24.03.2014 1

Utdannet klinisk psykolog ved UIT

Organisasjonspsykolog, LHL Helse Skibotn Rehabilitering

Veileder/underviser i Klient- og Resultatstyrt Praksis

Sertifisert arbeidslivs-/karriereveileder

Mindfulnessinstruktør

Morten Karlsen …min vei som endringsveileder

Sertifisert Diversity Icebreaker instruktør

24.03.2014 2

Hva er endring

og hvordan

foregår endring?

Hva er virksomt?

Hvilke veier fører

til endring?

24.03.2014 3

24.03.2014 4

Hva er endring

og hvordan

foregår endring?

Om endring

• Endring handler om at noe forandrer seg fra et

tidspunkt og tilstand (nåtid) til et annet tidspunkt

og tilstand (fremtid) og at de varierer i omfang og

størrelse.

• Endring kan typologiseres som utvikling, som

overgang og som omdanning eller forvandling

24.03.2014 5

Hva er endring

og hvordan

foregår endring?

En liten brilletest

24.03.2014 Simons, D.J. The Monkey Business Illusion. (http://www.youtube.com/watch?v=IGQmdoK_ZfY) 6

Hva er endring

og hvordan

foregår endring?

http://www.youtube.com/watch?v=IGQmdoK_ZfY

En liten brilletest

24.03.2014 Simons, D.J. The Monkey Business Illusion. (http://www.youtube.com/watch?v=IGQmdoK_ZfY) 7

Hva er endring

og hvordan

foregår endring?

http://www.youtube.com/watch?v=IGQmdoK_ZfY

Dysfunction

Disorder

Disability

Disease

Deficit

Damaged

to

outcome

The Killer D’s

http://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=dsm+5&source=images&cd=&cad=rja&docid=R_J1QJuxNaKdoM&tbnid=qaJFbWS5hCYNUM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.citelighter.com/science/psychology/knowledgecards/dsm-v&ei=soVdUbyZDZDY9ATktYC4Aw&bvm=bv.44770516,d.eWU&psig=AFQjCNFY1DoZGQgVm2xA0G6i7j7SwL1a3w&ust=1365169809251228

Transteoretisk endringsmodell:

24.03.2014 Prochaska, J.O. & DiClemente, C.C. (1986): Towards a Comprehensive Model for Change. In Miller, W.R. & Heather, N. (ed.)

Treating Addictive Behaviors: Processes og Change. New York, Plenum Press. 9

Hva er endring

og hvordan

foregår endring?

Transteoretisk endringsmodell:

24.03.2014 Prochaska, J.O. & DiClemente, C.C. (1986): Towards a Comprehensive Model for Change. In Miller, W.R. & Heather, N. (ed.)

Treating Addictive Behaviors: Processes og Change. New York, Plenum Press. 10

Hva er endring

og hvordan

foregår endring?

I veiledningssamtalen anbefaler jeg å stille noen enkle spørsmål som kan

tydeliggjøre hvilket stadium klienten er i:

- Har du ett nåværende problem med………? (Hvis JA, så er personen i overveielsesfasen,

forberedelsesfasen eller handlingsfasen. Hvis NEI, så er personen i føroverveielsesfasen

eller vedlikeholdsfasen).

- Hvis JA, når skal du gjøre endring i forhold til dette? (En dag: overveielsesfasen. I løpet

av de neste ukene: forberedelsesfasen. Med en gang: handlingsfasen).

- Hvis NEI, hva får deg til å svare det? (Fordi det ikke er et problem for meg:

føroverveielsesfasen. Fordi jeg allerede har gjort endringer: vedlikeholdsfasen).

24.03.2014 11

Hva er endring og

hvordan foregår

endring?

Hva er virksomt?

Hvor startet det?

• Ønske om å hjelpe flest mulig og best mulig

• Hvilken metode ga den beste behandlingen?

– Kappløp mellom ulike behandlinger

– Fokus på den enkelte metodes fortrinn

– Medisinsk modell: én behandlingsmetode for hver lidelse,

”Gullstandard”

Hva er

virksomt?

