MONITOREO INVASIVO

LADY JOHANA CASTAÑEDARESIDENTE ANESTESIA

UNIVERSIDAD CES

La monitoría de las funciones vitales es esencial durante la vigilancia del paciente críticamente enfermo para el temprano reconocimiento de problemas fisiológicos o la implementación y seguimiento de medidas terapéuticas.

La invasiva, aquella que genera un riesgo potencial de daño, debe utilizarse sólo cuando con conocimientos adecuados se estime que el beneficio sobrepasa los riesgos ocasionados. Así, se usa en indicaciones precisas y debe ser removida inmediatamente cuando ya no sea requerida.

MONITOREO DE PRESION ARTERIAL

INDICACIONES Imposibilidad de medida no invasiva Necesidad de monitoreo latido a latido

Observacion hemodinamica estrecha de enf Cambios hemodinamicos de gran magnitud

durante Cx Manipulacion farmacologica o mecanica de

sistema cardiovascular Multiples gases arteriales o examenes a

repeticion

PRECAUCIONES EN LECTURA

INDICADOR DE PRECARGA DURANTE VENT MECANICA

OTRAS ANORMALIDADES DE LA ONDA ARTERIAL

PRESION VENOSA CENTRAL

PRECAUCIONES

Sindrome vena cava superior: no CVC en cuello ni torax

Coagulopatia: cateter en sitio de facil compresion en caso de sangrado o hematoma

Infeccion: cambiar sitio de insercion

LECTURA DE LA ONDA

Ritmo de la union

Regurgitacion tricuspidea

Constriccion pericardica

Ciclo respiratorio y PVC

CATETER DE ARTERIA PULMONAR (SWAN-GANZ)

Puede ayudar a establecer la naturaleza de problemas hemodinámicos, mejora la exactitud del diagnóstico y proporciona información que a menudo incita cambios en el tratamiento

No hay datos concluyentes de mejoria del pronostico

Uso inapropiado y pobre entendimiento del funcionamiento empeoran el resultado

INDICACIONES Shock que no responde al tratamiento o

duda Dx Trauma mayor, como guia de reemplazo de

volumen y apoyo hemodinamico IAM con inestabilidad hemodinamica Edema pulmonar Cx con alto riesgo de recambio de volemia Preeclampsia severa con edema pulmonar

y oliguria Cx cardiaca

SU COLOCACION DEBE IR PRECEDIDA DE UNA DUDA

HEMODINAMICA QUE NO TENGA

RESPUESTA POR OTROS METODOS

CATETER

POAP

INDICADORES DE PRECARGA

MEDIDAS ESTATICAS PVD (PVC) PVI (POAP) VOL DIASTOLICO FINAL VI VOL DIASTOLICO FINAL VD VOLUMEN DIASTOLICO

FINAL GLOBAL

TERMODILUCION O

ECOCARDIOGRAFIA

INDICES VOLUMETRICOS

TERMODILUCION ECOCARDIOGRAFIA VDFVD VDFVI VDF GLOBAL SISTEMA PICCO*

MEDIDAS ESTATICAS

MEDIDAS DINAMICAS

MEDIDAS DINAMICAS Grupo A: variacion ciclica del VE o

parametros hemodinamicos relacionados con el VE determinados por la variacion ciclica de la vent mecanica

Grupo B: indices relacionados en variaciones ciclicas de parametros hemodinamicos no relacionados con el VE determinados por la ventilacion mecanica

VARIACION DE LA PRESION SISTOLICA

SENSIB 82%ESPECIF 86%

VARIACION DE VE Diferencia VE en insp y VE en esp Requiere monitoreo invasivo Elimina la capacitancia vasc Mas exacta variacion de GC / VS y

respuesta al volumen

VARIABILIDAD DE LA PRESION DE PULSO

PLETISMOGRAFIA Variacion >15% Sensib 84% Especifi 80%

SENSIB 94%, ESPECIF 96%VPP 95%, VPN 93%

PROBLEMAS DE LAS TECNICAS

Requieren vent mecánica, sin esfuerzo esp

Requieren ritmo sinusal Monitoreo invasivo de PA Una medida simple no altera el juicio

clínico Algunas se alteran por uso de

vasopresores Implicaciones de PEEP, vol y FR no claros

totalmente No claro utilidad en pacientes de Cx de

abdomen y torax

VARIABLIDAD RESPIRATORIA DE VENA CAVA SUPERIOR E INFERIOR

Ecografia TT o TE VCI: variacion > 18%, con ↑ GC >15% VCI: sens y especif 90%. VCS: sensib 90%, especif 100%

