MONITORA DE LA PROFUNDIDAD ANESTSICA

MONITORA DE LA PROFUNDIDAD ANESTSICAPABLO EFRAN DAZ GUTIERREZ. RESIDENTE DE ANESTESIA Y REANIMACIN HSBINTRODUCCINOBJETIVOS DE LA ANESTESIA

Monitoring the depth of anaesthesia. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 5:10. 2004INTRODUCCINPROFUNDIDAD ANESTSICA DEPENDE DE:

Equilibrio [ ] mdto en plasma y sitio efectivo.Relacin entre [ ] mdto y sus efectos.Influencia del estmulo nocivo.Monitoring the depth of anaesthesia. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 5:10. 2004PROFUNDIDAD ANESTSICAGriffit y Jones reconocieron 5 estados de conciencia:

Conciencia conciente con recuerdo espontneo o influenciado.Recuerdo explcito.Conciencia conciente con amnesia.Sueo.Inconciencia conciente con amnesia.Recuerdo implcito.No conciencia o recuerdo.

Monitoring the depth of anaesthesia. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 5:10. 2004PROFUNDIDAD ANESTSICA

Depth of Anesthesia Monitoring. Anesthesiology Clinics. 24 (2006) 793822. Elsevier.PROFUNDIDAD ANESTSICAImportancia y limitaciones

Prevencin de la conciencia durante cx, rol fundamental de la Anestesia.

Conciencia: (Awareness)Capacidad de recordar cualquier evento ocurrido en cx donde se pensaba que el pte estaba totalmente inconsciente.

Incidencia: 0,1 0,2% (0,0068%).Monitoring neuromuscular blockade and depth of anaesthesia. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 2011.MTODOS PARA MONITORIZAR PA

Monitoring neuromuscular blockade and depth of anaesthesia. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 2011.ANLISIS BIESPECTRAL (BIS)ANLISIS BIESPECTRAL (BIS)Food and Drug Administration:1996 aprovado.

Monitor de profundidad anestsica ms estudiado y de aplicacin ms difundida.Depth of Anesthesia Monitoring. Anesthesiology Clinics. 24 (2006) 793822. Elsevier.ALGORITMO BISEEG cortical de una persona despierta:Actividad rpida y amplitud baja.

Mayora de anestsicos:Aumento amplitud, descenso en la frecuencia.Niveles profundos: EEG isoelctrico.

Programa de elaboracin estadstica para analizar EEG.Calcula un ndice sobre escala lineal 0 100.Depth of Anesthesia Monitoring. Anesthesiology Clinics. 24 (2006) 793822. Elsevier.ALGORITMO BISVARIABLES

Frecuencia.Potencialdel espectro EEG.Cantidad de supresin de descargas.Grado de sincronizacin del EEG.Anestsicos: incrementan grado sincronizacin.

El anlisis biespectral es una tcnica matemtica que utiliza el monitor BIS para analizar el grado de sincronizacin del EEG.

Depth of Anesthesia Monitoring. Anesthesiology Clinics. 24 (2006) 793822. Elsevier.VALIDACIN CLNICAProbabilidad de recuerdo explcito:BIS < 70.< 60 probabilidad sumamente pequea.< 40: ndice determinado por grado de supresin o isoelectricidad EEG.

Relacin del BIS con el ndice metablico cerebral.Admtcion de < cantidad de anestsicos. (19%).< incidencia de despertar intraoperatorio.Despertar y recuperacin + rpidas. (4 min).< incidencia de nusea y vmito. (32% desde 38%)

Depth of Anesthesia Monitoring. Anesthesiology Clinics. 24 (2006) 793822. Elsevier.MOVIMIENTORara vez se asocia a autntico despertar.MVTO e hipnosis no ntimamente relacionados.BIS < 40. presencia MVTO.

Inmovilidad Mdula espinal.

Hipnosis Cerebro.

EEG: poco fiable para efecto de anestsicos en ME.Depth of Anesthesia Monitoring. Anesthesiology Clinics. 24 (2006) 793822. Elsevier.MOVIMIENTOOpioides: inhibidores de MVTO. (ME).

Depth of Anesthesia Monitoring. Anesthesiology Clinics. 24 (2006) 793822. Elsevier.

MEDICAMENTOSOPIOIDES:

Poco efecto hipntico.Do grandes: Desaceleracin EEG.Efectos primordialmente subcorticales.Combinado con hipntico: Efecto sinrgico.

Combinaciones: Propofol + Remifentanil.Eficacia 95%.BIS y entropa menores con proporcin de propofol mayor.