Siden 60-tallet, har # antall modeller vokst fra 60 til

over 400…

Hver og en hevder seg selv overlegen de andre i forhold

til forklaringer og resultat

Idag finnes over 150 så kalte evidensbaserte

tilnærminger – men effektiviteten har ikke bedret seg

siste 40 år…

Hva er

virksomt?

http://www.hedweb.com/animimag/rabits.htm

The Dodo Verdict

•Med få unntak har studier og

metaanalyser vist at effekt av terapi

ikke kan knyttes til spesifikke

metoder.

•The Dodo Verdict — er det mest

replikerte funnet i psykologisk

litteratur

“Everybody has won and all

must have prizes.” Rosenzweig, S. (1936). Some implicit common factors in diverse methods in psychotherapy.

Journal of Orthopsychiatry, 6, 412-15.

Wampold, B.E. et al. (1997). A meta-analysis of outcome studies comparing bona fide

psychotherapies: Empirically, "All must have prizes." Psychological Bulletin, 122(3), 203-215.

Hva er

virksomt?

24.03.2014 15

Lambert, M. (1986). Implications of Psychotherapy Outcome Research for Eclectic Psychotherapy.

In J. Norcross (Ed.) Handbook of Eclectic Psychotherapy. New York: Brunner/Mazel.

Hva er

virksomt?

Fellesfaktorer

• Fellesfaktorene er selve

drivkraften i

endringsprosessen

• Terapeut, allianse, forhåpning

og modell er uavhengige og

overlappende faktorer

• Allianse forutsetter

– enighet om mål og virkemiddel,

samt ett emosjonelt bånd.

24.03.2014 17

Hva er

virksomt?

Den terapeutiske allianse

Klientens endringsteori

Midler og

metoder

Mål,

hensikt

og mening

Klientens syn på den

terapeutiske relasjonen

Alliansen er

den beste

vennen vi har i

terapirommet

TDCRP

• Viser til sammenlignbare studier

– CBT, IPT, medisinering, placebo

• Ingen forskjell i resultat

– Klientens vurdering av alliansen i

andre samtale den beste predikater

for resultatet i behandlingen

24.03.2014

Kim, D. , Wampold, B. , & Bolt, D. M. (2006). Therapist effects in psychotherapy: A random effects

modeling of the NIMH TDCRP data. Psychotherapy Research, 16, 161–172.

20

Hva er

virksomt?

MATCH

• Viser til sammenlignbare studier – CBT, 12 steg

og Motiverende Intervju

• Ingen forskjell i resultat

• Fant at klientens vurdering av allianse med

terapeuten – på tvers av metode – var den beste

indikatoren for:

– Engasjement i egen behandling

– Konsumering under behandling

– I hvilken grad klienten var edru etter 12 mnd

24.03.2014 21

Hva er

virksomt?

Sammenheng mellom endring og allianse

• Både allianse og tidlig endring er i seg selv indikatorer for vellykket behandling

• Høy skår på allianse er den beste indikator for klientens engasjement og resultater for behandlingen

• Allianse skår etter 3 sesjon indikerer resultater av behandlingen utover effekten av tidlig endring

• Klientens skåring av allianse etter andre sesjon er den beste indikator for resultater uavhengig av hvilken metode som brukes

• Klientens subjektive opplevelse av endring tidlig i prosessen er den beste indikator for suksess for behandlingen, uavhengig av klient/terapeut konstellasjon

Hva er

virksomt?

Howard, K. et al. (1986). The dose-effect response in psychotherapy. American Psychologist, 41, 159-164.

•Mesteparten av

endring skjer tidlig i

behandlingsforløp

et

Endring skjer tidlig heller enn sent

Feedback effekt

21-42 %

Behandlingseffekt

14 % Allianse effekt

36 – 50 %

Terapeut effekt

36 – 57 %

Modell/Teknikk

Spesifikk effekt

7 %

Modell/teknikk:

- Generell effekt

- Forhåpninger

- Terapeutens allegiance

28 -? %

Klient/utenom terapeutiske

faktorer effekt

86 %

Hva er

virksomt?

Feedback som fellesfaktor

• Overlapper med og påvirker alle faktorene

– Limet som binder

– Kompasset

• Å be om feedback er

– En levende prosess

– Som engasjerer klienten

– Bidrar til å følge med om behandlingen fører til bedring

– Vektlegger håp

– Tilpasser klientens preferanser

– Fremhever samhandling mellom terapeut og klient

• Feedback – kjerneelement i endringsarbeid

• Tilbakemelding har to til fire ganger så stor innvirkning som forskjeller i metode

24.03.2014 25

Hva er

virksomt?

