Diskusi Kasus

MORFEA

q

Oleh:

Salvitri Puspa Aryago, S.Ked

04124705084

Pembimbing:

Dr. Nopriyati, SpKK

BAGIAN/DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. MOHAMMAD HOESIN

PALEMBANG

2013

HALAMAN PENGESAHAN

Diskusi Kasus

MORFEA

Oleh:

Oleh:

Salvitri Puspa Aryago, S. Ked

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat guna mengikuti

kepaniteraan klinik senior di Bagian/Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan

Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/Rumah Sakit Umum Pusat

Dr. Mohammad Hoesin Palembang periode 2 Desember – 6 Januari 2013.

Palembang, Desember 2013

Pembimbing

Dr. Nopriyati, SpKK

2

STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI

Nama : Nn.M

Usia : 16 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Belum Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar SMA

Suku : Palembang

Alamat : Jl. Harun Sehar RT.04 RW.23 Kelurahan Kebun Bunga

Kecamatan Sukarami Kota Palembang

No Reg : 779326

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis, tanggal 3 Desember 2013 pukul 11.30

WIB)

Keluhan Utama:

Kulit kering dan mengeras pada wajah dan lengan sejak 2 bulan yang

lalu.

Keluhan Tambahan:

Rasa gatal pada kedua lengan sejak 1 bulan yang lalu.

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Kisaran tiga bulan yang lalu, pasien mengeluh kulit lengan kanan dan

kirinya menjadi keras, demam tidak ada, batuk tidak ada, pilek tidak ada.

Pasien mengikuti kegiatan ekstrakulikuler di sekolahnya di luar ruangan dan

terpapar sinar matahari. sesak nafas tidak ada, sariawan tidak ada, nyeri

menelan tidak ada, BAB sering dan lebih cair tidak ada, nyeri sendi tidak ada,

rasa baal pada kulit tidak ada, pasien tidak berobat.

3

Kisaran dua bulan yang lalu, pasien mengeluh kulit lengan semakin

mengeras, kulit wajah dan jari-jari tangan juga mulai keras. Pasien merasa

kulitnya menjadi lebih hitam dan lengannya mengecil. Pasien mengalami

kesulitan dalam menulis. Rasa gatal tidak ada. Rasa baal pada kulit tidak ada.

Pasien pergi ke tukang urut. Keluhan tetap ada.

Kisaran satu bulan yang lalu, pasien mengeluh kulit tangan dan wajah

semakin mengeras, rasa baal pada kulit ada, rasa gatal ada dan disertai bercak

berwarna putih. Pasien juga mengeluh ujung-ujung jari berubah warna

menjadi biru ketika cuaca dingin.

Kisaran dua pekan yang lalu, kulit pasien semakin mengeras dan kaku,

timbul bercak putih di tepi hidungnya ukuran ± 3 cmx 4 cm. Pasien mengeluh

suara menjadi serak. Pasien berobat ke dokter umum diberi obat 1 macam

bentuk pil berwarna putih diminum 3x1 hari dan dirujuk ke poliklinik IKKK

RSMH Palembang.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat menderita kulit kering dan keras pada lengan dan wajah

sebelumnya disangkal

- Riwayat nyeri-nyeri sendi tidak ada

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :

- Riwayat menderita kulit kering dan keras pada lengan, wajah, dan kaki

dalam keluarga disangkal

- Riwayat nyeri-nyeri sendi pada keluarga ada (ibu pasien)

Riwayat Higiene :

- Pasien menggunakan air PAM

- Pasien mandi dua kali sehari

- Pasien menggnti seprai seminggu sekali

4

Riwayat sosial ekonomi:

Pasien adalah anak kedelapan dari delapan bersaudara.

Ayah pasien sudah meninggal. Ibu pasien tidak bekerja, kebutuhan sehari -

hari di penuhi oleh kakak pasien yang telah menikah.

Kesan status sosial ekonomi menengah ke bawah.

III.PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Kompos mentis

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Suhu : 36,7 °C

Pernapasan : 20 x/menit

Tinggi Badan : 158 cm

Berat Badan : 56 kg

IMT : 22,43

Status Gizi : Normoweight

Keadaan Spesifik

- Kepala

Rambut : hitam, panjang, tidak mudah dicabut, allopecia

tidak ada

Mata : edema palpebra tidak ada, konjungtiva palpebra

pucat tidak ada, sklera ikterik tidak ada.

