Upload
negru-marin
View
914
Download
6
Embed Size (px)
Citation preview
Monitorizarea blocului neuromuscular
Electrofiziologia contractiei musculare -principii-
Raspunsul mecanic al unei singure fibre la
un singur PA care dureaza o secunda=TWITCH
(secusa)
Durata stimulului=0,1-0,2msec
Frecventa=0,1-0,5Hz
O contractie sustinuta ca
raspuns la stimulari repetate
=TETANUS
→durata=5sec
→frecventa=50Hz
Dupa aplicarea unei stimulari repetate(tetanus) daca se aplica la un scurt interval o stimulare unica(de tip secusa)
Facilitare posttetanica -rezultat al mobilizarii si eliberarii ↑ de Ach cu eliberarea receptorilor postsinaptici din legatura cu miorelaxantul,
Mobilizarea Ach determinata de TS ,persista f putin timp si dupa incetarea stimulului-o posibila explicatie
Acest fenomen poate fi evidentiat in tipul de monitorizare PTC
FAZELE BLOCULUI DEPOLARIZANT
Faza I nu apare aplatizarea raspunsului(fade) la TOF, TS
nu exista facilitarea posttetanica
recuperare rapida
fasciculatii
Nu se adm un blocant neuromuscular
nondepolarizant pana nu apar semne de reluare
a functiei n-musc
Faza II(dual,mixt) -initial depolarizarea ↓
-membrana postjonctionala se repolarizeaza dar este neresponsiva la Ach
-posibila explicatie=modificarea conformationala a receptorilor
-efectul poate fi reversat de catre inhibitorii colinesterazei
-aplatizare la TOF, TS
-apare facilitare posttetanica
-prezent in boli genetice, adm prelungita de Succinylcholina
Daca se adm prea repede un alt tip de curara(nedepolarizant)- obtinem un bloc mixt -de lunga durata
(se preia durata de actine al celui de-al doilea drog)
Tipuri de BNM
BNM depolarizant Prezenta fasciculatiilor
Nu exista depresia raspunsului
Fara potentare posttetanica
Anticolinesterazicele amplifica blocul
Poate dezvolta faza II a blocului
BNM nedepolarizant Fara fasciculatii
Exista aplatizare si potentare postetanica
Anticolinesterazicele reduc blocul
Dozele nu influenteaza caracterul blocului
Muschi
Corzi vocale
Diafragm
Drept abdominal
Orbicularii ochilor
Baza limbii
Maseter
Adductorul policelui
Viteza instalarii blocului depinde de vascularizatie , de locul de actiune, temperatura
Viteza decurarizarii este invers proportionala cu sensibilitatea muschilor la curarizare
sensibilitate
REZISTENT
SENSIBIL
Monitorizarea functiei neuromusculare
Pentru ce ar trebui sa o folosim?
1.determina marimea BNM
2. Determinarea cat mai precisa a momentului
intubatiei/detubatiei
3.Ne ajuta in alegerea unui relaxant eficient
4.Evitarea R.A si a curarizarii reziduale
5.Pentru estimarea necesitatilor de administrare aditionala a
curarei
6.Titrarea intr a-operatorie a drogurilor
7.Recunoasterea interactiunilor cu alte medicamente sau boli
Metode de evaluare a transmiterii neuromusculare
Cum putem monitoriza functia neuromusculara?
√ Semne clinice
√ Folosirea PNS(stimularii nervoase periferice)
Monitorizare clinica ->intraoperatorie
♦ se bazeaza pe experienta anestezistului
♦ necesita asocierea monitorizarii obiectivecare poate fi utilizata la pacientii anesteziati ,
Daca nu dispunem de acest tip de monitorizare- nu ne ramane decat sa ne bazam pe:
→comentarii subiective ale chirurgilor cum ar fi:” Se intareste”
→ parametrii ventilatori( Tv, MV, EtCO2 )
simtul tactil,vizual propriu
Uitati-va la aparat ”este foarte destept , iti spune tot si daca il cunosti bine , sti si
putina fiziologie respiratorie ai putea sa conduci bine anestezia”
Observatia clinica intraoperatorie:
-tonusul muscular-palpare SCM
-urmarirea miscarilor cutiei toracice-complianta
-urmarirea sondei IOT-isi mesteca sonda
-observarea plagii-manipularea plagii operatorii de catre operator
-comunicarea cu echipa chirurgicala
Monitorizarea BNM I ⸗aplicarea stimulului periferic⸗
Inductie-monitorizarea m. adductor police
-reflecta rezistenta mm.laringieni ►ST, TOF
Intraoperator-m. orbicularul ochiului
-in corelatie cu m.diafragm
►PTC cand nu apare raspuns la TOF,ST
Trezire-m. adductorul policelui
-ne relateaza despre mm cailor aeriene superioare
►TOF
Monitorizarea BNM II ⸗aplicarea stimulului periferic⸗
1.Nervul ulnar
cel mai frecvent folosit-usor accesibil anestezistului.