Otras tecnicas para medir precarga

Elevacion de las piernas ↑ Retorno venoso 150-750 ml Si ↑ GC pcte precarga dep Se puede usar en vent espontanea y

arrtimias Evaluacion pctes con shock Sensib 97% Especif 94%

Test de variacion sistolica respiratoria

Sensib 87.5%Especif 83%

PRESION DE OCLUSION AL FINAL DE LA ESPIRACION

MANIOBRA DE VALSALVA

Oclusion al final de espiracion 15 seg

Medida de IC Previene caida

de precarga con↑ presion toracica por VM

Aumento presion intratoracica

↓ Precarga y GC en Ventriculos precarga dependientes

Sensib 91% Especif 95%

MONITOREO DE GASTO CARDIACO

El método de monitoreo de GC ideal debe ser:

no invasivo Continuo y preciso Independeinte de operador Compatible en adultos y niños Sin incremento de morbimortalidad.

Metodos de medicion Catéter arteria pulmonar Termodilucion transpulmonar: monitor

PICCO Dilución con litio: LIDCO Analisis de contorno de pulso: calibrado

(PICCO, pulsoCO –LIDCO-) no calibrado (flo trac, sistema vigileo)

SV central y mixta

Metodo de Fick

Útil con medidas directas del consumo de oxigeno, con FIO2 menor de 0.6 (poco útil con FIO2 mayor o cuando los pulmones consumen O2 por si mismos)

Cateter de arteria pulmonar

Termodilucion (TD) Triple medicion 5-10 cc de salino frio Limitaciones: arritmias, patologias

valvulares, infusion de LEV, velocidad de inyeccion o vol de salino frio

Precision del 10-15% de valor actual

Curvas de TD

Termodilucion transpulmonar

PICCO CVC y linea radial con termistor Mide precarga, GC y liquido extravasc pulm No influenciado por ciclo respiratorio Limitaciones: shunt, EA, aneurisma aortico,

circulacion extracorporea

Dilucion con litio CVC o linea venosa periferica Linea radial Litio 0.15-0.3 mM Sensor en linea arterial Curva: formula steward-Hamilton

ANALISIS DEL CONTORNO DE LA ONDA DE PULSO

Linea art femoral o axilar GC continuamente Dependencia: impedancia

aortica, capacitancia y RVS Area bajo curva PS Calibracion con TD. limitaciones: capacitancia

aortica, diferencia P aortica y periferica, enf valv aortica, ondas amortiguadas y posicion del cuerpo

SISTEMA VIGILEO-FLO TRAC (ANALISIS DE CONTORNO DE PULSO GC)

Sensor flo trac (linea arterial) Monitor Vigileo No necesita 2da tecnica de calibracion Variacion en PP proporcional a VS

SV mixta Catater arteria pulmonar Normal 70% < exceso de extraccion de O2 > dificil interpretacion SV central

Tenicas no invasivas de monitoreo de GC

Bioimpedancia torácica Cardiografía de biorreactancia eléctrica Doppler esofágico Doppler transgastrico Monitor ultrasónico de GC

IMPEDANCIA TORACICA

CARDIOGRAFIA POR BIORREACTANCIA ELECTRICA

Mide cambios en impedancia generados por el flujo por la aorta. La magnitud y fcia de cambios en la impedancia es reflejo de la contractibilidad cardiaca.

Fluido toracico, contractibilidad y tiempo de eyeccion

Doppler esofagico Transductor doppler

esofagico Flujo aorta descendente Operador dep Determina

continuamente: GC, ritmo, precarga, contractibilidad y poscarga

Elimina flujo coronarias y cerebro

METODO DE REINHALACION PARCIAL

Capnografo y pulso-oximetro Reinhalacion NICO VCO2 (ml/mto), CaCO2 (eTCO2) limitaciones: vent espontanea, VT bajo,

shunt pulmonar, atelectasias

ECOCARDIGRAFIA TRANSESOFAGICA

Anatomia cardiaca, funcion VI, precarga, isquemia e infarto

Indicaciones: Riesgo alto de isquemia, infarto o cambios

hemodinamicos Reparo y reemplazo valvular Correccion defectos cogenitos cardiacos Trasplante cardiaco Cx diseccion de aorta Inestabilidad hemodinamica inexplicada en UCI

CONCLUSIONES Los parametros volumetricos son superiores

a las presiones de llenado para determinar precarga/volemia

Prametros dinamicos de respuesta al volumen (VPP, VVS) son buenos predictores de la respuesta del GC a carga de vol

Para el optimo control de la volemia es necesario combinar parametros dinamicos y volumetricos

Todas las tecnicas tiene n limitaciones que deben ser conocidas