Morning ReportPresentasi kasus17 Mei 2015

Identitas PasienNama : Nn. Anggun Melati PutihUmur : 16 thAlamat:Pekerjaan : Agama: IslamMRS: 18 05 2015

Keluhan Utama : kram ke empat anggota gerakRPS :Pasien datang dengan keluhan kram ke empat anggota gerak sejak 12 jam sebelum MRS. Saat itu pasien sedan menonton TV kemudian pasien merasa anggota geraknya tiba-tiba kram. Saat kram pasien masih sadar dan saat dipijat-pijat sudah tidak kram lagi tapi kemudian berulang-ulang seperti itu sampai akhirnya dibawa ke UGD RSUD Gambiran. Lama kram +/- 30 menit. Saat sebelum dan sesudah kram pasien tidak ada keluhan apapun. Tidak ngompol atau pun mata mendelik. Pasien tidak sedang menstruasi. Pasien pertama kali seperti ini +/- 2 tahun yang lalu. Saat itu bila kejang pasien kaku seluruh anggota gerak dan tidak sadar. Tetapi sudah lama pasien tidak kambuh, ibu pasien lupa kapan terakhir kambuh. Biasanya pasien kambuh bila terlalu capek ataupun mendapat masalah yang berat. Obat yang dikonsumsi biasanya adalah Ikalep 2x1 tablet.

RPD: Kejang demam (-), trauma kepala (-) Pengapuran otak (+), EpilepsiRPK: (-)

Pemeriksaan fisikStatus generalis:KU : cukupTD : 130/70 mmHgNadi : 82 x/menit RR: 22x/menitS: 36.50 CKepala, leher: A/I/C/D -/-/-/-, struma (-), pembesaran KGB (-)Thorax: simetris, stem frem (N), sonor +/+, vesikuler +/+, S1S2 tunggal, murmur (-)Abdomen : flat, supel, timpani, BU (+) NEkstremitas : edem

----

Status NeurologisGCS : 456Fungsi luhur : dbnMeningeal Sign : kaku kuduk (-), burdzinski I-IV (-/-)N. cranialis : PBI, diameter 3mm/3mm, reflek cahaya +/+Motorik:

Sensorik: dbN

5555

Reflek fisiologis :BPR : +2/ +2TPR : +2/ +2KPR : +2/ +2APR : +2/ +2Reflek Patologis : Babinski (-/-), Chadock (-/-), Hoffman (-/-), Tromner(-/-)Cerebelum : tidak dievaluasiANS : dbn

Clue and CueWanita, 16 tahunSimple generalized seizureRiwayat Fahrs Disease

Problem ListSimple generalized seizureRiwayat Fahrs Disease

Initial diagnosisDiagnosis KlinisSimple generalized seizureRiwayat Fahrs DiseaseDiagnosis TopisBihemisferDiagnosis EtiologisEpilepsi

Planning Diagnosis

Lab :DL, GDA, Lipid profil, UL, Faal ginjal, asam urat, serum elektrolit (Na,K), albumin

Planning TherapyInf NS 2L/menitInj Citicolin 2x1Asam Valproat 2x1Asam folat 1x1Konsultasi ke spesialis saraf

Monitoring

Vital sign ( TD, Nadi, RR, Suhu)Tanda Klinis :-Kesadaran-Kejang -Defisit neurologis

Planning EdukasiBed restMenjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita, faktor resiko, pengobatan dan prognosis.

TERIMA KASIH

*