Incompleta regressione (escludere Incompleta regressione (escludere ca broncogeno) o D.D. (infarto…..)ca broncogeno) o D.D. (infarto…..)•Guida FBSGuida FBS
NBNB La semplice presenza di opacità in pazienti con febbreLa semplice presenza di opacità in pazienti con febbrenon indica con sicurezza la polmonite (cb, atelett.,non indica con sicurezza la polmonite (cb, atelett.,infarto, edema polm. atipico)infarto, edema polm. atipico)
Di rado infezioni polmonari (nel PID) con Rx neg.Di rado infezioni polmonari (nel PID) con Rx neg.( es. PCP o CMV iniziali oppure TBC in AIDS…..)( es. PCP o CMV iniziali oppure TBC in AIDS…..)
•Nel Nel follow-upfollow-up dei soggetti non PID, non è necessario eseguire molti dei soggetti non PID, non è necessario eseguire molti controlli Rx. La guarigione Rx può essere più lenta di quella clinica.controlli Rx. La guarigione Rx può essere più lenta di quella clinica.Nel PID invece utili controlli ravvicinati ed eventuale HRCT. Nel PID invece utili controlli ravvicinati ed eventuale HRCT.
Provenienza , allevamento Provenienza , allevamento
LESIONE CISTICA a crescita espansivaLESIONE CISTICA a crescita espansiva
L’anamnesi è fondamentaleL’anamnesi è fondamentale
Localizzazioni in ordine di frequenza:Localizzazioni in ordine di frequenza:•FegatoFegato•PolmonePolmone•OssoOsso•ReneRene•CervelloCervello•CuoreCuore
CISTI DA ECHINOCOCCOCISTI DA ECHINOCOCCO
Lesione cistica contenente liquido Lesione cistica contenente liquido Dimensioni fino a 10 cmDimensioni fino a 10 cmLesioni uniche o multiple , bilaterali nel 20 %Lesioni uniche o multiple , bilaterali nel 20 %Contorni nettiContorni nettiEffetto massaEffetto massaCisti figlieCisti figlieLa forma dell’opacità si modifica con atti respiratoriLa forma dell’opacità si modifica con atti respiratoriFenomeni di cavitazione con vomica o rottura nella pleuraFenomeni di cavitazione con vomica o rottura nella pleuraSegno di scollamento membrana:Segno di scollamento membrana: aria tra pericistio e aria tra pericistio e membrana cisticamembrana cisticaSegno del galleggiamento (segno della ninfea):Segno del galleggiamento (segno della ninfea): cisti si apre cisti si apre in bronco e la membrana galleggia sul liquido residuo.in bronco e la membrana galleggia sul liquido residuo.Calcificazioni parietaliCalcificazioni parietaliAscessualizzazioneAscessualizzazione
CISTI DA ECHINOCOCCOCISTI DA ECHINOCOCCO
Rare calcificazioniRare calcificazioniGalleggiamento delle membraneGalleggiamento delle membraneSovrainfezione battericaSovrainfezione batterica
CISTI DA ECHINOCOCCOCISTI DA ECHINOCOCCO
Edema polmonareEdema polmonare
interstizialeinterstiziale
alveolare - acutoalveolare - acuto
acutoacuto
cronicocronico
Distribuzione basale dell’edema emodinamico,Distribuzione basale dell’edema emodinamico,
più o meno simmetrica, edema ad ali di farfalla.più o meno simmetrica, edema ad ali di farfalla.