Depth of Anesthesia Monitoring. Anesthesiology Clinics. 24 (2006) 793822. Elsevier.MEDICAMENTOSDepth of Anesthesia Monitoring. Anesthesiology Clinics. 24 (2006) 793822. Elsevier.

Interpretacin realizarse en el contexto de los frmacos que se han administrado.ningn patrn EEG es patognomnico de un estado concreto inducido por los frmacos.Una pantalla y una cifra no son suficientes. El anestesilogo debe saber qu frmacos se han administrado para generar un valor de ndice en concreto, y cmo dichos frmacos influyen sobre las respuestas del paciente a la estimulacin quirrgica.16POTENCIALES DE ACCIN MUSC. Y ARTEFACTOS DE ALTA FRECUENCIA PAM (EMG).Ruido del equipo elctrico.Generadores de marcapasos externos.Bistur elctrico.

Espectro de frecuencias EEG: 0 30 Hz.Fuentes de ruidos de alta frecuencia se solapan con el espectro EEG.Elevacin falsa del BIS.

Iluminacin en monitor. Relajante neuromuscular.

60 HzDepth of Anesthesia Monitoring. Anesthesiology Clinics. 24 (2006) 793822. Elsevier.Esto podra evitarse filtrando radicalmente las frecuencias ms altas para eliminar el EMG y otros ruidos. Sin embargo, este tamizado puede filtrar tambin una importante actividad EEG de alta frecuencia. Como la actividad EEG de mayor frecuencia se asocia a la vigilia y a planos de anestesia ms superficiales, el filtrado de dicha actividad podra reducir la utilidad del monitor para evitar el despertar intraoperatorio.17ANESTSICOS SIN EFECTOS TIPICOS EN EEGOxido Nitroso.Ketamina.Activacin del EEG.Aumento actividad alta frecuencia.Etomidato, Dexmedetomidina.BIS concordante.Halotano.Actividad EEG alta frecuencia.BIS mayor que otros halogenados.

Depth of Anesthesia Monitoring. Anesthesiology Clinics. 24 (2006) 793822. Elsevier.ACTIVIDAD DELTA PARADJICAComienzo brusco de intensa desaceleracin en EEG.Ondas lentas (delta) de gran amplitud.No se explica por:Administracin de anestsicos.Cambios en el estado del pte.

Desaceleracin paradjica o delta paradjica.

Se desconoce explicacin fisiolgica.Depth of Anesthesia Monitoring. Anesthesiology Clinics. 24 (2006) 793822. Elsevier.La desaceleracin paradjica puede ser desconcertante cuando aparece en situaciones en las que la isquemia podra ser una posible causa de la desaceleracin del EEG, como ocurre durante la ciruga cardaca o durante la ciruga vascular cerebral, y slo puede distinguirse con certeza de la isquemia cerebral cuando se analiza de forma retrospectiva.19DEMASIADO POCO: DESPERTAR IOLa informacin debe confirmarse objetivamente.

Prudencia al negar un relato de despertar intraoperatorio.(trastornos psiquitricos duraderos).

Incidencia vara en funcin del procedimiento Qx: 0,1%.Cx Cardiaca: 0,4 1%.

Relajantes musculares: (0,18 0,1%).

Depth of Anesthesia Monitoring. Anesthesiology Clinics. 24 (2006) 793822. Elsevier.Para el propsito de este artculo, definimos el despertar intraoperatorio como el recuerdo explcito que se produce durante una anestesia general. La capacidad para recordar los acontecimientos a posteriori es un rasgo esencial de esta definicin. La conciencia intraoperatoria sin recuerdos y la reactividad intraoperatoria (obedeciendo rdenes) sin recuerdos no se incluyen en esta definicin.

No existen pruebas de que ninguna tcnica anestsica en particular o de que ningn anestsico en concreto predisponga ms que otros a la prevencin del despertar intraoperatorio (aparte de evitar un plano anestsico deliberadamente superficial). Aunque parece arraigada la creencia popular de que la anestesia intravenosa total tiene ms posibilidades de relacionarse con el despertar, las pruebas disponibles realmente sugierenque esto no es cierto.20DEMASIADO POCO: DESPERTAR IONo existe tcnica anestsica en particular.

Creencia popular de TIVA.

Monitorizacin de la profundidad anestsica posiblemente disminuye incidencia.(hiptesis contradictoria).

BIS > 60.

Se necesitan ms estudios para su efecto.Depth of Anesthesia Monitoring. Anesthesiology Clinics. 24 (2006) 793822. Elsevier.SUEOS DURANTE LA ANESTESIAUn estudio: 6% de incidencia.

Difcil distincin entre sueos y despertar intraoperatorio.