Hidung : deviasi septum tidak ada, discharge tidak ada.

Telinga : Orificium Auditori Externa lapang, sekret tidak

ada

Mulut : stomatitis tidak ada

Tenggorokan : tonsil T1-T1, uvula di tengah, faring hiperemis.

- Leher : JVP (5-2 cmH2O)

5

- Thoraks : bentuk dada simetris

- Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, Hr: 84 x/menitmurmur

tidak ada, gallop tidak ada.

- Paru-paru

Inspeksi : Statis dan dinamis simetris

Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler pada kedua lapang paru, Ronkhi tdiak ada,

wheezing tidak ada.

- Abdomen

Inspeksi : Datar

Palpasi : Lemas, Hepar dan lien tak teraba

Perkusi : Timfani

Auskultasi : Bising usus dalam batas normal

- Genitalia : Tidak diperiksa

- Ekstremitas atas : Keterbatasan ROM pada jari-jari dan tangan kanan

dan kiri, banana like finger.

Kulit lihat status dermatologikus

- Ekstremitas bawah : ROM tidak terbatas, deformitas tidak ada. Kulit

lihat status dermatologikus.

- Kelenjar Getah Bening : Tidak ada pembesaran kelenjar getah

bening pada axilla dan tidak ada nyeri

pada penekanan.

6

Status Dermatologikus

Regio Nasomaksilaris

Patch sklerotik regional dengan bagian sentral berupa patch

hipopigmentasi, soliter seperti gambaran segitiga sama sisi dengan sisi

5 cm.

Gambar 3. Regio Nasomaksilaris

7

Regio Antebrachii, Regio Brachii Dextra et Sinistra

Patch sklerotik, hipopigmentasi, multipel, irreguler, diskret.

Gambar 4. Regio Antebrachii, Regio Brachii Dextra et Sinistra

Regio Dorsum Manus Dextra et Sinistra, Regio Digitalis Manus Dextra

et Sinistra

Patch sklerotik, hipopigmentasi, multipel, irreguler, diskret.

Gambar 5. Regio Dorsum Manus Dextra et Sinistra, Regio Digitalis

Manus Dextra et Sinistra

8

Regio Supraskapular

Patch sklerotik, hipopigmentasi, multipel, irreguler, diskret.

Gambar 6. Regio Supraskapular

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Gambar 7. Pembesaran 40x

Pada pemeriksaan kerokan kulit dengan menggunakan penambahan

KOH 10%, tidak ditemukan elemen jamur seperti hifa dan spora.