EDEMA POLMONAREEDEMA POLMONARE
Cause:Cause:• scompenso VSnscompenso VSn
• insufficienza renale, iperidratazioneinsufficienza renale, iperidratazione
• ARDS, sost. tossicheARDS, sost. tossiche
• da altitudine, neurogenoda altitudine, neurogeno
Edema interstiziale:Edema interstiziale: Ispessimenti setti, scissure, interstizioIspessimenti setti, scissure, interstizio
peribroncovasale, ingrandimento cardiaco, peribroncovasale, ingrandimento cardiaco,
ridistribuzione del circolo, Kerley A e B,ridistribuzione del circolo, Kerley A e B,
vasi sfumati, edema subpleurico,vasi sfumati, edema subpleurico,
vers. pleurico ( lamellare, infrapolmonare da vers. pleurico ( lamellare, infrapolmonare da
vedere con Hessèn, eco, Tac) vedere con Hessèn, eco, Tac)
Edema Polmonare Cardiogeno
Edema alveolare:Edema alveolare: diffusione del liquido agli alveoli; diffusione del liquido agli alveoli;
opacità cotonose, aspetto a “farfalla”: opacità cotonose, aspetto a “farfalla”:
drenaggio linfatico più efficiente in drenaggio linfatico più efficiente in
parti periferiche del polmone parti periferiche del polmone
Edema Polmonare Cardiogeno
Istituto di Radiologia – Università di Parma
Fasi Iniziali
Edema interstizio-alveolare diffuso bilaterale con aspetto a vetro smerigliato
Shock, sepsi, aspirazione, uremia, pancreatiti,
semi-annegamneto, droghe, embolia adiposa,
grave trauma, inalazione sostanze tossiche.
Fattori precipitanti Fattori precipitanti
ARDS (ARDS (Sindrome da distress respiratorio dell’adulto)Sindrome da distress respiratorio dell’adulto)
ARDS da cause intrapolmonari (es: polmonite ARDS da cause intrapolmonari (es: polmonite infettiva)infettiva)
ARDS da cause extrapolmonari (es: sepsi)ARDS da cause extrapolmonari (es: sepsi)
Forme idiopatiche (AIP,DAD)Forme idiopatiche (AIP,DAD)
•Edema lesionale (aumento di permeabilità)•Edema alveolare, non Kerley, assenza di versamento
pleurico•Quadro RX: dopo esordio clinico (alcune ore, 1
giorno)
Caratteristiche
ARDS (ARDS (Sindrome da distress respiratorio dell’adulto)Sindrome da distress respiratorio dell’adulto)
NB: in caso di edema cardiogeno il quadro Rx è simultaneo con l’esordio clinico
EMBOLIA POLMONARE EMBOLIA POLMONARE
Ostruzione acuta, ricorrente o cronica di uno o Ostruzione acuta, ricorrente o cronica di uno o più vasi arteriosi polmonari, determinata più vasi arteriosi polmonari, determinata
generalmente dalla presenza di coaguli generalmente dalla presenza di coaguli ematici provenienti da trombi a sede ematici provenienti da trombi a sede
periferica, nel sistema venoso profondo.periferica, nel sistema venoso profondo.
Quadro clinicoQuadro clinico::dispneadispneatachipneatachipneaemottisiemottisisincopesincope
EMBOLIA POLMONARE ACUTAEMBOLIA POLMONARE ACUTA
Falsi positivi e negativi della Falsi positivi e negativi della clinicaclinica
DVT e EPA: sono una sola malattiaDVT e EPA: sono una sola malattia
RX: spesso patologico, ma non specificoRX: spesso patologico, ma non specifico
•Opacità polmonareOpacità polmonare
•Sollevamento del diaframmaSollevamento del diaframma
•Versamento pleuricoVersamento pleurico
•Infarto (gobba di Hampton, “melting Infarto (gobba di Hampton, “melting
ice sign”)ice sign”)
•Dilatazione AP centrale ((Flischner-Dilatazione AP centrale ((Flischner-
Palla)Palla)
•Oligoemia (Westermark)Oligoemia (Westermark)
RX è utile per interpretare la scintigrafia V/QRX è utile per interpretare la scintigrafia V/Q
Fattori di rischioFattori di rischio::Precedenti interventi chirurgiciPrecedenti interventi chirurgiciImmobilizzazioneImmobilizzazioneScompenso cardiacoScompenso cardiacoCVC, pillola, obesità.CVC, pillola, obesità.
