MONITOREO DEL PACIENTE NEUROINTENSIVO

NEUROINTENSIVISMO

MONITOREO NEUROLOGICO

Monitorizar es evaluar continuamente, la función fisiológica de

un paciente en tiempo real, y nos sirve para guiar las decisione de

manejo - incluyendo cuando realizar intervenciones terapeúticas

- y evaluar estas intervenciones.Se denomina neuromonitoreo, a las distintas técnicas que apuntan a determinar en forma directa o indirecta los eventos fisiopatológicos que se desencadenan en la lesión neurológica aguda, de tal forma de dirigir la terapéutica, tratando de cambiar la historia natural de la enfermedad.

FILOSOFIA DEL NEUROMONITOREO

RECONOCIMIENTO

COMUNICACION

RESPUESTA

DECISIONES

ANALISIS

OBSERVACION

ROLHUMANO

MONITOREO NEUROLOGICOOBJETIVO

1. Detectar tempranamente la injuria secundaria.

2. Detectar tempranamente complicaciones

intracraneales.3. Proporcionar parámetros objetivos

que nos sirvan para guiar las intervenciones

terapeúticas y evaluar su efectividad.

NEUROMONITOREO MULTIMODAL

EL fundamento del neuromonitoreo multimodal es que los cambios que se registran en más de un

parámetro monitorizado deben ser priorizados del

punto de vista terapéutico.

Neuro monitorización Clínica Trans operatoria

Sistemas de Neuro monitorización : la neuro monitorización constituye la base para la

prevención y la identificación de la agresión quirúrgica o

anestésica al cerebro.Pero aún no se dispone de ningún

método ideal para la monitorización de la isquemia cerebral

que puede producirse durante este periodo.

Neuro monitorización Peri operatoria

Monitorización de la Perfusión Cerebral: Monitorización de la presión de perfusión cerebral (PPC) Estimación del flujo sanguíneo cerebral (FSC) Monitorización con Doppler transcraneal (DTC)

Monitorización del Metabolismo Cerebral: Monitorización de la SjO2(saturación de oxihemoglobina a nivel

del bulbo de la vena yugular interna Monitorización con NIRS(ScO2) near infrared spectroscopy Monitorización mediante microdiálisis

Monitorización de la Función Cerebral : Monitorización del EEG (electroencefalograma) Monitorización de los PE (potenciales evocados)

Monitoreo neurofisiológico

Permite hacer el diagnóstico de isquemia cerebral,

La electroencefalografía: su mayor utilidad es en la oclusión temporal durante la disección del aneurisma por parte del neurocirujano.

Los potenciales evocados: también pueden utilizarse

en el pinzamiento temporal, si hay un aumento en el

tiempo de conducción o la pérdida de registro se

correlaciona con el déficit neurológico.

DESENCADENAMIENTO

DE FENOMENOS FISIOPATOLOGICOS

LESION PRIMARIA( TEC,HSA,HIC,STROKE ISQUEMICO )

LESION SECUNDARIA

LOCALES:-LIPOPEROXIDACION-RADICALES LIBRES-AMINOACIDOS EXCITATORIOS-MEDIADORES INFLAMATORIOS

SISTEMICOS:-HIPOTENSION -HIPOXIA-SIRS-HIPERGLICEMIA-HIPERNATREMIA-HIPONATREMIA

LESION TERCIARIA DAÑO NEURONALMECANISMOS BIOQUIMICOSY CELULARES

MEDIDAS TTO EFECTIVASLIMITAR LESION

DIAGNOSTICO PRECOZEN TIEMPO REAL : AGENTES ETIOLOGICOSY CAMBIOS EVOLUTIVOS

NEUROMONITOREO

INJURIA INICIAL

¿Mejorar los resultados de pacientes con INJURIA CEREBRAL AGUDA?

sí

identificar los factores modificables que empeoran el pronostico y aumentan la morbimortalidad

FISIOPATOLOGIA DE LA ISQUEMIA CEREBRAL

FSC

PPCRESISTENCIA VASCULAR

Castillo J. Fisiopatología de la isquemia cerebral. Rev Neurol 2000;30:459-464.

AREA PENUMBRA ISQUEMICA

AREA DE PENUMBRA

Alt.Autoreg.Miogénica.

FSC … PAS

PPC: 60-70

LOCALGLOBAL

• PIC PARENQUIMAL

• PPC

• PtiO2

• EEG

• DOPPLER TC

• MICRODIALISIS

• PIC VENTRICULAR

• SjO2

• EEG

• PPC

NEUROMONITOREO

NEUROMONITOREO MULTIMODAL

ICP

B Temp

ETCO2

SyO2

PtiO2

UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS DE NEUROCIRUGIAHOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA I.- ESSALUD

DTC

PPC

COMPROMISO DEL F.S.C. COMPROMISO DEL F.S.C.