9

Pemeriksaan Darah Rutin dan Kimia Darah

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 13,2 g/dl 11,7-15,5 g/dl

Leukosit (WBC) 19.300/ mm3 4.500-11.000/mm3

Hematokrit 39 % 38-44%

Trombosit 389/ mm3 150.000-450.000/

mm3

Hitung jenis leukosit

- Basofil

- Eosinofil

- Netrofil batang

- Netrofil segmen

- Limfosit

- Monosit

0

1

0

74

17

8

0-1

1-6

2-6

50-70

25-40

2-8

Faal Hemostasis

Waktu Protrombin

Kontrol 12,20 detik

Pasien 13,0 detik 9,8-12,6 detik

INR 1,14

APTT

Kontrol 25,5 detik

Pasien 30,8 detik 31-47 detik

Kimia Klinik

Protein Total 7,8 g/dL 6,4-8,3 g/dL

Albumin 4,0 g/dL 3,2-4,5 g/dL

Globulin 3,8 g/dL < 2,6-3,6 g/dL

Glukosa Sewaktu 101 mg/dL <200 mg/dL

10

Ureum 13 mg/dl 16,6-48,5 mg/dl

Asam Urat 3,6 mg/dL <5,7, Nilai kritis

>14 mg/dL

Kreatinin 0,54 mg/dL 0.5 – 0,9 mg/dL

Natrium 142 mEq/L 135-155 mEq/L

Kalium 3,8 mEq/L 3,6-5,5 mEq/L

Imunoserologi

ANA Test Hasil menyusul

Anti ds-DNA Hasil menyusul

Pemeriksaan Urinalisis

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Urinalisis Urine Lengkap

Warna Kuning Uning

Kejernihan Jernih Jernih

Berat Jenis 1030 1.003 – 1.030

pH 5 5-9

Protein Positif + Negatif

Glukosa Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

Darah Negatif Negatif

Bilirubin Negatif Negatif

Urobilinogen 1 0.1 – 1.8 EU/dl

Nitrit Negatif Negatif

Leukosit Esterase Negatif Negatif

Sedimen Urine

- Epitel

- Leukosit

Positif +

2-4Negatif

0 – 5 / LPB

11

- Eritrosit

- Silinder

- Kristal

- Bakteri

- Mukus

- Jamur

0-1

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Positif +

Negatif

0 – 1 / LPB

Negatif

NegatifNegatif

Negatif

Negatif

Negatif

V. RESUME

Nn M, Perempuan, 16 tahun datang dengan keluhan utama kulit kering

dan mengeras pada wajah dan lengan sejak 2 bulan yang lalu. Kisaran tiga

bulan yang lalu, pasien mengeluh kulit regio antebrachii, brachii dextra et

sinistra mengalami sklerosis, febris tidak ada, cough tidak ada, influenza tidak

ada. Pasien mengikuti kegiatan ekstrakulikuler di sekolahnya di luar ruangan

dan terpapar sinar matahari. Pasien tidak berobat. Kisaran dua bulan yang

lalu, pasien mengeluh sklerosis kulit pada regio antebrachii dan regio brachii

semakin bertambah, kulit facial dan finger juga mulai mengalami sklerosis.

Pasien merasa kulitnya menjadi lebih hitam dan lengannya mengecil. Pasien

mengalami kesulitan dalam menulis. Pasien pergi ke tukang urut. Keluhan

tetap. Kisaran satu bulan yang lalu, pasien mengeluh sklerosis pada kulit

regio antebrachii, brachii dan facialis semakin bertambah, rasa baal pada kulit

ada, pruritus ada dan disertai timbulnya patch hipopigmentasi pada kulit.

Kisaran dua pekan yang lalu, kulit pasien semakin mengeras dan kaku, timbul

patch hipopigmentasi di regio nasomaksilaris ukuran ± 3 cmx 4 cm. Pasien

mengeluh suara menjadi serak. Pasien berobat ke dokter umum diberi obat 1

macam bentuk pil berwarna putih diminum 3x1 hari dan dirujuk ke poliklinik

IKKK RSMH Palembang. Riwayat mengalami sklerosis dan dry skin pada

regio antebrachii, brachii dan facialis sebelumnya disangkal, riwayat nyeri-

nyeri sendi tidak ada, riwayat menderita kulit kering dan keras pada lengan

dan wajah dalam keluarga disangkal, riwayat nyeri-nyeri sendi pada keluarga

12

ada (ibu pasien). Riwayat higienitas pasien baik dan status sosial ekonomi

menengah ke bawah. Pada pemeriksaan fisik, pada status generalikus dan

keadaan spesifik dalam batas normal. Pada status dermatologikus regio

nasomaksilaris ditemukan patch sklerotik regional dengan bagian sentral

berupa patch hipopigmentasi, soliter seperti gambaran segitiga sama sisi

dengan sisi 5 cm. Regio antebrachii, regio brachii dextra et sinistra ditemukan

patch sklerotik, hipopigmentasi, multipel, irreguler, diskret. Regio dorsum

manus dextra et sinistra, regio digitalis manus dextra et sinistra ditemukan

patch sklerotik, hipopigmentasi, multipel, irreguler, diskret. Regio

supraskapular ditemukan patch sklerotik, hipopigmentasi, multipel, irreguler,

diskret. Pada pemeriksaan kerokan kulit dengan penambahan KOH 10% tidak

ditemukan elemen jamur seperti hifa dan spora.

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Morfea

2. Pitiriasis Versikolor

3. Vitiligo

4. Skleroderma

VIII. DIAGNOSIS KERJA

Morfea

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

Anti- Scl-70 (Topoisomerase I)

Biopsi

IX. PENATALAKSANAAN

Umum:

1. Memberikan informasi kepada pasien bahwa penyakitnya disebabkan

oleh proses autoimun.

2. Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakitnya tidak menular.

13

3. Menjelaskan kepada pasien mengenai tujuan dilakukannya pemeriksaan

penunjang

4. Menjelaskan kepada pasien mengenai terapi yang akan diberikan.

5. Menyarankan kepada pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur

dan tidak menghentikan pengobatan tanpa seizin dokter.

6. Menyarankan pasien untuk memakai pakaian panjang dan topi ketika

keluar rumah pada siang hari

7. Menyarankan pasien untuk menghindari dingin, menggunakan pakaian

panjang dan kaos kaki ketika dingin.

Khusus:

Sistemik:

Loratadin tablet 10 mg 1x1 peroral

Metilprednisolon tablet 60 mg/hari (12 tablet) ( 5 pagi, 4 siang, 3 malam)

peroral

Topikal:

Krim urea 20% 2x/hari dioles pada lesi (setelah mandi)

Tabir surya 30 menit sebelum keluar rumahkeratosis

Fisioterapi

Konsul ke Bagian Penyakit Dalam

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

14

Sesi Diskusi Hari Senin, tanggal 9 Desember 2013

Pertanyaan :

1. Apa yang dimaksud banana like finger ?

2. Apa tujuan menanyakan paparan sinar matahari pada anamnesis ?

3. Bagaimana membedakan antara morfea dan skleroderma ?

4. Apa tujuan menanyakan adanya riwayat sariawan dan nyeri saat menelan pada

anamnesis ?

5. Apa hubungan antara riwayat mengalami nyeri sendi pada keluarga pasien

dengan penyakit yang dialami pasien ?

6. Apa tujuan konsul ke bagian THT, penyakit dalam, dan gigi dan mult dalam

kasus ini?

Jawaban :

1. Apa yang dimaksud banana like finger ?

Banana like finger adalah kondisi jari-jari yang seperti banana, seringkali kulit

pada jari-jari putih seperti lilin.

2. Apa tujuan menanyakan paparan sinar matahari pada anamnesis ?

Sinar matahari akan bereaksi pada kulit dan menimbulkan efek akut dan

kronik. Salah satu efek dari kontak sinar mataahri terhadap kulit adalah sinar

ultraviolet dapat menginduksi terjadinya immunosupression, efek kronik yang

ditimbulkan adalah sinar ultraviolet menyebabkan kerusakan DNA, dan

apoptosis yang signifikan. Kaitannya dalam hal ini adalah sinar ultraviolet

menjadi eksogen oksidan yang dapat menyebabkan kerusakan DNA sehingga

apabila seseorang tersebut memiliki gen suatu penyakit maka gen tersebut

dapat terekspresi.

15

3. Bagaimana membedakan antara morfea dan skleroderma ?

Morfea SklerodermaAnamnesis - Faktor genetik

- Infeksi- Lingkungan

- Trauma (radiasi,

pembedahan, gigitan

serangga, suntikan

intramuskular)

- Sebelum lesi muncul

bisa ditemukan nyeri

atau gatal

- Adanya rambut rontok

(alopesia)

- Ada keterlibatan organ kulit, esofagus, paru-paru,

jantung, dan ginjal.

- Faktor genetik

- Faktor vaskular (gangguan yang menyebabkan

ketidakseimbangan aliran darah sehingga terjadi

hipoksia jaringan yang terlihat dengan kuku yang

menjadi pucat)

- Faktor fibroblas yang menyebabkan kulit menjadi

keras dan kaku

- Faktor lingkungan (kontak dengan bensin,

toluene, vinyl chloride, dan obat-obatan, seperti

bleomycin, cardiopa, pentazocine, cocaine,

docetaxel, metaphenylenediamine

- Pada pekerjaan biasanya pada orang yang bekerja

di tambang emas dan batu bara yang usai lebih

dari 40 tahun

- Bisa terjadi osteolysis pada distal jari, fibrosis hati

dan paru pada orang yang terpajan polyvinyl

chloride

Pemeriksaan Fisik

Arthtritis, myalgia, neuropati,

carpal tunnel syndrome, ↓

ROM (Range of Movement),

deformitas sendi, kontraktur

Komplikasi neurologik dan

okular yang bisa terjadi :

kejang , sakit kepala, kelainan

adneksa (kelopak mata dan

alis mata), uveitis dan

episkleritis. Morfea pada

wajah bisa menyebabkan

Pemeriksaan fisik melibatkan keterlibatan organ yang

mengalami fibrosis, seperti kulit, esofagus, jantung, paru-paru,

hati dan ginjal.