•RxRx: per escludere altre patologie; come guida per la : per escludere altre patologie; come guida per la scintigrafiascintigrafia
•Scintigrafia ventilatoria-perfusionale o solo perfusionaleScintigrafia ventilatoria-perfusionale o solo perfusionale•Eco Doppler DVTEco Doppler DVT•Angio PneumografiaAngio Pneumografia•Angio TCAngio TC•Angio RMAngio RM
EMBOLIA POLMONARE ACUTAEMBOLIA POLMONARE ACUTA
IMPORTANTEIMPORTANTE: clinica, esami di laboratorio (D-dimero): clinica, esami di laboratorio (D-dimero)
Indagini diagnostiche
EMBOLIA POLMONARE ACUTAEMBOLIA POLMONARE ACUTA
Eco-Doppler: Eco-Doppler: DVTDVT
Scintigrafia Q o V/Q:Scintigrafia Q o V/Q:La scintigrafia normale esclude EPALa scintigrafia normale esclude EPAMismatch V/Q: diagnosi di EPAMismatch V/Q: diagnosi di EPAMolti casi sono indeterminati (specie se RX è patologica e Molti casi sono indeterminati (specie se RX è patologica e nei pz con BPCO)nei pz con BPCO)
AngioTC:AngioTC:Ha sostituito la scintigrafiaHa sostituito la scintigrafiaEvidenzia l’occlusione o difetti di riempimentoEvidenzia l’occlusione o difetti di riempimentoAA subsegmentaliAA subsegmentaliDVT (one stop shop)DVT (one stop shop)
AngioRM + DVT:AngioRM + DVT:
Angiopneumografia:Angiopneumografia: è invasiva; gold standard ?è invasiva; gold standard ?
EMBOLIA POLMONARE ACUTAEMBOLIA POLMONARE ACUTA
ApparatoRespiratorio
FLOGOSI ACUTA
FLOGOSI CRONICA
TOSSE
EMOFTOE
DISPNEA ACUTA
DISPNEA PROGRESSIVA
ApparatoRespiratorio
FLOGOSI ACUTA
FLOGOSI CRONICA
TOSSE
EMOFTOE
DISPNEA ACUTA
DISPNEA PROGRESSIVA
Quadro clinico di flogosi cronica:• tosse• espettorato
Un quadro clinico caratterizzato da tosse produttiva cronica
è particolarmente evocativo di:
• BPCO• bronchiectasie• tubercolosi
La patologia di gran lunga prevalente è la BPCO, la cui diagnosi è clinica.
• il danno delle vie di conduzione (=bronchite cronica)
• il danno degli spazi aerei distali (=enfisema)
In questa malattia, caratterizzata da ostruzione prevalentemente espiratoria, sono riconoscibili due principali componenti:
DEFINIZIONE:DEFINIZIONE: condizione morbosa caratterizzata da un persistente condizione morbosa caratterizzata da un persistente aumento delle secrezioni bronchiali, con tosse produttiva quasi aumento delle secrezioni bronchiali, con tosse produttiva quasi quotidiana per almeno tre mesi all’anno per due anni consecutivi quotidiana per almeno tre mesi all’anno per due anni consecutivi (OMS).(OMS).
Fattori esogeni:Fattori esogeni: fumo di sigaretta, inalazione di aeroinquinanti, fumo di sigaretta, inalazione di aeroinquinanti, infezioni, fattori occupazionaliinfezioni, fattori occupazionali
Fattori endogeni:Fattori endogeni: incapacità sintesi locale IgA, età, alcolismo, incapacità sintesi locale IgA, età, alcolismo, tossicodipendenza, malattie debilitanti, iperreattività bronchiale tossicodipendenza, malattie debilitanti, iperreattività bronchiale
BRONCHITE CRONICABRONCHITE CRONICA
Per quanto concerne la bronchite cronica, va sottolineato come
(contrariamente a quanto si verifica nella bronchite acuta) il danno anatomo-
patologico non di rado possa superare la soglia di dimostrabilità radiologica: la cronicità del danno conduce infatti ad alterazioni della parete bronchiale più importanti, tali da essere visibili allo
studio radiologico.