P=PAM - PIC = PPC

P=PAM - PIC = PPC

PPCRVCPPCRVC

FSC =FSC =

F.S

..C.

50 m

l/100

gr./

min

.F.

S..C

.50

ml/1

00 g

r./m

in.

P.P.C.60 - 150 mmHg

P.P.C.60 - 150 mmHg

RVCRVC RVCRVC

¿ COMO PRODUCE DAÑO LA H.E.C.?

Permite estimar PPC-El F.S.C. puede depender de PPC en la injuria.-Opción de tratamiento: PPC >60 – 70 mmhg-Puede manipularse como recurso terapéutico

NEUROMONITOREO QUE IMPORTA?

PRESION ARTERIALEVITAR CAIDA EVENTO ISQUEMICO

EVITAR EL AUMENTOHEMATOMA INTRACEREBRALHEMORRAGIA DESPUES DE

TROMBOLISIS

GUIARHIPERTENSION PARA VASOESPASMOHIPERTENSION EN ESTENOSIS

VASCULAR CRITICA

Nivel I : Hay datos insuficientes que apoyan una recomendación del nivel I .

Nivel II : Monitorizarse la PA y evitar la hipotensiòn . ( PAS < 90 mmHg )

Nivel III : Monitorizar la Oxigenación y evitar la hypoxia. (PaO2 > 60 mmHg y SatO2 >90%).

Hypoxemia : 22.4% de pacientes severos de TBI

SatO2 < 60% ……….Mortalidad: 60% ,Discapac.↑ Duración Hipoxemia (predictor independ. mortalidad) : SatO2 < 90% por 11.5 – 20 minutos.Hipotensiòn: un episodio de hipotensión < 90 mmHg PAS duplica la mortalidad.

2007

NEUROMONITOREO

MEDICION DEL GASTO CARDIACO

Disminuciòn del vasoespasmo, util mantener un IC mayor de 3.5

Swuan ganz: INVASIVO Vigileo: NO INVASIVO

DOPPLER TRANSCRANIAL INDICACIONES:

Se usa en la evaluación No-Invasiva de irregularidades de la velocidad de flujo vascular intracraneal y extracraneal en adultos y niños. No intencionado para el uso fetal ni neonato. La sonda de 16MHz (apropiadamente esterilizada) se destina para el uso intraoperatorio para evaluar las velocidades del flujo vascular en forma directa desde la superficie de los vasos expuestos

ESTRECHAMIENTO SUBAGUDO DE LAS ARTERIAS INTRACRANEANASAlteraciones estructurales y funcionales del endotelio vascular y celulas lisas del musculo

APARICION TARDIA ENTRE EL 4 y 14 DIAS. PICO DE INCIDENCIA: 7 y 10 DIAS

• CAUSAS: Presencia de sangre, como cantidad y distribución en el espacio subaracnoideo se relacionan con la localización y severidad.(Productos de degradación de la oxihemoglobina)

FRECUENCIA VARIABLE SEGÚN EL METODO DIAGNOSTICO EMPLEADO• ANGIOGRAFIA 60 - 70 %• DOPPLER TRANSCRANEANO 50 %• VASOESPASMO SINTOMATICO 30 - 40 %

VASOESAPASMO EN HSA

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PARA EL DIAGNOSTICO HSA

DOPPLER TRANSCRANEAL

VELOCIDADES MEDIAS MAYOR DE 120 cm/seg. ART. C. MEDIAVELOCIDADES MEDIAS MAYOR DE 90 cm/seg. ART. C. ANTERIOR

VELOCIDADES MEDIAS MAYOR DE 80 cm/seg. TERRITORIO POSTERIORSON COMPATIBLES CON VASOESPASMO

DEBE EVALUARSE LAS VARIACIONES DIARIAS:

AUMENTO MAYOR DE 50 cm/seg EN 24 Hs ES PREDICTIVO DE COMIENZO DE VASOESPASMO

TRATAMIENTO ( Triple H)HIPERTENSION - HIPERVOLEMIA - HEMODILUCIÓN

+NIMODIPINA

VASOESPASMO

Buena herramienta en el monitoreo continuo no invasivo del flujo sanguíneo cerebral durante el procedimiento anestésico.

Permite al anestesiólogo determinar la habilidad del paciente para tolerar la hipotensión, evaluar el efecto de la hiperventilación y hacer eldiagnostico de vasoespasmo.

DOPPLER TRANSCRANEAL

CONTINENTE:Cráneo

BARRERA HEMATOENCEFALICA

CONTENIDO: Encéfalo LCR Sangre

PRESION INTRACRANEANA : RESULTADO DELA INTERACCION ENTRE EL CONTINENTE Y EL

CONTENIDO.