Menurut ACR (American Collage Reumatology) untuk

diagnosis : 1 kriteri mayor dan 2 atau lebih minor.

Kriteria mayor : skleroderma pada proximal jari tangan atau

kaki.

KriteriaMinor : sclerodactyly, ulkus pada jari atau pitting

digital scar, dan bibasilar.

Fenomena raynaud dengan discolorisasi (putih-biru) pada jari

16

maloklusi gigi, altered

dentition, atrofi lidah dan

kelenjar saliva dan fenomena

raynaud.

Status dermatologikus :

Awal :

patch atau plak eritem, kadang

dengan reticulated

appearance.

Fase Inflamasi :

Plak sklerotik hipopigmentasi

pada sentral yang dikelilingi

eritem atau tepi violaceous .

Fase sklerotik :

Bagian tengah menjadi

sklerotik dengan warna putih

bersinar dan dikelilingi

hiperpigmentasi

Fase atropi :

Plak sklerotik menjadi lembut

dan atropi dengan

hipopigmentasi ataupun

hiperpigmentasi.

Pada fase atropi dihubungkan

dengan cigarette paper

wrinkling (papillary dermis),

cliff drop(dermal), atau deep

indention (subcutis atau lebih

dalam).

tangan dan kaki terutama jika stress, dan puffy finger.

Tipe wajah physiognomy dengan hypermimia, microstomia,

telangiectasis dan beaked nose

Kulit biasanya kering dengan kecendrungan rambut rontok.

Status dermatologikus :

Hipopigmentasi dan hiperpigmentasi pada kulit

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium :

1. Pemeriksaan serum

lainnya:

Serum autoantibodi:

ANA, anti single-stranded DNA, antidouble-stranded DNA,

antihistone, antitopoisomerase Lia, antifosfolipid,

anticentromer, anti-Scl-70, dan faktor reumatik (MMP-1)

17

↑eosinofil,

hipergammaglobulin

emia

↑LED/CRP

↑ Limfosit T, sel

plasma dan eosinofil

↑ sitokin (IL-1,IL-4,

IL-6, IL-8, TNF)

↑ molekul adhesi

(ICAM-1, VCAM 1,

E-selctin)

↑ kolagen dan

matrix extracellular

2. Pencitraan:

- MRI untuk melihat

perjalanan penyakit

lebih jauh dan evaluasi

pengobatan

- Ultrasonografi (US)

untuk melihat

penebalan jaringan,

lemak dan otot

subkutan yang hilang

Tergantung organ yang terlibat :

- Sistem vaskular : Provokas dingin, nail fold

capillaroscopy, antinuclear antibodi level.

- Kulit : skin skor modifikasi Rodnan, ultra sound

20 MHZ, radioterapi (x-ray, MRI, CT scan)

- Musculoskletal system : laboratorium (eritrosit

sedimen rate, faktor rematik, antinuklear

autoantibodi), kreatin kinase treshold, MRI,

elektromiografi, biopsi otot

- GI tract:endoskopi, oesophageal-scintigraphy,

oeshophagus-manometry, kolonskopi

- Respiratory system : Tes fungsi paru, x-ray, CT-

scan, bronchoalveolar lavage (BAL)

- Cardiac system : elektrokardiografi,

echokardiografi, ergometry, tekanan darah,

katerisasi jantung

- Ginjal : tekanan darah, ulttrasound, serum level

kreatinin, urin analisa (protein, albuminuria,

mikroelektrophoresis).

komplikasi Kelemahan otot pada

ekstremitas atau wajah.

Perubahan prilaku, kesulitan

belajar dan kejang. Ulkus

kronik yang bisa menjadi

KSS. Kontraktur, pergerakan

paru yang terbatas, disfagia.