BRONCHITE CRONICABRONCHITE CRONICA
Istituto di Radiologia – Università di Parma
CXRCXR
Aspetto “sporco” del disegno polmonare con Aspetto “sporco” del disegno polmonare con accentuazione dei tratti broncovasaliaccentuazione dei tratti broncovasali•Contorni vasali irregolari e sfumatiContorni vasali irregolari e sfumati•Immagini “a binario” e opacità tubulari (da Immagini “a binario” e opacità tubulari (da ispessimento delle pareti bronchiali)ispessimento delle pareti bronchiali)•““Manicotti peribronchiali”Manicotti peribronchiali”•Ombra cardiovascolare generalmente nella norma Ombra cardiovascolare generalmente nella norma (Cuore polmonare nelle forme avanzate)(Cuore polmonare nelle forme avanzate)•Iperisufflazione moderata che può associarsi ad Iperisufflazione moderata che può associarsi ad oligoemiaoligoemia
BRONCHITE CRONICABRONCHITE CRONICA
Nella BPCO i maggiori elementi
informativi possono venire (essendo ormai obsoleta la
stratigrafia) dalla TC
e soprattutto dalla HRCT (= TC ad alta
risoluzione).
ENFISEMAENFISEMA
Istituto di Radiologia – Università di Parma
CXRCXR
•Iperinsufflazione (ipertrasparenza dei campi Iperinsufflazione (ipertrasparenza dei campi polmonari)polmonari)•Distruzione del parenchima polmonare (Oligoemia)Distruzione del parenchima polmonare (Oligoemia)• Appianamento degli emidiaframmiAppianamento degli emidiaframmi•Orizzontalizzazione delle costeOrizzontalizzazione delle coste•Sterno incurvato anteriormenteSterno incurvato anteriormente•Presenza di bollePresenza di bolle•Dirottamento verso gli apiciDirottamento verso gli apici•Nella forma centrolobulare il quadro RX si avvicina Nella forma centrolobulare il quadro RX si avvicina molto a quello della Bronchite cronicamolto a quello della Bronchite cronica
Istituto di Radiologia – Università di Parma
Oligoemia
Aumento dello spazio retrosternale
Appianamento degli emidiaframmi
ENFISEMAENFISEMA
ENFISEMA PANLOBULAREENFISEMA PANLOBULARE• meno frequentemeno frequente
• deficit congenito deficit congenito α1-antitripsina
• danno imponente pareti alveolari
•Forte incremento volume polmoni
•Alterazioni morfologiche gabbia toracica
ENFISEMA CENTROLOBULAREENFISEMA CENTROLOBULARE
• 90 % dei casi90 % dei casi
•FumatoriFumatori
•Danno centrolobulare: spazio correlato al bronchiolo Danno centrolobulare: spazio correlato al bronchiolo respiratoriorespiratorio
• Comporta un severo danno funzionaleComporta un severo danno funzionale
Per progressiva rottura di setti alveolari è possibile assistere alla
formazione di bolle.
Esse possono essere piccole, sottocor-ticali (= “blebs”), spesso causa di pnx.
Talora possono raggiungere dimensioni molto notevoli, creando
problemi di dd nei confronti del pnx.
Rx torace bolla ipertesa
ASMAASMA
Rx normale in remissione e spesso durante la crisi.
Nel 30% delle crisi severe : presenza di infiltrati e di PNX
Over inflation
Tram lines/ ispessimento delle pareti bronchiali
( funzionale, permanente: rimodellamento e flogosi)
•Intrinseco•Estrinseco
Quadro radiologico
ASMAASMA
ASMAASMA
Complicanze
•Atelettasia (tappi mucosi)
•Focolai broncopneumonici
•PNX
•Pneumomediastino
•ABPA
•PE (Loffler, CEP, Churg-Strauss)
ASMAASMA
Diagnosi differenziale
•COPD•Bronchioliti•Disfunzione delle corde vocali•Epiglottite•CA tracheale o della carena•Scompenso ventricolare sinistro•EPA•Corpi estranei•AAE
BRONCHIECTASIEBRONCHIECTASIEDEFINIZIONE:DEFINIZIONE: dilatazione irreversibile delle vie aeree dilatazione irreversibile delle vie aeree associata ad un’alterazione delle strutture della parete associata ad un’alterazione delle strutture della parete bronchialebronchiale CONGENITE: difetti strutture sostegno bronchi, anomalie CONGENITE: difetti strutture sostegno bronchi, anomalie
secrezione ed attività ciliare (fibrosi cistica, s. Kartagener )secrezione ed attività ciliare (fibrosi cistica, s. Kartagener )
ACQUISITE: secondarie a polmoniti batteriche, aspergillosi, ACQUISITE: secondarie a polmoniti batteriche, aspergillosi, TBC (più rare)TBC (più rare)
Reid (1950)Reid (1950)B. CILINDRICAB. CILINDRICAB. VARICOSAB. VARICOSAB. SACCIFORMEB. SACCIFORME
BRONCHIECTASIEBRONCHIECTASIE
Ostruzione bronchialeMucoviscidosi, Malattia delle ciglia, ABPAImmunodeficienzaSequestroSindrome di Williams-Campbell,Sindrome di Mounier-KuhnYellow Nails SyndromeDeficit di A1Bronchiolite obliterativa-Macleod (Swyer-James)Bronchiolite obliterativaRA, SjogrenDPBFibrosi con bronchiectasie da trazione (locale o diffusa)
Cause
Infezioni, TBC, Micobatteriosi, AIDS
+
Dilatazione
Ristagno secrezioni
Infezione
La loro La loro dimostrazione radiologicadimostrazione radiologica, , un tempo broncografica, è ormai un tempo broncografica, è ormai
appannaggio della TCappannaggio della TC..