MONITOREO DE PIC

P.I.C. Normal: 5 - 15 mmHg en posición supina

SE LA DEFINE COMO LA FUERZA NECESARIA PARADESPLAZAR SANGRE Y L.C.R. DESDE EL ESPACIOINTRACRANEANO PARA ACOMODAR UN NUEVO

VOLUMEN

SE LA DEFINE COMO LA FUERZA NECESARIA PARADESPLAZAR SANGRE Y L.C.R. DESDE EL ESPACIOINTRACRANEANO PARA ACOMODAR UN NUEVO

VOLUMEN

Monitorización de la HTEGeneralidades - Clínica

Cefalea

Vómitos en chorros

Edema de papila

Posturas anómalas

Alteración pupilar

Disminución Estado de conciencia

Disminución en el puntaje de la Escala de Coma de Glasgow

Tardíos

MONITORIZACIÒN DE LA PRESION INTRACRANEANA

Guidelines

Presión Perfusión Cerebral (PPC) debería ser mantenida: 50 – 70 mmHg.

En ausencia de isquemia cerebral , los intentos agresivos para mantener

una PPC > 70 mmhg con fluidos o presores deberían ser evitados por

el riesgo de SDRA.

PPC < 50 mmhg asociaron con reducciones criticas de PTiO2 cerebral

y aumento morbimortalidad

2007

MONITOREO DE LA PRESION INTRACRANEANA

FUNDAMENTOS

DIAGNOSTICOS

TERAPEUTICOS

PRONOSTICOS

FUNDAMENTOS DIAGNOSTICOS

MEDIDA DIRECTA DE LA PIC

DIAGNOSTICO EN TIEMPO REAL

CALCULO DE LA PRESION DE PERFUSION

ESTUDIO DE LA CURVA DE PULSO CEREBRAL

ESTUDIO DE ONDAS LENTAS DE PIC

DERIVADAS DE PIC: RAP, Prx, etc.

Recomendación : NIVEL II

Monitorizar la PIC en todo paciente recuperable con TBI severo

¿ Qué pacientes tienen riesgo de ↑ PIC ? Brain Trauma Foundation ( 1995-2000-2003- 2007)

GCS≤ 8 p. + TAC ANORMAL HIC~ 63%

TAC NORMAL + GCS≤ 8 p. con 2 ó más :Edad >40 a., PAM < 90, Respuesta HIC~ 13% motora anormal (unilateral o bilateral)

GCS 9-13 p. : TAC anormal ( Contus./ lac) Trauma sistémico grave

MONITOREO

DE PIC

FUNDAMENTOS TERAPEUTICOS

OPORTUNIDAD

EVALUACION

ELECCION

EVITAR

SUBTRATAMIENTO Riesgo de HEC residual

SOBRETRATAMIENTORiesgo de hipotensión intracraneana

Frecuencia de HEC

Predictividad PIC Herramienta terapéutica (drenaje

LCR) Tratar la HEC mejora los resultados Riesgo del tratamiento de la HEC

Permite estimar PPC Permite valorar autorregulación

vascular

Recomendaciones Monitoreo de PIC

Mediante monitoreo de PIC se valora :

• Morfología de la curva de PIC• Patrones oscilantes (ondas de Lumberg)• Compliancia cerebral• Ondas patologicas

P1 > P2 > P3

Onda de percusión, representa el latido arterial sistolico transmitido, siendo el más alto de los tres picos.-

Los otros dos componentes son P2 u onda transmitida y P3 u onda dicrota

ONDA NORMAL EN TIEMPO REAL

P1 < P2 < P3

ONDA EN TºREAL

En tienda de campañaONDAS PATOLOGICAS

Si la “Compliance” es baja, la amplitud de P2 y P3 iguala o supera a P1, indicando que los mecanismo de compensación de aumento de volumen intracraneano están agotados aunque la P.I.C. sea NORMAL

La monitorización de la PIC y del FSC

Ayuda a la detección precoz de lesiones intracraneales ocupantes de espacio, definiendo de una forma individualizada el momento más adecuado para iniciar determinados tratamientos o actitudes quirúrgicas.

Facilita un manejo más racional y selectivo del paciente, limitando el uso indiscriminado de terapias para el control de la PIC.

Ayuda a determinar el pronóstico.

Puede mejorar el resultado clínico.

En caso de monitorización intraventricular permite reducir la PIC al drenar LCR, mejorando así la presión de perfusión cerebral.

Nivel III Evitar y tratar La svjo2 < 50% y PitO2 < 15 mmhg.

ASEGURAR:- ENTREGA Ο2- Sustrato Met.