Digital vasculopatjy, scleroderma renal disease, pulmonary

fibrosis, chronic constipation, myositosis, diastolic

dysfunction.

Terapi 1. Fototerapi

2. Derivat Vitamin D

Terapi berdasarkan organ yang terkait :Vasculopathy :Parrafin bath, CCB, sildenafilMusculoskletal system :

18

3. Immunomodulator:

Methotrexate dengan

atau tanpa

kortikosteroid

(Methotrexate 15-25

mg/minggu dengan

prednisone 1

mg/kg/hari)

Tacrolimus 0,1%

4. Antimikrobial

Antibiotik dan

hydroxycloroquin

5. Adjunctive therapy

Kerjasama dengan

ahli rematologi,

fisioterapi dan ahli

bedah.

MethotrexateGI tract :PPI, H2 receptor antagonis, pola makanRespiratory system :Oksigen, cyclophosphamid, azathioprin,glukokortikoidCardiac system:Oksigen, diuretik, biosentan, sildenafilKidney :ACE-Hemmer (dosis tinggi)

Terapi ppada kulit :Kulit yang mengeras :Drainase limpa, fisioterapi, topikal steroid, sistemik steroid, fototerapiKering dan gatal :Topikal steroid, cannabinoid agonist, emollien, fototerapi, antihistamin.Ulserasi :Intravenailoprost, bosentan, hydrocolloid agen, terapi fisikKalsifikasi :Bisphospat, injeksi kortikosteroid, Terapi laser, pembedahanTelangiektasis :Terapi laserHiper dan hipopigmentasi :Bleaching agent, sunscreen, as. Salisilat, chemical peeling, hydroquinone, retinoid, kortikosteroid.

3. Apa tujuan menanyakan adanya riwayat sariawan dan nyeri saat menelan pada

anamnesis ?

Salah satu penyebab morfea adalah infeksi sehingga tujuan menanyakan

adanya riwayat sariawan adalah untuk menyingkirkan diagnosis banding

penyebab morfea akibat infeksi.

Salah satu perbedaan antara morfea dan skleroderma adalah pada skleroderma

terdapat kelainan pada organ internal, slaah satunya gastrointestinal tract.

Salah satu gangguan gastrointestinal tract yang sering terjadi adalah gangguan

menelan. Jadi tujuan ditanyakannya nyeri saat menelan adalah untuk

menyingkirkan sklerooderma sebagai diagnosis.

4. Apa hubungan antara riwayat mengalami nyeri sendi pada keluarga pasien

dengan penyakit yang dialami pasien ?

19

Pada penelitian yang dilakukan oleh Louisiana State University Medical

Center didapatkan bahwa terjadi peningkatan sekresi sHLA-I pada reumatoid

arthritis dan skleroderma. Jadi terdapat kaitan antara skleroderma dan adanya

riwayat neyri-nyeri sendi yang didalam hal ini adalah reumatoid arthritis.

5. Apma tujuan konsul ke bagian THT, penyakit dalam, dan gigi dan mult dalam

kasus ini?

Pada hasil pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan darah rutin dan darah

kimia didapatkan adanya peningkatan jumlah leukosit (leukositosis) yaitu

19.300/mm3 yang merupakan tanda-tanda adanya infeksi.

Untuk mencari penyebab infeki pada pasien ini, maka pasien disarankan untuk

dikonsulkan ke bagian THT, bagian penyakit daam, dan bagian gigi dan mulut.

20

Referensi :

1. Vincent Valanga, Christina E Killoran. Morphea. In: Wolff K, Goldsmith LA,

Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, editors. Fitzpatrick’s

Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw Hill; 2012.p.

543-546.

2. Antony R, Susan L. Acute and Chronic effects of Ultraviolet Radiation on

Skin. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ,

editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York:

McGraw Hill; 2012.p. 809-816.

3. Christoper and Carrol. Scleroderma (Systemic Sclerosis). In: Wolff K,

Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, editors.

Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw

Hill; 2012.p.1553-1561.

4. Wolf RE, Adamashvili IM, et al. Soluble HLA-I in rheumatic diseases. 59(10):

64-9. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9757946)

21