Il radiogramma standard è inadattoIl radiogramma standard è inadatto a darne attendibile dimostrazione.a darne attendibile dimostrazione.
Istituto di Radiologia – Università di Parma
CXRCXR
•Disegno polmonare accentuato e affastellatoDisegno polmonare accentuato e affastellato•Aree cisticheAree cistiche•Aspetto “a favo d’api”Aspetto “a favo d’api”•Iperisufflazione compensatoriaIperisufflazione compensatoria
BRONCHIECTASIEBRONCHIECTASIE
Bronchiectasie: TCBronchiectasie: TC
Istituto di Radiologia – Università di Parma
Bronchiectasie DeterseBronchiectasie ripiene di muco
TBCTBC• Malattia infettiva causata da Mycobacterim Malattia infettiva causata da Mycobacterim
tuberculosistuberculosis• Le manifestazioni sono fortemente Le manifestazioni sono fortemente
condizionate dallo stato ed intensità della condizionate dallo stato ed intensità della risposta immunitaria dell’ospiterisposta immunitaria dell’ospite
• Storia naturale malattia: notevole variabilità Storia naturale malattia: notevole variabilità di aspetti; entra in DD. con la quasi totalità di aspetti; entra in DD. con la quasi totalità delle affezioni del polmonedelle affezioni del polmone
Forma primariaForma primaria
TBCTBC
•Area consolidativaArea consolidativa
•Adenopatie ilo-mediastinicheAdenopatie ilo-mediastiniche
•Strie linfangiticheStrie linfangitiche
•Versamento pleuricoVersamento pleurico
• FibrosiFibrosi• Calcificazioni Calcificazioni • Tubercoloma: localizzazione TBC a grosso nodo solitarioTubercoloma: localizzazione TBC a grosso nodo solitario• Progressione in tubercolosi secondaria (cavitazione, Progressione in tubercolosi secondaria (cavitazione,
miliare)miliare)• FibrotoraceFibrotorace• EmpiemaEmpiema• FBPFBP• TBC ossea o extra-toracicaTBC ossea o extra-toracica
Evoluzione della forma primariaEvoluzione della forma primaria
•Reinfezione o riattivazione endogenaReinfezione o riattivazione endogena•Interessamento dei linfonodi superiori e apicali inf.Interessamento dei linfonodi superiori e apicali inf.•Consolidazione Consolidazione •Frequente cavitazioneFrequente cavitazione•VersamentoVersamento•Rare adenopatieRare adenopatie•Frequente disseminazione endobronchialeFrequente disseminazione endobronchiale•Diffusione miliare ematogenaDiffusione miliare ematogena
TBC: Forma post-primariaTBC: Forma post-primaria
TBC POST-PRIMARIATBC POST-PRIMARIA• Forma essudativa e forma produttiva: risposte diverse Forma essudativa e forma produttiva: risposte diverse
dell’organismo allo stesso stimolo battericodell’organismo allo stesso stimolo batterico
• Forma essudativaForma essudativa:(opacità alveolari), infiltrato precoce :(opacità alveolari), infiltrato precoce di Assmann-Redeker, lobite TBC, broncopolmonite a di Assmann-Redeker, lobite TBC, broncopolmonite a localizzazioni multiple, caverna TBClocalizzazioni multiple, caverna TBC
• Forma produttivaForma produttiva: opacità nodulari dei lobi superiori: opacità nodulari dei lobi superiori• Forme essudative e produttive spesso coesistono Forme essudative e produttive spesso coesistono
rendendo più complessi i quadri radiologicirendendo più complessi i quadri radiologici
• Esiti (?): fibrosi, calcificazioniEsiti (?): fibrosi, calcificazioni