Hvorfor måle allianse?

• Feedback øker effektivitet til mindre

effektive terapeuter

• De som hadde laveste skår ble de beste

etter hvert!

• (norsk forskning) 9 av 10 fikk bedre

resultater

Hvilke veier

fører til endring?

24.03.2014 27

Hva er endring og

hvordan foregår

endring?

Hva er virksomt?

Hvilke veier fører

til endring?

Evidence Based Treatment Duncan & Reese, 2012

Hvilke veier

fører til endring?

Evidence Based Treatment Duncan & Reese, 2012

INGEN MIRAKELKUR!

Hvilke veier

fører til endring?

Ingen mirakelkur

• Ulike evidensbaserte metoder kan tilby valg

• De kan passe eller ikke passe klientens tenkesett

og verdier

• Metoder og modeller er ikke i seg selv gode eller

dårlige

• De tilbyr en metaforisk betraktning for hvordan vi

kan endre oss

Hvilke veier

fører til endring?

24.03.2014 Kilde: American Psychologist APA, Mai 2006 31

Evidensbasert psykologisk praksis

…er integrering av den beste tilgjengelige forskningen med klinisk ekspertise sett i

sammenheng med pasientens egenskaper,

kulturelle bakgrunn og ønskemål.

Hvilke veier

fører til endring?

Uansett hvilken vei du benytter:

24.03.2014 32

Be om feedback:

• Allianse?

• Subjektivt

opplevd

endring?

Be om feedback:

• Allianse?

• Subjektivt

opplevd

endring?

Be om feedback:

• Allianse?

• Subjektivt

opplevd

endring?

Hvilke veier

fører til endring?

http://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=initial+thoughts&source=images&cd=&cad=rja&docid=8HGwjomYuSxxSM&tbnid=48ugv3SOmGWunM:&ved=0CAUQjRw&url=http://mobileweb.co.uk/archives/391&ei=WPU5UZqoFoz02wXlwoGQBQ&bvm=bv.43287494,d.b2I&psig=AFQjCNGfI0kL-ToqKZXx2TKq5VQWNLmAVg&ust=1362839248171943

Min vei: PCOMS

feedbacksystem på behandlingsresultater og terapeutisk allianse

Hvilke veier

fører til endring?

PCOMS

24.03.2014 34

• The Partners for Change Outcome Management

System

–Samhandling for endring - Resultatstyringssystem

• Et evidensbasert, men teoriuavhengig styringssystem som kan integreres i hvilken som

helst modell.

• Identifiserer klienter som ikke utvikler seg som forventet.

•Tar tak i manglende endring på en aktiv, positiv måte som

holder klientene engasjert

•Klient og terapeut søker i samarbeid å finne fram til nye

måter å arbeide på

Hvilke veier

fører til endring?

Skala for endringsvurdering

24.03.2014 35

Hvilke veier

fører til endring?

Skala for endringsvurdering

24.03.2014 36

Hvilke veier

fører til endring?

Følge utviklingen fra gang-til-gang

24.03.2014 37

Hvilke veier

fører til endring?

Følge utviklingen fra gang-til-gang

24.03.2014 38

Hvilke veier

fører til endring?

Skala for samtalevurdering

24.03.2014 39

Hvilke veier

fører til endring?

Skala for samtalevurdering

24.03.2014 40

Hvilke veier

fører til endring?

https://www.google.no/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=hs53EeGNQgJTUM&tbnid=Q_OvtxBbzjQzKM:&ved=0CAUQjRw&url=https%3A%2F%2Fitunes.apple.com%2Fsk%2Fapp%2Ftherapy-outcome-management%2Fid530686503%3Fmt%3D8&ei=OdtnUq_mDKXD4wSQ5YDABA&bvm=bv.55123115,d.bGE&psig=AFQjCNGYB5hPccth_RhQWRnMC4hZvFwtxw&ust=1382624233746873

Følge utviklingen fra gang-til-gang

24.03.2014 41

Hvilke veier

fører til endring?

24.03.2014 42

Hva er endring og

hvordan foregår

endring?

Hva er virksomt?

Hvilke veier fører til

endring?