Posibilidad de los paciente de distinguir bien.Depth of Anesthesia Monitoring. Anesthesiology Clinics. 24 (2006) 793822. Elsevier.TIEMPO DE PROCESAMIENTOTiempo de procesamiento considerable.Segundos. Menos de un minuto.

Retrasos variables: Entre 14 y 155 segundos para todos los dispositivos.

Ajustar la profundidad anestsica segn tipos de estimulacin.No basarse nicamente en el monitor.Depth of Anesthesia Monitoring. Anesthesiology Clinics. 24 (2006) 793822. Elsevier.DIO A PESAR DE MONITORIZACIN DE LA PROFUNDIDAD ANESTSICANingn dispositivo de monitorizacin es perfecto.

Peor fallo:DIO a pesar de BIS < 60.

Se desconoce la tasa de fallos.

Estudios prospectivos:BIS reduce la incidencia.

BIS: tarjeta de memoria. 30 das de casos.Depth of Anesthesia Monitoring. Anesthesiology Clinics. 24 (2006) 793822. Elsevier.CONSECUENCIAS DEL EXCESOEfectos nocivos duraderos.Halogenados.

Monk y cols. 1084 ptes. mortalidad a 1 ao.Tiempo de hipnosis profunda. BIS < 45, factor pronstico independiente en el aumento de la mortalidad.

Estudios en ratas.

Profundidad puede ayudar a limitar la exposicin.Depth of Anesthesia Monitoring. Anesthesiology Clinics. 24 (2006) 793822. Elsevier.MONITORIZACIN EN PEDIATRAEEG en nios diferente a adultos.Cambios relacionados con la edad.Disminucin de la amplitud, aumento de la frecuencia.BIS elaborado a partir de EEG adultos.

Algoritmos de BIS y otros dispositivos pueden ser tiles.< 1 ao.Existen electrodos de tamao infantil para BIS.Ms estudios.Depth of Anesthesia Monitoring. Anesthesiology Clinics. 24 (2006) 793822. Elsevier.ALTERNATIVAS AL BISPor desgracia, no existe un criterio de referencia para la profundidad anestsica, lo que dificulta sobremanera la comparacin de los diferentes dispositivos. Incluso las diferentes versiones de los paquetes informticos de un mismo aparato, o los cambios en los sensores del paciente, pueden dar lugar a resultados distintos.27SEDLinePatient State Analyzer (PSA) 4000.

Monitor de EEG.

Dos electrodos anteriores, un electrodo central en lnea media y otro electrodo posterior en lnea media.

Escala 0 100 (PSI).

Resultados similares al BIS.Depth of Anesthesia Monitoring. Anesthesiology Clinics. 24 (2006) 793822. Elsevier.(PSI, patient state index),

28A Line AEP Monitor/2Combina caractersticas del anlisis EEG y potenciales auditivos. (AAI).

Monitorizacin de planos superficiales y profundos.

Escala 0 100.

A-Line AEP. Versin anterior.

Valores con significado distinto.BIS 45 60. AAI 25 50.

Depth of Anesthesia Monitoring. Anesthesiology Clinics. 24 (2006) 793822. Elsevier.ENTROPAMonitora de EEG.

Escala 0 100.

Datex Ohmeda calcula dos cifras de entropa.Entropa de estado.Entropa de respuesta.Distencin del EEG de los artefactos de EMG.Depth of Anesthesia Monitoring. Anesthesiology Clinics. 24 (2006) 793822. Elsevier.ENTROPAEntropa de estado:Calcula en lmites de frecuencia: 0,8 32 Hz.

Entropa de respuesta:Calcula rangos de frecuencia: 0,8 47 Hz.

32 47 Hz. Energa consistir en EMG.

Detectar EMG cuando est contaminando la seal EEG.Depth of Anesthesia Monitoring. Anesthesiology Clinics. 24 (2006) 793822. Elsevier.OTROS MONITORESSnap.

Monitor de estado cerebral:CSM.

Narcotrend.Depth of Anesthesia Monitoring. Anesthesiology Clinics. 24 (2006) 793822. Elsevier.CONCLUSINMonitorizacipon de PA con EEG o combinado AAI se est generalizando en la prctica anestsica.

< incidencia de DIO, < Do anestsicos, < nusea y vmito, despertar ms rpido.

LimitacionesAlgoritmos no para todos los anestsicos.Interferencia con artefactos de alta frecuencia.Tiempo de procesamiento.No predice posibilidad de MVTO.Uso en pediatra no generalizado.

Depth of Anesthesia Monitoring. Anesthesiology Clinics. 24 (2006) 793822. Elsevier.