Forma classicaForma classicaPolmonite nell’immunodepresso (disseminata e Polmonite nell’immunodepresso (disseminata e frequentemente extratoracica; adenopatie)frequentemente extratoracica; adenopatie)Lady WindermereLady WindermereAAE (hot tub dis,)AAE (hot tub dis,)
MICOBATTERIOSI ATIPICAMICOBATTERIOSI ATIPICA
PNEUMOCONIOSIPNEUMOCONIOSI
SilicosiSilicosi
Asbestosi Asbestosi
TalcosiTalcosi
Berilliosi Berilliosi
Siderosi…Siderosi…
DEFINIZIONE:DEFINIZIONE: accumulo di polveri inorganiche nei polmoni accumulo di polveri inorganiche nei polmoni con le reazioni tissutali che ad esso conseguono con le reazioni tissutali che ad esso conseguono
SilicosiSilicosi
• Inalazione polveri con silice cristallina (biossido di silicio)Inalazione polveri con silice cristallina (biossido di silicio)• Lavoratori dell’industria del vetro, del cemento, operai Lavoratori dell’industria del vetro, del cemento, operai
fonderie, addetti a scavo di pozzi e galleriefonderie, addetti a scavo di pozzi e gallerie• FASIFASI: iniziale, conclamata, avanzata: iniziale, conclamata, avanzata Iniziale:Iniziale: rilievi Rx aspecifici rilievi Rx aspecifici Conclamata:Conclamata: dopo anni di esposizione: opacità nodulari dopo anni di esposizione: opacità nodulari
multiple a margini netti (diametro: 1-2 mm); risparmio multiple a margini netti (diametro: 1-2 mm); risparmio basi; linfonodi ilari ingranditi e spesso calcificazioni a basi; linfonodi ilari ingranditi e spesso calcificazioni a guscio d’uovo guscio d’uovo
Avanzata:Avanzata: tendenza all’aumento volumetrico dei noduli tendenza all’aumento volumetrico dei noduli con confluenza in masse grossolane (silicomi) a con confluenza in masse grossolane (silicomi) a migrazione ilipeta migrazione ilipeta
AsbestosiAsbestosi• Asbesto:insieme di minerali costituiti da silicati di Asbesto:insieme di minerali costituiti da silicati di
magnesio, calcio, sodio e ferromagnesio, calcio, sodio e ferro• Induzione danno sia parenchimale che pleuricoInduzione danno sia parenchimale che pleurico• FASI:FASI: iniziale, conclamata, avanzata iniziale, conclamata, avanzata Iniziale:Iniziale: aspetto “a vetro smerigliato” più evidente nei aspetto “a vetro smerigliato” più evidente nei
campi polmonari inferiori: ispessimento piccolo campi polmonari inferiori: ispessimento piccolo interstiziointerstizio
Conclamata:Conclamata: reticolazione più marcata,spesso anche reticolazione più marcata,spesso anche ispessimenti pleurici (placche bilaterali)ispessimenti pleurici (placche bilaterali)
Avanzata:Avanzata: reticolazione più grossolana ed estesa a tutto reticolazione più grossolana ed estesa a tutto l’ambito polmonare; placche pleuriche calcifiche l’ambito polmonare; placche pleuriche calcifiche (cupola diaframmatica e contorno esterno mediastino; (cupola diaframmatica e contorno esterno mediastino; aumentata incidenza mesotelioma pleurico e ca br) aumentata incidenza mesotelioma pleurico e ca br)
SARCOIDOSISARCOIDOSI
•Asintomatica
•Sintomatica dispnea, deficit restrittivo, CPC, PNX, iridociclite, eritema nodoso, febbre, artralgie
E’ possibile la regressione spontanea o l’arresto dell’evoluzione.