CONTENIDO DE Ο2 Y

CBF

Svj02

Pit02V.N: 15-25mmHg

MicrodialisisHipotensión,hipoxia,hipocarbia,anemia – PIC ↑, vasoespasmo

J Neurosurg 2006: 105;568-575

N=25 ptes SHI ( <6 h.)ICP/CPP y PtiO2 post-resuscitation

1/3 ptes NORMALICP/CPP

Severe Hypoxia ( PtiO2<10 mmHg)

MONITORIZACION DE PO2 TISULAR

Heterogeneicidad del FSC en el TCE

Perfusiòn computed tomography

PPC= PAM-PIC= 102-18= 84 mmHg

Wintermark M et al. Crit Car Med; 2004: 1579-1587

MONITOREO OXIMETRICO DELGOLFO YUGULAR

BENEFICIOS COSTOS +

RIESGOS

Monitoreo neurológico / SjO2

Saturación venosa yugular:

La oxigenación a nivel del bulbo yugular refleja el balance entre el CDO2

(aporte cerebral de oxígeno) y la tasa metabólica cerebral de oxígeno

(CMRO).

La experiencia del monitoreo de presión tisular de oxígeno en injuria cerebral

traumática sugiere una correlación entre un pronóstico pobre e hipoxia

tisular.

La mortalidad se dobla con un solo episodio de desaturación venosa yugular

El monitoreo del bulbo venoso yugular puede detectar una hiperventilación

excesiva y puede también distinguir entre un vasoespasmo de una hiperemia

Manual of Intensive Care Medicine / R. S Irwin- James M. Rippe, 2006

DRENAJE VENOSO ENCEFALICO

• ASIMETRICO EN EL 60-80%

• PREDOMINIO DERECHO >80%

Las asimetrías anatómicas explican las discrepancias >10% entre SjO2 derecho vs. SjO2 izquierdo.

SC BEARDS y col.ANAESTHESIA, 1998:53:627-633

SATURACION VENOSA YUGULAR: SjO2

• Método útil para detectar isquemia cerebral o la hiperemia. Relación entre FSC y el CMRO2.• OXIGENACION GLOBAL.• Monitorización continua ( catéter de fibra óptica) o INTERMITENTE en yugular dominante: Diferencia arterio-yugular de oxígeno (DA-VO2)

•INTERPRETACION:- Normal: 55 - 75%. DA-V 6 ml/dl.- Hiperermia: >/= 75%. DA-V </= 4 ml/dl. FSC >> CMRO2.- Oligoemia: </= 55%. DA - V > /= 8 ml/ dl. FSC<< CMRO2.- Isquemia: < 40%. FSC<<<CMRO2

Catéter de oximetría Bulbo yugular

Técnica de inserción

Catéter de oximetría Bulbo yugular

Técnica de inserción

Oertel M,et al.: J Neurosurg 96:109-16, 2002

TAC temprana Controles secuenciales

Preestablecidos En caso de deterioro

Deterioro rostro caudal

Enclavamiento Incremento dela PIC Disminución de

Glasgow : 2p

MONITOREO POR IMÁGENES : TAC CEREBRAL

La hemorragia progresiva temprana

ocurre en cerca del 50% de los

pacientes con TEC a quienes se le

realiza la primera TAC dentro de las

primeras 2 horas de la injuria, esto

ocurre más frecuentemente con las

contusiones cerebrales y está

asociado a elevaciones de la PIC

Oertel M,et al.: J Neurosurg 96:109-16, 2002

CONTUSIONES HEMORRAGICAS

12 HORAS DESPUES

NEUROMONITOREO

RESONANCIA MAGNETICA

POCA UTILIDAD EN TEC

EXCEPTO A LOS 3 - 4 MESES

MUY UTIL EN ENFERMEDAD ISQUEMICA DIAGNOSTICO DE LESION AXONAL

DIFUSA

MICRODIALISIS CEREBRAL

• Fase aguda del TCE: Lesiones terciarias. Se colocan 1 o más catéteres en espacio extracelular del parénquima encefálico + catéter en TCS sistémico.• Membrana semipermeable en la punta de catéter: intercambio de solutos a favor de un gradiente de concentración.

• UTILIDADES: - Cambios en el metabolismo energético: glucosa, lactato, piruvato. - Neurotransmisores y neuromoduladores: GABA, taurina, glutamato, aspartato. - Producto de degradación tisular: glicerol.

TERAPIA DIRIGIDA PARA INJURIA CEREBRAL AGUDAOBJETIVO DEL NEUROINTENSIVISTA

MEJORAR LOS RESULTADOS .DISMINUIR MORTALIDAD

.DISMINUIR DISCAPACIDAD

DETECTARPREVENIRTRATARIMPEDIR

LA LESION SECUNDARIA

ADECUADO NEUROMONITOREO MULTIMODAL

Gracias

UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS DE NEUROCIRUGIAHOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA I.- ESSALUD