Fenomen de crutare respiratorie
Hipotermia influenteaza:
-raspunsul la stimulare a musculaturii
- comportamentul miorelaxantelor
2.Nervul facial -electrod se aplica la nivelul n.facial /unghiul mandibulei
-raspuns-contractia muschiului orbicularul ochilor
-tinde sa subestimeze BNM
3.Nervul tibial
Evaluarea raspunsului la stimularea nervului (I)
Nu necesita cooperarea pacientului
Poate fi : ►calitativa - implica aprecierea vizuala si tactila
-nu este sigura, tinde sa subestimeze BNM
►cantitativa-utilizeaza:
1) EMG-inregistreaza PA al unui muschi
2)MMG-masoara forta unui muschi cu ajutorul unei contragreutati
3)AMG-utilizata in monitorizarea BNM
-urmareste viteza de contractie a fibrei musculare
-sta la baza TOF, PTC
STIMULAREA NERVOASA PERIFERICA caracteristici generale
-se pot folosi 2 tipuri de stimulare electrica
magnetica
- intensitate →de minim 60 mA,
→ preferabil 80-100mA
-durata fiecarui stimul individual sa fie intre 0,1-0,2msec
-stimulii SUPRALIMINALI sunt administrati prin intermediul unor electrozi de suprafata (nu ace)localizati deasupra nervului ce urmeaza a fi stimulat
Monitorizarea curarizarii ⸗tipuri de stimulare⸗
I. Single -Twich(ST) =Stimulare unica tip secusa
La o depresie de 75% a raspunsului , incepe sa fie realizata
o buna relaxare
musculara adecvata
interventiei chirurgicale
-75-80% din R ocupati de relaxantul nedepolarizant → atenuarea raspunsului la ST
>90-95% → apare BNM complet
La o depresie de 75% a raspunsului , incepe sa fie realizata o buna relaxare musculara adecvata interventiei chirurgicale
Relaxant depolarizant
ocuparea a 25% R → atenuarea raspunsului la stimul
90%R →BNM complet Un raspuns complet la stimularea unica nu garanteaza
recuperarea completa a contractiei musculare
II.Train of four (TOF)=suita de 4 stimulari =succesiune de 4 stimuli cu o frecventa de 2 Hz
-TOF ratio (T4/T1) -nu necesita o valore bazala de control
- -estimeaza gradul paraliziei
Corelare TOF ->parametrii clinici
MV adecvat ………….… …..…>0,2
Mentinere cap ridicat 5s …..…>0,4
Mentinere cap ridicat 10s….....>0,6
Rezistenta la scoaterea sondei ..>0,7
Decurarizare…………….……...>0,9
Intraoperator-utilizare TOF ♦ 1contractie>bloc foarte profund, nu necesita reinjectare
♦ 1-3 contractii musculare >bloc satisfacator
♦ Toate cele 4 raspunsuri prezente >bloc insuficient, -curarizare inadecvata-
necesita CRESTEREA dozei curara administrate
% din R ocupati
Raspuns la stimularea nervoasa
Semne clinice
99-100 Fara raspuns Relaxare totala(paralizie flasca)
95 Facilitare posttetanica prezenta
Diafragm nerelaxat.Reflex tuse prezent
90
Unul din cele 4 raspunsuri TOF prezente
Relaxare abdominala-adecvat ptr interventie chirurgicala
75 4 raspunsuri prezente-TOF=0,7
Tv, CV -normale
50 Contractie tetanica la o frecventa 100Hz-sustinuta
Presiune inspiratorie prezenta
30 contractie tetanica la 200Hz sustinuta
Isi mentine cap , brat ridicate
III.Double Burst Stimulation (DBS)=Stimularea dubla in rafala
-cel de-al 2-lea raspuns este mai slab decat primul in cazul relaxantelor nedepolarizante
Al-2-lea raspuns se pierde simultan cu disparitia celui de-al 3-lea raspuns
TOF
IV. Post-tetanic count(PTC)=numararea postetanica
=succesiune de stimuli supraliminali aplicata timp de 5sec,cu o frecventa de 50Hz
-eficienta in monitorizarea blocului profund
-este folosita cand nu se obtine un raspuns la TOF sau ST(doze↑ curara)
-risc de antagonizare al blocului
-bloc intens-absenta raspunsului
Intraoperator1-5 contractii-bloc satisfacator
5-10 contractii-bloc insuficient
V.Tetanic Stimulation =stimulare tetanica -aplicare rapida la o frecventa intre 30-100Hz a unor stimuli electrici timp de
5sec
->bloc nedepolarizant
apare aplatizarea raspunsului
(determinata de epuizare depozite Ach)
->faza II a blocului indus de Succinylcholina
TREZIRE-perioada postoperatorie
►DECURARIZARE
>debut-T4/T1=25% la nivelul aductorului policelui
-vizualizarea celor 4 raspunsurilor
> sfarsitul acestei perioade
T4/T1=70%-90% nu exista riscul curarizarii reziduale
Mijloace obiective:
→vizualizare T4/T1: numar de raspunsuri
incert intre 0,4-0,9
→DBS mai fiabila
Teste clinice de decurarizare:
→ teste respiratorii:-Vt, VM, etCO2
→testul ridicarii capului: necoordonare cu TOF ratio
variabilitate mare de la pacient la pacient
→testul sondei IOT: o mai buna corelare cu TOF r
mai sensibila decat testul ridicarii capului
La curarele intermediare-sunt necesare vizualizare a 2 contractii pentru
a initia antagonizarea Curara de lunga durata –toate cele 4 raspunsuri
Comentarii
Monitorizarea obiectiva BNM ar trebui sa fie folosita de rutina in orice UTI
Faciliteaza supravegherea postoperatorie si confera confort personalului medical prin reducerea riscului curarizarii reziduale
Coreland semnele clinice cu parametrii obiectivi sporim calilatea actului operator si siguranta intra- /postoperatorie a pacientului
O intelegere mai buna a gesturilor din SO……..
De ce le spunem pacientilor….?
-scoate limba
-forta musculara(spunem sa ne stranga de mana)
determina grad de antagonizare
- deschide ochii
Cu multumiri………..