Può verificarsi “relapse”.
• Malattia granulomatosa sistemica ad origine sconosciuta
• Giovani adulti; sesso femminile
SARCOIDOSISARCOIDOSI
Adenopatie ilo-mediastiniche bilaterali(paratracheali) tipiche
60-80% guarigione
20-40% manifestazioni polmonari
Opacità interstiziali reticolo-nodulari diffuse
Polmone a favo d’api con fibrosi grossolana, enfisema paracicatriziale
Cuore polmonare cronico
SARCOIDOSISARCOIDOSI
Quadro Rx:
nel 20% dei casi si ha interstiziopatia reticolo-nodulare medio-superiore
Importante il ruolo della HRCT
FIBROSI POLMONARE IDIOPATICAFIBROSI POLMONARE IDIOPATICA
È la più comune delle pneumopatie interstiziali idiopatiche (Polmonite Desquamativa, Non specifica, Polmonite interstiziale Acuta...).
Si presenta con dispnea, ippocratismo digitale, deficit restrittivo, ipossiemia, CPC
Disordini associati: Artrite Reumatoide, SSP, LES, farmaci, Asbestosi.
Diagnosi Differenziale: Alveolite Allergica Estrinseca, Bronchiolite Respiratoria, Sarcoidosi, Coniosi.
•CPC, scompenso cardiaco
•Carcinoma bronchiale
•PNX
•Polmoniti
Complicanze
FIBROSI POLMONARE IDIOPATICAFIBROSI POLMONARE IDIOPATICA
SSP: esofago-mani
AR: versamento pleurico, noduli reumatoidi
(diametro<3cm)
LES: versamento pleurico, versamento pericardico, edema, polmonite lupica, emorragie alveolari, bronchioliti
Diagnosi differenziale
FIBROSI POLMONARE IDIOPATICAFIBROSI POLMONARE IDIOPATICA
MALATTIA DI WEGENERMALATTIA DI WEGENER
•LES•Sindrome di Goodpasture•Diatesi emorragica
Caratteristiche
•Noduli, masse, cavità•Consolidazione•Emorragie alveolari
Diagnosi Differenziale
PATOLOGIA PLEURICAPATOLOGIA PLEURICA
• Versamenti pleuriciVersamenti pleurici
• PneumotoracePneumotorace
• Mesotelioma pleuricoMesotelioma pleurico
• Metastasi pleuricheMetastasi pleuriche
VERSAMENTO PLEURICOVERSAMENTO PLEURICO
• Rilievo patologico più comune a carico della pleura
• Trasudati: contenuto proteico < 3g/100 ml (scompenso cardiaco, pericardite costrittiva, cirrosi, s. nefrosica, etc.)
• Essudati: contenuto proteico > 3 g/100 ml (infezioni, tumori, collagenosi, traumi, TEP, interventi chirurgici, patologia addominale )
Versamento pleurico: Rx toraceVersamento pleurico: Rx torace• In stazione eretta, decubito omolaterale del pazienteIn stazione eretta, decubito omolaterale del paziente
• Disposizione versamento: fattore gravitazionale e Disposizione versamento: fattore gravitazionale e retrazione elastica polmonareretrazione elastica polmonare
• Piccoli volumi: versamenti infrapolmonari: Piccoli volumi: versamenti infrapolmonari: “innalzamento” emidiaframma, ispessimento spazio “innalzamento” emidiaframma, ispessimento spazio opaco sopra bolla gastricaopaco sopra bolla gastrica
• In progressione: obliterazione angolo costo-frenico In progressione: obliterazione angolo costo-frenico posteriore, esterno, anteriore, risalita lungo la cavità posteriore, esterno, anteriore, risalita lungo la cavità pleurica (linea curva concava verso l’alto)pleurica (linea curva concava verso l’alto)
• Disposizioni atipiche: versamenti saccati: per fusione dei Disposizioni atipiche: versamenti saccati: per fusione dei foglietti pleuricifoglietti pleurici
Istituto di Radiologia – Università di Parma
Versamento pleurico: Rx toraceVersamento pleurico: Rx torace
TCTC• configurazione a meniscoconfigurazione a menisco• analisi densitometrica del versamento: emotorace, analisi densitometrica del versamento: emotorace,
chilotoracechilotorace• Aspetto dei foglietti pleuriciAspetto dei foglietti pleurici
EcoEco• Utile nel differenziare raccolte sopra e Utile nel differenziare raccolte sopra e
sottodiaframmatichesottodiaframmatiche
Versamento pleuricoVersamento pleurico
1
3
2
PATOLOGIA DELLA
PLEURA
1. Pleurite massiva
2. Pneumotorace
3. Empiema (pio-pnx con FBP)
PNEUMOTORACEPNEUMOTORACE
• DEFINIZIONE:DEFINIZIONE: presenza di aria nello spazio pleurico presenza di aria nello spazio pleurico
• Spontaneo:Spontaneo: lacerazione piccola vescicola subpleuriva lacerazione piccola vescicola subpleuriva spesso non dimostrabile radiologicamentespesso non dimostrabile radiologicamente
• Post-traumatico:Post-traumatico: per lo più in associazione a fratture per lo più in associazione a fratture costalicostali
• Patologico:Patologico: apertura in cavità pleurica di bolle di apertura in cavità pleurica di bolle di enfisema, cisti aeree, c. echinococco, pneumatocelienfisema, cisti aeree, c. echinococco, pneumatoceli
• Iatrogeno:Iatrogeno: post-toracentesi, posizionamento CVC post-toracentesi, posizionamento CVC• CatamenialeCatameniale
• Rx torace: facile riconoscimento per contenuto aereo Rx torace: facile riconoscimento per contenuto aereo elevato e polmone collassatoelevato e polmone collassato
• Netto contrasto tra aria in cavità toracica (assenza disegno Netto contrasto tra aria in cavità toracica (assenza disegno polmonare) ed il polmone ben delineato dalla pleura polmonare) ed il polmone ben delineato dalla pleura viscerale colta tangenzialmente dal fascio di radiazioniviscerale colta tangenzialmente dal fascio di radiazioni
• Regioni apicali e sottoclaveariRegioni apicali e sottoclaveari• Fase espiratoria, decubito controlateraleFase espiratoria, decubito controlaterale• TC: finestra parenchimaTC: finestra parenchima• PNX iperteso:PNX iperteso: meccanismo a valvola. Aria entra ma non meccanismo a valvola. Aria entra ma non
esce; polmone completamente collassato, mediastino esce; polmone completamente collassato, mediastino dislocato controlateralmentedislocato controlateralmente
PNEUMOTORACEPNEUMOTORACE
Istituto di Radiologia – Università di Parma
PNX MASSIVOPNX MASSIVO
MESOTELIOMA PLEURICOMESOTELIOMA PLEURICO• Lavoratori esposti all’asbesto: miniere, cantieri navali, Lavoratori esposti all’asbesto: miniere, cantieri navali,
freni e frizioni per uso automobilistico eccfreni e frizioni per uso automobilistico ecc• 6-7° decade6-7° decade• Dolore toracico, dispnea progressiva, tosse, perdita di Dolore toracico, dispnea progressiva, tosse, perdita di
pesopeso• Forma circoscritta, diffusa, fino ad avvolgere a cotenna Forma circoscritta, diffusa, fino ad avvolgere a cotenna
tutta la cavità pleuricatutta la cavità pleurica• RX torace:RX torace: bozzature multiple che deformano la bozzature multiple che deformano la
limitante marginocostale, cupola diaframmatica, profilo limitante marginocostale, cupola diaframmatica, profilo mediastinico + versamento pleurico, osteolisi costalimediastinico + versamento pleurico, osteolisi costali
• Angolo ottuso di raccordo parietaleAngolo ottuso di raccordo parietale• Versamento massivo può mascherare masse pleuricheVersamento massivo può mascherare masse pleuriche• TC:TC: dimostra ispessimento pleurico ben differenziandolo dimostra ispessimento pleurico ben differenziandolo
dal versamento, bilancio di estensionedal versamento, bilancio di estensione